Chirurgische Therapie der gastroösophagealen - GI

Chirurgische Therapie der gastroösophagealen Tumoren: Was gibt
es Neues?
Prof. Dr. med. Stefan P. Mönig
Universitätsklinikum Köln, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und
Tumorchirurgie
Während die Inzidenz des Magenkrebses in der westlichen Welt seit Jahren stetig
abnimmt,
findet
sich
eine
deutliche
Zunahme
der
Adenokarzinome
des
ösophagogastralen Überganges (AEG). Eine eigenständige Klassifikation dieser
Karzinome wird epidemiologischen und biologischen Besonderheiten dieser Entität
gerecht und bestimmt das chirurgische Vorgehen. Entscheidend für die Einteilung in
Typ I bis III ist die Lokalisation des Tumorzentrums bzw. - bei ausgedehnten
Tumoren - die Lage der Haupttumormasse zur anatomischen Kardia. Der
chirurgischen Therapie kommt im Behandlungskonzept der Adenokarzinome des
ösophagogastralen Überganges die entscheidende Bedeutung zu. Sie besteht in der
Regel in der radikalen Resektion des Primärtumors im Gesunden (R0-Resektion) und
einer regionären Lymphadenektomie (LAD) (Meyer 2012). Bei Frühkarzinomen, die
auf die Mukosa beschränkt sind besteht unter strenger Indikationsstellung die Option
einer endoskopischen Mucosektomie (EMR), Submukosa-Dissektion (ESD) oder
eines limitierten Resektionsverfahrens (z.B. nach Merendino) (Hölscher 2009, Gertler
2014). Für die onkologisch radikale Resektion zur Therapie des distalen
Ösophaguskarzinomes (AEGI) steht die transthorakale en bloc-Ösophagektomie mit
radikaler mediastinaler Lymphadenektomie sowie abdominaler Lymphadenektomie
(sog. 2-Feld-Lymphadenektomie) und Rekonstruktion mit hoch intrathorakaler
Anastomose nach Magenhochzug oder Koloninterposition zur Verfügung. Dies ist
das Operationsverfahren der Wahl ab der Kategorie T1sm. Bei den radikal zu
resezierenden Typ II- und Typ III-Karzinomen erfolgt in der Regel eine transhiatal
erweiterte Gastrektomie (Meyer 2012). Gegebenenfalls kann bei Typ II Karzinomen
eine Ösophagektomie bzw. auch eine Ösophagogastrektomie erforderlich werden,
sofern der Tumor hochsitzend und von transhiatal schlecht erreichbar ist oder sowohl
den Ösophagus als auch den Magen längerstreckig infiltriert. Bislang werden diese
Resektionsverfahren in der Mehrzahl der Kliniken offen chirurgisch durchgeführt,
wobei die Berichte über adäquate minimal invasive Resektionen zunehmen. In den
minimal-invasiven Serien kann ein Vorteil gegenüber der offenen Chirurgie beim
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intraoperativen Blutverlust sowie den postoperativen Minorkomplikationen gezeigt
werden (Uttley 2013, Biere 2012). Eine abschließende Bewertung dieser Verfahren
ist aufgrund fehlender größerer Serien sowie prospektiv-randomisierter Studien
bislang nicht möglich. Bei lokal fortgeschrittenen AEG-Tumoren sollte den Patienten
eine neoadjuvante Therapie angeboten werden. Im Gegensatz zu früheren Berichten
kann das Intervall zwischen der neoadjuvanten Therapie und der Operation
verlängert werden, so dass die Operation zwischen der 4 und 8 Woche durchgeführt
werden sollte (Chiu 2013, Martin 2013). Aktuell wird eine multimodale Therapie unter
Einschluss der Chirurgie für lokal begrenzt metastasierte Karzinome diskutiert
(Lordick 2012).
Literatur
Meyer H.J. et al.
Current S3 guidelines on surgical treatment of gastric carcinoma.
Chirurg 83, 31-37, 2012.
Hölscher A.H. et al.
Early gastric cancer: lymph node metastasis starts with deep mucosal infilration.
Ann Surg 250, 791-797, 2009.
Gertler R. et al.
Prevalence and topography of lymph node metastases in early esophageal and
gastric cancer.
Ann Surg 259, 96-101, 2014.
Uttley L. et al.
Minimally invasive esophagectomy versus open surgery: is there an advantage?
Surg Endosc 27, 724-731, 2013.
Biere S.S. et al.
Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with oesophageal
cancer: a mulicentre, open-label, randomized trial.
Lancet 19, 1887-1892, 2012.
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Chiu C.H. et al.
Interval betwen neoadjuvant chemoradiotherapy and surgery for esophageal
squamous cell carcinoma: does delayed surgery impact outcome?
Ann Surg Oncol 20, 4245-4251, 2013.
Martin L.W.
What is the optimal interval between chemoradiation and esophagectomy?
Semin Thorac Cardiovasc Surg 24, 87-89, 2012
Lordick F. et al.
To resect or not resect in metastatic gastric cancer: that is the question.
Gastric Cancer 15, 229-231, 2012.
Korrespondierender Autor
Prof. Dr. med. S.P. Mönig
Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie
Kerpener-Str. 62
Köln (Lindenthal)
[email protected]
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