Faziale Emotionserkennungsleistungen bei Jugendlichen mit
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Aus dem Zentrum für Psychische Erkrankungen, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Faziale Emotionserkennungsleistungen bei Jugendlichen mit Anorexia Nervosa im Vergleich zu typisch entwickelten Jugendlichen anhand dynamischer Stimuli von realen und computergenerierten Gesichtern INAUGURAL - DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt 2016 von Stefanie Gemperli geboren in Freiburg im Breisgau Dekanin: Prof. Dr. med. Kerstin Krieglstein 1. Gutachter: Prof. Dr. med. Christian Fleischhaker 2. Gutachter: Prof. Dr. med. Almut Zeeck Jahr der Promotion: 2016 INHALTSVERZEICHNIS Seite TABELLENVERZEICHNIS ........................................................................ I ABBILDUNGSVERZEICHNIS .................................................................. II ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ............................................................... III 1 EINLEITUNG ........................................................................................ 1 1.1 Emotionen und Emotionswahrnehmung ..................................................................... 1 1.1.1 Definitionen und Begrifflichkeiten ........................................................................ 1 1.1.2 Emotionsentwicklung ........................................................................................... 4 1.1.3 Basisemotionen ................................................................................................... 5 1.1.4 Faziale Emotionserkennung ................................................................................ 9 1.2 Anorexia nervosa ...................................................................................................... 12 1.2.1 Definition und Klassifikationskriterien ................................................................ 12 1.2.2 Klinische Symptome .......................................................................................... 15 1.2.3 Epidemiologie der Anorexia nervosa ................................................................. 17 1.2.4 Ätiologie und Pathogenese ............................................................................... 17 1.2.5 Diagnostik .......................................................................................................... 18 1.2.6 Komorbiditäten .................................................................................................. 19 1.3 Ist Anorexia nervosa eine Version von Autismus- Spektrum-Störungen? ................ 22 1.4 Anorexia nervosa und Emotionserkennung .............................................................. 24 2 EIGENE FRAGESTELLUNG .............................................................. 30 2.1 Begründung der Untersuchung................................................................................. 30 2.2 Hypothesen............................................................................................................... 31 3 MATERIAL UND METHODEN ............................................................ 33 3.1 Studienteilnehmende ................................................................................................ 33 3.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien ............................................................................. 33 3.1.2 Diagnostik .......................................................................................................... 34 3.1.3 Rekrutierung ...................................................................................................... 36 3.2 Materialen und Untersuchungsinstrumente .............................................................. 36 3.2.1 Überblick ........................................................................................................... 37 3.2.2 Beschreibung der eingesetzten Messinstrumente ............................................ 38 3.2.2.1 Elternfragebögen/ -Interviews zur Basisdiagnostik...................................... 38 3.2.2.2 Probanden- Fragebögen zur Basisdiagnostik ............................................. 42 3.2.2.3 Probanden- Fragebögen zur Anorexie ........................................................ 42 3.2.2.4 Probanden- Fragebögen zur Alexithymie .................................................... 44 3.2.2.5 Probanden- Fragebögen zur Empathie ....................................................... 45 3.2.2.6 Tests zur kognitiven Leistungsdiagnostik .................................................... 46 3.2.2.7 Computertests zur emotionalen Gesichtserkennung ................................... 48 3.3 Versuchsaufbau und Darstellung des Versuchsablaufs ........................................... 54 3.3.1 Ort der Versuchsdurchführung .......................................................................... 55 3.3.2 Ablauf der Untersuchung ................................................................................... 55 3.3.3 Aufwandsentschädigungen ............................................................................... 56 3.4 Datenverarbeitung und statistische Auswertung ...................................................... 57 3.4.1 Studiendesign .................................................................................................... 57 3.4.2 Statistische Verfahren ....................................................................................... 58 4 ERGEBNISSE..................................................................................... 59 4.1 Stichprobenbeschreibung ......................................................................................... 59 4.2 Ergebnisse des Dynamic Emotion Categorization Test............................................ 61 4.2.1 Korrektheit der Lösung ...................................................................................... 61 4.2.2 Reaktionszeit ..................................................................................................... 63 4.3 Auswertung des FEEL .............................................................................................. 66 4.3.1 FEEL – Auswertung der Korrektheit der Lösung ............................................... 66 4.3.2 FEEL – Auswertung der Entscheidungszeit ...................................................... 67 4.4 Auswertung des FACES Test ................................................................................... 68 4.4.1 FACES – Auswertung der Korrektheit ............................................................... 68 4.4.2 FACES – Auswertung der Entscheidungszeit ................................................... 69 4.5 Auswertung des FEFA .............................................................................................. 70 4.6 Auswertung des Reading-the-Mind-in-the-Eyes – Test (RMET) .............................. 71 4.6.1 RMET – Auswertung der Korrektheit ................................................................. 71 4.6.2 RMET – Auswertung der Entscheidungszeit ..................................................... 72 4.7 Zusammenhangshypothesen ................................................................................... 73 4.7.1 Korrelation AN -Ausprägung und Emotionserkennungsleistung ....................... 73 4.7.2 Korrelation autistische Symptomatik und Emotionserkennungsleistung ........... 74 4.7.3 Auswertung Korrelation Alter und Emotionserkennungsleistung ...................... 76 4.7.4 Auswertung Korrelationen IQ und Korrektheit ................................................... 78 4.7.5 Korrelation Alexithymie und Emotionserkennungsleistung ............................... 79 5 DISKUSSION ...................................................................................... 82 5.1 Zusammenfassende Bewertung der Ergebnisse ...................................................... 82 5.1.1 Korrektheit Emotionserkennungstests ............................................................... 82 5.1.2 Zusammenhang zwischen Ausprägungsgrad der Anorexia nervosa und Korrektheit in den Emotionserkennungstests .................................................... 84 5.1.3 Zusammenhang zwischen Schwere der autistischen Symptomatik bei Patienten mit AN und Leistungen bei den Emotionserkennungstests ............... 84 5.1.4 Korrelation Alter und Emotionserkennungsleistung .......................................... 85 5.1.5 Korrelation kognitive Leistungsfähigkeit und Emotionserkennungsleistungen ........................................................................ 86 5.2 Einordnung der Ergebnisse in den gegenwärtigen Forschungsstand ...................... 87 5.3 Limitationen der Studie ............................................................................................. 89 5.4 Klinische Implikationen ............................................................................................. 89 5.5 Ausblick und weitere Forschung ............................................................................... 90 6 ZUSAMMENFASSUNG ...................................................................... 91 LITERATURVERZEICHNIS ................................................................... 92 EIGENSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG .................................................. 105 DANKSAGUNG .................................................................................... 106 Tabellenverzeichnis I TABELLENVERZEICHNIS Tabelle1:GrundlagenprimärerEmotionenundihreauslösendenUrsachennachPlutchik(1980,S.16)..............6 Tabelle2:InternationaleKlassifikationssystemeICD-10undDSM-5....................................................................12 Tabelle3:MerkmaleundEinschlusskriterienderGesamtstichprobe...................................................................34 Tabelle4:Diagnostikinstrumente.........................................................................................................................38 Tabelle5:BeschreibungderGesamtstichprobe....................................................................................................59 Tabelle6:EDI-2WertederANGruppeimVergleichzuSkalenrohwertenachKappeletal.(2012).....................60 Tabelle6:KorrelationAN–Ausprägung(EDI-2undBMISDS)undKorrektheitderfünfTests..............................73 Tabelle8:KorrelationAusprägungautistischeSymptomatik(SRS)undKorrektheitderfünfTests.....................75 Tabelle8:KorrelationAlterundKorrektheitderfünfEmotionserkennungstests.................................................76 Tabelle9:KorrelationIQundKorrektheitderfünfTests.......................................................................................78 Tabelle10:KorrelationAusprägungAlexithymie(TAS-26)undKorrektheitderfünfTests..................................80 Abbildungsverzeichnis II ABBILDUNGSVERZEICHNIS Abbildung1:KriterienoderCharakteristikafür"basicemotions"(Ekman,1992)..................................................7 Abbildung2:BasisemotionenTraurigkeit,Freude,Wut,Angst,Ekel&ÜberraschungimmimischenAusdruck....8 Abbildung3:DiagnostischeKriterienderAnorexianervosanachICD-10.............................................................13 Abbildung4:DiagnostischeKriterienderAnorexianervosanachDSM-V............................................................14 Abbildung5:ScreenshotsdervierDarstellerimDECTamBeispielEkelundFreude............................................49 Abbildung6:DarstellungdesAuswahlbildschirmsdesDECTnachDarbietungderClipsbzw.Animationen........50 Abbildung7:BeispielItemausdemRMET(Baron-Cohen,2001)..........................................................................51 Abbildung8:ScreenshotderDarstellerinim"Faces"-TestmitderAuswahlmöglichkeitarrogantvs.schuldig....52 Abbildung9:DarstellerdesFEEL-TestmitkaukasischerundasiatischerHerkunft...............................................53 Abbildung10:AuswahlbildschirmdesFEFA-GesichtstestamBeispielZorn.........................................................54 Abbildung11:DarstellungdesTestablaufs...........................................................................................................56 Abbildung12:2x3x6MANCOVA-DesignfürdieKorrektheitderLösungalsprimäresErgebnismaß................57 Abbildung13:2x2x3x6MANCOVA-DesignfürdieEntscheidungszeitalssekundäresErgebnismaß...............57 Abbildung14:BoxPlotsderKorrektheitdesDECTderGesamtstichprobe...........................................................61 Abbildung15:KorrektheitdesDECTnachEmotionenproGruppe.......................................................................62 Abbildung16:DECTKorrektheitnachEmotionundIntensitätproGruppe..........................................................63 Abbildung17:BoxPlotsderEntscheidungszeit[ms]desDECT,Gesamtstichprobe..............................................64 Abbildung18:DECTReaktionszeitANvs.fTDaufgesplittetfürdie6Basisemotionen.........................................65 Abbildung19:EntscheidungszeitendesDECTnachGruppenundIntensitäten....................................................66 Abbildung20:FEELErgebnisse-KorrektheitderBasisemotionenANvs.fTD......................................................67 Abbildung21:FEELEntscheidungszeitANvs.fTDnachEmotionen......................................................................68 Abbildung22:FACES–AuswertungderKorrektheitnachPräsentationszeitderStimuli.....................................69 Abbildung23:FACES–AuswertungderEntscheidungszeitnachPräsentationszeitbedingungderStimuli..........70 Abbildung24:FEFA–AuswertungderKorrektheitnachEmotionen....................................................................71 Abbildung25:RMET–AuswertungmittelsBoxPlotsderGesamtstichprobederKorrektheit.............................72 Abbildung26:RMET–BoxPlotsderEntscheidungszeitproGruppe.....................................................................72 Abbildung27:StreudiagrammKorrektheitdesFACESundderAusprägungderAnorexie(BMISDS)...................74 Abbildung28:StreudiagrammKorrektheitdesDECTundAusprägungAnorexie(EDI-2).....................................74 Abbildung29:StreudiagrammKorrektheitdesFACESundAusprägungautistischerSymptomatik.....................75 Abbildung30:StreudiagrammKorrektheitdesDECTundAlter............................................................................76 Abbildung31:StreudiagrammKorrektheitdesRMETundAlter...........................................................................77 Abbildung32:StreudiagrammKorrektheitdesFACESundIQ..............................................................................79 Abbildung33:StreudiagrammKorrektheitdesDECTundAusprägungAlexithymie(TAS-26)..............................80 Abbildung34:StreudiagrammKorrektheitdesFACESundAusprägungAlexithymie(TAS-26)............................81 Abkürzungsverzeichnis III ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS Abb. Abbildung ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörung AN Anorexia nervosa ASD Autism-Spectrum-Disorder ADOS Autism-Diagnostic-Observation-Scale ASD Autismus-Spektrum-Störung BMI Body-Mass-Index bzw. beziehungsweise z.B. zum Beispiel ca. circa CBCL/4-18 Child Behavior Checklist 4-18 cm Zentimeter DECT Dynamic Emotion Categorization Test DERS Difficulties in Emotion Regulation Scale DISYPS-II Diagnostiksystem für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-IV für Kinder und Jugendliche II DSM Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen d.h. das heißt etc. et cetera ED Eating Disorder EDI Eating Disorder Inventory EEG Elektroenzephalographie ERE Emotion Recognition Experiment ERP Ereigniskorrelierte Hirnpotentiale FACS Facial Action Coding System FBB Fremdbeurteilungsbogen fTD female Typical Development IAPS International Affective Picture System ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems IQ Intelligenzquotient kg Kilogramm K-SADS-PL Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version MANCOVA Multivariate Kovarianzanalyse MANOVA Multivariate Varianzanalyse max. Maximum MD Mittelwert Abkürzungsverzeichnis IV min. Minimum ms Millisekunden r Korrelationskoeffizient RMET Reading-the-Mind-in-the-Eyes-Test s. siehe SBB Selbstbeurteilungsbogen SD Standardabweichung SDF Soziodemographischer Fragebogen SIAB strukturiertes Interview für anorektische und bulimische Essstörungen sog. sogenannte SRS Social Responsiveness Scale / Skala zur Erfassung sozialer Reaktivität Tab. Tabelle TAS-26 Toronto-Alexithymie-Skala-26 u.a. unter anderem v.a. vor allem vgl. vergleiche VEP visuell evozierte Potentiale vs. versus z.B. zum Beispiel z.T. zum Teil Einleitung 1 1 EINLEITUNG 1.1 Emotionen und Emotionswahrnehmung Emotionen sind für das menschliche Zusammenleben und im Hinblick auf den sozialen Kontext von großer Bedeutung. Sie bilden eine ganz entscheidende Ausdrucksform und Entscheidungsgrundlage für den Menschen und vermitteln die aktuelle Motivation eines Individuums, wodurch auf zukünftiges Verhalten geschlossen werden kann („Kommunikationsaspekt der Emotionen“) (Rau & Pauli, 2004). Emotionen können als greifbare Grundphänomene menschlichen Verhaltens verstanden werden, die erlebnismäßig beispielsweise als Angst, Freude, Glück oder Scham für den Menschen geradezu plausibel erscheinen. Diese unmittelbare Evidenz emotionalen Erlebens mit ihrem Vorkommen in der Alltagssprache mag jedoch das Bild für die Komplexität und die Vielschichtigkeit der emotionalen Handlungsweise verschleiern (Russell, 2003). Kleinginna und Kleinginna (1981) beschreiben Emotionen als ein schwer fassbares Muster von Veränderungen, das physiologische Erregung, Gefühle, kognitive Prozesse und Verhaltensweisen umfasst. Diese treten als Reaktion auf eine Situation auf, welche als persönlich bedeutsam wahrgenommen wird. Wie im Weiteren noch dargestellt werden soll, handelt es sich bei dem Begriff „Emotion“ um ein derartig komplexes Konstrukt, das aufgrund seiner Unschärfe die Diskussion um eine einheitliche Definition bis heute andauern lässt. Beginnend mit einer Annäherung an eine Definition von Emotionen und ihrer Abgrenzung zu verwandten Konstrukten wie Stimmung, Gefühle, Affekt und Empathie in Kapitel 1.1.1 wird im Folgenden eine kurze Darstellung der emotionalen Entwicklung in Kapitel 1.1.2 gegeben. Anschließend erfolgt in Kapitel 1.1.3 eine Übersicht der sogenannten Grund- bzw. Basisemotionen, um eine Ordnung in die Vielfalt möglicher Gesichtsausdrücke zu bringen, welche einfach, experimentell und nahezu interkulturell wiederholbar sind. Kapitel 1.1.4 befasst sich schließlich mit der fazialen Emotionserkennung, worauf das Hauptaugenmerk dieser Arbeit gerichtet sein soll, um später in Zusammenhang mit der Anorexia nervosa bei weiblichen Jugendlichen gebracht werden zu können. 1.1.1 Definitionen und Begrifflichkeiten „Emotion ist ein seltsames Wort. Fast jeder denkt, er versteht, was es bedeutet, bis er versucht es zu definieren. Dann behauptet praktisch niemand mehr, es zu verstehen“. Mit dieser Bemerkung haben Wenger, Jones und Jones bereits 1962 eine treffende Aussage bezüglich der Definitionsproblematik von Emotionen gemacht. Und auch heute noch lassen sich die Definitionsversuche als recht heterogen beschreiben, da sie auf der Grundlage unterschiedlicher Auffassungen und Konzepte zur Entstehung von Emotionen entstanden sind. Einleitung 2 Bevor einige Definitionsannäherungen vorgestellt werden sollen, ist eine Abgrenzung von verwandten Konzepten, die den Begriff „Emotion“ umgeben wie Stimmung, Gefühl und Affekt unabdingbar. Diese zentralen Komponenten werden in der Literatur von manchen Autoren teilweise synonym verwendet. Jeder dieser Begriffe kann verschiedene Bedeutungen annehmen, die gemäß Schönpflug (2010) abhängig von der zugrunde liegenden Theorie und beabsichtigten Forschungsziele sind. Auf die Notwendigkeit, Gefühl und Emotion zu unterscheiden, hat bereits McDougall (1923) hingewiesen. Eine psychoanalytische Auffassung, die sich am Alltagsverständnis des Erlebens orientiert ist die von Krause (2000): „Unter Gefühl soll das bewusste Wahrnehmen und/oder Erleben einer situativen Bedeutung sowie der autonomen Anteile verstanden werden, ohne das damit notwendigerweise eine korrekte erlebnismäßige Zuordnung zu Selbst- oder Objektrepräsentanz oder eine verbalsprachliche Benennung einhergehen muss“. Damasio unterscheidet die Emotion selbst von der damit assoziierten subjektiven Empfindung. Ein Gefühl beruhe auf der Überlagerung eines kognitiven Inhalts. Eine Emotion wird von ihm als mental evaluativer Prozess definiert, einhergehend mit bestimmten körperlichen Reaktionen und mentalen Änderungen (Damasio, 1995). Damit kann das Gefühl als eine Teilkomponente des Oberbegriffs Emotion verstanden werden und komplettiert zusammen mit auftretenden physiologischen und kognitiven Veränderungen sowie dem emotionalen Ausdruck den Emotionsprozess. Das Gefühl beschreibt ein subjektives Erleben, d.h. einen Zustand, in dem ein bestimmtes Gefühl erlebt wird (SchmidtAtzert, 1996). Bezugnehmend auf die Subjektivität, die einen Gefühlszustand ausmacht, beschreibt Arnold (1970) mit zutreffenden Worten: „Wenn etwas wahrgenommen, erinnert oder vorgestellt wird, so bleibt dies niemals ein isoliertes Stück Wissen. Vielmehr wird jedes Objekt unmittelbar in Beziehung zu uns selbst gesehen und als gut, schlecht oder belanglos für uns eingeschätzt. Im Alltag ist die Einschätzung von allem, dem wir in seiner Beziehung zu uns selbst begegnen, unmittelbar, automatisch, beinahe unwillkürlich. Was wir die ‚Bedeutung‘ oder ‚Interpretation‘ einer Situation nennen, ist das Produkt einer solchen Bewertung in Relation zu uns.“ (Arnold, 1970, S.179). Gefühle werden somit ausgelöst durch alles, was uns „berührt“. Stimmungen hingegen unterscheiden sich begrifflich von Emotionen, Gefühlen und Affekten insbesondere durch ihre Dauer und Intensität. Sie sind überdauernde Zustände teilweise über Stunden und Tage, die das individuelle Erleben in seiner Qualität zwar beeinflussen, aber von ihrer Intensivität eher gering sind. Zudem lassen sie sich nicht immer einer auslösenden Ursache oder einem bewussten Erlebnisbezug zuordnen (Rösler et al., 1996). Viele kleine Ereignisse oder ein zeitlich weit zurückliegendes Ereignis können für eine bestimmte Stimmungslage verantwortlich sein, ohne dass die betroffene Person dies als Grund erkennen kann. Stimmungen treten nicht kurzfristig auf und müssen nicht unbedingt einen begleitenden Gesichts- und Körperausdruck aufweisen. Daher geht man davon aus, Einleitung 3 dass Stimmungen mit kognitiven Prozessen verbunden sind (Birbaumer & Schmidt, 2010). Emotionen wie z.B. Ärger können sich gemäß Traue (2004) als umschriebene Erlebnisqualitäten aus Stimmungen herauskristallisieren oder durch äußere oder innere Reize hervorgerufen werden. Bei Affekten handelt es sich um emotionale Zustände enormer Intensität, die kurzfristig und mit großer Heftigkeit eine Person vollständig ergreifen und beherrschen können. Man unterscheidet bei dieser Komponente der Emotionen unterschiedliche Halbwerts- und Verfallszeiten. Das sind die Zeiten, die nach Auftreten eines Affektes vergehen müssen, bis ein neuer Affekt, getriggert durch einen akuten äußeren Anlass (z.B. Panikreaktion bei einem Unfall), auftauchen kann. Beispielsweise hat Freude eine sehr kurze und Angst eine sehr viel längere Halbwertszeit (Fabegrat und Krause, 2008). Um die Begrifflichkeiten des Affektes und der Stimmung in einem Beispiel widerzuspiegeln, kann man sich vorstellen, kurzzeitig und intensiv auf eine Person wütend, aber für eine längere Zeit in einer schlechten Stimmung zu sein, ohne dass man oft den Grund dafür nennen kann. Definitionsvorschläge für Emotionen gibt es in der Emotionsforschung inzwischen so viele, sodass eine einheitliche Beschreibung dieses Begriffes bis heute die Diskussionen darüber aufrechterhält. Im folgenden Überblick werden Ansätze mehrerer Definitionen vorgestellt, welche die Komplexität dieses Konstrukts widerspiegeln. In Abgrenzung an bereits angesprochene Konzepte, die einen engen Bezug zu Emotionen haben, soll deutlich werden, dass jede einzelne Definition vor dem Hintergrund entsprechender Forschungsziele unterschiedlich zu bewerten ist und hauptsächlich innerhalb bestimmter Fragestellung eingebettet ist. Ob eine Emotion als solche subjektiv wahrgenommen wird, sozial mitgeteilt oder verborgen bleibt, und in wie weit es überhaupt ein Wort für die Emotion als solche gibt, all diese Fragen sind einer evolutionstheoretischen Analyse zugänglich (Cosmides & Tooby, 2005) und für jeden psychischen Mechanismus getrennt zu beantworten. Das Vorkommen einer Vokabel ist somit nicht erforderlich als Beweis dafür, dass Emotionen existieren. Kleinginna und Kleinginna (1981) haben aus etwa 92 verschiedenen Definitionen einen Versuch unternommen, die vielfältigen Emotionsdefinitionen zu systematisieren und zu einer Arbeitshypothese zusammen zu fassen. Dieser zufolge sollen Emotionen sowohl subjektive als auch objektive Komponenten haben, die sowohl neuronal als auch humoral vermittelt sind. Zu diesen Komponenten gehören Gefühle, die zwischen Erregung und Beruhigung bzw. Lust und Unlust divergieren. Kognitive Prozesse der Bewertung als auch physiologische Reaktionen wie eine Erweiterung der Blutgefäße oder eine Variabilität der Herzfrequenz, um hier nur ein Beispiel zu nennen, vervollständigen die Definition der Emotionen. Eine weitere ähnliche Beschreibung folgt 1986, als Kleinginna die Emotion als ein komplexes Muster von Veränderungen beschreibt, das physiologische Erregung, Gefühle, kognitive Prozesse und Verhaltensweisen umfasst. Einleitung 4 Ihr Definitionsversuch hat große Ähnlichkeit mit der Reaktionstrias der Emotionen, einem Konzept, welches zurück geht auf Eysenck (1965) und Lang (1968) und später von Lazarus, Averill und Opton (1970) wieder aufgegriffen wurde. 1.1.2 Emotionsentwicklung Es existiert eine Reihe von Studien darüber, zu welchem Zeitpunkt der kindlichen Entwicklung Worte der Emotion und Gesichtsausdrücke wahrgenommen und unterschieden werden können und wann die richtige Zuordnung verschiedener Situationen möglich ist. Fragen, die sich damit beschäftigen, ab welchem Alter die Kinder in der Lage dazu sind, zwischen wahrhaftig empfundenen und nach außen exprimierten Gefühlen unterscheiden zu können oder in welcher Altersperiode eine Bewältigung von Emotionen und deren Folgen vorstellbar sind, stellen lediglich einen Auszug aus den Themen- und Forschungsgebieten dar, mit denen sich Harris (1989) und Saarni & Harris (1989) beschäftigten. Auch wenn die Entwicklung als ein lebenslanger Prozess verstanden werden kann, wird insbesondere in der Emotionsforschung deutlich, dass sich dieser Bereich der Wissenschaft überwiegend mit der Kindheit auseinandergesetzt hat und viele Fragen hinsichtlich der Emotionen Erwachsener bis heute in vielen Aspekten offen bleiben. Bereits als Neugeborene scheinen Kinder mit der Fähigkeit ausgestattet zu sein, Signale entsprechend auszusenden, die anderer zu registrieren und von ihnen beeinflusst zu werden. Eine Empfänglichkeit für Emotionen und Ausdruckssignale sowie eine soziale Responsivität scheinen sich frühzeitig entwickeln zu können. In jeder Altersstufe lässt sich eine Favorisierung gegenüber sozialen Reizen, echten Gesichtern statt simplen Abbildungen und lebhafte bzw. lebendig bewegte Gesichter im Vergleich zu unbewegten erkennen (Malatesta & Izard, 1984). Holodynski (2006) zählt „Distress, Interesse, endogenes Wohlbehagen, Ekel und Erschrecken“ zu den Emotionen, mit welchen Neugeborene bereits auf die Welt kommen. Einzelne von Ekman postulierte Basisemotionen (1994) wie Trauer, Überraschung, Furcht und Wut (nach Izard, 1999, zusätzlich Verachtung, Scham und Schuld) gehören damit nicht zum ontogenetischen Emotionsrepertoire und entwickeln sich erst im späteren Verlauf. Nach Janke (2002) können Säuglinge bereits ab dem dritten Monat negative und positive Emotionsausdrücke erkennen und diese grob voneinander unterscheiden. Erst während des zweiten Lebensjahres erlangen Kinder die Fähigkeit, Emotionen ausgehend von Erwachsenen und hinsichtlich der damit einhergehenden Konsequenzen für sich selbst zu deuten (Pons, Lawson, Harris & de Rosnay, 2003). Eltern und Bezugspersonen spielen in der emotionalen Entwicklung und Sozialisation eine wichtige Rolle. Indem Eltern das emotionale Verhalten ihrer Kinder in spezifischen emotionsauslösenden Situationen kommentieren und benennen, stellen sie damit bereits wichtige Weichen bevor diese fähig sind, selbst zu sprechen und somit in der Lage sind, ihre Empfindungen zu verbalisieren. Auf diese Weise werden Verknüpfungen geschaffen, die Einleitung 5 Begriffe mit erlebten Zuständen und den dazugehörigen Gefühlsausdrücken umfassen, aus welchen das Kind lernt, künftig adäquat seine Gefühle benennen zu können (Michalson & Lewis, 1985). Als ein weiterer entscheidender Faktor in der emotionalen Entwicklung und des sozialen Lernens sollte der Begriff des „social referencing“ genannt werden. Darunter verstehen Klinnert et al. (1983) eine soziale Bezugnahme oder ein soziales Sich-Vergewissern. Damit vermag das Kind sich bei seiner Bezugsperson in einer neuen oder ungewohnten Situationen rück zu versichern, indem es von deren Gesicht eine Emotion abzulesen versucht, um sich damit eine emotionale Rückmeldung einzuholen. Darauf aufbauend entsteht die eigene Reaktion mit einer selbständigen „Konstruktion“ der aktuellen Gefühlsregung. Direkter Blickkontakt mit der Mutter oder einer anderen wichtigen Bezugsperson ist demnach v.a. bei Kleinkindern essentiell, um sich emotionale Informationen einzuholen. Wenn diese Voraussetzung jedoch nicht gegeben ist, reagieren Kinder im Alter von ein und zwei Jahren unruhig und mit negativen Emotionen, wenn ihnen z.B. der Rücken zugekehrt wird oder das Gesicht der Bezugsperson von emotionaler Ausdruckslosigkeit geprägt ist (Toda & Fogel, 1993). Die gezeigten Emotionen haben somit das Potential, ein Kind in einer unsicheren Situation zu ermutigen oder aber auch zu entmutigen. Sobald die emotionale Kommunikation auf der Ebene des wechselseitigen Vertraut-Werdens nicht gegeben ist, indem die Bezugsperson sich passiv gegenüber dem Kind verhält oder dessen Signale nicht die geforderte Aufmerksamkeit schenkt, kann es zu einer emotionalen Fehlentwicklung kommen. Dies zeigt sich gemäß Geppert & Heckhausen (1988) in einer emotionalen Abflachung mit Verminderung des emotionalen Ausdrucks und einem sogenannten „Neutral-Verhalten“ seitens des Kindes. 