Traumaarbeit im interkulturellen Kontext:

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Wirtschafts- und Verhaltenswissenschaftliche Fakultät
Institut für Psychologie
Lehrstuhl für Rehabilitationspsychologie und Psychotherapie
Traumaarbeit im interkulturellen Kontext:
Eine kritische Reflexion westlicher Ansätze und
Begutachtung alternativer Zugänge
am Beispiel von Überlebenden politisch motivierter Gewalt
Bachelor-Literaturarbeit
Vorgelegt von
Kristina Sara Utz
Matrikel-Nummer: 2704025
05. Juli 2011
Prüfer:
Prof. Dr. Dr. Jürgen Bengel
Externer Gutachter:
Prof. Dr. Jan Ilhan Kizilhan
Zusammenfassung
Die Konfrontation mit den Folgen politisch motivierter Gewalt (z. B. Folter und kriegerische
Auseinandersetzungen) erfahren westliche PsychologInnen, PsychiaterInnen und TherapeutInnen im Umgang mit MigrantInnen und politischen Flüchtlingen im eigenen Land oder in
Form von Therapiearbeit in (Post-)Konflikt-Ländern. So werden westliche Konzepte und Behandlungsansätze von Traumatisierung Gegenstand der interkulturellen Traumaarbeit; politisch motivierte Gewalt findet jedoch hauptsächlich in nicht-westlichen Gesellschaften statt,
die kollektivistisch orientiert sind. Ausgangspunkt der vorliegenden Arbeit ist die Kritik an
westlichen Psychotrauma-Ansätzen als ethnozentrisch und unpassend für Menschen aus anderen Kulturen. Es wird deshalb eine Einführung in die etablierte Psychotraumatologie (insb.
der PTSD) in der westlichen Wissenschaft gegeben. Der Fokus liegt anschließend auf der
kritischen Beurteilung dieser Konzepte im Hinblick auf ihre Anwendbarkeit in anderen kulturellen Kontexten. Dazu werden zunächst die für die Traumaarbeit relevanten Unterschiede
von westlichen und nicht-westlichen Gesellschaften dargelegt. Anschließend wird die Relevanz einer kritischen Auseinandersetzung aufgezeigt, und die klassischen PsychotraumaAnsätze im Hinblick auf ihre kulturelle Validität kritisch beleuchtet. Es wird gezeigt, dass die
Folgen von man made-disaster des Trauma-Typs-II besser als kollektive, psychosoziale und
sequentielle Traumata beschrieben werden können. Ethnokulturelle Unterschiede verursachen
u. a. Variationen in der syndromalen Psychopathologie und in der Interpretation von Symptomen. Unterschiede im Krankheitsverständnis und in der Bedeutung der Kognition können
zu inadäquater Diagnostik und Intervention führen und sollten deshalb beachtet werden. Dennoch gibt es entgegen vieler Kritiken universelle Anteile in der Symptomatologie, weshalb
auch das Konzept der PTSD eingeschränkt anwendbar auf andere Kulturen ist. Chancen und
Risiken des Transfers westlicher Traumaansätze auf andere Kulturkreise werden dargestellt.
Das PTSD-Konzept kann zu Entprivatisierung und Anerkennung von Leid dienen, allerdings
besteht die Gefahr der Verdrängung alternativer Ansätze und einer Individualisierung, Pathologiesierung und Psychologisierung sozialen Leidens. Schließlich werden alternative Zugänge
zu westlichen Psychotrauma-Ansätzen referiert. In die Traumatherapie von Flüchtlingen und
MigrantInnen im Westen können alternative Ansätze wie Rituale und Testimonio sowie kultursensitive Techniken wie Narration mit einbezogen werden. Gerade bei Überlebenden politisch motivierter Gewalt sollte das Trauma immer im jeweiligen kulturellen, sozialen und politischen Kontext und als ein Wechselverhältnis zwischen gesellschaftlichen Ursachen und
individuellen Reaktionen verstanden werden.
Abstract
Western psychologists, psychiatrists and therapists are confronted with the consequences of
politically motivated violence (e.g., torture and armed conflict) when dealing with migrants
and political refugees in their own country or during therapeutic work in (post-)conflict countries. Thus Western concepts and treatment approaches become subject of intercultural trauma
work; however, politically motivated violence is taking place mainly in non-Western, collectivist societies. The basis of this paper is the critique of Western psychotrauma approaches as
being ethnocentric and inappropriate for people from other cultures. Hence an introduction to
the mainstream psychotraumatology in Western science is given. Emphasis is put on the critical assessment of these concepts in terms of their applicability in other cultural contexts. For
this purpose the relevant differences for trauma work of Western and non-Western societies
are outlined. Subsequently, relevance of a critical analysis is highlighted and classical trauma
approaches are evaluated in terms of their cultural validity. It is shown that the sequelae by
man-made disasters of trauma-type-II can better be described as collective, sequential, and
psychosocial traumas. Ethnocultural differences cause variations in the psychopathology of
syndromes and in the interpretation of symptoms. Differences in the understanding of disease
and the significance of cognition can lead to inadequate diagnosis and intervention and should
therefore be taken into account. Yet universal aspects in the symptomatology can be recognized which make the PTSD concept with limited validity applicable to other cultures, contrary to many critiques. Opportunities and risks of the transfer of western trauma approaches
to other cultures are presented. The concept of PTSD may serve to de-privatize and recognize
suffering, but there is a risk of suppressing alternative approaches and individualize, pathologize and psychologize social suffering. Finally, alternative approaches to western psychotrauma approaches are discussed. Trauma treatment of refugees and migrants in the West may
include alternative approaches such as rituals and testimony and culturally sensitive techniques such as narration. Especially for survivors of politically motivated violence, the political and social context plays an important role. The trauma should always be understood in its
cultural, social and political context and as an interrelationship between individual reactions
and social causes.
