Microsoft PowerPoint - P\366rtschach - Pipam 2014
Werbung
Grundlagen der psychologischen Schmerztherapie Pörtschach, 23. Juni 2014 Wolfgang Pipam Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum Klagenfurt am Wörthersee [email protected] Intuition vs. denkerisches Kalkül Ein Sandwich und ein Getränk kosten zusammen 1.10 €. Das Sandwich kostet 1 Euro mehr als das Getränk. Wie viel kostet das Getränk ? Viele – auch sehr gebildete Menschen antworten auf diese Aufgabe, das Getränk koste 10 Cents. Nicht nur ist ihre Antwort falsch – sie sind auch ziemlich sicher, Recht zu haben. ( Das Getränk kostet 5 Cents und das Sandwich 1.05 Euro) Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis Daniel Kahnemann •5. März 1934, Tel Aviv •Studium: Psychologie und Mathematik •1986-1994 Professur an der Universität of California, Berkeley •Seit 1994 Professur in Princeton •Arbeitsschwerpunkte: Urteilsheuristiken, Kognitive Verzerrungen, Glück, Verhaltensökonomie 2002 Nobelpreis für Wirtschaftswissenschaften (gemeinsam mit Vernon L. Smith) Patients undergoing colonoscopy repeated their pain every 60 sec. How much did these patients suffer ? How much did these patients think they suffered ? Redelmeier DA, Kahneman,D. Patient´s memories of painful medical treatments: Real-time and retrospectice evaluations of two minimally invasive procedures. Pain 1996; 116: 3 – 8. Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis „Wenn wir emotionale Erlebnisse retrospektiv über die Zeit hinweg beurteilen, unterliegen wir offensichtlich systematischen Fehlern“ (Spitzer,M. Nervenheilkunde, 2006; 25: 417 – 20. ) Erlebendes Selbst – „ Wie tut es Ihnen wenn ich Sie hier anfasse ?“ Erinnerndes Selbst – „Wie haben Sie sich in der letzten Zeit gefühlt ?“ Konflikt zwischen Erleben und Gedächtnis „Peak – End“ - Rule „Duration neglect“ (Kahnemann, 1996) Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis ( Die Regel der Verzerrung der Bewertung) „Um die retrospektive Bewertung zu maximieren, sollte man das positive Ereignis so früh wie möglich nach seinem Höhepunkt abbrechen“ (Spitzer, 2006) Aufhören, wenn es am schönsten ist Schmerz scheint prinzipiell einen einsame Erfahrung zu sein. Nie fühlt sich der Mensch so verlassen, wie dann, wenn er von heftigen Schmerzen heimgesucht wird. (nach Tolstoj, Der Tod des Iwan Iljitsch) ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Schmerz und Psyche Welche Faktoren haben einen wesentlichen Einfluss auf die Schmerzwahrnehmung, das Schmerzerleben, das Schmerzverhalten ? Gibt es einen ausschließlich „psychischen“ Schmerz ? Actual and greatest endurable pain intensity 80 77 Actual pain intensity 70 60 53 50 56 47 37 40 Greatest endurable pain intensity 30 20 26 9 10 0 no (0) mild (1-4) moderate (5-6) pain strong (7-10) Über den rätselhaften Charakter des Schmerzes Der Schmerz ist encodiert, ist ein verschlüsseltes Zeichen, er bedarf der Dekodierung ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie, Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence Klassische Schmerzdefinition (traditionelles Modell) „Schmerz ist jene Sinneserfahrung, die von Reizen hervorgerufen wird, die verletzen.“ Lit.: Mountcastle: Medical Physiology, 1974 Implizite Modellvorstellung: •Der Schmerz ist Leitsymptom für ein zugrunde liegende Pathologie (Noxe) •1:1 Relation •Unidirektional •Schmerz hat eine Signalfunktion •Weitere Funktionen: Schutz-, Genesungsund Warnfunktion Schmerztheorie nach Rene Descartes (1596-1650): Über den Menschen, 1632 I. Kognitionen modulieren Schmerzen ! Aufmerksamkeit: Ablenkung-Zuwendung Kontrolle und Vorhersagbarkeit vs. Hilflosigkeit Attribution: Kenntnis der Schmerzursache Bedeutung der Situation Der Umstand der Schmerzauslösung Ist wichtiger als die Verletzung! Emotion oder Schmerz Der Einfluss von Gefühlen auf die Schmerzverarbeitung II. Emotionen modulieren den Schmerz! Funktion der Emotion: „Weh“-Charakter das Quälende am Schmerz In der Praxis: -Depression -Ängste (Sorgen) -Erwartungsangst -Ambivalenz Hohe Angst – niedrige Schmerztoleranz Hohe Angst-erhöhter Analgetikaverbrauch Rückfallquote bei reziv. Schmerzen erhöht III: Motivation und Schmerz Antike: Die Wunden der Sieger heilen schneller! „Er (Alcest) eilt mit sehnsuchtsvollem Herzen, wie nach dem Arzt ein Siecher, der sonst schleicht, in Hoffnung schneller geht und hoffend seine Schmerzen nicht fühlt noch merkt, wie sehr er keucht, bis er des Arztes Haus erreicht.