Komorbidität und Psychopathologie von Patienten mit Internet
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Aus der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie der Medizinischen Hochschule Hannover Komorbidität und Psychopathologie von Patienten mit Internet- und Alkoholabhängigkeit im Vergleich Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover vorgelegt von Philipp Siebrasse aus Eschwege Hannover 2011 Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 06.12.2011 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann Betreuer der Arbeit: PD Dr. med. Bert Theodor te Wildt Referent: Prof. Dr. med. Horst Haltenhof Korreferent: Prof. Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks Tag der mündlichen Prüfung: 06.12.2011 Prüfungsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Hermann Müller-Vahl Prof. Dr. med. Marc Ziegenbein Prof. Dr. med. Frank Schuppert Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung.....................................................................................................................................................1 1.1 Historische Betrachtung des Phänomens Internetabhängigkeit.............................................................3 1.2 Diagnostische Kriterien........................................................................................................................6 1.2.1 Kriterien der stoffgebundenen Abhängigkeiten nach ICD-10 und DSM-IV.................................6 1.2.2 Kriterien der stoffungebundenen Abhängigkeiten - Impulskontrollstörungen..............................8 1.2.3 Kriterien der Internetabhängigkeit..............................................................................................11 1.3 Ätiopathogenese der Internetabhängigkeit..........................................................................................13 1.3.1 Neurobiologische Aspekte der Abhängigkeit .............................................................................13 1.3.2 Psychologische Aspekte der Abhängigkeit.................................................................................15 1.3.3 Soziokulturelle Aspekte der Abhängigkeit..................................................................................17 1.4 Epidemiologie der Alkohol- und Internetabhängigkeit.......................................................................19 1.5 Komorbidität von Abhängigkeitserkrankungen..................................................................................24 1.6 Ergebnisse der Vorstudie zur Internetabhängigkeit.............................................................................26 1.7 Hypothesen zum Vergleich von Internet- und Alkoholabhängigkeit..................................................28 2 Methodik....................................................................................................................................................30 2.1 Studienaufbau.....................................................................................................................................30 2.2 Probanden...........................................................................................................................................30 2.3 Psychometrische Instrumente ............................................................................................................32 2.3.1 Fragebogen zu Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und Mediennutzung......................32 2.3.2 Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest..................................................................................32 2.3.3 Trierer Alkoholismusinventar.....................................................................................................33 2.3.4 Kriterien für Internetabhängigkeit...............................................................................................33 2.3.5 Internetsuchtskala.......................................................................................................................34 2.3.6 Barratt-Impulsiveness-Scale.......................................................................................................35 2.3.7 Beck-Depressions-Inventar.........................................................................................................35 2.3.8 Hamilton Depressionsskala.........................................................................................................36 2.3.9 Symptom-Checkliste SCL-90-R.................................................................................................37 2.3.10 DSM-IV Symptomliste für Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung...................39 2.3.11 Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale........................................................................................39 2.3.12 Sense-of-Coherence-Scale........................................................................................................40 2.3.13 Psychiatrische Anamnese und strukturiertes klinisches Interview nach DSM-IV.....................41 2.4 Statistische Verfahren.........................................................................................................................43 I Inhaltsverzeichnis 3 Ergebnisse...................................................................................................................................................44 3.1 Soziodemographie..............................................................................................................................44 3.1.1 Geschlechtsverteilung.................................................................................................................44 3.1.2 Altersverteilung..........................................................................................................................45 3.1.3 Schulbildung...............................................................................................................................46 3.1.4 Ausbildung und aktuelle berufliche Situation.............................................................................47 3.1.5 Intelligenztest ..........................................................................................................................49 3.1.6 Familiäre Situation......................................................................................................................50 3.2 Psychiatrische Vorgeschichte.............................................................................................................51 3.3 Beschreibung der Abhängigkeitsverhaltens........................................................................................54 3.4 Mediennutzung...................................................................................................................................58 3.5 Ergebnisse der klinischen und psychometrischen Untersuchungen....................................................65 3.5.1 Ergebnisse der klinischen Exploration und des diagnostischen Interviews.................................65 3.5.2 Depressivitätsdiagnostik.............................................................................................................69 3.5.3 Psychische Belastung..................................................................................................................71 3.5.4 Kohärenzsinn..............................................................................................................................73 3.5.5 Internetabhängigkeit...................................................................................................................73 3.5.6 Impulsivität.................................................................................................................................75 3.5.7 ADHS-Diagnostik.......................................................................................................................76 3.5.8 Korrelationen..............................................................................................................................78 4 Diskussion..................................................................................................................................................79 4.1 Diskussion der soziodemographischen Daten.....................................................................................79 4.1.1 Geschlecht..................................................................................................................................79 4.1.2 Alter............................................................................................................................................80 4.1.3 Schulbildung...............................................................................................................................81 4.1.4 Intelligenzniveau........................................................................................................................81 4.1.5 Berufsausbildung........................................................................................................................82 4.1.6 Derzeitige berufliche Situation...................................................................................................83 4.1.7 Familiäre Situation......................................................................................................................83 4.2 Diskussion des Mediennutzungsverhaltens.........................................................................................85 4.3 Diskussion der klinischen und psychometrischen Untersuchungsergebnisse......................................87 4.3.1 Vergleich der psychiatrischen Anamnese...................................................................................87 4.3.2 Substanzkonsum.........................................................................................................................88 4.3.3 Diskussion der Ergebnisse des diagnostischen Interviews..........................................................90 4.3.4 Diskussion der Ergebnisse der Depressivitätsdiagnostik............................................................92 II Inhaltsverzeichnis 4.3.5 Psychische Belastung und Leidensdruck....................................................................................93 4.3.6 Deutung der Ergebnisse bezüglich Internetabhängigkeit und Impulsivität.................................95 4.3.7 Zusammenhang zwischen ADHS und Internetabhängigkeit bzw. Alkoholabhängigkeit............97 4.4 Diskussion der Schwachstellen der Untersuchung............................................................................100 4.5 Diskussion der Hypothesen...............................................................................................................103 4.6 Fazit und Ausblick............................................................................................................................113 5 Zusammenfassung....................................................................................................................................115 6 Literaturverzeichnis..................................................................................................................................117 7 Tabellenverzeichnis..................................................................................................................................128 8 Abbildungsverzeichnis..............................................................................................................................129 9 Lebenslauf................................................................................................................................................130 10 Danksagung............................................................................................................................................131 11 Anhang...................................................................................................................................................132 11.1 Fragebogen zu Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und Mediennutzungsverhalten.........132 11.2 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nr.5 und 6 PromO................................................................................153 III 1 Einleitung 1 Einleitung Das Internet stellt eine bisher einmalige Verschmelzung von Kommunikations- und Publikationsmedien dar und nimmt in unserer Gesellschaft mittlerweile eine immer wichtigere Position im beruflichen und privaten Alltag ein. Die steigende Abhängigkeit von Medientechnologien birgt Chancen, aber auch Risiken. Das gilt sowohl für die gesamtgesellschaftliche als auch für die individuelle Entwicklung. Man kann davon ausgehen, dass sich die Bedeutung des Internets durch weitere Innovationen in naher Zukunft noch steigern wird. Es werden zusehends alle Lebensbereiche durchdrungen, da der Netzzugang nicht mehr an den feststehenden Rechner im Büro oder Arbeitszimmer gebunden ist, sondern mittels mobiler Endgeräte und Funkverbindungen an nahezu jedem erwünschten Ort möglich geworden ist. Diese breite Erreichbarkeit, eine zunehmend einfachere Bedienung und mittlerweile sehr moderate Kosten machen das Internet für immer mehr private und professionelle Anwendungen interessant. Mit den verbesserten technischen Möglichkeiten, insbesondere der kontinuierlichen Erhöhung der Datentransferraten, werden auch die Inhalte und Handlungsmöglichkeiten rund um das Internet kontinuierlich attraktiver. Neben einer sich ständig verbessernden graphischen Darstellung spielen Anwendungen, wie beispielsweise Videos, Musik und Onlinespiele, für die hohe Datenübertragungsraten notwendig sind, eine immer größere Rolle. Diese zunehmende Attraktivität und die damit einhergehende steigende Verbreitung der Nutzung in der Bevölkerung erweitern das Sichtfeld auch auf etwaige negative Facetten des Internets und seiner Nutzung. So gerät auch die Diskussion über das Abhängigkeitspotential des Internets immer stärker in den Fokus der Öffentlichkeit. Bei dieser berechtigten Diskussion muss jedoch auch immer im Auge behalten werden, dass beinahe jedes Medium, das sich in unserer Gesellschaft etablierte, zunächst unter Verdacht stand, eine Abhängigkeit zu erzeugen. So wurde gegen Ende des 18. Jahrhunderts sogar Büchern, hierbei insbesondere Belletristik, unterstellt, abhängig zu machen. Damals wurden Begriffe wie Lesesucht und Lesewut geprägt (Wittmann 1999). Auch wurde eine Zeit lang von der Gefahr einer Fernsehsucht gesprochen (Kubey, Csikszentmihalyi 2002). Aber die Forschung der letzten Jahre zeigte, dass es zwar durchaus negative Auswirkungen haben kann, wenn man zu viel Zeit vor dem Fernseher verbringt. Bestehen große Probleme mit dem Medium Fernsehen, werden sie heute aber eher als Symptom einer übergeordneten psychischen Erkrankung verstanden. Daraus eine eigenständige Diagnose abzuleiten, wird heute nicht mehr gefordert (Kubey, Csikszentmihalyi 2002). 1 1 Einleitung Im Zuge der rasanten digitalen Medienentwicklung erscheinen immer wieder Berichte über neue Formen der Medienabhängigkeit, wie beispielsweise Handysucht (Koesch, Magdanz & Stadler 2007), die sich im Nachhinein eher selten als klinisch relevante Phänomene erweisen. Die seit Jahren zu beobachtende häufigere Verwendung des Begriffs Sucht in der medialen Öffentlichkeit legt die Vermutung nahe, dass es mit zunehmender Sensibilisierung gegenüber Suchtphänomenen auch zu einer Inflation in der Verwendung des Begriffs Sucht gekommen ist (Seyer 2004). Insofern ist auch in Hinblick auf das Phänomen der exzessiven Mediennutzung eine gewisse Skepsis angeraten. Dennoch ist zu konstatieren, dass es Menschen in unserer Gesellschaft gibt, die große Probleme mit der exzessiven Nutzung von Computern und Internet haben. Daher ist es ein Ziel dieser Arbeit zu untersuchen, inwieweit problematischer Internetgebrauch eine eigene Krankheitsentität ähnlich der Alkoholabhängigkeit darstellt, oder ob die übermäßige Internetnutzung als Symptom einer vorher bestehenden psychischen Erkrankung zu verstehen und zu behandeln ist. 2 1 Einleitung 1.1 Historische Betrachtung des Phänomens Internetabhängigkeit Der Begriff Internet addiction wurde zum ersten Mal 1995 vom New Yorker Psychiater Ivan Goldberg als scherzhafte Scheindiagnose genutzt (Eichenberg, Ott 1999). Er veröffentlichte eine Symptomliste, die sich an den diagnostischen Kriterien für pathologisches Glücksspiel nach DSM-IV orientierte (Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Doch anstatt belustigter Reaktionen meldete sich eine Reihe von Personen, die sich tatsächlich für internetabhängig hielten. Als sich im folgenden Jahr auch die New York Times in einem Artikel mit dem Thema beschäftigte (Belluck 1996), verselbstständigte sich die Debatte um diese neue Form der Abhängigkeit. Als Vorreiterin in der wissenschaftlichen Untersuchung des neuen Phänomens wurde die amerikanische Psychologin Kimberly Young bekannt (Young 1996). Sie entwarf einen Fragebogen zur Untersuchung der Symptomatik, der sich ebenfalls an den diagnostischen Kriterien für pathologisches Glücksspiel nach DSMIV orientierte und führte eine erste Studie zu diesem Thema durch. In den folgenden Jahren veröffentlichten eine Reihe von Autoren Studien, die sich hauptsächlich als Online-Befragungen mit der Thematik befassten (Brenner 1997, Griffiths 1997, Griffiths 1999, Scherer 1997, Zimmerl, Panosch & Masser 1998). Sie folgten größtenteils Youngs Argumentation, dass es sich bei der „Internetsucht“ um ein neuartiges Phänomen handele, welches als eigenständige Erkrankung anzusehen sei. Allerdings gab es zur selben Zeit auch eine Reihe von Kritikern dieser Sichtweise, zu denen interessanterweise auch der „Entdecker“ Ivan Goldberg zählte (Eichenberg, Ott 1999, Grohol 1997, Shaffer, Hall & Vander Bilt 2000). In ihren Studien stellten sie zwar einen problematischen Internetgebrauch bei einigen Studienteilnehmern fest, interpretierten die Symptome jedoch nicht als eigenständige Erkrankung, sondern als Symptomwandel von bereits bekannten psychischen Störungen. Ob problematischer Internetgebrauch als eigenständige Erkrankung Eingang in die bekannten Klassifikationssysteme ICD (Dilling 1993) und DSM (Saß, Wittchen & Zaudig 1996) finden soll oder als Symptom einer anderen psychischen Störung zu verstehen ist, wird auch heute noch kontrovers diskutiert. Aber nicht nur die diagnostische Einordnung gestaltet sich schwierig. Denn auch bei der Nomenklatur für die Beschreibung des Phänomens herrscht keine Einigkeit. Die Abhängigkeit von einer Substanz wurde in der Vergangenheit mit dem Begriff „Sucht“, der sich etymologisch vom althochdeutschen Wort „Siech“ (= Krankheit) ableitet, beschrieben. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte „Sucht“ 1957 als „einen Zustand periodischer oder chronischer Vergiftung, hervorgerufen durch den wiederholten Gebrauch einer natürlichen oder synthetischen Droge und gekennzeichnet durch vier Kriterien: 1. ein unbezwingbares Verlangen zur Einnahme und Beschaffung des Mittels, 2. eine Tendenz zur Dosissteigerung (Toleranzerhöhung), 3. die psychische und meist auch physische Abhängigkeit von der Wirkung der Droge, 4. die Schädlichkeit für den einzelnen und/oder die Gesellschaft“. 3 1 Einleitung Der Terminus „Sucht“ wurde in der Vergangenheit bei einer Vielzahl von Krankheitserscheinungen verwendet. Als Beispiel für körperliche Erkrankungen seien hier „Gelbsucht“ und „Schwindsucht“ genannt. Bei Wörtern wie „Mondsucht“ und „Tobsucht“ lässt sich das Grundwort als „krankhaftes Verlangen“ verstehen und wurde schon früh im übertragenen Sinne auch für „Sünde“ und „Leidenschaft“ gebraucht. Besonders „Alkoholiker“ wurden im Kontext von (Sozial-)Darwinismus und Rassenhygiene gegen Ende des 19. Jahrhunderts als Minderwertige stigmatisiert. „Alkoholismus“ erschien als Ausdruck von Geisteskrankheit und wurde deshalb vor allem zum Gegenstand der Psychiatrie (Schott 2001). Wegen der negativen Konnotationen und begrifflichen Unklarheiten wurden die früher üblichen Begriffe „Gewöhnung“, „Sucht“ und „Alkoholismus“ durch die Termini „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“ abgelöst (Soyka 1999). Im Jahre 1964 wurde der Suchtbegriff von der WHO offiziell durch den Terminus „Abhängigkeit“ ersetzt (Klein 2001), dennoch wird er in der Gesellschaft und insbesondere in den Medien weiterhin genutzt und ist daher nach wie vor weit verbreitet. „Sucht“ wird heutzutage nahezu inflationär zur Beschreibung jedes übermäßigen Verhaltens verwendet (Seyer 2004). Ein Faible für Schokolade beispielsweise als „Sucht“ zu bezeichnen impliziert allerdings, die Schwere einer „Alkoholsucht“ zu bagatellisieren. Übermäßigen Fernsehkonsum oder das starke Verlangen nach Sexualität begrifflich in die Nähe einer „Heroinsucht“ zu rücken, hieße, jede ausgeprägte Neigung als Krankheit zu deklarieren. So droht der Begriff „Sucht“ zwischen Unter- und Übertreibung zerrieben zu werden. Ungeachtet der offiziellen Abkehr vom Begriff „Sucht“ finden sich in der englischsprachigen wie auch in deutschsprachigen Literatur Begriffe wie Internet Addiction (Disorder) (Young 1996, Beard, Wolf 2001), Online Addiction (Young 2007) oder Internetsucht (Hahn, Jerusalem 2001a). Daneben haben sich die Termini Pathological Internet Use (Morahan-Martin, Schumacher 1999), Problematic Internet Use (Liu, Potenza 2007) und Internet dependency (Scherer 1997) etabliert. Ebenso werden Begriffe wie Pathologischer Internetgebrauch (Kratzer, Hegerl 2008), Problematischer Internetgebrauch oder auch Internetabhängigkeit (te Wildt et al. 2007) genutzt. Im Rahmen dieser Studie werden hauptsächlich die Ausdrücke problematischer oder pathologischer Internetgebrauch und Internetabhängigkeit gewählt, da sie die Problematik recht treffend beschreiben, ihr aber nicht direkt eine kategoriale Zuordnung zu dem, was mit „Sucht“ gemeint ist, zuschreiben. Doch unabhängig davon, mit welchem Terminus man die Symptomatik charakterisieren will und wie man sie diagnostisch einschätzt, bleibt festzuhalten, dass immer mehr Menschen Schwierigkeiten damit haben, ihre Internetnutzung zu kontrollieren. Seit Beginn der Erforschung der Symptomatik wurde auch immer diskutiert, ob das Internet selbst der Grund für die Probleme der Betroffenen sei oder ob bereits bestehende Probleme im Netz ausgelebt werden (Greenfield 1999). Es scheint jedoch bereits festzustehen, dass es nicht nur eine Form der Internetabhängigkeit gibt. Durch die Diversität der Inhalte und Nutzungsmöglichkeiten des Internets ergibt sich auch ein breites Spektrum an möglichen Problemen. Nach Young sind fünf Subtypen der 4 1 Einleitung Internetabhängigkeit zu beobachten (Young 1999). Den Konsum von pornographischen Inhalten in Form von Bildern, Videos und Erotik-Chats beschreibt Young als „Cybersexual addiction“. „Cyberrelationship addiction“ betrifft User, die virtuelle Beziehungen durch Chats, Foren, Kontaktanzeigen, E-Mails und interaktive Spiele aufbauen, die nicht auf der Grundlage des realen Selbst entstanden sind. Die exzessive Beteiligung an Auktionen im Netz sowie an Geldspielen oder am Handeln mit Wertpapieren werden von Young als „Net compulsions“ bezeichnet. Als „Information overload“ deklariert sie das Herunterladen beziehungsweise Sammeln von Programmen, Filmen oder Musik in pathologischen Ausmaßen. Und schließlich wird das abhängige Computerspielen oder Programmieren von Young als „Computer addiction“ bezeichnet. Im Gegensatz zu Young sieht zwar auch Greenfield nicht nur eine Form der virtuellen Abhängigkeit, sondern divergierende Störungsbilder, die jedoch häufig durch bereits bestehende Probleme im realen Leben der Betroffenen bedingt seien (Greenfield 1999). Auch aktuelleren Publikationen zufolge ist die Symptomatik des Störungsbildes uneinheitlich und auf vergleichbare Tätigkeiten ausgedehnt. So sind es hauptsächlich die Bereiche Online-Spiele, -Kommunikation und -Pornographie, die das größte Abhängigkeitspotential zu besitzen scheinen (Chou, Condron & Belland 2005). Auf dem Gebiet der OnlineSpiele besitzen Rollenspiele die größten Marktanteil. Das beliebteste Spiel dieses Genres ist derzeit „World of Warcraft“ mit über 12 Millionen Abonnenten weltweit (Blizzard Entertainment 2010). Die so genannten „Shooter“ und Online-Glückspiele spielen hingegen eine deutlich geringere Rolle im Rahmen dieser Problematik. Im Bereich der Kommunikation liegt das Hauptaugenmerk auf Echtzeitkommunikation in Chaträumen und mit Hilfe von Instant Messengern sowie in interaktiven sozialen Netzwerken. Im Bereich Online-Pornographie sind hauptsächlich Videos, Bilder und Chaträume relevant. Außerdem gibt es noch eine Gruppe von Internetnutzern, die ein pathologisches Kaufverhalten („Oniomanie“) beispielsweise bei OnlineAuktionen zeigt (Kratzer, Hegerl 2008). Dieses pathologische Online-Kaufverhalten und auch das OnlineGlücksspiel sind gute Beispiele dafür, wie sich bekannte „Verhaltenssüchte“ über neue Zugangswege manifestieren können. Dabei ist zu diskutieren, inwieweit der Internetkonsum lediglich zu einer Eskalation einer ohnehin bestehenden Problematik führt, oder ob diese neuen Möglichkeiten bei manchen Menschen überhaupt erst eine pathologische Dynamik initiieren. 5 1 Einleitung 1.2 Diagnostische Kriterien Es gibt verschiedene Versuche, problematischen Internetgebrauch anhand einheitlicher Kriterien zu diagnostizieren. Jedoch konnte bisher noch kein diagnostischer Standard festgelegt werden. Bislang wird vor allem eine Parallele zu den diagnostischen Kriterien für den Missbrauch und die Abhängigkeit von Substanzen nach ICD-10 (Dilling 1993) und DSM-IV (Saß, Wittchen & Zaudig 1996) gezogen. Alternativ beziehen sie sich auf die Kriterien für pathologisches Glücksspiel nach ICD-10 respektive DSM-IV. Allerdings sind auch diese stark an die Kriterien für substanzgebundene Störungen angelehnt. Deshalb sollen diese grundlegenden Merkmale nachfolgend genauer beschrieben werden. 1.2.1 Kriterien der stoffgebundenen Abhängigkeiten nach ICD-10 und DSM-IV Die heute bestehenden speziellen Definitionen von „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“ gehen auf das Krankheitskonzept von Edwards et al. zurück (Edwards, Gross 1976). Das Modell sieht das Abhängigkeitssyndrom als einen Cluster von kognitiven, physiologischen und Verhaltenssymptomen an, die in verschiedenen Schweregraden auftreten und nicht alle präsent sein müssen (Soyka 1999). Mit diesem Konzept wurde der kategoriale Ansatz, wie er beispielsweise von Jellinek mit seinen fünf Formen und vier Phasen des Alkoholismus (Jellinek 1960) vertreten wurde, in der Diagnostik verlassen. Die International Classification of Diseases (ICD) wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aktuell in der 10. Revision herausgegeben (Weltgesundheitsorganisation 2007). In Kapitel V Psychische und Verhaltensstörungen findet man den Abschnitt F10. Dort werden psychische Störungen durch Alkohol beschrieben. DSM-IV ist die Abkürzung für die vierte Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (diagnostisches und statistisches Handbuch psychischer Störungen) (Saß, Wittchen & Zaudig 1996), das von der American Psychiatric Association (APA) herausgegeben wird. Alkoholbedingte Störungen finden sich hier im Bereich der Achse-I-Störungen. In beiden Klassifikationssystemen wird eine Aufteilung der alkoholbedingten Störungen in drei Bereiche vorgenommen. In der ICD-10 wird von „akuter Intoxikation“, „schädlichem Gebrauch“ und dem „Abhängigkeitssyndrom“ gesprochen. Äquivalent dazu sprechen die Autoren des DSM-IV von „Alkoholintoxikation“, „Alkoholmissbrauch“ und „Alkoholabhängigkeit“. Die Intoxikation als akute Form der alkoholbedingten Störung soll an dieser Stelle nicht genauer dargestellt werden, da sie für diese Untersuchung nur eine geringe Relevanz besitzt. Im ICD-10 bezeichnet die Diagnose F.10.1 den „schädlichen Gebrauch“ von Alkohol. Es handelt sich dabei „um ein Konsummuster, das zu einer Gesundheitsschädigung führt. Diese kann als körperliche Störung auftreten ... oder als psychische Störung, zum Beispiel als depressive Episode durch massiven Alkoholkonsum (Weltgesundheitsorganisation 2007).“ Es muss also eine tatsächliche Schädigung der 6 1 Einleitung physischen oder psychischen Gesundheit vorliegen. Gesellschaftliche Ablehnung und negative soziale Konsequenzen reichen für die Bestätigung dieser Diagnose ebenso wenig aus, wie eine akute Intoxikation oder deren Folgen („Hangover“) (Soyka 1999). Ganz ähnlich lautet die Definition des „Alkoholmissbrauchs“ im DSM-IV. Unter der Achse-I Diagnose 305.00 werden die Kriterien beschrieben. Es handelt sich dabei, um „ein unangepasstes Muster von Alkoholkonsum, das in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden führt, wobei die Symptome niemals die Kriterien für Alkoholabhängigkeit erfüllt haben (Soyka 1999).“ Zudem muss sich mindestens eins der in Tab. 1.2.1 folgenden vier Kriterien während der letzten 12 Monate manifestiert haben. Tabelle 1.2.1: Kriterien für Alkoholmissbrauch nach DSM-IV (Soyka 1999) 1. Wiederholter Alkoholkonsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt. 2. Wiederholter Alkoholkonsum in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann. 3. Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Alkoholkonsum. 4. Fortgesetzter Alkoholkonsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen des Alkohols verursacht oder verstärkt werden. Trotz großer Ähnlichkeit besteht bei den Definitionen des „Missbrauchs“ beziehungsweise des „schädlichen Gebrauchs“ ein relevanter Unterschied zwischen den beiden Klassifikationssystemen. Während die ICD-10 nur physische und psychische Folgeschäden als Kriterium anerkennt, spielen im DSMIV auch soziale Konsequenzen eine Rolle. Die schwerste Form der alkoholbedingten Störung ist laut ICD-10 das „Abhängigkeitssyndrom“ von Alkohol, das unter dem Punkt F.10.2 spezifiziert wird. Es ist beschrieben, als „eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. Typischerweise besteht ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen, Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren, und anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen. Dem Substanzgebrauch wird Vorrang vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben. Es entwickelt sich eine Toleranzerhöhung und manchmal ein körperliches Entzugssyndrom (Weltgesundheitsorganisation 2007).“ Die Diagnose liegt demnach vor, wenn innerhalb des letzten Jahres drei oder mehr der folgenden sechs Kriterien zutrafen (Tab.1.2.2). 7 1 Einleitung Tabelle 1.2.2: Kriterien für das Alkoholabhängigkeitssyndrom nach ICD-10 (Kiefer, Mann 2007) 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Alkohol zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Konsums. 3. Ein körperliches Entzugssyndrom bei Beendigung oder Reduktion des Konsums. 4. Nachweis einer Toleranzentwicklung. 5. Vernachlässigung anderer Neigungen und Interessen zugunsten des Alkoholkonsum, erhöhter Zeitaufwand um Alkohol zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen. 6. Die Fortführung des Konsums trotz eindeutig aufgetretener körperlicher, psychischer und sozialer Folgeschäden. Die Kriterien für Substanzabhängigkeit nach DSM-IV (303.90) unterscheiden sich nur gering von denen für das Alkoholabhängigkeitssyndrom nach ICD-10. Es ist als ein unangepasstes Muster von Alkoholkonsum beschrieben, welches in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden führt (Soyka 1999). Für die Diagnose müssen innerhalb des letzten Jahres mindestens drei der folgenden sieben Kriterien erfüllt worden sein (Tab.1.2.3). Tabelle 1.2.3: Kriterien für Alkoholabhängigkeit nach DSM-IV (Soyka 1999) 1. Toleranzentwicklung definiert durch das Verlangen nach einer ausgeprägten Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder einen erwünschten Effekt herbeizuführen, oder durch eine deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis. 2. Es treten Entzugssymptome auf oder es wird Alkohol konsumiert, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden. 3. Alkohol wird häufig in größeren Mengen und länger als beabsichtigt getrunken. 4. Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Alkoholkonsum zu verringern oder zu kontrollieren. 5. Viel Zeit für Aktivitäten, um Alkohol zu beschaffen. 6. Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Alkoholkonsums aufgegeben oder eingeschränkt. 7. Fortgesetzter Alkoholkonsum trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch den Alkoholkonsum verursacht oder verstärkt wurde. Die Gegenüberstellung der verschiedenen Kriterien alkoholbedingter Störungen in DSM-IV und ICD-10 zeigt nur geringe Differenzen. In beiden Klassifikationssystemen wird ersichtlich, dass vermehrter Alkoholkonsum zu psychischen und sozialen Problemen führt. Darüber hinaus wird durch die Hervorhebung der körperlichen Dimension verdeutlicht, dass Alkoholabhängigkeit eine lebensgefährliche Erkrankung sein kann. 1.2.2 Kriterien der stoffungebundenen Abhängigkeiten - Impulskontrollstörungen Neben dem pathologischen Konsum von psychotropen Substanzen gibt es eine Reihe von Verhaltensweisen, die umgangssprachlich mit dem Begriff „Sucht“ deklariert werden, wie beispielsweise „Spielsucht“, „Arbeitssucht“, „Sexsucht“ oder „Kaufsucht“. In den psychiatrischen Klassifikationssystemen werden sie 8 1 Einleitung jedoch bisher nicht als Abhängigkeitserkrankungen erfasst. In der ICD-10 (Weltgesundheitsorganisation 2007) findet man diese Verhaltensweisen in Kapitel V im Abschnitt Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60 bis F69) unter dem Punkt F63, abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle. Im DSM-IV werden diese Verhaltensweisen unter dem Punkt Störung der Impulskontrolle, nicht andernorts klassifiziert zusammengefasst (Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Von den stoffungebundenen Abhängigkeiten wird nur das pathologische Glücksspiel in beiden Einteilungen explizit erwähnt. Die Anerkennung als eigenständiges Störungsbild begann 1980 mit der Aufnahme in die internationalen Klassifikationssysteme DSM und später auch in die ICD (Petry 1998). Die hierbei festgelegten Kriterien orientieren sich ihrerseits stark an denen für substanzgebundene Abhängigkeit. Es handelt sich demnach um andauerndes und wiederkehrendes, fehlangepasstes Spielverhalten, was sich in mindestens fünf der folgenden Merkmale ausdrückt (Tab. 1.2.4) und nicht besser durch eine manische Episode erklärbar ist. Tabelle 1.2.4: Kriterien für pathologisches Glücksspiel nach DSM-IV (Saß, Wittchen & Zaudig 1996) 1. Starke Eingenommenheit vom Glücksspiel (z.B. starke gedankliche Beschäftigung mit Geldbeschaffung). 2. Steigerung der Einsätze, um die gewünschte Erregung zu erreichen. 3. Wiederholte erfolglose Versuche, das Spiel zu kontrollieren einzuschränken oder aufzugeben. 4. Unruhe und Gereiztheit beim Versuch, das Spiel einzuschränken oder aufzugeben. 5. Spielen, um Problemen oder negativen Stimmungen zu entkommen. 6. Wiederaufnahme des Glücksspiels nach Geldverlusten. 7. Lügen gegenüber Dritten, um das Ausmaß der Spielproblematik zu vertuschen. 8. Illegale Handlungen zur Finanzierung des Spielens. 9. Gefährdung oder Verlust von wichtigen Beziehungen, Arbeitsplatz und Zukunftschancen. 10. Hoffnung auf Bereitstellung von Geld durch Dritte. Wie bei fast allen psychischen Störungen ist es auch bei pathologischem Glücksspiel schwer, exakte Daten über die Prävalenz der Störung zu ermitteln. Schätzungen für Deutschland gehen von circa 100.000 Betroffenen aus, dies entspricht einer Prävalenz von ca. 0,1 % (Petry 1998). Dabei werden verschiedene Formen des Spielens unterschieden. Die jeweilige Erscheinungsform unterliegt einem kulturhistorischen Wandel und befindet sich derzeit wieder einmal an einem Wendepunkt. Während in den letzten Jahrzehnten der „Unterhaltungsautomat mit Gewinnmöglichkeit“ das zentrale Glücksspielmedium der deutschen Bevölkerung darstellte und auch noch bis heute darstellt, entwickeln sich im Internet neue Möglichkeiten, die dem klassischen Spielautomaten mittelfristig den Rang ablaufen könnten. Kartenspiele (insbesondere Poker) und (Sport-)Wetten haben durch die vereinfachten Zugangsmöglichkeiten und das verbreiterte Angebot im Internet einen enormen Zulauf erfahren. Aber auch das exzessive Spekulieren an der Börse und das Lottosystemspiel profitieren vom Internet. Daneben gibt es Formen des kompetitiven Glücksspiels, 9 1 Einleitung welche hauptsächlich in Form von Casinospielen ausgeübt werden. Sie eröffnen die Möglichkeit, neue Rollen einzunehmen, die in der sozialen Realität nicht erfüllt werden, und suggerieren dem Spieler ein Gefühl der Macht (Petry 1998). Weiterhin kennzeichnend für pathologisches Spielen ist, dass der zufällige Erfolg eigenen Kompetenzen zugeschrieben wird. Verluste werden hingegen durch zufällige äußere Einflüsse erklärt. Neben dem „pathologischen Glücksspiel“ sind noch „Pyromanie“ (pathologische Brandstiftung), „Kleptomanie“ (pathologische Stehlen) und „Trichotillomanie“ (zwanghaftes Haareausreißen) explizit als Störungen der Impulskontrolle in ICD und DSM definiert. Diese drei Phänomene beschreiben grundsätzlich abnorme Verhaltensweisen, von denen keine „normalen“ Ausprägungen zu erwarten sind. Die aktuelle Einteilung der Impulskontrollstörungen weckt den Eindruck, dass eine gewisse klassifikatorische Willkürlichkeit im Sinne einer „Restkategorie“ vorliegt (Bühringer 2004). In der 5. Auflage des DSM, die 2013 veröffentlicht werden Abhängigkeitserkrankung soll, anzuerkennen ist geplant, und in „pathologisches einer neu zu Glücksspiel“ schaffenden offiziell als Kategorie der Verhaltensabhängigkeiten einzuordnen (Holden 2010). Bis diese neue Einteilung innerhalb der Klassifikationssysteme erfolgt, können derzeit alle weiteren „Verhaltenssüchte“ (Grusser et al. 2007) und somit auch eine „Internetabhängigkeit“ nur unter dem Begriff Impulskontrollstörung, nicht näher bezeichnet (ICD-10) oder Impulskontrollstörung, nicht anderweitig spezifiziert (DSM-IV) subsumiert werden. Für suchtartige Verhaltensweisen allgemein und das Phänomen des problematischen Internetgebrauchs im Speziellen gibt es differierende Positionen bezüglich der Einteilung in die etablierten Klassifikationssysteme. Einige Autoren unterstützen die bisherige Einteilung als Impulskontrollstörung. Sie erwarten jedoch eine explizite Erwähnung der problematischen Internetnutzung als eigenständige Diagnose in den nächsten Versionen der Klassifikationen (Young 1999, Beard 2005). Andere Autoren fordern die Erstellung einer neuen Kategorie, in der substanzungebundene Abhängigkeiten oder „Verhaltenssüchte“ analog zu substanzgebundenen Abhängigkeiten dargestellt werden (Hahn, Jerusalem 2001a, Grusser et al. 2007). Neben diesen Einteilungsversuchen hat sich eine dritte Interpretation für die Kategorisierung suchtartiger Verhaltensweisen etabliert. Hierbei werden suchtartige Verhaltensweisen nicht als eigenständige Krankheiten, sondern als Symptome von bereits bestehenden psychischen Störungen angesehen (Griffiths 1999, Shaffer, Hall & Vander Bilt 2000, Kratzer, Hegerl 2008, te Wildt et al. 2007, Grohol 2005, Seemann 2000). Bislang hat sich keine der drei bestehenden Strömungen abschließend durchsetzen und eine Änderung der offiziellen Klassifikationssysteme in ihrem Sinne erreichen können. Im DSM-V wird Internetabhängigkeit aber nach derzeitigem Stand zumindest im Anhang an die neue Kategorie der Verhaltensabhängigkeiten erwähnt werden, um bei weiteren Erkenntnissen bezüglich der Ätiologie auch als vollwertiges Krankheitsbild anerkannt werden zu können (Holden 2010). 10 1 Einleitung 1.2.3 Kriterien der Internetabhängigkeit Die verschiedenen Grundpositionen bezüglich der Einteilung suchtartiger Verhaltensweisen findet man zum Teil auch beim Vergleich der bisherigen Klassifizierungsversuche für Internetabhängigkeit wieder. So orientierte sich der erste, damals parodistisch gemeinte Versuch der Beschreibung des Phänomens von Goldberg an den Kriterien für pathologisches Glücksspiel nach DSM-IV (Eichenberg, Ott 1999, Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Auch die ersten ernst gemeinten diagnostischen Kriterien für eine „Internet addiction disorder“ von Young (Tab.1.2.5) sind an diese Kriterien für pathologisches Glücksspiel angelehnt (Young 1996, Young 1999). Tabelle 1.2.5: Kriterien für Internetabhängigkeit nach Young (Young 1999) 1. Ständige gedankliche Beschäftigung mit dem Internet (Gedanken an vorherige Online-Aktivitäten oder Antizipation zukünftiger Online-Aktivitäten). 2. Zwangsläufige Ausdehnung der im Internet verbrachten Zeiträume, um noch eine Befriedigung zu erlangen. 3. Erfolglose Versuche, den Internetgebrauch zu kontrollieren, einzuschränken oder zu stoppen. 4. Ruhelosigkeit, Launenhaftigkeit, Depressivität oder Reizbarkeit, wenn versucht wird, den Internetgebrauch zu reduzieren oder zu stoppen. 5. Längere Aufenthaltszeiten im Internet als ursprünglich intendiert. 6. Aufs Spiel Setzen oder Riskieren einer engen Beziehung, einer Arbeitsstelle oder eines beruflichen Angebots wegen des Internets. 7. Belügen von Familienmitgliedern, Therapeuten oder anderen, um das Ausmaß der Verstrickung mit dem Internet zu verbergen. 8. Internetgebrauch als ein Weg, Problemen auszuweichen oder dysphorische Stimmungen zu erleichtern (wie Gefühle von Hilflosigkeit, Schuld, Angst, Depression). Die Diagnose „Internetsucht“ gilt als bestätigt, wenn mindestens fünf der acht Kriterien erfüllt werden. Diese Aufstellung wird, teilweise mit kleinen Modifikationen, bei einer Reihe weiterer Autoren genutzt (te Wildt et al. 2007, Leung 2004). Beard und Wolf veröffentlichten 2001 eine Modifikation der Bewertung (Beard, Wolf 2001). Sie schlugen vor, dass um die Diagnose Internetabhängigkeit stellen zu können, die Kriterien 15 alle und eins der Kriterien 6-8 erfüllt sein müssen. Da aber bis heute keine einheitlichen diagnostischen Kriterien bestehen, nutzen viele Autoren selbstentwickelte, nicht standardisierte Instrumente zur Beschreibung des Phänomens in ihren Studien (Brenner 1997, Griffiths 1999, Scherer 1997, Chou, Condron & Belland 2005, Morahan-Martin 2005). 1999 entschlossen sich Hahn und Jerusalem, einen ersten standardisierten, reliablen und validen Fragebogen in deutscher Sprache zu entwickeln (Hahn, Jerusalem 2001b). Nach Betrachtung der Literatur zum Thema „Internetsucht“ fanden sie fünf abstrakte Kriterien, die sich in allen bis dato veröffentlichten Instrumenten wiederfinden (Tab.1.2.6). 11 1 Einleitung Tabelle 1.2.6: Kriterien für „Internetsucht“ nach Hahn und Jerusalem (Hahn, Jerusalem 2001b) 1. Es wird über längere Zeitspannen der größte Teil des Tageszeitbudgets zur Internetnutzung verausgabt (hierzu zählen auch verhaltensverwandte Aktivitäten wie beispielsweise Optimierungsarbeiten am Computer) (Einengung des Verhaltensraums). 