Starke Beschwerden – geringe Befunde
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Starke Beschwerden – geringe Befunde Wie können Patienten mit psychosomatischen Störungen kompetent behandelt werden? SGIM Basel 24.05. 2012 Claus Buddeberg, Zürich [email protected] Starke Beschwerden – geringe Befunde Psychosomatische Störungen – Merkmale, Prävalenz u. Pathogenese Beispiel Colon irritabile Abklärung und Diagnostik Richtlinien für die Behandlung Take Home Messages Somatopsychische und psychosomatische Störungen nach ICD - 10 F 43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F 44 Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen) F 45 Somatoforme Störungen F 50 Essstörungen F 51 Nichtorganische Schlafstörungen F 52 Nichtorganische sexuelle Funktionsstörungen Z 73 Erschöpfungssyndrom (Burn-out-Syndrom) Somatoforme Störungen – Diagnostische Merkmale nach ICD-10 und DSM-IV Körperliche Beschwerden (unterschiedlicher Lokalisation und Dauer): Die eine körperliche Erkrankung vermuten lassen (Attribuierung) Für welche keine hinlänglichen organischen Ursachen eruiert werden können (somatische Befunde ?) Mit hoher psychischer Komorbidität (psychische Befunde) Welche zu Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität führen (Begleiterscheinungen) Die bei inadäquater Behandlung zu Chronifizierung und hohen Gesundheitskosten führen (Verlauf, Kosten) Synonyme Bezeichnungen für somatoforme Störungen Vegetative Dystonie Vegetative Neurose Funktionelle Syndrome Psychovegetative Syndrome Organneurose Larvierte Depression Somatisierung – Verwendung des Begriffes Intrapsychischer Abwehrmechanismus depressive, hysterische Somatisierung Psychophysiologisches Reaktionsmuster körperliche Begleiterscheinung starker Affekte The size and burden of mental disorders and other disorders of brain in Europe 2010 (Wittchen et al 2011) 12 months prevalence of mental disorders (Community studies): Somatoform disorders 6.3% Eating disorders 0.4% PTSD 2.3 % Sleep disorders 11% Systematic literature reviews from all 27 member states of the European Union plus Switzerland High Utilizers of General Medical Care (Katon et al. 1990) 50% of high utilizers are psychologically distressed 1-month prevalence of psychiatric and psychosomatic disorders in high utilizers Depressive disorders 40.3% Generalized anxiety disorders 21.8% Somatization disorder 20.2% Panic disorder 11.8% Alcohol abuse 5.0% Prävalenz und Komorbidität der somatoformen Störung (Pieh et al 2011) 92% der wegen einer somatoformen Störung in einer psychosomatischen Abteilung/Fachklinik behandelten Patienten haben eine, im Durchschnitt 2.8 weitere psychische Erkrankungen, vor allem affektive Störungen, Anpassungs- u. Belastungsstörungen sowie Persönlichkeitsstörungen Die durchschnittl. Symptomdauer bis zur stat. Behandlung betrug 62.6 Monate Aetiologie und Pathogenese Genetische Disposition ("somatische Vulnerabilität", „Organwahl") Belastende Lebenserfahrungen (Traumatisierungen, Hilflosigkeit) Unbewusste Konflikte (Selbstwert, Autonomie) Aktuelle Distresserfahrung (Anforderung, Regulierbarkeit, Unterstützung) In der Regel multifaktorielle Genese mit individuell unterschiedlicher Bedeutung einzelner Faktoren Beispiel Colon irritabile (Reizdarmsyndrom; IBS) Das Reizdarmsyndrom ist charakterisiert durch: Bauchschmerzen oder „Missempfindungen“, die sich nach Stuhlgang bessern und deren Beginn assoziiert ist mit einem Wechsel der Stuhlfrequenz und/oder der Stuhlkonsistenz Integration Input Effect Cognition Affect Sight Sound Smell Somatosensory Viscerosensory Motility Secretion Blood Flow Inflammation P Alarm Symptoms