1.1.3 Basisemotionen Die Hauptvertreter der Emotionsforschung, zu denen u.a. Tomkins, Ekman und Izard zählen, gehen davon aus, dass angeborene motorische Programme für die Entstehung und Differenzierung von Emotionen verantwortlich sind. Sie vertreten die Meinung, dass es lediglich eine begrenzte Anzahl primärer (auch unwillkürlicher) Basisemotionen gibt. Die Existenz dieser angeborenen Basisemotionen, welche über eine biologisch-evolutionäre Funktion verfügen, geht auf die Theorie der Evolution des Ausdrucksverhaltens von Charles Darwin (1872) zurück. Die Vielzahl der Emotionen, die man beim Menschen beobachten kann, lässt sich entsprechend dieser Überlegungen mit einer Kombination sogenannter Basisemotionen erklären. Scherer (1983) hat dieses Phänomen als eine „Palettentheorie der Emotionen“ bezeichnet, anlehnend an die Malerei, bei der man durch Mischen von Farbtönen aus wenigen Grundfarben ein großes Farbspektrum erzeugen kann. Wie viele Basisemotionen letztlich vorhanden sind und welche Emotionen zu diesem Grundgerüst Einleitung 6 gehören, darüber gibt es bis heute unter den Forschern keine Übereinstimmung (Ortony & Turner, 1990). Sylvan Tomkins (1962) war einer der Ersten, der die bedeutsame Rolle unmittelbarer, ungelernter affektiver Erregungen und damit den mimischen Ausdruck sogenannter Basisemotionen ins Licht der Forschung stellte. So konnte er belegen, dass Säuglinge im Alter zwischen fünf und zwölf Monaten auf laute Geräusche mit Atemnot und Furcht reagieren, ohne dass sie diese Reaktion weder zuvor auf kognitiver Ebene bewertet, noch erlernt haben könnten. Auch Plutchik (1980) teilt die Auffassung, dass sog. Grundemotionen existieren, die wesentlich durch die Bewertung gewisser Gegebenheiten hervorgerufen werden. Er sieht von seinem evolutionsbiologischen Ansatz aus acht „primäre“ Emotionen, die sowohl in unterschiedlichen Kulturen durchweg vertreten, als auch im Tierreich zu finden seien. Jeder Basisemotion ist eine spezifische, aber universelle Bewertung (appraisal) eines bestimmten Geschehnisses vorgeschaltet, wenn diese auch interkulturell zum Teil divergieren mag. Die folgende Aufstellung soll die nach ihm bezeichneten Emotionen mit den dazugehörigen auslösenden „appraisals“ aufzeigen. Tabelle 1: Grundlagen primärer Emotionen und ihre auslösenden Ursachen nach Plutchik (1980, S.16), gekürzt und modifiziert Emotion Auslösendes Ereignis Kummer, Schmerz Verlust einer geliebten Person Furcht Drohung Angst Hindernis Freude möglicher Ehepartner Vertrauen Gruppenmitglied Ekel schauriges Objekt Antizipation neues Territorium Überraschung plötzlich neues Objekt Ekman (1992), ein amerikanischer Anthropologe und Psychologe, der insbesondere für seine Forschungen zur nonverbalen Kommunikation bekannt wurde, geht davon aus, dass zu den Fundamentalemotionen in Bezug auf den mimischen Ausdruck mindestens die sechs Emotionen Ärger, Ekel, Furcht, Freude, Trauer und Überraschung dazugehören. Er stellt folgende Kriterien für den Status einer Basisemotion auf (Ekman, 1992): Einleitung 7 1.Dis'nc'veuniversalsignals(Emo'onsspezifischeuniverselleZeichen) 2.Presenceinotherprimates(sindauchbeianderenPrimatenbeobachtbar) 3.Dis'nc'vephysiology(Emo'onsspezifischePhysiologie;PhysiologischeEmo'onsspezifität) 4.Dis'nc'veuniversalsinantecedentevents(Emo'onsspezifischeunduniverselleauslösendeEreignisse) 5.Coherenceamongemo'onalresponsesystems(Kohärenzzwischenemo'onalenReak'onssystemen,z.B. zwischenAusdruckundPhysiologie) 6.Quickonset(SchnellerBeginn) 7.Briefdura'on(KurzeZeitdauer) 8.Automa'cappraisal(Automa'scheBewertung,imGegensatzzueinemwillentlichen,bewusstenAppraisal) 9.Unbiddenoccurence(UnkontrollierbaresAuXreten,expressiveundphysiologischeVeränderungen"geschehen" ohneeigenesZutun) Abbildung 1: Kriterien oder Charakteristika für "basic emotions" (Ekman, 1992) (aus Brandstätter & Otto, 2009, S. 424) Ekman et al. (1969, 1971) untersuchten die unterschiedlichsten Kulturen und Bevölkerungsgruppen hinsichtlich der Gleichwertigkeit des emotionalen Gesichtsausdrucks. Mit zwei bedeutenden Studien konnte er zeigen, dass es bezüglich der Erkennung der mimischen Ausdrücke und speziell der Basisemotionen zu hohen kulturübergreifenden Übereinstimmungen kommt. Ekman und Friesen (1971) untersuchten Studenten in den Ländern Japan, USA, Brasilien, Chile und Argentinien. Eingesetzt wurden hierbei über 3000 Aufnahmen von Gesichtern, welche den sechs Grundemotionen zugeordnet werden sollten. In vergleichbarer Weise ging er in seinen Untersuchungen mit Angehörigen einfacher Volksstämme auf Borneo und Neuguinea vor, zweier einfach lebender Kulturen, fernab von Einflüssen der westlichen Zivilisation. Es zeigte sich auch hier das gleiche Ergebnis wie bei der ersten Studie, dahingehend, dass offenbar Menschen interkulturell die sechs Basisemotionen Ärger, Ekel, Freude, Furcht, Trauer und Überraschung mithilfe des Gesichtsausdrucks korrekt einstufen können. Auf der Basis solcher Untersuchungen kann man davon ausgehen, dass die primären Emotionen kulturunabhängig auf der gleichen Art und Weise exprimiert und gleichermaßen gedeutet werden. Einleitung 8 Abbildung 2: Basisemotionen Traurigkeit, Freude, Wut, Angst, Ekel & Überraschung im mimischen Ausdruck (v. l. n. r. Copyright Gerapromo / iStockphoto, Ingram Publishing; aus Brandstätter, 2013 S.133) Bei den Grundemotionen handelt es sich demnach um „angeborene Reaktionsmuster, die in vielen Kulturen gleich ablaufen und ihre Dauer überschreitet nur selten Sekunden“ (Birbaumer und Schmidt, 2010). In dieser Zeitspanne können verstärkte physiologische Aktivitäten gemessen werden wie beispielsweise die Erhöhung der Herzfrequenz. Der Zeitraum bis zur vollen Ausprägung einer primären Emotion in Form eines entsprechenden Gesichtsausdrucks beträgt mindestens 70-100 Millisekunden. Primäre Emotionen werden auch als „unwillkürlich“ bezeichnet, die im Gegensatz zu den willkürlichen bzw. sekundären Gefühlen wie Stolz, Mitgefühl oder Verachtung unterschiedliche neuronale Kommunikationen und aktivierte Muskelgruppen verwenden. Unwillkürliche Gesichtsausdrücke werden vornehmend subkortikal gesteuert und beanspruchen die Muskulatur beider Seiten des Gesichts. So konnte gezeigt werden, dass beim echten Lächeln beide Musculi orbicularis oculi kontrahiert werden und eine spezifisch erhöhte EEG-Aktivität links-frontotemporal registriert wird (Birbaumer & Schmidt, 1999). Dem gegenübergestellt erfolgt die zentralnervöse Steuerung willkürlicher Emotionen auf kortikaler Ebene und die Mimik konzentriert sich stärker auf der rechten Gesichtshälfte. Präfrontale, limbische und subkortikale Kerne sind an der Entstehung unwillkürlicher Ausdrucksweisen beteiligt, während der willkürliche Gesichtsausdruck motorische Areale benötigt. Am Beispiel des „gekünstelten“ Lächelns kann man dies nachweisen, indem die Kontraktion des Musculi orbicularis oculi nicht vorhanden ist- dafür aber die Lippen zusammengepresst werden. Außerdem lassen sich im Vergleich zum willkürlichen bzw. „echten“ Lächeln im EEG keine Hemisphären-Unterschiede belegen (Birbaumer & Schmidt, 2010). Wohingegen primäre Emotionen angeboren sind, entstehen sekundäre bzw. willkürliche Emotionen durch Einleitung kulturelle 9 Prägung und erlernte Reaktionsmuster, die während der Persönlichkeitsentwicklung in ihrer Ausprägungsart entstehen (Gerber & Kropp, 2007). 1.1.4 Faziale Emotionserkennung „Die Mienensprache ist die stumme Sprache des Geistes. Die Wortsprachen der Völker sind verschiedenartig und wechselnd, die Sprache der Mienen aber ist allerorten und bei allen Menschen dieselbe; in den Gesichtszügen des Wilden wie des europäischen Kulturmenschen, des Sklaven wie des Königs, des Kindes wie des Greises äußern sich Gefühle und Stimmungen, Begierden und Leidenschaften auf gleicher Weise.“ (Piderit, 1886, S.3). Mit diesen Worten beschrieb Theodor Piderit bereits 1886 in seiner wissenschaftlichen Arbeit mit dem Titel „Wissenschaftliches System der Mimik und Physiognomik“ das Widerspiegeln von Emotionen im mimischen Ausdruck. Darwin beschäftigte sich ebenfalls eingehend mit dem Emotionsausdruck und bereicherte umso mehr mit seinem klassischen Werk (1872) „The expression of the emotions in man and animals“ und dessen Übersetzung „Der Ausdruck der Gemüthsbewegungen bei dem Menschen und den Tieren“ die Emotionsforschung. Darwin ging bei seinen Untersuchungen mit außergewöhnlichen Vorgehensweisen, einer empirischen Sorgfalt und Strenge vor. Er beobachtete und verglich den Gesichtsausdruck von Kindern, psychisch erkrankten Menschen und Tieren und stellte Vergleiche zwischen fotografierten Gesichtsausdrücken auf. Darwin wählte für seine Untersuchungen u.a. Kinder, weil bei diesen der emotionale Ausdruck noch weitestgehend ungehemmt sei, und setzte seinen Fokus zudem auf die Beobachtung von „Geisteskranken“, weil „diese Ausbrüche der stärksten Leidenschaft ausgesetzt sind, ohne sie irgendwie zu kontrollieren“ (Darwin, 2000). Durch seine intensiven Beobachtungen, dem eingehenden Literaturstudium und der Erforschung der Ausdrucksentwicklung blind geborener Kinder konnte er zeigen, dass der emotionale Ausdruck nicht nur instinktiv angelegt ist, sondern auch durch Erlernen und Lebenserfahrung variierbar sein kann. Er war auf der Suche nach allgemeinen Gesetzmäßigkeiten zur Erklärung der Herkunft und der Funktion des Ausdrucks. Über Befragungen von Informanten im Ausland wie Missionare, Kolonialbeamte, Forschungsreisende und anderen Leuten aus der ganzen Welt konnte er die Kulturuniversalität erforschen und zeigen, dass einige Emotionen und deren mimischer Ausdruck kulturübergreifend und teilweise auch über Artgrenzen gleichförmig und ähnlich ist. Hier sollen drei Beispiele für die von ihm versendeten Fragen genannt werden, um einen groben Einblick in sein Forschungsvorgehen zu erhalten (Darwin, 1872): - „ Wird das Erstaunen dadurch ausgedrückt, dass die Augen und der Mund weit geöffnet und die Augenbrauen in die Höhe gezogen werden?“ Einleitung - 10 „Wird Verachtung durch ein leichtes Vorstrecken der Lippen, durch Emporheben der Nase, verbunden mit einer leichten Exspiration ausgedrückt?“ - „Wenn Kinder mürrisch oder eigensinnig sind, lassen sie dann den Mund hängen oder strecken sie die Lippen vor?“ Mit dem Begriff „Ausdruck“ wird die kommunikative Funktion emotionalen Verhaltens hervorgehoben und hat bei den Menschen vor allem eine soziale Bedeutung. Durch den Emotionsausdruck wird der „innere Seelenzustand“ für andere Personen zugänglich gemacht (Darwin, 1872, 2000) und diese nonverbale Mitteilung von emotionalen Zuständen, Bewertungen und daraus resultierenden Handlungsabsichten stellen einen wichtigen Überlebenswert für die Spezies dar. Der Emotionsausdruck als solcher umfasst alle körperlich beobachtbaren Veränderungen wie die Gestik, Mimik, Körperhaltung und Vokalisation. Im Mittelpunkt von Darwins Forschungsinteresse jedoch stand vor allem der mimische Ausdruck. Auch Bora et al. (2006) beschreiben die Erkennung von Gesichtsausdrücken und die Fähigkeit auf mentale Zustände anderer Menschen zurückzuschließen als ein entscheidendes Merkmal der sozialen Kognition. Diese Fähigkeit soll die funktionale soziale Kapazität widerspiegeln und sagt weit mehr aus als die traditionelle neurokognitive Einschätzung, an welche das Arbeitsgedächtnis, die psychomotorische Geschwindigkeit und die Aufmerksamkeit gekoppelt sind. Zahlreiche Publikationen haben den funktionalen Wert des Gesichts bezüglich der Übermittlung von Informationen über den emotionalen Zustand jedes Einzelnen dokumentiert (Russel & Fernadez-Dols, 1997; Ekman, 2003). Bereits Piderit versuchte 1886 die sichtbaren mimischen Veränderungen auf der Grundlage der Aktivität bestimmter Gesichtsmuskeln zu erklären. Er nahm daher in seinen physiologischen Untersuchungen Bezug auf die Anatomie der fazialen Muskulatur. An dem Beispiel des mimischen Ausdrucks der Verachtung zeigt Piderit die zentrale Rolle der Augen- und Mundpartie auf, wobei „die Augenbrauen in die Höhe gezogen sind und auf der Stirnhaut sich horizontale Falten bilden. Die Augendeckel senken sich und die Unterlippe wird durch die beiden Kinnhebermuskeln aufwärts gezogen. Zusätzlich bewirken die dreieckigen Kinnmuskeln, dass die Unterlippe vorgestoßen wird“ (Schmidt-Atzert, 1996, S. 13f.). Paul Ekman ermittelte, dass der Mensch in der Lage ist, weit mehr als 10.000 verschiedene Gesichtsausdrücke zu erkennen. 43 Gesichtsmuskeln sind dabei an den unterschiedlichen fazialen Emotionsausdrücken beteiligt. Anhand des von ihm entwickelten „Facial Action Coding System“ (FACS), mit dem es u.a. möglich ist, selbst feinste Muskelbewegungen im Gesicht zu beschreiben, lassen sich Gesichtsveränderungen feststellen, die weniger als eine Fünftel-Sekunde lang sichtbar sind. In der Mimik offenbart demnach der Mensch seine Gefühle und sein Körper sendet „verräterische“ Signale (Ekman & Friesen, 1976). Adolphs et al. (2000) präsentierten ein Modell zur Erkennung von Emotionen aus dem mimischen Einleitung 11 Gesichtsausdruck. Diesem zufolge können wir Emotionen anderer Menschen nur dann erkennen, wenn wir dazu in der Lage sind, uns mit ihnen zu identifizieren. Nachdem wir uns geistig mit genau diesem exprimierten Gesichtsausdruck vorgestellt haben und dabei versuchen unsere Gefühle zu verstehen und zu erkennen, welche wir meinen dabei zu fühlen, sind wir fähig deren Mimik zu interpretieren. Das Betrachten von Gesichtsausdrücken anderer Menschen aktiviert auf zerebraler Ebene somatosensorische Bereiche motorischer Gesichtsmuskeln, welche mit dem emotionalen Gesichtsausdruck verbunden sind. So müssen wir dementsprechend erst unsere eigenen Emotionen verstehen, um die anderer Personen adäquat interpretieren und einordnen zu können. Falsche Interpretationen unserer eigenen inneren emotionalen Gefühlslage führen letztendlich auch zur falschen Interpretation der Emotionen unserer Mitmenschen und dies wiederum zu Schwierigkeiten bezüglich der sozialen Kognition, was sich z.B. bei Patienten mit Essstörungen zeigt (Rothschild et al., 2011; Zucker et al., 2007). Das Erkennen von Emotionen wie Freude, Ärger, Trauer, Ekel und Überraschung erfolgt schnell, effizient und anhand minimaler kognitiver Ressourcen (Tracy & Robins, 2008). Allerdings variieren die Erkennungsleistungen je nach Emotion, wobei Freude typischerweise am besten identifiziert werden kann, gefolgt von Gesichtsausdrücken, die Wut oder Überraschung zeigen, während Ekel, Traurigkeit und Angst schwerer zu erkennen scheinen (Ekman & Friesen, 1971,1986; Gosselin & Kirouac, 1995; Izard, 1994; Tracy & Robins, 2008; Vassallo, Cooper & Douglas, 2009). Ein wichtiger Aspekt, der weiterhin Gegenstand aktueller Forschungen ist, bezieht sich auf die Wahrnehmungsmechanismen, über welche die Erkennung emotionaler Gesichtsausdrücke geregelt ist. Auf der Informationsverarbeitung einen Seite während des sprechen einige Prozesses der Studien dafür, dass Emotionserkennung die eine Ganzheitliche ist bezogen auf das ausdrucksvolle Gesicht. Strukturelle Beziehungen zwischen den einzelnen Merkmalen bzw. Komponenten des Gesichts wie etwa die Form und Position der Augen im Verhältnis zum Mund spielen eine wichtige Rolle bei der Erkennung fazialer Emotionsausdrücke und werden somit als Ganzes verarbeitet (Calder et al., 2000; Derntl et al., 2009; Prkachin, 2003). Auf der anderen Seite tendieren einige Studien zu der Auffassung, dass die Verarbeitung des Gesichtsausdrucks sich auf einzelne Merkmale stützt (z. B. Calvo et al., 2010; Jack et al., 2009; Martin et al., 2012; Smith et al., 2005). Bestimmte Anteile des Gesichts wie beispielsweise die Mundpartie erregen demnach mehr Aufmerksamkeit als andere Bereiche. Betrachtet man die jeweiligen Komponenten genauer, so basiert die Wirksamkeit der Verarbeitung eines Gesichtsausdrucks auf der Grundlage eines einzigen Gesichtszugs („facial features“), wie etwa das Verziehen der Mundwinkel oder das Absenken der Augenbrauen (Calvo & Nummenmaa, 2008). Die Form eines jeden fazialen Anteils ist besonders spezifisch ausgeprägt in bestimmten Gesichtsausdrücken und somit ist es möglich, dass dieses Merkmal den emotionalen Wert der jeweiligen Mimik erworben hat, in Einleitung 12 welcher es typischerweise auftaucht (Martin et al., 2012). Um hier ein Beispiel zur Veranschaulichung zu nennen, sei die Form des Mundes beim Lachen genannt. Für die Erkennung eines Gesichtsausdrucks sind die Kontraktion und Relaxation des Mundes (Musculus zygomaticus major) und der Lippen sowie der Augenpartie (Musculus corrugator supercilii) entscheidend (Birbaumer und Schmidt, 2010). 1.2 1.2.1 Anorexia nervosa Definition und Klassifikationskriterien Die Anorexia nervosa oder Pubertätsmagersucht ist charakterisiert durch ein ausgeprägtes selbstverursachtes Untergewicht einhergehend mit massiven Ängsten vor einer Gewichtszunahme begleitet von einer Körperschemastörung und Krankheitsverleugnung. Das prominenteste Merkmal dieser Essstörung ist die freiwillige Restriktion der Nahrungsaufnahme (Walsh & Attia, 2012). Als eine seit langem bekannte Krankheitsentität gehört sie zu den psychischen Erkrankungen mit der höchsten Morbidität und Mortalität (Teufel et al., 2009). Die Anorexia nervosa beginnt typischerweise im Jugendalter und betrifft am häufigsten heranwachsende Mädchen und junge Frauen (ICD-Code F50.0) Als Erstbeschreiber der Anorexia nervosa im heutigen Sinne gelten unabhängig voneinander der französische Internist und Nervenarzt Ernest-Charles Lasègue (1816–1883) und der Engländer William Gull (1816–1890), die 1873 die „Anorexia hysterica“ erstmals als eigenständiges Krankheitsbild beschrieben. Feighner et al. (1972) verfassten erstmals verbindliche Diagnosekriterien für dieses Krankheitsbild. Die klinische Diagnostik der AN erfolgt heutzutage anhand der beiden international gebräuchlichen Klassifikationssysteme. Hierzu zählt zum einen die International Classification of Diseases (ICD-10) der Weltgesundheitsorganisation und zum anderen das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) der American Psychiatric Association. Tabelle 2: Internationale Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-5 Vergleichende Klassifikationssysteme ICD 10 F50.0 Anorexia nervosa F50.1 atypische Anorexia nervosa DSM-5 307.1 Anorexia nervosa Einleitung 13 Im Allgemeinen unterscheidet man bei dem Krankheitsbild der Anorexia nervosa zwei Subtypen: • Restriktive Form der Anorexia nervosa (F50.00 ICD-10) Erreichen des Gewichtsverlustes ohne selbstinduziertes Erbrechen und ohne weitere Maßnahmen zur Gewichtsreduktion ausschließlich durch Nahrungseinschränkung (Restriktion) und/ oder verstärkte körperliche Aktivität • Anorexia nervosa mit zusätzlichen Methoden der Gewichtsabnahme und/oder bulimischen Komponenten (F50.01 ICD-10) Neben strengem Fasten und vermehrter körperlicher Aktivität wird eine Gewichtsreduktion durch kompensatorische Maßnahmen wie selbstinduziertem Erbrechen oder Medikamentenmissbrauch wie z.B. Laxanzien erreicht. Zudem kann es auch zu sog. Heißhungerattacken (Verzehr hochkalorischer Speisen in kurzer Zeit) kommen. Zur Diagnosestellung einer Anorexia nervosa (F50.0) werden im Klassifikationssystem ICD10 fünf zentrale Kriterien genannt: ICD-10 F50.0 • Körpergewicht mindestens 15% unterhalb der Norm bzw. Body Mass Index (BMI) von 17.5 oder weniger • selbstinduzierter Gewichtsverlust • Körperschemastörung und überwertige Idee, zu dick zu sein • Endokrine Störung auf der HypothalamusHypophysen-Gonaden-Achse • Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert oder gehemmt Abbildung 3: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa nach ICD-10 Das für die AN kritische Körpergewicht wird heute im Allgemeinen anhand des Body-MassIndex (BMI) bestimmt. Der BMI berechnet sich aus dem Körpergewicht in Kilogramm (kg) dividiert durch das Quadrat der Körpergröße in Metern (kg/m2). Gemäß der diagnostischen Leitlinien der ICD-10 für AN ist das Kriterium des Gewichts bei einem BMI von 17.5 kg/m2 oder weniger erfüllt. Zu berücksichtigen ist jedoch, dass bei präpubertären sowie pubertären Mädchen ein BMI von 17,5 kg/m2 entsprechend zu hoch angesetzt ist. Hier sollte man anhand der jeweiligen Altersperzentile die Einstufung des Untergewichts eines Patienten vornehmen. Als entscheidende und kritische Grenze wird die 10. Altersperzentile gesehen Einleitung 14 (S3- Leitlinien, Herpertz et al., 2011). Zusätzlich kann gemäß Kromeyer-Hausschild et al. (2001) „durch die Berechnung von SDS-Werten bestimmt werden, um ein Wievielfaches einer Standardabweichung (SD) ein individueller BMI bei gegebenem Alter und Geschlecht ober- oder unterhalb des BMI-Medianwerts liegt“ (Kromeyer-Hausschild et al., 2001, S. 811). Hiermit kann die Zuordnung eines Individualwerts in Bezug auf die Verteilung einer Referenzgruppe vorgenommen werden. Messwerte von Kindern, welche um eine SD nach oben (+1) bzw. nach unten (-1) abweichen, liegen somit im Bereich der 84. bzw. 16. Perzentile der Referenzgruppe. Die Anwendung des SDS ist insbesondere sinnvoll für den Vergleich und die Beurteilung von BMI- Werten bzw. deren Veränderungen extrem adipöser oder untergewichtiger Kinder und Jugendlicher. Während Veränderungen des BMI häufig nur geringe bis keine Perzentilenveränderungen mit sich bringen, ermöglichen die SDS-Werte eine exakte Zuordnung, woran der Behandlungserfolg besser abgeleitet werden kann (Kromeyer-Hausschild et al., 2001). In vielen Fällen kann eine entsprechende Diagnose der AN nicht vergeben werden aufgrund der Tatsache, dass die für die Diagnosestellung erforderlichen Kriterien nicht alle wie im ICD10 aufgelistet erfüllt werden. Daher werden viele Patienten der Kategorie „atypische Anorexie“ zugeordnet, obwohl sie ein typisches klinisches Bild präsentieren. Sind alle Kernsymptome nur von leichter Ausprägung, spricht man ebenfalls von einer atypischen AN, die häufig auch als „anorektische Reaktion“ gesehen werden kann (Teufel et al., 2009). Diese Schwierigkeit soll nun mit der im Mai 2013 neu in Kraft getretenen DSM-5 als Nachfolger des DSM-4 berücksichtigt werden (American Psychiatric Association, 2013). DSM-5 307.1 • Eine in Relation zum Bedarf eingeschränkte Energieaufnahme, welche unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Entwicklungsverlauf und körperlicher Gesundheit zu einem signifikant niedrigeren Körpergewicht führt. • Ausgeprägte Angst vor einer Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden oder dauerhaftes Verhalten, das einer Gewichtszunahme entgegenwirkt, trotz des niedrigen Gewichts • Störung in der Wahrnehmung der eigenen Figur und des Körpergewichts, übertriebener Einfluss des Körpergewichts oder der Figur auf die Selbstbewertung oder anhaltende fehlende Einsicht in Bezug auf den Schweregrad des gegenwärtigen Körpergewichts Abbildung 4: Diagnostische Kriterien der Anorexia nervosa nach DSM-5 Einleitung 15 Die zusätzliche Einteilung nach Subtyp erfolgt bei der Klassifikation nach DSM-5 in „restriktiven“ oder „Binge/Purging- Typus“ (American Psychiatric Association Work Group in Eating Disorders, 2013): • (F50.01) restriktiver Typ: während der letzten drei Monate keine rezidivierenden Essanfälle oder kein „Purging-Verhalten“. Gewichtsverlust wird ohne weitere Maßnahmen erzielt, d.h. ausschließlich durch Nahrungsrestriktion. • (F50.02) Binge-Eating/Purging-Typ: während der letzten drei Monate regelmäßige Essanfälle (the binge = Gelage) und/ oder „Purging- Verhalten“ mit kompensatorischen Maßnahmen wie z.B. selbstverursachtes Erbrechen oder Medikamentenmissbrauch (to purge = reinigen) Die fünfte Version des Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders (DSM-5), welche im Mai 2013 in Kraft getreten ist, beinhaltet im wesentlichen folgende Veränderungen im Vergleich zur vorgängigen Version des DSM-4: Zum einen sind die diagnostischen Kriterien geschlechtsneutraler gehalten, indem bei der AN das Kriterium des Gewichts nicht mehr beziffert wird, sondern seinen Richtwert an der unteren Grenze des Normgewichts ansetzt. Weiterhin entfällt die Amenorrhö als diagnostisches Kriterium, sodass hier erwartet werden kann, dass die Prävalenzraten bei Männern vermutlich in Zukunft höher ausfallen werden (Müller, 2015). Formulierungen, die den Betroffenen vorsätzliches oder willkürliches Verhalten unterstellen, wurden in der neuen Version nicht mehr übernommen. Weiterhin erfolgt die Einteilung in die beiden Subtypen (restriktiv vs. Binge-Eating/ Purging- Typ) nur für einen Zeitraum von drei Monaten. Hier wird der häufige Wechsel zwischen den beiden Subtypen berücksichtigt (Bühren & Herpertz-Dahlmann, 2011). 1.2.2 Klinische Symptome Das klinische Bild der AN ist durch restriktives Diätverhalten bis hin zur völligen Nahrungsverweigerung gekennzeichnet. Der zunächst auffälligste Befund der AN ist der reduzierte Ernährungszustand bei einem sehr ausgeprägten Gewichtsverlust. Die Krankheit beginnt im Allgemeinen mit der Vermeidung hochkalorischer Speisen, und die Betroffenen konzentrieren sich auf bestimmte Lebensmittel, die vielfach als besonders gesund und hochwertig gelten. Im weiteren Verlauf der Erkrankungen wird die tägliche Nahrungsaufnahme zunehmend reduziert und teilweise anhand eines strikten Kalorienplanes überwacht. Viele Patienten fallen bei gemeinsamen Mahlzeiten mit der Familie entweder durch verlangsamtes Essverhalten auf oder aber sie verzichten auf eine Nahrungsaufnahme in der Gesellschaft. Häufig werden auch bestimmte auffällige Essrituale beobachtet, wobei Betroffene lange für geringste Nahrungsmengen brauchen, die Speisen z.B. in einer Einleitung 16 bestimmten Reihenfolge aufnehmen oder diese durcheinander essen. Teilweise wird auf fleischhaltige Kost ganz verzichtet. Mit fortschreitendem Gewichtsverlust wird die Ernährung in den zentralen Fokus gerückt und die Gedanken dominieren zuletzt vollständig ihr geistiges Leben mit eigenwilligen Regeln in Bezug auf das Thema Essen. Betroffene fühlen sich sehr häufig auch zu ernährungsbezogenen Berufen hingezogen (Walsh & Attia, 2012). Die Mehrzahl der Patienten fördert die Gewichtsabnahme neben einer eingeschränkten Nahrungszufuhr durch exzessive körperliche Aktivität. 