Untersuchungen zur Expression und zur prognostischen Bedeutung

Aus dem Institut für Pathologie
der Medizinischen Hochschule Hannover
Untersuchungen zur Expression und zur prognostischen
Bedeutung von KAI1/CD82 im Magenkarzinom
Dissertation
Zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin
in der
Medizinischen Hochschule Hannover
Vorgelegt von
Maximilian Wilhelm Horst Knöner
aus Hameln
Hannover 2012
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 4.12.2012
Gedruckt mit der Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover
Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann
Betreuer: Prof. Dr. rer. nat. Ulrich Lehmann-Mühlenhoff
Referent: Prof. Dr. med. Arnd Vogel
Korreferent: PD Dr. rer. nat. Nils Freiherr von Neuhoff
Tag der mündlichen Prüfung: 4.12.2012
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. Hans-Heinrich Kreipe
Prof. Dr. med. Sebastian Suerbaum
Prof. Dr. med. Matthias Eder
Diese Arbeit widme ich meinen Eltern und meiner Schwester als Zeichen der
Dankbarkeit.
Beginn des Endes
Ein Punkt nur ist es, kaum ein Schmerz,
Nur ein Gefühl, empfunden eben;
Und dennoch spricht es stets darein,
Und dennoch stört es dich zu leben.
Wenn du es andern klagen willst,
So kannst du´s nicht in Worte fassen.
Du sagst dir selber: >>Es ist nichts!<<
Und dennoch will es dich nicht lassen.
So seltsam fremd wird dir die Welt,
Und leis verlässt dich alles Hoffen,
Bist du es endlich, endlich weißt,
Daß dich des Todes Pfeil getroffen.
Theodor Storm
Inhaltsverzeichnis
1. EINLEITUNG ------------------------------------------------------------------------------ 6
1.1. Epidemiologie des Magenkarzinoms ----------------------------------------------------------------------6
1.2. Ätiologie-------------------------------------------------------------------------------------------------------7
1.3. Pathogenese ------------------------------------------------------------------------------------------------- 10
1.4. Klassifikation ----------------------------------------------------------------------------------------------- 12
1.5. Prognose und Prognosefaktoren-------------------------------------------------------------------------- 16
1.6. Familie der Tetraspanine und ihr Mitglied KAI1/CD82---------------------------------------------- 18
1.7. Die Bedeutung von KAI1/CD82 in der Karzinogenese ---------------------------------------------- 19
1.8. Klinisch-pathologische Bedeutung von KAI1/CD82 im Magenkarzinom------------------------- 20
2.0. Fragestellung und Ziele ----------------------------------------------------------------------------------- 23
2. MATERIAL UND METHODEN ----------------------------------------------------- 24
2.1. Patienten ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 24
2.2. Tumormultiblöcke------------------------------------------------------------------------------------------ 26
2.3. KAI1-Immunhistochemie --------------------------------------------------------------------------------- 27
2.5. Statistische Datenauswertung und Überlebenszeitanalyse ------------------------------------------- 30
3. ERGEBNISSE ---------------------------------------------------------------------------- 31
3.1. Charakterisierung des Untersuchungskollektives------------------------------------------------------ 31
3.2. Assoziation von KAI1 mit klinisch-pathologischen Parametern ------------------------------------ 35
3.3. Zusammenhang von KAI1-Immunoreaktivität und Gesamtüberleben ----------------------------- 37
4. DISKUSSION ----------------------------------------------------------------------------- 40
5. ZUSAMMENFASSUNG---------------------------------------------------------------- 43
7. LITERATURVERZEICHNIS--------------------------------------------------------- 44
8. ANHANG ---------------------------------------------------------------------------------- 59
8.1. Abkürzungsverzeichnis------------------------------------------------------------------------------------ 59
8.2. Curriculum Vitae ------------------------------------------------------------------------------------------- 60
8.3. Publikation -------------------------------------------------------------------------------------------------- 61
8.4. Danksagung ------------------------------------------------------------------------------------------------- 62
8.5. Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 der Promotionsordnung der ------------------------------ 63
Medizinischen Hochschule Hannover------------------------------------------------------------------- 63
Einleitung
6
1. Einleitung
1.1. Epidemiologie des Magenkarzinoms
Das Magenkarzinom ist nach Lungen-, Brust- und Kolontumoren die vierthäufigste maligne
Neoplasie weltweit (1). Seit 1985 ist die altersstandardisierte Inzidenz für Magenkarzinom weltweit
um zirka 17% gesunken (2). Obwohl die Inzidenz und die Mortalität in den letzten Dekaden
weltweit kontinuierlich rückläufig ist (3-6) liegt das Magenkarzinom hinter dem Lungenkarzinom
an zweiter Stelle der malginombedingten Todesursachen (1, 7 ,8).
Die Häufigkeit des Magenkarzinoms unterliegt regionalen Unterschieden. Als Hochrisikoländer
gelten Japan, China, Korea und Teile von Mittel- und Südamerika (1). Mit der weltweit höchsten
Inzidenzrate erkranken in Japan jährlich 60/100000 Einwohner. Im Vergleich dazu erkranken nur 8
weiße Amerikaner in den USA auf 100000 Einwohner (9, 10, 11). Für Japaner, die aus ihrem
Hochrisikoheimatland in die USA emigrieren, nimmt das Gesamtrisiko, abhängig vom Alter bei der
Einwanderung, an einem Magenkarzinom zu erkranken, geringfügig ab (9). Für deren
Nachfolgegeneration in den USA verringert sich das Erkrankungsrisiko jedoch deutlich. Dennoch
besteht für Sie immer noch ein im Vergleich zu den weißen Amerikanern erhöhtes Risiko, an einem
Magenkarzinom zu erkranken (10). Nach Kolonel et al. ist die Ernährung als potentieller exogener
Faktor hierfür eine mögliche Erklärung (11).
Man findet auch innerhalb Europas deutliche Unterschiede in der Inzidenz des Magenkarzinoms.
Die altersstandardisierte Inzidenzrate ist in Ost- und Südeuropa höher als in Nord- und
Westeuropa (1).
In
Deutschland
liegt
die
geschätzte
altersstandardisierte
Inzidenz
bei
11-22/100000 (12). Zwischen 2002 und 2003 erkankten in Deutschland jährlich zirka 18800
Menschen an einem Magenkarzinom, die Mehrzahl von Ihnen waren Männer (12). Das mediane
Erkrankungsalter liegt in Deutschland für Männer bei 70 Jahren und für Frauen bei 75 Jahren (12).
Im Vergleich zu den westlichen Ländern erkranken Japaner mit 59 Jahren im Durchschnitt 10 Jahre
früher (13). Weltweit haben Männer gegenüber Frauen ein 1,5- 2,5 erhöhtes Risiko an
Magenkarzinom zu erkranken (9, 14). Trotz der insgesamt weltweit abnehmenden Inzidenz des
Einleitung
7
Magenkarzinoms nimmt die Inzidenz für Karzinome im Bereich der Magenkardia und des distalen
Ösophagus besonders in den entwickelten Ländern zu (15-22). In 30% der Fälle befindet sich das
Magenkarzinom im oberen Drittel des Magens (23). Gleichzeitig nimmt die Inzidenz der distalen
Magenkarzinome ab. Ursächlich hierfür ist die Abnahme der Helicobacter pylori Infektion (24, 25)
und einer ausgewogenen Ernährung mit einem hohen Anteil an Gemüse und Obst (16, 26). Damit
kann nicht der Anstieg der proximalen Adenokarzinome erklärt werden. Hierfür werden
unterschiedliche Hypothesen diskutiert (16). Chow et al. stellten fest, dass Fettleibigkeit und
chronische gastroösophageale Refluxkrankheit starke unabhängige Risikofaktoren für das
proximale Magenkarzinom sind und zu deren steigenden Inzidenz beitragen (27, 28).
In epidemiologischen Studien wurde gezeigt, dass das proximale Magenkarzinom mit einer
schlechteren Prognose, einer weißen Hautfarbe, einer höheren sozioökonomischen Schicht, dem
männlichen Geschlecht, jüngeren Menschen und dem intestinalen Typ nach Laurén assoziiert ist
(16, 23, 29). Das distale Magenkarzinom ist mit einer niedrigen sozioökonomischen Schicht, einer
schwarzen Hautfarbe assoziiert und tritt häufiger in entwickelten Ländern auf (23). Betrachtet man
alleine die Inzidenzrate für Magenkarzinome, so ist sie erhöht bei Dunkelhäutigen, in
Entwicklungsländer und in den unteren sozioökonomischen Schichten (9). Als eine mögliche
Ursache dafür werden Ernährungsumstellungen diskutiert. Da in Japan das Magenkarzinom eine der
häufigsten Todesursachen insgesamt darstellt, werden jedes Jahr in Massenscreenings 6 Millionen
Japaner auf ein Magenkarzinom untersucht und es werden dadurch im Verhältnis mehr
Frühkarzinome diagnostiziert (30, 31).
1.2. Ätiologie
Die Ätiologie des Magenkarzinoms ist multifaktoriell. Mehrere Studien belegen, dass der
Tabakkonsum das Erkrankungsrisiko für beide Geschlechter signifikant erhöht (32-38). Es wurde
gezeigt, dass die Stärke und die Dauer des Konsums entscheidend für die Entwickling eines
Magenkarzinoms sind (34-36, 39). In der Studie von Nomura et al. wurde kein Zusammenhang
Einleitung
8
zwischen der Dauer und dem Risiko festgestellt werden (40). Ähnliche Ergebnisse wurden von
Engeland et al. publiziert (39). Es wird angenommen, dass bis zu 18 % der Magenkarzinome auf
den Tabakkonsum zurückzuführen sind (41).
1983 wurde von Warren et al. das Bakterium Helicobacter pylori beschrieben (42). Zahlreiche
Studien stellten eine Assoziation zwischen dem Auftreten einer Helicobacter pylori Infektion und
eines Magenkarzinoms fest (43-50). Dabei wird bei einer Infektion alleine die Wahrscheinlichkeit
für die Entwicklung eines distalen Magenkarzinoms erhöht, jedoch nicht die für die Entwicklung
eines proximalen Karzinoms (51, 52). Andererseits erkranken viele Patienten mit einer Helicobacter
pylori Infektion nie an einem Magenkarzinom (44). Mit fortschreitender Infektionsdauer erhöht sich
das Erkrankungsrisiko. So haben Personen mit einer 15 Jahre andauernden Helicobacter pylori
Infektion ein 9-fach erhöhtes Risiko (53). Andere Studien stellten keinen Zusammenhang zwischen
der Infektion und einem erhöhten Erkrankungsrisiko fest (54, 55). Einige dieser Studien
berücksichtigten nicht die Möglichkeit von weiteren Kofaktoren, die ebenfalls als Ursache,
Progressoren oder Störfaktoren in Betracht kommen. Aufgrund der weltweit hohen Prävalenz und
der damit verbundenen vielseitigen Interaktionen mit anderen potentiellen Risikofaktoren (Nahrung,
Tabakkonsum, Alkohol, Infektionen), ist es nicht möglich Helicobacter pylori anhand von
epidemiologischen Studien als alleinige Ursache zu definieren (51). Allgemein anerkannt ist, dass
Helicobacter pylori als Kofaktor in der Magenkarzinomentwicklung eine wichtige Rolle spielt (51).
Dabei wird von Correa et al. Helicobacter pylori als weltweiter Hauptgrund für das Magenkarzinom
angesehen (56). Untersuchungen am Mausstamm C57BL/6 ergaben, dass bei einer zeitigen
Helicobacter pylori- Eradikationstherapie die mukosalen Veränderungen reversibel sind und die
Progression zum Magenkarzinom komplett verhindert werden kann (57). Die „International Agency
for Research on Cancer“ (IARC) klassifizierte 1994 das Bakterium Helicobacter pylori als ein
Klasse 1 Kanzerogen (58). Watanabe et. al. konnten 1998 erstmals in einem Tiermodell
die Induktion
von
Magenkarzinom
durch
Helicobacter
pylori
nachweisen
(59).
Einleitung
9
Neben dem Tabakkonsum und der Helicobacter pylori Infektion ist die Ernährung ein weiterer
möglicher Risikofaktor. Nach Joosson et. al. führt eine anhaltend hohe Zufuhr von Nitrat, natürlich
vorkommend in Salat, zu einer frühen Magenschleimhautatrophie und steigert dadurch das Risiko
an einem Magenkarzinom zu erkranken (60). Der Verzehr von frischem Gemüse gilt als protektiv.
Die darin enthaltenen Vitamine C und E sollen besonders stark das Risiko an einem
Magenkarzinom zu erkranken mindern (61, 62). Vitamin C unterbindet die bakterielle Bildung von
Nitrosaminen aus Nitrat (61). Als weitere Riskofaktoren gelten stark gesalzene, geräucherte
Nahrungsmittel, Blutgruppe A und adenomatöse Magenpolypen (61). Perniziöse Anämie (63),
familiäre
Vorbelastung,
Strahlentherapie
(etwa
bei
Hodenkarzinom)
(64,
65)
und
Magenoperationen aufgrund von Ulcera (66, 67) setzen die Reihe möglicher Risikofaktoren fort.
Alkoholkonsum ist als Risikofaktor umstritten (33, 34, 39, 68, 69). Abschließend sind noch die
genetischen Aberrationen zu nennen. Somatische Mutationen des E-cadherin-Gens (CDH1)
konnten
im
primären
Magenkarzinom
vom
diffusen
Typ
und
in
verschiedenen
Magenkarzinomzelllinien PCR nachgewiesen werden (70-72). Dabei führen Mutationen im
E-cadherin-Gen über den Verlust des Wild-Typ-Allels zur kommpletten Inaktivierung des Gens.
Die Folge sind verminderte Zell-Zellkontakte, deren Merkmale in der Histologie sichtbar sind (73).
So zum Beispiel prädispositionieren Keimbahnmutationen im CDH1-Gen (kodiert für E-Cadherin)
beim familiären oder hereditären diffusen Magenkarzinom (DGCS) für die Entstehung eines
erblichen Magenkarzinoms (74). Die Funktion von p53 als Tumor-Suppressor ist im
Magenkarzinom
häufig
aufgrund
von
Punktmutationen,
genauer
Missensmutationen,
beeintächtigt (75). Kommt es zur Schädigung der DNA bleibt der Arrest des Zellzykluses aus und
es kommt zur fehlerhaften DNA–Reperatur mit der Gefahr der Karzinomprogression (75-77).
Einleitung
10
1.3. Pathogenese
Bei der Tumorentstehung im Allgemeinen handelt es sich um ein über Jahre andauernden
prolongierten mehrstufigen Prozess. Ausgehend von präkanzerösen Veränderungen kommt es zur
Entstehung eines invasiven Karzinoms. Chronische exogene und endogene Noxen sowie das
Immunsystem des Betroffenen spielen in diesem Prozess eine Rolle. Die Pathogenese des
Magenkarzinoms vom intestinalen Typ nach Laurén ist vergleichsweise gut charakterisiert. Die
Entwicklung des Magenkarzinoms vom diffusen Typ ist noch weitgehend unverstanden (78).
Beispielsweise kann das Magenkarzinom vom intestinalen Typ offenbar von einer atrophischen
Gastritis und einer Metaplasie der Magenschleimhaut ausgehen (79).
Das Modell von Correa et al. sieht ebenfalls am Anfang der Karzinoneogenese des
Magenkarzinoms eine chronische Gastritis, die sich im weiteren Verlauf zu einer fokalen, später
auch multifokalen Magenschleimhautatrophie weiterentwickelt. Hauptverantwortlich für eine
chronische aktive Gastritis vom Typ B ist die Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori
(45, 56, 80, 81) Dabei kommt es aufgrund von anhaltenden endogenen und exogenen Noxen, wie
beispielsweise die Infektion mit dem Bakterium Helicobacter pylori, zur Transformation der
Schleimhaut mit einer intestinalen Metaplasie, die zu einer Dysplasie führt und letztendlich in
einem Karzinom münden kann (82, 83). Allerdings führt nicht jede Helicobacter pylori Infektion
beim betroffenen Menschen zu einem Magenkarzinom, dies ist abhängig vom Vorhandensein
bestimmter Virulenzfaktoren wie zum Beispiel Cag-A (cytotoxin-associated genes) und weiteren
Faktoren (45, 84, 85). Cag-A ist ein Chromosomenabschnitt, den nur Cag-A-positive Helicobacter
pylori Stämme aufweisen. Dieser Chromosomenabschnitt kodiert für ein Zytotoxin, welches vom
Bakterium mittels eines nadelartigen Fortsatzes in die gesunde Magenepithelzelle injeziert wird und
dort eine starke, über Interleukin 8 vermittelte, Gastritis auslöst (86). Cag-A-positive Stämme
erhöhen aufgrund der induzierten schweren Gastritis auch das Risiko für ein Adenokarzinom im
Antrum und im Korpusbereich (44, 87, 88). Die Infektion mit Cag-A-negativen Stämmen führt
seltener zu einer Gastritis (85). Bestimmte Stämme produzieren außerdem VacA, ein Exotoxin, dass
Einleitung
11
neben der Entwicklung von Magenulzera auch die chronische Gastritis im Mausmodell (84) und die
Entwicklung vom Magenkarzinom beim Menschen beschleunigt (89). Die Helicobacter pylori
induzierte Entzündung in der Magenschleimhaut führt zu einer massiven Zellproliferation (90).
Dadurch steigt das Risiko einer Mutationsmanifestation (91, 92). Allerdings kann nicht bei jedem
Patienten mit Magenkarzinom eine Helicobacter pylori Infektion nachgewiesen werden (45). Im
weiteren Krankheitsverlauf beeinflusst die chronische Typ B Gastritis die Magensäuresekretion.