Alarm symptoms Functional symptoms (favour structural disease) Older Age (>45 years) Progressive symptoms Dysphagia Gastrointestinal bleeding Iron deficiency anaemia Change in Bowel Habit B symptoms Weight Loss Younger Age Variable symptoms Pain predominant Stable Weight Psychiatric comorbidity Presence of other functional conditions (e.g. Fibromyalgia, Tension headache) IBS – Lebensqualität 100 90 Whitehead et al. 1996 Healthy 80 70 Score 60 IBS 50 40 Cardiac 30 First Line Investigations Blood Lab Haematology Biochemistry (kidney, liver, calcium, CRP) Hormone (Thyroid) Immunology (Zoeliakie Serologie, Hpylori serology) Stool Lab Microscopy & Culture White cells, Calprotectin Abdominal Ultrasound Endoscopy Gastroscopy and small bowel biopsy and if alarm symptoms Colonoscopy and ileal biopsy Ψ factors & GI function BIO-PSYCHO-SOCIAL MODEL CNS ENS Drossman Gut 1999; Stern Aliment Pharmacol Ther 2003 Colorectal Motility / Gastro-Colic Reflex 2000 Meal 1500 Sigmoid Motility 1000 Index IBS 500 Normal 0 0 100 50 Minutes Rogers J, Gut 1989;30:634 130 Intestinal Gas and Perception IBS Health 6 Perception score 3 0 -400 0 600 Gas retained (mL) Malagelada, Gastroenterology 2000; 118:A160 1600 Visceral Sensitivity to Rectal Distension 60 IBS 40 % Reporting Pain Normal 20 0 20 60 100 140 Rectosigmoid balloon volume (ml) Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187 180 Altered cerebral activity in frontal and limbic cortex on fMRI Healthy IBS Schmerzhafte Dehnung Mertz et al. Gastroenterology 2000;118 Psychosocial and disease related factors both predict development of IBS GI Infection Dietary Factors Other… Psychiatric disease Risk of IBS Life events Population Reizdarm-Syndrom: Psychophysiologie (Colon irritable, IBS) Motilitätsstörung des Darmes Fettinduzierte Retention von Darmgasen Sensitivität im Darm Schmerzreize aus dem Darm werden cerebral anders verarbeitet als bei Gesunden (PET) P Fallbeispiel Herr F. M., Jg. 1979 Aus Mazedonien stammend, seit 1992 in CH Heirat 1999, 1 Sohn Jg. 2001 Seit 2006 zunehmende Magen- und Darmbeschwerden: Geschwollener Bauch“, Magenschmerzen Starke Beschwerden – geringe Befunde Psychosomatische Störungen – Merkmale, Prävalenz u. Pathogenese Beispiel Colon irritabile Abklärung und Diagnostik Richtlinien für die Behandlung Take Home Messages Abklärung somatoformer Störungen Die Anamneseerhebung und die somatischen Abklärungsuntersuchungen richten sich nach der Dauer des aktuellen Leidens! Bio-psycho-soziale Anamnese; mit/ohne Lap top? Bisherige Abklärungen und Behandlungen Subjektive Krankheitsvorstellungen des Patienten (u.a. Informationen aus dem Internet) Therapieerwartungen des Patienten? Cave: Keine einseitige Fokusierung auf Organläsion und -funktion, sondern auch Beachtung von Person und Umwelt!! Wichtig: „Stress“ bei Arbeit und in Familie Funktionen psychosomatischer Symptombildungen Störung des Wohlbefindens u. der Arbeitsfähigkeit Signalfunktion: „Ich bin überfordert“ Schutz und Entlastung vor weiterer Überforderung Neutralisierung von Emotionen Symbolische Darstellung von intrapsychischen bzw. interpersonellen Konflikten u. Strukturdefiziten Mobilisierung von Sorge und Zuwendung durch andere in der Anfangsphase der Beschwerden Entwertung durch Fachpersonen u. familiäre Bezugspersonen in der Phase der Chronifizierung Praktische Bedeutung von Krankheitsvorstellungen Hilfesuchverhalten Compliance (Mitwirkung und Mitarbeit) Verhalten familiärer und sozialer Bezugspersonen Behandlung TB GIT FS 09 Definition von Stress Stress ist als Ergebnis einer spezifischen Transaktion zwischen Umwelt und Person zu verstehen. Dabei ist