Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit vor und unter nCPAP

Aus der
Medizinischen Klinik III
Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin
der Berufgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil
-Universitätsklinik-der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. G. Schultze-Werninghaus
Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit vor und unter nCPAP-Therapie bei
Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Barbara Monika Schlosser
aus Wodzislaw
2004
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Priv. Doz. Dr. med. H-W Duchna
Korreferent: Priv.-Doz. Dr. med. T. Schäfer
Tag der Mündlichen Prüfung: 20. Januar 2005
Inhaltsverzeichnis
1
III
EINLEITUNG ..............................................................................................................................1
1.1
VORBEMERKUNGEN ...................................................................................................................1
1.2
DAS OBSTRUKTIVE SCHLAFAPNOE/-HYPOPNOE-SYNDROM (OSAS)...........................................1
1.2.1
Definition .........................................................................................................................1
1.2.2
Symptome .........................................................................................................................2
1.2.3
Diagnose ..........................................................................................................................3
1.2.4
Therapie ...........................................................................................................................3
1.3
OSAS UND ARTERIELLE HYPERTONIE ........................................................................................5
1.3.1
Definition .........................................................................................................................5
1.3.2
Pathophysiologie .............................................................................................................5
1.3.3
Epidemiologie ..................................................................................................................7
1.3.4
Linksventrikuläre Hypertrophie.......................................................................................8
1.4
DIE KARDIOPULMONALE LEISTUNGSFÄHIGKEIT .........................................................................9
1.4.1
Physiologie.......................................................................................................................9
1.4.2
Vorgänge während der Belastung .................................................................................10
1.4.3
Faktoren, die die körperliche Leistungsfähigkeit beeinflussen......................................12
2
FRAGESTELLUNGEN.............................................................................................................14
3
PATIENTEN UND METHODIK .............................................................................................15
3.1
PATIENTENKOLLEKTIV .............................................................................................................15
3.2
METHODEN UND UNTERSUCHUNGEN .......................................................................................19
3.2.1
Anthropometrische Daten ..............................................................................................19
3.2.2
Internistische Untersuchung ..........................................................................................19
3.2.3
Echokardiographische Untersuchung ...........................................................................20
3.2.4
Polysomnographie .........................................................................................................22
3.3
4
SPIROERGOMETRIE ...................................................................................................................24
3.3.1
Geschichte der Spiroergometrie ....................................................................................24
3.3.2
Die Durchführung der Messung ....................................................................................24
3.3.3
Beurteilung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit..................................................27
3.3.4
Abbruchkriterien bei der Ergometriebelastung .............................................................29
3.3.5
Statistische Methoden ....................................................................................................30
ERGEBNISSE ............................................................................................................................31
4.1
QUERSCHNITTUNTERSUCHUNG–KARDIOPULMONALE LEISTUNGSFÄHIGKEIT BEI PATIENTEN MIT
OSAS.......................................................................................................................................31
4.1.1
Anthropometrische Daten, Anamnese, Untersuchungskollektive ..................................31
4.1.2
Technische Befunde, polysomnographische Messung ...................................................33
Inhaltsverzeichnis
IV
4.1.3
Spiroergometrie .............................................................................................................36
4.1.4
Korrelationen zwischen OSAS und der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit .............41
4.1.5
Zusammenfassung der Ergebnisse aus Kapitel 4.1........................................................42
4.2
QUERSCHNITTUNTERSUCHUNG- KARDIOPULMONALE LEISTUNGSFÄHIGKEIT BEI PATIENTEN MIT
OSAS MIT UND OHNE ARTERIELLE HYPERTONIE......................................................................43
4.2.1
Anthropometrische Daten, Anamnese............................................................................43
4.2.2
Technische Untersuchung, polysomnographische Messung..........................................46
4.2.3
Spiroergometrie .............................................................................................................50
4.2.4
Zusammenfassung der Ergebnisse aus Kapitel 4.2........................................................57
4.3
LÄNGSSCHNITTUNTERSUCHUNG – KARDIOPULMONALE LEISTUNGS-FÄHIGKEIT BEI PATIENTEN .
MIT OSAS VOR UND UNTER NCPAP-THERAPIE
5
.......................................................................58
4.3.1
Anthropometrische Daten, Anamnese, Untersuchungskollektive ..................................58
4.3.2
Technische Untersuchung, polysomnographische Messung..........................................62
4.3.3
Spiroergometrie .............................................................................................................68
4.3.4
Zusammenfassung der Ergebnisse aus Kapitel 4.3........................................................78
DISKUSSION .............................................................................................................................79
5.1
METHODEN ..............................................................................................................................79
5.2
KARDIOPULMONALE LEISTUNGSFÄHIGKEIT BEI PATIENTEN MIT OSAS ...................................81
5.3
KARDIOPULMONALE LEISTUNGSFÄHIGKEIT BEI PATIENTEN MIT OSAS, EINFLUSS DER ...............
ARTERIELLEN HYPERTONIE ......................................................................................................86
5.4
KARDIOPULMONALE LEISTUNGSFÄHIGKEIT BEI PATIENTEN MIT OSAS, THERAPEUTISCHE ..........
BEEINFLUSSBARKEIT ...............................................................................................................90
6
ZUSAMMENFASSUNG ...........................................................................................................96
7
LITERATUR ..............................................................................................................................98
8
ANHANG..................................................................................................................................131
Abkürzungen
V
Verzeichnis der Abkürzungen
AHI
Apnoe/-hypopnoe-Index
AI
Apnoe-Index
art.
arterielle
AT
Anaerobic Theshold = Anaerobe
Schwelle
BiPAP
Biphasic Positive Airway Pressure
BMI
Body-Mass-Index
BR
Breathing Reserve/Atemreserve
CO2
Kohlenstoffdioxid
COPD
Chronic Obstructive pulmonay Disease
EEG
Elektroenzephalogramm
EKG
Elektrokardiographie
EMG
Elektromyogramm
EOG
Elektrookulogramm
ESS
Epworth Sleepiness Scale
fh, max.
maximale Herzfrequenz
h
Stunde
Hb
Hämoglobin
HR
Herzfrequenz
HRR
Heart Rate Reserve/Herzfrequenzreserve
IST
Intraorales Schnarchtherapiegerät
kg
Kilogramm
KHK
Koronare Herzkrankheit
LV
linksventikulär
LVH
linksventrikuläre Hypertrophie
M-Mode
Echokardiographei-Modus
Min.
Minute
MVV
Maximal Voluntary Ventilation
Abkürzungen
nCPAP
VI
nasal Continous Positive Airway
Pressure
O2
Sauerstoff
O2 Puls
Sauerstoffpuls
OSAS
obstruktives Schlafapnoe/-hypopnoeSyndrom
p
statistische Signifikanz
Pa CO2
Kohlenstoffpartialdruck
Pa O2
Sauerstoffpartialdruck
PetCO2
endexspiratorischer Kohlendioxidgehalt
PetO2
endexspiratorischer Sauerstoffgehalt
REM
RQ
Rapid Eye Movement
respiratorischer-Quotient
s
Sekunde
s.
siehe
SBAS
Schlafbezogene Atmungsstörungen
SPT
Sleep Period Time
TIB
Time in Bed (Zeit im Bett)
TST
Gesamtschlafzeit
TST/SPT
Schlafeffizienz
UKG
Ultraschallkardiographie
V̇A
alveoläre Ventilation
V̇CO2
Kohlenstoffdioxidabgabe
V̇O2/HR
Sauerstoffpuls
V̇D
Totraumventilation
V̇E
exspiratorisches Atemminutenvolumen
V̇E/V̇CO2
Atemäquivalent für Kohlenstoffdioxid
V̇E/V̇O2
Atemäquivalent für Sauerstoff
V̇i
inspiratorisches Atemminutenvolumen
V̇O2
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max.
Maximale Sauerstoffaufnahme
Abkürzungen
VII
vs.
versus
V̇T
Atemzugvolumen
WK
Weber-Klassifikation
Einleitung
1
1 Einleitung
1.1 Vorbemerkungen
Das obstruktive Schlafapnoe/-hypopnoe-Syndrom (OSAS) stellt die häufigste Form
schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) dar. Aufgrund epidemiologischer
Untersuchungen muss davon ausgegangen werden, dass ca. 2% der Frauen und ca.
4% der Männer im Alter von 30 bis 60 Jahren von einem klinisch relevanten OSAS
betroffen sind (Young et al., 1993). Das OSAS ist für eine Reihe von
pathophysiologischen Vorgängen während des Schlafes verantwortlich, die sich auch
während
des
Tages
ungünstig
auf
den
Gesamtorganismus
und
seine
Leistungsfähigkeit auswirken können. Es wird vermutet, dass sie an der Entstehung
verschiedener kardiovaskulärer Erkrankungen beteiligt sind, wie z.B. der arteriellen
und pulmonalen Hypertonie, Insulinresistenz, Herzrhythmusstörungen, der koronaren
Herzerkrankung (KHK), dem Myokardinfarkt und dem Schlaganfall (Sanner et al.,
1999, Duchna et al., 2000, Ip et al., 2002, Dart et al., 2003, Resnick et al., 2003).
Viele Studien und Autoren haben sich mit diesem Thema beschäftigt und legen eine
Assoziation zwischen OSAS und dem kardiovaskulären System nahe (Davies et al.,
2000, Lavie et al., 2000, Nieto et al., 2000, Shahar et al., 2001). Nur wenige Studien
haben sich mit dem Zusammenhang zwischen OSAS und der kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit befasst, die durch die gestörte Schlafarchitektur und daraus
resultierende typische Konsequenzen reduziert sein kann. Auf diesen Sachverhalt
wird hier im Zusammenhang mit der arteriellen Hypertonie eingegangen.
1.2 Das obstruktive Schlafapnoe/-hypopnoe-Syndrom (OSAS)
1.2.1
Definition
Das obstruktive Schlafapnoe/-hypopnoe-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine
Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf. Sie kann entstehen durch mechanische
Behinderung des Luftstromes (z.B. durch Retrognathie, Makroglossie, vergrößerte
Tonsillen), pathologische Veränderungen der Wandstrukturen im (Oro-) Pharynx
Einleitung
2
sowie ein zentralnervös gestörtes Zusammenspiel der Atemmuskulatur mit
Tonusverlust der Pharynx- und Zungenmuskulatur (Hudgel and Hendricks, 1988,
Strollo et al., 1996). Dabei kann der Verschluss der oberen Atemwege komplett oder
inkomplett sein. Ein kompletter Verschluss, der länger als 10 Sekunde besteht, wird
als eine obstruktive Apnoe bezeichnet, ein inkompletter, der mit einer Reduktion des
Atemstromes um mindestens 50% gegenüber der Normalatmung mit konsekutivem
Abfall der O2-Sättigung um mehr als 4 % und/oder einer Weckreaktion einhergeht,
als eine Hypopnoe. Die Anzahl der Apnoen pro Stunde wird als Apnoe-Index (AI)
und die Anzahl an Apnoen und Hypopnoen pro Stunde wird als Apnoe-HypopnoeIndex
(AHI)
bezeichnet.
Die
Apnoen
und
Hypopnoen
führen
zu
Sauerstoffentsättigungen mit resultierenden zentralnervösen Weckreaktionen, den
Arousals. Diese Weckreaktionen bewirken eine Fragmentierung des Schlafes und
stören die Schlafarchitektur. Die somit nicht mehr erholsame Nacht führt bei
Patienten mit einem OSAS zu einer ausgeprägten Tagesmüdigkeit mit imperativem
Schlafdrang und zu weiterer Symptomatik (s. 1.2.2). Somit ist das OSAS als ein
Krankheitsbild definiert, bei dem es als Leitsymptom zu einer exzessiven
Tagesmüdigkeit kommt und die mit einem AHI >10/h verbunden ist (McNamara et
al., 1993, Young et al., 1993, Douglas and Polo, 1994, Chervin, 2000). Als
eigenständige Entität innerhalb des OSAS wird das so genannte obstruktive
Schnarchen (”upper airway resistance syndrome”), möglicherweise eine inkomplette
Form des OSAS, angesehen. Hierbei treten Apnoen beziehungsweise Hypopnoen
nicht vermehrt auf (Apnoen-Hypopnoen-Index < 5/h), vielmehr führt das starke
Schnarchen zu einer Erhöhung der nächtlichen Atemarbeit, wodurch wiederum
Weckreaktionen und die gleiche klinische Symptomatik wie beim Vollbild des OSAS
resultieren können (Guilleminault et al., 1991, 1992).
1.2.2
Symptome
Zu den klinischen Leitsymptomen des OSAS gehören lautes, unregelmäßiges
Schnarchen, Atemaussetzer in der Nacht, Schlafstörungen und Tagesschläfrigkeit.
Außerdem werden häufig mangelnde Leistungsfähigkeit, morgendlicher Kopfdruck,
Konzentrationsstörungen,
depressive
Verstimmung,
Libidoverlust
und
Persönlichkeitsveränderungen angegeben (Guilleminault, 1994). Die ausgeprägte
Einleitung
3
Müdigkeit geht mit Erhöhung der Mortalität, der Morbidität sowie der
Unfallhäufigkeit im Straßenverkehr einher (Young et al., 1997, Terán- Santos et al.,
1999).
1.2.3
Diagnose
Die Polysomnographie gilt als "Goldstandard” in der Diagnose des OSAS. Dabei
handelt es sich um ein computergestütztes Analyseverfahren zur kontinuierlichen
nächtlichen Registrierung und Analyse zahlreicher relevanter biologischer Signale
während
des
Schlafes.
Hierzu
gehören
die
Aufzeichnung
von
Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG) und Elektromyogramm
an Kinn und Beinen (EMG) zur Stadieneinteilung des Schlafes, die Registrierung
kardiorespiratorischer Funktionen, wie Elektrokardiogramm, Atemfluss an Mund und
Nase, Atemanstrengung, Schnarchmikrophon, Sauerstoffsättigung, sowie die
Messung der Muskelanspannung der Beine (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie
1991, American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society 1997,
Duchna et al., 1999). Mit diesen Verfahren kann nicht nur der AHI, die Anzahl der
Arousals und die gestörte Schlafarchitektur ermittelt werden. Die Untersuchung
ermöglicht auch eine Unterscheidung zwischen zentraler und obstruktiver Apnoe, so
dass ein OSAS sicher diagnostiziert werden kann.
1.2.4
Therapie
Das OSAS kann konservativ sowie auch operativ behandelt werden (Tabelle 1). Die
konservative Therapie ist stufenweise aufgebaut und beinhaltet als erstes
Verhaltensberatung (z.B. Einhalten eines regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus), die
Therapie von vorbestehenden kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen und
Absetzen begünstigender Faktoren wie Alkohol vor dem Schlaf, Medikamente, die
ein
OSAS
verschlechtern
Tranquillantien,
Schlafmittel
können
usw.)
(relaxierende
sowie,
Medikamente,
wenn
Sedativa,
erforderlich,
eine
Gewichtsreduktion. Weitere konservative Therapiemaßnahmen stellen die Benutzung
von Unterkiefer vorverlagernden intraoralen Geräten dar wie z.B. Beißschienen (ISTSchiene, Schmidt-Nowara et al., 1995). Die operativen Maßnahmen versuchen eine
vorbestehende mechanische Obstruktion der oberen Atemwege zu beseitigen. Dazu
Einleitung
4
zählen z.B. Polypenentfernung, Nasenscheidewandbegradigung, Uvulopalanopharyngoplastik,
Tracheostoma
sowie
eine
mandibuläre
und
maxilläre
Vorverlagerung (American Sleep Disorders Association, 1995, Guilleminault et al.,
2000).
Die Standardtherapie der obstruktiven Schlafapnoe stellt jedoch die von Sullivan et
al. beschriebene nächtliche, kontinuierliche Überdruckatmungstherapie (nCPAP) dar
(Sullivan et al., 1981). Über eine Nasenmaske wird positiver kontinuierlicher Druck
appliziert. Dadurch wird sichergestellt, dass die oberen Atemwege über Nacht frei
bleiben und die Ursache des Schnarchens und der Atemaussetzer beseitigt wird.
Diese Therapie wird in einem Schlaflabor unter polysomnographischer Kontrolle auf
einen individuell zu ermittelnden Therapiedruck eingestellt und kontrolliert (Orth et
al., 1999; Hein et al., 2001).
Konservativ
Tabelle 1.1: Therapieoptionen des OSAS
Ausschaltung begünstigender Faktoren
-
Übergewicht
-
Alkoholkonsum
-
Sedativaeinnahme
-
Unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus
Behandlung begünstigender Erkrankungen
-
chronisch-obstruktive Atmungserkrankung
-
Herzinsuffizienz
Invasiv
nCPAP-Therapie
Operative Maßnahmen
-
Tracheostoma
-
Kieferchirurgische Maßnahmen
Einleitung
5
1.3 OSAS und arterielle Hypertonie
1.3.1
Definition
Die arterielle Hypertonie kann unterschiedlich definiert werden. Nach WHO wird
eine Hypertonie bei systolischem Blutdruck >140 mmHg und diastolisch >90 mmHg
definiert. Je nach Höhe der Werte wird sie nach Schweregraden in Gruppen
eingeteilt. In der Praxis richtet sich die Definition nach den Werten des
Praxisblutdruckes. Es müssen mindesten drei Werte gemessen werden an zwei
verschiedenen Tagen, die einen systolischen Blutdruck >140 mmHg und/oder
diastolischen Blutdruck >90 mmHg aufweisen, um einen arteriellen Hypertonus zu
diagnostizieren. Alle antihypertensiv vortherapierten Patienten gelten als Patienten
mit arterieller Hypertonie (Trenkwalder et al., 2000). Da in dieser Studie weder eine
Blutdrucklangzeitmessung noch mehrere Blutdruckmessungen an verschiedenen
Tagen bei den untersuchten Patienten durchgeführt wurden und sich die Patienten in
hausärztlicher Behandlung/Überwachung befanden, wurde die hausärztlich gestellte
Diagnose der arteriellen Hypertonie übernommen.
1.3.2
Pathophysiologie
Das OSAS führt zu zahlreichen Folgeerscheinungen, die sich negativ auf den
Gesamtorganismus, seine Leistungsfähigkeit und auf das kardiovaskuläre System
auswirken können; jedoch sind die Kausalzusammenhänge nicht vollständig bekannt
(Stradling and Davies, 1997, Schäfer et al., 1998, Stradling et al., 2001). Die
Obstruktion der oberen Atemwege bei erhaltenen abdominalen und thorakalen
Atemexkursionen bewirkt intrathorakale Druckschwankungen. Dabei wird der
mittlere intrathorakale Druck aufgrund der stärker behinderten Inspiration gesenkt. Es
resultiert ein vermehrter venöser Rückstrom mit einer rechtsatrialen und
rechtsventrikulären Volumenbelastung sowie eine erhöhte Nachlast, bedingt durch
den erhöhten transmuralen Druck im Herzen. Die Apnoen sind für eine
Unterbrechung
der
alveolären
Ventilation
mit
konsekutivem
Abfall
des
Sauerstoffpartialdruckes im Blut verantwortlich und werden schließlich durch eine
zentralnervöse Weckreaktion (Arousal) beendet (Sanner et al., 1999).
Einleitung
6
Diese drei hier dargestellten Pathomechanismen, intrathorakale Druckschwankungen,
Schwankungen der Blutgase sowie die Arousals, induzieren eine Reihe von weiteren
Störungen:
•
Der Volumenhaushalt wird durch eine Erhöhung des antidiuretischen
Hormonspiegels und des Hämatokrits gestört, was die Funktionalität des
Renin-Aldosteron-Angiotensin-Systems verringert (Ehlenz et al., 1991,
Sanner et al., 1995).
•
Der systemische Blutdruck fällt für die Dauer der Apnoe und steigt während
der
postapnoeischen
Hyperventilationsphase.
Hierbei
ist
die
Blutdruckerhöhung abhängig von der Stärke der überschießenden Ventilation,
der Länge des Ereignisses, der Änderung von Herzfrequenz und
Sauerstoffsättigung sowie von dem Vorhandensein eines Arousal im EEG
(Stoohs et al., 1992, Morgan et al., 1998).
•
Der Herzrhythmus wird beeinflusst, dabei fällt die Herzfrequenz während der
Apnoe und steigt in der Hyperventilationsphase (Becker et al., 1993, Koehler
et al., 1995).
•
Die peripheren Chemorezeptoren werden im Sinne einer verminderten
Sensibilität und einer paradoxen Antwort auf Hypoxie beeinflusst (Mende et
al., 1995).
•
Das autonome Nervensystem wird teils durch eine periodische (während der
Hyperventilationsphase nach Apnoe) und teils durch eine dauerhafte
Aktivierung des Sympathikus tagsüber beeinflußt (Grote et al., 1997, Fletcher
et al., 2000 a).
•
Die Insulinresistenz wird durch die ständige Sympathikusaktivierung erhöht
und die Glukosetoleranz vermindert (Fischer et al., 1995).
•
Die
kardiale Struktur
zeigt eine
vermehrte Rechtsherzhypertrophie,
Rechtsherzdilatation, (septal betonte) Linksherzhypertrophie sowie eine
Dilatation des rechten und des linken Vorhofs (Sanner et al., 1995 b).
Einleitung
•
7
Die neuropsychologische Leistungsfähigkeit nimmt, bedingt durch die
wiederholten Arousals mit konsekutiver Schlaffragmentierung und hieraus
resultierender Vigilanzstörung, während des Tages ab (Redline et al., 1997,
Weeß et al., 1998, Orth et al., 2002).
•
Die Funktion der Gefäßendothelien wird gestört. Diese Störung wird als
frühes Schlüsselereignis in der Entwicklung der Arteriosklerose und einer
Störung des mikrovaskulären Netzwerkes angesehen (Ross 1993, 1999,
Duchna et al., 2000, 2003).
Viele der oben angeführten Veränderungen bei Patienten mit OSAS sind unter einer
suffizienten nCPAP-Therapie reversibel (Ehlenz et al., 1991, Becker et al., 1993,
Brandenburg et al., 1995, Koehler et al., 1995, Sanner et al., 1995 a, Thalhofer et al.,
1995, Duchna et al., 2000).
1.3.3
Epidemiologie
Viele Patienten mit OSAS leiden tagsüber unter dauerhafter Blutdruckerhöhung. Das
OSAS wird als ein Risikofaktor für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie
beschrieben (Carlson et al., 1994, Young et al., 1996, Grote et al., 1999, Bixler et al.,
2000, Lavie et al., 2000). Die Prävalenz des OSAS bei essentieller Hypertonie wird
mit 20-40% angenommen (Kales et al., 1984, Isaksson et al., 1991, Redline et al.,
1991, Peppard et al., 2000). Da Patienten mit OSAS jedoch ein ähnliches Risikoprofil
wie andere Hypertoniker aufweisen, ist bisher unklar, ob es sich lediglich um
Epiphänomene handelt oder ob die Hypertonie tatsächliche Folge des OSAS ist
(Rauscher et al., 1992).
Einige Studien konnten zeigen, dass die Patienten mit einem OSAS auch ohne andere
Risikofaktoren wie mittleres Alter, das männliche Geschlecht und Übergewicht eine
deutlich erhöhte Prävalenz der arteriellen Hypertonie haben (Carlson et al., 1994, Hla
et al., 1994). Auch die Mortalität ist bei Patienten mit einem OSAS insbesondere
durch die kardiovaskulären Folgeerkrankungen gegenüber Gesunden erhöht (Bliwise
et al., 1988, He et al., 1988, Partinen et al., 1988, Partinen and Guilleminault, 1990,
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie/Arbeitsgruppe Nächtliche Atmungs- und
Einleitung
8
Kreislaufregulationsstörungen, 1993, Lavie et al., 1994, Weiss et al., 1999, Young
and Peppard, 2000), wobei die erhöhte Mortalität dieses Krankheitsbildes durch eine
adäquate Therapie, insbesondere mit nCPAP, signifikant gesenkt werden kann (He et
al., 1988).
1.3.4
Linksventrikuläre Hypertrophie
Die linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) kann unterschiedlich definiert werden
(Trenkwalder et al., 2000). Bei den durchgeführten Untersuchungen bezieht sich die
LVH auf die Dicke des Septums und der Hinterwand. Wenn die Dicke von 10 mm
überschritten wird, so besteht eine LVH. Sie stellt eine chronische Anpassung an
gesteigerte Volumen- und Druckbelastung des linken Herzens dar (Devereux et al.,
1977). Eine arterielle Hypertonie sowie eine Aortenklappenstenose führen zur
Erhöhung der Nachlast und zu einer konzentrischen Hypertrophie. Mitral- und
Aorteninsuffizienz sowie Volumenbelastungen des linken Ventrikels führen zu einer
exzentrischen Hypertrophie der Muskulatur.
Auch bei OSAS wurde häufiger eine LVH beobachtet (Hedner et al., 1990). Dabei
hängt die LVH nicht nur von dem erhöhten arteriellen Blutdruck ab, sondern
korreliert mit der Schwere des OSAS (Noda et al., 1995). Parker et al. führten
Messungen des linksventrikulären Druckes und Volumens bei Hunden während
obstruktiver Apnoen durch (Parker et al., 1999). Dabei konnte diese Arbeitsgruppe
eine Zunahme des linksventrikulären transmuralen systolischen Druckes und des
endsystolischen Volumens sowie eine daraus resultierende Reduktion des
Schlagvolumens zeigen. Die Beeinflussung der linksventrikulären Funktion wird auf
die o.g. Veränderungen durch das OSAS zurückgeführt.
Einleitung
9
1.4 Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit
1.4.1
Physiologie
Die körperliche Belastung setzt die reibungslose Funktion und Adaptation mehrerer
Organ-Systeme sowie eine intakte Skelettmuskulatur voraus. Proportional zu der
körperlichen Belastung steigt der Sauerstoffverbrauch. Folgende Voraussetzungen
müssen für eine adäquate Versorgung des Körpers mit Sauerstoff gewährleistet sein:
•
Ein leistungsfähiges Herz, das durch Steigerung der Herzfrequenz und des
Schlagvolumens das oxygenierte Blut befördern kann (Stone et al., 1984).
•
Ein funktionierendes Blutgefäßsystem mit einem angepassten Widerstand
(Stone et al., 1984).
•
Eine effektive, pulmonale Zirkulation mit einem optimalen Ventilations/
Perfusions-Verhältnis.
•
Eine
intakte
Lungen-
und
Thoraxmechanik
einschließlich
der
Atemhilfsmuskulatur.
•
Eine physiologische Atmungsregulation zwecks Aufrechterhaltung normaler
arterieller Blutgase und des Säurenbasenhaushaltes.
•
In physiologischer Konzentration vorhandenes Hämoglobin, für die
vorübergehende Bindung des Sauerstoffs im Blut und suffiziente Freigabe in
der Muskulatur (Woodson, 1984).
•
Arbeitsmuskulatur mit intakten intra- und extrazellulären Strukturen mit einer
entsprechenden Enzymausstattung (Bylund-Fellenius et al., 1984, Groom et
al., 1984).
Einleitung
1.4.2
10
Vorgänge während der Belastung
Die körperliche Belastung kann in verschiedene Phasen eingeteilt werden.