2. Die Person hat die Kontrolle über ihre Internetnutzung weitgehend verloren bzw. Versuche, das Nutzungsausmaß zu reduzieren oder die Nutzung zu unterbrechen, sind erfolglos geblieben oder erst gar nicht unternommen worden (obwohl das Bewusstsein für dadurch verursachte persönliche oder soziale Probleme vorhanden ist) (Kontrollverlust). 3. Im zeitlichen Verlauf ist eine Toleranzentwicklung zu beobachten, das heißt die „Verhaltensdosis“ zur Erreichung der angezielten positiven Stimmungslage musste gesteigert werden. 4. Es treten Entzugserscheinungen als Beeinträchtigung psychischer Befindlichkeit (Unruhe, Nervosität, Unzufriedenheit, Gereiztheit, Aggressivität) und psychisches Verlangen („craving“) nach der Internetnutzung als Folge zeitweiliger, längerer Unterbrechung der Internetnutzung auf. 5. Wegen der Internetaktivitäten sind negative soziale Konsequenzen in den Bereichen Arbeit und Leistung sowie soziale Beziehungen (zum Beispiel Ärger mit Freunden oder Arbeitgeber) eingetreten. Diese Kriterien sollen als normativ-deskriptive Merkmale verstanden werden und beschreiben bewusst nicht die Ätiologie des Phänomens. Hahn und Jerusalem fordern, das Phänomen nicht als Störung der Impulskontrolle nach ICD-10 oder DSM-IV zu sehen. „Internetsucht“ sei als eine moderne Verhaltensstörung und eskalierte Normalverhaltensweise im Sinne eines exzessiven und auf ein Medium ausgerichtetes Extremverhalten zu verstehen (Hahn, Jerusalem 2001b). Klassifikatorisch könnte „Internetsucht“ als eine spezifische Form technologischer Abhängigkeit angesehen werden, die eine Unterkategorie verhaltensbezogener, stoffungebundener Abhängigkeiten darstellt (Marks 1990). Die beiden Definitionen der Internetabhängigkeit von Young und Beard (Beard, Wolf 2001) sowie von Hahn und Jerusalem (Hahn, Jerusalem 2001b) werden der vorliegenden Arbeit zu Grunde gelegt. Sie werden für die Beschreibung der Symptomatik und die Kategorisierung der Betroffenen verwendet. 12 1 Einleitung 1.3 Ätiopathogenese der Internetabhängigkeit Die Frage nach der Ätiologie der Internetabhängigkeit ist bislang noch nicht hinreichend beantwortet. Aber angesichts der schnellen und ubiquitären Verfügbarkeit der neuen digitalen Medien scheint sich eine für Medien neuartige Dimension der Beziehung zu ihrem Konsumenten auszubilden, die eine Abhängigkeitsentwicklung befördern kann (te Wildt 2004). Die verstärkte Anziehungskraft im Vergleich zu herkömmlichen medialen Formaten beruht im Wesentlichen auf drei Eigenschaften. Die für das Internet charakteristischen Wechselwirkungen zwischen Medium und Benutzer und die immer größer werdende Realitätsnähe führen zu einem gesteigertem Erleben (erhöhte Intensität). Gleichzeitig wird durch die Einführung einer Beziehungsebene und dem Gefühl der Kontrolle über das virtuelle Geschehen erhöhte Interaktivität erzielt. Durch die gesteigerte Beanspruchung der Wahrnehmungsorgane wird eine Ausblendung von störenden Außenreizen erreicht, dies wird als erhöhte Immersion bezeichnet (Heim 1998). Neben diesen abhängigkeitsfördernden Eigenschaften der neuen Medien wird aber auch der Frage nachgegangen, welche Einflüsse auf Seiten der Nutzer exzessives Medienverhalten begünstigen und aufrecht erhalten. Es gibt Ansätze, das Phänomen mit Hilfe eines biopsychosozialen Modells der Abhängigkeit zu erklären (Beard 2005). In diesem Modell werden biochemische, genetische, psychologische, soziale und gesellschaftliche Einflussgrößen integriert. Im Folgenden soll auf einige dieser Aspekte genauer eingegangen werden. 1.3.1 Neurobiologische Aspekte der Abhängigkeit Einen wichtigen Beitrag zum Verständnis der Abhängigkeitsentstehung liefern neurobiologische Erklärungsversuche. Hierbei werden pharmakologische Metabolisation, biochemische Signalwege und genetische Veranlagungen hinsichtlich ihrer Relevanz für das Störungsbild untersucht. In diesem Fall soll dies für die substanzgebundenen Abhängigkeiten am Beispiel des Alkohols dargestellt werden. Auf der Suche nach Prädiktoren einer späteren Alkoholabhängigkeit erscheint vor allem das Ausmaß akuter zentraler Auswirkungen des Alkoholkonsums als entscheidender Faktor. Je geringer die akuten Auswirkungen des Alkoholkonsums, wie beispielsweise sedierende Effekte und Ataxie, ausfallen, desto höher liegt das Risiko für eine Abhängigkeitsentwicklung (Schäfer, Heinz 2005). Diese erhöhte Alkoholtoleranz könnte Folge einer Unterfunktion der serotonergen Neurotransmission sein. Dadurch wird auf sedierende (GABAerge; Gamma-Aminobuttersäure) Wirkungen des Alkohols vermindert reagiert (Mann, Heinz 2001). Bei Menschen mit einer genetisch bedingten Verlangsamung der Alkoholmetabolisation und einem damit einhergehenden Anstieg der Konzentration des toxischen Metaboliten Acetaldehyd treten hingegen die unangenehmen Wirkungen des Alkoholkonsums in den Vordergrund und bewahren die Betroffenen vor einer Alkoholabhängigkeit. Die entsprechenden Genotypen, 13 1 Einleitung Varianten der Alkoholdehydrogenase (ADH) und der Aldehyddehydrogenase (ALDH) finden sich beispielsweise häufiger bei Asiaten und könnten somit helfen geographische Unterschiede in Trinkmustern und Abhängigkeitsraten zu erklären (Reich et al. 1998). Alkohol vermittelt über GABAerge Rezeptoren eine sedierende Wirkung. Bei dauerhafter Aktivierung durch ständige Alkoholzufuhr kommt es zu einer Herunterregulation („down-regulation“) der GABA-ARezeptoren, um die sedierende Wirkung zu vermindern. Zudem hemmt Alkohol den glutamatergen NMDARezeptor (N-Methyl-D-Aspartat). Glutamat ist ein wichtiger exzitatorischer Neurotransmitter. Bei chronischem Alkoholkonsum kommt es zu einer Hochregulation („up-regulation“) der NMDA-Rezeptoren. Durch diese Autoregulation zeigen Alkoholabhängige trotz hoher Blutalkoholspiegel häufig nur ein geringes Maß an Sedierung und Intoxikation (Schäfer, Heinz 2005). Diese Anpassung ergibt allerdings auch eine erhöhte Empfindlichkeit gegen eine Unterbrechung der Alkoholzufuhr. Im akuten Entzug trifft somit der exzitatorische Transmitter Glutamat auf eine erhöhte Zahl von Rezeptoren, wohingegen der inhibierende Transmitter GABA auf eine verminderte Rezeptoranzahl trifft. Als Folge kann es aufgrund einer massiven Übererregung des Gehirns zu Krampfanfällen und anderen zentralen Entzugssymptomen, wie Agitation, Halluzinationen und Schlafstörungen kommen (Mann, Heinz 2001). Alkohol beeinflusst nicht nur die Wirkung inhibitorischer und exzitatorischer Botenstoffe wie GABA und Glutamat, sondern auch die Ausschüttung von Katecholaminen wie Dopamin, Serotonin und Noradrenalin sowie ihre Interaktion mit dem Neurotransmitter Acetylcholin (Mann, Heinz 2001). Das so genannte dopaminerge System ist ein entwicklungsgeschichtlich altes System und wird durch überlebensnotwendiges Verhalten des alltäglichen Lebens, wie beispielsweise Nahrungsaufnahme oder Sexualität aktiviert (Grusser et al. 2007). Alkohol stimuliert ebenfalls die Dopaminfreisetzung im Nucleus accumbens, dem ventralen Anteil des Striatums (Bäwert, Fischer 2005, Everitt, Dickinson & Robbins 2001). Die alkoholinduzierte Dopaminausschüttung könnte demnach eine wesentliche Rolle in der Entstehung des Alkoholverlangens („Cravings“) spielen (Mann, Heinz 2001). Zudem aktiviert Alkohol auch das endogene Opiat-System. So scheinen insbesondere die angenehmen Gefühle bei Alkoholkonsum über Opiatrezeptoren vermittelt zu werden. Bei einer Blockade der µ-Opiatrezeptoren mittels Naltrexon, stellt sich ein Wohlbefinden nicht mehr ein (Volpicelli et al. 1995). Über die neurobiologischen Korrelate von stoffungebundenen Abhängigkeiten ist bisher wenig bekannt, da sich die Forschung momentan hauptsächlich auf die Beschreibung des klinischen Bildes konzentriert. In Bezug auf Internet- und Computernutzung führen vermeintlich besonders die verstärkte sinnesphysiologische Ansprache und die interaktive Beteiligung über Tastatur, Maus und Joystick zu einer 14 1 Einleitung erhöhten gesamtphysiologischen Stimulation und damit auch zu einer Stimulation des endogenen Belohnungssystems (te Wildt 2004). Bei unkontrolliertem Konsum wirken die dabei entstehenden neurochemischen Veränderungen ebenfalls potentiell verhaltensprägend (Greenfield 1999). Grüsser sieht außerdem eine mögliche Gemeinsamkeit zwischen abhängigem Verhalten und Substanzabhängigkeit in den genetischen Voraussetzungen der Betroffenen. Polymorphismen des DopaminD2-Rezeptor-Gens, des Monoaminooxidase-A-Gens und des Serotonintransportergens könnten an der Abhängigkeitsentstehung mitwirken (Grusser et al. 2007). Auch Beard beschreibt die Möglichkeit, dass bestimmte genetische Voraussetzungen und insuffiziente Spiegel von Hormonen wie Serotonin oder Dopamin zur Entwicklung einer Internetabhängigkeit beitragen könnten (Beard 2005). Ein zentrales Merkmal substanzgebundener Abhängigkeiten ist die Toleranzentwicklung. Sie kann sowohl mit der verstärkten Verstoffwechselung der Substanz (metabolische Toleranz) als auch mit der Herauf- oder Herunterregulierung von Rezeptoren im Gehirn (funktionelle Toleranz) erklärt werden (Kiefer, Mann 2007). Bei substanzungebundenen Abhängigkeiten wäre hingegen, wenn überhaupt, nur von einer funktionellen Toleranz auszugehen, da ja kein metabolisierbares Agens in den Körper aufgenommen wird. Dennoch wird sowohl bei substanzgebundener, als auch bei substanzungebundener Abhängigkeit eine Toleranzentwicklung mit entsprechender Dosissteigerung beobachtet (Grusser et al. 2007). Es ist offensichtlich, dass die direkten Wirkungen, die sich im Gehirn nach Konsum einer psychotropen Substanz zeigen, durch abhängige Verhaltensweisen nicht erzielt werden können. Dennoch gibt es einige Anhaltspunkte dafür, dass substanzungebundene Abhängigkeiten neurobiologische Vorgänge im Gehirn langfristig auf eine ähnliche Art verändern, wie es psychotrope Substanzen tun. 1.3.2 Psychologische Aspekte der Abhängigkeit Neben den erwähnten neurobiologischen Faktoren muss davon ausgegangen werden, dass Lernprozesse entscheidend zu der Entstehung und Aufrechterhaltung von süchtigem Verhalten beitragen. Dabei spielen neben dem Lernen am Modell besonders die klassische und operante Konditionierung eine Rolle (Grusser et al. 2007, Beard 2005). Angenehme Effekte der Internetnutzung wirken demnach positiv verstärkend, wohingegen unangenehme Situationen in der realen Welt zusehends gemieden oder mit einer Flucht in die virtuelle Welt beantwortet werden. Dieses Verhalten wirkt dann im Sinne einer negativen Verstärkung. Diese Verstärkungsvorgänge tragen dazu bei, dass die Verhaltenssequenzen wiederholt werden. Die Verankerung der Reizpräsentation im mesolimbischen Dopaminsystem führt zur Bildung eines so genannten impliziten Gedächtnisses, das der bewussten Verarbeitung nicht zugänglich ist. Dies könnte das neurobiologische Korrelat des „Suchtgedächtnisses“ sein, das auch nach jahrelanger Abstinenz bei 15 1 Einleitung einmaliger Exposition des Suchtmittels beziehungsweise assoziierter Stimuli zum überwältigenden Verlangen führt, das süchtige Verhalten zu wiederholen (Kiefer, Mann 2007, Grusser et al. 2007). Dies gilt gleichermaßen für stoffgebundene und stoffungebundene Abhängigkeiten. Das lerntheoretische Modell wird mit tiefenpsychologischen Modellvorstellungen zur Genese von Abhängigkeit ergänzt. Es lassen sich verschiedene Erklärungsansätze finden, wie beispielsweise die psychoanalytische Betrachtungsweise, in der triebpsychologische, narzissmustheoretische, ich- psychologische und objektbeziehungstheoretische Konzepte unterteilt werden können (Subkowski 2000). Diese beziehen sich zwar zum Großteil auf substanzgebundene Abhängigkeiten. Jedoch formulierte Fenichel schon 1945: „Ursprung und Wesen der Sucht werden also nicht durch die chemische Wirkung der Rauschmittel bestimmt, sondern durch die seelische (Fenichel 1983).“ Triebtheoretische Modelle sehen Abhängigkeit als Ersatz für sexuelle Spannungsabfuhr (Freud 1898). Sie rufe einerseits eine unmittelbare Lustempfindung hervor und mache den Menschen gleichzeitig für die Aufnahme von Unlustregungen untauglich (Freud 1930). So ermögliche oft erst Alkohol, neurotisch gehemmte libidinöse und/oder aggressive Impulse freier auszuleben (Rost 1987). Narzissmustheoretische Ansätze sehen als Ausgangspunkt das instabile Selbstgefühl des Abhängigen. Dieses werde im Rausch kompensiert, was einem kindlich-narzisstischen Zustand magischer Größe und Unversehrtheit entspricht (Rado 1934). Das erneute Versagen in der folgenden Ernüchterung entfache den Wunsch nach einem neuen Rausch. Hieraus könne sich ein Circulus vitiosus von Rauschzuständen und Selbstentwertungsgefühlen entwickeln (Subkowski 2000). Aus zeitgenössischer Ich-psychologischer Sicht dient Abhängigkeit nicht primär der gesteigerten Lustgewinnung, sondern als Versuch der Unlustvermeidung und der Selbstheilung bei einer unterschiedlich ausgeprägten Störung der Ich-Struktur (Subkowski 2000). Ausgangspunkt sei eine unzureichende Affekttoleranz, ein allumfassender schmerzlicher Uraffekt. Der Gebrauch des Suchtmittels diene der Abwehr dieser Gefühle (Krystal, Raskin 1970). Bei Abhängigkeit verbinde sich das Ich mit dem Es gegen die unerfüllbaren Ansprüche des Über-Ichs (Subkowski 2000). Als letztes soll nun noch auf die objektpsychologischen Ansätze eingegangen werden. Demnach finde der Abhängige in seinem Suchtmittel einen Ersatz für ein menschliches Liebesobjekt. Das unbelebte Objekt erlaube die Illusion einer unbegrenzten Befriedigung und einer maßlosen Enttäuschung, ohne jedoch von jemandem enttäuscht zu werden. Die wahre lebendige traumatische Enttäuschung bleibe verdrängt (Voigtel 1996). Rost betont, dass sich diese einzelnen psychoanalytischen Modelle, die auch auf andere Formen der Abhängigkeit angewendet werden können, keineswegs gegenseitig ausschließen (Rost 1987). Sie können je nach Grad der Ich-Regression von ein und demselben Patienten in verschiedenen Phasen der Abhängigkeit durchlaufen werden (Subkowski 2000). Stoffgebundene Abhängigkeit kann demnach aus 16 1 Einleitung tiefenpsychologischer Sicht als ein missglückter neurotischer Selbstheilungsversuch interpretiert werden. Für das Phänomen Internetabhängigkeit hingegen finden sich bislang nur wenige psychoanalytische Deutungen, die eine solche Interpretation vornehmen (te Wildt et al. 2007). Neurobiologische, lerntheoretische und tiefenpsychologische Ansätze schließen einander keinesfalls aus, sondern ergänzen sich. Während neurobiologische Aspekte die somatischen Korrelate psychischer Vorgänge darstellen, beschreibt die Lerntheorie in diesem Zusammenhang eher die psychologische Funktionsebene und die Tiefenpsychologie eher die psychologische Bedeutungsebene. 1.3.3 Soziokulturelle Aspekte der Abhängigkeit Neben den neurobiologischen und psychologischen Aspekten spielt das soziokulturelle Umfeld eine Rolle bei der Entwicklung von Abhängigkeitserkrankungen. Nach Faktoren, die eine stoffgebundene Abhängigkeit bedingen, wird seit langem geforscht. Zu stoffungebundenen Abhängigkeiten im Allgemeinen und zu Internetabhängigkeit im Speziellen ist hingegen weit weniger bekannt. Auf gesellschaftlicher Ebene sind hauptsächlich zwei Aspekte von Bedeutung. Zum einen ist die finanzielle und strukturelle Situation in Deutschland bei der Entwicklung des Mediennutzungsverhaltens von Bedeutung. Der gute infrastrukturelle Ausbau der Kommunikationsnetze und die moderaten Kosten für Hardware und Internetanschlüsse ermöglichen es großen Teilen der Bevölkerung am Internet zu partizipieren. Zum anderen spielt die Einstellung der Gesellschaft gegenüber dem Internet eine Rolle. In einer medienpermissiven Gesellschaft kann es leichter zu Abhängigkeitsentwicklungen kommen als in einer dahingehend restriktiven Gesellschaft. In Bezug auf das Internet schreibt Eidenbenz, „dass das Netz in unserer Gesellschaft mit Eigenschaften wie modern, interessant, gewinnbringend und erfolgversprechend verknüpft ist. Kaum eine andere Sucht, außer vielleicht die Arbeitssucht, hatte einen derart günstigen Nährboden, um sich unauffällig auszubreiten (Eidenbenz 2001).“ Neben dem positiven Bild der Internetnutzung kann auch die häufig unabdingbare Präsenz des Internetzugangs am Arbeitsplatz die Abhängigkeitsentwicklung fördern (Beard 2005). Aber nicht nur am Arbeitsplatz, sondern besonders im privaten Umfeld finden sich weitere Faktoren, die zu einer Flucht in die Virtualität führen können. Dabei können insbesondere familiäre Konflikte und Vorwürfe von Angehörigen eine Rolle spielen. Nicht zuletzt spielt, insbesondere bei Heranwachsenden, die Peer-Group eine Rolle. So ist es vorstellbar, dass Jugendliche ein bestimmtes Online-Spiel nur deshalb beginnen, um nicht aus der Gemeinschaft ausgeschlossen zu werden (Petersen 2008). Auch die Teilnahme an bestimmten sozialen Netzwerken im Internet ist unter Jugendlichen geradezu unabdingbar, um nicht als sozial isolierter Einzelgänger zu gelten. Die Abhängigen fühlen sich als Folge häufig von ihren Mitmenschen missverstanden und tauchen immer tiefer in die virtuelle Welt ein. So entsteht eine immer weitere Entfernung vom ursprünglichen sozialen Umfeld (Farke 2003). 17 1 Einleitung Neben diesen theoretischen Erklärungsansätzen gibt es noch eine Reihe weiterer Beobachtungen, die prädisponierende Faktoren für die Entstehung einer Abhängigkeitserkrankung beschreiben und ergänzend zum Verständnis beitragen können. Es scheint sowohl für Internetabhängigkeit als auch für Alkoholabhängigkeit bestimmte persönliche Voraussetzungen und Lebensumstände zu geben, die die Entwicklung der Problematik begünstigen. So erwiesen sich niedriges Alter und männliches Geschlecht als Merkmale, die bei der überwiegenden Mehrheit der Internetabhängigen vorliegen (Hahn, Jerusalem 2001a, Chou, Condron & Belland 2005). Teilweise zeigte sich jedoch auch, dass es sich bei älteren Internetabhängigen eher um Betroffene weiblichen Geschlechts handelte (Hahn, Jerusalem 2001b). Beim pathologischen Glücksspiel ist der Großteil der Betroffenen (Geldautomatenspieler) ebenfalls männlich und im jungen Erwachsenenalter. Ältere Spieler findet man hingegen unter den deutlich seltener vorkommenden Casinospielern. Aber auch diese Gruppe besteht hauptsächlich aus Männern (Petry 1998). Alkohol ist in allen Altersgruppen und Gesellschaftsschichten präsent. Aber besonders der Konsum unter Heranwachsenden hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Der Großteil der Abhängigen ist jedoch zwischen 40 und 65 Jahre alt (Nowack 2002). Betrachtet man die Geschlechtsverteilung von Alkoholabhängigen, so zeigt sich, dass es mehr männliche Betroffene gibt (Küfner, Kraus 2002). Soziale Aspekte nehmen bei der Entstehung von alkoholbedingten Erkrankungen ebenfalls eine wichtige Rolle ein. So sind Arbeitslosigkeit und Wohnungslosigkeit anerkannte Risikofaktoren für die Entstehung und Aufrechterhaltung einer Alkoholabhängigkeit (Nowack 2002). Zur Beschreibung der Ätiologie des Phänomens Internetabhängigkeit existieren eine Reihe von Erklärungsansätzen. Sie orientieren sich größtenteils an Modellvorstellungen, die ursprünglich für substanzgebundene Abhängigkeiten entwickelt wurden. Es bedarf noch genauerer Untersuchungen, inwieweit diese Ansätze übernommen werden können oder ob eine gänzlich andere Herangehensweise bei der Interpretation der Ätiologie des Phänomens Internetabhängigkeit von Nöten ist. 18 1 Einleitung 1.4 Epidemiologie der Alkohol- und Internetabhängigkeit Um die Prävalenz und die gesellschaftliche Bedeutung des Phänomens Internetabhängigkeit einschätzen zu können, soll als Vergleich die Alkoholabhängigkeit betrachtet werden. Alkoholische Getränke werden zwar schon seit der Antike von den Menschen hergestellt und konsumiert. Und auch über die Jahrhunderte hinweg war immer wieder von „Trunkenbolden“ und „Sauferei“ die Rede (Schott 2001). Dennoch galt Alkohol bis in das 19. Jahrhundert hauptsächlich als Nahrungs- und Stärkungsmittel. Mit den damals bekannten Gärungsprozessen konnten noch keine hochprozentigen Getränke hergestellt werden, die eine Alkoholkrankheit nach unserem heutigen Bild zu einem Massenphänomen hätten machen können. Außerdem stellten alkoholische Getränke eine wichtige Energiequelle dar, die mit ihren sedierenden Nebeneffekten über die harten Lebensbedingungen in diesen Zeiten hinwegtröstete. Erst durch die Erfindung der Destillation durch die mittelalterliche Alchemie der Araber war die Erzeugung hochprozentiger Getränke möglich. Dies markiert den Beginn des neuzeitlichen „Alkoholismus“ (Schott 2001). Weite Verbreitung erlangte die „neue Krankheit“ dann mit der zunehmenden Industrialisierung. Die Möglichkeit, an jedem beliebigen Ort jede beliebige Menge an Alkohol zu einem geringen Preis zur Verfügung zu haben und sich in einem durch Technisierung immer schnelllebigeren Alltag zurechtfinden zu müssen, ließ die vorher bestehenden protektiven Trinkrituale mehr und mehr in den Hintergrund rücken und instrumentalisierte den Alkohol somit teilweise zur Selbstmedikation (Klein 2001). Mitte des 19. Jahrhunderts wurden Begriffe wie „Trunksucht“ und „chronischer Alkoholismus“ geprägt. Seitdem hat sich der Alkoholkonsum in unserer Gesellschaft immer weiter verbreitet. So stieg der Alkoholverbrauch in Deutschland je Einwohner an reinem Alkohol von 3,2 Liter pro Jahr in 1950 auf bis zu 13 Liter in 1980. Seitdem sinkt der Pro-Kopf-Verbrauch an reinem Alkohol wieder leicht. 1999 waren es noch 10,6 Liter (Küfner, Kraus 2002). 2006 lag der Konsum noch bei 10,1 Liter je Einwohner (Meyer 2007). Bei bis zu 9,3 Millionen Menschen in Deutschland besteht Beratungs- und Behandlungsbedarf bezüglich ihres Alkoholkonsums. Denn circa 3 % der erwachsenen Bevölkerung (5 % Männer und 2 % Frauen) sind nach Kiefer als alkoholabhängig einzustufen (Kiefer, Mann 2007). Er geht von ca. 1,6 Millionen Abhängigen aus. Weitere 5 Millionen betrieben „riskanten Konsum“. Außerdem sei der Konsum von weiteren 2,7 Millionen Menschen als „schädlicher Gebrauch“ einzustufen (Kiefer, Mann 2007). Klein berichtet, dass 4,9 % der Männer und 1,1 % der Frauen in Deutschland als alkoholabhängig gelten (Klein 2001). Weitere 8,1 % der Männer und 1,9 % der Frauen betrieben Alkoholmissbrauch. Insgesamt schätzt er die Zahl der Behandlungsbedürftigen auf circa 2,5 Millionen Menschen in Deutschland. Die physischen Schäden einer Alkoholkrankheit sind immens. So können fast alle Organsysteme durch chronischen Alkoholkonsum gestört oder geschädigt werden (Küfner, Kraus 2002). Als Beispiele seien hier Fettleber, Leberzirrhose, Ösophagusvarizen, Spider naevi oder diverse Karzinome, insbesondere des 19 1 Einleitung Gastrointestinaltrakts genannt. Auch der Stoffwechsel von Abhängigen kann massiv beeinträchtigt sein. Dies zeigt sich dann beispielsweise in einer makrozytären Anämie, Hyperurikämie, Hypertriglyceridämie oder Hypoglykämie. Es kann daneben aber auch zu einer Reihe von neurologischen Störungen, wie zum Beispiel Wernicke-Enzephalopathie, Korsakow-Syndrom oder Delir kommen (Renz-Polster, Krautzig & Braun 2004). Hervorzuheben ist auch die Alkoholembryopathie (fetales Alkoholsyndrom) als einer der wichtigsten und vermeidbaren Faktoren für angeborene Schäden (Missbildungen sowie körperliche und geistige Retardierungen) beim Säugling, die durch Alkoholkonsum der Mutter während der Schwangerschaft entstehen kann (Küfner, Kraus 2002). Direkte körperliche Schädigungen sind bei abhängigen Verhaltensweisen wie der Internetabhängigkeit hingegen kaum zu erwarten. So finden sich hier allenfalls vegetative Dysregulationen oder Schlafstörungen (Saß, Wiegand 1990). Die Bedeutung des Alkohols in unserer Gesellschaft wird besonders augenscheinlich, wenn man betrachtet, dass in Deutschland 2005 über 16.000 Personen an alkoholbedingten Erkrankungen starben (Rübenach 2007). Andere Schätzungen gehen sogar von über 70.000 Todesfällen pro Jahr durch kombinierten Alkoholund Nikotinkonsum aus (Hanke, John 2003). Die volkswirtschaftlichen Kosten alkoholbezogener Krankheiten in Deutschland werden für das Jahr 2002 auf über 24 Mrd. Euro geschätzt (Meyer 2007). Für Internetabhängigkeit gibt es bislang keine Angaben zu den entstehenden volkswirtschaftlichen Schäden. Alkohol und die aus dem Konsum resultierenden Folgen spielen schon seit mehreren hundert Jahren eine bedeutende Rolle in unserer Gesellschaft. Alkoholbedingte Störungen sind mittlerweile als Erkrankungen anerkannt und ihre Therapie wird von den Kostenträgern finanziert. Es gibt einheitliche diagnostische Kriterien (ICD-10, DSM-IV) und etablierte Behandlungsschemata. Hier wurden demnach viele der offenen Fragen, die für das Phänomen Internetabhängigkeit noch diskutiert werden müssen, schon vor längerer Zeit bearbeitet. Die Prävalenz von alkoholbedingten Störungen liegt nach aktuellen Einschätzungen deutlich über der Prävalenz von problematischem Internetgebrauch. Es entstehen immense volkswirtschaftliche Kosten. Inwiefern das auch für den problematischen Internetkonsum zutrifft, lässt sich momentan noch nicht sagen. Der entscheidende Unterschied zwischen den beiden Störungen liegt allerdings darin begründet, dass mit dem Alkohol ein wirksames Zellgift vorliegt, was erwiesenermaßen in einer großen Anzahl von Fällen zu schweren körperlichen Erkrankungen bis hin zum Tode führt. Bei der Internetabhängigkeit finden sich zwar ähnliche Verhaltensweisen, aber die daraus resultierenden Probleme sind weniger physischer denn psychischer oder sozialer Natur. Das Medium Internet wird heute von einem stetig wachsenden Teil der Bevölkerung genutzt. Für Deutschland ist diese Entwicklung offensichtlich: Waren 1997 laut ARD – ZDF Onlinestudie nur 6,5 % der Bevölkerung ab 14 Jahren Nutzer des Internets, so hat sich der Anteil bis heute etwa verzehnfacht. 2010 waren bereits 69,4 % der Bevölkerung online. Das entspricht 49 Mio. Internet-Nutzern in Deutschland (Eimeren, Frees 2010). In den letzten Jahren beruht dieser Zuwachs hauptsächlich auf Frauen und Menschen 20 1 Einleitung über 60 Jahren. So gleicht sich die Struktur der Internetnutzer immer mehr der Bevölkerungsstruktur der Bundesrepublik Deutschland an. Aber nicht nur die Verbreitung, sondern auch die Zeit, die für das Internet investiert wird, hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. 1997 gingen die deutschen Internetnutzer an durchschnittlich 3,3 Tagen pro Woche für 71 Minuten online. 2010 hatten sich diese Werte auf 136 Minuten an 5,7 Tagen erhöht. Die mittlere Onlinezeit der deutschen Internetnutzer hat sich von 3,9 Stunden pro Woche auf 12,9 Stunden pro Woche erhöht (Eimeren, Frees 2010). Europaweit liegt der durchschnittliche Internetkonsum ebenfalls bei circa 12 Stunden pro Woche. Die Gruppe der 14- bis 24jährigen nutzt das Internet mit durchschnittlich 14,7 Stunden pro Woche mittlerweile sogar häufiger als das Fernsehen mit 13,4 Stunden pro Woche (EIAA 2007). Wenn man sich diese Entwicklung vor Augen hält, muss man die Daten von Studien zum Thema Internetabhängigkeit aus den letzten 15 Jahren immer in ihrem jeweiligen Kontext betrachten. Die ersten Studien, die sich mit diesem Themengebiet beschäftigten, konnten hauptsächlich Daten zu zeitlichen Aspekten der Online-Aktivitäten vorstellen. Die Schätzung einer Prävalenz des Phänomens gestaltete sich meist sehr schwierig, da die Untersuchungen entweder als Online-Fragebogen oder an zu kleinen Stichproben durchgeführt wurden. Dennoch geben auch diese Studien interessante Hinweise auf die Ausprägung dieses Phänomens. Die durchschnittliche wöchentliche Onlinezeit der als internetabhängig eingestuften Nutzer variiert innerhalb der bekannten Studien erheblich (Tab. 1.4.1). Die wöchentlichen Online Zeiten schwanken in den bekannten Studien zwischen 19 bis 38,5 h / Woche (Brenner 1997, Kratzer, Hegerl 2008, Young 1999, Chou, Condron & Belland 2005, Seemann 2000, Leung 2004, Hahn, Jerusalem 2001b, Black, Belsare & Schlosser 1999, Shapira et al. 2000, Yang, Tung 2007). Die meisten dieser Arbeiten sind allerdings schon einige Jahre alt. Zudem sind sehr unterschiedliche Umfragetypen und -kollektive vertreten. Aktuellere Zahlen sind momentan nicht bekannt. 21 1 Einleitung Tabelle 1.4.1: Durchschnittliche wöchentliche Onlinezeit der internetabhängigen Nutzer verschiedener Studien Studie Anzahl der Wöchentliche Onlinezeit der Umfragetyp und -kollektiv Teilnehmer Internetabhängigen in Stunden Young, 1996 596 38,5 Telefon- u. Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Brenner, 1997 563 19 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Black, 1999 21 27,0 Persönliche Befragung, Allgemeinbevölkerung Chou, 1999 910 20 Paper-and-pencil-survey, Studenten Shapira, 2000 20 27,9 Persönliche Befragung, Allgemeinbevölkerung Seemann, 2000 2341 20,8 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Hahn, 2001 8266 34,6 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Leung, 2004 699 34,8 Telefoninterview, Allgemeinbevölkerung Yang, 2007 452 21,2 Paper-and-pencil-survey, Schüler Kratzer, 2008 61 31,6 Persönliche Befragung, Allgemeinbevölkerung Anhand dieser uneinheitlichen Ergebnisse lässt sich bisher keine eindeutige Einteilung vornehmen, ab welcher Konsumdauer von Internetabhängigkeit gesprochen werden kann. Zudem hat sich bei der wissenschaftlichen Betrachtung des Phänomens in den letzten Jahren gezeigt, dass anhand rein quantitativer Merkmale keine Aussage über den Schweregrad der Problematik getroffen werden kann. Allerdings zeigte sich in allen oben aufgeführten Studien, dass die Probanden mit pathologischer Internetnutzung signifikant länger online waren als die beschwerdefreien Kontrollgruppen. Ähnlich uneinheitlich wie die Terminologie und die kritische Zeitspanne, ab der man von pathologischem Internetgebrauch sprechen kann, präsentieren sich auch die Daten bezüglich der Prävalenz des Phänomens (Tab. 1.4.2). In Youngs erster Veröffentlichung erfüllten noch fast 80 % der Studienteilnehmer ihre Kriterien für Internetabhängigkeit (Young 1998). In ihren späteren Arbeiten geht Young noch von einer Prävalenz von 20 % aus (Young 1999). In weiteren Studien findet sich eine Prävalenz für Internetabhängigkeit zwischen 3,2 % bis 30,8 % (Eichenberg, Ott 1999, Scherer 1997, Zimmerl, Panosch & Masser 1998, Morahan-Martin, Schumacher 1999, Greenfield 1999, Seemann 2000, Hahn, Jerusalem 2001b, Yang, Tung 2007, Ha et al. 2007) 22 1 Einleitung Tabelle 1.4.2: Prävalenz der Internetabhängigkeit in verschiedenen Studien Studie Anzahl der Prävalenzraten der Teilnehmer Internetabhängigkeit in Prozent Young, 1996 596 78,8 Telefon- oder Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Scherer, 1997 531 13,0 Paper-and-pencil-survey, Studenten Zimmerl, 1998 473 12,7 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung 17251 5,7 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Morahan-Martin, 1999 283 5,9 Paper-and-pencil-survey, Studenten Eichenberg, 1999 454 11,0 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Seemann, 2000 2341 4,6 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Hahn, 2001 8266 3,2 Onlineumfrage, Allgemeinbevölkerung Ha, 2007 452 30,8 Paper-and-pencil-survey, Schüler Yang, 2007 1708 13,8 Paper-and-pencil-survey, Schüler Greenfield, 1999 Umfragetyp und -kollektiv Die unterschiedlichen Ergebnisse der verschiedenen Erhebungen erklären sich teilweise durch die unterschiedlichen Studiendesigns. So gibt es Untersuchungen, die nur an speziellen Kollektiven, wie Schülern (Yang, Tung 2007, Ha et al. 2007) oder Studenten durchgeführt wurden (Scherer 1997). Andere Studien hingegen schlossen alle Altersgruppen mit ein (Eichenberg, Ott 1999, Young 1996, Brenner 1997, Zimmerl, Panosch & Masser 1998, Seemann 2000, Hahn, Jerusalem 2001b). Auch der Befragungsmodus scheint zum Teil erheblichen Einfluss auf die Ergebnisse zu haben. Ein eindrückliches Beispiel für die selbstselektive Verzerrung von Online-Studien zum Thema Internetabhängigkeit liefert Young mit einem Anteil von 80% Internetabhängigen unter den 496 Teilnehmern (Young 1996). Betroffene beteiligen sich tendenziell immer stärker an solch einer Umfrage als Unbeteiligte (Hahn, Jerusalem 2001a). Andererseits zeigt sich auch, dass durch die uneinheitlichen diagnostischen Kriterien eine präzise Quantifizierung des Phänomens schwierig ist. Denn selbst wenn man die bisherigen Studien als methodisch unausgereift und verzerrt ansieht und lediglich von einer Prävalenz von nur 2 % der Internetnutzer ausgeht, wären das allein in Deutschland schon zwischen 800.000 und 1.000.000 Betroffene. Für die USA geht Block von bis zu 9 Millionen Personen mit pathologischer Computernutzung aus (Block 2007). Insbesondere aus dem asiatischen Raum kommen in den letzten Jahren vermehrt Studien, die eine deutliche Zunahme der Problematik besonders bei Kindern und Jugendlichen feststellen (Ha et al. 2007, Ko et al. 2008, Yen et al. 2008a). Bei aller Diskrepanz von Methodik und Ergebnissen der bisherigen Forschung steht außer Frage, dass exzessive Internetnutzung ein Problem von zunehmender gesellschaftlicher Bedeutung ist. 23 1 Einleitung 1.5 Komorbidität von Abhängigkeitserkrankungen Die beiden etablierten Klassifikationssysteme ICD-10 und DSM-IV (Saß, Wittchen & Zaudig 1996, Dilling 1993) beschreiben das gleichzeitige Auftreten von mehreren Symptomkomplexen mit dem Modell der Komorbidität. Demnach werden parallel auftretende Störungen als Diagnosen erfasst. Jedoch wird nicht unterschieden, ob zwischen den Symptomen ein kausaler Zusammenhang besteht. Nun soll das Verhältnis von Abhängigkeitserkrankungen und komorbiden psychischen Störungen genauer betrachtet werden. Auffällig ist, dass sowohl bei Alkoholabhängigkeit als auch bei Internetabhängigkeit ein ähnliches Muster an komorbiden psychischen Begleiterkrankungen vorliegt. Komorbide psychische Störungen gibt es zwar bei allen Erkrankungen. So weisen in einer Untersuchung von Sartorius 24% aller allgemeinmedizinischen Patienten unabhängig vom Beratungsanlass zusätzlich mindestens eine psychische Störung auf. Bei über 10 % der Patienten findet sich eine Depression (Sartorius et al. 1996). Allerdings stößt man auf eine überdurchschnittliche Häufung der Kombination von Abhängigkeitserkrankungen und affektiven Störungen (Renz-Polster, Krautzig & Braun 2004, Sartorius et al. 1996, Kessler et al. 2005). Für die Erklärung der Komorbidität zwischen Alkoholabhängigkeit und psychischen Störungen wurden verschiedene Hypothesen aufgestellt. Als Zufallsmodell wird das gleichzeitige Auftreten einer bestehenden psychischen Erkrankung und einer Alkoholabhängigkeit ohne einen kausalen Zusammenhang bezeichnet. Dieses Phänomen ist für jede beliebige Kombination von Störungen in einem gewissen Ausmaß zu erwarten (Krausz, Degkwitz & Verthein 2000, Wittfoot, Driessen 2000). Tritt dies aber überzufällig häufig auf, muss nach bedeutungsvollen Zusammenhängen gesucht werden. Ein genereller genetischer Komorbiditätsfaktor als hereditäre Grundlage für ein gemeinsames Vorkommen von alkoholbezogenen und psychischen Störungen ist nach derzeitigem Forschungsstand unwahrscheinlich. Daher wird diesem phänomenologischen Modell eine geringe Bedeutung zugesprochen (Wittfoot, Driessen 2000). Die größte Unterstützung erfährt derzeit das sogenannte Risikofaktorenmodell. Hierbei begünstigt entweder eine psychische Erkrankung die Entwicklung und Ausprägung einer Abhängigkeitserkrankung oder eine Abhängigkeit führt sekundär zu einer psychischen Störung. Aber nicht nur die Entstehung, sondern auch der Verlauf und die Prognose einer Erkrankung wird durch die Existenz einer komorbiden Störung negativ beeinflusst (Wittfoot, Driessen 2000). Bei einigen psychischen Erkrankungen, wie beispielsweise Angststörungen, wird die anxiolytische Wirkung des Alkohols auch häufig sekundär in Form eines Selbstheilungs- oder Selbstmedikationsversuch verstanden und stellt damit einen ungeeigneten Bewältigungsversuch dar (Soyka 1999, Krausz, Degkwitz & Verthein 2000). Die Prävalenz von Alkoholabhängigkeit und komorbiden Störungen unterliegt in publizierten Untersuchungen einer erheblichen Spannweite. Dies liegt an der Verwendung von unterschiedlichen diagnostischen Instrumenten, der häufig zusammengefassten Auswertung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit und -missbrauch und der differierenden Untersuchungszeitpunkte der Probanden in 24 1 Einleitung Bezug auf den Abschluss der Detoxifikation. Dennoch zeigt sich in allen Untersuchungen eine erhöhte Prävalenz von affektiven Störungen und Angststörungen bei den alkoholabhängigen Patienten im Vergleich zu Kontrollkollektiven (Wittfoot, Driessen 2000). Die Akutprävalenz einer depressiven Störung von stationär behandelten Alkoholabhängigen liegt zwischen 6,8 % (Driessen 1999) und 23 % (Hesselbrock, Meyer & Keener 1985). Besonders auffällig ist hierbei jedoch, dass die Prävalenz von depressiven Symptomen bei Alkoholabhängigen im Laufe der Entgiftungsbehandlung stark rückläufig ist. So wird von einem Rückgang der Prävalenz von 40 % bei Behandlungsbeginn auf 4 % nach vier Wochen Therapie berichtet (Schuckit et al. 1997b). Angststörungen und Phobien kommen bei 24 % (Hesselbrock, Meyer & Keener 1985) bis 36% (Driessen 1999) der Alkoholabhängigen vor. Auch Persönlichkeitsstörungen scheinen im Rahmen einer Alkoholabhängigkeit eine wichtige Rolle zu spielen. Die ermittelte Prävalenz hierfür liegt zwischen 30 % und 80 % (Wittfoot, Driessen 2000, Gammeter 2002). Des weiteren finden sich Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung) und Alkoholabhängigkeit. So findet Ohlmeier in seiner Studie bei 20,9 % der 91 alkoholabhängigen Probanden Hinweise für ein ADHS in der Kindheit. Bei einem Drittel dieser Patienten finden sich auch Hinweise für eine Persistenz von ADHS im Erwachsenenalter. Die wenigen Studien, die bislang Komorbidität zwischen problematischem Internetgebrauch und psychischen Erkrankungen untersucht haben, zeigen, dass beide Phänomene ebenfalls sehr häufig gemeinsam auftreten. So weisen bei Shapira 70 % der internetabhängigen Probanden eine affektive Störung auf. Bei 60 % der Studienteilnehmer liegt eine Angststörung vor (Shapira et al. 2000). Kratzer stellt bei 90 % der Personen mit pathologischem Internetgebrauch eine weitere psychiatrische Diagnose. Gemäß ihrer Untersuchung leiden 50 % der Betroffenen an einer Angststörung und 40 % an affektiven Störungen (Kratzer, Hegerl 2008). Eine direkte Komorbidität zwischen Substanzabhängigkeit und Internetabhängigkeit erweist sich nach Studienlage als eher gering. So liegt die Rate der Internetabhängigen, die gleichzeitig substanzabhängig sind, zwischen 10 und 15 %. In den jeweiligen Kontrollgruppen liegt der Anteil an stoffgebundenen Abhängigen auf einem ähnlichen Niveau (Kratzer, Hegerl 2008, Shapira et al. 2000, Yang, Tung 2007). Es scheint demnach eine Diskrepanz zwischen der Häufigkeit von komorbiden psychischen Störungen bei Internetabhängigen und Alkoholabhängigen zu bestehen. So tritt bei Alkoholabhängigen zwar häufiger eine psychische Begleiterkrankung auf als in der Allgemeinbevölkerung. Dennoch gibt es einen großen Teil von Alkoholabhängigen, die trinken, ohne gleichzeitig an einer psychischen Erkrankung zu leiden. Bei Internetabhängigen hingegen lässt sich eine gegensätzliche Tendenz erkennen. Hier scheint bei einem Großteil der Betroffenen eine komorbide psychische Störung zu bestehen. Eine Internetabhängigkeit ohne weitere psychische Erkrankung findet sich in den bisherigen Studien deutlich seltener. 25 1 Einleitung 1.6 Ergebnisse der Vorstudie zur Internetabhängigkeit Die divergierenden Einschätzungen bezüglich der Ätiologie des Phänomens Internetabhängigkeit und die Frage nach der Bedeutung vorbestehender psychischer Störungen führten zu dem Vorhaben an der Medizinischen Hochschule Hannover, diese Thematik in einer klinischen Studie genauer zu betrachten. In dieser Vorstudie mit dem Titel „Zur psychopathologischen Phänomenologie und Diagnostik der Internetund Computerspielabhängigkeit" sollte zum einen die Symptomatik der bis dato wenig beachteten Störung genauer beleuchtet werden (Putzig 2010). Zum anderen sollte festgestellt werden, ob bei den Studienteilnehmern ein charakteristisches Profil an psychischen Komorbiditäten zu erkennen ist (te Wildt et al. 2007). Nach Ende der Rekrutierung in Radio, Presse, TV und Internet konnten 23 Probanden mit Verdacht auf Internetabhängigkeit und subjektivem Leidensdruck in die Studie eingeschlossen werden. Sie erfüllten alle die diagnostischen Kriterien für Internetabhängigkeit nach Young & Beard (Beard, Wolf 2001). Ihnen wurde eine gesunde Kontrollgruppe mit 23 Teilnehmern gegenübergestellt, die in den Eigenschaften Alter, Geschlecht und Schulbildung mit den Betroffenen korrespondierte. Mit Hilfe einer ausführlichen Anamnese, eines strukturierten klinischen Interviews sowie einer Reihe psychometrischer Instrumente wurden die Probanden hinsichtlich ihres Mediennutzungsverhaltens und ihres psychischen Zustands untersucht. Die Gruppe der Betroffenen bestand zu 73,9 % aus männlichen Teilnehmern und war im Durchschnitt 29,65 Jahre alt. Die Dauer der Internetnutzung der Versuchsgruppe lag im Mittel bei bei 6,5 Stunden pro Tag. Als Hauptaktivität nannten die Teilnehmer Online-Computerspiele, wobei hier Rollenspiele vor Ego-Shootern die beliebtesten Genres darstellten. Als Ergebnis der Untersuchung fand sich bei allen 23 internetabhängigen Teilnehmern (100 %) mindestens eine zusätzliche komorbide psychiatrische Störung. Bei 18 Probanden (78,3 %) wurde eine Erkrankung mit primär depressiver Symptomatik diagnostiziert. Des Weiteren wurde bei zwei Probanden (8,7 %) eine dissoziative Identitätsstörung festgestellt. Ein Proband (4,3 %) wies als Hauptdiagnose eine emotional-instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ auf. Außerdem wurde bei einem Teilnehmer (4,3 %) eine posttraumatische Belastungsstörung entdeckt und ein Proband (4,3 %) litt unter Agoraphobie. Insgesamt bestand bei acht Personen (34,8 %) der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung. Bei weiteren neun Probanden (39,1 %) zeigte sich eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur. Mit 12 Betroffenen (70,6 %) wies der Großteil der Probanden eine dramatischemotionale Persönlichkeitsstruktur auf (Cluster B). Die Gruppe der Internetabhängigen wies sowohl auf der Internetsuchtskala (ISS), als auch auf der Impulsivitätsskala (BIS) signifikant höhere Werte als die Kontrollgruppe auf. Dennoch konnte innerhalb der Patientengruppe keine signifikante Korrelation zwischen der Impulsivitätsskala und der Internetsuchtskala nachgewiesen werden. Auch die Ergebnisse der weiteren psychometrischen Fragebögen zeigten eine signifikant höhere Belastung der Internetabhängigen für die Bereiche Depression (BDI), Dissoziation (FDS), Kohärenzsinn (SOC) und allgemeine psychische Belastung 26 1 Einleitung (SCL-90-R). Eine Überprüfung auf eine Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zeigte, dass die Versuchsgruppe tendenziell stärker betroffen war als die Kontrollpersonen. Jedoch fand sich keine signifikante Korrelation von ADHS und den Ergebnissen der psychometrischen Instrumente zur Messung von Internetabhängigkeit und der Impulsivität. Die Ergebnisse der Studie zeigen insbesondere bezüglich der Symptomatik eine Schnittmenge zwischen Internetabhängigkeit und anderen bereits anerkannten Abhängigkeitserkrankungen. Bei den Betroffenen findet sich allerdings auch eine Häufung komorbider psychischer Erkrankungen. Daher sollte untersucht werden inwieweit Internetabhängigkeit als einen Symptom bekannter psychischer Erkrankung zu verstehen sein könnte (te Wildt et al. 2007). 