Microsoft PowerPoint - P\366rtschach - Pipam 2014

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Grundlagen der psychologischen Schmerztherapie
Pörtschach, 23. Juni 2014
Wolfgang Pipam
Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie und Palliativmedizin
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
[email protected]
Intuition vs. denkerisches Kalkül
Ein Sandwich und ein Getränk kosten zusammen 1.10 €.
Das Sandwich kostet 1 Euro mehr als das Getränk.
Wie viel kostet das Getränk ?
Viele – auch sehr gebildete Menschen antworten auf diese Aufgabe, das Getränk
koste 10 Cents. Nicht nur ist ihre Antwort falsch – sie sind auch ziemlich sicher,
Recht zu haben.
( Das Getränk kostet 5 Cents und das Sandwich 1.05 Euro)
Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis
Daniel Kahnemann
•5. März 1934, Tel Aviv
•Studium: Psychologie und
Mathematik
•1986-1994 Professur an der
Universität of California, Berkeley
•Seit 1994 Professur in Princeton
•Arbeitsschwerpunkte:
Urteilsheuristiken, Kognitive
Verzerrungen, Glück,
Verhaltensökonomie
2002 Nobelpreis für
Wirtschaftswissenschaften
(gemeinsam mit Vernon L. Smith)
Patients undergoing colonoscopy repeated their pain every 60 sec.
How much did these
patients suffer ?
How much did these
patients think they
suffered ?
Redelmeier DA, Kahneman,D. Patient´s memories of painful medical treatments: Real-time and retrospectice evaluations of
two minimally invasive procedures. Pain 1996; 116: 3 – 8.
Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis
„Wenn wir emotionale Erlebnisse retrospektiv über die Zeit hinweg beurteilen,
unterliegen wir offensichtlich systematischen Fehlern“
(Spitzer,M. Nervenheilkunde, 2006; 25: 417 – 20. )
Erlebendes Selbst – „ Wie tut es Ihnen wenn ich Sie hier anfasse ?“
Erinnerndes Selbst – „Wie haben Sie sich in der letzten Zeit gefühlt ?“
Konflikt zwischen Erleben und Gedächtnis
„Peak – End“ - Rule
„Duration neglect“
(Kahnemann, 1996)
Das Rätsel von Erleben vs. Gedächtnis
( Die Regel der Verzerrung der Bewertung)
„Um die retrospektive Bewertung zu maximieren, sollte man das positive Ereignis so früh wie möglich
nach seinem Höhepunkt abbrechen“ (Spitzer, 2006)
Aufhören, wenn es am schönsten ist
Schmerz scheint prinzipiell einen einsame Erfahrung zu
sein. Nie fühlt sich der Mensch so verlassen, wie dann,
wenn er von heftigen Schmerzen heimgesucht wird.
(nach Tolstoj, Der Tod des Iwan Iljitsch)
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Schmerz und Psyche
Welche Faktoren haben einen wesentlichen Einfluss
auf die Schmerzwahrnehmung, das Schmerzerleben,
das Schmerzverhalten ?
Gibt es einen ausschließlich „psychischen“ Schmerz ?
Actual and greatest endurable pain intensity
80
77
Actual pain
intensity
70
60
53
50
56
47
37
40
Greatest endurable
pain intensity
30
20
26
9
10
0
no (0)
mild (1-4)
moderate (5-6)
pain
strong (7-10)
Über den rätselhaften Charakter des Schmerzes
Der Schmerz ist encodiert, ist ein verschlüsseltes Zeichen, er bedarf der
Dekodierung
ZISOP - Zentrum für interdisziplinäre Schmerztherapie,
Onkologie und Palliativmedizin, Center of excellence
Klassische Schmerzdefinition (traditionelles Modell)
„Schmerz ist jene Sinneserfahrung, die von
Reizen hervorgerufen wird, die verletzen.“
Lit.: Mountcastle: Medical Physiology, 1974
Implizite Modellvorstellung:
•Der Schmerz ist Leitsymptom für ein
zugrunde liegende Pathologie (Noxe)
•1:1 Relation
•Unidirektional
•Schmerz hat eine Signalfunktion
•Weitere Funktionen: Schutz-, Genesungsund Warnfunktion
Schmerztheorie nach Rene Descartes (1596-1650):
Über den Menschen, 1632
I. Kognitionen modulieren Schmerzen !
Aufmerksamkeit:
Ablenkung-Zuwendung
Kontrolle und Vorhersagbarkeit vs. Hilflosigkeit
Attribution:
Kenntnis der Schmerzursache
Bedeutung der Situation
Der Umstand der Schmerzauslösung
Ist wichtiger als die Verletzung!
Emotion oder Schmerz
Der Einfluss von Gefühlen auf
die Schmerzverarbeitung
II. Emotionen modulieren den Schmerz!
Funktion der Emotion:
„Weh“-Charakter
das Quälende am Schmerz
In der Praxis:
-Depression
-Ängste (Sorgen)
-Erwartungsangst
-Ambivalenz
Hohe Angst – niedrige
Schmerztoleranz
Hohe Angst-erhöhter
Analgetikaverbrauch
Rückfallquote bei reziv. Schmerzen
erhöht
III: Motivation und Schmerz
Antike: Die Wunden der Sieger heilen schneller!
