Schwerpunkt Nackenschmerz

Fortbildung und Informationen für Fachleute 1 | 2015
Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Nackenschmerzen
Dr. Stefan Mariacher-Gehler
RehaClinic
Zollikerberg
Teil 2
Der Umfang der Beiträge zum Thema Nackenschmerzen sprengte alle Grenzen, weshalb wir hier
in einem zweiten Teil diesen Schwerpunkt erweitern. Herzlichen Dank gebührt Dr. Stefan Mariacher-Gehler, welcher Teil eins und zwei dieses
Schwerpunktes koordiniert hat.
Kiefer-, Gesichtsund Nackenschmerzen
Koinzidenz von
Dr. dent. Mei-Yin Hou
Interdisziplinäre orofaziale
Schmerzsprechstunde
Zentrum für Zahnmedizin, Zürich
Dr. et dent. Nenad Lukic
Interdisziplinäre orofaziale
Schmerzsprechstunde
Zentrum für Zahnmedizin, Zürich
PD Dr. Dr. Dominik Ettlin
Interdisziplinäre orofaziale
Schmerzsprechstunde
Zentrum für Zahnmedizin, Zürich
Kiefer- und Gesichtsschmerzen treten in der
­Bevölkerung häufig auf und sind, besonders bei
anhaltenden Beschwerden, multifaktoriell
bedingt. Der häufigste Schmerz im orofazialen
Bereich ist dentogen. Die Myoarthropathie (MAP),
in Deutschland auch als Craniomandibuläre
­D ysfunktion (CMD) bekannt, ist die zweithäufigste
Häufig wird die Diagnosestellung durch aus­
strahlende Symptome im Bereich von ­Z ähnen,
Kiefer, Ohren und auch Nacken erschwert.
Als Ursachen der MAP werden periphere und zentralnervöse Mechanismen diskutiert (Farella et al.
2010). Die historische Hypothese, dass es zwischen
Zahnstellung (okklusale Faktoren) und MAP einen
Zusammenhang gibt, ist heute widerlegt. Somit
­bilden Zahnbehandlungen oder orthopädische
Zahnstellungskorrekturen keinen therapeutischen
Ansatz (Greene 2010).
Es besteht hingegen eine hohe Assoziation von
MAP-Beschwerden mit (meist unbewusster) anhaltender Anspannung der Kaumuskulatur im Sinne
von Zähne­pressen und -knirschen (Bruxismus).
Kaumuskelschmerzen sind meist von geringer bis
mittlerer Intensität und durch einen dumpf-­
drückenden und ziehenden Charakter gekennzeichnet. Häufig werden die Schmerzen in andere Kopfbereiche übertragen (sog. «referred pain») und
beispielsweise als Spannungskopfschmerz wahr­
genommen.
Grundsätzlich ist die Prognose der MAP-Beschwerden selbstlimitierend, wenn den Betroffenen ein
orofaziale Schmerzursache. Es handelt sich
dabei um muskuloskelettale Beschwerden im
Bereich des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur.
7
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
a­ däquates Krankheitsmodell vermittelt wird. Selbst
entzündliche Kiefergelenkbeschwerden führen kaum
zu langfristigen Komplikationen, was durch die Tatsache verdeutlicht wird, dass Betagte allenfalls einen
Knie- bzw. Hüftersatz benötigen, aber kaum je einen
Kiefergelenkersatz. Wegen der ätiologischen Bedeutung von Stressfaktoren ist es therapeutisch von zentraler Bedeutung, dass Schmerzen im Kopf- und
­K ieferbereich im Rahmen eines ­biopsychosozialen
Krankheitskonzepts verstanden werden (Suvinen et
al. 2005). Im Allgemeinen sind konservative, reversible Therapiemassnahmen wirksam (Aufklärung,
Entspannungstechniken, Dehnübungen, lokale
NSAR, okklusale Aufbissschiene). Gemäss aktueller
Evidenzlage sind physiotherapeutische Massnahmen
bei MAP Beschwerden kaum wirksam, ausser der Fokus liegt bei Entspannungstechniken wie z. B. der Instruktion von ­Biofeedback (Craane et al. 2012). Ein
chirurgisches Vorgehen ist nur in Ausnahmefällen
indiziert (Schiffman et al. 2007).
Patienten mit protrahiertem Krankheitsverlauf
(meist bei Therapien ohne Einbezug psychosozialer
Aspekte) beschreiben gelegentlich eine Schmerzausweitung in Richtung Ohren, Hinterkopf, Nacken
bis Schulterbereich. Aus neuroanatomischer Sicht
könnte dafür die Konvergenz von trigeminalen und
zervikalen Primärafferenzen auf sekundäre Neurone im unteren Hirnstamm verantwortlich sein.
Insbesondere ist zu beachten, dass es im Faser­
verlauf von peripher zum Hirnstamm zu einer somatotopischen Neugliederung der trigeminalen
­peripheren rezeptiven Felder kommt. Neurone der
Mundregion werden in kranialen Segmenten des
Hirnstamms umgeschaltet, während posteriore Gesichtsregionen und das Okkziput im kaudalen Hirnstamm (Subnucleus caudalis des trigeminalen
­Kernkomplexes) angeordnet sind, also nahe der
­zervikalen Verschaltungen (Abb. 1). Im Rahmen
neuroplastischer Prozesse können demnach anhaltende Schmerzstimuli im Innervationsgebiet der
Kaumuskulatur bzw. des Kiefergelenks sekundäre
Projektionseurone sensibilisieren, auf welche trigeminale und zervikale Afferenzen konvergieren
(Stichwort Langzeitpotenzierung bzw. «wind-up»
Phänomen).
Dass die erwähnten anatomischen Gegebenheiten das
gemeinsame Auftreten von Kiefer-/Gesichtsschmerzen und Nackenschmerzen vollumfänglich erklären,
ist unwahrscheinlich. Vielmehr ist aufgrund klinischer Beobachtungen zu vermuten, dass Patienten
mit erhöhtem Muskeltonus in der Kau­muskulatur
vielfach eine generalisierte Muskel­tonuserhöhung
aufweisen (inkl. Nacken- und Schulter­bereich) und
die Symptome sich daher überlappen.
Literatur
Craane, B.; Dijkstra, P. U.; Stappaerts, K.; Laat, A. de (2012): Oneyear evaluation of the effect of physical therapy for masticatory
muscle pain: a randomized controlled trial. In: Eur J Pain 16 (5), S.
737–747. DOI: 10.1002/j.1532-2149.2011.00038.x.
Farella, M.; Soneda, K.; Vilmann, A.; Thomsen, C. E.; Bakke,
M. (2010): Jaw muscle soreness after tooth-clenching depends on force level. In: J. Dent. Res. 89 (7), S. 717–721. DOI:
10.1177/0022034510365448.
Greene, Charles S. (2010): Managing the care of patients with
temporomandibular disorders: a new guideline for care. In: J Am
Dent Assoc 141 (9), S. 1086–1088.
Schiffman, E. L.; Look, J. O.; Hodges, J. S.; Swift, J. Q.; Decker, K.
L.; Hathaway, K. M. et al. (2007): Randomized effectiveness study
of four therapeutic strategies for TMJ closed lock. In: J. Dent. Res.