27 1 Einleitung 1.7 Hypothesen zum Vergleich von Internet- und Alkoholabhängigkeit Um die Erkenntnisse der Voruntersuchung (te Wildt et al. 2007) zu vertiefen und eine mögliche Abgrenzung zu anerkannten Abhängigkeitserkrankungen zu überprüfen, wurde die vorliegende Folgestudie konzipiert. Da in der Vorstudie bei allen Probanden mit pathologischem Internetkonsum eine psychiatrische Diagnose gestellt werden konnte und es sich dabei zum Großteil um affektive Erkrankungen handelte, stellt sich im Kontext dieser Studie die Frage, ob es bei Alkoholabhängigen zu einer ähnlichen Häufung von komorbiden psychiatrischen Diagnosen kommt. Daher lautet die erste Hypothese: 1. Bei Alkoholabhängigen finden sich weniger komorbide psychische Erkrankungen als bei Internetabhängigen, insbesondere weniger depressive Störungen. Der Anteil von internetabhängigen Probanden, bei denen gleichzeitig noch eine Substanzabhängigkeit besteht, liegt sowohl in der veröffentlichten Literatur (Kratzer, Hegerl 2008, Shapira et al. 2000, Yang, Tung 2007) als auch in der Voruntersuchung nicht wesentlich höher als im Durchschnitt der Gesamtbevölkerung. Aus diesem Grund wird angenommen: 2. Es besteht eine geringe Komorbidität zwischen Internetabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit. Bei Patienten mit pathologischem Internetgebrauch scheint ein sehr hoher Anteil an psychischen Störungen vorzuliegen, die häufig als Ursache beziehungsweise Grundstörung für das exzessive Mediennutzungsverhalten angesehen werden und dadurch auch eine mögliche Therapiestrategie vorgeben können (Griffiths 1999, Shaffer, Hall & Vander Bilt 2000, Grohol 2005, Seemann 2000, Huang, Alessi 1996). Zwar findet man auch bei alkoholabhängigen Patienten eine erhöhte Rate an psychiatrischer Komorbidität (Soyka 1999, Sartorius et al. 1996, Kessler et al. 2005, Krausz, Degkwitz & Verthein 2000, Wittfoot, Driessen 2000). Der Anteil scheint aber bei Weitem nicht so hoch, wie bei internetabhängigen Patienten zu sein, und wird daher häufig als ein Begleitsymptom des Substanzkonsums interpretiert (Schuckit et al. 1997b). Daher ist Alkoholabhängigkeit als eigenständige Erkrankung in den Klassifikationssystemen (ICD-10, DSM-IV) erwähnt und wird auch dementsprechend therapiert. Die dritte Hypothese lautet infolgedessen: 3. Internetabhängigkeit lässt sich als Symptom bekannter psychischer Erkrankungen, insbesondere Depressionen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen verstehen und behandeln. Im Gegensatz dazu wird Alkoholabhängigkeit als primäre Krankheitsentität eingestuft. Auch wenn mit „pathologischem Glücksspiel“ in den nächsten Versionen von ICD und DSM die erste stoffungebundene Abhängigkeit offiziell in die Kategorie der Abhängigkeitserkrankungen aufgenommen zu werden scheint, suggeriert man, wenn man bei pathologischem Internetkonsum von einer „Suchterkrankung“ im engeren Sinne spricht, dass es sich dabei analog zu einer Droge um eine spezielle Verhaltensweise 28 1 Einleitung handelt, die per se schädlich ist. Allerdings erfahren wir alle jeden Tag, welche Möglichkeiten die digitalen Medien den Menschen eröffnen. Dessen ungeachtet gibt es Menschen, die sich in den nahezu unbegrenzten Möglichkeiten des Cyberspace verirren und damit einhergehend auch Probleme in der realen Welt bekommen, oder bei denen bestehende Probleme im wirklichen Leben mit der Vielzahl von Möglichkeiten der virtuellen Welt interagieren. Dies betrifft aber eben nur einen geringen Teil der Internetnutzer. Wenn man vor dieser Tatsache allerdings die Augen verschließt, pathologisiert man den Internetkonsum vermutlich unnötigerweise. Es darf vielmehr davon ausgegangen werden, dass bestimmte Verhaltensweisen im Internet Ausdruck und Selbstheilungsversuch für bestehende Störungen sein können (Kratzer, Hegerl 2008). Somit wird in der vierten Hypothese vermutet: 4. Mit der Konzeptionalisierung als „Suchterkrankung“ wird das Phänomen „Internetabhängigkeit“ nur unzureichend erfasst. Im Hinblick auf diese Hypothesen wurde diese Arbeit durchgeführt, deren Aufbau und Ergebnisse im weiteren Verlauf vorgestellt werden. 29 2 Methodik 2 Methodik Im folgenden Abschnitt wird der Studienaufbau beschrieben. Es wird dargestellt nach welchen Kriterien die Probanden und die Kontrollgruppe ausgewählt wurden. Außerdem werden die verwendeten psychometrischen Instrumente vorgestellt. Zum Abschluss dieses Kapitels wird ein Überblick über die verwendeten statistischen Verfahren gegeben. 2.1 Studienaufbau Die Erhebung der Daten erfolgte in mehreren Schritten. Nach Genehmigung der Studie durch die Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover, wurde mit der Rekrutierung der Probanden begonnen. Hierbei wurden zuerst allgemeine Daten der Teilnehmer, wie beispielsweise Name, Adresse, Alter und Medikation erfasst. Danach fand eine erste Befragung statt, bei der Daten zum Konsum der beiden hauptsächlich genutzten Medien erhoben und die diagnostischen Kriterien für Internetabhängigkeit nach Young & Beard (Beard, Wolf 2001) überprüft wurden. Des Weiteren beantworteten die Probanden einen Fragebogen zur Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und ihrem Mediennutzungsverhalten. Außerdem bearbeiteten die Teilnehmer eine Reihe psychometrischer Instrumente, die im Anschluss genauer beschrieben werden. Zum Abschluss kam jeder der Probanden zu einem Gespräch bei einem Facharzt für Psychiatrie. Dabei wurde eine genaue klinische Anamnese erhoben, um gegebenenfalls eine Diagnose nach ICD-10 (Dilling 1993) zu stellen. Darüber hinaus wurde mit den Teilnehmern die Hamilton Depressionsskala (Hamilton 1960) bearbeitet. Weiterhin wurde ein strukturiertes klinisches Interview nach DSM-IV (Wittchen, Zaudig & Fydrich 1997) durchgeführt, um die klinische Diagnose zu überprüfen. 2.2 Probanden Es wurden eine Gruppe mit alkoholabhängigen Probanden und eine Kontrollgruppe mit gesunden Probanden gebildet. Dabei wurden die Teilnehmer für die Studie in der Abhängigenambulanz (ABAM) und auf der qualifizierten Entgiftungsstation (Station 53A) der Medizinischen Hochschule Hannover rekrutiert. Als Einschlusskriterien dienten ein Alter zwischen 18 und 65 Jahren, sowie eine bereits diagnostizierte Alkoholabhängigkeit. Darüber hinaus sollte ein durchschnittliches mittleres Intelligenzniveau vorliegen. Zur Überprüfung wurde 30 2 Methodik der Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) durchgeführt (Lehrl 2005). Eine bestehende Polytoxikomanie führte zum Ausschluss von dieser Erhebung, da die Alkoholabhängigkeit als eigenständige Erkrankung betrachtet werden sollte. Des weiteren sollte bei den Teilnehmern keine schwere somatische Erkrankung bestehen, da diese eventuell Einfluss auf den psychischen Zustand der Teilnehmer haben könnte. Insgesamt wurde eine Stichprobengröße von 25 Probanden angestrebt. Außerdem sollten die soziodemographischen Merkmale Alter, Geschlecht und Schulbildung möglichst denen der Vorstudie (te Wildt et al. 2007) entsprechen. Die Probanden der Stichprobe nahmen im Zeitraum von März 2007 bis Januar 2008 an der vorliegenden Studie teil und waren dabei im Schnitt seit circa 14 Tagen abstinent. Die Vergleichsgruppe der Gesunden setzte sich aus einem Kollektiv von 25 freiwilligen Probanden zusammen. Sie durften keinen Anhalt auf eine psychiatrische Erkrankung bieten. Darüber hinaus sollten sie Zugang zu Computer und Internet haben, aber keine pathologischen Nutzungsmuster aufweisen. Die Auswahl der Kontrollgruppe erfolgte dergestalt, dass mit der Gruppe der Alkoholabhängigen eine weitgehende Entsprechung in Bezug auf Alter, Geschlecht und Schulbildung erzielt wurde. 31 2 Methodik 2.3 Psychometrische Instrumente Im Folgenden werden die verwendeten Fragebögen und psychometrischen Instrumente beschrieben. Eine detaillierte Darstellung des selbst erstellten Fragebogens ist im Anhang zu dieser Arbeit zu finden. 2.3.1 Fragebogen zu Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und Mediennutzung Um eine möglichst große Vergleichbarkeit mit den Probanden der Vorstudie (te Wildt et al. 2007) zu erhalten, orientiert sich der Fragenkatalog auch an dieser. Allerdings ist der Fragebogen noch einmal überarbeitet worden, so dass einige Items, die sich in der Vorstudie als missverständlich erwiesen hatten, noch einmal leicht verändert oder herausgenommen wurden. Außerdem wurde der Fragebogen noch um einige Items ergänzt. Ein Vergleich der Gruppe der Internetabhängigen aus der Vorstudie mit den alkoholabhängigen Probanden dieser Studie ist jedoch weiterhin möglich. Der Fragebogen erfasst Daten zu Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und Mediennutzung der Teilnehmer. Es werden genauere Informationen bezüglich der familiären Situation, der Ausbildung und der beruflichen Lage der Probanden erfasst. Des Weiteren besitzt die psychiatrische Vorgeschichte der Probanden innerhalb des Fragebogens einen hohen Stellenwert. Es werden sowohl Beschwerden als auch durchgeführte Therapiemaßnahmen abgefragt. Außerdem sollen Angaben zum Suchtverhalten, unter Angabe der Substanzen und der eventuell durchgeführten Behandlungen, gemacht werden. Der letzte Abschnitt erfasst die allgemeine Mediennutzung der Probanden, sowie ihre Fernsehgewohnheiten. Des Weiteren wird nach dem Computer- und Videospielkonsum gefragt. Außerdem werden Daten über das Internetverhalten der Testpersonen erhoben. 2.3.2 Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest Um die Probanden und die Kontrollgruppe in Bezug auf ihre Intelligenz besser miteinander vergleichen zu können und eventuelle sprachliche Verständnisprobleme bei den Fragebögen aufzudecken, wurde der Mehrfachwahl-Wortschatz-Intelligenztest (MWT-B) durchgeführt (Lehrl 2005). Der MWT-B ist ein Leistungstest zur Messung des Intelligenzniveaus, speziell des Niveaus der kristallinen Intelligenz. Mit ihm erhebt man eine Wissensstichprobe, was nur geringe Anforderungen an die aktuell verfügbare Leistungsfähigkeit stellt. Daher werden die Ergebnisse kaum von leichten bis mittelschweren psychischen Störungen beeinflusst. Beim MWT-B handelt es sich um einen Fragebogen mit insgesamt 37 Items. Jedes Item besteht aus einer Wortreihe mit fünf Begriffen. Vier davon sind jeweils fiktive Neukonstruktionen, je einer der Begriffe existiert wirklich. Die Probanden sollen die realen Begriffe markieren. Die Schwierigkeit der Wortreihen ist ansteigend. Als Ergebnis erhält man einen Summenwert, der in einen 32 2 Methodik Intelligenzquotienten umgewandelt wird. Benachteiligt sind bei diesem Test Personen, deren Muttersprache nicht deutsch ist, und Personen, die an Legasthenie leiden. Der Test ist an einer für die ehemalige Bundesrepublik Deutschland repräsentativen Stichprobe von Personen zwischen 20 und 64 Jahren validiert. 2.3.3 Trierer Alkoholismusinventar Um das Krankheitsbild der Alkoholabhängigkeit genauer zu beschreiben, wurde von den Probanden das Trierer Alkoholismusinventar (TAI) bearbeitet. Es handelt sich dabei um ein 1987 veröffentlichtes Diagnoseinstrument zur Differenzierung unterschiedlicher Aspekte alkoholabhängigen Erlebens und Verhaltens (Funke et al. 1987). Das TAI umfasst insgesamt 90 Multiple-Choice-Fragen, zu denen jeweils vier Antwortmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Es ist vorgesehen, dass die ersten 77 Fragen von jedem Probanden beantwortet werden. Die restlichen 13 Fragen sind den Probanden vorbehalten, die während der letzten sechs Monate mit einem Partner zusammenlebten. Die Fragen lassen sich fünf allgemeinen Skalen und zwei Partnerskalen zuordnen. Die Beschreibungen für die Skalen lauten "Schweregrad", "Soziales Trinken", "Süchtiges Trinken", "Motive", "Schädigung" sowie "Partnerprobleme wegen Trinken" und "Trinken wegen Partnerproblemen". Zur Auswertung werden die Rohwerte der sieben Skalen in Stanine von eins bis neun umgerechnet. So ergibt sich für jeden Probanden ein spezielles Profil seiner Alkoholabhängigkeit. Die Konstruktion des TAI fand anhand einer Stichprobe von 804 stationär behandelten Alkoholabhängigen statt. Anschließend wurden für die Normierung des Instruments die Daten von 1275 Patienten herangezogen. Die interne Konsistenz der Skalen liegt für sechs der sieben Skalen über einem Cronbachs Alpha von .80, für die Skala "Trinken wegen Partnerproblemen" liegt die interne Konsistenz bei α = .70. Die mittlere Trennschärfe liegt jeweils um r = .50. Retest-Befunde belegen eine ausreichende Stabilität der Skalen. In einer Reihe von Validierungsstudien wurden die Zusammenhänge zwischen den TAI-Skalen und soziodemografischen wie auch persönlichkeitspsychologischen Daten, medizinischen Laborbefunden, katamnestischen Erhebungen, partnerschaftsspezifischen Variablen oder Arbeitslosigkeit sowie mit den Ergebnissen eines anderen Alkoholismusfragebogens (Göttinger Abhängigkeitsskala) mit plausiblen Ergebnissen überprüft (Funke et al. 1987). Daher rechtfertigen die teststatistischen Kennwerte der Normierungs- und Validierungsstudien einen Einsatz als Instrument zur differentialdiagnostischen Beschreibung der Alkoholabhängigkeit der untersuchten Personen. 2.3.4 Kriterien für Internetabhängigkeit Da die vorliegende Arbeit das Phänomen Internetabhängigkeit vom Suchtkonzept der Alkoholabhängigkeit abgrenzen helfen soll, müssen auch die Probanden des Studienarms „Alkoholabhängigkeit“ hinsichtlich einer eventuell bestehenden Medienabhängigkeit untersucht werden, um Unterschiede zwischen der Gruppe der Internetabhängigen und der Gruppe der Alkoholabhängigen deutlich zu machen. Zu einer ersten 33 2 Methodik Einschätzung wurden die Kriterien für Internetabhängigkeit nach Young und Beard abgefragt. Hierbei handelt es sich um insgesamt 8 Fragen zur Internetnutzung (Tab.1.2.5). Young formulierte sie in Anlehnung an die Kriterien für pathologisches Glücksspiel nach DSM-IV (Young 1999). Laut Young gelten Patienten als internetabhängig, wenn mehr als fünf der acht Kriterien erfüllt waren. Beard und Wolf veröffentlichten 2001 eine Modifikation der Bewertung (Beard, Wolf 2001). Sie schlugen vor, dass die Kriterien 1-5 alle und von den Kriterien 6-8 eins erfüllt sein müssen, um die Diagnose Internetabhängigkeit stellen zu können. In der vorliegenden Studie werden die Kriterien nicht nur in Bezug auf Internetabhängigkeit angewendet, sondern generell auf die beiden hauptsächlich genutzten Medien der Probanden. Dadurch sollen auch andere eventuell bestehende Medienabhängigkeiten erfasst werden. 2.3.5 Internetsuchtskala Die Internetsuchtskala (ISS) wird in dieser Studie verwendet, um das Phänomen Internetabhängigkeit detailliert zu beschreiben (Hahn, Jerusalem 2001b). Die beiden deutschen Psychologen Hahn und Jerusalem entwickelten die Internetsuchtskala mit dem Ziel ein einheitliches, reliables und valides Instrument zur Sicherung der Diagnose Internetabhängigkeit zu schaffen. In früheren Studien war die Häufigkei t des Phänomens nicht zufriedenstellend erfasst worden und jede Untersuchung nutzte andere selbst entwickelte Instrumente mit unterschiedlichen Trennwerten. Zur Konstruktion der ISS wurden fünf normativ-deskriptive Kriterien für Internetabhängigkeit entwickelt. Diese sind bereits in Tabelle 1.2.6 aufgeführt. Anhand dieser Kriterien wurden 48 Items konstruiert, die mit einer vierstufigen Likert-Skala ([1] = "trifft nicht zu"; [2] = "trifft kaum zu"; [3] = "trifft eher zu"; [4] = "trifft zu") zu beantworten sind. Die Auswertung der aus 7091 Teilnehmern aus der Bundesrepublik Deutschland bestehenden Konstruktionsstichprobe ergab eine Reduzierung auf 20 Items. Diese sind nun in der Internetsuchtskala zusammengefasst. Die ISS gliedert sich in die fünf Bereiche Kontrollverlust, Entzugserscheinungen, Toleranzentwicklung und Einengung des Verhaltensraums, Negative soziale Konsequenzen und Negative Konsequenzen im Bereich Arbeit und Leistung. Die interne Konsistenz aller fünf Subskalen ist mit einem Cronbachs Alpha von über .80 gut und auch die Gesamtskala verfügt mit einem Cronbachs Alpha von .93 über eine sehr gute interne Konsistenz. Klassifikationsfehler wie "falsch positiv" werden dadurch minimiert. Die Validität wurde anhand einer weiteren Studie mit 1045 Teilnehmern überprüft (Niesing 2000). Die Reliabilität der ISS und auch ihre Struktur mit fünf Subskalen ließen sich reproduzieren. Als normatives Kriterium für Internetabhängigkeit gilt ein Skalenwert von über 59. Mit Werten zwischen 50 und 59 gilt man als internetsuchtgefährdet. Skalenwerte unter 50 werden als unauffällig angesehen. In der vorliegenden Studie wurde die Skala noch um die Dimension "Offline Computer- und Videospiele" erweitert, um neben einer Internetabhängigkeit auch eine eventuell vorhandene Computerspielabhängigkeit zu erfassen. 34 2 Methodik 2.3.6 Barratt-Impulsiveness-Scale Da in der vorliegenden Studie stoffgebundene und stoffungebundene Abhängigkeitserkrankungen genauer untersucht werden und momentan diskutiert wird, inwiefern Impulsivität einen wichtigen Faktor bei diesen Erkrankungen darstellt, kam die Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS) zur Überprüfung des Impulsivitätsniveaus zum Einsatz (Barratt 1965). Impulsives Verhalten ist ein wichtiges Kriterium für eine Reihe von klinischen Störungen. So kann es bei Abhängigkeitserkrankungen zur Auslösung, Aufrechterhaltung und Rückfallhäufigkeit beitragen (Preuss et al. 2003). Impulsives Verhalten wird bei einer Reihe von psychischen Erkrankungen und Persönlichkeitsstörungen als diagnostisches Kriterium nach DSMIV erwähnt (Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Auch in der Pathogenese von suizidalem Verhalten spielt Impulsivität sowohl als situative als auch als überdauernde Eigenschaft eine wichtige Rolle. Die BIS ist ein Selbstbeurteilungsinstrument, das ursprünglich dazu entwickelt wurde, um impulsives von ängstlichem Verhalten zu unterscheiden. Sie besteht aus 16 Items, die drei Subskalen zugeordnet sind. Es handelt sich dabei um die Dimensionen „motorische Aktivierung (BISM)“, „Mangel an Planung (BISP)“ und „Mangel an Aufmerksamkeit (BISA)“ (Patton, Stanford & Barratt 1995). Die Subskala BISM enthält sechs Items und soll die Neigung widerspiegeln, zu Handeln, ohne zu Denken und die Konsequenzen abzuwägen. Der Bereich BISP besteht aus fünf Items und beschreibt den Mangel an zukunftsorientierter Problemlösung und Voraussicht. Die Unterskala BISA umfasst fünf Items und beschreibt die Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit auf Wichtiges zu fokussieren, sowie die kognitive Instabilität, was rasch wechselnden und unstrukturierten Gedanken entspricht. Die Items werden mit Hilfe einer vierstufigen Antwortskala beantwortet, die von „trifft nicht zu [1]“ bis zu „trifft genau zu [4]“ reicht. Zur Auswertung der BIS wird der Median aus den Studiengruppen erhoben. Personen, die über dem Median liegen, werden als „ hoch impulsiv“, Personen, die unter dem Median liegen, als „niedrig impulsiv“ eingestuft. Bei der psychometrischen Evaluation der deutschsprachigen Version der Barratt-Impulsiveness-Skala ergab sich eine ausreichende interne Konsistenz mit einem Cronbachs Alpha von .69 gemessen an einer repräsentativen Bevölkerungsstichprobe. Die BIS-Summenskala differenziert gut das Ausmaß an Impulsivität zwischen verschiedenen Gruppen von Patienten mit psychiatrischen Diagnosen und Kontrollpersonen (Preuss et al. 2007). 2.3.7 Beck-Depressions-Inventar Beim Beck-Depressions-Inventar (BDI) handelt es sich um ein Instrument zur Selbstbeurteilung der Schwere einer depressiven Symptomatik (Hautzinger et al. 1994). 1961 wurde die erste Version veröffentlicht. Die in dieser Arbeit verwendete deutsche Übersetzung basiert auf der zweiten Version des Fragebogens (Beck, Steer 1987). Von den Probanden sind insgesamt 21 Items zu beantworten, die ihre Stimmungen und Gefühle betreffen (Tab. 2.3.1). 35 2 Methodik Tabelle 2.3.1: Items des Beck-Depressions-Inventar A. Traurige Stimmung H. Selbstanklagen O. Arbeitsfähigkeit B. Pessimismus I. Selbstmordimpulse P. Schlafstörungen C. Versagen J. Weinen Q. Ermüdbarkeit D. Unzufriedenheit K. Reizbarkeit R. Appetitverlust E. Schuldgefühle L. Sozialer Rückzug und Isolierung S. Gewichtsverlust F. Strafbedürfnis M. Entschlussfähigkeit T. Hypochondrie G. Selbsthass N. negatives Körperbild U. Libidoverlust Die Items werden mit Hilfe einer drei- bis vierstufigen Antwortskala von [0]-[2] bzw. [0]-[3] ([0] = nicht vorhanden, [1] = leichte Ausprägung, [2] = mäßige Ausprägung, [3] = starke Ausprägung) hinsichtlich des Auftretens der Symptomatik innerhalb der letzten Woche beantwortet. Die Auswertung des BDI erfolgt durch Addition der entsprechenden Skalenwerte für die angekreuzten Aussagen. Probanden mit Summenwerten von unter 11 werden als unauffällig eingestuft. Bei Werten zwischen 11 und 17 wird von einer milden Ausprägung gesprochen. Bei allen BDI-Scores ab 18 spricht man von einer klinisch relevanten Depression. Die interne Konsistenz des BDI erreicht bei Betrachtung aller Probanden der Normierungsstichproben ein Cronbachs Alpha von .88, was als sehr zufriedenstellend angesehen werden kann. Zur Beurteilung der inneren Validität des Beck-Depressions-Inventars werden Korrelationen zu anderen psychometrischen Instrumenten betrachtet. Die Korrelationskoeffizienten liegen für Selbstbeurteilungsinstrumente zwischen .71 und .89 und für Fremdbeurteilungsinstrumente und BDI zwischen .34 und .61. Die Erfassung therapiebedingter Veränderungen bei den Patienten mittels BDI, gilt als ein Maß der äußeren Validität. So nehmen die Rangkorrelationskoeffizienten der Befragten vom Zeitpunkt der Aufnahme in die Klinik und der Entlassung von .79 auf .49 ab. Auch die mittleren BDI Summenwerte fallen deutlich, was die äußere Validität bestärkt (Hautzinger et al. 1994, Beck, Steer 1987). Insgesamt erweist sich das BDI als reliabeles, konsistentes, valides, sensibles und damit gut geeignetes Instrument zur Messung der Schwere einer depressiven Symptomatik. 2.3.8 Hamilton Depressionsskala Um den Symptomenkomplex der Depression bei den Studienteilnehmern noch genauer abzuklären, kam im Rahmen des diagnostischen Gesprächs zum Ende der Studie die Hamilton Depressionsskala (HAMD) zum Einsatz (Hamilton 1960). Seit über 40 Jahren ist die Hamilton Depressionsskala der Goldstandard in der Einschätzung des Schweregrades von Depressionen (Bagby et al. 2004). Allerdings kam es in den letzten Jahren vermehrt zu Kritik an der HAMD, weil sich die Skala nicht an den diagnostischen Kriterien für 36 2 Methodik Depressionen nach DSM-IV orientiert (Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Dies stellt die Validität in Frage (Bagby et al. 2004). Daher wird die Skala hier im Vergleich mit dem Beck-Depressions-Inventar (Beck, Steer 1987) und dem SKID-I-Interview (Wittchen, Zaudig & Fydrich 1997) betrachtet. Die Hamilton Depressionsskala ist ein Fremdbeurteilungsinstrument, bestehend aus 21 Items, die in einer dreistufigen bis fünfstufigen Antwortskala bewertet werden (Tab. 2.3.2). Tabelle 2.3.2: Items der Hamilton Depressionsskala 1. Depressive Stimmung 2. Schuldgefühle 3. Suizid 4. Einschlafstörung 5. Durchschlafstörung 6. Schlafstörungen am Morgen 7. Arbeit und sonstige Tätigkeiten 8. Depressive Hemmung 9. Erregung 10. Angst-psychisch 11. Angst-somatisch 12. Gastrointestinale Symptome 13. Allgemeine körperliche Symptome 14. Genitalsymptome 15. Hypochondrie 16. Gewichtsverlust 17. Krankheitseinsicht 18. Tagesschwankungen 19. Depersonalisation, Derealisation 20. Paranoide Symptome 21. Zwangssymptome Tabelle 2.3.3: Einteilung der Hamilton Depressionsskala Summenwert Schweregrad 0-6 keine Depression 7-17 leichte Depression 18-24 mittelgradige Depression über 25 schwere Depression Die interne Reliabilität liegt mit einem Cronbachs Alpha zwischen .46 und .97 größtenteils im zufriedenstellenden Bereich. Die Interrater-Reliabilität liegt mit einem Pearson's r zwischen .82 und .98 ebenfalls im zufriedenstellenden Bereich. Die Test-Retest-Reliabilität liegt zwischen .81 und .98. Zur Auswertung der Hamilton Depressionsskala wird der Summenwert gebildet. Danach findet eine Einteilung in Schweregrade statt (Tab.2.3.3). 2.3.9 Symptom-Checkliste SCL-90-R Die Symptom-Checkliste SCL-90-R ist ein psychodiagnostisches Screening-Verfahren zur Erfassung der psychischen Belastung der vergangenen sieben Tage (Franke 2002). Die ursprüngliche Version SCL-90 wurde 1973 von Derogatis veröffentlicht. 1977 erschien dann die überarbeitete Version SCL-90-R (Derogatis 1977). Die deutsche Normierung war 1995 abgeschlossen (Franke 1995). Seit 2002 liegt nun die 2. neu normierte Auflage vor (Franke 2002). Die SCL-90-R ist ein Selbstbeurteilungsinstrument mit 37 2 Methodik insgesamt 90 Items zur Erfassung der symptomatischen Belastung. Sie wird mit Hilfe einer fünfstufigen Likert-Skala in der Ausprägung von [0] = überhaupt nicht bis [4] = sehr stark gemessen. Der Fragebogen umfasst insgesamt neun Skalen zu psychischen Belastungen (Tab. 2.3.4). Tabelle 2.3.4: Skalen der Symptom-Checkliste (SCL-90-R) Somatisierung einfache körperliche Belastungen bis zu funktionellen Störungen Zwanghaftigkeit leichte Konzentrations- und Arbeitsstörungen bis zu ausgeprägten Zwangssymptomen in Gedanken, Impulsen und Handlungen Unsicherheit im Gefühle der persönlichen Unzulänglichkeit und Minderwertigkeit im Vergleich mit anderen Sozialkontakt Depressivität Traurigkeit bis hin zu schwer depressiven Symptomen Ängstlichkeit Nervosität bis zu starker Angst (kognitive und somatische Korrelate) Aggressivität / Reizbarkeit und Unausgeglichenheit bis zu starker Aggressivität mit feindseligen Aspekten Feindseligkeit Phobische Angst leichtes Gefühl der Bedrohung bis hin zu phobischer Angst Paranoides Denken Misstrauen und Minderwertigkeitsgefühle bis zu paranoidem Denken Psychotizismus leichte zwischenmenschliche Entfremdung bis zur Manifestation psychotischen Erlebens Außerdem werden mit der SCL-90-R noch drei globale Kennwerte erfasst. Der GSI (Global Severity Index) misst die grundsätzliche psychische Belastung. Der PSDI (Positiv Symptom Distress Index) erfasst die Intensität der Antworten, und der PST (Positive Symptom Total) beschreibt die Anzahl der Symptome, bei denen eine Belastung vorliegt. Normiert wurde die deutsche Version der Checkliste an einer repräsentativen Eichstichprobe von 2141 Erwachsenen aus der Bundesrepublik Deutschland (Franke 2002). Des Weiteren wurde für Jugendliche eine Normstichprobe von 857 Probanden zwischen 12 und 17 Jahren erhoben. Ferner liegt noch eine Normstichprobe von 800 Studierenden vor. Daher ist die SCL-90-R sowohl für Erwachsene als auch für Jugendliche ab 12 Jahren geeignet. Die Reliabilität wird insgesamt als gut bezeichnet. Die Interne Konsistenz für klinische Stichproben liegt bei einem Cronbachs Alpha zwischen .79 und .89. Der globale Kennwert GSI weist mit .94 bis .98 sogar eine noch höhere Konsistenz auf. Die Retest-Reliabilität wird von der Autorin insgesamt als gut bezeichnet. Sie variiert je nach Stichprobe zwischen .21 und .91. Bei den Globalskalen liegt sie sogar zwischen .79 und .90 (Franke 2002). 38 2 Methodik Die SCL-90-R ist kein Persönlichkeitstest und erlaubt keine Aussagen über grundlegende Persönlichkeitseigenschaften (Jungo 2007), sondern dient in dieser Studie der Objektivierung des von den Betroffenen geschilderten Leidensdrucks. Ferner besitzt die SCL-90-R klinische Relevanz durch die differenzierte Erfassung psychopathologischer Hauptsymptome. Die SCL-90-R ermöglicht dadurch einen ersten generellen Überblick über die Psychopathologie der Betroffenen. 2.3.10 DSM-IV Symptomliste für Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung Zur Erfassung einer eventuell vorliegenden Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bei den Studienteilnehmern wurde die DSM-IV Symptomliste für ADHS (Preuss 2005) zu den Fragebögen hinzugefügt. Die Liste besteht aus 18 Items, die sich an den Kriterien für ADHS nach DSM-IV orientieren (Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Die Probanden geben an, inwieweit die Aussagen für das Alter zwischen sechs und zwölf Jahren zutrafen. Die Items verteilen sich gleichmäßig auf die Skalen Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität. Die Diagnose ADHS im Kindes- und Jugendalter wird gestellt, wenn in einer der Skalen mindestens sechs Aussagen mit „traf zu“ beantwortet werden. Als zutreffend gilt eine Verhaltensweise nur dann, wenn sie über mehr als sechs Monate anhaltend vorlag. Sie musste im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern deutlich häufiger und ausgeprägter sein und für das Alter der Person deutlich unangemessen sein. 2.3.11 Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale Die von Conners 1999 entwickelte Selbstbeurteilungsskala (CAARS) dient der Überprüfung des Verdachts auf ein Fortbestehen von ADHS (englisch: Attention-Deficit-Hyperactivity-Disorder ADHD) im Erwachsenenalter (Conners, Erhardt & Sparrow 1999). Das Instrument besteht aus insgesamt 66 Items, die mit Hilfe einer vierstufigen Antwortskala von den Probanden beantwortet werden müssen. Es wird die Präsenz und die Schwere von ADHS-Symptomen gemessen. Die Auswahl der Antworten reicht von [0]=überhaupt nicht, nie über [1]=ein wenig, manchmal und [2]=stark, häufig bis [3]=sehr stark, sehr häufig. Zur Auswertung werden die Items 8 diagnostischen Kriterien der ADHS zugeordnet (Tab. 2.3.5). Tabelle 2.3.5: Subskalen der Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale (CAARS) A: Unaufmerksamkeit und Gedächtnisprobleme E: Symptome des Aufmerksamkeitsdefizits gemäß DSM-IV B: Hyperaktivität und Unruhe F: Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität gemäß DSM-IV C: Impulsivität und Labilität G: ADHS-Gesamtsymptome nach DSM-IV D: Probleme mit dem Selbstkonzept H: ADHS-Index 39 2 Methodik Außerdem erfolgt die Auswertung getrennt, bezogen auf Lebensalter und Geschlecht. Man erhält als Ergebnis Summenwerte, die auf ein Persitieren von ADHS im Erwachsenenalter hinweisen können. Als alleiniges Untersuchungsinstrument zur Diagnosestellung reicht die Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale allerdings nicht aus. Es bedarf hierfür einer weiteren Absicherung durch eine vollständige klinische Anamnese. 2.3.12 Sense-of-Coherence-Scale Zur Überprüfung des Kohärenzsinns (Sense of Coherence, SOC) der Studienteilnehmer wurde die Sense-ofCoherence-Scale zu den Fragebögen hinzugefügt. Der amerikanisch-israelische Soziologe Antonovsky veröffentlichte 1979 das gesundheitstheoretische Konzept der Salutogenese (Antonovsky 1979). Dieses stellt dem Ansatz der Pathogenese mit seinem Blick auf die Risikofaktoren von Krankheit einen krankheitsprotektiven Ansatz gegenüber. Er stellt die dichotome Aufteilung in Krankheit und Gesundheit in Frage und plädiert dafür, sie stattdessen eher als Endpunkte eines Kontinuums anzusehen. Für ihn war die zentrale Frage, wie Menschen es schaffen, trotz der Vielzahl an allgegenwärtigen psychischen wie physischen Stressoren gesund zu bleiben. Bei der Bewältigung des durch Stressoren hervorgerufenen Spannungszustands komme zwei individuellen Ressourcen eine wichtige Funktion zu. Zum einen spricht Antonovsky von den so genannten generalisierten Widerstandsquellen, wie beispielsweise Wohlstand, Wissen, Intelligenz und soziale Unterstützung. Zum anderen erwähnt er die hohe individuelle Ausprägung der habituellen Persönlichkeitsdimension des Kohärenzsinns (Amelang, Schmidt-Rathjens 2000). Er setze sich aus den drei Anteilen kognitives Verständnis, Bewältigung und Sinnhaftigkeit zusammen. Je größer der Kohärenzsinn eines Menschen sei, desto besser könne er belastende Situationen meistern. Um das Konstrukt des Kohärenzsinns genauer zu erfassen und zu beschreiben, entwickelte Antonovsky die Sense-of-Coherence-Scale (Antonovsky 1987). Das Instrument umfasst im Original 29 Items (SOC-29), wird aber in einer Vielzahl verschiedener Versionen genutzt. In dieser Studie kam eine validierte Kurzform mit 13 Items (SOC-13) zum Einsatz. Die Fragen werden mit Hilfe einer siebenstufigen Likert-Skala beantwortet. Zur Auswertung werden die Werte einiger Items umgekehrt. Anschließend wird ein Summenwert erstellt. Der Entwickler hat bewusst auf Grenzwerte und Einteilungen in Gruppen verzichtet. Vielmehr geht es eher darum, ob im Vergleich eher höhere oder niedrigere SOC-Werte vorliegen. Die psychometrische Validität und Reliabilität wurde in zwei Metaanalysen überprüft (Eriksson, Lindstrom 2005, Antonovsky 1993). In früheren Studien lag der Mittelwert für die SOC-13-Skala zwischen 35.39 und 77.60 (Eriksson, Lindstrom 2005). Die interne Konsistenz für die SOC-13-Skala lag mit einem Cronbachs alpha zwischen .70 und .92 im zufriedenstellenden Bereich. Da der Kohärenzsinn ein Konstrukt sein soll, das sich im jungen Erwachsenenalter manifestiert, sollte eine hohe Test-Restest-Reliabilität vorliegen. Sie reichte in den erwähnten Reviews von .92 nach einer Woche bis zu .59 nach 5 Jahren. Allerdings steigen die Werte 40 2 Methodik mit zunehmendem Alter noch weiter an (Eriksson, Lindstrom 2005). Als ein Maß für die Validität der SOCSkala fanden sich zahlreiche Korrelationen zwischen dem Kohärenzgefühl und den persönlichen Eigenschaften und Befinden der Probanden. So korrelierte der SOC-Score beispielsweise mit der Selbstachtung, dem generellen Wohlbefinden und der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität der Menschen. Außerdem zeigten sich negative Korrelationen mit psychiatrischen Erkrankungen wie Depression oder Angst. Auch Stress und psychosomatische Beschwerden korrelierten negativ mit der SOC-Skala (Eriksson, Lindstrom 2005, Antonovsky 1993). Die SOC-Skala wurde in dieser Untersuchung genutzt, um zu überprüfen wie der Kohärenzsinn mit einem stabilen Identitätserleben korreliert. Zudem sollte sie verdeutlichen, inwiefern die Probanden über ein gestörtes Stressbewältigungskonzept und eine generell negativere Sichtweise auf ihr Leben verfügen als dies bei gesunden Kontrollpersonen zu erwarten ist. Diese Einstellung kann dazu beitragen einen verstärkten Substanzkonsum oder abhängige Verhaltensweisen als persönliche Problemlösungsstrategie in Erwägung zu ziehen (Eriksson, Lindstrom 2005). 2.3.13 Psychiatrische Anamnese und strukturiertes klinisches Interview nach DSM-IV Die Untersuchung der Patienten im direkten Kontakt bildete den zentralen Ansatzpunkt der Studie. Die Gespräche fanden zum Abschluss der Erhebung statt, nachdem die Probanden die Fragebögen ausgefüllt hatten. Ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie erhob zunächst eine freie psychiatrische Anamnese der Teilnehmer. Anschließend führte er das Strukturierte Klinische Interview für DSM-IV (SKID-I) mit den Testpersonen durch (Wittchen, Zaudig & Fydrich 1997). Das SKID ist ein semistrukturiertes klinisches Interview, mit dem anhand der diagnostischen Kriterien für DSM-IV ausgewählte psychiatrische Krankheiten diagnostiziert werden können (Saß, Wittchen & Zaudig 1996). Es besteht aus zwei separaten Teilen. Das SKID Achse I bildet den Kern des Instruments und hilft bei der Erfassung psychiatrischer Erkrankungen der Probanden (Tab. 2.3.6). Tabelle 2.3.6: Diagnosen des strukturierten klinischen Interviews nach DSM-IV (SKID Achse I) Affektive Störungen Psychotische Störungen Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit Angststörungen Somatoforme Störungen Essstörungen Anpassungsstörung und andere DSM-IV Störungen 41 2 Methodik Das SKID-Interview beginnt mit einem kurzen Explorationsleitfaden. Diese Screening-Fragen sollen einen Überblick über derzeitige und frühere Beschwerden und Symptome geben und eine Verdachtsdiagnose des Interviewers zulassen, bevor systematisch nach spezifischeren Symptomen gefragt wird. Das Screening umfasst 12 Fragen, die die Bereiche Alkohol, Drogen, Medikamente, Ängste, Zwänge, Anorexia nervosa und Bulimia nervosa abdecken. Beantwortet ein Proband eine der Fragen positiv, geht man im anschließenden Interview genauer auf diesen Problembereich ein. Damit der Proband seine Beschwerden genau beschreiben kann, besteht das Interview aus vielen offenen Fragen. Der Interviewer kodiert im SKID die diagnostischen Kriterien und nicht die Antworten der Teilnehmer. Der Interviewer trifft also eine klinische Entscheidung. Es wird überprüft, inwieweit eine Störung irgendwann einmal im Leben auftrat und ob Symptome im letzten Monat auftraten. Zudem wird die zeitliche Dimension genauer erfasst, da die Probanden detaillierte Auskunft über den Beginn und die Dauer der Störungen geben sollen. Die Teile des Interviews, für die keine der Screeningfragen zutreffen, können übersprungen werden. Am Ende des Gesprächs beurteilt der Interviewer die globale Leistungsfähigkeit des Probanden nach Achse V von DSM-IV. Das Strukturierte Klinische Interview wird in der vorliegenden Arbeit zur Vervollständigung der klinischen Anamnese verwendet. Es dient der Überprüfung und gegebenenfalls Modifikation der klinisch gestellten Diagnosen. Das SKID Achse II ist ein eigenständiges Zusatzinstrument und dient der Diagnose von Persönlichkeitsstörungen (Wittchen, Zaudig & Fydrich 1997). In Zusammenhang mit dieser Studie kommt das SKID II allerdings nicht als Interview, sondern als Selbstbeurteilungsfragebogen zum Einsatz. Dieser besteht aus insgesamt 117 Items die mit "ja" oder "nein" beantwortet werden. Die Fragen sind in Form von Aussagen zu Verhaltens-, Erlebnis- und Einstellungsweisen formuliert und sind an die Kriterien des DSM-IV Manuals angelehnt. Die Probanden sollen sich bei der Beantwortung explizit auf den Zeitraum der letzten fünf bis zehn Jahre beziehen. Dies geschieht um Sicherzustellen, dass keine akute psychiatrische Störung der Achse I die Beantwortung verfälscht. Zur Auswertung werden die einzelnen Items verschiedenen Persönlichkeitsstörungen zugeordnet und die Anzahl der positiven Antworten für jede Störung gezählt. Allerdings sind die Items sehr allgemein gehalten, damit eine hohe Sensitivität erreicht wird. Daher kann der Fragebogen allein nicht zur kategorialen Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen eingesetzt werden und dient in diesem Fall lediglich zur Erhärtung des Verdachts auf eine Persönlichkeitsstörung oder eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur, der im Vorfeld bereits durch die ausführliche klinische Anamnese erhoben wurde. 42 2 Methodik 2.4 Statistische Verfahren Die soziodemographischen Daten sowie die psychometrischen Testinstrumente wurden mit Hilfe des statistischen Datenverarbeitungsprogramms SPSS (Statistical Package for the Social Sciences for Windows, Version 14, 2005) eingegeben und ausgewertet. Für die Berechnungen kamen Mittelwertvergleiche bei unabhängigen Stichproben (T-Tests), bivariate Korrelationsanalysen nach Pearson, einfaktorielle Varianzanalysen (Analysis of Variance; ANOVA), sowie Post-Hoc-Analysen zur Anwendung. Der p-Wert gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit bei Gültigkeit der Nullhypothese H0 eine Abweichung von H0 auftreten kann. Das Signifikanzniveau α ist die Wahrscheinlichkeit, die Nullhypothese H0 abzulehnen, obwohl sie richtig ist. Der berechnete p-Wert wird mit dem Signifikanzniveau α verglichen. Ist der p-Wert kleiner als das Signifikanzniveau, wird die Nullhypothese abgelehnt. Wählt man als Signifikanzniveau 0.05 für p, spricht man von einem signifikanten, wählt man 0.01 für p spricht man von einem hoch signifikanten Zusammenhang. Um die Stärke des Zusammenhangs zweier linearer Merkmale zu beurteilen, wurde der Korrelationskoeffizient (r) nach Pearson berechnet. Es gilt: [-1 ≤ r ≥ +1] . Dabei bezeichnet +1 einen positiven, -1 einen negativen Zusammenhang der Merkmale. Je näher r sich ±1 nähert, desto stärker darf der Zusammenhang der untersuchten Merkmale angesehen werden. Nähert sich r hingegen 0 besteht kein Zusammenhang zwischen den untersuchten Merkmalen. 43 3 Ergebnisse 3 Ergebnisse Bevor die Ergebnisse der psychometrischen Untersuchungen näher beschrieben werden, wird ein Blick auf die Zusammensetzung und Eigenschaften der verschiedenen Untersuchungsgruppen geworfen. Insgesamt sind 27 Patienten anhand der erfüllten Einschlusskriterien (siehe Abschnitt 2.2.1) für eine Teilnahme an der Studie ausgewählt worden. Letztendlich gaben 25 Personen (92,6 %) den ausgefüllten Fragebogen zurück und konnten in die Studie eingeschlossen werden. Die Kontrollgruppe orientiert sich in den Punkten Alter, Geschlecht und Schulbildung an der Gruppe der Alkoholabhängigen. Auch hier umfasst die Gruppengröße 25 Personen. Die Gruppe der Internetabhängigen wird aus der Vorstudie übernommen und um zwei neue Patienten ergänzt, so dass auch hier ein Gruppe von 25 Personen für die Betrachtung zur Verfügung steht. Signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Gruppen sind in den Tabellen mittels Markierungen entsprechend des jeweiligen Signifikanzniveaus gekennzeichnet. Demnach gilt (*) für p < 0,05 sowie (**) für p < 0,01 und (***) für p < 0,001. Die Markierung beziehen sich jeweils auf das Verhältnis der Gruppe der Internetabhängigen und der Kontrollgruppe zur Gruppe der Alkoholabhängigen. 3.1 Soziodemographie Zunächst werden soziodemographische Daten der verschiedenen Untersuchungsgruppen aufgeführt und miteinander verglichen. 3.1.1 Geschlechtsverteilung Als erstes Merkmal der Vergleichbarkeit zwischen den Untersuchungsgruppen wird die Geschlechtsverteilung bei den Probanden betrachtet (Tab. 3.1.1). Tabelle 3.1.1: Geschlechtsverteilung Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Geschlecht Anzahl % Anzahl % Anzahl % Weiblich 8 32,0 8 32,0 6 24,0 Männlich 17 68,0 17 68,0 19 76,0 44 3 Ergebnisse Sowohl die Gruppe der Alkoholabhängigen, als auch die Kontrollgruppe setzen sich jeweils aus 8 Frauen (32 %) und 17 Männern (68 %) zusammen. Die Gruppe der Internetabhängigen besteht aus 6 Frauen (24 %) und 19 Männern (76 %) (Abb.3.1.1). 20 18 Anzahl der Probanden 16 76% Weiblich 68% 68% Männlich 14 12 10 8 32% 32% 24% 6 4 2 0 Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige Abbildung 3.1.1: Geschlechtsverteilung Eine Überprüfung der Geschlechter der Studiengruppen mittels Chi-Quadrat-Test ergibt, dass keine signifikante Differenz bezüglich der Geschlechterverteilung vorliegt. Die Studiengruppen sind somit in diesem Punkt vergleichbar. 