274 TEIL III Therapeutische Beziehung 214 TEIL II
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Inhaltsverzeichnis 6 Vorwort 12 Einleitung 16 1 Epidemiologie von Angststörungen und depressiven Störungen 1.1 Vorkommen von Angststörungen 1.2 Vorkommen von depressiven Störungen 2 Diagnostische Klassifikation und Erhebung TEIL I Diagnostik und Therapie von Angststörungen 3 Panikattacken, Panikstörung und Agoraphobie 3.1 Diagnostische Kriterien 3.2 Erklärungsmodell für Panikstörung und Agoraphobie 3.3 Diagnostische Vorgehensweise 3.4 Therapie 3.5 Therapeutische Effektivität 3.6 Behandlungsbeispiel: Patientin mit Panikstörung und Agoraphobie (F40.01G) sowie sekundärer Epilepsie (G40.9G) 4 Spezifische (isolierte) Phobie 4.1 Diagnostische Kriterien 4.3 Erklärungsmodell 4.4 Diagnostische Vorgehensweise 4.5 Therapie 4.6 Therapeutische Effektivität 4.7 Behandlungsbeispiel für eine unbefriedigend verlaufene Therapie einer Autofahrphobie (F40.2G) 5 Soziale Phobie 5.1 Diagnostische Kriterien 5.2 Epidemiologische Ergebnisse 5.3 Erklärungsmodell 5.4 Diagnostische Vorgehensweise 5.5 Therapie 5.6 Therapeutische Effektivität 6 Generalisierte Angststörung 6.1 Diagnostische Kriterien 6.2 Epidemiologische Ergebnisse 6.3 Erklärungsmodell 6.4 Diagnostische Vorgehensweise 6.5 Therapie 6.6 Therapeutische Effektivität 6.7 Behandlungsbeispiel: Älterer Mann mit GAS (F41.1G) und komorbider leichter Sozialer Phobie (F40.1G) 7 Zwangsstörung 7.1 Diagnostische Kriterien 7.2 Epidemiologische Daten 7.3 Erklärungsmodell 7.4 Diagnostische Vorgehensweise 7.6 Therapeutische Effektivität 7.7 Behandlungsbeispiel: Frau mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen, gemischt (F42.2G) 8 Akute Belastungsreaktion und Posttraumatische Belastungsstörung 8.1 Diagnostische Kriterien 8.2 Epidemiologische Ergebnisse 8.3 Erklärungsmodell 8.4 Diagnostische Vorgehensweise 8.5 Therapie 8.6 Therapeutische Effektivität 8.7 Zwei Behandlungsbeispiele Resümee Teil I TEIL II Diagnostik und Therapie von depressiven Störungen 9 Beschreibung affektiver Störungen 9.1 Diagnostische Kriterien affektiver Störungen 9.2 Störungsübergreifende depressive Symptomatik und vier Ausprägungen von Depressionen 9.3 Komorbidität 9.4 Suizidalität 9.5 Erklärungsmodell für unipolare Depressionen 9.6 Diagnostische Vorgehensweise 10 Therapie 10.1 Kognitive Verhaltenstherapie 10.2 Weitere therapeutische Vorgehensweisen 10.3 Hinweise zur medikamentösen oder kombinierten Behandlung von Patienten mit schwerer unipolarer oder bipolarer Depression 10.4 Therapeutische Effektivität 10.5 Behandlungsbeispiel einer Frau mit einer schweren depressiven Episode (F32.3G) nach 3 einschneidenden Lebensereignissen Resümee Teil II TEIL III Therapeutische Beziehung 11 Empirisch belegte Elemente der therapeutischen Beziehung 11.1 Therapeutische Allianz 11.2 Empathie 11.3 Zielkonsens und Kooperation 11.4 Kohäsion in der Gruppentherapie 12 Vielversprechende Elemente der therapeutischen Beziehung 18 18 22 27 30 32 32 47 53 54 100 101 108 108 113 113 114 114 115 117 117 120 121 123 124 135 140 140 142 144 146 147 152 153 157 157 160 161 166 174 175 180 180 186 189 194 194 206 207 212 214 216 216 231 236 236 238 242 243 243 260 261 265 266 273 274 278 278 279 280 281 283 12.1 Wertschätzung des Patienten 12.2 Kongruenz und Echtheit 12.3 Feedback 12.4 Kitten von Brüchen im therapeutischen Bündnis 12.5 Persönliche Mitteilungen des Therapeuten 12.6 Umgang mit Gegenübertragung 12.7 Beziehungsbezogene Interpretationen 12.8 Fazit: Zur Überprüfung der therapeutischen Beziehung im klinischen Alltag 13 Bedürfnisse des Patienten und diagnoseunabhängige Eigenschaften 13.1 Widerstand 13.2 Funktionale Beeinträchtigung und Bewältigungsstil 283 283 284 285 286 288 289 290 292 292 294 Literatur 298 Anhang 318 Anhang 1: Medikamentöse Behandlung 1 Angststörungen 2 Depressive Störungen 3 Psychopharmaka zur Behandlung von Ängsten und Depressionen Anhang 2: Interozeptive Konfrontation mit Konzentrationslenkung auf körperliche Symptome der Angst Anhang 3: Interaktion von Panik und körperlichen Erkrankungen Anhang 4: Bauchatmung, Progressive Muskelentspannung und Angewandte Entspannung Stichwortverzeichnis 320 320 321 322 329 332 334 342 9 Beschreibung affektiver Störungen (S. 215-216) 9.1 Diagnostische Kriterien affektiver Störungen Affektive Störungen führen vor allem zu Veränderungen in der Stimmungslage der Person. Ausgeprägte Manie und schwere Depression bilden die beiden Pole des affektiven Spektrums. Meist bewegen sich die Veränderung der Stimmung in Richtung Depression, mit oder ohne begleitender Angst, seltener in Richtung Manie. Die Veränderung der Stimmungslage geht oft mit einem Wechsel