Infolge des alkalischen pH-Wertes verändert sich das Magenmilieu und es kommt zur Kolonisation
der Magenschleimhaut mit anaeroben Bakterien (93). Yang et al. haben gezeigt, dass diese
Bakterien den Nitritgehalt im Magen steigern, indem Sie vermehrt das in Lebensmitteln enthaltene
Nitrat, in das Zwischenprodukt Nitrit umwandeln (94). Durch Verbindungen mit Eiweißen
entstehen dabei kanzerogene Nitrosamine (94). Der Gehalt an Nitrosaminen im Magenraum wird
durch Tabakkonsum weiter erhöht. Ein exzessiver Salatkonsum erhöht ebenfalls durch das
enthaltene Nitrat den Nitratgehalt im Magen und beschleunigt, über Stickstofftrioxid vermittelt, die
Magenschleimhautatrophie mit der erhöhten Gefahr einer tumorösen Entartung (93). Ein weiterer
wichtiger Mechanismus, über den die Magenschleimhaut geschädigt werden kann, ist oxidativer
Stress. Dabei wird auf zwei unterschiedlichen Wegen vermehrt NO produziert. Nguyen et al.
stellten fest, dass Entzündungszellen, wie aktivierte Makrophagen und polymorphkernige
Leukozyten an der NO Synthese beteiligt sind (95). Nach Mannick et al. führt die Gastritis bei
betroffenen Patienten zu einer erhöhten Expression der induzierbaren Stickoxid-Synthase. Diese
bildet somit vermehrt das freie Radikal NO, dass in Form seiner Folgeprodukten Peroxynitrit und
Stickstofftrioxid auf die DNA schädigend einwirkt (96). Beim Verzehr von frischem Obst und
Gemüse kommt es zur Aufnahme von Antioxidantien wie Vitamin C (Ascorbinsäure) und
Provitamin A (ß-Carotin), die oxidative DNA-Schäden verringern (61, 62).
Einleitung
12
1.4. Klassifikation
Das Magenkarzinom lässt sich in verschiedene Kategorien einteilen und anhand unterschiedlicher
Merkmale klassifizieren. Zu nennen sind die Lokalisation, das makroskopische und das
mikroskopische Erscheinungsbild.
1.4.1. Borrmann-Klassifikation
Die Borrmann-Klassifikation ist für die makroskopische Beurteilung des Magenkarzinoms
gebräuchlich (97). Diese Klassifikation bezieht sich auf das fortgeschrittene Magenkarzinom
(T2-T4) und unterscheidet nach seiner äußeren Form insgesamt vier Typen:
• Typ 1, polypös: zeichnet sich durch ein zirkumskriptes, polypöses, exophytisches Wachstum
ohne erhebliche Ulzerationen aus.
• Typ 2, exulzeriend: ist ein polypöser, ulzerierender Tumor mit wallwartigen Rändern und
scharfer Grenze.
• Typ 3, ulzerierend: ist ein flacher, ulzerierender Tumor mit teils wallartiger Begrenzung,
teils diffuser Ausbreitung.
• Typ 4, diffus: wächst als ein flacher infiltrierender, diffuser Tumor.
Davon wird die makroskopische Einteilung vom Magenfrühkarzinom abgegrenzt, die in der
Borrmann-Klassifikation nicht erfasst ist. Nach der japanischen Gastroenterologischen Vereinigung
für Endoskopie wird ein Magenfrühkarzinom definiert als eine auf die Magenmukosa (M-Typ) oder
Submukosa (SM-Typ) begrenzte Läsion des Magens mit oder ohne Lymphknotenmetastasen (98).
Läsionen, die bis auf die Submukosa reichen, haben eine erhöhte Inzidenz von Metastasen und ihre
Prognose ist schlechter als für ein auf die Magenmukosa begrenztes Karzinom (99-101).
Einleitung
13
Nach der „Japan Society for Gastroenterological Endoscopy“ wird das Frühkarzinom in 3
Haupttypen unterteilt (102).
• Typ 1, polypös: Tumor erhebt sich mehr als 0,5 cm von der Magenschleimhaut.
• Typ 2, oberflächlich:
o 2 a, erhaben: Tumor erhebt sich weniger als 0,5 cm von der Magenschleimhaut.
o 2 b, flach: keine oder nur geringe Höhenveränderung zur Magenschleimhaut.
o 2 c, eingesenkt: oberflächlich und geringgradig eingesenkt und ggf. erosiv.
• Typ 3, exkaviert: deutliche Einsenkung, charakterisiert durch Ulzera ähnliche Erosion.
1.4.2. Laurén-Klassifikation
Für die mikroskopische Einteilung sind drei verschiedene Klassifikationen, die Laurén, die Ming
und die WHO-Klassifikation, verbreitet. Bei der Klassifikation nach Laurén aus dem Jahr 1965
werden die Magenkarzinome nach zwei histologischen Typen unterteilt (103). Die voneinander
unterschiedlichen Typen weisen eine unterschiedliche Epidemiologie, Ätiologie, Pathologie und
Verhaltensweise auf:
• Typ 1, intestinaler: dieser Typ weist im histologischen Bild überwiegend große
Drüsenlumina auf. Die Zellkerne sind größer, hyperchromatischer und zeigen recht häufig
mitotische Figuren. Es zeigt sich ein geschlossenes Wachstumsmuster des Magenkarzinoms.
Typ 1 macht circa 50% der Magenkarzinome aus.
• Typ 2, diffuser: ein Karzinom, das diffus infiltrativ wächst. Die Zellen sind im Gewebe
verstreut oder in kleinen Zellnestern organisiert, die keine oder nur geringgradige
Drüsenformationen ausbilden. Sonderform: Linitis Plastica mit Neigung zu frühzeitiger
Lymphknotenmetastasierung bei intramuralem Wachstum. Typ 2 macht circa 40% der
Magenkarzinome aus.
Magenkarzinome vom intestinalen Typ zeigen in ihrer Entwicklung ein festes Schema. Sie
beginnen als Schleimhautmetaplasie und werden über eine Zwischenstation der Dysplasie zum
Einleitung
14
invasivem Karzinom (103). Für diffuse Magenkarzinome sind keine Vorläuferläsionen bekannt.
Diffuse Karzinome zeigen aber eine höhere Inzindenz bei jüngeren Patienten (103). Karzinome die
ein intestinales wie auch ein diffuses Wachstumsmuster aufweisen werden als „gemischter Typ“
klassifiziert. Sie machen circa 5-10% der Magenkarzinome aus.
1.4.3. Ming-Klassifikation
Die Ming-Klassifikation unterscheidet die Magenkarzinome anhand ihres histologischen
Wachstumsmusters in einen expansiven und infiltrativen Typ (104).
1.4.4. WHO-Klassifikation
Anders als die Klassifikation nach Laurén, unterscheidet die WHO-Klassifikation Magenkarzinome
nach spezifischen histologischen Merkmalen, die die Grundlage zur Definition spezieller
Subentitäten
des
Adenokarzinome
Magenkarzinoms
sowie
die
bilden
(105).
Siegelringkarzinome
Tubuläre,
stellen
papilläre
mit
90%
und
muzinösen
die
häufigsten
Magenkarzinomsubtypen dar. Zu den selteneren Entitäten gehören die szirrhösen, adenosquamösen,
kleinzelligen, undifferentierten Karzinome. Zirka 10% der Tumore im Magenbereich werden durch
Sarkome und MALT-Lymphome verursacht, die nicht zu den Magenkarzinomen zählen.
1.4.5. Tumorgrading nach WHO-Definition
Das WHO-Grading des Magenkarzinoms klassifiziert den Grad der histologischen Differenzierung
vornehmlich der tubulären Karzinome als Primärtumor. Die übrigen histologischen Typen des
Magenkarzinoms werden laut WHO-Definition nicht graduiert. Hierbei werden neben der
Differenzierung, die mitotische Aktivität, die Anzahl der Nekrosen, die Zellbeschaffenheit und die
Zellkernpleomorphie berücksichtigt (105):
G1: hoch (gut) differenziertes Karzinom, weisen wohlgeformte Drüsen auf mit Tumorzellen, die an
metaplastisches, intestinales Epithel erinnern.
Einleitung
15
G2: mäßig gut differenziertes Karzinom, weisen ein morphologisches Bild zwischen G1 und G3
auf.
G3: schlecht differenziertes Karzinom, weisen stark irreguläre sowie solide Strukturen auf, oder
enthalten dissoziiert und in sogenannten Clustern angeordnete Tumorzellen.
1.4.6. TNM- Stagingsystem
Im Jahr 2002 veröffentlichte das American Joint Comittee on Cancer (AJCC) die 6. überarbeitete
Fassung vom Stagingsystem des Magenkarzinoms (106). Diese pTNM-Klassifikation beruht im
Wesentlichen auf einer Übereinkunft von UICC (Union International Contra Cancer), JCC
(Japanese Cancer Comittee), und des AJCC (American Joint Comittee on Cancer) aus dem Jahre
1987 (107).
Das T-Stadium beschreibt die Ausdehnung des Primärtumors, unterteilt von 1-4. Tis entspricht
einem Carcinoma in situ. Das Magenfrühkarzinom entspricht der T1-Kategorie im pTNM-System
der UICC-Klassifikation. Ein T1-Magenkarzinom ist auf die Lamina propria begrenzt. Das T1Stadium wird weiter unterteilt in T1a-Karzinome, die auf die Muscularis mucosae beschränkt sind
und in T1b-Karzinome, die sich auf die Submucosa begrenzen. T2-Magenkarzinome durchbrechen
die Lamina propria überschreiten aber die Muscularis propria nicht. T3-Magenkarzinome
infiltrieren bis in die Subserosa und T4-Karzinome perforieren die Subserosa beziehungsweise
infiltrieren die Nachbarstrukturen (108). Das N-Stadium steht für das Vorhandensein bzw. das
Fehlen von regionären Lymphknotenmetastasen. N1 bedeutet, dass 1-6 Lymphknoten befallen sind.
N2, dass zwischen 7 und 15 Lymphknoten betroffen sind und N3 bedeutet, dass mehr als 15
Lymphknoten befallen sind. Das M-Stadium dokumentiert eventuell vorhandene Fernmetastasen
(108, 109). Anders als in der TNM-Klassifikation von 1985 ist in der aktuellen TNM-Klassifikation
von 2010 (108) nicht der Abstand der befallenen Lymphknoten zum Primärtumor entscheidend,
sondern die Anzahl der befallenen Lymphknoten.
Einleitung
16
Für die individuelle Therapieentscheidung und die Prognose ist eine korrekte Stadieneinteilung
Vorraussetzung (21, 110).
1.4.7. Klinische Stadieneinteilung
Die in der Rekrutierungsphase dieser Studie gültige klinische Stadieneinteilung gemäß UICC/AJCC
(107) lautet:
•
Stadium 0: Tis pN0 pM0 (Carcinoma in situ).
•
Stadium Ι: pT1 pN0 pM0 (ΙA) oder pT1 pN1 pM0 (ΙB) oder pT2 pN0 pM0 (ΙB).
•
Stadium ΙΙ: pT1 pN2 pM0 oder pT2 pN1 pM0 oder pT3 pN0 pM0.
• Stadium ΙΙΙ: pT2 pN2 pM0 (ΙΙΙA) oder pT3 pN1 pM0 (ΙΙΙA) oder pT4 pN0 pM0 (ΙΙΙA) oder
pT3 pN2 pM0 (ΙΙΙB).
•
Stadium ΙV: pT4 pN1-3 pM0, pT1-4 pN3 pM0 oder jedes pT jedes pN pM1.
Die von der UICC 2010 (108) novelierte klinische Stadieneinteilung für Magenkarzinome wurde im
Rahmen dieser Arbeit nicht angewendet, da die zum Zeitpunkt der pTNM-Beurteilung der Patienten
gültige TNM-Klassifizierung keine für die neue Stadieneinteilung relevante Unterscheidung
zwischen mukösen und submukösen T-Stadium vorsah.
1.5. Prognose und Prognosefaktoren
Etablierte prognostische Marker für das Magenkarzinom sind das TNM-Staging System (111), der
Erfolg der chirurgischen Intervention, angegeben als R0-Resektion (106, 112) und das
Magenfrühkarzinom (113-115). Diskutierte prognostische Marker sind weiterhin die Lokalisation
(116), der histologische Typ (117), das Grading (112, 117, 118), die Tumormarker CEA und
CA19-9 (119), die p53 Expression (120) und der Plasminogen Inhibitor Typ 1 (116, 121, 122). Für
das fortgeschrittene Magenkarzinom betrugen 2004 in Deutschland die kumulativen relativen
5-Jahres Überlebensraten (5-JÜR) 35% bei Männern und 31% bei Frauen (12). Das kurativ
operierte oberflächliche Magenfrühkarzinom weist mit einer 5-JÜR von 80-95% eine wesentlich
bessere Prognose auf (113), die in Abhängigkeit vom Grad des Lymphkontenbefalls, der
Einleitung
17
Infiltrationstiefe und der Metastasierung deutlich abnimmt (113, 123, 124). Dabei weist ein auf die
Mukosa beschränktes Magenfrühkarzinom eine bessere Überlebenswahrscheinlichkeit auf als ein
submukosal infiltriertes Magenfrühkarzinom (124, 125). Infiltriert ein T2 Karzinom die muscularis
propria oder die Subserosa, beträgt die 5-JÜR 60-80% (126, 127). Das 5-JÜ beträgt bei einem
T3 Karzinom 50% (126). Je tiefer das Magenkarzinom zum Zeitpunkt der Diagnose infiltriert ist,
desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass Lymphknoten befallen sind (128-131). Zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung liegt die Inzidenz für Lymphknotenmetastasen beim Magenfrühkarzinom bei
ungefähr 15% (Mukosal 2% und bis zu 25% bei Submukosabefall). Beim fortgeschrittenen
Magenkarzinom sind bei Diagnose bereits in 50-70% der Fälle Lymphknotenmetastasen vorhanden
(125, 132). Analog zum T-Stadium, verschlechtert sich die 5-JÜR mit steigender Anzahl der
befallenen Lymphknoten (133). Dabei variiert die Überlebenswahrscheinlichkeit zwischen den
N-Stadien, allerdings nicht innerhalb eines N-Stadiums. Roder et al. haben gezeigt, dass Patienten
im N1-Stadium eine 45,5% 5-JÜR haben. Patienten mit N2 haben eine 29,7% 5-JÜR. Patienten mit
N3 haben mit 10,4% die schlechteste 5-JÜR (133). Das Vorhandensein von Fernmetastasen ist
ebenfalls von hoher prognostischer Relevanz (134-136). Neben dem TNM-Staging System ist der
R0-Status von prognostischer Relevanz (112). Aus der deutschen Magenkarzinom Studie von 1992
ging hervor, dass die UICC R0-Resektion mit einer höheren Überlebenswahrscheinlichkeit
einhergeht und als unabhängiger Prognosefaktor neben dem T-Stadium und N-Stadium einen
wichtigen Stellenwert besitzt (112). Dies wird durch weitere Studien unterstützt (131, 134). Die
ausgedehnte chirurgische Lymphkontenentfernung (D2) führt zu einer signifikant höheren
Überlebenswahrscheinlichkeit (137-139). Neben diesen Prognosefaktoren gibt es noch weitere
prognostische Faktoren. Beispielsweise geht eine distale Lokalisation mit einer besseren Prognose
einher (116). Es ist umstritten, welche prognostische Aussagekraft der histologische Typ nach
Laurén hat. Matsui et al. wiesen eine schlechtere Prognose für den diffusen Typ nach Laurén als für
den intestinalen Typ nach (117). Andere Autoren haben diesbezüglich keinen Zusammenhang
gefunden (140). Die prognostische Aussagekraft des Gradings ist ebenfalls umstritten
Einleitung
18
(112, 117, 118, 131). Ausserdem wurde gezeigt, dass die Tumormarker CEA (karzinoembryonales
Antigen) und das CA 19-9 unabhängige Marker für eine schlechtere Prognose sind (119). Eine
immunopositive Färbung gegen das nukleär akkumulierte p53-Protein, als Zeichen einer
vorliegenden p53-Mutation, ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert (120, 141). Die 5-JÜR
beträgt bei p53-Positivität 24% im Vergleich zu 56% bei humanen Magenkarzinomproben ohne
nukleäre p53-Akkumulation (120). Weitere prognostisch relevante Marker sind der Plasminogen
Aktivator (uPA) und Plasminogen Inhibitor Typ 1 (PAI-1) vom Urokinasesystem, die mittels
Enzymimmunoassays (ELISA) evaluiert werden können (121, 122). Die prognostische Relevanz
des zellulären Oberflächenrezeptors KAI1/CD82 ist aktuell Gegenstand der Forschung.
