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Psychotherapie: Praxis
Verhaltenstherapiemanual
Bearbeitet von
Michael Linden, Martin Hautzinger
8., vollständig überarbeitete Auflage 2015. Buch. XXI, 629 S. Kartoniert
ISBN 978 3 642 55209 0
Format (B x L): 16,8 x 24 cm
Weitere Fachgebiete > Psychologie > Psychotherapie / Klinische Psychologie >
Verhaltenstherapie
Zu Inhaltsverzeichnis
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2
Diagnostik in der Verhaltenstherapie
M. Hautzinger
M. Linden, M. Hautzinger (Hrsg.), Verhaltenstherapiemanual, Psychotherapie: Praxis,
DOI 10.1007/978-3-642-55210-6_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
2.1
Allgemeine Beschreibung
Psychodiagnostik steht im Dienste der angewandten
Psychologie und damit vor allem auch im Dienste der
klinischen Psychologie und der Psychotherapie. Die
Funktionen psychologischer Diagnostik lassen sich
einteilen in indikationsorientierte Diagnostik, in Verlaufs- bzw. Prozessdiagnostik und in evaluative Diagnostik (Laireiter 2000; Hautzinger 2001).
In jeder Phase erfüllt die Diagnostik unterschiedliche Aufgaben (. Abb. 2.1):
55 Vor Beginn der Therapie geht es um die Bestimmung und Deskription der Ausgangslage des
Patienten, die Klassifikation der Symptomatik,
die Erklärung und Genese der Symptomatik
(funktionale Analyse), die therapeutischen Problemstellungen (Fallkonzeption, 7 Kap. 3, 7 Kap. 37
und 7 Kap. 38), die Selektion und Beschreibung
therapeutischer Problem- und Zielbereiche, die
Selektion angemessener Interventionsstrategien
und spezifischer Vorgehensweisen (differenzielle
und selektive Indikation), die Abschätzung der
Veränderbarkeit der Symptomatik sowie des Entwicklungsverlaufs der Therapie (Prognose).
55 Während der Behandlung erfüllt die Diagnostik
Funktionen der Qualitäts- und Prozesskontrolle
sowie der Therapiesteuerung (adaptive Indikation, 7 Kap. 6 und 7 Kap. 8).
55 Nach Abschluss der Behandlung leistet psychologische Diagnostik die Beurteilung des Erfolges
und der Effektivität der Therapie (Evaluation).
Neben diesen phasenspezifischen Aufgaben erfüllt
die Diagnostik weitere Funktionen. Diese sind die
Dokumentation des Behandlungsverlaufs, die Unterstützung der Supervision (7 Kap. 6), die Unterstützung
der Kommunikation innerhalb von und zwischen den
Fachdisziplinen sowie die Planung der Nachbehandlungsphase. Nicht zuletzt erfüllt die Psychodiagnostik
immer auch eine therapeutische Funktion (7 Kap. 78;
Schulte 1974).
Als Grundlage der interventionsbezogenen Diagnostik gilt das Prinzip der Multimodalität (Seidenstücker u. Baumann 1987). Eine multimodale Diagnostik
sollte verschiedene (möglichst alle) Aspekte innerhalb
der folgenden Kategorien berücksichtigen:
55 verschiedene Datenebenen (biologisch/somatisch,
psychisch/psychologisch, sozial, ökologisch),
55 unterschiedliche Datenquellen (befragte Person
selbst, andere Personen, apparative Verfahren,
Testdiagnostik im Leistungs-, Intelligenz-, Persönlichkeitsbereich),
55 unterschiedliche Untersuchungsverfahren
(Selbstbeobachtung, Fremdbeobachtung, Interview, Felderhebung, apparative Verfahren, inhaltsanalytische Verfahren).
Ziel interventionsorientierter Diagnostik ist die
Sammlung von Informationen über einen Patienten
und seine Lebensumstände, die Entscheidungen darüber erlauben, wie unerwünschte Ausgangszustände (Diagnosen, Probleme) mithilfe psychologischer
Interventionen (Verhaltenstherapie) auf erwünschte
Zielzustände hin verändert werden können (GrosseHoltforth et al. 2009).