20-80% der anorektischen Patienten zeigen eine ausgeprägte Hyperaktivität, die sie im Verlauf der Erkrankung als zunehmend zwanghaft erleben (Neumark-Sztainer & Hannan, 2000). Herpertz-Dahlmann (2015) führt diese übermäßige Ausübung anstrengender, körperlicher Betätigung auf eine Folge des Hungerns zurück. Holtkamp und Kollegen (2006) zeigen mit ihren Forschungsarbeiten, dass die körperliche Hyperaktivität bei Patienten mit Essstörungen nur teilweise auf kognitiver Regulation basiert. Hier wird ein direkter Zusammenhang mit einer ausgeprägten Hypoleptinämie gesehen, welche verursacht wird durch die Abnahme der Körperfettmasse während der Hungerperioden. Leptin gehört zu den Hormonen, welche an der Regulation von Hunger und Sättigungsgefühl sowie Energiehaushalt und Adaptation des Körpers an diätischen Maßnahmen beteiligt sind. Neben reinem Fasten oder Hungern können jedoch auch noch andere Methoden zur Gewichtsreduktion angewandt werden wie selbstinduziertes Erbrechen, Laxanzien-Abusus oder die Einnahme von anderen Medikamenten wie z.B. Diuretika oder Schilddrüsenpräparate. Zudem zeigen die meisten Betroffenen eine Körperbild- und /oder Körperschemastörung von sehr unterschiedlicher Ausprägung, die sich darin widerspiegelt, dass die Patienten den Gewichtsverlust nicht adäquat wahrnehmen und selbst im Zustand der Kachexie ihren Körper insgesamt oder teilweise als noch „zu dick“ empfinden (Vocks & Bauer, 2015). Im Rahmen der gestörten Körperwahrnehmung kommt es häufig zum sog. „Body-Checking“, einem reaktiven Verhalten, welche auf eine irrationale Angst vor jeder noch so kleinen Gewichtszunahme zurückzuführen ist. Körperproportionen, wie z.B. Extremitäten-, Hüft- oder Bauchumfänge, welche für die Betroffenen als besonders problematisch gelten, werden mehrfach täglich im Spiegel kontrolliert. Im Zusammenhang mit dieser Gewichtsphobie ist daher auch ein übermäßiges Wiegeverhalten zu beobachten. Es gibt aber auch Patienten, welche die Konfrontation mit dem eigenen Gewicht sowie eine Gewichtskontrolle meiden (Teufel et al., 2009). Vielen Patienten neigen im Verlauf der Erkrankung zu einer zunehmend sozialen Isolation und konzentrieren sich vermehrt auf Arbeit, Studium, Schule oder das Einhalten von Diäten sowie der Ausübung exzessiven Sporttreibens. Einleitung 1.2.3 17 Epidemiologie der Anorexia nervosa Für die AN wird eine Prävalenzrate von 0.3- 1% berichtet, wobei diese Rate für Mädchen in der Adoleszenz beschrieben wird. Die Lebenszeitprävalenz für 30-jährige Frauen liegt bei Werten von 1.6% (Smink et al., 2013). Bei adoleszenten Mädchen stellt die AN nach Asthma und Adipositas die dritthäufigste chronische Erkrankung dar (Gonzalez et al., 2007). Die höchste Inzidenz findet sich gemäß neuester Untersuchungen von Smink und Kollegen (2012) in der Gruppe der 15- bis 19-Jährigen, wobei sich 40% aller Neuerkrankungen in diesem Alter mit einer Inzidenz pro Jahr von 40-100 : 100 000 manifestieren. Während eine Stabilität der Inzidenz und Prävalenz der AN im Erwachsenenalter beobachtet wird, zeigen neuere Untersuchungen einen Anstieg der Prävalenzrate bei der kindlichen sowie adoleszenten AN. Hierbei wird jedoch von manchen Autoren die verbesserte Diagnosestellung als Folge einer Zunahme der Inzidenzraten in den vergangenen Jahren interpretiert (Hoek & van Hoeken, 2003). Bisherige Untersuchungen gingen davon aus, dass die Lebenszeitprävalenz bei Männern für AN 0.2- 0.3% beträgt, womit männliche Betroffene seltener an AN erkranken im Vergleich zu Frauen mit einem Verhältnis von 1:10. Raevuori und Kollegen (2014) konstatieren jedoch, dass Essstörungen bei Männern möglicherweise bislang häufig unterdiagnostiziert wurden. Es sei somit unter Anlegung der geschlechtsneutraleren DSM-5-Kriterien eventuell zu erwarten, dass die Prävalenzraten zukünftig höher ausfallen als bisher. Besonders häufig findet man die AN in Kulturkreisen, in denen ein Überangebot an Nahrung vorzufinden ist, und das Schlanksein eng in Zusammenhang mit Attraktivität gesehen wird. Höhere Prävalenzraten anorektischer Störungen findet man insbesondere in Berufsgruppen, die unter einem hohen „Schlankheitsdruck“ stehen wie z.B. Models, Balletttänzerinnen oder aber auch junge Leistungssportlerinnen (Walsh & Attia, 2012) 1.2.4 Ätiologie und Pathogenese In der Literatur werden unterschiedliche ätiologische Risikofaktoren für die Genese dieser Essstörung genannt, welche alle zusammen in Kombination zu dem Krankheitsbild der AN führen. Für die Entwicklung der AN werden nach dem Stand der heutigen Erkenntnisse soziokulturelle, psychische, familiäre sowie biologische Ursachen verantwortlich gemacht (Herpertz- Dahlmann et al., 2011). Fairburn und Harrison (2003) unterteilen die Risikofaktoren für AN in allgemeine und individuelle Faktoren. Zu den allgemeinen Risikofaktoren werden u.a. das weibliche Geschlecht genannt, bei dem bekannt ist, dass die körperliche Fettmasse größeren Schwankungen unterworfen ist und dies zu extremeren Formen einer Essstörung führen kann (Hebebrand et al., 1994). Die Adoleszenz und das frühe Erwachsenalter, bei welchem man hohe Prävalenzraten für Neuerkrankungen findet, spielen mit ihren begleitenden Einleitung 18 hormonellen Veränderungen, beispielsweise dem Anstieg des Östrogens, ebenso eine bedeutsame Rolle in der Ätiologie der AN (Klump, 2013). Gesellschaftliche Faktoren, wie sie insbesondere in der westlichen Welt existieren, sind in der Genese der Erkrankung gleichermaßen von zentraler Bedeutung. Es zeigt sich eine hohe Inzidenz der AN in der westlichen Kultur und hier vor allem im Bereich der hohen Einkommens- und Bildungsschichten bzw. der Mittel- oder Oberschicht. Es konnte zudem gezeigt werden, dass ethnische Gruppen anderer Kulturkreise, welche Berührungspunkte mit der westlichen Kultur und dem „westlichen Schönheitsideal“ hatten, häufiger an AN erkrankten gegenüber ihren Landsleuten in den Heimatregionen (Katzmann et al., 2004). Zu den individuellen Risikofaktoren zählen Fairburn und Harrison (2003) die Familienanamnese sowie prämorbide Erfahrungen und Auffälligkeiten. Das Vorhandensein von Essstörungen, Depressionen, Substanzmissbrauch (v.a. Alkohol) als auch Adipositas in der Familiengeschichte stellen teilweise ebenso gewisse Risikofaktoren für die Entstehung einer AN dar. Nach neusten Erkenntnissen ist jedoch fraglich, ob die beschriebenen Verhaltensmuster und gestörten Interaktionen innerhalb der Familie Rückschlüsse auf die Genese der Erkrankung zulassen (Herpertz-Dahlmann, 2015). Bezüglich prämorbider Erfahrungen bergen gemäß Jocoby et al. (2004) die Erziehung (v.a. geringer Kontakt, hohe Erwartungen, überbehütetes und ängstliches Verhalten), häufige Familiendiäten mit vermehrter Auseinandersetzung mit Gewicht und Figur, kritische Kommentare über Essen, Körperform oder –gewicht sowie „Schlankheitsdruck“ in Beruf oder Freizeit einige Risiken für die Entwicklung einer Essstörung wie AN. Sexueller Missbrauch oder das Erleben körperlicher Gewalt dürfen hierbei nur als unspezifische Risikofaktoren angesehen werden. Prämorbide Auffälligkeiten in Bezug auf Persönlichkeitseigenschaften wie niedriges Selbstwertgefühl und Perfektionismus prädisponieren häufig auch zur Entwicklung einer AN. Letzterer gilt insbesondere bei anorektischen Patienten als eine stabile Charaktereigenschaft, da sie häufiger Zweifel hinsichtlich der Korrektheit ihres Verhaltens äußern und sehr bedacht auf die Vermeidung von Fehlern im täglichen Leben sind (Halmi et al., 2000). Zudem stellen prämorbides Übergewicht sowie frühe Menarche gewisse Faktoren dar, die eine AN begünstigen (Zipfel und Groß, 2005). 1.2.5 Diagnostik Die Diagnosestellung einer AN basiert auf dem Nachweis von charakteristischen Verhaltensstörungen als auch bestimmten psychischen und physischen Symptomen. Wie bereits weiter oben beschrieben, erfolgt die Diagnosestellung im Allgemeinen anhand der diagnostischen Kriterien gemäß den beiden gängigen Klassifikationssystemen der Weltgesundheitsorganisation, der International Classification of Diseases (ICD-10) als auch des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) der American Psychiatric Association. Einleitung 19 Häufig erfolgt die Stellung der Verdachtsdiagnose einer AN aufgrund des beträchtlichen Untergewichts und stellt somit in vielen Fällen eine Blickdiagnose dar. Mithilfe einer ausführlichen Anamnese mit der Frage nach Gewichtsverlust in Zusammenhang mit restriktivem Essverhalten, körperlicher Hyperaktivität und weiteren typischen Symptomen kann die Diagnose der AN entsprechend gestellt werden. Nicht selten erfolgt die medizinische Vorstellung der Betroffenen durch besorgte Familienangehörige oder Freunde. Grund hierfür ist die häufig bestehende Krankheitsverleugnung der Patienten (Walsh & Attia, 2012). Als Hilfsmittel zur Erkennung und Erleichterung der Diagnosestellung dieser Essstörung macht man sich sog. Screening-Fragebögen zunutze. Hier sei z.B. der Eating Disorder Inventory (EDI) oder die Essstörungsskala des Patient Health Questionnaire (PHQ) genannt. Strukturierte Interviews bilden als Ergänzung die Grundlage einer standardisierten Diagnosefindung und helfen bei der Erfassung weiterer AN-begleitenden Komorbiditäten. Hier sei u.a. das Strukturierte Inventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen nach DSM-4 und ICD-10 (SIAB), die Eating disorder examination (EDE) sowie das Strukturierte klinische Interview für DSM-4 Achse I (SKID) erwähnt (Teufel et al., 2009). 1.2.6 Komorbiditäten Die Anorexia nervosa zeigt in vielen Fällen Auswirkungen auf die weitere somatische und psychische Entwicklung der Betroffenen. Zu den somatischen Veränderungen, provoziert durch anhaltende Hungerzustände und Gewichtsreduktion, zählen gastrointestinale Störungen wie Motilitätsminderungen, was eine verzögerte Magenentleerung zur Folge hat und zu Obstipationen führen kann. Im Rahmen körperlicher Untersuchungen fallen oft eine trockene und schuppige Haut, eine Akrozyanose der Finger und teilweise periphere Ödeme auf. Bei Patienten mit ausgeprägtem Gewichtsverlust zeigt sich ein weiches, flaumiges Haarwachstum (Lanugobehaarung) oder auch eine Alopezie. Eine Schwellung der Speicheldrüsen, welche mit Hunger sowie Essattacken und Erbrechen in Zusammenhang gebracht wird, kann in Kontrast zur sonstigen Kachexie den Anschein eines überraschend vollen Gesichtes erwecken. Patienten mit schwerer AN weisen zudem Zeichen einer massiven Mangel- und Fehlernährung auf, und die Auszehrung aufgrund der massiven Gewichtsabnahme spiegelt sich in einem kachektischen Ernährungszustand wider. Vital bedeutsame Symptome können in Form von Bradykardie, Hypotension und Hypothermie auftreten. Laborchemische Veränderungen beinhalten u.a. eine Verminderung der Elektrolyte (z.B. Hypokaliämie), eine Leukopenie, erhöhte Transaminasen und ein erniedrigtes Gesamteiweiß (HerpertzDahlmann, 2015). Nicht zu unterschätzen sind die endokrinen Veränderungen auf der HypothalamusHypophysen-Achse, welche sich bei Frauen als Amenorrhö und beim männlichen Einleitung 20 Geschlecht in Form von Libido- und Potenzverlust manifestieren. Die Amenorrhö ist hypothalamischen Ursprungs und spiegelt eine verminderte Produktion des Gonadotropin Releasing Hormons (GNRH) wider. Der Gonadotropinmangel führt bei Frauen zu einer Hypoöstrogenemie und bei Männern zu einem Testosteronmangel. Als ein wichtiger Störfaktor auf der hypothalamisch-hypophysär-gonadalen Achse wird zudem ein verminderter Leptinspiegel verantwortlich gemacht, wie bereits im Zusammenhang mit der körperlichen Hyperaktivität beschrieben. Dieser kommt durch Abnahme des Fettgewebes als Folge des Gewichtsverlustes im Rahmen der AN zustande (Walsh & Attia, 2012). Ferner zeigt sich ein erhöhter Plasma-Kortisolspiegel mit nachfolgendem Verlust der physiologischen Tagesschwankungen, und die Schilddrüsenhormone können ebenso vermindert sein bei Patienten mit AN (HerpertzDahlmann, 2015). Aufgrund der hormonellen Veränderungen wie Hyperkortisolämie und verminderten Geschlechtshormonen, aber auch als Auswirkung des umfassenden Nährstoffmangels zählt die Osteopenie bzw. Osteoporose zu einer der gravierenden somatischen Folgeerkrankungen der AN. Auch nach Gewichts- und Zyklusregulierung bleibt die Osteopenie bei mehr als 85% der Betroffenen bestehen und stellt ein erhebliches Frakturrisiko dar, welches um das 7-fache erhöht sein kann (Herpertz-Dahlmann, 2015). Bei jugendlichen Patientinnen lässt sich zudem häufig ein verzögertes Körperlängenwachstum feststellen (Mathiak et al., 1999). Weiterhin zählen Veränderungen der Gehirnstruktur sowie –funktion zu den häufigsten Folgen von Hungerzuständen im Rahmen der AN. Vorhold und Kollegen (2012) sehen hierfür die schlechte Energie- und Ernährungslage als Hauptursache, wobei hormonelle Veränderungen wie die bereits beschriebene Hyperkortisolämie und verminderte Schilddrüsen- und Sexualhormone vermutlich ebenso beteiligt sind. In einigen Fällen kann es zu einer strukturellen (Pseudo-) Hirnatrophie mit Erweiterung der Liquorräume kommen. Bildgebende Studien zeigen bei Patienten mit akuter AN eine Reduktion der zerebralen grauen und weißen Substanz, die sich in Abhängigkeit von Dauer und Ausmaß der Hungerzustände nach Gewichtsrehabilitation reversibel zeigt (Seitz et al., 2014). Ferner berichten Mainz und Kollegen (2012) über Volumenreduktionen im Hippocampus und im cingulären Kortex bei Patienten mit AN. Hirnfunktionelle sowie hirnstrukturelle Veränderungen im akuten Stadium der Erkrankung sind möglicherweise prognostisch nicht zu unterschätzen, da longitudinale Studien belegen konnten, dass eine geringe Normalisierung des Volumens im Bereich des anterioren Cingulums nach Erreichen einer Gewichtszunahme ein schlechteres klinisches Outcome nach einem Jahr bei Patienten mit AN vorhersagen konnten (McCormick et al., 2008). So lässt sich daraus schließen, dass aufgrund der globalen Restrukturierung des menschlichen Gehirns während der Kindheit und Adoleszenz, die insbesondere durch Pubertätshormone reguliert wird, das Erkrankungsalter bei der juvenilen AN einen entscheidenden Einfluss auf langfristige Veränderungen in der strukturellen und funktionellen Gehirnarchitektur und den Erkrankungsverlauf hat. Wentz und Einleitung 21 Kollegen (2009) berichten in diesem Zusammenhang, dass anorektische Essstörungen in diesem Alter häufig Auswirkungen auf die weitere somatische sowie psychische Entwicklung der Betroffenen haben und ehemalige Patienten im Jugendalter in vielen Fällen im weiteren Verlauf erwachsenpsychiatrischer Betreuung bedürfen. Hierfür werden sog. „biologische Narben“ im limbischen System angebracht, welche durch den AN-bedingten Östrogenmangel entstehen und ihrerseits die Entwicklung affektiver Erkrankungen (insbesondere Depressionen) sowie Angst- und Zwangserkrankungen im weiteren Lebensverlauf begünstigen könnten. Hohe Prävalenzraten diesbezüglich werden u.a. von Steinhausen (2002) berichtet. Unter den Angststörungen ragt insbesondere die soziale Phobie empor, von welcher 20-55% aller anorektischen Patientinnen betroffen sind (Kaye et al., 2004). Häufig wird in Zusammenhang mit der AN von ängstlich-abhängigen und zwanghaften Störungen berichtet. Schon im Kindesalter zeigen spätere Patientinnen mit AN gewisse Auffälligkeiten im Sinne von Trennungsangst sowie perfektionistisch-zwanghaftem Verhalten (Steinhausen, 2002). Zwanghafte und ritualisierte Verhaltensweisen werden sehr häufig bei Betroffenen mit AN beobachtet. Diese können sich einerseits in Form von Essritualen manifestieren oder andererseits unabhängig von der Essstörungssymptomatik als Kontrollzwang, Ordnungs- und Waschzwänge oder Perfektionismus zeigen. Gemäß Kaye und Kollegen (2004) erfüllen 10-70% aller anorektischen Patienten im Laufe ihres Lebens alle Kriterien für eine Zwangserkrankung nach DSM-5. Herpertz-Dahlmann (2015) beschreibt jedoch eine Verstärkung der Zwangssymptomatik durch den „Starvationsprozess“. Depressive Verstimmungen sind typische Begleitsymptome bei Betroffenen mit AN, wobei 20-60% der Patienten sogar die Zusatzdiagnose einer sog. „Major Depressive Disorder“ erfüllen (Herpertz-Dahlmann, 2015). Gemäß Zonnevylle-Bender et al. (2004) kann man von einer mittleren lebenszeitbezogenen Komorbidität für eine Depression bei AN-Patientinnen zwischen 50% und 80% ausgehen. Häufig bildet sich die depressive Symptomatik im Heilungsverlauf der Erkrankung zurück. Bei einem geringen Teil der Patienten persistiert jedoch die Depression trotz Wiedererreichen des Normalgewichts. Bühren et al. (2014) führten in Hinblick auf das gleichzeitige Vorhandensein psychiatrischer Störungen bei Patienten mit AN eine Untersuchung an 148 weiblichen Jugendlichen mit dem Erstauftreten einer AN durch. 47.3 % des Patientenkollektivs erfüllten die Kriterien für mindestens eine komorbide psychiatrische Störung. Der Binge-Purging Subtyp war hierbei insbesondere assoziiert mit einer erhöhten Rate an psychiatrischer Komorbiditäten, Suizidgedanken und Selbstverletzungsverhalten. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass die Prävalenzraten in Bezug auf psychiatrische Komorbiditäten deutlich niedriger bei Jugendlichen im Vergleich zu Erwachsenen mit AN sind (Bühren, Schwarte, Fluck, Timmesfeld, Krei, Egberts, Pfeiffer, Fleischhaker, Wewetzer & Herpertz-Dahlmann, 2014). Ferner lassen sich neuropsychologische Auffälligkeiten wie eine verminderte kognitive Flexibilität bei Betroffenen mit AN nachweisen, wie man sie auch bei autistischen Einleitung 22 Spektrumstörungen findet (Herpertz-Dahlmann et al., 2011). Brockmeyer und Kollegen (2013) beschreiben die kognitive Flexibilität als eine exekutive Hirnfunktion für die rasche und flexible Verhaltensadaptation an variierende Anforderungen der Umwelt. Erwachsene mit AN zeigen sowohl im Akutstadium als auch nach Gewichtsrehabilitation Beeinträchtigungen der kognitiven Flexibilität (Roberts et al. 2007). Bezogen auf Jugendliche mit AN liegen wesentlich heterogenere Befunde vor. Einerseits ergaben sich keine Unterschiede im Vergleich zu gesunden Probanden (Bühren et al. 2012), andererseits zeigte sich bei Jugendlichen mit AN eine verminderte kognitive Flexibilität (Sarrar et al. 2011, Stedal et al. 2012). Diese manifestiert sich in Form rigider und stereotyper Verhaltensmuster, die über die Kernsymptomatik hinausgehen, eine Anpassung an sich verändernde Umgebungsbedingungen erschweren und zur Aufrechterhaltung der Symptomatik beitragen können. Entsprechend wird davon ausgegangen, dass eine reduzierte kognitive Flexibilität als überdauerndes neurokognitives Defizit eine wichtige Rolle in der Entstehung und insbesondere in der Aufrechterhaltung der AN spielt (Southgate et al. 2005, Schmidt & Treasure, 2006). Eine weitere neurokognitive Auffälligkeit bei Patientinnen mit AN besteht in einer mangelnden globalen bzw. integrativen Informationsverarbeitung (Lopez et al. 2008). Hierbei handelt es sich um die Fähigkeit, Reize ganzheitlich wahrzunehmen und zu verarbeiten, anstatt zu sehr auf einzelne Details zu fokussieren. 1.3 Ist Anorexia nervosa eine Version von Autismus- Spektrum-Störungen? Auffallend ähnliche neuropsychologische Profile machen in aktuellen Forschungsarbeiten darauf aufmerksam, dass von mehr Parallelen zwischen der Anorexia nervosa und Autismus-Spektrum-Störungen (ASD) auszugehen ist, als bisher vermutet (Oldershaw et al., 2011). Autismus zählt zu den tiefgreifenden Entwicklungsstörungen und definiert sich gemäß den beiden Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-5 über die Trias der qualitativen Beeinträchtigung wechselseitiger Interaktionen, Besonderheiten im Bereich der Kommunikation und der eingeschränkten, repetitiven sowie stereotypen Verhaltensmuster (Strunz et al., 2014). Gillberg (1983) berichtete erstmals von gewissen Überschneidungen zwischen den beiden psychiatrischen Krankheitsbildern auf der Grundlage von Verhaltensuntersuchungen. Spezielle Essgewohnheiten, wie beispielsweise das Vermeiden bestimmter Speisen oder eine Auswahl bestimmter Nahrungsmittel, die z.T. ausgerichtet sind auf Form oder Farbe, lassen sich häufig bei Patienten mit ASD beobachten (Schreck et al., 2004). Kalvya (2009) postuliert in diesem Zusammenhang ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung Essstörungsspezifischer Symptome bei jugendlichen Mädchen mit der Diagnose ASD im Vergleich zu typisch entwickelten Mädchen. 27% der weiblichen Personen mit Autismus berichten über solche klinische Merkmale. Råstam (1992) geht davon aus, dass etwa 16% der Teenager mit AN eine Autismus-Spektrum-Störung bereits in der Vorgeschichte hatten. Auch Wentz und Einleitung 23 Kollegen (2005) konnten in einer kleinen Stichprobe von 30 erwachsenen Frauen mit AN zeigen, dass 23% von ihnen die Kriterien für eine Autismus-Spektrum-Störung erfüllten. In einer neueren Untersuchung von Mandy und Tchanturia (2015) wurde erstmals der „Autism Diagnostic Observation Schedule“ (ADOS), eines der Goldstandard-Instrumente der Autismus- Diagnostik zur Einstufung der Schwere der Symptomatik bei Frauen mit Essstörungen angewandt (sieben AN Patientinnen, eine Bulimie Patientin und zwei Patientinnen mit nicht näher bezeichneten Essstörungen). Die fünf Frauen mit den höchsten ASD-Scores im ADOS hatten allesamt gleichzeitig eine schwer ausgeprägte AN und einen BMI von unter 17. Eine Interpretation der Autoren stützt sich darauf, dass die hohen Werte im ADOS nicht mit authentischen Autismus-bezogenen Symptomen gleichzusetzen sind, sondern die Schwere der Essstörung reflektieren. Andererseits wird von jeder der fünf Frauen berichtet, dass die bestehenden autistischen Züge bereits im Kindesalter präsent waren und somit vor dem Auftreten der Essstörung. Dies wiederrum spricht für die ASD als eine Entwicklungsstörung, welche sich bereits in frühen Lebensjahren manifestiert, und widerspricht der Argumentation, dass die soziale Schwäche und der Mangel an Flexibilität bei AN Patienten lediglich eine Folge der Essstörung ist. Im Bereich der sozialen Kognition und Emotionsregulation sind auch bei Autismus-SpektrumStörungen Defizite nachgewiesen worden (Uljarevic & Hamilton, 2013). Soziale Defizite und ein Mangel an flexiblem Denken und Handeln wird ebenso häufig in Zusammenhang mit AN gebracht. Es ist nicht einheitlich geklärt, ob diese Manifestationen ihren Ursprung in einer zugrundeliegenden Autismus-Spektrum-Störung haben, oder ob sie als Folge von Starvation, Angst, gedrückten Stimmungslagen oder Zwangsstörungen, wie man sie bei Betroffenen mit AN findet, zu interpretieren sind (Mandy & Tchanturia, 2015). Es finden sich bei beiden Krankheitsbildern diverse neuropsychologische Auffälligkeiten. Hierzu zählen, wie bereits weiter oben beschrieben, insbesondere eine verminderte kognitive Flexibilität, eine schwache zentrale Kohärenz, gestörte Mentalisierungsfähigkeiten und eine verminderte Empathie (Tchanturia et al., 2013). Als zentrale Komponente kognitiver Flexibilität wird die Fähigkeit eines schnellen Wechselns zwischen diversen Aufgaben, Handlungen oder Regeln verstanden, das sog. „cognitive set-shifting“ (Miyake et al., 2000). Die kognitive Inflexibilität wiederum ist durch stereotypes und repetitives Verhalten gekennzeichnet und wird häufig mit Autismus als auch mit AN in Zusammenhang gebracht. Im klinischen Alltag bei Patienten mit AN präsentiert sich dies in Form einer obsessiven Beschäftigung mit der eigenen Figur, dem Gewicht und der Ernährung sowie ritualisierten Verhaltensweisen wie Kalorienzählen oder exzessive körperliche Aktivität. Eine weitere neurokognitive Auffälligkeit lässt sich bei der AN als auch bei ASD finden und bezieht sich auf die mangelnde globale bzw. integrative Informationsverarbeitung, der sog. „zentralen Kohärenz“ (Lopez et al., 2008). Diese Fähigkeit der ganzheitlichen Wahrnehmung und Verarbeitung von Reizen zeigt sich bei beiden Störungsbildern vermindert, da beide Patientengruppen sich oft detailfokussiert präsentieren Einleitung 24 und den großen Zusammenhang schlechter erkennen (Frith, 1989 & Brockmeyer, 2013). Zucker et al. (2007) beschreiben in diesem Kontext sogar eine ähnliche atypische Struktur und Funktion in „sozialen“ Hirnregionen. Zu diesen gehören der Superiore Temporale Sulcus, der orbitofrontale Kortex, die Amygdala und der Gyrus fusiformis. Neben den ähnlichen klinischen- und Verhaltensauffälligkeiten beschreibt Kalvya (2009) in seiner Arbeit mögliche neurologische sowie biologische Überschneidungen zwischen den beiden Störungsbildern. Es gibt Hinweise dafür, dass bei Betroffenen mit AN als auch bei ASD eine gestörte Expression des Oxytocins besteht (Odent, 2010). Weiterhin sind beide Krankheitsbilder gehäuft innerhalb einer Familie gleichzeitig vorhanden, sodass diese Beobachtungen möglicherweise eine direkte genetische Verbindung widerspiegeln (Steffenburg, 1991). Koch und Kollegen (2015) sind jedoch der Meinung, dass in Anbetracht der aktuellen Studienlage kein spezifischer genetischer Zusammenhang zwischen AN und ASD besteht. Im Rahmen ihrer nationalweiten Kohortenstudie in Dänemark fanden sie eine auffällige Häufung von Autismus-Spektrum-Störungen in Familien von AN Patienten, welche sie jedoch als nicht spezifisch interpretieren. Trotz der Vielzahl dieser beschriebenen Ähnlichkeiten beider Störungsbilder existieren auch einige Unterschiede bezüglich Alter, Geschlechterverteilung und Erkrankungsbeginn (Connan et al., 2003). Die ASD wird zudem häufig in Assoziation mit niedrigen IQ- Werten und Lernschwierigkeiten gebracht, wobei Patienten mit AN in der Mehrzahl eine gute durchschnittliche oder hohe Intelligenz aufweisen. 1.4 Anorexia nervosa und Emotionserkennung Das Krankheitsbild der Anorexia nervosa wurde bereits vor langer Zeit in mehreren Studien mit Defiziten in der Emotionserkennung assoziiert. Dennoch konnte bisher noch nicht einheitlich belegt werden, dass Patienten mit AN Schwierigkeiten bei der Verarbeitung Emotionen anderer haben. Um einen möglichen Zusammenhang zwischen Defiziten in fazialen Emotionserkennungsleistungen und dieser Essstörung genauer zu beleuchten, wird im folgenden Abschnitt auf einige Forschungsarbeiten näher eingegangen. In ihrer Pionierarbeit beobachtete Bruch bereits 1962 deutliche Einschränkungen in der Beschreibung von Gefühlen und emotionalen Antworten bei Patienten mit AN (Bruch, 1962). Spätere Studien brachten die „emotionalen“ Beeinträchtigungen in Zusammenhang mit der sogenannten Alexithymie, welche definiert ist als eine Schwierigkeit bezüglich der Erkennung und Beschreibung von Gefühlen. (Kessler et al., 2010). Über ein vermehrtes Vorkommen der Alexithymie mit ihrem „Mangel an imaginärer Kapazität und Fantasie“ (Nemiah et al., 1976) wurde durchweg in Zusammenhang mit dem Krankheitsbild der AN berichtet. In der Studie von Kessler und Kollegen von 2006 wurde untersucht, ob bei Patienten mit AN oder Bulimie unabhängig vom Vorhandensein der Alexithymie Defizite in der fazialen Emotionserkennung vorliegen. Im Rahmen dieser Arbeit wurde eine Gruppe von 79 Einleitung 25 weiblichen Patienten mit Essstörungen mit 79 gesunden Kontrollprobandinnen verglichen. Zum Einsatz kamen die Toronto Alexithymie Skala (TAS), einem Selbstbeurteilungsbogen zur Erfassung der Alexithymie, die überarbeitete Symptom-Checkliste (SCL-90-R) sowie der FEEL-Test zur Erfassung der Fähigkeit einer Person, mimisch kodierte Basisemotionen zu erkennen. Das Ergebnis dieser Studie zeigte, dass es keine signifikanten Unterschiede in den Leistungen hinsichtlich der Emotionserkennung zwischen den beiden Gruppen gab. Jedoch wurde deutlich, dass die Patientinnen mit Essstörungen besonders unter Alexithymie leiden und psychopathologische Symptome aufweisen. Harrison und Kollegen wollten mit ihrer Studie 2009 ein Augenmerk auf spezifische Aspekte wie emotionale Erkennung, Regulation und Expression legen mit dem Hintergrund, dass emotionale Probleme im Mittelpunkt von Essstörungen stehen. Die Untersuchung wurde an 20 Frauen mit AN und 20 weiblichen gesunden Kontrollprobandinnen durchgeführt. Ziel war es, mögliche Unterschiede in der Emotionserkennung beider Gruppen zu untersuchen. Verwendet wurden der RMET (Reading-the-Mind-in-the-Eyes-Test) zur Erfassung der Fähigkeit des Erkennens emotionaler mimischer Ausdrücke anhand von schwarz-weiß Fotos mit Augenpartien erwachsener Personen (Baron-Cohen et al., 2001) sowie der DERS (Difficulties in Emotion Regulation Scale; Gratz & Roemer, 2004), einem Fragebogen zur Erhebung von Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation. Die Gruppe mit AN zeigte hier signifikant schlechtere Ergebnisse beim RMET, und es wurde über deutlich mehr Schwierigkeiten in der Emotionsregulation im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe berichtet. Es bestand eine signifikant negative Korrelation zwischen dem Gesamtscore beim DERS und den richtigen Antworten beim RMET. Diese Ergebnisse belegen, dass Frauen mit einer AN Schwierigkeiten bei der Erkennung und Regulation von Emotionen haben. Es ist ungewiss, ob diese Defizite sich als Reaktion auf den Hunger ergaben und in wie weit sie durch Gewichtszunahme wieder reversibel sind (Harrison et al., 2009). Das Ziel der Studie von Pollatos und Kollegen aus dem Jahr 2008 war es, die Verarbeitung und Erkennung von emotionalen Gesichtern bei 15 weiblichen Patientinnen mit AN anhand ereigniskorrelierter Potentiale zu untersuchen. