Skript Situs Teil2

Anatomische Demonstrationen für Studierende der Molekularen Medizin WS 11/12
Situs – Teil2: Peritonealhöhle und Oberbauchsitus
Äußere Grenzen von Bauch und Becken:
Abdomen (Bauch)
- liegt zwischen Thorax und Becken; seine knöcherne Grundlage ist die Lendenwirbelsäule
- äußere Grenzen: cranial: Rippenbogen,
caudal: Linea terminalis des knöchernen Beckens (dorsal und lateral),
Leistenbeuge/Lig. inguinale (ventral)
Pelvis (Becken)
- gliedert sich in das große und kleine Becken (Pelvis major und Pelvis minor)
Grenze ist die Beckeneingangsebene des kleinen Beckens; die durch die Linea terminalis (Linie vom
Promontorium = letzte Zwischenwirbelscheibe, über Os ilium und Os pubis zur Symphse) markiert
wird.
Das große Becken liegt zwischen den beiden Darmbeinschaufeln und ist somit Teil des
Bauchraums. In der Regel versteht man unter „Becken“ das unterhalb der Linea terminalis gelegene
Pelvis minor. Es wird caudal vom Beckenboden (Muskeln, Faszien, Bindegewebe) verschlossen.
Innere Gliederung von Bauch und Becken:
(1) Einteilung der Bauch- und Beckenhöhle in Stockwerke:
● Oberbauch (pars supracolica): zwischen Diaphragma und Mesocolon transversum (Aufhängeband
des Quercolons)
Organe: Magen, Duodenum, Leber und Gallenblase, Milz, Pancreas
● Unterbauch (pars infracolica): zwischen Mesocolon transversum und Beckeneingangsebene
Organe: Dünndarm mit Ausnahme des Duodenums, Dickdarm ohne Rectum
● (kleines) Becken: zwischen Beckeneingangsebene und Beckenboden
Organe: Harnblase, Rectum,
weibliches Genitale mit Uterus, Tube, Ovar, Vagina
männliches Genitale mit Teilen des Ductus deferens, Glandula vesiculosa, Prostata
(Hoden und Nebenhoden liegen außerhalb des Beckenraumes im Skrotum)
(2) Topographische Gliederung der Bauch- und Beckenhöhle aufgrund der Peritonealverhältnisse
Die Peritonealhöhle (Cavitas peritonealis) ist die größte seröse Höhle des menschlichen Körpers und
erstreckt sich von der Bauch- in die Beckenhöhle. Der hinter der Peritonealhöhle gelegene
Bindegewebsraum (zwischen Peritoneum parietale und der Fascia transversalis) wird als
Retroperitonealraum (Spatium retroperitoneale) bezeichnet. Der Bindegewebsraum unterhalb der
Peritonealhöhle ist der Subperitonealraum (Spatium subperitoneale). Er befindet sich im kleinen Becken
zwischen Peritoneum und Beckenboden. Beide Bindegewebsräume stehen untereinander in
Verbindung.
Intra- und retroperitoneale Organe:
Intraperitoneale Organe liegen in der Peritonealhöhle. Sie sind vom Peritoneum viscerale überzogen
und mit der Bauchwand bzw. dem Peritoneum parietale über ein Mesenterium („Meso“) oder
Ligamentum, in dem i.d.R. die Leitungsbahnen für das Organ verlaufen, verbunden.
Bei retroperitonealen Organen unterscheidet man primär retroperitoneale und sekundär retroperitoneale
Organe.
- primär retroperitoneal:
Organe, die bereits embryonal retroperitoneal angelegt werden, Bsp.:
Magen
- sekundär retroperitoneal:
Organe, die embryonal intraperitoneal angelegt werden und im Laufe
der Entwicklung mit der Wand der Peritonealhöhle verwachsen. Sie
sind auf ihrer Vorderseite von Peritoneum überzogen. Bsp.: Pancreas
Subperitoneale Organe:
liegen caudal der Peritonealhöhle und tragen deshalb nur an ihrer
Oberseite einen Peritonealüberzug. Bsp. Harnblase (Vesica urinaria)
Extraperitoneale Organe:
liegen mitten im subperiteonealen Bindegewebe und haben überhaupt
keinen Peritonealüberzug (Bsp. Prostata).