>> Ziel interventionsorientierter Diagnostik ist
die Sammlung von Informationen über einen
Patienten und seine Lebensumstände, die
Entscheidungen darüber erlauben, wie unerwünschte Ausgangszustände (Diagnosen,
Probleme) mithilfe psychologischer Interventionen (Verhaltenstherapie) auf erwünschte
Zielzustände hin verändert werden können
(Grosse-Holtforth et al. 2009).
2.2Indikationen
Verhaltenstherapie ist, wie jede Psychotherapie, ohne
ausführliche vorausgehende und abschließende zuverlässige und objektive Psychodiagnostik (. Abb. 2.1)
8
Kapitel 2 • Diagnostik in der Verhaltenstherapie
Voranalyse, Erstgespräch, Orientierung,
Planung der Informationserhebung
2
Abklärung
körperlicher
Faktoren
Biografische Daten,
Analyse von
Lebensbedingungen
Beschreibung der
Symptome,
Diagnose
Physiologie,
Endokrinologie,
Laboranalysen
körperlicher
Parameter;
Kooperation mit
Psychiater,
Psychophysiologe,
Labormediziner,
Allgemeinarzt usw.
Persönliche
Entwicklung, Lebens-,
Krankengeschichte,
objektive Bedingungen
ökonomischer, sozialer,
räumlicher, ökologischer,
gesellschaftlicher Art,
aktueller, chronischer
Stress, Zurechtkommen
mit bzw. Management
der Belastungen und
Lebensbedingungen;
soziale Stützsysteme;
Anamnese
Beschwerden und
Symptome auf der
Ebene des Erlebens,
des Fühlens,
des Denkens,
des Verhaltens,
der Motorik,
des Körpers;
Klassifikation und
diagnostische
Entscheidungen,
Komorbidität;
Schwere und Dauer
der Symptome;
Entwicklung und
Verlauf
z.B. Cortisol, EEG,
Schlafparameter,
Schilddrüse usw.
Funktionale
Mikro-, MakroProblemanalyse
Status-,
Eigenschaftsdiagnostik
Bedingungsanalyse
Neuropsychologische
relevanter VerhaltensDiagnostik,
und Problembereiche,
Leistungs- und
funktionale
Fähigkeitsdiagnostik,
Beziehungen
Ressourcen,
verschiedener
Persönlichkeit, Traits,
Verhaltensmodalitäten
Temperament
zu Reizmerkmalen,
Einstellungen und
z.B. Aufmerksamkeit,
Plänen sowie zu
Gedächtnis,
Konsequenzen des
Neurotizismus,
Verhaltens;
negative Affektivität
Zielanalyse und
usw.
Behandlungsplan;
Selbstkontrolle
Indikationsentscheidung, Prognose, Erfolgsbeurteilung,
Therapieplanung, ausreichendes Änderungswissen,
Therapie- und Veränderungsmotivation
Psychoedukation, Verhaltenstherapie, Behandlungsdurchführung
Kontrollmessungen: Prozess- und Verlaufsdiagnostik
Erfolgsbeurteilung, Zielerreichung, Wirksamkeit,
Effektivität, unerwünschte Wirkungen
. Abb. 2.1 Ablaufschema der Diagnostik in der Verhaltenstherapie (aus Hautzinger 2001; mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlags, Stuttgart)
undenkbar, unethisch, unverantwortlich, eben ein
professionelles Fehlverhalten. Daher ist Psychodiagnostik vor jeder Psychotherapie indiziert, auch wenn
diese Aussage nicht durch kontrollierte wissenschaftliche Studien belegt ist. Doch ist es eine Tatsache, die
auf einer von allen verantwortlich klinisch Tätigen geteilten Erfahrung beruht und sich daher auch in allen
Versorgungs- und Behandlungsleitlinien findet. Entsprechend und auf die Besonderheit der Psychotherapie zugeschnitten, stehen jedem Therapeuten und damit jedem Patienten unter dem Begriff »probatorische
Sitzungen«, ergänzt um die biografische Anamnese
und weitere Testuntersuchungen, von den Krankenkassen bezahlte diagnostische Sitzungen zu, um die
2.4 • Vorgehen und technische Durchführung
nachfolgende Psychotherapie angemessen zu begründen und erreichbare Therapieziele zu definieren. Es
stehen jedem Psychotherapeuten weiterhin im Verlauf
und zum Abschluss einer Psychotherapie wiederholte diagnostische Untersuchungen zu, die unabhängig
von den Behandlungsstunden abrechenbar sind.
