Kompendium der Lymphangiologie - ReadingSample - Beck-Shop
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Kompendium der Lymphangiologie Manuelle Lymphdrainage - Kompression - Bewegungstherapie von Renato Kasseroller, Erich Brenner 4. völlig überarb. Aufl. Thieme 2007 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 13 145414 0 Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG 180 9 Sonderformen von Lymphödem 9.4 9 Lymphödeme in der Rheumatologie Bei den rheumatologischen Erkrankungen geht es um unzählige Affektionen des Skeletts und seiner Anhangsgebilde wie Gelenke, Muskeln, Sehnen, Bänder, Schleimbeutel, Haut und Fettgewebe. Dabei kommt es zu Schmerzen und Funktionseinschränkungen, ohne dass ein Trauma vorangegangen sein muss. Die rheumatische Erkrankung kann unterschiedlichste Ursachen haben. Vor einer Lymphdrainagetherapie muss aber eine infektiöse Genese ausgeschlossen worden sein. Dies gilt vor allem für die akute Arthritis, basierend auf einer Streptokokkeninfektion. Neben den unterschiedlichsten Organsymptomen bestehen bei diesen Krankheiten auch immer Ödeme, manchmal Mikroödeme. Zusätzlich bestehen Schmerzen, die wiederum die Lymphangiomotorik bremsen. Durch diese Schmerzsymptomatik ist die gesamte Bewegung reduziert, was sich in einer mehr oder weniger stark ausgebildeten Muskelatrophie niederschlägt. Dies bewirkt andererseits eine muskuläre Hypertension, die gerade durch die manuelle Lymphdrainage effektvoll herabgesetzt werden kann. Zusätzlich sei darauf hingewiesen, dass sich in den Gelenkskapseln und im Knorpel, aber auch im Knochen Lymphgefäße befinden. Durch die Überlastung oder Fehlbelastung kommt es zu einer Schädigung des Knorpels. Treten zusätzlich Gelenkkapselschädigungen auf, kommt es zu Blutungen in das Gelenk. Dadurch werden Lysosome freigesetzt, um das Hämatom abzubauen. Diese Stoffe greifen aber auch den Knorpel und sogar den Knochen an. Die Oberfläche des Gelenkes wird rauh und von der Gegengelenkfläche abgerieben, bis dies auf den Knochen übergreift. Dadurch entsteht eine zusätzliche Reizung der Kapsel, die wiederum mit einer gesteigerten Sekretion von Flüssigkeit reagiert – der Gelenkerguss ist entstanden. Der nächste Schritt ist eine Fibrosierung der Gelenkkapsel, die dann auf das umliegende Bindegewebe übergreift. Die Schmerzhaftigkeit zieht eine Schonhaltung und eine daraus resultierende Muskelatrophie nach sich. Durch den Abbau der Knorpelschicht leidet auch die Gelenkführung. Dieses „Wackelgelenk“ muss verstärkt von der Muskulatur fixiert und geführt werden, wodurch sich ein schmerzhafter Hartspann entwickelt. Dies gilt im Prinzip für alle rheumatischen Erkrankungen. Das typische Symptom der Arthrose ist der zu Beginn der Bewegung auftretende Schmerz, es kommt zum Morgen- oder Anlaufschmerz, der bei längerer leichter Bewegung ohne Belastung bald nachlässt. Durch abgelagerte Stoffe im Gelenk treten bei Bewegungen Geräusche auf (Crepitation). Die Umgebung des Gelenkes ist immer mitbetroffen und geschwollen. Nach Belastungen kann es zu sehr schmerzhaften Schüben kommen, ebenso durch Kälteeinwirkung. Jeder Infekt kann einen neuen akuten Schub hervorrufen. Kasseroller, Brenner, Kompendium der Lymphangiologie (ISBN 9783131454140), F 2007 Georg Thieme Verlag KG 9.4 Lymphödeme in der Rheumatologie 181 Rheumatoide Arthritis Dieses