„Er (Alcest) eilt mit sehnsuchtsvollem Herzen, wie nach dem Arzt ein Siecher, der sonst
schleicht, in Hoffnung schneller geht und hoffend seine Schmerzen nicht fühlt noch
merkt, wie sehr er keucht, bis er des Arztes Haus erreicht.“
Ch. Fürchtegott GELLERT (1715-1769) aus: Fabeln und Erzählungen (1746)
III. Beweggründe modulieren den Schmerz
Faktoren des Schmerzertragens:
sportliche
heroische
religiös-motivierte
gesellschaftliche
pathologische
IV. Persönlichkeitszüge bzw. Coping-Stile modulieren
Schmerzintensität und Schmerzerleben
Wahrnehmungsstile: Represser-Sensitizer
Praxis: Präoperative Aufklärung - Suggestibilität
Andauernde Ängstlichkeit / Katastrophisierende Kognitionen
Kontrollüberzeugungen
Persönlichkeitsszüge – Neurotizismus
Persönlichkeitsstörungen z.B: BPS
V. (Aktuelle) biografische Einflüsse modulieren die Schmerzverarbeitung
•Lernen am Vorbild der Eltern:
Wie gehen sie mit eigenen
Krankheiten um?
•Umgang der Eltern mit Krankheit
und Schmerz ihrer Kinder
•Gewalt, Strafe und SchuldSituationen in Kindheit und Jugend
VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz
Does Rejection Hurt ? An fMRI
Study of Social Exclusion
Naomi I. Eisenberger, Mathew D. Lieberman,
Kipling D. Williams
Science, October 2003
VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz
VI. Soziale Beziehungen modulieren den Schmerz
Sozialpsychologische Hypothese
Schmerzreduktion entsteht durch soziale Nähe
(hohes Ausmaß an sozialer Wahrnehmung)
Soziale Bedeutung von Zugehörigkeit (Eisenberger)
„Seelenschmerz“ –Liebeskummer /Mobbing/ Heimweh
unterscheiden sich nicht in ihrer Qualität/Aversivität von
Somatischen Reizen
Wichtig: Bindung bis zum 4.Lj
(Folter: Isolation; Rausreißen aus der Zusammengehörigkeit)
Partner - Therapie
Attachment figures activate a safety signal-related neural
region and reduce pain experience
Naomi I. Eisenbergera,1, et al 2011
Praktische Umsetzung und klinische
Bedeutung
…von der Schmerzentstehung (Noxe; Nozizeption) zu den
Faktoren der Schmerzverarbeitung:
die Schmerzwahrnehmung
-Perzeption
-Apperzeption
das Schmerzerleben
das Schmerzverhalten
-Kognitionen
-Emotionen
-Motivation
-Persönlichkeit
-Biografie
-Soziale Faktoren
Zusammenfassung
Psychologische Faktoren die den Schmerz modulieren (verstärken
oder lindern) und damit zur Variabilität der Schmerztoleranz
beitragen sind:
kognitive…
emotionale…
motivationale…
überdauernde…
Bewältigungs-Stile…
biografische…
soziale…
Schmerzerleben
Schmerzbewertung
(kognitive Komponente)
sensorischdiskriminative
Komponente
noxischer
Reiz
Aufnahme,
Weiterleitung und
Verarbeitung
noxischer Signale
affektive
(emotionale)
Komponente
vegetative
(autonome)
Komponente
Schmerzverhalten:
Konsequenzen
positiv-negativ
kognitiv-subjektiv
affektiv-emotional
motorisch
motorische
Komponente
Nach: Birbaumer, N.; Schmidt, R.
(1999)
Das Schmerzmodell der Psychologie
Beeinträchtigung
Schmerzerleben
biolog.
Faktoren
Intensität
Qualität
Dauer
Häufigkeit
Ausbreitung
Soziale Faktoren
• Überdiagnostizierung
• Medikalisierung
• Vernachlässigung psychologischer
Psychologische
Faktoren
• Stimmung
• Arousal/Stress/Angst
• Kognitive Prozesse zB
Katastrophisierung
• Einstellungen
• Aufmerksamkeitslenkung
• Lernprozesse
• Bewältigungsstile
• Verhaltensgewohnheiten
• Problemlösedefizite
• Konflikte
Faktoren
• Überprotektion
• Behandlungsfehler
• soz. Entwertung bezüglich der Arbeit
Nach: Kröner-Herwig, B.