“ Ch. Fürchtegott GELLERT (1715-1769) aus: Fabeln und Erzählungen (1746) III. Beweggründe modulieren den Schmerz Faktoren des Schmerzertragens: sportliche heroische religiös-motivierte gesellschaftliche pathologische IV. Persönlichkeitszüge bzw. Coping-Stile modulieren Schmerzintensität und Schmerzerleben Wahrnehmungsstile: Represser-Sensitizer Praxis: Präoperative Aufklärung - Suggestibilität Andauernde Ängstlichkeit / Katastrophisierende Kognitionen Kontrollüberzeugungen Persönlichkeitsszüge – Neurotizismus Persönlichkeitsstörungen z.B: BPS V. (Aktuelle) biografische Einflüsse modulieren die Schmerzverarbeitung •Lernen am Vorbild der Eltern: Wie gehen sie mit eigenen Krankheiten um? •Umgang der Eltern mit Krankheit und Schmerz ihrer Kinder •Gewalt, Strafe und SchuldSituationen in Kindheit und Jugend VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz Does Rejection Hurt ? An fMRI Study of Social Exclusion Naomi I. Eisenberger, Mathew D. Lieberman, Kipling D. Williams Science, October 2003 VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz Sozialpsychologische Hypothese Schmerzreduktion entsteht durch soziale Nähe (hohes Ausmaß an sozialer Wahrnehmung) Soziale Bedeutung von Zugehörigkeit (Eisenberger) „Seelenschmerz“ –Liebeskummer /Mobbing/ Heimweh unterscheiden sich nicht in ihrer Qualität/Aversivität von Somatischen Reizen Wichtig: Bindung bis zum 4.Lj (Folter: Isolation; Rausreißen aus der Zusammengehörigkeit) Partner - Therapie Attachment figures activate a safety signal-related neural region and reduce pain experience Naomi I. Eisenbergera,1, et al 2011 Praktische Umsetzung und klinische Bedeutung …von der Schmerzentstehung (Noxe; Nozizeption) zu den Faktoren der Schmerzverarbeitung: die Schmerzwahrnehmung -Perzeption -Apperzeption das Schmerzerleben das Schmerzverhalten -Kognitionen -Emotionen -Motivation -Persönlichkeit -Biografie -Soziale Faktoren Zusammenfassung Psychologische Faktoren die den Schmerz modulieren (verstärken oder lindern) und damit zur Variabilität der Schmerztoleranz beitragen sind: kognitive… emotionale… motivationale… überdauernde… Bewältigungs-Stile… biografische… soziale… Schmerzerleben Schmerzbewertung (kognitive Komponente) sensorischdiskriminative Komponente noxischer Reiz Aufnahme, Weiterleitung und Verarbeitung noxischer Signale affektive (emotionale) Komponente vegetative (autonome) Komponente Schmerzverhalten: Konsequenzen positiv-negativ kognitiv-subjektiv affektiv-emotional motorisch motorische Komponente Nach: Birbaumer, N.; Schmidt, R. (1999) Das Schmerzmodell der Psychologie Beeinträchtigung Schmerzerleben biolog. Faktoren Intensität Qualität Dauer Häufigkeit Ausbreitung Soziale Faktoren • Überdiagnostizierung • Medikalisierung • Vernachlässigung psychologischer Psychologische Faktoren • Stimmung • Arousal/Stress/Angst • Kognitive Prozesse zB Katastrophisierung • Einstellungen • Aufmerksamkeitslenkung • Lernprozesse • Bewältigungsstile • Verhaltensgewohnheiten • Problemlösedefizite • Konflikte Faktoren • Überprotektion • Behandlungsfehler • soz. Entwertung bezüglich der Arbeit Nach: Kröner-Herwig, B. (2007) Tabelle 2: Yellow flags (Auswahl) Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten Niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation Geringe Arbeitszufriedenheit Vorausgegangene Bandscheibenoperation Psychische und soziale Schwierigkeiten Depressive Störungen Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien Belastende Kindheit Mangelhafte emotionale Beziehung Geringe Geborgenheit Misshandlungen Sexueller Missbrauch Häufiger Streit im Elternhaus