Pädiatrie- Neuromuskuläre Erkrankungen (H. Lauffer, WS 2010

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Pädiatrie- Neuromuskuläre Erkrankungen (H. Lauffer, WS 2010)
Neuromuskuläre Erkrankungen = Störung im Bereich 2. mot. Neuronmotorische Endplatte - Muskel. Angeboren (genetisch bedingt) und
erworben (immunvermittelt). Wichtigste Vorfelddiagnostik EMG,
NLG und CK. Bestätigung der Diagnose durch Nerv/Muskelbiopsie
und zunehmend durch Molekulargenetik.
Spinale Muskelatrophie
Fehlen des neuronal apoptosis inhibiting protein (NAIP), rezessiv,
Chr. 5q11, -> Verlust der Vorderhornzellen (2. Mot. Neuron).
Infantil = M.Werdnig - Hoffmann, Häufigkeit 1:10000 – 1:20000.
Manifestation 0 bis 2 J, extreme Hypotonie und Bewegungsarmut,
Juvenil = M. Kugelberg - Welander, Manifestation > 5 Jahre, eher
schleichender Beginn und langsame Progredienz, Im EMG
Spontanaktivität (Fibrillationen) und eher große Myopotentiale.
Nervenleitgeschwindigkeit normal. Fermente (CK) normal bis leicht
erhöht. Diagnosesicherung in 94% durch Molekulargenetik mit
Deletion im SMA-Gen. Sonst Muskelbiopsie, dabei gruppierte
Atrophie der Typ II Fasern. Pränatale Diagnostik mit direkter oder
indirekter (Kopplungsuntersuchung) Genanalyse.
Muskeldystrophien
MD Duchenne (Dystrophin fehlt)., Xp21 rezessiv, ca 1/3
Neumutationen, Häufigkeit 1:3000 männl. NG. Beginn Kleinkindzeit
bis Schulalter, teils verzögerte statomot. Entwicklung. Besonders
Haltemuskulatur Rumpf und Oberschenkel, Hyperlordose mit
Spitzfußhaltung, Gowers-Zeichen positiv. Gnomenwaden.
Gefährdung bez. Skoliose und Kontrakturen, besonders
Achillessehnen, Kniebeuger, Hüftbeuger. Rollstuhl 10.-14.LJ.
Frühzeitige OP (Rideaukonzept) verlängert Gehfähigkeit und
verzögert damit Skolioseentwicklung. Benignere Form mit Beginn im
Schul/Jugendlichenalter = M. Becker – Kiener. Diagnostik: CK
massiv erhöht, auch Leberfermente. Im EMG kleine polyphasische
Potentiale. Diagnosesicherung durch Molekulargenetik (ca. 2/3
Deletion im Dystrophin-Gen, 1/3 Punktmutationen). Wenn negativ
Muskelbiopsie mit Histologie (Muskelfasernekrosen mit fettigbindegewebigem Umbau) und Dystrophinbestimmung.
Neurale Muskelatrophien
Peripherer Nerv betroffen, Myelinhülle oder Axon. Häufigster Typ
HSMN I (Charcot-Marie-Tooth). Autosomal dominant. Oft
Fußprobleme durch Hohlfuß, Fehlbelastung, „Storchenbeine“, auch
ataktische Komponente. Diagnostik: FA, NLG ↓, Molekulargenetik,
Suralisbiopsie mit De/Remyelinisierung (Zwiebelschalen).
Therapieansätze bei progredienten NME
Kausale Therapie derzeit nicht möglich. Cortikoide bei MDD
kontrovers, derzeit Studien mit Immunsuppression und ExonSkipping. Bei SMA Valproatversuche ohne gesichertem Effekt. KG,
Orthesen zur Stabilisierung und Kontrakturprophylaxe, Hilfsmittel für
Vorlesung Pädiatrie – Neuromuskuläre Erkrankungen WS 2010
Prof. Dr. H. Lauffer, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Uni Greifswald
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Mobilität und Kommunikation (Schreibcomputer). OP Korrektur von
Fehlstellungen (Skoliose) und Kontrakturen (Rideau).
Immunvermittelte NME
Akute Polyradikuloneuritis (Guillain-Barre-Syndrom)
Oft vorausgehende Infektion (CMV, Mycoplasmen), zelluläre und
humorale immunologische Kreuzreaktion mit Myelin des peripheren
Nervensystems, nach 1-4 Wo aufsteigende Lähmungen, auch
Atemlähmung innerhalb 24h möglich! Begleitende Rücken/
Beinschmerzen und Sensibilitätsstörungen möglich. MER erloschen.
Diagnostik: NLG ↓ mit Desynchronisierung, Reizschwelle ↑, LiquorEW ↑. Therapie: Bei rascher Progredienz oder Gehunfähigkeit IvIG,
in schweren Fällen Plasmapherese. Bei Ateminsuffizienz
Intensivtherapie. Cave vegetative Dysregulation.
Myasthenie
Störung der neuromuskulären Übertragung durch Antikörper gegen
Acetylcholinrezeptoren. Beginn eher rasch, mitunter nach einem
unspezifischen Infekt, verschiedene Formen mit Schwäche der
Haltemuskulatur (generalisierte M.) , Augenmuskelparesen (oculäre
M.), Schluck- und Sprechstörung (Dysarthrie), kann bis zur
Ateminsuffizienz gehen als myasthenische Krise. Typisch sind
Belastungsabhängigkeit und tageszeitliche Bindung. Abends und nach
Belastung schlechter. Diagnose durch Bestimmung der AK gegen
ACholRez. Beweis durch Tensilon-Test. Therapie mit
Cholinesterasehemmern, Corticoiden, Thymektomie.. DD Congenitale
Myasthenie = Rezeptordefekt für Achol, Antikörper negativ, keine
Thymektomie.
Dermatomyositis
5 – 15J, Mädchen doppelte Häufigkeit, primär humoral vermittelte
Immunreaktion führt zum Verlust von Kapillaren und zu Atrophie von
Muskelfaszikeln. Fieber, Müdigkeit, livide Verfärbung und Ödem der
Oberlider, Schmetterlingsförmiges Gesichtsexanthem, V-förmiges
Erythem am Stamm, Rötung über Gelenken, Teleangiektasien
parungual. Schluck- und Atemstörung möglich. Verkalkungen
subcutan und intramuskulär bei längerem Verlauf. Dia: BKS ↑, CK ↑,
EMG (myopathisch und neuropathisch), Biopsie. Th: Im akuten
Stadium Ruhigstellung, langanhaltende Gabe von Corticoiden (über 2
Jahre), weitere Optionen AZA, MTX, IvIG, Plasmapherese. KG zur
Kontrakturprophylaxe. Komplikationen: artikulär, gastrointestinal,
pulmonal, kardial, retinal.
Poliomyelitis
Typ I-III, Enterovirus, RNA, Picorna. Endemiegebiete in Afrika und
Asien, Lebendimpfung nicht mehr empfohlen (Impfpolio 1:106),
Prophylaxe mit Salk-Impfung. Asymptomatisch in 90-95%. Grippales
Krankheitsbild, nach 14T 2. Fieberphase und Paresen durch
Schädigung der Vorderhornzellen. Bleibende Paresen bis 0,1%.
Vorlesung Pädiatrie – Neuromuskuläre Erkrankungen WS 2010
Prof. Dr. H. Lauffer, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Uni Greifswald