! KURS$2014! ! ! !
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HAUSARBEIT! ! IM#RAHMEN&DES&AUSBILDUNGSGANGS* HEILPRAKTIKER)FÜR)PSYCHOTHERAPIE! KURS$2014! ! THEMA:!DEPRESSIONEN! ! VERFASSERIN:!KATHARINA'FRANKE! ! DOZENTIN:!SAVINA%TILMANN! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 1! Inhaltsverzeichnis. ! 1. Einleitung. 2. Klassifikation. 3. Entstehung.von.Depression. 4. Verschiedene.Ansätze.zur.Entstehung.von.Depressionen.. 4.1!Der!psychoanalytische!Ansatz!! 4.2!Der!psychologische!Ansatz! 4.3!Der!biologische!Ansatz! 4.4!Der!biochemische!Ansatz! 4.5!Vulnerabilitäts!Stressmodell! 5. Symptome. 6. Differentialdiagnostik. 7. Fakten.zur.endogenen.Depression. 8. weitere.Formen.der.Depression. 9. Komorbidität. 10. Therapie.. 10.1!Psychotherapie! 10.2!medikamentöse!Therapie! 10.2.1!Nebenwirkungen! 10.2.2!Wechselwirkungen! 10.2.3!Abhängigkeit! 11. Quellenangaben. ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 2! 1..Einleitung. ! Jeder! kennt! das! Gefühl! von! Trauer,! Leere! oder! Niedergeschlagenheit.! Dies! ist! nichts! Ungewöhnliches! und! tritt! im! Laufe! des! Lebens! sicher! mindestens! einmal! bei! jedem! Menschen! auf.! Erst! wenn! sich! diese! Trauer,! Leere! und! Niedergeschlagenheit! manifestiert!und!nicht!wieder!verschwindet!spricht!man!von!einem! abnormen! Verhalten! und! dem! Beginn! einer! Depression.! Weltweit! spricht! man! von! mehr! als! 121! Mio.! Menschen! die! laut! WHO! erkrankt!sind.!Nur!jeder!vierte!Betroffene!wird!adäquat!behandelt.! Deutschlandweit! sind! es! aktuell! drei! Millionen! (Stand! Juli! 2014)! Betroffene.!Von!2000!bis!2010!hat!sich!die!Anzahl!der!Erkrankten! mehr! als! verdoppelt.! Jeder! 15.! Arbeitsunfähigkeitstag! geht! auf! Depressionen!zurück.!1! ! ! 2..Klassifikation.. ! Die! endogenen! Depressionen! zählen! zu! den! affektiven! Störungen! und!sind!in!der!ICD[10!in!F32!klassifiziert.!! ! ! 2.1.Schweregrade:. ! Depressionen!werden!in!folgende!Schweregrade!eingeteilt:! ! Leichte!Depressive!Episode!(F32.0)!! Patient!bemerkt!erste!Krankheitsanzeichen!und!sucht!ggf.!ärztliche! Hilfe! auf,! kann! aber! weiterhin! seinen! beruflichen! und! privaten! Alltag!nachgehen.! ! Mittelgradige!depressive!Episode!(F32.1)! Berufliche!oder!häusliche!!Anforderungen!können!nicht!mehr!oder! nur!zeitweilig!bewältigt!werden.!! ! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 1!http://www.gesundheitsforschung[bmbf.de/de/depression[schatten[auf[der[seele.php! ! 3! Schwere!depressive!Episode!ohne!psychotische!Symptome!(F32.2)! Patient! braucht! ständige! Betreuung! oder! eine! stationäre! Behandlung!wird!notwendig.! ! Schwere!depressive!Episode!mit!psychotischen!Symptomen(F32.3)! Patient! erlebt! zusätzlich! Wahngedanken! wie! Schuldgefühle,! Krankheitsbefürchtungen!oder!Verarmungswahn.! ! ! 3..Entstehung.von.Depression. . Einschneidende! Erlebnisse! und! Erfahrungen! wie! z.B.! Tod! eines! nahen! Angehörigen,! Trennung,! Scheidung,! schwere! körperliche! Erkrankungen! oder! wenn! Menschen! Opfer! von! körperlicher,! seelischer! und! sexualisierter! Gewalt! werden,! Suchterkrankungen,! persönliche! Probleme! oder! schwere! Depressionen! in! der! Vorgeschichte,! sowie! seelische! Erkrankungen! und! Suizidversuche! können!solch!eine!Depression!auslösen.! ! Menschen! mit! einer! genetischen! Disposition! haben! ein! erhöhtes! Risiko,!an!einer!Depression!zu!erkranken.! . . 