1 VORLESUNG GASTROINTESTINALTRAKT (SOMMESEMESTER

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VORLESUNG
GASTROINTESTINALTRAKT (SOMMESEMESTER 2007)
Dr. Stephan Schwarzacher
Anatomisches Institut I
Universität Frankfurt
ÜBERSICHT
A. Einführung, Funktion des Verdauungsapparates und orientierende Anatomie des
Gastrointestinal-Trakt
B. Allgemeine Embryologie des Gastrointestinal-Traktes
Entstehung der Serosaverhältnisse
C. Ösophagus (incl. Orientierung Mundhöhle/Schluckakt)
1. Embryologie
2. Makroskopie/Topographie
3. Histologie
4. Klinik (Hiatushernie/Divertikel)
5. Schluckakt
D. Magen und Duodenum
1. Embryologie incl. Omenta und Bursa omentalis
2. Makroskopie/Topographie/Leitungsbahnen
3. Histologie
4. Klinik (z. B. operative Techniken)
E. Pankreas
1. Embryologie(Pankreas, Leber und Gallenblase)
2. Makroskopie/Topographie
3. Funktionelle Histologie des exokrinen und endokrinen Pankreas
4. Klinik
F. Leber und Gallenblase
1. Topopgraphie
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2. Funktionelle Makroskopie und Mikroskopie
3. Klinik (Leberzirrhose, portocavale Anastomosen)
Aufgabe des Verdauungssystems:
Mundhöhle und Rachen zusätzlich Aufgaben als Teil des Atmungssystems
Ösophagus bis Anus: ausschliesslich für Verarbeitung der Nahrung
Insgesamt: Nutzbarmachung der Nahrung mit Ziel der Gewinnung von Baumaterial
(Wachstum, Gewebeersatz) und Energie
Partialfunktionen: Nahrungsaufnahme, mechanische Zerkleinerung, chemischer Abbau,
hormonale Steuerung, Gleitfähigkeitmachung, Durchmischung mit Verdauungssäften und
Weitertransport, Abwehrfunktion, Resorption, Restausscheidung
Embryologie des Magen-Darm-Traktes
Entstehung der dreiblättrigen Keimscheibe
→ Furchung der befruchteten Eizelle (Zygote)
→ Morula (12-16 Zellen)
→ Blastozyste mit äusserer und innerer Zellmasse (Embryoblast)
→ Implantation (5./6. Tag)
→ Entstehung der zweiblättrigen Keimscheibe mit Ektoderm und Endoderm
→ über dem Ektoderm Entstehung der Amnionhöhle
→ Endodermzellen bilden den Dottersack (bei Nicht-Säugern unter den Wirbeltieren ist der
Dottersack das Ernährungsorgan des Embryos, bei den Säugern wird er durch die
Plazenta ersetzt)
→ In der 3. Woche Entstehung des intraembryonalen Mesoderms zwischen Ekto- und
Endoderm (aus invaginierten Ektodermzellen)
→ Ausbreitung nach lateral bis zum extraembryonalen Mesoderm (Entstehung bereits in der
2. Woche beginnend am kaudalen Pol)
→ dreiblättrige Keimscheibe
Entstehung des primitiven Darmkanals
→ Entstehung des Darmrohrs ist eng mit der kraniokaudalen Krümmung der
Embryonalanlage und ihrer lateralen Abfaltung verbunden (4. Woche), Embryo wächst
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schneller als Dottersack
→ Verschluss des kranialen Endes durch die Rachenmembran (Buccopharyngealmembran)
und des kaudalen Endes durch die Kloakenmembran (spätere Unterteilung in Anal- und
Urogenitalmembran)
Entstehung des primitiven Darmkanals
Vorder-, Mittel- und Enddarm
Unterteilung in:→ Vorderdarm
→ Kranialer Vorderdarm (Schlunddarm)
→ Rachenmembran bis Lungenknospe
→ Anlage des Pharynx
→ Kaudaler Vorderdarm
→ Lungenknospe bis Leberknospe→ Mitteldarm (zunächst weite Öffnung zum
Dottersack, später Verengung zum Dottergang
[Ductusomphaloentericus])
→ Enddarm
Das Darmrohr und seine Abkömmlinge werden durch die unpaaren ventralen Äste der
absteigenden Aorta mit Blut versorgt
→ Abdominaler Vorderdarm (abdominaler Ösophagus, Magen, Duodenum, Leber,
Gallenblase, Pankreas): Truncus coelicus → Mitteldarm: A. mesenterica superior
→ Enddarm: A. mesenterica inferior
Entstehung des intraembryonalen Zöloms und der Mesenterien
→ Entstehung von zusammenfliessenden Interzellularspalten innerhalb des intraembryonalen
Mesoderms (Ende der 3. Woche)
→ Unterteilung in parietales Mesoderm (an der Körperwand) und viszerales Mesoderm (an
der Dottersack- bzw. Darmwand)
→ Durch laterale Abfaltung und Krümmung des Embryos Bildung des intraembryonalen
Zöloms (zunächst offene Verbindung zum extraembryonalen Zölom, später Bildung
einer geschlossenen intraembryonalen Höhle)
→ Oberhalb des Dottergang und der Magenanlage Bildung einer breiten horizontalen
mesodermalen Platte (Septum transversum) aus der im wesentlichen das Zwerchfell
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(unterhalb spätere Peritonealhöhle) und die ventralen Mesenterien oberhalb des
Dottergangs hervorgehen
→ Unterhalb des Dottergangs bilden sich kein ventrales sondern nur ein dorsales
Mesenterium
Beziehungen der Baucheingeweide zum Bauchfell:
Parietales und viszerales Blatt des Peritoneum
Bauchfellduplikaturen (Meso) als trophische Leitbahnen (keine Aufhängung im eigentlichen
Sinne)
Intraperitoneale Lage: Organ wird von viszeralem Peritoneum umschlossen und bildet
Serosaduplikatur als Verbindung zum parietalen Peritoneum und zum Retroperitonealraum (z.
B. Colon transversum, Magen)
Retroperitoneale Lage: Organ ist mit parietalem Peritoneum verwachsen (kein Meso, z. B.
Duodenum), sekundär retroperitoneale Organe sind entwicklungsgeschichtlich intraperitoneal
angelegt und sekundär wieder mit dem parietalen Peritoneum verwachsen (z. B. Pankreas)
Extraperitoneale Lage: Organ hat keinerlei topographische Beziehung zum Peritoneum
Klinik: Akutes Abdomen bei Peritonealreizungen (intra und retroperitoneale Organe!)