(2007)
Tabelle 2: Yellow flags (Auswahl)
Arbeitsunfähigkeit von länger als 4 Monaten
Niedriger Sozialstatus/Berufsqualifikation
Geringe Arbeitszufriedenheit
Vorausgegangene Bandscheibenoperation
Psychische und soziale Schwierigkeiten
Depressive Störungen
Vermeidungsverhalten oder übertriebene Durchhaltestrategien
Belastende Kindheit
Mangelhafte emotionale Beziehung
Geringe Geborgenheit
Misshandlungen
Sexueller Missbrauch
Häufiger Streit im Elternhaus oder Scheidung
Risikofaktoren bei der Entstehung und
Aufrechterhaltung von Rückenschmerzen
• „fear – avoidance – model“
• Stress / Depressivität
• muskuläre Hyperaktivität
• Maladaptive Copings in der Stressverarbeitung
„Das werde ich nie schaffen“
• Schonhaltung mit muskulärer Insuffizienz
Indikationen für psychologische Schmerztherapie
Chronische Schmerzsyndrome
Depression und Angst
Erkennbare Risikofaktoren
Vermeidungsverhalten, nonverbales
Ausdrucksverhalten, Durchhaltestrategien)
Unzureichende Stress- und Belastungsverarbeitung
Gestörte emotionale und kognitive Schmerzverarbeitung
Mangelnde Strategien zur Schmerzbeeinflussung
Nozizeptiver / Neuropathischer Schmerz
Cave: Maladaptive Krankheitsbewältigung
Chronischer Schmerz bei körperlicher und
psychischer Komorbidität
Depression, Angst- und Suchterkrankungen
Persönlichkeitsstörungen
Funktionelles Schmerzsyndrom
Somatoforme autonome Funktionsstörung
(F45.2)
Psychische Störungen mit Leitsymptom
Schmerz
Somatoforme Schmerzstörung (F45.4)
Somatisierungsstörung (F45.0/.1)
PTSD (F43.2)
Depressive Störung (F34.1)
Hypochondrie (F45.3) /-Wahn
Zönästhetische Psychose
Neurasthenie (F48.0)
Artifizielle Störungen (F68.1)
Indikationen für psychologische Schmerztherapie
Unzureichende Krankheitsbewältigung bei körperlichen
Beeinträchtigungen
Viele ausgeprägte vegetative Symptome
Ausgeprägte Inaktivität und sozialer Rückzug
Medikamentenmissbrauch bzw. –abhängigkeit
Psychosoziale Konfliktsituationen
Fehlendes bzw. nicht hinreichendes somatisches Korrelat
Kognitiv-behaviorale Therapie
(Multimodales Modell-Flor,2007)
GRUNDGEDANKE: Die Behandlung wird auf die spezifische Problematik eines Patienten
zugeschnitten, es wird also keine Einheitstherapie verordnet
Umfassende multiaxiale Diagnostik und Information des Patienten
Vermittlung einer neuen Sichtweise der Schmerzen
Schmerzbewältigungstraining mit den Komponenten Entspannung,
Aktivitätsregulation, Verhaltensübung und kognitive
Umstrukturierung
Übung von Transfer, Generalisierung
Aufrechterhaltung und Rückfallprävention
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
1. Diagnostische Phase
Ziel ist nicht nur „Schmerzmessung“ zu betreiben, sondern
eine Diagnostik des Schmerzpatienten.
Mehrebenendiagnostik zur Erfassung der Schmerzerfahrung
auf der psychologisch-subjektiven, der verhaltensbezogenenmotorischen Ebene und der physiologischen-organischen
Ebene.
Einbeziehung von Bezugspersonen
(Fragebögen, Tagebücher, Affektlage, Verhaltensbeobachtung,
psychophysiologische Untersuchungen)
Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante
Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen
Sprachraum
Bereich
Aspekte
Diagnostische Instrumente
Schmerzanamnese
● Schmerzlokalisation
● Entwicklung des Schmerzproblems
● Medikamenteneinnahme
● u. ä.
● DGSS Schmerzfragebogen
● semi-strukturierte Schmerzinterviews
Schmerzintensität
● Schmerzintensität (Zeitpunkt/ -raum je nach
Vorgabe)
● Visuelle Analogskalen
● Numerische Ratingskalen
● Verbale Ratingskalen
● Schmerzintensität (global)
● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1
(Flor et al., 1990; für Kinder: Fragebogen zum
Schmerzerleben (FSK): Hermann et al., 2007a)
Schmerzqualität
● Sensorisch-diskriminative Komponente
● Affektive Schmerzkomponente
● Schmerzempfindungsskala (Geissner, 1992)
● Hamburger Schmerzadjektivliste (Hoppe, 1991)
Schmerzauftretensmuster
● Schmerzhäufigkeit und –intensität im
zeitlichen Verlauf
● mögliche schmerzauslösende Faktoren (zB
Stress)
● Schmerztagebuch
Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante
Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen
Sprachraum
Bereich
Aspekte
Diagnostische Instrumente
Schmerzverarbeitung,
Schmerzbewältigung
● Schmerzbezogene dysfunktionale und
adaptive Kognitionen
● Fragebogen zur Erfassung schmerzbezogener
Selbstinstruktionen (Flor, 1991)
● für Kinder: Fragebogen zur Erfassung
schmerzbezogener Kognitionen (Hermann et al.,
2007a)
● Fragebogen zur Erfassung der
Schmerzverarbeitung (Geissner, 2001)
● Fear-Avoidance-Beliefs-Questionnaire (dt.