86 (1), S. 58–63.
Abb. 1.: http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.
php?img=3201012_CTO-04-12-g-002&req=4
8
Suvinen, Tuija I.; Reade, Peter C.; Kemppainen, Pentti; Könönen,
Mauno; Dworkin, Samuel F. (2005): Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with
psychological and psychosocial illness impact factors. In: Eur J
Pain 9 (6), S. 613–633. DOI: 10.1016/j.ejpain.2005.01.012.
Bei ANCA-Vaskulitis
mit MabThera zur Remission:
MAINTENANT
ADMIS PAR LES
CAISSES MALADIE 2
JETZT
KASSENZULÄSSIG 2
ANCA
Vaskulitis
●
●
mindestens gleich wirksam wie CYC 1
nach Relapse wirksamer als CYC 1
ANCA = anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper; CYC = Cyclophosphamid
MabThera® (Rituximab): Monoklonaler chimärer Antikörper gegen das Antigen CD20. Ind: Rheumatoide Arthritis (RA):
MabThera in Kombination mit Methotrexat (MTX) ist zur Behandlung erwachsener Patienten mit mittelschwerer bis schwerer
aktiver RA indiziert nach Versagen einer oder mehrerer Therapien mit Tumornekrosefaktor- (TNF-) Hemmern. ANCA-assoziierte
Vaskulitis (AAV): MabThera in Kombination mit Kortikosteroiden ist zur Behandlung von Patienten mit schwerer aktiver AAV
(Granulomatose mit Polyangiitis (auch bekannt als Morbus Wegener) und mikroskopische Polyangiitis) indiziert. D: Es soll stets
eine Prämedikation verabreicht werden. RA: Ein Behandlungszyklus besteht aus zwei i.v. Infusionen zu je 1000 mg im Abstand
von 2 Wochen. AAV: Die empfohlene Dosierung beträgt 375 mg/m2 Körperoberfläche, einmal wöchentlich i.v. während 4 Wochen. KI: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile des Arzneimittels. Aktive Infektionen. Schwere Herzinsuffizienz (NYHA Klasse IV). In Kombination mit Methotrexat während der Schwangerschaft und Stillzeit. VM: Bei vorbestehender respiratorischer
Insuffizienz, Herzerkrankungen, Schwangerschaft, stark eingeschränkter Immunabwehr. IA: Keine IA mit MTX. UAW: Infusionsreaktionen, Infektionen (insbesondere der oberen Atemwege und Harnwege), Bronchospasmus/ Stenoseatmung, Oedeme,
Urtikaria, Alopezie, reversible Hypotonie oder Hypertonie. P: 2 Amp. MabThera zu 100 mg/10 ml und 1 Amp. zu 500 mg/50 l
Infusionskonzentrat. Verkaufskategorie A. Weitere Informationen, u.a. zu onkologischen Indikationen, entnehmen Sie bitte der
publizierten Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch. September 2013.
Januar 2014
Referenz: (1) Stone JH et al. Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. New Engl J Med 2010;363:221-232.
(2) www.sl-preise.ch
Roche Pharma (Schweiz) AG
4153 Reinach
www.roche-rheumatology.ch
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Physiotherapeutisches
Management
von Nackenschmerzen
Rick Peters
PT OMTsvomp ®, MAS Msk ZFH
Physiotherapie Ergotherapie
UniversitätsSpital Zürich
n
n
n
n
n
n
Ronald Stam
PT MAS Sportsphysiotherapy
Physiotherpie Ergotherapie
UniversitätsSpital Zürich
Nackenschmerzen sind im klinischen Alltag häufig
und können hohe medizinische sowie volkswirtschaftliche Kosten verursachen. Etwa drei Viertel
aller Menschen leiden mindestens einmal im Leben
an Nackenschmerzen. Die Task Force on Neck Pain
hat 2010 eine Gradierungsklassifikation für Nackenschmerzen vorgestellt:
Grad 1: Nackenschmerzen und assoziierte Symptome ohne Zeichen für strukturelle Pathologie,
mit minimalen oder keinen Einschränkungen
der ATL (Aktivitäten des Täglichen Lebens).
Grad 2: keine Zeichen für schlimme strukturelle
Pathologie (z. B. Fraktur, Rückenmarksverletzungen, Infektionen, Neoplasmen, systemische
Erkrankungen, entzündliche Erkrankungen)
aber deutlichen Einschränkungen der ATL.
Grad 3: keine Zeichen für strukturelle Pathologie, mit neurologischen Zeichen.
Grad 4: Symptome verursacht durch eine strukturelle Pathologie.
n
Gelenks-und Bewegungskomponenten
somatosensorische Komponenten
motorische Komponenten
sensorische Komponenten
psychologische Komponenten
Sozial-, Umwelt-, und Arbeits- Komponenten
Für den Physiotherapeuten ist die medizinische
­Diagnose (ICD-10) der Ausgangspunkt zur Erfassung des Gesundheitsproblems des Patienten.
Die Untersuchung der HWS beinhaltet: Anamnese,
Inspektion, aktive Bewegungsuntersuchung, passive
Bewegungsuntersuchung, Untersuchung der neurologischen Leit-, und Gleitfähigkeit (Neuro­dynamik),
Spezialteste: Stabilitätsteste, Teste für die Beurteilung des okulomotorischen Systems, die motorische
Kontrolle und die Palpation. Die Resultate werden
mit Hilfe der ICF Klassifikation geordnet und ein klinisches Muster wird erstellt. Die häufigsten klinischen Muster der HWS sind: Die zervikale Bewegungsstörung diskogener Genese, die zervikale
Bewegungsstörung fazettärer Genese, das zervikoradikuläre Syndrom, zervikogener Kopfschmerz und
Status nach WAD (Whiplash Associated Disorder).
n
n
n
Diese Einteilung ist allerdings ätiologisch unspezifisch und nur bedingt hilfreich, eine HWS Dysfunktion hat zudem verschiedene Komponenten oder
Charakteristika:
10
Die zervikale Bewegungsstörung
Nach akuter HWS Dysfunktion entwickelt ungefähr
jeder zehnte Patient chronische Nackenschmerzen.
Risikofaktoren sind: schlechte Haltung, Sportver­
letzungen, Verkehrs-, und Arbeitsverletzungen, Angst
und Depression. Die obere HWS-Dysfunktion ist verantwortlich für Schmerz/Missempfindung ­lokal, im
Nacken und in der Kopf- und Gesichtsregion. Die untere HWS verursacht Symptome in den Bereichen
­Nacken, Schultergürtel, obere Extremität und Thorax.
In der Anamnese sollten Red Flags (vertebro-basiläre Insuffizienz, Myelopathie, entzündliche und tumoröse Erkrankungen) ausgeschlossen werden. Der
Patient klagt oft über eine lange Geschichte mit
mehreren akuten Episoden. Er klagt über «Müdig-
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Die aktive Bewegungsprüfung zeigt eine ungleichmässige Entfaltung der HWS. In einem Abschnitt
findet viel Bewegung statt, im benachbarten Abschnitt ist eine arthrogene, muskulogene, neurogene
oder symptombedingte Hypomobilität vorhanden.
keit» oder Steifigkeit des Nackens, evtl. mit Kopfschmerzen und Schwindel(gefühl). Er kann nicht
lange in derselben Stellung bleiben, ebenfalls kann
er den Nacken nicht gut «unter Kontrolle» halten.