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dass anorektische Patienten unterschiedliche zentrale Verarbeitungsprozesse aufweisen, sowie im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe eine geringere Leistung bezüglich der Emotionserkennung zeigen. Als Stimulusmaterial verwendeten sie ein Set aus 240 Bildern von emotionalen Gesichtern bestehend aus je 40 Gesichtsausdrücken der sechs Kategorien: Trauer, Freude, Angst, Ärger, Ekel und neutralem Gesichtsausdruck. Die Präsentation der Bilder erfolgte in zufälliger Reihenfolge und die Probanden wurden dazu aufgefordert, die Gesichter entsprechend der sechs emotionalen Kategorien zuzuordnen. Zudem wurden die Teilnehmer darauf hingewiesen, Augenbewegungen sowie Augenzwinkern während der Betrachtung der einzelnen Bilder zu vermeiden, um die EEG- Aktivität korrekt messen zu können. Die Studie ergab Unterschiede bezüglich der evozierten Potentiale und der Einleitung 26 Emotionserkennung bei Patienten mit Anorexia nervosa im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Die AN-Patienten zeigten hier verringerte VEP (visuell evozierte Potentiale) als Reaktion auf unangenehme emotionale Gesichter. Sie machten mehr Fehler bei der emotionalen Gesichtserkennung, insbesondere bei neutralen, traurigen und angewiderten Gesichtsausdrücken (Pollatos et al., 2008). Joos et al. (2009) wollten mit ihrer Untersuchung ebenfalls genauer beleuchten, ob Defizite in der Erkennung von Basisemotionen und Emotionsverarbeitungsstörungen bei Essstörungspatienten bestehen. Anhand visueller emotionaler Stimuli aus der Datenbank des International Affective Picture System (IAPS) (Lang et al., 2008) wurden 19 Patienten mit Bulimia nervosa und 15 Patienten mit restriktiver AN untersucht und mit 25 gesunden Kontrollprobanden verglichen. Das IAPS besteht aus einer Sammlung von Farbfotos von guter Validität, die u.a. im Rahmen von internationalen Emotionsstudien eingesetzt wird. Joos und Kollegen konnten hier keine fundamentalen Gruppenunterschiede in der Emotionserkennung von Angst, Freude, Trauer und Ärger finden. Collin und Kollegen (2013) beleuchten in ihrem Review die derzeitige Forschungslage in Bezug auf faziale Emotionserkennung bei mehreren psychiatrischen Störungsbildern im Kindes- und Jugendalter. Für die Essstörungen werden die hier folgenden vier bedeutsamen Arbeiten erwähnt, welche nachweisen, dass es Unterschiede in der Emotionserkennung bei Patienten mit Essstörungen, insbesondere AN, gibt Hierzu gehört u.a. die Studie von Zonnevijlle et al. (2002), die 30 Probandinnen mit einer Essstörung (ED), davon 16 Patienten mit AN, acht mit Bulimia nervosa und sechs Patientinnen mit nicht näher bezeichneten Essstörungen im Vergleich zu gesunden weiblichen Kontrollprobanden zwischen 12 und 18 Jahren untersucht. Sie konnten zeigen, dass insbesondere dann, wenn keine Antwortmöglichkeit gegeben war, die ED Patienten Schwierigkeiten beim Beschreiben bzw. Benennen von fazialen Emotionsausdrücken hatten. Weiterhin konnte mittels der TAS-20 belegt werden, dass AN Patienten mit 60% die höchste Alexithymie-Inzidenzrate aufweisen. Bezüglich des Erkennens neutraler Gesichter konnte kein Unterschied im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe gefunden werden. Dieses Ergebnis wird von den Autoren als rein emotionsspezifisches Kognitionsdefizit bei Patienten mit ED interpretiert. Hatch et al. (2010) sehen eine allgemeine Schwierigkeit in der frühen „automatischen“ neuralen Emotionsverarbeitung unabhängig von Gewicht und Ernährungszustand bei Patienten mit AN. 28 weibliche AN Patienten wurden erstmals nach Ersteinweisung ins Krankenhaus und erneut nach Gewichtszunahme im weiteren Verlauf im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe getestet. Gemessen wurden hierbei durch Emotionen ausgelöste ereigniskorrelierte Hirnpotentiale (ERP), welche mittels EEG erfasst werden können. Es zeigte sich bei AN Patientinnen während der Präsentation emotionaler Stimuli eine niedrigere Aktivität temporal sowie occipital als auch eine verzögerte frontale Aktivität bei Einleitung geringeren 27 temporalen Amplituden. Diese Veränderungen persistierten trotz Gewichtszunahme, wie sich in Verlaufsuntersuchungen zeigte. 2010 führten Castro und Kollegen eine Studie durch, in deren Rahmen sie 30 Frauen mit AN im Alter zwischen 16 und 55 Jahren und 40 gesunde Kontrollprobandinnen untersuchten. Hauptfokus der Untersuchung stellte der Zusammenhang zwischen fazialer Affektwahrnehmung, klinischer Symptomatik und IQ dar. Als Messinstrument verwendeten sie einen Computertest, welcher emotionale Gesichter in unterschiedlicher Ausprägung und in unterschiedlich langen Präsentationszeiten (500 ms und 2000 ms) darstellte. Gemessen wurden die Unterscheidungsgenauigkeit, die Antworttendenzen sowie die Reaktionszeiten bei der Erkennung glücklicher, trauriger oder neutraler Gesichtsausdrücke. Im Rahmen der Auswertung dieser Studie zeigte sich, dass Betroffene mit AN ein Verarbeitungsdefizit bei kurz präsentierten (500ms) traurigen Gesichtern nachwiesen. In Bezug auf die Unterscheidung zwischen den Emotionen Freude und Trauer konnte kein Zusammenhang mit der Diagnose der AN gesehen werden. Die Reaktionszeiten bei der Erkennung fazialer Emotionen war genauso wenig assoziiert mit AN oder mit einer der klinischen Variablen, sowie mit Alter oder IQ. Hiermit scheint gemäß der Autoren der Grad der Symptomausprägung der Zwangserkrankung ein besserer Prädiktor im Erkennungsdefizit trauriger Gesichtsausdrücke bei Frauen mit AN zu sein (Castro et al., 2010). Im Jahr 2005 schlossen Mendlewicz et al. (2005) in ihrer Untersuchung zur Emotionserkennungsleistung eine weitere psychiatrische Patientengruppe mit ein. Die Studie wurde an 21 hospitalisierten weiblichen Patienten mit der Diagnose einer Depression (major depression), 36 Patientinnen mit AN und 32 gesunden Kontrollprobandinnen durchgeführt. Zur Verwendung kam das „Set of emotional Facial Stimuli“ (Hess & Blairy, 1995). Es handelt sich hierbei um statisches Bildmaterial, welches emotionale Gesichtsausdrücke der fünf Basisemotionen Freude, Ärger, Trauer, Ekel und Furcht in unterschiedlichen Intensitäten beinhaltet. Es zeigten sich keine Unterschiede in der Emotionserkennungsleistung in der Gruppe der AN im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Dafür konnten signifikante Resultate bei den Patientinnen mit Depression beobachtet werden. Sie zeigten schlechtere Ergebnisse bei der Erkennung der Emotion Ärger im Vergleich zu gesunden Kontrollprobandinnen als auch im Vergleich zu Patientinnen mit AN. Diese Ergebnisse von Mendlewicz et al. (2005) stimmen mit den Resultaten einer neueren Studie von Laghi et al. (2015) weitestgehend überein. Laghi und Kollegen machten sich mit ihrer aktuellen Untersuchung zum Ziel „mindreading abilities“ bei weiblichen Jugendlichen mit AN genauer zu beleuchten. 40 italienische ANPatientinnen mit einem Durchschnittsalter von etwa 15 Jahren wurden im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe mithilfe des Eating Disorder Inventory und des „Reading-the-Mindin-the-Eyes“-Test (Baron-Cohen, Wheelwright, Scahill, Lawson & Spong, 2001) in der Version für Kinder und Jugendliche untersucht. Es zeigten sich hierbei keine signifikanten Einleitung 28 Unterschiede zwischen den beiden Gruppen. Selbst bei genauer Analyse der emotionalen Wertigkeiten der einzelnen Aufgaben erzielten die beiden Versuchsgruppen gleich gute Ergebnisse bezüglich der fazialen Erkennung positiver, negativer sowie neutraler Emotionen. Lediglich für die korrekte Erkennung der beiden Augenpartie-Abbildungen, die einen „ungläubigen“ Eindruck darstellen sollten, konnte ein signifikanter Unterschied zugunsten der gesunden Kontrollgruppe gezeigt werden. Wiederum schnitten die Patientinnen mit AN in der Erkennung affektiver Zustände besser ab im Vergleich zur gesunden Vergleichsgruppe. Dapelo und Kollegen untersuchten in ihrer aktuellen Studie von 2015 ebenfalls Emotionserkennungsleistungen bei Frauen mit AN. Zum Einsatz kamen Bilder von Gesichtern mit gemischten Emotionen in mehreren Abstufungen hinsichtlich ihrer Mehrdeutigkeit. Sie sollten lebensnahe Gesichtsausdrücke besser widerspiegeln als bisher verwendete prototypische Bildmaterialien, wie sie in vorangegangen Studien verwendet wurden. An den Tests nahmen insgesamt 35 Patientinnen mit AN und 42 weibliche gesunde Kontrollprobandinnen teil. Es konnte gezeigt werden, dass Frauen mit AN Gesichtsausdrücke wie Ekel weniger gut erkannten, je weniger ausgeprägt die Abstufung hinsichtlich der Mehrdeutigkeit war. Weiterhin konnten bei den Patientinnen mit AN keine Unterschiede bei der Erkennung anderer Emotionen festgestellt werden im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe (Dapelo et al., 2015). Kucharska und Kollegen machten sich in ihrer Studie „ The Recognition of Emotion in the Faces and Voice of Anorexia Nervosa“ (2003) ebenfalls zum Ziel, Emotionserkennung bei Patienten mit Anorexia nervosa genauer zu untersuchen. Hierfür verglichen sie eine Kontrollgruppe von 30 gesunden Frauen mit 30 AN Patientinnen anhand von fazialen und vokalen Stimuli, welche spezifische Emotionen ausdrücken sollten. Mit ihrer Arbeit sollte der Fokus einer möglichen Rolle der Emotionen in der Aufrechterhaltung von Essstörungen sowie einer sozialen Dysfunktion näher beleuchtet werden. Ihre Hypothese, dass Menschen mit AN zwar Defizite in der Perzeption von Emotionen haben, jedoch keine Beeinträchtigung in der Erkennung neutraler Stimuli zeigen, konnte in ihrer Untersuchung bestätigt werden. Zur Erfassung der Emotionserkennungsleistungen wurde u.a. der ERE (Emotion Recognition Experiment; Izard, 1971), bestehend aus 36 Fotographien „emotionaler“ Gesichter zur Darstellung neun fundamentaler Emotionen (z.B. Interesse, Freude, Überraschung, Trauer, Ekel, Verachtung, Ärger, Scham und Angst) verwendet. Die einzelnen Bilder wurden den Probanden in einem Abstand von zehn Sekunden für jeweils zehn Sekunden präsentiert. Im Anschluss daran sollte die Emotion aus einer Auswahlliste ausgewählt werden, die das jeweilige Foto am besten beschreibt. Desweitere kam der „Short Recognition Memory Test for Faces“ (Warrington, 1996) zum Einsatz. Dieser besteht aus 25 unbekannten schwarzweiß Fotos von männlichen Gesichtern, welche für je drei Sekunden präsentiert werden und die Wiedererkennungsleistung direkt danach mittels einer 2er-Auswahl an Fotos geprüft wird. Zur Untersuchung der vokalen Emotionserkennung wurde der „Voice Emotion Recognition Einleitung 29 Test“ (VERT; Kucharska-Pietura & Klimkowski, 2002) verwendet. Fünf bedeutungslos aneinander gereihte Sätze werden hierbei von einer männlichen Stimme in einer entsprechenden Emotionslage vorgelesen. Anhand der Tonlage soll eine der sechs Basisemotionen (Ekman & Friesen, 1976) wie Freude, Trauer, Angst, Überraschung, Ekel und Neutralität herausgehört werden. In dieser Studie schnitten die Patienten mit Anorexia nervosa insbesondere hinsichtlich der Erkennung negativer Emotionen (z.B. Trauer) in beiden Testvarianten (vokal vs. faziale Stimuli) schlechter ab. Die Performance in den Kontrollaufgaben (neutrale Gesichter und neutrale Stimmlagen) waren in beiden Versuchsgruppen gleich. Aufgrund zunehmender widersprüchlicher Studienergebnisse zur Emotionserkennung von Gesichtern (Tchanturia et al., 2015) untersuchten Lang und Kollegen in ihrer aktuellen Arbeit 193 weibliche Patienten mit AN sowie eine Kontrollgruppe von 96 gesunden Frauen im Alter von 11 bis 55 Jahre auf mögliche Unterschiede in der Wahrnehmung von Emotionen anhand von Körperbewegungen (Lang et al., 2015). Hierzu wurde der Fokus von fazialer Emotionserkennung auf den der gesamten Körpersprache übertragen. Auf der Grundlage, dass die gleichen Hirnregionen an der Wahrnehmung fazialer Emotionsexpressionen sowie derer emotionaler Körpersprache (de Gelder, 2006) beteiligt sind, nahm man sich die „Pointlight walkers task“ (Johansson, 1973) zu Hilfe. Hierbei handelt es sich um Videoclips, welche Schauspieler im Dunkeln mit kleinen Lichtern an ihren Hand- oder Fußgelenken, Ellbogen, Schultern, Kopf etc. filmten, welche sich entsprechend einer bestimmten Emotionslage (Ärger, Angst, Freude oder Trauer) oder in einer neutralen Weise von links nach rechts laufend im Bild bewegen. Anhand der Körperhaltung sollten die Versuchspersonen die Videoclips entsprechend den im Anschluss vorgestellten Gefühlsbegriffen zuordnen, welche am besten zur präsentierten Körpersprache passt. Es konnte gezeigt werden, dass die Emotion „Trauer“ durchweg von der AN- Gruppe schlechter erkannt wurde im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Unterschiede hinsichtlich der Erkennung von Angst, Ärger und Freude konnten anhand dieser Studie mittels „body motion stimuli“ nicht gezeigt werden. Erstmals untersuchte man Leistungen zur Emotionserkennung mithilfe von Körperbewegungen und die Ergebnisse decken sich mit denen einiger Studien zur Untersuchung bezüglich Emotionserkennung anhand fazialer Stimuli bei AN- Patienten. EIGENE FRAGESTELLUNG 30 2 EIGENE FRAGESTELLUNG 2.1 Begründung der Untersuchung Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit der Fähigkeit, emotionale Gesichtsausdrücke anhand dynamischer Stimuli realer sowie animierter Gesichter korrekt zu erkennen und diese den sechs Basisemotionen „Ärger“, „Ekel“, „Freude“, „Furcht“, „Trauer“, und „Überraschung“ entsprechend zuzuordnen. Der Hauptfokus dieser Arbeit liegt in der Überprüfung der Annahme, dass es sich bei der Anorexia nervosa um eine Form der Autismus-Spektrum-Störung handeln könnte. Dies soll anhand von solchen Emotionserkennungstests validiert werden, von denen man weiß, dass ASD-Patienten schlechtere Ergebnisse erzielen. Viele Arbeiten mit der Fragestellung zur fazialen Emotionserkennung bei Betroffenen mit ASD haben in den letzten Jahren widersprüchliche Ergebnisse erzielt, wobei eine Vielzahl der Studien und insbesondere zwei Metaanalysen (Uljarevic & Hamilton, 2013; Lozier et al., 2014) darauf hinweisen, Emotionserkennung bei dass ASD gewisse Betroffenen Einschränkungen bestehen. in Weiterhin der Fähigkeit existieren, wie der im vorangegangen Kapitel bereits ausgeführt, zahlreiche Studien, welche uneinheitliche Ergebnisse bezüglich Defizite in der Emotionserkennung bei AN Patientinnen zeigen. Um die Emotionserkennungsleistung möglichst genau untersuchen und einen Zusammenhang feststellen zu können, werden in der vorliegenden Arbeit mehrere Emotionserkennungstests von unterschiedlicher Qualität verwendet. Da auf Forschungsebene eine Präferenz für möglichst natürliche sowie ökologisch valide Stimuli besteht, werden in dieser Studie, auch unter methodischen Gesichtspunkten, dynamische Videosequenzen herangezogen. Bisher verwendete man in der Mehrzahl der Untersuchungen im Bereich der Emotionsforschung bei AN als auch bei ASD statische Stimulusmaterialien in Form von fotografischen Abbildungen. Da jedoch die Präsentation sowohl realer als auch animierter Charaktere in dynamischer Darbietung im Vergleich zu statischem Bildmaterial eine realistischere bzw.- alltagsgetreuere Darstellung bedeutet, wird in der vorliegenden Untersuchung der Dynamic Emotion Categorization Tests (DECT; Rauh & Schaller, 2009) verwendet. Wenn die Annahme stimmt, dass die Anorexia nervosa eine Form von Autismus-SpektrumStörungen ist, dann wird erwartet, dass bei AN Patienten ebenso faziale Emotionserkennungsdefizite zu verzeichnen sind im Vergleich zur typisch entwickelten Kontrollgruppe. Auf methodischer Ebene soll dies gelingen, indem mehrere und möglichst valide Testverfahren angewendet werden. Besonders diese Tatsache stellte die Motivation zur Durchführung der vorliegenden Studie dar. Weiterhin beschränkt sich eine Vielzahl der Untersuchungen in Bezug auf diese Thematik auf erwachsenes Patientenkollektiv, sodass diese Dissertation eine Erweiterung auf dem Gebiet der Emotionserkennungsforschung für das Adoleszentenalter darstellen soll. EIGENE FRAGESTELLUNG 2.2 31 Hypothesen Basierend auf dem gegenwärtigen Forschungsstand sollen folgende Hypothesen überprüft werden: Hypothese 1: Gruppenunterschiedshypothese bezüglich Emotionserkennungsdefizit bei AN im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mit typischer Entwicklung (fTD) a) Korrektheit Die Gruppe Anorexia nervosa (AN) erzielt in Bezug auf die Korrektheit der Lösungen im Dynamic Emotion Categorization Test (DECT) schlechtere Ergebnisse im Vergleich zur Gruppe der typisch entwickelten Kontrollprobanden (fTD). b) Reaktionszeit Im Falle, dass die Anteile korrekter Antworten in beiden Gruppen (Patientengruppe und Kontrollprobanden) nicht signifikant unterschiedlich sind, zeigt die Gruppe Anorexia nervosa (AN) beim Erkennen von Emotionen im DECT eine verzögerte Antwortzeit im Vergleich zur Gruppe der typisch entwickelten Kontrollprobanden. Hierbei sei die bekannte Schwierigkeit zu erwähnen, die als sog. „speed-accuracy tradeoff“ bei der Interpretation dieser beiden Endpunkte auftreten kann. Bei der Untersuchung der ersten Hypothese muss berücksichtigt werden, dass einerseits für eine sorgfältige Durchführung einer Aufgabe mehr Zeit beansprucht werden kann; andererseits gibt es aber auch die Kategorie an Versuchsteilnehmern, die Aufgaben generell zwar schneller bearbeitet, wobei dafür aber im Gegenzug mehr Fehler in Kauf genommen werden. In diesem Fall wäre es nicht adäquat, von einem Defizit zu sprechen. Hypothese 1 wird in Anbetracht dieser Unterscheidung nur dann als bestätigt erachtet, wenn die AN-Gruppe bezüglich der Genauigkeit schlechter abschneidet als die TD-Gruppe, jedoch unter der Voraussetzung, dass vergleichbare Verarbeitungszeiten vorliegen oder bei annähernd gleichen Genauigkeitsniveaus die Reaktions- bzw. Bearbeitungszeiten der AN-Gruppe langsamer sind. EIGENE FRAGESTELLUNG 32 Hypothese 2: Zusammenhangshypothesen a) Je ausgeprägter die Symptomatik der Anorexia nervosa, desto schlechter ist die Leistung im Bezug auf die Anzahl korrekter Antworten bei den Emotionserkennungstests. b) Je ausgeprägter die durch den SRS erhobene Schwere der autistischen Symptomatik bei Patientinnen mit AN, desto schlechter zeigt sich die Leistung in Bezug auf die Anzahl korrekter Antworten bei den Emotionserkennungstests. c) Je älter die AN Patientinnen, desto besser ist die faziale Emotionserkennungsleistung. d) Aufgrund der Befundlage der bisherigen Untersuchungen zu Emotionserkennungsleistungen und IQ ist nicht zu erwarten, dass zwischen diesen beiden Variablen ein signifikanter Zusammenhang zu finden ist. Somit wird angenommen, dass in der vorliegenden Arbeit ebenfalls keine signifikante Korrelation zwischen Emotionserkennung und IQ (im untersuchten IQ- Bereich von > 85) vorliegt. Material und Methoden 33 3 MATERIAL UND METHODEN Die Auswahl der Untersuchungsmaterialien sowie der Versuchsablauf findet Anlehnung an der 2010 veröffentlichten und in der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie im Kindesund Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg durchgeführten Studie zur Perzeption fazialer Basisemotionen (Schaller 2010). Das Herzstück vorliegender Untersuchung zur Emotionserkennungsleistung in Gesichtern anhand dynamischer Stimuli stellt der Dynamic Emotion Categorization Test (DECT) dar. Dieser computerbasierte Verhaltenstest ist eine Eigenentwicklung der Arbeitsgruppe „Kognitive Entwicklungspsychiatrie“ (Rauh & Schaller, 2009) der o.g. Abteilung in Zusammenarbeit mit dem Institut für Animation, Visual Effects und Postproduktion der Filmakademie Baden-Württemberg in Ludwigsburg. Im Folgenden sollen zunächst der Versuchsaufbau und insbesondere die Rekrutierung der Probanden dargestellt werden. Die verwendeten Untersuchungsverfahren, der Ablauf der Studie sowie Angaben zur Datenverarbeitung werden in Kapitel 3.2, 3.3 und 3.4 erläutert. 3.1 Studienteilnehmende Die Studie schließt insgesamt 42 weibliche Jugendliche ein, welche sich in zwei Probandengruppen aufgliedern lassen. Die Gruppe der essgestörten Patientinnen (Gruppe AN) besteht aus Mädchen mit der Diagnose Anorexia nervosa (ICD-10: F50.0 und F50.1) (n = 21), welche der Vergleichsgruppe von gesunden Kontrollprobandinnen mit typischer Entwicklung (Gruppe fTD- female Typical Development) (n = 21) im gleichen Alter gegenübergestellt wird. Die Altersspanne der Gesamtstichprobe liegt zwischen 14 und 18 Jahren. Die Einschränkung bei allen Probanden auf das weibliche Geschlecht ergibt sich durch die höhere Prävalenzrate bei der Essstörung und zum Ausschluss geschlechtsspezifischer Unterschiede. 3.1.1 Ein- und Ausschlusskriterien In die Gruppe der weiblichen Jugendlichen mit einer Essstörung (Gruppe AN) wurden diejenigen Patientinnen eingeschlossen, welche die Kriterien der AN nach ICD-10 (F50.0 und F50.1) erfüllten. Für die Probandinnen mit AN galt zudem, dass keine andere schwerwiegende komorbide, psychiatrische Diagnose wie Schizophrenie, bipolare Störung, schwere Depression oder Autismus- Spektrum-Störung vorliegen sollte. Für die Gruppe der Jugendlichen ohne psychiatrische Störung (Gruppe fTD) zählte zu den Ausschlusskriterien zum einen ein positiver Befund im Autismus-Screening-Fragebogen SRS als auch auffällige Werte im CBCL/4-18 (Arbeitsgruppe Kinder-, Jugendlichen- und Familiendiagnostik, 1998) und YSR (Arbeitsgruppe Kinder-, Jugendlichen- und Material und Methoden 34 Familiendiagnostik, 1994), da dies auf mögliche andere psychische Störungen hinweisen würde. Folgende Einschlusskriterien betreffen gleichermaßen beide Probandengruppen, die der AN als auch die Gruppe der Jugendlichen mit typischer Entwicklung. Zum Ausschluss von Sprach- und Verständnisschwierigkeiten bei der Bearbeitung der teilweise sehr sprachintensiven Aufgaben wurden nur weibliche Jugendliche mit Deutsch als Muttersprache in die Studie einbezogen. Zudem sollte die kognitive Leistungsfähigkeit bei allen Studienteilnehmenden mindestens im durchschnittlichen Bereich liegen (IQ ≥ 85). Letzteres Einschlusskriterium konnte bei der klinischen Gruppe anhand testpsychologischer Vorbefunde zuverlässig eingeschätzt werden und wurde anhand eines explorativen kognitiven Leistungsfähigkeitstests (CFT-20 R) bei allen Teilnehmenden beider Gruppen im Rahmen der Studie nochmals aktuell erhoben. Tabelle 3: Merkmale und Einschlusskriterien der Gesamtstichprobe Merkmale und Kriterien Anorexie fTD n= 21 21 Alter 14 - 18 Jahre 14 - 18 Jahre Diagnose F50.0/ F50.1 keine Diagnose Ausschlusskriterien komorbide psychiatrische Diagnosen pos. Befund im SRS auffällige Werte im CBCL/4-18 und YSR IQ ≥ 85 ≥ 85 Muttersprache deutsch deutsch 3.1.2 Diagnostik Die Jugendlichen für die Gruppe AN wurden mithilfe der Therapeuten der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter rekrutiert. Die Patientinnen wurden dort entweder in der Ambulanz zur diagnostischen Abklärung und/oder Therapie vorstellig oder befanden sich bereits in stationärer Behandlung entweder auf Station Emminghaus, einer Station zur Akutversorgung von Adoleszenten mit schwerwiegenden psychiatrischen Erkrankungen sowie Krisenintervention bei akuter Fremdund Selbstgefährdung oder auf Station Ruffin, einer gemischten Kinder- und Jugendlichenstation. Bei letzterer liegt der Schwerpunkt der Behandlung in der Therapie von kinder- und jugendpsychiatrischen Erkrankungen, die aufgrund des Schweregrades und der meist vorhandenen Komorbiditäten nicht oder noch nicht teilstationär bzw. ambulant behandelt werden können. Die in diesem Rahmen durchgeführte leitliniengerechte Diagnostik bei Essstörungen wie der AN richtet sich nach den ICD-10 Kriterien. Sie beinhaltet zur diagnostischen Erfassung der Material und Methoden 35 Krankheitspathologie und Ausmaß der Erkrankung das Eating Disorder Inventory (EDI-2) (Paul & Thiel, 2005) als Screening-Instrument. Zusätzlich wurde seitens der Therapeuten eine Depressionsdiagnostik mit den Patientinnen durchgeführt, wobei das Beck-Depressions-Inventar-II (BDI-2, Beck, Steer & Brown, 1996) ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Beurteilung des Schweregrades einer depressiven Symptomatik und das Depressionsinventar für Kinder und Jugendliche (DIKJ, StiensmeierPelster, Schürmann & Duda, 2000) zum Einsatz kamen. Letzteres gehört zu den etablierten Verfahren zur Erfassung der Schwere einer depressiven Störung bei Kindern und Jugendlichen ab der zweiten Klasse. In Form eines Selbsteinschätzungsfragebogens werden in kindgerechter Form alle wesentlichen Symptome der depressiven Störung (Major Depression gemäß DSM-IV) sowie typische Begleiterscheinungen und Folgen erfasst. Neben dieser vorangegangenen Diagnostik gemäß den Standards der Leitlinien zur Diagnostik für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter wurden sowohl die Eltern als auch die Patientinnen gebeten, zusätzlich eine für die Studie zusammengestellte Fragebogenbatterie auszufüllen. Hierzu gehören für die Eltern die Social Responsiveness Scale (SRS, Bölte & Poustka, 2008), der Fremdbeurteilungsbogen-ADHS des DiagnostikSystems für psychische Störungen nach ICD-10 und DSM-IV (DISYPS-II, Döpfner, GörtzDorten, Lehmkuhl, Breuer & Goletz, 2008) zur Abklärung des Ausmaßes der ADHSSymptomatik sowie ein Fragebogen zur Erfassung soziodemographischer Merkmale. Zudem wurde mit einem Elternteil das Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version (K-SADS-PL) Interview durchgeführt (K-SADS-Arbeitsgruppe, 2000). Dieses dient der Erfassung gegenwärtiger und zurückliegender Episoden psychischer Störungen bei Kindern und Heranwachsenden nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10. Zur Erhebung des gesamten Spektrums der Symptome von Essstörungen sowie deren oft einhergehenden Komorbiditäten schloss sich in der gleichen Sitzung ein strukturiertes Interview für anorektische und bulimische Essstörungen (SIAB) mit den Patientinnen selbst an. Beide Interviews wurden freundlicherweise durch eine Diplom-Soziologin der Klinik durchgeführt. Für die Gruppe der typisch entwickelten Jugendlichen wurden deren Eltern gebeten, neben der SRS, dem FBB-ADHS und dem soziodemographischen Fragebogen, die Child Behavior Checklist 4-18 (CBCL/4-18, Arbeitsgruppe-Deutsche-Child-Behavior-Checklist, 1998) zum Ausschluss eventueller psychischer Störungen auszufüllen. Die Probandinnen der Kontrollgruppe erhielten im Rahmen der Basisdiagnostik den SBB-ADHS zur Abklärung einer ADHS-Symptomatik sowie den YSR-Fragebogen (YSR/11-18), der auf mögliche psychische Störungen hinweisen würde. Während der Testung selbst fand bei beiden Gruppen eine kognitive Leistungsdiagnostik mittels des CFT-20 R (Weiß, 2008) statt, einem kognitiven Leistungsfähigkeitstests zur Material und Methoden 36 Erfassung des allgemeinen intellektuellen Niveaus. Auf die ausführliche Beschreibung der eingesetzten Fragebögen und Testverfahren wird in Kapitel 3.2 genauer eingegangen. 3.1.3 Rekrutierung Aufgrund des häufigeren Vorkommens von Essstörungen bei weiblichen Patientinnen beschränkte sich die Rekrutierung der Studienteilnehmenden, wie oben bereits beschrieben, auf das weibliche Geschlecht. Die Rekrutierung beider Probandengruppen erfolgte in einem Zeitraum von Mai 2011 bis September 2013 entsprechend einer gleichmäßigen Altersverteilung innerhalb der Altersspanne zwischen 14;0 und 18;0 Jahren. Die Patientenrekrutierung für die Gruppe AN erfolgte unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien innerhalb der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg. Nach Absprache mit den jeweilig behandelnden Therapeuten und deren Einschätzung wurden die Patientinnen im ambulanten sowie stationären Bereich der Klinik auf die Studie aufmerksam gemacht und teilweise rekrutiert. Von den mehr als 30 angefragten Patientinnen nahmen 21 an dieser Studie teil, was einer Verweigerungsquote von 30-40% entspricht. Sofern Interesse und Bereitschaft seitens der Patientinnen bestand, an der Studie teilzunehmen, wurde den Eltern Informationsmaterial ausgehändigt oder auf dem Postweg zugesandt. Aufkommende Fragen bezüglich des Ablaufs konnten entweder im Rahmen eines Therapiegesprächs oder bei ambulanten AN Patientinnen bei einem Telefonat geklärt werden. Die Rekrutierung der Probandinnen für die Kontrollgruppe der typisch entwickelten Jugendlichen erfolgte teilweise über Anzeigen und Aushänge an Schulen sowie durch bereits bestehende Listen aus früheren Forschungsprojekten. Bei letzterem erklärten sich Jugendliche bereit, bei weiteren Studien der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter teilzunehmen, sodass man diese direkt kontaktieren konnte und bei bestehendem Interesse wurden die Informationsmaterialen und Einverständniserklärungen zugesandt. 