oder Scheidung Risikofaktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von Rückenschmerzen • „fear – avoidance – model“ • Stress / Depressivität • muskuläre Hyperaktivität • Maladaptive Copings in der Stressverarbeitung „Das werde ich nie schaffen“ • Schonhaltung mit muskulärer Insuffizienz Indikationen für psychologische Schmerztherapie Chronische Schmerzsyndrome Depression und Angst Erkennbare Risikofaktoren Vermeidungsverhalten, nonverbales Ausdrucksverhalten, Durchhaltestrategien) Unzureichende Stress- und Belastungsverarbeitung Gestörte emotionale und kognitive Schmerzverarbeitung Mangelnde Strategien zur Schmerzbeeinflussung Nozizeptiver / Neuropathischer Schmerz Cave: Maladaptive Krankheitsbewältigung Chronischer Schmerz bei körperlicher und psychischer Komorbidität Depression, Angst- und Suchterkrankungen Persönlichkeitsstörungen Funktionelles Schmerzsyndrom Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.2) Psychische Störungen mit Leitsymptom Schmerz Somatoforme Schmerzstörung (F45.4) Somatisierungsstörung (F45.0/.1) PTSD (F43.2) Depressive Störung (F34.1) Hypochondrie (F45.3) /-Wahn Zönästhetische Psychose Neurasthenie (F48.0) Artifizielle Störungen (F68.1) Indikationen für psychologische Schmerztherapie Unzureichende Krankheitsbewältigung bei körperlichen Beeinträchtigungen Viele ausgeprägte vegetative Symptome Ausgeprägte Inaktivität und sozialer Rückzug Medikamentenmissbrauch bzw. –abhängigkeit Psychosoziale Konfliktsituationen Fehlendes bzw. nicht hinreichendes somatisches Korrelat Kognitiv-behaviorale Therapie (Multimodales Modell-Flor,2007) GRUNDGEDANKE: Die Behandlung wird auf die spezifische Problematik eines Patienten zugeschnitten, es wird also keine Einheitstherapie verordnet Umfassende multiaxiale Diagnostik und Information des Patienten Vermittlung einer neuen Sichtweise der Schmerzen Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung, Aktivitätsregulation, Verhaltensübung und kognitive Umstrukturierung Übung von Transfer, Generalisierung Aufrechterhaltung und Rückfallprävention Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie 1. Diagnostische Phase Ziel ist nicht nur „Schmerzmessung“ zu betreiben, sondern eine Diagnostik des Schmerzpatienten. Mehrebenendiagnostik zur Erfassung der Schmerzerfahrung auf der psychologisch-subjektiven, der verhaltensbezogenenmotorischen Ebene und der physiologischen-organischen Ebene. Einbeziehung von Bezugspersonen (Fragebögen, Tagebücher, Affektlage, Verhaltensbeobachtung, psychophysiologische Untersuchungen) Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen Sprachraum Bereich Aspekte Diagnostische Instrumente Schmerzanamnese ● Schmerzlokalisation ● Entwicklung des Schmerzproblems ● Medikamenteneinnahme ● u. ä. ● DGSS Schmerzfragebogen ● semi-strukturierte Schmerzinterviews Schmerzintensität ● Schmerzintensität (Zeitpunkt/ -raum je nach Vorgabe) ● Visuelle Analogskalen ● Numerische Ratingskalen ● Verbale Ratingskalen ● Schmerzintensität (global) ● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: Fragebogen zum Schmerzerleben (FSK): Hermann et al., 2007a) Schmerzqualität ● Sensorisch-diskriminative Komponente ● Affektive Schmerzkomponente ● Schmerzempfindungsskala (Geissner, 1992) ● Hamburger Schmerzadjektivliste (Hoppe, 1991) Schmerzauftretensmuster ● Schmerzhäufigkeit und –intensität im zeitlichen Verlauf ● mögliche schmerzauslösende Faktoren (zB Stress) ● Schmerztagebuch Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen Sprachraum Bereich Aspekte Diagnostische Instrumente Schmerzverarbeitung, Schmerzbewältigung ● Schmerzbezogene dysfunktionale und adaptive Kognitionen ● Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Selbstinstruktionen (Flor, 1991) ● für Kinder: Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener Kognitionen (Hermann et al., 2007a) ● Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (Geissner, 2001) ● Fear-Avoidance-Beliefs-Questionnaire (dt. Version: Pfingsten et al., 2001) ● Kognitive und behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien ● Angst vor Schmerz bzw. körperlicher Aktivität (speziell bei Rückenschmerzen) Schmerzbezogene affektive Reaktionen ● Schmerzbedingte affektive Verstimmung ● Schmerzbezogene affektive Verarbeitung (Hilflosigkeit, Angst, Ärger) Schmerzbedingte Beeinträchtigung/ psychosoziale Anpassung ● Schmerzbedingte Beeinträchtigung im Alltag ● Subjektive Lebenskontrolle ● Subjektiv wahrgenommene soziale Unterstützung ● Schmerzbedingte Behinderungseinschätzung ● Schweregrad des Schmerzproblems ● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: Hermann et al., 2007b) ● Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung (Geissner, 2001) ● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1 (Flor et al., 1990; für Kinder: FSK– Hermann et al., 2007a) ● Schmerzbehinderungsindex (Pain Disability Index; Dillmann et al., 1994) ● Skala zur Bestimmung des Schweregrads chronischen Schmerzes (Von Korff et al., 1992) Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen Sprachraum Bereich Aspekte Diagnostische Instrumente Schmerzverhalten ● Verbales und nonverbales Schmerzverhalten während eines Verhaltenstest (zB Durchführen von körperlicher Arbeit) oder in natürlichen Situationen (zB Gespräch mit Therapeut) ● Tübinger Bogen zur Erfassung von Schmerzverhalten (Flor, 1991) Operante Faktoren ● Partnerverhalten (zuwendend, ablenkend, bestrafend-ignorierend) ● Selbstbericht Schmerzpatient: Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 2 (Flor et al., 1990) ● Perspektive des Partners: Multidimensionaler Schmerzfragebogen, Partnerversion (Flor, 1991) Aktivitätsniveau ● Aktivitäten im Haushalt, außerhäusliche und soziale Aktivitäten ● Tägliche Aktivitäten ● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 3 (Flor et al., 1990) ● Schmerztagebuch Symptomspezi fische psychophysiologische Reagibilität ● Erhöhte Muskelanspannung in Ruhe und/ oder bei Stress (speziell bei Schmerzen im Bereich der Skelettmuskulatur) ● Mehrkanalableitung peripherphysiologischer Parameter in Ruhe bzw. bei Stressinduktion Kognitive Merkmale katastrophisierende Bewertung von Körperempfindungen enger Gesunheitsbegriff: Gesundheit bedeutet Freiheit von körperlichen Beschwerden somatosensorische Verstärkung Emotionale Merkmale Ärger, Hilflosigkeit, Depressivität als Folgen des Leidens unter Beschwerden hohe Komorbidität mit Depression Körperliche Merkmale Zentrales Merkmal: Leiden unter Schmerzen und anderen Missempfindungen Verhaltensbezogene Merkmale „Unangemessenes Krankheitsverhalten“ hohe Inanspruchnahme medizinischer Dienste Schonverhalten Rückversicherungsverhalten „Checking Behavior“ (Absuchen/Kontrollieren des Körpers auf Auffälligkeiten) Multimodale Schmerztherapie – Evaluation Diagnose Instrumente Sozialanamnese: (einmalige Vorgabe bei Aufnahme) Alter, Geschlecht, Bildung, Familienstand, Erwerbsstatus, Details zur Krankheitsgeschichte (Schmerzdauer u.ä) Lebensqualität: Skalen: EuroQol EQ-5D (EuroQol Group, 1998 TM) (1) Beweglichkeit / Mobilität (2) Für sich selbst sorgen (3) Allgemeine Tätigkeiten (Arbeit…Freizeit) (4) Schmerzen / Körperliche Beschwerden (5) Angst / Niedergeschlagenheit (6) Gesundheitszustand „ Heute vs. vor 1 Jahr“ (7) VAS „Heutiger Gesundheitsszustand“ 0-100 Multimodale Schmerztherapie– Evaluation Diagnose Instrumente / 2 Schmerzwahrnehmung - Schmerzerleben Schmerzempfindungsskala ( SES) von E. Geissner Skalen: „affektives Schmerzerleben“ „sensorisches Schmerzerleben“ Multimodale Schmerztherapie– Evaluation Diagnose Instrumente / 3 Angst und Depressivität bei körperlichen Erkrankungen HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – HADS ( Herrmann-Lingen, Buss & Snaith, 2003) Skalen: Ängstlichkeit Depressivität Dieser Fragebogen verzichtet auf die Erfassung körperlicher Indikatoren psychischen Befindens. Multimodale Schmerztherapie – Evaluation Diagnose Instrumente / 4 Depressivität / Psychopathologie BECK DEPRESSIONS – INVENTAR II (BDI- II) ( Hautzinger, Keller & Kühner; 2010) Patientenzufriedenheit