3.1.2 Altersverteilung Die zweite Eigenschaft, in der sich die Untersuchungsgruppen aneinander orientieren, ist die Altersverteilung (Tab. 3.1.2). Hierbei ergibt sich für die Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) ein Durchschnittsalter von 41,36 Jahren (SD = 9,01). In der Kontrollgruppe liegt das mittlere Alter bei 39,56 Jahren (SD = 10,28). Bei den Probanden der Vorstudie mit Internetabhängigkeit liegt das Durchschnittsalter bei 29,36 Jahren (SD = 10,76). Tabelle 3.1.2: Altersverteilung Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Alter In Jahren MW SD MW SD MW SD 39,56 10,28 41,36 9,01 29,36** 10,76 **bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0.01 45 3 Ergebnisse Die Abbildung 3.1.2 zeigt die Altersverteilung der Studienteilnehmer in Blöcken von jeweils fünf Jahren zusammengefasst. 8 7 Anzahl der Probanden 6 Kontrollgruppe (n = 25) Alkoholabhängige (n = 25) Internetabhängige (n = 25) 5 4 3 2 1 0 ≤ 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Alter der Probanden in Jahren Abbildung 3.1.2: Altersverteilung der Probanden Die einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) mit anschließender Post-Hoc-Analyse der Altersverteilung lässt keinen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe erkennen (p = 0.82). Allerdings besteht ein hochsignifikanter Unterschied zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und den Internetabhängigen (p < 0.01). 3.1.3 Schulbildung Schulbildung ist die dritte Variable, die zwischen den Probanden verglichen wird (Tab. 3.1.3). Die Verteilung verschiedener Abschlüsse ist in der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe identisch. So haben jeweils fünf Probanden (20 %) der beiden Gruppen Abitur. Weitere 13 Teilnehmer (52 %) pro Gruppe haben einen Realschulabschluss. Die restlichen sieben Teilnehmer (28 %) der jeweiligen Gruppen verfügen über einen Hauptschulabschluss. In der Gruppe der Internetabhängigen liegt das Bildungsniveau der Probanden höher. Hier haben 12 Probanden (48 %) das Abitur erlangt. Die Zahl der Probanden mit Realschulabschluss liegt bei zehn (40 %). Außerdem finden sich zwei Teilnehmer (8 %) mit Hauptschulabschluss. Des Weiteren war einer der Teilnehmer zum Zeitpunkt der Befragung noch Schüler. 46 3 Ergebnisse Tabelle 3.1.3: Schulabschluss Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Schulabschluss Anzahl % Anzahl % Anzahl % Schüler 0 0,0 0 0,0 1 4,0 Hauptschule 7 28,0 7 28,0 2 8,0 Realschule 13 52,0 13 52,0 10 40,0 Abitur 5 20,0 5 20,0 12 48,0 Vor Beginn der Studie war festgelegt worden, dass die Eigenschaften Alter, Geschlecht und Schulabschluss der Untersuchungsgruppen einander möglichst entsprechen sollten, um eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse gewährleisten zu können. In Bezug auf die Geschlechtsverteilung konnte eine Vergleichbarkeit der drei Gruppen erreicht werden. Bei Altersverteilung und Schulabschluss gelang es lediglich die Gruppe der Alkoholabhängigen und die Kontrollgruppe vergleichbar zusammenzusetzen. Die Gruppe der Internetabhängigen war im Durchschnitt jünger und besaß einen höheren Schulabschluss. Dies muss bei der weiteren Interpretation der Ergebnisse mit berücksichtigt werden. 3.1.4 Ausbildung und aktuelle berufliche Situation Zusätzlich wurden aber noch weitere Informationen bezüglich der Ausbildung und der beruflichen Situation der Probanden erhoben. Besonders auffällig bei der Betrachtung des Ausbildungsstatus der Teilnehmer (Tab. 3.1.4) ist, dass der Anteil der Internetabhängigen ohne Berufsausbildung mit 36 % deutlich höher ist als in der Gruppe der Alkoholabhängigen (4 %) und der Kontrollgruppe (8 %). Im Kollektiv der Internetabhängigen befinden sich auch noch 12 % der Probanden in Ausbildung. Dies ist in den anderen beiden Studiengruppen nicht der Fall. 47 3 Ergebnisse Tabelle 3.1.4: Berufsausbildung Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Berufsausbildung Anzahl % Anzahl % Anzahl % Noch in Ausbildung 0 0,0 0 0,0 3 12,0 Keine Berufsausbildung 2 8,0 1 4,0 9 36,0 Abgeschlossene Lehre 15 60,0 19 76,0 6 24,0 Abgeschlossene Fachschulausbildung 1 4,0 1 4,0 1 4,0 Abgeschlossenes FH-Studium 1 4,0 3 12,0 3 12,0 Abgeschlossenes Universitätsstudium 5 20,0 1 4,0 2 8,0 Sonstiges 1 4,0 0 0,0 1 4,0 Betrachtet man die aktuelle berufliche Situation der Beteiligten (Abb. 3.1.3), so fällt besonders auf, dass in der Gruppe der Alkoholabhängigen von 25 Teilnehmern zum Zeitpunkt der Studie nur sechs (24 %) einer Beschäftigung nachgehen. In der Kontrollgruppe sind es hingegen deutlich mehr. Hier sind insgesamt 22 von 25 Probanden (88 %) berufstätig. Bei der Gruppe der Internetabhängigen gehen 11 von 25 Teilnehmern (44 %) zum Zeitpunkt der Untersuchung einer Arbeit nach. 25 88% Berufstätig Anzahl der Probanden 20 Aktuell nicht berufstätig 76% 15 56% 44% 10 24% 5 12% 0 Kont rollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige Abbildung 3.1.3: Aktuelle berufliche Situation der Probanden In den betroffenen Gruppen finden sich neben Arbeitslosigkeit besonders dauerhafte Krankschreibungen und Rente als Gründe für ein Ende der Berufstätigkeit (Tab.3.1.5). 48 3 Ergebnisse Tabelle 3.1.5: Aktuelle berufliche Situation Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Aktuelle Berufstätigkeit Anzahl % Anzahl % Anzahl % Ja, im erlernten Beruf 16 64,0 3 12,0 9 36,0 Ja, in einem anderen Beruf 6 24,0 3 12,0 2 8,0 Nein, wegen Familie 0 0,0 2 8,0 0 0,0 Nein, wegen Arbeitslosigkeit 1 4,0 8 32,0 6 24,0 Nein, weil dauerhaft krankgeschrieben 0 0,0 5 20,0 4 16,0 Nein, weil berentet 0 0,0 3 12,0 1 4,0 Nein, wegen Sonstigem 2 8,0 1 4,0 3 12,0 In der Gruppe der Internetabhängigen ist noch zu beachten, dass 12% Probanden angeben aktuell wegen Sonstigem nicht berufstätig zu sein. Diese Probanden befinden sich aufgrund ihres Alters noch in der Ausbildung bzw. Schule. 3.1.5 Intelligenztest Ein weiteres Instrument zur genaueren Beschreibung des Probandenkollektivs ist der MWT-B (Tab. 3.1.6). Dabei zeigt sich in allen drei Untersuchungsgruppen ein ähnliches Ergebnis. Die Gruppen weisen damit im Mittel ein leicht über dem Durchschnitt liegendes Intelligenzniveau auf. Tabelle 3.1.6: Ergebnisse des MWT-B Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=23) (n=25) (n=23) MWT-B MW SD MW SD MW SD Gesamtscore 29,60 2,74 28,78 3,62 28,65 3,66 Intelligenzquotient 108,24 10,58 107,22 10,96 106,61 13,11 Eine einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) der Ergebnisse des MWT-B ergibt, dass zwischen den drei Gruppen kein signifikanter Unterschied bezüglich des Gesamtscores und des daraus errechneten Intelligenzquotienten besteht. 49 3 Ergebnisse 3.1.6 Familiäre Situation Bei Betrachtung der familiären Situation ergibt sich folgendes Bild: Insgesamt 13 der alkoholabhängigen Probanden (52 %) leben zum Zeitpunkt der Untersuchung ohne festen Lebenspartner. Die restlichen 12 Personen (48 %) leben demzufolge in einer festen Partnerschaft. Die gleiche Verteilung ergibt sich auch für die Gruppe der Internetabhängigen. In der Gesundenvergleichsgruppe finden sich hingegen nur vier Alleinstehende (16 %). Hier leben 21 Personen (84 %) in einer festen Partnerschaft. Eine genauere Auflistung der Partnerschaftssituation ist in Tabelle 3.1.7 zu finden. Tabelle 3.1.7: Partnerschaftssituation Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25 Partnerschaftssituation Anzahl % Anzahl % Anzahl % Alleinstehend 3 12,0 8 32,0 11 44,0 Getrennt/geschieden 1 4,0 4 16,0 1 4,0 Verwitwet 0 0,0 1 4,0 1 4,0 Fester Partner 7 28,0 11 44,0 12 48,0 Verheiratet 14 56,0 1 4,0 0 0,0 Insgesamt alleinstehend 4 16,0 13 52,0 13 52,0 Insgesamt in Partnerschaft 21 84,0 12 48,0 12 48,0 Des Weiteren ergibt sich auch ein ähnliches Bild bei der Haushaltsgröße der Befragten. Von den 25 Probanden mit Alkoholabhängigkeit leben 14 Personen (56 %) allein. In der Kontrollgruppe leben drei Teilnehmer (12 %) ohne eine weitere Person in ihrer Wohnung. Bei der Gruppe der Internetabhängigen machten 23 Probanden Angaben zu dieser Fragestellung, von ihnen wohnen 11 Personen (47,8 %) allein. Tabelle 3.1.8: Kinder Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Kinder Anzahl % Anzahl % Anzahl % Keine 11 44,0 11 44,0 19 76,0 1 3 12,0 8 32,0 5 20,0 2 10 40,0 5 20,0 1 4,0 3 1 4,0 1 4,0 0 0,0 50 3 Ergebnisse Zusätzlich ist auch die Anzahl der Kinder der Testgruppe ermittelt worden. Dabei zeigt sich, dass sowohl in der Gruppe der Alkoholabhängigen als auch bei den Angehörigen der gesunden Kontrollgruppe je 14 Personen (56 %) Kinder haben. Allerdings kommen in der Kontrollgruppe deutlich häufiger zwei oder mehr Kinder (44%) vor als im Kollektiv der Alkoholabhängigen (24 %). Hingegen haben nur 6 Probanden (24 %) mit Internetabhängigkeit zum Zeitpunkt der Untersuchung eigene Kinder (Tab. 3.1.8). 3.2 Psychiatrische Vorgeschichte Die Studienteilnehmer wurden gebeten, ihre bisherigen psychiatrischen Vordiagnosen anzugeben (Tab. 3.2.1). Mehrfachnennungen waren dabei gestattet. Für die Probanden der Kontrollgruppe war eine der Grundvoraussetzungen zur Aufnahme in die Studie, dass keine psychischen Erkrankungen vorliegen. Demzufolge haben die Probanden dieser Gruppe auch keine diesbezüglichen Angaben gemacht. Tabelle 3.2.1: Bekannte psychiatrische Vordiagnosen Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) psychiatrische Vordiagnosen Anzahl % Anzahl % Abhängigkeitserkrankung 18 72,0 1 4 Depressionen 8 32,0 12 48,0 Angststörung 4 16,0 6 24,0 Psychosomatische Störung 4 16,0 3 12,0 Essstörung 3 12,0 2 8,0 Posttraumatische Belastungsstörung 2 8,0 0 0,0 Dissoziative Störungen 1 4,0 2 8,0 Zwangsstörung 1 4,0 1 4,0 Borderline Persönlichkeitsstörung 1 4,0 0 0,0 In der Gruppe der Alkoholabhängigen berichten zu Beginn der Studie 72 % der Teilnehmer über die Vordiagnose einer Alkoholabhängigkeit. Im Kollektiv der Internetabhängigen gibt nur eine Person an, bereits eine Abhängigkeitserkrankung diagnostiziert bekommen zu haben. Insgesamt geben 32 % der Alkoholabhängigen an, schon vor Beginn dieser Studie die Diagnose einer Depression gestellt bekommen zu haben. In der Gruppe mit pathologischem Internetgebrauch liegt der Anteil der Befragten, die angeben, schon vorher die Diagnose Depression erhalten zu haben, bei 48 %. Ansonsten zeigt sich in beiden Gruppen ein relativ ausgeglichenes Bild an bekannten psychiatrischen Vorerkrankungen. 51 3 Ergebnisse Des Weiteren sollten die Probanden Angaben zu ihrer derzeitigen Medikation machen. Da in der Gruppe der Alkoholabhängigen ein Großteil der Studienteilnehmer im Rahmen einer stationären Therapie generiert wurde, erhält hier ein großer Teil der Probanden Psychopharmaka. Lediglich 40 % der Teilnehmer bekommen zum Zeitpunkt der Untersuchung keinerlei Medikamente, 36 % erhalten Carbamazepin, 12 % der Patienten bekommen Pregabalin und 8 % Oxazepam (Tab. 3.2.2). Aufgrund einer Kombinationstherapie aus mehreren Substanzen bei einigen Probanden ergibt sich in der Summe ein Wert von über 100 %. In der Kontrollgruppe war keiner der Probanden zum Zeitpunkt der Untersuchung mit Psychopharmaka behandelt. Tabelle 3.2.2: Aktuelle Medikation Alkoholabhängige (n=25) Medikation Anzahl % Keine 10 40,0 Carbamazepin 9 36,0 Pregabalin 3 12,0 Oxazepam 2 8,0 Citalopram 1 4,0 Mirtazapin 1 4,0 Paroxetin 1 4,0 Zudem wurde die Familienanamnese der Studienteilnehmer erhoben, um zu eruieren, inwiefern dort eventuell eine psychiatrische Vorbelastung besteht. In der Studiengruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) weisen elf Probanden (44 %) eine positive Familienanamnese auf. Dabei handelt es sich größtenteils um Abhängigkeitserkrankungen (fünf Probanden) und um Depressionen (vier Probanden), wobei es gerade in den Familien mit Abhängigkeitserkrankungen meist mehr als einen betroffenen Verwandten gibt. In der Kontrollgruppe (n = 25) berichten 16 % (4 Personen) der Teilnehmer von einer psychiatrischen Erkrankung im familiären Umfeld. Hier liegen Depressionen, Essstörungen und Abhängigkeitserkrankungen vor. Bei den Teilnehmern mit Internetabhängigkeit (n = 24) zeigt sich bei sieben Patienten (29,2 %) eine positive Familienanamnese. Hier kommen hauptsächlich Depressionen und Psychosen mit Wahnvorstellungen vor. Betrachtet man die Zeitspanne seit dem ersten Kontakt der Probanden zum psychosozialen System, erfährt man, dass die Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) im Mittel vor 5,28 Jahren (SD = 6,79) zum ersten Mal professionelle Hilfe in Anspruch genommen hat. Allerdings gibt es auch Teilnehmer, die zum Zeitpunkt der Studie ihren ersten Kontakt zum psychosozialen System haben. Der längste Kontakt besteht seit 28 Jahren. In der Kontrollgruppe besteht bis zum Zeitpunkt der Untersuchung noch kein Kontakt zum psychosozialen System. In der dritten Gruppe mit pathologischem Medienkonsum (n = 25) liegt der Mittelwert für die erste 52 3 Ergebnisse Kontaktaufnahme zum psychosozialen System bei 7,2 Jahren (SD = 8,36). Allerdings variiert die Zeitspanne erheblich. Teilweise wird im Rahmen der Studie erstmals Kontakt aufgenommen, andererseits gibt es auch Probanden, die vor 26 Jahren erstmalig Kontakt mit dem psychosozialen System hatten. Insgesamt machten 21 Teilnehmer des Studienarms für Alkoholabhängige Angaben im Hinblick auf die Frage, ob sie schon einmal aufgrund eines richterlichen Beschlusses in eine psychiatrische Klinik eingewiesen wurden. Für zwei der alkoholabhängigen Studienteilnehmer trifft dies zu (9,6 %). In der Gruppe der Internetabhängigen machten diesbezüglich sieben Probanden eine Angabe. Davon sind drei Personen schon einmal in eine psychiatrische Klinik eingewiesen worden. Die Teilnehmer wurden auch auf eventuelle Suizidversuche angesprochen. In der Gesundenvergleichsgruppe lagen keine Suizidversuche vor. Bei der Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) haben zum Zeitpunkt der Befragung vier Probanden (16 %) einen oder mehrere Suizidversuche unternommen. Im Kollektiv der Internetabhängigen (n = 25) haben bisher sechs Teilnehmer (24 %) einen Suizidversuch unternommen. Ein T-Test für unabhängige Stichproben ergibt, dass kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Patientengruppen bezüglich der Anzahl an Suizidversuchen vorliegt. 53 3 Ergebnisse 3.3 Beschreibung der Abhängigkeitsverhaltens Weiterhin sollten die Probanden Angaben zu ihrem Abhängigkeitsverhalten machen. So ist nach dem Alkohol- und Zigarettenkonsum, sowie nach dem Konsum von anderen Suchtmitteln gefragt worden. Für den Alkoholkonsum wurde eine Klassifizierung vorgenommen, um die verschiedenen Getränkesorten miteinander vergleichen zu können. So wurde festgelegt, dass jeweils 0,5 l Bier, 2 cl Spirituosen 0,1 l Sekt oder 0,2 l Wein einer Einheit Alkohol entsprechen. Die Ergebnisse sind in Tabelle 3.3.1 dargestellt. Eine einfaktorielle Varianzanalyse mit anschließender Post-Hoc-Analyse zeigt, dass die Differenz der Mittelwerte zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und den beiden anderen Testgruppen als hochsignifikant (p < 0,01) einzustufen ist. Zwischen der Kontrollgruppe und der Gruppe der Internetabhängigen besteht kein signifikanter Unterschied bezüglich des mittleren täglichen Alkoholkonsums. Tabelle 3.3.1: Einheiten Alkohol pro Tag Einheiten Alkohol1 pro Tag Alkoholabhängige (n=25) Kontrollgruppe (n=25) Internetabhängige (n=21) 1 Mittelwert Standardabweichung 29,63 22,28 0,08** 0,28 0,21** 0,51 jeweils 0,5 l Bier, 2 cl Spirituosen 0,1 l Sekt oder 0,2 l Wein entsprechen einer Einheit Alkohol ** bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,01 Außerdem liegen von insgesamt 16 Versuchspersonen (64 %) der Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) die Atemalkoholwerte bei der Aufnahme in die Klinik vor. Sie weisen einen durchschnittlichen Atemalkoholwert von 1,61 ‰ (SD = 1,72) auf, bei einem Minimum von 0,0 ‰ und einem Maximum von 4,90 ‰. Auch daran ist zu erkennen, dass ein Großteil der Probanden dieses Kollektivs schwer alkoholkrank ist. Die Gruppe der Alkoholabhängigen machte noch weitere Angaben zur Geschichte ihrer Suchterkrankung und deren bisheriger Therapie. So geben die Probanden (n = 25) an, ihren Alkoholkonsum im Mittel seit 6,48 Jahren (SD = 5,81) nicht mehr kontrollieren zu können. Die Dauer der Abhängigkeit reicht von 0 Jahren bis zu 20 Jahren. Sie benannten auch Ereignisse, die den verstärkten Alkoholkonsum ausgelöst haben könnten. Für den Beginn ihres vermehrten Trinkens können acht Probanden (32 %) keine konkreten Gründe nennen. Bei den restlichen Probanden des Kollektivs werden hauptsächlich Probleme und Trennungskonflikte mit dem Lebenspartner als Auslöser für die Alkoholabhängigkeit (24 %) angegeben. Auch Probleme mit der 54 3 Ergebnisse Familie oder der Tod eines Angehörigen beeinflusste in einigen Fällen (16 %) den Beginn des übersteigerten Konsums. Als weitere Gründe werden der soziale Umgang (Haft, Bundeswehr, Freundeskreis) aber auch psychische Belastungen durch Angst und Stress genannt. Darüber hinaus wurde erhoben, wie viele Entgiftungsbehandlungen und Langzeittherapien von den Probanden innerhalb der letzten fünf Jahre wahrgenommen wurden (Tab.3.3.2). Tabelle 3.3.2: Therapie der Alkoholabhängigkeit Alkoholabhängige (n=25) Therapie der Alkoholabhängigkeit MW SD Min. Max. Anzahl der Entgiftungen innerhalb der letzten 5 Jahre 4,12 4,98 1 20 Anzahl der Langzeittherapien 0,40 0,71 0 3 Bezüglich des Zigarettenkonsums der Studienteilnehmer liegen folgende Daten vor (Tab. 3.3.3). Die Gruppe der Alkoholabhängigen raucht demnach sehr viel mehr Zigaretten pro Tag als die beiden anderen Gruppen. Tabelle 3.3.3: Zigaretten pro Tag Zigaretten pro Tag Alkoholabhängige (n=25) Kontrollgruppe (n=25) Internetabhängige (n=24) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 21,96 12,49 0 50 0,80** 2,99 0 15 6,25** 13,01 0 50 ** p < 0,01 Auch mit diesen Informationen wurde eine Varianzanalyse durchgeführt. Die Differenz der Mittelwerte zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und den beiden anderen Gruppen der Studie ist ebenfalls als hochsignifikant (p < 0,01) einzustufen. Wie beim täglichen Alkoholkonsum besteht auch hier kein signifikanter Unterschied zwischen den Mittelwerten der Kontrollgruppe und der Gruppe der Internetabhängigen. Die große Standardabweichung sorgt dafür, dass kein Unterschied nachgewiesen werden kann. Eine Korrelationsanalyse ergibt, dass der tägliche Alkoholkonsum der Probanden mit dem täglichen Zigarettenkonsum positiv korreliert. Die Korrelation ist mit einem Pearson r = .545 auf dem Niveau von p < 0,01 signifikant. 55 3 Ergebnisse Um die verschiedenen Aspekte der Alkoholabhängigkeit genauer betrachten zu können, wurde den Patienten das Trierer-Alkoholismus-Inventar (TAI) vorgelegt (Funke et al. 1987). Insgesamt enthält dieses Instrument sieben Subskalen. Die Summenwerte der einzelnen Probanden wurden zur besseren Vergleichbarkeit in Stanin-Werte zwischen eins und neun umgerechnet. Die mittlere Ausprägung eines Merkmals liegt demnach bei einem Stanin von 5,0. Die erste Subskala des TAI untersucht den Schweregrad der Alkoholabhängigkeit. Hier weisen die 25 Probanden im Mittel einen Stanin von 5,08 (SD = 1,66) auf. Die Verteilung zeigt, dass die Probandengruppe zu 64 % (16 Personen) einen Stanin von fünf und größer aufweisen. Insgesamt weisen sieben Probanden (28 %) einen Stanin von sieben auf. Hier handelt es sich demnach tendenziell um ein stark alkoholabhängiges Kollektiv. Als Zweites werden die sozialen Trinkgewohnheiten der Probanden betrachtet. Der mittlere Staninwert liegt für diese Subskala bei 4,12 (SD = 1,67). Hier zeigt sich, dass es in diesem Personenkreis eine Tendenz dazu gibt, hauptsächlich allein zu trinken. Nur zwei Probanden (8 %) weisen mit einem Stanin von sieben ein ausgesprochen auf soziales Miteinander basierendes Trinkverhalten auf. Ein weiterer Aspekt der Alkoholabhängigkeit ist die Ausprägung des süchtigen Trinkverhaltens. Hierbei wird beschrieben, inwieweit der Proband beispielsweise während der Arbeit getrunken hat oder ob er ständig Alkohol bei sich trug, um die auftretenden Entzugserscheinungen zu lindern. Betrachtet man den Mittelwert der 25 Patienten, so erscheint dieser mit einem Wert von 4,56 (SD = 1,56) recht ausgeglichen. Während 11 Probanden (44 %) eher kein süchtiges Trinkverhalten aufweisen, zeigen die anderen 14 Testpersonen (56 %) deutlich süchtige Trinkgewohnheiten. Hierbei wird ausschließlich das Trinkverhalten abgefragt und nicht die notwendigen Kriterien für eine Abhängigkeit. Auch bezüglich ihrer Trinkmotive machten die Probanden Angaben. In dieser Skala zeigt sich, inwieweit die Probanden den Alkohol nutzen, um sich kreativ und leistungsfähig zu fühlen, und in welchem Maße sie das Trinken brauchen, um glücklich und entspannt zu sein. Der Mittelwert für die Stanine dieser Subskala liegt bei 4,04 (SD = 1,62). Der Großteil der Probanden nutzt diese scheinbar positiven Effekte des Alkoholkonsums also durchaus auch aus den oben aufgeführten Motiven. Allerdings ist die Gruppe derer, die primär aus Motivationsgründen trinken, in diesem Kollektiv nur zu einem sehr kleinen Teil vertreten (8 %). Bei der Mehrzahl der Testpersonen wird hauptsächlich nur des Trinkens wegen oder aufgrund der betäubenden Wirkung getrunken. Die körperliche Schädigung durch den Alkoholkonsum ist in der Versuchsgruppe eindeutig nachweisbar. Alle Probanden geben an, körperliche Symptome infolge des Trinkens aufzuweisen. Im Mittel liegt die Belastung hier bei einem Wert von 4,6 (SD = 1,38). 20 Probanden (80 %) beschreiben zum Zeitpunkt der Untersuchung eine leichte bis mittlere Symptombelastung aufgrund ihres übermäßigen Trinkens. Fünf Probanden (20 %) beschreiben sich als durch den Alkoholkonsum schwer körperlich geschädigt. 56 3 Ergebnisse Die beiden letzten Subskalen betreffen nur die Probanden, die innerhalb der letzten sechs Monate vor der Befragung mit einem Partner zusammengewohnt haben. In diesem Fall trifft das auf 14 Personen aus dem Kollektiv der Alkoholabhängigen zu. Zum einen werden die Probanden gefragt, inwieweit sie Probleme mit ihrem Partner aufgrund des Alkoholkonsums haben. Zum anderen sollen sie darüber Auskunft geben, inwiefern Beziehungsprobleme den verstärkten Alkoholkonsum ausgelöst und unterhalten haben. Alle Betroffenen geben an, deutliche Probleme mit ihrem Partner wegen des Alkoholkonsums zu haben. Im Mittel liegt die Belastung hier bei 5,21 (SD = 1,76). Der Alkoholkonsum stellt eine bedeutende Belastung für die Partnerschaft dar. Außerdem geben auch alle Betroffenen an, dass Partnerprobleme ihre Abhängigkeit ausgelöst oder unterhalten haben. Der Mittelwert der Stanine liegt hier bei 6,00 (SD = 1,88). Und auch die Verteilung zeigt, dass ein Großteil der Probanden (10 Personen; 71,43 %) Beziehungsprobleme mit dem Lebenspartner als einen sehr wichtigen Grund für die bestehende Alkoholabhängigkeit ansieht. Andere Suchtmittel spielen bei dieser Untersuchung nur eine untergeordnete Rolle. So nimmt in der Gruppe der Alkoholabhängigen nur ein Proband noch weitere Suchtmittel. In diesem Fall handelt es sich um Benzodiazepine. In der Kontrollgruppe liegt kein weiterer Substanzkonsum vor. In der Gruppe der Internetabhängigen geben zwei Teilnehmer den Konsum von Cannabis an. Neben der Abhängigkeit von Substanzen wird auch nach dem subjektiven Eindruck gefragt, ob sich die Probanden von bestimmten Verhaltensweisen abhängig fühlen. Hierbei ist eine Mehrfachnennung möglich. Die genaue Verteilung ist in der folgenden Tabelle dargestellt (Tab. 3.3.4). Tabelle 3.3.4: Abhängige Verhaltensweisen (Selbsteinschätzung der Probanden) Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=24) Impulskontrollstörungen Anzahl % Anzahl % Anzahl % Sexualität 1 4,0 1 4,0 5 20,8 Essen 0 0,0 2 8,0 5 20,8 Arbeiten 0 0,0 8 32,0 2 8,3 Einkaufen 0 0,0 3 12,0 2 8,3 Spielen 0 0,0 0 0,0 2 8,3 Stehlen 0 0,0 1 4,0 1 4,2 Sport 1 4,0 1 4,0 1 4,2 Die Angaben in dieser Tabelle beschreiben rein subjektive Empfindungen der Probanden und spiegeln sich nur teilweise in deren tatsächlichen Diagnosen wieder. 57 3 Ergebnisse 3.4 Mediennutzung In diesem Abschnitt soll zunächst ein genereller Überblick über die Mediennutzung der Probanden gewonnen werden. Dazu wurden die Teilnehmer gebeten, vorgegebene Medien ihrer Relevanz entsprechend in eine Rangfolge zu bringen, wobei der Wert eins der höchsten Priorität entspricht (Tab. 3.4.1). Die Zahl in der Klammer in der Tabelle gibt die Rangzahl an. Es handelt sich um einen, aus allen 25 Betroffenen pro Gruppe gebildeten Mittelwert. Aus der Höhe der gemittelten Rangzahlen ergibt sich die Rangreihenfolge. Besonders auffällig ist hier, dass in der Gruppe der Alkoholabhängigen und in der Kontrollgruppe die klassischen Medien Fernsehen, Tageszeitung und Radio die größte Rolle spielen, wohingegen in der Gruppe der Internetabhängigen entsprechend der Symptomatik Internet und Computerspiele höchste Priorität genießen. Tabelle 3.4.1: Rangreihenfolge der medialen Formate Alkoholabhängige Kontrollgruppe Internetabhängige (Rangzahl) (Rangzahl) (Rangzahl) 1 Fernsehen (1,87) Tageszeitung (1,85) Internet (1,74) 2 Tageszeitung (2,32) Fernsehen (2,33) Computerspiele (2,18) 3 Radio (3,33) Radio (3,11) Fernsehen (3,82) 4 Bücher (3,63) Zeitschriften (3,84) Tageszeitung (4,17) 5 Zeitschriften (3,85) Internet (4,00) Bücher (4,21) 6 Internet (3,87) Bücher (4,38) DVD (4,30) 7 DVD (4,36) DVD (5,36) Radio (4,93) 8 Computerspiele (5,70) Computerspiele (6,00) Zeitschriften (5,14) Rang Des Weiteren erstellen die Studienteilnehmer eine Rangfolge ihrer präferierten Kommunikationsmedien (Tab. 3.4.2). In allen drei Gruppen ist die Reihenfolge der wichtigsten Kommunikationswege ähnlich. Das persönliche Gespräch und ein Telefonat spielen für alle Studiengruppen die größte Rolle. Der größte Unterschied zwischen den Studiengruppen besteht in der Bedeutung von E-Mails für die persönliche Kommunikation. Während sie in der Kontrollgruppe und in der Gruppe der Internetabhängigen auf Rang drei hinter Gespräch und Telefonat liegen, ist ihre Bedeutung für die Gruppe der Alkoholabhängigen deutlich geringer. Bei ihnen findet man die E-Mail erst auf Rang sechs. 58 3 Ergebnisse Tabelle 3.4.2: Bedeutung von Kommunikationsmedien Alkoholabhängige Kontrollgruppe Internetabhängige (Rangzahl) (Rangzahl) (Rangzahl) 1 Gespräch (1,39) Gespräch (1,36) Gespräch (1,96) 2 Telefon (1,92) Telefon (1,92) Telefon (2,57) 3 SMS (3,00) E-Mail (3,44) E-Mail (2,62) 4 Brief (3,77) SMS (3,50) SMS (3,47) 5 Fax (5,00) Brief (4,43) Fax (3,75) 6 E-Mail (5,33) Fax (5,08) Brief (4,25) Rang Beim Betrachten der Fernsehgewohnheiten der Probanden fällt auf, dass sie sich in den drei Studiengruppen kaum unterscheiden (Tab. 3.4.3). Zwar ergibt eine einfaktorielle ANOVA mit anschließender Post-HocAnalyse, dass sich die Dauer der gesamten Zeitspanne des Fernsehkonsums der Internetabhängigen mit einem Mittelwert von 21,67 Jahren (SD = 7,75) signifikant von der Dauer des Konsums der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe unterscheidet. Allerdings muss bei diesem Unterschied auch bedacht werden, dass das Kollektiv der Internetabhängigen im Schnitt deutlich jünger ist, als die beiden anderen Gruppen und daher ähnlich früh mit dem Fernsehen begonnen haben dürfte. Für die Dauer des jetzigen Konsums in Tagen/Woche und Stunden/Tag finden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen. Tabelle 3.4.3: Fernsehgewohnheiten Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=24) (n=21) Fernsehen MW SD MW SD MW SD in Jahren 32,28 9,71 30,63 9,26 21,67* 7,75 in Tagen/Woche 5,92 1,84 6,32 1,55 5,43 1,94 in Stunden/Tag 2,01 097 2,82 1,77 2,19 1,08 *bezogen auf die Kontrollgruppe und die Alkoholabhängigen p < 0,05 Als Nächstes haben die Studienteilnehmer eine Reihe von Fragen beantwortet, die sich mit ihrem Computerspielverhalten befassen. So geben in der Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) sieben Probanden (28 %) an, Computerspiele zu nutzen. In der Kontrollgruppe (n = 25) zählen sich neun Probanden (36 %) zu den Computerspielern. In der Gruppe der Internetabhängigen (n = 24) spielen 21 Personen (87,5 %) Computerspiele. 59 3 Ergebnisse Bezüglich der mittleren Anzahl an Computerspielen ergibt eine einfaktorielle Varianzanalyse keinen signifikanten Unterschied zwischen den drei Untersuchungsgruppen (Tab. 3.4.4). Dabei ist zum einen die in den Gruppen divergierende Beantwortungsdisziplin bezüglich dieser Frage zu beachten. Denn obwohl sich nur 28 % der Alkoholabhängigen als aktive Computerspieler bezeichnen, machen 100% der Alkoholabhängigen Angaben bezüglich der Anzahl an Computerspielen, dadurch ergibt sich eine geringe mittlere Anzahl an Computerspielen in dieser Gruppe. Im Gegensatz dazu bezeichnen sich 36% der Kontrollgruppe als Computerspieler und nur 44 % der Kontrollgruppe machen Angaben zu dieser Frage; infolgedessen ist die mittlere Anzahl an Computerspielen in dieser Gruppe deutlich höher als bei den Alkoholabhängigen. Zum anderen erklärt sich die fehlende Signifikanz durch eine hohe Standardabweichung. Es findet sich in allen Gruppen eine extreme Spannweite zwischen minimaler und maximaler Computerspielanzahl. Tabelle 3.4.4: Anzahl an Computerspielen Anzahl an Computerspielen Kontrollgruppe (n=11) Alkoholabhängige (n=25) Internetabhängige (n=19) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 29 45,9 1 120 6,92 29,87 0 150 38,63 60,46 0 200 Bei Betrachtung der zeitlichen Aspekte der Computerspielnutzung werden bei der Berechnung der Werte nur die Probanden berücksichtigt, die auch tatsächlich an ihrem Computer spielen. Die Anzahl der Jahre, seitdem die Teilnehmer der Gruppen ihre Computerspiele nutzen, unterscheiden sich nicht signifikant voneinander (Tab. 3.4.5). Tabelle 3.4.5: Computerspielnutzung in Jahren Computerspiel in Jahren Kontrollgruppe (n=9) Alkoholabhängige (n=7) Internetabhängige (n=20) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 14,33 6,80 3 28 12,86 10,53 2 30 13,15 6,23 3 24 60 3 Ergebnisse Untersucht man hingegen den Computerspielkonsum in Tagen pro Woche, zeigt sich ein anderes Bild (Tab. 3.4.6). So spielen die Alkoholabhängigen (n = 7) an durchschnittlich 2,43 Tagen pro Woche. Die Probanden der Kontrollgruppe (n = 8) nutzen ihre Computerspiele an durchschnittlich 2,63 Tagen pro Woche. Dieser Unterschied ist nicht signifikant. Die Gruppe der Internetabhängigen (n = 21) hingegen spielt im Mittel an 5,91 Tagen pro Woche Computerspiele und unterscheidet sich damit hochsignifikant von den beiden anderen Gruppen der Studie. Tabelle 3.4.6: Computerspiel in Tagen pro Woche Computerspiel in Tagen pro Woche Kontrollgruppe (n=8) Alkoholabhängige (n=7) Internetabhängige (n=21) Mittelwert Standardabweichung 2,63 1,92 2,43 2,50 5,91** 2,02 **bezogen auf Kontrollgruppe und Alkoholabhängige p < 0,01 Ganz ähnlich sieht die Situation bei der Analyse der täglichen Spieldauer der Probanden aus (Tab. 3.4.7). Auch hier unterscheiden sich die Gruppe der Alkoholabhängigen und die Kontrollgruppe in ihren Mittelwerten bezüglich der täglichen Nutzung nicht signifikant. Die Gruppe der Internetabhängigen unterscheidet sich mit einem Mittelwert von 6,63 Stunden pro Tag jedoch signifikant von der Kontrollgruppe (MW = 2,00 h/d). Ebenfalls interessant ist die maximale Spieldauer pro Tag. Sie liegt in der Gruppe der Alkoholiker bei 8 h, in der Kontrollgruppe bei 3 h und in der Gruppe der Internetabhängigen bei 19 h pro Tag. Tabelle 3.4.7: Computerspiel in Stunden pro Tag Computerspiel in Stunden pro Tag Kontrollgruppe (n=8) Alkoholabhängige (n=5) Internetabhängige (n=19) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 2,00 0,93 1 3 3,00 2,92 1 8 6,63* 5,17 2 19 * bezogen auf die Kontrollgruppe p < 0,05 61 3 Ergebnisse Ein weiteres Element der Untersuchung war die Analyse der Internetnutzung der Probanden. Zunächst wurde danach gefragt, ob die Teilnehmer über einen Internetanschluss verfügen. In der Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) geben 15 Teilnehmer (60 %) an, über einen Internetanschluss zu verfügen. In der Kontrollgruppe (n = 24) ist ein Zugang zum Internet deutlich weiter verbreitet. Hier findet sich bei 21 Probanden (87,5 %) ein Anschluss. Erwartungsgemäß ist in der Gruppe der Internetabhängigen (n = 24) ein Netzzugang nahezu unabdingbar. So geben 23 Testpersonen (92 %) an, einen eigenen Internetanschluss zu besitzen. Auch bei der Internetnutzung wurde nach der zeitlichen Ausdehnung des Konsums gefragt (Tab. 3.4.8). Hierbei sollten die Teilnehmer nur ihre private Internetnutzung angeben. Tabelle 3.4.8: Internetnutzung in Jahren Internetnutzung in Jahren Kontrollgruppe (n=21) Alkoholabhängige (n=15) Internetabhängige (n=23) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 6,43 2,71 1 11 5,80 4,14 1 14 7,44 3,66 3 15 Eine einfaktorielle ANOVA ergibt, dass sich die Mittelwerte für den Internetkonsum in Jahren nicht signifikant voneinander unterscheiden (p = 0,351). Dennoch sind die Alkoholabhängigen tendenziell am kürzesten im Internet. Ein anderes Bild ergibt sich bei den Angaben der Probanden bezüglich ihrer Internetnutzung in Tagen pro Woche (Tab. 3.4.9). Dabei unterscheidet sich die Differenz der Mittelwerte der drei Untergruppen signifikant. Während die Gruppe der Alkoholabhängigen im Schnitt an 2,67 Tagen pro Woche ins Internet geht, sucht die Kontrollgruppe mit 4,33 Tagen im Schnitt signifikant häufiger den Weg ins Internet. In der Gruppe der Internetabhängigen zeigt sich wie erwartet ein täglicher Konsum mit einem Mittelwert von 6,96 Tagen pro Woche. 62 3 Ergebnisse Tabelle 3.4.9: Internetnutzung in Tagen pro Woche Internetnutzung in Tagen pro Woche Kontrollgruppe (n=21) Alkoholabhängige (n=15) Internetabhängige (n=23) Standard- Mittelwert abweichung Minimum Maximum 4,33* 2,50 1 7 2,67 2,10 1 7 6,96** 3,67 6 7 *bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,05; ** p < 0,01 Der letzte, in dieser Studie betrachtete, zeitliche Aspekt der Internetnutzung ist die Nutzungsdauer pro Tag (Tab. 3.4.10). Hierbei unterscheidet sich der Mittelwert der täglichen Nutzungsdauer der Internetabhängigen signifikant von denen der Alkoholabhängigen (p < 0,05) und der Kontrollgruppe (p < 0,001). Die beiden letztgenannten Gruppen unterscheiden sich jedoch nicht hinsichtlich ihrer mittleren Internetnutzung pro Tag (p = 0,645). Bei Betrachtung dieses Vergleichs ist zu bedenken, dass nur 40 % der Alkoholabhängigen (n=10) Angaben zu dieser Fragestellung machen. Tabelle 3.4.10: Internetnutzung in Stunden pro Tag Internetnutzung in Stunden pro Tag Kontrollgruppe (n=22) Alkoholabhängige (n=10) Internetabhängige (n=21) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 2,02 2,47 0,5 10 3,20 3,33 1 10 6,62* 3,94 1 18 *bezogen auf die Kontrollgruppe und die Alkoholabhängigen p < 0,05 Eine weitere Fragestellung bezog sich auf die Motivation der Probanden, ins Internet zu gehen (Tab. 3.4.11). Es sollten jeweils bis zu drei Gründe für die Nutzung des Internets angegeben werden. 63 3 Ergebnisse Tabelle 3.4.11: Gründe für die Internetnutzung Gründe für die Internetnutzung Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=21) (n=15) (n=23) Anzahl % Anzahl % Anzahl % Interesse 21 100,0 5 33,3 16 69,6 Anregung 6 28,6 3 20,0 5 21,7 Unterhaltung 6 28,6 3 20,0 14 60,9 Kontaktbedürfnis 2 9,5 2 13,3 11 47,8 Langeweile 0 0,0 1 6,7 14 60,9 Einsamkeit 0 0,0 1 6,7 6 26,1 Information 0 0,0 14 93,3 0 0,0 Beruhigung 0 0,0 0 0,0 4 17,4 Bildung 0 0,0 4 26,7 0 0,0 Einkaufen 0 0,0 3 20,0 0 0,0 Gewohnheit 0 0,0 1 6,7 0 0,0 Die Gruppe der Gesunden ist hauptsächlich aus Interesse und zur Unterhaltung online. Bei der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen finden sich hingegen ganz verschiedene Motivationen für die Internetnutzung. Besonders auffällig ist, dass in diesen beiden Gruppen die soziale Komponente eine größere Rolle zu spielen scheint. Vom Kollektiv der Internetabhängigen werden eher negative Gefühle wie Langeweile und Einsamkeit als Grund für die Onlinenutzung angegeben. Fragt man die Testpersonen nach der Zufriedenheit mit der Qualität und Quantität ihrer Internetnutzung auf einer Skala von [- 10] bis [+ 10]. So bewerten die Alkoholabhängigen die Quantität ihres Konsums im Mittel sehr positiv mit 7,13 Punkten. Auch die Qualität der Nutzung sehen sie sehr positiv (5,69). Ähnlich bewertet auch die Kontrollgruppe ihren Gebrauch mit 5,90 Punkten für die Quantität und 6,24 Punkten für die Qualität der Internetnutzung. Das Kollektiv der Internetabhängigen sieht ihren Konsum hingegen deutlich kritischer. So wird vor allem die Quantität der Nutzung mit einem Wert von -3,26 Punkten deutlich bemängelt. Die Differenz in der Einschätzung der Quantität unterscheidet sich signifikant von den beiden anderen Studiengruppen. Die Qualität der Nutzung wird mit 2,78 Punkten etwas positiver wahrgenommen, aber nicht in dem Maße, wie dies die anderen Untersuchungsgruppen tun. Jedoch erweisen sich diese Unterschiede im Rahmen einer Varianzanalyse nicht als signifikant. Die Anzahl der E-Mail-Adressen und der betriebenen Webseiten sind weitere Angaben, die die Probanden zur genaueren Beschreibung ihres Internetnutzungsverhaltens machten. So verfügen die alkoholabhängigen Probanden (n = 25) im Durchschnitt über 1,24 E-Mail-Adressen und 0,52 Webseiten. In der Vergleichsgruppe der Gesunden (n = 19) sieht die Verteilung mit 2,16 E-Mail-Adressen und 0,47 Webseiten 64 3 Ergebnisse im Durchschnitt ähnlich aus. In der Gruppe der Internetabhängigen liegt die Anzahl mit durchschnittlich 10,78 E-Mail-Adressen und 2,14 Webseiten signifikant (p < 0,05) über den Werten der beiden anderen Versuchsgruppen. Aus der Gruppe der Alkoholabhängigen bekennt sich kein Proband zu illegalen Handlungen im Internet. In der Kontrollgruppe (n = 21) sind es drei Personen (14,3 %), die einräumen, schon einmal etwas Illegales im Internet getan zu haben. In der Gruppe der Internetabhängigen sind es sogar 17 von 23 Probanden (73,9 %) die eine rechtswidrige Handlung im Internet eingestehen. 3.5 Ergebnisse der klinischen und psychometrischen Untersuchungen Im Folgenden werden die Ergebnisse der klinischen Anamnese, des strukturierten diagnostischen Interviews und der psychometrischen Instrumente dargestellt. 3.5.1 Ergebnisse der klinischen Exploration und des diagnostischen Interviews Den zentralen Teil der psychopathologischen Diagnostik nahmen die klinische Anamnese und das strukturierte klinische Interview (SKID) ein. Da für die gesunde Kontrollgruppe psychische Gesundheit eine Grundvoraussetzung für die Teilnahme an dieser Untersuchung ist, werden für diesen Teil der Erhebung lediglich die Ergebnisse der Alkoholabhängigen mit denen der Internetabhängigen verglichen. Des weiteren ist für die Gruppe der Alkoholabhängigen die entsprechende Diagnose Teilnahmevoraussetzung. Daher wird die Alkoholabhängigkeit bei den Diagnosen in dieser Gruppe nicht noch einmal gesondert aufgeführt. In Abbildung 3.5.1 sind die Diagnosen der beiden Versuchsgruppen gegenübergestellt. Alkoholabhängige Internetabhängige Keine weiteren Erkrankungen Depression P anikstörung Bulimia nervosa Spezifische Phobie Dissoziative Identitätsstörung Borderline P ersönlichkeit sstörung P osttraumatische Belastungsstörung 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Anzahl der Probanden Abbildung 3.5.1: Psychiatrische Diagnosen gemäß strukturiertem klinischen Interview (SKID) 65 3 Ergebnisse In der Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) liegt bei 14 Probanden (56 %) keine weitere psychiatrische Erkrankung neben der Alkoholabhängigkeit vor (Tab.3.5.1). Depressive Erkrankungen sind in diesem Kollektiv die am häufigsten gestellten Diagnosen (36 %). Außerdem findet sich jeweils noch ein Proband mit einer Panikstörung und einer Bulimia nervosa. In der Gruppe der Internetabhängigen (n = 25) zeigt sich im Gegensatz dazu ein anderes Bild. Hier finden sich bei allen Teilnehmern (100 %) weitere psychiatrische Erkrankungen. Dominierend sind hier Erkrankungen mit depressiver Symptomatik, die sich bei 19 Teilnehmern (76 %) diagnostizieren ließen. Hinzu kommen zwei Testpersonen (8 %), die eine dissoziative Identitätsstörung aufweisen, sowie zwei Probanden (8 %) mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Jeweils ein Teilnehmer weist eine Posttraumatische Belastungsstörung und eine spezifische Phobie auf. Tabelle 3.5.1: Psychiatrische Diagnosen Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) Psychiatrische Diagnosen Anzahl % Anzahl % Keine weiteren Erkrankungen 14 56,0 0 0,0 Depression 9 36,0 19 76,0 Panikstörung 1 4,0 0 0,0 Bulimia nervosa 1 4,0 0 0,0 Spezifische Phobie 0 0,0 1 4,0 Dissoziative Identitätsstörung 0 0,0 2 8,0 Borderline Persönlichkeitsstörung 0 0,0 2 8,0 Posttraumatische Belastungsstörung 0 0,0 1 4,0 Bei einigen Studienteilnehmern kann außerdem noch eine zweite Diagnose gestellt werden (Tab. 3.5.2). Bei insgesamt sechs Probanden (24 %) der Gruppe der Alkoholabhängigen wird noch eine weitere psychiatrische Erkrankung diagnostiziert. Im Kollektiv der Internetabhängigen findet sich bei 7 Probanden (28 %) eine weitere psychiatrische Diagnose. 66 3 Ergebnisse Tabelle 3.5.2: Weitere psychiatrische Diagnosen Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) Weitere psychiatrische Diagnosen Anzahl % Anzahl % Keine weiteren Erkrankungen 19 76,0 18 72,0 Spezifische Phobie 3 12,0 1 4,0 Panikstörung 2 8,0 1 4,0 Generalisierte Angststörung 1 4,0 2 8,0 Depressive Episode 0 0,0 2 8,0 ADHS 0 0,0 1 4,0 Insgesamt weisen 44 % der Gruppe der Alkoholabhängigen mindestens eine weitere psychiatrische Diagnose auf. Bei 24 % wird mehr als eine weitere psychiatrische Erkrankung diagnostiziert. In der Gruppe der Internetabhängigen findet sich bei allen Studienteilnehmern eine weitere psychiatrische Diagnose. Bei 7 Probanden (28 %) wird mehr als eine weitere psychiatrische Diagnose gestellt. Als letzter Teil des SKID-I-Interviews werden die Probanden unter Berücksichtigung ihrer Symptome und Diagnosen beurteilt. Sie werden hinsichtlich ihrer globalen Leistungsfähigkeit in 10er-Schritten auf Werte zwischen 0 und 100 eingestuft. Die Gruppe der Alkoholabhängigen erreicht im Mittel einen Wert von 74,0 Punkten, wohingegen die Gruppe der Internetabhängigen nur auf einen Mittelwert von 60,8 Punkten kommt. Ein T-Test für unabhängige Stichproben ergibt, dass sich die Mittelwerte auf dem Niveau von p < 0,01 signifikant unterscheiden. Die Gruppe der Internetabhängigen wird somit als stärker eingeschränkt und weniger leistungsfähig eingestuft als die Gruppe der Alkoholabhängigen. Im Rahmen der Anamnese und mit Hilfe des SKID-II-Fragebogens werden die Probanden auch auf eventuell bestehende Persönlichkeitsstörungen untersucht. In der Gruppe der Alkoholabhängigen (n = 25) weisen 6 Probanden (24 %) Hinweise für eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur auf. Bei einem Probanden (4 %) besteht der Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung im engeren Sinne. In der Gruppe der Internetabhängigen (n = 25) liegen bei 12 Testpersonen (48 %) Hinweise für eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur vor. Bei weiteren 9 Probanden (36 %) besteht der Verdacht auf die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Anschließend werden die Betroffenen in Cluster nach der Art ihrer Auffälligkeit eingeteilt (Tab. 3.5.3). 