2.3Kontraindikationen
Kontraindikationen sind nicht bekannt. Selbst in akuten Krisen (z. B. Suizidalität, akuter psychotischer Zustand, akute Traumatisierung, deliranter Zustand) ist
ein Minimum an Diagnostik erforderlich, etwa Abschätzung der Hoffnungslosigkeit, der Bewusstseinstrübung, der Orientiertheit oder der sozialen Lage, um
in dieser zugespitzten Situation eine (therapeutische)
Entscheidung, etwa stationäre Aufnahme oder die
Unterlassung von professioneller Betreuung, treffen
zu können. Im Rahmen einer ambulanten Psychotherapie ist eine Kontraindikation der Psychodiagnostik
kaum vorstellbar. Widerstand oder Ablehnung seitens
der Patienten gegenüber bestimmten diagnostischen
Maßnahmen (z. B. einer häuslichen Verhaltensbeobachtung oder einer Partnerbefragung) begründen
niemals den Verzicht auf diagnostische Maßnahmen,
bestenfalls werden diese aufgeschoben oder über andere Modalitäten möglich.
2.4
Vorgehen und technische
Durchführung
2.4.1
Eingangs- und
Entscheidungsdiagnostik
Zur Bestimmung des Ausgangszustandes einer Therapie gehört zunächst die Erhebung von Informationen
über Voraussetzungen und Umstände des Therapiebegehrens, was meist in einem relativ wenig formalisierten Erstinterinterview (u. U. sogar am Telefon)
geschieht. In einem therapeutischen Erstgespräch versucht der Kliniker, möglichst schnell einen umfassenden Überblick über die wichtigsten Informationen zu
Person, Problematik, Problemgeschichte, Biografie,
Therapieanlass, aktueller Lebenssituation sowie zum
Störungsmodell des Patienten, zu Erwartungen an die
Therapie, Motivationslage und Therapiezielen zu erhalten.
Bei der Erhebung der Lebensgeschichte des Patienten versucht ein Kliniker sich ein möglichst systematisches Bild davon zu machen, wie die individuelle
9
2
Entwicklung bisher verlaufen ist, welche biografischen
Einflussfaktoren für die Entwicklung von psychischen
Störungen eine Rolle spielen und wie sie ggf. in die
Therapieplanung einbezogen werden müssen. Zur
Vorbereitung lassen sich Fragebögen, Überweisungsberichte und Krankenakten nutzen.
Das Vorliegen einer oder mehrerer psychischer
Störungen ist das Hauptindikationskriterium für
eine Psychotherapie. Die Linderung der Störung ist
das zentrale Kriterium für den Erfolg. Folglich gehören das Erkennen und die Erfassung psychischer
Störungen zu den wichtigsten Anliegen der interventionsbezogenen Diagnostik. Ziel klassifikatorischer und kategorialer Diagnostik ist es, die Vielfalt
der Erscheinungsformen psychischer Auffälligkeiten
anhand markanter, wissenschaftlich bestätigter Merkmale zu ordnen und überschaubarer zu machen. Zur
Klassifikation psychischer Störungen existieren die
10. Revision der Internationalen Klassifikation der
Krankheiten der World Health Organization (ICD10, Kap. V, Abschn. F) und das Diagnostische Manual Psychischer Störungen (DSM-5) der American
Psychiatric Association. Die Kodierungen von ICD10 und DSM sind weitgehend ineinander überführbar. Zur objektiven und zuverlässigen Diagnostik mit
ihrer Vielzahl von Einschluss- und Ausschlusskriterien sind verschiedene diagnostische Interviews und
Checklisten entwickelt worden. Bei der Entscheidung,
welches Verfahren im Einzelfall zur Anwendung kommen sollte, müssen Präzision und Reliabilität gegen
Effizienz und Flexibilität der infrage kommenden Verfahren abgewogen werden. Manche Verfahren decken
das ganze Spektrum psychischer Störungen ab (z. B.