Version: Pfingsten et al., 2001)
● Kognitive und behaviorale
Schmerzbewältigungsstrategien
● Angst vor Schmerz bzw. körperlicher
Aktivität (speziell bei Rückenschmerzen)
Schmerzbezogene affektive
Reaktionen
● Schmerzbedingte affektive Verstimmung
● Schmerzbezogene affektive Verarbeitung
(Hilflosigkeit, Angst, Ärger)
Schmerzbedingte Beeinträchtigung/
psychosoziale
Anpassung
● Schmerzbedingte Beeinträchtigung im Alltag
● Subjektive Lebenskontrolle
● Subjektiv wahrgenommene soziale
Unterstützung
● Schmerzbedingte
Behinderungseinschätzung
● Schweregrad des Schmerzproblems
● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1
(Flor et al., 1990; für Kinder: Hermann et al.,
2007b)
● Fragebogen zur Erfassung der
Schmerzverarbeitung (Geissner, 2001)
● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 1
(Flor et al., 1990; für Kinder: FSK– Hermann et
al., 2007a)
● Schmerzbehinderungsindex (Pain Disability
Index; Dillmann et al., 1994)
● Skala zur Bestimmung des Schweregrads
chronischen Schmerzes (Von Korff et al., 1992)
Multidimensionale Schmerzdiagnostik – Übersicht über relevante
Aspekte und etablierte Diagnostikinstrumente im deutschen
Sprachraum
Bereich
Aspekte
Diagnostische Instrumente
Schmerzverhalten
● Verbales und nonverbales Schmerzverhalten während eines Verhaltenstest (zB
Durchführen von körperlicher Arbeit) oder
in natürlichen Situationen (zB Gespräch mit
Therapeut)
● Tübinger Bogen zur Erfassung von
Schmerzverhalten (Flor, 1991)
Operante
Faktoren
● Partnerverhalten (zuwendend, ablenkend,
bestrafend-ignorierend)
● Selbstbericht Schmerzpatient: Multidimensionaler
Schmerzfragebogen – Teil 2 (Flor et al., 1990)
● Perspektive des Partners: Multidimensionaler
Schmerzfragebogen, Partnerversion (Flor, 1991)
Aktivitätsniveau
● Aktivitäten im Haushalt, außerhäusliche
und soziale Aktivitäten
● Tägliche Aktivitäten
● Multidimensionaler Schmerzfragebogen – Teil 3
(Flor et al., 1990)
● Schmerztagebuch
Symptomspezi
fische psychophysiologische
Reagibilität
● Erhöhte Muskelanspannung in Ruhe und/
oder bei Stress (speziell bei Schmerzen im
Bereich der Skelettmuskulatur)
● Mehrkanalableitung peripherphysiologischer
Parameter in Ruhe bzw. bei Stressinduktion
Kognitive Merkmale
katastrophisierende Bewertung von Körperempfindungen
enger Gesunheitsbegriff: Gesundheit bedeutet Freiheit von körperlichen
Beschwerden
somatosensorische Verstärkung
Emotionale Merkmale
Ärger, Hilflosigkeit, Depressivität als Folgen des Leidens unter
Beschwerden
hohe Komorbidität mit Depression
Körperliche Merkmale
Zentrales Merkmal:
Leiden unter Schmerzen und anderen Missempfindungen
Verhaltensbezogene Merkmale
„Unangemessenes Krankheitsverhalten“
hohe Inanspruchnahme medizinischer Dienste
Schonverhalten
Rückversicherungsverhalten
„Checking Behavior“ (Absuchen/Kontrollieren des Körpers auf
Auffälligkeiten)
Multimodale Schmerztherapie – Evaluation
Diagnose Instrumente
Sozialanamnese: (einmalige Vorgabe bei Aufnahme)
Alter, Geschlecht, Bildung, Familienstand, Erwerbsstatus, Details zur
Krankheitsgeschichte (Schmerzdauer u.ä)
Lebensqualität:
Skalen:
EuroQol EQ-5D (EuroQol Group, 1998 TM)
(1)
Beweglichkeit / Mobilität
(2)
Für sich selbst sorgen
(3)
Allgemeine Tätigkeiten (Arbeit…Freizeit)
(4)
Schmerzen / Körperliche Beschwerden
(5)
Angst / Niedergeschlagenheit
(6)
Gesundheitszustand „ Heute vs. vor 1 Jahr“
(7)
VAS „Heutiger Gesundheitsszustand“ 0-100
Multimodale Schmerztherapie– Evaluation
Diagnose Instrumente / 2
Schmerzwahrnehmung - Schmerzerleben
Schmerzempfindungsskala ( SES) von E. Geissner
Skalen:
„affektives Schmerzerleben“
„sensorisches Schmerzerleben“
Multimodale Schmerztherapie– Evaluation
Diagnose Instrumente / 3
Angst und Depressivität bei körperlichen Erkrankungen
HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – HADS
( Herrmann-Lingen, Buss & Snaith, 2003)
Skalen:
Ängstlichkeit
Depressivität
Dieser Fragebogen verzichtet auf die Erfassung körperlicher Indikatoren
psychischen Befindens.