Z U F - 8 – Fragebogen zur Patientenzufriedenheit (Schmidt et al. 1989,1994; Schmidt & Nübling, 2002) (1) Qualität der Behandlung ( 2) Ausmaß an Hilfe, ( 3) Ergebnis der Heilbehandlung, ( 4) Versorgung durch die Therapeuten (5) die Klinikatmosphäre Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie 2. Aufbau eines neuen kognitiven Modells Wichtig ist die Umorientierung des Denkens der Patienten von Gefühlen der Hilflosigkeit, dem Gefühl, dem Schmerz ausgeliefert zu sein, hin zu dem Gefühl, dass Schmerz eine von Verhalten, Gefühlen und Kognitionen beeinflusste und damit veränderbare Erfahrung ist (Flor, 2007) Hilfsmittel: Daten der Diagnostik Psychophysiologische Daten („Einbildung“, Simulant) Informationsvermittlung Gruppentherapeutischer Kontext Übungen (ACT, Mindfulness…) Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie 3. Aneignen von Bewältigungsfertigkeiten Der Schwerpunkt liegt weniger auf der Schmerzbewältigung per se als auf Veränderung von Verhalten, Kognitionen und Emotionen, die schmerzverstärkend und schmerzauslösend sind (Flor, 2007). Entspannung Kognitive und behaviorale Bewältigungsstrategien Erfassen und analysieren von schmerzauslösenden und –verstärkenden Ereignissen; neue Bewältigungsstrategien generieren und anwenden; Selbstbeobachtung – RollenspielVerhaltensübung Medikamentenreduktion Aktivitätsmodifikation Hyper/Hypoaktivität; Freizeitaktivität, alltägliche Aktivitäten wie Autofahren; sexuelle Verhaltensweisen Bezugspersonen Aufbau eines alternativen zuwendenden Verhaltens auf Seiten der Bezugsperson Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie 4. Anwendung und Transfer Es genügt nicht, dass Patienten wissen, wie sie sich anders verhalten können, sondern sie müssen lernen, ihr Verhalten in der konkreten Situation zu modifizieren (Flor, 2007) HAUSAUFGABEN zum …Erwerb von Kompetenz in Bewältigungsstrategien und Glaube an deren Wirksamkeit …Wissen darüber, wann und unter welchen Umständen sie einzusetzen sind …Motivation und Verstärkung für die Anwendung …Wahrnehmung von Selbsteffizienz und Selbstkontrolle Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie 5. Aufrechterhaltung, Rückfallprävention Der Patient soll in die Lage versetzt werden, auf Probleme flexibel und ohne Panik zu reagieren. Neue Schmerzepisoden sollen nicht als Rückschlag, sondern als Auslöser für bewältigendes Verhalten angesehen werden (Flor, 2007). Diese Einstellung sollte schon während der gesamten Behandlung anhand konkreter ProblemSituationen geübt werden , da nicht jedes Problem vorhersehbar ist und es sonst bei nur wenig ausgeprägter intrinsischer Motivation zu regressiven Einbrüchen kommen kann. Die Bewältigung von Rückfällen ist abhängig von Selbsteffizienzerwartungen und Selbstkontrolle Schmerz und Psyche „Jeder ist seines Glückes Schmied“ oder Zur besonderen Situation von Schmerzpatienten „Schicksal, ich folge dir freiwillig, Denn täte ich es nicht, So müsste ich es ja dennoch unter Tränen tun.“ (Rabindranath Tagore zit. Nach Rampe, 2004, S.88) Rezept: Trag lieber gleich mit Lust, Was du schließlich tragen musst. (Eugen Roth, 1950, S.95) (Frede, U.: Herausforderung Schmerz, 2007) Schmerz und Psyche „Schmerzen konfrontieren uns nicht nur mit den Grenzen unserer Sprache sondern auch mit den Grenzen unserer Handlungsmöglichkeiten“ Welches sind die Ziele in der Schmerztherapie ? Ärzte / Therapeuten – Patienten Schmerzfreiheit ? Schmerzkontrolle ? Schmerzbewältigung ? Begleitung von Schmerzpatienten „Man sollte die Wahrheit dem anderen hinhalten wie einen Mantel, dass er hineinschlüpfen kann und nicht wie ein nasses Tuch um den Kopf schlagen.