4..Verschiedene.Ansätze.zur.Entstehung.von.Depressionen.! ! 4.1.Der.psychoanalytische.Ansatz.. Karl! Abraham! und! Sigmund! Freud! gingen! davon! aus,! dass! die! Ursache! der! Depression! in! einer! nicht! ausreichend! geleisteten! Trauerarbeit! liegt.! Dabei! kann! es! sich! um! Trauer! um! den! Verlust! eines!Menschen!oder!einer!Sache!handeln.! ! 4.2.Der.psychologische.Ansatz. ! Seligmans!Depressionsmodell! Martin! E.P.! Seligman! geht! in! seinem! Konzept! zur! Depressionen! davon! aus,! dass! davon! aus,! dass! wenn! subjektiv! bedeutsame! Ereignisse! unkontrollierbar! sind,! gelernte! Hilfslosigkeit! erlernt! wird.! ! 4! Becks!Depressionsmodell! Aaron!T.!Beck!entwickelte!eine!kognitive!Therapie!mit!einer! Methode!die!an!den!negativen!Denk[!und!Betrachtungsweisen!und! den!daraus!resultierenden!automatischen!Gedanken!ansetzt,!da! diese!zu!!negative!Selbsteinschätzungen,!verzerrten! Interpretationen!und!zu!einer!negative!Sicht!der!Zukunft!führt.! ! Lewinsohn!Depressionsmodell! Das!Verstärkungstheoretische!Modell!nach!Lewinsohn,! auch!Verstärker[Verlust[Modell!bzw.!Verstärker[Verlust[ Theorie!genannt,!versucht!die!Entstehung!von!Depressionen!über! einen!Verstärkerverlust!bzw.!über!die!Rate! an!verhaltenskontingenter!positiver!Verstärkung!zu!erklären.! Lewinsohn! sagt,! der! Depressive! befinde! sich! unter! einer! Löschungsbedingung:! er! reduziert! seine! Aktivitäten! immer! mehr.! Seine! Verhaltensweisen! werden! nicht! mehr! positiv! verstärkt! und! es!kommt!somit!zur!Depression! ! Browns!Depressionsmodell! Brown! nimmt! an,! dass! Depressionen! durch! drei! Faktoren! determiniert!werden:!! 1.!Auslösende!Faktoren!(sie!bestimmen,!wann!eine!Depression! auftritt)!z.B.!aversive!Lebensereignisse!und!chronische! Lebensschwierigkeiten.!! 2.!Vulnerabilitätsfaktoren!(bestimmen,!ob!diese!Ereignisse!zu! Depression!führen)!wie!z.B.!der!Mangel!an!intimer,!emotional! positiver!und!stützender!Sozialbeziehung.! Einflussgröße,!wenn!drei!oder!mehr!Kinder!jüngeren!Alters!im! Haushalt!leben,!der!frühe!Verlust!der!Mutter!durch!Tod!oder! Arbeitslosigkeit.! 3.!Symptombestimmende!Faktoren!(bestimmen!die!Schwere!und! den!Ausprägungsgrad!einer!Depression).!Dies!sind!die!Art!des! frühen!Verlustes,!das!Lebensalter!und!ob!es!in!der!Vergangenheit! bereits!depressive!Episoden!gab.! ! 5! ! 4.3.Biologischer.Ansatz. Hier! geht! man! davon! aus,! dass! eine! Depression! sowohl! durch! genetische! als! auch! durch! biochemische! Faktoren! (Serotonin! und! Adrenalin)! verursacht! wird! und! Besonderheiten! im! Hirnstoffwechsel!vorliegen.! ! 