Multimodale Schmerztherapie – Evaluation
Diagnose Instrumente / 4
Depressivität / Psychopathologie
BECK DEPRESSIONS – INVENTAR II (BDI- II)
( Hautzinger, Keller & Kühner; 2010)
Patientenzufriedenheit
Z U F - 8 – Fragebogen zur Patientenzufriedenheit
(Schmidt et al. 1989,1994; Schmidt & Nübling, 2002)
(1) Qualität der Behandlung
( 2) Ausmaß an Hilfe,
( 3) Ergebnis der Heilbehandlung,
( 4) Versorgung durch die Therapeuten
(5) die Klinikatmosphäre
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
2. Aufbau eines neuen kognitiven Modells
Wichtig ist die Umorientierung des Denkens der Patienten
von Gefühlen der Hilflosigkeit, dem Gefühl, dem Schmerz
ausgeliefert zu sein, hin zu dem Gefühl, dass Schmerz eine
von Verhalten, Gefühlen und Kognitionen beeinflusste und damit
veränderbare Erfahrung ist (Flor, 2007)
Hilfsmittel:
Daten der Diagnostik
Psychophysiologische Daten („Einbildung“, Simulant)
Informationsvermittlung
Gruppentherapeutischer Kontext
Übungen (ACT, Mindfulness…)
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
3. Aneignen von Bewältigungsfertigkeiten
Der Schwerpunkt liegt weniger auf der Schmerzbewältigung
per se als auf Veränderung von Verhalten, Kognitionen und
Emotionen, die schmerzverstärkend und schmerzauslösend
sind (Flor, 2007).
Entspannung
Kognitive und behaviorale Bewältigungsstrategien
Erfassen und analysieren von schmerzauslösenden und –verstärkenden Ereignissen; neue
Bewältigungsstrategien generieren und anwenden; Selbstbeobachtung – RollenspielVerhaltensübung
Medikamentenreduktion
Aktivitätsmodifikation
Hyper/Hypoaktivität; Freizeitaktivität, alltägliche Aktivitäten wie Autofahren; sexuelle
Verhaltensweisen
Bezugspersonen
Aufbau eines alternativen zuwendenden Verhaltens auf Seiten der Bezugsperson
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
4. Anwendung und Transfer
Es genügt nicht, dass Patienten wissen, wie sie sich anders verhalten
können, sondern sie müssen lernen, ihr Verhalten in der konkreten
Situation zu modifizieren (Flor, 2007)
HAUSAUFGABEN zum
…Erwerb von Kompetenz in Bewältigungsstrategien und
Glaube an deren Wirksamkeit
…Wissen darüber, wann und unter welchen Umständen
sie einzusetzen sind
…Motivation und Verstärkung für die Anwendung
…Wahrnehmung von Selbsteffizienz und Selbstkontrolle
Phasen der kognitiv-behavioralen Therapie
5. Aufrechterhaltung, Rückfallprävention
Der Patient soll in die Lage versetzt werden, auf Probleme flexibel
und ohne Panik zu reagieren. Neue Schmerzepisoden sollen nicht als
Rückschlag, sondern als Auslöser für bewältigendes Verhalten
angesehen werden (Flor, 2007).
Diese Einstellung sollte schon während der gesamten Behandlung anhand
konkreter ProblemSituationen geübt werden , da nicht jedes Problem
vorhersehbar ist und es sonst bei nur wenig ausgeprägter intrinsischer
Motivation zu regressiven Einbrüchen kommen kann.
Die Bewältigung von Rückfällen ist abhängig von Selbsteffizienzerwartungen
und Selbstkontrolle
Schmerz und Psyche
„Jeder ist seines Glückes Schmied“
oder
Zur besonderen Situation von Schmerzpatienten
„Schicksal, ich folge dir freiwillig,
Denn täte ich es nicht,
So müsste ich es ja dennoch unter Tränen tun.“
(Rabindranath Tagore zit. Nach Rampe, 2004, S.88)
Rezept: Trag lieber gleich mit Lust,
Was du schließlich tragen musst.
(Eugen Roth, 1950, S.95)
(Frede, U.: Herausforderung Schmerz, 2007)
Schmerz und Psyche
„Schmerzen konfrontieren uns nicht nur mit den Grenzen unserer Sprache sondern
auch mit den Grenzen unserer Handlungsmöglichkeiten“
Welches sind die Ziele in der Schmerztherapie ?
Ärzte / Therapeuten – Patienten
Schmerzfreiheit ?
Schmerzkontrolle ?
Schmerzbewältigung ?
Begleitung von
Schmerzpatienten
„Man sollte die Wahrheit dem anderen hinhalten wie einen Mantel, dass
er hineinschlüpfen kann und nicht wie ein nasses Tuch um den Kopf
schlagen.“
Max Frisch
Acceptance- und Commitment-Therapie (ACT) bei
der Behandlung chronischer Schmerzen
Warum leiden Menschen ?
Vordergründige Gründe („Symptome“)
Zuviel Angst, Wut, Traurigkeit
Jede Menge negativer Bewertungen (Selbstwert)
Beklemmungen, Nervosität, Reizbarkeit
Schlafstörungen
Folgen: Der Lebensraum wird immer enger
Nicht die „Symptome“, sondern der Umgang mit ihnen, ist das
wirkliche Problem!