“ Max Frisch Acceptance- und Commitment-Therapie (ACT) bei der Behandlung chronischer Schmerzen Warum leiden Menschen ? Vordergründige Gründe („Symptome“) Zuviel Angst, Wut, Traurigkeit Jede Menge negativer Bewertungen (Selbstwert) Beklemmungen, Nervosität, Reizbarkeit Schlafstörungen Folgen: Der Lebensraum wird immer enger Nicht die „Symptome“, sondern der Umgang mit ihnen, ist das wirkliche Problem! Schmerz und Kampf = Leiden Unterscheidung von Schmerz und Leiden Clean Pain: Der „Schmerz an sich“ z.B.: Kopfschmerz – VAS 7 Dirty pain Dirty Pain: Eigene Reaktionen auf den Schmerz (Gedanken, Gefühle, Verhalten) „Es wird niemals aufhören“ Hoffnungslosigkeit Kontakte vernachlässigen, Rückzug Analyse bisheriger Bewältigungsversuche „kreative Hoffnungslosigkeit“ Clean pain Akzeptanz und Commitment – Therapie (ACT) A – Accept thoughts and feelings C – Choose values T – Take action Grundlagen des Therapiemodelles In der Akzeptanz- und CommitmentTherapie („ACT“ – als ganzes Wort gesprochen ) werden Patienten eingeladen, unangenehme innere Erlebnisse zu akzeptieren, anstatt gegen sie anzukämpfen und dabei das eigene Leben aus den Augen zu verlieren Grundlagen des Therapiemodelles Es geht dabei um die Paradoxie, - dass radikale Akzeptanz dessen, was nicht verändert werden kann, - uns ermächtigt, - die Dinge zu erkennen und zu verändern, die wir verändern können. Achtsamkeitsbasierte Ansätze I Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): Kabat-Zinn Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT): Segal, Williams, Teasdale Achtsamkeitsbasierte Ansätze II Dialektisch behaviorale Therapie: Linehan Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT): Hayes, Strosahl, Wilson Chronic Pain: Joanne Dahl & Tobias Lundgren Akzeptanz und Commitment – Therapie (ACT) Definition: ACT ist ein Therapieansatz, der Akzeptanz und Achtsamkeitsprozesse, an eigenen Werten orientiertes, engagiertes Handeln und Prozesse der Verhaltensänderung nutzt, um größere psychologische Flexibilität herzustellen. Grundlagen des Therapiemodelles Es werden wertgeschätzte, existenzielle Lebensziele erarbeitet, um engagiert und entschlossen in ihre Richtung zu handeln emotionales Vermeidungsverhalten aufgeben und so ein wert- und sinnvolles Leben führen zu können Psychische Inflexibilität Dominanz der vorgestellten Vergangenheit und Zukunft Mangelnde Werteklarheit Erlebensvermeidung Psychische Inflexibilität Untätigkeit und beharrliches Vermeidungsverhalten Kognitive Fusion Festhalten am Konzeptselbst Abbildung 1: Psychische Inflexibilität: Ein ACT-Modell von sechs störungsrelevanten Prozessen Prozesse in der ACT - Therapie Prozesse zur Veränderung von Engagement und Verhalten Präsenz Definieren als wertvoll eingeschätzter Orientierungen Akzeptieren Psychische Flexibilität Engagiertes Handeln Kognitive Defusion Selbst als Kontext Prozesse der Achtsamkeit und des Akzeptierens Sechs therapeutische Ansatzpunkte Akzeptanz bezieht sich auf die Fähigkeit, sich den eigenen inneren Reaktionen (Gefühlen, Gedanken, Impulsen, körperlichenReaktionen) gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, anstatt zu vermeiden, loswerden oder verändern zu müssen. Defusion bezeichnet eine bestimmte Haltung gegenüber den „Produkten“ des Verstandes, unseren Gedanken: Diese werden nicht automatisch für bare Münze genommen, sondern aus einem gewissen Abstand heraus betrachtet, sodass sie nicht automatisch bestimmte Handlungen nach sich ziehen müssen. Mit Gegenwärtigkeit ist die Fähigkeit gemeint, von Augenblick zu Augenblick präsent zu sein, anstatt ständig gedanklich in die Vergangenheit oder Zukunft abzutauchen, Sechs therapeutische Ansatzpunkte Die Fähigkeit, sich selbst als Kontext des eigenen Erlebens zu sehen, überwindet die häufig einschränkende Tendenz, sich mit einem gedanklich konstruierten Bild von sich selbst (dem konzeptualisierten Selbst) gleichzusetzen und schafft eine sichere, stabile Perspektive, aus der heraus schwierige Erlebnisweisen nicht mehr als bedrohlich erlebt werden.ausrichten können Werte sind aus der Sicht von ACT erwünschte, frei gewählte, verbal konstruierte Verhaltenskonsequenzen, an denen Menschen ihrVerhalten ausrichten können-anders ausgedrückt: die Summe der Vorstellungen einer Person von einem gut gelebten Leben. Mit Commitment ist die innere Festlegung auf bestimmte Werte, Ziele und Handlungen gemeint.Ein Commitment