Intraperitoneale Organe
Magen
Dünndarm (mit Ausnahme des größten Teils des Duodenum)
Leber mit Gallenblase
Milz
Caecum (variabel), Colon transversum, Colon sigmoideum
Ovar, Fundus und Corpus des Uterus
primär retroperitoneale Nebenniere
Organe
Niere und Ureteren
sekundär
Pancreas
retroperitoneale Organe
Duodenum (mit Ausnahme der pars superior)
Colon ascendens, Colon descendens, Anfangsteil des Rectum
subperitoneale Organe
Vesica urinaria
♀Cervix uteri, Anfang der Vagina; ♂ Glandula vesiculosa
extraperitoneale Organe
Rectum ab Flexura sacralis; ,
♀ Vagina,
♂ Prostata
Leistenkanal (Canalis inguinalis) und Innenrelief der vorderen Bauchwand
Das Innenrelief der vorderen Bauchwand wird unterhalb des Nabels (Umbilicus) von 5 Peritonealfalten
geprägt: - die Plica umbilicals mediana verbindet die Harnblase mit dem Nabel
- die paarigen Plicae umblilicales mediales bedecken die obliterierte Nabelarterie (A.umbilicalis)
- die paarigen Plicae umbilicales laterales bedecken Leitungsbahnen der vorderen Bauchwand
zwischen den Plicae liegen 3 paarige Gruben. Von medial nach lateral:
- die Fossae supravesicales
- die Fossae inguinales mediales
- die Fossae inguinales laterales
Die Fossae inguinales sind Schwachstellen der Bauchwand, durch die Eingeweidebrüche (Hernien)
durchtreten können.
Unter dem Peritonealüberzug der Fossa inguinalis lateralis liegt der Anulus inguinalis profundus, die
innere Öffnung des Leistenkanals. Der Leistenkanal (Canalis inguinalis) durchsetzt die Bauchdecke in
schräger Richtung. In ihm gleiten im 7. Fetalmonat die Hoden vom Bauchraum in den Hodensack
(Skrotum). Seine äußere Öffnung (Anulus inguinalis superficialis) projiziert sich auf der Innenseite auf
der Fossa inguinalis medialis. Durch den Leistenkanal ziehen beim Mann der Samenstrang (enthält den
Ductus deferens und die Leitungsbahnen für Hoden und Nebenhoden), bei der Frau ein Aufhängeband
des Uterus.
Topographie der eröffneten Peritonealhöhle:
Von den Organen des Oberbauches („Drüsenbauch“) sind die Leber mit Gallenblase und der Magen
erkennbar. Die Organe des Unterbauches („Darmbauch“) werden vom großen Netz – Omentum majus
überdeckt. Das Omentum majus ist eine am Magen und Colon transversum befestigte Serosaduplikatur,
die wie eine große Schürze über das Dünndarmkonvolut hängt. Der Teil zwischen großer Kurvatur des
Magens und dem Colon transversum wird als Lig. gastrocolicum bezeichnet. Das Omentum majus ist
von Lymphozyten besiedelt und ein Organ der Immunabwehr. Es kann lokal Entzündungsherde
abdecken und eine Entzündungsausbreitung verhindern, infolgedessen aber auch mit dem
Peritonealüberzug von Organen oder der Bauchwand verkleben und zu Bewegungseinschränkungen
führen.
Organe des Oberbauchs:
allgemeine Anmerkung: im vorliegenden Skript wird auf die Innervation und den Lymphabfluss aus den
Organen nicht gesondert eingegangen.
Innervation: Generell erfolgt die Versorgung der inneren Organen sympathisch aus dem Grenzstrang
des Sympathicus (Truncus sympathicus) bzw. über große praevertebrale Ganglien. Die
parasympatische Versorgung der Bauchorgane erfolgt bis zur linken Colonflexur aus dem N. vagus,
distal davon aus dem Sakralparasympathikus. Die vegetativen Nervenfasern erreichen die Organe
i.d.R. zusammen mit den versorgenden Blutgefäßen, denen sie als feines Gespinst aufliegen.
Lymphabfluss: Der Lymphabfluss aus den inneren Organen erfolgt über das Lymphgefäßsystem, in das
mehrere „Filter“-Stationen von Lymphknoten eingeschaltet sind. Die Kenntnis des Lymphabflusses
aus den einzelnen Organen ist klinisch relevant, da viele Tumore lymphogen metastasieren und
oftmals in den entsprechenden Lymphknoten selbst Tumormetastasen bilden können.