1.6. Familie der Tetraspanine und ihr Mitglied KAI1/CD82
Das Zelloberflächenprotein KAI1/CD82 (synonym Kangai 1, R2, C33, IA4 oder 4F9) gehört zu der
Protein-Superfamilie der Tetraspanine beziehungsweise der „Transmembranösen-4-Superfamilie“
(TM4SF) (142, 143). Die Gruppe der Tetraspanine besteht bei den Säugetieren aus 33
identifizierten Mitgliedern (142, 144). Mit Ausnahme von Erythrozyten, exprimieren alle humanen
Zellen einzelne Tetraspanine. So wird zum Beispiel das Tetraspanin CD37 von lymphatischen
B-Zellen exprimiert (145). KAI1/CD82 wird in humanen Geweben nahezu ubiquitär exprimiert
(146). Zellen der Milz, Plazenta, Lunge, Leber, Niere und der Prostata weisen einen besonders
hohen Gehalt von KAI1/CD82- mRNA auf. Zellen der Bauchspeicheldrüse, Skelettmuskulatur,
Gehirn, Herz, Ovarien, Uterus und des Magens weisen, mittels Northern Blot, eine geringere
KAI1/CD82 mRNA Expression auf (147). Charakteristisch für alle Tetraspanine ist deren
molekularer Aufbau aus 4 hochkonservierten, hydrophoben schleifenförmigen transmembranösen
Domänen (TM 1-4) (148). KAI1/CD82 enthält sechs hoch konservierte Cysteine, die für das
korrekte Falten einer großen extrazellulären Schleife verantwortlich sind. Mittels dieser Region tritt
KAI1/CD82 in Interaktionen mit anderen Proteinen. An der Zelloberfläche sind Tetraspanine in
sogenannten „Tetraspanin-Netzen“ beziehungswiese „Tetraspanin-angereicherten Mikrodomänen“
Einleitung
19
organisiert (149, 150). Sie treten mit anderen hydrophoben Oberflächenproteinen, wie zum Beispiel
a) Integrinen, insbesondere ß1 und ß2 (151-154) b) andere Tetraspaninen wie CD9 und CD81 (155,
156), c) Immunorezeptoren wie MHC-I und II Klasse Molekülen (157, 158), d) Wachstumsfaktoren
einschließlich deren Rezeptoren (159), dem EGF-Rezeptor (160), e) Proteinkinase C (161) und
andere Proteinen wie KITENIN (162) in Wechselwirkung. Auf diesem Weg sind Tetraspanine wie
KAI1/CD82 in fundamentale zelluläre Prozesse wie Zell-Zell Interaktionen, Zellmotilität und
Zellproliferation involviert (142, 143, 149). Tetraspanine beinflussen beziehungsweise regulieren
Gewebedifferenzierung (163), Oozyten-Befruchtung (im Mausmodell) (164), Inhibition von
Metastasierung von Tumorzellen sowie Virus-induzierte Syncytiumbildung (165, 166).
1.7. Die Bedeutung von KAI1/CD82 in der Karzinogenese
Das Oberflächenglykoprotein KAI1/CD82 wurde erstmals 1991 auf der Oberfläche von T-Zellen
beschrieben (143). Das für KAI1 kodierende Gen befindet sich auf dem humanen Chromosomen
11p11.2-13 (147, 167). Es kodiert für ein 267 Aminosäure großes Protein (143). Dong et al.
konnten anhand der Tumorzelllinie AT6.1 im Tiermodell zeigen, dass KAI1/CD82 die
Metastasierung inhibiert, ohne dabei Einfluss auf das Wachstum des Primärtumors zu
nehmen (168). Ähnliche Forschungsergebnisse konnten Dong et al. und Yang et al.
beschreiben (168, 169). Sie zeigten im Tiermodell und anhand der Tumorzelllinien LCC6 und
MDA-MB-231, dass die ektope Überexpression von KAI1/CD82 die Zellmigration und
Tumorinvasion in vitro sowie Metastasierung in vivo unterdrückt (168, 169). Die Mechanismen,
über die KAI1/CD82 Zellmigration, Tumorinvasion und Metastasierung verhindert, sind
wahrscheinlich vielfältig und werden noch nicht genau verstanden. Beispielsweise kann
KAI1/CD82 die Endozytose von EGF-Rezeptoren stimulieren, welche ihrerseits Tumorwachstum
positiv beeinflussen (160). KAI1/CD82 reguliert aber auch die Signaltransduktion von Integrinen
indem es mit der aktivierten intrazellulären Proteinkinase C in Wechselwirkung tritt (161, 170-172).
Einleitung
20
Außerdem verhindert KAI1/CD82 die Aktivierung von uPAR, was eine verminderte perizelluläre
Proteolyse und eine verminderte Zellmigration zur Folge hat (173). Weiterhin induziert
KAI1/CD82 Zellapoptose durch reaktive Sauerstoffverbindungen (174) und führt bei ektoper
Expression
in
Magenkarzinom-Zellen
und
Mammakarzinom-Zellen
im
Tiermodell
zur
Verkleinerung des Primärtumors (153, 169). Dies konnte nicht für andere Tumorentitäten im
Tiermodell gezeigt werden (168, 175). KAI1/CD82-positive Tumorzellen, heften sich intravsal über
DARC, einem auf Endothelzellen exprimierten Protein, an das Endothel von Blut- und
Lymphgefäßen. Diese direkte Interaktion zwischen KAI1 und DARC verhindert die Proliferation
von Tumorzellen (176, 177). Die Mechanismen, die zur Inaktivierung von KAI1/CD82 in humanen
Karzinomen führen sind noch schlecht verstanden. Wahrscheinlich sind in erster Linie eher
transkriptionelle oder posttranskriptionelle Prozesse für die verminderte Expression von
KAI1/CD82 verantwortlich als Mutationen und/oder Deletionen oder epigenetische Inaktivierung
(178-182). Unterschiedliche Transkriptionsfaktoren wie NFKB, N-CoR, ß-catenin, p53, AP-1 und
AP-2 regulieren, zum Teil gegensätzlich, die Transkription von KAI1/CD82 (183). Christgen et al.
konnten
zeigen,
dass
Östorgenrezeptorstatus
die
abhängig
KAI1/CD82
ist.
Expression
in
Östrogenrezeptor-positive
Mammakarzinomen
Mammakarzinome
vom
zeigen
immunhistochemisch überwiegend ein Fehlen von KAI1/CD82 (184). Weitergehend konnte anhand
von immunhistochemischen Untersuchungen an primären Mammakarzinomen und deren
zugehörigen
Metastasen
gezeigt
werden,
dass
die
Expression
von
KAI1/CD82
in
Metastasengewebe von Mammakarzinomen ebenfalls abhängig vom Vorhandensein von
Östrogenrezeptoren ist (185).
1.8. Klinisch-pathologische Bedeutung von KAI1/CD82 im Magenkarzinom
Bisher veröffentlichte Untersuchungen zur Expression von KAI1/CD82 im Magenkarzinom
ergaben zum Teil unterschiedliche Ergebnisse (Tabelle 1). Im Vergleich zur normalen
Magenschleimhaut nimmt die KAI1 Expression im Magenkarzinom ab (141, 186-189).
Einleitung
21
Tsutsumi et al. untersuchten mittels Immunhistochemie an 174 humanen Magenkarzinomen den
Zusammenhang zwischen der KAI1-Expression und klinisch-pathologischen Parametern.
Die Untersuchungen ergaben, dass ein Verlust von KAI1-Expression signifikant mit einem
fortgeschrittenen Tumorstadium, Lymphknotenbeteiligung und Fernmetastasen assoziiert ist (186).
Zu ähnlichen Ergebnissen führten die Untersuchungen von Lee et al. an 248 human
Karzinomproben (141). Weitere immhistochemische Untersuchungen ergaben ebenfalls einen
solchen Zusammenhang zwischen KAI1/CD82 klinisch-pathologischen Parametern (141, 187, 189191). Kim et al. evaluierten mittels Immunhistochemie die KAI1/CD82 Expression in primären
Magenkarzinomen und in deren Leber- und Lymphknotenmetastasen. Im Vergleich zum
Primärtumor exprimierten Lymphknoten- und Lebermetastasen signifikant weniger KAI1 (189).
Weiterhin wurde gezeigt, dass die verminderte KAI1/CD82 Expression mit einem höheren
T-Stadium
assoziiert ist (189). Ein Magenkarzinom mit einem höheren T-Stadium ist häufig
KAI1/CD82-negativ (siehe Tabelle 1) (189). Ausserdem besteht eine Assoziation zwischen dem
Differenzierungsgrad des Tumors und der KAI1/CD82 Expression (186, 187, 192). Im Gegensatz
zu diesen Ergebnissen, stellten Zheng et al. keine signifikante Assoziation zwischen dem nodalen
Status und dem pM Status einerseits und der KAI1 Expression andererseits fest. Wohl aber für das
T-Stadium (siehe Tabelle 1) (187). Anders als Lee et al. und Tsutsumi et al. konnten Hinoda et al.
keine signifikante Assoziation zwischen dem Verlust der KAI1-Expression im Magenkarzinom und
dem Tumorstadium feststellen (188). Kein signifikanter Zusammenhang konnte bisher zwischen der
KAI1/CD82 Expression und den klinischen Parametern Alter, Geschlecht und der Lokalisation des
Magenskarzinoms (141, 186, 188, 189, 193) und der Borrmann-Klassifikation festgestellt werden
(186, 188, 192). In den Studien von Ilhan et al., Kim et al. und Lee et al. waren KAI1-positive
Magenkarzinome nicht mit der Laurén-Klassifikation assoziert, allerdings in der Studie von Zheng
et al. (141, 187, 189). Anhand von Studien mit verschiedenen, malignen Tumorentitäten wurde
gezeigt, dass Patienten mit KAI1/CD82-positiven malignen Tumoren im Vergleich zu Patienten mit
KAI1/CD82-negativen Tumoren eine deutlich höhere Überlebenswahrscheinlichkeit aufweisen
Einleitung
22
(178, 194, 195). Für die Tumorentität Magenkarzinom konnte in fünf Studien für
KAI1/CD82-positive Magenkarzinome eine signifikant bessere Prognose festgestellt werden (siehe
Tabelle 1) (141, 186, 196). Wu et al. zeigten für ein Kollektiv unterschiedlicher KAI1/CD82positiver Karzinome des Verdauungstrakts ein signifikant besseres Überleben (193). Dabei war
Follow-Up2
Dauer (Monate)
R-Status
Therapie
Alter
Geschlecht
T
N
M
Histologischer
Grad
Laurén
Ming
Borrmann
Lokalisation
Histologischer
Typ (WHO Def.)
Karnofsky
Überlebenszeit
klinisches
Stadium
3
Ilhan et al.,
2008 (192)
Guan-Zhen
et al., 2006
(190)
% KAI1
negative Fälle
2
Kim et al.,
2009 (189)
Fallzahl
1
Untersuchtes
Material
Studiennr.
Publikationen
(Referenznr.)
KAI1/CD82 jedoch kein unabhängiger Prognose Parameter (186, 193).
u.a.MK
218
26
n.b.
k.A.
n
≠
≠
∗
≠
≠
n.u.
≠
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
≠
MK
257
67
n.a.
k.A.
n
≠
≠
∗
∗
≠
∗
≠
n.u.
≠
≠
≠
n.u.
∗
∗
LKM/LM
vs. LK
71
25
n.b.
k.A.
k.A.
n.u.
n.u.
n.u.
∗
∗
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
MK
74
n.b.
n.b.
k.A.
k.A.
≠
≠
∗
∗
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
MK
87
n.b.
n.b.
k.A.
k.A.
n.b.
n.b.
∗
∗
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
n.b.
∗
∗
MK
u.a.MK
vs.
NMG
174
73
n.a.
k.A.
n
≠
≠
∗
∗
∗
∗
n.u.
n.u.
n.u.
≠
∗
n.u.
∗
∗
113
52
k.A.
n
n.u.
n.u.
∗
≠
∗
∗
∗
n.u.
≠
n.u.
∗
n.u.
n.u.
≠
MK
248
79
n.b.
42
(160)
01
n
≠
≠
∗
∗
∗
≠
≠
n.u.
n.u.
n.u.
≠
n.u.
∗
∗
GIT
96
33
n.b.
k.A.
k.A.
≠
≠
n.u.
∗
∗
≠
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
n.u.
∗
≠
MK vs.
NGM
73
89
n.a.
k.A.
k.A.
≠
≠
≠
≠
≠
n.u.
n.u.
n.u.
≠
≠
n.u.
n.u.
n.u.
∗
/10
5/8
3/5
1/3
5/5
5/8
Z
4
Liu et al.,
2006 (213)
Z
6
Meng et al.,
2005 (196)
Tsutsumi et
al., 2005
(186)
7
Zheng et al.,
2004 (187)
8
Lee et al.,
2003 (141)
5
9
10
Wu et al.,
2003 (193)
Hinoda et
al., 1998
(188)
Signifikante Korrelationen in x/x Studien
MK= Magenkarzinom
LKM= Lymphknotenmetastasen
NMG= normales Magengewebe
LM= Lebermetastasen
GIT= Gastrointestinales Tumorset: Ösophagus, Magen
und Darm
7/8
7
2/4
∗= signifikante Assoziation zwischen KAI1 und klinisch-pathologischem
Parameter gegeben
≠= keine Korrelation gegeben
2
= mittlere Follow-Up Dauer
n.u.= Parameter nicht im Paper untersucht
n.a.= nicht angegeben
n.b.= nicht bekannt
u.a.= unter anderem
0= R0-Resektion
k.A.= keine Angaben
n= keine neo-/adjuvante Therapie der untersuchten Patienten
Tabelle 1. Metaanalyse von 10 Studien, die Expression von KAI1(Detektion mittels Immunhistochemie) auf mögliche Korrelation mit
klinisch pathologischen Parametern im Magenkarzinom untersucht haben. Bei allen Studien wurde der gleiche monoklonale Antikörper
KAI1-G2 (Santa Cruz) verwendet. 01 : 93,3% der untersuchten Magenkarzinomproben waren R0-Resektionen. ZAbstract in englischer
Sprache, Publikation in chinesischer Sprache.
Einleitung
23
2.0. Fragestellung und Ziele
KAI1/CD82 supprimiert im Tiermodell Tumorwachstum und Metastasierung und bietet sich
möglicherweise als ein neuer, prognostisch relevanter Marker für den klinischen Gebrauch an. Ziel
dieser Arbeit ist es, die prognostische Relevanz von KAI1/CD82 im humanen Magenkarzinom
immunhistochemisch zu evaluieren. Dazu wird ein, auf sogenannten Tumormultiblöcken
zusammengefasstes, 271 Fälle umfassendes Kollektiv primärer Magenkarzinome mit einem
detaillierten klinschen Follow-Up herangezogen. Es handelt sich bei dieser Studie somit um die
umfassendste bisher durchgeführte Untersuchung zur prognostischen Relevanz von KAI1 im
humanen Magenkarzinom.
Material und Methoden
24
2. Material und Methoden
2.1. Patienten
Von April 1986 bis Dezember 1997 wurden 432 Patienten in eine Studie zum Magenkarzinom
eingeschlossen. Von
271 Patienten lag evaluierbares Karzinomgewebe in
Form von
Tumormultiblöcken aus dem Institut für Pathologie der Medizinischen Hochschule Hannover
vor (197). Diese Gewebeproben wurden in dieser Arbeit untersucht. Das Gewebe wurde im
Rahmen der chirurgischen Tumorresektion an der Medizinischen Hochschule Hannover gewonnen
und die Karzinom-Diagnostik erfolgte im Institut für Pathologie der Medizinischen Hochschule
Hannover. Alle Patienten erhielten keine adjuvante/ oder neoadjuvante Chemo- oder
Strahlentherapie. Es wurden 175 Gewebeproben von Männern (65%) und 96 Gewebeproben von
Frauen (35%) evaluiert (siehe Tabelle 3). Das Durchschnittsalter lag bei 62,8 Jahren, die
Altersverteilung reichte von 25 bis 88 Jahre. Die Überlebenszeit der Patienten wurde vom Tag der
Diagnosestellung bis zum Todeseintritt beziehungsweise bis zum 1. Januar 2000 dokumentiert,
daraus resultierte eine mittlere klinische Follow-Up Dauer von 48 Monaten (1 Monat bis 15 Jahren
und 3 Monate). Zum Zeitpunkt des Studienschlusses wurden lebende Patienten (n=101) zensiert.
2.1.1 Studieneinschlusskriterien
Für den Einschluss in die Studie mussten folgende Kriterien erfüllt sein:
1. histologisch gesichertes Magenkarzinom
2. keine neo-/adjuvante Chemotherapie und/oder Strahlentherapie
3. keine Zweittumore
4. kein Rezidiv eines Magenkarzinoms
5. keine vorherigen Tumorerkrankungen
6. chirurgische R0-Resektion
Material und Methoden
25
2.1.2. Tumorklassifikation
Die in der Studie erfassten Magenkarzinome wurden auf Grundlage des pTNM-Systems von 1987
klassifiziert (107). Die histologische Subtypisierung der in der Studie erfassten Magenkarzinome
erfolgte anhand der WHO-Klassifikation von 1987 (198). Insgesamt 255 Tumore wurden den
Entitäten a) Adenokarzinome, b) Adenokarzinom-intestinaler Typ, c) Adenokarzinom-diffuser Typ,
d) papilläres Adenokarzinom, e) tubuläres Adenokarzinom, f) muzinöses Adenokarzinom,
g) Siegelringkarzinom,
h)
adenosquamöses
Karzinom,
i)
undifferenziertes
Karzinom,
j) andere/Mischtyp zugeordnet. Für 16 Karzinomproben lag keine WHO-Klassifikation vor. Die
UICC Version des TNM von 2010, die submuköse Magenkarzinome gesondert berücksichtigt,
wurde nicht retrospektiv auf die untersuchten Tumore angewendet (108). Tumorgrading erfolgte in
Übereinstimmung mit der Definition des WHO-Gradings für Magenkarzinome in G1 (gut
differenziert), G2 (mäßig differenziert) bis G3 (schlecht differenziert) (105). Des Weiteren wurden
die Karzinome nach der Laurén-Klassifikation in intestinal, diffus, Mischtyp oder unklassifiziert
eingeteilt. Es folgte eine weitere Einteilung nach der Ming-Klassifikation in expansiv, infiltrativ
und unklassifiziert. Die Zuordnung des makroskopischen Erscheinungsbildes der Magenkarzinome
erfolgte
nach
der
Borrmann-Klassifikation.