4.4.Biochemische.Hypothesen. ! Katecholamin!Hypothese! Schildkraut!sagt,!die!Depression!ist!das!Resultat!eines!funktionalen! Defizits! des! Neurotransmitters! Noradrenalin! an! kritischen! Stellen! der!zentralnervösen!Reizübertragung.! ! Serotonin!Hypothese! Sie! besagt,! dass! bei! Depressionen! eine! erniedrigte! Konzentration! des! Neurotransmitters! vorliegt,! was! dazu! führt! das! es! zu! einem! Mangel!an!Serotonin!im!Gehirn!kommt.! ! Adrenerge[cholinerge!Ungleichgewichtshypothese! Jankowsky!sagt,!dass!bei!depressiven!Patienten!das!Gleichgewicht! des! adrenergenen! und! cholinergenen! Neurotransmittersystems! verschoben!ist!und!das!cholinerge!System!dominiert.!! ! ! 4.5.Vulnerabilitätsstressmodell:. Es!gibt!Aufschluss!über!die!Verletzlichkeit!eines!Menschen!und!die! damit! zusammenhängende! Anfälligkeit! an! einer! psychischen! Krankheit!zu!erkranken! ! Menschen,!die!an!einer!Depression!erkranken!haben!ein!geringeres! Fassungsvermögen,! Ihre! Vulnerabilität! ist! erhöht.! Menschen! mit! geringer! Vulnerabilität! werden! erst! bei! hoher! Stressintensität! krank,!Menschen!mit!hoher!Vulnerabilität!bereits!bei!niedriger.! ! 6! ! ! ! 5..Symptome.einer.Depression. ! Typische! Symptome! einer! Depression! sind! anhaltende! gedrückte! Stimmung,! die! den! Tag! über! im! Vordergrund! steht,! Interessensverlust! an! Dingen! die! man! vorher! gerne! getan! hat,! Verlust! an! Freude,! ein! verminderter! Antrieb! und! eine! erhöhte! Ermüdbarkeit.!! ! Zusätzlich! kann! es! aber! noch! zu! zahlreichen! anderen! Symptomen! kommen:! z.B.! verminderte! Konzentration! und! Aufmerksamkeit,! vermindertes! Denkvermögen,! vermindertes! Selbstwertgefühl! und! Selbstvertrauen,! Schuldgefühle,! Gefühle! von! Wertlosigkeit,! negative! und! pessimistische! Zukunftsperspektiven,! Suizidgedanken,! Schlafstörungen,! einen! verminderten! oder! gesteigerten! Appetit! mit! Gewichtsverlust! oder! [zunahme,! Ängste,! Gefühle! des! Gequältseins,! psychomotorische! Agitiertheit! oder! Gehemmtheit,! Reizbarkeit! und! Grübelneigung.! Oft! sind! es! Angehörige! oder! Freude! die! erste! Anzeichen! einer! Depression! erkennen.!! ! ! 5.1..Symptome.somatisches.Syndrom. ! Liegt! ein! somatisches! Syndrom! vor! kommt! evtl.! noch! ein! Interessensverlust,! mangelnde! Fähigkeit! auf! eine! freundliche! Umgebung! oder! freudige! Ereignisse! emotional! zu! reagieren,! frühmorgendliches! Erwachen,! das! sogenannte! Morgentief,! sowie! Appetit[,!Gewichts[!und!ein!deutlicher!Libidoverlust.!! ! 7! 5.2..Symptome.psychotisches.Syndrom. ! Bei! den! psychotischen! Symptomen,! die! zusätzlich! zu! einer! Depression! auftreten! können! und! meist! bei! einer! schweren! Depression! vorhanden! sind,! zeigt! sich! ein! Versündigungswahn,! Verarmungswahn,! der! Glaube! an! eine! bevorstehende! Katastrophe! für! die! sich! der! Patient! verantwortlich! fühlt.! Typische! Halluzinationen! sind! der! Geruch! von! Fäulnis! oder! verwesendem! Fleisch!oder!von!abwertenden!und!anklagenden!Stimmen.! ! ! 6..Differentialdiagnostik. ! Die! wichtigsten! Differentialdiagnosen,! die! vor! der! Behandlung! abgeklärt! werden! müssen,! sind! die! Anpassungsstörung! (F43.2),! Depressive! Episode! in! Verbindung! mit! Störungen! des! Sozialverhaltens! (F91,! F92.0),! Rezidivierende! depressive! Störungen! (F33),! katatone! Schizophrenie! (F20),! dissoziativer! Stupor!