Magen (Gaster):
- äußere Form und Gliederung:
Pars cardiaca, Fundus gastricus, Corpus gastricum, Pars pylorica mit Antrum pyloricum und
Canalis pyloricus, Pylorus
Curvatura major, Curvatura minor
- Innenrelief: Plicae gastricae, Magenstraße an der kleinen Kurvatur
- Aufhängebänder:
ventrales Meso: ● Lig. hepatogastricum verbindet die Curvatura minor mit der Leber und ist Teil
des kleinen Netzes, →Omentum minus
dorsale Mesos: sind Teile des großen Netzes (Omentum majus)
● Lig. gastrocolicum verbindet die Curvatura major mit dem Colon transversum
● Lig. gastrosplenicum: zwischen Curvatura major und Milz (Splen)
● Lig. gastrophrenicum zwischen Magenfundus und Zwerchfell
- Gefäßversorgung:
Arterien:
- aus Ästen des Truncus coeliacus (= erster unpaarer Abgang von 3 Gefäßen [A. gastrica
sinistra, A. hepatica communis, A. splenica] aus der Bauchaorta)
- bilden Gefäßbögen
an der kleinen Kurvatur (im Lig. hepatogastricum) aus A. gastrica dextra und sinistra
an der großen Kurvatur (im Lig. gastrocolicum) aus A. gastroomentalis deund sinstra
Aa. gastricae breves versorgen den Fundus
Venen: - verlaufen parallel zu den Arterien
- münden in die Vena portae
- an der Cardia portocavale Anastomosen mit Ösophagusvenen (→ V. azygos → V.
cava sup.)
Omentum minus – kleines Netz
- besteht aus dem Lig. hepatogastricum und dem Lig. hepatoduodenale (entwicklungsgeschichtlich:
Teil des ventralen Mesos von Magen und Duodenum)
- verbindet die Leberpforte mit der kleinen Curvatur (Lig. hepatogastricum) bzw. mit dem intraperitoneal
gelegenen Anfangsteil des Duodenum (Lig. hepatoduodenale)
- bildet einen Teil der Vorderwand der →Bursa omentalis
Bursa omentalis:
- größter spaltförmiger Nebenraum (Recessus) der Peritonealhöhle
- Begrenzungen:
Vorderwand: Omentum minus, Magen, Lig. gastrocolicum
cranial: Leber und Zwerchfell
caudal: Colon transversum
hinten: dorsale Bauchwand
links: Milz, Lig. gastrosplenicum
- in der Hinterwand der Bursa omentalis wölbt sich das Pancreas vor
- einziger natürlicher Zugang: Foramen omentale gebildet vom freien Rand des Lig. hepatoduodenale
- 3 operative Zugänge zur Bursa omentalis (und damit zur Hinterwand des Magens und zum Pancreas):
durch Omentum minus, durch Lig. gastrocolicum, durch Mesocolon transversum
Dünndarm (Intestinum tenue):
- besteht aus 3 Abschnitten:
Duodenum (Zwölffingerdarm)
Jejunum (Leerdarm)
→ gehört zum Oberbauch
→ gehören zum Unterbauch
Ileum (Krummdarm)
Duodenum (Zwölffingerdarm):
- ist C-förmig, projeziert auf den Nabel und liegt an der hinteren Bauchwand überwiegend rechts der
Wirbelsäule
- Peritonealverhältnisse: die Pars superior liegt intraperitoneal und ist über das Lig. hepatoduodenale
(Teil des →Omentum minus) mit der Leber verbunden, alle anderen Teile sind sekundär
retroperitoneal und auf ihrer Vorderseite mit Peritoneum überzogen.
- Gliederung:
Pars superior, Flexura duodeni superior, Pars descendens, Flexura duodeni inferior,
Pars ascendens, Flexura duodenojejunalis
- Innenrelief:
Plicae circulares (Kerckring-Falten → Oberflächenvergrößerung)
Papilla duodeni minor: Mündung des Ductus pancreaticus accessorius
(akzesessorischer Ausführungsgang der Bauchspeicheldrüse)
Papilla duodeni major (Papilla vateri): Mündung der Ampulla hepatopancreatica =
gemeinsamer Endabschnitt von Ductus choledochus (Galle) und Ductus
pancreaticus major (Bauchspeicheldrüse).
