11.1 Fallvignette 9: „Ich bin nutzlos“, bzw. „ Kränkung macht krank
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158 11 Persönliche Lebensthemen 11.1 Fallvignette 9: „Ich bin nutzlos“, bzw. „­Kränkung macht krank“ – Gratifikationskrise Diese Fallvignette zeichnet eine pathologische Entwicklung nach und zeigt, wie sich aus fehlender Anerkennung im Lauf des Lebens somatische Beschwerden bis hin zu medizinisch bedrohlichen Organschäden manifestieren können. Der Wunsch, gesehen und anerkannt zu werden, ist ein sehr wichtiges Bedürfnis von Menschen. Nur dadurch können Selbstwert und die narzisstische Balance aufrechterhalten werden. Wird die Anerkennung entzogen, so wirkt die erlebte Frustration und Kränkung als psychischer Stressfaktor, der auf längere Sicht somatische Auswirkungen zeigt. Forschungsergebnisse weisen darauf hin, dass Gratifikationskrisen, hoher Ehrgeiz, chronische Ärgerbereitschaft, starke Emotionen wie Hass und Ärger und negative Mentalisierungsmuster zu schweren kardialen Ereignissen führen können (vgl. Alexander 1950; Siegrist 1996). Neben der medizinisch-organischen Versorgung sollten diese Krisen psychotherapeutisch bearbeitet werden, um eine pathologische Abwärtsspirale aufzuhalten. Blickwinkel Patient Szene und Symptome Im Gruppensetting zeigt sich ein 55-jähriger Patient, vom äußeren Eindruck fast prototypisch wie ein Handwerker wirkend, in der Sprachwahl für die anwesenden Teilnehmer überraschend differenziert. Er nimmt gut Kontakt auf und überspielt die anfängliche Unsicherheit mit Humor, sodass der Therapeut und der Patient durch ein Lachen verbunden sind. Dieses zeigt sich wiederholt, jedoch im raschen Wechsel mit Weinen. Der Patient suchte die Psychosomatische Klinik deshalb auf, da er große Ängste habe, der Familie – nach einem schweren Herzinfarkt (mit starker Einschränkung der Pumpleistung und einem Defibrillator) zweieinhalb Jahre zuvor – nur noch eine Belastung zu sein, obwohl diese ihm etwas anderes vermittele. Häufig sei er „nah am Wasser gebaut“ und er könne deutlich weniger leisten als zuvor („Nach drei Stunden Hausarbeit brauche ich eine Pause, vorher konnte ich zwölf Stunden durcharbeiten.“). Er sei nach dem Herzinfarkt gut eineinhalb Jahre arbeitsunfähig geschrieben gewesen, ein Arbeitsversuch habe nach dieser Zeit nicht geklappt und er sei daraufhin gekündigt worden. Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 158 07.10.2016 13:59:21 159 11.1 Fallvignette 9: „Ich bin nutzlos“, bzw. „­Kränkung macht krank“ Biografie Der Patient wuchs mit einer Schwester bei liebevollen Eltern („Die Mutter ist die Beste der Welt, der Vater war ein wenig anwesender, aber toller Vater!“) im Haus der Großeltern in einem kleinen Dorf in der DDR auf. Neben der Beschreibung einer behüteten Kindheit schildert er die Oma (von der Mutter gepflegt) als „Hausdrache“. Diese habe ihn im frühen Schulalter, als er erkrankt war, mit der Bemerkung „Jeder bekommt das, was er verdient!“ so gekränkt, dass sie für ihn daraufhin „nicht mehr existent“ gewesen sei. Die Mutter sei mit Ende 40 (im 20. Lebensjahr des Patienten) und der Vater mit Ende 60 an Krebs verstorben. Der Patient habe nach dem Abitur und einer Lehre noch studiert und nach der Wehrzeit bei der Staatsbank gearbeitet. Nach dem Mauerfall habe ihn eine große Bank übernommen und auch in Spezialschulungen investiert, ihm dann aber für einen avisierten Hausbau keinen Kredit gewährt. Gekränkt habe er als Konsequenz bei einer anderen Bank angefangen. Kurz darauf erlitt er einen Herzinfarkt mit langer Krankschreibung. Nach einem Arbeitsversuch sei er entlassen worden. Er wolle gern wieder Arbeiten, sei aber dem Arbeitgeber dann zu 150 %-iger Leistung verpflichtet, was er nicht könne. Deshalb fühle er sich „nutzlos“. Er sei das zweite Mal verheiratet und habe von jeder Frau eine jetzt erwachsene Tochter mit Enkelkindern. Die Familie unterstütze ihn sehr. Vor dem Herzinfarkt habe er Sport machen können, nun züchte er Vogelspinnen und organisiere den Haushalt. Analyse Der Patient hat als eindrückliches einschneidendes Erlebnis die abwertende Bemer­kung seiner Großmutter so selbstkränkend verarbeitet, dass er mit „Auslöschung“ („Sie war nicht mehr existent für mich.