(F44.2)!und!organische!Formen!des!Stupors!als!Abgrenzung! zum!depressiven!Stupor!sowie!das!demenzielle!Syndrom!(F0).! ! ! 7..Fakten.zur.endogenen.Depression. ! Männer! . Prävalenz!0,8%! Frauen! Kinder! Jugendliche! Senioren! Prävalenz!0,8%! Prävalenz!2,5%! Prävalenz!4,5%! Wahrscheinlich[ keit!im!Laufe!des! Lebens!an!einer! Depression!zu! erkranken!liegt! bei!5[20!%! Wahrscheinlich[ keit!im!Laufe!des! Lebens!an!einer! Depression!zu! erkranken!liegt! bei!10[20%!! 4%! der! Frauen! leiden! kurz! vor! der! Menstruation! unter! einer! PMDD! (Prämenstruelle! Dysphorie)! die! nur! wenige! Tage! anhält! und! nicht! 30[56%!der! ! Kinder! depressiver!Eltern! erkranken!selbst! an!einer! Depression! 10[20%! der! ! Kinder! anderes! affektiv! erkrankter! Eltern! erkranken! an! einer!Depression! Prävalenz! besonders!hoch! ! ! ! ! 8! mit! der! PMS! verwechselt! werden!darf! Konsumieren!im! Häufiger!eine! Rahmen!der! Komorbidität! Depression! mit!Angst,!Panik! mehr!Alkohol! und! Essstörungen! auf.! Weniger! Häufigere! Suizidversuche! Suizidversuche! als!Frauen,! als!Männer! jedoch! erfolgreicher! Versuchen! ! Symptome!zu! verstecken!und! suchen!häufig! keine!Hilfe,!da!es! als!unmännlich! gilt!sich! hilfsbedürftig!zu! fühlen! Symptome!äußern! sich!zuerst!in! Bauchschmerzen,! Kopfschmerzen! und! Veränderungen!im! Sozialverhalten! ! Drogen[,! Alkohol[!und! Nikotinkonsum! beginnen!meist! durch! Jugenddepressio n! Suizid!ist!in! dieser! Altersgruppe!die! 2.!Häufigste! Todesursache! Depressive! Symptome! werden!häufig! von! körperlichen! Symptomen! überdeckt! Suizidalität!ab! 80.!Jahren! doppelt!so!hoch! wie!beim!Rest! der!Bevölkerung!. ! ! ! ! Zwillingsstudien! haben! ergeben,! dass! bei! eineiigen! Zwillingen! das! Risiko,! das! beide! Geschwister! erkranken! bei! 30[70!%! liegt! und! somit! sehr! hoch! ist.! Bei! zweieiigen! Zwillingen! liegt! das! Risiko! bei! 20!%.!! ! Die!Erstmanifestation!einer!Depression!liegt!in!der!Regel!zwischen! dem!20.!und!dem!29.!Lebensjahr!oder!zwischen!dem!50.!und!dem! 59.!Lebensjahr.! ! . 8..Weitere.Formen.der.Depression. ! Zu! der! typischen! Depression! gibt! es! noch! weitere! Formen! mit! gleichen! bis! ähnlichen! Symptomen! bei! denen! jedoch! ein! bestimmtes! Symptom! im! Vordergrund! steht! und! Hauptkriterium! für!die!Diagnose!ist.!! ! • Lavierte! Depression,! mit! versteckter! körperlicher! Symptomatik!als!Hauptkriterium.! ! ! 9! • SAD!(Saisonal!abhängige!Depression),!die!meistens!im!Winter! auftritt!aber!auch!im!Sommer!auftreten!kann.! ! • Agitierte! (ängstliche)! Depression,! in! der! die! Angst! im! Vordergrund!steht!und!ein!Hauptsymptom!darstellt.! ! • Depressive! Psychodemenz,! mit! Gedächtnisstörungen! und! Konzentrationsstörungen!als!Hauptkriterien.! ! • Major!Depression!(die!nur!in!der!DSM!Klassifikation!zu!finden! ist)!ist!eine!phasenhafte!schwere!Depression.! ! • Wochenbettdepression!nach!einer!Schwangerschaft/Geburt.!! ! ! 