SKID, MINI, DIA-X), während andere nur bestimmte
Bereiche oder bestimmte Zielgruppen berücksichtigen (z. B. SKID-II, MINI-Kids). In strukturierten
Interviews werden systematisch alle Diagnosebereiche
mit vorformulierten Fragen erfasst. Die Reihenfolge
der Fragen sowie die Sprungregeln und Antwortkategorien sind vorgegeben, aber die Fragen selbst können
bei Verständnisproblemen umformuliert, erklärt oder
ergänzt werden. Die Anwendung dieser strukturierten
Interviews ist in jedem Fall den freieren Diagnosechecklisten vorzuziehen.
Zur objektiven und genaueren Erfassung der Ausprägung (Schweregrad) von Symptomen können verschiedene standardisierte Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren angewendet werden. Es liegen zahlreiche gut bewährte, psychometrisch überzeugende
und normierte störungsübergreifende und eine noch
größere Zahl störungsspezifischer Instrumente vor
(Hautzinger 2001; Grosse-Holtforth et al. 2009). Weit
10
2
Kapitel 2 • Diagnostik in der Verhaltenstherapie
verbreitet als störungsübergreifendes Instrument ist
etwa die SCL-90, die jedoch zur Erfassung der globalen Belastung (GSI) durch psychische Symptome in
einer Kurzform (10 Items) völlig ausreichend ist.
Fragebogen (etwa WHO-5, CAGE) können auch
zur groben Vorauswahl (Screening) von Personen mit
psychischen Störungen verwendet werden.
Soziale Anpassung bezeichnet das »Funktionieren« eines Individuums in spezifischen sozialen Rollen einer Gesellschaft. Meist werden zur Erfassung
des sozialen Funktionsniveaus globale Beurteilungen,
etwa GAF, verwendet. Die GAF ist eine Skala von 0
bis 100 und berücksichtigt bei der Beurteilung mittels
eines globalen Werts unterschiedlichste Aspekte der
Selbstfürsorge, der Hygiene, der sozialen Beziehungen, der Aktivität, der Arbeitsfähigkeit, der Bewältigung von alltäglichen Anforderungen.
Belastende Ereignisse lassen sich hinsichtlich der
Valenz, des Anpassungsaufwandes, der Intensität, der
Vorhersehbarkeit, der Normativität und der Unabhängigkeit der Ereignisse unterscheiden. Lebensereignisse (z. B. Trennung, Verluste) sind diskrete Ereignisse, die eine erhebliche Neuorganisation im Verhalten
und Erleben der Person erfordern und im Individuum nachhaltige emotionale Reaktionen hervorrufen.
Trauma bezeichnet das Erleben oder Miterleben einer
Situation, die Tod oder eine schwerwiegende Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit (z. B. Unfall,
Überfall) beinhaltet. Chronische Belastungen hingegen
definieren sich durch das Anhalten der Belastung und
betreffen in erster Linie die Bereiche Arbeit, Familie
(z. B. Pflege von Angehörigen) und Lebensumstände (z. B. Arbeitslosigkeit). Alltagsbelastungen (z. B.
Schichtarbeit, Kleinkinder, Ehekonflikte) erfordern
eine hohe Wiederanpassungsleistung, aber eine geringe Anpassungszeit.
Zwischenmenschliche Faktoren können zur Entstehung und zur Aufrechterhaltung von psychischen
Störungen und Problemen beitragen, können selbst
Hauptproblem und Behandlungsanliegen sein, können jedoch auch eine wichtige Ressource bei der
Überwindung von Störungen sein. Soziale Unterstützung lässt sich definieren als das Erleben, geliebt,
geachtet, anerkannt, umsorgt und Teil einer sozialen
Gruppe zu sein. Das soziale Netz wird definiert als die
Anzahl der (regelmäßigen) sozialen (familiären, selbst
erworbenen) Kontakte. Familien- und Partnerschaftsbeziehungen zeigen sich ebenso wie der internalisierte
Bindungsstil im Interaktions- und Kommunikationsverhalten (7 Kap. 73), während die Bindungserfahrun-
gen mithilfe von Selbstauskünften oder szenischen
Rekonstruktionen zugänglich werden.