zwischen Merkmalen der Situation (so genannte Stressoren), welche in einer Person etwas auslösen, und Merkmalen der Person, die auf diese Situation reagiert (Stressreaktion) zu unterscheiden. Ob eine bestimmte Situation als Belastung erlebt wird, hängt in hohem Masse davon ab, wie das Individuum einerseits die Situation und andererseits seine Möglichkeiten bewertet, die Situation zu bewältigen. P TB GIT FS 09 Vergleich Eustress - Distress Eustress Distress Qualität der Stressoren angenehm bedrohlich Aktivierungs-Typ phasisch tonisch Dauer kurz, begrenzt lang Emotionen Freude, Erleichterung, Ohnmacht, Hoffnung Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit Endokrine Reaktion Sympathico-Adreno- Hypophysen- Medulläres System Adreno-Kortikales System Herz-Kreislauf-System Herzrate Blutdruck P Warnsignale für Distress Körperlich Kopfschmerzen, verspannte Muskeln, Schlafschwierigkeiten, Herzklopfen, Brustschmerzen, Verdauungsprobleme Kognitiv Konzentrationsmangel, Unentschlossenheit, Vergesslichkeit, negative Gedanken über sich und seine Situation Emotional Reizbarkeit, Depressivität, Ängstlichkeit, Verlust von Selbstvertrauen und Selbstachtung, Leeregefühl Verhalten Zunahme Alkoholkonsum, sexuelle Lustlosigkeit, Rückzug von Freunden, Hektik im Verhalten CB PSM Cacioppo et al, Ann N Y Acad Sci 1998;840:664 Stress-Reaktivitäts-Hypothese Je nach individuellen Voraussetzungen (genetisches make-up, Persönlichkeit, Copingstrategien), gleichzeitig vorhandenen Krankheiten und Lebensumständen hat derselbe Stressor eine unterschiedliche physiologische Aktivierung zur Folge. Heterogenität: Verstärkte physiologische Stressantwort bei high reactors versus low reactors. Gewisse Personen (od. Personen in bestimmten Lebensumständen) sind vulnerabler bzw. resilienter gegenüber Stressoren. P Stressauslösende Merkmale im Arbeitsprozess - Arbeitsweise Zeitdruck, monotone Tätigkeit - Arbeitsqualifikation Verhältnis Anforderungen – Fähigkeiten - Organisationsstruktur autoritär, unklar, instabil - Rollenstruktur Rollenkonflikte - Interaktionsstruktur Kommunikation und Kontakte am Arbeitsplatz CB PSM Modell beruflicher Gratifikationskrisen nach Sigrist (1996) CB PSM Der flexible Mensch (Richard Sennet 1998) Die moderne Arbeitswelt fordert den flexiblen Menschen, der sich ständig neuen Aufgaben stellt und immer bereit ist, Arbeitsstelle, Arbeitsformen und Wohnort zu wechseln. Auf die Familie übertragen bedeuten die Werte einer flexiblen Gesellschaft: Bleib in Bewegung, geh keine Bindung ein, bring keine Opfer! Kernfragen unserer Zeit (Richard Sennet 1998) Wie können langfristige Ziele verfolgt werden, wenn man im Rahmen einer ganz auf das Kurzfristige ausgerichteten Ökonomie lebt? Wie können Loyalitäten und Verpflichtungen in Institutionen aufrecht erhalten werden, die ständig zerbrechen oder immer wieder umstrukturiert werden? Wie bestimmen wir, was in uns von bleibendem Wert ist, wenn wir in einer ungeduldigen Gesellschaft leben, die sich nur auf den unmittelbaren Moment konzentriert? „Wer wissen will, wohin wir treiben, kann diesen Essay als Logbuch lesen“ FOCUS Berliner Taschenbuchverlag 5. Aufl. 2008 Behandlungsverläufe bei Patienten mit somatoformen Störungen Universitätsspital Zürich Medizinische Poliklinik* Abteilung für Psychosoziale Medizin** Johann Steurer* Richard Klaghofer** Victoria Reed** Christel Nigg** Claus Buddeberg** Schweizerischer Nationalfonds Projekt-Nr. 3200-040387.94/1 1995-2000 Fragestellungen Spontanverläufe über 3 Monate Einjahresverlauf bei medizinischer Behandlung Wirksamkeit von Akupunktur-Behandlung Prädiktoren für Symptomentwicklung Prädiktoren für