Entstehung des Ösophagus
→ Anlage vom Abgang des Lungendivertikels bis zur spindelförmigen Erweiterung des
Magens
→ Zunächst kurze Anlage, jedoch beträchtliches Längenwachstum mit
Descensus des Herzens und der Lungen
→ Muskelmantel entwickelt sich aus dem umgebenden Mesenchym (Mesoderm)
→ Obere 2/3 quergestreifte, unteres 1/3 glatte Muskulatur
Embryologie Ösophagus – Klinik
→ Störungen der Entwicklung des Septum ösophagotracheale
→ Ösophagusatresie mit oder ohne Ösophagotracheal-Fistel
→ Verhinderung des normalen Abflusses der Amnionflüssigkeit in den Intestinaltrakt
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→ übermässige Flüssigkeitsansammlung in der Amnionhöhle (Hydramnion),
Uterusvergösserung
→ Aspirationspneumonie der Neugeborenen
→Ösophagotracheale Fistel
Funktionelle Bedeutung des Mundes und der Mundhöhle:
-
Nahrungsaufnahme
-
Abbeissen und Zerkleinern der Nahrung
-
Mechanische und chemische Prüfung
-
Einleitung des chemischen Nahrungsabbaus
-
Einleitung des Schluckaktes (Isthmus faucium, Rachenenge)
-
Immunologische Überwachung der Rachenpforte (lymphatischer Rachenring)
Unterteilung der Mundhöhle durch Zahnreihe in Vestibulum oris (Vorhof der Mundhöhle)
und Cavitas oris propria (eigentliche Mundhöhle)
Mundhöhle:
Dach: harter Gaumen (Palatum durum, Scheidewand zwischen Mund und Nasenraum,
Maxilla und Os palatinum), knochenfreier weicher Gaumen (Palatum molle, Velum
palatinum, Gaumensegel), freier Rand des Gaumensegels: Uvula (Zäpfchen), Ausgangspunkt
für Gaumenbögen (vorderer Arcus palatoglossus, hinterer Arcus palatopharyngeus), dadurch
Einengung des Durchgangs zum Rachen (Schlund oder Rachenenge, Isthmus faucium),
zwischen Gaumenbögen Tonsilla palatina in Fossa tonsillaris
In der Mundhöhle: Zunge
Schluckackt:
3 Phasen: oral (willkürlich), pharyngeal, ösophageal
Anheben der Zungenspitze und Transport des abgetrennten Bissens zum Pharynx, Schliessen
von Lippen/Kiefer und Anheben des weichen Gaumensegels (zusammen mit kontrahierter
pharyngealer Muskulatur Abtrennung des Nasen-Rachen-Raums von der Mundhöhle,
reflektorische Unterbrechung der Atmung (Anhebung des Kehlkopfes und Verschluss der
Epiglottis), Auslösung des unwillkürliches Reflexablaufs durch afferente Impulse von
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Pharynxrezeptoren (Schluckzentrum in der Medulla oblongata), Fortbewegung der Nahrung
im Rachenraum durch System der Schlundschnürer (Mm. constrictores pharyngi)
„Verschlucken“ beim Versagen des Verschlusses der Epiglottis
Gaumensegellähmung bei Diphtherie
Speiseröhre (Ösophagus)
-
ca. 25 cm lang (Zahnreihe bis Cardia [Magenmund] 40 cm [Magensonde!])
-
Ausschliessliche Transportfunktion
-
Peristaltische Konstriktions- und Dilatationswelle (ca. 5 sec)
-
Steuerung durch Nervus vagus (Schluckzentrum)
-
Auslösung durch Reizpunkte in der Pharynxschleimhaut
- Pars cervicalis (8 cm), Ösophagusmund in Höhe des Ringknorpels, hinter Trachea, der
Wirbelsäule anliegend, runder Querschnitt, Laimer (Kilian) Dreieck
- Pars thoracalis (16 cm), hinteres Mediastinum, entfernt sich von der Wirbelsäule, wendet
sich im unteren Teil nach links, spaltförmiges Lumen
- Pars abdominalis (1-2 cm), Hiatus ösophageus bis Cardia
CAVE: Muskuläre Längsspannung (OP), angiomuskuläres Verschlusssegmentes vor der
Cardia (Wringverschluss), Dauertonus der Muskulatur und submuköse Venenpolster
3 Engen (wichtig für Ösophagoskopie): obere Enge: am Ösophagusmund, durch den Tonus
der Ringmuskulatur bedingt
untere Enge: entspricht dem Hiatus ösophageus, hier angiomuskulärer Wringverschluss,
Dauertonus der Muscularis wird durch Zwerchfellkontraktion und submucöse Venenpolster
ergänzt, Öffnung des Sphincters erfolgt durch peristaltische Wellen.
mittlere Enge: durch topographische Lage: in Höhe der Bifurcatio tracheae ist Speiseröhre
zwischen Aorta, Trachea und Bronchus principalis sinister eingezwängt (Aortenenge),
Durchmesser hier 12 – 13 mm
Klinik:
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Hiatushernien (Bruchpforte Hiatus ösphageus)
Ösophagusdivertikel
Pharyngoösophageales Divertikel (zervikales Divertikel, Zenker: 70 % d. F. , Kilian oder
Laimer Dreieck)
Bifurkationsdivertikel (parabronchial, in aller Regel Traktionsdivertikel)
Epiphrenale Divertikel (bei Funktionsstörung des unteren Ösophagussphinkters, oft bei
Hiatushernie)
Prinzipieller Aufbau des Magen-Darm-Traktes:
-
Tunica mucosa
o
Epithelium mucosae
o
Lamina propria mucosae
o
Lamina muscularis mucosae
-
Tunica submucosa (mit Plexus submucosus Meissner, lymphatisches Gewebe)
-
Tunica muscularis (glatte Muskulatur, Ausnahme oberes Drittel des Ösophagus)
o
Stratum circulare
o
Stratum longitudinale
dazwischen Plexus myentericus Auerbach
-
Tunica adventitia
-
Tunica subserosa
-
Tunica serosa (nicht vorhanden bei Pars cervicalis und Pars thoracalis des
Ösophagus)
Histologie des Ösophagus:
Transportleistung an Muscularis gebunden. Inneres Stratum circulare (Ringmuskulatur),
äusseres Stratum longitudinale (Längsmuskelschicht),
→ Kraniales Drittel Skelettmuskulatur, untere 2 Dritteln glatte Muskulatur.
→ Muscularis durch lockeres BG der Adventitia verschieblich in das BG des Halses bzw. Des
Mediastinum eingbaut, im kurzen Bereich der Pars abdominalis, an Stelle der Adventitia Tela
subserosa, die die Muscularis mit Tela serosa verbindet.
→ Tunica mucosa wird mechanisch erheblich beansprucht, (übriger Magen-Darm Kanal
einschichtiges prismatisches Epithel) hier in Anpassung an spezielle funktionelle Situation
mehrschichtiges (unverhorntes) Plattenepithel.
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Schleimüberzug der inneren Ösophagusoberfläche von den in der Tela submucosa gelegenen
mucösen Gll. oesophageae.
Magen (Gaster, Ventriculus)
→ dem Darm vorgeschaltete sackartige Erweiterung desVerdauungsrohres
-
Aufnahmeraum, Speisereservoir
-
Vorbereitung der Speise für die weitere Verdauung und portionierte Abgabe an
den Dünndarm
Embryologie von Magen, Omentum majus und minus, und Bursa omentalis
5. – 8. Woche
→ Dorsale Wand des Magens wächst schneller als die ventrale Wand
→ Entstehung der grösseren Curvatura major und der kleineren Curvatura minor
Rotation des Magens incl. der dorsalen und ventralen Mesenterien um 90 Grad um die
kraniokaudale Achse
→ grosse Kurvatur nach links, kleine Kurvatur nach rechts
Leichte Rotation um die ventrodorsale Achse (Kippung)
→ grosse Kurvatur leicht nach kaudal, kleine Kurvatur leicht nach kranial
→ während Rotation des Magens weiteres Wachstum des dorsalen Mesogastriums
→ Bildung vom Omentum majus und Bursa omentalis (zunächst offene Verbindung)
→ Blätter des Omentum majus obliterieren (hängt später quasi von der grossen Kurvatur des
Magens herab)
→ Bursa omentalis bleibt als Spaltraum an der Hinterwand des Magens bestehen (Öffnung
zum Rest der Peritonealhöhle über das Foramen epiploicum)
→ Omentum minus als Teil des dorsalen Mesogastriums (Lig. hepatogastricum und
hepatoduodenale)
Embryologie des Magens – Klinik
Pylorusstenose:
→ eine der häufigsten Erkrankungen des Säuglings→ Hypertrophie vor allem der zirkulären
Muskelfasern des Magens im Pylorusbereich
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Blockade der Nahrungspassage → Erbrechen im Strahl
weiter Makroskopie Magen
Magenform individuell variabel (abhängig von Körperlage und Füllungszustand):
-
Ostium cardiacum (Cardia, Einmündung des Ösophagus)
-
Magenkuppel (Fundus gastricus), höchste Stelle des Magens, Magenblase
(Röntgen!)