Bewegung vermindert oft die Symptome, aber die
Endstellungen sind schmerzhaft und oft treten
spontane «Klicks» auf. Bildgebende Verfahren:
Normal­röntgen seitlich: degenerative Veränderungen, Antero- und oder Retrolisthesen möglich.
­Funktionsröntgen: Atlantodentales Intervall?
Die passive Bewegungsprüfung zeigt ein vergrössertes Gelenkspiel und vergrösserte akzessorische
invertebrale Bewegungen. Segmentale Provokationssteste sind schmerzhaft.
Die Inspektion zeigt oftmals eine kyphotische Fehlhaltung mit Kopfprotraktion und eine tiefe Hautfalte über dem hypermobilen Segment. Die oberflächliche Halsmuskulatur (Sternocleidomastoideus,
Scaleni, Trapezius, Levator Scapulae) ist hyperton
und fühlt sich verspannt an.
Meistens fehlt eine radikuläre Symptomatik in der
neurologischen Untersuchung. Pseudoradikuläre
Symptomatik (Referred Pain) ist weniger selten. Die
neuralen Spannungsteste können diese Symptome
provozieren. Im Falle eines zervikoradikulären
­Syndroms stehen die Befunde der neurologischen
Abb 1.:
­B ezeichnung:
Passive
­p hysiologische
Gelenksmobi­
lisation für die
Rotation links
Abb. 2:
­B ezeichnung:
Passive
­a kzessorische
Gelenks­
mobilisation
in antero-­
posteriorer
Richtung
11
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
(Kraft, Reflexe und Sensibilität) und neurodynamischen (Upper Limb Nerve Tension Tests) Untersuchung im Vordergrund. Zudem kann eine deutliche
Schonhaltung der HWS-Schulterregion auftreten.
n
Palpatorisch findet der Therapeut Gewebeveränderungen mit Schmerz über dem Processus spinosus,
über der Ventralseite der Wirbelkörper und über
den tiefen Nackenmuskeln.
Physiotherapeutische Massnahmen:
Dysfunktionen im neuromuskuloskelettalen System
führen zu aphysiologischen Bewegungsmustern,
die ihrerseits Symptome hervorrufen. Bei der
­Behandlung von Nackenschmerzen müssen daher
folgende Komponenten angegangen werden:
Behandlung der Gelenksbefunde:
Passive akzessorische Gelenksmobilisationen
lindern den Schmerz und verbessern die
Gelenksbeweglichkeit. Frequenz, Intensität
und Dauer der Technik sollen innerhalb der
Schmerzgrenze liegen und die Grösse der Amplitude erreicht in der akuten Phase nicht das
Ende des Gelenkswiderstandes. In der subakuten Phase kann bis an die Endgrenze bewegt
werden oder ein qualifizierter Manualtherapeut (OMT) kann eine Mobilisation mit Impuls
durchführen. Die möglichen Techniken sind:
posteroanteriorer unilateraler vertebraler
Druck (PA’s), anteroposteriorer unilateraler
vertebraler Druck (AP’s), transversaler vertebraler Druck und Traktion in Flexionsstellung
(für den unteren Zervikalbereich).
Passive physiologische Gelenksmobilisationen
verbessern in der akuten Phase die Gelenksbeweglichkeit und lindern den Schmerz,
wenn die Techniken nicht in Schmerzen und
Widerstand durchgeführt werden. Die Bewegungsamplitude sollte so gross wie möglich
sein, ohne dass diese Bewegung die Schmerzen reproduziert.
n
n
n
n
Behandlung der myofaszialen Befunde:
Mit Hilfe passiver Weichteiltechniken sollten
die globalen oberflächlichen Muskeln (Sternocleidomastoideus, Trapezius, Levator Scapulae) mit Trigger Punkt Techniken und Muscle
Energy Techniken behandelt werden. Erfahrungsgemäss reagieren Patienten mit einem
zervikoradikulären Syndrom im akuten und
subakuten Stadium schlecht auf klassische
Massage.
Generelle Kräftigung wird im frühen Stadium­
nicht empfohlen, weil es die Dysfunktion
n
n
12
n
zw ischen tiefen und oberflächlichen Muskeln
nicht anspricht.
Möglichst früh sollte ein therapeutisches
Trainingsprogramm angefangen werden. In
mehreren Studien haben Wissenschaftler
festgestellt, dass Menschen mit chronischen
Nackenschmerzen folgende Defizite aufweisen:
Beeinträchtigungen der tiefen zervikalen
Muskeln (M. rectus capitis ant. & lat., M.
longus colli, M. longus capitis), die Gelenke
sichern und steuern.
Unzureichende Muskelkoordination, die
zu mangelnder Gelenksicherung und Überlastung zervikaler Strukturen führen kann.
Insuffizienter Feed-forward-Mechanismus
zervikaler Muskeln ineffizienter neuro­
muskulärer Aktivierung.
Übermässige Ermüdbarkeit der oberflächlichen zervikalen Muskeln.
n
n
n
n
Behandlung der neurologischen Strukturen:
Neurodynamische Techniken sind vor allem
bei zervikoradikulären und pseudoradikulären Syndromen ein wichtiger Bestandteil
der Therapie. Am Anfang dienen sie dazu,
die neuralen Strukturen zu entlasten und
die Schmerzen zu lindern. Später können die
Techniken zu r Verbesserung der neuralen
Beweglichkeit durchgeführt werden.
Verbesserung der sensomotorischen
­Kontrolle: Die Augen-Nacken Koordination
und das Gleichgewicht sollten im Trainingsprogramm gefördert werden.
Beitragende Faktoren: Hierbei handelt es sich
nicht nur um die bio-psycho-sozialen Faktoren, sondern auch um ergonomische Aspekte
und eine Analyse der Alltagsfunktionen.
n
n
n
Treten Nackenschmerzen auf, ist die Wahrscheinlichkeit gross, dass es rasch zu Störungen der zer­
vikalen Muskeln kommt. Verschwinden die Symptome, verschwinden jedoch nicht automatisch die
muskulären Funktionsstörungen. Dies zeigt, wie
unerlässlich therapeutische Übungen für die Genesung von Patienten mit Nackenschmerzen sind.
Die Literaturhinweise aller Artikel finden
Sie unter:
www.rheuma-schweiz.ch / f achzeitschrift / lit31
Fortbildung und Informationen für Fachleute 1 | 2015
Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Nackenschmerz
aus Sicht der Manualtherapie
Dr. Ulrich W. Böhni
Schaffhausen
Mittels manueller Diagnostik bei Nackenschmerzen
werden folgende Ziele verfolgt.
a) Exakte Lokalisation der Schmerzquelle (Nozigeneratoren): welche Struktur bzw. welches Segment ist schmerzhaft.
b) Festlegung des funktionellen Anteils des Problems > Indikation zur manuellen Therapie und
Therapieplanung (z. B. definierte Physiotherapiemassnahmen)
c) Feststellung von klinischen Zeichen, dass eine
­signifikante strukturelle Pathologie vorliegen
könnte > exakte Formulierung von Fragestellungen für Zusatzuntersuchungen ( Die sog. «Pretest
Probability» hängt von der Qualität der Fragestellung ab!)