Symptomentwicklung (Globalscore aus GBB, HAD und SCL) n=74 Symptompersistenz oder –zunahme bei längerer Beschwerdedauer vor Studienbeginn psychischer Komorbidität (Einnahme von Psychopharmaka) selteneren Arztkonsultationen vor Studieneintritt Symptomabnahme bei Änderung der subjektiven Vorstellungen in Richtung eines psychosomatischen Krankheitskonzeptes Wichtigste Ergebnisse der Studie Spontane Symptombesserungen sind meist nur von vorübergehender Dauer Strukturierte medizinische Behandlung (zeitund nicht beschwerdekontingent) führt zu signifikanter Symptomabnahme Akupunktur-Behandlung hat keinen zusätzlichen therapeutischen Effekt Starke Beschwerden – geringe Befunde Psychosomatische Störungen – Merkmale, Prävalenz u. Pathogenese Beispiel Colon irritabile Abklärung und Diagnostik Richtlinien für die Behandlung Take Home Messages Therapeutische Schritte in der Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen Differenzierung der Symptomwahrnehmung Kombinierte Symptom- und Situationswahrnehmung Wahrnehmen von Modulatoren der Symptomintensität Hypothetisieren über Lebenssituation bei Symptombesserung bzw. –freiheit Hypothetisieren über Funktion der Symptome Ziel: Somatogene psychosomatische Krankheitsvorstellungen Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen in der ärztlichen Grundversorgung (1) Beschwerden ernst nehmen, Bewertung der Symptome entsprechend dem Krankheitsverständnis des Patienten; Ziel: psychosom. Krankheitskonzept Statt Mitteilung negativer organischer Befunde ("Sie sind organisch gesund") Angebot eines interaktiven Erklärungsmodells der Beschwerdeentstehung (Zusammenhang Symptom - Organfunktion psychosoziale Situation); Ziel: Vermeidung von Arztwechseln Vermeidung nicht streng indizierter apparativer und invasiver Massnahmen; Ziel: Vermeidung somatischer Fixierung und Chronifizierung Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen in der ärztlichen Grundversorgung (2) Entkoppelung von Konsultationsangeboten und Beschwerdeintensität; Ziel: Verminderung des Erwartungsdruckes, diagnostisch und therapeutisch zu handeln, Zeit für Anamnese und Beratung Psychosoziale Beratung zum Abbau von Distress; Ziel: Förderung eigener Ressourcen und von sozialer Unterstützung Pharmakotherapie bei spezifischer Indikation; Ziel: Vermeidung/ Behandlung von psychischer u. somatischer Komorbidität Entspannungsverfahren; Ziel: Differenzierung der Körperwahrnehmung, Spannungsminderung Kriterien zur Überweisung von Patienten mit somatoformen Störungen in ambulante/stationäre Fachpsychotherapie Bei Beschwerdepersistenz nach 3- bis 6-monatiger adäquater Behandlung durch den Hausarzt Bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit von mehr als 4 Wochen Bei Verdacht auf relevante psychische Komorbidität und/oder stark beeinträchtigende biographische Belastungsfaktoren Wenn interaktionelle Probleme mit dem Patienten die Behandlung erschweren Bei Wunsch des Patienten nach fachpsychotherapeutischer Behandlung Wichtig: Überweisung zur Psychotherapie sollte gut vorbesprochen werden! Keine „Strafüberweisung“! Schweizerische Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin SAPPM Académie Suisse pour la Médecine Psychosomatique et Psychosociale ASMPP Accademia Svizzera di Medicina Psicosomatica e Psicosociale ASMPP Swiss Academy for Psychosomatic and Psychosocial Medicine SAPPM [email protected] http://www.SAPPM.ch 4 6 Postfach 318, 4008 Basel Tel 061 361 2971 Fax 061 361 2972 Mitgliederzahlen SAPPM Ende 2010 Mitglieder: 887, davon 655 Ärzte und 634 Titelträger FAPPM Anzahl Titelträger in den letzten Jahren konstant; neu erworbene und nicht