Anforderungsformular

Name, Vorname, Adresse des Patienten
geb.am
CTK-Poliklinik gGmbH MVZ
Anforderungsbogen
IGeL-Untersuchungen
Barcode
Klinische Fragestellung/Hinweise
Entnahmedatum:
Uhrzeit
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Männlich
Größe:
Weiblich
Gewicht:
Datum 1. Beratung
Unterschrift / Stempel überweisender Arzt
Datum 2. Beratung (vorgesehen)
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Laborleistungen
€
Basislabor
Blutbild, klein *
Blutbild, groß *
ALAT (GPT)
ASAT (GOT)
Alk. Phosphatase
gamma-GT
Bilirubin, gesamt
Natrium
Kalium
Phosphat
Calzium
Triglyceride
Cholesterin
HDL-Cholesterin
LDL-Cholesterin
Glucose
Harnsäure
Creatinin
Harnstoff
Amylase
Lipase
S, *E
3,50
4,67
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
1,74
1,74
2,35
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
2,33
2,91
2,91
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Ärztliche Leistung
GOÄ
€
Blutentnahme
Eingangsberatung
Abschlussberatung
Eingehende Beratung
Entnahme von
Abstrichmaterial
250
1
1
3
298
4,19
10,72
10,72
20,10
5,36
Weitere Untersuchungen auf der Rückseite
Einverständniserklärung (Dienstleistungsvereinbarung)
Mir ist bekannt, dass ich die benannten individuellen Gesundheitsleistungen (IgeL) privat nach der Gebührenordnung für Ärzte
(GOÄ) zu bezahlen habe und gegenüber meiner gesetzlichen Krankenversicherung keinerlei Anspruch auf Kostenerstattung
besteht. Ich wünsche ausdrücklich diese Leistung. Mit ist bekannt, dass die Rechnungslegung durch das untersuchende Labor
oder die beauftragte Privatärztliche Verrechungsstelle Berlin/Brandenburg (PVS) direkt an mich erfolgen wird. Ich stimme zu,
dass die dazu erforderlichen Daten an die PVS weitergeleitet und die Forderung gegen mich an die PVS abgetreten wird.
Datum, Unterschrift des Patienten: …………………………………………………………………………………………..
Entnahmehinweise: C – Citratblut, E - EDTA-Blut, K – Kapillarblut, N – NaF-Blut, S – Serum, SE – Spezialröhrchen Spurenelemente, SPSperma, U - Spontanurin, *,# - für diese Untersuchungen bitte die mit * oder # gekennzeichneten Röhrchen nutzen
02/2016
Laborleistungen
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€
Laborleistungen
Infektion /Impfschutz
VZV IgG
Heliobacter-pylori-Ag
Anti-HAV (Immunstatus)
HBsAg (Ausschluss Hep. B)
Anti-HBs (Impftiter Hep. B)
Anti-HBc (durchgemachte Inf.)
HCV-Antikörper
HIV – I/II - Antikörper
Masern-Virus IgG
Mumps-Virus IgG
Röteln-Virus EIA IgG
S
13,99
14,57
13,99
14,57
13,99
17,49
23,31
17,49
13,99
13,99
13,99
Hormone
FSH (Folikel stim. Hormon)
LH (Luteotropes Hormon)
Prolaktin
Estradiol
Östrogen
Progesteron
SHBG
Testosteron
DHEAS
Cortisol
apha-Fetoprotein (AFP)
HCG /Human Chrorion Gonadot.)
Serotonin
S
14,57
14,57
20,40
20,40
27,98
20,40
26,23
20,40
20,40
14,57
14,57
14,57
33,22
Blutgruppenserologie
Blutgruppe + Rh-Faktor +
Antikörpersuchtest
Blutgruppe + Rh-Formel + Kell +
Antikörpersuchtest
E
Speziallabor
CDT (Carbohyd.-Def. Transferrin)
Ethylglucuronid (ETG)*
Cystatin C
Spermiogramm**
Medikamentenscreening (HPLC)
Tumormarker
CA 15-3
CA 125
CA 19-9
CA 72-4
CEA
Cyfra 21-1
HCG
NSE
PSA, gesamt
Thyreoglobulin
S-100
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29,25
48,96
S, *U,**SP
43,72
52,46
11,66
23,31
41,96
S
71,11
49,54
17,49
26,23
14,57
26,23
14,57
26,23
17,49
52,46
20,40
€
Schilddrüse
TSH
FT3 (freies Trijodthyronin)
FT4 (freies Thyroxin)
TPO (SD-Peroxidase-AK)
TGAK (Anti-TG-AK)
TRAK (TSH-Rezeptor-AK)
Thyreoglobulin
S
14,57
14,57
14,57
26,83
26,83
32,06
52,46
Knochen, Osteoporose
25-Hydroxy-Vitamin D
Β-CrossLaps (CTX)
Parathormon, intakt
Alkalische Phosphatase
Phosphat
S
33,22
29,98
27,98
2,33
2,33
Arteriosklerose, Herz-Kreislauf
Homocystein
Lipoprotein (a)
Troponin T
CK
BNP
S
20,98
17,49
27,98
2,91
43,72
Diabetes
Blutzucker, nüchtern *,#
Oraler Glukosetoleranztest (oGTT)
HbA1c *
Insulin
C-Peptid
HOMA-Index
Vitamine, Spurenelemente
Vitamin B1 (Thiamin)
Vitamin B2 (Riboflavin)
Vitamin B6 (Pyridoxalphosphat)
Vitamin B12
25-Hydroxy-Vitamin D
Folsäure
Selen*
Zink*
Kupfer*
Magnesium*
Gerinnung
Quick
aPTT
Fibrinogen
Antithrombin
Protein C-Aktivität
Protein S-Konzentration
APC-Resistenz
D-Dimere
#
S,*K, #N
2,33
6,99
11,66
14,57
27,98
16,90
S, *SE
33,22
33,22
33,22
14,57
33,22
14,57
23,90
5,25
2,33
2,33
C
2,91
2,91
10,49
6,41
26,23
26,23
26,23
20,98
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Entnahmehinweise: C – Citratblut, E - EDTA-Blut, K – Kapillarblut, N – NaF-Blut, S – Serum, SE – Spezialröhrchen Spurenelemente, SPSperma, U - Spontanurin, *,# - für diese Untersuchungen bitte die mit * oder # gekennzeichneten Röhrchen nutzen
02/2016