Krankheitsbild zählt man zu den autoallergischen Erkrankungen. Arteigenes Eiweiß in der Synovialmembran und im Bindegewebe ist so verändert, dass es als Antigen erkannt wird, worauf der Organismus Antikörper dagegen bildet. Diese autoallergische Reaktion löst in der Synovialmembran die Zeichen der Entzündung aus. Die Kapillaren zeigen eine erhöhte Permeabilität, es kommt zum Austritt von Fibrin und Granulozyten. Dies bewirkt eine Proliferation bestimmter Zellen, um das Fibrin abzubauen; es wird aber auch das Knorpelgewebe und der Knochen dadurch beeinträchtigt. Gelenkkapsel, Bänder und Sehnen sind ebenfalls betroffen. In der weiteren Folge kommt es zu schweren Gelenkdeformierungen bis zur völligen Bewegungsunfähigkeit. Die Erkrankung beginnt schleichend ohne Akutstadium. Die Gelenkschmerzen sind von Anfang an vorhanden, die Schwellung der Gelenke ist weniger stark ausgeprägt. Im Laufe der Erkrankung kann es zu akuten Phasen kommen mit Fieber, starken Gelenkschwellungen mit Rötung und Schmerzen. Die am häufigsten befallenen Gelenke sind die Fingergelenke, gefolgt von den Hand-, Zehen- und Fußgelenken. Aufgrund der Schmerzen verweilen die Gelenke in einer Schonhaltung, was in der Folge zu einer Atrophie der Muskulatur und Gelenkkapselschrumpfung führt. Die weitere Folge ist eine Sehnenkontraktur und im Endstadium verkrüppelte, fixierte Gelenke. In der Subkutis tastet man kleine Rheumaknötchen. Im akuten Schub kann es zu einer Änderung der Blutbefunde, wie Rheumafaktoren, Senkung und weißes Blutbild, und der Zusammensetzung der Eiweißfraktion kommen. MLD-Therapie Neben der medikamentösen Therapie kann das gesamte Spektrum der physikalischen Behandlung eingesetzt werden. Die MLD wirkt durch ihre entödematisierende und schmerzhemmende Wirkung in Kombination mit Bewegungstherapie. Zusätzlich wirkt der allgemein entspannende Effekt auch auf den Hypertonus der Muskulatur. Die Behandlung soll im subakuten Stadium mit kurzen Behandlungszeiten beginnen und dann gesteigert werden. Therapiegriffe werden am betroffenen Gelenk mit Bewegung durchgeführt, wobei auf die Schmerzgrenze geachtet werden muss. Liegt keine Gelenkschwellung vor, kann Wärme eingesetzt werden. Das Ziel der physikalischen Therapie ist, die Schmerzen zu reduzieren, die Beweglichkeit zu erhalten und eine Muskelatrophie zu vermeiden. Die Behandlung soll sich auch auf die benachbarten Gelenke erstrecken, welche durch den reflektorischen Muskelhypertonus in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt sind. Auch hier gilt der Grundsatz, zuerst die Lymphabflussbahnen freizumachen. Kasseroller, Brenner, Kompendium der Lymphangiologie (ISBN 9783131454140), F 2007 Georg Thieme Verlag KG 9 182 9 Sonderformen von Lymphödem Morbus Bechterew Diese Erkrankung wird auch Spondylarthrosis ankylopoetica genannt und ist in erster Linie eine Affektion der Wirbelgelenke. Sie beginnt mit uncharakteristischen Schmerzen im Lumbal- und Sakralbereich, besonders häufig findet man Ruhe- und Nachtschmerzen sowie eine Morgensteifigkeit. Die Krankheit tritt familiär gehäuft auf. Die ersten röntgenologisch sichtbaren Veränderungen sind in den Sakroiliakalgelenken zu finden. Manchmal treten flüchtige Allgemeinsymptome wie bei einem banalen Infekt auf. In weiterer Folge werden die Gelenke der Lendenwirbelsäule befallen. Später kommt es