-
Curvatura gastrica major (links), grosse Kurvatur, Fundus einschliessend
-
Curvatura gastrica minor (rechts), kleine Kurvatur,
-
Incisura angularis (trennt in etwa Corpus gastricum von Pars pylorica)
-
Antrum pyloricum, Ostium pyloricum und Canalis pyloricus (Pylorus,
Magenpförtner, ringförmiger M. Sphincter pylori)
Kontraktionswellen (Peristaltik) laufen von Zeit zu Zeit über den ganzen Magen, kaum
merkbar am Fundus, in der Pylorusregion tief einschneidend (letzte Kontraktionsfurche grenzt
Antrum pyloricum (Corpus) vom Canalis pyloricus ab)
Tunica musularis: dünn im Fundus und Corpus, gegen Pylorus hin an Dicke zunehmend
Stratum longitudinale (Fortsetzung der Längsmuskelschicht des Ösophagus, Verdichtung an
den Kurvaturen, an Pars pylorica geschlossene Längsschicht)
Stratum circulare (umgibt gesamten Magen, M. Sphincter pylori)
Fibrae obliquae (Ablösung aus Ringmuskulatur am Fundus, Freilassen Innenseite der Kleinen
Kurvatur = Magenstrasse).
Intraperitoneale Lage → durch embryonale Drehung des Darmrohrs charakteristische
Bauchfellduplikaturen als Verbindungen zu den Nachbarorganen
-
kleines Netz (Omentum minus mit Lig. Hepatogastricum und Lig
hepatoduodenale
-
Lig gastrolienale, Lig gastocolicum (beide Teile des Omentum majus)
-
Bursa omentalis an der Hinderwand des Magens (erreichbar mit Finger durch
Foramen omentale (epiploicum)
Arterielle Versorgung:
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Kleine Kurvatur: A. gastrica dextra → A hepatic propria → A. hepatica communis
Anastomose der A. gastrica dextra mit A. gastrica sinistra → Truncus coeliacus.
Grosse Kurvatur: A. gastroepiploica dextra → A. gastroduodenalis → A. hepatica communis
Anastomose der A. gastroepiploica dextra mit A. gastroepiploica sinistra → A lienalis)
Klinik: Ulkus-Blutung
Venöse Entsorgung: V. Portae (im Lig. hepatoduodenale)
Innenrelief ausgeprägte Schleimhautfalten, grob geschlängelt in Längsrichtung des Magens
angeordnet, stärker bei leerem Magen, am Fundus wenig ausgeprägt
An der kleinen Kurvatur mehrere gerade verlaufende Falten parallel nebeneinander =
Histologie:
Bei Lupenvergrösserung:
Schleimhautoberfläche in pflasterartige Felder geteilt (Areae gastricae), in jeder Area gastrica
wiederum zahlreiche Magengrübchen (Foveolae gastricae, führen in die Magendrüsen)
Alle Abschnitte des Magens (Magenoberfläche und Fovelae gastricae):
einschichtiges prismatisches Oberflächenepithel mit mucösen Drüsenzellen → Sekretion von
neutralen Schleimstoffe (Schleimwall gegen Selbstverdauung), runde Zellkerne, mittig
Lamina propria mucosae (zwischen Oberflächenepithel und Lamina muscularis mucosae):
tubulöse Drüsen (Öffnung der tubulösen Drüsen in die Foveolae gastricae)
Drüsen im Pylorusbereich länger, homokrin exokrin, Bildung neutraler/leicht alkalischer
Schleimstoffe (aktive Sekretion von Hydrogencarbonat)
Drüsen im Corpusbereich (Gll. gastricae propriae): langgestreckte nur gerringgradig
gewundene/verzweigte Tubuli, oft dicht gedrängt und Einmündung mehrerer Gll. gastricae in
eine gemeinsame Foveola gastrica (Isthmus), heterokrin exokrine Drüse
Unterteilung der Gll. gastricae in 3 Teile:
Isthmus (Schleimzellen)
Cervix (Hals): Überwiegend Nebenzellen
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Pars principalis: Überwiegend Belegzellen (Parietalzellen), Hauptzellen, endokrine Zellen
Nebenzellen: eher saurer, leichter löslicher Schleim, unregelmäßige Zellform mit basalem
Kern, regeneratives Zentrum für Oberflächen-und Isthmuszellen
Belegzellen: überwiegend im gestreckten Teil der Pars principalis, rund oder
pyramidenförmig, zentraler runder Zellkern, liegen stets der Basalmembran an (Verbindung
zum Drüsenlumen durch interzelluläre Sekretkapillaren, Bildung von Salzsäure bzw. Abgabe
von Wasserstoff und Chloridionen (bakterizid, Denaturierung von Eiweiss, Optimierung
des pH-Wertes für Pepsin-Aktivität) und Intrinsic factor (unerlässlicher Co-Faktor für
Vitamin B12 Resorption im terminalen Ileum).
Hauptzellen: überwiegend in den unteren Abschnitten der Hauptdrüsen, hohe
Proteinsynthese-Rate (viel rauhes endoplasmatisches Retikulum), Bildung von Pepsinogen
(werden im sauren Magenmilieu in Pepsine umgewandelt, bauen Proteine ab du leiten den
Abbau der Nahrungsproteine ein)
Endokrine Zellen: vor allem im Fundusbereich, kommen alle auch im Duodenum vor,
enterochromaffine Zellen (EC): Serotonin, steigert Motilität
G-Zellen: Gastrin, stimuliert Säuresekretion des Belegzellen
D-Zellen: Somatostatin (Hemmung der Gastrin-Freisetzung)
Zusammenfassung Funktionelle Histologie:
Leistungen der Magenschleimhaut:
-
Bildung von Schleimstoffen als Schutz vor Selbstverdauung
-
Bildung von eiweissabbauenden Enzymen (z. B. Pepsin)
-
Salzsäurebildung (Aktivierung von Pepsinogen zu Pepsin durch sauren pH)
-
Gastrinbildung (hormonale Beeinflussung der Salzsäuresekretion)
-
Bildung von Intrinsic Factor
Stimulation der Salzsäurebildung direkt durch N. vagus (Vagotomie bei gastroduodenaler
Ulkuskrankheit!), Gastrin der endokrinen G-Zellen (Stimulation durch Vagus), Histamin
(Mastzellen der Magenwand, Aktivierung durch Vagus)
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Klinik:
Ulkuskrankheit (Blutung s. o.)
Magenkarzinom, lymphatische Abflusswege: „Virchow-Drüse“ (re supraclaviculäre
Lymphknotenmetastasen), Billroth I und II Operationen
Embryologie von Duodenum, Pankreas und Leber
Duodenum
→ bildet durch Magendrehung U-förmige Schlinge, nach rechts gedreht, retroperitoneal
→ während des 2. Monats kann das Lumen des Duodenums vorübergehend obliterieren,
öffnet sich aber unter normalen Bedingungen wieder
→ bei Fehlentwicklungen Duodenalatresie (klinische Zeichen ähnlich denen der
Ösophagusatresie)
Leber samt Gallenblase und Pankreas entstehen als endodermale Knospen des
Duodenums
Pankreas
→ Dorsale pankreatische Knospe (Kopf, Körper, Schwanz)
→ Ventrale pankreatische Knospe (Processus uncinatus), in enger Beziehung zum
Gallengang!