“) reagieren musste. In seinem Leben konnte der Patient seinen Selbstwert durch einen hohen Leistungs­ anspruch stärken und somit Stabilität erreichen. Auch den politischen Systemwechsel hat er gut meistern und sich integrieren können. Erneut taucht dann in seinem Leben eine schwere Gratifikationskrise durch die Bank auf, die dem eigenen Mitarbeiter den Kredit für den geplanten Hauskauf verwehrt, und es kommt ein zweites Mal zu einem rigorosen Abbruch. Danach ereignet sich der schwere Herzinfarkt mit den beschriebenen körperlichen und psychischen Folgen. Es könnte vermutet werden, dass der Patient in seinem neuen Hobby, der Vogelspinnenzucht, seine eigenen „giftigen“ und bedrohlichen Anteile exter­ nalisiert. Seine eigene Wut ist in der Gegenübertragung kaum zu spüren, auch wenig Selbstreflexion hinsichtlich seiner eigenen Anteile im biografischen Geschehen. Mit dem eigenen Wunsch „Am besten wäre ich weg, denn ich falle sonst Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 159 07.10.2016 13:59:21 160 11 Persönliche Lebensthemen allen zur Last“ wiederholt er sein verinnerlichtes Muster der Auslöschung bei erlebten Konflikten und Anerkennungskrisen. Auf einen Blick „Ich bin nutzlos!“ Patient, Mitte 50 Szene Was passiert in den ersten Begegnungen? Was macht der/die Patient/in mit mir als Therapeuten? Es erscheint ein körperlich stark wirkender Patient zur Psychotherapie mit eigenen Auslöschungswünschen, um seiner Familie nicht zur Last zu fallen. Voraus­ gegangen sind eine heftige Kränkung durch den Arbeitgeber und ein schwerer Herzinfarkt einige Zeit später, der das übliche Lebensmuster des Patienten (Leistung) vollständig verändert hat. Symptome Diagnose nach ICD-10 Akut Länger anhaltend Rezidivierend Chronisch F 32.1 Mittelgradig depressive Episode mit Merkmalen einer narzisstischen und pseudoautonomen Neurosendisposition Biografie Wichtige Daten und Themen Gemeinsam mit der Schwester aufgewachsen bei sehr liebevollen Eltern im Haus der Großeltern mütterlicher­seits. Die Großmutter wird von ihm nach einer erlebten schweren Kränkung emotional aus­ gelöscht; ein Verhaltensmuster, welches er im Leben mehrfach wiederholt. – Auf eine Gratifikationskrise folgt die Auslöschung des Aggressors bis hin zu Gedanken der eigenen Auslöschung, da der Körper nach einem schweren Herzinfarkt nicht mehr funktioniert. Mikrotraumen/Traumata Nein Ja – aber integriert Ja – noch wirksam Nichts wert sein, fehlende Förderung, Vernachlässigung, Missbrauch (emotional, körperlich, sexuell), Sucht der Eltern, Erkrankungen eines Familien­ mitgliedes, destruktive Bindungsmuster Verlust, Unfälle, Flucht, Folter, Katastrophen, Kriminalität, Heim, Krieg Existentielles Grundthema „Ich bin jetzt nutzlos, da ich nicht mehr funktioniere.“ Aktualkonflikt Herzinfarkt und dessen Folgen in allen Lebensbereichen Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 160 07.10.2016 13:59:21 11.1 Fallvignette 9: „Ich bin nutzlos“, bzw. „­Kränkung macht krank“ Lebensbalance Ist-Wert/Soll-Wert Körper/Leiblichkeit Leistung/Arbeit Soziale Einbindung Werte/Vision 161 Ist Der Patient hat einen schweren Herzinfarkt erlitten mit einer deutlichen Einschränkung seines Leistungsvermögens. Beruflich erfolgreiche Bankkarriere bis zum Zeitpunkt des Herzinfarktes Gute soziale Einbindung in der Familie Hobbys und Humor vorhanden, weitere Werte ­bleiben offen Soll Bessere Aufmerksamkeit dem Körper und den eigenen Bedürfnissen gegenüber, gute Kontrolle des Herzens Akzeptanz des neuen Leistungslevels Ausbau der sozialen Beziehungen auch außerhalb der Familie Ausbau und Entwicklung des Wertebereiches Systemische Position Wo sieht sich der/die Patient/in im sozialen Gefüge? Welche Rolle hat er/sie ­übernommen? Der Patient hat höchstwahrscheinlich durch die erlebte Kränkung die Rolle des Rächers („Euch zeige ich es!