einzugehen bedeutet, die Wahl zu treffen, Schritte in eine bestimmte Richtung zu gehen und den Kurs zu korrigieren, wenn man feststellt, dass man davon abgewichen ist. Psychische Flexibilität Im Hier-und-Jetzt präsent sein Klärung von Lebenswerten Akzeptieren und bereit sein Psychische Flexibilität Engagiertes entschlossenes Handeln Kognitive Defusion Selbst als Kontext/ Beobachterselbst Abbildung 2: Psychische Flexibilität: Die sechs zentralen therapeutischen Prozesse der ACT Therapieplan: Psychologie und Psychotherapie (täglich von 13:00h – 15:00h ) Woche 1 - Schwerpunkte: Schmerzentstehung, -wahrnehmung, -verarbeitung (körperlich, emotional, kognitiv); Einführung und praktische Anleitung von Entspannungsübungen (PMR) Woche 2 – Schwerpunkte: Kognitive Ebene der Schmerzwahrnehmung und des Schmerzerlebens; Achtsamkeit, Akzeptanz; Entspannungsübungen (HÜ) Woche 3 – Schwerpunkte: Werte und Ziele; Ängstlichkeit, Depressivität ,Stressmanagement, Schlafhygiene; Achtsamkeitsübungen Woche 4 – Schwerpunkte: Genuss-Training; Transfer von Bewältigungsstrategien und Entspannung in den Alltag; Evaluation Literaturverzeichnis / 4 Achtsamkeit und Akzeptanz Anderssen-Reuter, U.(Hrsg.)(2007): „Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik. Schattauer Burkhard, A.(2006):“Achtsamkeit“. Ein Meditationshandbuch für Therapeuten und Klienten. CIPMedien Dahl,J.A.& Lundgren, T. (2006):“Living beyond your pain“. New Harbinger Pub. Eifert, Georg H. (2011): Akzeptanz und Commitmenttherapie (ACT). Fortschritte der Psychotherapie. Bd.45 Heidenreich,Th. & Michalek (Hrsg.)(2004): „Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Ein Handbuch. Dgvt-Verlag. Kabat-Zinn, J.(2007): „Gesund durch Meditation“. (Body Scan-Übungen!). Fischer Literaturverzeichnis / 5 Kabat-Zinn, J.(1998): „Im Alltag Ruhe finden“. Herder Klinkenberg, N.(2007): „Achtsamkeit in der Körperverhaltenstherapie. Leb en Lernen 197, Klett-Cotta (inkl. CD) Michalek,J., Heidenreich,Th. & Williams, M.S.(2012) :“Achtsamkeit“. Fortschritte der Psychotherapie. Bd. 48 Wengenroth , M(2012): Therapie-Tools Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT). Weinheim: Beltz. Selbstsicherheit / Selbstwert / Selbstvertrauen Potreck-Rose, F. & Jacob, G.(2003): „Selbstzuwendung Selbstakzeptanz Selbstvertrauen.“ Psychotherapeutische Interventionen zum Aufbau von Selbstwertgefühl. Leben Lernen 163, Klett-Cotta Potreck-Rose, F. (2008): „Von der Freude, den Selbstwert zu stärken. Leben Lernen, Klett-Cotta Wie funktioniert Achtsamkeit ? Konzentriert: Beschäftigen Sie sich nur mit einer Sache Lassen Sie sich nicht ablenken Kehren Sie immer wieder zur Übung zurück Nicht wertend: Nehmen Sie etwas wahr, ohne es zu beurteilen Lassen Sie unangenehmen Gefühle und Gedanken vorbeiziehen, ohne sie zu verurteilen Lassen Sie Bewertungen vorbeiziehen, ohne sie festzuhalten Wie funktioniert Achtsamkeit ? Wirkungsvoll: Achten Sie darauf, was möglich ist Tun Sie etwas so, dass es funktionieren kann Setzen Sie alle notwendigen Fertigkeiten ein Lassen Sie nicht-hilfreiche Gedanken und Gefühle vorüberziehen Burkhard, A.: Achtsamkeit. (2007) Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): Kabat-Zinn Leben im „Autopilot – Modus“ Zentrale Interventionen Rosinenübung Body Scan Sitz/Atemmeditation „Atempause“ Gehmeditation Achtsamkeit und Akzeptanz Studienergebnisse – November 2006 14 Primärstudien – 1290 chronische Schmerzpatienten Somatische Schmerzwahrnehmung ES = 0,34 Psychische Gesundheit ES = 0,43 Coping ES = 0,42 Lebensqualität ES = 0,24 Depressionen Borderline-Syndrom Angstzuständen / Kardiologie ZENTRIERT OFFEN Gegenwärtigkeit Akzeptanz ENGAGIERT Lebenswerte Werteorientiertes Handeln Defusion Beobachter-Selbst Sechs therapeutische Ansatzpunkte Akzeptanz bezieht sich auf die Fähigkeit, sich den eigenen inneren Reaktionen (Gefühlen, Gedanken, Impulsen, körperlichenReaktionen) gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, anstatt zu vermeiden, loswerden oder verändern zu müssen. Defusion bezeichnet eine