→ Ventrale Knospe wandert zusammen mit dem Gallengang nach dorsal und kommt hinter
den dorsalen Pankreas zu liegen (sekundär retroperitoneale Lage des Pankreas)
→ Der gemeinsame Ductus pancreaticus wird vom distalen Anteil des
dorsalen Pankreasganges und dem gesamten ventralen Pankreasgang gebildet – Papilla
duodeni major. Der proximale Anteil des dorsalen Pankreasgangen obliteriert oder
bleibet als Nebengang erhalten (Ductus pancreaticus accessorius) – Papilla duodeni
minor.
→ Endokrine Zellen des Pankreas (Inselzellen) sondern sich schon früh aus der epithelialen
Knospe ab, im 3. Monat bereits in allen Pankreasbereichen Inselanlagen
Embryologie des Pankreas - Klinik
Pancreas anulare→ Ventrale Pankreasknospe wandert in die entgegengesetze Richtung→
Duodenum wird vollständig von Pankreasgewebe umgeben
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→ oft asymptomatisch, manchmal Einengung oder Verschluss des Duodenums
Leber und Gallenblase
→ Endodermale Verdickung auf ventraler Seite des Duodenums (3. Woche)
→ Proliferation und Bildung sich verzweigender Hepatozytenstränge mit Sinusoiden aus
Dotter- und Nabelvenen, Gallenkanälchen, bindegewebige Anteile aus Septum
transversum-Mesoderm
→ An der kranialen Oberfläche verwächst die Leber mit dem Septum transversum (Area
nuda), in den übrigen Leberbereichen mesodermaler Peritonealüberzug (Übergang: Lig.
coronarium)
→ Funktion der fetalen Leber: Hämatopoese!
Entwicklung von Gallenblase und Gallengang am unteren Ende der Leberknospe
(4.Woche)
Wachstum der Leber und Rotation der ventralen Pankreasknospe führen den Gallengang in
die Nähe des dorsalen Pankreasganges (Fusion) Ligamentbildung
→ Ventrales Mesenterium zwischen Leber und ventraler Körperwand
→ Lig. Falciforme (Umbilikalvene → Lig. Teres hepatis)→ Mesenterium zwischen
Leber und dem Magen verdünnt sich zum Omentum
minus (Lig. hepatoduodenale, Lig. hepatogastricum)
Duodenum (Zwölffingerdarm)
Entspricht der Breite von 12 Fingern (25 – 30 cm),
Beginn nach Pylorus, C-Form, Bauchspeicheldrüsenkopf eingebettet in Konkavität des
Duodenums
Oberer horizontaler Schenkel (Pars superior, Bulbus duodeni), Flexura duodeni superior,
absteigender Schenkel (Pars descendens), Pars ascendens (Überquerung der WS beit L2/L3),
Flexura duodenojejunalis (Übergang von retroperitonealer zu intraperitonealer Lage (Jejunum
und Ileum intraperitoneal)
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Pars descendens: Mündung des Ausführungsgangs von Pancreas (Ductus pancreaticus
major) und des Gallengangs (Ductus choledochus) in der Papilla duodeni major, etwas cranial
davon häufig zweite kleinere Papille Papilla duodeni minor als Einmündungsstelle eines
zusätzlichen Ductus pancreaticus accessorius .
Histologie: siehe Dünndarm, später
Pankreas (Bauchspeicheldrüse)
Langgestrecktes quer im Oberbauch (retroperitoneal bzw. sekundär retroperitoneal) gelegenes
Organ, dorsal der Bursa omentalis
Caput (Pankreaskopf) mit nach kaudal gebogenem hakenförmigen Fortsatz (Processus
uncinatus), Incisura pancreatis umschliesst A u V mesenterica sup., Corpus pancreatis, legt
sich quer über den Wulst der Wirbelsäule (L1/L2) mit den davor gelegenen Gefässen Aorta
und Vena cava (Tuber omentale), Cauda pancreatis reicht bis zum Milzhilus
In seiner ganzen Länge von Ductus pancreaticus durchzogen, stark verzweigt, Einmündung
ins Duodenum auf Papilla duodeni major
Ductus pancreaticus accessorius mündet auf eigener Papilla duodeni minor
(Entwicklungsgeschichte!)
Operative Zugangswege zum Pankreas:
1. durch Omentum minus (hier Zugang nur zum Tuber omentale)
2. Längs der grossen Kurvatur des Magens unter Durchtrennung des Lig gastrocolicum
(supracolischer Weg)
3. Nach Hochschlagen des Colon transversum unter Durchtrennung des Megacolon
transversum (infracolischer Weg)
Funktionelle Histologie des Pankreas:
Exokrines Parenchym: tubuloazinöse Drüse mit ausschliesslich serösen Endstücken (DD
Parotis, hier jedoch auch endokrine Anteile [Langerhanssche Inseln])
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Differentialdiagnostische Kriterien exokriner Drüsenanteil:
-
vereinfachtes Kanalsystem durch Fehlen von Streifenstücke, lange und daher im
Schnittpräparat häufige Schaltstücke
-
Zentroazinäre Zellen (durch Einstülpen der Schaltstücke in die Azini auf
Azinusquerschnitten im Azinuszentrum anzutreffende Zellen)
-
Apical vom Zellkern der sekretorisch sehr aktiven Acinuszellen finden sich gut
ausgebildete Prosekretgranula (Zymogen), inaktive Vorstufen der Endopeptidasen
des Magen-Darm-Traktes
Acini produzieren Grossteil der für die Verdauung wichtigen Enzyme (z. B. Trypsinogen,
Chymotrypsinogen, Lipase, Amylase), Abgabe als inaktive Vorstufen, im Duodenum dann
Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin durch Enterokinase, Trypsin aktiviert andere
Enzymvorstufen
Das im Pankreassaft enthaltene Bicarbonat wird im Epithel des Gangsystems gebildet →
Neutralisierung des sauren Mageninhaltes im Duodenum.
Auslösung der Sekretion des exokrinen Pankrease durch N. vagus, Gastrin, Sekretin (Bildung
in der Duodenalschleimhaut, Stimulation eines enzymarmen, bicarbonatreichen Sekrets),
Cholezystokinin (Bildung in der Duodenalschleimhaut, Stimulation eines enzymreichen
Sekrets)
Endokrines Parenchym: 1-2 Millionen Gewebeinseln als Zellnester im exokrinen
Pankreasgewebe (Langerhanssche Inseln, Insulae pancreaticae, Inselorgan, 1,5 % des
Gesamtvolumens der Bauchspeicheldrüse), embryologisch durch Aussprossung des
Gangsystems entstanden, besonders reichlich im Schwanzteil, mit üblichen Färbemethoden
(z. B. HE) heller gegenüber dem exokrinen Pankreas
A-Zellen: 20 %, überwiegend in der Inselperipherie, Kerne mit eher homogen verteiltem
Chromatin, grosse Granula mit dichtem Inhalt, bilden Glukagon, Blutzuckerspiegel steigerend
durch Förderung des Glykogenabbaus in der Leber
B-Zellen: 60 - 80 %, überwiegend im Insel-Inneren, Kerne mit eher grob-scholligem
Chromatin, hellere kleinere Granula im Zytoplasma, bilden Insulin, Blutzuckerspiegel
senkend durch Förderung des Glykogenaufbaus in der Leber (Hemmung des
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Glykogenabbaus) und durch Förderung der Aufnahme von Glucose aus dem Blut durch
Muskelzellen und Fettzellen (wichtigster Stimulator der Insulinsekretion ist Glucosespiegel),
zusätzlich Förderung der Fettsynthese und der Speicherung von Fett
D-Zellen: 5- 8 %, nur geringe Anfärbung, bilden Somatostatin, hemmend auf Insulinbildung
und abgabe einwirkend
Zusammenspiel vor allem von Glucagon und Insulin wesentlich zur Aufrechterhaltung einer
konstanten Blutglucosekonzentraton beitragend.