“) übernommen und konnte sich bis zum Herzinfarkt gut durchsetzen. Nun rückt der Patient in eine schwache Position und seine alte Rolle des „Rächers“ wird – möglicherweise – auf die Vogelspinnen übertragen. (Lebens-)Modus Aktiv Gemischt Passiv Wiederkehrende Lebens­ themen Der Patient hat für sich eine sehr autarke Rolle im Leben übernommen und seine eigenen Kleinheits­ gefühle durch Aggression (Auslöschung) überspielt. Durch seine eigene Stärke erhielt er auch eine narzissti­sche Gratifikation und eine gewisse Kontrolle über das Leben, welche nun erschüttert ist. Charakter/Temperament Neurotische Grund­ disposition Depressiv aktiv – Ich bin verantwortlich Depressiv passiv – Ich bin das „Opfer“ Pseudoautonom – Ich mache alles allein Altruistisch – Ich versorge andere Narzisstisch – Ich bin toll, die anderen weniger Ängstlich-abhängig – Ich tue alles, um nicht ­verlassen zu werden Schizoid – Ich bin lieber für mich Zwanghaft – Ich muss alles kontrollieren Histrionisch – Ich brauche die Bühne Instabil – Ich bin für andere verwirrend, impulsiv Resilienzfaktoren Intelligenz, materielle Absicherung, Stabilisierung durch die Arbeit, Familie, Hobbys, Humor Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 161 07.10.2016 13:59:21 162 11 Persönliche Lebensthemen Regulationsmechanismen (Abwehr) Stabilisierung durch Leistung, Affektisolierung, ­Rationalisierung, Ich-Einschränkung Strukturelle Stabilität Gut integriert – rasche Erkenntnisse, Motivation zur eigenen Veränderung vorhanden, gute Reflexion Mittel integriert – Nachreifung notwendig, Verände­rungen möglich, Reflexion möglich Mäßig integriert – kleine therapeutische Schritte, Arbeit im Hier und Jetzt, wenig biografische Arbeit möglich Desintegriert – Psychiatrische Indikation Psychischer Befund (Besonderheiten) Stimmung depressiv, ein reifer Umgang mit ­aggressiven Impulsen fehlt Suizidalität Nein anamnestisch Gedanken Absicht Hindernisse der ­Gesundung Wichtig für den Patienten wird die Integration einer neuen Lebensidee sein und die Verarbeitung der alten verinnerlichten Wut, die bis hin zum Hass geht. Blickwinkel therapeutisches Vorgehen Vision Als Wunsch entsteht für diesen Patienten das Bild eines Mannes, der zunächst seine bisherige Lebensleistung anerkennt nach dem Motto „Ich habe tatsächlich aus meinem Leben viel gemacht und eine gute berufliche Positionen innegehabt.“ Wichtig wird sein, dass er den Wunsch nach „Auslöschung“ konfiktbehafteter Begegnungen relativieren kann und mit den Ereignissen Frieden schließt. Denn ätiologisch bekannt ist, dass bestehender Hass und der verbissene Wunsch nach Gerechtigkeit einen wesentlichen Einfluss auf die kardiale Gesundheit haben können. Als Therapeut wünsche ich mir für den Patienten einen Lebensentwurf, der seinem Leistungsniveau entspricht, den Ausbau seines sozialen Netzwerkes fördert und auch eine gute Auseinandersetzung mit den Themen „Sinn im Leben“, eigene Wertpositionen und Akzeptanz von Begrenzung beinhaltet. Innere Stabilität Zunächst scheint es bei diesem Patienten wichtig zu sein, seine Lebensleistung anzuerkennen und ihn narzisstisch aufzuwerten. Zeitgleich ist es auch notwendig, ihn zum Ausdruck von traurigen Gefühlen zu ermuntern (man denke an dessen Scham über die im Erstgespräch gezeigten Tränen). Eine Allianzerfah- Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 162 07.10.2016 13:59:21 163 11.1 Fallvignette 9: „Ich bin nutzlos“, bzw. „­Kränkung macht krank“ rung kann bei diesem Patienten zu einer guten Vertrauensbasis führen („Ich kann nachempfinden, in welchem Dilemma sie stecken …“). Wichtig wird auch die Hervorhebung der Ressourcen sein (Humor, Familie, Intelligenz), bevor die schwierigeren Themen anzusprechen sind. Im Mittelpunkt stehen dabei die ­erlebten Kränkungen, welche jeweils zum Abbruch von Beziehungen geführt haben. Durch biografische Deutungen und Klärung psychosomatischer Zusammenhänge sollte Verbindung zwischen der Wut auf das eigene körperliche Versagen und den begleitenden Fantasien bezüglich der eigenen Auslöschung hergestellt werden. Trauer um den Verlust der körperlichen