Die Phase 1 ist die kardiodynamische Phase. Zu Beginn der Belastung steigen das
Herzminutenvolumen, bedingt durch Erhöhung des Schlagvolumens und der
Herzfrequenz, der pulmonale Blutfluss sowie der arterielle Blutdruck. Dies äußert
sich in der steigenden Sauerstoffaufnahme (V̇O2) und Kohlenstoffdioxidabgabe
(V̇CO2; Leyk et al., 1994). In dieser kardiodynamischen Phase kommt die V̇O2
Steigerung vor allem durch die Zunahme des pulmonalen Blutflusses zustande und
stellt somit eine vom Trainingszustand unabhängige Variable dar. Ihre Variabilität
kommt allein durch das unterschiedliche venöse Angebot als Vorlast vor der
Belastung zustande, z.B. durch verschiedene Positionen bei Belastung (im Liegen
versus im Stehen; Weiller-Ravell et al., 1983, Sietsema et al., 1989).
Die Phase 2 ist die Zellatmungsphase. In dieser Zeit wird der Sauerstoff (O2) in die
Muskelzelle aufgenommen und dort verstoffwechselt, Kohlenstoffdioxid (CO2)
produziert und ins Blut abgegeben (Feddersen 1995). Die Gaskonzentrationsänderungen in der Lunge zeigen sich erst mit einer zeitlichen Verzögerung, da ein
Zeitverzug durch den Transport via Herzkreislauf-System entsteht. Mit steigender
Belastung steigt die CO2-Produktion und mit ihr die alveoläre Ventilation (V̇A) und
das Atemminutenvolumen (V̇E). Während der Belastung verbessert sich das
Ventilations-/Perfusionsverhältnis, so dass die Totraumventilation von 1/3 in der
Ruhe auf 1/5 unter der Belastung abnimmt. Durch diesen adaptiven Mechanismus
wird gewährleistet, dass die Blut- und Atemgase anfangs konstant bleiben (Rühle,
2001). Da die Löslichkeit von CO2 im Gewebe und im Blut größer ist als die von O2,
steigt die V̇CO2 langsamer als die V̇O2, so dass das Verhältnis von V̇CO2/ V̇O2 in der
Ausatmungsluft vorübergehend leicht abfällt (Wasserman, 1984 a). Dies spiegelt sich
in der vorübergehenden Erniedrigung des respiratorischen Quotienten (RQ) wieder,
der als Quotient aus CO2-Abgabe/O2-Aufnahme definiert ist (Feddersen, 1995).
Einleitung
11
Nach ca. 4 Minuten wird die dritte Phase erreicht, in der sich "steady state"Bedingungen einstellen. Hier entsteht ein Gleichgewicht zwischen pulmonalem
Gasaustausch und Zellatmung.
In der nächsten Phase wird die anaerobe Schwelle (anaerobic theshold = AT)
erreicht. Mit steigender Belastung muss der Stoffwechsel der Zelle zusätzlich zu der
aeroben Energiegewinnung Energie auf anaerobem Weg bereitstellen, um die
Leistung zu erbringen. Dabei entsteht Laktat umgekehrt proportional zum PaO2Abfall in der Muskulatur (Bylund-Fellenius et al., 1984). Mit steigender Belastung
nimmt die Konzentration des Laktats stetig zu und führt schließlich zu einer
Laktatazidose. Das vermehrte Laktat wird mit Bikarbonat gepuffert, um den pH-Wert
konstant zu halten. Das Säureäquivalent in Form von CO2 wird als sogenannte
isokapnische Pufferung über die Atmung eliminiert (Whipp at al., 1984). Ab diesem
Punkt der Belastung steigen V̇E und V̇CO2 exponentiell gegenüber V̇O2 an, ebenfalls
steigen RQ und geringgradig der endexpiratorische Sauerstoffgehalt (PetO2). Diese
Umkehr des V̇CO2-zu-V̇O2-Verhältnisses wird als die anaerobe Schwelle bezeichnet
(Wasserman et al., 1994). Sie ist stark von der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit
abhängig und kann spiroergometrisch unabhängig von der Patientenmotivation
gemessen werden (Wasserman 1984 b, Winter et al., 1994 a). An der AT bleibt der
V̇E/CO2-Quotient, auch Atemäquivalent für Kohlenstoffdioxid genannt, durch die
gleichzeitige Zunahme von V̇E und CO2 konstant. Der V̇E/ V̇O2 Quotient nimmt
durch die überproportionale Zunahme von V̇E zu.
Nach Überschreitung der AT in der respiratorischen Kompensation der Laktatazidose
fällt PaCO2 in der Lunge durch die Hyperventilation gemeinsam mit dem V̇E/CO2Quotienten ab (Wasserman 1984). Bei Steigerung der Belastung jenseits der AT kann
der arterielle pH-Wert auch bei zunehmendem Laktatspiegel durch die Steigerung der
alveolären Ventilation, des Atemminutenvolumens bis zu einem Punkt von ca. 80%
der maximalen Sauerstoffaufnahme (V̇O2max.) konstant gehalten werden. Darüber
hinaus kann keine Steigerung dieser Kompensationsmechanismen den pH-Wert
weiterhin konstant halten, so dass er ab diesem Zeitpunkt abfällt. Die individuelle
Einleitung
12
maximale Sauerstoffaufnahme wird dann bei einem pH-Wert von ca. unter 7,25
erreicht, dies entspricht einem Atemvolumen von ca. 60-70% des Atemgrenzwertes,
der als das maximale Ventilationsvolumen definiert ist (Feddersen 1995).
Nach Beginn der Ruhephase nimmt das Herzminutenvolumen schnell ab, die
Ventilation bleibt jedoch noch weiter erhöht, da die Laktatazidose langsam
respiratorisch abgebaut wird. Dadurch, dass V̇O2 schneller abfällt als V̇CO2, erhöht
sich der RQ in der Erholungsphase und zeigt eine ausreichende Ausbelastung an
(Rühle, 2001).
1.4.3
Faktoren, die die körperliche Leistungsfähigkeit beeinflussen
Die maximale Leistungsfähigkeit wird bei einem gesunden Menschen nicht durch das
respiratorische System, sondern von der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit und der
O2- Kapazität des Blutes begrenzt (Farhi 1984). Die Spiroergometrie wird von
anthropometrischen Daten wie Alter, Größe, Gewicht, Geschlecht, Körperoberfläche
etc., sowie von Umgebungsbedingungen wie Luftdruck, Luftfeuchtigkeit, Tageszeit
(circadiane Rhythmik) und Raumtemperatur beeinflusst (Rühle, 2001).
Auch Medikamente beeinflussen die spiroergometrischen Daten wie z.B. Propranolol
die Herzfrequenz bei der maximalen Belastung senkt und Atropin dieselbe steigert
(Stone et al., 1984). Außerdem spielen Faktoren, die eine ausreichende
Sauerstoffaufnahme verhindern oder deren Transport und die Verstoffwechselung
stören,
eine
Rolle.
So
beeinflussen
nicht
nur
die
Veränderungen
des
Körpergewichtes, des Trainingszustandes und der Motivation sowie die genetische
Ausstattung mit Enzymen und Muskeltypen die Belastbarkeit, sondern auch eine
Reihe von Krankheiten. Es handelt sich um Erkrankungen, welche die
Leistungsfähigkeit durch atemmechanische und hämodynamische Faktoren sowie
durch einen reduzierten Gasaustausch limitieren:
•
Herzerkrankungen z.B. KHK, Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, ShuntVitien, Kardiomyopathie (Winter at al., 1994 b, Reuter et al., 1997).
Einleitung
•
13
Lungenerkrankung z.B. obstruktive und restriktive Ventilationsstörungen,
Diffusionsstörungen
z.B.
Lungenödem,
Lungenfibrose,
pulmonale
Hypertension, Sarkoidose oder Zirkulationsstörungen wie Lungenembolien
(Whipp et al., 1984, Donner et al., 1994, Schwaiblmair et al., 1994, Reuter et
al., 1997, Sun et al., 2001).
•
Akute und chronische Veränderungen des Hämoglobins (Hb) führen zu einer
Beeinflussung von V̇O2 und der maximalen Belastung. So steigt die V̇O2 bei
gesunden Probanden proportional zur Hb-Zunahme. Im Gegensatz dazu kann
bei Patienten mit einer chronischen Lungenerkrankung oder einer KHK eine
Hb-Abnahme durch bessere Hämodynamik zu einer Steigerung der
Organdurchblutung führen und somit die Leistungsfähigkeit bei diesen
Patienten erhöhen (Woodson, 1984).
•
Mit Kohlenstoffmonoxid gebundenes Hämoglobin führt zu einer ungünstigen
Verschiebung der anaeroben Schwelle nach unten (Rühle, 2001).
Fragestellungen
14
2 Fragestellungen
Das OSAS beeinflusst durch den fragmentierten Schlaf die Vigilanz, den
Volumenhaushalt, die Herzfunktion sowie das Gefäßsystem und führt zu
kardiovaskulären Folgeerkrankungen (s. Kapitel 1.3.1-1.3.3.). Dies sind Faktoren,
die sich negativ auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS
auswirken können. Die vorliegende Untersuchung dient zur Überprüfung der
kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS und der Untersuchung
ihres Verhaltens unter einer Langzeittherapie mit nCPAP. Zu diesem Zweck wird die
kardiopulmonale Leistungsfähigkeit mit Hilfe der spiroergometrischen Untersuchung
(s. Kapitel 3.2.4), ermittelt.
Es leiten sich daher folgende Fragestellungen für die vorliegende Untersuchung ab:
1. Ist die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS insgesamt
reduziert?
2. Besteht
ein
Zusammenhang
zwischen
eingeschränkter
kardiopulmonaler
Leistungsfähigkeit und OSAS?
3. Ist die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS mit einer
manifesten arteriellen Hypertonie stärker eingeschränkt als bei Patienten mit
OSAS ohne Hypertonie?
4. Kann eine nCPAP-Therapie die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten
mit OSAS verbessern?
Patienten und Methodik
15
3 Patienten und Methodik
3.1 Patientenkollektiv
Die Untersuchungen wurden von Januar 2000 bis Juli 2002 durchgeführt. Im
Schlaflabor der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Medizinische
Klinik III, Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin in Bochum wurden pro
Woche 3 Patienten zur Abklärung schlafbezogener Atmungsstörungen untersucht.
Lediglich 36 Patienten aus diesem Kollektiv erfüllten die Einschlusskriterien und
waren mit den Untersuchungen einverstanden.
Tabelle 3.1: Ein- und Ausschlusskriterien der untersuchten Patienten.
Einschlusskriterien:
•
kardial und pulmonal gesunde Patienten mit einem polysomnographisch
nachgewiesenen OSAS (AHI > 10/h) oder obstruktivem Schnarchen (AHI
< 10/h) ohne eine arterielle Hypertonie
•
kardial und pulmonal gesunde Patienten mit einem polysomnographisch
nachgewiesenen OSAS (AHI > 10/h) oder obstruktivem Schnarchen (AHI
< 10/h) mit einer arteriellen Hypertonie
Ausschlusskriterien:
•
Asthma bronchiale / COPD
•
fibrosierende Lungenerkrankung
•
schwerwiegende
kardiale
Erkrankung
(symptomatische
koronare
Herzkrankheit, Herzinsuffizienz sowie symptomatische Herzvitien )
Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum
mit der Registrier-Nr. 1403 am 13.12 .1999 genehmigt.
Die Patienten wurden vor der Untersuchung über den Zweck, die Durchführung und
mögliche Komplikationen ausführlich aufgeklärt. Danach wurde eine schriftliche
Einverständniserklärung eingeholt.
Patienten und Methodik
16
Die Untersuchungen wurden vor Einleitung der nCPAP-Therapie, nach der ersten
Polysomnographienacht sowie bei der nächsten Kontrolle im Schlaflabor
durchgeführt. Die Kontrollpatienten, die die nCPAP-Therapie nicht angewendet
haben, wurden telefonisch zur der Verlaufsuntersuchung einbestellt. So sollte
sichergestellt werden, dass der zeitliche Ablauf der Untersuchung bei allen Patienten
identisch ist (s. Abbildung 3.1).
1 Jahr
Ausgangsmessung
Verlaufsuntersuchung
unter nCPAP-Therapie
Abbildung 3.1: Zeitlicher Ablauf der beiden durchgeführten Untersuchungen.
Die Patienten wurden in Gruppen aufgeteilt und einmal im Querschnitt und
Längsschnitt untersucht. In der Querschnittuntersuchung wurde entsprechend der
Abbildung 3.2 zunächst das gesamte eingeschlossene Patientenkollektiv untersucht.
Darauf
aufbauend
erfolgte
eine
Untersuchung
differenziert
nach
der
Patientengruppen: „Patienten mit arterieller Hypertonie“ (n=19) und „Patienten ohne
arterielle Hypertonie“ (n=17).
Patienten und Methodik
17
Patienten mit OSAS
(n=36)
Patienten mit OSAS und art.
Patienten mit OSAS ohne
Hypertonie (n=19)
art. Hypertonie (n=17)
Abbildung 3.2: Aufteilung der Patientengruppen in der Querschnittuntersuchung.
Von den 36 untersuchten Patienten konnte bei 17 Patienten, die die nCPAP-Therapie
angewendet hatten, eine Verlaufsuntersuchung erfolgen. Als Kontrollgruppe dienten
Patienten, die die nCPAP-Therapie abgelehnt hatten, jedoch mit erneuter
Untersuchung
im
Verlauf
einverstanden
waren.
Diese
wurden
in
der
Längsschnittuntersuchung vor Einleitung der Therapie und im Verlauf unter der
nCPAP-Therapie untersucht. Die Längsschnittuntersuchung wurde bei folgenden
Patientengruppen durchgeführt (s. Abbildung 3.3).
Patienten und Methodik
18
Patienten mit OSAS
(n=36)
Patienten mit nCPAP-
Kontrollpatienten (n=8)
Therapie (n=17)
Patienten mit
Patienten ohne
arterieller
arterielle
Hypertonie (n=11)
Hypertonie (n=6)
Abbildung 3.3: Aufteilung der Patientengruppen in der Querschnittuntersuchung.
Alle Patientengruppen wurden mit Referenzwerten, die den jeweiligen Patienten
aufgrund von Alter, Körpergröße, Gewicht und Geschlecht zugeteilt werden,
verglichen. Diese angegebene Referenzwerte basieren auf Untersuchungen von
Wasserman et al. 1999 und werden automatisch durch das Programm zugeteilt.
Leider existieren keine Vergleichwerte für die V̇O2 max. an der anaeroben Schwelle
bezogen auf ml/min und kg. Alle im Ergebniskapitel verwendeten Referenzwerte
beziehen sich auf diese Werte.
Patienten und Methodik
19
3.2 Methoden und Untersuchungen
3.2.1
Anthropometrische Daten
Das Alter, das Geschlecht sowie Körpergröße und -gewicht wurden erfasst. Der
Body-Mass-Index (BMI) wurde errechnet. Er setzt sich aus dem Gewicht, dividiert
durch die Körpergröße im Quadrat, zusammen. BMI-Werte von <25 kg/m2 zeigen ein
Normalgewicht an. Werte zwischen 25 kg/m2 und 30 kg/m2 ein Übergewicht mit
einem BMI-Wert von >30 kg/m2 sind die Patienten stark übergewichtig (Eckel et al.,
1997).
3.2.2
Internistische Untersuchung
Bei jedem Patienten wurde eine ausführliche Anamnese erhoben und eine gründliche
internistische Untersuchung durchgeführt. In der Anamnese wurde gezielt nach
bekannten Symptomen des OSAS gefragt. Die Anamnese wurde durch eine
subjektive Beurteilung des Patienten in Form des Siegrist-Fragebogens und der
Epworth Sleepiness-Skala (ESS) ergänzt (s. Anhang). Der Fragebogen nach Siegrist
misst subjektiv anamnestische Fragen, die an die Symptome des OSAS angelehnt
sind, mit einer 5-Punkte-Skala, die die Häufigkeitsangaben von „nie“ bis „sehr oft“
beinhaltet. Mit der ESS geben die Patienten die Wahrscheinlichkeit in einer
Punkteskala von 0 (niedrige Wahrscheinlichkeit) bis 3 (hohe Wahrscheinlichkeit) an,
in 8 verschiedenen Situationen einzuschlafen. Ein Gesamtpunkt-Wert von 6 gilt als
normal, ab 10 aufwärts als pathologisch (Johns 1993). Da sich die Kontrollpatienten
nicht mehr im Schlaflabor vorgestellt haben, wurden der Fragebogen im Verlauf bei
diesen Patienten nicht mehr eingesetzt.
Um schwerwiegende kardiopulmonale Krankheiten auszuschließen, wurden weitere
Untersuchungen
durchgeführt.
Die
Tabelle
3.2
zeigt
Untersuchungen bei der Ausgangsmessung sowie im Verlauf.
alle
durchgeführten
Patienten und Methodik
20
Tabelle 3.2: Dargestellt sind die durchgeführten Untersuchungen an den Patienten
bei der Ausgangs- und Kontrollmessung.
Untersuchungen
Ausgangsmessung Kontrollmessung
Anamnese und körperliche Untersuchung
X
X
Elektrokardiographie (EKG)
X
X
Siegrist-Fragebogen
X
X
ESS
X
X
Lungenfunktionsprüfung
X
X
Blutgasanalyse
X
X
Blutuntersuchung
X
X
Rhinomanometrie
X
Polysomnographie/nächtl. Pulsoxymetrie
X
Einstellung auf die nCPAP-Therapie
X
Spiroergometrie
X
X
Ultraschallkardiographie (UKG)
X
X
3.2.3
X
Echokardiographische Untersuchung
Die Echokardiographie ist eine nicht invasive, jederzeit wiederholbare, den Patienten
nicht belastende Untersuchung (Hanrath et al., 1994). Die Echokardiographie arbeitet
mit Ultraschall-Wellen, die das biologische Gewebe penetrieren und an der
Grenzfläche von Geweben mit unterschiedlicher Dichte reflektiert werden. Die
Reflexion wird erfasst, und anhand der Zeitspanne zwischen Aussendung und
Empfang des Impulses und der bekannten Schallgeschwindigkeit kann ein Bild
errechnet werden. Dabei dient ein piezoelektrischer Kristall als Schall-Quelle und
Empfänger zugleich (Autenrieth 1975). Neben der eindimensionalen M-Mode
Darstellung, die aufgrund der guten Auflösung zur Messung der Durchmesser der
Herzhöhlen und Wanddicken genutzt wird, steht die zwei-dimensionale Möglichkeit
der Herzuntersuchung zur Verfügung. Dies bietet den Vorteil, dass die
Herzmorphologie und die Bewegungs- sowie Kontraktionsabläufe gut beurteilbar
sind (Autenrieth 1990). Die Echokardiographie kann durch eine DopplerUntersuchung ergänzt werden. Sie erlaubt eine Darstellung der Geschwindigkeit und
Patienten und Methodik
21
Strömungsrichtung von Blutfluss sowie fester Strukturen (Flachkampf et al., 2001).
Die üblichen Schallfenster, von denen aus die Herzstrukturen dargestellt werden
können, liegen parasternal, in der apikalen Region sowie subkostal. Bestimmte
Strukturen können von der suprasternalen Position aus sichtbar gemacht werden.
Nachteil der Echokardiographie ist die eingeschränkte Beurteilbarkeit bei Emphysem
und Adipositas. Durch die Echokardiographie lassen sich Aussagen treffen über:
•
die Morphologie der Herzstrukturen
•
die systolische sowie die diastolische Funktion des linken und des rechten
Ventrikels
•
die Dicke des Myokards, um eine Hypertrophie der Ventrikel zu beurteilen
•
die Größe der Vorhöfe und Ventrikel
Durch die Doppler-Untersuchung können Aussagen getroffen werden über:
•
die Art der Klappenfehler sowie über ihre hämodynamische Relevanz
•
die Druckgradienten über einem Klappenvitium
•
Shuntverbindungen im Herzen
•
das Schlagvolumen und die Ejektionsfraktion
Die Untersuchung fand jeweils in einer liegenden Position statt, wobei die Patienten
mit ausgestrecktem linken Arm halb auf der linken Seite lagen. Nach Beurteilung der
Morphologie des Herzens und der Herzklappen, des Kontraktionsverhaltens, sowie
nach Ausschluss von pathologischen Veränderungen der Blutströmung wurde die
diastolische Dicke des intraventrikulären Septums und der linksventrikulären
Hinterwand gemessen. Dabei wurde die Messung aus der parasternalen Position, in
der kurzen Achse auf Höhe der Papillarsehnen durchgeführt. Im M-Mode konnte
dann die genaue Dicke der Hinterwände bestimmt werden (Böhmeke und Weber
1998). Die Untersuchung fand ebenfalls vor und unter der nCPAP-Therapie statt.
Patienten und Methodik
3.2.4
22
Polysomnographie
Bei allen Patienten wurde eine Polysomnographie als Ausgangsmessung zur
Erfassung des Schweregrades des OSAS durchgeführt. Ferner erfolgte eine
polysomnographische Anpassung und Kontrolle der Therapie des OSAS. Im Rahmen
der Verlaufsbeobachtung wurde erneut eine Polysomnographie unter der in diesem
Zeitintervall
durchgeführten
Therapieeinstellung
vorgenommen.
Bei
Kontrollpatienten wurde auf eine Verlaufsuntersuchung verzichtet. Bei jedem
Patienten wurde das gleiche Modell des Polysomnographie-Gerätes (Alice 4) für alle
Messungen beibehalten. Die Auswertung und manuelle Editierung der Befunde
erfolgte unabhängig von der Studienteilnahme (Deutsche Gesellschaft für
Pneumologie, 1991, American Sleep Disorders Association and Sleep Research
Society, 1997). Alle polysomnographisch gemessenen Daten wurden analog und
digital gespeichert. Bei allen Patienten wurde ein computergestütztes System
verwendet (Heinen+Löwenstein GmbH). Es wurden die unter 1.2.3 aufgeführten
Messparameter erfasst. Die Beurteilung der Polysomnographien erfolgte anhand der
folgenden Schlaf- und kardiorespiratorischen Parameter:
•
Gesamtschlafzeit (Total Sleep Time = TST, min)
•
Schlafeffizienz (Total Sleep Time/Sleep Period Time = TST/SPT, %)
•
Rapid Eye Movment (REM)-Schlaf (% TST)
•
Tiefschlaf (% TST)
•
Weckreaktionen/Arousals (/h)
•
Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI; /h)
•
Herzfrequenz (/min)
•
Minimale SaO2 (%)
•
Relative SaO2-Zeitdauer unter 90% (% TIB)
Eingeleitet wurde die nCPAP-Therapie unmittelbar im Anschluss an die
polysomnographische Diagnose eines OSAS und nach der ersten spiroergometrischen
Untersuchung. Die Einstellung der nCPAP-Therapie erfolgte in zwei konsekutiven
polysomnographisch überwachten Nächten gemäß den Empfehlungen der Deutschen
Patienten und Methodik
Gesellschaft
für
23
Pneumologie,
Sektion
Nächtliche
Atmungs-
und
Kreislaufregulationsstörungen von 1993 und der American Sleep Disorders
Association 1995. Dabei erfolgte eine individuelle Druckanpassung unter
polysomnographischer
Kontrolle
mit
dem
Ziel,
eine
Normalisierung
der
ventilatorischen Parameter mit einer Beseitigung von Apnoen, Hypopnoen und
Sauerstoffdesaturationen und eine Normalisierung der Schlafarchitektur mit
Beseitigung von zentralnervösen Weckreaktionen (Arousals) zu erreichen. Um der
nCPAP-Therapie eine ausreichend lange Auswirkungsdauer auf die kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit zu ermöglichen, wurde das Verlaufsintervall empirisch auf eine
Mindesttherapiedauer
von
180
Tagen
festgelegt.
Die
tatsächliche
Verlaufsuntersuchung erfolgte jeweils nach Absprache mit dem Patienten im Rahmen
der Routinekontrolle der nCPAP-Therapie. Die den Patienten verordneten nCPAPGeräte wiesen ein Zählwerk auf, das die tatsächliche Therapiezeit (Maskenzeit)
misst. Hierbei werden nur die Zeiten erfasst, in denen atmungssynchrone
Druckschwankungen messbar waren. Zur Erfassung der Compliance im Rahmen
dieser Studie wurde die Anzahl der Therapiestunden kontrolliert. Anschließend
wurde diese durch die Anzahl der Therapienächte dividiert. So konnte eine Aussage
über die Dauer der durchschnittlichen täglichen Gerätebenutzung im Sinne einer
objektiven Compliance gemacht werden (Kribbs et al., 1993).
Insgesamt haben zunächst 21 Patienten die nCPAP-Therapie angenommen, 15 der 36
Patienten haben die eingeleitete Therapie schon während der zweiwöchigen Probezeit
aus verschiedenen Gründen (keine Besserung der Symptome unter der Therapie,
keine Akzeptanz von Seiten des Patienten oder des Partners) abgelehnt. Diejenigen
Patienten, die mit einer erneuten Untersuchung einverstanden waren, dienten als
Kontrollgruppe. Die Kontrollmessung fand ambulant statt.
Patienten und Methodik
3.3
3.3.1
24
Spiroergometrie
Geschichte der Spiroergometrie
Die Spiroergometrie stellt eine nicht invasive, sichere, genaue und im klinischen
Alltag leicht durchzuführende Untersuchung dar, mit der sich qualitativ und
quantitativ Reaktionen von Herz, Kreislauf, Atmung und Stoffwechsel während
muskulärer Arbeit sowie die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit beurteilen lassen
(Hollmann et al., 1994, Winter et al., 1994 a, Breuer 1997, Wonisch et al., 2003). Die
ersten Versuche zur Messung des menschlichen Gasstoffwechsels während einer
quantifizierten körperlichen Belastung fanden durch Lavoisier und Seguin schon im
Jahr 1789 statt. 1929 gelang es Knipping und Bauer in Hamburg durch
kontinuierliche Registrierung von Atmung und Gasstoffwechsel die Spiroergometrie
als ein standardisiertes klinisches Verfahren zu etablieren (Knipping, 1929). Jedoch
erst in den fünfziger Jahren war die technische Entwicklung soweit, ein Gerät zur
Verfügung zu stellen, das die klinischen und wissenschaftlichen Gesichtspunkte
erfüllte. Eine atemzugbezogene Messung war erst in den 60er Jahren durch
Entwicklung offener Systeme möglich, als durch den Einzug von Computern und
Elektronik diese Messmethode zu einem klinisch praktikablen Verfahren geworden
war (Hollmann and Prinz 1994).
3.3.2
Die Durchführung der Messung
Als technisches Gerät für die Messungen diente das Spiroergometer von
MedGraphics, CardiO2 (MedGraphics Corp., St. Paul, Minnesota, USA). Die
Spiroergometrieanlage besteht aus folgenden sechs Bestandteilen:
1. dem Ergometer (ergo-metrics 800S, Ergoline GmbH, Bitz, Deutschland;
drehzahlunabhängig, elektromagnetisch gebremst) in 45°-liegend-Position
2. dem Flussmesser, bestehend aus einer Differentialdruckkammer
3. dem O2-Analysator aus Zirkoniumzellen (Messgenauigkeit ± 0,1%)
Patienten und Methodik
4. dem
25
CO2-Analysator
mit
der
Messtechnik
der
Infrarotabsorption
(Messgenauigkeit ± 0,1%)
5. der zentralen Rechnereinheit, die die atemzugweise gemessenen Daten
verarbeitet
6. dem Drucker
Das System erlaubt die Bestimmung des pulmonalen Gasaustausches durch die
Einzel-Atemzuganalyse. Zur Vermeidung von Artefakten wurden die Meßwerte des
pulmonalen Gasaustausches über jeweils acht Atemzüge gemittelt. Vorteilhaft ist
dabei, dass die wirklichen Schwankungen der Atemgase Atemzug um Atemzug
dokumentiert werden und nicht durch ein Sammeln der Atemgase wie beim
Mischbeutelprinzip insgesamt gemittelt werden. Das Ergometer ist mit der
Spirometriemessanlage verbunden, so dass den gemessenen Werten jeweils eine
Wattzahl, Herzfrequenz (aus dem parallel abgeleiteten Oberflächen-EKG) und ein
Blutdruck (gemessen nach Riva-Rocci) zugeordnet werden können. Durch die
Verbindung
des
Ergometers mit
der
Spirometriemessanlage
erfolgte eine
computergesteuerte Einstellung der Wattzahl des Ergometers.