3.2 Materialen und Untersuchungsinstrumente Für die Durchführung der Studie zur fazialen Emotionserkennungsleistungen in realen und computergenerierten Gesichtern anhand dynamischer Stimuli kamen neben dem Dynamic Emotion Categorization Test (DECT) als Kernstück dieser Arbeit zahlreiche diagnostische Fragebögen sowie weitere Tests zum Einsatz. Nach einem kurzen Überblick in Kapitel 3.2.1 sollen die verwendeten Untersuchungsmaterialen in Kapitel 3.2.2 genauer beschrieben werden, wobei das Hauptaugenmerk auf einer genauen Darstellung des DECT liegen soll. Material und Methoden 3.2.1 37 Überblick Folgende Instrumente zur Basisdiagnostik und begleitende Verfahren für wichtige ModeratorVariablen in Form von Fragebögen und Interviews sowie Tests zur emotionalen Gesichtserkennung wurden im Rahmen dieser Studie eingesetzt. Elternfragebögen/ -Interviews zur Basisdiagnostik • K-SADS-PL (nur ED) • CBCL/4-18 (nur TD) • SRS • FBB-ADHS Probanden-Fragebögen zur Basisdiagnostik • YSR/11-18 (nur TD) • SBB-ADHS Probanden-Fragebögen zur Anorexie • SIAB (nur ED) • EDI-2 (nur ED) Probanden-Fragebögen zur Alexithymie • TAS-26 Probanden-Fragebögen zur Empathie • EQ-SQ (Child) Tests zur kognitiven Leistungsdiagnostik • CFT-20 R • HAWIK-IV: Subtest ZN Computertests zur emotionalen Gesichtserkennung • DECT • RMET • „Faces“-Test • FEEL • FEFA-Gesicht Material und Methoden 38 Tabelle 4: Diagnostikinstrumente Diagnostikinstrumente Gruppe AN Gruppe TD EDI-2 BDI-II DIKJ Diagnostik KJPP - Eltern: Fragebögen i.R.d. Studie Interviews Testung 3.2.2 Eltern: SRS FBB-ADHS SDF SRS CBCL/4-18 FBB-ADHS SDF Patientinnen: SBB-ADHS EDI-2 K-SADS-PL SIAB CFT-20 R HAWIK-IV Subtest „ZN“ Probandinnen: SBB-ADHS YSR/11-18 CFT-20 R HAWIK-IV Subtest „ZN“ Beschreibung der eingesetzten Messinstrumente 3.2.2.1 Elternfragebögen/ -Interviews zur Basisdiagnostik K-SADS-PL - Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia – Present and Lifetime (K-SADS-Arbeitsgruppe, 2000) Das Kiddie-Sads Interview ist ein semistrukturiertes Interview zur störungsspezifischen Diagnostik, das weltweit in der Kinder- und Jugendpsychiatrie Verwendung findet. Es erfasst aktuell auf die Lebenszeit und zurückliegende Episoden psychischer Störungen des Kindesund Jugendalters nach DSM-III-R, DSM-IV und ICD-10. In das Interview werden zunächst die Eltern der betroffenen Kinder oder Jugendlichen miteinbezogen, sowie danach auch die Patienten selbst. Die erfragten Störungsbilder lassen sich den Bereichen depressive Störungen, manische Störungen, Psychosen, Angststörungen, Zwangsstörungen, Enuresis, Enkopresis, Essstörungen, Aufmerksamkeits-/Hyperaktivitätsstörungen, Störungen des Sozialverhaltens, Ticstörungen, Alkohol- oder Substanzmissbrauch und posttraumatische Belastungsstörungen zuordnen. Das Kiddie- Sads besteht aus mehreren Komponenten: 1) Einleitendes unstrukturiertes Eingangsinterview in Form einer offenen Befragung zur Erhebung der Eckdaten bezüglich demographischer Basisdaten, aktueller Beschwerden sowie früherer psychiatrischer Therapien, schulische Leistungen, Hobbys als auch soziale Beziehungen. Angaben zur bisherigen Entwicklung und dem körperlichen Zustand Überlegungen wichtig sein. können bereits für differentialdiagnostische Material und Methoden 39 2) Diagnostischen Screening-Interview, in dem die erforderlichen Hauptsymptome für jede mit dem K-SADS-PL erfassbare Diagnose als Eingangskriterien für die diagnostischen Unterabschnitte erfragt werden. Es soll einerseits das Vorhandenseins von Symptomen für eine aktuelle Episode und andererseits für eine schwerste zurückliegende Episode erfragt werden. 3) Diagnostischen Erweiterungsinterviews für die jeweilige Diagnose, welche nach vollständiger Durchführung des Screening-Interviews angeschlossen werden, sofern das Kind entweder klinische Hinweise für Basissymptome der jeweiligen Störung aufzeigt oder die Ausschlusskriterien für einige Diagnosen aus dem jeweiligen Spektrum nicht erfüllt wurden. Bereits während des Screenings wird auf einer Checkliste angekreuzt, welche von den fünf diagnostischen Erweiterungsinterviews im Anschluss durchzuführen sind. Diese erfassen affektive Störungen, psychotische Störungen, Angststörungen, Verhaltensstörungen sowie Substanzmissbrauch und andere Störungen. Zu jedem Erweiterungsinterview gehören eine Symptomliste, vorgegebene Fragen sowie diagnostische Kriterien zur Erfassung einer gegenwärtigen Episode und einer schwersten zurückliegenden Episode. 4) Checkliste Zusammenfassung Lebenszeitdiagnosen, in die für jede Diagnose Angaben wie das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer gegenwärtigen oder zurückliegenden Krankheitsepisode, Alter bei Erstmanifestation, Alter bei Beginn der aktuellen Episode, Gesamtzahl der Episoden sowie kumulative Dauer der Episoden festgehalten werden. Im Rahmen dieser Studie beschränkte sich die Durchführung des K-SADS-PL auf das Elterninterview der Gruppe AN zum Ausschluss etwaiger Komorbiditäten. Dies wird für eine angemessene Stichprobenbeschreibung der Patientengruppe benötigt. Die Durchführungsdauer beträgt etwa 90 Minuten. CBCL/4-18 – Child Behavior Checklist (Arbeitsgruppe-Deutsche-Child-BehaviorChecklist, 1998) Die Child Behavior Checklist in der Fassung für Kinder und Jugendliche im Alter von 4-18 Jahren dient der Erfassung der Einschätzungen seitens der Eltern hinsichtlich der Kompetenzen und Probleme ihrer Kinder. Mit diesem Fragebogensystem sollen mögliche psychische Störungen Kompetenzskalen ausgeschlossen (Aktivität, beurteilungsübergreifende soziale Syndrome werden. Der Kompetenz (sozialer CBCL/4-18 und Rückzug, beinhaltet Schule) soziale und drei acht Probleme, Material und Methoden 40 Aufmerksamkeitsstörung, aggressives Verhalten, körperliche Beschwerden, Schizoid/Zwanghaft, delinquentes Verhalten, Angst/Depressivität). Die acht Syndrom-Skalen, die aus den Problem-Items des Fragebogens gebildet werden, gehen in einen Gesamtproblemwert ein. Weiterhin lassen sie sich in drei übergeordnete Sklalen zusammenfassen: den internalisierenden, den externalisierenden und den gemischten Auffälligkeiten. Die Gruppe der internalisierenden Auffälligkeiten setzt sich aus den drei Syndrom-Skalen „sozialer Rückzug“, „körperliche Beschwerden“ und „ängstlich/depressiv“ zusammen. Die Skalen „dissoziales Verhalten“ und „aggressives Verhalten“ können zu einem übergeordneten Skalenwert externalisierender Probleme zusammengefasst werden. Zu den gemischten Auffälligkeiten zählen „schizoid/zwanghaftes Verhalten“ und „Aufmerksamkeitsprobleme“. Neben den Fragebogendaten werden außerdem Merkmale wie Alter und Geschlecht des Kindes oder Jugendlichen sowie der ausgeübte bzw. erlernte Beruf der Eltern zur Bestimmung der sozialen Schichtzugehörigkeit erhoben. Die CBCL/4-18 diente in vorliegender Studie als Screening-Instrument zur Erfassung eventueller psychischer Störungen alleinig bei der Kontrollgruppe mit typischer Entwicklung. Dieses Verfahren sollte Teilnehmende aufdecken, die aufgrund eines Anfangsverdachtes einer psychischen Störung von der statistischen Auswertung ausgeschlossen werden müssen. Die Bearbeitungszeit der CBCL/4-18 für Eltern beträgt etwa 20 Minuten. SRS – Social Responsiveness Scale (Bölte & Poustka, 2008) Die Social Responsiveness Scale ist ein Elternfragebogen mit 65 Items zur Beurteilung sozialer, kommunikativer und rigider Verhaltensweisen bei Kindern und Jugendlichen im Sinne einer dimensionalen Diagnostik von Autismus. Da im Extrembereich der Skala eine hohe Konvergenz mit Autismus-Spektrum-Störungen besteht, eignet sich dieses Screening-Instrument insbesondere zur Identifikation und Schweregradeinschätzung bei Autismus, Asperger-Syndrom, atypischem Autismus und nicht näher bezeichneter tiefgreifender Entwicklungsstörung. Ferner bietet sie sich zur Abklärung komorbider autistischer Züge bei anderen klinischen Gruppen an. Die SRS wird im Bereich der klinischen und pädagogischen Status- und Prozessdiagnostik sowie zur allgemeinen Persönlichkeitsdiagnostik bei Kindern und Jugendlichen zwischen 4 und 18 Jahren eingesetzt. Dieser Elternfragebogen enthält 45 Fragen zu reziproker sozialer Interaktion, 12 zu repetitiv-stereotypem Verhalten und 6 Fragen zu sozialem Sprachgebrauch. Eine normative und quantitative Aussage über die Merkmalsausprägung von Autismus als Persönlichkeitseigenschaft kann über den Summenwert der Item-Scores getroffen werden. Darüber hinaus können die fünf Subskalen „soziale Bewusstheit“, „soziale Kognition“, „soziale Kommunikation“, Profilanalyse erstellt werden. „soziale Motivation“ und „autistische Manierismen“ zur Material und Methoden 41 Im Rahmen dieser Studie wurde dieses Verfahren dazu eingesetzt, (1) um bei der fTDGruppe Teilnehmende aufzudecken, die aufgrund eines Anfangsverdachtes einer AutismusSpektrum-Störung von der statistischen Auswertung ausgeschlossen werden müssen, und (2) um das Ausmaß der autistischen Symptomatik aller Studienteilnehmenden für die Korrelationsanalysen zur Verfügung zu haben. Die SRS-Fragebögen wurden somit den Eltern beider Probandengruppen ausgehändigt (AN und TD). Die Bearbeitungsdauer beträgt etwa 15-20 Minuten. FBB-ADHS aus dem DISYPS-II – Fremdbeurteilungsbogen-ADHS (Döpfner, GörtzDorten, Lehmkuhl, Breuer & Goletz, 2008) Der Fremdbeurteilungsbogen für Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (FBBADHS) ist Bestandteil des Diagnostik-Systems DISYPS-II. Dieses erfasst psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen gemäß den Leitlinien von ICD-10 und DSM-5, und dessen Instrumente ermöglichen eine differenzierte dimensionale Beschreibung psychischer Auffälligkeiten im Rahmen einer multimodalen Verhaltens- und Psychodiagnostik. Der FBBADHS dient somit der Beurteilung der Diagnosekriterien für Hyperkinetische Störungen nach ICD-10 und für Aufmerksamkeitsdefizit-/ Hyperaktivitätsstörungen nach DSM-5 durch Einschätzungen der Eltern. Für die vorliegende Studie diente dieser Fragebogen zur Abklärung des Ausmaßes einer möglichen ADHS-Symptomatik wobei die Eltern beider Probandengruppen gebeten wurden, diesen auszufüllen. Die Bearbeitungszeit für den FBBADHS beträgt etwa 10 Minuten. SDF - Soziodemographischer Fragebogen Beim Soziodemographischen Fragebogen handelt es sich um einen im Rahmen der BMBFStudie der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg eigens entwickelter Fragebogen zur Erfassung soziodemographischer Merkmale der Probanden. Der SDF ist für Eltern konzipiert, die gebeten werden neben Angaben zu ihrem Kind wie Geschlecht, Geburtsdatum, Schuljahr und Muttersprache auch Informationen über sich selbst (u.a. Familienverhältnisse, Anzahl der Bildungsjahre, höchster erworbener Abschluss, berufliche Ausbildung, Angaben zur Erwerbstätigkeit) anzugeben. Zudem werden Informationen bezüglich des Gesundheitszustandes des Probanden erfragt. Hierunter fallen Angaben zur Geburt mit möglichen einhergegangenen Komplikationen, Seh- oder Hörschwächen, Unfälle mit Kopfverletzungen, Epilepsieerkrankungen, Medikamenteneinnahme, Diagnosen im Bereich einer Entwicklungsstörung oder Teilleistungsschwäche des Kindes. Bei Mädchen wird nach Angaben zur Menarche oder möglicher Schwangerschaft gefragt. Bei Schulkindern werden außerdem die Schulnoten des letzten Zeugnisses erhoben. Material und Methoden 42 Im Rahmen dieser Studie wurde der soziodemographische Fragebogen den Eltern beider Probandengruppen ausgehändigt. 3.2.2.2 Probanden- Fragebögen zur Basisdiagnostik YSR/11-18 – Youth Self-Report (Döpfner et al., 1998) Bei diesem Fragebogen für Jugendliche im Alter von 11-18 Jahren handelt es sich um die deutsche Fassung des Youth Self-Report der Child Behavior Checklist (Döpfner et al., 1998) zur allgemeinen Erfassung von Verhaltensauffälligkeiten und Verhaltenskompetenzen. Die Kinder und Jugendlichen sollen darin ihre Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten und körperliche Beschwerden der letzten sechs Monate selbst einschätzen. Dieser Fragebogen diente in vorliegender Studie dazu, bei der Gruppe mit typischer Entwicklung Teilnehmende zu ermitteln, die aufgrund eines Anfangsverdachtes einer psychischen Störung von der statistischen Auswertung ausgeschlossen werden müssen. Die Bearbeitungsdauer dieses Verfahrens beläuft sich bei 20-30 Minuten. SBB-ADHS aus dem DISYPS-II – Selbstbeurteilungsbogen-ADHS (Döpfner, GörtzDorten, Lehmkuhl, Breuer & Goletz, 2008) Der Selbstbeurteilungsbogen zur Abklärung des Ausmaßes der ADHS-Symptomatik gehört wie auch der FBB-ADHS zum Diagnostik-System DISYPS-II. Dieser erfasst psychische Störungen bei Kindern und Jugendlichen entsprechend den Diagnosekriterien gemäß ICD10 und DSM-5, und seine Instrumente ermöglichen eine differenzierte dimensionale Beschreibung psychischer Auffälligkeiten im Rahmen einer multiplen Verhaltens- und Psychodiagnostik. Der SBB-ADHS erfasst den Störungsbereich der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörungen, deren Einschätzung durch Kinder und Jugendliche im Alter von 1118 Jahren anhand dieses Fragebogens mit einer Bearbeitungsdauer von etwa 10 Minuten vorgenommen werden kann. Beiden Probandengruppen, sowohl den Patientinnen mit AN als auch den Jugendlichen mit typischer Entwicklung, wurde dieser Fragebogen ausgehändigt. 3.2.2.3 Probanden- Fragebögen zur Anorexie EDI-2 – Eating Disorder Inventory-2 (Paul & Thiel, 2005) Das Eating Disorder Inventory-2 kommt seit vielen Jahren international als standardisiertes Instrument zur mehrdimensionalen Erfassung der spezifischen Psychopathologie von Patienten mit Anorexia und Bulimia nervosa sowie anderen psychogenen Essstörungen zum Einsatz. Es handelt sich hierbei um einen Selbstbeurteilungsbogen für Jugendliche und Erwachsene, dessen Arbeitsaufwand etwa 15-20 Minuten beträgt. Der EDI-2 dient zur Messung von Haltung, Gefühlen und Verhaltensweisen in Bezug auf Essen und anderen Material und Methoden 43 Lebensbereichen und erfasst die Ausprägungen relevanter Dimensionen einer Essstörung über die Diagnosestellung hinaus. Es kann im Rahmen der Eingangsdiagnostik vor Beginn einer Psychotherapie für die differenzierte Therapieplanung oder im weiteren Verlauf zur Veränderungsmessung eingesetzt werden. Als etabliertes objektives Verfahren ist es auch für klinische Studien zur Evaluation von Psychotherapie oder Pharmakotherapie der psychogenen Essstörungen geeignet. Darüber hinaus zeigte sich eine gute Validität. Inhaltlich besteht das EDI-2 aus 91 Fragen, welche zu 11 Skalen zusammengefasst sind, die im Einzelnen folgende Bereiche abdecken: Schlankheitsbestreben, Bulimie, Unzufriedenheit mit dem Körper, Ineffektivität, Perfektionismus, Misstrauen, interozeptive Wahrnehmung, Angst vor dem Erwachsenwerden, Askese, Impulsregulation und soziale Unsicherheit. Dieser Fragebogen fand im Vorfeld zur diagnostischen Abklärung Einsatz in der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter der Universitätsklinik Freiburg und wurde im Rahmen der vorliegenden Studie den Patientinnen mit Anorexie erneut ausgehändigt. SIAB – Strukturiertes Interview für anorektische und bulimische Essstörungen (Fichter & Quadflieg, 1999) Das strukturierte Interview für anorektische und bulimische Essstörungen (SIAB) ist ein Verfahren, das für Jugendliche und Erwachsene im Alter von 12 bis 65 Jahren eingesetzt werden kann. Mit seinen Fragen erfasst es das gesamte Spektrum der Symptome von folgenden Essstörungen: Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, nicht näher bezeichnete Essstörungen einschließlich Binge Eating Disorder nach DSM-5 sowie Anorexia nervosa und Bulimia nervosa nach ICD-10. Gleichzeitig werden auch die häufig begleitenden Komorbiditäten wie Depression, Angst, Drogen- und Alkoholprobleme in der Erfassung berücksichtigt. Ausschlusskriterien sowie Medikation werden ebenso miteinbezogen. SIAB beinhaltet ein aus 87 Fragen bestehendes Interview für Experten (SIAB-EX) mit einer Bearbeitungszeit von 30-60 Minuten und eine die gleichen Dimensionen erfassende Fragebogenversion zur Selbstauskunft (SIAB-S). Letztere ermöglicht die Erhebung von Daten, um Informationen darüber zu gewinnen, wie die betroffenen Personen die eigene Essstörungssymptomatik und sonstige Krankheitszeichen erleben und wahrnehmen. Der SIAB-S Fragebogen eignet sich daher als Grundlage für die Vorbereitungen eines Erstinterviews und kann dem SIAB-EX vorgeschaltet werden. Zudem empfiehlt er sich zur Baseline-Bestimmung und zur Verlaufsbeurteilung in klinischen Studien oder während einer Therapie. In epidemiologischen Studien kann der SIAB-S für das Screening zur Identifikation von Gruppen, bei denen mit hoher bzw. niedriger Wahrscheinlichkeit eine EssstörungsSymptomatik vorliegt, verwendet werden. Die Symptome werden jeweils sowohl für den aktuellen als auch für den früheren Zustand erfasst. Zum jetzigen Zustand werden die letzten drei Monate vor dem Interview gezählt und der frühere umfasst den Zeitraum seit der Material und Methoden 44 Pubertät bis zum Zeitpunkt drei Monate vor der Untersuchung. Zu den erfragten Symptomausprägungen gehören Angaben zu folgenden Faktoren: bulimische Symptome, allgemeine Psychopathologie, Schlankheitsideal, Sexualität, soziale Integration, Körperschema, gegensteuernde Maßnahmen, Substanzmissbrauch, Fasten, Autoaggression und atypische Essanfälle. Im Rahmen der vorliegenden Studie erlaubt das Interview die Erfassung der Essstörungsproblematik, die für eine erforderliche Stichprobenbeschreibung der Gruppe AN benötigt wird. 3.2.2.4 Probanden- Fragebögen zur Alexithymie TAS-26 – Toronto-Alexithymie-Skala-26 (Kupfer, Brosig, & Brähler, 2001) Die Toronto-Alexithymie-Skala-26 (TAS-26) ist ein Fragebogen für Jugendliche ab 14 Jahren und Erwachsene zur Selbstbeurteilung. Dieser Test erfasst mit seinen drei Skalen „Schwierigkeiten bei der Identifikation von Gefühlen“, „Schwierigkeiten bei der Beschreibung von Gefühlen“ und den „extern orientierten Denkstil“. Die Skala besteht insgesamt aus 26 Items, die auf 5-stufigen Antwortskalen beantwortet werden müssen. Die erste Skala umfasst sowohl Items, die Schwierigkeiten bei der Identifikation von Gefühlen beschreiben, als auch Fragen, die allgemein die Erschwernis der Identifikation von körperlichen Vorgängen erfassen sollen. Hier erfolgt also nicht nur die Erhebung der Bewertungskomponente von Emotionen, sondern auch der Probleme beim Verständnis physiologischer Komponenten. Hohe Werte in der ersten Skala deuten darauf hin, dass der Proband Schwierigkeiten hat, eigene Gefühle und deren physiologische Begleiterscheinungen in adäquater Weise wahrzunehmen. Im Extremfall ist er nicht in der Lage, emotionale und begleitende physiologische Veränderungen adäquat einzuordnen. Die zweite Skala erfasst Probleme der Probanden, Emotionen zu zeigen und zu beschreiben. Sie bezieht sich somit auf den Ausdruckscharakter von Emotionen und berücksichtigt dabei den kommunikativen Aspekt von Emotionen. Es besteht eine hohe Korrelation mit der ersten Skala, da neben Problemen, Emotionen überhaupt wahrzunehmen (Skala 1), natürlich auch deren Ausdruck eingeschränkt ist. Hohe Werte in dieser Skala geben Hinweise darauf, dass Defizite in zwischenmenschlichen Beziehungen vorherrschen, da ein Teil der Kommunikation eingeschränkt oder im Extremfall nicht vorhanden ist. Die Items der dritten Skala machen den automatistisch-mechanistischen Denkstil messbar. Die Probanden geben sich mit einer eher oberflächlichen Betrachtungsweise von problematischen Situationen oder Abläufen zufrieden. Probanden mit hohen Werten auf dieser Skala geben somit an, sich nicht für analytisches Denken bzw. für eine Reflexion von Lösungswegen in problematischen Situationen zu interessieren. Daraus lässt sich schließen, dass das Interesse am analytischen Denken stark eingeschränkt ist. Dies könnte zu Problemen bei Anpassungsanforderungen führen, da Erfahrungswerte zu Erwartungen über Material und Methoden 45 Folgen eines bestimmten Verhaltens nicht verfügbar sind. Neben diesen Einzelskalen kann eine Gesamtskala, bestehend aus sämtlichen Items dieser drei, gebildet werden. Die Gesamtskala ergibt einen Globalwert für die Ausprägung einer Alexithymie, d.h. der Unfähigkeit Gefühle angemessen wahrzunehmen, sprachlich auszudrücken und damit psychisch zu verarbeiten. Insbesondere für die Unterteilung von Probanden in hoch- und niedrigalexithyme Untergruppen scheint die Gesamtskala am besten geeignet. Insgesamt handelt es sich bei diesem Verfahren um ein nach Testgütekriterien gut abgesichertes Messinstrument für das Konstrukt Alexithymie, das für den deutschen Sprachraum adaptiert und anhand einer repräsentativen Stichprobe normiert wurde. Die TAS-26 wurde international bereits in zahlreichen psychosomatischen und psychophysiologischen Studien, als auch in allen Bereichen der Persönlichkeitsdiagnostik, der Klinischen Psychologie und der Verhaltensmedizin in Einzel- und Gruppenuntersuchungen eingesetzt. Die Bearbeitungsdauer beträgt für diesen Test etwa 10 Minuten. Um herauszufinden, ob die Alexithymiewerte der beiden Probandengruppen erhöht sind, wurden diese gebeten, den Fragebogen im Rahmen vorliegender Studie auszufüllen. 3.2.2.5 Probanden- Fragebögen zur Empathie EQ-SQ – Empathizing quotient/ Systemizing quotient Bei den EQ-SQ- Fragebögen handelt es sich um Selbstbeurteilungsinstrumente, welche aus der Forschungsgruppe um Baron-Cohen (Baron-Cohen et al., 2001, 2003; Baron-Cohen & Wheelwright, 2004) stammen. Inhaltlich werden anhand dieser Bögen eine Neigung von Interessen und Begabungen abgefragt, die zum Ziel die Unterscheidung von „Empathisierungs“- und „Systematisierungsleistungen“ hat. Hierbei ergibt sich jeweils ein Quotient, der die Ausprägung der jeweiligen Dimension anzeigt. Auf der Grundlage der Empathizing-Systemizing Theorie (E-S Theorie), mit welcher sich Simon Baron-Cohen in seinem Werk „Vom ersten Tag an anders. Das weibliche und männliche Gehirn“ bzw. im Originaltitel „The Essential Difference: Men, Women and the Extreme Male Brain“ (2003) befasst, klassifiziert er die Menschen auf den beiden Dimensionen Empathizing und Systemizing. Laut dieser Theorie stehen einer Person grundsätzlich zwei Möglichkeiten zur Verfügung die Welt zu verstehen, sich mit ihr auseinander zu setzen, in ihr zu leben und sich für sie zu interessieren. Menschen, die Cohen als Empathizer beschreibt, besitzen die Kapazität, sich in andere Menschen und deren Situationen hineinzudenken und hinzufühlen. Hierbei leitet sich diese Dimension von der Empathie ab, welche aus wiederum zwei Komponenten besteht, nämlich dem kognitiven und dem emotionalen Anteil (Decely & Jackson, 2004). Der kognitive Aspekt beinhaltet die Fähigkeit, Gedanken und Gefühle anderer Personen zu erkennen und zu verstehen, ohne dabei mitzufühlen oder etwas zu empfinden. Dies kann man auch als „Theory of Mind“ Material und Methoden 46 beschreiben, der Fähigkeit zu kognitiver Empathie. Der emotionale Anteil umfasst das Erleben einer affektiven Reaktion im eigenen Inneren, die durch den Zustand einer anderen Person hervorgerufen wird. Es wird somit mitgefühlt und eine emotionale Verbindung mit einer anderen Person hergestellt. Empathizer haben demnach ein automatisches Interesse an Menschen und erkennen den sozialen Aspekt der Welt an. Sie verstehen es auf der Grundlage unscharfer Informationen, wie Gestik, Mimik und versteckter Andeutung, sich gedanklich und emotional in ihre Mitmenschen hineinzuversetzen. Das Verhalten von Systemizern ist durch das Interesse an Informationen, Daten, Fakten, Regeln und Gesetzmäßigkeiten charakterisiert. Wichtiger ist den Menschen dieser Dimension, Systeme zu verstehen, zu bearbeiten, zu erweitern oder zu ordnen als rein sozialen Aktivitäten nachzugehen. Sie interessieren sich meist für wissenschaftliche Bereiche, Computerarbeit, Brettspiele, Modellbau, Gartenarbeit oder Finanzen, wobei detaillierte Beobachtungen von Einzelheiten, formale Zusammenhänge und Effekte, Klassifikationen und Erkenntnisgewinn entscheidend sind. Sie richten ihre Aufmerksamkeit somit eher auf die physikalische Welt und haben den Drang, methodisch-analytisch Regeln zu verstehen. Geringes Systemizing wiederum äußert sich durch Gleichgültigkeit gegenüber der Funktion von Systemen, seien sie technischer, natürlicher, abstrakter oder sozialer Art. Es können Probleme bestehen, Werkzeuge zu benutzen, Dinge zu reparieren oder technische Geräte zu installieren und zu bedienen. Schlechte Schulleistungen in naturwissenschaftlichen Fächern können vorkommen. Ob man als Mensch zu Empathizing oder Systemizing neigt, sei laut Cohen keine Wahl sondern veranlagt und kann sich auch im Laufe der Sozialisation und Entwicklung verändern. Autistische Personen zeigen hier typischerweise eine hohe Systematisierungs- bei vergleichsweise niedriger Empathisierungsleistung. Damit können diese Screening-Instrumente auf ein Indiz für das Vorliegen einer autistischen Störung hinweisen. Im Rahmen dieser Studie wurde allen Probanden beider Gruppen (AN und fTD) diese Fragebögen ausgehändigt. Die Bearbeitungsdauer beträgt etwa 20 Minuten. 3.2.2.6 Tests zur kognitiven Leistungsdiagnostik CFT-20 R – Grundintelligenztest Skala 2 – Revision (Weiß, 2008) Der CFT-20 R dient der Einschätzung des allgemeinen intellektuellen Niveaus bzw. der Grundintelligenz bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 8;5 bis 19;0 Jahren mit dem Hintergrund des Konzepts der „General Fluid Ability“ nach Cattell (1971). Unter „fluiden“ Fähigkeiten versteht man die Fähigkeit, figurale Beziehungen und formal-logische Denkprobleme mit unterschiedlichem Komplexitätsgrad in neuartigen Situationen wahrzunehmen und innerhalb einer vorgegebenen Zeit erfassen zu können. Der CFT-20 R besteht aus zwei gleichartig aufgebauten Testteilen mit je vier Subtests (Reihenfortsetzen, Klassifikationen, Matrizen und topologische Schlussfolgerungen). Diese Untertests bestehen Material und Methoden 47 aus sprachfreien, in zeichnerischer Form dargestellten und nach Schwierigkeiten geordneten Einzelaufgaben. Die richtige Antwort muss jeweils aus fünf Antwortalternativen gewählt werden (multiple choice). Durch das Auszählen der korrekten Antworten ergeben sich Rohwerte, welche mithilfe von Normtabellen in IQ-Werte sowie mit Transformationstabellen in T-Werte und Prozentränge umgewandelt werden können. Der CFT-20 R liefert demnach eine gute Durchführungs-, Auswertungs- und Interpretationsobjektivität und gleichzeitig eine hohe Reliabilität und Validität. Als Maß der kognitiven Leistungsfähigkeit dient dieser Test der Überprüfung der Einschlusskriterien (IQ ≥ 85) und der adäquaten Beschreibung der einzelnen Stichproben. Zudem findet der IQ-Wert aus dem CFT-20 R als Kovariate Berücksichtigung in den Analysen zu den Gruppenunterschieden. Im Rahmen vorliegender Studie wurde mit beiden Probandengruppen nur der erste Testteil mit einer Bearbeitungsdauer von etwa 30 Minuten durchgeführt. HAWIK-IV: Subtest „ZN: Zahlen nachsprechen“ (Petermann, & Petermann, 2010) Beim „Zahlen nachsprechen-ZN“ handelt es sich um einen von 15 Untertests des HAWIK-IV (Hamburger-Wechsler-Intelligenztest für Kinder), einem Intelligenztest für Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 16 Jahren. Dieser liegt dem Intelligenzkonzept von David Wechsler zugrunde (WISC-IV; Wechsler, 2003) und zählt zu den am häufigsten angewandten Intelligenztests bei Kindern weltweit. Beim HAWIK-IV ergibt sich der GesamtIQ aus folgenden vier Faktoren: Sprachverständnis, wahrnehmungsgebundenes logisches Denken, Arbeitsgedächtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit. Der Subtest „Zahlen nachsprechen“ wird dem Intelligenzwert „Arbeitsgedächtnis“ zugeordnet und erfasst Funktionen wie das auditive Kurzzeitgedächtnis, Fertigkeiten zur Reihenbildung und Aufmerksamkeit. Dem Kind wird eine Serie von Zahlen im 1-Sekunden-Takt vorgesprochen, die es in derselben Reihenfolge (ZN-vorwärts) nachsprechen soll. Hierbei soll die Aufmerksamkeit, das Gedächtnis bzw. die Fertigkeit zum automatisierten Lernen erfasst werden. Anschließend erfolgt das Nachsprechen einer vorgegebenen Zahlenfolge in umgekehrter Reihenfolge (ZN-rückwärts), wobei sowohl die Fähigkeit zur Manipulation auditiv gegebener Informationen als auch weitere Funktionen wie das Arbeitsgedächtnis, die mentale Rotation und das visuell-räumliche Vorstellungsvermögen getestet werden sollen. Der Wechsel der Zahlen dient der Erfassung der kognitiven Flexibilität. Dieser Test wird im Rahmen der Studie mit der Gesamtstichprobe durchgeführt und beansprucht etwa 10 Minuten. Material und Methoden 48 3.2.2.7 Computertests zur emotionalen Gesichtserkennung DECT – Dynamic Emotion Categorization Test (Rauh, Schaller, Helzle, Zweiling & Spielmann, 2010) Dieses Testverfahren zur Untersuchung emotionaler Gesichtserkennung stellt in vorliegender Studie das Herzstück der Untersuchungen dar. Der Dynamic Emotion Categorization Test ist ein computerbasierter Verhaltenstest, der auf der Grundlage eines Stimulus- und Experimental-Kontroll-Programms (Presentation©) erstellt wurde. Der DECT arbeitet zum einen mit kurzen Videosequenzen realer Personen und zum anderen mit dem Facial Animation Toolset 2.0 des Instituts für Animation, Visual Effects und Postproduction der Filmakademie Baden-Württemberg in Ludwigsburg. Er ist eine Eigenentwicklung der AG „Kognitive Entwicklungspsychiatrie“ der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg (Rauh & Schaller, 2009) in Zusammenarbeit mit der Forschungsgruppe des Instituts für Animation (Volker Helzle, Nils Zweiling & Simon Spielmann). Die Durchführung des DECT erfolgt am Computerbildschirm. Zur Eingabe der Antworten wird die Tastatur des Computers benötigt. Den Probanden werden sowohl Videoclips zweier realer Personen (männlich und weiblich) als auch Echtzeitanimationen zweier virtueller Charaktere Nikita-weiblich und Hank-männlich dargeboten. Die Auswahl der natürlichen Darsteller erfolgte unter mehreren Psychologiestudenten. Ausgewählt wurden diejenigen, die alle sechs Basisemotionen in den drei geforderten Ausprägungsstufen (leicht, mittel, stark) adäquat und entsprechend den FACS-Richtlinien (Facial Action Coding System) präsentieren konnten. Bei den Echtzeitanimationen der beiden virtuellen Charaktere handelt es sich um computergenerierte Gesichter, die emotionale Ausdrücke exprimieren können. Insgesamt werden 72 Video-Clips/Animationen präsentiert, die sich aus vier Darstellern (männliche reale Person, weibliche reale Person, animierter weiblicher Charakter und animierter männlicher Charakter) und sechs Basisemotionen (Ärger, Ekel, Freude, Furcht, Trauer und Überraschung) in drei Intensitätsgraden (leicht, mittel, stark) zusammensetzen. Der Aufbau des DECT sieht nach der Instruktion durch den Testleiter eine Trainingsphase vor, in der sich die Probanden mit dem Test vertraut machen können. Hierbei werden die sechs Basisemotionen in ihrer stärksten Ausprägung von anderen natürlichen Darstellern dargeboten. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde mit beiden Probandengruppen (AN und fTD) der DECT durchgeführt Die Darbietung der Emotionen erfolgt anhand 36 Videoclips zweier realer Personen und 36 Echtzeitanimationen der beiden animierten Charaktere Hank und Nikita. Die Videosequenzen und Animationen haben jeweils eine Dauer von sechs Sekunden, wobei während der ersten drei Sekunden ein neutraler Gesichtsausdruck gezeigt wird. Die dynamische Veränderung der Gesichter entsprechend des FACS in Richtung einer der sechs Basisemotionen beginnt erst ab der dritten Sekunde. Mit der sechsten Sekunde ist Material und Methoden 49 die präsentierte Emotion in voller Ausprägung zu erkennen. Die Darbietung erfolgt dabei in einer der drei Intensitätsstufen (leicht, mittel, stark). Abbildung 5: Screenshots der vier Darsteller im DECT am Beispiel Ekel (oben mit realen Darstellern) und Freude (unten durch die animierten Charaktere Hank (links) und Nikita (rechts)) Nach Ablauf der Präsentationszeit von sechs Sekunden verschwindet der Clip bzw. die Animation und auf dem Bildschirm erscheint eine Auswahl der sechs Basisemotionen in Form von kreisförmig angeordneten Bildern einer realen Darstellerin (12h, 2h, 4h, 6h, 8h und 10h), welche die Emotionen in stärkster Ausprägung zeigt. Unter jedem Foto wird die Emotion noch einmal schriftlich aufgeführt. (s. Abb. 6) Material und Methoden 50 Abbildung 6: Darstellung des Auswahlbildschirms des DECT nach Darbietung der Clips bzw. Animationen Mit Einblenden des Auswahlbildschirms beginnt die Messung der Entscheidungszeit für eine der sechs Basisemotionen (Match-to-sample, sekundäre outcome-Variable). Die Korrektheit der Lösung stellt die primäre Outcome-Variable dar. Die Testdauer beträgt einschließlich der Instruktion und einer Trainingseinheit ca. 18 Minuten. RMET – „Reading-the-Mind-in-the-Eyes“-Test (Baron-Cohen, Wheelwright, Scahill, Lawson & Spong, 2001) Der „Reading-the-Mind-in-the-Eyes“-Test ist ein Verfahren, welches sich zur Einschätzung der kognitiven Empathie anbietet. Erfasst werden soll die Fähigkeit des Erkennens emotionaler mimischer Ausdrücke anhand von schwarz-weiß Fotos, auf denen lediglich die Augenpartien erwachsener weiblicher und männlicher Personen zu sehen sind. Der RMET in der Version für Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 18 Jahren beinhaltet 28 Bilder von Augenpaaren, die nacheinander präsentiert werden. Aufgabe ist es, anhand des Ausdrucks der Augen abzulesen, was die gezeigte Person denkt, fühlt und ausdrückt, wobei bei einem Mehrfachwahl-Format ein passender von vier Adjektiven ausgewählt werden muss. Bei Unverständlichkeiten der gezeigten Begriffe steht eine Liste von Synonymen zur Verfügung, die bei Bedarf zur Erklärung herangezogen werden kann. Ausgezählt wird die Anzahl „richtiger“ Antworten, die an einer Normierungsstichprobe gewonnen wurden, sodass der maximale Summenwert 28 beträgt. Der RMET gilt als validiertes Verfahren, wenn es darum geht, feine individuelle Unterschiede bezüglich sozialer Sensitivität zu erfassen. Im Rahmen der vorliegenden Studie wurde eine computergestützte Version des RMET benutzt, der ursprünglich als Papier- und Bleistift-Test veröffentlicht wurde. Mit einer Bearbeitungsdauer Material und Methoden 51 von etwa 15 Minuten war dieses Verfahren Bestandteil der Testung zur emotionalen Gesichtserkennung und wurde mit beiden Probandengruppen (AN und fTD) durchgeführt. Abbildung 7: Beispiel Item aus dem RMET (Baron-Cohen, 2001) „Faces“-Test (Baron-Cohen, Wheelwright & Jolliffe, 1997) Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen Emotionserkennungstest für Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 18 Jahren. Erfasst werden die Fähigkeit des Erkennens emotionaler mimischer Ausdrücke und der Zuordnung des korrekten Gemütszustands. Es werden 20 Fotos dargeboten, die das Gesicht einer Frau mit unterschiedlichen emotionalen Ausdrücken zeigen. Repräsentiert werden zehn Basisemotionen (Freude, Trauer, Angst, Wut ect.) und zehn komplexere mentale Zustände (Bewunderung, Interesse, Nachdenklichkeit ect.). Zuerst erscheinen in der verwendeten computergestützten Version des Tests zwei Adjektive, bevor auf dem Bildschirm das Bild erscheint. Somit können etwaige Verständnisprobleme im Vorfeld geklärt werden. Dann erfolgt die Präsentation der Fotos, wobei die Versuchsperson einen der beiden angebotenen Gefühlsbegriffe auswählen soll, welche am besten zum gezeigten Bild passt. Die Präsentationszeit des Stimulus, also des Bildes, wird variiert und begrenzt. Die Darbietungszeit wechselt zwischen 150 ms, 300 ms, 450 ms und ohne externe zeitliche Begrenzung. Der Proband entscheidet in letzter Bedingung selbst, wann er die Antwort gibt und beendet die Darbietung (self paced). Ausgezählt wird schließlich die Anzahl „richtiger“ Antworten, die an einer Normierungsstichprobe gewonnen wurden. Der „Faces“-Test wurde in englischer Sprache erstellt und erstmals angewandt von einer Arbeitsgruppe um Baron-Cohen (Baron-Cohen, Wheelwright et al., 1997). Im Rahmen einer Studie zu Exekutive Funktionen und Theory of Mind bei Kindern mit einer Störung aus dem autistischen Bereich und Kindern mit einer hyperkinetischen Störung (Müller, 2007) wurde das Verfahren von der Freiburger Arbeitsgruppe übersetzt und computerisiert, um Entscheidungszeiten messen zu können. In vorliegender Studie wurde Material und Methoden 52 der „Faces“-Test mit beiden Probandengruppen (AN und fTD) durchgeführt und nahm etwa 10 Minuten in Anspruch. Im Anschluss wurde den Mädchen ein Fragebogen ausgehändigt, um Angaben zu angewandten Strategien oder Regeln zur Aufgabenlösung zu erfragen. Abbildung 8: Screenshot der Darstellerin im "Faces"-Test mit der Auswahlmöglichkeit arrogant vs. schuldig FEEL – Facially Expressed Emotion Labeling (Kessler, Bayerl, Deighton & Traue, 2002) Der FEEL-Test ermöglicht in Form eines Computertests mit einer Bearbeitungszeit von etwa 15 Minuten die Bestimmung interindividueller Unterschiede bei der Emotionserkennung. Gemessen werden soll die Fähigkeit einer Person, mimisch kodierte Basisemotionen zu erkennen, und damit stellt dieser Test ein sinnvolles Instrument zur Erfassung eines Aspektes der emotionalen Intelligenz dar. Der FEEL-Test bedient sich der JACFEE-Bilder von Matsumoto und Ekman (Japanese and Caucasian Facial Expressions of Emotion; Matsumoto & Ekman, 1988) zur Darstellung der sechs mimisch kodierten Basisemotionen (Ärger, Ekel, Freude, Furcht, Trauer und Überraschung). Es ergibt sich eine gleiche Verteilung von Stimuluspersonen zu jeweils 50% asiatischer als auch kaukasischer Herkunft, wobei Frauen und Männer gleich häufig vertreten sind. Jede dieser abgebildeten Personen stellt nur eine Emotion dar. Gemäß der Universalismushypothese dürfte die Herkunft der Darsteller auf den Bildern für die Erkennbarkeit keine wesentliche Rolle spielen. Den Probanden werden demnach Gesichtsabbildungen in Form von farbigen Portrait-Fotos präsentiert, auf denen Personen jeweils eine von sechs Basisemotionen durch ihren Gesichtsausdruck darstellen. Pro Emotion existieren sieben Darstellungen bei einer Anzahl von 42 Fotos. Bevor der eigentliche Test beginnt, werden den Probanden sechs Bilder (eines pro Basisemotion) gezeigt. Die Probanden haben die Aufgabe, die dargestellten Emotionen zu erkennen und erhalten eine kurze Rückmeldung über ihre Antwort (richtig, falsch, Antwortzeit). Dieser vorgeschaltete Kurztest soll dazu dienen, die Teilnehmenden mit dem Ablauf des FEEL vertraut zu machen. Die Stimuluspräsentation und Eingabe der Antwort erfolgt für alle 42 Items nach dem gleichen Schema. Für 1.5 Sekunden wird die Person mit Material und Methoden 53 einem neutralen Gesichtsausdruck gezeigt. Dieses Bild wird von einem kurzen Ton aus dem PC begleitet, um die Aufmerksamkeit des Probanden zu wecken. Nach einer kurzen Pause, in welcher der Bildschirm bis auf einen schwarzen Fixierpunkt grau ist, wird dann die gleiche Person mit einem emotionalen Gesichtsausdruck für drei Sekunden präsentiert. Per Mausklick soll der Proband die Antwort auf einem Schema mit den angebotenen Antwortmöglichkeiten (Ärger, Ekel, Freude, Furcht, Trauer und Überraschung ) auswählen. Für die Beantwortung bleibt maximal zehn Sekunden Zeit. Um Reihenfolgeeffekte zu vermeiden, wird die Darbietungsreihenfolge pseudorandomisiert. Nach Beendigung des Tests können für eine individuelle Diagnostik die wichtigsten Ergebnisse vom Testleiter direkt am Bildschirm eingesehen werden. Hierzu gehören der FEEL-Score (Gesamt-Punktzahl), der Score pro Emotion, die durchschnittliche Beantwortungszeit und eine numerische und graphische Darstellung der Verwechslungen. Insbesondere anhand der Graphik lässt sich schnell und einfach erkennen, welche Emotionen der Proband miteinander verwechselt hat. Der FEEL-Test weist die bisher höchste Reliabilität gegenüber ähnlichen Testverfahren auf. Im Rahmen einer Pilotstudie wurde die Brauchbarkeit des FEEL erprobt und die Reliabilitätswerte an einer Stichprobe gesunder Versuchspersonen (n = 77) ermittelt. In der vorliegenden Studie wurde der FEEL mit beiden Probandengruppen (AN und fTD) durchgeführt und war somit Teil der Testbatterie zur emotionalen Gesichtserkennung. Abbildung 9: Darsteller des FEEL-Test mit kaukasischer und asiatischer Herkunft Material und Methoden 54 FEFA-Gesicht – Frankfurter Test und Training des Erkennens von fazialem Affekt (Bölte, Feineis-Matthews & Poustka, 2003) Dieser Test wurde zu Trainings-und Testzwecken für Menschen mit der Diagnose „Autismus“ entwickelt (Bölte et al., 2003) und dient als computergestützte Version zur Erfassung und Übung der Fähigkeit des Erkennens von Gesichtsausdrücken mit emotionalem Gehalt. Grundlage der Emotionsklassifikationen stellt das Konzept der Basisemotionen von Ekman et al. (1972) dar. Das Programm besteht aus schwarz-weiß Fotografien erwachsener weiblicher und männlicher Personen. Den Probanden werden 50 Fotos von emotionalen Gesichtsausdrücken präsentiert, welche sowohl die sechs Basisemotionen (Freude, Trauer, Zorn, Ekel, Überraschung und Furcht), als auch neutrale Ausdrücke in jeweils etwa gleicher Häufigkeit darstellen. Der Proband soll sich dabei für die am besten passende Emotion entscheiden und gibt seine Antwort per Mausklick in der daneben stehenden Antwortliste ein. Ein Umentscheiden ist möglich bis zum Anklicken des „WEITER“-Buttons, das zur Darstellung des nächsten Bildes führt. Im Anschluss an die Bearbeitung aller 50 Bilder erfolgt eine Computerauswertung, welche die Gesamtzahl der richtigen bzw. erwarteten Antworten, im Sinne der Übereinstimmung mit der Normierungsstichprobe, ermittelt. In dieser Studie wurde der FEFA als letzter Test im Rahmen der Testbatterie zur Emotionserkennung mit beiden Probandengruppen (AN und fTD) durchgeführt. Abbildung 10: Auswahlbildschirm des FEFA-Gesichtstest am Beispiel Zorn 3.3 Versuchsaufbau und Darstellung des Versuchsablaufs Die in vorliegender Arbeit beschriebene Untersuchung wurde im Rahmen der „Sozialen Kognitionsstudie“, einem Projekt der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kinders- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg durchgeführt. Material und Methoden 55 Für die Untersuchung der fazialen Emotionserkennungsleistungen wurde ein Zeitrahmen von etwa 1½ - 2 Stunden angesetzt. Abhängig von der Kooperationsbereitschaft und Leistungsfähigkeit aller Probandinnen sowie des Zustands der Patientinnen kam es nur selten zu zeitlichen Schwankungen in der Dauer der Testungen. In der Mehrzahl der Fälle fanden die Testungen am Wochenende statt, um somit gleichzeitig mehrere Untersuchungen in Folge durchführen zu können. Im Folgenden soll das genaue Procedere des Versuchsaufbau und -ablaufs erläutert werden. 3.3.1 Ort der Versuchsdurchführung Die Untersuchungen zur vorliegenden Studie fanden in den Räumlichkeiten des Forschungsgebäudes der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kinders- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg statt. Durch die Lage des Forschungsgebäudes in der Hauptstraße 18 außerhalb der Klinik mit Sitz in der Hauptstraße 8 kam es zu keinerlei Beeinträchtigungen der Messungen durch etwaigen Publikumsverkehr oder Patienten. Die Patientinnen, die an dieser Studie teilnahmen, wurden persönlich zum vereinbarten Termin auf Station abgeholt und zu den Testräumen begleitet. Die Testungen selbst fanden an zwei mobilen Versuchssteuerungsrechnern in hellen Räumen statt, die so platziert waren, dass der Bildschirm gut zu sehen und spiegelungsfrei war. Des Weiteren befanden sich in den Räumen zwei Stühle für die Probandin und den Versuchsleiter sowie ein weiterer Tisch für Getränke und Süßigkeiten, ein Schrank und ein Schreibtisch mit Computer. Um mögliche Unterbrechungen während der Testung zu vermeiden, wurde zu Beginn an der Türe des Untersuchungsraums ein Schild mit dem Hinweis auf die stattfindende Testung und der Aufschrift „Bitte nicht stören“ angebracht. Im Raum selbst befanden sich während aller Untersuchungen nur die Probandin und der Versuchsleiter. Die Eltern der Patientinnen wurden entweder am gleichen Tag der Testung oder zu einem separaten Termin eingeladen, um mit einer Mitarbeiterin der Studie, einer Diplom-Soziologin der Klinik, das Elterninterview aus dem Kiddie-SADS-PL durchzuführen. Dieses wurde ebenfalls in einem geeigneten ruhigen und hellen Raum oder Untersuchungszimmer durchgeführt und dauerte etwa 90 min. 3.3.2 Ablauf der Untersuchung Nach Information über die Studie anhand von Informationsmaterialen und telefonischen oder persönlichen Gesprächen, wie bereits weiter oben beschrieben, wurde erneut nach Zustimmung zur Studienteilnahme und weiteren Planung mit den Probandinnen und deren Erziehungsberechtigten Kontakt Untersuchungstermine vereinbart Einverständniserklärung aufgenommen. sowie nach Es wurden ausführlicher Interview- und Aufklärung die eingeholt. Bereits im Vorfeld wurden die Fragebögen zur Material und Methoden 56 Datenerhebung im Rahmen der Diagnostik den Patientinnen und gesunden Probandinnen sowie deren Eltern ausgehändigt oder per Postweg zugesandt. Zu Beginn der Testung erfolgte eine kurze Information über den Gesamtablauf im Allgemeinen sowie die Ziele der Untersuchung. Es wurde zudem darauf aufmerksam gemacht, dass es den Probandinnen jederzeit frei stehe, eine Pause einzulegen, zur Toilette zu gehen, etwas zu trinken oder zu essen. Betont wurde außerdem, dass die Testungen auf freiwilliger Basis erfolgen, sodass jede Studienteilnehmerin jederzeit die Möglichkeit habe, die Untersuchung auf eigenen Wunsch abzubrechen. Die Testung zur fazialen Emotionserkennung setzt sich aus folgenden Bestandteilen zusammen, die bereits ausführlich im Kapitel 3.2 beschrieben wurden. Instruk'onenzumAblauf derTestung kogni'verLeistungstest: CFT20-R DECT RMET Faces-TestmitFragebogen Subtest"Zahlen nachsprechen" FEEL-Test FEFA-Test separaterTermin:SIAB& K-SADS Abbildung 11: Darstellung des Testablaufs Die Untersuchung wurde mit dem Test zur kognitiven Leistungsfähigkeit, dem CFT20-R begonnen, gefolgt von der Testbatterie zur emotionalen Gesichtserkennung. Hierbei nahm der Dynamic Emotion Categorization Test (DECT) am meisten Zeit in Anspruch. 3.3.3 Aufwandsentschädigungen Für die Teilnahme an der Studie erhielten die gesunden Probandinnen einen Kinogutschein. Etwaige anfallende Fahrtkosten für Jugendliche und Eltern wurden nach einer Kilometerpauschale berechnet und ausbezahlt. Kosten durch öffentliche Verkehrsmittel wurden selbstverständlich ebenso erstattet. Material und Methoden 3.4 57 Datenverarbeitung und statistische Auswertung Im Folgenden sollen das zugrundeliegende Design der Studie sowie die im Anschluss vorgenommene Verarbeitung der Daten erläutert werden. Nach Abschluss aller Untersuchungen werden die Testbefunde innerhalb der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kinders- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg statistisch ausgewertet. 3.4.1 Bei Studiendesign vorliegender Studie handelt es sich um ein mehrfaktorielles, multivariates quasiexperimentelles Design mit einer Experimentalgruppe und einer Kontrollgruppe typisch entwickelter Probanden. Als primäres Ergebnismaß ergibt sich für die Korrektheit der Lösung unter Berücksichtigung der Kovariaten (1) Alter, und (2) IQ ein 2 x 3 x 6 MANCOVA-Design mit Messwiederholung. Als unabhängiger Faktor gilt die Gruppe (AN, fTD). Zu den abhängigen Faktoren zählen die Basisemotionen (Ärger, Ekel, Furcht, Freude, Trauer und Überraschung) sowie die Intensität (leicht, mittel, stark). UnabhängigeFaktoren AbhängigeFaktoren Basisemo'onen Gruppe (Ärger,Ekel,Furcht,Freude, (AN,fTD) Trauer,Überraschung) Intensität (leicht,mihel,stark) Abbildung 12: 2 x 3 x 6 MANCOVA-Design für die Korrektheit der Lösung als primäres Ergebnismaß Für die Analyse der Entscheidungszeit als sekundäres Ergebnismaß ergibt sich ein 2 x 2 x 3 x 6 MANCOVA-Design mit Messwiederholung. Unabhängiger Faktor ist hierbei die Gruppe (AN, fTD). Abhängige Faktoren bilden das Geschlecht der Akteure (männlich, weiblich), die Intensität (leicht, mittel, stark) und die Basisemotionen (Ärger, Ekel, Furcht, Freude, Trauer und Überraschung). UnabhängigeFaktoren Geschlechtder Gruppe Akteure (AN,fTD) (männlich,weiblich) AbhängigeFaktoren Basisemo'onen (Ärger,Ekel,Furcht, Intensität (leicht,mihel,stark) Freude,Trauer, Überraschung) Abbildung 13: 2 x 2 x 3 x 6 MANCOVA-Design für die Entscheidungszeit als sekundäres Ergebnismaß Material und Methoden 3.4.2 58 Statistische Verfahren Nach Abschluss der Untersuchungen wurden die Testbefunde innerhalb der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kinders- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg statistisch ausgewertet. Die Datenaufbereitung und die statistische Analyse erfolgte mit Verfahren der beschreibenden und schließenden Statistik anhand der Standard-Softwarepakete SAS und PASW (vormals SPSS). Bei der Beurteilung und Auswertung der Ergebnisse kamen zur Beschreibung der Stichproben und der Verteilung der Variablen einfach deskriptive Statistiken (Mittelwerte und Standardabweichungen) zum Einsatz. Primäre Ergebnismaße für die Fähigkeit zum Erkennen des emotionalen Gesichtsausdrucks ist der Prozentsatz korrekter Antworten im DECT. Zu den sekundären Ergebnismaßen zählen der Prozentsatz korrekter Antworten in weiteren Testverfahren zur emotionalen Gesichtserkennung, speziell im RMET, im FACESTest, im FEFA-Gesicht und im FEEL. Zur Ermittlung von Gruppenunterschieden bezüglich der Leistungen im Bereich der emotionalen Gesichtserkennung wurden multivariate Varianzanalysen mit Messwiederholungen gerechnet. Zur Überprüfung des linearen bzw. monotonen Zusammenhangs zwischen der Leistungsfähigkeit bezüglich der Emotionserkennung mit der Schwere der Essstörungssymptomatik (Gesamtscore im EDI-2) bzw. mit dem Grad der autistischen Symptomatik (T-Gesamtscore des SRS) wurden korrelationsanalytische eingesetzt. Verfahren wie die Pearsonsche Produkt-Moment-Korrelation Ergebnisse 59 4 ERGEBNISSE 4.1 Stichprobenbeschreibung Tabelle 5 veranschaulicht die Stichprobenbeschreibung des Gesamtkollektivs in Bezug auf Alter, IQ, Resultate der Zahlenspanne sowie SRS-Werte, TAS-26 Gesamtwerte, FBB-ADHS Werte als auch BMI und BMISDS. Die EDI-2 Werte der AN Stichprobe werden in Tabelle 6 im Vergleich zu den Skalenrohwerten nach Kappel et al. (2012) aufgeführt. Die Gesamtstichprobe setzt sich aus 21 Probandinnen der AN Gruppe (davon 12 ambulant, 9 stationär sowie 16 F50.0 und 5 F50.1) sowie 21 der fTD Gruppe zusammen. Die Auswahl der fTD Gruppe erfolgte anhand der oben beschriebenen strikten Auswahlkriterien in Bezug auf psychiatrische Auffälligkeiten. Hinsichtlich BMI (BMISDS) wurde die Kontrollgruppe per Augenschein und ohne Hinweise auf AN ausgewählt. Die ermittelten BMI sowie BMISDS Werte bei der AN Gruppe reichen von BMI 14.26 bis 21.84 und BMISDS -2.86 bis 0.29. Tabelle 5: Beschreibung der Gesamtstichprobe fTD n=21 AN n=21 Gesamt F p 16.05(1.13) 16.03(1.27) 16.04(1.20) 0.00 .976 104.76(12.67) 109.10(15.14) 106.93(13.96) 1.01 .321 11.48(2.42) 11.29(1.82) 11.38(2.14) 0.08 .775 11.33(2.52) 10.38(2.54) 10.86(2.53) 1.49 .229 40.00(9.40) 58.91(10.52) 49.93(13.75) 36.13 <.0001 43.05(10.83) 51.29(10.09) 47.17(10.47) 6.50 .015 44.91(6.79) 56.62(11.76) 50.76(9.60) 15.62 .0003 43.38(6.28) 58.38(11.44) 50.88(9.23) 27.73 <.0001 SRS(T-Wert) 46.71(10.14) 63.38(10.24) 55.05(10.19) 28.09 <.0001 SRS(T-Wert) 48.91(5.29) 62.10(8.15) 55.50(6.87) 38.67 <.0001 40.71(7.23) 48.57(14.12) 44.64(11.21) 5.16 .029 0.23(0.27) 0.23(0.22) 0.23(0.24) 0.0 .950 0.43(0.54) 0.29(0.40) 0.36(0.47) 0.89 .352 0.03(0.08) 0.22(0.23) 0.13(0.17) 11.76 .001 0.12(0.25) 0.13(0.17) 0.13(0.21) 0.03 .856 - 18.08(2.03) - - - Altersdurchschnitt IQ(SPM) Zahlenspanne vorwärts Zahlenspanne rückwärts SRS T-Gesamtwert SRS(T-Wert) SozialeBewusstheit SRS(T-Wert) SozialeKognition SRS(T-Wert) SozialeKommunikation SozialeMotivation AutistischeManierismen TAS-26Gesamtwert FBB-ADHS Gesamtskala FBB-ADHS Aufmerksamkeitsstörung FBB-ADHS Hyperaktivität FBB-ADHS Impulsivität BMI BMISDS - -1.16(0.94) - - - Anmerkung: Mittelwert (Standardabweichung) Ergebnisse 60 Tabelle 6: EDI-2 Werte der AN Gruppe im Vergleich zu Skalenrohwerte nach Kappel et al. (2012) EDI-2 Skalenrohwerte 1 Kontrollgruppe 224.98(SD55.81) EDI-2 AN n=21 EDI-2SkalenrohwerteAN 284.67(SD82.20) 277.97(SD56.33) 2 1 Vgl. EDI-2 Skalenrohwerte (Mittelwerte) repräsentativer Stichproben weiblicher Kontrollgruppen nach Kappel et al. (2012, S. 137). 2 Vgl. EDI-2 Skalenrohwerte repräsentativer Stichproben weiblicher AN Patientinnen, Kappel et al. (2012, S. 137). Anhand der Gesamtstichprobenbeschreibung wird ersichtlich, dass sowohl hinsichtlich der Variablen Alter, IQ als auch Zahlenspanne (vorwärts und rückwärts) zwischen den beiden Gruppen keine statistisch signifikanten Unterschiede festgestellt werden können. Konstatierend können die beiden Probandengruppen als sehr homogen mit einem Altersdurchschnitt von 16.04 Jahren beschrieben werden. Die AN Gruppe weist im Durchschnitt einen leicht höheren IQ auf, wobei hier die Ergebniswerte auch weiter gestreut sind (AN: SD = 15.14 vs. fTD: SD = 12.67). Signifikant sind die Unterschiede der beiden Gruppen bei den SRS Werten. Sowohl beim Gesamtwert als auch bei allen Subskalen gibt es signifikante Unterschiede. Die AN Gruppe hat bei der Betrachtung des SRS überall signifikant höhere Werte als die Kontrollgruppe und weist daher eine höhere autistische Symptomatik auf. Ebenfalls signifikant sind die Unterschiede in der Betrachtung der TAS-26 Gesamtwerte (AN: 48.57 vs. fTD: 40.71, F(1,40) = 5.16, p = .029), was darauf schließen lässt, dass die AN Probanden eher an einer Alexithymie leiden als die Kontrollgruppe. Bei der Betrachtung der FBB-ADHS Werte sind außer in der Subskala „Hyperaktivität“ keine nennenswerte Unterschiede zu beschreiben. Bei der Hyperaktivität erreichen die AN Probanden signifikant höhere Werte als die Kontrollgruppe (AN: 0.22 vs. fTD: 0.03, F(1,40) = 11.76, p = .001). Dies könnte auf den (Hyper-) Aktivitätsdrang bei AN Patienten zurückzuführen sein, wie bereits weiter oben beschrieben (Neumark-Sztainer & Hannan, 2000). Während bei der fTD Gruppe von normalen BMI Werten nach Kromeyer-Hauschild et al. (2001) ausgegangen werden kann (BMI MD 14 Jahre: 19.64, BMI MD 18 Jahre 21.25), war der BMI-Mittelwert bei der AN Gruppe erwartungsgemäß niedrig mit 18.08. Die Erkrankungszeit der AN Patientinnen variiert. Im Durchschnitt war der BMI Wert vor den Testungen mit 15.61 einiges niedriger (n = 18, min. 12.60, max. 18.59). Bei drei der 21 AN Patientinnen konnten keine Angaben zum früheren BMI gemacht werden. Vergleicht man alle 18 bekannten BMI Werte vor und während der Studie, ergibt sich eine mittlere Differenz von + 2.61 (n = 18, min. 0.00, max. + 6.39). Da beim EDI-2 weder kritische Cut-off-Werte berechnet, noch pathologisch zu bewertende Testergebnisse ausgewiesen werden können, soll beim EDI-2 der Wert der vorliegenden Studie bei AN Patienten mit den Mittelwerten der Skalenrohwerte von Kappel et al. (2012, S. 137) anstelle der fTD Kontrollgruppe verglichen werden. Deskriptiv verhält sich die AN Gruppe dieser Studie auffällig in Richtung der Ergebnisse 61 pathologisch relevanten Werte der klinischen AN Stichprobe von Kappel et al. (2012) und übersteigt diesen Wert minimal. 