Ressourcen sind Merkmale der Person und der
Umwelt, die es erlauben, mit belastenden Lebensumständen und Problemen konstruktiv umzugehen. Coping oder auch Selbstkontrollfähigkeit (7 Kap. 81) sind
kognitive und behaviorale Fertigkeiten, die es einer
Person ermöglichen, externe und interne Anforderungen ohne größere Störung zu bewältigen.
Überdauernde Merkmale der Person (Ressourcen,
Fähigkeiten, Persönlichkeit, Temperament, Reaktionsmuster) zeigen sich im Verhalten in kritischen
Situationen (7 Kap. 60), in experimentellen Verhaltenstests (z. B. Arbeitsproben, Belastungstests), in
neuropsychologischen Tests (z. B. Aufmerksamkeit,
Gedächtnis) oder über Fremd- bzw. Selbstauskünfte
mittels objektiven Tests (z. B. Intelligenz, Persönlichkeitsfaktoren, Stressverarbeitung).
Bei jeder psychischen Störung, jedoch ganz besonders bei chronischen organischen Erkrankungen
(sog. psychophysiologischen Störungen), bedarf es
immer auch einer Abklärung somatischer Faktoren
(zentralnervöse, endokrinologische, immunologische, vegetative Indikatoren). Dies erfordert konsiliarische Zusammenarbeit mit Haus- bzw. Fachärzten
sowie ggf. den Einsatz von bildgebenden und labormedizinischen Verfahren.
Ganz entscheidend für die Therapieplanung und
Fallkonzeption ist die Erarbeitung eines individuellen
Erklärungsmodells zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer Störung (7 Kap 78). Aus der Fallkonzeption wird das therapeutische Vorgehen abgeleitet
(Ziele, Interventionen, 7 Kap. 3). Im Rahmen der Verhaltenstherapie ist hierfür die funktionale Diagnostik,
die Verhaltens- und Problemanalyse, entscheidend.
Die Mikro- und Makro-Verhaltensanalyse (7 Kap. 37
und 7 Kap. 38) erarbeitet gemeinsam mit den Patienten funktionale Zusammenhänge der verschiedenen Problemverhalten (beobachtbares, motorisches,
interaktives Verhalten, physiologische Reaktionen,
affektive und kognitive Prozesse), mit vorausgehenden und nachfolgenden Bedingungen (Stimuli und
Konsequenzen) auf horizontaler Ebene (Verhalten
in Situationen) und mit Entwicklungserfahrungen,
mit Überzeugungen bzw. Einstellungen auf vertikaler
Ebene (Plan- und Schemaanalyse). Therapieziele werden basierend auf der funktionalen Verhaltensanalyse
in freier Form erfasst (. Abb. 2.2) und zur Verlaufsund Erfolgskontrolle der Behandlung eingesetzt.
Ziele
2
11
2.4 • Vorgehen und technische Durchführung
Wichtigkeit/
Machbarkeit
Zielerreichung
100%
75%
50%
25%
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Zeitpunkte
. Abb. 2.2 Arbeitsblatt: Ziele und Zielerreichung
2.4.2Therapiebegleitende Diagnostik
Die therapiebegleitende Diagnostik umfasst Prozessund Verlaufsdiagnostik und ermöglicht die Erstellung
von Verlaufs- und Ergebnisprognosen, sodass problematische Entwicklungen früh erkannt werden können
und die Behandlung entsprechend angepasst werden
kann. Die Ergebnisse der therapiebegleitenden Diagnostik können für die Supervision genutzt werden
und sind Bestandteil der Qualitätssicherung.
Das am weitesten verbreitete Verfahren der Prozessdiagnostik ist die freie Dokumentation der Therapiesitzungen mithilfe von Dokumentationsbögen,
Ton- oder Videoaufnahmen.