Vor jeder Messung wurden die Gasanalysatoren einer Gesamtkalibrierung
unterzogen. Der Pneumotachograph wurde mittels einer 3-Liter-Eichpumpe
volumengeeicht. Das Atemminutenvolumen (V̇E) wird über die Flussmessung
exspiratorisch bestimmt. Die Sauerstoffaufnahme (V̇O2) wird durch Verrechnung der
exspiratorischen O2-Konzentration gegen die inspiratorische O2-Konzentration sowie
unter Beachtung der Zeitverzögerung mit der Flussmessung ermittelt. Die CO2Abgabe (V̇CO2) wird ebenso ermittelt. Das Atemäquivalent für Sauerstoff (V̇E/ V̇O2)
wird aus der Sauerstoffaufnahme (V̇O2) und dem Atemminutenvolumen (V̇E)
berechnet.
Der
Kurvenanalyse
endexspiratorische
der
Sauerstoffgehalt
O2-Konzentration
ermittelt,
(PetO2)
der
wird
aus
der
endexspiratorische
Kohlendioxidgehalt (PetCO2) wird aus der Kurvenanalyse der CO2-Konzentration
ermittelt. Der Sauerstoffpuls (V̇O2/HR) wird aus der Sauerstoffaufnahme und der
Patienten und Methodik
26
Herzfrequenz berechnet. Die gemessenen Parameter wurden atemzugsweise (breathby-breath, s. Tabelle 3.3) gemessen, durch die Recheneinheit errechnet (s. Tabelle
3.4), fortlaufend auf dem Bildschirm angegeben und gespeichert. Nach der
Untersuchung konnten die Ergebnisse ausgewertet und gedruckt werden. Eine
Übersicht der gemessenen und errechneten Parameter geben die folgenden Tabellen
3.3 und 3.4.
Tabelle 3.3: Spiroergometrisch gemessene Parameter.
Gemessene Parameter
•
V̇E (exspiratorisches Minutenvolumen, l/min)
•
V̇i (inspiratorisches Minutenvolumen, l/min)
•
V̇D (Totraumventilation, l/min)
•
V̇T (Atemzugvolumen,l)
•
Atemfrequenz (min-1)
•
Herzfrequenz (min-1)
•
Leistung (Watt)
•
V̇O2 (Sauerstoffaufnahme)
•
V̇CO2 (Kohlenstoffdioxidabgabe)
•
Pa O2 (alveolärer Sauerstoffpartialdruck, mmHg)
•
Pa CO2 (alveolärer Kohlenstoffpartialdruck, mmHg)
Tabelle 3.4: Parameter, die aus den oben gemessenen Parametern abgeleitet oder
berechnet wurden.
Abgeleitete Parameter
•
Sauerstoffpuls (V̇O2/Herzfrequenz)
•
Respiratorischer Quotient (V̇CO2/V̇O2)
•
Anaerobe Schwelle (AT)
•
Atemäquivalent für O2 (V̇E/V̇O2)
•
Atemäquivalent für CO2 (V̇E/V̇CO2)
Patienten und Methodik
27
Die Hauptanwendungsgebiete der Spiroergometrie sind unter anderem die Arbeits-,
Sport-, Begutachtungs-, Rehabilitationsmedizin und präoperative Medizin (Feddersen
1995). Jedoch kann sie die primäre Diagnostik wie die Lungenfunktionsdiagnostik,
Blutgasuntersuchung, Einschwemmkatheter, Blutuntersuchung usw. nicht ersetzen.
Sie stellt daher eine ergänzende Methode zur Differenzierung zwischen pulmonaler
und kardialer Belastungsdyspnoe oder Dyspnoe als Folge einer Fehleinschätzung der
subjektiven Leistungsfähigkeit dar.
3.3.3
Beurteilung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit
Die folgenden Parameter sind für die Beurteilung der kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit bedeutend:
Tabelle 3.5: Grenzwerte zur Beurteilung der maximalen Belastung (Rühle, 2001).
Spiroergometriemesswerte
•
Watt
•
V̇O2 max.
•
V̇O2 peak
•
Maximale Herzfrequenz (fh, max.) und Herzfrequenzreserve (Heart Rate
Reserve, HRR)
•
Atemgrenzwert oder MVV (Maximal Voluntary Ventilation), Atemreserve
(Breathing Reserve, BR), V̇E, V̇T und Atemfrequenz
1. V̇O2 max.: Die von Patienten maximal erreichte Sauerstoffaufnahme, früher
definiert als V̇O2-Plateau, die trotz weiter zunehmender Belastung nicht mehr zu
steigern ist. Sie ist nur erreichbar, wenn ein Großteil der gesamten Muskulatur
aktiviert ist, so dass ein Plateau bei der Fahrradergometrie im Vergleich zur
Laufbandbelastung
selten
erreicht
wird.
Deswegen
wird
bei
der
Fahrradergometrie die V̇O2 max., auch „Peak“-O2Aufnahme (V̇O2 peak) genannt,
die beim Abbruch der Belastung nach subjektiver Erschöpfung erreicht wird
(Treese et al., 1994).
Patienten und Methodik
28
2. Wattzahl: Sie stellt die von Patienten erreichte maximale Leistung dar.
3. V̇O2 an der anaeroben Schwelle: Sie ist motivationsunabhängig und bei
untrainierten Patienten niedriger. Sie steigt mit dem Grad der Leistungsfähigkeit.
4. Sauerstoffpuls (Quotienten aus V̇O2 und der Herzfrequenz): Er beschreibt die pro
Herzschlag geforderte Sauerstoffaufnahme und korreliert nach dem Fickschen
Prinzip eng mit den Schlagvolumen (Treese et al., 1994). Je höher der O2 Puls ist,
desto besser ist die Belastbarkeit und umgekehrt.
5. Die maximale Herzfrequenz (fh, max.) und die Herzfrequenzreserve (Heart Rate
Reserve, HRR)
6. Atemgrenzwert (Maximal Voluntary Ventilation = MVV), Atemreserve
(Breathing Reserve, BR), V̇E, V̇T und Atemfrequenz
Die HRR und die BR dienen eher der Abgrenzung der eingeschränkten
Leistungsfähigkeit aufgrund kardialer und pulmonaler Erkrankung. Die HRR ist
definiert als 210 minus Alter abzüglich der tatsächlichen unter maximaler Belastung
erreichten Herzfrequenz. Ein Patient mit einer Herzinsuffizienz steigert aufgrund des
eingeschränkten Schlagvolumens das Herzminutenvolumen durch übermäßigen
Anstieg der Herzfrequenz. So zeigt sich bei geringer Belastung eine hohe
Herzfrequenz, die sich der fh, max. nähert und somit ist die HRR vermindert. Die
MVV ist als die maximale Ventilation/min. definiert. Die BR ist definiert als MVV
minus der zum Belastungsabbruch gemessenen V̇E und steht für eine ventilatorische
Limitation der Belastung. Die Patienten mit einer pulmonalen Erkrankung steigern
das V̇E besonders durch die Atemfrequenz und nicht durch das V̇T und weisen damit
eine niedrige Differenz zwischen der MVV und bei Belastungsabbruch gemessener
V̇E. Die BR ist bei diesen Patienten besonders klein. Da kardial und pulmonal
gesunde Patienten eingeschlossen wurden, wurde die Auswertung nur auf die ersten
vier Messparameter und die fh, max. beschränkt (Rühle, 2001).
Patienten und Methodik
29
Die V̇O2 max. kann entweder als (m)l/min oder zur besseren Beurteilung
gewichtsbezogen
in
ml/min/kg
angegeben
werden.
Zur
Beurteilung
der
Veränderungen kann die Weber-Einteilung benutzt werden (Weber et al., 1987):
Tabelle 3.6: Weber-Klassifikation
Parameter der Weber-Klassifikation (WK)
WK
V̇O2 max.
V̇O2 AT
Interpretation
ml/min/kg
ml/min/kg
Leistungseinschränkung
A
>20
>14
keine bis gering
B
16-20
11-14
gering bis mittelschwer
C
10-16
8-11
mittelschwer bis schwer
D
6-10
5-8
Schwer
3.3.4
Abbruchkriterien bei der Ergometriebelastung
Folgende Kriterien galten für alle Spiroergometrieuntersuchungen als Indikatoren für
den Untersuchungsabbruch:
• periphere Erschöpfung
• Blutdruckanstieg auf über 220 mmHg systolisch oder über 130 mmHg diastolisch
• Blutdruckabfall
• ST-Strecken-Senkungen um mehr als 0,2 mV
• höhergradige ventrikuläre Herzrhythmusstörungen oder Blockbilder
• Dyspnoe
• Angina Pectoris
Patienten und Methodik
3.3.5
30
Statistische Methoden
Alle Berechnungen wurden mit Hilfe der Software SPSS für Windows durchgeführt.
Mittelwerte wurden mit Standardabweichung angegeben und als unverbundene
Stichproben mit dem Students-t-Test nach Prüfung der Normalwerte auf
Normalverteilung verglichen. Der Students-t-Test für verbundene Stichproben wurde
angewendet, um Unterschiede zwischen den Gruppen zu evaluieren, gepaarte t-Tests
wurden zum Vergleich vor und unter der nCAPA-Therapie verwendet. Korrelationen
wurden nach Piasen berechnet. Für den Mittelwert mehrerer Gruppen wurde ein EinWeg-ANOVA-Test benutzt. Häufigkeiten wurden mit Kreuztabellen und dem ChiQuadrat-Test
verglichen.
Signifikanzniveau von p<0,05.
Sämtliche
Signifikanzen
beruhen
auf
einem
Ergebnisse
31
4 Ergebnisse
4.1 Querschnittuntersuchung–Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit
bei Patienten mit OSAS
4.1.1
Anthropometrische Daten, Anamnese, Untersuchungskollektive
Insgesamt wurde bei 36 Patienten mit einem OSAS, die die im Kapitel 3.1 definierten
Einschlusskriterien erfüllt haben, eine Ausgangsuntersuchung durchgeführt. Tabelle
4.1 zeigt die anthropometrischen Daten und die Anamnese der untersuchten
Patienten.
Tabelle 4.1: Anthropometrische Daten und anamnestische Angaben der gemessenen
Patienten mit OSAS. Dargestellt sind die Mittelwerte + einfache
Standardabweichung.*=Fragebogen nach Siegrist et al., 1987.
Patienten mit OSAS
n=36
Anthropometrische Daten
Schlaffragebögen
Frauen
4
Epworth Skala (ESS)
11,4+5,4
Alter (Jahre)
52,6+9,4
Tagesmüdigkeit *
3,6+0,8
2
BMI (kg/m )
30,9+4,3
Einschlafneigung *
2,5+0,9
Körpergröße (cm)
176,1+6,7
Schnarchen *
4,3+0,8
Gewicht (kg)
96,5+16,8
Das durchschnittliche Alter aller Patienten mit OSAS betrug 52,6+9,4 Jahre
(zwischen 31 und 69 Jahren). Die BMI-Werte lagen zwischen 24 und 44 kg/m 2.
Insgesamt waren 5 Patienten (13%) mit einem BMI von < 25 kg/m2 normalgewichtig,
13 (36%) mit einen BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 übergewichtig und 18 (50%) mit
einem BMI > 30 kg/m2 stark übergewichtig.
Ergebnisse
32
Anamnestisch zeigten sich die für das OSAS typischen Symptome Schnarchen und
Tagesmüdigkeit. Ebenso befand sich der Mittelwert der ESS mit 11,4 Punkten im
pathologischen Bereich.
Ergebnisse
4.1.2
33
Technische Befunde, polysomnographische Messung
4.1.2.1 Polysomnographie
Die Tabelle 4.2 zeigt die polysomnographischen Messergebnisse der 36 untersuchten
Patienten
mit
OSAS.
Dargestellt
sind
die
schlafbezogenen
sowie
die
kardiorespiratorischen Daten.
Tabelle 4.2: Polysomnographische Parameter bei Patienten mit OSAS. Dargestellt
sind die Mittelwerte + einfache Standardabweichung.
Patienten mit OSAS
n=36
Schlaf
Kardiorespiratorische Parameter
Gesamtschlafzeit
300,8+48,5
Apnoe-Hypopnoe-Index 26,6+18,1
(TST, min.)
(n/h)
Schlafeffizienz
87,2+8,0
Herzfrequenz (n/min.)
64,2+8,9
(TST/SPT, %)
REM-Schlaf
15,9+8,1
SaO2 (%)
93,2+2,2
(%TST)
Tiefschlaf (% TST)
10,4+9,9
Minimale SaO2 (%)
78,7+9,5
Weckreaktionen
/Arousals (/h)
21,2+14,7
Relative SaO2-Zeitdauer
unter 90% (% TIB)
9,4+12,4
Die polysomnographischen Daten zeigen für das OSAS typische Befunde. Es zeigte
sich ein deutlich erhöhter Apnoe-/Hypopnoe- und Arousal-Index mit daraus
resultierendem niedrigeren Sauerstoffsättigungsniveau und gestörtem Schlafprofil mit
einer Verminderung des REM- und des Tiefschlafanteils sowie gehäuften
Weckreaktionen bei guter Schlafeffizienz.
Ergebnisse
34
4.1.2.2 Echokardiographische
Bestimmung
der
linksventrikulären
Hypertrophie
Insgesamt wurde aus organisatorischen Gründen nur bei 30 von 36 Patienten (83%)
eine
Echokardiographie
in
der
Ausgangsuntersuchung
durchgeführt.
Diese
Untersuchung diente nicht nur der Feststellung der linksventrikulären Hypertrophie
sondern auch um schwerwiegende Herzfunktionsstörungen auszuschließen. Bei den
30 untersuchten Patienten konnte bei 20 eine linksventrikuläre Hypertrophie
nachgewiesen werden.
Ergebnisse
35
4.1.2.3 Ruhe- und Belastungsblutdruck, Ruhe- und Belastungspuls
Der systolische und diastolische Ruhe- und Belastungsblutdruck sowie der Ruhe- und
Belastungspuls bei den 36 Patienten mit OSAS wird in Abbildung 4.1 dargestellt.
Ruhe- und Belastungsblutdruck
mmHg
250
200
150
100
206,5
150,8
50
108,8
92,6
Sys. Wert
Dia. Wert
0
Ruhewerte
Sys. Wert
Dia. Wert
Belastungswerte
Abbildung 4.1: Ruhe- und Belastungsblutdruck bei Patienten mit OSAS.
Bei Betrachtung der Blutdruckwerte fallen bei Patienten mit OSAS mit
durchschnittlich 150,8+18 mmHg und 92,6+12,2 mmHg zu hohe systolische und
diastolische Werte in Ruhe auf. Die Ruheblutdruckwerte wurden nach einer
Erholungsphase von ca. 10 min. direkt vor der Belastung am frühen Nachmittag
gemessen. Bei den systolischen und diastolischen Belastungsblutdruckwerten zeigten
sich in Relation zu einer durchschnittlich erreichten Leistung von 106,9+34,8 Watt
ebenfalls erhöhte Blutdruckwerte.
In Ruhe zeigt sich im Durchschnitt ein normfrequenter Puls. Die Steigerung des
Pulses unter Belastung auf durchschnittlich 114,4+17,0 Schläge/min. bei einem
Ergebnisse
36
durchschnittlichen Alter der Patienten von 52,6+9,4 Jahren zeigte eine submaximale
Ausbelastung der Patienten oder auch eine inadäquate Herzfrequenzsteigerung unter
ß-Blocker-Therapie.
4.1.3
Spiroergometrie
Die
Belastungsuntersuchung
verlief
ohne
Komplikationen;
maligne
Herzrhythmusstörungen oder Angina pectoris traten bei keinem der untersuchten
Patienten auf. Nur wenige Patienten klagten vermehrt über Mundtrockenheit durch
die vermehrte Mundatmung während der Untersuchung. Dies war aber nie ein Grund,
die Untersuchung abzubrechen. Der Abbruch der Untersuchung erfolgte bei 18
Patienten aufgrund eines hohen Blutdrucks, bei 17 Patienten aufgrund von peripherer
muskulärer Erschöpfung und bei einem Patienten infolge von Dyspnoe.
Die folgende Tabelle 4.3 zeigt die spiroergometrischen Ausgangsmessdaten wie die
maximale Sauerstoffaufnahme, die Sauerstoffaufnahme an der Anaeroben Schwelle,
den Sauerstoffpuls sowie die Wattzahl der 36 Patienten mit OSAS im Vergleich zu
Referenzwerten.
Ergebnisse
37
Tabelle 4.3: Spiroergometrische Daten bei Patienten mit OSAS im Vergleich zu
Referenzwerten. Dargestellt sind die Mittelwerte + die einfache
Standardabweichung.
Referenzwerte
Statistische
Patienten mit
Signifikanz
OSAS
p<0,05
(n=36)
Sauerstoffaufnahme
17,68+6,1
30,72+4,9
<0,001
V̇O2 max. (ml/min/kg)
V̇O2 an der anaeroben
Schwelle (ml/min/kg)
10,0+2,8
Sauerstoffpuls
O2 Puls
(ml/Herzschlag)
Watt
12,9+3,6
16,1+2,5
Wattzahl
106,9+34,8
196,5+37,9
<0.001
<0.001
Insgesamt konnte eine Reduktion der maximalen V̇O2, des O2-Pulses sowie der
maximalen Belastbarkeit bei den untersuchten Patienten mit OSAS gemessen werden.
Die Aussage der V̇O2 an der anaeroben Schwelle ist eingeschränkt verwertbar, da sie
nur bei 21 der 36 (58%) gemessenen Patienten mit OSAS ermittelt werden konnte.
Die Patienten befanden sich durchschnittlich mit einer V̇O2 max. von 17,68
ml/min/kg nach der Weber-Klassifikation in der Gruppe B und zeigten somit eine
geringe bis mittelschwere Einschränkung der Leistungsfähigkeit. Im Vergleich zu
Referenzwerten zeigte sich bei den untersuchten Patienten gegenüber den
Normalwerten eine signifikant reduzierte V̇O2 max., ein reduzierter O2 Puls sowie
eine reduzierte Wattzahl. Im Vergleich zu Normalwerten erreichten die Patienten mit
OSAS nur 58 % der erreichbaren V̇O2 max.. Dies verdeutlicht noch stärker als die
Weber-Klassifikation die eingeschränkte Leistungsfähigkeit dieser Patienten. Die
folgende Abbildung verdeutlicht die Aufteilung der Patienten in die entsprechenden
Weber-Gruppen:
Ergebnisse
38
Weber-Klassifikation
Anzahl der Patienten
16
14
12
10
8
6
4
2
14
4
15
3
C
D
0
A
B
Patienten mit OSAS
n=36
Abbildung 4.2: Verteilung der Patienten mit OSAS nach der Weber-Klassifikation.
Bei der Aufteilung fällt auf, dass sich die meisten Patienten entweder in Gruppe A
oder C befanden und somit normal bis gering oder dann mittelschwer bis schwer in
ihrer kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit eingeschränkt waren.
Abbildung 4.3 bis 4.5 stellen die spiroergometrisch gemessenen V̇O2 max. und O2
Puls sowie die geleistete Wattzahl im Vergleich zu Referenzwerten graphisch dar.
Ergebnisse
39
ml/min/kg
Maximale V̇O2
50
p<0,001
40
30
20
10
0
Patienten mit OSAS
n=36
Referenzwerte
n=36
Abbildung 4.3: Dargestellt ist die maximale V̇O2 der Patienten mit OSAS im
Vergleich zu Referenzwerten.
Ergebnisse
40
O2 Puls
ml/Herzschlag
30
p=<0,001
20
10
0
Patienten mit OSAS
n=36
Referenzwerte
n=36
Abbildung 4.4: Dargestellt ist der Sauerstoffpuls der Patienten mit OSAS im
Vergleich zu Referenzwerten.
Ergebnisse
41
Watt
Watt
250
p=0,001
200
150
196,5
100
106,9
50
0
Patienten mit OSAS
n=36
Referenzwerte
n=36
Abbildung 4.5: Geleistete Wattzahl der gemessenen Patienten im Vergleich zu
Referenzwerten.
4.1.4
Korrelationen zwischen OSAS und der kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit
In der durchgeführten uninvarianten Korrelation nach Piasen konnte keine
signifikante Korrelation zwischen der maximalen Sauerstoffaufnahme und den
gemessenen
polysomnographischen
Parametern
errechnet
werden.
Demnach
korreliert die ermittelte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit nicht mit dem messbaren
Schweregrad des OSAS.
Ergebnisse
4.1.5
42
Zusammenfassung der Ergebnisse aus Kapitel 4.1
Die Ergebnisse der Untersuchungen in Kapitel 4.2 zeigten bei den 36 untersuchten
Patienten
durchschnittlich
eine
Einschränkung
der
kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit gemäß der Weber-Klassifikation, Gruppe B, (geringe bis
mittelschwere Einschränkung). Weiterhin zeigte sich eine Erhöhung des systolischen
und diastolischen Ruhe- sowie Belastungsblutdruckes. Zusammenfassend konnte im
untersuchten Kollektiv eine eingeschränkte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit
sowie eine Störung des Ruhe- und Belastungsblutdrucks bei Patienten mit einem
OSAS nachgewiesen werden.
Ergebnisse
43
4.2 Querschnittuntersuchung- Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit
bei Patienten mit OSAS mit und ohne arterielle Hypertonie.
4.2.1
Anthropometrische Daten, Anamnese
Die in Kapitel 4.1 untersuchten Patienten wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: Die
erste Gruppe bildeten Patienten mit OSAS (n=19) mit arterieller Hypertonie, die
zweite Patienten mit OSAS (n=17) ohne manifeste arterielle Hypertonie. Ziel dieser
Aufteilung ist es zu untersuchen, wie sich die in Kapitel 4.1 nachgewiesene
reduzierte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei normo- und hypertonen Patienten
mit OSAS verhält.
Tabelle 4.4: Anthropometrische Daten und anamnestische Angaben der gemessenen
Patienten mit OSAS mit bzw. ohne arterielle Hypertonie. Dargestellt
sind die Mittelwerte + einfache Standardabweichung sowie das
Signifikanzniveau. *=Fragebogen nach Siegrist et al., 1987.
Statistische
Patienten mit
Patienten mit
Signifikanz
OSAS ohne
OSAS
p<0,05
arterielle
und arterieller
Hypertonie
Hypertonie
(n=17)
(n=19)
Anthropometrische Daten
Frauen
3
1
n.s.
Alter (Jahre)
54,7+8,8
50,3+9,8
n.s.
BMI (kg/m 2 )
32,1+5,1
29,7+2,8
n.s.
Körpergröße (cm)
175,3+6,4
176,9+7,2
n.s.
Gewicht (kg)
99,3+19,2
93,4+13,5
n.s.
Epworth Skala (ESS)
Schlaffragebögen
10,4+5,5
12,5+5,3
n.s.
Tagesmüdigkeit *
3,5+0,8
3,8+0,7
n.s.
Einschlafneigung *
2,2+0,8
2,8+0,9
n.s.
Schnarchen *
4,2+0,7
4,3+0,8
n.s.
Ergebnisse
44
Die in Tabelle 4.4 beschriebenen anthropometrischen Daten wie Geschlecht, Alter,
Body- Maß- Index, Körpergröße und Gewicht zeigten zwischen den beiden Gruppen
keine signifikanten Unterschiede, obwohl Patienten ohne arterielle Hypertonie
tendenziell jünger waren und einen niedrigeren BMI aufwiesen.
Die anamnestischen Daten zeigten in beiden Gruppen eine typische Konstellation der
OSAS-assoziierten Symptome wie Tagesmüdigkeit, spontane Einschlafneigung
tagsüber und Schnarchen mit einer pathologischen ESS. Es bestanden keine
signifikanten Unterschiede bei den anamnestischen Angaben zwischen den beiden
Gruppen.
Die 19 Patienten mit arterieller Hypertonie wurden alle medikamentös behandelt. Die
applizierten Medikamente werden in Tabelle 4.5 dargestellt.
Tabelle 4.5: Medikamentöse antihypertensive Therapie bei Patienten mit OSAS und
arterieller Hypertonie.
Patient
Medikamente
Nifedipin 30
1
Lisinopril10
2
Enalapril 10
3
Concor 5 plus
4
Captobeta 5
5
Metoprolol
6
Beloc zok
7
Co Aprovel 300/12,5
8
Beloc zok, Delix 5
9
Atacand, Delmuno
10
Norvasc 10, Captohexal comp
11
Captohexal 25
12
Blopress 8 mg/ Dilzem ret
13
Beloc zok, Micardis
14
Kerlone
15
Delix 5
16
Beloc zok
17
Captohexal com 25/12,5
18
Delix 5 plus
19
Ergebnisse
45
Insgesamt wurden sieben der antihypertensiv behandelten Patienten mit einem ßBlocker, 10 Patienten mit einem ACE-Hemmer, alleine oder in Kombination,
behandelt.
Ergebnisse
4.2.2
46
Technische Untersuchung, polysomnographische Messung
4.2.2.1 Polysomnographie
Tabelle 4.6 verdeutlicht die polysomnographischen Ausgangsmessdaten der Patienten
mit OSAS und arterieller Hypertonie im Vergleich zu Patienten mit einem OSAS
ohne arterielle Hypertonie.
Tabelle 4.6: Polysomnographische Daten der Patienten mit OSAS und arterieller
Hypertonie im Vergleich zu Patienten mit OSAS ohne arterielle
Hypertonie. Dargestellt sind die Mittelwerte + die einfache
Standardabweichung sowie Signifikanzniveau.
Statistische
Patienten mit
Patienten mit
Signifikanz
OSAS ohne
OSAS
p<0,05
arterielle
und arterieller
Hypertonie
Hypertonie
(n=17)
(n=19)
Schlaf
Gesamtschlafzeit
303,3+45,4
298,1+52,9
n.s.
(TST, min.)
Schlafeffizienz
87,0+9,3
n.s.
87,3+7,5
(TST/SPT, %)
REM-Schlaf (% TST)
16,3+9,0
15,5+7,4
n.s.
Tiefschlaf (% TST)
11,2+11,5
9,5+8,2
Weckreaktionen
/Arousals (/h)
20,7+14,4
21,7+15,6
n.s.
n.s.
Kardiorespiratorische Parameter
Apnoe-HypopnoeIndex (n/h)
Herzfrequenz (n/min.)
26,5+20,2
26,7+16,1
n.s.
63,2+9,6
65,3+8,2
n.s.
SaO2 (%)
93,7+2,1
92,6+2,2
n.s.
Minimale SaO2 (%)
79,2+9,2
78,2+10,1
n.s.
Relative SaO2Zeitdauer unter 90% (%
TIB)
8,9+11,4
10,0+13,7
n.s.