67 3 Ergebnisse Tabelle 3.5.3: Akzentuierte Persönlichkeitsstrukturen Alkoholabhängige Internetabhängige (n=7) (n=21) Verhalten Anzahl % Anzahl % Cluster A: sonderbar-exzentrisch 0 0,0 2 9,5 Cluster B: dramatisch-emotional 3 42,9 14 66,7 Cluster C: angstgeprägt 4 57,1 5 23,8 Zur detaillierteren Erfassung des Verteilungsmusters der Persönlichkeitsstörungen wurden die Mittelwerte des SKID-II miteinander (Tab. 3.5.4) verglichen. Es wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse (ANOVA) mit anschließender Post-Hoc-Analyse durchgeführt. Hierbei ergeben sich eine Reihe von signifikanten Unterschieden zwischen den Untersuchungsgruppen. Die Mittelwerte der Gruppe der Alkoholabhängigen liegen bis auf die Subskalen für dependente, histrionische und antisoziale Persönlichkeitsstörungen signifikant über den Werten der Kontrollgruppe. Tabelle 3.5.4: Persönlichkeitsstörungen/-struktur gemäß strukturiertem klinischen Interview (SKID-II) Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) SKID-II Persönlichkeitsstörungen MW SD MW SD MW SD selbstunsicher 0,84* 1,14 2,36 2,40 3,40 2,14 zwanghaft 1,28* 0,89 3,00 2,16 2,28 1,70 dependent 3,24 1,67 3,88 2,09 4,16 2,10 negativistisch 0,64* 0,81 2,32 1,84 3,40 2,18 depressiv 0,32* 0,56 2,60 2,58 3,48 2,37 paranoid 0,88* 1,01 3,00 2,53 3,76 2,20 schizotyp 0,88* 0,88 2,16 1,62 2,48 1,66 schizoid 0,56* 0,77 1,52 1,16 2,44* 1,69 histrionisch 1,24 1,51 2,00 1,92 1,76 1,99 narzisstisch 1,60* 1,87 3,80 2,99 3,56 2,60 borderline 1,20* 1,29 5,00 3,89 5,40 3,65 antisozial 1,12 1,94 1,96 2,17 2,12 3,07 *bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,05 68 3 Ergebnisse Für den Vergleich der Mittelwerte zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen ergibt sich nur in der Subskala für schizoide Persönlichkeitsstörungen ein signifikanter Unterschied. Hierbei liegt der Mittelwert der Internetabhängigen signifikant über dem der Alkoholabhängigen. In allen anderen Bereichen des SKID-II unterscheiden sich die Mittelwerte dieser beiden Gruppen nicht signifikant. 3.5.2 Depressivitätsdiagnostik Neben der ausführlichen Anamnese und dem strukturierten klinischen Interview bearbeiteten die Probanden auch noch das Beck-Depressions-Inventar (BDI) als Selbstbeurteilungsinstrument. Mit der Gruppe der Alkoholabhängigen wurde außerdem noch die Hamilton-Depressionsskala (HAMD) durchgeführt. Bei der Auswertung des BDI finden sich folgende Daten (Tab. 3.5.5). Die Differenz der Mittelwerte zwischen der Versuchsgruppe mit Alkoholabhängigkeit und den Kontrollen ist als hochsignifikant (p < 0,001) einzustufen. Die Gruppe der Internetabhängigen ist zwar mit einem Mittelwert von 18,79 tendenziell stärker betroffen als die Gruppe der Alkoholabhängigen mit einem Mittelwert von 15,12. Jedoch erweist sich diese Differenz bei einer Post-Hoc-Analyse als nicht signifikant (p > 0,05). Tabelle 3.5.5: Mittelwertvergleich des Beck-Depressions-Inventars BDI Kontrollgruppe (n=25) Alkoholabhängige (n=25) Internetabhängige (n=24) Mittelwert Standardabweichung Minimum Maximum 2,28*** 2,39 0 8 15,12 10,31 1 40 18,79 8,38 4 33 *** bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,001 Teilt man die Probanden nun nach ihrem Summenwert in Gruppen ein, so zeigt sich, dass in der Gruppe der Alkoholabhängigen insgesamt 16 Personen (64 %) als depressiv eingestuft werden. In der Gruppe der Internetabhängigen machen 20 Personen (83,4 %) im BDI Angaben, die auf eine depressive Erkrankung schließen lassen. In der Kontrollgruppe fällt kein Proband mit einem erhöhten Score im BDI auf (Tab. 3.5.6). 69 3 Ergebnisse Tabelle 3.5.6: Einteilung der Depressivität nach BDI Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=24) Depression Anzahl % Anzahl % Anzahl % Gesund 25 0,0 9 36,0 4 16,6 Milde Depression 0 0,0 6 24,0 7 29,2 Klinisch manifeste Depression 0 0,0 10 40,0 13 54,2 Bei der Bearbeitung der HAMD, die wie oben erwähnt nur von der Gruppe der Alkoholabhängigen beantwortet wurde, machten die Probanden Angaben über ihre Symptomatik zu zwei verschiedenen Zeitpunkten. Zum einen sollten sie ihr jetziges Befinden beschrieben und zum anderen sollten sie beschreiben, wie es ihnen einige Wochen vor ihrem letzten Klinikaufenthalt, also in einer Phase des heftigen Trinkens, erging. Über den Summenwert der HAMD wurde eine Einteilung nach Ausprägung der Depression vorgenommen (Tab. 3.5.7). Zum Zeitpunkt des Interviews sind die 25 Probanden der Versuchsgruppe im Mittel seit 14,8 Tagen abstinent (SD = 10,17). Die Zeitspanne reicht von 5 Tagen bis zu 50 Tagen. Es ist deutlich zu erkennen, dass sowohl die Anzahl der Probanden mit Beschwerden, als auch die Stärke der Symptomatik mit Ende des Trinkens und der Durchführung einer Entgiftungsbehandlung deutlich abnimmt. Tabelle 3.5.7: Schweregrad der Depression nach Hamilton-Depressionsskala (HAMD) Depressionen nach HAMD (Alkoholabhängige n=25) Einige Wochen vor dem letzten Klinikaufenthalt (retrospektiv) Zum Zeitpunkt der Befragung Anzahl % Anzahl % Keine 8 32,0 12 48,0 Leichte 11 44,0 10 40,0 Mittelgradige 5 20,0 3 12,0 Schwere 1 4,0 0 0,0 Für die Betroffenen (n = 25) liegt der Mittelwert der HAMD zum Zeitpunkt der Befragung bei 7,84 (SD = 7,41). Bei den Angaben zu ihrem Befinden in einer Phase des ausgeprägten Trinkens vor dem letzten Klinikaufenthalt ergibt sich ein Mittelwert von 11,12 (SD = 7,54). Die Differenz der Mittelwerte ist als signifikant (p < 0,05) einzustufen. 70 3 Ergebnisse Eine Korrelationsanalyse der Instrumente ergibt, dass das BDI sowohl mit dem Hamilton Score zum Zeitpunkt der Befragung (r = 0,662; p < 0,001), als auch mit dessen Score mit den Angaben zur Vergangenheit (r = 0,658; p < 0,001) hochsignifikant positiv korreliert. Allerdings zeigt sich in der HAMD nur bei 24 % der Probanden eine mittelgradige oder schwere Depression in der Vergangenheit. Im Gegensatz dazu haben laut BDI 40 % der Alkoholabhängigen eine klinisch manifeste Depression. 3.5.3 Psychische Belastung Um einen Überblick über die psychische Belastung der Probanden zu bekommen, kam die Symptomcheckliste SCL-90-R zum Einsatz (Tab. 3.5.8). Tabelle 3.5.8: Summenwerte SCL-90-R Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=24) (n=24) SCL-90-R MW SD MW SD MW SD Somatisierung 2,72*** 2,46 7,96 7,15 6,67 6,01 Zwanghaftigkeit 1,96*** 2,39 10,58 6,93 10,54 6,27 Unsicherheit 1,16*** 1,70 7,71 6,25 10,67 6,12 Depression 1,76*** 1,99 16,13 11,98 15,17 6,06 Angst 0,75*** 1,39 11,50 9,96 7,13 6,99 Aggressivität 0,48*** 0,82 4,46 4,62 4,29 3,57 Phobie 0,36*** 0,70 7,21 8,11 5,21 5,99 Paranoides Denken 0,80*** 1,23 4,75 4,06 5,50 4,60 Psychotizismus 0,36*** 0,64 6,88 6,08 6,63 5,05 Gesamtsummenwert 12,08*** 10,16 86,08 59,57 79,21 40,52 *** bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,001 Die Mittelwerte für die Gruppe der Alkoholabhängigen unterscheiden sich in allen Subskalen der SCL-90-R sowie im Gesamtsummenwert hochsignifikant (p < 0,001) von den Mittelwerten der Kontrollen. Beim Vergleich der Gruppe der Alkoholabhängigen mit den Internetabhängigen fällt hingegen weder bei einer der Subskalen noch beim Gesamtsummenwert ein signifikanter Unterschied zwischen den Mittelwerten auf. Der Vergleich der Mittelwerte ist in Abbildung 3.5.2 nochmals graphisch dargestellt. 71 3 Ergebnisse 18 16 Alkoholabhängie 14 Kontrollgruppe Internetabhängige 12 10 8 6 4 2 0 Zwanghaftigkeit Somatisierung Unsicherheit Depression Aggressivität Angst P hobie Paranoides Denken Psychotizismus Abbildung 3.5.2: Subskalen der Symptomcheckliste 90-R (SCL-90-R) Besonders fällt hierbei die starke Belastung in der Subskala Depression sowohl bei den Alkoholabhängigen als auch bei den Internetabhängigen auf. Des weiteren erzielen beide Gruppen relativ hohe Mittelwerte in der Subskala Zwanghaftigkeit. Auch wenn die Unterschiede zwischen den Gruppen nicht signifikant sind, scheint Angst im Kollektiv der Alkoholabhängigen eine größere Rolle zu spielen, da sowohl in der Skala Angst als auch in der Skala Phobie tendenziell höhere Werte erreicht werden als bei den Internetabhängigen. Bei den Internetabhängigen ist neben der Depressivität die Belastung im Bereich Unsicherheit größer. Außerdem werden mit dem SCL-90-R noch drei globale Kennwerte erfasst. Der GSI (Global Severity Index) misst die grundsätzliche psychische Belastung. Der PSDI (Positiv Symptom Distress Index) erfasst die Intensität der Antworten, und der PST (Positive Symptom Total) beschreibt die Anzahl der Symptome, bei denen eine Belastung vorliegt (Tab. 3.5.9). Tabelle 3.5.9: Globale Kennwerte der SCL-90-R Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=24) (n=24) SCL-90-R Psychische Belastung (GSI) Intensität der Antworten (PSDI) Anzahl der Symptome (PST) MW SD MW SD MW SD 0,13*** 0,11 0,96 0,66 0,88 0,45 1,11*** 0,14 1,74 0,62 1,82 0,43 10,36*** 8,97 45,04 20,89 42,38 17,92 *** bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,001 72 3 Ergebnisse Für die globalen Kennwerte der SCL-90-R gilt dasselbe wie für ihre Subskalen. Die Mittelwerte der Gruppe der Alkoholabhängigen unterscheiden sich bei GSI, PSDI und PST signifikant von den Werten der Kontrollgruppe. Und auch hier bestehen zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen keine signifikanten Unterschiede bezüglich der globalen Kennwerte. 3.5.4 Kohärenzsinn Je höher der Summenwert der Sense-of-Coherence-Scale (SOC), desto stärker ist die Fähigkeit ausgeprägt, Stressoren im Alltag zu bewältigen. Bei der Auswertung der Skala erfolgt, wie weiter oben beschrieben, bewusst keine Einteilung in Gruppen anhand von Cut-off-Werten. Stattdessen findet ein Mittelwertvergleich mit einfaktorieller Varianzanalyse statt (Tab. 3.5.10). Tabelle 3.5.10: Summenwert der Sense-of-Coherence-Scale (SOC) Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=24) (n=23) (n=24) SOC Summenwert MW SD MW SD MW SD 71,9*** 6,04 56,1 11,92 48,7* 8,65 Jeweils bezogen auf die Alkoholabhängigen * p < 0,05; *** p < 0,001 Der Mittelwert der Alkoholabhängigen unterscheidet sich signifikant von den beiden anderen Versuchsgruppen. Der Kohärenzsinn der Alkoholabhängigen ist zwar stärker ausgeprägt, als bei den Internetabhängigen (p < 0,05). Jedoch weisen sie einen erheblich niedrigeren Kohärenzsinn auf, als die psychisch gesunden Probanden (p < 0,001). 3.5.5 Internetabhängigkeit Als Screening für einen Verdacht auf Internetabhängigkeit dienten die Kriterien von Young und Beard (Tab. 1.2.5). Kein Proband der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe erfüllt diese Kriterien. In der Gruppe der Internetabhängigen (n = 25) erfüllen alle Probanden die Kriterien für Internetabhängigkeit. Um diese Verdachtsdiagnose zu erhärten, kam die Internetsuchtskala (ISS) zum Einsatz. Sie diente in der Voruntersuchung als zentrales Element, um die Gruppe der Internetabhängigen differenziert betrachten zu können. Zum Vergleich wurde dieser Fragebogen nun auch von den zwei anderen Untersuchungsgruppen beantwortet. Als normatives Kriterium für eine klinisch relevante Internetabhängigkeit gilt ein Skalenwert von über 59. Mit Werten zwischen 50 und 59 gilt man als internetsuchtgefährdet. Skalenwerte unter 50 werden als unauffällig angesehen (Tab. 3.5.11). 73 3 Ergebnisse Tabelle 3.5.11: Einteilung der Internetsuchtskala nach Summenwert (ISS) Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Internetsuchtskala Anzahl % Anzahl % Anzahl % Gesund 24 96,0 22 88,0 7 28,0 Suchtgefährdet 0 0,0 1 4,0 5 20,0 Süchtig 0 0,0 1 4,0 11 44,0 Keine Angaben 1 4,0 1 4,0 2 8,0 In der Gruppe der Alkoholabhängigen erreicht jeweils ein Proband (4 %) einen Summenwert, der zur Einteilung in die Kategorie suchtgefährdet oder süchtig führt. In der Kontrollgruppe zeigt kein Teilnehmer einen auffälligen Summenwert. In der Gruppe der Internetabhängigen werden 11 Probanden (44 %) als süchtig und fünf Probanden (20 %) als suchtgefährdet kategorisiert. Sieben Patienten (28 %) aus dem Kollektiv der Internetabhängigen erzielen einen unauffälligen Skalenwert. Tabelle 3.5.12: Mittelwerte der Internetsuchtskala Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) Internetsuchtskala MW SD MW SD MW SD Kontrollverlust 5,13 1,80 5,63 3,06 12,17*** 3,33 Entzugserscheinungen 4,42 1,14 5,04 2,87 10,29*** 3,22 Toleranzentwicklung 5,92 2,84 5,21 3,22 12,64*** 3,29 Negative soziale Konsequenzen 4,25 0,74 4,42 2,04 10,33*** 3,70 4,08 0,28 4,54 1,98 8,32*** 3,57 23,79 5,64 24,83 12,35 53,87*** 13,25 Konsequenzen im Bereich Arbeit und Leistung Summenwert *** bezogen auf Kontrollgruppe und Alkoholabhängige p < 0,001 Vergleicht man nun die Mittelwerte des Gesamtscores und der Subskalen der ISS miteinander (Tab. 3.5.12), so zeigt sich, dass die Gruppe der Alkoholabhängigen und die Kontrollgruppe keine signifikanten Unterschiede in diesem Instrument aufweisen. Die Gruppe der Internetabhängigen unterscheidet sich hingegen sowohl im Gesamstscore, als auch in allen Subskalen hochsignifikant (p < 0,001) von den beiden anderen Versuchsgruppen. 74 3 Ergebnisse 3.5.6 Impulsivität Der Impulsivität wird sowohl in der Ätiologie der stoffgebundenen Abhängigkeiten als auch bei den bisherigen Versuchen der Erklärung von Internetabhängigkeit eine wichtige Rolle zugesprochen. Bei der Auswertung der Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS) zeigt sich (Tab. 3.5.13), dass die Mittelwerte in den Subskalen Aufmerksamkeit und nicht planende Impulsivität sowie im Summenwert zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe signifikant differieren. Zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen besteht hingegen kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Mittelwerte. Tabelle 3.5.13: Mittelwerte der Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS) Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=24) (n=23) BIS MW SD MW SD MW SD 6,64*** 2,25 10,83 4,19 12,16 4,57 Motorische Impulsivität 10,80 2,40 12,83 3,52 13,17 3,33 Nicht planende Impulsivität 14,52* 1,94 12,58 2,23 13,17 2,60 Summenwert 31,96* 4,42 36,25 6,01 37,91 6,51 Aufmerksamkeit Jeweils bezogen auf die Alkoholabhängigen * p < 0,05; *** p < 0,001 Als Kriterium zur Einteilung der Impulsivitätsgruppen wird per definitionem ein Mediansplit der Summe beider Kollektive vorgenommen, so dass sich in beiden Impulsivitätsgruppen eine annähernd gleich große Stichprobe befindet. Der Median beider Gruppen liegt bei 34,00. Probanden mit einem Summenwert über 34 werden der Gruppe hoch impulsiv zugeordnet (Tab. 3.5.14). Tabelle 3.5.14: Medianeinteilung der Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS) Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) BIS Anzahl % Anzahl % Anzahl % hoch impulsiv 4 16,0 14 56,0 16 64,0 niedrig impulsiv 21 84,0 10 40,0 7 28,0 keine Angaben 0 0,0 1 4,0 2 8,0 Im Kollektiv der Alkoholabhängigen werden 14 Probanden (56 %) in die Gruppe hoch impulsiv eingeordnet. Bei den Internetabhängigen werden 16 Probanden (64 %) als hoch impulsiv klassifiziert. In der Kontrollgruppe finden sich nur vier hoch impulsive Teilnehmer. Eine Korrelationsanalyse zeigt, dass die 75 3 Ergebnisse Summenwerte der ISS und der BIS in allen drei Untersuchungsgruppen hochsignifikant (p < 0,001) miteinander korrelieren (r = 0,381). Zudem korreliert der Summenwert der ISS hochsignifikant (p < 0,001) mit der Subskala Aufmerksamkeit der BIS in den drei Untersuchungsgruppen (r = 0,460). Der BIS-Summenwert korreliert nicht signifikant mit der täglichen Internet- oder Computerspielnutzung in Stunden. Auch der Schweregrad der Alkoholabhängigkeit gemessen mit dem TAI und die tägliche Anzahl an konsumierten Alkoholeinheiten korreliert nicht mit dem BIS-Summenwert. 3.5.7 ADHS-Diagnostik Da ADHS als ein auslösender oder bestärkender Faktor bei Abhängigkeitserkrankungen gilt, wurden die Probanden im Rahmen dieser Studie daraufhin überprüft, inwieweit in ihrer Kindheit ADHS vorgelegen hat und ob es eventuell bis heute persistiert. Um die Symptomatik in der Kindheit näher zu betrachten, wurde die DSM-IV Symptomliste für ADHS angewendet. An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass mit den beiden Testinstrumenten allein keine testpsychologisch gesicherte Diagnose der ADHS gestellt werden kann, sondern lediglich ein Verdacht auf das Vorliegen aufgezeigt wird. Beim Mittelwertvergleich der beiden Subskalen zeigt sich nur für die Achse Aufmerksamkeitsstörung ein signifikanter Unterschied (p < 0,05) zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen (MW = 2,87; SD = 2,55) und der Kontrollgruppe (MW = 1,00; SD = 1,45). Zwischen den Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen (MW = 2,19; SD = 2,66) besteht kein signifikanter Unterschied (p > 0,05) hinsichtlich des Mittelwerts der Subskala Aufmerksamkeitsstörung. Für die zweite Subskala Impulsivität kann kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen ermittelt werden (p > 0,05). Um die Kriterien für die Diagnose zu erfüllen, müssen pro Subskala mindestens sechs Antworten zutreffen (Tab 3.5.15) . Tabelle 3.5.15: ADHS im Kindesalter nach DSM-IV Symptomliste Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=25) (n=25) ADHS in der Kindheit Anzahl % Anzahl % Anzahl % Aufmerksamkeitsstörung 1 4 4 16 3 12 Gesteigerte Impulsivität 0 0,0 1 4 2 8,0 Kombinierte ADHS 0 0,0 0 0,0 2 8,0 Aus der Gruppe der Alkoholabhängigen erfüllen vier Patienten (16 %) die Kriterien der Skala Aufmerksamkeitsstörung und ein Proband (4 %) die der Skala Impulsivität. Jedoch erfüllt kein Proband dieser Gruppe beide Kriterien gleichzeitig. In der Kontrollgruppe findet sich ein Proband, der die Kriterien für eine Aufmerksamkeitsstörung im Kindesalter erfüllt. Alle anderen Personen dieses Kollektivs erreichen 76 3 Ergebnisse unauffällige Werte. In der Gruppe der Internetabhängigen erfüllen drei Testpersonen (12 %) die Kriterien der Skala Aufmerksamkeitsstörung. Zwei Probanden (8 %) weisen auffällige Werte für den Bereich Impulsivität auf. Bei weiteren zwei Personen (8 %) liegt eine kombinierte Aufmerksamkeitsdefizits-Hyperaktivitätsstörung im Kindesalter vor. Die Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale (CAARS) wird angewendet, um die Probanden hinsichtlich einer bis heute bestehenden ADHS zu untersuchen (Tab. 3.5.16). Signifikante Unterschiede zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe ergeben sich bei einer einfaktoriellen Varianzanalyse für die Kriterien Unaufmerksamkeit und Selbstkontrolle. Zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen findet sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Kriterien der CAARS. Tabelle 3.5.16: ADHS im Erwachsenenalter nach Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale Kontrollgruppe Alkoholabhängige Internetabhängige (n=25) (n=24) (n=21) CAARS MW SD MW SD MW SD Unaufmerksamkeit 2,64* 1,11 4,04 1,33 4,90 1,84 Unaufmerksamkeit nach DSM-IV 1,80* 1,19 3,04 1,37 3,52 1,47 Hyperaktivität 2,84 1,11 3,63 0,82 3,05 1,72 Impulsivität 2,84 1,28 3,71 1,63 4,71 2,10 Impulsivität nach DSM-IV 2,48 1,50 3,29 1,60 3,52 2,14 Selbstkontrolle 2,60* 1,44 4,00 1,32 4,81 1,97 Gesamtindex 2,20 1,44 3,17 1,66 3,86 1,68 * bezogen auf die Alkoholabhängigen p < 0,05 Es findet sich kein Hinweis auf einen Zusammenhang zwischen der Alkoholabhängigkeit und dem bestehen von ADHS Symptomen im Erwachsenenalter. Eine Korrelationsanalyse des CAARS-Gesamtindex mit den Subskalen des Trierer Alkoholismusinventars ergibt für die Gruppe der Alkoholabhängigen keine signifikanten Zusammenhänge (p > 0,05). Im Gegensatz dazu findet sich bei allen Gruppen eine signifikante, positive Korrelation zwischen dem CAARS-Gesamtindex und dem Summenwert der ISS (r = 0,37; p < 0,01). Auch zwischen dem Summenwert der BIS und dem CAARS-Gesamtindex besteht eine signifikante Korrelation (r = 0,46; p < 0,01). 77 3 Ergebnisse 3.5.8 Korrelationen An dieser Stelle werden die Summenwerte und Gesamtscores der verschiedenen Untersuchungsinstrumente, sowie die Computerspiel- und Internetnutzung auf eventuelle Korrelationen untersucht (Tab. 3.5.17). Tabelle 3.5.17: Korrelationen Computerspiel Internet Summen- Summen Summen- CAARS BDI Schweregrad Gesamtscore (TAI) 0,10 0,33 0,07 0,46 0,59 0,06 0,91 0,60** 0,10 0,36* 0,49** 0,16 < 0,01 ,49 < 0,05 < 0,01 0,65 - 0,52** - 0,36** - 0,45** - 0,52** - 0,78** - 0,47* 0,13 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 r 0,27 0,60** - 0,36** 0,38** 0,37** 0,42** 0,13 ISS p 0,15 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,55 Summenwert r - 0,14 0,10 - 0,45** 0,38** 0,46** 0,30* 0,39 BIS p 0,46 0,49 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 0,06 CAARS ADHS r 0,10 0,36* - 0,52** 0,37** 0,46** 0,46** 0,35 Gesamtindex p 0,59 < 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 0,09 BDI r 0,33 0,49** - 0,78** 0,42** 0,30* 0,46** 0,37 Gesamtscore p 0,06 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,01 0,06 Schweregrad r 0,07 0,16 - 0,47* 0,13 0,39 0,35 0,37 (TAI) p 0,91 0,65 < 0,05 0,55 0,06 0,09 0,06 Korrelationen Stunden Stunden wert -wert wert ADHS /Tag /Tag SOC ISS BIS Gesamtindex Computerspiel r 0,28 - 0,28 0,27 - 0,14 Stunden/Tag p 0,13 0,13 0,15 Internet r 0,28 - 0,52** Stunden/Tag p 0,13 < 0,01 Summenwert r - 0,28 SOC p Summenwert Eine Korrelationsanalyse ergibt keinen signifikanten Zusammenhang von Computerspielen (Stunden/Tag) mit den zu vergleichenden Variablen von Internetkonsum (Stunden/Tag), SOC, ISS, BIS, CAARS, BDI und TAI. Der Schweregrad der Alkoholabhängigkeit (TAI) korreliert nur mit der SOC signifikant (r = - 0,47; p < 0,01). Die übrigen Instrumente zeigen verschiedene positive oder negative Korrelationen untereinander. 78 4 Diskussion 4 Diskussion In diesem Abschnitt werden die Ergebnisse der Arbeit zusammengefasst und zu bestehender Literatur in Bezug gesetzt. Zuerst werden die soziodemographischen Daten und das Mediennutzungsverhalten der Versuchsgruppen gegenübergestellt und gedeutet. Als Nächstes folgt eine Interpretation der klinischen und psychometrischen Untersuchungsergebnisse, anhand derer im Anschluss die postulierten Hypothesen überprüft werden. Zudem werden mögliche Schwachstellen der Arbeit kritisch beleuchtet. Zum Abschluss wird die Bedeutung des klinischen Phänomens Internetabhängigkeit diskutiert und ein Ausblick über die mögliche Entwicklung der Forschung zu diesem Themenbereich gegeben. 4.1 Diskussion der soziodemographischen Daten Die Variablen Geschlecht, Alter und Schulabschluss dienen als Kriterien der Vergleichbarkeit zwischen den Versuchsgruppen und sollten daher eine ähnliche Verteilung aufweisen. Des weiteren werden Daten zum beruflichen Werdegang und zur familiären Situation gegenübergestellt. Die Ergebnisse werden mit den Daten entsprechender Studien verglichen und interpretiert. 4.1.1 Geschlecht Der Anteil männlicher Studienteilnehmer liegt im Kollektiv der Alkoholabhängigen und in der Kontrollgruppe bei 68 %. In der Gruppe der Internetabhängigen sind 76 % der Probanden männlichen Geschlechts (Tab. 3.1.1). Dieser Unterschied in der Geschlechtsverteilung zwischen den Untersuchungsgruppen erweist sich als nicht signifikant. Auch in einem Großteil der Studien zum Thema Internetabhängigkeit dominieren Männer die Untersuchungskollektive (Chou, Condron & Belland 2005). So findet Niesing einen Männeranteil von 71,23 % (Niesing 2000). Auch Scherer und Greenfield berichten über einen Männeranteil von 71 % (Scherer 1997, Greenfield 1999). Allerdings finden sich auch ältere Studien, in denen die Geschlechtsverteilung nahezu ausgeglichen ist oder sogar der Anteil an weiblichen Teilnehmern dominiert. So konnte Young 1996 in der ersten amerikanischen Studie über Internetabhängigkeit einen Frauenüberschuss aufzeigen (60,35 %) (Young 1999). Sie erklärte dies mit einer größeren Bereitschaft von Frauen, an Befragungen teilzunehmen. Ebenso wiesen Hahn und Jerusalem ein Überwiegen von weiblichen Internetabhängigen in der Altersklasse von 20 Jahren und älter nach, in der Altersklasse darunter dominierten die männlichen Jugendlichen (Hahn, Jerusalem 2001a). In einer Arbeit von Kratzer waren 56,7 % der Internetabhängigen männlich (Kratzer, Hegerl 2008). Diese Verteilung spiegelt die Verhältnisse der 79 4 Diskussion generellen Internetnutzung wieder. Der Anteil an weiblichen Usern nähert sich kontinuierlich dem der Männern an. In Deutschland nutzten 2007 68,9 % der Männer und 56,9 % der Frauen das Internet (Eimeren, Frees 2010). Insgesamt aber entspricht die Geschlechtsverteilung in der vorliegenden Studie gegenwärtigen Forschungsergebnissen sowohl in Bezug auf Internetabhängigkeit als auch auf Alkoholabhängigkeit. Denn auch hier sind Männer zwei- bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen (Klein 2001, Kiefer, Mann 2007, Küfner, Kraus 2002). Angesichts der Entwicklungen der letzten Jahre ist es allerdings durchaus möglich, dass der Anteil der weiblichen Betroffenen in Zukunft, ähnlich wie bei anderen Abhängigkeitserkrankungen, immer näher an den der Männer heranrückt. 4.1.2 Alter Die Gruppe der Alkoholabhängigen und die Kontrollgruppe weisen mit 41,36 Jahren und 39,56 Jahren einen ähnlichen Altersdurchschnitt auf. Die Gruppe der Internetabhängigen ist mit 29,36 Jahren im Mittel signifikant jünger (Tab. 3.1.2). Für die Interpretation der weiteren Ergebnisse dieser Arbeit muss der signifikante Altersunterschied zwischen Alkoholabhängigen und Internetabhängigen von über zehn Jahren immer mit berücksichtigt werden. Betrachtet man bisherige Studien zum Thema Internetabhängigkeit, die volljährige Probanden untersuchen, ergibt sich ein ähnlicher Altersschnitt wie in der vorliegenden Arbeit. Greenfield ermittelt einen Altersschnitt von 33 Jahren (Greenfield, Davis 2002). In weiteren Studien sind die Betroffenen mit 28,3 Jahren (Kratzer, Hegerl 2008) beziehungsweise 28,1 Jahren (Seemann 2000) nur geringfügig jünger. Der tatsächliche Altersdurchschnitt der Betroffenen dürfte sogar noch darunter liegen. Da es sich in diesen Studien um Erwachsenenstichproben handelt, wird das Auftreten des Phänomens bei unter 18-jährigen nicht abgebildet. Denn neben diesen Studien an volljährigen Betroffenen gibt es auch eine Reihe von Untersuchungen, in denen Kinder und Jugendliche zum Thema Computerspiel- und Internetabhängigkeit untersucht wurden. So zeigt beispielsweise eine Studie des Kriminologischen Forschungsinstituts Niedersachsen an insgesamt 44610 Schülern neunter Klassen, dass bei 3 % der Jungen und bei 0,3 % der Mädchen eine Computerspielabhängigkeit vorliegt und dass weitere 4,7 % der Jungen und 0,5 % der Mädchen als gefährdet eingestuft werden (Rehbein, Kleimann & Mößle 2009). Durch diese Zahlen wird die Bedeutung der Internetabhängigkeit als Problematik der Jugendlichen und jungen Erwachsenen bestärkt. Denn obwohl durch die derzeitige Bevölkerungsentwicklung der Anteil der unter 30-jährigen kontinuierlich schrumpft und der Anteil der über 65-jährigen kontinuierlich wächst, lässt sich in allen Studien eine deutliche Überrepräsentation der jüngeren Altersklassen finden. Für die Alkoholabhängigkeit gilt diese Aussage nur bedingt, da zwar die höchste 12-Monatsprävalenz für alkoholbedingte Störungen im jungen Erwachsenenalter liegt und besonders in den letzten Jahren auch der Anteil betroffener Jugendlicher wächst 80 4 Diskussion (Bäwert, Fischer 2005, Küfner, Kraus 2002), aber dennoch Alkoholkonsum bei Erwachsenen aller Altersstufen unserer Gesellschaft weit verbreitet ist und dort zu Problemen führt (Klein 2001, Kiefer, Mann 2007). Daher lassen sich alkoholbedingte Störungen nicht als eine reine Problematik von Jugendlichen und jungen Erwachsenen interpretieren. Exzessiver Internetkonsum ist derzeit ein Phänomen der Adoleszenz und des jungen Erwachsenenalters. Allerdings wird der Anteil an älteren Internetnutzern in Zukunft immer weiter steigen. Somit wird es auch in diesen Altersklassen immer mehr potentiell gefährdete Personen geben. Zudem altert die Gruppe der momentan Betroffenen und wird den Anteil an älteren Betroffenen im Vergleich zu heute unweigerlich erhöhen. 4.1.3 Schulbildung Der Bildungsstand der Untersuchungsgruppen divergiert (Tab. 3.1.3). So weisen die Alkoholabhängigen und die Kontrollgruppe ein leicht unter dem bundesdeutschen Durchschnitt liegendes Bildungsniveau auf. In diesen beiden Untersuchungsgruppen verfügen jeweils 20 % der Teilnehmer über die allgemeine Hochschulreife, 52 % über einen Realschulabschluss und 28 % über einen Hauptschulabschluss. In der Gruppe der 20- bis 30-jährigen liegt im Bundesdurchschnitt bei 33% der Bürger ein Realschulabschluss und bei 38% die allgemeine Hochschulreife vor (Statistisches Bundesamt 2011). Das Kollektiv der Internetabhängigen hingegen weist ein überdurchschnittliches Bildungsniveau auf. 48 % der Probanden verfügen über die allgemeine Hochschulreife, 40 % über einen Realschulabschluss und lediglich 8 % über einen Hauptschulabschluss. Die restlichen 4 % waren zum Zeitpunkt der Untersuchung noch Schüler. Dies könnte ein Rekrutierungsartefakt sein, aufgrund der geringen Teilnehmerzahl lässt sich hierüber keine allgemeingültige Aussage treffen. Da Computer und Internet auch in Haushalten mit niedrigerem Bildungsniveau Einzug halten und für potentiell abhängige Verhaltensweisen wie Onlinespiele oder Chatten keine komplexen Computerkenntnisse von Nöten sind, weisen die Betroffenen zusehends ein niedrigeres Bildungsniveau auf. Zudem sind die Kosten für Computer- und Internetnutzung sukzessive gesunken, sodass sie auch von Personen mit relativ niedrigem sozioökonomischen Status aufgebracht werden können. 4.1.4 Intelligenzniveau Der im Rahmen der Studie durchgeführte Intelligenztest diente einer Abschätzung, ob die Probanden intellektuell und sprachlich in der Lage sind die komplexen Fragebögen und das Interview sinnvoll zu beantworten. Zudem sollten keine zu großen Differenzen zwischen den Gruppen bestehen, die die Vergleichbarkeit der Gruppen vermindert hätten. Er spiegelt die Divergenz des Ausbildungsstands der Studienteilnehmer nicht wieder (Tab. 3.1.6). Alle Gruppen weisen im MWT-B einen leicht 81 4 Diskussion überdurchschnittlichen Intelligenzquotienten auf. Auch hier kann aufgrund der geringen Gruppengrößen nicht von Allgemeingültigkeit gesprochen werden. Dennoch kann es sein, dass sich intelligentere Personen eher über die Hintergründe ihrer Beschwerden informieren und daher auch leichter zu einer Studienteilnahme überzeugt werden können. 4.1.5 Berufsausbildung Bei Betrachtung der Berufsausbildung (Tab. 3.1.4) offenbaren die Kollektive interessante Differenzen. In der Gruppe der Alkoholabhängigen haben 80 % der Probanden eine Lehre oder Fachschulausbildung und 16 % ein Studium abgeschlossen. 4 % verfügen nicht über eine abgeschlossene Berufsausbildung. Laut einer Untersuchung des Statistischen Bundesamtes von 2009 weisen 58 % der deutschen Bevölkerung eine abgeschlossene Lehre oder Fachschulausbildung vor. 14 % haben ein Studium abgeschlossen und 28 % haben keine abgeschlossene Berufsausbildung (Statistisches Bundesamt 2011). Somit haben die Teilnehmer aus der Gruppe der Alkoholabhängigen einen mit der deutschen Bevölkerung vergleichbaren Bildungsstand. Während in der Gruppe der Alkoholabhängigen lediglich ein Proband nicht über eine abgeschlossene Berufsausbildung verfügt, weisen in der Gruppe der Internetabhängigen 36 % keine abgeschlossene Berufsausbildung auf. So scheint ein großer Teil der Betroffenen trotz überdurchschnittlichen Intelligenzniveaus und gutem Schulabschluss nicht in der Lage, den Sprung in die Autonomie zu schaffen. Viele der jungen Patienten berichten über narzisstische Kränkungen, die zum Scheitern führen oder das Scheitern selbst beinhalten. Dieses Versagen kann die Beziehungsebene betreffen (Trennung aus einer Partnerschaft, Scheidung der Eltern) oder auch die schulisch-berufliche Ebene (Arbeitsplatzverlust, Misserfolg in Prüfungssituationen). Aus Angst vor weiteren Kränkungen ziehen sie sich häufig in eine virtuelle Parallelwelt zurück, in der es ihnen leichter fällt, einen starken Charakter darzustellen (narzisstischdepressiver Weg). Andere junge Menschen ziehen sich aus Angst vor den Anforderungen der realen Welt in die virtuelle Alternative zurück. Der exzessive Medienkonsum führt zunehmend zu einem Desinteresse an der realen Welt, weshalb Verpflichtungen für die eigene Zukunft (Schule, Ausbildung, Studium) vernachlässigt werden (soziophober Weg). Ob andererseits der übermäßige Medienkonsum auch primär als Ursache für den fehlenden Berufseinstieg gedeutet werden kann, ist mit den Daten der bisherigen Studien nicht zu beurteilen. Für eine dahingehende Interpretation ist die Durchführung von Längsschnittstudien, wie beispielsweise mit Berliner Längsschnitt Medien (Rehbein, Kleimann & Mößle 2009) begonnen, unabdingbar. In der Gruppe der Internetabhängigen befinden sich außerdem noch 12 % der Probanden in Ausbildung, dies dürfte vor allem dem signifikant niedrigeren Durchschnittsalter der Probanden geschuldet sein. 82 4 Diskussion Der erfolgreiche Abschluss einer Berufsausbildung und der damit verbundene Start in das Erwachsenenleben erscheint bei den Internetabhängigen dieser Studie erschwert. Ob exzessiver Internetkonsum als Ursache oder Symptom einer verzögerten Persönlichkeitsentwicklung zu verstehen ist, kann nur durch längerfristige Beobachtungen in Längsschnittstudien geklärt werden. 4.1.6 Derzeitige berufliche Situation In der Gruppe der Alkoholabhängigen verfügen zwar 96 % über eine abgeschlossene Berufsausbildung, jedoch offenbaren sich bei der Betrachtung der derzeitigen beruflichen Situation (Tab. 3.1.5) bemerkenswerte Tendenzen. In dieser Gruppe gehen zum Zeitpunkt der Untersuchung lediglich 24 % der Teilnehmer einer Arbeit nach. Im Jahr 2006 waren zum Vergleich 67,5 % der Deutschen im erwerbsfähigen Alter erwerbstätig (Statistisches Bundesamt 2011). In der Gruppe der Internetabhängigen sind 44 % und in der Kontrollgruppe sogar 88 % berufstätig. Die Alkoholabhängigen dieses Kollektivs scheinen demnach trotz abgeschlossener Ausbildung teilweise nicht dazu in der Lage, einer Erwerbstätigkeit nachzugehen. Diese Problematik besteht unabhängig davon, ob der Alkoholkonsum eine Arbeitstätigkeit verhindert oder die Arbeitslosigkeit den Alkoholkonsum erst ausgelöst beziehungsweise verstärkt hat. Es darf jedoch nicht davon ausgegangen werden, dass Alkoholprobleme per se einer Erwerbstätigkeit entgegen stehen. Denn bis zu acht Prozent der Erwerbstätigen in Deutschland trinken täglich während der Arbeit Alkohol und vier bis sieben Prozent aller Berufstätigen sind alkoholabhängig (Heipertz, Triebig 2000). In anderen Studien ist die Zahl der Erwerbslosen unter den Alkoholabhängigen mit 12 % (Brown et al. 2007) und 18,6 % (Soyka et al. 2003) auch erheblich geringer als in der vorliegenden Untersuchung. So besteht besonders im Bereich der Produktion von alkoholischen Getränken, bei ungelernten Arbeitern, in klassischen „Durstberufen“ (Gießer, Köche, Heizer, Glasbläser, Drucker) sowie in Kontaktberufen (Vertreter, Journalisten, Werbebranche) und nicht zuletzt in freien Berufen einschließlich der Ärzteschaft, ein erhöhtes Abhängigkeitsrisiko (Soyka 2001). Dies muss aber nicht zwingend zum Verlust des Arbeitsplatzes führen. Die Betrachtung der derzeitigen beruflichen Situation der Probanden zeigt insbesondere bei den Alkoholabhängigen ein starkes Abweichen sowohl von der Allgemeinbevölkerung als auch im Vergleich mit alkoholabhängigen Probanden anderer Untersuchungen, bei denen Alkoholkonsum kein Hinderungsgrund für die Erwerbstätigkeit darstellt. Der geringe Anteil an erwerbstätigen Alkoholabhängigen in dieser Studie unterstreicht vielmehr die Ausprägung der Alkoholabhängigkeit bei den Probanden. 4.1.7 Familiäre Situation Als Nächstes soll auf die familiäre Situation der Studienteilnehmer eingegangen werden. Das statistische Bundesamt schätzt die Zahl der Alleinstehenden in Deutschland für 2006 auf 16,5 Millionen, was bei einer Gesamtbevölkerung von 82 Millionen einem Anteil von etwa 20 % entspricht (Statistisches Bundesamt 83 4 Diskussion 2011). Laut einer Studie des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung haben sogar 55 % der Deutschen keine feste Partnerschaft (Wagner 2008). In der vorliegenden Untersuchung leben in der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Internetabhängigen jeweils 52 % der Teilnehmer ohne einen festen Lebenspartner. In der Kontrollgruppe sind hingegen nur 16 % alleinstehend (Tab. 3.1.7). In der Literatur liegt der Anteil an Internetabhängigen ohne festen Partner zwischen 44,9 % (Zimmerl, Panosch & Masser 1998) und 71,23 % (Niesing 2000). Und auch für Alkoholabhängige lassen sich Unterschiede bezüglich des Beziehungsstatus finden. Der Anteil der Alkoholabhängigen ohne festen Partner liegt in Studien zwischen 18,6 % (Soyka et al. 2003) und 55 % (Brown et al. 2007). Der Beziehungsstatus der alkohol- und internetabhängigen Probanden dieser Studie entspricht weitgehend den Angaben aus der Literatur und unterscheidet sich nicht richtungsweisend von der Allgemeinbevölkerung, da immer mehr Menschen ohne festen Partner leben. Die Probanden der Kontrollgruppe weisen hingegen einen sehr hohen Anteil an festen Partnerschaften auf. Es könnte sein, dass sie in einem stabileren sozialen Umfeld leben als die Abhängigen. Allerdings sind die Probanden der Kontrollgruppe im Durchschnitt circa 10 Jahre älter als die Internetabhängigen (Tab. 3.1.2) und befinden sich somit vielleicht auch in einer Lebensphase in der man eher mit einem festen Partner zusammenlebt. Laut „Sozioökonomischem Panel“ haben in Deutschland 65 % der Erwachsenen Kinder (Wagner 2008). Der Anteil der Eltern unter den Probanden dieser Arbeit, liegt mit jeweils 56 % der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe ähnlich hoch. In der Gruppe der Internetabhängigen liegt der Anteil der Eltern jedoch nur bei 24 % der Probanden. Zum einen kann dieser geringe Kinderanteil bei den Betroffenen durch die Symptomatik der Störung erklärt werden, zum anderen ist hier das geringere Durchschnittsalter (Tab. 3.1.2) der Versuchspersonen von entscheidender Bedeutung. 84 4 Diskussion 4.2 Diskussion des Mediennutzungsverhaltens In diesem Abschnitt wird das Mediennutzungsverhalten der Untersuchungsgruppen miteinander verglichen. Beim Vergleich der präferierten Medienformate zeigt sich sowohl in der Gruppe der Alkoholabhängigen als auch in der Kontrollgruppe eine Dominanz der klassischen Formate Fernsehen, Tageszeitung und Radio, wohingegen in der Gruppe der Internetabhängigen entsprechend der Symptomatik Internet und Computerspiele die höchste Priorität genießen (Tab. 3.4.1). Betrachtet man die für die Probanden wichtigsten Kommunikationsformen, stehen in allen Studienarmen das persönliche Gespräch und das Telefonat auf den ersten Plätzen. Interessanterweise ist die Bedeutung von E-Mails für die persönliche Kommunikation in der Gruppe der Alkoholabhängigen deutlich geringer als in den anderen beiden Gruppen. Während sie in der Kontrollgruppe und in der Gruppe der Internetabhängigen auf dem dritten Rang hinter Gespräch und Telefonat liegt, ist ihre Bedeutung für die Gruppe der Alkoholabhängigen mit Rang sechs am geringsten (Tab. 3.4.2). Hierbei könnten sowohl das im Vergleich zu den Internetabhängigen signifikant höhere Durschnittsalter der alkoholabhängigen Probanden als auch die durch einen niedrigeren sozioökonomischen Status begründete geringere Verbreitung von Computern mit Internetzugang von Bedeutung sein. Die Fernsehgewohnheiten der Untersuchungskollektive sind ähnlich. Lediglich die Dauer des Fernsehkonsums in Jahren ist in der Gruppe der Internetabhängigen im Vergleich zu den beiden anderen Gruppen signifikant geringer (Tab. 3.4.3). Dies lässt sich allerdings mit dem geringeren Durchschnittsalter der Patienten erklären (Tab. 3.1.2). Die tägliche Zeitspanne, die die Untersuchungsteilnehmer vor dem Fernseher verbringen, unterscheidet sich nicht signifikant in den verschiedenen Studienarmen. Allerdings ist dieser Zeitraum mit 2,01 bis 2,82 Stunden pro Tag immer noch geringer als der für die deutsche Gesamtbevölkerung ermittelte. Denn für 2010 wurde eine durchschnittliche tägliche Fernsehdauer von 4,07 h für Nutzer ab 14 Jahren bestimmt (Eimeren, Frees 2010). Bei der Analyse des Computerspielverhaltens der Probanden zeigt sich, dass die Internetabhängigen im Vergleich zu den anderen Gruppen hochsignifikant häufiger spielen (Tab. 3.4.6). Dabei spielen sie mit 6,63h/Tag im Durchschnitt auch am längsten. Allerdings finden sich in diesem Bereich große Überschneidungen mit dem Bereich der Internetnutzung, da insbesondere für die Gruppe der Internetabhängigen Computerspiele hauptsächlich online stattfinden. Eine eindeutige Trennung der beiden Bereiche erscheint daher weder möglich noch sinnvoll. Die Internetnutzung der alkoholabhängigen Studienteilnehmer offenbart im Vergleich zu den beiden anderen Versuchsgruppen vielfältige Unterschiede. Bevor auf die Nutzungsdaten der Probanden eingegangen wird, ist festzustellen, dass überhaupt nur 60 % der alkoholabhängigen Studienteilnehmer das Internet nutzen. Dies ist ein geringerer Anteil, als für die deutsche Gesamtbevölkerung ermittelt wurde. Laut „ARD/ZDFOnlinestudie“ nutzen 2010 69,4 % der deutschen Bevölkerung mindestens gelegentlich das Internet 85 4 Diskussion (Eimeren, Frees 2010). Besonders deutlich wird der geringe Anteil an Internetnutzern in der Gruppe der Alkoholabhängigen, wenn man die beiden anderen Versuchskollektive betrachtet. In der Kontrollgruppe nutzen 87,5 % der Teilnehmer das Internet. In der Gruppe der Internetabhängigen ist der Anteil der Probanden mit eigenem Internetanschluss erwartungsgemäß sehr hoch und liegt bei 92 %. Die Alkoholabhängigen nutzen das Internet mit 5,8 Jahren im Durchschnitt kürzer als die Internetabhängigen mit 7,44 Jahren im Mittel (Tab. 3.4.8). Auch im Vergleich zur Kontrollgruppe (6,43 Jahre) sind die Alkoholabhängigen (5,8 Jahre) später im Netz. Aber auch die Probanden aus der Gruppe der Alkoholabhängigen, die über einen Internetzugang verfügen, nutzen ihn deutlich seltener als die beiden anderen Versuchsgruppen (Tab. 3.4.9). Nicht zuletzt ist auch die tägliche Online-Zeit der Alkoholabhängigen erheblich geringer als die der Internetabhängigen (Tab. 3.4.10). Die Unterschiede zwischen den Gruppen könnten auf soziale und wirtschaftliche Probleme der Alkoholabhängigen hinweisen, die die Finanzierung und Nutzung eines Computers mit Internetanschluss erschweren. Bei Alkoholabhängigen und Internetabhängigen stehen soziale Kontakte im Vordergrund der Internetnutzung (Tab. 3.4.11). Im Gegensatz dazu nutzen die Teilnehmer der Kontrollgruppe das Internet hauptsächlich zu Informationszwecken. Dieser Unterschied wäre bei einer erneuten Befragung der Teilnehmer allerdings mit großer Wahrscheinlichkeit nicht mehr so offensichtlich, da nicht vergessen werden darf, dass die Weiterentwicklung des Internets seit der Befragung der Probanden generell zu einer verstärkten Internetnutzung aus sozialen Gründen geführt hat. So werden immer mehr Kontakte über Soziale Netzwerke geknüpft und gepflegt. Weitere interaktive Dienste, wie beispielsweise Internettelefonie und Instant Messenger Programme, finden sich auch auf den Computern von Gelegenheitsnutzern. Aus den Ergebnissen von Tabelle 3.4.11 ergibt sich allerdings noch ein weiterer interessanter Aspekt. Demzufolge assoziieren Internetabhängige ihre Mediennutzung verstärkt mit negativen Gefühlen wie Einsamkeit und Langeweile, wohingegen die anderen Versuchsgruppen keinen kausalen Zusammenhang zwischen diesen Gefühlen und ihrer Onlinenutzung sehen. Im Rahmen dieser Studie sind sowohl die Alkoholabhängigen als auch die Kontrollgruppe mit der Qualität und der Quantität ihrer Internetnutzung zufrieden. Die Gruppe der Internetabhängigen ist hingegen weitaus unzufriedener mit ihrem Konsum. Dabei bemängeln sie insbesondere die Quantität ihrer Internetnutzung. Diese Erkenntnis kann ebenso wie die Teilnahme an dieser Studie an sich als ein Schritt auf dem Weg zur Bewältigung der Problematik angesehen werden. 