4.2 4.2.1 Alle Ergebnisse des Dynamic Emotion Categorization Test Korrektheit der Lösung teilnehmenden Versuchspersonen liegen in vorliegender Studie über der Ratewahrscheinlichkeit. Diese beträgt bei 72 Aufgaben und sechs unterschiedlichen Auswahlmöglichkeiten 16.67%, und entspricht 12 richtigen Antworten bei zufälliger Auswahl einer Antwortoption. Die in Kapitel 2.2 beschriebene Gruppenhypothese postuliert in ihrem Unterpunkt a), dass die Patientengruppe (AN) im Vergleich zur typisch entwickelten Kontrollgruppe (fTD) in Bezug auf Emotionserkennung schlechtere Resultate erzielt. Diese Hypothese, wie in Abb. 14 dargestellt, kann in Anbetracht der folgenden Ergebnisse nicht bestätigt werden, da der Gruppenunterschied bezüglich der Trefferrate zwischen AN versus fTD (67.6% vs. 68.3% korrekt gelöster Aufgaben) nicht signifikant ist (F(1,40) < 1). Abbildung 14: Box Plots der Korrektheit des DECT der Gesamtstichprobe Im Detail können nur sehr geringe Unterschiede der beiden Probandengruppen in Bezug auf die Emotionserkennungsleistung beschrieben werden. Die größten Divergenzen finden sich mit einer minimalen Differenz von 0.04 bei den Basisemotionen Ärger, Freude und Überraschung. Auffällig ist, dass Furcht fast gleich wahrgenommen wird (0.80 AN Gruppe – 0.81 fTD Gruppe). Wie Abbildung 15 übersichtlich anhand der Mittelwerte veranschaulicht, wird die Basisemotion Furcht von beiden Gruppen mit Abstand am schlechtesten erkannt, während Freude am besten erkannt wird. Ergebnisse 62 DECTKorrektheitANvsfTDnachEmoUonen fTDGruppe 1,20 0,920,96 1,00 0,80 0,60 ANGruppe 0,620,58 0,800,81 0,760,80 Trauer Überaschung 0,590,61 0,380,35 0,40 0,20 0,00 Ärger Ekel Furcht Freude Abbildung 15: Korrektheit des DECT nach Emotionen pro Gruppe Die nachfolgende Abbildung veranschaulicht die Korrektheit der Lösungen im DECT aufgegliedert in die sechs Basisemotionen sowie dessen drei Intensitätsstufen und vergleicht die Patientengruppe (AN) mit dem Kontrollkollektiv (fTD). Rein statistisch sind hier keine signifikanten Unterschiede feststellbar. Deskriptiv zeigt sich auffällig, dass bei den Emotionen Ärger und Furcht in der leichten Intensität die Erkennung beider Gruppen vergleichbar schlechter ausfällt als bei der mittleren und starken Intensität. In Abbildung 16 können kleine, aber ersichtliche Unterschiede in den leichten Intensitäten der Emotionen Ekel, Freude und Überraschung festgestellt werden. Die AN Gruppe hat dort jeweils leicht weniger korrekt geantwortet (Ekel: AN 0.54 vs. fTD 0.60, Freude: AN 0.80 vs. fTD 0.88, Überraschung: AN 0.54 vs. fTD 0.61). Ergebnisse 63 Abbildung 16: DECT Korrektheit nach Emotion und Intensität pro Gruppe 4.2.2 Reaktionszeit Die in Kapitel 2.2 aufgeführte Gruppenhypothese postuliert in ihrem Unterpunkt b), dass, im Falle eines nicht signifikanten Unterschiedes in Bezug auf die Anteile korrekter Antworten im DECT, das Patientenkollektiv AN im Vergleich zur Gruppe der typisch entwickelten Kontrollprobanden eine verzögerte Reaktionszeit aufweist. Auch dies konnte nicht bestätigt werden, da der Unterschied zwischen AN versus fTD (AN: 2962 ms, SD = 1111 [min. 1478 ms; max 6723 ms] vs fTD: 3407 ms, SD = 925 [min. 996 ms; max. 4553 ms]) ebenfalls nicht signifikant ist (F(1,40) = 1.99, p = .166). Im Gegenteil, wie im Box Plot (Abb. 17) dargestellt, ist deskriptiv ersichtlich, dass die AN Gruppe vergleichsmäßig sogar etwas weniger Zeit benötigt in Ihrer Entscheidungsfindung als die fTD Probanden. Erwähnenswert sei hier der eine ausreißende Wert innerhalb der AN Gruppe mit einer Entscheidungszeit von durchschnittlich 6723 ms. Ergebnisse 64 Abbildung 17: Box Plots der Entscheidungszeit [ms] des DECT, Gesamtstichprobe unterteilt in die beiden Probandengruppen Im Detail veranschaulicht Abb. 18 die oben erwähnten Aussagen. Konstatierend zeigt sich, dass einzig bei Freude die fTD Gruppe minimal schneller in ihrer Entscheidungszeit ist. Ansonsten widerlegt auch die Aufteilung in die einzelnen Basisemotionen die erwähnte Gruppenhypothese. Wie bei der Korrektheit, erzielt auch bei der Reaktionszeit die Basisemotion Freude in der Gesamtstichprobe sowie in den beiden Gruppenstichproben die besten Werte (AN: 2304 ms vs. fTD: 2074 ms). Die längste Entscheidungszeit wird in der Erkennung der Emotion Furcht gemessen (AN: 3943 ms vs. fTD: 4762 ms), wobei sich auch hier deskriptiv die Ergebnisse mit den schwächsten Werten bei der Korrektheit (vgl. Kapitel 4.2.1) decken. Ergebnisse 65 DECTReak4onszeitANvs.fTDnachEmo4onen ANGruppe fTDGruppe 5500 5000 4500 Milisekunden(ms) 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Ärger Ekel Furcht Freude Trauer Überraschung Abbildung 18: DECT Reaktionszeit AN vs. fTD aufgesplittet für die 6 Basisemotionen (Fehlerbalken: Standardfehler) Werden nun die einzelnen Intensitäten beleuchtet, wird die oben erörterte Erkenntnis noch deutlicher. Insbesondere bei den leichten Emotionsausprägungen sind zum Teil größere Unterschiede zu erkennen (vgl. Abb. 19). Bei der leichten Ausprägung der Basisemotion Furcht liegen beispielsweise die AN Probanden durchschnittlich 1836 ms unter der Reaktionszeit der fTD Gruppe (AN: 4846 ms vs. fTD: 6682 ms). Erstaunlich ist hier die breite Verteilung der Entscheidungszeiten bei der fTD Gruppe. Demgegenüber ist die Verteilung bei der AN Gruppe im Hinblick auf die Basisemotion Freude ebenfalls in leichter Intensität sehr inhomogen. Dies bildet auch die einzig deskriptiv nennenswerte längere Reaktionszeit der AN Gruppe im Vergleich zu den fTD Probanden ab (AN: 4076 ms vs. TD: 3308 ms). Ergebnisse 66 Abbildung 19: Entscheidungszeiten des DECT nach Gruppen und Intensitäten (Fehlerbalken: Standardfehler) 4.3 4.3.1 Auswertung des FEEL FEEL – Auswertung der Korrektheit der Lösung Im Schnitt sind 89.17% der Aufgaben von der Gesamtstichprobe korrekt gelöst worden, während die Verteilung der Resultate sehr homogen war (SD = 0.07). Die AN Probanden schneiden hier deskriptiv mit 90.48% korrekt gelöster Aufgaben (SD = 0.06) leicht besser ab als die fTD-Gruppe (87.87%, SD = 0.07). Inferenzstatistisch ist der Unterschied nicht signifikant (F(1,40) = 1.67, p = 0.204). Ergebnisse 67 Abbildung 20: FEEL Ergebnisse - Korrektheit der Basisemotionen AN vs. fTD (Fehlerbalken: Standardfehler) Die Aufteilung nach Emotionen ergibt hier kein eineindeutiges Bild. Während die fTD Gruppe erneut Furcht am schlechtesten erkennt (fTD: 0.69 vs AN: 0.91), haben die AN Probanden am meisten Mühe, Ekel zu erkennen (AN: 0.74 vs. fTD: 0.80). Die weiteren Emotionen betrachtet, sind nur minimale Unterschiede zwischen den beiden Gruppen zu erkennen. 4.3.2 FEEL – Auswertung der Entscheidungszeit Für alle 42 FEEL – Testaufgaben benötigten die Probanden der Gesamtstichprobe im Mittel 1406 ms mit einer SD von 381 ms (AN: 1373 ms vs. fTD: 1439 ms). Bezüglich der Entscheidungszeiten ist der Unterschied zwischen den beiden Gruppen ebenfalls nicht signifikant (F(1,40) < 1). Die untenstehende Abbildung betrachtend, kann die Entscheidungsdauer bei Trauer als nahezu gleich beschrieben werden (AN: 1491 ms vs. fTD: 1497 ms, während bei Ekel (AN: 1406 ms vs. fTD 1582 ms) und Ärger (AN: 1321 ms vs. fTD 1479 ms) die AN Probanden schneller entscheiden, wobei die fTD Gruppe hier breiter streut. Die schnellste Entscheidungszeit ist bei beiden Probandengruppen bei der Erkennung der Basisemotion Freude zu erkennen. Ergebnisse 68 Abbildung 21: FEEL Entscheidungszeit AN vs. fTD nach Emotionen (Fehlerbalken: Standardfehler) 4.4 Auswertung des FACES Test Der Faces Test erfasst, wie weiter oben beschrieben, die Fähigkeit des Erkennens emotionaler mimischer Ausdrücke, welche neben den Basisemotionen weitere komplexere mantale Zustände beinhalten. Die Probanden haben während der vier Präsentationszeitbedingungen (150 ms, 300 ms, 450 ms und „self paced“) die Auswahlmöglichkeit zwischen zwei Adjektiven, um die dargebotene Emotion korrekt zu beschreiben. 4.4.1 FACES – Auswertung der Korrektheit Die Gesamtstichprobe erzielt insgesamt einen Mittelwert aller korrekt gelöster Aufgaben von 0.87 (SD = 0.09). Bezüglich der Korrektheit ist der Unterschied zwischen den beiden Gruppen auch in diesem Test nicht signifikant (F(1, 40) < 1). Die AN Gruppe schneidet deskriptiv, wie in Abb. 22 ersichtlich, mit einem Mittelwert von 0.86 (SD = 0.09) minimal schlechter ab im Vergleich zur Gruppe der typisch entwickelten Probanden mit 0.88 (SD = 0.09). Bezüglich der vier Präsentationsbedingungen lässt sich kein bestimmtes Muster erkennen und wirkt bei genauerer Betrachtung der Ergebnisse etwas kontra-intuitiv, da beide Gruppen bei den kürzeren Präsentationsbedingungen bessere Ergebnisse erzielen, als bei den längeren. Allerdings sei hierbei erwähnt, dass der Präsentationsbedingungs-Effekt (knapp) nicht signifikant ist (F(3, 38) = 2.41, p = .081). Ergebnisse 69 FACESKorrektheitANvs.fTDnachPräsenta6onszeit ANGruppe fTDGruppe 1 0,9 0,8 Mi#elwertderKorrektheit 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 150 300 450 selfpaced MillisekundenderangezeigtenS6muli Abbildung 22: FACES – Auswertung der Korrektheit nach Präsentationszeit der Stimuli (Fehlerbalken: Standardfehler) 4.4.2 FACES – Auswertung der Entscheidungszeit Die mittlere Verarbeitungszeit für alle Probanden beträgt 1753 ms (SD = 568). Auch hinsichtlich der Entscheidungszeiten findet sich hier kein signifikanter Unterschied (F(1, 40) < 1) zwischen AN vs. fTD (AN: 1750 ms, SD= 546 vs. fTD: 1757 ms, SD= 603). Ergebnisse 70 FACESReak%onszeitANvs.fTDnachPräsenta%onszeit ANGruppe fTDGruppe 2500 Reak%onszeitinMilisekunden(ms) 2000 1500 1000 500 0 150 300 450 selfpaced MillisekundenderangezeigtenS%muli Abbildung 23: FACES – Auswertung der Entscheidungszeit nach Präsentationszeitbedingung der Stimuli (Fehlerbalken: Standardfehler) 4.5 Auswertung des FEFA Die Auswertung des FEFA wurde in Hinblick auf Korrektheit der Lösungen bei der Erkennung der sechs Basisemotionen durchgeführt. Eine Messung der Entscheidungszeiten konnte nicht erfolgen, da das Programm diese nicht erfasst. Bezüglich der Trefferrate besteht auch in diesem Emotionstest keine statistische Signifikanz zwischen beiden Gruppen (F(1, 40) <1). Für den Mittelwert der Korrektheit ergibt sich für die AN Gruppe 0.89 (SD = 0.04) und für die fTD Gruppe 0.90 (SD = 0.05). Wie in untenstehender Abb. 24 ersichtlich, werden die einzelnen Basisemotionen im FEFA von den beiden Gruppen deskriptiv unterschiedlich gut erkannt. Deskriptiv am deutlichsten wird dies bei der Emotion Ekel (AN: 0.87, SD = 0.16 vs. fTD: 0.94, SD = 0.11). Betrachtet man die MANOVA mit Messwiederholung für die Trefferraten innerhalb der sechs Basisemotionen, ergibt sich ein signifikanter Interaktionseffekt von Basisemotion x Gruppe (F(5,36) = 2.59, p = .042). Auch wenn für keine der sechs Basisemotionen die Einzelvergleiche signifikant sind, so sind die Schwankungen insgesamt doch groß genug, dass eine signifikante Interaktion beschrieben werden kann. Deutliche deskriptive Unterschiede sind bei der Basisemotion Furcht zu Ergebnisse 71 erkennen: dort haben im Gegensatz zu Ekel die AN Patienten besser abgeschnitten, während bei Ärger fast die gleichen Resultate erzielt wurden. FEFAKorrektheitANvs.TDnachEmo<onen ANGruppe fTDGruppe 1 0,9 Mi#elwertd.Korrektheit 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Ärger Ekel Furcht Freude Trauer Überraschung Abbildung 24: FEFA – Auswertung der Korrektheit nach Emotionen (Fehlerbalken: Standardfehler) 4.6 4.6.1 Auswertung des Reading-the-Mind-in-the-Eyes – Test (RMET) RMET – Auswertung der Korrektheit Bei der AN-Gruppe ergibt sich hinsichtlich der Korrektheit des RMET ein Mittelwert von 0.71 (SD = 0.08) und bei der fTD Vergleichsgruppe von 0.72 (SD = 0.10). Ein statistisch signifikanter Unterschied besteht auch hier nicht (F(1, 40) <1). Die untenstehende Abbildung fast alle 28 RMET Aufgaben zusammen und veranschaulicht eindrücklich, dass hier fast keine Unterschiede beschrieben werden können. Einzig die Streuung bei den fTD Probanden (min. 0.57; max. 0.89) ist minimal größer als bei der AN Gruppe (min. 0.57; max. 0.86). Ergebnisse 72 Abbildung 25: RMET – Auswertung mittels Box Plots der Gesamtstichprobe der Korrektheit 4.6.2 RMET – Auswertung der Entscheidungszeit Auch in der Entscheidungszeit können keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden (F(1,40) < 1). Deskriptiv entscheiden sich die fTD Probanden minimal schneller (fTD: 4926 ms (SD = 1128 ms) vs AN: 4990 ms (SD = 1536 ms)). Die AN-Gruppe variiert in ihrer Entscheidungszeit stärker als die fTD Vergleichsgruppe. Abbildung 26: RMET –Box Plots der Entscheidungszeit pro Gruppe Ergebnisse 4.7 73 Zusammenhangshypothesen 4.7.1 Korrelation AN -Ausprägung und Emotionserkennungsleistung Dieses Kapitel widmet sich der Zusammenhangsanalyse der AN-Ausprägung und der Emotionserkennungsleistung. Es wird angenommen, dass eine zunehmende AN- Ausprägung die faziale Emotionserkennung verschlechtert. Um dies zu beleuchten, hat sich vorliegende Studie zwei verschiedene Messkriterien zugrunde gelegt. Auf der einen Seite der BMISDS, der laut Kromeyer-Hauschild et al. (2001) hauptsächlich bei Kindern sinnvollerweise herangezogen werden soll, zumal er sich besser eignet als der BMI und genauere Zuordnungen ermöglicht sowie Behandlungserfolge einfacher ablesbar macht, und auf der anderen Seite der EDI-2 als verifizierende Referenzgröße. Tabelle 7: Korrelation AN – Ausprägung (EDI-2 und BMISDS) und Korrektheit der fünf Tests. KorrelationAN Ausprägung- Korrektheit EDI-2 AN-Gruppe n=21 BMISDS AN-Gruppe n=21 Pearsonsche Korrelationr p Pearsonsche Korrelationr p DECT -.397 .075 -.315 .164 RMET -.195 .396 -.041 .860 FACES -.326 .149 -.467 .033 FEEL .242 .290 .053 .820 FEFA -.203 .378 .061 .792 Sowohl die Korrelationsanalysen mit dem EDI-2 als auch mit dem BMISDS zeigen generell über die verschiedenen Tests keine eindeutig charakteristischen Ergebnisse. Zudem gehen sie teilweise gar in die entgegengesetzte Richtung. Ausnahme bildet die signifikante negative Korrelation beim BMISDS und der Korrektheit des FACES (r = - .467, p = .033). Beim BMISDS in Kombination mit Untergewicht stehen negativere Werte für eine verstärkte Ausprägung der AN, d.h. wenn die Korrelation r negativ ist, schneiden Probanden mit ausgeprägterer Anorexie besser ab als Probanden mit schwacher Ausprägung der Anorexie (vgl. dazu Abb. 27). Ergebnisse 74 r=-.467 p=.033 Abbildung 27: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des FACES und der Ausprägung der Anorexie (BMISDS) Auch beim BMISDS und dem DECT kann deskriptiv eine negative Korrelation beschrieben werden. Diese Ergebnisse widersprechen der Annahme gänzlich, dass bei zunehmender Ausprägung der Anorexie die Emotionserkennungsleistung eingeschränkt sein kann. Demgegenüber stehen die divergierenden Korrelationen beim EDI-2 und dem DECT bzw. FACES. Diese Korrelationen unterstützen deskriptiv die oben gemachte Aussage durch die negative, jedoch knapp nicht signifikante Korrelation. r=-.397 p=.075 Abbildung 28: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des DECT und Ausprägung Anorexie (EDI-2) 4.7.2 Korrelation autistische Symptomatik und Emotionserkennungsleistung Die SRS-Gesamt-T-Werte waren bei der AN Gruppe signifikant höher als bei den fTD Probanden (s. Abb. 29). Beim Betrachten der Tabelle 8 zu den Korrelationen der Ausprägung der autistischen Symptomatik mit der Korrektheit der Emotionserkennung haben sich keine signifikanten (negativen) Zusammenhänge sowohl für die Gesamtstichprobe als auch in den Teilstichproben ergeben. Die negative Korrelation wird untersucht, weil man Folgendes erwarten würde: Je höher die autistische Symptomatik (SRS-Gesamt-T-Wert), desto schlechter die Emotionserkennungsleistung. Ergebnisse 75 Tabelle 8: Korrelation Ausprägung autistische Symptomatik (SRS) und Korrektheit der fünf Tests – unterteilt in AN- und fTD-Gruppe. KorrelationASD- Korrektheit Gesamtstichprobe n=42 AN-Gruppe n=21 fTDGruppe n=21 Pearsonsche Korrelationr p Pearsonsche Korrelationr p DECT -.118 .469 .081 .728 -.363 .127 RMET -.160 .324 .096 .681 .457 .049 FACES -.172 .287 -.152 .510 -.042 .862 FEEL .001 .997 .073 .753 -.410 .081 FEFA -.186 .251 -.063 .786 -.309 .198 Pearsonsche Korrelationr p Es wird ersichtlich, dass die Gesamtkorrelationen meist geringfügig negativ sind und für den FEEL insgesamt kaum korreliert. Die AN Gruppe weist ferner keine großen Korrelationen auf und bei der fTD-Gruppe ist nur ein signifikantes Ergebnis beim RMET vorhanden (r = .457, p = .049). Dieser Zusammenhang geht beim RMET für die fTD-Stichprobe jedoch in die falsche Richtung. Die Korrelation ist hier positiv, d.h. die Probanden der fTD Gruppe mit höherer autistischer Ausprägung erzielten sogar bessere Resultate. Bei der betrachteten AN Gruppe gibt es keine signifikanten Resultate. Mit Ausnahme der deskriptiv geringfügig negativen Korrelation beim FACES Test zeigen sich in der hier eher homogenen AN Gruppe kaum Korrelationen in Bezug auf Korrektheit der gelösten Aufgaben mit dem Grad der Autismus-Symptomatik gemessen anhand des SRS. Abbildung 29: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des FACES und Ausprägung autistischer Symptomatik Auffallend sind hier die deskriptiven Unterschiede der beiden Teilstichproben in der Korrelation der Korrektheit des FEEL Tests (AN: r = .073 vs fTD: r = -.410) sowie des DECT (AN: r = .081 vs fTD: r = -.363) mit der Autismus-Ausprägung zu erwähnen. Ergebnisse 4.7.3 76 Auswertung Korrelation Alter und Emotionserkennungsleistung Untenstehend werden die Zusammenhänge der Tests mit dem jeweiligen Alter tabellarisch dargestellt. Während bei gewissen Tests (bspw. DECT) knappe Unterschiede beschrieben werden können, sind bei anderen Tests (vgl. FACES) fast keine Korrelationen festzustellen. Grundsätzlich beschreibt ein positiver Korrelationswert, dass mit zunehmendem Alter die Tests korrekter bearbeitet wurden. Tabelle 9: Korrelation Alter und Korrektheit der fünf Emotionserkennungstests – unterteilt in AN- und fTDGruppe. KorrelationAlter- Korrektheit Gesamtstichprobe n=42 AN-Gruppe n=21 fTDGruppe n=21 Pearsonsche Korrelationr p Pearsonnsche Korrelationr p DECT -.298 .055 -.389 .081 -.186 .421 RMET .265 .090 .470 .032 .073 .754 FACES .050 .752 .002 .993 .103 .657 FEEL -.037 .817 .192 .406 -.249 .277 FEFA .064 .686 .169 .465 -.037 .875 Pearsonnsche Korrelationr p DECT Die Ergebnisse in der oben gezeigten Tabelle werden im Detail für den DECT mittels einer Loess Fit Plot Graphik beschrieben (Abb. 30.). Die zwei Gruppen verhalten sich deskriptiv relativ gleich, wobei sich hier ein in der Gesamtstichprobe negativer Pearsonscher Korrelationskoeffizient r von - .298 (p = .055) zeigt. Beide Probandengruppen zeigen einen negativen Korrelationskoeffizienten (AN: r = -.389 und fTD: r = -.186). Mit zunehmendem Alter schneiden beide Gruppen deskriptiv leicht schlechter ab. Abbildung 30: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des DECT und Alter Ergebnisse 77 RMET Beim RMET ist im Gegenteil zum DECT eine positive Korrelation feststellbar. Insgesamt schließt die Gesamtstichprobe mit zunehmendem Alter leicht besser ab (r = .265, p = .090). Deskriptiv sind Unterschiede zu erkennen: Während die AN Probanden mit höherem Alter signifikant besser abschneiden (r = .470, p = .032), korreliert das Ergebnis bei der fTD Gruppe kaum (r = .073, p = .754), schwankt allerdings innerhalb der Altersgruppen sehr (vgl. Abb. 31). Abbildung 31: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des RMET und Alter FACES Beim FACES Test ist fast kein Unterschied bezüglich Alter und Korrektheit und den beiden Probandengruppen (AN: r = .002, p = .993 und fTD: r = .103 p = .657) festzustellen. Ebenfalls ist die Korrelation der Gesamtstichprobe nahe 0 (r = .05). Bei der AN Gruppe sind die Antworten älterer Probanden sogar nahezu gleich korrekt wie bei den Jüngeren (r = .002), die fTD Gruppe hingegen schließt mit fortschreitendem Alter minimal besser ab. FEEL und FEFA Beim FEEL sind die Unterschiede ebenfalls nicht signifikant (r = - .037, p = .817). Auffallend ist hier jedoch, dass die Korrelation innerhalb der fTD Gruppe negativ ist (r = - .249, p = .277) während die AN Probanden mit zunehmendem Alter leicht besser abschließen und somit positiv korrelieren (r = .192, p = .406). Deskriptiv kann das gleiche Phänomen beim FEFA mit etwas kleineren Unterschieden beschrieben werden (AN: r = .169, p = .465 vs fTD: r = - .037, p = .875). Ergebnisse 4.7.4 78 Auswertung Korrelationen IQ und Korrektheit In untenstehender Tabelle sind die Zusammenhänge der Tests mit dem IQ dargestellt. Ein positiver Korrelationskoeffizient veranschaulicht hier im Grundsatz, dass bei zunehmendem IQ die Tests korrekter beantwortet wurden. Insgesamt nennenswert ist, dass die AN Gruppe einige Probandinnen mit höheren IQ Werten hat. Tabelle 10: Korrelation IQ und Korrektheit der fünf Tests – unterteilt in Gesamtstichprobe, AN- und fTDGruppe. KorrelationIQ- Korrektheit Gesamtstichprobe n=42 AN-Gruppe n=21 fTDGruppe n=21 Pearsonsche Korrelationr p Pearsonsche Korrelationr p DECT .074 .640 .077 .740 .100 .666 RMET -.196 .214 -.303 .182 -.076 .743 FACES -.314 .043 -.259 .256 -.344 .115 FEEL .224 .154 .308 .175 .099 .668 FEFA .050 .752 .142 .538 -.018 .939 Pearsonsche Korrelationr p DECT Beim DECT sind weder signifikante Unterschiede noch starke Korrelationen auszumachen. Insgesamt schneiden bei beiden Gruppen die Probanden mit höherem IQ leicht besser ab. RMET Auch in der Korrelationsuntersuchung beim RMET und IQ sind keine signifikanten Unterschiede festzustellen. Insgesamt schneiden hier die Probanden mit höherem IQ leicht schwächer ab. Deskriptiv kann insbesondere bei der AN-Gruppe eine negative Korrelation beschrieben werden (r = - .303, p = .182). Vor allem die AN Probanden mit sehr hohem IQ schneiden hier auffallend schlecht ab. FACES Erstaunlich und entgegen der Annahme sind die Ergebnisse der negativen Korrelation der Korrektheit des FACES Tests (r = - .314, p = .043). Die Probanden mit hohem IQ schneiden signifikant schwächer ab als jene mit niedrigerem IQ. Bei der AN Gruppe ist die Korrelation leicht weniger negativ (r = - .259, p = .256) als bei der fTD Gruppe (r = - .344, p = .115). Auch hier haben die AN Probanden mit dem höchsten IQ eher niedrigere Werte in der Korrektheit. Ergebnisse 79 Abbildung 32: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des FACES und IQ FEEL Während beim FEEL-Test fast keine Korrelation zwischen IQ und Korrektheit bei der fTD Gruppe beschrieben werden kann (r = .099, p = .668), korrelieren bei der AN Gruppe deskriptiv höhere IQ-Werte mit höherer Korrektheit (r = .308, p = .175). Diese Unterschiede und Korrelationen sind jedoch nicht signifikant (p jeweils > .05). FEFA Beim FEFA-Test sind weder signifikante Unterschiede noch große Korrelationen zu beschreiben (r = .050, p = .752). Nennenswert ist, dass die fTD Gruppe einen minimal negativen Korrelationskoeffizienten aufweist (r = -.018, p = .939), während die AN-Gruppe einen leicht positiven Wert aufweist (r = .142, p = .538). 4.7.5 Korrelation Alexithymie und Emotionserkennungsleistung Zusätzlich zu den bisher erläuterten und oben eingeführten potentiellen Einflussfaktoren wurde im Verlauf dieser Studie erkannt, dass die Alexithymie ebenfalls beleuchtet werden soll, um möglichst abschließende Zusammenhangsanalysen in den Ergebnissen zu erlangen. Deswegen widmet sich folgendes Unterkapitel der Korrelation der Alexithymie, insbesondere bei AN-Patienten, mit der Emotionserkennungsleistung. Ergebnisse 80 Tabelle 11: Korrelation Ausprägung Alexithymie (TAS-26) und Korrektheit der fünf Tests – unterteilt in AN- und fTD-Gruppe. Korrelation Alexithymie- Korrektheit Gesamtstichprobe n=42 AN-Gruppe n=21 fTDGruppe n=21 Pearsonsche Korrelationr p Pearsonsche Korrelationr p DECT -.363 .018 -.438 .047 -.228 .320 RMET .009 .956 -.187 .416 .411 .064 FACES -.360 .019 -.427 .054 -.243 .289 FEEL .040 .803 .069 .767 -.197 .391 FEFA -.199 .206 -.298 .190 -.034 .882 Pearsonsche Korrelationr p Insgesamt haben die Patienten der AN Gruppe signifikant höhere TAS-26 Werte, wie aus der Gesamtübersicht sowie auch aus der Abbildung 33 ersichtlich wird. Bei der Betrachtung der obigen Übersichtstabelle der Korrelation zwischen Emotionserkennungsleistung in Bezug auf Ausprägung der Alexithymie wird die generell negative Korrelation insbesondere bei den ANProbanden schnell ersichtlich. Während der RMET (r = .009, p = .956) sowie der FEEL (r = .040, p = .803) kaum mit der Alexithymie korrelieren und daher für die Gesamtbetrachtung vernachlässigt werden können, gibt es beim DECT sowie dem FACES signifikante negative Korrelationen. Auch der FEFA bestätigt, wenn auch nicht signifikant, diese negative Korrelation insbesondere innerhalb der AN Gruppe (r = - .298, p = .190). Abb. 33 veranschaulicht die signifikante negative Korrelation sowohl bei der Gesamtstichprobe (r = .363, p = .018), wobei die Korrelation bei der AN Gruppe deutlich negativer sowie signifikant ausfällt (r = - .438, p = .047), als auch bei der Kontrollgruppe (r = - .228, p = .320). Dies führt zur Zusammenhangshypothese, dass AN Patienten mit höherer Alexithymie signifikant schwächere Emotionserkennungsleistungen aufweisen. Abbildung 33: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des DECT und Ausprägung Alexithymie (TAS-26) Ergebnisse 81 Die Ergebnisse bei der Korrelation der Resultate beim FACES-Test mit der Alexithymie bestätigen diese Hypothese klar (Gesamtstichprobe: r = - .360, p = .019, s. hierzu Tab. 10). Auch hier korrelieren die Ergebnisse der AN Gruppe klar negativer als bei der fTD Gruppe (AN: r = - .427, p = .054 vs fTD: r = - .243, p = .289) wenn auch die Resultate bei der AN Gruppe knapp nicht signifikant ausfallen. Abbildung 34: Streudiagramm mit Loess Fit Plot Korrektheit des FACES und Ausprägung Alexithymie (TAS-26) Diskussion 5 82 DISKUSSION Hauptfokus und Ziel der vorliegenden Studie war es, anhand dynamischer und realitätsgetreuer Emotionserkennungstests auf mögliche kognitive Verarbeitungsdefizite des emotionalen Gesichtsausdrucks bei Jugendlichen mit AN im Vergleich zu Jugendlichen mit typischer Entwicklung zu untersuchen. Herzstück dieser Untersuchungen stellte der Dynamic Emotion Categorization Test (DECT) dar, welcher neben einer Testbatterie von bereits validen Emotionserkennungstests eine alltagsgetreuere sowie dynamische Darbietung fazialer Emotionsaufgaben bot. Gleichzeitig sollte anhand der Ergebnisse ein möglicher Zusammenhang zwischen den beiden Störungsbildern AN und Autismus-SpektrumStörungen näher beleuchtet werden, da einige Autoren (Gillberg, 1983; Kalvya, 2009; Mandy & Tchanturia, 2015; Oldershaw et al., 2011; Schreck et al., 2004; Schreck et al., 2004) aufgrund der ähnlichen neuropsychologischen Profile eine viel engere Beziehung zwischen den Krankheitsbildern vermuten als bisher angenommen. Im Folgenden sollen die im vorangegangen Kapitel präsentierten Ergebnisse diskutiert und der aktuellen Studienlage gegenübergestellt werden. 5.1 Zusammenfassende Bewertung der Ergebnisse Anhand der Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigt sich durchgängig ein einheitliches Bild, dass bezüglich der Emotionserkennungsleistung keinerlei Gruppenunterschiede gefunden werden konnten. Basisemotionen Insbesondere konnten keine bei den großen Entscheidungszeiten Unterschiede zur analysiert Erkennung werden. Bis der auf unterschiedliche Profile bezüglich einzelner Emotionen, welche sich in wenigen Tests zwischen den beiden Teilstichproben hinsichtlich der Korrektheit angedeutet haben, konnte kein signifikantes Defizit in der Emotionserkennungsleistung bei AN Patienten nachgewiesen werden. Ein interessanter Aspekt hinsichtlich der Korrelation zwischen Alexithymie und Emotionserkennungsleistungen insbesondere innerhalb der AN Gruppe bildete sich jedoch mit teilweise signifikanten Ergebnissen ab, welche im Folgenden näher diskutiert und in den gegenwärtigen Forschungsstand eingeordnet werden sollen. 5.1.1 Korrektheit Emotionserkennungstests Hypothese 1 aus Kapitel 2.2 befasst sich mit einem möglichen Gruppenunterschied hinsichtlich Emotionserkennungsdefizite bei Patientinnen mit Anorexia nervosa im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe fTD. In der vorliegenden Arbeit wird postuliert, dass das Patientenkollektiv (AN) im Hinblick auf die Korrektheit der Lösungen in den Emotionserkennungstests und hier insbesondere im DECT schlechtere Ergebnisse erzielt als die typisch entwickelte Kontrollgruppe. Anhand der statistischen Auswertungen zeigt sich Diskussion durchgängig 83 ein einheitliches Gruppenunterschiedes in Ergebnis allen fünf im Sinne eines Emotionstests, fehlenden weshalb die signifikanten aufgestellte Gruppenunterschiedshypothese nicht bestätigt werden kann. Der DECT, welcher als „Herzstück“ in der vorliegenden Arbeit für die Darbietung dynamischer Emotionserkennungsaufgaben verwendet wurde, konnte bezüglich der Trefferrate keinen signifikanten Gruppenunterschied zwischen AN und fTD (67,6% vs. 68.3%) nachweisen. Bei genauer Betrachtung der Korrektheit der Antworten in Bezug auf die einzelnen Basisemotionen bildet sich eindeutig ab, dass „Freude“ am häufigsten korrekt von beiden Gruppen erkannt und die Emotion „Furcht“ mit Abstand am schlechtesten identifiziert wurde. Bei gezielter Betrachtung der Korrektheit der Lösungen im DECT, aufgegliedert in die sechs Basisemotionen sowie dessen drei Intensitätsstufen, lässt sich ebenso kein signifikanter Unterschied feststellen. Interessant sind dennoch die divergierenden Profile bezüglich der Erkennung einzelner Emotionen, welche sich in drei der fünf Emotionstests abgezeichnet haben und sich in vorausgegangener Literatur teilweise widerspiegeln. Hierbei handelt es sich hauptsächlich um die Basisemotion „Ekel“. Ersichtliche, wenn auch nicht signifikante Unterschiede in der Erkennung der Emotion „Ekel“ konnten in der leichten Intensität im DECT beobachtet werden. Die AN Gruppe hat dort deskriptiv jeweils weniger korrekt geantwortet. Ein ähnliches Bild zeigt die Auswertung des FEEL Tests, bei welchem die AN Patientinnen von allen sechs Basisemotionen erneut am meisten Mühe hatten, die Emotion „Ekel“ zu erkennen. Auch im FEFA Test sticht die Emotion „Ekel“ hervor. Betrachtet man hier die MANOVA mit Messwiederholung für die Trefferraten innerhalb der sechs Basisemotionen, ergibt sich ein signifikanter Interaktionseffekt von Basisemotion x Gruppe. Auch wenn für keine der sechs Basisemotionen die Einzelvergleiche signifikant sind, so zeigen sich die Schwankungen insgesamt groß genug, dass eine signifikante Interaktion beschrieben werden kann. Dies wird beispielsweise ersichtlich, betrachtet man erneut im Speziellen die Emotion „Ekel“. Dort weisen im Gegensatz zu „Furcht“ die AN Patientinnen schlechtere Ergebnisse in Bezug auf Korrektheit auf. In Zusammenschau der vorliegenden Beobachtungen lassen sich gewisse Parallelen in der gegenwärtigen Literatur finden. Dapelo et al. (2015) konnten ebenfalls zeigen, dass Patientinnen mit AN im Erwachsenenalter Schwierigkeiten bei der Erkennung von Ekel aufzeigten je weniger ausgeprägt die Abstufung hinsichtlich der Mehrdeutigkeit war. Hierfür wurden Gesichtsausdrücke mithilfe einer Morphing Technik entwickelt, welche zwei Basisemotionen in unterschiedlichen Proportionen bzw. Intensitäten beinhalten wie z.B. Ekel 90% zusammen mit Ärger 10%. Calder & Young (2005) sehen in der Verarbeitung unterschiedlicher Emotionen und Emotionsausdrücke verschiedene Hirnregionen beteiligt. Daher ist es nicht überraschend, dass die Fähigkeit der Emotionserkennung nicht für alle Emotionen gleich sein kann. In diesem Kontext unterstützt die Studie von Dapelo et al. (2015) vorangegangene Forschungsergebnisse in Bezug auf Schwierigkeiten in der Erkennung von „Ekel“ seitens der Diskussion 84 AN Patienten (Lule et al. 2014 & Pollatos et al. 2008). Ferner wurde die These aufgestellt, dass eine Dysfunktion der Insula, welche als die spezifische Hirnregion für die Verarbeitung von Gesichtsausdrücken wie „Ekel“ beschrieben wird (Philipps et al. 1997), sowohl Schwierigkeiten der Emotionserkennung erklären, als auch eine mögliche Ursache einer Esspathologie darstellen kann (Nunn, Frampton, Gordon & Lask, 2008). 