rezertifizierte FAPPM ungefähr gleich Voraussichtliche Entwicklung: Zahl der Titelträger FAPPM wird abnehmen wegen Altersrücktritt nicht rezertifizierten Fähigkeitsausweisen von KollegInnen, die während der Zeit der Übergangsbestimmungen den FA erworben haben Stationäre psychosomatische Institutionen Stand Januar 2011: 26 Einrichtungen 4 8 Take home message: Schritte in der psychosomatischen Therapie von Patienten mit somatoformen Störungen (1) Differenzierung der Symptomwahrnehmung Kombinierte Symptom- und Situationswahrnehmung Wahrnehmen von Modulatoren der Symptomintensität Ziel -> Psychosomatisches Krankheitskonzept P Take home message: Schritte in der psychosomatischen Therapie von Patienten mit somatoformen Störungen (2) Therapeutische Optionen: Endorgan: Medikamente zur Symptomlinderung Veg. NS: Tranquilizer, Antidepressiva, Entspannungsverfahren Stressoren: Psychosoziale Interventionen -> Bewältigungsstrategien Soziale Systeme: Arbeitsplatz, Familie -> Entlastung, Unterstützung Affekt-Regulation, Kognitionen: Psychotherapie -> Voraussetzung: Motivation des Patienten Konsultationsfrequenz nicht Symptom kontingent! Merke: Die bestmögliche Behandlung ist nicht die richtige, sondern die mögliche Therapie P SwissMedCareer Study Prospektive Studie an einer Kohorte von jungen Ärzten/innen der drei Deutschschweizer Universitäten Basel, Bern und Zürich 5 Fragebogenerhebungen (T1 – T5) T1 im letzten Studienjahr T5 sieben Jahre nach Studienabschluss T1 T2 T3 T4 T5 2001 2003 2005 2007 2009 Arbeitsstress bei jungen Ärztinnen und Ärzten Fazit: Ein Drittel der jungen Ärztinnen und Ärzte erlebt während der Facharztweiterbildung anhaltenden Stress im Beruf durch hohe Verausgabung und geringe Anerkennung In der Folge nimmt das psychische und psychische Wohlbefinden ab Eine kontinuierliche strukturierte Unterstützung und eine zielorientierte Laufbahnberatung durch die Vorgesetzten könnten zur Reduktion des Berufsstress beitragen Psychosomatische und Psychosoziale Medizin an Universitätsspitälern Generell lässt sich sagen, dass sowohl Lehre und Forschung als auch Krankenversorgung an den fünf Universitätsspitälern unterschiedlich vertreten sind und vor allem zur Psychiatrie eine Konkurrenz besteht Universitätsspital Basel Seit 1989 Psychosomatische Abteilung (Departement Innere Medizin); davor einzelne Angebote durch Dieter Beck (AO-Professor) Alexander Kiss seit 1989 Abteilungsleiter (1994 AOProfessur) ; Wolf Langewitz 1998-2007 geschäftsführender Leiter Forschungsschwerpunkte: Kommunikation von Professionellen im Gesundheitswesen, Achtsamkeitstraining bei körperlich kranken Patienten, Psychosoziale Aspekte von High Tech Medizin, Gesundheit von MigrantInnen Universitätsspital Bern Seit 2004 Psychosomatische Abteilung (Departement Innere Medizin); davor einzelne Angebote durch R. Adler (TP), A. Radvila, M. Sabbioni, K. Läderach, B. Isenschmid Seit 2004 Roland von Känel Abteilungsleiter (Seit 1. (5.2012 Ord. Prof. für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin) Forschungsschwerpunkte: Psychobiologische Stressforschung v.a. des kardiovaskulären Systems, Schmerzforschung, funktionelle Bildgebung bei psychosomatischen Störungen Universitätsspital Zürich Seit 1980 Abteilung Psychosoziale Medizin (bis 2003 Bereich der Psychiatrische Poliklinik, 2004-2009 selbständig, Zukunft ??) 1980-1989: J. Willi (AO-Professur) 1991-2009: C. Buddeberg (AO-Professur), Wiederbesetzung des Lehrstuhls z. Zt. sistiert Forschungsschwerpunkte: Paartherapie, Psychoonkologie, Transplantationsmedizin, Sexualmedizin, Essstörungen, Karriereentwicklung von ÄrztInnen, Geschlechterfragen in der Medizin