Die Ampulla hepatopancreatica wird durch einen Sphinktermuskel
verschlossen. Der Endabschnitt des Ductus choledochus verfügt über einen
zusätzlichen eigenen Sphinkter (s. dort)
- Gefäßversorgung:
arterielle Versorgung:
cranial der Papilla duodeni major von Ästen des Truncus coeliacus,
caudal davon von Ästen der A. mesenterica superior (=zweiter
unpaarer Abgang der Bauchaorta)
Venen: drainieren in die V. portae hepatis
Pancreas
- Lage: sekundär retroperitoneal
- Gliederung:
Caput pancreatis (im duodenalen „C“)
Corpus pancreatis (ragt in die Hinterwand der Bursa omentalis)
Cauda pancreatis (reicht nach links bis zum Milzhilum)
- Funktion:
exokrines Pancreas:
Bildung von Bauchspeichel (alkalisch, Verdauungsenzyme),
die Ausführungsgänge (Ductus pancreaticus major, Ductus pancreaticus
accessorius) münden ins Duodenum
endokrines Pancreas (Inselorgan): Bildung von Hormonen (u.a. Insulin, Glucagon)
- Gefäßversorgung:
Arterien: aus Truncus coeliacus (cranialer Teil des Kopfes, Körper und Schwanz)
und A. mesenterica superior (caudaler Teil des Kopfes)
Venen: parallel zu den Arterien, münden in die Pfortader
Leber
Lage: intraperitoneal, zu 3/4 unter der rechten Zwerchfellkuppel, ¼ links der Medianen,
Unterrand projiziert sich auf den Rippenbogen,
an der Oberseite in der Umgebung der V. cava inferior ist die Leber mit dem Diaphragma
verwachsen; hier kein Peritoneum viscerale → Area nuda
- Makroskopische Gliederung:
2 Flächen:
Facies diaphragmatica,
Facies visceralis
anatomisch 4 Lappen: Lobus hepatis dexter,
Lobus hepatis sinister
Lobus quadratus (ventral an der Facies visceralis)
Lobus caudatus (dorsal an der Facies visceralis)
Porta hepatis (Leberpforte):
- erstreckt sich zwischen Lobus quadratus und caudatus an der Facies visceralis,
- hier treten die Pfortader (V. portae hepatis) und zwei Äste der Leberarterie (R. dexter und
sinister der A. hepatica propria) in die Leber ein, zwei Gallenausführungsgänge
(Ductus hepaticis dexter und sinister) verlassen sie.
Fossa vesicae biliaris: zwischen Lobus heaptis dexter und Lobus quadratus an der Facies
visceralis, beherbergt die Gallenblase (Vesica biliaris)
- Aufhängebänder
● Lig. coronarium: an der Facies diaphragmatica
- Umschlag des Peritoneum parietale des Diaphragmas ins Peritoneum viscerale der Leber,
umgibt die Area nuda
- läuft nach rechts als
● Ligamentum triangulare dextrum,
● nach links als Ligamentum triangulare sinistrum aus. Das Lig. triangulare sinistrum endet als
Appendix fibrosa
- nach vorne laufen beide Schenkel des Lig. coronarium zum →Lig. falciforme hepatis
zusammen
ventrale Mesos der Leber:
● Lig. falciforme hepatis: verbindet die Leber mit der vorderen Bauchwand und teilt die Leber
anatomisch in rechten und linken Leberlappen. Der freie, verdickte Unterrand des Lig.
falciforme hepatis ist das
● Lig. teres hepatis (bindegewebiger Rest der V. umbilicalis – embryonale Nabelvene, die dem
Embryo sauerstoffreiches Blut aus der Plazenta zuführt)
● Lig. hepatogastricum: Teil des Omentum minus, Verbindung von Leber und Magen
● Lig. hepatoduodenale: Teil des Omentum minus, verbindet die Porta hepatis mit der pars
superior duodeni,
hier verlaufen V. portae hepatis, die Leberarterie und der Gallenausführungsgang (Ductus choledochus) vom Spatium retroperitoneale zur Leberpforte
- Segmentaufbau:
Die Einteilung der Leber in (chirurgisch relevante) Segmente folgt dem Aufteilungsmuster der
intrahepatischen Gefäße, d.h. der V. portae, A. hepatica propria und der Gallengänge. Sie stimmen
nicht mit der anatomischen Lappengliederung überein.