86 4 Diskussion 4.3 Diskussion der klinischen und psychometrischen Untersuchungsergebnisse In diesem Abschnitt werden die Ergebnisse der klinischen und psychometrischen Untersuchungen zusammengefasst vorgestellt und diskutiert. 4.3.1 Vergleich der psychiatrischen Anamnese Zunächst fällt bei genauerer Betrachtung der psychiatrischen Krankengeschichte (Tab. 3.2.1) der große Anteil Betroffener (72 %) auf, bei denen schon vor Beginn der Studie eine Alkoholabhängigkeit bekannt war und die demnach schon in der Vergangenheit wegen Alkoholproblemen therapeutische Hilfe gesucht haben. Dies spiegelt sich auch in dem langen Zeitraum von durchschnittlich über 5 Jahren seit dem Erstkontakt zum psychosozialen System wieder. Im Gegensatz dazu weist nur ein einziger internetabhängiger Proband im Vorfeld der Untersuchung die Vordiagnose einer Abhängigkeitserkrankung auf. Dies deutet auf eine geringe Komorbidität zwischen Internetabhängigkeit und stoffgebundenen Abhängigkeiten hin. Es handelt sich bei Internetabhängigkeit allerdings noch um kein fest etabliertes Krankheitsbild. Es hätte von therapeutischer Seite aus zwar diagnostiziert werden können, wäre aber nicht offiziell als Erkrankung anerkannt. Infolgedessen ist es nicht verwunderlich, dass auf Seiten der alkoholabhängigen Probanden keine derartige Vordiagnose besteht. Die weitere psychiatrische Vorgeschichte der beiden Untersuchungsgruppen ist ähnlich. So berichten 48 % der Internetabhängigen, dass sie an affektiven Störungen, vor allem Depressionen, leiden. Bei den Alkoholabhängigen sind es 32 %. Beide Gruppen weisen noch eine Vielzahl weiterer psychischer Erkrankungen als Zeichen einer generellen psychischen Belastung auf, ohne dass es dabei jedoch zu einer nennenswerten Häufung von Diagnosen kommt. Ein weiterer auffälliger Punkt in der psychiatrischen Anamnese der Probanden war die Häufigkeit von Suizidversuchen. So haben in der Gruppe der Alkoholabhängigen 16 % (4 Probanden) schon mindestens einmal versucht, sich das Leben zu nehmen. Im Kollektiv der Internetabhängigen geben sogar 24 % der Studienteilnehmer (6 Probanden) an, mindestens einen Suizidversuch vollzogen zu haben. Diese bedrückend hohen Zahlen finden zum Teil auch in den Ergebnissen der Studie des kriminologischen Forschungsinstituts Niedersachsen zur Computerspielabhängigkeit eine Bestätigung. Bei den als computerspielabhängig eingestuften Schülern bekannten sich 12,3 % zu häufigen Suizidgedanken (Rehbein, Kleimann & Mößle 2009). Wenngleich es schwierig ist, konkrete Schätzungen für die Häufigkeit von Suizidversuchen in der Gesamtbevölkerung vorzunehmen, gehen die wenigen vorhandenen Studien von erheblich niedrigeren Zahlen aus. Die weltweite Lebenszeitprävalenz für einen Suizidversuch wurde in einer Metaanalyse auf 0,72 87 4 Diskussion bis 5,93% geschätzt (Welch 2001). Diese scheinbare Häufung von Suizidversuchen in den erkrankten Untersuchungsgruppen unterstreicht einerseits den Schweregrad der psychischen Belastung der Betroffenen. Andererseits sind die Kollektive für eine generelle Aussage bezüglich der Suizidalität nicht groß genug. 4.3.2 Substanzkonsum Die Probanden aller drei Versuchsgruppen machten Angaben bezüglich ihres Substanzkonsums. Zusätzlich beantworteten die Teilnehmer der Gruppe der Alkoholabhängigen noch einen alkoholspezifischen Fragebogen (TAI). Bei der Auswertung zeigt sich, dass die Gruppe der Alkoholabhängigen signifikant mehr trinkt als die beiden anderen Gruppen (Tab. 3.3.1). Sowohl aus dem TAI als auch aus den Atemalkoholwerten, die bei Aufnahme in die Klinik bestimmt wurden, wird ersichtlich, dass es sich um ein schwer abhängiges Kollektiv handelt. Allerdings lässt sich anhand dieser Ergebnisse nicht quantifizieren, ab welchem täglichen Konsum eine Abhängigkeit zu diagnostizieren ist. Die WHO nennt einen täglichen Alkoholkonsum von 20 g (0,2 l Wein oder 0,4 l Bier) bei Frauen und 30 g (0,3 l Wein oder 0,6 l Bier) bei Männern als Grenzwerte, deren Überschreitung innerhalb eines individuellen Zeitraumes zu Gesundheitsschädigungen führt (Kiefer, Mann 2007). Allerdings gibt es auch Studien, die schon bei geringeren Alkoholmengen von einem Risikoanstieg für bestimmte Erkrankungen, wie beispielsweise Schlaganfälle, berichten (Küfner, Kraus 2002). Daher gilt es neben diesen physiologischen Kriterien nach weiteren Anhaltspunkten zu suchen, die das Ausmaß der Abhängigkeit genauer beleuchten. Die auslösenden Gründe für die Entwicklung der Alkoholabhängigkeit sind unterschiedlich. So spielen für die Studienteilnehmer Probleme mit dem Partner, der Familie oder dem sozialen Umfeld die wichtigste Rolle für den Trinkbeginn. Allerdings kann gut ein Drittel der Teilnehmer keine abhängigkeitsauslösenden Gründe nennen. Die Probanden des alkoholabhängigen Kollektivs haben ihrer subjektiven Wahrnehmung nach ihren Alkoholkonsum im Durchschnitt seit 6,5 Jahren nicht mehr unter Kontrolle. Des Weiteren wurden von jedem Probanden im Schnitt mehr als vier Entgiftungsbehandlungen in den letzten fünf Jahren begonnen (Tab. 3.3.2). Etwa die Hälfte der Probanden der alkoholabhängigen Gruppe hat schon einmal eine Langzeittherapie absolviert. Bei weiterer Betrachtung der Ergebnisse des Trierer Alkoholismus Inventars fällt auf, dass die alkoholabhängigen Probanden eher allein trinken. Die protektiven Einflüsse eines Alkoholkonsums unter den Regeln einer sozialen Gemeinschaft fehlen (Klein 2001, Wassenberg 2003). Alkohol wird von den Probanden größtenteils nur zur Betäubung genutzt, es gibt keine speziellen Trinkmotive. Zudem scheint der Alkoholkonsum einen besonderen Stellenwert innerhalb der Partnerschaft zu besitzen. So geben alle Alkoholabhängigen, die in den letzten Monaten mit einem Lebenspartner zusammengelebt haben, Alkohol als Grund für Probleme mit dem Partner an. Gleichzeitig lösen Probleme mit dem Lebenspartner erneuten oder erhöhten Alkoholkonsum aus. 88 4 Diskussion Durch die meist langjährige Abhängigkeitsanamnese mit wiederholten Entgiftungs- und Therapieversuchen, die wiederum von Rückfällen geprägt sind, beschreiben alle Studienteilnehmer körperliche und psychische Schäden. Diese alkoholbedingten Gesundheitsschäden und deren Therapie haben nicht nur individuelle Bedeutung für die Betroffenen, sondern verursachen erwartungsgemäß hohe gesellschaftliche Kosten (Mann 2002). Demnach liegen die direkten Kosten für die Therapie von alkoholbedingten Krankheiten in Deutschland bei ungefähr 8,4 Milliarden Euro pro Jahr (Meyer 2007). Die Daten bezüglich des Konsums weiterer Substanzen zeigen, dass die Gruppe der Alkoholabhängigen deutlich mehr Zigaretten raucht als die anderen beiden Versuchsgruppen (Tab. 3.3.3). Die Anzahl der gerauchten Zigaretten korreliert in allen drei Gruppen positiv mit der Menge an konsumiertem Alkohol. Zwar rauchen auch die Internetabhängigen mit durchschnittlich sechs Zigaretten pro Tag tendenziell mehr als die Kontrollgruppe mit weniger als einer Zigarette pro Tag. Dieser Unterschied erweist sich aufgrund der großen Standardabweichung jedoch als nicht signifikant. Weitere abhängigkeitsinduzierende Substanzen spielen in dieser Untersuchung in allen Gruppen nur eine untergeordnete Rolle. In der Literatur findet sich für die Evidenz einer Wechselbeziehung zwischen substanzgebundener Abhängigkeit und Internetabhängigkeit noch keine gesicherte Datenbasis. Vereinzelte Studien weisen zwar auf diesen Zusammenhang hin (Yang, Tung 2007). Meist findet sich jedoch eine Rate von um die 10 % der internetabhängigen Probanden, die weiteren Substanzkonsum betreiben (Kratzer, Hegerl 2008, Shapira et al. 2000). Dies wiederum entspricht in etwa dem Anteil der Kontrollprobanden, die illegale Substanzen konsumieren. Die bislang bekannten Daten sprechen also eher dafür, dass es keine überdurchschnittlich große Schnittmenge von Internetabhängigen und Substanzabhängigen zu geben scheint. Für die Gruppe der hier untersuchten Alkoholabhängigen spielt ein Gebrauch von weiteren psychotropen Substanzen keine Rolle, da Polytoxikomanie ein Ausschlusskriterium der Studie darstellt. Ein Großteil sowohl der Alkohol- als auch der Internetabhängigen sieht bei sich abhängige Verhaltensweisen im Sinne von Impulskontrollstörungen. Auch in der Kontrollgruppe berichten zwei Probanden über abhängige Verhaltensweisen (Tab. 3.3.4). Allerdings ist festzustellen, dass diese Verhaltensweisen ausschließlich von den Studienteilnehmern selbst als pathologisch eingestuft werden. Im Rahmen der klinischen Anamnese und der psychometrischen Testung weist kein Proband eine manifeste Impulskontrollstörung auf. Jedoch ist die Frage nach den abhängigen Verhaltensweisen auch einer der wenigen Punkte der Studie, an dem ein Teil der Internetabhängigen (20,8 %) angibt, ein gestörtes OnlineSexualverhalten aufzuweisen. Im weiteren Verlauf der Datenerhebung und auch im diagnostischen Interview machen die Studienteilnehmer über diesen möglichen Aspekt ihrer Internetabhängigkeit keine weiteren Angaben. Dabei ist Cybersexualität schon seit Beginn der Erforschung des Phänomens als ein wichtiger Teil der Störung beschrieben (Young 1999). Internetaktivitäten, die mit Sex und Erotik im Zusammenhang stehen, werden zwar immer wieder mit Internetabhängigkeit in Verbindung gebracht (Hahn, Jerusalem 2001a, Morahan-Martin, Schumacher 1999). Dessen ungeachtet scheint das Ausleben sexueller Bedürfnisse 89 4 Diskussion unter eventueller Nutzung von illegalen Inhalten bei den internetabhängigen Probanden entweder mit einem sehr hohen Maß an Schamgefühl besetzt zu sein oder eine so untergeordnete Rolle zu spielen, dass es im Rahmen dieser Untersuchung nicht weiter zutage trat. 4.3.3 Diskussion der Ergebnisse des diagnostischen Interviews In diesem Abschnitt werden die durch die klinische Anamnese und das strukturierte klinische Interview erfassten Diagnosen und Komorbiditäten in einen medizinischen Kontext gestellt und diskutiert. Mit Hilfe des strukturierten klinischen Interviews SKID (Wittchen, Zaudig & Fydrich 1997) wurde bei jedem Probanden aus der Gruppe der Internetabhängigen mindestens eine psychische Erkrankung diagnostiziert (Tab. 3.5.1). Am häufigsten leiden die Betroffenen an depressiven Störungen (76 %), gefolgt von dissoziativen Identitätsstörungen (8 %), Borderline Persönlichkeitsstörungen (8 %), posttraumatischen Belastungsstörungen (4 %) und spezifischen Phobien (4 %). Zum Vergleich mit der bestehenden Literatur gibt es einige Studien zum Thema Internetabhängigkeit und psychische Begleiterkrankungen. Black et al. fanden bei 19 von 21 Probanden psychische Störungen (Black, Belsare & Schlosser 1999). Am häufigsten vertreten waren affektive Störungen (33 %), Substanzmissbrauch (38 %) und Angststörungen (19 %). Bei Shapira et al. wiesen sogar alle internetabhängigen Studienteilnehmer mindestens eine weitere psychiatrische Störung auf (Shapira et al. 2000). Auch hier dominierten affektive Störungen (70 %) und Angststörungen (60 %). Und auch bei Kratzer (Kratzer, Hegerl 2008) fand sich bei 90 % der Internetabhängigen eine psychische Erkrankung, wohingegen in der Kontrollgruppe lediglich 22,6 % eine psychiatrische Diagnose erhielten. Gleichermaßen kamen Angststörungen (50 %) und depressive Störungen (40 %) am häufigsten vor. Im Vergleich dazu findet sich in der vorliegenden Untersuchung bei 56 % der Alkoholabhängigen keine psychische Erkrankung neben ihrem pathologischem Alkoholkonsum (Abb. 3.5.1). Die darüber hinaus psychisch erkrankten Probanden der Gruppe der Alkoholabhängigen leiden vor allem unter depressiven Störungen (36 %). Daneben kommen in dieser Gruppe noch Bulimia nervosa (4 %) und Panikstörungen (4 %) als komorbide psychische Störung vor. In der Literatur ist ebenfalls eine überdurchschnittliche Häufung der Kombination von Abhängigkeitserkrankungen und weiteren psychischen Störungen, insbesondere affektiven Störungen und Angststörungen, beschrieben (Renz-Polster, Krautzig & Braun 2004, Sartorius et al. 1996, Kessler et al. 2005). So findet Grant bei 20,1 % der Substanzabhängigen affektive Störungen und bei 17,5 % der Abhängigen Angststörungen (Grant et al. 2004). Regier beschreibt bei 37 % der Patienten mit alkoholbedingten Störungen eine komorbide psychische Erkrankung (Regier et al. 1990). Die Akutprävalenz einer depressiven Störung von stationär behandelten Alkoholabhängigen liegt zwischen 6,8 % (Driessen 1999) und 23 % (Hesselbrock, Meyer & Keener 1985). Die Spannweite der Prävalenz von Alkoholabhängigkeit und komorbiden psychischen Störungen in publizierten Untersuchungen ergibt sich aus der unterschiedlichen Berücksichtigung verschiedener Varianzquellen. Dies liegt unter anderem an der 90 4 Diskussion Verwendung von unterschiedlichen diagnostischen Instrumenten, der häufig zusammengefassten Auswertung von Patienten mit Alkoholabhängigkeit und -missbrauch sowie der differierenden Untersuchungszeitpunkte der Probanden in Bezug auf den Abschluss der akuten Entgiftung. Dennoch zeigt sich in allen Untersuchungen eine erhöhte Prävalenz von affektiven Störungen und Angststörungen bei den alkoholabhängigen Patienten im Vergleich zu Kontrollkollektiven (Wittfoot, Driessen 2000). Jedoch findet sich keine Literatur, die bei allen alkoholabhängigen Probanden eine weitere psychische Erkrankung nachgewiesen hat. Für Opiatabhängige wird in einem Review eine Lebenszeitprävalenz von 78 % für mindestens eine komorbide psychiatrische Störung angegeben (Frei, Rehm 2002). Insbesondere Persönlichkeitsstörungen treten gehäuft auf (42 %). An zweiter Stelle folgen die affektiven Störungen mit einer Lebenszeitprävalenz von 31 % und Angststörungen mit 8 %. Somatoforme (2 %), Ess- (0,5 %) und schizophrene Störungen lassen sich eher selten nachweisen (Frei, Rehm 2002). Im Rahmen der Untersuchung wurden die Probanden auch hinsichtlich des Vorliegens einer Persönlichkeitsstörung untersucht. Auch hierbei scheint die Gruppe der Internetabhängigen stärker betroffen zu sein. So finden sich im Kollektiv der Alkoholabhängigen 24 % mit akzentuierter Persönlichkeitsstruktur und 4 % mit einer manifesten Persönlichkeitsstörung. Dabei sind besonders der ängstliche (Cluster C) und der dramatisch-emotionale Persönlichkeitstypus (Cluster B) stark vertreten (Tab. 3.5.3). In der Gruppe der Internetabhängigen weisen demgegenüber sogar 48 % eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur und 36 % eine Persönlichkeitsstörung auf. Hierbei finden sich vermehrt Probanden mit dramatisch-emotionaler Persönlichkeitsstruktur (Cluster B). In der Literatur finden sich ebenfalls Angaben, die vermuten lassen, dass Persönlichkeitsstörungen sowohl bei Internetabhängigen als auch bei Alkoholabhängigen verstärkt vorliegen. Allerdings zeigt sich auch hierbei eine enorme Schwankungsbreite bezüglich der Prävalenz. Black beschreibt bei 52,4 % der internetabhängigen Untersuchungsteilnehmer das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung, hauptsächlich vom dramatisch-emotionalen Typ (Cluster B) (Black, Belsare & Schlosser 1999). Für Alkoholabhängige finden sich Prävalenzraten für Persönlichkeitsstörungen von 23,5 %, überwiegend Cluster A und B (Driessen 1999), über 57 % mehrheitlich Cluster B (Nace, Davis & Gaspari 1991, Rounsaville et al. 1998) bis zu 78 % überwiegend Cluster B und C (DeJong et al. 1993). Trotz der großen Prävalenzschwankungen der einzelnen Untersuchungen zeigt sich insgesamt eine Dominanz der Persönlichkeitsstörungen vom dramatisch-emotionalen (Cluster B) und ängstlichen Typus (Cluster C). Dies entspricht auch den Erkenntnissen dieser Arbeit, auch wenn hier nur Tendenzen festgestellt werden können, da das SKID-II nicht als Interview, sondern nur als Fragebogen durchgeführt wurde. Die Ergebnisse des diagnostischen Interviews zeigen, dass sowohl die Probanden mit Internetabhängigkeit als auch die Alkoholabhängigen neben ihrer Abhängigkeit gehäuft an komorbiden psychischen Störungen leiden. In beiden Versuchsgruppen handelt es sich dabei hauptsächlich um depressive Störungen. Außerdem kommen akzentuierte Persönlichkeitsstrukturen und manifeste Persönlichkeitsstörungen in beiden Gruppen häufiger als in der Kontrollgruppe vor. Die Gruppe der Internetabhängigen weist aber sowohl bezüglich der 91 4 Diskussion Achse-I- als auch der Achse-II-Diagnosen eine deutlich höhere Prävalenz auf als die Gruppe der Alkoholabhängigen. Die Untersuchungsergebnisse decken sich zum Großteil mit den Ergebnissen der Literaturrecherche. Allerdings ist besonders die Datenlage bezüglich Internetabhängigkeit und psychischer Begleiterkrankungen bislang als unzureichend anzusehen. Die geringen Probandenzahlen der hier aufgeführten Arbeiten sorgen für keine umfassende Repräsentativität, weshalb es zukünftig weiterer Untersuchungen an größeren Kollektiven bedarf, um sich ein differenziertes Bild von den mit pathologischer Mediennutzung vergesellschafteten Störungsbildern machen zu können. 4.3.4 Diskussion der Ergebnisse der Depressivitätsdiagnostik Um die Ergebnisse der klinischen Anamnese zu bestätigen, wurden ergänzend mit dem BDI (Beck, Steer 1987) und der HAMD (Hamilton 1960) noch zwei psychometrische Tests bezüglich depressiver Symptome durchgeführt. Im BDI liegen die Mittelwerte der beiden Gruppen Abhängiger auf einem ähnlich hohen Niveau (Tab. 3.5.5). Sie unterscheiden sich hochsignifikant vom Ergebnis der Kontrollgruppe. Bei Einteilung des BDI-Ergebnisses nach Ausprägungsgrad der Depression zeigt sich, dass in der Gruppe der Alkoholabhängigen insgesamt 16 Personen (64 %) als depressiv einzustufen sind. In der Gruppe der Internetabhängigen machen 20 Personen (83,4 %) Angaben, die auf eine depressive Erkrankung schließen lassen. In der Kontrollgruppe fällt kein Proband mit einem erhöhten Score im BDI auf (Tab. 3.5.6). Für die Gruppe der Internetabhängigen stimmt dieses Ergebnis von 83,4 % weitgehend mit den Einschätzungen überein, die aus dem strukturierten klinischen Interview gewonnen werden konnten. Dort wurde bei 76 % der Internetabhängigen eine depressive Störung diagnostiziert. Zudem findet sich ein positive Korrelation zwischen BDI und ISS. Für die Gruppe der Alkoholabhängigen hingegen unterscheidet sich das Ergebnis des BDI mit 64 % stärker von der Einteilung des diagnostischen Interviews. Dort wurde nur bei 36 % der Alkoholabhängigen eine depressive Störung nachgewiesen. Hierbei ist zu bedenken, dass es sich beim BDI um ein Selbstbeurteilungsinstrument handelt. Einerseits kann die Selbsteinschätzung der Probanden tatsächlich von der klinischen Einschätzung des Facharztes für Psychiatrie abweichen, die im SKID getroffen wird. Andererseits wurden die BDI-Fragen gemeinsam mit den anderen psychometrischen Instrumenten im Vorfeld des diagnostischen Gesprächs ausgefüllt. In diesem Zeitraum kann es auch zu einer Abschwächung der Symptome gekommen sein. Die Ergebnisse der HAMD stützen diese These. Retrospektiven Angaben zufolge litten im Zeitraum vor Therapiebeginn noch 68 % der alkoholabhängigen Probanden an einer depressiven Störung. Zum Zeitpunkt der Befragung sind es nur noch 52 % (Tab.3.5.7). Und auch der Schweregrad der Depressionen ist rückläufig, denn der Mittelwert des HAMD fiel in diesem Zeitraum signifikant von 11,12 auf 7,84. Gleichzeitig deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die depressiven 92 4 Diskussion Stimmungen bei Alkoholabhängigen auch durch den Alkoholkonsum ausgelöst oder aufrecht erhalten werden. Denn zum Zeitpunkt der HAMD-Befragung sind die alkoholabhängigen Probanden im Schnitt seit über zwei Wochen abstinent. Die Ergebnisse des BDI und der HAMD weisen ebenfalls für das alkohol- und internetabhängige Kollektiv ein vermehrtes Vorliegen von depressiven Symptomen beziehungsweise Störungen nach. Allerdings deuten besonders die Ergebnisse der HAMD darauf hin, dass es sich bei den depressiven Störungen der Alkoholabhängigen teilweise um sekundäre Phänomene des pathologischen Alkoholkonsums handelt. Diese Einschätzung wird auch in der Literatur geteilt. So finden sich in Studien zur Komorbidität bei Alkoholabhängigen immer wieder erhöhte Prävalenzraten von affektiven Erkrankungen im Vergleich zu nicht alkoholabhängigen Kontrollpersonen (Wittfoot, Driessen 2000). Hierbei sind primäre Depressionen, die von den Abhängigen mit Alkohol quasi selbsttherapiert werden, seltener anzutreffen, als sekundäre Depressionen, die durch übermäßigen Alkoholkonsum ausgelöst werden (Schuckit et al. 1997a). Inwieweit depressive Störungen bei Internetabhängigen primärer oder sekundärer Natur sind, ist nach derzeitigem Forschungsstand noch nicht abschließend geklärt. Dennoch bleibt festzuhalten, dass Depressionen bei Internetabhängigen häufiger aufzutreten scheinen, als bei Alkoholabhängigen. 4.3.5 Psychische Belastung und Leidensdruck Im Rahmen der Untersuchung wurde mit Hilfe des Fragebogens SCL-90-R (Derogatis 1977) versucht, den Leidensdruck und die globale psychische Belastung der Probanden zu eruieren. Yang zeigte in einer Studie an koreanischen Schülern, dass exzessive Internetnutzer stärker psychisch belastet sind und mehr Symptome aufweisen als moderate Internetnutzer. Sie zeigen dabei eine Tendenz zu aggressivem und zwanghaftem Verhalten (Yang et al. 2005). Die Ergebnisse der SCL-90-R dieser Studie weisen ebenfalls auf eine starke psychische Belastung der Probanden hin und zeigen erstaunliche Parallelen zwischen den Alkoholabhängigen und den Internetabhängigen. So ist die Kontrollgruppe in allen Subskalen und im Gesamtsummenwert hochsignifikant geringer psychisch belastet, als die beiden abhängigen Untersuchungsgruppen (Tab. 3.5.8). Und auch was die psychische Gesamtbelastung, die Anzahl der Symptome und die Intensität der Antworten betrifft finden sich in der Kontrollgruppe hochsignifikant geringere Werte (Tab. 3.5.9). Die beiden Untersuchungskollektive mit den erkrankten Probanden weisen bei diesen Teilergebnissen keine statistisch verwertbaren Unterschiede auf. Bei Betrachtung der Subskalen der SCL-90-R zeigen sich dennoch interessante Tendenzen (Abb. 3.5.2). Sowohl die Alkoholabhängigen als auch die Internetabhängigen erreichen besonders hohe Werte in der Subskala Depression. Diese Tendenz, dass in beiden Untersuchungsgruppen Depressionen eine bedeutende Rolle spielen, deckt sich mit den Ergebnissen der andern psychometrischen Instrumente und des diagnostischen Interviews. Zudem erzielen beide Gruppen erhöhte Werte in der Subskala Zwanghaftigkeit. Jedoch fallen weder im SKID-Interview noch in einem der anderen psychometrischen Instrumente Probanden mit Zwangsstörungen oder zwanghaften 93 4 Diskussion Symptomen auf. Es besteht zwar eine phänomenologische Nähe zwischen Zwangsstörungen und Impulskontrollstörungen. Jedoch werden Zwangsstörungen als stereotyp wiederkehrend, nutzlos und quälend beschrieben. Die Betroffenen versuchen erfolglos Widerstand zu leisten. Eine ständig vorhandene Angst verstärkt sich beim Versuch die Zwangssymptome zu unterdrücken (Weltgesundheitsorganisation 2007). Impulskontrollstörungen hingegen beschreiben unmotivierte Handlungen, die impulsiv ausgeführt dem Patienten oder seinen Mitmenschen schaden zufügen. Angst spielt in diesem Zusammenhang keine entscheidende Rolle. Die Zusammenstellung der verschiedenen Störungen in der Gruppe beruht dabei nicht auf ursächlichen sondern auf rein deskriptiven Ähnlichkeiten (Weltgesundheitsorganisation 2007). Aufgrund dieser Unterschiede sind beide Gruppen voneinander zu trennen. Bei genauer Auswertung der weiteren Subskalen fällt auf, dass die Alkoholabhängigen in den Bereichen Angst und Phobie höhere Werte erreichen. Dabei könnte die anxiolytische Wirkung des Alkohols einen erwünschten Effekt des Konsums bei den Betroffenen darstellen, um ihren Ängsten und Phobien im Sinne einer Selbstmedikation entgegenzutreten (Kushner, Abrams & Borchardt 2000, Robinson et al. 2009). Die Internetabhängigen scheinen im Bereich Unsicherheit stärker betroffen zu sein. Auch hier scheint die Abhängigkeit bei der Bewältigung der psychischen Probleme behilflich. Die Einwahl ins Internet stellt eine geringere Hemmschwelle dar, um mit anderen Menschen zu kommunizieren, als der reale soziale Kontakt. Auf diese Weise können Einsamkeit und Unsicherheit leichter verdrängt werden. Leider führt dies aber zu einer weiteren Entfremdung von der Realität und macht es damit noch schwerer, im Alltag zurechtzukommen. Die Sense-of-coherence-Scale (Antonovsky 1993) wurde in dieser Untersuchung genutzt, um zu verdeutlichen, inwiefern die Probanden über ein gestörtes Stressbewältigungskonzept und eine generell negativere Sichtweise auf ihr Leben verfügen als dies bei gesunden Kontrollpersonen zu erwarten ist. Das Resultat dieses Teilaspekts der Untersuchung zeigt, dass sowohl die Internetabhängigen als auch die Alkoholabhängigen über einen geringeren Kohärenzsinn verfügen als die Kontrollgruppe (Tab. 3.5.10). Er ist in der Gruppe der Internetabhängigen sogar noch geringer ausgebildet als bei den Probanden mit pathologischem Alkoholkonsum. Dies kann dazu beitragen, einen verstärkten Substanzkonsum oder eine abhängige Verhaltensweise als persönliche Problemlösungsstrategie in Erwägung zu ziehen (Eriksson, Lindstrom 2005). In der Literatur ist gleichermaßen sowohl für Alkoholabhängige (Midanik et al. 1992) als auch für Internetabhängige (Kratzer 2006) ein niedrigerer Kohärenzsinn als bei gesunden Kontrollprobanden nachgewiesen. Der niedrigere SOC der Internetabhängigen im Vergleich zu den Alkoholabhängigen lässt sich eventuell durch den bestehenden Altersunterschied der beiden Gruppen erklären (Tab. 3.1.2). Da sich in der Literatur zeigt, dass der Kohärenzsinn mit dem Lebensalter stetig zuzunehmen scheint (Eriksson, Lindstrom 2005). 94 4 Diskussion Die Gruppen der Alkoholabhängigen und der Internetabhängigen sind demnach einem ähnlich hohen Leidensdruck ausgesetzt und fühlen sich ähnlich schwer psychisch belastet. Ihr Kohärenzsinn ist signifikant geringer ausgeprägt als bei der gesunden Kontrollgruppe. Diese Belastung spiegelt sich auch in der Einschätzung der Probanden hinsichtlich ihrer globalen Leistungsfähigkeit im Rahmen des diagnostischen Interviews (SKID) wider. Die Alkoholabhängigen weisen im Durchschnitt lediglich eine globale Leistungsfähigkeit von 74,0 % auf, die Internetabhängigen sogar nur von 60,8 % im Mittel. 4.3.6 Deutung der Ergebnisse bezüglich Internetabhängigkeit und Impulsivität Zu Beginn der Datenerhebung für diese Arbeit beantworteten alle Probanden einen Fragebogen mit den Kriterien für Internetabhängigkeit von Young und Beard (Tab. 1.2.5) (Beard, Wolf 2001). Die Erfüllung dieser Kriterien diente neben dem subjektiven Leidensdruck der Probanden als Einschlusskriterium für die Gruppe der Internetabhängigen. Auch die restlichen Studienteilnehmer antworteten auf diese Fragen, um frühzeitig einen Überblick über gegebenenfalls bestehende Komorbiditäten zu ermöglichen. Alle Teilnehmer der Gruppe der Internetabhängigen erfüllen diese Kriterien und sind demnach zurecht in diese Gruppe eingeteilt worden. Aus der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe erfüllt kein Proband die Kriterien nach Young und Beard. Im Verlauf der weiteren Untersuchung beantworteten die Studienteilnehmer außerdem noch die Internetsuchtskala (ISS) (Hahn, Jerusalem 2001b), um eine genauere Spezifizierung der Internetabhängigkeit zu ermöglichen. Bei Betrachtung der Mittelwerte der Subskalen und des Summenwerts der ISS bestätigen sich die Ergebnisse der diagnostischen Kriterien von Young und Beard (Tab. 3.5.12). Die Gruppe der Internetabhängigen erreicht deutlich höhere Werte in allen Bereichen der ISS als die Gruppe der Alkoholabhängigen und die Kontrollgruppe. Teilt man die Probanden anhand ihres Ergebnisses in Kategorien ein, erfüllt aus der Gruppe der Alkoholabhängigen jeweils ein Proband die Kriterien für internetsüchtig und suchtgefährdet (Tab. 3.5.11). In der Kontrollgruppe weist kein Teilnehmer pathologische Werte auf. Die Ergebnisse der ISS zeigen somit, dass sowohl in der gesunden Bevölkerung als auch unter Alkoholabhängigen Internetabhängigkeit in einem so kleinen Kollektiv wie in dieser Studie keine statistisch nachweisbare Rolle spielt. Es besteht zwar eine positive Korrelation zwischen ISS und täglicher Internetnutzung (Tab. 3.5.17), dennoch ergibt die kategoriale Auswertung der ISS für die Gruppe der Internetabhängigen zunächst ein erstaunliches Ergebnis. So werden lediglich 64 % dieser Gruppe als internetsüchtig oder suchtgefährdet eingestuft. 28 % der Probanden dieser Gruppe erfüllen nicht die Kriterien, um in eine dieser Kategorien eingeteilt zu werden, obwohl sie Kriterien für Internetabhängigkeit nach Young und Beard erfüllt haben (Beard, Wolf 2001). Allerdings wurden die Cut-off-Werte der ISS von den Autoren sehr konservativ gesetzt, um eine Überschätzung der Anzahl der Betroffenen zu vermeiden (Niesing 2000). Daher stellt sich nun die Frage, ob und wie zuverlässig die Internetsuchtskala die tatsächlichen Beschwerden der Internetabhängigen abfragt oder ob die 28 % der Probanden dieser Gruppe zu Unrecht als internetabhängig eingestuft worden sind. Die 95 4 Diskussion Validität und Reliabilität der ISS ist sowohl von den Autoren (Hahn, Jerusalem 2001b) als auch in einer Nachfolgestudie (Niesing 2000) untersucht worden. Die internen Konsistenzen der Skala sind sehr hoch. Cronbach´s Alpha liegt für die Gesamtskala bei .94 (Hahn, Jerusalem 2001b). Obwohl die ISS also strukturiert entwickelt wurde und auch nach ihrer Veröffentlichung weiterer Überprüfung standhalten musste, bleibt es fraglich, ob es überhaupt sinnvoll ist, den Suchtbegriff in dieser Art zu quantifizieren, und ob die Verwendung des Suchtbegriffs an dieser Stelle überhaupt stimmig ist. Aber auch wenn bislang kein eindeutiger Bezug zwischen der Einteilung der ISS anhand von Cut-Off-Werten und der klinischen Relevanz nachgewiesen werden konnte, erscheint es weiterhin sinnvoll, Internetabhängigkeit nicht allein anhand quantitativer Nutzungsaspekte einzuteilen, sondern wie bei der ISS die verschiedenartigen Symptome und deren Schweregrad festzustellen. Denn allein aufgrund der Quantität lässt sich die klinische Schwere nicht abschätzen, da es auch Menschen gibt, die das Internet intensiv nutzen, aber dennoch keine Abhängigkeitsmerkmale aufweisen. Die Verzerrung zwischen den Ergebnissen der ISS und den Kriterien von Young und Beard resultieren teilweise auch aus der unterschiedlichen Erhebung der Daten. Während die Betroffenen die Items von Young und Beard via Interview von dem Studienleiter gestellt bekamen, sollten sie die ISS eigenständig beantworten. Bei einem persönlichen Gespräch besteht die Gefahr eines kognitiven Bias zwischen Arzt und Patient. Er bedingt eine bewusste oder unbewusste psychologische Verzerrung der Gesprächsführung in Richtung des Erwünschten. So mag es sein, dass Patienten schneller dazu verleitet wurden, Fragen positiv zu beantworten, als sie es ohne Gespräch machen würden. Entsprechend bewertet der Untersucher Antworten der Probanden eher in Richtung des Erwünschten. Solange es keine eindeutigen diagnostischen Kriterien für Internetabhängigkeit gibt, ist weiterhin mit divergierenden Ergebnissen der verschiedenen Untersuchungskriterien und -instrumente zu rechnen. Dennoch erscheinen die Ergebnisse in der Tendenz in dieselbe Richtung zu weisen. Zum einen sind die Probanden der Gruppe der Internetabhängigen aufgrund ihres subjektiven Leidensdrucks dort eingeteilt, zum anderen spielt Internetabhängigkeit bei Alkoholabhängigen und Kontrollpersonen eine untergeordnete Rolle. Der von Hahn und Jerusalem (Hahn, Jerusalem 2001b) beschriebene Zusammenhang zwischen Internetabhängigkeit und Impulsivität bestätigt sich durch die Ergebnisse der Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS) (Barratt 1965). Die Gruppe der Internetabhängigen weist ein deutlich höheres Impulsivitätsniveau auf als die Kontrollgruppe. So werden 64 % der Internetabhängigen aber nur 16 % der Kontrollpersonen als hoch impulsiv eingestuft (Tab. 3.5.14). Aber auch für die Gruppe der Alkoholabhängigen wurde ein ähnlich hohes Impulsivitätsniveau ermittelt wie für die Internetabhängigen. Des Weiteren besteht eine positive Korrelation zwischen den Ergebnissen der ISS und der BIS in allen drei Untersuchungsgruppen. Zwischen BIS und dem Schweregrad der Alkoholabhängigkeit nach TAI findet sich keine positive Korrelation (Tab. 3.5.17). Im Rahmen dieser Erhebung kann also von einer erhöhten Impulsivität in beiden Versuchsgruppen gesprochen werden. Ein Zusammenhang zwischen erhöhter Impulsivität und sowohl 96 4 Diskussion stoffgebundener als auch stoffungebundener Abhängigkeit ist nicht eindeutig belegbar. Diese Erkenntnisse finden sich auch in der Literatur wieder. So ist beschrieben, dass die Impulsivität bei Alkoholabhängigen erhöht ist (Preuss et al. 2007). Außerdem wird in mehreren Arbeiten ein Zusammenhang zwischen Internetabhängigkeit und Impulsivität postuliert (Hahn, Jerusalem 2001a, Niesing 2000, Cao et al. 2007). Eine abschließende Aussage lässt sich aufgrund der diskutierten Schwächen der Testinstrumente in Aufbau (ISS) und Auswertung (BIS) momentan nicht treffen. Es bedarf demnach weiterer Studien, um den postulierten Zusammenhang zwischen Internetabhängigkeit und Impulsivität zu bekräftigen oder zu widerlegen. Aber selbst wenn ein Zusammenhang zweifelsfrei nachgewiesen wird, muss nicht nur kritisch überprüft werden, ob die Einteilung von Internetabhängigkeit als Impulskontrollstörung gerechtfertigt erscheint, sondern auch ob das gesamte Konzept der Impulskontrollstörungen zweckmäßig ist. Denn selbst im Originaltext des ICD-10 beschriebt die WHO die Kategorie der Impulskontrollstörungen als einen Bereich, in dem verschiedene andernorts nicht klassifizierbare Verhaltensstörungen unklarer Ursache zusammengefasst sind. Diese Einteilung basiert allein auf deskriptiver Ähnlichkeit und nicht weil sie andere wichtige Merkmale teilen (Weltgesundheitsorganisation 2007). Diese Zusammenstellung weckt den Eindruck, dass eine gewisse klassifikatorische Willkürlichkeit im Sinne einer Restkategorie bei der Einteilung der Impulskontrollstörungen vorliegt (Bühringer 2004). Daher erscheint es wichtig nach den auslösenden Mechanismen für diese Verhaltensweisen zu suchen, um gegebenenfalls eine klassifikatorische Neueinteilung vornehmen zu können. 4.3.7 Zusammenhang zwischen ADHS und Internetabhängigkeit bzw. Alkoholabhängigkeit Der beschriebene Zusammenhang von ADHS und Abhängigkeitserkrankungen soll im Rahmen dieser Arbeit mit betrachtet werden. Daher wurden alle Probanden sowohl hinsichtlich einer ADHS im Kindesalter befragt als auch die Ausprägung der Symptome im Erwachsenenalter überprüft. In der Gruppe der Alkoholabhängigen kann bei vier Probanden (16 %) eine Aufmerksamkeitsstörung in der Kindheit nachgewiesen werden. Ein Proband dieser Gruppe (4 %) erfüllt die Kriterien einer gestörten Impulsivität in der Kindheit nach DSM-IV. Im Kollektiv der Internetabhängigen findet sich bei drei Probanden (12 %) eine Aufmerksamkeitsstörung und bei zwei Probanden (8 %) eine erhöhte Impulsivität im Kindesalter. Außerdem litten zwei Probanden (8 %) in ihrer Kindheit an einer kombinierten AufmerksamkeitsdefizitsHyperaktivitätsstörung. In der Kontrollgruppe finden sich keine Hinweise auf eine ADHS in der Kindheit. Diese Ergebnisse unterstützen die Aussagen der Literatur, wonach ADHS in der Kindheit sowohl für stoffgebundene als auch für stoffungebundene Abhängigkeiten einen Risikofaktor darstellt. Des Weiteren sollte untersucht werden, inwieweit eine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter mit der Entwicklung einer Alkohol- bzw. Internetabhängigkeit in Zusammenhang steht. Dazu wurden die Ergebnisse der Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale (CAARS) zu den Ergebnissen des Trierer Alkoholismusinventars (TAI), der Internetsuchtskala (ISS) und der Barratt-Impulsiveness-Scale 97 4 Diskussion (BIS) in Beziehung gesetzt (Tab. 3.5.17). Eine Korrelationsanalyse des CAARS-Gesamtindex mit den Subskalen des Trierer Alkoholismusinventars ergibt für die Gruppe der Alkoholabhängigen keinen signifikanten Zusammenhang (p > 0,093). Im Gegensatz dazu findet sich bei allen Gruppen eine signifikante, positive Korrelation zwischen dem CAARS-Gesamtindex und dem Summenwert der ISS (r = 0,37; p < 0,01). Auch zwischen dem Summenwert der BIS und dem CAARS-Gesamtindex besteht eine signifikante Korrelation (r = 0,46; p < 0,01). Die Symptome der ADHS im Erwachsenenalter stehen demnach mit der Entwicklung einer Internetabhängigkeit in Zusammenhang. Im Gegensatz dazu lassen sich in dieser Untersuchung keine Belege für einen Zusammenhang einer ADHS im Erwachsenenalter und der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit finden. In der Literatur wird ADHS immer wieder mit Abhängigkeitserkrankungen in Verbindung gebracht. Demnach besteht bei Kindern mit ADHS ein erhöhtes Risiko im Erwachsenenalter einen Substanzmissbrauch zu entwickeln (Borchard-Tuch 2007). Bei einem Teil der Kinder und Jugendlichen, die an ADHS leiden, bleiben die Symptome der Störung auch im späteren Leben noch nachweisbar. Bei vielen Betroffenen ist der Substanzkonsum als Selbstmedikationsversuch zu verstehen (Borchard-Tuch 2007, Ohlmeier et al. 2007). Bei Alkohol- und Drogenabhängigen konnte daher ein vermehrtes Auftreten von ADHS in der Kindheit und eine Persistenz der Störung im Erwachsenenalter nachgewiesen werden (Ohlmeier et al. 2007, Ohlmeier et al. 2008). Analog zum Zusammenhang von stoffgebundener Abhängigkeit und ADHS finden sich in der Literatur auch Arbeiten, die eine Verbindung zwischen ADHS und pathologischem Medienkonsum beschreiben. So beschreiben Yoo et al. in einer Studie an 535 Schülern ADHS als Risikofaktor für Internetabhängigkeit (Yoo et al. 2004). Auch Chan et al. sehen bei der Befragung von 72 Kindern und deren Eltern eine Verbindung zwischen vermehrtem Medienkonsum und ADHS (Chan, Rabinowitz 2006). ADHS wird von Cao et al. sogar als die häufigste komorbide Störung bei Internetabhängigen beschrieben. Sie wurde bei 22 % der 64 Internetabhängigen, die bei einem Screening von 2260 High-School-Schülern entdeckt worden waren, diagnostiziert (Cao et al. 2007). Bei einer Untersuchung von 2793 Studenten konnten Yen et al. eine Verbindung zwischen ADHS im Erwachsenenalter und Internetabhängigkeit nachweisen (Yen et al. 2008b). Ähnlich erläutern Ko et al. nach einer Untersuchung von 216 College-Studenten, dass Internetabhängigkeit stark mit ADHS und Depressionen assoziiert sei (Ko et al. 2008). Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen einen Zusammenhang von ADHS in der Kindheit und der späteren Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung. Ebenso konnte eine Korrelation zwischen ADHS im Erwachsenenalter und Internetabhängigkeit nachgewiesen werden. Lediglich für die Gruppe der Alkoholabhängigen fand sich kein Zusammenhang zwischen ADHS im Erwachsenenalter und ihrer Abhängigkeit. Da die in dieser Studie verwendeten Testinstrumente jedoch nur den Verdacht auf das 98 4 Diskussion Vorliegen einer ADHS erheben können, der nicht klinisch gesichert wurde, weisen sie nur Tendenzen ohne Anspruch auf Repräsentativität auf. Daher bedarf es auch auf diesem Gebiet weiterer Untersuchungen, um den möglichen Zusammenhang von ADHS und Abhängigkeitserkrankungen genauer zu erfassen. Dennoch erscheint es insbesondere für die Kinder- und Jugendpsychiatrie wichtig zu betonen, dass ADHS und Internet-/Computerabhängigkeit miteinander vergesellschaftet sein können. Daher sollte bei Diagnostik und Therapie die jeweils andere Störung mit in die Überlegungen einbezogen werden. 