Ösophagus-Karzinom: Adenokarzinom versus - GI

Ösophagus-Karzinom:
Adenokarzinom versus Plattenepithelkarzinom: Vorgehen bei lokal
fortgeschrittenen Tumoren – aus chirurgischer Sicht
Prof. Dr. med. Stefan P. Mönig, Prof. Dr. med. Arnulf H. Hölscher
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie der Universität zu Köln
Standardisierte
chirurgische
Behandlungskonzepte
beim
Ösophaguskarzinom
gleichen sich auch international zunehmend an (Boone 2009). In der größten bisher
publizierten
retrospektiven
Analyse
aus
13
internationalen
Zentren
für
Ösophaguschirurgie (Worldwide Esophageal Cancer Collaboration, WECC) wurden
insgesamt 4627 Patienten mit einem Ösophaguskarzinom ausgewertet, die
ausschließlich
chirurgisch
therapiert
wurden
und
keinem
multimodalen
Therapiekonzept zugeführt wurden (Rice 2009). Die chirurgische Therapie des
Ösophaguskarzinoms erreicht in diesen Zentren bei niedrigen Letalitätsraten von 2%
hohe R0-Resektionsraten von 87% sowie 1-, 5- und 10-Jahres-Überlebensraten von
78, 42 und 31%. Adenokarzinome (60% der Patienten) zeigten in dieser Serie eine
bessere Prognose als Plattenepithelkarzinome. Die Analyse der Überlebensdaten
ergibt, dass die Prognose ab einem T2-Stadium mit 5-Jahres-Überlebensraten unter
50% deutlich schlechter wird. Zur Verbesserung der Prognose der lokal
fortgeschrittenen Ösophaguskarzinome wird daher eine neoadjuvante Therapie
diskutiert und auch eingesetzt. Nach Publikation verschiedener Metaanalysen zur
neoadjuvanten Therapie beim Ösophaguskarzinom gilt mittlerweile der Nutzen einer
kombinierten Radiochemotherapie (CRTx) mit nachfolgender Tumorresektion als
gesichert (Gebski 2004, Jin 2010). Obwohl weltweit nur 1/3 der Kliniken mit
Ösophaguschirurgie eine neoadjuvante Therapie regelhaft durchführen, wird die
Therapie zunehmend als Standardtherapie bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen
angesehen, wobei international Plattenepithelkarzinome eher einer neoadjuvanten
CRTx und Adenokarzinome einer neoadjuvanten CTx zugeführt werden (Boone
2009). Zwei aktuell auf dem ASCO präsentierte randomisierte Studien analysieren
die Ergebnisse der neoadjuvanten CRTx beim Ösophaguskarzinom (Gaast 2010,
Mariette 2010). Während die niederländische
Arbeitsgruppe um Gaast einen
Prognosevorteil der neoadjuvanten Therapie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren
(T2-3N0-1M0) gegenüber der chirurgischen Therapie allein aufzeigen konnte, blieb
die Arbeit der französischen Gruppe um Mariette für Patienten mit einem Stadium I
und II diesen Nachweis schuldig.
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Die
prognostische
Bedeutung
des
histopathologischen
Response
nach
neoadjuvanter CRTx konnte in einer Studie unserer Arbeitsgruppe nachgewiesen
werden (Bollschweiler 2009). 192 Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen
Karzinom (uT3/4) erhielten eine neoadjuvante CRTx (CDP, 5-FU, 36Gy) mit
anschließender transthorakaler Ösophagektomie. Patienten mit Adenokarzinomen
zeigten mit 29% signifikant weniger „major responder“ verglichen mit 51% „major
respondern“ beim Plattenepithelkarzinom. Die Überlebensanalyse der Responder
ergab
jedoch
für
die
Adenokarzinome
eine
signifikant
bessere
2-Jahres-
Überlebensrate von 85% im Vergleich zu den Plattenepithelkarzinomen mit 54%. Die
Überlebensrate der „minor responder“ lag beim Adenokarzinom auf dem Niveau der
Kontrollgruppe (n=105) nach chirurgischer Therapie ohne CRTx. Für das
Plattenepithelkarzinom
lagen
die
Überlebensraten
der
„minor
Responder“
demgegenüber unter den Ergebnissen der chirurgischen Therapie allein.
Eine aktuelle Arbeit zur definitiven CRTx (ohne Chirurgie) im Vergleich mit einer
neoadjuvanten CRTx wurde auf dem ASCO von der französischen Arbeitsgruppe um
Messager und Mariette vorgestellt (Messager 2010). In einer „Case-control-study“
wurden Patienten mit einem kompletten histopathologischen Response nach
neadjuvanter CRTx mit Patienten, die einen morphologisch kompletten Response
(Biopsie + Bildgebung) nach definitiver CRTx zeigten, verglichen. Dabei konnte
sowohl eine signifikant bessere Prognose als auch eine geringere Rezidivrate nach
neoadjuvanter CRTx gegenüber der definitiven CRTx nachgewiesen werden.
Die prognostische Bedeutung der Lymphadenektomie wird in einer von Rizk in
Annals of Surgery publizierten Arbeit mit 4627 Patienten nach Ösophagektomie
unterstrichen (Rizk 2010). In dieser Arbeit der WECC korreliert das Ausmaß der
Lymphadenektomie signifikant mit der Prognose der Patienten. Diese Studie
bestätigt
die
Ergebnisse
zur
Lymphadenektomie
aus
9
internationalen
Ösophaguszentren, ebenfalls veröffentlicht in Annals of Surgery (Peyre 2008).
Insgesamt
ergibt
sich
aus
chirurgischer
Sicht
für
lokal
fortgeschrittene
Adenokarzinome und Plattenepithelkarzinome des Ösophagus mit der Ausnahme
der proximalen Karzinome kein relevanter Unterschied in der chirurgischen Technik
und dem Resektionsausmaß sowie der neoadjuvanten Therapie. Daher präferieren
wir eine standardisierte Therapie für alle histologischen Subtypen des lokal
fortgeschrittenen Ösophaguskarzinoms mit neoadjuvanter CRTx (40Gy, 5-FU,
Cisplatin) sowie anschließender chirurgischer Therapie. Diese umfasst eine
minimalinvasive
laparoskopische
Magenvorbereitung,
offene
transthorakale
2
Ösophagektomie,
2-Feld-Lymphadenektomie
und
Rekonstruktion
durch
Magenhochzug.
Literatur
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