Weitergehend
fand
eine
Einteilung
der
Magenkarzinome nach ihrer Lokalisation statt. Dabei waren Mehrfachzuordnungen eines
Magenkarzinoms möglich. Für 45% der Patienten wurde der Karnofsky-Index dokumentiert (199).
2.1.3. Klinisches Tumorstadium
Das 271 Fälle umfassende Kollektiv an humanen Magenkarzinomen wurde retrospektiv gemäß der
Klassifikation für klinische Stadieneinteilung von Magenkarzinomen der UICC von 1987 wie folgt
eingeteilt (siehe Tabelle 2).
Material und Methoden
Stadium
26
Kategorie
Patienten
pT1
pT1
pT2
pN0
pN1
pN0
pM0
pM0
pM0
N = (gesamt)
29 (11%)
2
44
46 (17%)
KAI1 (+)
24 (83%)
1 (50%)
29 (66%)
KAI1 (−)
5 (17%)
1 (50%)
15 (34%)
pT1
pT2
pT3
pN2
pN1
pN0
pM0
pM0
pM0
2
44
10
56 (20%)
2 (100%)
28 (64%)
5 (50%)
0
16 (36%)
5 (50%)
pT2
pT3
pT4
pN2
pN1
pN0
pM0
pM0
pM0
16 (70%)
24 (69%)
1 (100%)
7 (30%)
11 (31%)
0
IIIB
pT3
pN2
pM0
23
35
1
59 (22%)
40 (15%)
14 (35%)
26 (65%)
IV
pT4
pT1-4
pTx
pN1-3
pN3
pNx
pM0
pM0
pM1
11
2
28
41 (15%)
6 (55%)
0
18 (64%)
5 (45%)
2 (100%)
10 (36%)
271 (100%)
168 (62%)
103 (38%)
IA
IB
II
IIIA
Tabelle 2. Stadieneinteilung ((107) nach UICC,1987) von 271 Magenkarzinompatienten. Anmerkung: Die von der UICC 2010 (108)
novellierte Stadieneinteilung für Magenkarzinome wurde nicht angewendet, da die zum Zeitpunkt der TNM-Beurteilung der Patienten
die gültige TNM-Klassifizierung keine für die neue Stadieneinteilung relevante Unterscheidung zwischen mukösen und submukösen TStadium vorsah.
2.1.4. Datenerfassung
Die klinisch-pathologischen Daten der 271 Patienten und der zugehörigen Tumorgewebe wurden
aus den Archivdaten des Instituts für Pathologie der Medizinischen Hochschule Hannover erhoben.
2.2. Tumormultiblöcke
Von n=271 Patienten lag evaluierbares Tumorgewebe in Form von Tumormultiblöcken vor (197,
200). Jeder Tumor war durch eine 1,4 mm Stanze eines representatives Tumorareals auf den
Multiblöcken erfasst. Ein Multiblock bestand aus 60 verschiedenen humanen malignen
Magengewebeproben. Mit dem Mikrotom 2040 Reichert-Jung (Leica-Microsystems AG, Wetzlar,
Deutschland) wurden 4 µm dicke Parafinschnitte angefertigt und auf Glasobjektträger aufgebracht.
Zur besseren Anhaftung der Parafinschnitte am Glasobjektträger wurden sie bei 56°C für 3 Stunden
inkubiert.
Material und Methoden
27
2.3. KAI1-Immunhistochemie
2.3.1. Material für Immhistochemische Färbung
Pipette Research variabel (Eppendorf AG, Hamburg, Deutschland)
In Paraffin eingebettetes humanes Magenkarzinomgewebe (Institut für Pathologie, Medizinische
Hochschule Hannover, Deutschland)
In Paraffin eingebettete Zelllinien MCF-7 und UACC-893 (Institut für Pathologie, Medizinische
Hochschule Hannover, Deutschland), als negative beziehungsweise positive Kontrolle (201- 203)
Monoklonaler KAI1-Antikörper G2 (Santa Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, Kalifornien,
USA)
Pascal Dako Cytomation, Dampfdrucktopf (DAKO Deutschland GmbH, Hamburg, Deutschland)
Xylol reinst (Mallickrodt Baker BV, Deventer, Niederlande)
Menzel-Gläser Superfrost Pb ( Fisher Scientific GmbH, Schwerte, Deutschland)
Ethanol absolut (Mallinckrodt Baker, Deventer, Niederlande)
Shandon Coverplates (Fisher Scientific GmbH, Schwerte, Deutschland)
Electrothermal, Wasserbad (Drägerwerk AG & Co. KgaA, Lübeck, Deutschland)
Mikrotom 2040 Reichert-Jung (Leica- Microsystems AG, Wetzlar, Deutschland)
DAB-High-Kontrast-Kit (Zytomed Systems, Invitrogen, Karlsruhe, Deutschland)
Biotin-freies ZytoChem Plus HRP Polymer anti-Mouse/Rabbit Kit (Zytomed Systems, Invitrogen,
Karlsruhe, Deutschland)
Eindeckmedium Glycerol Gelatin (Sigma- Aldrich Chemie GmbH, Steinheim, Deutschland)
10 mM Zitrat-Puffer, pH 6 (DAKO Deutschland GmbH, Hamburg, Deutschland)
Hämatoxylin
Antibody Diluent 500 ml ( Zytomed Systems, Invitrogen, Karlsruhe, Deutschland)
Material und Methoden
28
2.3.2. Immunhistochemische Färbung
Für die Immunhistochemie wurden die insgesamt 5 Multiblöcke mit 271 humanen
Magenkarzinomproben verwendet. Die immunhistochemische Färbung erfolgte mit dem Antikörper
KAI1 G2 (Santa Cruz Biotechnology, Inc., Santa Cruz, Kalifornien, USA). Christgen et al. haben
mit ihrer Arbeit anhand der Brustkrebszelllinien UACC-893 und MCF-7 die Spezifität der
immunhistochemischen Färbung mit diesem monoklonalen Mausantikörper gezeigt. UACC-893
und MCF-7 Zellen wurden als Positiv-beziehungsweise Negativkontrolle für die KAI1-Färbung
etabliert (204). Der Antikörper wurde für die Färbung mit Antibody Diulent (Zytomed Systems,
Invitrogen, Karlsruhe, Deutschland) 1:100 verdünnt. Vor der immunhistochemischen Färbung der
Multiblöcke und der internen Kontroll-Zelllinien UACC-893 und MCF-7 wurden die aufgebrachten
Schnitte in Xylol entparaffiniert und durch eine absteigende Alkoholreihe rehydratisiert. Im
gleichen Arbeitsschritt wurden die endogenen Peroxidasen mit Hilfe von 3% H2O2 in 70% Ethanol
inaktiviert. Diese Schritte wurden nach der Arbeitsanweisung des Institutes für Pathologie zur
„Entparaffinierung und Rehydrierung von Gewebeschnitten“ wie folgt durchgeführt:
Xylol I
10 Minuten
Xylol II
10 Minuten
Xylol III
10 Minuten
100 % Ethanol
kurz spülen
100 % Ethanol
kurz spülen
100 % Ethanol
kurz spülen
100 % Ethanol
kurz spülen
100 % Ethanol
2 Minuten
90 % Ethanol
2 Minuten
70 % Ethanol/ H2O2
10 Minuten
50 % Ethanol
2 Minuten
Aqua Deltaselect Spüllösung
Material und Methoden
Die
Tumormultiblöcke
beziehungsweise
die
internen
29
Kontrollen
wurden
für
die
immunhistochemische Färbung in einem Dampfdrucktopf bei 125°C in 10mmol/l Citrat-Puffer
(PH 6) für 3 Minuten vorbehandelt. Die Antigenanfärbung erfolgte mittels der ABC-Methode
(Avidin-Biotin-Komplex) unter Einschluss von Tris-Puffer in Coverplates, eingespannt in Tanks.
Dabei wurden die Multiblöcke und die internen Kontrollen mit dem Antikörper KAI1 G2 angefärbt,
sowie mit dem biotin freiem ZytomedChem Plus HRP-Polymer anti-Mouse/Rabbit Kit (Zytomed
Systems, Invitrogen, Karlsruhe, Deutschland) in Verbindung mit dem DAB-High-Kontrast-Kit
(Zytomed
Systems,
Invitrogen,
Karlsruhe,
Deutschland)
behandelt.
Entsprechend
der
Arbeitsanweisung „Immunfärbungen in Coverplates“ des Institutes Pathologie der Medizinischen
Hochschule Hannover wurden die einzelnen Arbeitsschritte wie folgt durchgeführt:
Tris-Puffer
5 Minuten
Proteinblock
5 Minuten
Tris-Puffer
5 Minuten
Inkubation mit primären AK
60 Minuten
Tris-Puffer
5 Minuten
Postblock
20 Minuten
Tris-Puffer
5 Minuten
HRP-Polymer
30 Minuten
Tris-Puffer
5 Minuten
DAB
15 Minuten
Aqua Deltaselect Spüllösung
5 Minuten
Gegenfärbung mit Hämatoxylin
3 Minuten
Bläuen mit Leitungswasser
10 Minuten
Für die mikroskopische Beurteilung und die fotografische Dokumentation wurden die angefärbten
Schnitte mit Eindeckmedium versehen und mit einem Deckgläschen fixiert.
Material und Methoden
30
2.3.3. Mikroskopische Beurteilung
Die
mikroskopische
Beurteilung
der
anti-KAI1-gefärbten
histologischen
Schnitte
der
Tumormultiblöcke wurde von drei ärztlichen Mitarbeitern des Institutes für Pathologie der
Medizinischen Hochschule Hannover und dem Doktoranden zusammen am Disskusionsmikroskop
durchgeführt. Die Evaluierung der membranösen KAI1 Immunoreaktivität wurde in Analogie zum
„Remmele Score“ für Östrogenrezeptor (ER) in Mammakarzinomen vorgenommen (205). Tumore
mit einem IRS ≤ 2 wurden als KAI1-negativ bewertet, Tumore mit einem IRS ≥ 3 wurden als
KAI1-positiv eingestuft. Als interne Positiv-/ Negativkontrollen dienten die Zelllinien UACC-893
und MCF-7.
2.3.4. Metaanlyse veröffentlichter Studien zur klinisch-pathologischen Bedeutung von
KAI1 im Magenkarzinom
Die Literaturrecherche zu dieser Arbei wurde mit den Meta-Datenbanken Pubmed und Scopus unter
Verwendung der Suchbegriffe gastric cancer, KAI1, clinicopathological parameters and gastric
cancer, gastric cancer and correlation with KAI1, KAI1 and immunhistochemistry sowie weiteren
Suchwörtern
ohne
Einschränkung
des
Suchzeitraumes
durchgeführt.
Die
möglichen
Zusammenhänge von KAI1 mit klinisch-pathologischen Parametern in Magenkarzinom wurden
bisher in 10 publizierten Studien mittels Immunhistochemie untersucht (Tabelle 1). Die Angaben
wurden den Publikationen entnommen, tabellarisch zusammengefasst und miteinander verglichen
(siehe Tabelle 1).
2.5. Statistische Datenauswertung und Überlebenszeitanalyse
Die statistische Auswertung des 271 Fälle umfassenden Kollektives primärer Magenkarzinome
wurde mit der Software GraphPad Prism Version 3.0 (GraphPad Software Inc., Carlifornia, USA)
durchgeführt. Bei der Analyse der KAI1-Expression bezüglich der Assoziation mit einzelnen
klinisch-pathologischen Parametern wurden der Vierfelder-Test, der Vierfelder-Test für Trends und
Ergebnisse
31
der Vierfleder-Test für Mehrfelder Kontingenztafeln angewendet. Die Testung auf Signifikanz
bezüglich der Assoziation von einem Merkmal, hier KAI1-Expression als Prognoseparameter, und
der Überlebenswahrscheinlichkeit wurde mit dem Log-Rank-Test durchgeführt. Als statistisch
signifikant wurde bei Vergleich zweier Gruppen ein p-Wert von <0,05 angesehen. Für die
graphische Darstellung wurden Kaplan-Meier Kurven verwendet (206).
3. Ergebnisse
3.1. Charakterisierung des Untersuchungskollektives
Insgesamt
wurden
271
Gewebeproben
von
Magenkarzinomen
mit
zugehörigen
klinisch-pathologischen Daten der zugehörigen Patienten für diese Studie ausgewertet. Das
Kollektiv bestand aus 96 Frauen (35%) und 175 Männern (65%) (Tabelle 3). Unabhängig von der
KAI1-Expression betrug das mediane Erkrankungsalter bei den weiblichen Patienten 67 Jahre und
bei den männlichen Patienten 64 Jahre (Tabelle 3). Bei allen Patienten der Studie lag eine
R0-Resektion vor. Kein Patient wurde mit einer neoadjuvanten oder adjuvanten und/oder
Radio-/Chemotherapie behandelt. Tabelle 3 zeigt die klinisch-pathologischen Charakteristika des
untersuchten Tumorkollektives im Überblick. Bei Diagnosestellung lag bei 46% der Patienten der
Karnofsky-Index bei ≥80. Die Geschlechts-unabhängige mediane Gesamtüberlebenszeit nach
Diagnosestellung
bis
zum
Tod
betrug
27
Monate
(Tabelle
3).
Am
Ende
des
Beobachtungszeitraumes lebten noch 101 (37%) Patienten während 170 (63%) Patienten verstorben
waren. Die Patienten in der gößten Subgruppe (47%) befanden sich bei Diagnosestellung im
fortgeschrittenen Tumorstadium T2 (Tabelle 3). 10% aller Patienten wiesen Fernmetastasen auf
(Tabelle 3). Wie man der Tabelle 1 entnehmen kann, bildete das Tumorstadium IIIA nach UICC
(1987) in dem Tumorkollektiv mit 22% die stärkste Untergruppe, gefolgt von dem Tumorstadium II
mit 20%. Der größte Anteil der untersuchten Magenkarzinome entsprach nach der
Laurén-Klassifikation
Ming-Klassifikation
dem
dem
Magenkarzinom
vom
intestinalen
Typ
(57%),
nach
der
Magenskarzinom
vom
expansiven
Typ
(52%).
Nach
der
Ergebnisse
32
Borrmann-Klassifikation waren die meisten Fälle (40%) Typ II Magenkarzinome. Adenokarzinome
nicht näher bezeichnet (Adenokarzinome, NOS) waren mit 47% am häufigsten vertreten, gefolgt
von Siegelringzellkarzinomen (19%). Abbildung 1 zeigt eine Übersicht repräsentativer anti-KAI1
immunhistologischer Färbungen aus den untersuchten Tumormultiblöcken. Oben sind die als
Positiv-/ und Negativkontrollen eingesetzten Zelllinien abgebildet (Abbildung 1A). Unten sind
repräsentativ
jeweils
zwei
als
KAI1-positiv,
beziehungsweise
KAI1-negativ
evaluierte
Magenkarzinome abgebildet (Abbildung 1B). Insgesamt zeigten 168 (62%) der Magenkarzinome
KAI1-immunoreaktivität. Der geringere Anteil der Magenkarzinome (38%) war KAI1-negativ
(Tabelle 3).
Tabelle 3. Klinisch-pathologische Parameter des Tumorkollektivs
Fälle (n=)
Prozent (%)
Fälle
271
100
Alter*
Männlich
< 70 Jahre
127
47
48
18
≥ 70 Jahre
weiblich
< 75 Jahre
71
26
25
9
≥ 75 Jahre
Geschlecht
weiblich
96
35
männlich
175
65
pT-Status
pT1
34
12
pT2
127
47
pT3
92
34
pT4
18
7
pN-Status
pN0
86
31
pN1
91
34
pN2
91
34
pN3
3
1
pM-Status
Mo
243
90
M1
28
10
Histologischer Grad
G1
9
3
G2
135
50
G3
127
47
R0-Status
271
100
Laurén-Klassifikation
intestinaler Typ
154
57
diffuser Typ
49
18
Mischtyp
24
9
unklassifiziert
44
16
Ming-Klassifikation
expansiv
141
52
infiltrativ
55
20
unklassifiziert
75
28
Borrmann-Klassifikation1
Typ I
23
9
Typ II
109
40
Typ III
74
27
Typ IV
33
12
nicht klassifizierbar
32
12
Lokalisation (Mehrfachnennungen möglich)
*
Mageneingang
73
*
Magenausgang
4
*
unteres Magendrittel
91
*
oberes Magendrittel
116
*
mittleres Magendrittel
91
*
gesamter Magen
1
Lokalisation nicht bekannt
17
Histologischer Typ
Adenokarzinom _NOS
130
47
Adenokarzinom _ Intestinaler Typ
25
9
Adenokarzinom_ Diffuser Typ
4
2
Papilläres Adenokarzinom
2
1
Tubuläres Adenokarzinom
29
11
Muzinöses Adenokarzinom
6
2
Siegelringzell Karzinom
53
19
Adenosquamöses Karzinom
1
1
Undifferentiertes Karzinom
3
1
Andere & Mischtypen
2
1
16
6
nicht klassifizierbar
Karnofsky
24
9
<80
125
46
≥80
unbekannt
122
45
Überlebensstatus2
Am Leben
101
37
verstorben
170
63
Überlebenszeit3 (in Monaten)
Median
27
KAI1 Rezeptor n=271
negativ
103
38
positiv
168
62
*Aufteilung des medianen Erkrankungsalter getrennt nach Geschlechtern entnommen aus:
Krebs in Deutschland 2003 – 2004 Häufigkeiten und Trends.6. überarbeitete Auflage, 2008
1
Einteilung entnommen aus: Handbuch der Speziellen Pathologischen Anatomie und
Histologie. Bd. IV/Teil 1, Berlin: Springer, 1926;865-1095
2
Überlebensstatus aller Patienten zum Zeitpunkt des Studienschlusses am 1.Januar 2000
3
Überlebenszeit aller Patienten zum Zeitpunkt des Studienschlusses am 1.Januar 2000
* Prozent-Angabe aufgrund Mehrfachnennung unmöglich
33
Ergebnisse
34
+
+
-
Abbildung 1. Immunhistochemische Anfärbung von KAI1 in Formalin-fixierten und in Paraffin-eingebetteten Magenkarzinomgewebe. A,
Als Negativkontrolle diente die Brustkrebszelllinie MCF7. Als Positivkontrolle diente die Brustkrebszellinie UACC-893. B, die
abgebildeten Magenkarzinomproben sind mit der Studieninternen Tumoridentifikationsnummer beschriftet. Magenkarzinomgewebe
MB54P32 und MB57P04 zeigen eine starke membranöse KAI1-Anfärbung. Fehlende KAI1-Anfärbung in Magenkarzinomgewebe
MB52P54 und MB53P56. In B dargestellte Abbildungen wurden in 25, 200 und 400facher Vergrößerung aufgenommen.