zu einer Verknöcherung der kleinen Wirbelgelenke und des paravertebralen Bindegewebes, so dass sich letztendlich in der Röntgenaufnahme das typische Bild des Bambusstabes ergibt. Aufsteigend werden dann auch die Gelenke der Brust- und Halswirbelsäule erfasst. Über den schmerzenden Gelenken entwickelt sich ein Hypertonus der Muskulatur und dann wegen der Schonhaltung eine Atrophie. Es kann auch zu ankylopoetischen Arthrosen der peripheren Gelenke kommen. MLD-Therapie 9 Durch die physikalische Behandlung soll die Beweglichkeit erhalten bleiben. Besonders empfehlenswert ist die Radonwirkung des Gasteiner Heilstollens. Die MLD wirkt durch die schmerzlindernde Wirkung, die Entstauung der lokalen Mikroödeme und die Entspannung des muskulären Hypertonus. Eine Kombination mit Wärme ist hier erlaubt, die mit aktiver und passiver Bewegungstherapie unumgänglich notwendig ist. Die MLD-Behandlung wird entsprechend dem klinischen Bild an der Rückenmuskulatur und der Lokalisation der Erkrankung an der Wirbelsäule angewendet. Man soll den Patienten anhalten, regelmäßig schwimmen zu gehen und schwere körperliche Arbeit zu unterlassen. Polyarthrosis deformans, Heberden Arthrosen Dieser rheumatische Sonderfall einer degenerativen Gelenkaffektion tritt nur bei Frauen auf. Im Klimakterium kommt es zu einer hormonell bedingten Strukturänderung des Knorpels, worauf arthrotische Veränderungen an den Fingerendgelenken, den Fingermittelgelenken, dem Karpometakarpalgelenk des Daumens und dem Daumenphalangealgelenk auftreten. Es handelt sich dabei um eine hereditäre Erkrankung. Schmerzhafte lokale Schwellungen mit deutlichen Bewegungseinschränkungen sind zu finden. Neben den Gelenken kann man Knötchen tasten. MLD-Therapie Auch hier wird mit Wärme kombiniert. Lokale Therapiegriffe und stehende Kreise mit gleichzeitiger Bewegung werden an den betroffenen Gelenken angewendet. Kasseroller, Brenner, Kompendium der Lymphangiologie (ISBN 9783131454140), F 2007 Georg Thieme Verlag KG 9.4 Lymphödeme in der Rheumatologie 183 Zervikalsyndrom Durch die Multifunktionalität der Halswirbelsäule können die verschiedensten Symptome auftreten. Der zervikale Teil der Wirbelsäule ist stärker beweglich als der Rest, dort wird gedreht, gebeugt, gestreckt und seitwärts geneigt. Die verschiedensten Abnützungen können entstehen. Die Ursache für viele Schmerzsymptome an Schulter, Arm, Schädel und auch Herz liegt in Veränderungen an der Halswirbelsäule. Auch zerebrale Durchblutungsstörungen und vegetative Dystonien können die Folge sein. Als Ursache der deskriptiven Diagnose Zervikalsyndrom kommen spondylarthrotische und auch traumatische Schäden in Frage. Kommt es zu Nacken- und Hinterkopfschmerzen, einem Stauchungsschmerz, Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen im HWS-Bereich, spricht man von einem oberen Zervikalsyndrom. Zusätzlich kann ein von der Kopfbewegung abhängiger Drehschwindel auftreten. Ist das Schmerzbild mehr in den Schulter-Armbereich verlagert und fehlt der Stauchungsschmerz, spricht man von einem unteren Zervikalsyndrom. Die Ursachen hierfür liegen in Veränderungen in den Segmenten C5 bis C7. Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen runden auch hier das klinische Bild ab. Oft sieht man im Bereich des siebten Halswirbelkörpers ein lokales Ödem. MLD-Therapie Diese soll hauptsächlich eine Entspannung des muskulären Hypertonus als Ziel haben. Es wird eine Behandlung von Nacken und Hinterkopf mit Einschluss des Musculus trapezius durchgeführt. Die Behandlung soll man bis zur mittleren Brustwirbelsäule ausdehnen mit einer intensiven paravertebralen Abdrainierung. Damit bekommt man eine Entödematisierung im Bereich der Foramina intervertebralia. Vorsichtige Bewegungsübungen mit einer Streckung im Halswirbelbereich sind zuträglich. Den Patienten soll eine Eigentherapie mit Rükkenschule und aktive Gymnastik empfohlen werden. Die Therapiegriffe nach Marnitz haben sich hier, kombiniert mit MLD, sehr bewährt. Lupus erythematodes Dabei handelt es sich um eine Immunvaskulitis der kleinen Gefäße, es kommt zur Bildung von Antikörpern gegen die DNS der Zellkerne. Diese Systemerkrankung beginnt meistens im Gesicht, wobei es zur Bildung einer schmetterlingsförmigen Effloreszenz kommt. Es können aber auch praktisch alle inneren Organe befallen werden. Die Krankheit verläuft schubweise und darf im akuten Stadium nicht mit MLD therapiert werden. Ganzkörperbehandlungen mit Manueller Lymphdrainage in der Zwischenphase brachten Verbesserungen des klinischen Befundes. Kasseroller, Brenner, Kompendium der Lymphangiologie (ISBN 9783131454140), F 2007 Georg Thieme Verlag KG 9 184 9 Sonderformen von Lymphödem Sklerodermie Bei dieser Systemerkrankung liegt eine Autoallergie gegen Zellkerne und Kollagenfraktionen vor. Es kommt zu einer perivaskulären subkutanen und submukösen Fibrosklerose. In der Umgebung der kleinen Gefäße entstehen Ödeme mit Verdickung der Basalmembran und Zunahme der verklumpten kollagenen Fasern. Die Grundsubstanz der Subkutis ist flüssigkeitsärmer als normal, es kommt zu einer Sklerosierung des Bindegewebes. Die Haut sieht bräunlich verfärbt aus, sie gleicht manchmal glänzendem Pergamentpapier. Es bestehen tastbare Ödeme mit Minderdurchblutung und gestörter Temperaturregulation. Die Elastizität der Haut sinkt ab und zusätzlich kommt es zu einer Verdickung, so dass die Bewegungseinschränkung der Gelenke zunimmt. Die Erkrankung beginnt meistens an den Akren des Körpers wie Nase-, Finger- und Zehenspitzen. Zusätzlich können hyperpigmentierte narbenartige Areale auftreten. Perioral entstehen vermehrt Falten. Es kommt auch zur Austrocknung der Mundschleimhaut. Das Zungenbändchen sklerosiert. Die Sklerodermie ist des öfteren mit einer Dupuytren-Kontraktur kombiniert. Es kommt zu einer gesteigerten Filtration über die Kapillaren. [52] Die Sklerosierung an den kleinen Blutgefäßen findet sich aber nicht nur im Bindegewebe der Unterhaut, sondern auch in der Muskulatur, im Gastrointestinaltrakt, dem Nervengewebe und anderen Organen. Je nach dem klinischen Auftreten unterscheiden wir heute drei Stadien der Sklerodermie. Als Stadium I bezeichnet man ein Auftreten der Erkrankung an den Akren bis zum Handgelenk. Breitet sich die Erkrankung weiter zentripetal aus, spricht man vom Stadium II. Bei einer Ausbreitung nach zentrifugal über den ganzen Körper wird vom Stadium III gesprochen. 9 MLD-Therapie Die MLD-Therapie kann zu einem Stillstand der Erkrankung führen, sie muss aber sehr zeitintensiv durchgeführt werden. Es werden Ganzkörperbehandlungen durchgeführt mit speziellen Therapiegriffen an den klinisch imponierenden Lokalisationen. 