Dysfunktionsdiagnostik
Ein Nozigenerator beispielsweise am Achsenorgan
führt auf spinaler Ebene zu reflektorischen Reaktionen als Veränderung der motorischen Muster (motorische Systemaktivierung > klinische Zeichen
der Irritation). Klinische Kriterien der segmentalen
Dysfunktion auf dieser Basis sind (Abb. 1):
die Prüfung der Beweglichkeit (Mobilität),
die Prüfung der Zeichen der Irritation und
die Provokationsuntersuchung zu r Provokation
von Symptomen und zu r funktionellen
Analyse bezüglich eingeschränkter und freier
Bewegungsrichtungen.
n
n
n
Merke
Jede klinische Dysfunktion kann
das klinische Abbild einer Funktionsstörung
ohne strukturelle Pathologie (Nozigenerator
= irritierte überlastete Struktur) sein,
oder
das klinische Bild auf dem Boden einer
­strukturellen Pathologie als Nozigenerator
darstellen.
n
n
Dies bedeutet eine permanente differenzialdiag­
nostische Herausforderung. Wichtige Kriterien bei
strukturellen Pathologien sind die Sensibilisierung
Abb. 1.: Die Palpation der Beweglichkeit und der Irritation als sog. «Scanning» mittels leichter Lateralflexionsbewegung unter gleich­
zeitiger Palpation der Fazettengelenksregion kann auch durch den nicht-manualmedizinisch geschulten Kollegen erlernt werden.
Dabei kann auch die dritte Komponente der Dysfunktionsdiagnose nämlich die Provokation mit Frage nach freien Bewegungsrichtungen
ebenfalls durchgeführt werden bei positivem Befund. Aus Böhni 2011 mit freundlicher Genehmigung des Thieme-Verlages.
13
Fortbildung und Informationen für Fachleute 1 | 2015
Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
der Rezeptoren, was zur angerichteten Dysfunktion
führt ohne freie Richtungen in der Provokations­
untersuchung, sowie die lokale Hyperalgesie z. B.
der Irritationszonen.
Definition der Funktionsstörung im
­n euromuskulären System:
fehlende oder nicht darstellbare strukturell-­
pathogenetische bzw. pathobiochemische
­Ursache für die Beschwerden
(noch) keine irreversible Gewebeschädigung
Symptomkonstellation tastbarer/palpabler oder
provozierbarer Befunde, die manualdiagnostisch und -therapeutisch zu griffsfähig sind
Aus der therapeutischen Zugriffsfähigkeit leitet
sich die Reversibilität der Funktionsstörung ab
= reversible Funktionsstörung.
e) Z
entrale Faktoren wie Sensibilisierungsphänomene (ausgeweitete, rezeptive Schmerzfelder,
ausgedehnte Hyperalgesie, Allodynieareale).
Die manuelle segmentale Untersuchung zeigt in ­einigen
neueren Studien eine ordentliche Reliabilität (Hall
2010, Zito 2006 bzw. ausführlich bei Böhni et al. 2014)
n
n
n
n
Mögliche Nozigeneratoren bei «Nackenschmerzen»
Aufgrund der multirezeptiven Konvergenz an den
spinalen WDR-Neuronen (Wide-Dynamic-RangeNeuron = spinothalamische Projektionsneurone)
können verschiedenste Nozigeneratoren ein
Schmerz- und Symptombild unterhalten.
In der klinisch-funktionellen Diagnostik empfiehlt
es sich im Rahmen der Schmerzanalyse alle Ebenen
zu beurteilen (MANSZ):
a) M
yofasziale Schmerzquellen wie z. B. Triggerpunkte
b) A
rtikuläre Dysfunktionen (segmentale Funktionsstörungen, schmerzhafte strukturelle Pathologie
z. B. aktivierte Fazettenarthrosen: Kriterien s.o.)
c) Neuromeningeale Schmerzursachen (Radikulopathien durch Foraminalstenosen oder Diskushernien, die oft atypische Schmerzprojektionen
in die obere BWS-Skapularegion verursachen neben Nackenschmerzen)
d) B
eurteilung der Stabilisationsfunktionen (Skapulastabilisation, Flexionskontrolle am zervikothorakalen Übergang, Schulter-Kopf-Vorhaltestellung)
14
Abb. 2.: Klinisch hochzervikale Nackenschmerzen rechtsbetont
bei Segmentdysfunktion C2/C3 rechts bei degenerativen
­Veränderungen der unteren HWS. Massive degenerative Veränderungen der unteren HWS im Rahmen von Osteochondrosen ab
C4/C5 mit Hypomobilität führen zur funktionellen Mehrbelastung
bzw. Überlastung, z. B. für die Rotationsbewegungen, der
oberen HWS-Segmente mit segmentaler Dysfunktion der oberen
HWS-Segmente.
a: Seitliches Röntgenbild der HWS.
b: Seitliches Röntgenbild der HWS in Flexionsstellung.
c: MRT mit T 2-Sequenz, sagittal:
Die grüne Linie liegt auf Höhe C 4/C 5.
d: MRT mit T 2-Sequenz, horizontal: relative Enge des
Spinalkanals ohne Myelonkompression oder Myelopathie.
Unterschied obere Nackenregion und untere
Nackenregion
Aufgrund der zusätzlichen Konvergenz der Afferenzen im oberen HWS-Gebiet C1– C3 mit den trigeminalen und weiteren Hirnnervenafferenzen (sog.
­zervikotrigeminale Konvergenz mit vestibulären
Projektionen) zeigen regionale Schmerzquellen und
Dysfunktionen der sog. Kopfgelenksregion bis C2 /3
(C3/4 teilweise neuroanatomisch beteiligt) andere
Schmerzbilder, welche als sog. zervikozephales
­Syndrom zusammengefasst werden (Neuhuber
2014). Dabei können auch Kopfschmerzen (zervikogener Kopfschmerz), Gleichgewichtsstörungen, Globusgefühl etc. auftreten, unabhängig, ob es sich um
eine Funktionsstörung oder um eine strukturelle
Pathologie handelt. Diese Symptompräsentation gibt
es unterhalb C3/4 nicht (also werden keine zervikogenen Kopfschmerzen von degenerativen Veränderungen der unteren HWS ausgelöst!).
Beachte
Funktionsstörungen können mit strukturellen Veränderungen einhergehen.
Fortbildung und Informationen für Fachleute
1 | 2015
Beispiel: symptomatische Dysfunktion C2 /C3 bei
asymptomatischer Hypomobilität der unteren Halswirbelsäule mit ausgeprägten Osteochondrosen ab
C4/C5; die gehäuft auftretenden Osteochondrosen
C4/5– C6/ 7 führen zu einer mechanischen Mehrbelastung der oberen HWS – der ältere Mensch
dreht seinen Kopf vor allem mit der oberen HWS.