Ergebnisse
35
3.2. Assoziation von KAI1 mit klinisch-pathologischen Parametern
Im untersuchten Tumorkollektiv war der Expressionsstatus von KAI1 nicht mit dem Geschlecht
(p=0,8932),
dem
pM-Status
(p=0,7918),
der
Laurén-Klassifikation
(p=0,5019),
der
Ming-Klassifikation (p=0,1906), der Borrmann-Klassifikation (p=0,2227), dem Karnofsky-Index
(p=0,9469) und dem histologischen Typ (p=0,9521) assoziiert (Siehe Tabelle 4). Es lag ein Trend
zu KAI1-Negativiät in gering differentzierten Magenkarzinomen vor (p=0,0679). Männliche und
weibliche Patienten unterschieden sich nicht hinsichtlich der Expression von KAI1 in den
zugehörigen Magenkarzinomen (p=0,2781 beziehungsweise p=0,4345) (Tabelle 4).
In dem untersuchten Tumorkollektiv waren KAI1-negative Fälle mit einem höherem pT-Stadium
assoziiert (p=0,0222) (Tabelle 4). Die überwiegende Anzahl der Tumore im pT1-Stadium
exprimierten KAI1 (82%) (Tabelle 4). Eine weitere Assoziation wurde zwischen KAI1-negativen
Fällen und dem pN-Status festgestellt (p=0,0018) (Tabelle 4). Darüber hinaus bestand eine
Assoziation zwischen KAI1-negativen Fällen und einem fortgeschrittenen klinischen Stadium
(p= 0,0050) (Tabelle 4).
Patienten mit einem KAI1-negativen Magenkarzinom waren in einer Subgruppe von Patienten mit
frühzeitigem Tod nach Diagnose überrepräsentiert (p=0,0015). Die mediane Gesamtüberlebenszeit
aller 271 innerhalb des untersuchten Patientenkollektives betrug 27 Monate (Tabelle 3). In der
Gruppe von Patienten, die innerhalb von 27 Monaten nach Diagnose verstarben, waren
KAI1-negative Fälle mit 47% aller Tumore signifikant überrepräsentiert (p=0,0015) (Siehe Tabelle
4). Innerhalb der Gruppe von Patienten, die nach mehr als 27 Monaten nach Diagnose verstarben,
beziehungsweise bei Studienschluss noch am Leben waren, fanden sich KAI1-negative Tumore mit
29% aller Fälle signifikant unterrepräsentiert (p=0,0015) (Tabelle 4).
Tabelle 4. Beziehung zwischen KAI1-Expression und klinisch- pathologischen Parameter des Tumorkollektivs
KAI1-negativ
KAI1-positiv p- Wert
Fälle
103 (38%)
168 (62%)
Alter**
Männllich
P=0,27811
< 70 Jahre
51 (40%)
76 (60%)
15 (31%)
33 (69%)
≥ 70 Jahre
Weiblich
P=0,43451
< 75 Jahre
29 (41%)
42 (59%)
8 (32%)
17 (68%)
≥ 75 Jahre
Geschlecht
P=0,89321
Weiblich
37 (39%)
59 (61%)
Männlich
66 (38%)
109 (62%)
pT-Status
∗p=0,02222
pT1
6 (18%)
28 (82%)
pT2
47 (37%)
80 (63%)
pT3
44 (48%)
48 (52%)
pT4
6 (33%)
12 (67%)
pN-Status
∗p=0,00182
pN0
25 (29%)
61 (71%)
pN1
30 (33%)
61 (67%)
pN2
46 (51%)
45 (49%)
pN3
2 (67%)
1 (33%)
pM-Status
P=0,79181
M0
93 (38%)
150 (62%)
M1
10 (36%)
18 (64%)
Histologischer Grad
P=0,06792
G1
1 (11%)
8 (89%)
G2
48 (36%)
87 (64%)
G3
54 (43%)
73 (57%)
Laurén-Klassifikation
P=0,50193
intestinaler Typ
51 (33%)
103 (67%)
diffuser Typ
20 (41%)
29 (59%)
Mischtyp
10 (42%)
14 (58%)
Ming-Klassifikation
P=0,19061
Expansiv
45 (32%)
96 (68%)
Infiltrativ
23 (42%)
32 (58%)
Borrmann-Klassifikation
P=0,22273
Typ I
7 (30%)
16 (70%)
Typ II
34 (31%)
75 (69%)
Typ III
35 (47%)
39 (53%)
Typ IV
14 (42%)
19 (58%)
Lokalisation (Mehrfachnennungen möglich)
Mageneingang
24
49
Magenausgang
3
1
unteres Magendrittel
35
56
oberes Magendrittel
49
67
mittleres Magendrittel
34
57
gesamter Magen
0
1
P=0,95213
Histologischer Typ∧
Adenokarzinom _NOS
48 (37%)
82 (63%)
Adenokarzinom _ Intestinaler Typ
8 (32%)
17 (68%)
Tubuläres Adenokarzinom
12 (41%)
17 (59%)
Muzinöses Adenokarzinom
2 (33%)
4 (67%)
Siegelring-Karzinom
18 (34%)
35 (66%)
Karnofsky
P=0,94691
10 (42%)
14 (58%)
<80
53 (42%)
72 (58%)
≥80
4
Überlebenszeit (in Monaten)
∗p=0,00151
64 (47%)
71 (53%)
<27
39 (29%)
97 (71%)
≥27
Überlebensstatus5
P=0,71951
Am Leben
37 (37%)
64 (63%)
Verstorben
66 (39%)
104 (61%)
Klinische Stadieneinteilung
∗p=0,00502
IA
5 (17%)
24 (83%)
IB
16 (35%)
30 (65%)
II
21 (38%)
35 (62%)
IIIA
18 (31%)
41 (69%)
IIIB
26 (65%)
14 (35%)
IV
17 (41%)
24 (59%)
∗= statistisch signifikant (p< 0,05); 1chi-spuare-Test; 2chi-spuare-Test für trends; 3chi-spuare-Test für Mehrfelder
Kontingenztafeln
** Digitome Aufteilung des mittleren Erkrankungsalter getrennt nach Geschlechtern entnommen aus: Krebs in Deutschland
2003 – 2004 Häufigkeiten und Trends. 6. überarbeitete Auflage, 2008
∧
Histologische Typen Papilläres Adenokarzinom (n=2),Adenokarzinom Diffuser Typ (n=4), Adenosquamöses Karzinom (n=1),
Undifferentiertes Karzinom (n=3), Andere und Mischtypen (n=2) aufgrund geringer Prävalenz aus dem Mehrfelder chi-square
test ausgeschlossen
4
mediane Überlebenszeit aller Patienten zum Zeitpunkt des Studienschlusses am 1.Januar 2000 (=27 Monate)
5
Überlebensstatus aller Patienten zum Zeitpunkt des Studienschlusses am 1.Januar 2000
36
Ergebnisse
37
3.3. Zusammenhang von KAI1-Immunoreaktivität und Gesamtüberleben
Es wurde eine univariate Überlebenszeitanalyse für das Gesamtüberleben von Patienten mit
KAI1-positiven beziehungsweise KAI1-negativen Tumoren durchgeführt (Abbildung 2). Das
Gesamtüberleben der beiden Gruppen über den gesamten klinischen Follow-Up Zeitraum hinweg
unterschied sich nicht (p=0,2305). Dennoch war erkennbar, dass insbesondere zu Beginn des
klinischen Follow-Up-Zeitraumes (<27 Monate), vermehrt Patienten mit KAI1-negativen
Karzinomen verstarben (Abbildung 2). Im weiteren Verlauf des klinischen Follow-Ups kam es
jedoch zur Aufhebung dieses Unterschiedes (Abbildung 2). Die unabhängig von der
KAI1-Expression durchgeführten univariaten Überlebenszeitanalysen ergaben eine Assoziation
zwischen der Überlebensrate der Patienten und den Graduierungen innerhalb der folgenden
klinischen Parametern: pT (p<0,0001), pN (p<0,0001), pM (p<0,0001) Stadium, histologischer
Grad (p=0,0256) und klinisches Stadium (p<0,0001) (Abbildung 3 A-E).
Ü b e r le b e n s r a te
P e rc e n t s u rv i v a l
1,0
0,8
KAI-positive (n=168)
KAI-negative (n=103)
0,6
p=0,2305
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7 8
Jahre
9
10 11 12 13 14 15
Abbildung 2. Univariate Überlebensanalyse mit Überlebenskurven (Kaplan-Meier) für das Gesamtüberleben der Patienten mit
KAI1-positiven Magenkarzinomen (grüne Kurve) und Patienten mit KAI1-negativen Magenkarzinomen (rote Kurve). Lebende
Patienten wurden bei Studienschluss zensiert und in der jeweiligen Kurve als grüne Spikes (n=64) bzw. als rote Spikes (n=37)
dargestellt.
Ergebnisse
38
A
pT1 (n=34)
pT2 (n=127)
pT3 (n=92)
pT4 (n=18)
Ü b e r le b e n s r a te
P e rc e n t s u rv i v a l
1,0
0,8
p<0,0001
0,6
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7 8
Jahre
9
10 11 12 13 14 15
B
Ü b e r le b e n s r a te
P e rc e n t s u rv i v a l
1,0
pN0 (n=86)
pN1 (n=91)
pN2 (n=91)
pN3 (n=3)
0,8
p<0,0001
0,6
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7 8
Jahre
9
10 11 12 13 14 15
C
Ü b e r le b e n s r a te
P e rc e n t s u rv i v a l
1,0
0,8
pM0 (n=243)
pM1 (n=28)
p<0,0001
0,6
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7 8
Jahre
9
10 11 12 13 14 15
Abbildung 3. A-C: Univariate Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier) für das Gesamtüberleben der Patienten zwischen den jeweiligen
Subgruppen der pTNM-Stadien dargestellt.
Ergebnisse
39
D
Ü b e r le b e n s r a te
P e rc e n t s u rv i v a l
1,0
0,8
pG1 (n=9)
pG2 (n=135)
pG3 (n=127)
0,6
p=0,0256
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7 8
Jahre
9
10 11 12 13 14 15
Abbildung 3. D: Univariate Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier) für das Gesamtüberleben der Patienten zwischen den jeweiligen
Subgruppen der histologischen Graduierung dargestellt.
E
IA (n=29)
IB (n=46)
II (n=56)
IIIA (n=59)
IIIB (n=40)
IV (n=41)
p<0,0001
Ü b e r le b e n s r a te
P e rc e n t s u rv i v a l
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15
Jahre
Abbildung 3. E: Univariate Überlebenszeitanalyse (Kaplan-Meier) für das Gesamtüberleben der Patienten zwischen den einzelnen
klinischen Stadien (p<0,0001).
Diskussion
40
4. Diskussion
Der Verlust der Expression von KAI1 gilt als ein wichtiger Schritt in der Progression von
Karzinomen und wird mit einem besonders aggressiven Tumorphänotyp in Zusammenhang
gebracht (167, 177, 188, 207-212).
In dieser Arbeit wurde die Expression von KAI1 in humanen Magenkarzinomen mittels
Immunhistochemie untersucht. Dafür wurde aus dem Archiv des Institutes für Pathologie der
Medizinischen
Hochschule
Hannover
ein
271
Proben
umfassendes
Kollektiv
von
Magenkarzinomen mit einem mittleren klinischen Follow-Up von 4 Jahren herangezogen. Bei
dieser Arbeit handelte es sich somit um die bisher umfassendste Studie zur Expression von
KAI1/CD82 in Magenkarzinomen weltweit (Vergleiche mit Tabelle 1). Ziel war es, potentielle
Assoziationen zwischen KAI1-Expression und klinisch-pathologischen Parametern, inklusive
Patientenüberleben, zu untersuchen.
Unsere Ergebnisse zeigten eine Assoziation zwischen KAI1-negativen Magenkarzinomen und
einem fortgeschrittenen pT-Stadium (p=0,0222) und einem höheren pN-Stadium (p=0,0018). Die
Rate der Fälle mit positiver KAI1-Immunoreaktivität nahm mit steigendem klinischem Stadium ab
(72%, 62%, 55% und 59% in Stadium I, Stadium II, Stadium III und Stadium IV) (p=0,0050).
Desweiteren waren KAI1-negative Magenkarzinome überrepräsentiert bei Patienten mit frühem
(<27 Monaten) Tod nach Diagnose. Über den gesamten klinischen Follow-Up Zeitraum von fast 15
Jahren hinweg, waren KAI1-negative Magenkarzinome allerdings nicht mit einem geringerem
Patientenüberleben assoziiert (p=0,2305).
Eine Reihe ähnlicher Studien zeigten bereits, wie in der vorliegenden Arbeit, eine Assoziation
zwischen höherem klinischen Stadium und fehlender KAI1-Expression (141, 186, 188, 192, 196).
Hingegen zeigten Ergebnisse aus anderen Studien keinen Zusammenhang zwischen fehlender
KAI1-Expression und höherem klinischen Stadium (187, 189, 193). Tsutsumi et al. und Lee et. al.
konnten ebenfalls eine Assoziation zwischen dem KAI1-Expressionsstatus und dem TNM-Stadium
feststellen (141, 186). Eine Reihe von Untersuchern konnten anhand ihrer immunhistochemischen
Diskussion
41
Färbungen dies nur zum Teil bestätigen. Unsere immunhistochemischen Ergebnisse stützen die
Befunde von Ilhan et al., Liu et al. und Meng et al. bezüglich einer Assoziation zwischen fehlender
KAI1-Expression und erhöhtem pT-Stadium, beziehungsweise dem pN-Stadium, nicht jedoch für
das pM-Stadium (192, 196, 213). Kim et al. stellten einzig eine Assoziation von KAI1-negativen
Fällen mit dem pT-Stadium als signifikanten klinischen Parameter fest (189). Dem entgegen stehen
die Beobachtungen von Hinoda et al., die keine Assoziation zwischen der KAI1-Expression und
dem TNM-Stadium feststellten (188) (Tabelle 1). Übereinstimmend mit unseren Ergebnissen
stellten Ilhan et al., Tsutsumi et al. und Zheng et al. keine signifikante Assoziation mit dem
histologischen Grad fest (186, 187, 192). Weitergehend konnten Tsutsumi et al. und Zheng et al.
eine Assoziation mit dem histologischen Typ zeigen (186, 187). Die Ergebnisse unserer Studie
stützen diese Beobachtung nicht. In Übereinstimmung mit anderen Studien fand sich im hier
untersuchten Tumorkollektiv ebenfalls keine Zusammenhänge zwischen der KAI1-Expression und
klinisch-pathologischen Parametern wie Alter, Geschlecht, Tumorlokalisation, und BorrmannKlassifikation (141, 186, 188, 189, 192, 193, 213). Für eine bessere Vergleichbarkeit und
Aussagekraft der Überlebensdaten wäre es hilfreich gewesen, den in der Literatur als
prognostischen wichtigen chirurgischen R-Status der untersuchten Patienten zu kennen (112,
131, 134). Alleine in der Studie von Lee et al. wurde der R-Status angegeben (141). In den
herangezogenenn Vergleichsstudien erfolgten die immunhistochemischen Untersuchungen am
Magenkarzinomgewebe mit dem gleichen Antikörper KAI G2 (Santa Cruz Biotechnology, Inc.,
Santa Cruz, Kalifornien, USA). Für die immunhistochemischen Auswertungen wurden hingegen
unterschiedliche Score-Verfahren angewendet, die verschiedene Cutt-off Werte für eine positive
Färbung definieren, sodass eine entsprechende Vergleichbarkeit der Daten nur eingeschränkt
möglich ist (175, 192, 214). Die durchgeführte Metaanalyse hat gezeigt, dass die meisten bisher
veröffentlichten immunhistochemischen Studien anhand von relativ kleinen Fallzahlen mit einer
kurzen Follow-Up Zeit durchgeführt wurden. Fünf Studien (Tabelle 1), die die Bedeutung des
KAI1-Expressionsstatuses auf die Gesamtüberlebenszeit anhand der KAI1-Immunhistochemie
Diskussion
42
bisher untersucht haben, kommen zum gleichen Ergebnis. Demnach haben Patienten mit einem
KAI1-positiven Magenkarzinom ein höheres Gesamtüberleben als Patienten mit KAI1-negativen
Magenkarzinomen (141, 186, 191-193). In der hier beschriebenen Studie überlebten Patienten mit
einem KAI1-positiven Magenkarzinom nicht signifikant länger als Patienten mit einem KAI1negativen Magenkarzinom. Interessanterweise sind Patienten mit KAI1-negativem Magenkarzinom
jedoch in einer Subgruppe von Patienten mit frühzeitigem (<27 Monaten) Tod nach Diagnose
deutlich überrepräsentiert (Siehe Tabelle 4). Dennoch ist KAI1 nach unseren Ergebnissen kein für
die Klinik geeigneter prognostischer Marker für das Gesamtüberleben von Patienten mit
Magenkarzinom. Eine mögliche Ursache für diesen diskrepanten Befund mag sein, dass in der
vorliegenden Studie mehr Patienten eingeschlossen waren als in allen anderen. Desweiteren zeigte
diese Studie mit fast 15 Jahren das längste klinische Follow-Up und im Gegensatz zu bisherigen
Studien wurden nur R0-Fälle eingeschlossen.