des allgemeinen Aktivitätsniveaus einher. Patienten neigen zu Rückfällen. Die wesentlichen Kriterien zur Unterteilung der affektiven Störungen beruhen überwiegend auf praktischen Erwägungen, die vor allem das Identifizieren der einzelnen Untergruppen erleichtern sollen (ICD-10, 1991). Depressionen können ohne erkennbare Auslöser innerhalb von einigen Tagen oder Wochen entstehen, auch im Verbund mit Angststörungen. Vorübergehende Zustände mit Traurigkeit, Resignation und Selbstzweifeln kennt jeder. Halten sie sich jedoch und nehmen immer größere Ausmaße an, die zu einer Einschränkung der Handlungsmöglichkeiten führen, dann sind daraus depressive, gelegentlich auch manische oder gemischte Störungen geworden. In Anlehnung an ICD-10 sollte zunächst darauf geachtet werden, ob die affektiven Beschwerden nicht Folge von Medikamenten-/Drogeneinnahme oder von körperlichen Erkrankungen sind. Patienten, die Beta-Blocker einnehmen, ebenso wie Diabetiker oder Parkinsonpatienten, entwickeln nicht selten depressive Verstimmungen. Je nach anamnestischer Datenlage ist eine gründliche allgemeinmedizinische Untersuchung zu veranlassen, um den Verdacht auf körperliche oder pharmakologische Einflüsse zu überprüfen. Im Interesse der therapeutischen Wirksamkeit einer psychopharmakologischen und/oder psychotherapeutischen Behandlung muss differenzialdiagnostisch – am besten unter Hinzuziehen eines Psychiaters – zwischen einer bipolaren Störung, die psychotherapeutisch schwerer zugänglich ist (Geller et al., 2001), und einer unipolaren depressiven Störung unterschieden werden. Der Verlauf von affektiven Störungen ist entweder unipolar, meist in Form einer depressiven, gelegentlich auch in Gestalt einer manischen Episode, oder bipolar, wobei depressive Episoden mit manischen abwechseln. Folglich werden Depressionen nach ICD-10 und DSM-IV in – unipolare (ausschließlich depressive oder manische) Episoden – bipolare Störungen (manisch und depressiv) und in – solche depressiven Störungen eingeteilt, die sich an ihrer Krankheitsgeschichte orientieren und entweder aufgrund eines Krankheitsfaktors oder aber – substanzinduziert entstanden sind. Die Einteilung in unipolare und bipolare affektive Störungen gilt als wissenschaftlich gesichert, da zahlreiche Familien-, Zwillings- und Adoptionsstudien Belege dafür liefern, ebenso wie Marker-Untersuchungen, Studien zur Symptomatologie, zu lebensgeschichtlichen, soziodemographischen und persönlichkeitsbezogenen Variablen sowie Untersuchungen zu therapeutischen Wirkungen, zur Prognose und zum Verlauf dieser Störungen (Hautzinger et al., 2000). 9.1.1 Depressive Episoden Das Auftreten von einer oder mehreren depressiven Episoden wird im angelsächsischen Bereich als Major Depression (DSM-IV) bezeichnet. Wesentliche Merkmale einer depressiven Episode sind depressive Verstimmung, Verlust an Interesse und Freude an allen Aktivitäten über einen Zeitraum von mindestens 14 Tagen und länger. Um eine (rezidivierende) depressive Episode diagnostizieren zu können, muss sicher gestellt sein, dass bislang keine hypomanische oder manische (S. 223) Episode in der Biographie des Patienten vorkam. Außerdem ist darauf zu achten, ob die depressive Episode mit der Einnahme von psychotropen Substanzen, organischen psychischen Störungen oder medizinischen Krankheitsfaktoren in Zusammenhang steht. Schweregradeinteilung: Es ist nicht immer leicht, den Schweregrad einer depressiven Störung zu bestimmen. Weil die Intensität der Störung Einfluss auf die Therapie hat, wurden depressive Episoden in leichte, mittelgradige und schwere eingeteilt (ICD-10, 1991). Patienten mit leichten und zum Teil mittelgradigen depressiven Episoden lassen sich in der Regel ambulant ganz gut behandeln, während Patienten mit schweren depressiven Episoden im Allgemeinen entweder eine medikamentöse Abstützung benötigen oder in stationäre Behandlung müssen. Ein weiterer Aspekt bei der Einschätzung der Schwere der Störung ist das Ausmaß an sozialer Integration des depressiven Patienten, das heißt inwieweit er noch arbeitsfähig und darüber hinaus sozial aktiv sein kann. Dieses Kriterium ist aber auch nicht immer zuverlässig, denn häufig beeinflussen individuelle, soziale und kulturelle Einflüsse die Beziehung zwischen der Schwere der Symptomatik und der sozialen Integration. Trotz unzulänglicher empirischer Absicherung wurde auf Wunsch von internationalen Klinikern im ICD-10 an dem somatischen Syndrom bei depressiven Episoden festgehalten. Die darin als somatisch bezeichneten Symptome, die objektiv zu beobachten sind, werden gelegentlich auch als „melancholisch", „vital", „biologisch" oder „endogenomorph" bezeichnet (ICD-10, 1991).