99 4 Diskussion 4.4 Diskussion der Schwachstellen der Untersuchung In diesem Abschnitt der Arbeit sollen mögliche Schwachstellen der Arbeit kritisch betrachtet und Verbesserungsvorschläge für zukünftige Forschungsvorhaben auf diesem Gebiet unterbreitet werden. Zuerst soll auf die Schwachstellen im Studiendesign und in der Probandenauswahl eingegangen werden. Unter sonst gleichen Bedingungen wirkt sich ein größerer Stichprobenumfang positiv auf die Genauigkeit der Ergebnisse aus. Geht man von 49 Millionen Internetnutzern in Deutschland für 2010 aus (Eimeren, Frees 2010), erweist sich die Größe der Stichproben mit jeweils 25 Teilnehmern in drei Versuchsgruppen als zu gering, um einen Anspruch auf Repräsentativität erheben zu können. Aber neben der geringen Stichprobengröße muss vor allem die Selektion der Probanden kritisch betrachtet werden. Denn der Großteil der Kollektive bisheriger Studien unterliegt einer starken Selbstselektion durch überproportionale Beteiligung vermeintlich Betroffener (Brenner 1997). Das größte Untersuchungskollektiv zum Thema Internetabhängigkeit untersuchte Greenfield 1999 mit über 18000 Teilnehmern in einer Onlineumfrage auf abcnews.com (Greenfield 1999). Aber selbst so eine große Stichprobe ergibt nur eingeschränkt repräsentative Ergebnisse, da die Teilnehmer nicht zufällig ausgewählt wurden, sondern sich selbst aktiv zur Teilnahme entscheiden mussten. Zwar ist das Ziel dieser Arbeit nicht, die Prävalenz von Internetabhängigkeit in der Bevölkerung zu untersuchen, stattdessen sollte die psychische Verfassung von Betroffenen genauer untersucht werden. Allerdings offenbart sich hierbei ein weiterer Schwachpunkt des Studiendesigns. Denn wenngleich nur tatsächlich Internetabhängige an der Studie teilnehmen sollen, ist bei Weitem nicht gesichert, dass sich im Kollektiv der Betroffenen wirklich alle Aspekte der Internetabhängigkeit wiederfinden. Bei den Teilnehmern musste ein Leidensdruck oder eine gewisse Form der Krankheitseinsicht vorliegen, sonst hätten sie sich nicht dem mehrstündigen Umfang des Fragebogens und des Interviews ausgesetzt. Daher kann es sein, dass überdurchschnittlich viele Probanden mit psychischen Erkrankungen an der Studie teilnahmen und ebenfalls Internetabhängige ohne Leidensdruck sich nicht an der Befragung beteiligten. Um Probanden zu rekrutieren, wurden über verschiedene mediale Formate Informationen bezüglich des Forschungsanliegens verbreitet. Allerdings basiert gerade die im Fall dieser Arbeit wichtige Probandenakquise im Internet auf einer gewissen Willkür. Es ist nicht überprüfbar, ob alle potentiell betroffenen Nutzergruppen informiert wurden. Zudem ist mit noch geringerer Wahrscheinlichkeit zu erwarten, dass sich die Informationen über die Studie auf alle relevanten Websites und Foren verbreitet haben. Dadurch sind womöglich eine Reihe schwer psychisch erkrankter Nutzer, wie sie eventuell in Suizidoder Anorexie-Foren zu erwarten wären, nicht im Untersuchungskollektiv dieser Arbeit abgebildet. Für die weitere Forschung bezüglich der psychischen Begleiterkrankungen von Internetabhängigen ist zur Erhöhung der Repräsentativität angedacht, eine möglichst große Zufallsstichprobe aus der Grundgesamtheit der 100 4 Diskussion Internetnutzer auszuwählen und diese auf das Vorliegen von pathologischer Internetnutzung zu screenen. Die tatsächlich Betroffenen könnten dann in einem zweiten Schritt genauer bezüglich einer eventuellen Psychopathologie untersucht werden. Ein weiterer Kritikpunkt an dieser Arbeit ist, weshalb sich die Probanden lediglich einmal, bei der Frage nach abhängigen Verhaltensweisen (Tab. 3.3.4), zu ihrem Sexualverhalten äußern. Denn Cybersexualität ist schon seit Beginn der Erforschung des Phänomens als ein wichtiger Aspekt der Störung beschrieben (Young 1999) und wird seitdem immer wieder mit Internetabhängigkeit in Verbindung gebracht (Hahn, Jerusalem 2001b, Petersen 2008). Entweder ist dieser Bestandteil der Internetnutzung noch so stark tabuisiert, dass sich die Betroffenen nicht trauen, über ihr virtuelles Sexualverhalten zu sprechen oder die Betroffenen sehen keinerlei Probleme in ihrem Umgang mit Internetpornographie und leugnen einen verstärkten Konsum. Oder aber Internetinhalte mit Bezug zu Erotik und Sexualität stellen in Wirklichkeit auch für exzessive Nutzer gar kein Problem dar. Dieser Aspekt des Phänomens blieb im Rahmen dieser Studie nahezu unbeleuchtet, soll aber in zukünftigen Untersuchungen ebenfalls betrachtet werden. Bei der Frage nach der Validität der Ergebnisse muss der große Altersunterschied zwischen der Gruppe der Internetabhängigen im Vergleich zu den Alkoholabhängigen und der Kontrollgruppe (Tab. 3.1.2) immer mit in die Interpretation einbezogen werden. Denn der Altersunterschied von im Mittel über 10 Jahren führt dazu, dass sich die Teilnehmer der verschiedenen Versuchsgruppen in stark unterschiedlichen Lebensphasen befinden, besonders in Bezug auf Ausbildung, Beruf und Familie. Außerdem ist das Verhältnis zu neuen Medien bei einem 20-jährigen, der seit der Grundschule einen Computer oder Gameboy besessen hat, sicher ein anderes als bei einem 40-jährigen, der primär durch die Arbeit mit dem PC im Büro Erfahrungen auf diesem Gebiet gesammelt hat. In zukünftigen Studien sollte daher ein noch größeres Augenmerk auf ein korrektes Matching der Untersuchungspersonen und der Kontrollgruppe gelegt werden. Nicht zuletzt muss bei der Interpretation der Ergebnisse bedacht werden, dass die Daten bezüglich der Internetabhängigen vielleicht schon nicht mehr ganz aktuell sind. Denn in den vergangenen fünf Jahren haben sich die Möglichkeiten und damit auch die Nutzungsprofile der Internetnutzer stark verändert. Durch die rasante Entwicklung des Internets, mit Angeboten wie beispielsweise StudiVZ, Facebook, Myspace, Twitter und der immer weiteren Verbreitung von Videoportalen und TV-Streaming, kann heute vielleicht ein noch viel größerer Anteil der Internetnutzer ein pathologisches Nutzungsmuster aufweisen. Vielleicht stellen diese erweiterten Möglichkeiten aber auch eine Chance für Stigmatisierte dar, ihrer sozialen Isolation zu entkommen (Seeman 2008). Bei der Frage nach der Validität der Untersuchungsergebnisse muss außerdem bedacht werden, dass der verwendete Fragebogen sehr ausführlich ausgefallen ist. Bei Auswertung der Ergebnisse in SPSS lagen pro Teilnehmer 974 Variablen vor. Die Probanden brauchten im Schnitt über zwei Stunden, um den Fragebogen zu beantworten. Daher sind besonders die Ergebnisse aus den letzten Abschnitten des Fragebogens kritisch 101 4 Diskussion zu betrachten. Denn bei schriftlichen Befragungen führen zu ausführliche Fragebögen zur Reduktion der Antwortbereitschaft (Stangl 2009). Daher sollte bei zukünftigen Untersuchungen der Umfang des Fragenkatalogs zugunsten der Validität reduziert werden, auch wenn dadurch nur ein schmaleres Spektrum an Symptomen überprüft werden kann. Der Zeitaufwand für das diagnostische Interview wurde an die Problematik des jeweiligen Patienten angepasst. Daher kam es dort kaum zu Konzentrationsschwächen oder Ungeduld der Probanden. Die Methode ließe sich in diesem Rahmen auch problemlos bei weiteren Forschungsvorhaben durchführen. Bei dieser Arbeit handelt es sich um eine Querschnittstudie. Dieses Studiendesign ermöglicht lediglich eine Beleuchtung des Phänomens im Sinne einer Zusammenhangsbeurteilung. Insgesamt befindet sich der Forschungsstand zum Thema Internetabhängigkeit auf explorativem Niveau, das häufig lediglich Hypothesen zulässt, deren Prüfung noch aussteht (Petersen et al. 2009). Daher erscheint es für die kommende Forschung sinnvoll, auch vermehrt Longitudinalstudien wie zum Beispiel der Berliner Längsschnitt Medien (Rehbein, Kleimann & Mößle 2009) durchzuführen, um die weitere Entwicklung der Nutzungsgewohnheiten und daraus resultierende Probleme zu verfolgen. Als letzter Punkt in diesem Abschnitt soll darauf hingewiesen werden, dass einheitliche diagnostische Kriterien für zukünftige Studien zum Thema Internetabhängigkeit essentiell sind, um Reliabilität, Validität und Objektivität zu gewährleisten (Niesing 2000). Denn selbst die in dieser Arbeit zur Diagnostik von Internetabhängigkeit genutzten Instrumente zeigen eine beachtliche Differenz in ihren Ergebnissen. So war die Erfüllung der Kriterien von Young und Beard (Beard, Wolf 2001) Zugangsvoraussetzung zur Aufnahme in die Gruppe der Internetabhängigen. Sieben Probanden, die mittels dieser Kriterien von Young und Beard als internetabhängig eingestuft wurden, gelten nach den Ergebnissen der ISS (Tab. 3.5.11) als nicht „internetsüchtig“. Wodurch diese Diskrepanz bedingt ist, lässt sich anhand der im Rahmen dieser Arbeit gewonnenen Daten nicht erklären. Eventuell sind die Cut-off-Werte bei der Einteilung der ISS in Gruppen zu hoch oder die Skala beinhaltet Fragen, die für diese Thematik nicht relevant sind. Genauso kann es aber auch sein, dass die Kriterien von Young und Beard trotz ihrer Orientierung an den offiziellen Kriterien für Abhängigkeit nicht alle den Kern der Problematik treffen und daher zu viele Internetnutzer als abhängig eingestuft werden. Diese Ergebnisse verdeutlichen nochmals die Relevanz von einheitlichen diagnostischen Kriterien, die derzeit international in Entwicklung sind. 102 4 Diskussion 4.5 Diskussion der Hypothesen In diesem Abschnitt der Arbeit werden die in der Einführung aufgestellten Hypothesen zu den Ergebnissen der Untersuchung in Bezug gesetzt, um im Anschluss daran angenommen oder verworfen zu werden. 1. Bei Alkoholabhängigen finden sich weniger komorbide psychische Erkrankungen als bei Internetabhängigen, insbesondere weniger depressive Störungen. In der Voruntersuchung (Putzig 2010) war bei allen internetabhängigen Studienteilnehmern mindestens eine komorbide psychische Störung diagnostiziert worden. Es stellt sich nun die Frage, ob dies bei alkoholabhängigen Probanden gleichermaßen der Fall ist. Zur Überprüfung der ersten Hypothese soll zunächst ein Blick auf die psychiatrische Anamnese der Probanden geworfen werden (Tab. 3.2.1). Hierbei zeigt sich in beiden Patientengruppen ein breites Spektrum an bekannten psychischen Vorerkrankungen. Depressive Störungen dominieren in beiden Gruppen, wobei sie in der Gruppe der Alkoholabhängigen seltener vorbeschrieben sind. Die Angaben der Probanden sind jedoch teilweise unvollständig. Daher ist eine Interpretation dieser Ergebnisse schwierig. Sie können lediglich eine erste Tendenz aufzeigen, die durch die Ergebnisse der psychometrischen Untersuchungen bekräftigt werden müssen. Bei Betrachtung der Ergebnisse des SKID-Interviews (Tab.3.5.1) zeigt sich bei 44 % der alkoholabhängigen Probanden eine weitere psychische Erkrankung. Ein Anteil in ähnlicher Höhe ist auch in der Literatur beschrieben (Grant et al. 2004, Regier et al. 1990). In der Gruppe der Internetabhängigen hingegen wiesen alle Probanden mindestens eine psychische Störung auf. Dieses Studienergebnis deckt sich mit den Erkenntnissen anderer Autoren (Kratzer, Hegerl 2008, Black, Belsare & Schlosser 1999, Shapira et al. 2000). Auch die im Rahmen des SKID-Interviews ermittelte Einteilung hinsichtlich der globalen Leistungsfähigkeit der Untersuchungspersonen zeigt eine stärkere Einschränkung der Internetabhängigen im Vergleich zu den Alkoholabhängigen. Einen weiteren Hinweis auf eine stärkere psychische Belastung von Internetabhängigen im Vergleich zu Alkoholabhängigen soll die Untersuchung auf das Vorliegen von Persönlichkeitsstörungen in beiden Versuchsgruppen liefern. In der Gruppe der Alkoholabhängigen weisen 24 % der Probanden eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur auf und 4 % erfüllen die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung. Bei den Internetabhängigen besteht bei 48 % der Probanden eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur und bei 36 % eine Persönlichkeitsstörung. Allerdings weisen die Werte des SKID-II-Fragebogens (Tab.3.5.4) nur in einer einzigen Subskala (schizoide Persönlichkeitsstörung) signifikante Unterschiede zwischen den Alkohol- und Internetabhängigen auf. In der Literatur finden sich ebenfalls Angaben, die vermuten lassen, dass 103 4 Diskussion Persönlichkeitsstörungen sowohl bei Internetabhängigen (Black, Belsare & Schlosser 1999) als auch bei Alkoholabhängigen (Driessen 1999, Nace, Davis & Gaspari 1991, Rounsaville et al. 1998, DeJong et al. 1993) verstärkt vorliegen. Allerdings ist auch hierbei die Schwankungsbreite bezüglich der Prävalenz enorm. Im Rahmen dieser Untersuchung lässt sich demnach nur die Tendenz erkennen, dass bei Internetabhängigen im Vergleich zu Alkoholabhängigen häufiger Störungen der Persönlichkeitsstruktur vorliegen. Ein Überblick über die psychische Belastung der Probanden mit der SCL-90-R (Tab. 3.5.8) zeigt zwar eine eindeutig stärkere Ausprägung der Beschwerden in den Versuchsgruppen gegenüber den gesunden Kontrollprobanden. Diese Erkenntnis deckt sich auch mit der bestehenden Literatur (Mercier et al. 1992). Jedoch besteht kein signifikanter Unterschied zwischen den Alkoholabhängigen und den Internetabhängigen. Die Gesamtbelastung und die Anzahl der Symptome der alkohol- und internetabhängigen Probanden ist ähnlich hoch (Tab. 3.5.9), allerdings ist die Verteilung auf die verschiedenen Problembereiche unterschiedlich (Abb. 3.5.2). Es ist bekannt, dass Menschen mit einem starken Kohärenzsinn im Sinne Antonovskys (Antonovsky 1993) beispielsweise deutlich seltener einen problematischen Alkoholkonsum mit all seinen negativen Folgeerscheinungen entwickeln als Personen mit schwachem Kohärenzsinn (Midanik et al. 1992, Tobamidanik, Zabkiewicz 2009). Im Rahmen dieser Untersuchung zeigt sich, dass die Gruppe der Internetabhängigen über einen noch schwächeren Kohärenzsinn verfügt als die Gruppe der Alkoholabhängigen (Tab. 3.5.10). Dies deutet im Sinne der Hypothese auf die labile psychische Konstitution der Internetabhängigen hin. Ein Zusammenhang zwischen ADHS und sowohl Alkohol- als auch Internetabhängigkeit wird seit längerem postuliert (Ko et al. 2008, Cao et al. 2007, Ohlmeier et al. 2007, Ohlmeier et al. 2008, Yoo et al. 2004, Chan, Rabinowitz 2006, Yen et al. 2008b). Die Überprüfung auf das Vorliegen von ADHS im Kindesalter mittels DSM-IV Symptomliste (Tab. 3.5.15) im Rahmen dieser Arbeit lässt diese Schlussfolgerung ebenfalls zu. Allerdings erscheinen die internetabhängigen Probanden in der Kindheit stärker von ADHS betroffen gewesen zu sein. Im Erwachsenenalter finden sich bei der Betrachtung der CAARS (Tab. 3.5.16) keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich eines Fortbestehens von ADHS-Symptomen zwischen den alkoholund internetabhängigen Studienteilnehmern mehr. Der signifikante Unterschied zwischen den abhängigen Probanden und der Kontrollgruppe besteht jedoch weiterhin. Weiterhin soll auch die zweite Aussage der Hypothese, dass Alkoholabhängige weniger an depressiven Störungen leiden, anhand der Ergebnisse der verschiedenen Untersuchungen dieser Studie überprüft werden. So weisen im Rahmen des SKID-Interviews (Tab. 3.5.1) 36 % der Alkoholabhängigen eine depressive Störung auf. Damit liegen die alkoholabhängigen Probanden dieser Untersuchung schon über dem in der Literatur beschriebenen Anteil von akut depressiv erkrankten Probanden zwischen 6,8 % und 23 % (Driessen 1999, Hesselbrock, Meyer & Keener 1985, Grant et al. 2004). In der Gruppe der Internetabhängigen liegt der 104 4 Diskussion Anteil der depressiven Probanden hingegen mit 76 % noch deutlich höher und liegt damit auch am oberen Rand des Spektrums zwischen 33 % und 70 %, das in der Literatur für Medienabhängige beschrieben wird (Kratzer, Hegerl 2008, Black, Belsare & Schlosser 1999, Shapira et al. 2000). Der Summenwert des Selbstbeurteilungsinstruments BDI (Tab. 3.5.5) unterscheidet sich zwischen der Gruppe der Alkoholabhängigen und der Gruppe der Internetabhängigen zwar nicht signifikant, dennoch ist die Belastung der Internetabhängigen tendenziell höher. Werden die BDI-Summenwerte der Probanden nach Stärke der Belastung gruppiert (Tab. 3.5.6), zeigt sich bei 64 % der Alkoholabhängigen eine depressive Störung. In der Gruppe der Internetabhängigen hingegen liegt bei 83,3 % der Probanden eine depressive Störung vor. Zudem weisen die Internetabhängigen tendenziell schwerere Formen der depressiven Störung auf, als die Alkoholabhängigen. Die Fremdbeurteilung der depressiven Symptomatik mittels HAMD (Tab. 3.5.7) konnte nur in der Gruppe der Alkoholabhängigen durchgeführt werden. Sie bestätigt die mittels SKID und BDI gewonnene Einschätzung. Hier weisen 52 % der alkoholabhängigen Probanden zum Zeitpunkt der Befragung eine leichte bis mittelgradige Depression auf. Bei der Analyse der aufgeführten Ergebnisse zeigen sich demnach zwar psychometrische Ähnlichkeiten zwischen den Internet- und Alkoholabhängigen, die auf eine phänomenologische Schnittmenge hindeuten. Da in der Gruppe der alkoholabhängigen Probanden jedoch ein signifikant geringerer Anteil an psychischen Begleiterkrankungen nachgewiesen werden konnte und außerdem eine höhere Prävalenz für depressive Störungen bei internetabhängigen Probanden bestätigt werden konnte, kann die erste Hypothese als zutreffend angenommen werden. Die signifikanten Unterschiede der Gruppe der Alkoholabhängigen im Vergleich zu der gesunden Kontrollgruppe zeigen allerdings auch, dass Alkoholabhängigkeit mit einem hohen Anteil an psychischer Komorbidität einhergeht, auch wenn diese im Rahmen dieser Studie schwächer ausgeprägt zu sein scheint als in der Gruppe der Internetabhängigen. 2. Es besteht eine geringe Komorbidität zwischen Internetabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit. Zur Überprüfung dieser Aussage soll zunächst ein Blick auf die Gruppe der Internetabhängigen geworfen werden. Die Auswertung der Untersuchungsergebnisse der internetabhängigen Probanden in Bezug auf eine eventuell bestehende komorbide Alkoholabhängigkeit zeigt, dass diese Kombination der Störungen nur eine untergeordnete Rolle zu spielen scheint. So findet sich anamnestisch lediglich bei 5 von 24 Probanden (20,1 %) ein regelmäßiger Alkoholkonsum. Bei keinem der Probanden war eine Alkoholabhängigkeit vordiagnostiziert worden. Und auch der mittlere tägliche Alkoholkonsum (Tab. 3.3.1) liegt nicht signifikant über dem Konsum der gesunden Kontrollgruppe. Er reicht bei weitem nicht an den mittleren Konsum der Alkoholabhängigen heran. Im Rahmen des diagnostischen Interviews zeigte sich bei keinem Probanden aus 105 4 Diskussion dem Kollektiv der Internetabhängigen eine komorbide Alkoholabhängigkeit. Es existieren zwar Studien, die einen Zusammenhang zwischen stoffgebundener Abhängigkeit und Internetabhängigkeit postulieren (Yang, Tung 2007). Diese sind aber deutlich in der Minderheit. Im Großteil der Arbeiten zu diesem Thema findet sich eine Rate von circa 10 % der Internetabhängigen die gleichzeitig an einer Alkoholabhängigkeit leiden (Kratzer, Hegerl 2008, Shapira et al. 2000). Dieser Anteil bewegt sich somit in etwa in dem Rahmen, der auch in der Gesamtbevölkerung wiederzufinden ist. Klein berichtet, dass 4,9 % der Männer und 1,1 % der Frauen in Deutschland als alkoholabhängig gelten. Weitere 8,1 % der Männer und 1,9 % der Frauen betreiben Alkoholmissbrauch (Klein 2001). Umgekehrt zeigt sich auch, dass in der Gruppe der Alkoholabhängigen eine komorbide Internetabhängigkeit nur sehr selten anzutreffen ist. So belegt das Internet in der Gruppe der Alkoholabhängigen bei der Frage nach den wichtigsten Medien (Tab. 3.4.1) nur den sechsten Platz. Auch verfügen lediglich 60 % der Alkoholabhängigen über einen Internetanschluss, was eine mögliche Abhängigkeit für die restlichen 40 % des Kollektivs nahezu ausschließt. Betrachtet man das Internetnutzungsprofil der Probanden, so zeigt sich bei Alkoholabhängigen eine deutlich seltenere Anwendung. Das Internet wird von den alkoholabhängigen Studienteilnehmern im Vergleich zu den Internetabhängigen an weniger als halb so vielen Tagen verwendet (Tab. 3.4.9). Und auch die tägliche Nutzungsdauer ist nur in etwa halb so lang wie die der Internetabhängigen (Tab. 3.4.10). Neben dem zeitlichen Aspekt divergieren auch die Gründe für die Nutzung des Internets zwischen Alkoholabhängigen und Internetabhängigen (Tab. 3.4.11). Für Alkoholabhängige steht beim Internet der Informationscharakter im Vordergrund. In der Gruppe der Internetabhängigen spielt der soziale und kommunikative Aspekt des Internet eine viel bedeutendere Rolle. Geht man nach den Kriterien für Internetabhängigkeit von Young und Beard (Beard, Wolf 2001), erfüllt kein Proband aus der Gruppe der Alkoholabhängigen ausreichend Merkmale, um als internetabhängig eingestuft zu werden. Und auch bei der genaueren Betrachtung der Internetnutzung mittels ISS (Tab. 3.5.11) erwies sich lediglich ein Proband der Gruppe der Alkoholabhängigen als „internetsüchtig“ und ein Proband als „suchtgefährdet“. Dies entspricht der angenommenen Prävalenz in der Normalbevölkerung (Petersen et al. 2009). Die Ergebnisse im Rahmen dieser Arbeit zeigen bei Internetabhängigen keinen riskanteren Umgang mit Alkohol als bei gesunden Kontrollpersonen. Diese Erkenntnis deckt sich auch mit den Daten aus der Literatur. Und auch umgekehrt ist bei Alkoholabhängigen Internetabhängigkeit bislang nur sehr selten zu finden. Es gibt bislang keine Hinweise dafür, dass für Alkoholabhängige eine größere Gefahr besteht, internetabhängig zu werden, als für Normalpersonen. Demnach lässt sich zusammenfassend feststellen, dass eine Komorbidität zwischen Alkoholabhängigkeit und Internetabhängigkeit in dieser Studie nur eine untergeordnete Rolle spielt. Daher kann der Aussage der zweiten Hypothese zugestimmt werden. 106 4 Diskussion 3. Internetabhängigkeit lässt sich als Symptom bekannter psychischer Erkrankungen, insbesondere Depressionen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen verstehen und behandeln. Im Gegensatz dazu wird Alkoholabhängigkeit als primäre Krankheitsentität eingestuft. Zur Überprüfung dieser Hypothese stellt sich die Frage, inwieweit Internetabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit gehäuft in Kombination mit bekannten psychischen Erkrankungen auftreten oder ob ein alleiniges Auftreten der Störungen ohne weitere Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit nachgewiesen werden konnte. Im Rahmen des SKID-Interviews (Tab. 3.5.1) zeigen alle Teilnehmer der Gruppe mit Internetabhängigkeit noch eine weitere psychische Erkrankung. Bei 76 % der Probanden wurde die Diagnose einer depressiven Erkrankung gestellt. Im BDI (Tab. 3.5.6) zeigen sogar 83,3 % der Gruppe der Internetabhängigen depressive Symptome. Außerdem sind diese Symptome bei den Internetabhängigen stärker ausgeprägt als bei der Gruppe der Alkoholabhängigen. Als weitere Diagnosen der Gruppe der Internetabhängigen im SKID-Interview spielen dissoziative Identitätsstörungen und Borderline Persönlichkeitsstörungen eine Rolle. Allerdings liegt deren Auftreten mit jeweils 8 % der Befragten deutlich unter dem Anteil der affektiven Störungen. Insgesamt kann diese Verteilung aufgrund des Selektionsbias und der geringen Gruppengröße nicht als repräsentativ angesehen werden. Dennoch werden auch in den wenigen bisher zum Thema Internetabhängigkeit und psychische Begleiterkrankungen veröffentlichten Studien besonders affektive Störungen und Angsterkrankungen mit der pathologischen Internetnutzung in Verbindung gebracht. So weisen bei Shapira 70 % der internetabhängigen Probanden eine affektive Störung auf. Bei 60 % der Studienteilnehmer liegt eine Angststörung vor (Shapira et al. 2000). Kratzer stellt bei 90 % der Personen mit pathologischem Internetgebrauch eine weitere psychiatrische Diagnose. Gemäß ihrer Untersuchung leiden 50 % der Betroffenen an einer Angststörung und 40 % an affektiven Störungen (Kratzer, Hegerl 2008). Bei all diesen Erkrankungen bietet das Internet eine Möglichkeit, vor der realen Welt mit all ihren Problemen zu flüchten und im virtuellen Raum das eigene Selbstwertgefühl zu stärken und Erfolgserlebnisse zu haben. Bei einigen abhängigen Internetnutzern scheint besonders das Spielen von Online-Rollenspielen dissoziative Störungen zu begünstigen oder eventuell sogar auszulösen (te Wildt et al. 2006). Für die Probanden mit dissoziativer Identitätsstörung sind Online-Rollenspiele eine nahezu ideale Option, ihren multiplen Persönlichkeiten Gestalt zu verleihen und diese ihren Bedürfnissen entsprechend auszuleben. Abgesehen davon bietet das Internet insbesondere Personen mit depressiven Störungen eine Rückzugsmöglichkeit. So verlangt der Gang an den Rechner eine geringere Überwindung der Antriebslosigkeit als der Weg vor die eigene Wohnungstür zum Einkauf oder in ein Café. Auch brauchen sich die Betroffenen keine Gedanken mehr über ihr äußeres Erscheinungsbild zu machen. Natürlich schützt dieses Verhalten auch vor Kränkungen und Stigmatisierungen. Allerdings besteht dieser Schutz nur innerhalb der virtuellen Welt und gegebenenfalls noch in der eigenen Wohnung. Dadurch werden aber auch die letzten teilweise unausweichlichen Kontakte (Einkauf, Behördengänge) mit der realen Umwelt zu einem 107 4 Diskussion schier unüberwindbaren Hindernis. Neben dieser Rückzugsmöglichkeit stellt das Internet, insbesondere durch Online-Rollenspiele, eine strukturierte Welt mit festen Regeln und einer klaren Trennung von Gut und Böse dar. Unsichere Charaktere, die im realen Leben häufig als Außenseiter gelten, finden durch die zwingend notwendige Zusammenarbeit mit den Mitspielern in sogenannten „Clans“ oder „Gilden“ soziale Anerkennung. Der Zusammenhalt in der virtuellen Gemeinschaft des „Clans“ erzeugt aber gleichzeitig einen ungeheuren sozialen Druck. Jedem einzelnen Mitglied werden feste Aufgaben zuteil. Werden die Anforderungen der Gruppe nicht erfüllt, droht der Ausschluss aus der Gruppe und damit erneut die soziale Isolation. Diese Gruppendynamik gepaart mit der instabilen Persönlichkeit mancher Onlinespieler führt dann zu einem immer tieferen Abtauchen in die Virtualität. Andersherum betrachtet kann man sagen, dass Nutzer mit psychischen Erkrankungen oder nicht gefestigter Persönlichkeit der Anziehungskraft des Onlinespielens und dem damit nahezu unausweichlich einhergehenden sozialen Druck leichter erliegen und pathologische Nutzungsmuster des Computer- und Internetkonsums zu entwickeln scheinen. Der pathologische Internetgebrauch könnte den Probanden als narzisstischer Konfliktlösungsversuch dienen und daher als Symptom der jeweiligen psychischen Erkrankung gesehen werden. Denn die Versuche, diagnostische Kriterien zum Thema Internetabhängigkeit zu etablieren, basieren größtenteils auf den allgemeinen Abhängigkeitskriterien von ICD und DSM. Sie erscheinen damit zwar als funktional und hilfreich. Allerdings wird auf diese Weise eine phänomenologische Ähnlichkeit mit etablierten Abhängigkeitserkrankungen hergestellt. Im Gegensatz dazu zeigt sich in der Gruppe der Alkoholabhängigen im Rahmen des SKID-Interviews zwar ebenfalls ein Teil der Probanden als psychiatrisch erkrankt (Tab. 3.5.1). Allerdings liegt hier der Anteil mit insgesamt 44 % der Befragten doch deutlich niedriger als im Kollektiv der Internetabhängigen. 36 % der Studienteilnehmer dieser Gruppe wurde die Diagnose einer Depression gestellt. Und gerade diese Patienten weisen größtenteils (zu 66 %) noch weitere psychiatrische Störungen auf (Tab. 3.5.2). Der größere Anteil (56 %) der alkoholabhängigen Probanden leidet an der Abhängigkeit, ohne darüber hinaus eine komorbide psychische Störung zu entwickeln. In wissenschaftlichen Arbeiten findet sich eine Akutprävalenz von depressiven Störungen bei stationär behandelten Alkoholabhängigen zwischen 6,8 % (Driessen 1999) und 23 % (Hesselbrock, Meyer & Keener 1985). Besonders auffällig ist hierbei jedoch, dass die Prävalenz von depressiven Symptomen bei Alkoholabhängigen im Laufe der Entgiftungsbehandlung rückläufig ist. So wird von einem Rückgang der Prävalenz von 40 % bei Behandlungsbeginn auf 4 % nach vier Wochen Therapie berichtet (Schuckit et al. 1997b). Auch Persönlichkeitsstörungen scheinen im Rahmen einer Alkoholabhängigkeit eine wichtige Rolle zu spielen. Die im Rahmen dieser Untersuchung gewonnen Daten liegen mit einer Akutprävalenz von 24 % für eine akzentuierte Persönlichkeitsstruktur und von 4 % für eine manifeste Persönlichkeitsstörung in der Gruppe der Alkoholabhängigen unter den in der Literatur zu findenden Angaben. Dort liegt die ermittelte Prävalenz für Persönlichkeitsstörungen bei Alkoholabhängigen zwischen 30 % und 80 % (Wittfoot, Driessen 2000, Gammeter 2002). Zwar zeigte die SCL-90-R (Tab. 3.5.8) 108 4 Diskussion und auch die BIS (Tab. 3.5.13), dass sich die Gruppe der Alkoholabhängigen in Bezug auf ihre gesamte psychische Belastung und bezüglich ihres Impulsivitätsniveaus nicht signifikant von der Gruppe der Internetabhängigen unterscheidet. Dennoch lässt sich Alkoholabhängigkeit nicht ausschließlich als ein Symptom einer vorher bestehenden Erkrankung erklären. Die Ergebnisse der HAMD (Tab. 3.5.7) machen deutlich, dass sich bei Probanden mit Alkoholproblemen depressive Symptome durch das Trinken entwickeln können und ihre Symptomatik sich sehr schnell verbessert, sobald sie den Konsum stoppen. Affektive Beeinträchtigungen scheinen hier also eher die Folge des Trinkens als dessen Auslöser zu sein. Die Studienergebnisse von Verheul et al. deuten darauf hin, dass affektive Störungen und Angststörungen, im Gegensatz zu Persönlichkeitsstörungen bei Substanzabhängigen oftmals Artefakte des Substanzkonsums darstellen (Verheul et al. 2000). Für alle alkoholabhängigen Probanden, die in den letzten sechs Monaten mit einem Partner zusammenlebten, erwiesen sich zudem laut TAI Probleme mit dem Lebenspartner als Auslöser oder Verstärker der Alkoholprobleme. Gleichzeitig führte wiederum auch der Alkoholkonsum zu vermehrten Problemen mit dem Partner. Die Motive für den verstärkten Alkoholkonsum und das Muster an psychischer Komorbidität der Gruppe der Alkoholabhängigen in dieser Studie sind somit deutlich heterogener als das Bild, welches man von der Gruppe der Internetabhängigen gewinnt. Ein Teil der Probanden mit Alkoholproblemen nutzt den Alkohol im Sinne einer Selbstmedikation. So wird beispielsweise die anxiolytische Wirkung des Alkohols genutzt, um Angstzustände zu lindern. Und auch die sedierenden Effekte werden teilweise unbewusst zur Behandlung von Unruhezuständen und Schlafstörungen eingesetzt. Jedoch gibt es auch einen großen Anteil an Probanden, die ohne weitere psychische Erkrankungen eine starke Abhängigkeitserkrankung aufzuweisen haben. Die Ergebnisse dieser Studie erlauben demnach durchaus die Überlegung, den Medienkonsum der Gruppe der Internetabhängigen als ein Symptom von bekannten psychischen Erkrankungen zu verstehen. Darüber hinaus kann bestätigt werden, dass Depressionen in diesem Studienarm bei Weitem die größte Rolle spielen. Die Gruppe der Alkoholabhängigen zeigt hingegen einen deutlich niedrigeren Anteil an psychischen Begleiterkrankungen und ein breites Spektrum an Gründen für ihre Abhängigkeit. Allerdings kann aufgrund zu geringer Teilnehmerzahlen und Schwachstellen im Studiendesign nicht von Repräsentativität der Ergebnisse ausgegangen werden. Außerdem finden sich auch eine Reihe von Argumenten, die für die Einteilung von Internetabhängigkeit als eigenständige Krankheit sprechen. So könnte die Zugangsschwelle zur Teilnahme an der Studie so hoch gelegen haben, dass sich nur besonders schwer Betroffene für eine Teilnahme interessiert haben und deshalb alle internetabhängigen Studienteilnehmer psychisch vorerkrankt waren. Demnach könnte es sein, dass im Rahmen dieser Studie lediglich die „Spitze des Eisbergs“ untersucht wurde. Des Weiteren ist zu beachten, dass mit Opiatabhängigkeit und insbesondere Polytoxikomanie 109 4 Diskussion ebenfalls stoffgebundene Abhängigkeiten existieren, die teilweise mit ähnlich hohen Raten an komorbiden psychischen Störungen einhergehen wie Internetabhängigkeit in dieser Studie (Frei, Rehm 2002). Dennoch sind sie sinnvollerweise als eigenständige Krankheitsbilder offiziell anerkannt. Besonders schwer fällt es Internet- und Computerspielabhängigkeit bei Kindern und Jugendlichen einzuordnen, deren mentale und emotionale Entwicklung besonders anfällig für schädliche Einflüsse ist. Kinder erlernen heute von klein auf einen selbstverständlichen Umgang mit Computern und Internet. Daher findet man bei ihnen allgemein eine intensive Nutzung dieser Medien, ohne dass gleich von pathologischer Nutzung auszugehen ist. Allerdings ist durch diese frühe Gewöhnung auch eine Fehlentwicklung im Sinne eines exzessiven Nutzungsverhaltens nicht auszuschließen. Es erweist sich allerdings als überaus kompliziert zu eruieren, ob es durch eine vorbestehende (ggf. subklinische) psychische Störung zur Flucht in die Virtualität kommt, oder ob eine exzessive Mediennutzung in der Kindheit und Jugend die adäquate Reifung der Psyche verhindert und somit sekundär die Entwicklung einer psychischen Erkrankung fördert. Zusammenfassend könnte exzessive Internet- und Computernutzung insbesondere bei erstmaligem Auftreten im Erwachsenenalter Ausdruck einer primären psychischen Erkrankung sein. Wenngleich tendenziell vor allem Menschen mit depressiven Störungen eine Internetabhängigkeit zu entwickeln scheinen, ist zu vermuten, dass sich in Zukunft jede psychische Störung auf eine virtuelle Ebene verlagern kann. Da über das Phänomen und seine Grundlagen bislang aber zu wenig bekannt ist, erscheint es daher nicht zuletzt aus pragmatischen Gründen sinnvoll, die Aussage der Hypothese zu verwerfen und Internetabhängigkeit analog zur Alkoholabhängigkeit als eigenständige Krankheitsentität anzuerkennen. Dies sollte geschehen, um den Betroffenen eine adäquate Therapie innerhalb des Gesundheitssystems zu gewährleisten. Darüber hinaus würde durch klassifikatorische Einheitlichkeit die weitere Erforschung des Phänomens erleichtert. Die im Rahmen dieser Arbeit nachgewiesenen Zusammenhänge zwischen Internetabhängigkeit und psychischen Erkrankungen sind nicht nur für die Forschung, sondern insbesondere auch für die Behandlung der Patienten von Bedeutung. Daher sollte zu Beginn einer Therapie die Suche nach einer gegebenenfalls ursächlichen psychischen Störung erfolgen. Eine reine Quantifizierung der Nutzungsdauer reicht für eine Diagnosestellung nicht aus, da qualitative Aspekte der Internetnutzung für die Beschreibung der Psychopathologie wichtiger erscheinen. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit deuten darauf hin, dass jeder Psychiater oder Psychotherapeut Patienten behandeln kann, die unter dem neuartigen Phänomen Internetabhängigkeit leiden. Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist allerdings die Bereitschaft des Therapeuten, sich mit dem neuartigen Störungsbild und seinen Symptomen zu beschäftigen und die gegebenenfalls zugrunde liegenden psychischen Erkrankungen zu erkennen. 110 4 Diskussion 4. Mit der Konzeptionalisierung als „Suchterkrankung“ wird das Phänomen „Internetabhängigkeit“ nur unzureichend erfasst. In der Diskussion um die Ätiologie und Kategorisierung des pathologischen Internetgebrauchs wird häufig von einer „Internetsucht" als eigenständiger Erkrankung im Sinne einer „Verhaltenssucht“ gesprochen (Chou, Condron & Belland 2005, Grusser et al. 2007). Hierbei werden vom Laien als typisch und krankhaft erachtete Kennzeichen zum Anlass für Wortzusammensetzungen mit -sucht genommen. Allerdings sollte bei dieser Argumentation mit bedacht werden, dass der Begriff „Sucht“ angesichts negativer Konnotationen und begrifflicher Unklarheiten schon vor über vierzig Jahren aus dem offiziellen Vokabular der Weltgesundheitsorganisation entfernt wurde (Klein 2001). Daher sollte der „Suchtbegriff“ trotz weiter Verbreitung in der Gesellschaft in wissenschaftlichen Veröffentlichungen vermieden und die Symptomatik anderweitig beschrieben werden. Aber auch bei Verwendung des etablierten Begriffs „Abhängigkeit“ bestehen weiterhin Unklarheiten. So zeigen die Probanden mit pathologischem Internetgebrauch zwar eindeutig Symptome, die auch bei anerkannten Abhängigkeitserkrankungen auftreten. Allerdings richten sich die bisherigen Versuche, Kriterien für Internetabhängigkeit (Beard, Wolf 2001) festzulegen, auch nach den Kriterien für pathologisches Glücksspiel und der Substanzabhängigkeit gemäß ICD-10 (Dilling 1993). Auch die Betroffenen selbst bezeichnen sich häufig als „süchtig“. Hierbei gilt es allerdings auch wieder zu unterscheiden, ob tatsächlich eine Abhängigkeit mit all ihren negativen körperlichen und psychischen Beschwerden vorliegt oder ob sich die Betroffenen im Sinne einer sozialen Erwünschtheit im Zweifel lieber eine Abhängigkeitserkrankung als eine andere psychische Erkrankung eingestehen wollen. Außerdem gilt es beim Phänomen „Internetabhängigkeit“ zu beachten, dass es sich hierbei nicht mehr um einen einzelnen Stoff wie zum Beispiel Alkohol oder Nikotin handelt. Auch stellt Internetabhängigkeit nicht nur eine einzelne, immer ähnliche Verhaltensweise wie beispielsweise das pathologische Glücksspiel am Geldspielautomaten dar. Zwar zeigen sich in der Gruppe der Betroffenen eine deutlich erhöhte Nutzungsdauer und -frequenz (Tab. 3.4.9, Tab. 3.4.10) als dies in den beiden anderen Gruppen der Fall ist, jedoch muss man sich hierbei immer vor Augen halten, dass das Internet besonders im Kollektiv der Internetabhängigen aus verschiedensten Motivationen wie zum Beispiel Kommunikationsbedürfnis, sozialer Kontakt, sexuelle Befriedigung oder Aggressionsabbau genutzt wird (Tab. 3.4.11). Im Internet ist der Nutzer in der Lage, diese Bedürfnisse auf interaktive Weise zu befriedigen. Das geschieht bei gleichzeitiger Anonymität sowohl was die persönliche Identität als auch das körperliche Äußere angeht. Dadurch entsteht für die Betroffenen nicht nur eine eventuell die realen Probleme verdrängende Ersatzhandlung, sondern eine Parallelidentität und -welt, mit der sie sich dann zusehends identifizieren. Bedauerlicherweise werden dabei ihre realen Probleme noch vergrößert. 111 4 Diskussion Im Gegensatz zu stoffgebundenen Abhängigkeiten liegen bei pathologischem Internetgebrauch lediglich geringe physische Symptome vor, wohingegen die psychische Belastung auf einem ähnlich hohen Niveau zu liegen scheint (Tab. 3.5.8) und sogar mehr psychische Begleiterkrankungen vorliegen (Tab. 3.5.1, 3.5.2, 3.5.3). Zwar zeigen die diagnostischen Kriterien von Internetabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit phänomenologische Ähnlichkeiten, dennoch divergiert das Beschwerdebild größtenteils erheblich. Daher wird das Phänomen „Internetabhängigkeit“ mit der Konzeptionalisierung als „Suchterkrankung“ nur unzureichend erfasst. Allerdings scheint die bisherige Einteilung als Störung der Impulskontrolle ebenfalls einer gewissen Willkür zu unterliegen, da zum einen im Rahmen dieser Untersuchung keine signifikante Differenz hinsichtlich des Impulsivitätsniveaus von Alkohol- und Internetabhängigen gefunden werden konnte (Tab. 3.5.13, Tab. 3.5.14) und zum anderen die große Heterogenität innerhalb der Gruppe der Impulskontrollstörungen dazu führt, dass sie im Sinne einer „Restkategorie“ zu betrachten sind (Bühringer 2004). Es bestehen demnach weiterhin drei Hauptströmungen hinsichtlich der Einteilung des Phänomens Internetabhängigkeit. Einige Autoren unterstützen die bisherige Einteilung als Impulskontrollstörung in die Gruppe der Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (F60 – F69). Sie fordern jedoch eine explizite Erwähnung der problematischen Internetnutzung als eigenständige Diagnose in den nächsten Versionen der psychiatrischen Klassifikationssysteme (Schuhler, Vogelsang & Petry 2009, Petry 2009). Andere Autoren fordern die Erstellung einer neuen Kategorie, in der substanzungebundene Abhängigkeiten oder „Verhaltenssüchte“ analog zu substanzgebundenen Abhängigkeiten dargestellt werden (Hahn, Jerusalem 2001a, Grusser et al. 2007). Neben diesen Einteilungsversuchen hat sich eine dritte Interpretation für die Kategorisierung suchtartiger Verhaltensweisen etabliert. Hierbei werden suchtartige Verhaltensweisen nicht als eigenständige Krankheiten, sondern als Symptome von bereits bestehenden psychischen Störungen angesehen (Griffiths 1999, Shaffer, Hall & Vander Bilt 2000, Kratzer, Hegerl 2008, Grohol 2005, Seemann 2000). Bislang hat sich keine der drei bestehenden Strömungen abschließend durchsetzen und eine Änderung der offiziellen Klassifikationssysteme in ihrem Sinne erreichen können. Für das bisher als Impulskontrollstörung eingeordnete Pathologische Glücksspiel ist in der Neuauflage DSM-V für 2013 vorgesehen, eine Kategorie der Verhaltenssüchte vergleichbar zu substanzgebundenen Abhängigkeiten zu schaffen, da beide auf ähnliche Weise das Gehirn und das neurologische Belohnungssystem beeinflussen und mit Störungen der Impulskontrolle sowie Aggressionen einhergehen (Casteel, Valora 2010). Für Internetabhängigkeit war diese Einteilung ebenfalls geprüft, aufgrund unzureichender Forschungsergebnisse aber abgelehnt worden. Sie soll allerdings erstmals im Anhang des DSM-V erwähnt werden, um zu weiterer Forschung zu ermutigen. Für die Neuauflage der ICD-11 in 2014 sind bislang noch keine Details über eine Erwähnung von Internetabhängigkeit bekannt. Es bedarf aber grundsätzlich weiterer Forschungsanstrengungen auf diesem Gebiet, um zu international einheitlichen diagnostischen Kriterien und therapeutischen Ansätzen zu gelangen. 112 4 Diskussion 4.6 Fazit und Ausblick Durch die rasante technische Entwicklung und die fortschreitende Ausweitung von Computer- und Internetnutzung gerät auch deren pathologische Nutzung verstärkt in das Blickfeld der Öffentlichkeit. Allerdings besteht in Fachkreisen bis heute keine Einigkeit darüber, wie das Phänomen diagnostisch einzuordnen ist. So besteht die Forderung, das Phänomen weiterhin als Impulskontrollstörung anzusehen, sowie die Ansicht, Internetabhängigkeit in einer neu zu schaffenden Kategorie für substanzungebunde Abhängigkeiten einzuordnen und die Position Internetabhängigkeit als ein Symptom vorbestehender psychischer Erkrankungen zu interpretieren. Bislang hat sich keine der drei bestehenden Strömungen abschließend durchsetzen und eine Änderung der offiziellen Klassifikationssysteme in ihrem Sinne erreichen können. Daher stellt sich nun die Frage, inwieweit die Ergebnisse dieser Arbeit dazu beitragen können eine einheitliche Position für zukünftige Versionen von ICD und DSM zu finden. Zuerst einmal deuten die Ergebnisse dieser Studie darauf hin, dass die Diagnostik des Phänomens eine psychopathologische Erhebung voraussetzt und dass die reine Quantifizierung einer Verhaltensweise nicht zielführend sein kann. So wie aus der durchschnittlichen Trinkmenge im Einzelfall nicht mit ausreichender Sicherheit auf das Vorliegen einer Alkoholabhängigkeit geschlossen werden kann (Nowack 2002), ist auch die Diagnose Internetabhängigkeit nur unzureichend allein anhand der Nutzungsdauer zu stellen. Aus heutiger Sicht besteht daher weder ein Interesse noch erscheint es sinnvoll, strikte Grenzwerte für die Internetnutzung festzulegen. Auf die Frage nach der Genese der pathologischen Internetnutzung und der damit verbundenen Frage nach der Einteilung in die offiziellen Klassifikationssysteme liefert diese Arbeit ebenfalls einige Erkenntnisse. So hat sich gezeigt, dass Internetabhängigkeit mit einer hohen Rate an psychischer Komorbidität einhergeht, die über der von Alkoholabhängigen zu liegen scheint. Es lässt sich jedoch nicht abschließend feststellen, ob diese Komorbidität tatsächlich kausal für die Entwicklung einer Internetabhängigkeit ist, oder ob es sich bei den Teilnehmern dieser Studie um eine besonders schwer betroffene Patientengruppe handelt. Um diese Frage abschließend beurteilen zu können, bedarf es weiterer Studien. Dabei ist es notwendig, neben repräsentativen Querschnittstudien auch Longitudinalstudien zur Verlaufsbeobachtung durchzuführen, um kausale Aussagen über die Ätiopathogenese treffen zu können. Kritiker behaupten mit der Anerkennung von Internetabhängigkeit als eigenständige Krankheit würde der Schritt vom Symptom zur Diagnose entscheidend verkürzt (Saß, Wiegand 1990). Dennoch erlauben die Ergebnisse der Arbeit die Interpretation, Internetabhängigkeit trotz bestehender Nähe zu seit langem bekannten psychischen Erkrankungen nicht zuletzt auch aus pragmatischen Gründen als eigenständige Erkrankung anzuerkennen. Diese Erkenntnis ist besonders bei der Suche nach Therapieansätzen für die Betroffenen von Bedeutung. So könnten alle gewillten Therapeuten anhand festgelegter Kriterien und etablierter Behandlungskonzepte professionelle Hilfe anbieten. Aber auch wenn die Anerkennung als 113 4 Diskussion eigenständige Krankheitsentität durchgesetzt werden kann, muss es Ziel zukünftiger Forschung auf diesem Gebiet sein, nicht nur die Symptomatik und Prävalenz des Phänomens zu untersuchen. Vielmehr muss auch weiterhin intensiv nach den Ursachen des Störungsbildes gesucht werden, damit den ernsthaft Betroffenen nicht nur symptomatisch geholfen werden kann. Des Weiteren sollte der Fokus auch vermehrt auf die Prävention gerichtet werden. Denn bislang wird dieser Aspekt des Phänomens Computer- und Internetabhängigkeit durch Medienpädagogik und Politik zu wenig beachtet. Denn es ist zu befürchten, dass besonders Kinder und Jugendliche, die schon in der Kindheit eine exzessive Mediennutzung aufweisen, sekundär weitere psychische Störungen entwickeln (te Wildt 2008). Daher sollte nicht nur der Zugang zu jugendgefährdenden und abhängigkeitserzeugenden Inhalten erschwert werden. Vielmehr sollten Kinder und Jugendliche durch realweltliche Erfolgserlebnisse und Stärkung des eigenen sozialen Umfeldes in ihrer Persönlichkeit gestärkt werden (Rehbein, Kleimann & Mößle 2009). Außerdem bedarf es sowohl für Kinder und Jugendliche als auch für deren Eltern einer Zunahme der eigenen Medienkompetenz, um einer potentiell schädlichen Nutzung aktiv vorbeugen zu können. Unabhängig davon, wie man Internetabhängigkeit diagnostisch einordnet, bleibt festzuhalten, dass es Menschen gibt, die erhebliche Probleme in Verbindung mit ihrer Internet- und Computernutzung entwickeln und professionelle Hilfe benötigen. 