Zusammenfassung
43
5. Zusammenfassung
KAI1/CD82 unterdrückt das Wachstum von Primärtumoren und das Auftreten von Metastasen in
verschiedenen Tiermodellen. KAI1-negative Tumore zeichnen sich durch besondere Agressivität
aus. KAI1 wird derzeit als ein möglicher neuer prognostischer Marker für das Magenkarzinom
diskutiert.
Im Rahmen dieser Arbeit wurde ein n=271 Fälle umfassendes, detalliert charakterisiertes Kollektiv
primärer humaner Magenkarzinome mit einem durchschnittlichen klinischen Follow-Up von
4 Jahren mittels Immunhistochemie hinsichtlich der Expression und der prognostischen Relevanz
von KAI1 untersucht. Es handelt sich damit um die bisher umfassendste Studie zur Expression von
KAI1 im Magenkarzinom.
KAI1 Immunoreaktivität fand sich in 168/271 (62%) Fällen. Demgegenüber waren 103/271 (38%)
der Tumore KAI1-negativ. KAI1-negative Magenkarzinome waren assoziiert mit: einem höherem
T-Stadium (p=0,0222), einem höherem N-Stadium (p=0,0018) und einem höherem klinischen
Stadium (p=0,0050). KAI1-negative Magenkarzinome waren unter den Patienten, die innerhalb von
21/4 Jahren nach Diagnose ihrem Tumorleiden erlagen, signifikant häufiger vertreten. Über den
gesamten Zeitraum des klinischen Follow-Ups hinweg konnte allerdings keine signifikante
Assoziation zwischen der KAI1-Expression und dem Gesamtüberleben festgestellt werden. Die
Ergebnisse dieser Arbeit legen nahe, dass KAI1 im Magenkarzinom kein klinisch geeigneter
prognostischer Marker ist.
Literaturverzeichnis
44
7. Literaturverzeichnis
(1) Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. Ca-A Cancer Journal for
Clinicians 2005;55(2):74-108.
(2) Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Estimates of the worldwide incidence of eighteen major cancers
in 1985. International Journal of Cancer 1993;54(4):594-606.
(3) Muñoz N, Franceschi S. Epidemiology of gastric cancer and perspectives for prevention. Salud
Publica de Mexico 1997;39(4):318-330.
(4) Howson CP, Hiyama T, Wynder EL. The decline in gastric cancer: epidemiology of an
unplanned triumph. Epidemiol Rev 1986;8:1-27.
(5) Correa P, Chen VW. Gastric cancer. Cancer Surv 1994;19-20:55-76.
(6) Aragonés N, Pollán M, Rodero I, López-Abente G. Gastric cancer in the European Union (19681992): Mortality trends and cohort effect. Ann Epidemiol 1997;7(4):294-303.
(7) Pisani P, Parkin DM, Bray F, Ferlay J. Estimates of the worldwide mortality from 25 cancers in
1990. International Journal of Cancer 1999;83(1):18-29.
(8) Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. Ca-A Cancer Journal for
Clinicians 2002;52(1):23-47.
(9) Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al. Cancer incidence in five continents. Volume VII. IARC
Sci Publ 1997(143).
(10) Haenszel W, Kurihara M. Studies of Japanese migrants. I. Mortality from cancer and other
diseases among Japanese in the United States. J Natl Cancer Inst 1968;40(1):43-68.
(11) Kolonel LN, Nomura AMY, Hirohata T. Association of diet and place of birth with stomach
cancer incidence in Hawaii Japanese and Caucasians. Am J Clin Nutr 1981;34(11):2478-2485.
(12) Wolf Ulrich Batzler, Dr. Klaus Giersiepen, Dr. Stefan Hentschel, Gabriele Husmann, Dr. Peter
Kaatsch, PD Dr. Alexander Katalinic, et al. Krebs in Deutschland 2003 – 2004. Häufigkeiten und
Trends. 6. überarbeitete Auflage. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der
epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e. V. (Hrsg). Berlin, 2008. 2008.
(13) Basili G, Nesi G, Barchielli A, Manetti A, Biliotti G. Pathologic features and long-term results
in early gastric cancer: Report of 116 cases 8-13 years after surgery. World J Surg 2003;27(2):149152.
(14) Roder DM. The epidemiology of gastric cancer. Gastric Cancer 2002;5(SUPPL. 1):5-11.
(15) Pera M, Cameron AJ, Trastek VF, Carpenter HA, Zinsmeister AR. Increasing incidence of
adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction. Gastroenterology
1993;104(2):510-513.
Literaturverzeichnis
45
(16) Zheng T, Mayne ST, Holford TR, Boyle P, Liu W, Chen Y, et al. The time trend and ageperiod-cohort effects on incidence of adenocarcinoma of the stomach in Connecticut from 19551989. Cancer 1993;72(2):330-340.
(17) Powell J, McConkey CC. The rising trend in oesophageal adenocarcinoma and gastric cardia.
European journal of cancer prevention : the official journal of the European Cancer Prevention
Organisation (ECP) 1992;1(3):265-269.
(18) Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, Fraumeni Jr. JF. Rising incidence of adenocarcinoma of the
esophagus and gastric cardia. J Am Med Assoc 1991;265(10):1287-1289.
(19) Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni Jr. JF. Changing patterns in the incidence of esophageal and
gastric carcinoma in the United States. Cancer 1998;83(10):2049-2053.
(20) Powell J, McConkey CC. Increasing incidence of adenocarcinoma of the gastric cardia and
adjacent sites. Br J Cancer 1990;62(3):440-443.
(21) Allum WH, Powell DJ, McConkey CC, Fielding JWL. Gastric cancer: A 25-year review. Br J
Surg 1989;76(6):535-540.
(22) Kampschoer GHM, Nakajima T, Van De Velde CJH. Changing patterns in gastric
adenocarcinoma. Br J Surg 1989;76(9):914-916.
(23) Siewert JR, Fink U, Sendler A, Becker K, Böttcher K, Feldmann HJ, et al. Gastric Cancer.
Curr Probl Surg 1997;34(11):846-939.
(24) Talley NJ, Zinsmeister AR, Weaver A, DiMagno EP, Carpenter HA, Perez- Perez GI, et al.
Gastric adenocarcinoma and Helicobacter pylori infection. J Natl Cancer Inst 1991;83(23):17341739.
(25) Parsonnet J, Friedman GD, Vandersteen DP, Chang Y, Vogelman JH, Orentreich N, et al.
Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991;325(16):11271131.
(26) Chyou P-, Nomura AMY, Hankin JH, Stemmermann GM. A case-cohort study of diet and
stomach cancer. Cancer Res 1990;50(23):7501-7504.
(27) Chow W-, Blot WJ, Vaughan TL, Risch HA, Gammon MD, Stanford JL, et al. Body mass
index and risk of adenocarcinomas of the esophagus and gastric cardia. J Natl Cancer Inst
1998;90(2):150-155.
(28) Chow W-, Finkle WD, McLaughlin JK, Frankl H, Ziel HK, Fraumeni Jr. JF. The relation of
gastroesophageal reflux disease and its treatment to adenocarcinomas of the esophagus and gastric
cardia. J Am Med Assoc 1995;274(6):474-477.
(29) El-Serag HB, Mason AC, Petersen N, Key CR. Epidemiological differences between
adenocarcinoma of the oesophagus and adenocarcinoma of the gastric cardia in the USA. Gut
2002;50(3):368-372.
Literaturverzeichnis
46
(30) Dinis-Ribeiro M, Yamaki G, Miki K, Costa-Pereira A, Matsukawa M, Kurihara M. Metaanalysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic
gastritis screening. J Med Screen 2004;11(3):141-147.
(31) Miki K. Gastric cancer screening using the serum pepsinogen test method. Gastric Cancer
2006;9(4):245-253.
(32) González CA, Pera G, Agudo A, Palli D, Krogh V, Vineis P, et al. Smoking and the risk of
gastric cancer in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC).
International Journal of Cancer 2003;107(4):629-634.
(33) Nomura AMY, Stemmermann GN, Chyou P-. Gastric cancer among the Japanese in Hawaii.
Jap J Cancer Res 1995;86(10):916-923.
(34) Hansson L-, Baron J, Nyren O, Bergstrom R, Wolk A, Adami H-. Tobacco, alcohol and the
risk of gastric cancer. A population-based case-control study in Sweden. International Journal of
Cancer 1994;57(1):26-31.
(35) McLaughlin JK, Hrubec Z, Blot WJ, Fraumeni Jr. JF. Smoking and cancer mortality among
U.S. Veterans: A 26-year follow-up. International Journal of Cancer 1995;60(2):190-193.
(36) Ji B-, Chow W-, Yang G, McLaughlin JK, Gao R-, Zheng W, et al. The influence of cigarette
smoking, alcohol, and green tea consumption on the risk of carcinoma of the cardia and distal
stomach in Shanghai, China. Cancer 1996;77(12):2449-2457.
(37) Kabat GC, Ng SKC, Wynder EL. Tobacco, alcohol intake, and diet in relation to
adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Cancer Causes and Control 1993;4(2):123132.
(38) Vaughan TL, Davis S, Kristal A, Thomas DB. Obesity, alcohol, and tobacco as risk factors for
cancers of the esophagus and gastric cardia: Adenocarcinoma versus squamous cell carcinoma.
Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 1995;4(2):85-92.
(39) Engeland A, Andersen A, Haldorsen T, Tretli S. Smoking habits and risk of cancers other than
lung cancer: 28 years' follow-up of 26,000 Norwegian men and women. Cancer Causes and Control
1996;7(5):497-506.
(40) Nomura A, Grove JS, Stemmermann GN, Severson RK. A prospective study of stomach
cancer and its relation to diet, cigarettes, and alcohol consumption. Cancer Res 1990;50(3):627-631.
(41) Sjödahl K, Lu Y, Nilsen TLL, Ye W, Hveem K, Vatten L, et al. Smoking and alcohol drinking
in relation to risk of gastric cancer: A population-based, prospective cohort study. International
Journal of Cancer 2007;120(1):128-132.
(42) Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic
gastritis. Lancet 1983;1(8336):1273-1275.
(43) Forman D, Newel DG, Fullerton F, Yarnell JWG, Stacey AR, Wald N, et al. Association
between infection with Helicobacter pylori and risk of gastric cancer: Evidence from a prospective
investigation. Br Med J 1991;302(6788):1302-1305.
Literaturverzeichnis
47
(44) Nomura A, Stemmermann GN, Chyou P-, Kato I, Perez-Perez GI, Blaser MJ. Helicobacter
pylori infection and gastric carcinoma among Japanese Americans in Hawaii. N Engl J Med
1991;325(16):1132-1136.
(45) Sipponen P, Kosunen TU, Valle J, Riihela M, Seppala K. Helicobacter pylori infection and
chronic gastritis in gastric cancer. J Clin Pathol 1992;45(4):319-323.
(46) Kikuchi S, Wada O, Nakajima T, Nishi T, Kobayashi O, Konishi T, et al. Serum antiHelicobacter pylori antibody and gastric carcinoma among young adults. Cancer 1995;75(12):27892793.
(47) Asaka M, Kimura T, Kato M, Kudo M, Miki K, Ogoshi K, et al. Possible role of Helicobacter
pylori infection in early gastric cancer development. Cancer 1994;73(11):2691-2694.
(48) Correa P, Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter pylori. Gastroenterology
2007;133(2):659-672.
(49) Houghton J, Wang TC. Helicobacter pylori and gastric cancer: A new paradigm for
inflammation-associated epithelial cancers. Gastroenterology 2005;128(6):1567-1578.
(50) Hatakeyama M. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. J Gastroenterol
2009;44(4):239-248.
(51) Eslick GD. Helicobacter pylori infection causes gastric cancer? A review of the
epidemiological, meta-analytic, and experimental evidence. World Journal of Gastroenterology
2006;12(18):2991-2999.
(52) Laheij RJF, Straatman H, Verbeek ALM, Jansen JBMJ. Mortality trend from cancer of the
gastric cardia in the Netherlands, 1969-1994. Int J Epidemiol 1999;28(3):391-395.
(53) Forman D, Webb P, Parsonnet J. H pylori and gastric cancer [23]. Lancet 1994;343(8891):243244.
(54) Lin J-, Wang J-, Wang T-, Wu M-, Lee T-, Chen C-. Helicobacter pylori infection in a
randomly selected population, healthy volunteers, and patients with gastric ulcer and gastric
adenocarcinoma. A seroprevalence study in Taiwan. Scand J Gastroenterol 1993;28(12):1067-1072.
(55) Kuipers EJ, Gracia-Casanova M, Pena AS, Pals G, Van Kamp G, Kok A, et al. Helicobacter
pylori serology in patients with gastric carcinoma. Scand J Gastroenterol 1993;28(5):433-437.
(56) Correa P, Houghton J. Carcinogenesis of Helicobacter pylori. Gastroenterology
2007;133(2):659-672.
(57) Cai X, Carlson J, Stoicov C, Li H, Wang TC, Houghton J. Helicobacter felis eradication
restores normal architecture and inhibits gastric cancer progression in C57BL/6 mice.
Gastroenterology 2005;128(7):1937-1952.
(58) Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of
Carcinogenic Risks to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum
1994;61:1-241.
Literaturverzeichnis
48
(59) Watanabe T, Tada M, Nagi H, Sasaki S, Nakao M. Helicobacter pylori infection induces
gastric cancer in Mongolian gerbils. Gastroenterology 1998;115(3):642-648.
(60) Joossens JV, Hill MJ, Elliott P, Stamler R, Stamler J, Lesaffre E, et al. Dietary salt, nitrate and
stomach cancer mortality in 24 countries. Int J Epidemiol 1996;25(3):494-504.
(61) Kono S, Hirohata T. Nutrition and stomach cancer. Cancer Causes and Control 1996;7(1):4155.
(62) Neugut AI, Hayek M, Howe G. Epidemiology of gastric cancer. Semin Oncol 1996;23(3):281291.
(63) Hsing AW, Hansson L-, McLaughlin JK, Nyren O, Blot WJ, Ekbom A, et al. Pernicious
anemia and subsequent cancer: A population-based cohort study. Cancer 1993;71(3):745-750.
(64) Moller H, Mellemgaard A, Jacobsen GK, Pedersen D, Storm HH. Incidence of second primary
cancer following testicular cancer. European Journal of Cancer Part A: General Topics
1993;29(5):672-676.
(65) Van Leeuwen FE, Stiggelbout AM, Van den Belt-Dusebout AW, Noyon R, Eliel MR, Van
Kerkhoff EHM, et al. Second cancer risk following testicular cancer: A follow-up study of 1,909
patients. Journal of Clinical Oncology 1993;11(3):415-424.
(66) Fisher SG, Davis F, Nelson R, Weber L, Goldberg J, Haenszel W. A cohort study of stomach
cancer risk in men after gastric surgery for benign disease. J Natl Cancer Inst 1993;85(16):13031310.
(67) Tersmette AC, Offerhaus GJA, Tersmette KWF, Giardiello FM, Moore GW, Tytgat GNJ, et al.
Meta-analysis of the risk of gastric stump cancer: Detection of high risk patient subsets for stomach
cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions. Cancer Res 1990;50(20):6486-6489.
(68) Franceschi S, La Vecchia C. Alcohol and the risk of cancers of the stomach and colon-rectum.
Digestive Diseases 1994;12(5):276-289.
(69) Gray JR, Coldman AJ, MacDonald WC. Cigarette and alcohol use in patients with
adenocarcinoma of the gastric cardia or lower esophagus. Cancer 1992;69(9):2227-2231.
(70) Becker K-, Atkinson MJ, Reich U, Becker I, Nekarda H, Siewert JR, et al. E-cadherin gene
mutations provide clues to diffuse type gastric carcinomas. Cancer Res 1994;54(14):3845-3852.
(71) Muta H, Noguchi M, Kanai Y, Ochiai A, Nawata H, Hirohashi S. E-cadherin gene mutations in
signet ring cell carcinoma of the stomach. Jap J Cancer Res 1996;87(8):843-848.
(72) Tamura G, Sakata K, Nishizuka S, Maesawa C, Suzuki Y, Iwaya T, et al. Inactivation of the Ecadherin gene in primary gastric carcinomas and gastric carcinoma cell lines. Jpn J Cancer Res
1996;87(11):1153-1159.
(73) Berx G, Becker K-, Höfler H, Van Roy F. Mutations of the human E-cadherin (CDH1) gene.
Hum Mutat 1998;12(4):226-237.
Literaturverzeichnis
49
(74) Guilford P, Hopkins J, Harraway J, McLeod M, McLeod N, Harawira P, et al. E-cadherin
germline mutations in familial gastric cancer. Nature 1998;392(6674):402-405.
(75) Levine AJ. p53, the cellular gatekeeper for growth and division. Cell 1997;88(3):323-331.
(76) Tamura G, Yin J, Wang S, Fleisher AS, Zou T, Abraham JM, et al. E-cadherin gene promoter
hypermethylation in primary human gastric carcinomas. J Natl Cancer Inst 2000;92(7):569-573.
(77) Fenoglio-Preiser CM, Wang J, Stemmermann GN, Noffsinger A. TP53 and gastric carcinoma:
A review. Hum Mutat 2003;21(3):258-270.