- Gefäßversorgung:
Arterien: A. hepatica propria (→aus Truncus coeliacus): ist das nutritive Gefäß der Leber
Venen: 3 kurze Vv. hepaticae, münden im Bereich der Area nuda in die V. cava inferior
Pfortader (V. portae hepatis):
- ist das funktionelle Gefäß der Leber
- nimmt Blut aus den unpaaren Bauchorganen auf (→ die im Darm resorbierten Nährstoffe gelangen
auf kürzestem Weg in die Leber)
- entsteht durch den Zusammenfluss der V. mesenterica superior mit der V. lienalis (die vorher i.d.R. die
V. mesenterica inferior aufgenommen hat)
Bei Abflussbehinderungen im Pfortadergebiet werden porto-cavale Anastomosen mit folgenden Venen
als Umgehungskreisläufe wichtig:
- Venen der vorderen Bauchwand: anastomosieren über kleine Venen in der Nähe des
Bauchnabels und Venen im Lig. falciforme mit der V. portae [Klinik: Caput medusae]
- Venen an der Hinterseite des Magens verbinden die Milzvene (Pfortadereinzug) mit den
Ösophagusvenen (Einzugsgebiet der V. cava superior) [Klinik: Ösophagusvarizen]
- Rectale Anastomosen: der craniale Teil des Rectum drainiert über die V. mesenterica inferior
in die Pfortader, das caudale Rectum über die V. iliaca interna in die V. cava inferior
- dorsale portocavale Anastomsen: die Venen aus den retroperitonealen Bauchorganen
(Pancreas, Duodenum, Colon), die in die Pfortader drainieren, anastomosieren mit
Venen der dorsalen Körperwand, die in die V. cava münden.
Gallenblase (Vesica biliaris):
- Gliederung: Fundus, Corpus, Collum
- Lage: intraperitoneal,
mit der Leber in der Fossa vesicae biliaris bindegewebig verbunden
Anmerkung: die Gallenflüssigkeit ist ein Produkt der Leber, in der Gallenblase wird sie lediglich etwas
eingedickt und gespeichert!
Extrahepatische Gallenwege:
● Ductus hepaticus dexter und sinister vereinigen sich im Bereich der Leberpforte zum:
● Ductus hepaticus communis: dieser setzt sich nach Einmündung des Ductus cysticus
(Gallenblasengang) in den
● Ductus choledochus fort:
der Ductus choledochus vereinigt sich meist mit dem Ductus
pancreaticus zum Ductus hepatopancreaticus bzw. zur
Ampulla hepatopancreatica, und mündet ins Duodenum.
Vor der Vereinigung besitzt der Ductus choledochus einen Schließmuskel. Bei Verschluss staut
sich die in der Leber gebildete Galle im Ductus choledochus an und läuft rückläufig über den
Ductus cysticus in die Gallenblase.
Auch die Ampulla hepatopancreatica besitzt einen Sphinktermuskel. Dieser reguliert den
Abfluss von Galle und Bauchspeichel ins Duodenum.
Milz (Splen, Lien):
- ist ein lymphatisches Organ, das im Gegensatz zu den Lymphknoten in den Blutstrom eingeschaltet
ist. Sie dient der Aussonderung überalteter Erythrozyten, der Speicherung von Thrombozyten
und ist ein außerdem Organ der Immunabwehr.
- Lage: - Längsachse folgt der 10. Rippe
- intraperitoneal in der sog. „Milznische“ zwischen Zwerchfell (Dach und linke Seitenwand) und
Lig. phrenicocolicum (Band zwischen linker Colonflexur und Diaphragma; bildet den
Boden der Milznische)
- Makroskopische Gliederung:
2 Flächen:
Facies diaphragmatica (konvex)
Facies visceralis (konkav) trägt das Hilum der Milz (Ein- und Austrittstelle der
Gefäße und Nerven)
- Aufhängebänder:
Lig. splenorenale: verbindet Milzhilum und hintere Bauchwand
Lig. gastrosplenicum: verbindet Milzhilum und Curvatura major des Magens
- Gefäßversorgung:
Arterien: A. splenica/lienalis (stärkster Ast des Truncus coeliacus) verzweigt sich am Milzhilum
in mehrere Äste
Venen: V. splenica/lienalis: entsteht am Milzhilum (ist eine der großen Wurzelvenen der
Pfortader)