Schmerz und Kampf = Leiden
Unterscheidung von Schmerz und Leiden
Clean Pain:
Der „Schmerz an sich“ z.B.: Kopfschmerz – VAS 7
Dirty pain
Dirty Pain:
Eigene Reaktionen auf den Schmerz
(Gedanken, Gefühle, Verhalten)
„Es wird niemals aufhören“
Hoffnungslosigkeit
Kontakte vernachlässigen, Rückzug
Analyse bisheriger Bewältigungsversuche
„kreative Hoffnungslosigkeit“
Clean pain
Akzeptanz und Commitment – Therapie
(ACT)
A – Accept thoughts and feelings
C – Choose values
T – Take action
Grundlagen des Therapiemodelles
In der Akzeptanz- und CommitmentTherapie („ACT“ – als ganzes Wort gesprochen )
werden Patienten eingeladen,
unangenehme innere Erlebnisse zu akzeptieren,
anstatt gegen sie anzukämpfen und dabei das eigene
Leben aus den Augen zu verlieren
Grundlagen des Therapiemodelles
Es geht dabei um die Paradoxie,
- dass radikale Akzeptanz dessen, was nicht
verändert werden kann,
- uns ermächtigt,
- die Dinge zu erkennen und zu verändern, die wir
verändern können.
Achtsamkeitsbasierte Ansätze I
Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR):
Kabat-Zinn
Mindfulness-Based-Cognitive-Therapy (MBCT):
Segal, Williams, Teasdale
Achtsamkeitsbasierte Ansätze II
Dialektisch behaviorale Therapie: Linehan
Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT):
Hayes, Strosahl, Wilson
Chronic Pain: Joanne Dahl & Tobias Lundgren
Akzeptanz und Commitment – Therapie
(ACT)
Definition:
ACT ist ein Therapieansatz, der Akzeptanz und
Achtsamkeitsprozesse, an eigenen Werten
orientiertes, engagiertes Handeln und Prozesse der
Verhaltensänderung nutzt, um größere
psychologische Flexibilität herzustellen.
Grundlagen des Therapiemodelles
Es werden wertgeschätzte, existenzielle Lebensziele
erarbeitet,
um engagiert und entschlossen in ihre
Richtung zu handeln
emotionales Vermeidungsverhalten aufgeben
und so ein wert- und sinnvolles Leben
führen zu können
Psychische Inflexibilität
Dominanz der vorgestellten
Vergangenheit und Zukunft
Mangelnde
Werteklarheit
Erlebensvermeidung
Psychische
Inflexibilität
Untätigkeit
und beharrliches
Vermeidungsverhalten
Kognitive
Fusion
Festhalten am
Konzeptselbst
Abbildung 1:
Psychische Inflexibilität: Ein ACT-Modell von sechs störungsrelevanten Prozessen
Prozesse in der ACT - Therapie
Prozesse zur Veränderung von
Engagement und Verhalten
Präsenz
Definieren als
wertvoll eingeschätzter
Orientierungen
Akzeptieren
Psychische
Flexibilität
Engagiertes
Handeln
Kognitive
Defusion
Selbst als Kontext
Prozesse der Achtsamkeit
und des Akzeptierens
Sechs therapeutische Ansatzpunkte
Akzeptanz bezieht sich auf die Fähigkeit, sich den eigenen inneren
Reaktionen (Gefühlen, Gedanken, Impulsen, körperlichenReaktionen)
gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, anstatt zu
vermeiden, loswerden oder verändern zu müssen.
Defusion bezeichnet eine bestimmte Haltung gegenüber den
„Produkten“ des Verstandes, unseren Gedanken: Diese werden nicht
automatisch für bare Münze genommen, sondern aus einem gewissen
Abstand heraus betrachtet, sodass sie nicht automatisch bestimmte
Handlungen nach sich ziehen müssen.
Mit Gegenwärtigkeit ist die Fähigkeit gemeint, von Augenblick zu
Augenblick präsent zu sein, anstatt ständig gedanklich in die
Vergangenheit oder Zukunft abzutauchen,
Sechs therapeutische Ansatzpunkte
Die Fähigkeit, sich selbst als Kontext des eigenen Erlebens zu
sehen, überwindet die häufig einschränkende Tendenz, sich mit einem
gedanklich konstruierten Bild von sich selbst (dem konzeptualisierten
Selbst) gleichzusetzen und schafft eine sichere, stabile Perspektive, aus
der heraus schwierige Erlebnisweisen nicht mehr als bedrohlich erlebt
werden.ausrichten können
Werte sind aus der Sicht von ACT erwünschte, frei gewählte, verbal
konstruierte Verhaltenskonsequenzen, an denen Menschen ihrVerhalten ausrichten können-anders ausgedrückt: die Summe der
Vorstellungen einer Person von einem gut gelebten Leben.
Mit Commitment ist die innere Festlegung auf bestimmte Werte,
Ziele und Handlungen gemeint.Ein Commitment einzugehen bedeutet,
die Wahl zu treffen, Schritte in eine bestimmte Richtung zu gehen und
den Kurs zu korrigieren, wenn man feststellt, dass man davon
abgewichen ist.