(78) Catalano V, Labianca R, Beretta GD, Gatta G, de Braud F, Van Cutsem E. Gastric cancer. Crit
Rev Oncol 2009;71(2):127-164.
(79) Sipponen P, Riihela M, Hyvarinene H, Seppala K. Chronic nonatrophic ('superficial') gastritis
increases the risk of gastric carcinoma. A case-control study. Scand J Gastroenterol
1994;29(4):336-340.
(80) Censini S, Lange C, Xiang Z, Crabtree JE, Ghiara P, Borodovsky M, et al. cag, a pathogenicity
island of Helicobacter pylori, encodes type I-specific and disease-associated virulence factors. Proc
Natl Acad Sci U S A 1996;93(25):14648-14653.
(81) Blaser MJ. Hypotheses on the pathogenesis and natural history of Helicobacter pylori- induced
inflammation. Gastroenterology 1992;102(2):720-727.
(82) Correa P. Human gastric carcinogenesis: A multistep and multifactorial process - First
American Cancer Society Award lecture on cancer epidemiology and prevention. Cancer Res
1992;52(24):6735-6740.
(83) Sullivan T, Ashbury FD, Fallone CA, Naja F, Schabas R, Hébert PC, et al. Helicobacter pylori
and the prevention of gastric cancer. Canadian Journal of Gastroenterology 2004;18(5):295-302.
(84) Wada A, Yamasaki E, Hirayama T. Helicobacter pylori vacuolating cytotoxin, VacA, is
responsible for gastric ulceration. J Biochem 2004;136(6):741-746.
(85) Blaser M. Infektionskrankheiten auch im 3. Jahrtausend eine Herausforderung. inter medical .
(86) Viala J, Chaput C, Boneca IG, Cardona A, Girardin SE, Moran AP, et al. Nod1 responds to
peptidoglycan delivered by the Helicobacter pylori cag pathogenicity island. Nat Immunol
2004;5(11):1166-1174.
(87) Parsonnet J, Friedman GD, Orentreich N, Vogelman H. Risk for gastric cancer in people with
CagA positive or CagA negative Helicobacter pylori infection. Gut 1997;40(3):297-301.
(88) Ponzetto A, Soldati T, De Giuli M, Danesh J, Forman D, Collins R, et al. Helicobacter pylori
screening and gastric cancer [17]. Lancet 1996;348(9029):758-759.
(89) De Figueiredo Soares T, Queiroz DMDM, Nogueira Mendes E, Rocha GA, Oliveira AMR,
Demas Álvares Cabral MM, et al. The interrelationship between helicobacter pylori vacuolating
cytotoxin and gastric carcinoma. Am J Gastroenterol 1998;93(10):1841-1847.
Literaturverzeichnis
50
(90) Correa P. Is gastric carcinoma an infectious disease? N Engl J Med 1991;325(16):1170-1171.
(91) Brenes F, Ruiz B, Correa P, Hunter F, Rhamakrishnan T, Fontham E, et al. Helicobacter pylori
causes hyperproliferation of the gastric epithelium: Pre- and post-eradication indices of proliferating
cell nuclear antigen. Am J Gastroenterol 1993;88(11):1870-1875.
(92) Ames BN, Swirsky Gold L. Too many rodent carcinogens: Mitogenesis increases mutagenesis.
Science 1990;249(4972):970-971.
(93) Correa P, Haenszel W, Cuello C. A model for gastric cancer epidemiology. Lancet
1975;2(7924):58-59.
(94) Yang D, Tannenbaum SR, Buchi G, Lee GCM. 4-Chloro-6-methoxyindole is the precursor of a
potent mutagen (4-chloro-6-methoxy-2-hydroxy-1-nitroso-indolin-3-one oxime) that forms during
nitrosation of the fava bean (Vicia faba). Carcinogenesis 1984;5(10):1219-1224.
(95) Nguyen T, Brunson D, Crespi CL, Penman BW, Wishnok JS, Tannenbaum SR. DNA damage
and mutation in human cells exposed to nitric oxide in vitro. Proc Natl Acad Sci U S A
1992;89(7):3030-3034.
(96) Mannick EE, Bravo LE, Zarama G, Realpe JL, Zhang X-, Ruiz B, et al. Inducible nitric oxide
synthase, nitrotyrosine, and apoptosis in Helicobacter pylori gastritis: Effect of antibiotics and
antioxidants. Cancer Res 1996;56(14):3238-3243.
(97) Borrmann R. Geschwülste des Magens und Duodenums. In: Henke F, Lubarsch O, editors.
Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie Berlin: Springer- Verlag; 1926.
p. 864-869.
(98) Kajitani T. The general rules for the gastric cancer study in surgery and pathology. Part I.
Clinical classification. Jpn J Surg 1981;11(2):127-139.
(99) Inoue K, Tobe T, Kan N, Nio Y, Sakai M, Takeuchi E, et al. Problems in the definition and
treatment of early gastric cancer. Br J Surg 1991;78(7):818-821.
(100) Hioki K, Nakane Y, Yamamoto M. Surgical strategy for early gastric cancer. Br J Surg
1990;77(12):1330-1334.
(101) Gunji Y, Suzuki T, Hori S, Hayashi H, Matsubara H, Shimada H, et al. Prognostic
significance of the number of metastatic lymph nodes in early gastric cancer. Dig Surg
2003;20(2):148-153.
(102) Murakami T. Pathomorphological diagnosis. Definition and gross classifikation of early
gastric cancer. Gann Monograph 1971:53-55.
(103) Laurén P. The two histological main types of gastric carcinoma: Diffuse and so-called
intestinal-Type Carcinoma. An attempt at a Histo-Clinical Classification. ; 1965. p. 31-49.
(104) Ming SC. Gastric carcinoma. A pathobiological classification. Cancer 1977;39(6):2475-2485.
(105) Hamilton S, Aaltonen L, editors. World Health Organization classification of tumors.
Tumours of the digestive system. In: World Health Organization, editor. ; 2000. p. 46.
Literaturverzeichnis
51
(106) Wittekind C, Compton CC, Greene FL, Sobin LH. TNM residual tumor classification
revisited. Cancer 2002;94(9):2511-2516.
(107) Kennedy BJ. The unified international gastric cancer staging classification system.
Scandinavian Journal of Gastroenterology, Supplement 1987;22(SUPPL. 133):11-13.
(108) Wittekind C, Bertolini J. TNM system 2010 amendments in the new 7th edition of the TNM
classification of malignant tumours. Onkologe 2010;16(2):175-180.
(109) Sobin LH, Fleming ID. TNM classification of malignant tumors, Fifth edition (1997). Cancer
1997;80(9):1803-1804.
(110) Alberts SR, Cervantes A, van de Velde CJH. Gastric cancer: Epidemiology, pathology and
treatment. Annals of Oncology 2003;14(SUPPL. 2).
(111) Greene FL, American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New
York, NY u.a.: Springer; 2002.
(112) Roder JD, Bottcher K, Siewert JR, Busch R, Hermanek P, Meyer - HJ, et al. Prognostic
factors in gastric carcinoma: Results of the German Gastric Carcinoma Study 1992. Cancer
1993;72(7):2089-2097.
(113) Noguchi Y, Imada T, Matsumoto A, Coit DG, Brennan MF. Radical surgery for gastric
cancer. A review of the Japanese experience. Cancer 1989;64(10):2053-2062.
(114) Borie F, Millat B, Fingerhut A, Hay J-, Fagniez P-, De Saxce B. Lymphatic involvement in
early gastric cancer: Prevalence and prognosis in France. Archives of Surgery 2000;135(10):12181223.
(115) Ohta H, Noguchi Y, Takagi K, Nishi M, Kajitani T, Kato Y. Early gastric carcinoma with
special reference to macroscopic classification. Cancer 1987;60(5):1099-1106.
(116) Nishi M. Gastric cancer. Tokyo u.a.: Springer; 1993.
(117) Matsui K, Kitagawa M, Miwa A, Kuroda Y, Tsuji M. Small cell carcinoma of the stomach: A
clinicopathologic study of 17 cases. Am J Gastroenterol 1991;86(9):1167-1174.
(118) Shiu MH, Moore E, Sanders M, Huvos A, Freedman B, Goodbold J, et al. Influence of the
extent of resection on survival after curative treatment of gastric carcinoma. A retrospective
multivariate analysis. Archives of Surgery 1987;122(11):1347-1351.
(119) Maehara Y, Kusumoto T, Takahashi I, Kakeji Y, Baba H, Akazawa K, et al. Predictive value
of preoperative carcinoembryonic antigen levels for the prognosis of patients with welldifferentiated gastric cancer. A multivariate analysis. Oncology 1994;51(3):234-237.
(120) Martin HM, Filipe MI, Morris RW, Lane DP, Silvestre F. p53 expression and prognosis in
gastric carcinoma. International Journal of Cancer 1992;50(6):859-862.
(121) Nekarda H, Schmitt M, Ulm K, Wenninger A, Vogelsang H, Becker K, et al. Prognostic
impact of urokinase-type plasminogen activator and its inhibitor PAI-1 in completely resected
gastric cancer. Cancer Res 1994;54(11):2900-2907.
Literaturverzeichnis
52
(122) Nekarda H, Siewert JR, Schmitt M, Ulm K. Tumour-associated proteolytic factors uPA and
PAI-1 and survival in totally resected gastric cancer [10]. Lancet 1994;343(8889):117.
(123) Maehara Y, Orita H, Okuyama T, Moriguchi S, Tsujitani S, Korenaga D, et al. Predictors of
lymph node metastasis in early gastric cancer. Br J Surg 1992;79(3):245-247.
(124) Ranaldi R, Santinelli A, Verdolini R, Rezai B, Mannello B, Bearzi I. Long-term follow-up in
early gastric cancer: Evaluation of prognostic factors. J Pathol 1995;177(4):343-351.
(125) Roukos DH. Current status and future perspectives in gastric cancer management. Cancer
Treat Rev 2000;26(4):243-255.
(126) Yoshikawa K, Maruyama K. Characteristics of gastric cancer invading to the proper muscle
layer--with special reference to mortality and cause of death. Jpn J Clin Oncol 1985;15(3):499-503.
(127) Hioki K, Nakane Y, Yamamoto M. Surgical strategy for early gastric cancer. Br J Surg
1990;77(12):1330-1334.
(128) Nakamura K, Morisaki T, Sugitani A, Ogawa T, Uchiyama A, Kinukawa N, et al. An early
gastric carcinoma treatment strategy based on analysis of lymph node metastasis. Cancer
1999;85(7):1500-1555.
(129) Seto Y, Nagawa H, Muto T. Impact of lymph node metastasis on survival with early gastric
cancer. World J Surg 1997;21(2):186-190.
(130) Kim DY, Joo JK, Ryu SY, Kim YJ, Kim SK. Factors related to lymph node metastasis and
surgical strategy used to treat early gastric carcinoma. World Journal of Gastroenterology
2004;10(5):737-740.
(131) Böttcher K, Becker K, Busch R, Roder JD, Siewert JR. Prognosefaktoren beim
Magenkarzinom:Ergebnisse einer Multivariablen analyse. Chirurg 1992(63).
(132) Mura G, Vagliasindi A, Framarini M, Mazza P, Solfrini G, Verdecchia GM. The sentinel
node biopsy in early gastric cancer: A preliminary study. Langenbeck's Archives of Surgery
2006;391(2):113-117.
(133) Roder JD, Böttcher K, Busch R, Wittekind C, Hermanek P, Siewert JR. Classification of
regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. Cancer 1998;82(4):621-631.
(134) Jaehne J, Meyer H-, Maschek H, Geerlings H, Bruns E, Pichlmayr R. Lymphadenectomy in
gastric carcinoma: A prospective and prognostic study. Archives of Surgery 1992;127(3):290-294.
(135) Adachi Y, Kamakura T, Mori M, Baba H, Maehara Y, Sugimachi K. Prognostic significance
of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma. Br J Surg 1994;81(3):414-416.
(136) Sano T, Katai H, Sasako M, Maruyama K. One thousand consecutive gastrectomies without
operative mortality [4]. Br J Surg 2002;89(1):123.
(137) Siewert JR, Bottcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ. Prognostic relevance of
systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. Br J Surg 1993;80(8):1015-1018.
Literaturverzeichnis
53
(138) Maruyama K. The most important prognostic factor for gastric cancer patients. A study using
univariate and multivariate analyses. Scandinavian Journal of Gastroenterology, Supplement
1987;22(SUPPL. 133):63-68.
(139) Moriguchi S, Maehara Y, Akazawa K, Sugimachi K, Nose Y. Lack of relationship between
perioperative blood transfusion and survival time after curative resection for gastric cancer. Cancer
1990;66(11):2331-2335.
(140) Solcia E, Bordi C, Creutzfeldt W, Dayal Y, Dayan AD, Falkmer S, et al. Histopathological
classification of nonantral gastric endocrine growths in man. Digestion 1988;41(4):185-200.
(141) Lee HS, Lee HK, Kim HS, Yang H-, Kim WH. Tumour suppressor gene expression
correlates with gastric cancer prognosis. J Pathol 2003;200(1):39-46.
(142) Lazo PA. Functional implications of tetraspanin proteins in cancer biology. Cancer Science
2007;98(11):1666-1677.
(143) Gaugitsch HW, Hofer E, Huber NE, Schnabl E, Baumruker T. A new superfamily of
lymphoid and melanoma cell proteins with extensive homology to Schistosoma mansoni antigen
Sm23. Eur J Immunol 1991;21(2):377-383.
(144) Hemler ME. Tetraspanin Proteins Mediate Cellular Penetration, Invasion, and Fusion Events
and Define a Novel Type of Membrane Microdomain. Annual Review of Cell and Developmental
Biology 2003;19:397-422.
(145) Knobeloch K-, Wright MD, Ochsenbein AF, Liesenfeld O, Löhler J, Zinkernagel RM, et al.
Targeted inactivation of the tetraspanin CD37 impairs T-cell-dependent B-cell response under
suboptimal costimulatory conditions. Mol Cell Biol 2000;20(15):5363-5369.
(146) Kitadokoro K, Bordo D, Galli G, Petracca R, Falugi F, Abrignani S, et al. CD81 extracellular
domain 3D structure: Insight into the tetraspanin superfamily structural motifs. EMBO J 2001;20(12):12-18.
(147) Dong J-, Lamb PW, Rinker-Schaeffer CW, Vukanovic J, Ichikawa T, Isaacs JT, et al. KAI1, a
metastasis suppresser gene for prostate cancer on human chromosome 11p11.2. Science
1995;268(5212):884-886.
(148) Levy S, Shoham T. The tetraspanin web modulates immune-signalling complexes. Nature
Reviews Immunology 2005;5(2):136-148.
(149) Stipp CS, Kolesnikova TV, Hemler ME. Functional domains in tetraspanin proteins. Trends
Biochem Sci 2003;28(2):106-112.
(150) Lazo PA. Functional implications of tetraspanin proteins in cancer biology. Cancer Science
2007;98(11):1666-1677.
(151) Ono M, Handa K, Withers DA, Hakomori S-. Motility inhibition and apoptosis are induced
by metastasis-suppressing gene product CD82 and its analogue CD9, with concurrent glycosylation.
Cancer Res 1999;59(10):2335-2339.
Literaturverzeichnis
54
(152) Iwata S, Kobayashi H, Miyake-Nishijima R, Sasaki T, Souta-Kuribara A, Nori M, et al.
Distinctive signaling pathways through CD82 and β1 integrins in human T cells. Eur J Immunol
2002;32(5):1328-1337.
(153) Lee JH, Seo Y-, Park SR, Kim YJ, Kim KK. Expression of a Splice Variant of KAI1, a
Tumor Metastasis Suppressor Gene, Influences Tumor Invasion and Progression. Cancer Res
2003;63(21):7247-7255.
(154) Boucheix C, Rubinstein E. Tetraspanins. Cellular and Molecular Life Sciences
2001;58(9):1189-1205.
(155) Claas C, Stipp CS, Hemler ME. Evaluation of Prototype Transmembrane 4 Superfamily
Protein Complexes and Their Relation to Lipid Rafts. J Biol Chem 2001;276(11):7974-7984.
(156) Ono M, Handa K, Withers DA, Hakomori S-. Glycosylation effect on membrane domain
(GEM) involved in cell adhesion and motility: A preliminary note on functional α3, α5-CD82
glycosylation complex in ldlD 14 cells. Biochem Biophys Res Commun 2000;279(3):744-750.
(157) Szöllosi J, Hořejší V, Bene L, Angelisová P, Damjanovich S. Supramolecular Complexes of
MHC Class I, MHC Class II, CD20, and Tetraspan Molecules (CD53, CD81, and CD82) at the
Surface of a B Cell Line JY. Journal of Immunology 1996;157(7):2939-2946.
(158) Shibagaki N, Hanada K-, Yamashita H, Shimada S, Hamada H. Overexpression of CD82 on
human T cells enhances LFA-1/ICAM-1-mediated cell-cell adhesion: Functional association
between CD82 and LFA-1 in T cell activation. Eur J Immunol 1999;29(12):4081-4091.
(159) Nakamura K, Mitamura T, Takahashi T, Kobayashi T, Mekada E. Importance of the major
extracellular domain of CD9 and the epidermal growth factor (EGF)-like domain of heparin-binding
EGF-like growth factor for up-regulation of binding and activity. J Biol Chem 2000;275(24):1828418290.
(160) Odintsova E, Sugiura T, Berditchevski F. Attenuation of EGF receptor signaling by a
metastasis suppressor, the tetraspanin CD82/KAI-1. Current Biology 2000;10(16):1009-1012.