9.5 Spezielle Entitäten Nach den rein lymphostatischen Ödemen zählt man noch weitere Ödemerkrankungen zu den lymphologischen Entitäten, die in erster Linie dynamische Ödeme sind und im Laufe der Zeit durch eine zusätzliche Mitbeteiligung der Lymphgefäße eine lymphostatische Komponente bekommen und daher als gemischte Ödeme bezeichnet werden können. Die Therapie dieser Ödemerkrankungen ist ebenfalls die KPE, die MLD und anschließende Kompression, wobei aber diesen beiden Einzeltherapien eine andere Gewichtung zukommt im Vergleich zu den rein lymphostatischen Ödemen. Kasseroller, Brenner, Kompendium der Lymphangiologie (ISBN 9783131454140), F 2007 Georg Thieme Verlag KG 9.5 Spezielle Entitäten 9.5.1 185 Zyklisches idiopathisches Ödem/Syndrom (CIÖ, CIS) ICD 10 Code: I 78.8. Epidemiologie und Ätiologie Über diese rezidivierenden Schwellungen am ganzen Körper mit unbekannter Ursache liegen keine genauen Zahlen vor, lediglich, dass nur das weibliche Geschlecht betroffen ist und des Öfteren die Vergesellschaftung mit dem Lipödem auftritt. Diese idiopathischen Ödeme treten familiär gehäuft auf, sie beginnen mit der Menarche und enden gewöhnlich mit der Menopause. Das zyklischidiopathische Ödem/Syndrom imponiert durch eine generalisierte Schwellneigung und ist gekennzeichnet durch eine periodisch erhöht Filtrationsrate. In erster Linie handelt es sich um ein dynamisches Ödem. Möglicherweise kommt es auch zu einem Leaking der Lymphgefäße. Symptomatik In der Symptomatik ist es ähnlich dem prämenstruellen Syndrom, hat aber nichts damit zu tun. Es liegt hier eine Erhöhung des Eiweißgehaltes der interstitiellen Flüssigkeit vor, weshalb konsekutiv, wenn auch sehr langsam, eine Induration wie bei einem Lymphödem, aber eben generalisiert, entsteht. Beim zyklisch-idiopathischen Syndrom besteht eine generalisierte Ödematisierung mit Gewichtsschwankungen von bis zu 5–10 kg, die unabhängig von der Nahrungsaufnahme sind. Im Allgemeinen sind diese Gewichtsveränderungen nach oben auf die zweite Zyklushälfte konzentriert. Den Frauen geht es meist zwei Wochen gut und zwei Wochen schlecht. Diese Periodik kann aber auch sehr verwaschen sein. Es werden auch Kopfschmerzen berichtet und Lidödeme am Beginn, die dann auf Arme und Finger übergreifen, schließlich auch auf die Beine und den Rumpf. Aufgrund der sehr langsam entstehenden aber progredienten Induration, wird dies vom Patienten kaum wahrgenommen. Es entsteht mit der Zeit ein festes pralles Gewebe, das oft auch als derbes Bindegewebe bezeichnet wird. Die Ausscheidung über die Niere ist trotz normalen Durstgefühls reduziert. Es bestehen auch Schmerzen in den Brüsten, die aber mit einer zyklischen Mastopathie nichts zu tun haben. Zusätzlich klagen diese Patientinnen des Öfteren über rheumatische Beschwerden. Diese pseudorheumatischen Beschwerden entstehen durch einen Ödematisierung im Gelenkbereich über die Lymphgefäße der Gelenkskapsel. Diagnostik und Differenzialdiagnosen Da es keine technischen objektivierbaren Untersuchungen gibt, bleibt praktisch nur die Anamnese. Zur Zeit eines physiologisch erhöhten LH-Spiegels, eben in der zweiten Zyklushälfte, geht es den Betroffenen schlechter, andererseits geht es den meisten Patientinnen in einer Schwangerschaft besser. DiffeKasseroller, Brenner, Kompendium der Lymphangiologie (ISBN 9783131454140), F 2007 Georg Thieme Verlag KG 9