Funktionelle Dysfunktionen der unteren HWS sind
häufiger beim jüngeren Menschen, während beim
älter werdenden Menschen dort die Degeneration
rasch zunimmt (ev. Diskushernien, Unkovertebralspondylosen C4/5– C6/ 7). Dagegen sind Funktionsstörungen am zervikothorakalen Übergang
wieder sehr häufig.
Neuer
Hilfsmittel-Katalog
Kleine Helfer, grosse Wirkung
Hilfsmittel 2015/16
Manuelle Therapie
Die Indikation stellt der Nachweis einer Funktionsstörung bzw. einer solchen Komponente am Beschwerdebild dar (Kriterien siehe oben). Sowohl an
der oberen als auch an der unteren HWS ist die
Mobilisation mit Impuls eine gute Therapieoption
(Studienlage besonders bei akuten bis subakuten
Beschwerdezuständen gut; vgl. Literatur unten).
Entsprechend den oben dargestellten diagnostischen Ebenen «MANSZ» ist der Therapieplan zu
gestalten (myofasziale Befunde und segmentale
Dysfunktionen behandeln, evtl. Hinweise für neuromeningeale Kompressionen grosszügig bildgebend
abklären, Stabilisationsfunktionen verbessern).
Anzumerken ist, dass die neuere Literatur zeigt,
dass die Manipulation auch an der oberen HWS kein
spezielles Risiko darstellt. Das Problem Dissektion
der A. vertebralis ist nicht, dass sie durch eine
Manipulation verursacht worden wäre, sondern,
dass ein Patient mit vorliegender spontaner Dissektion Symptome zeigt, die fälschlicherweise manuell
behandelt werden – dabei wären dann ALLE manuellen Massnahmen wie z. B. eine Traktionsbehandlung hochgefährlich (FIMM 2013, Übersicht mit
Literatur bei Böhni 2014).
Der neue Hilfsmittel-Katalog ist randvoll mit vielen
bewährten und einigen neuen Produkten.
Leiden auch Ihre Patientinnen und Patienten
unter Gelenkschmerzen?
Die cleveren Helfer tragen dazu bei, beeinträchtigte
Gelenke zu schonen, gesunde Gelenke zu schützen und trotz
Einschränkungen selbstständig zu bleiben.
Die Literaturhinweise aller Artikel finden
Sie unter:
www.rheuma-schweiz.ch / fachzeitschrift / lit31
Kostenlos bestellen
über Telefon 044 487 40 10 oder im Webshop auf:
www.rheumaliga-shop.ch
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Kopfschmerz
und Nackenschmerz
PD Dr. Andreas R. Gantenbein
Präsident Schweizerische
Kopfwehgesellschaft SKG
RehaClinic Bad Zurzach
Der sekundäre Kopfschmerz
Stellt sich ein Patient in der Praxis mit Kopf- und
­Nackenschmerzen vor, geht es in erster Linie darum,
die sekundären, insbesondere die gefährlichen Kopfschmerzen, von den viel häufigeren primären Formen abzugrenzen. Als Hilfsmittel dient die Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft,
welche über 200 verschiedene Kopfschmerzen definiert (International Classification of Headache Disorders, ICHD-3 beta1). Die wichtigsten Warnsymptome
sind in Tabelle 1 dargestellt. So ist bei plötzlich auftretenden Kopf- und Nackenschmerzen, speziell nach
einer Manipulation der HWS oder einem Unfall, an
eine Dissektion einer hirnzuführenden Arterie zu
denken (Abb. 1). Typischerweise präsentiert sich eine
Karotisdissektion mit Schmerzen entlang der Gefässbahn, am Hals, im Ohr- und Schläfenbereich, eine
Vertebralisdissektion mit Nacken-, Hinterkopf- und
Ohrschmerzen. Meistens finden sich weitere neurologische Ausfälle, in seltenen Fällen kann sich eine
Dissektion isoliert mit Schmerz präsentieren.
Die Migräne
Die typischen Symptome einer Migräne sind bekannt: ein starker, pulsierender Kopfschmerz, begleitet von einer generellen Überempfindlichkeit auf
Sinnesreize (Photo-, Phono-, Osmophobie) und Bewegung. Der Schmerz wird in 40 –60 % im Nacken
oder Hinterkopf lokalisiert 2. Die Diagnose wird anhand der typischen Anamnese und einem unauffälligen neurologischen Status gestellt. Als Therapie
stehen für die Attackenbehandlung Triptane, NSAR
und andere Analgetika zu Verfügung. Bei häufigeren Kopfschmerzen kann eine Prophylaxe indiziert
sein (vgl. Therapieempfehlungen der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft, www.headache.ch). Um
einer Chronifizierung durch einen Medikamentenübergebrauch (MÜKs) vorzubeugen, sollten Akutmittel an maximal 8 Tagen pro Monat zum Einsatz
kommen.
Der zervikogene Kopfschmerz
Der zervikogene Kopfschmerz wird in der Literatur
kontrovers diskutiert. Neben den ICHD-Kriterien
existieren die Kriterien der «Cervicogenic Headache
International Study Group», welche sich teilweise
unterscheiden. Als Kondensat bleibt ein streng einseitiger, provozierbarer Nacken- / Kopfschmerz, der
auf eine diagnostische Blockade anspricht.
Plötzlicher, schlagartiger Beginn
Der Spannungskopfschmerz
Spannungskopfschmerzen bilden mit einer Prävalenz von über 80 % die grösste Gruppe der primären
Kopfschmerzen. Fast jeder kennt das diffuse, druckartige Kopfweh ohne Begleitsymptome. Nur wenige
suchen deswegen einen Arzt auf, nicht zuletzt, weil
die Schmerzstärke per Definition die Alltagsakti­
vitäten nicht beeinflussen sollte. Ursächlich werden
zentrale Sensibilisierungseffekte und externe
­Stressoren diskutiert. Oft findet sich eine Druckempfindlichkeit der perikraniellen Kopf- und Nackenmuskulatur. Als therapeutische Optionen bieten sich Entspannungsübungen, Ausdauertraining
und allenfalls Physiotherapie zum Aufbau der
Schulter- und Nackenmuskulatur an.
16
Erstmaliges Auftreten, inbesondere wenn > 50 Jahre
Progredient und/oder kontinuierlich
Ausgelöst durch Valsalva oder HWS-Manipulation
Zirkadiane oder posturale Änderung
Allgemeinsymptome (Fieber, Gewichtsverlust etc.)
Tabelle 1: Wichtige Warnsymptome für sekundäre
Kopf- und Nackenschmerzen.
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Bezüglich der therapeutischen Nervenblockade
­existieren zahlreiche Studien auch für andere Kopfschmerzarten, z. B. Occipitalisneuralgie, Migräne
und Clusterkopschmerzen (ev. Leroxu), die meisten
prospektiv und observativ, nur wenige jedoch randomisiert und /oder kontrolliert 3, 4. Die beschriebene
Effektdauer reicht von wenigen Tagen, bis zu mehreren Monaten, in prospektiven Fallserien (Abb. 2).
Der posttraumatische Schmerz nach HWS-Distorsion
Chronifizierte Nacken- und Kopfschmerzen sind in
bis zu 10 –20 % nach HWS-Distorsion beschrieben.