Psychische Flexibilität
Im Hier-und-Jetzt
präsent sein
Klärung von
Lebenswerten
Akzeptieren und
bereit sein
Psychische
Flexibilität
Engagiertes
entschlossenes
Handeln
Kognitive
Defusion
Selbst als Kontext/
Beobachterselbst
Abbildung 2:
Psychische Flexibilität: Die sechs zentralen therapeutischen Prozesse der ACT
Therapieplan: Psychologie und Psychotherapie
(täglich von 13:00h – 15:00h )
Woche 1 - Schwerpunkte: Schmerzentstehung, -wahrnehmung, -verarbeitung
(körperlich, emotional, kognitiv); Einführung und praktische Anleitung von
Entspannungsübungen (PMR)
Woche 2 – Schwerpunkte: Kognitive Ebene der Schmerzwahrnehmung und des
Schmerzerlebens; Achtsamkeit, Akzeptanz; Entspannungsübungen (HÜ)
Woche 3 – Schwerpunkte: Werte und Ziele; Ängstlichkeit, Depressivität ,Stressmanagement, Schlafhygiene; Achtsamkeitsübungen
Woche 4 – Schwerpunkte: Genuss-Training; Transfer von Bewältigungsstrategien und
Entspannung in den Alltag; Evaluation
Literaturverzeichnis / 4
Achtsamkeit und Akzeptanz
Anderssen-Reuter, U.(Hrsg.)(2007): „Achtsamkeit in Psychotherapie und Psychosomatik. Schattauer
Burkhard, A.(2006):“Achtsamkeit“. Ein Meditationshandbuch für Therapeuten und Klienten. CIPMedien
Dahl,J.A.& Lundgren, T. (2006):“Living beyond your pain“. New Harbinger Pub.
Eifert, Georg H. (2011): Akzeptanz und Commitmenttherapie (ACT). Fortschritte der Psychotherapie.
Bd.45
Heidenreich,Th. & Michalek (Hrsg.)(2004): „Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie.
Ein Handbuch. Dgvt-Verlag.
Kabat-Zinn, J.(2007): „Gesund durch Meditation“.
(Body Scan-Übungen!). Fischer
Literaturverzeichnis / 5
Kabat-Zinn, J.(1998): „Im Alltag Ruhe finden“. Herder
Klinkenberg, N.(2007): „Achtsamkeit in der Körperverhaltenstherapie. Leb en Lernen 197, Klett-Cotta
(inkl. CD)
Michalek,J., Heidenreich,Th. & Williams, M.S.(2012) :“Achtsamkeit“.
Fortschritte der Psychotherapie. Bd. 48
Wengenroth , M(2012): Therapie-Tools Akzeptanz- und Commitment- Therapie (ACT). Weinheim: Beltz.
Selbstsicherheit / Selbstwert / Selbstvertrauen
Potreck-Rose, F. & Jacob, G.(2003): „Selbstzuwendung Selbstakzeptanz Selbstvertrauen.“
Psychotherapeutische Interventionen zum Aufbau von Selbstwertgefühl.
Leben Lernen 163, Klett-Cotta
Potreck-Rose, F. (2008): „Von der Freude, den Selbstwert zu stärken.
Leben Lernen, Klett-Cotta
Wie funktioniert Achtsamkeit ?
Konzentriert:
Beschäftigen Sie sich nur mit einer Sache
Lassen Sie sich nicht ablenken
Kehren Sie immer wieder zur Übung zurück
Nicht wertend:
Nehmen Sie etwas wahr, ohne es zu beurteilen
Lassen Sie unangenehmen Gefühle und Gedanken
vorbeiziehen, ohne sie zu verurteilen
Lassen Sie Bewertungen vorbeiziehen, ohne sie
festzuhalten
Wie funktioniert Achtsamkeit ?
Wirkungsvoll:
Achten Sie darauf, was möglich ist
Tun Sie etwas so, dass es funktionieren kann
Setzen Sie alle notwendigen Fertigkeiten ein
Lassen Sie nicht-hilfreiche Gedanken und Gefühle
vorüberziehen
Burkhard, A.: Achtsamkeit. (2007)
Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR): Kabat-Zinn
Leben im „Autopilot – Modus“
Zentrale Interventionen
Rosinenübung
Body Scan
Sitz/Atemmeditation
„Atempause“
Gehmeditation
Achtsamkeit und Akzeptanz
Studienergebnisse – November 2006
14 Primärstudien – 1290 chronische Schmerzpatienten
Somatische Schmerzwahrnehmung
ES = 0,34
Psychische Gesundheit
ES = 0,43
Coping
ES = 0,42
Lebensqualität
ES = 0,24
Depressionen
Borderline-Syndrom
Angstzuständen / Kardiologie
ZENTRIERT
OFFEN
Gegenwärtigkeit
Akzeptanz
ENGAGIERT
Lebenswerte
Werteorientiertes
Handeln
Defusion
Beobachter-Selbst
Sechs therapeutische Ansatzpunkte
Akzeptanz bezieht sich auf die Fähigkeit, sich den eigenen inneren
Reaktionen (Gefühlen, Gedanken, Impulsen, körperlichenReaktionen)
gegenüber zu öffnen und sie so anzunehmen, wie sie sind, anstatt zu
vermeiden, loswerden oder verändern zu müssen.
