Igel-auftrag 2 - Labor Schubach

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IGEL-Auftrag 2
Name, Vorname des Versicherten
geb. am
PAT-ID
Rechnung an Patient
direkt
echnung an Patient
R
über medizinisches Abrechnungszentrum (maz)
USt.-pflichtig
Stempel und Unterschrift überweisender Arzt
Barcode-Etikett
Labor-Nr.
Datum
Gewünschte Untersuchung bitte markieren.
Abnahme-Datum:
Diagnose / Klinische Angaben / Besonderheiten Materialentnahme /
Weitere Untersuchungen (Anfrage erbeten):
Abnahme-Uhrzeit:
MVZ Labor Passau GbR
Geschlecht:
W
Wörth 15 · 94034 Passau · Tel. (08 51) 95 93 00 · Fax (08 51) 95 93 263
M
InfektioNSSerologie
CMV AK (IgG)
CMV AK (IgM)
Toxoplasmen Ak (IgG) Toxoplasmen Ak( IgM) VZV (IgG)
¢ (GOÄ 1,0)
13,99
17,49
13,41
20,40
13,99
S
S
S
S
S
13,99
13,99
14,57
17,49
23,31
46,63
HEV-Ak (IgG / IgM)
je 23,31
Sexuell übertragbare Infektionen
HIV-1/2 AK + p24 Antigen
17,49
HPV PCR, high risk
99,09
Chl. trachomatis PCR
116,58
Lues-Suchtest
20,40
Impftiter (NUR IGG)
Diphterie-Antitoxin (P)
FSME
Hepatitis B
Masern
Mumps
Parvovirus B19
Röteln
Tetanus-Antitoxin
29,73
13,99
13,99
13,99
13,99
20,40
13,99
20,40
Vitamine
Vitamin A (P)
Vitamin B1 Vitamin B6 Vitamin B12 Holotranscobalamin Folsäure 20,98
33,22
33,22
14,57
27,98
14,57
S
S
S
S
S
S
Tumormarker
PSA ges. (Prostata spez. Ag)
PSA, frei
CEA
CA 15-3
Hormon-Diagnostik
S Androstendion
Cortisol
S DHEA-S
! Freier Androgenindex
! Freies T4
S Freies T3
FSH
LH
S Östradiol
S Progesteron
S Prolaktin
S SHBG
S Testosteron
S TSH
S
S Herz-Kreislauf-Diagnostik
Apo-Lipoprotein A
Apo-Lipoprotein B
ø S* CRP (hochsensitiv)
ø EB Fibrinogen
ø EB Gesamt-Cholesterin S HDL-Cholesterin
S Homocystein
S LDL-Cholesterin
! = siehe Leistungsverzeichnis
EP = EDTA-Plasma
¢ (GOÄ 1,0)
17,49
S Lp (a)
2,33
S Triglyceride
S
Eisenstoffwechsel
Kleines Blutbild
3,50
2,33
23,90
S Eisen
14,57
23,90
U Ferritin
5,83
2,33
S Transferrin 8,16
2,33
S Transferrinsättigung
23,90
S
Immunhämatologie
5,25
S
Blutgruppe, mit Ausweis
29,15
Blutgruppe, kompl. Rhesusformel ca. 60,00-120,00
17,49
S mit Ausweis
17,49
S
Einzeluntersuchungen
14,57
S
Amylase
2,91
26,23
S
AP (alkalische Phosphatase)
2,33
Bilirubin, ges.
2,33
3,50
20,40
S Blutbild (klein)
9,92
14,57
S Blutbild (groß)
2,33
20,40
S Calcium
CHE (Cholinesterase)
2,33
2,33
14,57
S CK-Gesamt
11,66
14,57
S CRP
1,75
14,57
S Eiweiß, gesamt
2,33
14,57
S g-GT
2,33
20,40
S Glukose (nüchtern)
2,33
20,40
S GOT
2,33
20,40
S GPT
2,33
26,23
S Harnsäure
2,33
20,40
S Harnstoff
11,66
14,57
S Hb-A1c
Kalium
1,75
Kreatinin
2,33
11,66
S
LDH
2,33
11,66
S
Lipase
2,91
11,66
S
Natrium
1,75
5,83
CB
Phosphat
2,33
2,33
S
2,33
S
20,40
EP
2,33S
(GOÄ 1,0)
Spurenelemente
Chrom (P)
Chrom (P)
S Kupfer
S Magnesium
S Selen Zink
Epstein Barr-Virus Infektion
VCA IgM 20,40
VCA IgG 17,49
EBNA 1-IgG
17,49
Hepatitis-Serologie
HAV-AK qualitativ
HBs-AK quantitativ
HBs-Ag
HBc-Ak HCV-Ak
HDV-Ak (IgG / IgM) (P)
¢
Vitamin D (25-OH) „Sonnenhormon„
Vitamin D (1,25-OH)
Vitamin H (Biotin) (P)
# = separates Röhrchen
GX = Gluco-Spezialröhrchen
* = tiefgefroren
CB = Citrat-Blut
ø = lichtgeschützt
EB = EDTA-Blut
1
,
250
,
,
Faktor
GOÄ-Ziffer
Faktor
GOÄ-Ziffer
Datum
Faktor
S
S
27,98
29,15
18,75
U = Urin
S = Serum
EB
S
S
S
S
# EB
# EB
S
S
S
EB
EB
S
S
S
S
S
S
GX
S
S
S
S
EB
S
S
S
S
S
S
P = Leistungserbringung und
Rechnungsstellung durch Partnerlabor
Honorar des niedergelassenen Arztes bei Abrechnung über Privatärztliche Verrechnungsstelle:
GOÄ-Ziffer
,
GOÄ-Ziffer
Datum
Faktor
,
GOÄ-Ziffer
Datum
Faktor
Abrechnung GOÄ-Ziffer 1 mit Faktor 2,3 und GOÄ-Ziffer 250 mit Faktor 1,8, wenn keine abweichenden Angaben.
Antrag abgeschlossen; Rechnung kann ohne Wartezeit gestellt werden.
Ort, Datum:
Unterschrift Patient:
03/ 2017
Mir ist bekannt, dass die von mir gewünschten Leistungen nicht zum Leistungskatalog meiner gesetzlichen Krankenkasse gehören und dass die Liquidation für diese Leistungen auf der Grundlage der amtlichen
Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgt.
Ich habe gegenüber meiner Krankenkasse keinen Anspruch auf Kostenerstattung, weder ganz noch teilweise. Diese Rechnung ist von mir zu bezahlen.
Das MVZ Labor Passau GbR ist befugt, übernommene Aufträge an Dritte ärztlich geleitete Einrichtungen als Erfüllungsgehilfen ganz oder teilweise weiterzuleiten. Auf das Eigentum an den dabei übergebenen
Körpersubstanzen bzw. -teilen wird zugunsten des MVZ Labor Passau GbR verzichtet, der ordnungsgemäßen Vernichtung nach Abschluß der Befundung wird ausdrücklich zugestimmt.
Mit der oben genannten Rechnungsadressierung und -übermittlung bin ich einverstanden.
Ich bin damit einverstanden, dass alle zur Rechnungsstellung notwendigen Unterlagen über das MVZ Labor Passau GbR an das maz, Medizinisches Abrechnungszentrum Regensburg GmbH, Prüfeningerstr. 20, 93049 Regensburg,
weitergeleitet werden und die Honorarforderungen der beteiligten Ärzte an diese Verrechnungsstelle zum Einzug übergeben werden.