bestimmte Haltung gegenüber den „Produkten“ des Verstandes, unseren Gedanken: Diese werden nicht automatisch für bare Münze genommen, sondern aus einem gewissen Abstand heraus betrachtet, sodass sie nicht automatisch bestimmte Handlungen nach sich ziehen müssen. Mit Gegenwärtigkeit ist die Fähigkeit gemeint, von Augenblick zu Augenblick präsent zu sein, anstatt ständig gedanklich in die Vergangenheit oder Zukunft abzutauchen, Sechs therapeutische Ansatzpunkte Die Fähigkeit, sich selbst als Kontext des eigenen Erlebens zu sehen, überwindet die häufig einschränkende Tendenz, sich mit einem gedanklich konstruierten Bild von sich selbst (dem konzeptualisierten Selbst) gleichzusetzen und schafft eine sichere, stabile Perspektive, aus der heraus schwierige Erlebnisweisen nicht mehr als bedrohlich erlebt werden.ausrichten können Werte sind aus der Sicht von ACT erwünschte, frei gewählte, verbal konstruierte Verhaltenskonsequenzen, an denen Menschen ihrVerhalten ausrichten können-anders ausgedrückt: die Summe der Vorstellungen einer Person von einem gut gelebten Leben. Mit Commitment ist die innere Festlegung auf bestimmte Werte, Ziele und Handlungen gemeint.Ein Commitment einzugehen bedeutet, die Wahl zu treffen, Schritte in eine bestimmte Richtung zu gehen und den Kurs zu korrigieren, wenn man feststellt, dass man davon abgewichen ist. Sechs zentrale klinische Prozesse bei ACT Akzeptanz Defusion Selbst-als-Kontext Achtsamkeit Werte wählen Commitment (wertbezogenes, engagiertes Handeln) Acceptance und Commitment – Therapie (ACT) ACT ist eine veränderungsorientierte sowie eine akzeptanzorientierte Strategie, wobei Veränderungen auf Bereiche fokussiert sind, die sich ändern lassen. (Hayes) Sechs zentrale Prozesse bei ACT Verstärke Akzeptanz und Bereitwilligkeit untergrabe die Dominanz von emotionaler Kontrolle und Vermeidung (Akzeptanz) Sechs zentrale Prozesse bei ACT Untergrabe sprachliche Prozesse wie Fusionen (wörtlich nehmen), nicht hilfreiche Bewertungen, häufiges Begründen und Rechtfertigen. Diese stellen Barrieren für Lebensaktivitäten dar (Defusion) Sechs zentrale Prozesse bei ACT Lebe mehr im gegenwärtigen Augenblick sei in Kontakt mit dem Fluss der Erfahrungen so wie sie auftreten (Kontakt mit dem gegenwärtigen Augenblick) Sechs zentrale Prozesse bei ACT Experimentiere mit der Unterscheidung zwischen Selbst-als-Kontext versus eigener Selbstbilder schaffe eine Position von der aus Akzeptanz von persönlichen Erlebnissen weniger bedrohlich ist (Selbst-als Kontext) Sechs zentrale Prozesse bei ACT Finde wichtige Werte im Leben Leichtere Ermöglichung von Konfrontation mit bisher vermiedenen emotionalen Erlebnissen (Werte wählen). Sechs zentrale Prozesse bei ACT Umsetzung von Handlungsplänen, die an eigenen Werten orientiert sind (commitment, engagiertes, wertbezogenes Handeln). Erleichterung von Akzeptanz I ACT-Strategien, Metaphern Selbstbeobachtung Konzepte von Achtsamkeit „leaves on a stream“ „observer exercise“ „mountain & lake meditation“ „Box with stuff“ Erleichterung von Akzeptanz II „Chessboard“ Kognitive Defusion Etikettieren von Gedanken, Gefühlen, Empfindungen als das, was sie sind Gedanken singen mit alberner Stimme sprechen Erleichterung von Akzeptanz III alle selbstbezüglichen „ABER“ durch „UND“ ersetzen „KANN NICHT“ ersetzen durch „ICH WÄHLE AUS, ES NICHT ZU TUN“ Acceptance & Commitment Therapy „Your Thoughts Are Not What They Say They Are“ Painful Thinking Diary The Thought Observer The Arrogance Of Words DAHL, J. & LUNDGREN, T. (2006): Living Beyond Your Pain Ziele in der psychologischen Behandlung von Schmerzen „Es geht nicht darum, sich gut zu fühlen sondern vielmehr darum gut zu fühlen“ Steven Hayes Auf die Frage, ob er schon einmal verheiratet gewesen sei, erwiderte Alexis Sorbas sinngemäß: „Bin ich etwa kein Mann? Natürlich war ich auch verheiratet. Frau, Haus, Kinder, einfach alles .... die ganze Katastrophe.“ Kabat-Zinn Jon. Gesund durch Meditation – das große Buch der Selbstheilung. O.W.Barth Verlag, Kabat2003 ;S. 20