Klinik: Unterfunktion des B-Zellen: Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)
Leber
Nach der Haut grösstes Organ des Menschen (1,5 kg schwer)
Lage: rechter und mittlerer Oberbauch unmittelbar unter dem Zwechfell (gesunde Leber liegt
rechts der Medioclavicularlinie vollständig innerhalb des Brustkorbs)
Konsistenz: frisch entnommene Leber sinkt zu einer flachen Masse zusammen (Gegensatz zu
fixierter Leber)
Untersuchung: unterer Leberrand (Margo inferior) normal von rechts bis zur
Medioclavicularlinie (MCL) mit Rippenrand abschliessend, dann schräg durchs Epigastrium
ziehend, hier direkt der Bauchwand anliegend, Rand nicht oder nur undeutlich zu spüren, aber
immer durch Perkussion zu bestimmen, Leber überlagert kleine Curvatur des Magens, Pylorus
und Cardia, Atemverschieblichkeit (Klinik!), ca. 12 cm Durchmesser in der MCL
2 ungleich grosse Lappen, grosser rechter Leberlappen (Lobus hepatis dexter) mit Lobus
quadratus und Lobus caudatus, kleinerer linker Leberlappen (Lobus hepatis sinister)
Leberoberfläche:
Facies diaphragmatica, dem Zwerchfell anliegend, Area nuda fest mit dem Zwerchfell
verwachsen
ausser Area nuda ist die gesamte Leberoberfläche mit Bauchfell überzogen (intraperitoneale
Lage)
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Übergang vom Peritoneum parietale ins Peritoneum viscerale an Grenze der Area nuda
(Mesogebilde der Leber: Lig coronarium, links Verjüngung zum Lig triangulare sinistrum,
rechts Verjüngung zum Lig triangulare dextrum, nach vorne zum Lig falciforme mit Lig.
teres hepatis)
Omentum minus (Ansatz in Fissura ligamenti venosi [Facies visceralis, dorsal]) verbindet
Magen und Duodenum mit Leber (Lig hepatogastricum und Lig hepatoduodenale), Lig
coronarium an dorsaler Facies visceralis als Lig. hepatorenale mit Nierenlager verbunden
Facies visceralis (dorsal): auf den benachbarten Baucheingeweiden ruhend
Beim in situ gehärteten Organ duch Organnachbarschaft Impressiones:
Impressio oesophagea, gastrica, renalis dextra, suprarenalis, duodenalis, colica
Trennung von linken und rechtem Leberlappen durch Incisura lig. teretis (beim
Erwachsenen im freien Rand des Lig. falciforme bindegewebiger Strang = Lig. teres hepatis
= obliterierte Nabelvene, im fetalen Kreislauf als V. umbilicalis O2-reiches Blut von Placenta
zur Leberpforte) und Fissura Lig. Venosi.
V. umbilicalis mündet in den Recessus umbilicalis des linken Hauptastes der V. portae. Im
fetalen Kreislauf ist der Ductus venosus (leitet O2-reiches Blut aus der V. Umbilicalis bzw.
Ast der V.portae unter Umgehung der Leber zur Vena cava inferior und damit direkt vom
mütterlichen Kreislauf zum kindlichen Herzen) offen→ beim Erwachsenen obliteriert zum
Lig. venosum in der Fissura Lig. venosi (Doppelkontur entspricht Ansatz des Omentum
minus),
Leberpforte (Porta hepatis): querliegene Nische in der Mitte der dorsalen Facies visceralis)
eintretend: A hep propria (O2 reiches Blut), V portae nährstoffreiches O2 armes Blut),
austretend: Ductus hepaticus communis (
portale Glisson’sche Trias (A. hepatica, V. portae, D. hepaticus), auch intrahepatisch!
an dorsaler Facies visceralis typische H-Form (Begrenzungen von Lobus quadratus und
Lobus caudatus (zwerchfellnah):
Porta hepatis
Fissura sagittalis sinistra aus Fiss lig. Venosi und Fiss. Lig teretis
Fissura sagitallis dextra aus Sulcus venae cavae mit V cava inf und Fossa vesicae felleae
mit Gallenblase
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Im Sulcus venae cavae verlassen auch die Lebervenen (Vv. Hepaticae) in mehreren Ästen die
Leber und münden auf kürzestem Weg in die V cava inf
Aufzweigung der Glissonschen Trias folgt nicht der anatomischen Lappeneinteilung der
Leber, sondern ist Grundlage einer an die Gefässarchitektonik angelehnten ‚chirurgischen’
Segmentierung der Leber, folgt der V portae, die sich unweit der Porta hepatis in 2 Äste teilt,
die ein annähernd gleich grosses Stromgebiet versorgen, die beiden Stromgebiete scheiden
sich an der Cava-Gallenblasen-Linie, rechte und linke Leberhälfte mit mehreren Segmenten
Sonderstellung in der Kreislauforganisation!:
Arterielle Versorgung aber auch Zuleitung des mit Nährstoffen angereicherten venösen Blutes
aus dem Verdauungstrakt, insbesondere aus dem Dünndarm über die Pfortader (Vena portae),
Durch die V. Portae werden auch die mit der Galle in den Dünndarm transportierten
Gallensäuren wieder der Leber zugeführt (enterohepatischer Kreislauf)
Klinik: Bei Lebererkrankungen (z. B. Zirrhose oder Lebervenenverschluss [Budd Chiari]
Aufstau des Blutes in der V portae (portaler Hochdruck)
→ Ausbildung von portokavalen Anastomosen (siehe Venen des Bauchraums, später) um
unter Umgehung der Leber der V cava Blut aus dem Gastrointestinaltrakt zuleiten zu können
→ Ösophagusvarizen (Vv. oesophageae, Plexus oesophageus)
→ Hämmorrhoiden (Plexus rectalis)
→ Caput medusae (Vv. adumbilicales et paraumbilicales)
Leberzellen gehören zu den funktionell vielseitigsten Zellen des Organismus
-
Bildung und Abgabe von Stoffen (sekretorische Funktion)
-
Speicherung und Wieder-Freisetzung von Stoffen (z. B. Glycogen und Fett)
-
Metabolisierung und Entgiftung von Stoffen
Sekretion:
Ins Blut → Proteine: Serumalbumin, an der Blutgerinnung beteiligte Proteine (z. B.
Prothrombin, Fibrinogen), Glyco- und Lipoproteine
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Ins Duodenum → Galle: Wasser, Gallensäuren (Emulgierung von Fetten und Erleichterung
der Fettverdauung durch Lipase und anschliessende Resoption), Bilirubin (aus
Erythrocytenabbau stammend, in Hepatozyten Bindung an Glucuronsäure, dadurch Bildung
des nun wasserlöslichen Bilirubindiglucuronids), Cholesterin
Enterohepatischer Kreislauf (Reabsorption und Wiederzuleitung zur Leber)
Speicherung und Freisetzung:
ungestörte Leberfunktion wichtig für Aufrechterhaltung einer gleichmässigen
Energieversorgung des Körpers, Aufnahme von Kohlenhydraten (z.B. Glucose) und
Fettbausteinen, Einlagerung für begrenzte Zeit und Freisetzung bei Bedarf
Metabolisierung und Entgiftung:
Zentrales Stoffwechselorgan für körpereigene (Desaminierung von Aminosäuren und Bildung
von Harnstoff) und körperfremde Stoffe (z. B. Arzneimittel, enzymatische Kopplung an
Glucorunide und Glutathion, Methlierungen, Acetylierungen etc.)