Neben diesen qualitativen Verfahren sind verschiedene standardisierte Verfahren zur Beziehungsbeurteilung (Patient und Therapeut), zur Symptombzw. Belastungsbeurteilung (Patient) und zur Adhärenz- bzw. Kompetenzbeurteilung (Supervision, unabhängige Beurteiler) verfügbar.
Es empfiehlt sich beim heutigen Stand der Technik, von jeder Therapiesitzung eine Bandaufnahme zu
machen und diese ggf. in der Therapie zu nutzen. Es
empfiehlt sich weiterhin, nach jeder zweiten Sitzung
eine Symptom- bzw. Belastungsbeurteilung von dem
Patienten zu erbitten. Auch dies kann heute problem-
los am Computer umgesetzt werden – mit der Möglichkeit, anschauliche Kurvenverläufe auszudrucken
und während der Therapie zu besprechen.
2.4.3Evaluative Diagnostik
Mit Recht interessiert Patienten und Angehörige, doch
auch Überweiser, Mitbehandler, Kostenträger und
Therapeuten die Wirksamkeit einer Therapie. Dazu
sollten objektive und zuverlässige diagnostische Methoden (z. B. Interviews, Fremd- und Selbstbeurteilungen, Verhaltensbeobachtung, physiologische Indikatoren), die bereits bei der Eingangsuntersuchung
zur Anwendung kamen, eingesetzt werden. Diese direkte, idealerweise unabhängige Erfolgsmessung lässt
sich gut Patienten rückmelden und im Behandlungsbericht darstellen. Zielerreichungsskalierungen als
Erfolgsmaß zeichnen sich durch die große Nähe zum
therapeutischen Geschehen aus, doch sind sie weniger
objektiv. Dabei sind gerade die auf den individuellen
Fall zugeschnittenen Zielformulierungen und deren
Erreichung (. Abb. 2.2) aussagekräftiger und für die
Aufrechterhaltung des Erreichten durch die Patienten
motivierender als allein ein Differenzwert auf einer
Skala. Besonders relevant für die Bewertung des The-
12
Kapitel 2 • Diagnostik in der Verhaltenstherapie
rapieerfolges ist die Stabilität der Effekte über das Therapieende hinaus. Katamnesen im Abstand von sechs
Monaten sollten eingeplant und durchgeführt werden.
2
2.5
Grad der empirischen
Absicherung und persönliche
Bewertung
Die Qualität der Psychodiagnostik bestimmt sich
allein durch die Qualität der Messungen und die
Multimodalität der Erhebungen. Eine gute und angemessene Psychodiagnostik im Rahmen der Verhaltenstherapie benutzt möglichst objektive und reliable
Instrumente. Dies gilt für Interviews ebenso wie für
Selbst- und Fremdbeurteilungen, Tests und Verhaltensbeobachtungen.
Im Setting einer psychotherapeutischen Praxis
oder einer Klinik sollte zumindest folgende minimale
Psychodiagnostik stattfinden:
55 Eingangsuntersuchung und Indikationsstellung:
Biografie und Anamnese, strukturierte Interviews zur Diagnosestellung, störungsübergreifende und störungsspezifische Selbst- und
Fremdbeurteilungen, Beurteilung des sozialen
Funktionsniveaus, Verhaltensbeobachtung in der
Lebenswelt, Verhaltensanalyse (Mikro- und Makroanalyse), Vereinbarung von Therapiezielen.
Fakultativ: Persönlichkeits-, Intelligenz- und
neuropsychologische Funktionstests.
55 Verlaufsdokumentation: Bandaufzeichnungen der
Sitzungen, Zielerreichungsbeurteilung, störungsspezifisches Verlaufsmaß.
55 Evaluation und Enderhebung: Wiederholung
der störungsübergreifenden und störungsspezifischen Eingangsdiagnostik (Selbst- und Fremdbeurteilung), Beurteilung des sozialen Funktionsniveaus, Beurteilung der Zielerreichung.