Die vegetativen Begleitsymptome sind sehr unterschiedlich, beinhalten meist Schwindel und Übelkeit
sowie Konzentrations- und Schlafstörungen. Es gilt
auch hier die Chronifizierung durch einen Schmerzmittelübergebrauch zu erkennen und zu vermeiden.
Abb. 1: Nachweis eines Wandhämatoms im fettsupprimierten T1-MRI bei Dissektion der linken Arteria carotis interna.
17
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Abb. 2: Infiltration des N. occipitalis major rechts (1): ca. 1–2 cm unterhalb des Mittelpunktes zwischen Protuberantia occipitalis externa (2)
und Processus mastoideus (3). Der Nervenaustrittspunkt ist meist die empfindlichste Stelle (loco dolenti). Lateral liegt der N. occipitalis minor.
Bei fehlendem Erfolg der ambulanten Therapiemassnahmen kann eine stationäre Rehabilitation angezeigt sein, wo Coping-Strategien erlernt und die
physiotherapeutischen und physikalischen Massnahmen intensiviert werden können. Es erstaunt
nicht, dass sich beim Outcome eine deutliche Assoziation zwischen Schmerzreduktion, physischem
Befinden und der Arbeitsfähigkeit findet 5.
Der Exot
Eher selten ist das Nacken-Zungen-Syndrom 6. Die
kurzdauernden Schmerzen und Dysästhesien, werden zeitgleich an Hals, Hinterkopf wie auch im Bereich der Zunge wahrgenommen. Die Symptome
werden meist durch Kopfdrehung zur symptomatischen Seite ausgelöst. Als Erklärung dienen sensible Fasern der Zunge, die über Verbindungen von
N. lingualis, N. hypoglossus und Zervikalwurzel C2
gemeinsam das zentrale Nervensystem erreichen.
Literatur
1. H eadache Classification Committee of the International
Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;
33:629–808.
18
2. K elman L. Migraine pain location: a tertiary care study of
1283 migraineurs. Headache 2005; 45(8):1038–47.
3. Tobin J, Flitman S. Occipital nerve blocks: when and what to
inject? Headache 2009; 49(10):1521–33
4. G antenbein AR, Lutz NJ, Riederer F, Sándor PS. Efficacy
and safety of 121 injections of the greater occipital nerve
in episodic and chronic cluster headache. Cephalalgia 2012;
32(8):630–4.
5. A ngst F, Gantenbein AR, Lehmann S, Gysi-Klaus F, Aeschlimann A, Michel BA, Hegemann F. Multidimensional associative factors for improvement in pain, function, and working
capacity after rehabilitation of whiplash associated disorder:
a prognostic, prospective outcome study. BMC Musculoskelet
Disord. 2014;15:130.
6. L ance JW, Anthony M (1980) Neck-tongue syndrome on
sudden turning of the head. J Neurol Neurosurg Psychiatry
43:97–101.
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Zervikale Dystonie als Ursache
von Nackenschmerzen
Prof. Dr. Peter Sandor
RehaClinic, ANNR
Kantonsspital Baden
Die zervikale Dystonie als Ursache von Nackenschmerzen ist selten. Gleichwohl treten praktisch
immer Nackenschmerzen auf, wenn ein Patient
betroffen ist. Genaue Angaben zu Inzidenz und Prävalenz liegen nicht vor – wohl aufgrund der Seltenheit
der Erkrankung. Nichtsdestotrotz ist der sogenannte Torticollis spasticus oder spasmodicus, wie die
Bestandteil eines komplexen klinischen Syndroms,
das teils aus rigid akinetischen, teils aus dystonen
Elementen besteht. Selten tritt eine zervikale Dystonie als Teil einer idiopathischen, generalisierten
Dystonie auf.
Diagnose und Differentialdiagnose
Differentialdiagnostisch ist ausser dystonen Muskel­
schmerzen auch an sekundäre, degenerative Störungen der Halswirbelsäule, altersassoziiert oder
vor dem Hintergrund der langjährigen, ausgeprägten Belastung, zu denken. Auch eine hohe Frequenz
primärer Kopfschmerzsyndrome bei häufiger Triggerung durch Stress und aufgrund einer Wechselwirkung mit den Dystonieschmerzen kann zusätzlich belasten.
­zervikale Dystonie auch genannt wird, eine eindrückliche Erkrankung und provoziert immer wieder metaphorische Interpretationen der Symptomatologie.
Pathophysiologie und Klinik
Aufgrund einer Dysbalance der fein tarierten zer­
vikalen Muskulatur, mit Überwiegen der einen
Seite, kann die Patientin nicht mehr nach vorne
schauen, sondern dreht den Kopf so stark, dass sie
trotz ausgeprägten willkürlichen Anstrengungen
nicht in der Lage ist, geradeaus zu schauen. Dies
wurde und wird, zum Leidwesen mancher Patienten
als «psychisch» interpretiert, basiert neurologisch
jedoch am ehesten auf einer Störung der Basalganglien, insbesondere des Globus pallidum. Für die
­Patienten sind ausserdem sogenannte «dystone
Schmerzen», also schmerzhafte, teils muskelkaterartige Spannungsgefühle in der beteiligten Muskulatur, besonders beeinträchtigend. Diese korrelieren
mit dem Ausmass der Dystonie und auch der ein­
gesetzten willentlichen Kontrollversuche.
Die Diagnose ist meist klinisch zu stellen und die Zusatzuntersuchungen, wie eine Elektrodiagnostik sowie Bildgebung und Laboruntersuchungen, dienen
in erster Linie der Bestätigung der Diagnose und
dem Ausschluss gefährlicher Differentialdiagnosen.
Generell wird zwischen fokalen und generalisierten
Dystonien unterschieden. Geht es um eine fokale
zervikale Dystonie, sind Diagnose und Therapie
meist einfacher als bei generalisierten Dystonien
oder sogenannten sekundären, also aufgrund einer
zugrundeliegenden anderen Erkrankung auftretenden Dystonien, wie z. B. einem langjährigen M.
­Parkinson oder einer metabolischen Störung.
Bei generalisierten Dystonien, insbesondere solchen
mit Beginn im Kindesalter, ist an eine genetische
Ursache zu denken. Eine molekulargenetische Diagnostik ist jedoch nur in Einzelfällen zielführend
und wird nach deutschsprachigen Richtlinien nur
in gut begründeten Einzelfällen empfohlen.
Die zervikale Dystonie kann isoliert oder aber als
Bestandteil einer generalisierten Dystonieerkrankung auftreten. Die häufigste klinische Situation ist
diejenige, bei der dystone Störungen der HWS
­Muskulatur als Komplikation eines idiopathischen
Parkinsonsyndroms auftreten. In diesem Fall sind
die Nackenschmerzen jedoch nicht isoliert, sondern
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Therapie
Therapeutisch gibt es eine ganze Reihe von Medikamenten, vorwiegend Anticholinergika, die nur
­mässige Wirksamkeit zeigen, und /oder durch eine
beträchtliche Nebenwirkungsrate in ihrer Einsatzmöglichkeit limitiert sind. Die Therapie der Wahl
sind periodische, gezielte Injektionen mit Botulinumtoxin durch den geübten Spezialisten 2,3, bei
­denen durch periphere Muskel-Denervation das
Gleichgewicht zwischen Agonisten und Antagonisten für einige Zeit wieder hergestellt wird. Operative Verfahren 4 ebenso wie die in den letzten Jahren
vermehrt eingesetzte tiefe Hirnstimulation 5 erscheinen weniger erfolgversprechend.