Histologie:
Läppchenbau (Lobuli hepatis), morphologische Baueinheiten, im Schnittpräparat als
polygonal begrenzte Felder etw. 1,5 mm Durchmesser. [Acini: schalenartige Anordnung um
interlobuläre arterielle Aeste]
Abgrenzung der Läppchen durch Stromabindegewebe (periportales Bindegewebe), das die
Leitungsbahnen (Aa. hepaticae, Aeste der V. Portae, Ductus interlobulares]) enthält
[Glissonsche Trias]
Im Bereich angrenzender Läppchenkanten oft dreieickig erscheindende Periportalfelder
(Glissonsche Dreiecke), in diesen regelmässig Querschnitte von interlobulären Leberarterien
und Pfortaderästen (A, V interlobularis) und Choledochus-Ästen (Ductus interlobulares
biliferi),
Parenchym aus Epithel bestehend: labyrinthartiges System von Platten, die im Schnittpräparat
als Balken erscheinen, die radiär auf das Zentrum des Leberläppchens ausgerichtet sind.
Zwischen Balken verbleibende Lücken enthalten weite Capillaren, sog Lebersinusoide
enthalten aus Läppchenperipherie kommend arterielles Blut aus den Leberarterien und
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venöses nährstoffangereichertes Blut aus den Ästen der V portae (Mischblut!!), Blut sammelt
sich im Zentrum in Zentralvene (Äste der Vv hepaticae).
Hepatozyten: gross, kubisch, oft 2 Zellkerne, variable Zytoplasmastruktur, oft wabig, jede
Leberzelle ist an mind. eine Kapillare angeschlossen, zwischen Kapillarendothel und
Leberzelle rel breiter Raum (Dissescher Raum), in den viele Mikrovilli hineinragen
(Vergrösserung der Oberfläche), Einige Zellen sind zur Phagozytose befähigt, lösen sich ins
Kapillarlumen oder Disseschen Raum, bez. als v. Kupffersche Sternzellen.
Produkt der exokrinen Sekretion (Galle) wird in die Gallenkapillaren (Canaliculi biliferi)
sezerniert: kanalartige Spalträume, die im Bereich der Kontaktflächen zweier Leberzellen
ausgespart bleiben, besitzen keine eigene Wand, Leberzellen ragen mit Mikrovilli in das
Lumen hinein, intralobulären interzellulären Gallenkapillaren sind an die interlobulären
Gallengänge (Ductus interlobulares biliferi) angeschlossen.
Extrahepatische Gallenwege: Dünnflüssige Lebergalle gelangt im Ductus hepaticus
dexter und sinister an der Leberpforte in den Ductus hepaticus communis, direkte
Fortsetzung als Ductus choledochus (im Lig. hepatoduodenale zus. mit A hepatica propria
und V portae verlaufend), mündet zus mit Ductus pancreaticus auf Papilla duodeni major .
Vereinigung von Choledochus und Pancreaticus zur Ampulla hepatopancreatica.
Vor Einmündung des Choledochus in die Ampulle ist die Ringmuskulaturschicht zum M
sphincter ductus choledochi verstärkt, die sich im Bereich der Ampulle zum M sphincter
ampullae erweitert → Regulierung des Galleabflusses.
Bei kontrahiertem Sphincter ampullae wird die Lebergalle aufgestaut und über den Ductus
cysticus in die Gallenblase geleitet → dort wird sie durch Wasserentzug zur Blasengalle
konzentriert.
Gallenblase (Vesica fellea): birnenförmiger Sack, 10 cm Länge, in der Fossa vesicae
felleae bindegewebig mit der Leber verwachsen, aussen von Bauchfell überzogen. Fundus,
Corpus, Collum. Im Hals spiralig angeordnete Schleimhautfalte (Plica spiralis), welche
verhindert, dass bei Erhöhung des intraabdominellen Drucks (Bauchpresse) die spontane
Entleerung der Gallenblase erfolgt. Für Entleerung ist das in der Darmschleimhaut gebildete
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Cholecystokinin erforderlich, welches die aktive Kontraktion der Gallenblase und die damit
verbundene Öffnung des Plica spiralis-Verschlusses auslöst.
Gallenblase überragt mit Fundus unteren Leberrand in rechter Medioclovicularlinie, unter
pathologischen Umständen palpierbar.
Histologie:
In der Gallenblase wird die Lebergalle (wichtigster Bestandteil sind die für die Fettverdauung
wesentlichen Gallensäuren) durch Wasserresorption auf ein Zehntel des ursprünglichen
Volumens eingedickt. Einschichtiges hochprismatisches Epithel, in Anpassung an
Resorptionsleistung Stäbchensaum. Auch sekretorisch, Beimischung von Schleimstoffen
(ergänzt durch subepitheliale Drüsen im Bereich des Blasenhalses). Sekretorisch erschöpfte
Zellen des Oberflächenepithels sind die dunkleren Stiftzellen (histolog. DD Tuba uterina).
Resorbierende Oberfläche der Gallenblasenschleimhaut wird durch ein polygonale Kammern
begrenzendes Faltensystem (Luschkasche Gänge) ausserordentlich vergrössert.
Klinik:
Gallenblasenentzündung (Cholezystitis): Venen der Gallenblase dringen in der Fossa vesicae
felleae in das Leberparenchym ein und münden wie die Pfortaderäste in die Lebersinusoide
(Überleitung von Entzündungen)
Gallensteine (Cholezystolithiasis, u.a. durch Änderung des Mischungsverhältnisses zwischen
Cholesterin, Gallensäuren und Wasser)
Der Unterbauch
ÜBERBLICK
DIE DARMABSCHNITTE, EIN ÜBERBLICK
Die Einteilung in Abschnitte macht Sinn
Makroskopisch-topographische Orientierung
Histologischer Wandaufbau und Funktion
PERITONEALVERHÄLTNISSE IM UNTERBAUCH
Definitionen
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Die Darmentwicklung
Die Darmfixierung
Die Lage der Appendix, eine ärztliche Herausforderung!
GEFÄßVERSORGUNG IM UNTERBAUCH
Die Arterien des Bauchraums
Die Venen des Bauchraums, Das Pfortadersystem
Porto-Cavalen Anastomosen
HISTOLOGIE DES DARMES
Die prinzipiellen Schichten der Darmwand
Der Dünndarm
Der Dickdarm
DIE DARMINNERVATION, GRUNDLAGE DER PERISTALTIK
Peristaltik
Klinische Störungen der lokalen Darminnervation
2
DIE DARMABSCHNITTE, EIN ÜBERBLICK
Dünndarm (3-4m lang):
Duodenum: „Zwölffingerdarm“ (etwa 15cm)
Jejunum
Ileum
Dickdarm (etwa 1.5m):
Caecum mit Appendix
Colon ascendens
Colon transversum
Colon descendens
Colon sigmoideum
Rectum
Analkanal
Die Einteilung in Abschnitte macht Sinn:
Makroskopisch: Nach Lage und Form
Histologisch: Nach Gewebe und Wandaufbau
Funktionell
Klinisch
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Makroskopisch-topographische Orientierung:
Die Lage im Bauchraum: Oberbauch, Unterbauch, kleines Becken
Peritonealverhältnisse: Intraperitoneal, extraperitoneal, retroperitoneal
Trennung der Abschnitte durch
Schließmuskel: Sphincter
z.B. Pylorus, Valva ileocaecalis, Sphincter ani internus
Krümmungen: Flexuren
Zwischen Ober-und Unterbauch:
Duodenum: weitgehend retroperitoneal, C-Schleife um Pankreaskopf,
Im Unterbauch:
Ileum und Jejunum: intraperitoneal, Mesenterium mit Arkaden,
Colon: intraperitoneal (C.transversum, sigmoideum)
retroperitoneal (C. ascendens, descendens)
Tänien (gebündelte Längsmuskulatur)
Haustren (Pflasterstein-Felder durch Plicae semilunares)
Appendices epiploicae (Fettanhängsel)
Im kleinen Becken:
Rectum: retroperitoneal
Im Beckenboden:
Analkanal
4
Histologischer Wandaufbau und Funktion:
Dünndarm:
Schleimhautoberfläche stark vergrößert (auf ca. 200m2)
durch Falten, Zotten, Enterozyten mit Microvilli (Bürstensaum)
Hauptfunktion: Resorption von 7-8 l Flüssigkeit/Tag
Wasser und Nährstoffe
(Durch Galle und Pankreasenzyme zerlegt = verdaut)
Dickdarm:
Glatte Schleimhautoberfläche, keine Zotten
Krypten mit vielen Becherzellen, Schleimproduktion
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Kräftige Ringmuskulatur mit Plicae semilunares
Hauptfunktion: Weiterleitung des Darminhalts
Daneben: Weitere Eindickung (Resorption von 1l Wasser/Tag)
Analkanal:
Übergang von Dickdarmschleimhaut über mehrschichtiges prismatisches
Epithel, unverhorntes Plattenepithel zu verhorntem Plattenepithel der
Analhaut
Verstärkte Ringsmuskulatur: Sphincter ani internus
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PERITONEALVERHÄLTNISSE IM UNTERBAUCH
Die Peritonealverhältnisse sind kompliziert, aber klinisch sehr wichtig:
Chirurgischer Zugang zu Organen
Ausbreitung von Entzündungen oder Tumor-Metastasen
Die Peritonealverhältnisse können durch die Darmentwicklung erklärt
werden.