(161) Zhang XA, Bontrager AL, Hemler ME. Transmembrane-4 Superfamily Proteins Associate
with Activated Protein Kinase C (PKC) and Link PKC to Specific β1 Integrins. J Biol Chem
2001;276(27):25005-25013.
(162) Lee JH, Park SR, Chay K-, Seo Y-, Kook H, Ahn KY, et al. KAI1 COOH-terminal
interacting tetraspanin (KITENIN), a member of the tetraspanin family, interacts with KAI1, a
tumor metastasis suppressor, and enhances metastasis of cancer. Cancer Res 2004;64(12):42354243.
(163) Boismenu R, Rhein M, Fischer WH, Havran WL. A role for CD81 in early T cell
development. Science 1996;271(5246):198-200.
(164) Boucheix C. Severely reduced female fertility in CD9-deficient mice. Science
2000;287(5451):319-321.
(165) Fukudome K, Furuse M, Imai T, Nishimura M, Takagi S, Hinuma Y, et al. Identification of
membrane antigen C33 recognized by monoclonal antibodies inhibitory to human T-cell leukemia
Literaturverzeichnis
55
virus type 1 (HTLV-1)-induced syncytium formation: Altered glycosylation of C33 antigen in
HTLV-1-positive T cells. J Virol 1992;66(3):1394-1401.
(166) Schwander M, Leu M, Stumm M, Dorchies OM, Ruegg UT, Schittny J, et al. β1 integrins
regulate myoblast fusion and sarcomere assembly. Developmental Cell 2003;4(5):673-685.
(167) Ichikawa T, Ichikawa Y, Isaacs JT. Genetic factors and suppression of metastatic ability of
prostatic cancer. Cancer Res 1991;51(14):3788-3792.
(168) Dong J-, Lamb PW, Rinker-Schaeffer CW, Vukanovic J, Ichikawa T, Isaacs JT, et al. KAI1, a
metastasis suppresser gene for prostate cancer on human chromosome 11p11.2. Science
1995;268(5212):884-886.
(169) Yang X, Wei LL, Tang C, Slack R, Mueller S, Lippman ME. Overexpression of KAI1
suppresses in vitro invasiveness and in vivo metastasis in breast cancer cells. Cancer Res
2001;61(13):5284-5288.
(170) Berditchevski F. Complexes of tetraspanins with integrins: More than meets the eye. J Cell
Sci 2001;114(23):4143-4151.
(171) Zhang XA, He B, Zhou B, Liu L. Requirement of the p130CAS-Crk coupling for metastasis
suppressor KAI1/CD82-mediated inhibition of cell migration. J Biol Chem 2003;278(29):2731927328.
(172) Delaguillaumie A, Lagaudrière-Gesbert C, Popoff M.R. MR, Conjeaud H. H. Rho GTPase
link cytoskeletal rearrangements and activation processes induced via the tetraspanin CD82 in T
lymphocytes. J Cell Sci 2002;115(2):433-443.
(173) Bass R, Werner F, Odintsova E, Sugiura T, Berditchevski F, Ellis V. Regulation of urokinase
receptor proteolytic function by the tetraspanin CD82. J Biol Chem 2005;280(15):14811-14818.
(174) Schoenfeld N, Bauer MK, Grimm S. The metastasis suppressor gene C33/CD82/KAI1
induces apoptosis through reactive oxygen intermediates. The FASEB journal : official publication
of the Federation of American Societies for Experimental Biology 2004;18(1):158-160.
(175) Lombardi DP, Geradts J, Foley JF, Chiao C, Lamb PW, Barrett JC. Loss of KA1 expression
in the progression of colorectal cancer. Cancer Res 1999;59(22):5724-5731.
(176) Iiizumi M, Bandyopadhyay S, Watabe K. Interaction of duffy antigen receptor for
chemokines and KAI1: A critical step in metastasis suppression. Cancer Res 2007;67(4):1411-1414.
(177) Bandyopadhyay S, Zhan R, Chaudhuri A, Watabe M, Pai SK, Hirota S, et al. Interaction of
KAI1 on tumor cells with DARC on vascular endothelium leads to metastasis suppression. Nat Med
2006;12(8):933-938.
(178) Dong J-, Suzuki H, Pin SS, Bova GS, Schalken JA, Isaacs WB, et al. Down-regulation of the
KAI1 metastasis suppressor gene during the progression of human prostatic cancer infrequently
involves gene mutation or allelic loss. Cancer Res 1996;56(19):4387-4390.
Literaturverzeichnis
56
(179) Kawana Y, Komiya A, Ueda T, Nihei N, Kuramochi H, Suzuki H, et al. Location of KAI1 on
the short arm of human chromosome II and frequency of allelic loss in advanced human prostate
cancer. Prostate 1997;32(3):205-213.
(180) Tagawa K, Arihiro K, Takeshima Y, Hiyama E, Yamasaki M, Inai K. Down-regulation of
KAI1 messenger RNA expression is not associated with loss of heterozygosity of the KAI1 gene
region in lung adenocarcinoma. Jap J Cancer Res 1999;90(9):970-976.
(181) Kim JH, Kim B, Cai L, Choi HJ, Ohgi KA, Tran C, et al. Transcriptional regulation of a
metastasis suppressor gene by Tip60 and β-catenin complexes. Nature 2005;434(7035):921-926.
(182) Marreiros A, Czolij R, Yardley G, Crossley M, Jackson P. Identification of regulatory regions
within the KAI1 promoter: A role for binding of AP1, AP2 and p53. Gene 2003;302(1-2):155-164.
(183) Shinohara T, Miki T, Nishimura N, Nokihara H, Hamada H, Mukaida N, et al. Nuclear factorκB-dependent expression of metastasis suppressor KAI1/CD82 gene in lung cancer cell lines
expressing mutant p53. Cancer Res 2001;61(2):673-678.
(184) Christgen M, Bruchhardt H, Ballmaier M, Krech T, Länger F, Kreipe H, et al. KAI1/CD82 is
a novel target of estrogen receptor-mediated gene repression and downregulated in primary human
breast cancer. International Journal of Cancer 2008;123(10):2239-2246.
(185) Christgen M, Christgen H, Heil C, Krech T, Länger F, Kreipe H, et al. Expression of
KAI1/CD82 in distant metastases from estrogen receptor-negative breast cancer. Cancer science
2009;100(9):1767-1771.
(186) Tsutsumi S, Shimura T, Morinaga N, Mochiki E, Asao T, Kuwano H. Loss of KAI1
expression in gastric cancer. Hepatogastroenterology 2005;52(61):281-284.
(187) Zheng H-, Wang M-, Li J-, Yang X-, Sun J-, Xin Y. Expression of maspin and KAI1 and their
clinicopathological significance in carcinogenesis and progression of gastric cancer. Chinese
Medical Sciences Journal 2004;19(3):193-198.
(188) Hinoda Y, Adachi Y, Takaoka A, Mitsuuchi H, Satoh Y, Itoh F, et al. Decreased expression
of the metastasis suppressor gene KAI1 in gastric cancer. Cancer Lett 1998;129(2):229-234.
(189) Kim JH, Kim MA, Lee HS, Kim WH. Comparative analysis of protein expressions in primary
and metastatic gastric carcinomas. Hum Pathol 2009;40(3):314-322.
(190) Guan-Zhen Y, Ying C, Can-Rong N, Guo-Dong W, Jian-Xin Q, Jie-Jun W. Reduced protein
expression of metastasis-related genes (nm23, KISS1, KAI1 and p53) in lymph node and liver
metastases of gastric cancer. Int J Exp Pathol 2007;88(3):175-183.
(191) Meng L-, Xin Y, Wu D-, Zhang S-. Clinicopathological significance of KAI 1 and nm23-H1
expression in gastric cancer. World Chinese Journal of Digestology 2005;13(23):2726-2730.
(192) Ölhan Ö, Çelik SY, Han Ü, Önal B. Use of KAI-1 as a prognostic factor in gastric carcinoma.
European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2009;21(12):1369-1372.
(193) Wu Q, Ji Y, Zhang M-, Chen Y-, Chen F, Shi D-, et al. Role of tumor metastasis suppressor
gene KAI1 in digestive tract carcinomas and cancer cells. Cell Tissue Res 2003;314(2):237-249.
Literaturverzeichnis
57
(194) Ow K, Delprado W, Fisher R, Barrett J, Yu Y, Jackson P, et al. Relationship between
expression of the KAI1 metastasis suppressor and other markers of advanced bladder cancer. J
Pathol 2000;191(1):39-47.
(195) Higashiyama M, Kodama K, Yokouchi H, Takami K, Adachi M, Taki T, et al. KAI1/CD82
expression in nonsmall cell lung carcinoma is a novel, favorable prognostic factor: An
immunohistochemical analysis. Cancer 1998;83(3):466-474.
(196) Meng L-, Xin Y, Wu D-, Zhang S-. Clinicopathological significance of KAI 1 and nm23-H1
expression in gastric cancer. World Chinese Journal of Digestology 2005;13(23):2726-2730.
(197) Rüschoff J, Nagelmeier I, Baretton G, Dietel M, Höfler H, Schildhaus HU, et al. HER2
diagnostics in gastric cancer—guideline validation and development of standardized
immunohistochemical testing. Pathologe 2010;31(3):208-217.
(198) Hermanek P, Scheibe O, Spiessl B, Wagner G. TNM classification of malignant tumors: the
new 1987 edition. Radiobiologia Radiotherapia 1987;28(6):845-846.
(199) Karnofsky DA, Burchenal JH. The Clinical Evaluation of Chemotherapeutic Agents in
Cancer. In: MacLeod CM, editor. Evaluation of chemotherapeutic agents New York: Columbia
Univ. Press; 1949. p. 196.
(200) Mengel M, Von Wasielewski R, Wiese B, Rüdiger T, Müller-Hermelink HK, Kreipe H. Interlaboratory and inter-observer reproductibility of immunohistochemical assessment of the Ki-67
labelling index in a large multi-centre trial. J Pathol 2002;198(3):292-299.
(201) Christgen M, Ballmaier M, Bruchhardt H, Wasielewski R, Kreipe H, Lehmann U.
Identification of a distinct side population of cancer cells in the Cal-51 human breast carcinoma cell
line. Mol Cell Biochem 2007;306(1-2):201-212.
(202) Kytölä S, Rummukainen J, Nordgren A, Karhu R, Farnebo F, Isola J, et al. Chromosomal
alterations in 15 breast cancer cell lines by comparative genomic hybridization and spectral
karyotyping. Genes Chromosomes and Cancer 2000;28(3):308-317.
(203) Malik FA, Sanders AJ, Kayani MA, Jiang WG. Effect of expressional alteration of KAI1 on
breast cancer cell growth, adhesion, migration and invasion. Cancer Genomics and Proteomics
2009;6(4):205-213.
(204) Christgen M, Bruchhardt H, Ballmaier M, Krech T, Länger F, Kreipe H, et al. KAI1/CD82 is
a novel target of estrogen receptor-mediated gene repression and downregulated in primary human
breast cancer. International Journal of Cancer 2008;123(10):2239-2246.
(205) Remmele W, Stegner HE. Recommendation for uniform definition of an immunoreactive
score (IRS) for immunohistochemical estrogen receptor detection (ER-ICA) in breast cancer tissue.
Pathologe 1987;8(3):138-140.
(206) Kaplan EL, Meier P,. Nonparametric estimation from incomplete observations. ; 1958.
(207) Adachi M, Taki T, Ieki Y, Huang C-, Higashiyama M, Miyake M. Correlation of KAI1/CD82
gene expression with good prognosis in patients with non-small cell lung cancer. Cancer Res
1996;56(8):1751-1755.
Literaturverzeichnis
58
(208) Dong J-, Suzuki H, Pin SS, Bova GS, Schalken JA, Isaacs WB, et al. Down-regulation of the
KAI1 metastasis suppressor gene during the progression of human prostatic cancer infrequently
involves gene mutation or allelic loss. Cancer Res 1996;56(19):4387-4390.
(209) Takaoka A, Hinoda Y, Satoh S, Adachi Y, Itoh F, Adachi M, et al. Suppression of invasive
properties of colon cancer cells by a metastasis suppressor KAI1 gene. Oncogene
1998;16(11):1443-1453.
(210) Yang X, Welch DR, Phillips KK, Weissman BE, Wei LL. KAII, a putative marker for
metastatic potential in human breast cancer. Cancer Lett 1997;119(2):149-155.
(211) Guo X-, Friess H, Di Mola FE, Heinicke J-, Abou-Shady M, Graber HU, et al. KAI1 a new
metastasis suppressor gene, is reduced in metastatic hepatocellular carcinoma. Hepatology
1998;28(6):1481-1488.
(212) Adachi M, Taki T, Ieki Y, Huang C-, Higashiyama M, Miyake M. Correlation of KAI1/CD82
gene expression with good prognosis in patients with non-small cell lung cancer. Cancer Res
1996;56(8):1751-1755.
(213) Liu WM, Zhang XA. KAI1/CD82, a tumor metastasis suppressor. Cancer Lett 2006
8/28;240(2):183-194.
(214) Fukui S, Kugaya A, Okamura H, Kamiya M, Koike M, Nakanishi T, et al. Mutation and
expression of the metastasis suppressor gene KAI1 in esophageal squamous cell carcinoma. Cancer
2000;89(5):955-962.
Anhang
8. Anhang
8.1. Abkürzungsverzeichnis
AJCC
American Joint Comittee on Canver
AP-1/2
Transkriptionsfaktor: activating Protein 1/2
GIT
Gastrointestinales Tumorset: Ösophagus, Magen und Darm
IRS
Immunoreaktivitäts-Score nach Remmel
JCC
Japanese Cancer Comitttee
k.A.
keine Angaben
LKM
Lymphknotenmetastasen
MK
Magenkarzinom
n.b.
nicht bekannt
N-Cor
Transkriptionsfaktor
NFKB
Transkriptionsfaktor
NMG
normales Magengewebe
n.u.
nicht untersucht
p53
offizieller Genname: TP53 (tumor protein p53)
sog.
sogenannte
u.a.
unter anderem
UICC
Union inational Contra Cancer
WHO
Weltgesundheitsorganisation
59
Anhang
60
8.2. Curriculum Vitae
Persönliche Daten
Name:
Maximilian Knöner
Geburtsdatum:
24.05.1982
Geburtsort:
Hameln
Staatsangehörigkeit:
Deutsch
Schulabschluss
2001
Abitur am Albert-Einstein-Gymnasium, Hameln
Zivildienst
2001- 2002
Julius-Tönebön Stiftung, Hameln
Studium
10/2005
Aufnahme des Studiums der Humanmedizin an der Medizinischen
Hochschule Hannover
09/2007
Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
08/2010-07/2011
Praktisches Jahr
Innere Medizin, Klinikum Hildesheim
Chirurgie, Medizinische Hochschule Hannover
Radiologie, Kantonsspital Aarau, Schweiz
10/2011
Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
Arbeit
03/2003-08/2005
Rettungssanitäter im Rettungsdienst DRK Hameln-Pyrmont
seit 01/2012
Assistenzarzt in der Inneren Medizin, Agnes Karll Krankenhaus,
Laatzen
Hannover, den 30. Dezember 2012
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Maximilian Knöner
Anhang
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8.3. Publikation
Maximilian Knoener, Till Krech, Florian Puls, Ulrich Lehmann,
Hans Kreipe and Matthias Christgen
Limited value of KAI/CD82 protein expression as a prognostic marker in human gastric cancer
Disease markers. 01/2012; 32(6):337-42.
Anhang
62
8.4. Danksagung
Am Ende dieser Arbeit möchte ich dem Leiter des Instituts für Pathologie der Medizinischen
Hochschule Hannover, Herrn Professor H. Kreipe, für die Bereitstellung der Arbeitsplätze und der
Materialien meinen Dank aussprechen.
Für die Überlassung des Themas meiner Arbeit und der zügigen Korrektur danke ich meinem
Doktorvater Herrn Professor Dr. Ulrich Lehmann-Mühlenhoff.
Ganz herzlich möchte ich mich beim Betreuer meiner Arbeit, Dr. med. Matthias Christgen, PhD
bedanken. Neben seiner persönlichen Art, schätze ich seinen ausgeprägten wissenschaftlichen
Sachverstand und seinen Umgang mit wissenschaftlichen Arbeiten. Er ist stets für mich erreichbar
gewesen und hat mit seiner konstruktiven Kritik zum Erfolg dieser Arbeit beigetragen.
Ich bedanke mich bei Henriette Christgen, die mich nicht nur in die Laborarbeit eingeführt hat,
sondern mich auch im praktischen Teil dieser Arbeit maßgeblich unterstützt hat.
Des Weiteren bedanke ich mich bei Florian Puls und Dr. Till Krech, die mir bei der
mikroskopischen Auswertung der immunhistochemischen Färbung zur Seite standen.
Ohne meine Eltern, die mir das Studium ermöglicht haben und mich stets in meinen Vorhaben
unterstützten, wäre ich nicht in der Lage gewesen eine solche Arbeit anzufertigen.
Ihnen gilt mein größter Dank!
Anhang
63
8.5. Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 der Promotionsordnung der
Medizinischen Hochschule Hannover
Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte
Dissertation mit dem Titel Untersuchungen zur Expression und zur prognostischen Bedeutung
von KAI1/CD82 als Tumorsuppressorgen im Magenkarzinom im Institut für Pathologie unter
der Betreuung von Prof. Ulrich Lehmann-Mühlenhoff mit der Unterstützung durch Dr. Matthias
Christgen, PhD ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine
anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt
worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen
und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pflichten
hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion
eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben
habe.
Ergebnisse der Dissertation werden in folgendem Publikationsorgan Disease Marker veröffentlicht.
Hannover, den 5.02.2012
(Unterschrift)