Ergebnisse
47
Die polysomnographischen Daten zeigten auch bei diesen beiden Gruppen die
OSAS-typischen
Befunde
mit
deutlich
erhöhtem
AHI
und
konsekutiven
Sauerstoffentsättigungen sowie einem hohen Anteil der Sauerstoffsättigungen unter
90% und gestörtem Schlafprofil mit einer Verminderung des REM- und des
Tiefschlafanteils bei erhöhtem Arousal-Index mit guter Schlafeffizienz. Zwischen
den beiden Gruppen fanden sich im Bezug auf das Signifikanzniveau keine
Unterschiede. Beide Gruppen wiesen ein gleich schwergradiges OSAS auf.
4.2.2.2 Echokardiographische Bestimmung der LVH
Insgesamt wurde in beiden Gruppen bei jeweils 3 Patienten aus organisatorischen
keine Echokardiographie durchgeführt. In der Patientengruppe mit der arteriellen
Hypertonie konnte von den 16 gemessenen Patienten bei 14 eine LVH nachgewiesen
werden. Bei Patienten ohne arterielle Hypertonie wiesen bei 7 von 14 Patienten (50
%) eine LVH auf. Insgesamt konnte die LVH bei Patienten mit arterieller Hypertonie
signifikant häufiger nachgewiesen werden. (p >0,019).
Ergebnisse
48
4.2.2.3 Ruhe- und Belastungsblutdruck
Der systolische und diastolische Ruhe- und Belastungsblutdruck sowie der Ruhe- und
Belastungspuls bei Patienten mit OSAS und arterieller Hypertonie im Vergleich zu
Patienten mit OSAS ohne arterielle Hypertonie wird in der Abbildung 4.6 dargestellt.
Ruhe- und Belastungsblutdruck
mmHg
250
200
150
100
50
156,1
202,9
95,3
Ruhewerte
Systole Diastole
108,2
Belastungswerte
Systole Diastole
145,0
210,6
89,7
Ruhewerte
Systole Diastole
109,4
Belastungswerte
Systole Diastole
0
Patienten mit OSAS mit Hypertonie
n=19
Patienten mit OSAS ohne Hypertonie
n=17
Abbildung 4.6: Ruhe- und Belastungsblutdruck der normotonen- und hypertonen
Patienten.
Bei den gemessenen Ruhe- und Belastungsblutdruckwerten zeigten sich keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten ohne arterielle Hypertonie und
den Patienten mit medikamentös behandelter Hypertonie. Es fielen jedoch erhöhte
systolische und diastolische Blutdrucke in beiden Gruppen auf.
Der Ruhepuls (s. Tabelle 4.7) zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den
Gruppen. Bei dem Belastungswert war der Puls bei der Patientengruppe ohne
arterielle Hypertonie signifikant höher (p<0,001) als bei der Gruppe mit arterieller
Ergebnisse
49
Hypertonie. Entweder hatten die Patienten ohne arterielle Hypertonie durch die
erhöhte Wattzahl einen höheren Puls erreicht, oder es wurde der Puls in der
Patientengruppe mit arterieller Hypertonie durch die antihypertensive Therapie
beeinflusst, da sieben Patienten dieser Gruppe mit einem frequenzsenkenden
Medikament (ß-Blocker) behandelt wurden.
Tabelle 4.7: Ruhe– und Belastungspuls bei Patienten mit OSAS
Hypertonie im Vergleich zu Patienten mit OSAS
Hypertonie. Dargestellt sind die Mittelwerte +
Standardabweichung sowie Signifikanzniveau.
Patienten mit
Patienten mit
OSAS ohne
OSAS
arterielle
mit arterieller
Hypertonie
Hypertonie
(n=17)
(n=19)
Puls
Puls in Ruhe (n/min.)
69,8+12,7
75,6+10,3
Puls unter Belastung
(n/min.)
.
104,4+12,6
125,7+14,3
und arterieller
ohne arterielle
die einfache
Statistische
Signifikanz
p<0,05
n.s.
p<0,001
Ergebnisse
4.2.3
50
Spiroergometrie
Die Belastungsuntersuchung verlief ohne Komplikationen. Bei 8 Patienten mit
arterieller
Hypertonie
wurde
die
Untersuchung
aufgrund
von
zu
hohen
Blutdruckwerten abgebrochen, bei einem Patienten aufgrund von Dyspnoe und bei
den restlichen 10 Patienten aufgrund von muskulärer peripherer Erschöpfung. Bei
Patienten ohne arterielle Hypertonie wurde bei 10 Patienten aufgrund eines zu hohen
Blutdruckes die Untersuchung abgebrochen, bei 7 aufgrund von peripherer
Erschöpfung.
Tabelle 4.8 verdeutlicht die spiroergometrisch ermittelten Ausgangsmessdaten der
Patienten mit OSAS und arterieller Hypertonie im Vergleich zu Patienten mit OSAS
ohne arterielle Hypertonie
Tabelle 4.8: Spiroergometrische Messdaten bei Patienten mit OSAS und arterieller
Hypertonie im Vergleich zu Patienten mit OSAS ohne arterielle
Hypertonie. Dargestellt sind die Mittelwerte + die einfache
Standardabweichung sowie Signifikanzniveau.
Statistische
Patienten mit
Patienten mit
Signifikanz
OSAS ohne
OSAS
p<0,05
arterielle
und arterieller
Hypertonie
Hypertonie
(n=17)
(n=19)
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max. (ml/min/kg)
14,98+5,0
20,71+6,0
0,004
V̇O2 an der anaeroben
Schwelle (ml/min/kg )
7,87+1,3
10,85+2,7
0,019
O2 Puls (ml/Herzschlag)
Sauerstoffpuls
12,5+3,7
13,5+3,6
n.s.
Watt
Wattzahl
93,3+28,8
122,1+35,3
0,011
Die in der Tabelle 4.8 dargestellten spiroergometrischen Daten zeigen einen
signifikant reduzierten V̇O2-Wert sowie eine reduzierte Wattzahl bei Patienten mit
OSAS und Hypertonie im Vergleich mit Patienten ohne arterielle Hypertonie. Die
Ergebnisse
51
V̇O2 an der anaeroben Schwelle konnte bei insgesamt 21 Patienten bestimmt werden.
Davon befanden sich 6 Patienten in der ersten Gruppe und 15 Patienten in der
zweiten Gruppe. Hierbei zeigte sich ebenfalls ein signifikant reduzierter Wert bei
Patienten mit arterieller Hypertonie.
Die Tabellen 4.9 und 4.10 zeigen den Vergleich zwischen den gemessenen Patienten
und den Referenzwerten.
Tabelle 4.9: Spiroergometrische Messdaten bei Patienten mit OSAS und arterieller
Hypertonie im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Dargestellt sind
die Mittelwerte + die einfache Standardabweichung sowie das
Signifikanzniveau.
Referenzwerte
Statistische
Patienten mit
Signifikanz
OSAS
(n=19)
p<0,05
und mit art.
Hypertonie
(n=19)
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max. (ml/min/kg)
14,98+5,0
29,22+4,3
<0,001
O2 Puls (ml/Herzschlag)
Sauerstoffpuls
12,5+3,7
15,7+2,6
0,005
Watt
Wattzahl
93,3+28,8
189,1+34,6
<0,001
Ergebnisse
52
Tabelle 4.10: Spiroergometrische Messdaten bei Patienten mit OSAS ohne arterielle
Hypertonie im Vergleich zur gesunden Kontrollgruppe. Dargestellt
sind die Mittelwerte + die einfache Standardabweichung sowie das
Signifikanzniveau.
Referenzwerte
Statistische
Patienten mit
Signifikanz
OSAS und ohne
(n=17)
p<0,05
art. Hypertonie
(n=17)
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max. (ml/min/kg)
20,71+6,0
32,39+5,2
<0,001
O2Puls (ml/Herzschlag)
Sauerstoffpuls
13,5+3,6
16,5+2,5
0,008
Wattzahl
122,1+35,3
204,9+40,8
<0,001
Watt
Die in der Tabelle 4.9 und 4.10 dargestellten Werte der gemessenen Patienten zeigen
auch im Vergleich zu Referenzwerten bezüglich der V̇O2 max. der O2 Puls und der
Wattzahl signifikante reduzierte Werte. Es zeigten also beide Gruppen im Vergleich
zu Normalwerten eine reduzierte Leistungsfähigkeit, jedoch waren die Patienten mit
arterieller Hypertonie signifikant stärker eingeschränkt als die Patienten ohne
arterielle Hypertonie (s. Tabelle 4.8)
Abbildungen 4.7 verdeutlicht die Einteilung der Patienten in die Gruppe A-D nach
der Weber-Klassifikation.
Ergebnisse
53
Weber-Klassifikation
Anzahl der Patienten
16
14
12
10
8
6
4
2
14
4
15
3
C
D
0
A
B
Patienten mit OSAS
n=36
Abbildung 4.7: Einteilung der Patienten mit OSAS und mit/oder ohne arterielle
Hypertonie in Gruppen nach der Weber-Klassifikation.
Bei Einteilung in Gruppen nach der Weber-Klassifikation verdeutlicht Abbildung 4.7
Unterschiede in der Verteilung. Die meisten Patienten mit arterieller Hypertonie
befinden sich in Gruppe C, die meisten Patienten ohne arterielle Hypertonie dagegen
in Gruppe A.
Abbildungen 4.8 bis 4.10 stellen die spiroergometrischen Werte (maximale
Sauerstoffaufnahme, Sauerstoffpuls sowie Wattzahl) der normo- und hypertonen
Patienten im Vergleich zu Referenzwerten optisch dar.
Ergebnisse
54
ml/min/kg
Maximale V̇O2
50
p<0,001
p<0,001
40
30
20
10
p=0,004
0
Patienten mit Hypertonie
n=19
Patienten mit OSAS
Patienten ohne Hypertonie
n=17
Referenzwerte
Abbildung 4.8: Sauerstoffaufnahme der hypertonen und normotonen Patienten mit
OSAS im Vergleich zu Referenzwerten.
Ergebnisse
55
O2 Puls
ml/Herzschlag
30
p=0,005
p=0,008
20
10
0
Patienten mit Hypertonie
n=19
Patienten mit OSAS
Patienten ohne Hypertonie
n=17
Referenzwerte
Abbildung 4.9: Sauerstoffpuls der gemessenen Patienten mit OSAS mit und ohne
eine arterielle Hypertonie im Vergleich zu Referenzwerten.
Ergebnisse
56
Watt
350
Watt
p=0,011
300
p<0,0001
250
p<0,0001
200
150
100
189,1
204,9
50
93,3
122,1
0
Patienten mit Hypertonie
n=19
Patienten mit OSAS
Patienten ohne Hypertonie
n=17
Referenzwerte
Abbildung 4.10: Geleistete Leistung (Watt) der hyper- und normotonen Patienten
mit OSAS im Vergleich zur Referenzwerten.
Ergebnisse
4.2.4
57
Zusammenfassung der Ergebnisse aus Kapitel 4.2
Bei Patienten mit OSAS und zusätzlicher arterieller Hypertonie sind die maximalen
V̇O2-Werte, die V̇O2-Werte an der anaeroben Schwelle sowie die geleistete Wattzahl
signifikant gegenüber Patienten mit OSAS ohne arterielle Hypertonie reduziert. Die
Patienten mit der arteriellen Hypertonie befinden sich in der Mehrzahl in der Gruppe
C (Weber-Klassifikation), die Patienten ohne arterielle Hypertonie befinden sich
dagegen in der Gruppe A. Bei den Ruheblutdruckwerten zeigen die Patienten mit
OSAS ohne arterielle Hypertonie zwar tendenziell niedrigere Werte, die sich jedoch
von denen der Patienten mit medikamentös behandelter arterieller Hypertonie nicht
signifikant unterschieden.
Zusammenfassend konnte bei vergleichbar schwergradigem OSAS in beiden
Gruppen eine stärkere Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit bei
den Patienten mit arterieller Hypertonie verzeichnet werden. Die Patienten ohne
arterielle Hypertonie zeigten trotz besserer Leitungs-Werte ebenfalls eine
eingeschränkte kardiopulmonlae Leistungsfähigkeit.
Ergebnisse
58
4.3 Längsschnittuntersuchung
–
Kardiopulmonale
Leistungs-
fähigkeit bei Patienten mit OSAS vor und unter nCPAPTherapie
4.3.1
Anthropometrische Daten, Anamnese, Untersuchungskollektive
Bei den in Kapitel 4.1 untersuchten Patienten mit OSAS konnte eine eingeschränkte
kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit
nachgewiesen
werden.
Ziel
nach
der
nachfolgend beschriebenen Untersuchung ist es zu prüfen, ob die kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit unter einer suffizienten nCPAP-Therapie verbessert oder sogar
wieder normalisiert werden kann. Von den initial untersuchten 36 Patienten haben
insgesamt 13 (36%) Patienten die nCPAP-Therapie entweder nach den ersten Tagen
im Schlaflabor oder im Laufe einer zweiwöchigen Probezeit abgelehnt. 5 (14%)
weitere Patienten brachen die nCPAP-Therapie nach Verordnung eines Gerätes aus
verschiedenen Gründen ab. Insgesamt konnten jedoch 17 Patienten, die eine nCPAPTherapie angewendet haben, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (n=8)
nachuntersucht werden.
Die Kontrollgruppe bildeten Patienten, die eine nCPAP-Therapie abgelehnt hatten
und sich für eine Verlaufsmessung im Therapieintervall zur Verfügung stellten. Von
diesen 8 Kontrollpatienten wurde drei Patienten eine IST-Schiene verschrieben. Zwei
Patienten verfolgten die Therapie aufgrund von Hypersalivation nur sporadisch, eine
Patientin benutzte die verschriebene Schiene gar nicht. Die Untersuchungen wurden
nach durchschnittlich 305,7+104,8 Tagen in der nCPAP-Gruppe bzw. nach
424,9+124,5 Tagen in der Kontrollgruppe durchgeführt. Ingesamt haben die
Patienten die nCPAP-Therapie durchschnittlich 5,6+2,2 Stunden/Tag benutzt. Der
Druck des nCPAP-Gerätes betrug im Durchschnitt 9,94+2,2 mbar. Eine arterielle
Hypertonie fand sich bei 11 Patienten in der nCPAP- und 4 Patienten in der
Kontrollgruppe. Abbildung 4.11 zeigt die Gruppeneinteilung der gemessenen
Patienten.
Ergebnisse
59
Patienten mit OSAS
(n=36)
Patienten mit nCPAPTherapie (n=17)
Patienten mit
Patienten ohne
arterieller
arterielle
Hypertoenie (n=11)
Hypertonie (n=6)
Abbildung 4.11: Patientengruppen.
Kontrollpatienten (n=8)
Ergebnisse
60
Tabelle 4.11 verdeutlicht die anthropometrischen Daten, die Anamnese sowie die
statistische Signifikanz der Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.
Tabelle 4.11: Anthropometrische Daten und anamnestische Angaben der
untersuchten OSAS-Patienten mit nCPAP-Therapie im Vergleich zur
Kontrollgruppe vor und unter der Therapie. Dargestellt sind die
jeweiligen Mittelwerte + einfache Standardabweichung sowie
Signifikanzniveau. *=Fragebogen nach Siegrist et al 1987. ** =
signifikante Veränderung unter der Therapie (p<0,05). n.s*= nicht
signifikante Veränderung im Verlauf.
Statistische
KontrollPatienten mit
patienten mit Signifikanz
OSAS und
p<0,05
OSAS
nCPAP(n=8)
Therapie
(n=17)
Anthropometrische Daten
Frauen
1
2
n.s.
Alter (Jahre)
50,7+11,0
50,8+8,2
n.s.
BMI (kg/m 2 ) vor Therapie
33,1+4,4
29,2+2,4
0,028
32,4+4,6 n.s*
29,5+1,8 n.s*
n.s.
Körpergröße (cm)
178,7+6,1
173,6+6,8
n.s.
Gewicht (kg) vor Therapie
105,8+14,2
88,5+11,2
0,006
103,8+15,8 n.s*
89,4+9,6 n.s*
0,027
11,0+6,1
n.s.
3,8+0,5
n.s.
2,6+1,1
n.s.
4,0+0,8
n.s.
im Verlauf
im Verlauf
Anthropometrische Daten
Epworth-Skala vor Therapie
13,2+5,5
Epworth-Skala im Verlauf
Tagesmüdigkeit * vor Therapie
Tagesmüdigkeit * im Verlauf
Einschlafneigung * vor Therapie
Einschlafneigung * im Verlauf
Schnarchen * vor Therapie
Schnarchen * im Verlauf
8,1+6,5 **
3,6+0,9
2,5+1,1 **
2,5+0,9
1,8+0,8 **
4,4+0,7
2,1+1,4 **
Die in Tabelle 4.11 beschriebenen anthropometrischen Daten wie Geschlecht, Alter
und Körpergröße zeigten keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden
Ergebnisse
61
Gruppen. Bezüglich des BMI und des Gewichts zeigten sich signifikante
Unterschiede. So waren die Kontrollpatienten signifikant leichter als die Patienten
mit nCPAP-Therapie und wiesen somit einen signifikant niedrigeren BMI bei der
Ausgangsmessung auf. Zwischen den beiden Messungen zeigten sich in beiden
Gruppen keine signifikanten Unterschiede in den anthropometrischen Daten.
Die anamnestischen Daten zeigten bei beiden Gruppen wieder eine typische
Konstellation der bekannten Symptome des OSAS, die sich zwischen den Gruppen in
ihrer Ausprägung nicht signifikant unterscheiden. Im Verlauf zeigte sich bei
Patienten mit nCPAP ein signifikanter Rückgang der ESS (p=0,006), der
Tagesmüdigkeit (p=0,003), der Einschlafneigung (p=0,006) und des Schnarchens
(p<0,001). Bei der Kontrollgruppe wurden die ESS und der Fragebogen nach Siegrist
nicht erhoben.
Ergebnisse
4.3.2
62
Technische Untersuchung, polysomnographische Messung
4.3.2.1 Polysomnographie
Tabelle 4.12 und 4.13 verdeutlichen die polysomnographischen Ausgangs- und
Verlaufsmessdaten der Patienten mit OSAS und nCPAP-Therapie sowie der
Kontrollpatienten.
Tabelle 4.12: Polysomnographische Daten (Schlaf) der Patienten mit OSAS vor und
unter der Therapie im Vergleich zur Kontrollgruppe. Dargestellt sind
die
einfache
Standardabweichung
sowie
Mittelwerte
+
Signifikanzniveau. ** = signifikante Veränderung unter der Therapie
(p<0,05). n.s.*= nicht signifikante Veränderung im Verlauf.
Patienten mit
KontrollStatistische
OSAS und
patienten mit
Signifikanz
nCPAP-Therapie
OSAS
p<0,05
(n=17)
(n=8)
Schlaf
Gesamtschlafzeit vor
Therapie (TST, min)
Gesamtschlafzeit im
Verlauf (TST, min)
Schlafeffizienz vor
Therapie (TST/SPT, %)
Schlafeffizienz im
Verlauf (TST/SPT, %)
REM-Schlaf vor
Therapie (% TST)
REM-Schlaf im Verlauf
(% TST)
Tiefschlaf vor Therapie
(% TST)
Tiefschlaf im Verlauf
(% TST)
Weckreaktionen
/Arousals vor Therapie
(n/h)
Weckreaktionen
/Arousals im Verlauf
(n/h)
283,2+53,2
330,9+24,4
0,025.
91,9+7,7
n.s.
16,6+8,2
n.s.
7,2+5,8
n.s.
293,2+41,6 n.s.*
85,8+8,1
87,3+7,0 n.s.*
16,2+8,6
16,8+9,2 n.s.*
7,6+8,7
8,5+9,3 n.s.*
26,7+18,1
11,7+7,4
0,035
12,6+6,1 **
Ergebnisse
63
Tabelle 4.13: Polysomnographische Daten (Kardiorespiratorische Parameter) der
Patienten mit OSAS und nCPAP vor und unter der Therapie im
Vergleich zu Kontrollpatienten. Dargestellt sind Mittelwerte + die
einfache Standardabweichung sowie Signifikanzniveau. **=
signifikante Veränderung unter der Therapie (p<0,05).
Patienten mit
KontrollStatistische
OSAS und
patienten mit
Signifikanz
nCPAP-Therapie
OSAS
p<0,05
(n=17)
(n=8)
Kardiorespiratorische Parameter
Apnoe-Hypopnoe-Index
vor Therapie (n/h)
Apnoe-Hypopnoe-Index
im Verlauf (n/h)
Herzfrequenz vor
Therapie (/min)
Herzfrequenz im Verlauf
(n/min)
SaO2 vor Therapie (%)
SaO2 im Verlauf (%)
Minimale SaO2 vor
Therapie (%)
Minimale SaO2 im
Verlauf (%)
Relative SaO2-Zeitdauer
unter 90% vor Therapie
(% TIB)
Relative SaO2-Zeitdauer
unter 90% im Verlauf (%
TIB)
33,2+21,0
16,7+13,7
n.s.
59,1+10,6
n.s.
94,5+1,9
0,042
84,1+9,8
0,022
2,8+4,8
0,041
6,1+2,1**
66,7+8,3
60,1+5,9**
92,5+2,2
95,1+2,3**
74,2+9,2
90,6+3,0**
14,7+14,9
1,1+2,5**
Die Patienten der nCPAP-Gruppe zeigten anhand der polysomnographischen
Ergebnisse einen schwergradigeren Befund als die Kontrollpatienten. Der AHI zeigte
keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen, jedoch waren die
Sauerstoffparameter schlechter und die Weckreaktionen kamen signifikant häufiger
in der nCPAP-Gruppe vor.
Die nCPAP-therapierten Patienten wiesen zwischen der Ausgangs- und der
Kontrollpolysomnographie erwartungsgemäß eine signifikante Besserung des AHI
Ergebnisse
und
des
64
Arousals-Index
(p<0,001
und
p=0,003)
sowie
der
relativen
Sauerstoffsättigung unter 90% (p=0,003), der mittleren sowie der minimalen
Sauerstoffsättigung (p=0,013 und p<0,001) und der mittleren Herzfrequenz (p<0,001)
auf. Es zeigte sich jedoch keine Besserung des niedrigen REM- und
Tiefschlafanteiles. Insgesamt zeigte sich von der Seite der kardiorespiratorischen
Parameter eine gut eingestellte nCPAP-Therapie der Patienten bei weiterhin
gestörtem
Schlafprofil.
Entsprechend
dem
Studiendesign
Kontrollpatienten keine Verlaufspolysomnographie durchgeführt.
wurde
bei
den
Ergebnisse
65
4.3.2.2 Echokardiographische
Bestimmung
der
linksventrikulären
Hypertrophie
Insgesamt wurde in der ersten Gruppe bei 15 Patienten eine Echokardiographie bei
der Eingangsuntersuchung durchgeführt. Hierbei fiel bei 11 Patienten eine LVH auf.
Die Kontrollmessung erfolgte bei 12 Patienten. Hierbei konnte bei einem Patienten
im Verlauf die zuvor festgestellte LVH nicht mehr nachgewiesen werden, während
sie bei einem anderen Patienten neu aufgetreten war. In der Kontrollgruppe konnte
bei 6 Patienten eine Untersuchung durchgeführt werden, davon konnte bei drei
Patienten
eine
linksventrikuläre
Hypertrophie
nachgewiesen
werden.
Eine
Verlaufsmessung wurde bei den Kontrollpatienten nicht durchgeführt. Es fand sich
trotz des hohen Anteils der linksventrikulären Hypertrophie bei Patienten mit OSAS
und nCPAP kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen.
Ergebnisse
66
4.3.2.3 Ruhe- und Belastungsblutdruck
In
Abbildung
4.12
wird
der
systolische
und
diastolische
Ruhe-
und
Belastungsblutdruck sowie der Ruhe- und Belastungspuls bei Patienten mit OSAS
und nCPAP vor und unter Therapie im Vergleich zu Kontrollpatienten dargestellt.
Ruhe- und Belastungsblutdruck
mmHg
250
p=0,003
200
p=0,018
215,3
150
p=0,04
100
212,4
200
207,5
p=0,013
160,3
137,5
149,4
138,7
97,9
50
106,5
Sys. Sys. Dia. Dia.
Sys. Sys. Dia. Dia.
0
102,5
87,5
113,5
88,2
108,8
85
Sys. Sys. Dia. Dia.
Sys. Sys. Dia. Dia.
Kontrollpatienten
n=8
Patienten mit CPAP
n=17
Ruhewerte Ausgangsmessung
Belastungswerte Ausgangsmessung
Ruhewerte im Verlauf
Belastungswerte im Verlauf
Abbildung 4.12: Ruhe- und Belastungsblutdruck (Ausgangs- und Verlaufswerte) der
Patienten mit OSAS.
Zwischen
den
beiden
Gruppen
zeigten
sich
bei
den
Ruhe-
und
Belastungsblutdruckwerten während der Ausgangsmessung sowie im Verlauf außer
bei dem systolischen Ruheblutdruckausgangswert keine signifikanten Unterschiede,
obwohl die Kontrollpatienten insgesamt einen niedrigeren Blutdruck aufwiesen.
Ergebnisse
67
Im Untersuchungsintervall zeigte sich in der nCPAP-Gruppe eine signifikante
Besserung des systolischen und diastolischen Ruheblutdruckes (p= 0,018 und
p=0,04) sowie des diastolischen Belastungswertes (p=0,013) trotz einer gesteigerten
Leistung. Dagegen veränderten sich die Blutdruckwerte im Verlauf bei den
Kontrollpatienten nicht wesentlich, tendenziell aber eher zu höheren Blutdrücken.
Der Ruhepuls war in der therapierten Gruppe nicht signifikant gefallen, der
Belastungspuls
nahm
nicht
signifikant
zu.
(s.
Tabelle
4.14).
Bei
den
Kontrollpatienten waren die beiden Werte dagegen leicht angestiegen.
Tabelle 4.14: Ruhe– und Belastungspuls bei Patienten mit OSAS und nCPAPTherapie vor und unter Therapie im Vergleich zu Kontrollpatienten
vor Einleitung der Therapie und im Verlauf. Dargestellt sind die
das
Mittelwerte + die einfache Standardabweichung sowie
Signifikanzniveau. n.s.*= nicht signifikante Veränderung unter der
Therapie (p<0,05).
Statistische
KontrollPatienten mit
Signifikanz
patienten mit
OSAS und
p<0,05
OSAS
nCPAP(n=8)
Therapie (n
=17)
Puls in Ruhe vor Therapie
75,6+11,9
64,1+13,2
n.s.
(n/min)
Puls in Ruhe im Verlauf
69,6+17,3 n.s.*
68,1+10,7
n.s.
(n/min)
Puls unter Belastung vor
112,0+17,2
118,6+16,5
n.s.
Therapie (n/min)
Puls unter Belastung im
116,1+16,8 n.s.*
121,4+11,3
n.s.
Verlauf (n/min)
Ergebnisse
4.3.3
68
Spiroergometrie
Die Untersuchungen verliefen auch hier ohne Komplikationen. Bei den therapierten
Patienten kam es in der Ausgangsmessung bei 13 Patienten zum Abbruch aufgrund
eines zu hohen Blutdruckes, im Verlauf bei 10 Patienten. Bei drei Patienten erfolgte
der Abbruch aufgrund peripherer muskulärer Erschöpfung, im Verlauf bei sieben
Patienten. Bei einem Patienten wurde die Untersuchung wegen Dyspnoe in der
Ausgangsmessung abgebrochen.