9..Komorbidität.. ! Häufig! kommt! es! zu! einer! Komorbidität.! Abhängigkeitserkrankungen,! Essstörungen,! Schizophrenie,! Angststörungen,! körperliche! Störungen! sind! die! häufigsten! Begleiterkrankungen!bei!Depressionen.! ! Die! Depression! kann! als! Hauptdiagnose! auch! als! sekundäre! Erkrankung!bei!anderen!Erkrankungen!stehen.! ! . 10...Therapie. ! Therapiert! wird! eine! Depression! in! der! Regel! immer! multimodal.! Das!heißt!sowohl!pharmakologisch!mit!Antidepressiva!durch!einen! Psychiater/Neurologen,! psychotherapeutisch! durch! einen! Heilpraktiker! für! Psychotherapie,! Psychologen! etc.! und! durch! andere!ergänzende!Therapien.! . . . . ! 10! 10.1..Psychotherapie. ! Psychotherapeutisch! stehen! hier! die! Verhaltenstherapie,! die! Psychoanalytische! Therapie,! die! Kurzzeittherapie,! Hypnotherapie,! systemische! Therapie! und! andere! Therapieverfahren! wie! Lichttherapie,! Schlafentzug! und! Entspannungsübungen! zur! Verfügung.!Zusätzlich!sollte!eine!Psychoedukation!erfolgen!die!u.a.! die!Aufklärung!der!Wirkung!und!Nebenwirkung!der!Medikamente! enthält.!! ! In! der! Regel! wird! die! Therapie! ambulant! durchgeführt.! In!! schwereren!Fällen!kann!auch!eine!vollstationäre!Therapie!in!einer! speziellen! Klinik! erfolgen.! ! Meist! handelt! es! sich! hier! um! Kliniken! mit!psychiatrischer!oder!psychosomatischer!Abteilung.!Für!Kinder! steht! die! Kinder[! und! Jugendpsychiatrie! zur! Verfügung,! für! Senioren! evtl.! die! Geriatrie! mit! psychiatrischer! Abteilung.! Neben! der! vollstationären! Therapie! und! der! ambulanten! Therapie! beim! ansässigen! Therapeuten! kann! auch! eine! teilstationäre! Therapie! in! einer!Tagesklinik!erfolgen.!Hier!findet!die!Therapie!täglich!in!einem! geschützten! Rahmen! von! morgens! bis! nachmittags! in! verschiedenen!Settings!statt.!! ! Der! HPP! arbeitet! mit! den! Klienten! ambulant! entweder! im! Einzel[! oder! im! Gruppensetting.! Von! den! Krankenkassen! zugelassen! und! bezahlt! werden! nur! die! folgenden! drei! Therapieverfahren:! Analytische! Psychotherapie,! tiefenpsychologisch! fundierte! Psychotherapie! und! die! Verhaltenstherapie.! Diese! müssen! von! studierten! approbierten! Psychologen/! Psychiatern! durchgeführt! werden.! ! Die! Therapie! beim! HPP! wird! in! der! Regel! von! den! Krankenkassen! nicht! erstattet! und! muss! selber! getragen! werden.! Daher!steht!dem!Klienten!hier!die!Dauer!und!Art!der!Therapie!zur! freien!Auswahl.!! ! ! 10.2..Medikamentöse.Therapie. ! In! der! medikamentösen! Therapie! werden! Antidepressiva! (früher! auch! Thymoleptika! genannt)! eingesetzt.! Sie! können! sowohl! ! 11! antriebssteigernde! Wirkungen! als! auch! dämpfende! Wirkung! haben.! Unterteilt! werden! diese! in! SSRI,! MAO[Hemmer,! Tryzyklische! Antidepressiva,! Mirtazepin,! Trimipramin! und! Doxepin.!Antidepressiva!fallen!unter!die!verschreibungspflichtigen! Arzneimittel!und!können!somit!nur!mit!einem!Rezept!vom!Arzt!in! der!Apotheke!erworben!werden.!Meistens!werden!sie!in!Tabletten[,! Kapsel[!oder!Drageeform!oral!aufgenommen,!sie!können!aber!auch! vom!Arzt!injiziert!werden.!Heilpraktiker!für!Psychotherapie!dürfen! keine! Medikamente! verabreichen,! verschreiben,! empfehlen! oder! kritisieren,!sie!dürfen!den!Patienten!lediglich!