Es wäre falsch, anzunehmen, dass diese Standards
Patienten irritieren bzw. überfordern. Patienten haben ein Recht auf eine angemessene, zuverlässige und
möglichst valide Eingangs-, Verlaufs- und Enddiagnostik. Dabei darf es einerseits natürlich nicht zu Überforderungen kommen, andererseits sollte nur das an
Diagnostik gemacht werden, was unbedingt sein muss
(Minimalprinzip) und was für die Verhaltenstherapie
(Indikation, Prognose, Effekt) nützlich bzw. erforderlich ist.
Eine wichtige Entscheidung in jeder Psychotherapie umfasst die Frage nach der selektiven und dif-
ferenziellen Indikation. Dabei spielen diagnostische
Informationen (. Abb. 2.1) eine wesentliche Rolle.
Die selektive Indikation betrifft die Frage, ob, und
wenn ja, welche Art der Psychotherapie bei einem Patienten indiziert ist. Dabei sind normalerweise folgende Fragen abzuklären:
1. Ist bei einem Patienten mit der jeweils gegebenen
spezifischen Problematik eine Psychotherapie
überhaupt indiziert?
Indikative Entscheidungen sind nicht unabhängig vom jeweiligen sozialen, kulturellen und
gesellschaftlichen Kontext des Patienten und
des Therapeuten zu treffen. In der Psychotherapie geht es zumeist um eine Veränderung der
persönlichen Lebensgestaltung der Menschen,
die um therapeutische Hilfe nachsuchen. Dabei
unterscheiden sich die jeweils möglichen Therapieangebote in ihren grundlegenden Wert- und
Zielvorstellungen z. T. erheblich. Die Frage,
welche Form der psychosozialen Hilfestellung
bei einem Patienten geeignet scheint, beinhaltet
deshalb immer zugleich eine Reihe wesentlicher
Wertentscheidungen. Diese müssten günstigenfalls vorab ausführlich mit dem Patienten besprochen werden (z. B. die Frage realistischer
Therapieerwartungen, Unterschiede zwischen
den Ansprüchen des Patienten und denen seiner
Angehörigen an einen Therapieerfolg o. Ä.).
2. Ist die von einem Therapeuten vertretene Therapierichtung für die Behandlung der jeweiligen
Probleme eines Patienten geeignet?
Die Entscheidung für ein bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren kann immer nur mit Blick
auf die jeweils betroffene Person in ihrer konkreten Lebenssituation unter Berücksichtigung all
ihrer individuellen Besonderheiten getroffen werden. Psychotherapeuten sind meist bestimmten
Therapierichtungen verpflichtet. Dennoch sollte
die Frage, ob die Überweisung an einen Fachkollegen nicht eine bessere Behandlungsperspektive
eröffnen könnte, bei jeder selbstkritischen Prüfung des Einzelfalls mit beantwortet werden.
3. Ist bei einem Patienten mit der jeweils gegebenen
Problematik eine Verhaltenstherapie sinnvoll?
Es ist vor allem einigen entscheidenden Verbesserungen in der psychiatrischen Diagnostik
zu verdanken, dass zunehmend störungsspezifische Behandlungskonzepte entwickelt wurden
und werden. Vor allem in der Verhaltenstherapie
gibt es heute für die meisten eindeutig definierbaren Störungsbilder differenziert ausgearbeitete
13
Literatur
und gut evaluierte Behandlungsprogramme,
die zumeist bereits in Manualform vorliegen
(7 Sektion IV dieses Buches). Da insbesondere
die störungsspezifischen Behandlungskonzepte
zumeist in der Verhaltenstherapieforschung entwickelt und evaluiert wurden, ist eine selektive
Indikation zur Verhaltenstherapie immer dort
sinnvoll, wo die psychischen Probleme der Patienten eindeutig definierbar sind.
4. Sind unabhängig oder ergänzend zur Psychotherapie weitere Möglichkeiten psychosozialer Hilfeleistung sinnvoll oder sogar notwendig?