Bei
den
Kontrollpatienten
erfolgte
der
Abbruch
der
Belastung
in
der
Ausgangsmessung aufgrund eines zu hohen Blutdruckes bei zwei Patienten, im
Verlauf bei fünf, aufgrund von peripherer muskulärer Erschöpfung bei sechs
Patienten, im Verlauf bei drei Patienten.
Tabelle 4.15 verdeutlicht die spiroergometrisch ermittelten Ausgangsmessdaten der
Patienten mit OSAS und nCPAP-Therapie vor und unter Therapie im Vergleich zu
den Kontrollpatienten.
Ergebnisse
69
Tabelle 4.15: Spiroergometrische Messdaten bei Patienten mit OSAS und nCPAP
vor und unter Therapie im Vergleich zu Kontrollpatienten. Dargestellt
sind die Mittelwerte + die einfache Standardabweichung sowie
Signifikanzniveau. ** = signifikante Veränderung unter der Therapie
(p<0,05). n.s.*= nicht signifikante Veränderung im Verlauf.
Patienten mit
Kontrollpatienten
Statistische
OSAS und
mit OSAS
Signifikanz
nCPAP
(n=8)
p<0,05
(n=17)
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max. (ml/min/kg)
15,33+4,8
21,14+6,1
0,016
vor Therapie
V̇O2 max. (ml/min/kg)
18,53+6,9 n.s.*
19,55+5,2 n.s.*
n.s.
im Verlauf
V̇O2 an der anaeroben
9,64+3,1
10,62+2,6
n.s.
Schwelle (ml/min/kg )
vor Therapie
V̇O2 an der anaeroben
11,46+2,76 n.s.*
n.s.
10,55+5,3 n.s*
Schwelle (ml/min/kg )
im Verlauf
Sauerstoffpuls
O2 Puls
14,6+4,5
n.s.
12,6+3,3
(ml/Herzschlag) vor
Therapie
O2 Puls(ml/Herzschlag)
13,6+4,5 n.s.*
n.s.
14,6+3,5**
im Verlauf
Wattzahl
Watt vor Therapie
Watt im Verlauf
97,7+28,3
135,1+41,5
0,014
120,9+35,7**
128,8+35,2 n.s.*
n.s.
Zwischen den beiden Gruppen zeigten sich bezüglich der spiroergometrischen Daten
außer bei der Ausgangswattzahl und den maximalen V̇O2-Werten, die signifikant bei
Patienten vor Einleitung der nCPAP-Therapie erniedrigt waren, keine signifikanten
Unterschiede. Die Patienten mit nCPAP-Therapie zeigten bei der Ausgangsmessung
signifikant niedrigere maximale V̇O2-Werte sowie eine Einteilung in die niedrigere
Weber-Gruppe C. Dagegen befanden sich die Patienten ohne Therapie bei der ersten
Messung in der Gruppe A. Diese deutlich schlechtere Weber-Klassifikation bei der
Ausgangsmessung der behandelten Patienten kam durch den erhöhten Anteil an
hypertonen Patienten zustande. In dieser Gruppe befanden sich 11 Patienten mit
Ergebnisse
70
arterieller Hypertonie, in der Kontrollgruppe nur 4 Patienten. Wie schon im Kapitel
4.2.3 beschrieben, zeigten die Patienten mit der arteriellen Hypertonie eine stärkere
Einschränkung ihrer kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit mit einer schlechteren
Weber-Klassifikation.
Im Verlauf konnte die maximale V̇O2 bei Patienten mit nCPAP gesteigert werden
und die Patienten können in eine bessere Webergruppe aufsteigen. Die Unterschiede
erreichten jedoch nicht das Signifikanzniveau. Somit zeigten die therapierten
Patienten
nur
noch
eine
geringe
bis
mittelschwere
Einschränkung
der
kardiopulmonaler Leistungsfähigkeit. Dagegen verschlechterte sich die maximale
V̇O2 bei den nicht therapierten Patienten weshalb die Patienten nur noch in der
Webergruppe B eingruppiert wurden. Bei der Nachuntersuchung zeigte sich zwischen
den beiden Gruppen hinsichtlich des maximalen V̇O2-Wertes kein signifikanter
Unterschied mehr.
Zwischen den Ausgangs- und Verlaufswerten zeigte sich in der Gruppe der
behandelten Patienten mit OSAS eine signifikante Zunahme der geleisteten Wattzahl
(p=0,004) sowie des Sauerstoffpulses (p=0,03). In der unbehandelten Gruppe
bestanden zwischen beiden Messungen keine signifikanten Unterschiede, trotz
geringerer Werte bei Sauerstoffaufnahme, erreichter Wattzahl und Sauerstoffpuls.
Die V̇O2 an der anaeroben Schwelle konnten in der Patientengruppe mit nCPAP der
ersten Messung bei 5 und bei der zweiten Messung bei 12 Patienten bestimmt
werden, in der Kontrollgruppe jeweils bei 5 Patienten. Deswegen ist die Aussage
bezüglich der V̇O2 an der anaeroben Schwelle eingeschränkt. Insgesamt konnten die
V̇O2AT-Werte im Verlauf bei 7 therapierten Patienten und bei vier Kontrollpatienten
bestimmt werden. In beiden Gruppen konnte keine signifikante Zunahme gemessen
werden.
In den Tabellen 4.16 und 4.17 werden die spiroergometrischen Daten der gemessenen
Patienten jeweils mit den Referenzwerten verglichen.
Ergebnisse
71
Tabelle 4.16: Spiroergometrische Messdaten bei Patienten mit OSAS und nCPAPTherapie im Vergleich zu Referenzwerten vor Einleitung der Therapie
und im Verlauf. Dargestellt sind die Mittelwerte + die einfache
Standardabweichung. * = signifikante Veränderung unter der Therapie
(p<0,05). n.s.*= nicht signifikante Veränderung im Verlauf.
Patienten mit
Referenzwerte
Statistische
OSAS und
(n=17)
Signifikanz
nCPAP
p<0,05
(n=17)
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max. (ml/min/kg)
15,33+4,8
31,78+5,9
<0,001
vor Therapie
V̇O2 max. (ml/min/kg)
18,53+6,9 n.s.*
31,12+5,9
<0,001
im Verlauf
Sauerstoffpuls
O2 Puls(ml/Herzschlag)
16,9+2,4
<0,001
12,6+3,3
vor Therapie
O2 Puls(ml/Herzschlag)
16,7+2,3
0,042
14,6+3,5 *
im Verlauf
Wattzahl
Watt vor Therapie
Watt im Verlauf
97,7+28,3
211,9+34,3
<0,001
120,9+35,7 *
207,7+33,4
<0,001
Ergebnisse
72
Tabelle 4.17: Spiroergometrische Messdaten bei Kontrollpatienten mit OSAS ohne
nCPAP Therapie im Vergleich zu Referenzwerten (Aus - und
Verlaufsmessung). Dargestellt sind die Mittelwerte + die einfache
Standardabweichung. n.s.* = nicht signifikante Veränderung im
Verlauf.
Kontrollpatienten Referenzwerte
Statistische
mit OSAS
(n=8)
Signifikanz
(n=8)
P<0,05
Sauerstoffaufnahme
V̇O2 max. (ml/min/kg)
31,69+4,4
0,001
21,14+6,1
vor Therapie
V̇O2 max. (ml/min/kg)
30,95+4,6
<0,001
19,55+5,2 n.s.*
im Verlauf
Sauerstoffpuls
O2 Puls(ml/Herzschlag)
14,9+3,7
n.s
14,6+4,5
vor Therapie
O2 Puls(ml/Herzschlag)
14,3+3,9
n.s
13,6+4,5 n.s.*
im Verlauf
Wattzahl
Watt vor Therapie
Watt im Verlauf
135,1+41,5
160,9+48,1
0,026
128,8+35,2 n.s.*
157,1+48,3
0,013
In den Tabellen 4.15 und 4.16 werden die gemessenen Werte der Patienten mit OSAS
und nCPAP-Therapie sowie der Kontrollpatienten mit den Referenzwerten
verglichen. Es fällt auf, dass beide Patientengruppen mit OSAS sich signifikant in
ihrer
maximalen
Sauerstoffaufnahme
und
geleisteten
Wattzahl
von
den
Referenzwerten unterschieden. Zusätzlich zeigten die therapierten Patienten eine
signifikante Reduktion des O2 Pulses. Bei den nCPAP-behandelten Patienten konnte
insgesamt eine Steigerung der V̇O2 max. um 3,2 ml/min/kg unter der Therapie
erreicht werden. Im Vergleich zu den Referenzwerten ist das eine Steigerung von 12
% (48% auf 60%). Die Kontrollpatienten zeigten eine geringfügige Reduktion der
V̇O2 max. um 1,59 ml/min/kg. Dies entspricht einer Prozentabnahme im Vergleich zu
den Referenzwerten um 4 % (67% auf 63%).
Ergebnisse
73
Weber-Klassifikation
Patienten
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
5
5
1
4
7
9
2
1
0
A
B
C
D
Patienten mit OSAS und nCPAP, n=17
vor Therapie
im Verlauf
1
2
Patienten
6
5
4
3
2
1
5
5
1
2
0
0
0
A
B
C
D
Kontrollpatienten, n=8
vor Therapie
im Verlauf
Abbildung 4.13: Gruppeneinteilung der gemessenen Patienten vor Therapie sowie
im Verlauf, links: Ausgangsmessung, rechts: Verlausmessung.
Ergebnisse
74
Bei der Gruppeneinteilung nach der Weber-Klassifikation fällt auf, dass die Patienten
unter der nCPAP-Therapie deutlich besser wurden und sich unter der nCPAPTherapie mehr Patienten in der Gruppe B als vorher befanden. In der Kontrollgruppe
zeigte sich im Verlauf keine Verschiebung zwischen den Gruppen. Die verbesserte
kardiopulmonale Leistungsfähigkeit der therapierten Patienten entstand vor allem
durch eine verbesserte Leistung bei Patienten mit arterieller Hypertonie. Insgesamt
sind 6 der 11 hypertonen Patienten unter nCPAP-Therapie in eine bessere WeberGruppe aufgestiegen (Abbildung 4.13). Bei den normotonen Patienten hat nur ein
Patient eine bessere Gruppe erreicht.
Zusammenfassend
zeigte
sich
eine
Steigerung
der
kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit der Patienten unter nCPAP-Therapie. Diese Verbesserung wurde
vor allem durch die hypertonen Patienten erreicht, die sich in der Ausgangsmessung
in der schlechteren Weber-Gruppe befanden und von denen 6 Patienten eine bessere
Gruppe durch eine Steigerung der maximalen V̇O2 erreicht haben.
Die Abbildungen 4.14 bis 4.16 zeigen die spiroergometrisch gemessenen Ausgangsund Verlaufswerte der Patienten mit OSAS und nCPAP gegenüber den
Kontrollpatienten.
Ergebnisse
75
ml/min/kg
Maximale V̇O2
60
**
*
50
**
**
40
n.s
n.s
30
20
10
p=0.016
0
Patienten mit OSAS und nCPAP
n=17
Kontrollpatienten
n=8
Ausgangsmessung
Referenzwerte
Verlaufsmessung
Abbildung 4.14: Maximale Sauerstoffaufnahme der Patienten mit OSAS und nCPAP
im Vergleich zu Kontrollpatienten und Referenzwerten (Ausgangsund Verlaufswerte).* p=0.001, ** p<0,001; n.s.= nicht signifikante
Veränderung unter der Therapie.
Ergebnisse
76
ml/Herzschlag
O2 Puls
40
p=0,001
p<0,0001
30
p=0,003
n.s.
Patienten mit CPAP
n=17
Kontrollpatienten
n=8
20
10
0
Ausgangsmessung
Referenzwerte
Verlaufsmessung
Abbildung 4.15: Sauerstoffpuls der Patienten mit OSAS und nCPAP im Vergleich zu
Kontrollpatienten
und
Referenzwerten
(Ausgangsund
Verlaufswerte). n.s.= nicht signifikante Veränderung im Verlauf.
Ergebnisse
77
Watt
Watt
350
p=0,014
300
**
p=0,013
**
250
p=0,026
200
p=0,015
150
100
50
97,7
0
120,9
211,9 207,7
Patienten mit CPAP
n=17
135,1 128,8
160,9 157,1
Kontrollpatienten
n=8
Ausgangsmessung
Referenzwerte
Verlaufsmessung
Abbildung 4.16: Geleistete Wattzahl der Patienten mit OSAS und nCPAP im
Vergleich zur Kontrollpatienten und Referenzwerten (Ausgangsund Verlaufswerte). ** p<0,001.
Ergebnisse
4.3.4
78
Zusammenfassung der Ergebnisse aus Kapitel 4.3
Bei den Patienten mit einem OSAS und nCPAP-Therapie zeigt sich im Vergleich zu
den Patienten ohne nCPAP-Therapie im Ausgangsbefund ein schwergradigeres
OSAS, eine signifikant erniedrigte maximale V̇O2, niedrigere Wattzahlen sowie einen
signifikant erhöhten systolischen Ruheblutdruck. Unter der suffizienten Therapie kam
es bei den therapierten Patienten zu einer signifikanten Steigerung der Wattzahl und
des Sauerstoffpulses, einer Zunahme der V̇O2 max. im Vergleich zu den
Referenzwerten um 12% sowie zu einer besseren Gruppeneinteilung nach Weber.
Ebenfalls
zeigte
sich
eine
signifikante
Senkung
des
Ruhe-
und
Belastungsblutdruckes. Dagegen zeigten sich in der Kontrollgruppe kaum
Veränderungen der Werte im Beobachtungsintervall.
Zusammenfassend
konnte
durch
eine
suffiziente
nCPAP-Therapie
die
kardiopulmonale Leistungsfähigkeit gesteigert werden, besonders bei hypertonen
Patienten. Zusätzlich beeinflusste die nCPAP-Therapie positiv den Ruhe- und
Belastungsblutdruck, eine vollständige Normalisierung konnte jedoch nicht erreicht
werden.
Diskussion
79
5 Diskussion
5.1 Methoden
Die
Spiroergometrie
misst
zuverlässig
und
valide
die
kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit bei gesunden und kranken Patienten (Behrens et al., 1994, Breuer,
1997, Wonisch et al., 2003). Sie ist sicher durchführbar und wird von Patienten gut
toleriert.
Die
Untersuchung
der
Patienten
fand
nach
durchgeführter
polysomnographischer Diagnostik am frühen Nachmittag in einem klimatisierten
Raum statt. Die Patienten tolerierten die halbsitzende Belastungsuntersuchung mit
dem Mundstück gut, obwohl einige über Mundtrockenheit, Speichelfluss sowie
Hustenreiz
klagten.
Zu
Zwischenfällen
ist
es
während
der
gesamten
Untersuchungszeit nicht gekommen. In Ruhe neigten viele Patienten zur
Hyperventilation, wahrscheinlich aufgrund der veränderten Atmung durch den Mund
oder bedingt durch die Untersuchungssituation selbst. Die Hyperventilation legte sich
jedoch nach der 3-5 min. Adaptionszeit mit dem Beginn der Belastung.
Die Untersuchung und die Auswertung der Ergebnisse konnte bei allen Patienten
problemlos durchgeführt werden, so dass die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei
allen gemessenen Patienten bestimmt werden konnte. Die Bestimmung der anaeroben
Schwelle gelang leider nur bei 21 Patienten (58%) bei der Ausgangsmessung.
Löllgen et al. haben Empfehlungen für die Durchführung der Spiroergometrie
beschrieben: Die Belastungsuntersuchung sollte nicht länger als 10-12 Minuten
dauern; sonst wirde die muskuläre Erschöpfung schneller eintreten als die kardiale
Ausbelastung. Es sollte eine rampenförmige Belastung mit nicht zu hoher Wattzahl,
mit einer Steigerung von 25 Watt bei normalen und mit 10 Watt bei
herzinsuffizienten Patienten pro 1-2 min. gewählt werden (Löllgen et al., 1994).
Diese Empfehlungen wurden eingehalten, alle Patienten wurden jedoch mit einer
Steigerung von 10 Watt/min. belastet. Da in der kardiologischen Abteilung
(Berufgenossenschaftliche
Kliniken
Bergmannsheil,
Medizinische
Klinik
II,
Kardiologie und Angiologie) bei Studienbeginn nur kranke Patienten untersucht
Diskussion
wurden,
bestehen
80
die
meisten
Erfahrungen
mit
der
spiroergometrischen
Untersuchung mit 10Watt/min. Deswegen wurden die Patienten dieser Studie, die
alle bis auf die arterielle Hypertonie und das OSAS gesund waren, mit geringer
Steigerung der Wattzahl/min. belastet. Das Belastungsprotokoll wurde zu „mild“
gewählt, so dass sich eine metabolische Azidose nicht schnell genug entwickelte und
ein Umschlagspunkt nicht sicher bestimmt werden konnte (Gitt et al., 1994). Das ist
wahrscheinlich der Grund, warum die Sauerstoffaufnahme an der anaeroben Schwelle
nicht bei allen Patienten bestimmbar war.
Die Weber-Klassifikation ist für den Klinikgebrauch eine leicht verständliche und
überschaubare Einteilung des Einschränkungsgrades der Leistungsfähigkeit von
Patienten, sie basiert jedoch auf Untersuchungsdaten herzinsuffizienter Patienten.
Deswegen sollten immer die Messergebnisse der Patienten mit den jeweiligen
Referenzwerten von Wassermann et al., 1999 verglichen werden, um das Ausmaß der
eingeschränkten Leistungsfähigkeit nicht zu über- oder unterschätzen. Dies wurde bei
der Auswertung der spiroergometrischen Daten berücksichtigt.
Zusammenfassend kann die Spiroergometrie als eine sichere, valide, problemlose und
mit wenig Aufwand durchzuführende Untersuchung, wie sie in vielen Literaturstellen
beschrieben wird, angesehen werden (Behrens et al., 1994, Winter et al., 1994 a,
Breuer, 1997, Rühle, 2001, Wonisch et al., 2003). Bei allen hier untersuchten
Patienten ließ sich die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bestimmen. Bei der
Auswertung wurden, um den Einschränkungsgrad der Leistungsfähigkeit besser
einschätzen zu können, auch die Referenzwerte berücksichtigt.
Diskussion
81
5.2 Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS
In dieser Untersuchungsreihe wurde die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei
Patienten mit OSAS bestimmt. Da die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit durch
viele pulmonale, kardiale und andere schwere Erkrankungen beeinflusst wird (Whipp
et al., 1984, Donner et al., 1994, Schwaiblmair et al., 1994, Winter et al., 1994 b,
Reuter et al., 1997, Sun et al., 2001), wurden Patienten mit schwerwiegender
kardiopulmonaler Erkrankung bewusst von der Untersuchung ausgeschlossen. Die
Patienten wurden im Zeitraum von 18 Monaten rekrutiert, dabei stellten sich ca. drei
Patienten pro Woche zur Abklärung schlafbezogener Schlafstörungen im Schlaflabor
der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Medizinische Klinik III,
vor. Von diesem Patientenkollektiv erfüllten 36 Patienten die Einschlusskriterien und
waren mit der Durchführung der Untersuchung einverstanden.
Die Patienten waren mit einem durchschnittlichen Alter von 52,7+9,3 Jahren im
mittleren Lebensalter; 86% der Patienten wiesen einen BMI über 25kg/m2 auf. Das
Patientenkollektiv bestand zu 91% aus männlichen Patienten (s. Kapitel 4.1.1). Aus
epidemiologischen Studien geht hervor, dass das OSAS häufig mit Übergewicht,
mittlerem Alter und dem männlichen Geschlecht assoziiert ist. Insgesamt tritt das
OSAS bei Frauen später als bei Männern auf, häufig erst nach der Menopause
(Young et al., 1993, Carlson et al., 1994, Bixler et al., 1998, Durán et al., 2001,
Newman et al., 2001, Young et al., 2002, Young et al., 2003). Das Patientenkollektiv
ist daher für das OSAS als repräsentativ anzusehen. In den 18 Rekrutierungsmonaten
stellten sich weniger Frauen im Schlaflabor zur Abklärung vor als Männer; deswegen
zeigt sich bei der Geschlechterverteilung ein geringer Anteil an weiblichen
Patientinnen (4 Frauen unter 36 Patienten). Dieses Phänomen ist durchaus bekannt,
denn Frauen weisen im Gegensatz zu Männern häufig nicht die typischen Symptome
eines OSAS auf und werden weniger zur Abklärung schlafbezogener Atemstörungen
überwiesen (Kapsimalis et al., 2002 a b, Larsson et al., 2003). Die
polysomnographischen Parameter der untersuchten Patienten spiegelten den Befund
eines mittel- bis schwergradigen OSAS wider. So fand sich bei den untersuchten
Diskussion
82
Patienten ein gestörtes Schlafprofil mit einer Reduktion des REM- und
Tiefschlafanteiles mit vermehrten Weckreaktionen sowie erhöhtem AHI mit
resultierenden nächtlichen Sauerstoffentsättigungen.
In den durchgeführten Untersuchungen konnte bei den untersuchten Patienten mit
OSAS eine reduzierte maximale V̇O2, ein signifikant reduzierter Sauerstoffpuls sowie
eine
signifikant
niedrigere
Gesamtleistung
(Watt)
im
Vergleich
zu
den
Referenzwerten notiert werden. Insgesamt wurden die Patienten aufgrund der
maximalen V̇O2 von nur 17ml/min/kg, in die Gruppe B der Weber-Klassifikation
eingeteilt (s. Kapitel 4.1.3). Somit zeigten die untersuchten Patienten mit OSAS eine
geringe bis mittelschwere Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit.
Der Vergleich mit den Referenzwerten (Wassermann et al., 1999) unterstreicht den
Grad der mittelschweren Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit.
Die hier erhaltenen Befunde werden in der Literatur durch Wunder, 2002 bestätigt.
Hier wird mittels Spiroergometrie die Leistungsfähigkeit bei Patienten mit
obstruktiven oder restriktiven Ventilationsstörungen im Vergleich zu Patienten mit
einem OSAS verglichen. Dabei wurde bei 40 Patienten mit unbehandeltem OSAS
eine eingeschränkte Leistungsfähigkeit beschrieben, die erwartet besser war als die
der anderen untersuchten Patienten. Jedoch war diese Patientengruppe inhomogen
und wies zahlreiche Vorerkrankung auf (Wunder, 2002).
Die
reduzierte
maximale
Sauerstoffaufnahme
korrelierte
nicht
mit
dem
polysomnographischen Schweregrad des OSAS. Viele Studien zeigten in ihren
Untersuchungen ebenfalls keinen Zusammenhang zwischen den gemessenen
Ergebnissen, z.B. Vigilanzmessungen oder neurophysiologische Tests bei OSAS und
dem Schweregrad des polysomnographischen Befundes (de Zeeuw et al., 2003). Die
gezeigte Verbesserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit unter nCPAPTherapie belegt jedoch den kausalen Zusammenhang zwischen den OSAS und der
Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit.
Diskussion
83
Bei den untersuchten Patienten mit OSAS wurde eine reduzierte kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit festgestellt. Die Patienten befanden sich im mittleren Lebensalter,
viele von ihnen waren berufstätig, fuhren Auto und hatten eine hohe Lebensqualität.
Eine Einschränkung der subjektiven und objektiven Leistungsfähigkeit bedeutet für
die Patienten eine Einschränkung im privaten sowie beruflichen Leben und Verlust
der Lebensqualität (Ulfberg et al., 1996, de Zeeuw et al., 2003). Im Folgenden
werden mögliche Ursachen für die reduzierte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei
Patienten mit OSAS angegeben:
1. Symptome des OSAS
Tagesmüdigkeit: Sie ist ein führendes Symptom des OSAS (Guilleminault, 1994,
Chervin 2000). Sie resultiert aus dem infolge rezidivierender Apnoen veränderten
Schlafprofil
mit
vermehrter
Schlaffragmentation,
Veränderungen
im
EEG,
Sauerstoffentsättigungen sowie eine Zunahme des Schlafstadiums 1 (Punjabi et al.,
1999, Morisson et al., 2001). Die untersuchten Patienten wiesen ein gestörtes
Schlafprofil mit erhöhtem AHI auf und klagten über häufige Tagesmüdigkeit
(ESS=11).
Folglich
kommt
die
Tagesmüdigkeit
bei
dem
untersuchten
Patientenkollektiv als Ursache für die reduzierte Leistungsfähigkeit in Frage.
Trainingsmangel: Die ausgeprägte Tagesmüdigkeit führt zu einem verminderten
Tagesaktivitätsniveau mit Trainingsmangel, hieraus kann eine Einschränkung der
Leistungsfähigkeit bei diesen Patienten resultieren (Ulfberg et al., 1996).
Eine ausgeprägte Müdigkeit hemmt zwar die Motivation zu einer normalen
Bewegung, es ist jedoch nicht bewiesen, dass dies automatisch zu einem mangelnden
Trainingszustand oder Adipositas mit Einschränkung der kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit führt. Also bleibt es fraglich, ob Trainingsmangel für die
eingeschränkte Leistungsfähigkeit dieser Patienten verantwortlich ist.
Diskussion
84
2. Kardiovaskuläre Defizite bei OSAS
Gefäßschädigungen: Die Funktion der Gefäßendothelien wird durch das OSAS
gestört. Diese Störung wird als frühes Schlüsselereignis in der Entwicklung der
Arteriosklerose und Störung des mikrovaskulären Netzwerkes angesehen (Ross 1993,
1999, Duchna et al., 2000, 2003). Gefäßschädigungen können als mögliche Ursache
für arterielle Hypertonie sowie LVH betrachtet werden.
Arterielle Hypertonie: Die Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei Patienten mit
OSAS wurde je nach Studienlageauf 20-50% geschätzt (Kales et al., 1984, Isaksson
et al., 1991, Redline et al., 1991, Peppard et al., 2000). Auch im untersuchten
Patientenkollektiv ist die arterielle Hypertonie bei 19 Patienten (52%) koexistent. Mit
einem durchschnittlichem systolischen Wert von 150,8+18 mmHg und einem
diastolischen Wert von 92,6+12,2 mmHg zeigten die untersuchten normotonen und
behandelten hypertonen Patienten Blutdruckwerte entsprechend einem milden
Hypertonus. Dieses kann aufgrund der Untersuchungssituation erklärt werden, ferner
durch eine schlechte Einstellung der antihypertensiven Medikation oder eine
unentdeckte, ggf. latente Hypertonie bei anamnestisch normotonen Patienten. Dieser
milde Hypertonus kann dennoch als (Mit-) Ursache der eingeschränkten
kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit angesehen werden.
Linksventrikuläre
Hypertrophie:
Echokardiographische
Untersuchungen
bei
Patienten mit OSAS wiesen Auffälligkeiten bei der diastolischen Funktion, ein
Septumshift sowie einen erhöhten Anteil an linksventrikulärer Hypertrophie auf. Eine
vermehrte Prävalenz der linksventrikulären Hypertrophie bei Patienten mit OSAS
wurde beobachtet und beschrieben (Noda et al., 1995, Sanner et al., 1995 b, Schäfer
et al., 1998, Fung et al., 2002). Bei den untersuchten Patienten wurde häufig eine
linksventrikulären Hypertrophie nachgewiesen. Sie wurde bei 2/3 der Patienten (20
von 30 Patienten) in der echokardiographischen Untersuchung diagnostiziert. Die
LVH ist bei diesen Patienten als bedingt durch das OSAS und die arterielle
Hypertonie anzusehen.