114 5 Zusammenfassung 5 Zusammenfassung Das Internet nimmt im privaten und beruflichen Alltag eine immer bedeutendere Position ein. Somit rücken auch mögliche negative Folgen der Nutzung verstärkt in den Fokus der Öffentlichkeit. Eine offizielle Anerkennung von Internetabhängigkeit als eigenständiges Krankheitsbild wird derzeit diskutiert. Eine Voruntersuchung zu dieser Arbeit zeigte bei allen internetabhängigen Studienteilnehmern eine komorbide psychische Erkrankung. Daher wurden zum Vergleich Patienten mit bekannter Alkoholabhängigkeit hinsichtlich ihrer psychischen Begleiterkrankungen untersucht. Ziel der Arbeit war es, zu überprüfen, ob es sich bei Internetabhängigkeit um eine im Hinblick auf Komorbiditäten und deren Häufigkeiten zur Alkoholabhängigkeit ähnliche eigenständige Erkrankung handeln könnte, oder ob sie einen neuartigen Symptomenkomplex bereits bekannter psychischer Erkrankungen darstellen könnte. Insgesamt wurden drei Gruppen (Internetabhängige, Alkoholabhängige, Kontrollgruppe) mit je 25 Teilnehmern untersucht. Die Probanden bearbeiteten einen Fragebogen zu Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und Mediennutzung. Zudem beantworteten sie folgende psychometrische Instrumente: Internetsuchtskala (ISS), Beck-Depressions-Inventar (BDI), Hamilton-Depressionsskala (HAMD), Symptom-Checkliste 90-R (SCL-90-R), Trierer Alkoholismus Inventar (TAI), MehrfachwahlWortschatz-Intelligenztest (MWT-B), Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS), DSM-IV Symptomliste für Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung, Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale (CAARS) und Sense-of-Coherence-Scale (SOC). Außerdem wurde von einem Facharzt für Psychiatrie bei jedem Teilnehmer neben einer klinischen Exploration das strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SKID) durchgeführt. Im Rahmen der Untersuchung zeigen sich sowohl die Internetabhängigen als auch die Alkoholabhängigen signifikant stärker psychisch belastet als die Kontrollgruppe. In der Gruppe der Internetabhängigen findet sich bei 100 % der Studienteilnehmer eine komorbide psychische Störung. In der Gruppe der Alkoholabhängigen wird bei 44 % der Probanden eine komorbide Störung diagnostiziert. In beiden Gruppen erweisen sich Depressionen als häufigste Begleiterkrankung (76 % der Internetabhängigen, 36 % der Alkoholabhängigen). Der Kohärenzsinn ist in der Kontrollgruppe am stärksten und in der Gruppe der Internetabhängigen am schwächsten ausgeprägt. Das Impulsivitätsniveau der beiden Patientengruppen ist ähnlich und liegt deutlich über dem der Kontrollgruppe. Die Untersuchung bezüglich einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zeigt keinen signifikanten Unterschied zwischen Internet- und Alkoholabhängigen. 28 % der Internetabhängigen erfüllen die Kriterien für ein ADHS in der Kindheit. Bei den Alkoholabhängigen erfüllen 20 % der Probanden diese Kriterien. Hinsichtlich eines ADHS im Erwachsenenalter zeigen sich keine signifikanten Differenzen zwischen den beiden Patientengruppen in der CAARS. Mit Hilfe der Internetsuchtskala werden 44 % der Internetabhängigen als „süchtig“ und 20 % 115 5 Zusammenfassung als „suchtgefährdet“ eingestuft. In der Gruppe der Alkoholabhängigen werden jeweils 4 % als „internetsüchtig“ und „suchtgefährdet“ eingestuft. Umgekehrt finden sich in der Gruppe der Internetabhängigen keine alkoholabhängigen Probanden. Im Rahmen dieser Studie erscheint Internetabhängigkeit mit psychischen Begleiterkrankungen vergesellschaftet zu sein. Dabei zeigt sich ein der Alkoholabhängigkeit ähnliches Muster an komorbiden Störungen. In diesem Zusammenhang dominieren insbesondere depressive Störungen. Eine direkte Korrelation zwischen Internetabhängigkeit und Alkoholabhängigkeit findet sich hingegen nicht. Die Ergebnisse der Studie zeigen ein vermehrtes Vorliegen von psychischen Begleiterkrankungen bei Internetabhängigen, die eine Interpretation des exzessiven Medienkonsums als neuartigen Symptomenkomplex bekannter psychischer Erkrankungen nahelegen könnten. Bei den alkoholabhängigen Studienteilnehmern zeigen sich ähnliche psychische Begleiterkrankungen, allerdings mit geringerer Prävalenz. Zudem ist zu beachten, dass durch das Studiendesign und strenge diagnostische Kriterien bezüglich Internetabhängigkeit möglicherweise nur besonders schwer Betroffene mit weiteren psychischen Störungen an der Studie teilgenommen haben. Dieser Ansatz zur Klärung der Ätiopathogenese der Internetabhängigkeit würde somit den eventuell unterrepräsentierten Patienten ohne Komorbidität nicht gerecht. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, die mit Computern und Internet aufgewachsen sind, kann sich eine exzessive Mediennutzung auch aus der Kombination von mangelnden realweltlichen Erfahrungen, schwachem sozialen Binnengefüge und abhängigkeitserzeugenden Inhalten entwickeln. Dabei muss keine primäre psychische Erkrankung vorliegen. Unter Berücksichtigung all dieser Überlegungen ist zu diskutieren, ob eine Aufnahme von Internetabhängigkeit in zukünftige Versionen der offiziellen Klassifikationssysteme ICD und DSM vor allem aus pragmatischen Gründen sinnvoll sein könnte, um einheitliche Kriterien für die weitere Forschung sowie eine strukturierte Therapie und Prävention des Phänomens zu ermöglichen. 116 6 Literaturverzeichnis 6 Literaturverzeichnis Amelang, M. & Schmidt-Rathjens, C. 2000, "Kohärenzsinn als Prädiktor und Suppressor bei der Unterscheidung von Gesundheit und Krankheit", Zeitschrift für Gesundheitspsychologie, vol. 8, no. 3, pp. 85-93. Antonovsky, A. 1993, "The structure and properties of the sense of coherence scale", Social science & medicine (1982), vol. 36, no. 6, pp. 725-733. Antonovsky, A. 1987, Unraveling the Mystery of Health, Jossey-Bass, San Francisco. Antonovsky, A. 1979, Health, Stress and Coping, Jossey-Bass, San Francisco. 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internetabhängigen Nutzer verschiedener Studien.........................................................................................................................22 Tabelle 1.4.2: Prävalenz der Internetabhängigkeit in verschiedenen Studien....................................23 Tabelle 2.3.1: Items des Beck-Depressions-Inventar.........................................................................36 Tabelle 2.3.2: Items der Hamilton Depressionsskala.........................................................................37 Tabelle 2.3.3: Einteilung der Hamilton Depressionsskala.................................................................37 Tabelle 2.3.4: Skalen der Symptom-Checkliste (SCL-90-R).............................................................38 Tabelle 2.3.5: Subskalen der Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale (CAARS)..................................39 Tabelle 2.3.6: Diagnosen des strukturierten klinischen Interviews nach DSM-IV (SKID Achse I)..41 Tabelle 3.1.1: Geschlechtsverteilung.................................................................................................44 Tabelle 3.1.2: Altersverteilung...........................................................................................................45 Tabelle 3.1.3: Schulabschluss.............................................................................................................47 Tabelle 3.1.4: Berufsausbildung.........................................................................................................48 Tabelle 3.1.5: Aktuelle berufliche Situation.......................................................................................49 Tabelle 3.1.6: Ergebnisse des MWT-B..............................................................................................49 Tabelle 3.1.7: Partnerschaftssituation.................................................................................................50 Tabelle 3.1.8: Kinder..........................................................................................................................50 Tabelle 3.2.1: Bekannte psychiatrische Vordiagnosen.......................................................................51 Tabelle 3.2.2: Aktuelle Medikation....................................................................................................52 Tabelle 3.3.1: Einheiten Alkohol pro Tag..........................................................................................54 Tabelle 3.3.2: Therapie der Alkoholabhängigkeit..............................................................................55 Tabelle 3.3.3: Zigaretten pro Tag.......................................................................................................55 Tabelle 3.3.4: Abhängige Verhaltensweisen (Selbsteinschätzung der Probanden)............................57 Tabelle 3.4.1: Rangreihenfolge der medialen Formate......................................................................58 Tabelle 3.4.2: Bedeutung von Kommunikationsmedien....................................................................59 Tabelle 3.4.3: Fernsehgewohnheiten..................................................................................................59 Tabelle 3.4.4: Anzahl an Computerspielen........................................................................................60 Tabelle 3.4.5: Computerspielnutzung in Jahren.................................................................................60 Tabelle 3.4.6: Computerspiel in Tagen pro Woche............................................................................61 Tabelle 3.4.7: Computerspiel in Stunden pro Tag..............................................................................61 Tabelle 3.4.8: Internetnutzung in Jahren............................................................................................62 Tabelle 3.4.9: Internetnutzung in Tagen pro Woche..........................................................................63 Tabelle 3.4.10: Internetnutzung in Stunden pro Tag..........................................................................63 Tabelle 3.4.11: Gründe für die Internetnutzung.................................................................................64 Tabelle 3.5.1: Psychiatrische Diagnosen............................................................................................66 Tabelle 3.5.2: Weitere psychiatrische Diagnosen..............................................................................67 Tabelle 3.5.3: Akzentuierte Persönlichkeitsstrukturen.......................................................................68 128 7 Tabellenverzeichnis Tabelle 3.5.4: Persönlichkeitsstörungen/-struktur gemäß strukturiertem klinischen Interview (SKID-II)............................................................................................................................................68 Tabelle 3.5.5: Mittelwertvergleich des Beck-Depressions-Inventars.................................................69 Tabelle 3.5.6: Einteilung der Depressivität nach BDI........................................................................70 Tabelle 3.5.7: Schweregrad der Depression nach Hamilton-Depressionsskala (HAMD).................70 Tabelle 3.5.8: Summenwerte SCL-90-R............................................................................................71 Tabelle 3.5.9: Globale Kennwerte der SCL-90-R..............................................................................72 Tabelle 3.5.10: Summenwert der Sense-of-Coherence-Scale (SOC)................................................73 Tabelle 3.5.11: Einteilung der Internetsuchtskala nach Summenwert (ISS)......................................74 Tabelle 3.5.12: Mittelwerte der Internetsuchtskala............................................................................74 Tabelle 3.5.13: Mittelwerte der Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS)..................................................75 Tabelle 3.5.14: Medianeinteilung der Barratt-Impulsiveness-Scale (BIS).........................................75 Tabelle 3.5.15: ADHS im Kindesalter nach DSM-IV Symptomliste................................................76 Tabelle 3.5.16: ADHS im Erwachsenenalter nach Conners-Adult-ADHD-Rating-Scale.................77 Tabelle 3.5.17: Korrelationen.............................................................................................................78 8 Abbildungsverzeichnis Abbildung 3.1.1: Geschlechtsverteilung............................................................................................45 Abbildung 3.1.2: Altersverteilung der Probanden..............................................................................46 Abbildung 3.1.3: Aktuelle berufliche Situation der Probanden.........................................................48 Abbildung 3.5.1: Psychiatrische Diagnosen gemäß strukturiertem klinischen Interview (SKID).....65 Abbildung 3.5.2: Subskalen der Symptomcheckliste 90-R (SCL-90-R)...........................................72 129 9 Lebenslauf 9 Lebenslauf Persönliche Daten: Name: Philipp Martin Siebrasse geboren am: 14.01.1983 in Eschwege Schulbildung: 1989 – 1993 Alexander-von-Humboldt Schule, Eschwege 1993 – 1999 Friedrich-Wilhelm-Gymnasium, Eschwege 1999 – 2002 Oberstufengymnasium, Eschwege Zivildienst: 2002 – 2003 Zivildienst im Kindergarten „Am Schwanenteich“, Eschwege Integrationsgruppe Hochschulstudium: 2003 – 2009 Studium der Humanmedizin an der Medizinischen Hochschule Hannover 2003 – 2005 Vorklinische Ausbildung Sept. 2005 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 2005 – 2009 Klinische Ausbildung Nov. 2009 2. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Dez. 2009 Approbation als Arzt Beruflicher Werdegang: seit April 2010 Assistenzarzt an der Klinik für Kinder und Jugendmedizin, Hameln-Pyrmont Chefarzt Dr. med. P. von Blanckenburg 130 10 Danksagung 10 Danksagung Mein besonderer Dank gilt Herrn PD Dr. B.T. te Wildt für die Überlassung des Themas und die hervorragende Betreuung während der gesamten Dauer der Promotion. Er stand mir jederzeit mit Ratschlägen, Ideen und konstruktiver Kritik zur Seite. Ohne die Vorarbeit und Ergebnisse von Inken Putzig hätte diese Dissertation niemals entstehen können. Die Zusammenarbeit mit Carolin Janssen bei der Fragebogengestaltung und Patientenbefragung war mir eine große Hilfe beim Einstieg in den praktischen Teil der Arbeit. Beiden danke ich daher ganz herzlich. Zudem danke ich meinen Eltern für die Unterstützung und die Freiräume, die sie mir auf meinem bisherigen Lebensweg gewährt haben. Darüber hinaus gilt meinem Vater für das mühevolle Korrekturlesen dieser Arbeit ein besonderer Dank. Nicht zuletzt danke ich Julia, für ihre unerschöpfliche Geduld und die stete Unterstützung. Ihr Rückhalt und Beistand haben mich immer wieder ermutigt und aufgebaut. 131 11 Anhang 11 Anhang 11.1 Fragebogen zu Soziodemographie, Behandlungsgeschichte und Mediennutzungsverhalten A Aktuelle Lebenssituation Der allgemeine Erhebungsbogen beginnt mit Fragen zu Ihrer derzeitigen Lebenssituation. 1. Wie alt sind Sie? Alter:_______________ Jahre 2. Sind Sie männlich oder weiblich? ❍ männlich ❍ weiblich 3. Wie viele Personen leben in Ihrem Haushalt? Bitte zählen Sie sich mit. _____ Personen 4. In welcher Partnerschaftssituation befinden Sie sich derzeit und wie lange schon? ❍ alleinstehend seit:__________ ❍ in fester Partnerschaft ❍ verheiratet seit:__________ ❍ getrennt lebend/ geschieden seit:________ ❍ verwitwet seit:__________ 5. Haben Sie Kinder? ❍ ja seit:__________ ❍ nein Falls ja, geben Sie bitte das Geschlecht und das Alter all Ihrer Kinder an. 1. Kind______________________ 2. Kind______________________ weitere Kinder_________________________________________________________ 6. Welches ist ihr höchster Schulabschluss? ❍ Schüler/in ❍ kein Schulabschluss ❍ Sonderschulabschluss ❍ Hauptschulabschluss ❍ Realschulabschluss ❍ Fachhochschulreife ❍ Hochschulreife 132 11 Anhang 7. Was für eine Berufsausbildung haben Sie absolviert? (Sollten Sie mehrere Ausbildungen absolviert haben, kreuzen Sie bitte den akademisch höchsten Grad an.) ❍ noch in der Ausbildung ❍ keine Berufsausbildung ❍ abgeschlossene Lehre ❍ abgeschlossene Fachschulausbildung ❍ abgeschlossenes FH-Studium ❍ abgeschlossenes Universitätsstudium ❍ sonstiges ___________________________________________________ Wie lautet Ihre Berufsbezeichnung?______________________________________ 8. Sind Sie zurzeit berufstätig? ❍ ja falls ja: Sind Sie in Ihrem erlernten Beruf tätig? ❍ ja ❍ nein ❍ nein Sollten Sie nicht im erlernten Beruf Tätig sein, welche berufliche Tätigkeit üben Sie zurzeit aus? __________________________________________________________ ❍ in beschützter Tätigkeit (medizinische, berufliche, soziale Rehabilitation) falls Sie zurzeit nicht berufstätig sind, was ist der Hauptgrund dafür? ❍ zurzeit in Familienphase ❍ zurzeit arbeitslos ❍ zurzeit dauerhaft krankgeschrieben ❍ berentet / pensioniert ❍ sonstiges:___________________________________________________________ 133 11 Anhang Psychologischer / Psychiatrischer Hintergrund Wir werden Ihnen jetzt einige Fragen zu Ihren Erfahrungen mit der Beratung und Psychotherapie und zu den bei Ihnen gestellten Diagnosen stellen. Die Fragen beziehen sich auf den ersten Kontakt zum psychosozialen System (Abschnitt B), auf mögliche Erfahrungen mit Aufenthalten in psychiatrischen Kliniken (Abschnitt C) sowie mit stationären (Abschnitt D) und ambulanten Psychotherapien (Abschnitt E). 9. Bitte geben Sie zunächst an, welche Diagnose(n) bei Ihnen gestellt wurde(n). Kreuzen Sie dazu bitte in der folgenden Liste alle Diagnosen an, die bei Ihnen gestellt wurden und nennen Sie bitte jeweils das Jahr, in dem die Diagnose erstmals gestellt wurde, sowie den Rahmen (z.B. stationär psychiatrische Behandlung, stationäre Psychotherapie, ambulante Psychotherapie, etc.) in dem die Diagnose gestellt wurde. Diagnose Jahr Rahme, in dem die Diagnose gestellt wurde Depression Angststörung Zwangsstörung Essstörung Anpassungsstörung Somatisierungsstörung Psychosomatische Störung Posttraumatische Belastungsstörung Dissoziative Identitätsstörung Andere dissoziative Störungen Borderline-Persönlichkeitsstörung Andere Persönlichkeitsstörungen Suchterkrankungen Schizophrenie Andere psychotische Störungen Sonstige Diagnosen nicht bekannt Bitte geben Sie außerdem an, welche psychiatrischen Erkrankungen bei Ihren leiblichen Angehörigen aufgetreten sind: Diagnose ❍ keine bekannt Verwandtschaftsgrad __________________________________________________________ _________________ __________________________________________________________ _________________ 134 11 Anhang B Erster Kontakt zum psychosozialen System 10. Wann hatten Sie erstmals Kontakt zum psychosozialen System (z.B. Erziehungsberatungsstelle, Beratungsstelle für Erwachsene, psychotherapeutische oder psychiatrische Praxis oder Klinik etc.) und wie lange dauerte dieser erste Kontakt? Erstkontakt:__________(Jahr) Dauer: von________ bis_________ (Monat/Jahr) 11. Was für eine Art von Einrichtung war das? Mehrfachantworten möglich. ❍ Erziehungsberatungsstelle ❍ Jugendamt ❍ Kinder-/Jugendtherapeutische Praxis ❍ Kinder-/Jugendpsychiatrische Klinik ❍ Beratungsstelle für Erwachsene ❍ Psychotherapeutische Praxis ❍ Psychosomatische Klinik ❍ Psychiatrische Praxis ❍ Psychiatrische Klinik ❍ Sonstiges___________________________________________________________ 12. Warum wurde Kontakt zu dieser Einrichtung aufgenommen? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 13. Um was für eine Art von Kontakt handelte es sich? Mehrfachantworten möglich. ❍ längerfristige Familienbetreuung durch das Jugendamt ❍ stationäre kinder-jugendpsychiatrische Behandlung ❍ einmaliges Beratungsgespräch ❍ Erziehungsberatung über mehrere Sitzungen ❍ Spieltherapie ❍ Familientherapie ❍ psychologische Beratung ❍ ambulante Psychotherapie ❍ stationäre Psychotherapie ❍ ambulant psychiatrische Behandlung ❍ stationär psychiatrische Behandlung ❍ sonstiges____________________________________________________________ 135 11 Anhang 14. Wie erfolgreich war die Behandlung in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Probleme, die zur Kontaktaufnahme zu der Institution bzw. zu der Beratung/Behandlung führten und welchen Einfluss hatte der Kontakt auf die allgemeine Lebensqualität? Schätzen Sie bitte auf den folgenden Skalen ein, wie erfolgreich die Beratung/Behandlung war. 0 bedeutet, dass es zu keiner Veränderung gekommen ist, -10 bedeutet, dass es zu einer erheblichen Verschlechterung kam, +10 bedeutet, dass es zu einer erheblichen Verbesserung kam. Bitte markieren Sie die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. Hierzu steht Ihnen die gesamte Skala von -10 bis +10 zur Verfügung. Häufigkeit / Schweregrad der Probleme -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 2,5 5 7,5 10 Allgemeine Lebensqualität -10 C -7,5 -5 -2,5 0 Stationäre psychiatrische Behandlung 15. Waren Sie in der Vergangenheit in stationärer psychiatrischer Behandlung? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt D. falls ja: Von wann bis wann war das? (Sollten Sie mehrfach stationär psychiatrisch behandelt worden sein, so geben Sie bitte die Gesamtzahl der psychiatrischen Aufenthalte und die jeweiligen Behandlungszeiträume an.) insgesamt_________ stationär psychiatrische Aufenthalte von______________ bis_____________ von______________ bis______________ von______________ bis_____________ von______________ bis______________ von______________ bis_____________ von______________ bis______________ 136 11 Anhang 16. Wurden Sie irgendwann gegen Ihren Willen (gesetzliche Unterbringung) in einer psychiatrischen Klinik behandelt? ❍ ja ❍ nein falls ja: Wann war bis_____________ das? von______________ von______________ bis_____________ 17. Wie wurden Sie behandelt? Nennen Sie bitte alle Behandlungsarten, mit denen Sie Erfahrung haben. ❍ medikamentöse Behandlung ❍ Sozialtherapie ❍ mit Antidepressiva ❍ Arbeits- & Beschäftigungstherapie ❍ mit Neuroleptika ❍ therapeutische Gespräche ❍ mit Beruhigungsmitteln ❍ Sonstige Therapie:____________________________________________________ ❍ Therapieform nicht bekannt 18. Wie erfolgreich war die Therapie in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Symptome, die zur stationären Aufnahme führten bzw. in Bezug auf Ihre allgemeine Lebensqualität? Falls sie mehrfach stationär psychiatrisch behandelt wurden, beantworten Sie die Fragen bitte für den Klinikaufenthalt, der für Sie persönlich am wichtigsten war. Geben Sie in diesem Fall bitte auch an, um welchen Klinikaufenthalt es sich handelte. Aufnahmetermin: _______________________(Monat / Jahr), der_____. Aufenthalt Auch bei dieser Skala bedeutet 0 keine Veränderung, -10 bedeutet eine erhebliche Verschlechterung und +10 bedeutet eine erhebliche Verbesserung. Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. Häufigkeit / Schweregrad der Symptome -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 2,5 5 7,5 10 Allgemeine Lebensqualität -10 -7,5 -5 -2,5 0 137 11 Anhang 19. Gab es in der Vergangenheit Phasen, in denen Sie sich mehrfach kurz nacheinander in stationärpsychiatrische Behandlung begeben mussten? ❍ ja ❍ nein Falls ja, wann war das? Sollte es mehrere solcher Phasen mit direkt aufeinander folgenden stationären Aufenthalten gegeben haben, geben Sie bitte alle jeweiligen Zeiträume an. Zeitraum von ____________ bis ___________ Zeitraum von ____________ bis ___________ 20. Haben Sie irgendwann versucht, sich das Leben zu nehmen? ❍ ja ❍ nein Falls ja, wann war das? Sollten Sie mehrfach versucht haben, sich das Leben zu nehmen, geben Sie bitte die Zeitpunkte aller Versuche an. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ D Stationäre Psychotherapie 21. Waren Sie in der Vergangenheit in stationärer psychotherapeutischer Behandlung? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt E. Falls ja, von wann bis wann war das? Falls Sie mehrere stationäre Psychotherapien gemacht haben, geben Sie bitte die Gesamtzahl der Therapien und die jeweiligen Behandlungszeiträume an. insgesamt __________ Therapien von _______________ bis ________________ von _______________ bis ________________ von _______________ bis ________________ von _______________ bis ________________ 138 11 Anhang 22. Um was für eine Art von Psychotherapie handelte es sich? Nennen Sie bitte alle Therapieformen, mit denen Sie Erfahrung haben und nennen Sie jeweils den Behandlungsbeginn. Therapieform Behandlungsbeginn (Monat/Jahr) Gesprächspsychotherapie Verhaltenstherapie Gestalttherapie Psychoanalyse Psychodynamisch orientierte Therapie Familientherapie Gruppenpsychotherapie Traumazentrierte Psychotherapie Körpertherapie Sonstige Therapieform unbekannt 23. Wie erfolgreich war die Therapie in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Symptome die zur Aufnahme der Behandlung führten bzw. in Bezug auf Ihre allgemeine Lebensqualität? Falls Sie mehrfach stationär psychotherapeutisch behandelt wurden, beantworten Sie die Fragen bitte für die Therapie, die für Sie persönlich am wichtigsten war. Geben Sie dann bitte auch an, um welche Therapie es sich handelte. Aufnahmetermin: _______________________(Monat / Jahr), der_____. Aufenthalt Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. 0 = keine Veränderung, -10 = erhebliche Verschlechterung, +10 =erhebliche Verbesserung Häufigkeit / Schweregrad der Symptome -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 2,5 5 7,5 10 Allgemeine Lebensqualität -10 -7,5 -5 -2,5 0 139 11 Anhang E Ambulante Psychotherapie 24. Waren Sie in der Vergangenheit in ambulanter psychotherapeutischer Behandlung? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt F. Falls ja, von wann bis wann war das? Falls Sie mehrere ambulante Psychotherapien gemacht haben, geben Sie bitte die Gesamtzahl der Therapien und die jeweiligen Behandlungszeiträume an. insgesamt __________ Therapien von _______________ bis ________________ von _______________ bis ________________ 25. Um was für eine Art von Psychotherapie handelte es sich? Nennen Sie bitte alle Therapieformen, mit denen Sie Erfahrung haben und nennen Sie jeweils den Beginn der Behandlungen. Therapieform Behandlungsbeginn (Monat/Jahr) Gesprächspsychotherapie Verhaltenstherapie Gestalttherapie Psychoanalyse Psychodynamisch orientierte Therapie Familientherapie Gruppenpsychotherapie Traumazentrierte Psychotherapie Körpertherapie Sonstige Therapieform unbekannt 26. Wie erfolgreich war die Therapie in Bezug auf die Häufigkeit bzw. den Schweregrad der Symptome bzw. in Bezug auf Ihre allgemeine Lebensqualität? Falls Sie mehrfach ambulante Psychotherapien gemacht haben, beantworten Sie die Fragen bitte für die Therapie, die für Sie persönlich am wichtigsten war. Geben Sie dann bitte auch an, um welche Therapie es sich handelte und wann Sie diese begonnen haben. Aufnahmetermin: _______________________(Monat / Jahr), der_____. Aufenthalt Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. 0 = keine Veränderung, -10 = erhebliche Verschlechterung, +10 =erhebliche Verbesserung 140 11 Anhang Häufigkeit / Schweregrad der Symptome -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 2,5 5 7,5 10 Allgemeine Lebensqualität -10 F -7,5 -5 -2,5 0 Aktuelle Behandlungssituation 27. Befinden Sie sich derzeit in psychiatrischer und/oder psychologischer Behandlung? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt G. 28. Bei welchen Ärzten oder Heilkundlern sind Sie derzeit in laufender Behandlung? ❍ Allgemeinmediziner ❍ Neurologen / Nervenärzte ❍ Psychiater ❍ Psychotherapeuten / Psychologen ❍ Heilpraktiker ❍ Andere Fachärzte, nämlich _____________________________________________ ❍ derzeit keine laufende Behandlung 29. Unter welchen Diagnosen werden Sie zurzeit behandelt? _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 141 11 Anhang 30. Nehmen Sie derzeit eines oder mehrere der folgenden Medikamente ein? Bitte geben Sie das Medikament und zusätzlich die jeweilige Dosierung an. Antidepressiva? ❍ ja ❍ nein welche und wieviel?_____________________________________________________ Schlafmittel? ❍ ja ❍ nein welche und wieviel?_____________________________________________________ Beruhigungsmittel? ❍ ja ❍ nein welche und wieviel?_____________________________________________________ Andere Psychopharmaka? ❍ ja ❍ nein welche und wieviel?_____________________________________________________ Schmerzmittel? ❍ ja ❍ nein welche und wieviel?_____________________________________________________ Andere Medikamente? ❍ ja ❍ nein welche und wieviel?_____________________________________________________ 31. Sind Sie zurzeit krank geschrieben? ❍ ja ❍ nein falls ja: seit _____________ wegen ________________________________________ 32. Läuft bei Ihnen zurzeit ein Rentenverfahren? G ❍ nein ❍ Rentenantrag gestellt ❍ Laufendes Rentenstreit-/Sozialgerichtsverfahren ❍ Zeitrente Suchtverhalten 33. Halten Sie sich in Bezug auf Suchterkrankungen für gefährdet? ❍ ja ❍ nein 34. Trinken Sie regelmäßig Alkohol? ❍ nein ❍ ja, etwa ______Mal die Woche, eine Menge von ________________ 35. Rauchen Sie? ❍ nein ❍ ja, etwa _________________________________ pro Tag 142 11 Anhang 36. Nehmen Sie andere Suchtmittel zu sich oder sind Sie medikamentenabhängig? ❍ nein ❍ ja, und zwar _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 37. Haben Sie schon einmal eine Entziehungsbehandlung durchgeführt? ❍ nein ❍ ja, und zwar von (1) _______________________________ ❍ Entgiftungsbehandlung ❍ Entwöhnungsbehandlung (2) _______________________________ ❍ Entgiftungsbehandlung ❍ Entwöhnungsbehandlung (3) _______________________________ ❍ Entgiftungsbehandlung ❍ Entwöhnungsbehandlung 38. Haben Sie das Gefühl, von bestimmten Verhaltens- und Erlebnisweisen im Sinne einer Sucht abhängig zu sein? Mehrfachantworten möglich. ❍ nein ❍ ja, und zwar von ❍ Essen ❍ Arbeiten ❍ Einkaufen ❍ Glücksspiel ❍ Spekulieren ❍ Stehlen ❍ Sport ❍ Sex ❍ Sonstiges: _______________________ 143 11 Anhang H Mediennutzung Im Folgenden möchten wir Sie bitten, Auskunft über Ihren Umgang mit einzelnen Medienformen zu geben. Dabei kommt es uns vor allem auf Ihre Motivation, die konsumierten Medieninhalte und die Häufigkeit und Dauer der Nutzung an. H1 Mediennutzung allgemein 39. Welche Medien nutzen Sie und welche sind für Sie am wichtigsten? Bitte kreuzen Sie alle Medien an, die Sie nutzen. Um die Rangfolge der Bedeutung, die diese Medien für Sie haben, einzustufen, vergeben Sie bitte Ziffern von 1 bis max. 8 (1 an das Medium, das für Sie die größte Bedeutung hat, 2 an das zweitwichtigste, etc.). Rang: ❍ Bücher _____ ❍ Tageszeitung _____ ❍ Zeitschriften _____ ❍ Radio _____ ❍ Fernsehen _____ ❍ Video & DVD _____ ❍ Computer- & Videospiele _____ ❍ Internet _____ 40. Machen Sie bitte dieselben Angaben für Kommunikationsmedien. Rang: ❍ persönliches Gespräch _____ ❍ Brief _____ ❍ Telefonat _____ ❍ Fax _____ ❍ e-Mail _____ ❍ SMS _____ 144 11 Anhang 41. Sind Sie mit Häufigkeit und Dauer Ihres Medienkonsums allgemein zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 42. Sind Sie mit den Inhalten der von Ihnen konsumierten Medien allgemein zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 H2 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 Fernsehen 43. Schauen Sie Fernsehen? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu Abschnitt H3. 44. Wie viele Fernseher gibt es in Ihrem Haushalt? ________ Fernseher 45. Seit wie vielen Jahren schauen Sie fern? Seit ca. ________ Jahr(en) 46. An wie vielen Tagen der Woche schauen Sie fern? ________ Tag(e) pro Woche 47. Wie viele Stunden schauen Sie durchschnittlich fern? ca.______ Stunde(n) pro Tag 48. Was ist Ihre Motivation Fernsehen zu schauen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei. ❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung ❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis ❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit ❍ generelles Interesse ❍ Sonstige______________________________________________ 49. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf das Fernsehen zu verzichten? ❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall 145 11 Anhang 50. Was für Arten von Sendungen schauen Sie sich hauptsächlich an? Bitte geben Sie die Sendungen in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. (z.B. Talkshows, Spielfilme, Reportagen, Magazine, Nachrichtensendungen, etc.) 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 51. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer Ihres Fernsehkonsums zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 52. Sind Sie mit den Inhalten Ihres Fernsehkonsums zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 53. Glauben Sie in Bezug auf das Fernsehen eine Abhängigkeit entwickelt zu haben? ❍ ja ❍ nein ❍ vielleicht 54. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Fernsehkonsum bzw. an Ihrem Umgang mit dem Fernsehen ändern? ❍ nichts H3 ❍ folgendes _______________________________________________ Computer- und Videospiele 55. Spielen Sie Computer- bzw. Videospiele? ❍ ja ❍ nein à falls nein, weiter zu H4. 56. Wie viele Computer- und Videospiele besitzen sie etwa? Bitte geben Sie die Anzahl der Spiele, nicht die der Konsolen oder Computer an. ca. ____________ Spiel(e) 57. Seit wie vielen Jahren spielen Sie Computer-/Videospiele? seit ca._________ Jahr(en) 58. An wie vielen Tagen spielen Sie Computer-/Videospiele? _____ Tag(e) pro Woche 146 11 Anhang 59. Was ist Ihre Motivation Computer-/Videospiele zu spielen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei. ❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung ❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis ❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit ❍ generelles Interesse ❍ Sonstige______________________________________________ 60. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf das Computer-/Videospielen zu verzichten? ❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall 61. Was für Arten von Computer-/Videospielen spielen Sie hauptsächlich? Bitte geben Sie die Spielarten in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. (z.B. Egoshooter, Rennspiele, Jump&Run, Kartenspiele, Sportsimulationen, etc.) 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 62. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer Ihres Computer-/Videospielens zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 63. Sind Sie mit den Inhalten Ihres Computer-/Videospielens zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 64. Glauben Sie in Bezug auf das Computer-/Videospielen eine Abhängigkeit entwickelt zu haben? ❍ ja ❍ nein ❍ vielleicht 147 11 Anhang 65. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Computer-/Videospielekonsum bzw. an Ihrem Umgang damit ändern? ❍ nichts H4 ❍ folgendes _______________________________________________ Internet 66. Nutzen Sie das Internet? ❍ ja à falls nein, weiter zu Abschnitt H5. ❍ nein 67. 67. Wie viele Computer mit Internetzugang gibt es in Ihrem Haushalt? ________ 68. Seit wie vielen Jahren nutzen Sie das Internet? Seit ca.___________ Jahr(en) 69. An wie vielen Tagen der Woche nutzen Sie das Internet? ______ Tag(e) pro Woche 70. Was ist Ihre Motivation das Internet zu nutzen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei. ❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung ❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis ❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit ❍ zum Einkaufen ❍ generelles Interesse ❍ Sonstige______________________________________________ 71. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf das Internet zu verzichten? ❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall 72. Was für Arten von Internetseiten nutzen Sie hauptsächlich? Bitte geben Sie die Art der Seiten in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. (z.B. Foren, Nachrichtenseiten, „Soziale Netzwerke“, Auktionsseiten, Einkaufsportale, Erotikseiten, Datenbanken, etc.) 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 148 11 Anhang 73. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer Ihres Internetkonsums zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 74. Sind Sie mit den Inhalten Ihres Internetkonsums zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 75. Glauben Sie in Bezug auf das Internet eine Abhängigkeit entwickelt zu haben? ❍ ja ❍ nein ❍ vielleicht 76. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Internetkonsum bzw. an Ihrem Umgang damit ändern? ❍ nichts ❍ folgendes _______________________________________________ 77. Nutzen Sie an Ihrem Arbeitsplatz einen Computer? ❍ nein ❍ ja, und zwar ca. ________ Stunden pro Arbeitstag 78. In welchem Verhältnis steht Ihre berufliche zur Ihrer privaten Internetnutzung? ❍ ausschließlich privat ❍ überwiegend privat ❍ beruflich und privat zu gleichen Teilen ❍ überwiegend beruflich ❍ ausschließlich beruflich 149 11 Anhang 79. Wofür benutzen Sie das Internet? Bitte kreuzen Sie alle Internetangebote an, die Sie nutzen und vergeben Sie anschließend Ziffern, mit denen Sie die Rangfolge der Nutzung angeben (1 für das meistgenutzte Angebot, 2 für das am zweithäufigsten genutzte Angebot, etc.) Rang: Rang: ❍ E-Mail _____ ❍ Internetauktion _____ ❍ Chat _____ ❍ Internetspekulation _____ ❍ soziale Netzwerke _____ ❍ um Kontakte zu knüpfen _____ ❍ Diskussionsforen _____ ❍ Internetshopping _____ ❍ Erotik-Dienste _____ ❍ Videokonferenzen/ Internettelephonie _____ ❍ Rollenspiele _____ ❍ Digitalradio _____ ❍ Tauschbörsen _____ ❍ Online-Spiele (MUD) _____ ❍ sonstiges:__________________________________________ _____ ❍ Informationsseiten _____ 80. Wie viele E-Mail-Adressen unterhalten Sie? ________ 81. Wie viele dieser E-Mail-Adressen beinhalten nicht Ihren Namen? ________ 82. Wie viele Web-Seiten unterhalten Sie im Internet? ________ 83. Wie viele dieser Web-Seiten sind anonym / mit Pseudonym erstellt? _________ 84. Wie oft geben Sie sich im Internet als jemand anderes aus, als Sie sind? ❍ nie ❍ selten ❍ manchmal ❍häufig ❍ fast immer Wenn, in welchem Zusammenhang?_______________________________________ 85. Sind Sie schon einmal im Internet belästigt worden? ❍ nein ❍ ja, in folgendem Zusammenhang:____________________________ 86. Haben Sie im Internet schon einmal etwas Illegales getan? ❍ nein ❍ ja 150 11 Anhang H5 87. Andere Medienabhängigkeiten Haben Sie das Gefühl, von einem anderen Medium, außer dem Fernsehen, Computer-/Videospielen und dem Internet abhängig zu sein? ❍ nein ❍ ja, und zwar von _________________________________________ à falls nein, bitte weiter zum nächsten Fragebogen. 88. Wie viele dieser Medien gibt es in Ihrem Haushalt? _________ 89. Seit wie vielen Jahren nutzen Sie dieses Medium? Seit ca.___________ Jahr(en) 90. Wie viele Tage pro Woche nutzen Sie dieses Medium? _________ Tage(e) pro Woche 91. Wie viele Stunden am Tag benutzen Sie dieses Medium? ________ Stunde(n) pro Tag 92. Was ist Ihre Motivation dieses Medium zu nutzen? Bitte geben Sie Ihre Hauptgründe an und entscheiden Sie sich für maximal drei. ❍ zur Unterhaltung ❍ zur Information ❍ zur Bildung ❍ aus Langeweile ❍ aus Einsamkeit ❍ aus Kontaktbedürfnis ❍ zur Anregung ❍ zum Entspannen ❍ aus Gewohnheit ❍ generelles Interesse ❍ Sonstige______________________________________________ 93. Können Sie sich vorstellen, gänzlich auf dieses Medium zu verzichten? ❍ auf keinen Fall ❍ eher nicht ❍ eher ja ❍ auf jeden Fall 94. Welche Inhalte dieses Mediums nutzen Sie hauptsächlich? Bitte geben Sie Inhalte in absteigender Reihenfolge ihrer Häufigkeit an. 1. ___________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________ 95. Sind Sie mit der Häufigkeit und Dauer des Konsums dieses Mediums zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 151 11 Anhang 96. Sind Sie mit den konsumierten Inhalten dieses Mediums zufrieden? Bitte markieren Sie auf der Skala die Zahl, die Ihrer persönlichen Einschätzung am besten entspricht. -10 = unzufrieden, 0 = neutral, +10 =zufrieden -10 -7,5 -5 -2,5 0 2,5 5 7,5 10 97. Was möchten Sie gegebenenfalls an Ihrem Konsum dieses Mediums bzw. an Ihrem Umgang damit ändern? ❍ nichts ❍ folgendes _______________________________________________ 152 11 Anhang 11.2 Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nr.5 und 6 PromO Ich erkläre, dass ich die an der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel Komorbidität und Psychopathologie von Patienten mit Internet- und Alkoholabhängigkeit im Vergleich in der Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie unter der Betreuung von PD Dr. med. Bert Theodor te Wildt ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe. Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die gegen Entgelt Betreuerinnen oder Betreuer für die Anfertigung der Dissertation sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt. Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bisher noch nicht erworben habe. Hannover, den 02.06.2011 Philipp Siebrasse 153