Unversehrtheit braucht Raum und Mitteilungsmöglichkeit, damit das aktuelle, eingeschränkte körperliche Leistungsniveau nach und nach angenommen und integriert werden kann. Auch ist mit dem Patienten zu reflektieren, dass seine eigene Gratifikation bisher vorrangig vom „Funktionieren seiner selbst“ anhängig war. Neue Gratifika­tions­ quellen sollten daher aufgebaut werden. Äußere Stabilität Da das Herz des Patienten vom medizinischen Standpunkt aus eine geringe Leistungsfähigkeit zeigt, ist eine volle Arbeitsfähigkeit voraussichtlich nicht mehr zu erwarten. Der Patient beschreibt auch selbst, dass er nach drei Stunden Hausarbeit bereits eine Pause brauche und hohen Belastungen nicht mehr gerecht werden kann. Erschwerend kommt seine innere Kontrollüberzeugung dazu, dass er einem Arbeitgeber 150 %ige Verfügbarkeit schulde. Realistisch wird daher wahrscheinlich eine Frühberentung die Folge sein. Es wäre sinnvoll, die stützende Familie (Ehefrau und zwei Töchter) mit einzubinden, damit ein ­neues gemeinsames und wertschätzendes Lebenskonzept aufgebaut werden kann. Das Gefühl der Nutzlosigkeit sollte dabei Berücksichtigung finden und Veränderung erfahren. Der soziale Bereich ist auf alle Fälle zu erweitern, eventuell können auch ehrenamtliche Tätigkeiten eine neue Perspektive bieten. Hobbys sind weiter auszubauen und eventuell die innerpsychische Bedeutung der Vogelspinnen gemeinsam zu deuten. Realistische Ziele Es wird zunächst darum gehen, den Patienten zu bestärken, indem man seine Bereitschaft, in die Psychotherapie zu kommen, anerkennt und ihn für seine bisherigen Erfolge lobt. Die jetzige körperliche Leistungsdimension ist realistisch einzuschätzen und daraufhin ein neues Lebenskonzept abzustimmen. Die Familie kann als stützender Faktor in die Therapie mit eingebunden werden. Wichtig ist inhaltlich die Auflösung der ungeheuren Wut, wenn der Patient sich gekränkt fühlt, damit diese Energie nicht weiter in Agieren oder Auslöschen Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 163 07.10.2016 13:59:21 164 11 Persönliche Lebensthemen umgewandelt werden muss, sondern integriert werden kann. Dies dürfte auch einen protektiven Faktor auf die derzeitige kardiale Situation darstellen. Sinnvolle Interventionen Neurotisch, strukturell, interpersonell, institutionell Akute Entlastung durch die Bestätigung in der Psychotherapie auch als „starker Mann“ am richtigen Ort zu sein; Förderung der Wahrnehmung und Verbalisierung eigener Emotionen und Bedürfnisse; Konfrontation und Deutung; Bezüge zur eigenen Biografie herstellen; Erarbeitung eines neuen Lebenskonzeptes; Achtsamkeitsübungen; Umgang mit Kränkungen und Enttäuschungen „neu“ erlernen. Therapeutische Fallen Es besteht die Gefahr auf der einen Seite, den Patienten aufgrund seines Erscheinungsbildes stärker einzuschätzen, als er es von seiner körperlichen Belastbarkeit tatsächlich zu sein vermag. Und er bietet zusätzlich aktiv an, sich mit seiner Leistungsseite zu identifizieren. Auf der anderen Seite wäre es ein Fehler, ihn zu sehr zu schonen und damit die Regression zu fördern. Auch könnte das Hobby „Vogelspinnen“ verbunden mit seiner Tendenz zur Polarisierung zu einer Gesamtablehnung des Patienten führen. Seine hohen Ansprüche an sich könnten auch übertragen dazu führen, dass der Therapeut spürt, viel leisten zu müssen, um den eigenen Selbstwert zu stabilisieren. Blickwinkel Therapeut Persönliche Voraussetzungen Im empathischen Miteinander braucht der Therapeut ein ruhiges Standing und Kompetenz bezüglich der geforderten psychosomatischen Übersetzungsleistung. Neben der Achtung der Lebensleistung des Patienten ist die Vermeidung von Konkurrenz nach dem Motto „Ich kann auch etwas“ wichtig. Schwierig, aber für die Behandlung notwendig, wird es sein, eine Idee zu entwickeln, was der schwere Herzinfarkt mit in der Folge implantiertem Defibrillator für diesen Patienten bedeutet. Christ/Mitterlehner: Psychotherapie-Leichtfaden. ISBN: 978-3-7945-3070-0. © Schattauer GmbH 3070_Christ-Mitterlehner.indb 164 07.10.2016 13:59:21