Tabelle: Therapieempfehlungen nach Leitlinien 1
Zervikale Dystonie (Torticollis spasmodicus)
1. Botulinum-Toxin
2. Anticholinergika
3. Tetrabenazin
4. medikamentöse Kombinationstherapie
5. selektive periphere Denervierung
6. tiefe Hirnstimulation
Zusammenfassung und Conclusio
Im schmerztherapeutischen Kontext ist die zervikale Dystonie eine seltene Ursache von Nacken-und
HWS-Schmerzen. Liegt sie jedoch vor, sind Schmerzen – oft vor den anderen Folgen der Asymmetrie –
deutlich beeinträchtigend. Die Therapie der Wahl
für sämtliche assoziierte Beschwerden ist die periphere muskuläre Denervation mit Botulinumtoxin.
Eine Gabe von Schmerzmitteln alleine erscheint
nur wenig wirksam, die Botulinumtoxin-Therapie
dagegen steht näher zur Kausalität und ist deutlich
besser wirksam.
Literatur
1. L eitlinien der Deutschen Neurologischen Gesellschaft «Dystonie», 2012
2. L ew MF, Brashear A, Factor S. The safety and efficacy of botulinum toxin type B in the treatment of patients with cervical
dystonia: summary of three controlled clinical trials. Neurology 2000; 55 (Suppl. 5): S29–S35
3. C osta J, Espírito-Santo C, Borges A et al. Botulinum toxin type
A therapy for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev
2005; 1: CD003633
4. B ertrand CM. Selective peripheral denervation for spasmodic
torticollis: surgical technique, results, and observations in
260 cases. Surg Neurol 1993; 40: 96–103
5. O strem JL, Marks WJ jr., Volz MM et al.Pallidal deep brain
stimulation in patients with cranial-cervical dystonia (Meige
syndrome). Mov Disord 2007; 22: 1885–1891
Nackenschmerzen
in der Notfallstation
Dr. Thierry Brunschwig
Interdisziplinäre Notfallstation,
Spital Zollikerberg
Nackenschmerzen sind häufig geäusserte Beschwerden in der Notfallstation. Die Prävalenz ist in etwa
ähnlich häufig wie die der lumbalen Rückenschmerzen. Im Gegensatz zu den lumbalen Rücken­
schmerzen sind bei Nackenschmerzen neurologische Symptome viel seltener. Oft handelt es sich bei
Nackenschmerzen um Banalitäten. Dennoch führen
Nackenschmerzen zu Einschränkung der Lebens20
qualität und Ausfällen am Arbeitsplatz und somit
volkswirtschaftlichen Folgen. Ausserdem erfordern
Nackenbeschwerden eine hohe Aufmerksamkeit des
Notfallarztes, um gefährliche Ursachen, welche eine
eingehendere Abklärung benötigen, nicht zu verpassen. Zu unterscheiden sind traumatisch, bzw. posttraumatisch bedingte von atraumatischen Ursachen.
Rheumatologisch-entzündliche Ursachen (bspw.
­Polymyalgia rheumatica) müssen ebenso wie infektiöse oder tumorbedingte Ursachen erkannt werden.
Diskushernien und cervicale Myelopathien beeinflussen ebenfalls den Abklärungsgang.
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«Red Flags»
In der Anamnese sollten «Red Flags» sorfältig
­erfragt und gesucht werden (Tab. 1). Dazu gehören
etwa höheres Alter, Allgemeinsymptome wie
Fieber, Schüttelfrost oder Gewichtsverlust, nächtliche Schmerzen, Immunsuppression, Drogenabusus
oder Tumorerkrankungen in der Vergangenheit. In
der Untersuchung ist ein besonderes Augenmerk
auf Lymphadenopathie und Radikulopathien beziehungsweise Myelopathien mit Gangstörungen oder
Sphinkterstörungen zu legen.
Tabelle 1:
«Red Flags»
höheres Alter
Fieber
Schüttelfrost
Gewichtsverlust
nächtliche Schmerzen
Immunsuppression/ Immuninkompetenz
Drogenabusus
Tumorerkrankungen in der Vergangenheit
Spondylogene Schmerzen
Schmerzen, denen eine mechanische Ursache zu
Grunde liegt, treten vor allem tagsüber unter Belastung auf. Sie bessern sich durch Entlastung, wie
etwa Hinlegen. Spondylogene Schmerzen strahlen
nicht dermatomspezifisch aus und sind oft mit muskulären Verspannungen assoziiert. Die häufigsten
Ursachen sind Degeneration und Fehlhaltungen.
Oft sind Nackenschmerzen multifaktoriell bedingt.
Psychosoziale und beruflich bedingte Faktoren haben einen wesentlichen Anteil. Es ist deswegen
sinnvoll, chronifizierte Nackenschmerzen oder solche, die zu chronifizieren drohen, möglichst von der
Notfallstation in die hausärztliche Praxis zu verlagern. Wie auch bei anderen chronischen Rückenschmerzen ist eine kontinuierliche möglichst
­multimodale Behandlung anzustreben. In der Notfallstation erfolgt die Therapie zur Hauptsache medikamentös, anderseits sind Übungsanweisungen
für zu Hause sinnvoll. Kälte oder Wärme Applikation können hilfreich sein. Bei hartnäckigeren Beschwerden können Manualmedizinische Massnahmen, Physiotherapie, Chiropraktik und ähnliches
verordnet werden.
solchen Fällen können Laboruntersuchungen weiterhelfen. Das konventionelle Röntgenbild bringt
selten eine sichere Diagnose, weswegen wir fast
ganz darauf verzichten. Die Computertomographie
oder MRI- Untersuchung geben rasch diagnostische
Sicherheit und sind in der Notfallstation deswegen
die Methoden der Wahl.
Mit neurologischen Ausfällen
Radikuläre Symptome sind in der Regel einseitig
und spezifisch einem Dermatom zuordenbar. Sie
können mit oder ohne objektivierbare neurologische
Symptome auftreten. Gelegentlich kann der eigentliche Nackenschmerz fehlen und die radikuläre
Symptomatik im Vordergrund stehen. Eine MRI Untersuchung ist indiziert zur weiteren Abklärung.
Bei deutlichen neurologischen Ausfallsymptomen,
einer Spinalkanalstenose oder therapierefraktären
Schmerzen trotz adäquater konservativer Massnahmen ist ein Konsil bei einem Wirbelsäulenchirurgen
empfehlenswert. Ansonsten und insbesondere bei
einer Diskrepanz zwischen Anamnese bzw. Klinik
und Bildgebung sind analgetische und physiotherapeutische Massnahmen die bessere Option. Ein neurologisches Konsil ist angebracht bei myelopathischen Störungen ohne morphologisches Korrelat.