Definitionen:
Intraperitoneal liegt ein Organ, wenn es ein Meso hat.
Ein Meso ist eine Bauchfellduplikatur mit Gefäßen und Nerven, die die
Bauchhöhlenwand (Peritoneum parietale) mit einem Organ verbindet.
Retroperitoneal liegt ein Organ, wenn es sich dorsal des Peritoneum
parietale befindet.
Sekundär retroperitoneal: Organ primär intraperitoneal angelegt,
während der Entwicklung nach retroperitoneal verlagert, durch
Verwachsen des Organs mit dem dorsalen Peritoneum parietale
Alle Darmabschnitte sind primär intraperitoneal angelegt.
Drei Darmabschnitte werden sekundär retroperitoneal:
Duodenum
Colon ascendens
Colon descendens
Dies geschieht durch Verwachsung des ursprünglichen dorsalen Mesos
mit dem Peritoneum parietale der Bauchhöhlenhinterwand.
Die Darmentwicklung:
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Bildung der Coelomhöhle (Embryonaltag 26 (E26):
Bei der ventralen Schließung der Coelomhöhle bleibt der Dottersack
über den Ductus omphaloentericus mit dem Darmrohr verbunden.
Fehlbildungen: Omphalozele, Umbilikalhernie,
Ileales Divertikel (Meckel)
Das Darmrohr verläuft zunächst gerade in der Mittellinie nach kaudal.
Distal der Leberanlage (=Einmündung des Ductus choledochus), also ab
der Pars descencens des Duodenum, ist nur ein dorsales Meso angelegt.
Aus der dorsalen Aorta ziehen drei Hauptarterien zum Darmrohr und
teilen es in drei Abschnitte:
Truncus coeliacus: dist.Oesophagus – prox. Duodenum
A. mesenteria superior: dist. Duodenum – prox. 2/3 C. transversum
A. mesenteria inferior: dist.1/3 C. transversum – Rectum
Bildung der Nabelschleife (ab Embryonaltag 36):
Das Versorgungsgebiet der A. mesenteria superior wächst in die Länge
und bildet die Nabelschleife.
Aus Platzmangel kommt es zur Verlagerung von Teilen der
Nabelschleife in den Dottersack, „physiologischer Nabelbruch“.
Beginn der Nabelschleifendrehung.
Darmdrehung (ab Embryonaltag 70):
Ab E70 Rückführung der Nabelschleife
Abschluß der Nabelschleifendrehung
um insgesamt 270 Grad gegen den Uhrzeigersinn.
Durch die Darmdrehung überkreuzt das Colon transversum ventral den
Stamm der A. mesenterica superior.
Die Darmfixierung:
Dorsale (Peritoneum parietale) Verwachsung des Meso von
Duodenum, Colon ascencens und Colon descendens:
1. Das Mesoduodenum dorsale (ab Pars descendens)
zusammen mit dem in der C-Schleife gelegenen Pankreas
Fixierung der Flexura duodenujejunalis.
2. Das Mesocolon ascendens:
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Dreiseitige Fixierung auf der rechten Seite:
Lateral: Fixierung des Colon ascendens (retroperitoneale Lage)
Medial (schräg): Fixierung der Radix mesenterii und des Caecums
Kranial: Fixierung der Flexura coli dextra
und der prox. 2/3 der Radix mesocolica transversa
Merke: Die Radix Mesocolica bildet die Grenze
zwischen Oberbauch und Unterbauch
3. Das Mesocolon descendens:
Vierseitige Fixierung auf der linken Seite:
Lateral: Fixierung des Colon descendens (retroperitoneale Lage)
Kranial: Fixierung der dist. 1/3 der Radix mesocolica transversa
und der Flexura coli sinistra
Medial: Ursprüngliche Fixierung in der Mittellinie
Kaudal: Fixierung der Radix mesocolica sigmoidea
Fehlbildungen und Lageanomalien:
Fehlende Darmdrehung, falsche Darmdrehung, Situs inversus,
Innere Hernien
Die Lage der Appendix, eine ärztliche Herausforderung!
Die Appendix vermiformis (Wurmfortsatz) hat ein Meso
(Mesoappendix) mit einer zuführenden Arterie (A. appendicularis)
Die Lage der Appendix vermiformis ist hoch variabel, durch:
1. Die Länge der Appendix: 2-25cm und noch länger!
2. Die Lage der Appendix zum Caecum:
Retrocaecal (65%), vor dem Caecum, nach kaudal, nach medial,
3. Die Fixierung des Caecums:
Caecum fixum: Caecum ist mit dem Peritoneum parietale verwachsen
Caecum mobile: Das Mesocaecum ist verwachsen, das Caecum nicht.
Ein Recessus retrocaecalis entsteht.
Caecum liberum: Das Mesocaecum ist frei.
4. Die Fixierung des Colon ascendens bzw. Mesocolon ascendens:
Weitgehende Fixierung mit Caecum fixum: Tiefe Lage der Appendix
Geringe Fixierung mit Caecum liberum
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und tlw. freien Mesocolon ascendens: Hohe Lage der Appendix
Diagnose der Appendizitis (fälschlich: Blinddarmentzündung)
Meist ganz akutes Einsetzen aus „vollster Gesundheit“
Schmerzen im ganzen Bauch, Übelkeit, Erbrechen
Rektaltemperatur erhöht!
Häufig erst nach Stunden Lokalisation im rechten Unterbauch
Druckempfindlichkeit (Loslaßschmerz):
am Mc Burney Punkt: Auf der Linie Spina iliaca ant. sup. – Nabel,
5cm von der S.i.a.s. entfernt
am Lanz-Punkt: rechter Drittelpunkt auf der Linie zwischen den S.i.a.s.
Wichtig: Rektale Untersuchung!
Schmerzempfinlichkeit besonders bei tiefer Lage der Appendix
GEFÄßVERSORGUNG IM UNTERBAUCH
Die Arterien des Bauchraums:
Merke: Die Darmentwicklung kann am Verlauf der Arterien abgelesen
werden.
Die drei Hauptäste der Aorta versorgen die drei großen Abschnitte des
Bauchraums.
Grundorientierung bei der Inspektion des Bauchraums:
Omentum majus nach unten klappen: Ich sehe auf den Oberbauch
und das Versorgungsgebiet des Truncus coeliacus
Omentum majus nach oben klappen : Ich sehe auf den Unterbauch
Dünndarmkonvolut nach links verlagern: Ich sehe auf
das Versorgungsgebiet der A. mesenterica superior
Dünndarmkonvolut nach rechts klappen: Ich sehe auf
das Versorgungsgebiet der A. mesenterica inferior
Nomenklatur von A. mesenterica superior und inferior:
Die Haupt-Äste werden nach den versorgten Darmabschnitten benannt.