Diskussion
85
3. Veränderung der Skelettmuskulatur
Sauleda et al. untersuchte bei 12 Patienten mit OSAS die Skelettmuskulatur des
Muskulus Quadrizeps femoralis. Es konnten strukturelle und biochemische
Veränderungen der Skelettmuskulatur bei diesen Patienten festgestellt werden. Da
intakte Muskulatur Voraussetzung für eine suffiziente Leistungsfähigkeit ist, kann die
kardiopulmonale Leistungsfähigkeit ebenfalls hierdurch reduziert sein. Eine
Untersuchung der Skelettmuskulatur ist in dieser Arbeit nicht weiter verfolgt worden.
4. Medikamentennebenwirkungen
Antihypertensive Therapie: Die Patienten mit arterieller Hypertonie wurden
definitionsgemäß medikamentös antihypertensiv behandelt (s. Tabelle 4.4.). Sieben
der behandelten Patienten nahmen ß-Blocker ein. Dieses Medikament führt über eine
Blockade der ß-Rezeptoren zu einer Herzfrequenzsenkung in Ruhe. Hierdurch kann
auch ein adäquater Anstieg der Herzfrequenz bei Belastung verhindert werden. Dies
zeigte sich ebenfalls bei den untersuchten Patienten mit behandelter Hypertonie. Sie
wiesen gegenüber Patienten ohne Hypertonie einen niedrigeren Belastungspuls bei
einer insgesamt niedrigeren Leistung auf (s.Kapitel 4.2.2.3).
Zusammenfassend konnte bei Patienten mit einem obstruktiven SchlafapnoeSyndrom eine reduzierte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit nachgewiesen werden.
Sie korrelierte nicht mit dem Schweregrad des OSAS. Die Tagesmüdigkeit mit
reduziertem Aktivitätsniveau, die negative Beeinflussung des kardiovaskulären
Systems und die Strukturveränderung der Muskulatur bei Patienten mit OSAS sind
als Ursachen für die eingeschränkte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit zu
diskutieren.
Diskussion
86
5.3 Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS,
Einfluss der arteriellen Hypertonie
Insgesamt wiesen 19 von 36 Patienten in dem Untersuchungskollektiv eine arterielle
Hypertonie
(52%)
auf.
Diese
Zahlen
entsprechen
der
Anzahl
von
Bluthochdruckpatienten mit mehr als 50% unter den Patienten mit OSAS bei anderen
Untersuchungen (Kales et al., 1984, Isaksson et al., 1991, Redline et al., 1991,
Peppard et al., 2000). Ziel dieser Aufteilung war es, die Beeinflussung der arteriellen
Hypertonie auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS zu
untersuchen. Patienten mit arterieller Hypertonie unterschieden sich in ihren
anthropometrischen sowie polysomnographischen Daten nicht signifikant von der
Patientengruppe ohne arterielle Hypertonie.
Die Untersuchungsergebnisse zeigten bei den Patienten mit einer arteriellen
Hypertonie eine signifikant reduzierte maximale Sauerstoffaufnahme, einen
reduzierten Sauerstoffpuls sowie eine erniedrigte Leistung im Vergleich zu
normotonen Patienten. Insgesamt zeigten beide Patientengruppen jedoch signifikant
reduzierte Werte im Vergleich zu Referenzwerten eines gesunden Kontrollkollektives
(Wasserman et al., 1999). Die Patienten mit der behandelten arteriellen Hypertonie
konnten aufgrund der maximalen V̇O2 nach der Weber-Klassifikation in die Gruppe
C eingeteilt werden und zeigten damit eine mittelschwere bis schwere Einschränkung
der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit. Die Patienten ohne arterielle Hypertonie
befanden sich in der Gruppe A und waren somit in ihrer Leistung nur gering
eingeschränkt.
Die
schlechte
kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit
des
Gesamtkollektivs kommt daher hauptsächlich durch die starke Reduktion der
Messwerte bei den hypertonen Patienten zustande.
Leider wurde aus organisatorischen Gründen keine Kontrollgruppe mit arterieller
Hypertonie ohne OSAS untersucht, so dass hier kein direkter Vergleich möglich ist.
Dies sollte bei zukünftigen Untersuchungen berücksichtigt werden, um den genauen
Diskussion
87
Einfluss des OSAS auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit von dem Einfluss der
arteriellen Hypertonie besser abgrenzen zu können.
Definitionsgemäß (s.o.) müssen die normotonen Patienten einen systolischen Wert
von <140 mmHg und einen diastolischen Wert < 90 mmHg aufweisen. Bei den hier
untersuchten Patienten zeigte sich ein um 5 mmHg höherer systolischer Wert mit
145+14,8 mmHg, die diastolischen Werte lagen im Durchschnitt <90 mmHg. Die
Patientengruppe mit der arteriellen Hypertonie wies erhöhte systolische (im
Durchschnitt 156,1+19,3 mmHg) und diastolische Werte (95,3+13,5 mmHg) auf. Da
bei den untersuchten Patienten keine Langzeitblutdruckmessungen sowie keine
wiederholten Blutdruckmessungen an drei verschiedenen Tagen durchgeführt wurden
und sich diese Patienten in hausärztlicher Behandlung befanden, wurde die Diagnose
der arteriellen Hypertonie vom einweisenden Hausarzt übernommen. Dann wurden
die Patienten entsprechend der Hausarztdiagnose in hypertensive oder normotensive
Patienten mit OSAS aufgeteilt. Alle hypertensiven Patienten wurden antihypentensiv
medikamentös behandelt. Die erhöhten Blutdrücke der Patienten stellten nur einen
punktuellen Messwert dar und können durch die ungewohnte Situation vor der
Untersuchung erklärt werden. Beide Gruppen unterschieden sich bezüglich des
gemessenen Blutdruckes nicht signifikant voneinander.
Die linksventrikuläre Hypertrophie kam bei Patienten mit der arteriellen Hypertonie
wie erwartet signifikant häufiger vor als bei normotonen Patienten (s. Kapitel
4.2.2.2). So wurde sie bei 87,5% der Patienten in der hypertensiven Gruppe und bei
50 % der Patienten in der zweiten, normotonen Gruppe nachgewiesen. Der hohe
Anteil einer LVH in beiden Patientengruppen spricht für einen gemeinsamen Faktor
in beiden Gruppen, der die linksventrikuläre Hypertrophie begünstigt. Hier kommen
das OSAS und die Adipositas in Frage.
Ein vermehrtes Vorkommen von diastolischen und systolischen Funktionsstörungen
des Herzens sowie eine linksventrikuläre Hypertrophie bei Patienten mit OSAS
wurde beobachtet und beschrieben (Noda et al., 1995, Sanner et al., 1995 b, Schäfer
Diskussion
88
et al., 1998, Fung et al., 2002, Laaban et al., 2002). Parker et al. untersuchten an
einem Hundemodell die LV-Funktion bei einer akuten Atemwegsobstruktion und
legten so eine vermehrte Belastung des linken Ventrikels bei OSAS nahe (Parker et
al., 1999). Da bei dem Patientenkollektiv auf der anderen Seite andere Risikofaktoren
für die LVH ebenfalls vorhanden sind, kann auch der hohe Anteil der LVH durch das
Vorhandensein einer Adipositas sowie einer koprävalenten arteriellen Hypertonie
diskutiert werden, denn die arterielle Hypertonie ist als ein Risikofaktor für die
linksventrikuläre Hypertrophie beschrieben worden (Savage et al., 1979, Messerli et
al., 1982, Levy et al., 1988, Schmieder et al., 1988, Lauer et al., 1991). Das OSAS als
Risikofaktor für die arterielle Hypertonie ist somit direkt oder indirekt als mögliche
Ursache für die Entstehung der LVH zu diskutieren (Chobanian et al., 2003, Duchna
et al., 2003)
Da die beiden Patientengruppen sich hinsichtlich ihrer anthropometrischen und
polysomnographischen Daten nicht voneinander unterschieden, kann der Unterschied
in
der
reduzierten
kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit
zwischen
den
Patientengruppen durch eine negative Auswirkung der arteriellen Hypertonie oder
der antihypertensiven Medikation auf die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit
diskutiert werden.
Es ist bekannt, dass das OSAS durch die in Kapitel 1.3.1 beschriebenen
pathophysiologischen Vorgänge auch eine arterielle Hypertonie verursachen kann
und somit eine Koexistenz beider Erkrankungen begünstigt (Chobanian et al., 2003,
Duchna et al., 2003). Beide Erkrankungen können verstärkt mit ihrer negativen
Beeinflussung des kardiovaskulären Systems zu einer höhergradigen Einschränkung
der Leistungsfähigkeit führen. Sie beeinflussen die Gefäßfunktion und verursachen
Gefäßschäden mit Folgeerkrankungen wie Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz und
Apoplex (Sanner et al., 1999; Duchna et al. 2000). Beide Erkrankungen verursachen
ebenfalls eine systolische und diastolische Funktionseinschränkung sowie eine
Hypertrophie des linken Ventrikels. Die arterielle Hypertonie kann bei den Patienten
durch das OSAS verursacht worden sein; eine essentielle Genese muss jedoch ebenso
Diskussion
89
in Betracht gezogen werden. So ist zwar die arterielle Hypertonie, oder deren
Therapie die Ursache für die stärker reduzierte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit,
doch ist die arterielle Hypertonie als durch das OSAS mitverursacht und somit
hypothetisch indirekt als Folge dieser Erkrankung anzusehen. Es stellt sich die Frage,
ob bei den Patienten mit einer arteriellen Hypertonie die Schlafapnoe länger
bestanden hat und somit zu einer Gefäßschädigung und Einschränkung der
kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit geführt hat. Ferner muss die antihypertensive
medikamentöse Therapie als Ursache für die Einschränkung der kardiopulmonalen
Leistungsfähigkeit ebenfalls diskutiert werden (s. Kapitel 5.2).
Zusammenfassend ist eine stärkere Einschränkung der Leistungsfähigkeit bei
Patienten mit OSAS und koexistenter arterieller Hypertonie
im Vergleich zu
normotonen Patienten dargestellt worden. Als Ursache für die Einschränkung können
die negative additive Beeinflussung der arteriellen Hypertonie und des OSAS auf das
kardiovaskuläre System, ein Einfluss der antihypertensiven Medikamente sowie ein
gehäuftes Vorkommen einer linksventrikulären Hypertrophie diskutiert werden.
Diskussion
90
5.4 Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS,
therapeutische Beeinflussbarkeit
Von den initial 36 untersuchten Patienten mit einem OSAS haben 13 Patienten die
nCPAP-Therapie noch während des stationären Aufenthalts oder nach zweiwöchiger
Probezeit abgelehnt. Weitere 5 Patienten brachen die Therapie während des Verlaufs
aus verschiedenen Gründen ab. Insgesamt konnte somit bei 17 Patienten, die die
nCPAP-Therapie angewendet hatten, eine Verlaufsuntersuchung durchgeführt
werden. Als Kontrollgruppe dienten Patienten, die die nCPAP-Therapie abgelehnt
hatten, aber bereit waren, nach einem entsprechenden Zeitintervall eine erneute
spiroergometrische Messung durchführen zu lassen. In dieser Kontrollgruppe
befanden sich drei Patienten mit einer IST-Schiene bei fehlender nCPAP-Akzeptanz.
Eine Patientin berichtete, die IST-Therapie gar nicht angewendet zu haben, die
anderen zwei Patienten haben sie aufgrund von Speichelfluss und einem
„unangenehmen“ Gefühl im Mund kaum benutzt.
Die Patienten wurden insgesamt nach einem durchschnittlichen Zeitintervall von
305,7+104,8 Tagen in der nCPAP-Gruppe bzw. nach 424,9+124,5 Tagen in der
Kontrollgruppe nachuntersucht. Die mit nCPAP therapierten Patienten zeigten mit
einer durchschnittlichen Benutzungszeit von 5,6 Stunden pro Nacht eine gute
Compliance der nächtlichen Therapie. Sie berichteten nicht nur über eine deutliche
Besserung der Symptome, sondern auch über eine verbesserte subjektive
Leistungsfähigkeit.
Unter den Therapieablehnern befanden sich Patienten mit vergleichsweise
leichtgradigem OSAS, die unter der Therapie keine deutliche Besserung ihrer
Symptome verspürt hatten. Hier war ein mangelnder Therapie-Benefit die häufigste
Ursache des Therapieabbruchs. Insgesamt wurde die initial angenommene nCPAPTherapie nach einem Jahr noch von 74% der Patienten benutzt. Dies spricht für eine
relativ hohe Langzeittherapie-Akzeptanz der nCPAP-Therapie. In der Literatur
schwankte die Kurz- und Langzeitcompliance je nach Studie zwischen 85% nach 6
Diskussion
91
Monaten und 68% nach 5 Jahren (Hoffstein et al., 1992, Orth et al., 1995, Mcardle et
al., 1999, Pépin et al., 1999, Sin et al., 2002); diese Zahlen decken sich mit den hier
angeführten Ergebnissen. In der Literatur wurden folgende Nebenwirkungen einer
nCPAP-Therapie beschrieben: Allergische Reaktionen und Schmerzen der Haut,
Luftlecks mit Augenirritationen, Druckstellen, Nasen- und Mundtrockenheit,
Nasenverstopfung,
Durchschlafstörungen,
-blutung,
-laufen
sowie
Erkältungserscheinungen
Niesen,
mit
Einschlaf-
und
Entzündung
der
Nasennebenhöhlen und Klaustrophobien (Hoffstein et al., 1992, Pépin et al., 1995,
Redline et al., 1998). Die in dieser Studie untersuchten Patienten klagten nur wenig
über Nebenwirkungen und kamen insgesamt gut mit der Therapie zurecht, so dass die
nächtliche Therapie suffizient angewendet werden konnte.
Die mit nCPAP therapierten Patienten befanden sich initial in der Gruppe C nach der
Weber-Klassifikation, die Kontrollpatienten in der Gruppe A. Somit waren die
therapierten Patienten von Anfang an stärker in ihrer Leistungsfähigkeit
eingeschränkt. Zwischen den Gruppen zeigten sich Unterschiede, die die
unterschiedliche Leistungsfähigkeit erklären. So befanden sich unter den therapierten
Patienten mehr Patienten (11/65%) mit einer arteriellen Hypertonie, dagegen bei den
Kontrollpatienten nur 4 Patienten (50%). Sie wiesen einen schwerergradigen
polysomnographischen Befund und ein signifikant höheres Gewicht mit einem
entsprechenden höheren BMI auf. So konnte eine stärkere Einschränkung der
Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS und arterieller Hypertonie in Kapitel 4.2
festgestellt werden. Bezüglich des Alters und der Ausprägung der Symptome
unterschieden sich die Patientengruppen nicht signifikant voneinander.
Im Beobachtungsintervall konnte bei den mit nCPAP therapierten Patienten eine
signifikante Zunahme der Leistung (Watt), des Sauerstoffpulses sowie eine nicht
signifikante Zunahme der maximalen V̇O2 gemessen werden. Diese Patienten sind
von der Gruppe C in die Gruppe B nach der Weber-Klassifikation aufgestiegen.
Insgesamt konnte die maximale V̇O2 im Vergleich zu Referenzwerten um 12 %
gesteigert werden. Folglich hat sich die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit durch
Diskussion
92
die nCPAP-Therapie deutlich verbessert. Die bessere Weber-Klassifikation der
Patienten kann durch eine Steigerung der maximalen V̇O2, besonders bei den
hypertonen Patienten, zustande. Insgesamt profitierten besonders die hypertonen
Patienten von der nCPAP-Therapie bei schon im Kapitel 4.2.3 nachgewiesener
signifikant schlechterer Leistungsfähigkeit gegenüber normotonen Patienten. Bei den
Therapie-Ignoranten
Messungen
keine
bestanden
im
signifikanten
Beobachtungsintervall
Unterschiede
trotz
zwischen
geringerer
beiden
Werte
für
Sauerstoffaufnahme, erreichter Wattzahl und Sauerstoffpuls im Verlauf. Diese
Patienten befanden sich bei der Ausgangsmessung knapp in der Gruppe A und waren
im
Verlauf,
aufgrund
der
leicht
gefallenen
maximalen
V̇O2
bei
der
Nachuntersuchung, der Gruppe B zuzuordnen. Im Verlauf zeigte sich unter der
Therapie kein signifikanter Unterschied mehr hinsichtlich der maximalen V̇O2 in
beiden Patientengruppen (Gruppe B nach Weber). Insgesamt konnte eine Steigerung
der zuvor reduzierten kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit unter nCPAP-Therapie
bei Patienten mit OSAS, besonders bei hypertonen Patienten, gezeigt werden. Eine
Normalisierung der Werte wurde jedoch nicht erreicht.
Die Arbeitsgruppe von Schultz et al. hat sich ebenfalls mit der spiroergometrischen
Untersuchung bei Patienten mit Schlafapnoe beschäftigt. Sie hat ebenfalls eine
reduzierte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS beschrieben,
die mit dem Schweregrad des OSAS korrelierte, und sich nach einer 30-tägigen
Benutzung der nCPAP-Therapie wieder normalisiert hat (Schultz et al., 2001). Diese
Studie wurde nur als Abstrakt vorgestellt, so dass ein genauer Vergleich zwischen
den beiden Studien nicht möglich ist. In der Literatur wird von Taguchi et al. eine
Besserung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit bei 6 Patienten mit OSAS unter
einer suffizienten nCPAP-Therapie beschrieben (Taguchi et al., 1997).
Die Besserung der Leistungsfähigkeit kann mit folgenden in der Literatur
beschriebenen Effekten der nCPAP-Therapie assoziiert sein:
Diskussion
•
93
Besserung der OSAS-Symptome, besonders der Tagesmüdigkeit (Sforza et
al., 1995, Douglas 1998, Redline et al., 1998, Ballester et al., 1999, Mcardle
and Douglas 2001, Monasterio et al., 2001, Morisson et al., 2001) auch bei
Messungen im Vergleich zu einer nCPAP-Therapie mit subtherapeutischem
Druck (Jenkinson et al., 1999, Engleman et al., 1994, 1998,1999)
•
Erhöhung der Lebensqualität (de Zeeuw et al., 2003)
•
Besserung der ventrikulären Irritation mit Verringerung der HRST bei
Patienten mit und ohne Herzinsuffizienz (Granton et al., 1996, Javaheri et al.,
2000, Nelesen et al., 2001)
•
Reduktion der Unfallgefahr im Straßenverkehr (Cassel et al., 1996, Hack et
al., 2000, Orth et al., 2002)
•
Reduktion von Krankenhausaufenthaltsdauer und Morbidität durch nCPAPTherapie (Peker et al.,1997, Bahammam et al., 1999)
•
Besserung der LVH unter einer 6 monatigen nCPAP-Therapie (Cloward et al.,
2003)
•
Senkung des Sympathikotonus, mit einer Reduktion der Ausscheidung der
Abbauprodukte von Katecholamin im Urin (Hedner et al., 1995, Narkiewicz
et al., 1999, Ziegler et al., 2001)
•
Verbesserung der endothelialen Funktion (Duchna et al., 2000, Imadojemu et
al., 2002)
•
Abnahme der Herzfrequenzschwankungen (Becker et al., 1993)
•
Abnahme der Volumenbelastung durch verminderte Ausschüttung von
Hormonen (Ehlenz et al., 1991)
Bei den untersuchten Patienten konnte insbesondere eine signifikante Besserung der
Tagesmüdigkeit, der ESS und anderer im Siegrist-Fragebogen angeführten
Symptome unter Therapie erreicht werden; es zeigte sich ebenfalls eine signifikante
Senkung des Ruhe- sowie des Belastungsblutdruckes. Diese positiven Veränderungen
unter der nCPAP-Therapie kommen als Ursache für die gesteigerte kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit bei den hier untersuchten Patienten mit OSAS in Frage.
Diskussion
94
Zwischen den beiden Gruppen (nCPAP-Therapie vs. keine Therapie) zeigen sich bei
den Ruhe- und Belastungsblutdruckwerten bei der Ausgangsmessung sowie im
Verlauf
außer
bei
den
systolischen
Blutdruck-Ruheausgangswerten
keine
signifikanten Unterschiede, obwohl die nicht therapierten Kontrollpatienten
insgesamt einen niedrigeren Blutdruck aufwiesen. Der Verlauf zeigte bei therapierten
Patienten
eine
signifikante
Senkung
des
systolischen
und
diastolischen
Ruheblutdruckes sowie des diastolischen Belastungswertes bei einer gesteigerten
Leistung. Dagegen veränderten sich die Blutdruckwerte im Verlauf bei den
Kontrollpatienten
kaum.
Diese
deutliche
Senkung
des
Ruhe-
und
Belastungsblutdruckes bei den nCPAP-therapierten Patienten impliziert eine positive
Beeinflussung des kardiovaskulären Systems. Trotz der Blutdrucksenkung lag der
systolische Ruheblutdruck mit 149,4+10,9 mmHg immer noch zu hoch, entsprechend
einer milden Hypertonie.
Viele Studien und Autoren haben sich mit dem Thema arterielle Hypertonie und
nCPAP-Therapie beschäftigt (Suzuki et al., 1993, Thalhofer et al., 1995, Davies,
1998, Dimsdale et al., 2000, Fletcher, 2000 b, Barbé et al., 2001, Faccenda et al.,
2001, Ziegler et al., 2001, Pepperell et al., 2002, Becker et al., 2003, Cobanian et al.,
2003). Dabei untersuchten Suzuki et al. und Thalhofer et al. das Blutdruckverhalten
vor und unter nCPAP-Therapie, ohne eine Kontrollgruppe zu haben (Suzuki et al.,
1993). Dimsdale et al. 2000 untersuchten den Blutdruck ebenfalls vor und unter
nCPAP-Therapie im Vergleich zu einer Plazebogruppe, die mit einer gelöcherten
Maske behandelt wurde. Durch diese Löcher konnte kein suffizienter Druck in der
Maske aufgebaut werden, so dass kein Therapieeffekt auf den Blutdruck zu erwarten
wäre. Ziegler et al. sowie Pepperell et al. untersuchten sogar randomisiert gegen
Plazebo (Pepperell et al., 2001, Ziegler et al., 2001). Alle Studien zeigten in
unterschiedlichem Maße eine systolische oder diastolische Blutdrucksenkung. Bei
den hier untersuchten nCPAP-therapierten Patienten zeigte sich ebenfalls eine
signifikante Reduktion des Ruhe- und Belastungsblutdruckes. Es ist denkbar, dass
durch die Blutdrucksenkung unter der nCPAP-Therapie insbesondere die hypertonen
Diskussion
95
Patienten eine Steigerung der Leistungsfähigkeit erreicht haben und somit in eine
bessere Weber-Gruppe klassifiziert worden sind.
Die nCPAP-Therapie muß als Ursache für die Blutdrucksenkung angesehen werden.
Auf der anderen Seite ist die Adipositas ebenfalls ein nachgewiesener Risikofaktor
für kardiovaskuläre Erkrankungen und insbesondere für die arterielle Hypertonie
(Kannel et al., 1967, Messerli, 1982, Hubert et al., 1983, Eckel, 1997, 1998; Suwaidi
et al., 2001). Da 86% der Patienten übergewichtig bis stark übergewichtig waren,
stellt sich die Frage, ob die hohe relative Anzahl an Hypertonikern von 52% nicht als
ein Epiphänomen der Adipositas zu erklären ist. Dies jedoch würde zwar den
erhöhten Ausgangsblutdruck erklären, nicht aber die Senkung unter der nCPAPTherapie. Eine Gewichtsreduktion senkt ebenfalls den systolischen und diastolischen
Blutdruck und reduziert die Katecholamin-Ausscheidung im Urin (Reisin et al.,
1983).
Die
untersuchten
Patienten
wiesen
jedoch
keine
signifikante
Gewichtsreduktion unter der Therapie auf und waren mit einem durchschnittlichen
BMI von 32,4+4,6 kg/m2 unter der Therapie weiterhin adipös. Die Adipositas ist
unter anderen eine der vielen Ursachen für eine reduzierte Leistungsfähigkeit. Da die
untersuchten Patienten keine signifikante Gewichtsreduktion unter der Therapie
aufwiesen, kann die Adipositas ebenfalls als eine Teilursache der fortbestehenden
Einschränkung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit unter der nCPAP-Therapie
angesehen werden (Chobanian et al., 2003).
Zusammenfassend konnte eine Steigerung der kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit
bei Patienten mit OSAS unter einer Langzeittherapie mit nCPAP sowie ein positiver
Effekt auf das kardiovaskuläre System mit einer Senkung der Ruhe- und
Belastungsblutdruckwerte
dargestellt
werden.
Bei
näherer
Betrachtung
der
Therapieerfolge ist zu bemerken, dass insbesondere die hypertonen Patienten von
einer suffizienten nCPAP-Therapie profitierten. Dies belegt die in vielen Studien
festgestellte positive Wirkung der nCPAP-Therapie auf das kardiovaskuläre System.
Folglich sollten Patienten mit arterieller Hypertonie verstärkt auf das Vorliegen eines
OSAS untersucht werden.
Zusammenfassung
96
6 Zusammenfassung
EINLEITUNG: Das OSAS ist nicht nur mit einer Reihe von kardiovaskulären
Erkrankungen
Herzinsuffizienz,
assoziiert
Apoplex),
(arterielle
sondern
Hypertonie,
mindert
KHK,
Myokardinfakt,
möglicherweise
auch
die
kardiopulmonale Leistungsfähigkeit der Patienten. Ferner bedingt das OSAS eine
eingeschränkte Lebensqualität sowie eine erhöhte Morbidität und Mortalität. Eine
nCPAP-Therapie führt nicht nur zu einer Verbesserung der Tagesmüdigkeit, des
Blutdruckes, der Herz- und Gefäßfunktion und der Morbidität und Mortalität,
sondern auch der subjektiven Leistungsfähigkeit und der Lebensqualität.
METHODIK: Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit wurde bei 36 Patienten mit
OSAS (Alter 52,6±9,4 Jahre, BMI 30,9±4,3 kg/m2) bestimmt, die dann in zwei
Gruppen aufgeteilt wurden: Patienten mit medikamentös behandelter arterieller
Hypertonie (n=19, Alter 54,7± 8,8 Jahre, BMI 32,1±5,1 kg/m2) und Patienten ohne
manifeste Hypertonie (n=17, Alter 50,3±9,8 Jahre, BMI 29,7±2,8 kg/m2). Von den
ursprünglich untersuchten 36 Patienten haben 17 Patienten (Alter 50,7±11,0 Jahre,
BMI 33,1±4,4 kg/m2) die nCPAP-Therapie suffizient angewendet. Bei diesen
Patienten wurde die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit im Verlauf der nCPAPTherapie im Vergleich zu 8 Kontrollpatienten (Alter 50,8±8,8 Jahre, BMI 29,2±2,4
kg/m2)
untersucht.
Die
Untersuchungen
fanden
zum
Zeitpunkt
der
polysomnographischen Diagnosenstellung sowie im Durchschnitt 305,7±104,8 Tage
nach Einleitung einer nCPAP-Therapie statt. Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit
wurde spiroergometrisch bestimmt und anhand der maximalen Sauerstoffaufnahme
(VO2 max.) nach Weber in Gruppen klassifiziert (Weber Klassifikation WK A-D).
Ebenfalls wurden die Werte mit Referenzwerten verglichen.
ERGEBNISSE: Insgesamt zeigten die 36 Patienten mit einer VO2 max. von
17,68±6,1 ml/min/kg (WK C) eine geringe bis mittlere Einschränkung ihrer
kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit. Bei Vergleich der hypertonen mit den
normotonen Patienten mit OSAS (kein Unterschied in den anthropometrischen und
Zusammenfassung
97
polysomnographischen Daten) zeigten die hypertonen Patienten mit einer VO2 max.
von 14,98±5,0 ml/min/kg (WK C) gegenüber den normotonen Patienten (VO2 max.