Meningismus
Perakut aufgetretene massive Nackenschmerzen
mit Meningismus sollten an eine Meningitis oder an
eine Chondrokalzinose im atlanto-axialen Gelenk
denken lassen. Ein rascher Ausschluss einer
­Meningitis, die meistens mit hohem Fieber, Kopfschmerzen, Tachykardie, Somnolenz und anderen
systemischen Symptomen einhergeht, ist mittels
Lumbal­punktion zwingend. Allerdings haben rund
35 % der über 60 jährigen eine Nackensteifigkeit,
diese ist vertebragen bedingt und die Prävalenz ist
mit steigendem Alter um so ­höher. Daraus resultiert
bei älteren Patienten mit ­Fieber sehr oft ein klinisch
irrelevanter «Pseudomeningismus».
Entzündungsbedingte Schmerzen
Entzündungsbedingte Schmerzen oder Tumorschmerzen treten eher in Ruhe und in der Nacht auf.
Gelegentlich werden sie begleitet von systemischen
Symptomen wie B- Symptomen oder Arthralgien. In
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Schwerpunkt Nackenschmerz Teil 2
Technische Untersuchungsmethoden
Laboruntersuchungen sind nur indiziert bei Verdacht auf entzündliche oder infektiöse Ursachen.
Die Indikation für eine Computertomographie oder
MRI- Untersuchung sollte bei traumatisch bedingten Schmerzen, radikulären Schmerzen oder bei
Vorhandensein von «Red Flags» grosszügig gestellt
werden. Die Interpretation von konventionellen
HWS Röntgen ist schwierig. Die Gefahr des Nichterkennens einer Pathologie durch den Notfallarzt ist
hoch. Ein CT oder MRI liefert in kurzer Zeit sehr viel
mehr Informationen und schützt somit vor Unter­
diagnosen.
Etwas seltenes
Eine relativ seltene aber eindrückliche Form von
­Nackenschmerzen ist das dyskinetische Syndrom.
Es tritt meist bei Kindern und jungen Erwachsenen
nach grosszügiger Einnahme von Antiemetika
(meist Metoclopramid) auf. Es ist gekennzeichnet
durch plötzlich auftretende repetitive Episoden von
Nacken- und «Schlund»-Krämpfen. Kleine Dosen
von Bipridin reichen zum sofortigen Sistieren dieser
Beschwerden.
Follow up Untersuchungen von Nackenschmerzen
sollten möglichst nicht in einer Notfallstation stattfinden, sondern sind, sofern banal, in die hausärztliche Praxis zu überweisen. Bei spezifischen Krankheitsbildern ist eine Weiterbetreuung durch einen
Spezialisten angebracht.
Literatur
Aeschlimann AG, Angst F, Eschle D, Thueler A, Nackenschmerzen.
Schweiz Med Forum 2010;10(11):208-213.
Schellingerhout JM, Heymans MW, Verhagen AP, et al. Prognosis
of patients with nonspecific neck pain: development and external
validation of a prediction rule for persistence of complaints. Spine
(Phila Pa 1976) 2010; 35:E827.
White AP, Biswas D, Smart LR, et al. Utility of flexion-extension
radiographs in evaluating the degenerative cervical spine. Spine
(Phila Pa 1976) 2007; 32:975.
22
XELJANZ®: eine starke Therapie zur
Behandlung der rheumatoiden Arthritis1–6, ‡, *
SMALL PILL
YEA
R
IVER
SAR
ANN
Y7
BIG IMPACT *, 2–5
‡ Als Monotherapie oder Kombinationstherapie mit einem krankheitsmodifizierenden nicht biologischen Antirheumatikum
(einschliesslich Methotrexat) bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis, bei
denen eine vorherige Therapie mit Methotrexat nicht angesprochen hatte oder nicht vertragen wurde.6
* Die Behandlung mit XELJANZ® bewirkte eine schnelle und klinisch bedeutsame Verbesserung der Anzeichen und Symptome der RA, eine Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und eine Reduktion der
Krankheitsaktivität.2–5
Xeljanz® (Tofacitinib). Indikationen: Mono- oder Kombinationstherapie mit einem nicht biologischen DMARD bei erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis, bei denen eine
vorherige Therapie mit Methotrexat nicht angesprochen hatte oder nicht vertragen wurde. Dosierung: 2 × täglich 5 mg, je nach klinischem Ansprechen 2 × täglich 10 mg. Kontraindikationen: Aktive, schwere Infektionen,
schwere Leberinsuffizienz und Überempfindlichkeit gegen einen Inhaltsstoff. Vorsichtsmassnahmen: Xeljanz® darf nicht an Patienten mit aktiver systemischer oder lokalisierter Infektion verabreicht werden. Vorsicht bei
Patienten mit Tuberkulose, Virus- und Tumorerkrankungen und Magen-Darm Perforationen. Dosisanpassungen aufgrund Beeinträchtigung der Leber- und Nierenfunktion sind gegebenenfalls erforderlich. Vor und während
der Behandlung sind Blutbildkontrollen empfohlen (Prüfung auf Neutropenie und Anämie), gegebenenfalls sind Dosisanpassungen erforderlich. Kombination mit biologischen DMARDs und starken Immunsuppresiva ist
zu vermeiden. Interaktionen: Vorsicht bei gleichzeitiger Anwendung von potenten CYP3A4 Inhibitoren, potenten CYP3A4 Induktoren und mittelstarken CYP3A4 Inhibitoren welche gleichzeitig starke CYP2C19 Inhibitoren
sind. Unerwünschte Wirkungen: schwerwiegende Infektionen, Nasopharyngitis, Pneumonie, Herpes zoster, Bronchitis, Influenza, Sinusitis, Zystitis, Sepsis, Leukopenie, Anämie, Neutropenie, Hyper/Dyslipidämie, erhöhte
Lipoproteine niedriger Dichte, erhöhter Blutcholesterinspiegel, Gewichtszunahme, Insomnie, Kopfschmerzen, Hypertonie, Dyspnoe, Husten, Unterbauchschmerzen, Erbrechen, Gastritis, Diarrhö, Übelkeit, Dyspepsie, Ausschlag, Skelettmuskelschmerzen, Arthralgie, erhöhter Blutspiegel der Kreatininphosphokinase, erhöhte Leberenzyme, Pyrexie, Müdigkeit, peripheres Ödem u. a.. Packungen: 5 mg: 56 Filmtabletten. Verkaufskategorie B.
Zulassungsinhaberin: Pfizer AG, Schärenmoosstrasse 99, 8052 Zürich. Ausführliche Informationen siehe Arzneimittel-Fachinformation unter www.swissmedicinfo.ch. (FI V004)
70510-127-09/14
Referenzen: 1. Feist E, Burmester GR. Small molecules targeting JAKs –a new approach in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2013; 52: 1352–1357. 2. Burmester GR et al. Tofacitinib (CP-690,550) in
combination with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis with an inadequate response to tumour necrosis factor-inhibitors: a randomised Phase III trial. Lancet 2013; 381(9865): 451–460. 3. van Vollenhoven
RF et al. Tofacitinib or adalimumab versus placebo in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2012; 367: 508–19. 4. van der Heijde D et al. Tofacitinib (CP-690,550) in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate:
Twelve-month data from a twenty-four-month phase III randomized radiographic study. Arthritis Rheum 2013; 65(3): 559–570. 5. Fleischmann R et al. Placebo-controlled trial of tofacitinib monotherapy in rheumatoid
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