5.1.2 Zusammenhang zwischen Ausprägungsgrad der Anorexia nervosa und Korrektheit in den Emotionserkennungstests Wie im Ergebnisteil detailliert beschrieben, ergibt sich generell kein einheitliches Bild in der Zusammenhangsanalyse betreffend Ausprägungsgrad AN und der Emotionserkennungsleistung. Beim Haupttest DECT kann deskriptiv eine knapp nicht signifikant schlechtere Emotionserkennung bei höheren EDI-2 Werten beschrieben werden. Jedoch divergiert dieses Ergebnis mit den Korrelationen in entgegengesetzter Richtung beim BMISDS und dem DECT sowie dem signifikanten Ergebnis beim FACES. Die restlichen nicht signifikanten sowie die kaum korrelierenden Ergebnisse oder gar positiv korrelierenden Variablen beim EDI-2 und dem FEEL belegen, dass in dieser Studie keine negativen Zusammenhänge zwischen Ausprägung der Anorexie und der Emotionserkennung existieren. Die Fähigkeit zur Emotionswahrnehmung anhand fazialer Stimuli scheint somit im Wesentlichen unabhängig von der Schwere der AN-Symptomatik zu sein. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kommen auch Brewer et al. (2015). Mit ihrer klinischen Studie konnten sie zeigen, dass Defizite hinsichtlich der Emotionserkennung tatsächlich unabhängig in Bezug auf das Krankheitsbild der AN per se sind. Stattdessen machen die Autoren die Heterogenität der Essstörungsteilstichproben früherer Untersuchungen in Hinblick auf die oftmals begleitende verantwortlich. In Alexithymie für entsprechenden die widersprüchlichen Studien, bei denen Forschungsergebnisse über eingeschränkte Emotionserkennungsleistungen bei Esstörungspatienten (hauptsächlich AN) berichtet wird, bestanden die klinischen Stichproben aus einem größeren Anteil Betroffener mit einer schweren Alexithymie im Vergleich zur Kontrollgruppe (Zonnevijlle-Bender et al., 2002). 5.1.3 Zusammenhang zwischen Schwere der autistischen Symptomatik bei Patienten mit AN und Leistungen bei den Emotionserkennungstests Die in Kapitel 2.2 aufgeführte Zusammenhangshypothese beschäftigt sich mit der Korrelation zwischen der autistischen Symptomatik und der fazialen Emotionserkennung. Der Ausprägungsgrad der autistischen Symptomatik errechnete sich aus den T-Werten der SRSGesamtskala. Ein wesentlicher Fokus der vorliegenden Studie lag in der Überprüfung der Annahme von Oldershaw et al. (2011), dass es sich bei der Anorexia nervosa vermutlich um eine Form der Autismus-Spektrum-Störung (ASD) handeln könnte. Betrachtet man die Diskussion 85 statistischen Auswertungen für den Zusammenhang der autistischen Symptomatik bei der Patientengruppe AN und der Korrektheit in den Emotionserkennungstests konnte keine signifikante Korrelation ermittelt werden. In drei von fünf Emotionserkennungstests haben Probanden der AN Gruppe mit höherer autistischer Ausprägung gar minimal besser abgeschnitten. Insbesondere im Vergleich zur fTD Gruppe waren die Korrelationen der AN Gruppe hinsichtlich Emotionserkennungsleistung und ASD Ausprägung weniger negativ. Eine mögliche Erklärung für diesen mangelnden Zusammenhang könnte sein, dass trotz der Ähnlichkeiten des kognitiven Profils beider Störungsgruppen – AN und ASD – individuelle Unterschiede hinsichtlich der emotionalen Einschränkungen bestehen (Oldershaw, Treasure, Hambrook, Tchanturia, & Schmidt, 2011). Auch wenn die SRS-Gesamt-T-Werte bei der AN Gruppe signifikant höher lagen im Vergleich zu den fTD Probanden, erreichte die AN Stichprobe nicht den notwendigen Gesamtwert, um für einen Anfangsverdacht einer Autismus-Spektrum-Störung zu sprechen. Dennoch stützt dieses signifikante Ergebnis bei AN Patientinnen im SRS die Annahme, dass die AN eine milde bzw. subklinsche Variante von Autismus-Spektrum-Störungen darstellen könnte. Da jedoch weder korrelative Zusammenhänge zwischen autistischer Symptomatik und Emotionserkennungsleistungen in der vorliegenden Studie festgestellt, noch insgesamt signifikant schlechtere Emotionserkennungsleistungen seitens der AN Patientengruppe im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe gezeigt werden konnten, kann auf der Ebene der Emotionserkennung nicht abschließend geklärt werden, über welche sonstige Variablen die beiden Krankheitsbilder korrelieren. Ferner sei hervorzuheben, dass die Mehrheit der ASD Literatur auf dem Gebiet der Emotionserkennungsforschung auf einem männlichen Patientenkollektiv basiert, wohingegen experimentelle Emotionsstudien im Bereich der Essstörungen hauptsächlich an weiblichen Probanden durchgeführt worden sind, einschließlich der vorliegenden Studie. 5.1.4 Korrelation Alter und Emotionserkennungsleistung Theoretisch wäre anzunehmen, dass mit steigendem Lebensalter eine monoton steigende Funktion in Bezug auf Emotionserkennung existiert. Zwischen Geburt und Erwachsenenalter würde man annehmen, dass mit zunehmendem Alter die Leistungen tendenziell besser werden. Die Emotionsentwicklung ist vermutlich mit 14 Jahren bereits abgeschlossen. Wenn es somit einen Zusammenhang zwischen chronologischem Alter im Altersbereich von 14 bis 18 Jahren im Bereich der Emotionserkennungsleistungen gibt, so sollte dieser positiv sein. Allerdings könnte man beim Störungsbild der AN vielleicht annehmen, insbesondere im Hinblick darauf, dass es sich um eine Variante der Autismus-Spektrum-Störungen handeln könnte, dass es sich hier um eine verzögerte Entwicklung im Bereich der Kognition handelt, speziell in Bezug auf Emotionserkennungsleistungen. Deswegen könnte es für diese Teilstichprobe in dem untersuchten Altersbereich einen positiven Zusammenhang geben, d.h. je älter desto besser, wie in Zusammenhangshypothese c) weiter oben formuliert. Diskussion 86 Generell ist den Ergebnissen in Bezug auf Zusammenhang zwischen Alter und Emotionserkennungsleistungen zu entnehmen, dass keine signifikante Korrelationen in den verschiedenen Tests besteht. Die hier durchgeführte Studie deckt sich somit mit bereits vorangegangen Studien auf diesem Gebiet (u.a. Castro, 2010), welche ebenfalls keine Korrelation mit dem Alter aufzeigen konnten. Ausnahme bildet in der vorliegenden Arbeit das Ergebnis der AN Gruppe beim RMET Test – welches signifikant positiv ausfällt – d.h. je älter die Probanden, desto korrekter die Lösungen. Dies ist das einzige Ergebnis der Emotionstestbatterie, welches die Zusammenhangshypothese Alter – Emotionserkennungsleistung stützt, jedoch in Widerspruch zu den Korrelationskoeffizienten mit dem DECT steht. Auffällig verhält sich die Korrelation zwischen Alter und Korrektheit der Lösungen beim DECT. Mit einem fast signifikanten Unterschied (r = -.298, p = .055) spricht hier die negative Korrelation in der Gesamtstichprobe wie auch in den beiden Gruppen (AN und fTD) dafür, dass mit zunehmendem Alter schlechtere Emotionserkennungsleistungen erbracht werden. Die Korrelation bei der AN Gruppe ist auffallend negativer (r = - .389, p = .081) im Vergleich zur fTD Gruppe (r = - .186, p = .421). In der vorliegenden Studie zeigt sich also speziell für den DECT bei einem fast signifikanten Ergebnis, dass je älter die Probanden sind, eine entsprechend schlechtere Leistung in Hinblick auf die Emotionserkennung abzuzeichnen ist. Hier sei jedoch zu erwähnen, dass erst Replikationen dieses Befundes letztere Annahme rechtfertigen würde. Spekulativ wäre bei der AN Gruppe eine bereits längere gesundheitliche Beeinträchtigung anzubringen, welche die Leistungen der Emotionserkennung tangieren könnte. Bei allen anderen Emotionstests hat die AN Gruppe mit zunehmendem Alter deskriptiv besser abgeschnitten, wenn auch nicht signifikant (bis auf den RMET, s.o.). 5.1.5 Korrelation kognitive Leistungsfähigkeit und Emotionserkennungsleistungen Die Ergebnisse dieser Studie stützen die Hypothese, dass keine signifikanten Korrelationen zwischen den Variablen IQ und Emotionserkennungsleistungen bestehen. Die fünf verschiedenen Emotionstests zeigen deskriptiv sogar sehr unterschiedliche Ergebnisse. Während beim DECT und FEFA nur sehr geringe und keine signifikanten positiven Zusammenhänge des IQ und der Emotionserkennungsleistung zu beschreiben sind, kann beim FEEL eine etwas stärkere nicht signifikante positive Korrelation beschrieben werden. Beim RMET und insbesondere beim FACES sind hingegen negative Korrelationen zu verzeichnen. Die Gesamtstichprobe beim FACES Test zeigt gar einen negativen signifikanten Zusammenhang zwischen IQ und Korrektheit der Lösungen (r = - .314, p = .043), wobei insbesondere in der fTD Gruppe eine negative Korrelation vorliegt. Dies ist erstaunlich, da, wenn man eine Korrelation vermuten würde, diese eher positiv ausfallen sollte – je höher der IQ desto besser die Emotionserkennung. Zusammenfassend ist auch in dieser Studie kein signifikanter Zusammenhang zwischen IQ und der Fähigkeit Emotionen zu Diskussion 87 erkennen festzustellen, wie dies bereits vorangegangene Studien (z. B. Castro, 2010) zu entnehmen ist, der ebenfalls weder einen wesentlichen noch einen positiven Zusammenhang nachweisen konnte (Castro, 2010). 5.2 Einordnung der Ergebnisse in den gegenwärtigen Forschungsstand Im Bereich der Essstörungen und im Speziellen bei Patienten mit Anorexia nervosa finden sich in der Literatur diverse Studien, die zum aktuellen Zeitpunkt uneinheitliche Ergebnisse hinsichtlich Defizite in der fazialen Emotionserkennung zeigen. Hier sei zu erwähnen, dass die bisherigen Untersuchungen methodisch stark variieren. Einige der bereits weiter oben genannten Studien haben Defizite in der Emotionserkennungsleistung bei Patienten mit AN nachweisen können (Harrison et al., 2009; Hatch et al., 2010; Kucharska-Pietura, Nikolaou, Masiak & Treasure, 2002; Pollatos et al. 2008; Zonnevijlle et al., 2002). Demgegenüber stehen einige veröffentlichte Studien, die ein solches Defizit im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen nicht belegen konnten (Cardi et al., 2015; Joos, Cabrillac, Hartmann, Wirsching & Zeeck, 2009; Kessler et al., 2006; Laghi et al., 2015; Mendlewicz et al., 2005; Rozenstein et al., 2011; Zonnevylle- Bender et al., 2004). Vorliegende Studie reiht sich in letztere Kategorie ein, da auch hier keine signifikanten faziale Emotionserkennungsdefizite bei Patienten mit Anorexia nervosa nachgewiesen werden konnten. Zwei jüngst erschienene Metaanalysen (Oldershaw et al., 2011 & Caglar et al., 2014) beleuchten eingehend Diskrepanzen zwischen Studien im Forschungsbereich der Emotionserkennung bei Patienten mit Essstörungen. Teilweise werden selbst hier nur sehr geringe Gruppenunterschiede beschrieben, was die Erkennung fazialer Basisemotionen betrifft. Brewer et al. (2015) machen außerdem als weiteren Faktor neben den methodisch variierenden Unterschieden bisheriger Studien die divergierenden Abstufungen hinsichtlich der gleichzeitig auftretenden Alexithymie verantwortlich. Alexithymie sowie Beeinträchtigungen im Bereich der sozialen Kognition können zu einem hohen Maße bei Patienten mit AN vorkommen (Harrison et al., 2009 & Legenbauer et al., 2008). Anhand der Toronto-Alexithymie-Skala (TAS-26; Bagby, Parker, & Taylor, 1994) konnten hohe Werte hinsichtlich des Ausprägungsgrades der Alexithymie bei Patienten mit AN beschrieben werden, wobei die Raten zwischen 23% bis 77% variieren (Eizaguirre, De Cabezon, De Alda, Olariaga, & Maite, 2004). Alexithymie bezeichnet eine Schwierigkeit in der Identifizierung, dem Verstehen und dem Beschreiben der eigenen Emotionen (Bagby et al., 2006). Dieses Defizit kann im Gegenzug auch zu Fehlinterpretationen von Emotionen anderer Menschen führen. Gemäß des Modells von Adolphs et al. (2000) erkennt man die Emotionen seiner Mitmenschen am besten, wenn man sich mit ihnen identifiziert. Adolphs und Kollegen (2000) fanden zudem heraus, dass beim Betrachten der Mimik gewisse zerebrale somatosensorische Areale motorischer Gesichtsmuskeln aktiviert werden, die selbst mit emotionalen Gesichtsausdrücken verbunden sind. Demnach sollte man in der Diskussion 88 Lage sein, seine eigenen Emotionen zu erkennen, um die Emotionen anderer Menschen korrekt verstehen zu können. Falsche Interpretationen der eigenen Emotionssignale können wiederum zu Fehlinterpretationen von Emotionen anderer führen und diese insgesamt zu Schwierigkeiten im Bereich der sozialen Kognition, wie sie sich teilweise bei Betroffenen mit Essstörungen zeigen (Rothschild et al., 2011 & Zucker et al., 2007). Die Alexithymie kommt außerdem häufig bei Entwicklungs- und psychologischen Störungsbildern vor, einschließlich im Rahmen von Autismus-Spektrum-Störungen, Panikstörungen, somatoforme Störungen und Substanzmissbrauch (Grynberg et al, 2012). In der Literatur wird die Alexithymie weiterhin mit einer eingeschränkten Fähigkeit der Emotionserkennung assoziiert, insbesondere bei der Erkennung negativer Emotionen. Die Hypothese der Alexithymie als Faktor der affektiven Beeinträchtigung suggeriert, dass bei diversen klinischen Störungsbildern die koexistente Alexithymie für Emotionserkennungsdefizite verantwortlich ist (Bird & Cook, 2013). Trotz dieser bekannten Assoziation zwischen Alexithymie und Emotionserkennungsfähigkeit gibt es nur wenige Studien, welche die AlexithymieAusprägungen erheben und noch weniger Untersuchungen, welche die Kontrollgruppen auf ein mögliches Vorhandensein entsprechend testen bzw. auswählen. Zur Durchführung vorliegender Untersuchung zu fazialen Emotionserkennungsleistungen bei Patientinnen mit AN im Vergleich zu typisch entwickelten Mädchen wurde im Vorfeld der TAS-26 verwendet, um eine mögliche koexistente Alexithymie zu erheben. Wie bereits im Ergebnisteil erläutert, zeichnen sich hier signifikante Unterschiede hinsichtlich des Vorhandenseins einer Alexithymie zwischen den beiden Gruppen ab. Die AN- Patientinnen weisen deutlich höhere TAS-26 Werte auf, welche für eine begleitende Alexithymie sprechen. Diese Ergebnisse decken sich mit o.g. Studien, welche ebenso belegen konnten, dass AN Patienten zu einem hohen Anteil gleichzeitig unter Alexithymie leiden. Weiterhin unterstützen die signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen und die signifikant negative Korrelation zwischen Alexithymie und Emotionserkennungsleistungen bei der AN Gruppe im DECT, dem Kernstück der vorliegenden Arbeit, die These vorangegangener Studien, dass die Alexithymie für Defizite in der Emotionserkennung verantwortlich sein könnte. Dies bedeutet, dass je ausgeprägter die Alexithymie vorhanden ist, desto schlechter zeigt sich die Leistung in Bezug auf Emotionserkennung. In der jüngsten Literatur wird die Alexithymie Hypothese ebenso im Bereich von Studien zu ASD und Emotionserkennung angebracht. Individuelle Unterschiede in der fazialen Emotionserkennung (Cook et al., 2013) und der Fähigkeit der Erkennung vokaler Affekte (Wallace, Coleman & Bailey, 2008) seien auf die begleitende Alexithymie und nicht per se auf die ASD zurückzuführen. Ob ein möglicher Zusammenhang zwischen AutismusSpektrum-Störungen und Anorexia nervosa auf die Alexithymie zurückzuführen ist oder die AN tatsächlich eine Variante der ASD darstellt, kann an dieser Stelle nicht eindeutig geklärt und müsste in weiteren Studien explizit analysiert werden. Diskussion 5.3 Eine 89 Limitationen der Studie entscheidende Limitation vorliegender Studie stellt die Beschränkung des Gesamtkollektivs auf das weibliche Geschlecht dar. Da die Prävalenzraten der Anorexia nervosa für Frauen deutlich höher liegen als für Männer, und man von einem Geschlechterverhältnis von 10:1 ausgehen kann (Raevuori et al., 2014), ließen sich für diese Studie ausschließlich Mädchen rekrutieren. Interessant wäre jedoch eine ähnliche Untersuchung in Hinblick auf Emotionserkennungsleistungen beim männlichen Geschlecht. Weiterhin sei zu erwähnen, dass nur jugendliche Mädchen im Alter zwischen 14 bis 18 Jahren untersucht wurden. Zwar findet sich gemäß Smink et al. (2012) die höchste Inzidenz der AN in dieser Altersgruppe (15- bis 19-Jährige), andererseits lassen sich die Ergebnisse vorliegender Studie nicht auf Betroffene im Erwachsenenalter generalisieren. Eine weitere anzuführende Limitation besteht darin, dass die Größe der Gesamtstichprobe mit insgesamt 42 Teilnehmenden nicht all zu groß war und hier noch weitere Untersuchungen auf diesem Forschungsgebiet mit einer größeren Fallzahl durchgeführt werden sollten. Außerdem sei an dieser Stelle die Auffälligkeit zu erwähnen, dass nicht wenige AN Patienten (ca. 30-40%) im Rahmen der Rekrutierung nicht bereit waren an der Studie teilzunehmen. Diese Gruppe könnte womöglich einen speziellen Subtyp darstellen, der vermutlich doch mehr Ähnlichkeiten mit Autismus-Spektrum-Störungen aufweist, als die Patienten, die sich bereit erklärten, bei vorliegender Studie mitzumachen. Es ist somit nicht auszuschließen, dass im Falle einer Teilnahme dieser „verweigernden“ Patienten eventuell divergierende Resultate bei den Testungen herausgekommen wären. 5.4 Klinische Implikationen Im Hinblick darauf, dass in vorliegender Studie keine Gruppenunterschiede in Bezug auf die Erkennung fazialer Basisemotionen gefunden werden konnten, lässt sich an dieser Stelle kein valider Nutzen eruieren, solche Emotionserkennungstests standardisiert in die Eingangsdiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf Anorexia nervosa aufzunehmen. Trotz der insgesamt einheitlichen Ergebnisse dieser Arbeit, in der sich keine signifikanten Unterschiede in der Emotionserkennung bei Patienten mit AN abzeichnen, ergeben sich jedoch, wie weiter oben erwähnt, Hinweise auf spezifische Defizite wie z.B. in der Differenzierung der Basisemotion „Ekel“. Hier wären weitere Untersuchungen hilfreich, um eventuell zielgerichtete Therapiemöglichkeiten zur Emotionsverarbeitung zu entwickeln. Ebenso spricht die koexistente Alexithymie bei Betroffenen mit AN für eine gewisse emotionale Beeinträchtigung, die in die therapeutische Arbeit miteinbezogen werden sollte. Weiterhin ist bekannt, dass, unabhängig von der Emotionserkennung, Betroffene mit AN durch eine Beeinträchtigung im Bereich der sozialen Fähigkeiten charakterisiert sind (Harrison, Mountford, & Tchanturia, 2014; Tchanturia et al., 2013). Diese zeigt sich häufig in Diskussion 90 Form von Schwierigkeiten in der sozialen Anpassung, sozialer Isolation und Rückzug. Daher könnte es hilfreich sein, sich auf diese Verhaltensweisen zu fokussieren und Jugendlichen mit AN zu helfen, sich in ihrem Umfeld und in sozialen Situationen wohler zu fühlen und ihren sozialen Rückzug weitestgehend zu limitieren. Neben wichtigen psychologischen Ansätzen zur Behandlung von Essstörungen und insbesondere der AN (psychodynamische Einzeltherapie, kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Psychotherapie, Familientherapie und Ernährungsberatung) beinhaltet der Maudsley-Ansatz (aus der dt. Übersetzung von C. Fleischhaker des Therapiemanuals „Family-based treatment of eating disorders“ von Lock & Le Grange, 2005) des Londoner Maudsley Hospitals beispielsweise ein Modul bezüglich der Überwindung emotionalen Vermeidens. Diese Therapieverfahren beschäftigen sich mit einer Annäherung in Bezug auf die emotionale Regulation, indem sie neue Fähigkeiten zur kognitiven und emotionalen Kontrolle vermitteln sollen (Cardi et al., 2015). 5.5 Ausblick und weitere Forschung Anlehnend an die bereits geschilderten Aspekte in Kapitel 5.3 „Limitationen“ sollten zukünftige Studien das Thema der fazialen Emotionserkennung auch noch in anderen Altersgruppen genauer beleuchten. Vorliegende Studie gehört zu den wenigen Untersuchungen bei Patienten im Jugendalter auf diesem Gebiet. An dieser Stelle sei noch einmal zu erwähnen, dass die Mehrzahl der Studien zu AN und Emotionserkennung im Erwachsenenalter durchgeführt worden ist. Um sicher auszuschließen, dass das Krankheitsbild der AN keinen Zusammenhang mit Emotionserkennungsdefiziten zeigt, sollten künftige Studien außerdem auch beim männlichen Geschlecht durchgeführt werden. Des Weiteren sollte auf den bereits erwähnten „Selektionsbias“ in weiteren Forschungsarbeiten ein spezielles Augenmerk gelegt werden. Hierzu zählen jene Patienten, welche nicht für eine solche Studie zur freiwilligen Teilnahme ermutigt werden können, jedoch vermutlich durchaus Defizite im Bereich der Emotionserkennung aufweisen könnten. Diese spezifische „Substichprobe“ an AN Patienten sollte in folgenden Untersuchungen nicht untergehen und hier bedarf es Verfahren bzw. Möglichkeiten, um diese Daten ebenso erheben zu können. Ferner sollten zukünftige Studien auf dem Gebiet der Emotionserkennung sowohl Kontrollgruppen als auch Patientengruppen auf koexistente Alexithymie untersuchen und korrelative Zusammenhänge statistisch überprüfen. Um die Annahme vermeintlich engerer Beziehungen zwischen Austismus-Spektrum-Störungen und AN aufgrund ähnlicher neuropsychologischer Profile genauer zu beleuchten, ist auch auf diesem Gebiet weitere Forschung in beiden Geschlechtergruppen erforderlich. Zusammenfassung 91 6 ZUSAMMENFASSUNG Emotionen sind für das menschliche Zusammenleben und im Hinblick auf den sozialen Kontext von großer Bedeutung und die Erkennung von Gesichtsausdrücken stellt ein entscheidendes Merkmal sozialer Kognition dar. Die Anorexia nervosa (AN) wird seit geraumer Zeit im Rahmen mehrerer Studien mit Defiziten in der Emotionserkennung assoziiert. Dennoch konnte bisher nicht einheitlich belegt werden, dass Patienten mit AN Schwierigkeiten bei der Emotionswahrnehmung anderer haben. Ziel vorliegender Studie war die Untersuchung fazialer Emotionserkennungsleistungen bei Jugendlichen mit AN im Vergleich zu typisch entwickelten Gleichaltrigen. Da die Präsentation sowohl realer als auch animierter Charaktere in dynamischer Darbietung im Vergleich zu statischem Bildmaterial eine realistischere Darstellung bedeutet, wurde in der vorliegenden Untersuchung neben den Emotionserkennungstests (FEEL, FEFA, Faces, RMET) der Dynamic Emotion Categorization Tests (DECT), ein computerbasierter Verhaltenstest, verwendet. Die Gesamtstichprobe setzte sich aus 21 Patientinnen mit AN und 21 typisch entwickelten Kontrollprobandinnen (fTD) im Alter von 14-18 Jahren zusammen. Vorliegende Studie zeigt durchgängig ein einheitliches Bild: Bezüglich der Emotionserkennungsleistungen konnten keinerlei Gruppenunterschiede gefunden werden. Die Annahme, dass mit zunehmendem Ausprägungsgrad der AN mehr Defizite in der Emotionswahrnehmung bestehen, konnte nicht bestätigt werden. Zudem wurde ein möglicher Zusammenhang zwischen AN und Austismus-Spektrum-Störungen (ASD) näher beleuchtet. Ähnliche neuropsychologische Profile wiesen in vorangegangenen Studien darauf hin, dass von mehr Parallelen zwischen den beiden Störungsbildern auszugehen ist, als bisher vermutet (Oldershaw et al., 2011). Einige Arbeiten konnten in den letzten Jahren Defizite in der Fähigkeit der Emotionserkennung bei ASD Betroffenen nachweisen (u.a. Lozier et al., 2014; Uljarevic & Hamilton, 2013). In der vorliegenden Studie konnten signifikant ausgeprägtere autistische Merkmale bei der AN Gruppe aufgezeigt werden. Dies könnte darauf hinweisen, dass viele anorektische Patientinnen autistische Züge tragen, diese aber als subklinisch zu werten sind oder dass die Anorexie möglicherweise doch eine sehr milde, subklinische Variante von ASD darstellen kann. Andererseits bildeten sich keine Korrelationen zwischen den beiden Variablen hinsichtlich der Emotionserkennungsleistung ab. Vielmehr wäre der bedeutende Einfluss der Alexithymie als Bindeglied dieser beiden Störungsbilder, unter welcher sowohl ASD (Cook et al., 2013) als auch AN Patienten leiden, näher zu beleuchten. In der vorliegenden Arbeit konnte in Bezug auf die Alexithymie zum einen belegt werden, dass die AN Gruppe signifikante Unterschiede zur Kontrollgruppe aufweist und zum anderen signifikant negativ in Bezug auf Emotionserkennungsleistungen korreliert. Dies steht im Einklang mit Studien wie von Brewer et al. (2015). Zusammenhänge dieser Art sollten in zukünftigen Studien Berücksichtigung finden, um die Parallelen der verschiedenen Krankheitsbilder noch detailierter analysieren zu können. Literaturverzeichnis 92 LITERATURVERZEICHNIS Adolphs, R., Damasio, H., Tranel, D., Cooper, G. & Damasio, A. R. (2000). A role for somatosensory cortices in the visual recognition of emotion as revealed by threedimensional lesion mapping. 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Eigenständigkeitserklärung 105 EIGENSTÄNDIGKEITSERKLÄRUNG Eidesstattliche Versicherung gemäß § 8 Absatz 1 Nr. 3 der Promotionsordnung der Universität Freiburg für die Medizinische Fakultät Bei der eingereichten Dissertation zu dem Thema „Faziale Emotionserkennungsleistungen bei Jugendlichen mit Anorexia Nervosa im Vergleich zu typisch entwickelten Jugendlichen anhand dynamischer Stimuli von realen und computergenerierten Gesichtern“ handelt es sich um meine eigenständig erbrachte Leistung. Ich habe nur die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt und mich keiner unzulässigen Hilfe Dritter bedient. Insbesondere habe ich wörtlich oder sinngemäß aus anderen Werken übernommene Inhalte als solche kenntlich gemacht. Niemand hat von mir unmittelbar oder mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Dissertation oder Teile davon habe ich bislang nicht an einer Hochschule des In- oder Auslands als Bestandteil einer Prüfungs- oder Qualifikationsleistung vorgelegt. Die Richtigkeit der vorstehenden Erklärungen bestätige ich. Die Bedeutung der eidesstattlichen Versicherung und die strafrechtlichen Folgen einer unrichtigen oder unvollständigen eidesstattlichen Versicherung sind mir bekannt. Ich versichere an Eides statt, dass ich nach bestem Wissen die reine Wahrheit erklärt und nichts verschwiegen habe. ___________________________ ___________________________ Ort und Datum Unterschrift“ Danksagung 106 DANKSAGUNG Zu besonderem Dank bin ich den Jugendlichen gemeinsam mit ihren Eltern verpflichtet, die den größten Beitrag zu dieser Arbeit geleistet haben. Mit ihrer Bereitschaft an der vorliegenden Studie teilzunehmen, ist es überhaupt möglich gewesen, die Forschung auf dem Gebiet der Emotionserkennung um einen gewissen Teil zu bereichern. Ganz herzlich danken möchte ich Herrn Dr. Reinhold Rauh und Herrn Ulrich Max Schaller für die hervorragende Betreuung meiner Dissertation. Insbesondere Herrn Dr. Reinhold Rauh gilt mein ganz besonderer Dank für die stetige Unterstützung zu jeder Uhrzeit, die unendliche Geduld und fortwährende Hilfestellung im Sinne von bereichernden und konstruktiven Gesprächen sowie Anregungen. Ebenso geht mein Dank an Prof. Dr. med. Christian Fleischhaker für die Überlassung dieses Dissertationsthemas und die Möglichkeit sowohl in der Forschungsgruppe „Kognitive Entwicklungspsychiatrie“ als auch zu jener Zeit auf Station Emminghaus der Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik im Kindes- und Jugendalter des Universitätsklinikums Freiburg mitarbeiten zu dürfen. Diese Erfahrungen und Begegnungen haben mich sehr bereichert, wofür ich unendlich dankbar bin. Weiterhin möchte ich Frau Prof. Dr. med. Almut Zeeck für die freundliche Übernahme des Zweitgutachtens danken. Nach vielen Jahren intensiver Arbeit ist es an der Zeit, mich an dieser Stelle von ganzem Herzen bei meinen geliebten Eltern zu bedanken, die mir die Chance gegeben haben, Medizin studieren zu können. Ohne ihre fortwährende Unterstützung in jeglicher Hinsicht, ihren bedingungslosen Rückhalt und ihre unendliche Liebe und Geduld, wäre es nicht möglich gewesen, diesen wundervollen Beruf ausüben zu dürfen und an diesem Punkt meines Lebens zu stehen. Eine weitere herausragende Stellung nehmen meine Schwester und meine Großeltern ein, die mich ebenso in jeder Lebenslage unterstützen und immer für mich da sind. Ihnen sowie meinen besten Freunden, danke ich für die bedingungslose Unterstützung und Motivation. Zuletzt möchte ich mich aus tiefstem Herzen bei meinem geliebten Ehemann für alles bedanken. Nicht nur für die geistigen Anregungen, Inspirationen und Motivation, sondern für den unermüdlichen Rückhalt, den er mir jeden Tag entgegenbringt, um mich in allem Guten zu bestärken. Danke für die unendliche Liebe, die mich täglich durchs Leben trägt.