20,71±6,0 ml/min/kg, WK A) signifikant niedrigere Werte. Bei den mit nCPAP
therapierten Patienten konnte unter der Therapie eine Steigerung der VO2 max. von
15,33±4,8 ml/min/kg (WK C) auf 18,53±6,9 ml/min/kg verzeichnet werden; es
erfolgte ein Aufstieg in die WK B. Bei anderen spiroergometrischen Werten konnte
eine teils signifikante Besserung unter der Therapie verzeichnet werden. Zusätzlich
zeigte sich unter der nCPAP-Therapie eine signifikante Reduktion der Ruhe- und
Belastungsblutdruckwerte. Bei den Kontrollpatienten konnten dagegen im Verlauf
keine spiroergometrische Veränderungen festgestellt werden.
DISKUSSION:
Bei
reduzierter
Sauerstoffaufnahme
war
eine
verminderte
kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit OSAS nachweisbar. Dabei
zeigten hypertone Patienten mit OSAS eine stärkere Einschränkung der
kardiopulmonalen Leistungsfähigkeit als Patienten ohne arterielle Hypertonie. Durch
regelmäßige Anwendung der nCPAP-Therapie (durchschnittlich 5+6 h/d) konnte im
Gegensatz Vergleich mit unbehandelten Kontrollpatienten die kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit gesteigert werden, eine Normalisierung konnte jedoch nicht
erreicht werden. Weiterhin zeigte sich unter Therapie eine günstige Beeinflussung
sowohl der Ruhe- als auch Belastungsblutdruckwerte. Als Ursachen sind neben einer
verbesserten Schlafarchitektur eine Senkung des Sympathikotonus sowie eine
Besserung der vaskulären endothelialen Funktion zu diskutieren. Anhand der
vorliegenden Ergebnisse konnte bei Patienten mit einem OSAS gezeigt werden, daß
die spiroergometrisch ermittelte kardiopulmonale Leistungsfähigkeit durch die
nCPAP-Therapie im Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe verbessert
wird. Es ist daher denkbar, dass diese positiven Effekte auf die kardiopulmonale
Leistungsfähigkeit nicht nur zur Verbesserung der Lebensqualität sondern auch der
Mortalität und Morbidität beitragen.
Literatur
98
7 Literatur
American Sleep Disorders Association (1995).
Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea.
Sleep 18, 511-513.
American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society (1997).
An American Sleep Disordeders Association Report: Practice Parameters for the
Indications for Polysomnography and Related Procedures.
Sleep 20, 406-422
Autenrieth, G. (1975).
Echokardiographie:
Grundlagen,
Anwendungsbereich
und
Aussagewert
der
Methode.
Internist 16, 172-177
Autenrieth, G. (1990).
Echokardiographie: Funktionsanalyse aus Morphologie und Dynamik.
Internist 31, 305-312
Bahammam, Ahmed, MD, MRCP; Delaive, Kenneth, BSc; Manfreda, Jure, Md;
Ross, Les, PhD, and Kryger, Meir H., MD, FRCPC (1999).
Health Care Utilization in Males with Obstructive Sleep Apnea Syndrome Two Years
After Diagnosis and Treatment.
Sleep 22, 740-747
Ballester, Eugeni; Badia, Joan R.; Hernández, Lourdes; Carrosco, Eva; de
Pablo, Juan; Fornas, Consol; Rodriguez- Roisin, Robert and Montserrat, Josep
M. (1999).
Evidence of Effectiveness of Continuous Positive Airway Pressure in the Treatment of
Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 159, 459-501
Literatur
99
Barbé, Ferran, MD; Mayoralas, Lola, PhD; Duran,Joquin, MD; Masa, Juan F.,
MD; Maimó, Andreu, MD; Montserrat, Josef M., MD; Montserrat, Carmen,
MD; Bosch, Margalida, RN ; Ladaria, Antoni, MD; Rubio, Manuela, MD;
Rubio, Ramon, MD; Medinas, Magdalena, PhD; Hernandez, Lourdes, MD;
Vidal, Silvia, MD; Douglas, Neil J., MD; and Agustí, Alvar G.N., MD (2001).
Treatment with Continuous Positive Airway Pressure Is Not Effective in Patients with
Sleep Apnea but No Daytime Sleepiness.
Ann Intern Med. 134, 1015-1023
Becker, H.; Brandenburg, U.; Köhler, U.; Conradt, R.; Peter, J.H.; Ploch, T.;
Wichert, P.v. (1993).
Einfluß der nCPAP-Therapie auf bradykarde Herzrhythmus bei Schlafapnoe (SA).
Pneumologie 47, 706-710
Becker, Heinrich, F., MD; Jerrentrup, Andreas, MD, Ploch, Thomas, Dipl.
Psych; Grote, Ludger, MD; Plenz, Thomas, PhD; Sullivan, Colin, E., MD; Peter,
Hermann, J.,MD (2003).
Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Blood Pressure in
Patients With Obstructive Sleep Apnea.
Circulation 107, 68-73
Behrens S.; Andresen, D.; Brüggemann, T.; Ehlers, C. und Schröder, R. (1994).
Reproduzierbarkeit der symptomlimitierten Sauerstoffaufnahme und der anaeroben
Schwelle im Rahmen spiroergometrischer Untersuchung bei Patienten mit
Herzinsuffizienz.
Z. Kardiol. 83, 44-49
Bixler, Edward O.; Vgontzas, Alexandros N.; Have, Thomas Ten; Tyson, Kathy
and Kales, Anthony (1998).
Effects of Age on Sleep Apnea in Men.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157, 144-148
Literatur
100
Bixler, Edward O., PhD; Vgontzas, Alexandros N., MD; Lin, Hung-Mo, PhD;
Have, Thomas Ten, PhD; Leiby, Benjamin E.; Vela-Bueno, Antonio, MD; Kales,
Anthony, MD (2000).
Association of Hypertension and Sleep-Disordered Breathing.
Arch Intern Med. 160, 2289-2295
Bliwise, Donald L., Phd.; Bliwise, Nancy G., PhD.; Partinen, Markku, MD;
Pursley, Ann M., BA and Dement, William C., MD, PhD (1988).
Sleep Apnea and Mortality in a Aged Cohort.
Am J Public Health 78,544-547
Böhmeke Th. und K. Weber (1998).
Grundlagen: Die echokardiographische Standartuntersuchung
Checkliste:Echokardiographie; Thieme Verlag,
Brandenburg, U.; Greinke , S.; Penzel, Th.; Peter, J.H. (1995).
Erfassung
der
Blutdruckvarianz
mittels
Spektralanalyse
beim
obstruktiven
Schlafapnoesyndrom mit und ohne nCPAP-Therapie.
Pneumologie 49,116-120
Breuer, H-W. M. (1997).
Spiroergometrie. Indikationen, Methodik, Relevanz.
Dtsch. med. Wschr. 122, 447-449
Bylund-Fellenius, Ann-Christin; Idström, Jan-Peter and Holm, Sten (1984).
Muscle Respiration During Exercise.
Am. Rev. Respir. Dis. 129: Suppl., S10-S12
Carlson Jan T.; Hedner, Jan A.; Ejnell, Hasse; and Peterson, Lars-Erik (1994).
High Prevalence of Hypertension in Sleep Apnea Patients Independent of Obesity.
Am J Respir Crit Care Med 150, 72-77
Literatur
101
Cassel, W.; Ploch, T.; Becker, C.; Dugnus, D.; Peter, J.H.; von Wichert, P.
(1996).
Risk of traffic accidents in patients with sleep-disordered breathing: reduction with
nasal CPAP.
Eur Respir J 9, 2606-2611
Chervin, Ronald D., MD, MS (2000).
Sleepiness, Fatigue, Tiredness, and Lack of Energy in Obstructive Sleep Apnea.
Chest 118, 372-379
Chobanian, A.V.; Bakris, G.L.;Black, H.R.; Cushman W.C.; Green, L.A.; Izzo,
J.L.; Jones, D.W.; Materson, B.J.; Oparil, S.; Wright, J.T.; Roccellla, E. J.
(2003).
The seventh report of the joint national committee on Prevention, Detection,
Evaluation and Treatment of higt blood pressure: The JNC 7 report.
JAMA, 289, 2560-2571
Cloward, Tom V., MD, FCCP; Walker, James M., PhD; Farney, Robert J., MD,
FCCP and Anderson, Jeffrey L., MD (2003).
Left Ventricular Hypertrophy Is a Common Echocardiographic Abnormality in
Severe Obstructive Sleep Apnea and Reverses With Nasal Continuous Positive
Airway Pressure.
Chest 124, 594-601
Collins,Rory; Peto, Richard; MacMahon, Stephen; Hebert, Patricia;Fiebach,
Nicholas H.; Eberlein, Kimerley A.; Gogwin, Jon; Qizilbash, Nawab; Taylor,
James O and Hennekens, Charles H.:
Epidemiologiy: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part2, short-term
reduction in blood pressure: overview of randomised drug trials in their
epidemioöogical context
The Lancet 1990;335:827-38
Literatur
102
Dart, Richard, A., MD, FCCP; Gregoire, James R., MD; Guttermann, David D.,
MD; FCCP and Woolf, Steven H., MD (2003).
The Association of Hypertension and Secondary Cardiovascular Disease With SleepDisordered Breathing.
Chest 123, 244-260
Davies, Christopher W.H.; Crosby, Joy H.; Mullins, Rebecca L.; Barbour,
Charles; Davies, Robert J. O.; Stradling, John R (2000).
Case-control study of 24 hour ambulatory blood pressure in patients with obstructive
sleep apnea and normal matched control subjects.
Thorax 55, 736-740
Davies, Robert J.O. (1998).
Cardiovascular aspects of obstructive sleep apnea and their relevance to the
assessment of the efficacy of nasal continuous airway pressure therapy.
Thorax 53, 416-518
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Arbeitsgruppe: Nächtliche Atmungsund Kreislaufregulationsstörungen (1991).
Empfehlung
zur
Diagnostik
und
Therapie
nächtlicher
Atmungs-
und
Kreislaufregulationsstörungen.
Pneumologie 45, 45-48
Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Arbeitsgruppe nächtlicher Atmungsund Kreislaufregulationsstörungen (1993).
Empfehlungen zur nächtlichen nasalen Beatmungstherapie bei Atmungsstörungen.
Pneumologie 47, 333-335
Literatur
103
Devereux, Richard B., M.D. and Reichek, Nathaniel, M.D. (1977).
Echocardiographic Determination of Left Ventricular Mass in Man: Anatomic
Validation of the Method.
Circulation 55, 613-618
Dimsdale, Joel E.; Loredo, Jose S.; Profant, Judi (2000).
Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Blood Pressure : A Placebo Trial.
Hypertension. 35, 144-147
Donner, C. F.; Carone, M.; Patessio, A. and Appendini, L. (1994).
Cardiopulmonary exercise testing in interstitial lung disease.
Z Kardiol. 83 Suppl 3, 159-162
Douglas, Neil J.; Olli, Polo (1994).
Pathogenesis of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome.
The Lancet 344, 653-656
Douglas Neil J. (1998).
Systematic review of efficacy of nasal CPAP.
Thorax 53, 414-415
Duchna, Hans-W.; Guilleminault, Cristian; Stoohs, Riccardo A.; Faul, John L.;
Moreno, Heitor; Hoffmann, Brian B. and Blaschke, Terence F. (2000).
Vascular Reactivity in Ostructive Sleep Apnea Syndrome
Am J Respir Crit Care Med 161, 187-191
Literatur
104
Duchna, Hans-Werner; Grote, Ludger, Andreas, Stefan; Schulz, Richard;
Wessendorf, Thomas E.; Becker, Heinrich F.; Clarenbach, Peter, Fietze, Ingo;
Hein, Holger, Koehler, Ulrich; Nachtmann, Andreas; Randerath, Winfried;
Rasche, Kurt; Rühle, Karl-Heinz; Sanner, Bernd; Schäfer, Harald; Staats,
Richard; Töpfer, Volker and the Working Group “Kreislauf und Schlaf” of the
Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (German Sleep
Society, 2003).
Sleep-Disordered Breathing and Cardio- and Cerebrovascular Disease: Update
2003 of Clinical Significance and Future Perspectives.
Somnologie 7, 1-21
Duchna H.-W.; Schäfer, D.; Schmalz O.(1999).
Polysomnographie.
Rasche, K.; Sanner, B.; Schäfer, T.; Schläfke, M.E.; Sturm, A.; Zidek, W.; SchulzeWerninghaus, G. (Hersg).
Schalbezogene Atmungsstörungen.
Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin-Wien ,102-110
Durán, Joaqun; Esnaola, Santiago; Rubio, Ramón and Iztueta, Ángeles (2001).
Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea and Related Clinical Features in Populationbased Sample of Subjects Aged 30 to 70 Yr.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 163, 685-689
Duvenkamp, Ina; Bauer, T.T.; Schmidt, E.W.; Emming, B.; Lemke, B.;
Schultze-Werninghaus (1998).
Submaximale
spiroergometrische
Pneumokoniosen.
Pneumologie 52, 171-177
Belstungsuntersuchung
mit
Mischstaub-
Literatur
105
Eckel, Robert H., MD (1997).
Obesity and Heart Disease: A Statement for Healthcare Professionals From the
Nutrition Committee, American Heart Association.
Circulation 96, 3248-3250
Eckel, Robert H., MD; Krauss, Roland M., MD for the AHA Nutrition
Committee (1998).
American Heart Association Call to Action: Obesity as a Major Risk Factor for
Coronary Heart Disease.
Circulation 97, 2099-2100
Ehlenz K., Peter, J.H.; von Wichert P. von; Kaffarnik, H. (1991).
Einfluß der Schlafapnoe auf volumenregulierende Hormonsysteme- Hinweise für
komplexe Störungen der Volumenregulation.
Z. Kardiol. 80 Suppl.8, 97-98
Engleman, Heather M.; Martin, Sascha E.; Deary, Ian J. and Douglas, Neil J.
(1994).
Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime Function in sleep
apnoea/hypopnoea syndrome.
Lancet 343, 572-75
Engleman, Heather M.; Martin, Sascha E.; Kingshott, Ruth N.; Mackay,
Thomas W.; Deary, Ian J. and Douglas, Neil J. (1998).
Randomized placebo controlled trail of daytime function after continuous positive
airway pressure (CPAP) therapy for the sleep apnoea/hypopnoea syndrome.
Thorax 53, 341-345
Literatur
106
Engleman, Heather M.; Kingshott, Ruth N.; Wraith, Peter K.; Mackay, Thomas
W.; Deary, Ian J. and Douglas, Neil J. (1999).
Randomized Placebo-controlled Crossover Trail of Continuous Positive Airway
Pressure for Mild Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 159, 461-467
Faccenda, Jacqueline F.; Mackay, Thomas W.; Boon, Nicholas A. ; and Douglas,
Neil J. (2001).
Randomized Placebo-controlled Trial of Continuous Positive Airway Pressure on
Blood Pressure in the Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome.
Am J. Respir. Crit. Care Med. 163, 344-348
Farhi, Leon E. (1984).
Physiologic Requirements to Perform Work.
Am Rev Respir Dis 129 Suppl., S4-S5
Feddersen, C.O. (1995).
Spiroergometrie.
Internist 36, 29-34
Fischer, J.; Raschke, F. (1995).
Glukosetoleranz, Insulinresistenz und arterielle Hypertonie bei Patienten mit
obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom.
Pneumologie 49, 131-135
Flachskampf ,F.A.; Mügge, A.; Daniel, W. (2001).
Echokardiographie: Indikationen und Aussagen.
Internist 42, 252-270
Literatur
107
Fletcher, Eugene C., MD (2000, a).
Cardiovascular Consequences of Obstructive Sleep Apnea: Experimental Hypoxia
und Sympathetic Activity.
Sleep 23 suppl 4,127-131
Fletcher, Eugene C., MD (2000 b).
Cardiovascular Effects of Continuous Positive Airway Pressure in Obstructive Sleep
Apnea.
Sleep 23 suppl 4, S154-S157
Fung, Jeffrey W.H., MBChB; Li, Thomas, S.T., MBChB; Choy, Dominic, K.L.,
MBBS; Yip, Gabriel, W.K., MBChB; Ko, Fanny, W. S., MBChB; Sanderson,
John E., MD and Hui, David, S.C., MBBS, FCCP (2002).
Severe Obstructive Sleep Apnea Is Associated With Left Ventricular Diastolic
Dysfunction.
Chest 121, 422-429
Gitt, A. K.; Winter, U.J.; Fritsch, J.; Pothoff, G.; Sedlak, M.; Ehmanns, S.;
Ostmann, H. and Hilger, H.H. (1994).
Vergleich der vier verschiedenen Methoden zur respiratorischen Bestimmung der
anaeroben Schwelle bei Normalpersonen, Herz- und Lungenkranken.
Z. Kardiol. 83 Suppl 3, 37-42
Granton, John T.; Naughton, Matthew T.; Benard, Dean C.; Liu, Peter P.;
Goldstein, Roger S. and Bradley, Douglas T. (1996).
CPAP Improves Inspiratory Muscle Strength in Patients with Heart Failure and
Central Sleep Apnea.
Am J Respir Crit Care Med. 153, 277-82
Literatur
108
Groom A.C.; Ellis, C.G. and Potter, R.F. (1984).
Microvascular Geometry in Relation to Modeling Oxygen Transport in Contracted
Skeletal Muscle.
Am. Rev. Respir. Dis. 129 Suppl., S6-S9
Grote, L.; Schneider, H.; Penzel, T. (1997).
Die kardiorespiratorische Kopplung bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA).
Pneumologie 51, 432-429
Grote, Ludger; Ploch, Thomas; Heitmann, Jörg; Knaack, Lennart; Penzel,
Thomas and Peter, Hermann Jörg (1999).
Sleep-related Breathing Disorder Is an Independent Risk Factor for Systemic
Hypertension.
Am. J. Crit. Care Med. 160, 1875-1882
Guilleminault, C.; Stoohs, R.; Duncan, S. (1991).
Snoring - Daytime sleepiness in regular heavy snorers.
Chest 99, 40-48
Guilleminault, C.; Stoohs, R.A.; Clerk, A.; Simmons, J.; Labanowski, M (1992).
From obstructive sleep apnea syndrome to upper airway resistance syndrome:
consistency of daytime sleepiness.
Sleep 15, 13-16
Guilleminault, C. (1994).
Clinical features and evaluation of obstructive sleep apnea. In: Kryger MH, Roth T,
Dement WC (eds.): Principles and practice of sleep medicine.
W.B. Saunders Company, London, Toronto, montreal, Sydney, Tokyo, 667-677.
Guilleminault, C.; Kim ,Y.D.; Palombini, L.; Li, K.; Powell, N. (2000).
Upper airway resistance syndrome and its treatment.
Sleep 23, 197-200.
Literatur
109
Hack, Melissa; Davies, Robert J.O.: Mullins, Rebecca; Choi, Soo Jeon;
Ramdassingh-Dow, Sharron; Jenkinson, Crispin; Stradling, John R. (2000).
Randomised prospective parallel trail of therapeutic versus subtherapeutic nasal
continuous positive airway pressure on simulated steering performance in patients
with sleep apnea.
Thorax 55, 234-231
Hanrath, P.; Job, F.; Flachskampf, F. (1994).
Qualitätssicherung in der Echokardiographie.
Z. Kardiol. 83 Suppl 6, 15-19
He, Jiang, M.D.; Kryger, Meir H., M.D.; Zorick, Frank J., M.D.; Conway,
William, M.D. and Roth, Thomas, Ph.D. (1988).
Mortality and Apnea Index in Obstructive Sleep Apnea: Experience in 385 Male
Patients.
Chest 94, 9-14
Hedner, J.; Ejnell, H.;Caidahl, K. (1990).
Left ventricula hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive
sleep apnoea.
J Hypertens 8(10), 941-6
Hedner, J.; Darpö, B.; Ejnell, H.; Carlson, J.; Caidahl, K. (1995).
Reduction in sympathetic activity after long-term CPAP treatment in sleep apnoea:
cardiovascular implications.
Eur Respir J 8, 222-229
Literatur
110
Hein, H.; Raschke, F.; Köhler, D.; Mayer, G.; Peter, J.H.; Rühle, K.-H.:
Leitlinie zur Diagnostik und Therapie schalfbezogener Atmungsstörungen beim
Erwachsenen (2001).
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Zusammenarbeit mit der
Deutschen Gesellschaft für Schalfforschung und Schlafmedizin.
Pneumologie 55, 339-342
Hla, Khin Mea, MD, MHS; Young, Trry B., PhD; Bidwell, Tom, MS; Palta,
Mari, PhD; Skatrud, James, B.MD; and Dempsey, Jerome, PhD (1994).
Sleep Apnea and Hypertension.
A Population-based Study.
Ann Intern Med. 120, 382-388
Hoffstein, V.; Viner, S.; Mateika, S. and Conway J. (1992).
Treatment of Obstructive Sleep Apnea with Nasal Continuous Positive Airway
Pressure: Patients Compliance, Perception of Benefits, and Side Effects.
Am Rev Respir Dis 145, 841-845
Hollmann W. und Prinz, J.P. (1994).
Zur
Geschichte
und
klinischen
Bedeutung
der
kardiopulmonalen
Arbeitsuntersuchung unter besonderer Berücksichtigung der Spiroergometrie.
Z. Kardiol. 83, 247-257
Hubert, Hellen B., M.P.H., Ph.D.; Feinleib, Manning, M.D., Dr. P.H.;
McNamara, Patricia M., and Castelli, William P., M.D. (1983).
Obesity as an Independent Risk Factor for Cardiovascular Disease: A 26-year
Follow-up of Participants in the Framingham Heart Study.
Circulation 67, 968-977
Literatur
111
Hudgel, David W. and Hendricks, Curtis (1988).
Plate and Hypopharynx-Sites of Inspiratory Narrowing of the Upper Airway during
Sleep.
Am Rev Respir Dis 138, 1542-1547
Imadojemu, Virginia A.; Gleeson, Kevin; Quraishi, Sadeq A.; Kunselman, Allen
R.; Sinoway, Lawrence I. and Leuenberger, Urs A. (2002).
Impaired Vasodilator Responses in Obstructive Sleep Apnea Are Improved with
Continuous Positive Pressure Therapy.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 165, 950-953
Ip, Mary S. M., Lam, Bing; NG, Matthew M.T.; Lam, Wah Kit; Tsang, Kenneth
W.T., and Lam, Karen S.L. (2002).
Obstructive Sleep Apnea Is Independently Associated with Insulin Resistance.
Am. J. Crit. Care Med. 165, 670-676
Isaksson, H.; Svanborg E. (1991).
Obstrucktive sleep apea syndrome in male hypertensives, refractory to drug
therapie.Nocturnal automatic blood pressure measurements- an aid to diagnosis?
Clin Exp Hypertens A 13, 1195-1121
Javaheri, S., MD (2000).
Effects of Continuous Positive Airway Pressure on Sleep Apnea and Verntricular
Irritability in Patients With Heart Failure.
Circulation 101, 392-7
Literatur
112
Jenkinson, Crispin; Davies, Robert J. O.; Mullins, Rebecca; Stradling, John R.
(1999).
Comparison of therapeutic and subtherapeutic nasal continuos positive airway
pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised prospective parallel trial.
The Lancet 353, 2100-2105
Johns, Marry W., B.S., PhD (1993).
Daytime Sleepiness, Snoring, and Obstructive Sleep Apnea: The Epworth Sleepiness
Scale.
Chest 103, 30-36
Kales, Anthony; Bixler, Edward O.; Cadieux, Roger J.; Schneck, Dennis W.;
Shaw, Lewis C., III ; Locke, Todd W.; Vela-Bueno, Antonio; Soldatos,
Constantin R. (1984).
Sleep Apnea in a Hypertensive Population.
The Lancet 2 (8410),1005-8
Kannel, William B., M.D., F.A.C.P.; Brand, Naphtali, M.D.; Skinner, John J.,
Jr, M.D.; Dawber, Thomas R., M.D., F.A.C.P. and McNamara, Patricia M.; A.B.
(1967).
The Relation of Adiposity to Blood Pressure and Development of Hypertension - The
Framingham Study
Annals of Interal Medicine 67, 48-59
Kapsimalis, Fotis, MD; and Kryger, Meir, H., FRCPC (2002).
Gender and Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Part1: Clinical Features.
Sleep 25, 412-419
Kapsimalis, Fotis, MD; and Kryger, Meir, H., FRCPC (2002).
Gender and Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Part2: Mechanisms.
Sleep 25, 499-506
Literatur
113
Knipping, H.W. (1929).
Die Untersuchung der Ökonomie der Muskelarbeit von Gesunden und Kranken.
Z ges exper Med 66: 517
Koehler, U.; Funck, R.; Fus, E.; Grimm, W.; Heitmann, J.; Hoffmann, J.; Peter
J.H. und Schäfer, H. (1995).
Bradykarde
Arrhythmie
bei
schlafbezogenen
Atemungsstörungen.
Klinische
Relevanz, Pathogenese und Therapie.
Dtsch. Med. Wschr. 120, 1369-1373
Kribbs, N.; Pack, A.; Klein, L.; Smith, P.; Schwartz, A.; Schubert, S.; Redline,
S.; Henry, J.; Gesty, J.; Dinges, D. (1993).
Objective Measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive
sleep apnea.
Am Rev Respir Dis 147, 887-895.
Laaban, Jean-Pierre, MD, FCCD, Pascal-Sebaoun, Sophie, MD, Bloch, Evelyne,
MD; Orvoen-Frija, Elizabeth, MD; Oppert, Jean-Michel, MD and Huchon,
Gérard, MD, FCCP (2002).
Left Ventricular Systolic Dysfunction in Patients With Obstructive Sleep Apnea
Syndrome.
Chest 122, 1133-1138
Larsson, Lars-Gunnar, MD, PhD; Lindberg, Anne, MD; Franklin, Karl A., MD,
PhD, FCCP and Lundbäck, Bo, MD, PhD (2003).
Gender Differences in Symptoms Related to Sleep Apnae in a General Population
and in Relation to Referral Sleep Clinic.
Chest 124, 204-211
Literatur
114
Lauer, Michael S., MD; Anderson, Keaven M., PhD; Kannel, WilliamB., MD;
Levy, Daniel, MD (1991).
The Impact of Obesity on Left Ventricular Mass and Geometry-The Framingham
Heart Study.
JAMA 266, 231-236
Lavie, Peretz; Herer, Paula; Peled, Ron; Berger, Iulia; Yoffe, Naama; Zomer,
Jacob and Rubin, Ami-Hai E. (1994).
Sleep Apnea Research: Mortality in Sleep Apnea Patients: A Multivariate Analysis of
Risk Factors.
Sleep 18, 149-157
Lavie, Peretz; Herer, Paula and Hoffstein, Victor (2000).
Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population
study.
BMJ 320, 479-482
Levy, Daniel, M.D.; Anderson, Keaven M., Ph.D.; Savage, Daniel D., M.D.,
Ph.D.; Kannel, William B., M.D.; Christansen, Jane C., M.P.H. and Castelli,
William P., M.D. (1988).
Echocardiographocally Detected Left Ventricular Hypertrophy: Prevalence and Risk
Factors - The Framingham Heart Study.