Sie bilden mehrere Ordnungen (Reihen) von Arkaden
Jejunum: 3-4 Ordnungen
Ileum: 2-3 Ordnungen
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Colon: 1-2 Ordnungen
Die distalen Arkadenbögen bilden eine durchgehende A. marginalis.
Die A. marginalis gibt die A. rectae ab, die in die Darmwand ziehen.
Klinik: Durch die zahlreichen Anastomosen können Darmteile ohne
Rücksicht auf die Versorgung anderer Abschnitte entfernt werden.
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Die Venen des Bauchraums, Das Pfortadersystem:
Das Versorgungsgebiet der 3 großen Baucharterien entspricht exakt dem
Abflussgebiet der Vena Portae
Die Vena Portae wird entsteht aus dem Zusammenfluß von:
Vena splenica
Vena mesenterica inferior
Vena mesenterica superior
Die aus dem Darm aufgenommenen Stoffe gelangen über das
Portalvenensystem zur Leber und werden dort selektiv resorbiert.
Klinik: Die Leber ist erste Anlaufstelle für viele Gifte (z.B. Alkohol,
Knollenblätterpilzgift).
Bei chronischen Leberschäden (Leberzirrhose) kommt es zu Rückstau
des Portalvenenblutes und zur Bildung von
Porto-Cavalen Anastomosen: Venöse Verbindungen zur
Vena Cava inferior zur Umgehung der Leber
1. Über die Vv. Gastricae und oesophageales,
„Ösophagus-Varizen“ mit lebensgefährlichen Blutungen in
Ösophagus und Magen
2. Über die Vv. Paraumbilicalis zur Bauchwand, „Caput Medusae“
3. Über die Vv. Rectales sup. und inf., „Hämorrhoiden“
HISTOLOGIE DES DARMES
Zur Wiederholung:
Die prinzipiellen Schichten der Darmwand
Tunica mucosa (Schleimhaut): Lamina epithelialis: Epithelzellen
Lamina propria: Lockeres
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Bindegewebe mit Abwehrzellen,
Blut- und Lymphgefäßen,
Nervenendigungen
Lamina muscularis mucosae:
Glatte Muskulatur
Tela submucosa Bindegewebe mit zahlreichen Gefäßen und
Nerven (Plexus submucosus)
Tela muscularis Glatte Muskulatur, Innere Rings-, äußere
Längsmuskulatur, dazwischen Plexus myentericus
Tunica serosa Bindegewebe mit zuführenden Gefäßen, Nerven,
Peritonealepithel
Der Dünndarm (Intestinum tenue):
Gemeinsame Charakteristika:
Plicae circulares: Kerckring Falten, aus Mucosa und Submucosa
Zotten: Villi, 0.5 – 1mm lang, aus Mucosa
Microvilli: 1-1.4μm, Bürstensaum der Epithelzellen
Dadurch enorme Oberflächenvergrößerung auf 200m2 zur Resorption
Die Zotte als Ort der Resorption:
Epithel: Enterozyten (Saumzellen), hochprismatisch,
Bürstensaum (Mikrovilli) mit Glykokalyx (0.3-0.5 μm hoch) und
Schleim (aus Becherzellen): Schutz und Wasserbindung
Wasserresorption (7-8 l pro Tag)
Transportproteine für Ionen, Kohlehydrate, Aminosäuren,
Fettaufnahme aus Mizellen (Komplexe aus Fettsäuren, Monoglyzeriden,
Cholesterin und Gallensalzen)
Im Zytoplasma wieder Bildung von Triglyzeriden (Abgabe an Blut) und
großen Chylomikronen (Abgabe an Lymphe)
An der Basis Mitosen, an der Zotten-Spitze Zelltod:
Vollständige Regeneration des Epithels in 5 Tagen
Im Zottengewebe:
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Blutkapillarschlingen mit fenestriertem Endothel
zur Aufnahme von Nährstoffen
Lymphabfluß aus Interzellularraum in subepitheliale Lymphkapillaren
Glatte Muskelzellen zur Zottenverkürzung, „Zottenpumpe“
Freie Zellen zur Abwehr:
Makrophagen, Mastzellen, Plasmazellen, Lymphozyten
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Neben Zotten gibt es:
Lieberkühn-Krypten:
Drüsenausgänge zur Sekretion (Paneth-Körnerzellen) von Lysozymen
und Abwehrstoffen
Endokrine Zellen:
basale Sekretion von Peptidhormonen, lokale Wirkung
Differentialdiagnose der Dünndarmabschnitte:
Ausschließlich im Duodenum:
Brunner-Drüsen in der Submucosa:
Bikarbonat- und Schleimhaltiges Sekret
zur Neutralisierung des sauren Magensafts
Typisch für das Ileum:
Zotten werden kürzer, Plica circulares werden selten und sind niedrig
Peyer-Plaques: 1-4 cm lange Ansammlungen von Lymphfollikeln,
Immunabwehr
Klinik:
Chronische Darmentzündungen sind bevorzugt im terminalen Ileum
lokalisiert, z.B. Morbus Crohn
Der Dickdarm (Intestinum crassum):
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Glatte Schleimhautoberfläche mit Enterozyten, keine Zotten
Krypten mit vielen Becherzellen, Schleimproduktion
Kräftige Ringmuskulatur mit Plicae semilunares (von außen als
Grenzen der Haustren zu sehen)
Gebündelte äußere Längsmuskulatur: Tänien
Hauptfunktion: Weiterleitung des Darminhalts
Daneben: Weitere Eindickung (Resorption von 1l Wasser)
Bakterielle Darmflora
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DIE DARMINNERVATION,
GRUNDLAGE DER PERISTALTIK
Peristaltik:
Zyklische Kontraktionen der Darmwand zur Weiterleiung des
Darminhalts
Sie entsteht durch die lokale Innervation über das
enterische Nervensystem (ENS)
Das ENS ist „autonom“, es funktioniert unabhängig von der Innervation
durch das von Gehirn und Rückenmark kommende
vegetative Nervensystem (VNS).
Es ist aber durch eine Hierarchie von Regelkreisen von zentral
beeinflußt.
Die Ganglien-Zellkörper finden sich im
Plexus submucosus und Plexus myentericus:
Überträgersubstanzen: Vielfältig, meist Peptide, z.B.VIP (Vasoaktives
intestinales Polypeptid), aber auch Serotonin u.a.;
Die enterischen Neurone bilden ein Netzwerk und sind
vielfältig synaptisch verschaltet.
Schrittmacherneurone lösen lokale Kontraktionen aus.
Die glatten Muskelzellen sind durch Gap-junctions elektrisch gekoppelt.
Die efferenten (von zentral kommenden) parasympathischen und
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sympathischen Nerven endigen an lokalen enterischen Neuronen sowie
direkt an den glatten Muskelzellen. Afferente Nervenzellen senden ihre
Axone zu vegetativen Ganglien und ins Zentrale Nervensystem zurück.
Klinische Störungen der lokalen Darminnervation:
Colon irritable: „Reizkolon“ :
Darmkrämpfe, Schmerzen, Wechsel von Verstopfung und Durchfall.
Eine der häufigsten Krankheiten überhaupt.
Meist mit starker psychischer Beteiligung.
Ausdruck einer gestörten Balance im ENS bzw. VNS.
Selten, aber eindrucksvoll:
Morbus Hirschsprung:
Kongenitales Fehlen des ENS in einem Darmabschnitt, meist im
Rectum, dadurch Fehlen der Peristaltik und enorme Wanderweiterung
„Megakolon“.