Defusion bezeichnet eine bestimmte Haltung gegenüber den
„Produkten“ des Verstandes, unseren Gedanken: Diese werden nicht
automatisch für bare Münze genommen, sondern aus einem gewissen
Abstand heraus betrachtet, sodass sie nicht automatisch bestimmte
Handlungen nach sich ziehen müssen.
Mit Gegenwärtigkeit ist die Fähigkeit gemeint, von Augenblick zu
Augenblick präsent zu sein, anstatt ständig gedanklich in die
Vergangenheit oder Zukunft abzutauchen,
Sechs therapeutische Ansatzpunkte
Die Fähigkeit, sich selbst als Kontext des eigenen Erlebens zu
sehen, überwindet die häufig einschränkende Tendenz, sich mit einem
gedanklich konstruierten Bild von sich selbst (dem konzeptualisierten
Selbst) gleichzusetzen und schafft eine sichere, stabile Perspektive, aus
der heraus schwierige Erlebnisweisen nicht mehr als bedrohlich erlebt
werden.ausrichten können
Werte sind aus der Sicht von ACT erwünschte, frei gewählte, verbal
konstruierte Verhaltenskonsequenzen, an denen Menschen ihrVerhalten ausrichten können-anders ausgedrückt: die Summe der
Vorstellungen einer Person von einem gut gelebten Leben.
Mit Commitment ist die innere Festlegung auf bestimmte Werte,
Ziele und Handlungen gemeint.Ein Commitment einzugehen bedeutet,
die Wahl zu treffen, Schritte in eine bestimmte Richtung zu gehen und
den Kurs zu korrigieren, wenn man feststellt, dass man davon
abgewichen ist.
Sechs zentrale klinische Prozesse bei ACT
Akzeptanz
Defusion
Selbst-als-Kontext
Achtsamkeit
Werte wählen
Commitment (wertbezogenes, engagiertes Handeln)
Acceptance und Commitment – Therapie (ACT)
ACT ist eine veränderungsorientierte sowie eine
akzeptanzorientierte Strategie, wobei Veränderungen auf
Bereiche fokussiert sind, die sich ändern lassen.
(Hayes)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
Verstärke Akzeptanz und Bereitwilligkeit
untergrabe die Dominanz von emotionaler
Kontrolle und Vermeidung (Akzeptanz)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
Untergrabe sprachliche Prozesse wie Fusionen
(wörtlich nehmen), nicht hilfreiche
Bewertungen, häufiges Begründen und
Rechtfertigen.
Diese stellen Barrieren für Lebensaktivitäten
dar (Defusion)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
Lebe mehr im gegenwärtigen Augenblick
sei in Kontakt mit dem Fluss der Erfahrungen so
wie sie auftreten (Kontakt mit dem gegenwärtigen
Augenblick)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
Experimentiere mit der Unterscheidung zwischen
Selbst-als-Kontext versus eigener Selbstbilder
schaffe eine Position von der aus Akzeptanz von
persönlichen Erlebnissen weniger bedrohlich ist
(Selbst-als Kontext)
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
Finde wichtige Werte im Leben
Leichtere Ermöglichung von Konfrontation mit
bisher vermiedenen emotionalen Erlebnissen
(Werte wählen).
Sechs zentrale Prozesse bei ACT
Umsetzung von Handlungsplänen, die an
eigenen Werten orientiert sind (commitment,
engagiertes, wertbezogenes Handeln).
Erleichterung von Akzeptanz I
ACT-Strategien, Metaphern
Selbstbeobachtung
Konzepte von Achtsamkeit
„leaves on a stream“
„observer exercise“
„mountain & lake meditation“
„Box with stuff“
Erleichterung von Akzeptanz II
„Chessboard“
Kognitive Defusion
Etikettieren von Gedanken, Gefühlen,
Empfindungen als das, was sie sind
Gedanken singen
mit alberner Stimme sprechen
Erleichterung von Akzeptanz III
alle selbstbezüglichen „ABER“ durch „UND“
ersetzen
„KANN NICHT“ ersetzen durch „ICH WÄHLE
AUS, ES NICHT ZU TUN“
Acceptance & Commitment Therapy
„Your Thoughts Are Not What They Say They Are“
Painful Thinking Diary
The Thought Observer
The Arrogance Of Words
DAHL, J. & LUNDGREN, T. (2006): Living Beyond Your
Pain
Ziele in der psychologischen Behandlung von Schmerzen
„Es geht nicht darum, sich gut zu fühlen sondern vielmehr darum gut zu fühlen“
Steven Hayes
Auf die Frage, ob er schon einmal
verheiratet gewesen sei, erwiderte Alexis
Sorbas sinngemäß: „Bin ich etwa kein
Mann? Natürlich war ich auch verheiratet.
Frau, Haus, Kinder, einfach alles .... die
ganze Katastrophe.“
Kabat-Zinn Jon. Gesund durch Meditation – das große Buch der Selbstheilung. O.W.Barth Verlag,
Kabat2003 ;S. 20
Zugehörige Unterlagen
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