In vielen Fällen ist die Psychotherapie nur eine
von mehreren Möglichkeiten, die zur Änderung
der Probleme, die den Patienten in die Psychotherapie geführt haben, in Betracht gezogen
werden müssen. Sind z. B. körperliche Ursachen
für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen nicht auszuschließen, ist die
konsultierende Kooperation des Psychotherapeuten mit einem Fachmediziner selbstverständlich.
Eine Reihe von Problemen erfordert zwingend
die Hinzuziehung weiterer Spezialisten oder die
Ergänzung der Psychotherapie um eigenständige
Behandlungsanteile, etwa durch Juristen, Sozialarbeiter, Berufsberater, Ämter usw.
Die differenzielle Indikation betrifft die Entscheidung,
welches therapeutische Vorgehen und welches konkrete Behandlungssetting bei den jeweils gegebenen
Problemen eines Patienten die besten Behandlungseffekte versprechen. Dies beinhaltet vor allem die Frage,
ob die Therapie mit einem Patienten ambulant oder
stationär erfolgen sollte bzw. ob und wann man mit
dem Patienten allein (Einzelbehandlung) oder mit
einem erweiterten Personenkreis (z. B. Gruppen-,
Angehörigen- oder Familientherapie) arbeiten sollte.
Die Diagnosestellung führt in der Folge einer störungsspezifischen Eingangsdiagnostik (. Abb. 2.1) zu
der Entscheidung, Patienten die zumeist längerfristige
Teilnahme an einer störungsspezifischen Verhaltenstherapie zu empfehlen. In störungsspezifischen Therapieprogrammen werden die für die Behandlung einer
spezifischen psychischen Störung als sinnvoll erachteten Maßnahmen üblicherweise in sog. multimodalen oder Breitspektrumtherapien für den Einzelfall
zusammengestellt und aufeinander abgestimmt. Die
meisten dieser Behandlungsprogramme eignen sich
zugleich für verhaltenstherapeutische Gruppen, in
denen Patienten mit gleicher Problematik das jeweilige Behandlungsprogramm gemeinsam absolvieren.
Die Verhaltenstherapie darf heute als die Psychotherapie für sog. schwere Störungen gelten. Gemeint
2
sind damit vor allem psychische Probleme, die durch
extreme Verhaltensdefizite und eine starke Motivationsproblematik gekennzeichnet sind und bei denen
die Betroffenen vielfach die Einsicht in die eigene
Notlage verloren haben und unter chronifizierten Störungsverläufen leiden. Die Schwere der Störung führt
dann vielfach zu der Entscheidung, dass eine Psychotherapie stationär durchgeführt werden sollte.
>> Eindeutige, zweifelsfreie oder gar wissenschaftlich überzeugend belegbare (differenzielle
und selektive) Indikationen im Rahmen einer
Psychotherapie fehlen jedoch oft noch. Es
bleibt eine wichtige Forschungsaufgabe, die
Frage nach den »Moderatoren« (Indikatoren)
für bestimmte Behandlungsprogramme bzw.
bestimmte Therapiestrategien zu klären.
Literatur
Grosse-Holtforth, M., Lutz, W., & Grawe, K. (2009). Interventionsbezogene Diagnostik. In M. Hautzinger & P. Pauli
(Hrsg.), Psychotherapeutische Methoden. Enzyklopädie
der Psychologie. Göttingen: Hogrefe.
Hautzinger, M. (2001). Diagnostik in der Psychotherapie. In
R. D. Stieglitz, U. Baumann & H. J Freyberger (Hrsg.), Psychodiagnostik in der Klinischen Psychologie, Psychiatrie
und Psychotherapie (2. Aufl.). Stuttgart: Thieme.
Laireiter, A. R. (2000). Diagnostik in der Psychotherapie. Wien:
Springer.
Schulte, D. (1974). Der diagnostisch-therapeutische Prozess
in der Verhaltenstherapie. In D. Schulte (Hrsg.), Diagnostik in der Verhaltenstherapie. München: Urban &
Schwarzenberg.
Seidenstücker, G., & Baumann, U. (1987). Multimodale
Diagnostik als Standard in der Klinischen Psychologie.
Diagnostica, 33, 243–258.
http://www.springer.com/978-3-642-55209-0