über!deren!Wirkung! und!Nebenwirkungen!aufklären.! ! Diese!Medikamente!wirken!auf!das!jeweilige!zuständige!System!im! Gehirn.! Sie! dienen! als! Rezeptoren! im! synaptischen! Spalt! und! dienen! der! Vermehrung! der! Reizübertragung! oder! der! Verminderung! bzw.! Blockade! der! Reizübertragung! je! nach! gewünschtem!Effekt.!! ! Bei! den! Antidepressiva! ist! es! wichtig! und! zu! beachten,! dass! die! Stimmungsaufhellende! Wirkung! erst! etwa! nach! 3[6! Wochen! eintritt,! die! antriebssteigernde! Wirkung! kann! jedoch! sofort! oder! innerhalb!der!ersten!2!Wochen!seine!volle!Wirkung!entfalten.!Das! kann!dazu!führen!das!der!Antrieb!des!Patienten!nun!gesteigert!ist,! seine!Stimmung!jedoch!noch!nicht!gebessert!hat!und!er!nun!einen! Suizidversuch!begeht,!zu!dem!ihm!vorher!der!Antrieb!fehlte.!!Hier! kann! der! Arzt! ggf.! für! den! Übergang! sedierende! Medikamente! geben! bis! das! Antidepressivum! seine! volle! Wirkung! entfaltet! hat! und!auch!stimmungsaufhellend!wirkt.!! ! . 10.2.1.Nebenwirkungen. ! Antidepressiva! bringen! auch! Nebenwirkungen! mit! sich,! da! das! entsprechende! System! im! Gehirn! nicht! nur! auf! einen! bestimmten! Bereich! wirkt! sondern! auch! andere! Bereiche! im! Körper/Gehirn! verändert.! Die! Nebenwirkungen! können! je! nach! Medikament! sämtliche!Bereiche!des!Körpers!betreffen.! . ! 12! 10.2.2.Wechselwirkungen. ! Bei!den!Wechselwirkungen,!besonders!bei!älteren!SSRI!kann!es!zu! Störungen! des! Abbaus! anderer! Medikamente! kommen! und! diese! verhindern!oder!verlangsamen.!! SSRI! und! MAO! Hemmer,! SSRI! und! Lithium! oder! SSRI! und! Johanneskraut!können!durch!ein!zu!viel!an!Serotonin!im!Gehirn!ein! Serotoninsyndrom! auslösen,! welches! sofort! ärztlich! behandelt! werden! muss.! Die! Symptome! treten! innerhalb! weniger! Stunden! nach! Einnahme,! Dosiserhöhung,! Kombination! oder! Überdosierung! von!serotonergen!Arzneistoffen!ein.2! ! ! 10.2.3.Abhängigkeit. ! Antidepressiva! machen! nicht! abhängig,! auch! wenn! dies! immer! noch! viele! Menschen! denken.! Es! gibt! keine! Toleranzentwicklung,! jedoch! treten! ggf.! Absetzsymptome! wie! Schlafstörungen,! Schweißausbrüche,! Unruhe! oder! Erbrechen! auf.! Diese! verschwinden! in! der! Regel! nach! einigen! Tagen! von! selbst.! Trotzdem!sollten!die!Antidepressiva!langsam!und!unter!Anleitung! des! Arztes! ausgeschlichen! werden,! da! es! sonst! neben! den! Absetzsymptomen! bei! zu! schnellem! bzw.! sofortigem! Absetzen! zu! einem! Rückfall! oder! einer! Verschlechterung! der! Symptomatik! führen!kann.!! ! . . Quellenangaben:!! ! • • • • • • . ! • Isolde!Richter,!Arbeitsbuch!zur!Prüfungsvorbereitung!HPP!von!!Savina!Tillmann,!1!! http://www.gesundheitsforschung[bmbf.de/de/depression[schatten[auf[der[seele.php,!2!! www.pharmazeutische[zeitung.de/index.php?id=43232! Vorbereitung!auf!die!amtsärztliche!Prüfung,!Psychotherapie,!BTB! GK3!Psychiatrie! ICD[10,!Kapitel!F! Last!minute!Psychiatrie,!Urban&Fischer! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2!http://www.pharmazeutische[zeitung.de/index.php?id=43232! ! 13!