Annals of Internal Medicine 108, 7-13
Leyk, D., Hoffmann, U., D. Eßfeld, K. Baum and J. Stegmann (1994).
VO2 and cardiac output during rest-exercise and exercise-exercise transients.
Z. Kargiol. 83 Suppl.3, 61-65
Löllgen, H.; Dirschedl, P. und Fahrenkrog, U. (1994).
Belastungsprogramme in der Spiroergometrie.
Z. Kardiologie 83 Supp., 43-50
Literatur
115
Mcardle, Nigel; Devereux, Graham; Heidarnejad, Hassan; Engleman, Heather
M.; Mackay, Thomas W. and Douglas, Neil J. (1999).
Long-term Use Of CPAP Therapy for Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 159, 1108-1114
Mcardle, Nigel and Douglas, Neil J. (2000).
Effect of Continuous Positive Airway Pressure on Sleep Architecture in Sleep ApneaHypopnea Syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164, 1459-1463
McNamara, Steven G.; Grundstein, Ronald R.; Sullivan, Colin E. (1993).
Obstructive Sleep Apnea.
Thorax 48, 754-764
Mende, M.; Raschke F.; Fischer, J. (1995).
Paradoxe Atemantwort, Herzfrequenz- und Hautdurchblutungsänderungen unter
progressiver isokapnischer Hypoxie bei Schlafapnoe-Patienten.
Pneumologie 49: 127-130
Messerli, Franz H. (1982).
Cardiovascular Effects of Obesity and Hypertension.
The Lancet 22, 1165-1168
Messerli, Franz H., M.D.; Sundgaard-Riise, Kirsten, B.A.; Reisin, Efrain, M.D.;
Dreslinski, Gerald R., M.D.; Ventura, Hector O., M.D.; Oigman, Willie, M.D.;
Frohlich, Edward D., M.D. and Dunn, Francis G., M.D. (1983).
Dimorphic Cardiac Adaptation to Obesity and Arterial Hypertension.
Annals of Internal Medicine 99, 757-761
Literatur
116
Monasterio, Carmen; Vidal, Silvia; Duran, Joaquin; Ferrer, Montse; Carmona,
Carmen;
Barbé,
Ferran;
Mayos,
Merce;
Gonzalez-Mangqdo,
Nicolas;
Juncadella, Montserrat; Navarro, Anna; Barreira; Rocio; Capote, Francisco;
Mayoralas, Lola R.; Peces-Barba; German; Alonso, Jordi and Montserrat, Josef
M. (2001).
Effectiveness of Continuous Positive Airway Pressure in Mild Sleep AponeaHypopnea Syndrome.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 164, 939-943
Morgan, Barbara J.; Dempsey, Jerome A.; Pegelow, David F.; Jacques,
Anthony; Finn, Laurel; Palta, Mari; Skatrud, James B.; and Young, Terry B.
(1998).
Blood Pressure Caused By Subclinical Sleep- disordered Breathing.
Sleep 21, 737-746
Morisson, Florence , MSc, DMD; Dècary, Anne, PhD; Petit, Dominique, PhD;
Lavigne, Gilles, MSc, DMD; Malo, Jacques, MD, Montplaisir, Jacques, MD,
PhD (2001).
Daytime Sleepiness and EEG Spectral Analysis in Apneic Patients Before and After
Treatment With Continuous Positive Airway Pressure.
Chest 119, 45-52
Narkiewicz, Krzystof, MD, PhD; Kato, Masahiko, MD; Phillips, Bradley G.,
BSc, PharmD; Pesek, Catherine A., DO; Davison, Diane E., RN, MA; Somers,
Virend K., MD, PhD (1999).
Nocturnal Continuous Positive Airway Pressure Decreases Daytime Sympathetic
Traffic in Obstructive Sleep Apnea.
Circulation 100, 2332-2335
Literatur
117
Nelesen, Richard A., PhD; Yu, Henry, MPH; Ziegler, Michael G., MD; Mills,
Paul J., PhD; Clausen, Jack L., MD and Dimsdale, Joel E., MD (2001).
Continuous Positive Airway Pressure Normalizes Cardiac Autonomic and
Hemodynamic Responses to a Laboratory Stressor an Apneic Patients.
Chest 119, 1092-1101
Newman, Anne B.; Nieto, Javier F.; Guidry, Ursula; Lind, Bonnie K.; Redline,
Susan; Shahar, Eyal; Pickering, Thomas G. and Quan, Stuart F. for the Sleep
Heart Health Study Research Group (2001).
Relation of Sleep-disordered Breathing to Cardiovascular Disease Risk Factors.
Am J. Epidemil. 154, 50-59
Nieto Javier F., MD, PhD; Young, Treey B., PhD; Lind, Bonnie K., MS; Shahar,
Eyal, MD, MPH; Samet, Jonathan, MD, MS; Redline, Susan, MD,MPH;
D´Agostino, Ralph B., PhD; Newman, Anne B., MD, MPH; Lebowitz, Michael
D., PhD; Pickering, Thomas G., MD (2000).
For the Sleep Heart Health Study:
Association of Sleep-Disordered Breathing, Sleep Apnea, and Hypertension in a
Large Community-Based Study.
JAMA 283, 1829-1836
Noda, Akiko MT; Okada, Tamotsu, MD, PhD; Yasuma, Fumihiko MD, PhD;
Nakashima, Nobuo, MD, PhD; and Yokota, Mitsuhiro MD, PhD (1995).
Cardiac Hypertrophy in Obstructive Sleep Apnea Syndrome.
Chest 107, 1538-44
Orth, M.; Rasche, K.; Ullrich, H. U.; Duchna, H.-W.; Schultze-Werninghaus, G.
(1995).
Langzeitakzeptanz der n-CPAP-Therapie bei Patienten mit schlafbezogener
Atmungsstörungen.
Pneumologie 49, 212-215
Literatur
118
Orth M.; Duchna W-H., ; Rasche K. (1999).
Konsevative Therapie.
Rasche, K.; Sanner, B.; Schäfer, T.; Schläfke, M.E.; Sturm, A.; Zidek, W.; SchulzeWerninghaus, G. (Hersg).
Schalbezogene Atmungsstörungen.
Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin-Wien , 212-221
Orth, M.; Laidag, M.; Kotterba, S.; Widding, deZeeuw, J.; Walther, J.W.;
Schäfer, D.; Schläfke, M.D.; Malin, J.P.; Schultze-Werninghaus G.; Rasche K.
(2002).
Abschatzung des Unfallrisikos bei obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) durch
Fahrsimulation.
Pneumologie 56(1), 13-8
Parker, John D.; Brooks, Diana; Kozar, Louise F.; Render-Teixeira, Caroline
L.; Horner, Richard L.; Bradley, T. Douglas and Phillipson, Eliot A. (1999).
Acute and Chronic Effects of Airway Obstruction on Canine Left Ventricular
Performance.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 160, 1888-1896
Partinen, Markku, M.D.; Jamieson, Andrew, M.D. and Guilleminault,
Christian, M.D. (1988).
Long-term Outcome for Obstructive Sleep Apnea Syndrome Patients: Mortality.
Chest 94, 1200-04
Peker, Yüksel; Hedner, Jan; Johansson, Ake and Bende, Mats (1997).
Reduced Hospitalization with Cardiovascular and Pulmonal Disease in Obstructive
Sleep Apnea Patients on Nasal CPAP Treatment.
Sleep 20, 645-653
Literatur
119
Peppard, Paul E., Ph. D., Young, Terry, Ph.D., Palta, Mari,Ph.D. and Skatrud,
James, M.D. (2000).
Prospective Study of the Association between Sleep- Disordered Breathing and
Hypertension.
N. Engl J of Med 342, 1378-1384
Pepperell, Justin C.T.; Ramdassingh-Dow, Sharon; Crosthwaite, Nicky;
Mullins, Rebecca; Jenkinson, Crispin; Stradling, John R.; Davies, Robert J.O.
(2002).
Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous
positive airway pressure for obstructive sleep apnea: a randomised parallel trial.
The Lancet 359, 204-210
Pépin, Jean Louis, MD; Leger, Patrick, MD; Veale, Dan, MD; Langevin, Bruno,
MD; Robert, Dominique, MD; and Lévy, Patrick, MD, PhD (1995).
Side Effects of Nasal Continuous Positive Airway Pressure in Sleep Apnea Syndrome:
Study of 193 Patients in Two French Sleep Centers.
Chest 107, 375-81
Pépin, Jean Louis; Krieger, Jean; Rodenstein, Daniel; Cornette, André; Sforza,
Emilla; Delguste, Pierre; Deschaux, Chrystéle; Grillier, Véronique and Lévy
Patrick (1999).
Effective Compliance during the First 3 Months of Continuous Positive Airways
Pressure.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 160, 1124-1129
Punjabi, Naresh M.; O´Hearn, Daniel J.; Neubauer, David N.; Nieto, Javier F.;
Schwartz, Alan R.; Smith, Philip L.; Bandeen-Roche, Karen (1999).
Modeling Hypersomnolence in Sleep-disordered Breathing.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 159, 1703-1709
Literatur
120
Rauscher, Helmuth, M.D.; Popp, Wolfgang, M.D.; and Zwick, Hartmut, M.D.,
F.C.C.P. (1992).
Systematic Hypertension in Snorers with and without Sleep Apnea.
Chest 102, 367-71
Reisin, Efrain, MD; Frohlich, Edward, MD; Messerli, Franz H., MD; Dreslinski,
Gerald R.,MD; Dunn, Francis G.,MD; Jones, Martha M., BS, RD and Batson,
Hugh, Jr, MD (1983).
Cardiovascular Changes After Weight Reduction in Obesity Hypertension.
Ann. Intern. Med 98,315-319
Redline, S.; Tosteson, T.; Boucher, M.A.; Millman, R.P. (1991)
Measurement of sleep-related breathing disturbences in epidemiologic studies.
Chest 100, 1281-1286
Redline, Susan; Stauss, Miton E.; Adams, Nancy; Winters, Mary; Roebuck,
Theresa; Spry, Kathleen; Rosenberg, Carl and Adams, Kenneth (1997).
Neuropsychological Function in Mild Sleep-Disordered Breathing.
Sleep 20,160-167
Redline, Susan; Adams, Nancy; Stauss, Milton E.; Roebuck, Theresa; Winters,
Mary and Rosenberg, Carl (1998).
Improvement of Mild Sleep-disordered Breathing with CPAP Compared with
Conservative Therapy.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157, 858-865
Resnick, Haline E., PHD, MPH; Redline, Susan, MD, MPH; Shahar, Eyal, MD,
MPH; Gilpin, Adele, PHD, JD; Newman, Anne, MD, Walter, Robert, MD; Ewy,
Gordon, A., MD; Howard, Barbara V., PHD and Punjabi, Naresh M., MD, PHD
(2003).
Diabetes and Sleep Disturbances: Findings from the Sleep Heart Health Study.
Diabetes Care 26, 702-709
Literatur
121
Reuter, M.; Waßermann, K. (1997).
Überprüfung der Validität von Parameter zur spiroergometrischen Differenzierung
einer zirkulatorisch von einer ventilatorisch bedingten Leistungslimitierung.
Pneumologie 51, 353-358
Ross, Russell (1993).
The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s.
Nature 362, 801-809
Ross, Russel, Ph.D (1999).
Atherosclerosis- An Inflammatory Disease.
N Engl J of Med 340,115-126
Rühle, Karl-Hein (2001).
Praxisleitfaden der Spiroergometrie.
Verlag W. Kohlhammer
Sanner B.; Konermann, M.; Doberauer, C.; Laschewski F.; Kreuzer, I. (1995).
Auswirkung einer nCPAP-Therapie auf das Blutbild bei Patienten mit einer
obstruktiven Schlafapnoe.
Pneumologie 49, 413-417
Sanner B.; Konermann, M.; Sturm, A. (1995)b.
Strukturelle kardiale Veränderungen bei Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe.
Z. Kardiol. 84, 360-364
Literatur
122
Sanner B.; Konermann, M.; Zidek, W.; Sturm, A. (1999).
Herz-Kreislauf-Erkrankung und Schlaf.
Rasche, K.; Sanner, B.; Schäfer, T.; Schläfke, M.E.; Sturm, A.; Zidek, W.; SchulzeWerninghaus, G. (Hersg).
Schalbezogene Atmungsstörungen.
Blackwell Wissenschafts-Verlag Berlin-Wien , 113-122
Savage , Daniel D., M.D., Ph.D.; Drayer, Jan I.M., M.D.; Henry, Walter L., MD.; Mathews, Emmett C., Jr., M.D.; Ware, James H., Ph.D.; Gardin, Julius M.,
M.D.; Cohen, Estelle R., B.S.; Epstein, Stephen E., M.D., and Laragh, John H.,
M.D. (1979).
Echocardiographic Assessment of Cardiac Anatomy and Function in Hypertensive
Subjects.
Circulation 59, 623-632
Schäfer, H.; Berner, S.; Ewig, S.; Hasper, E.; Tasci, S. und Lüderitz, B. (1998).
Kardiovaskuläre Morbidität von Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe im
Abhängigkeit vom Schweregrad der Atmungsstörung.
Dtsch. Med. Wschr. 123, 1127-1133
Schmidt-Nowara, Wolfgang; Lowe, Alan; Wiegand, Laurel; Cartwright,
Rosalind; Perez-Guerra, Francisco and Menn, Stuart (1995).
An American Sleep Disorders Association Review:
Oral Appliances for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea: A
Review
Sleep 18, 501-510
Literatur
123
Schmieder, Roland E., MD; Messerli, Franz H., MD; Nunez, Boris D., MD;
Garavaglia, Guillermo E., MD and Frohlich, Edward D.;MD (1988).
Hemodynamic, Humoral and Volume Findings in Systemtic Hypertension with
Isolated Ventricular Septal Hypertrophy.
Am J Cardiol 62, 1053-1057
Schultz R.; Hüsken H.; Englisch Ch.; Wiedemann R.; Olschewski H.; Seeger
W.: (2001).
CPAP-Therapie verbessert die kardiopulmonale Leistungsfähig von Patienten mit
obstruktiven Schlafapnoe - eine spiroergometrische Untersuchung.
Pneumologie 55, S39
Schwaiblmair, M.; Hettich, R. und Fruhmann, G. (1994).
Spiroergometrie bei Sakroidosepatienten.
Z. Kardiol. 83 Suppl. 3, 163-168
Sforza, E. and Lugaresi, E. (1995).
Daytime Sleepiness and Nasal Continuous Positive Airway Pressure Therapie in
Obstructive Sleep Apnea Syndrome Patients: Effects of Chronic Treatment and 1Night Therapy Withdrawal.
Sleep 18, 195-201
Shahar, Eyal; Whitney, Coralyn W.; Redline, Susan; Lee, Elisa T.; Newman,
Anne B.; Nieto, F. Javier; O´Connor, George T.; Boland, Lori L.; Schwartz,
Joseph E.; and Samet, Jonathan M. for the Sleep Heart Health Study Research
Group (2001).
Sleep-disordered Breathing and Cardiovascular Disease: Cross-sectional Results of
Sleep Heart Health Study.
Am J Respir Crit Care Med 163, 19-25
Literatur
124
Sietsema, Kathy E.; Daly, James A. and Wasserman, Karlman (1989).
Early dynamics of O2 uptake and heart rate as affected by exercise work rate.
J. Appl. Physiol. 67, 2535- 2541
Sin, Don D., MD; Mayers, Irvin, MD, FCCP; Man, Godfrey C.W., MBBS and
Pawluk, Larry, MD (2000).
Long-term Compliance Rates to Continuous Positive Airway Pressure in Obstruktive
Sleep Apnea..
Chest 121, 430-435
Stone, H. Lowell and Liang, I.Y.S. (1984):
Cardiovascular Response and Control during Exercise.
Am. Rev. Respir. Dis. 129 Suppl, S13-S16
Stradling, J. and Davies, R. J. O. (1997).
Sleep Apnea and Hypertension- What a Mess!
Sleep 20, 789-793
Stradling, J R, Pepperell J C T, and Davies, R J O (2001).
Sleep apnoea and hypertension; proof at last.
Thorax 56 (Suppl 2), ii45-ii49
Stoohs, Riccardo and Guilleminault, Christian (1992).
Cardiovascular changes associated with obstructive sleep apnea syndrome.
J. Appl. Physiol. 72, 583-589
Strollo, Patrick J., Jr, M.D., and Rogers, Robert, M., M.D. (1996).
Obstructive Sleep Apnea.
N Engl J Med 334, 99-104
Literatur
125
Sullivan, Colin E.; Issa, Faiq, G.; Berthon-Jones, Michael; Eves, Lorraine(1981).
Reversal of Obstructive Sleep Apnea by Continuous Positive Airway Pressure
Applied Through the Nares.
The Lancet 1(8225), 862-865
Sun, Xing-Guo, MD; Hansen, James E., MD; Oudiz, Roland J., MD;
Wassermann, Karlman, MD, PhD (2001).
Exercise Pathophysiology in Patients With Primary Pulmonary Hypertension.
Circulation 104, 429-35
Suwaidi Al, Jassim, MD, CHB; Higano, Stuart T., MD, FACC; Holmes, David
R., JR., MD; Lennon, Ryan, MS; Lerman, Amir, MD, FACC (2001).
Obesity Is Independently Associated With Coronary Endothelial Dysfunction in
Patients With Normal or Mildly Disease Coronary Arteries.
J Am Coll Cardiol 37, 1523-8
Suzuki, Mayumi; Otsuka, Kuniaki and Guilleminault, Christian (1993).
Long-Term Nasal Continuous Positive Airway Pressure Administration Can
Normalize Hypertension in Obstructive Sleep Apnea Patients
Sleep 16, 545-549
Taguchi, O.; Hida, W.; Okabe, S.; Ebihara, S.; Ogawa, H.; Kikuchi, Y.; Shirato,
K (1997).
Improvement of exercise performance with short-term nasal continuous positive
airway pressure in patients with obstructive sleep apnea
Tohuku-J-Exp-Med Sep 183(1), 45-53
Terán-Santos, J., M.D.; Jimenez-Gomez, A., M.D.; Cordero-Guevara, J. M.D.
for The Cooperation Group Burgos-Santander (1999).
The Association between Sleep Apnea and the Risk of Traffic Accidents.
N Engl J Med 340, 847-851
Literatur
126
Thalhofer S.; Dorow, P.; Meissner, P.; Heinemann, S. (1995).
Einfluß der n-CPAP-Therapie auf das 24-Stunden-Blutdruckprofil bei schwerem
obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom.
Pneumologie 49, 167-169
Treese, N.; Akbulut, Ö.; Coutinho, M.; Epperlein, S. und Meyer, J. (1994).
Halbliegende kardiopulmonale Belastung bei Herzgesunden mittleren Alters.
Z. Kardiol. 83, 138-145
Trenkwalder, P (2000).
Arterielle Hypertonie
Teil 1: Definition-Pathogenese-Diagnose
Der Internist 41, 41-55
Ulfberg, Jan, MD; Carter, Ned, MSc; Talbäck, Mats, BSc; Edling, Christer,
MD, PhD (1996).
Excessive Daytime Sleepiness at Work and Subjective Work Performance in the
General Population and Among Heavy Snorers and Patients With Obstructive Sleep
Apnea.
Chest 110, 659-63
Wasserman Karlman (1984 a).
Coupling of External to Internal Respiration.
Am. Rev. Respir. Dis. 129 Suppl., S21-S24
Wasserman Karlman (1984 b).
The Anaerobic Threshold Measurement to Evaluate Exercise Performance.
Am. Rev. Respir. Dis. 129 Suppl, S35-S40
Literatur
127
Wasserman, K.; Stringer, W.W.; Casaburi, R.; Koike, A. and Cooper, C.B.
(1994).
Determination of the anaerobic threshold by gas exchange: biochemical
considerations, methodology and physiological effects.
Z. Kardiol. 83 Suppl.3, 1-12
Wasserman, K. (1999).
Principles of Exercise Testing and Interpretation.
Lea & Febiger, Philadelphia
Weber, Karl T., M.D.; Janicki, Joseph S., Ph.D.; McElroy, Patrica A., M.D.
(1987).
Determination of aerobic capacity and the severity of chronic cardiac and
circulatory failure.
Circulation 76 (suppl VI), VI-40 -45
Weeß, H.-G.; Lund, R.; Gresele, C.; Böhning, W.; Sauter, C.; Steinberg, R. und
die Arbeitsgruppe Vigilanz der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und
Schlafmedizin (DGSM) (1998).
Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit.
Somnologie 2, 32-41
Weiller-Ravell, Daniel; Cooper, Dan M.; Whipp, Brain J. and Wasserman,
Karlman (1983).
Control of breathing at the start of exercise as influenced by posture.
J. Appl. Physiol. 55, 1460- 1466
Weiss, Woodrow J.; Launois, Sandrine H.; Anand, Amit and Garpestad, Erik
(1999).
Cardiovascular Morbidity in Obstructive Sleep Apnea.
Progress in Cardiovscular Diseases 41, 367-376
Literatur
128
Whipp Brian J.; Ward, Susan A. and Wasserman, Karlman (1984).
Ventilatory Responses to Exercise and Their Control in Man.
Am. Rev. Respir. Dis. 129 Suppl., S17-S20
Winter U.J.; Gitt, A.K.; Fritsch, J.; Berge, P.G.; Pothoff, G. und Hilger, H.H.
(1994 a).
Methodische Aspekte der modernen, computerisierten Ergospirometrie (CRX):
Rampenprogramm, konstanter Belastungstest und CO2-Rückatmungsmethode.
Z. Kardiol. 83 Suppl.3, 13-26
Winter U.J.; Gitt, A.K.; Blaum, M.; Fritsch, J.; Berge, P.G.; Pothoff, G. und
Hilger, H.H. (1994 b).
Kardiopulmonale Leistungsfähigkeit bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit.
Z. Kardiol. 83 Suppl.3, 73-82
Wonisch, M.; Kraxner, W.; Hödl, R.; Watzinger, N.; Maier, R.; Hofmann, P.
Pokan, R.; Scherr, D.; Klein, W.; Fruhwald, F.M. (2003).
Spiroergometrie in der Kardiologie - Klinische Anwendungsmöglichkeiten.
J. Kardio. 10, 440-444
Woodson, Robert D. (1984).
Hemoglobin Concentration and Exercise Capacity.
Am. Rev. Respir. Dis. 129 Suppl., S72-S75
Wunder, Thido (2002).
Bedeutung der Spiroergometrie in der pneumologischen Praxis unter besonderer
Berücksichtigung des Schlaf-Apnoe-Syndroms.
Dissertation der Medizinischen Hochschule Hannover
Literatur
129
Young, Terry, Ph.D.; Palta, Mari, Ph.D.; Dempsey, Jerome, Ph.D.; Skatrud,
James, M.D.; Weber, Steven, Ph. D.; and Badr, Safwan, M.D. (1993).
The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing Among Middle-Aged Adults
N Engl J Med 328,1230-5
Young, Terry; Finn, Laurel; Hla, K. Mea; Morgan, Barbara and Palat, Mari
(1996).
Hypertension in Sleep Disordered Breathing: Snoring an Part of a Dose-Response
Relationship Between Sleep-Disordered Breathing and Blood Pressure.
Sleep 19, 202-205
Young, Terry; Blustein, Joseph; Finn, Laurel and Palta, Mari (1997).
Sleepiness, Driving and Accidents: Sleep-Disordered Breathing and Motor Vehicle
Accidents in a Population-Based Sample of Employed Adults.
Sleep 20, 608-613
Young, Terry, PhD and Peppard, PhD (2000).
Sleep-Disordered Breathing and Cardiovascular Disease: Epidemiologic Evidence
for a Relationship.
Sleep 23,122-126
Young, Terry; Peppard, Paul E.; Gottlieb, Danil J. (2002).
Epidemilogy of Obstructive Sleep Apnea:a Population Health Perspective.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 165, 1217-1239
Young, Terry; Finn, Laurel; Austin, Diane and Peterson, Andrea (2003).
Menopausal Status and Sleep-disordered Breathing in the Wisconsin Sleep Cohort
Study.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 167, 1181-1185
Literatur
130
Ziegler, Michael G., MD; Mills, Paul J., PhD; Loredo, Jose S., MD; AncoliIsrael, Sonia, PhD and Dimsdale, Joel E., MD (2001).
Effect of Continuous Positive Airway Pressure and Placebo Treatment on
Sympathetic Nervous Activity in Patients With Obstruktive Sleep Apnea .
Chest 120, 887-893
Zeeuw, de Justus; Baberg, Henning Thomas; Kempkens, Daniela Jennifer;
Schmalz, Oliver; Duchna, Hans-Werner; Orth, Maritta; Kugler, Joachim;
Schultze-Werninghaus, Gehard ; Rache, Kurt (2003).
Verbesserung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität unter CPAP-Therapie bei
Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom
Medizinische Klinik 98, 181-7
Danksagung an die Beteiligten
8 Anhang
1.
Siegrist Fragebogen
2.
Epworth Sleepiness Scale
131
Danksagung an die Beteiligten
132
Danksagung an die Beteiligten
Meine Promotion habe ich in der Medizinischen Klinik III im Zeitraum vom Januar
2000 bis Mai 2004 in den Berufsgenossenschaftchen Kliniken Bergmannsheil
durchgeführt. Herzlichen Dank an den Direktor der Medizinischen Klinik III Prof. G.
Schultze-Werninghaus für die Unterstützung bei der Durchführung der Promotion in
seiner Abteilung. Für die beständige und nette Betreuung während der Studie und bei
Kongressen bedanke mich bei Dr. med. J.W. Walther sowie besonders bei meinen
Doktorvater P.D. Dr. med. H-W Duchna, der stets durch seine Unterstützung und
guten Ideen für ein Vorankommen meiner Promotion gesorgt hat. Für die Hilfe beim
Umgang mit dem SPSS-Programm sowie in Fragen der Spiroergomtrie herzlichen
Dank an P.D. Dr. med. T. Bauer. Weiterhin sei den Mitarbeitern des Schlaflabors für
die nette Zusammenarbeit gedankt. Schließlich bedanke ich mich für das
Korrekturlesen bei Frau E. Mattern sowie bei Erik Hauptmeier, der mich während der
gesamten Zeit unterstützt hat und meine Arbeit unter einem andren, nicht
medizinischen Blickwinkel betrachtet hat.
Lebenslauf
133
Lebenslauf
Persönliche Daten
Name:
Barbara, Monika Schlosser
Geburt:
26.02.1976 in Wodzislaw (Polen)
Familienstand:
ledig
Schulbildung
1984-´88
Volksschule in Piece (Polen)
1988-´93
Hauptschule Bövinghausen in Dortmund mit
Realschulabschluß
1993-´96
Max-Plank-Gymnasium mit Abitur
Hochschulstudium
1996-2002
Studium der Humanmedizin an der Ruhr-UniversitätBochum
Berufserfahrung
10/01-09/02
Praktisches Jahr in den Berufsgenossenschafftl.
Kliniken Bergmannsheil im Bochum
Seit 12/02
Ärztin im Praktikum in der Abt. für Pneumologie,
Allergologie und Schlafmedizin Medizinische Klinik
Bergmannsheil, Klinikum der Ruhr-Universität
Besondere Kenntnisse
Fremdsprachen:
Polnisch in Wort und Schrift, Englisch
EDV-Kenntnisse:
Word, Excel, Powerpoint, SPSS
Hobbys
Segeln, Tauchen, Taekwon-Do
Dortmund, den 18.05.2004