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung .................................................................................................................... 2
Abstract ..................................................................................................................................... 3
Abbildungsverzeichnis ............................................................................................................. 7
Tabellenverzeichnis .................................................................................................................. 7
Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................ 8
1. Einleitung .............................................................................................................................. 9
1.1. Einführung ....................................................................................................................... 9
1.2. Ziele, Fragestellungen und Hypothesen ........................................................................ 11
2. Methode ............................................................................................................................... 13
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe .................................................................... 14
3.1. MigrantInnen in Deutschland ........................................................................................ 14
3.2. Flüchtlinge weltweit ...................................................................................................... 15
3.3. Gesundheitliche Beeinträchtigung von MigrantInnen und Flüchtlingen ...................... 16
3.4. Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen von MigrantInnen und
Flüchtlingen .......................................................................................................................... 18
3.5. Herausforderungen in der Behandlung von Menschen aus anderen Kulturen in der
Traumaarbeit ........................................................................................................................ 20
3.6. Psychologische Katastrophenhilfe in (Post-)Konflikt-Ländern .................................... 21
3.7. Zunehmender Fokus auf Trauma .................................................................................. 21
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie ........................................................... 24
4.1. Definition Psychotraumata ............................................................................................ 24
4.2. Klassifikation traumatischer Ereignisse ........................................................................ 26
4.3. Traumatisierungspotenzial: Risiko- und Schutzfaktoren .............................................. 27
4.4. Traumafolgestörungen .................................................................................................. 28
4.4.1. Geschichtliche Entwicklung ................................................................................... 28
4.4.2. Traumabezogene Störungsbilder ............................................................................ 29
4.4.3. Syndromales Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung................... 29
4.5. Epidemiologie ............................................................................................................... 32
4.6. Ätiopathogenetische Modelle ........................................................................................ 35
4.6.1. Lerntheoretische Konzepte ..................................................................................... 35
4.6.2. Kognitive Konzepte................................................................................................ 36
4.6.3. Psychodynamische Konzepte ................................................................................. 37
4.6.4. Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen................................................... 37
4.7. Behandlung: Traumaspezifische Therapiemethoden .................................................... 38
<Inhaltsverzeichnis | 5
4.7.1. Therapieverfahren .................................................................................................. 38
4.7.2. Therapieelemente ................................................................................................... 39
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften ...... 43
5.1. Begriffsbestimmungen .................................................................................................. 44
5.1.1. Kultur ..................................................................................................................... 44
5.1.2. „Der Westen“ ......................................................................................................... 45
5.2. Individualismus versus Kollektivismus ........................................................................ 46
5.2.1. Konzepte von Person, Selbst und Identität............................................................. 48
5.2.2. Rolle der Familie und der Gemeinschaft................................................................ 48
5.2.3. Kommunikationsmuster ......................................................................................... 49
5.3. Krankheitsverständnis und Krankheitsvorstellungen .................................................... 50
5.3.1. Medizinische Traditionen ....................................................................................... 50
5.3.2. Bezug zwischen Ätiologie und Behandlung .......................................................... 51
5.3.3. Verbindung von Körper und Geist ......................................................................... 52
5.3.4. Umgang mit Trauer und Schmerz .......................................................................... 52
5.4. Betonung der Kognition ................................................................................................ 53
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze ............................................................................ 55
6.1. Relevanz einer kritischen Auseinandersetzung ............................................................. 55
6.1.1. Psychiatrie und Psychotraumatologie als kulturelle Systeme ................................ 57
6.1.2. Ethnozentrische Annahmen.................................................................................... 57
6.1.3. Unterschiede in den Traumaarten .......................................................................... 59
6.1.4. Pathologisierung nach Extremerfahrungen ............................................................ 60
6.1.5. Therapeutische Bedürftigkeit „traumatisierter“ Gemeinschaften und Individuen . 62
6.1.6. Transkulturelle Unterschiede und Phänomenologie von Traumatisierung ............ 64
6.1.7. Validität westlicher Therapieansätze für Menschen aus anderen Kulturen ........... 70
6.1.8. Traumatisches versus soziales Gedächtnis ............................................................. 72
6.1.9. Zusammenfassende Kritik am PTSD-Konzept ...................................................... 73
6.2. Risiken und Chancen des Transfers westlicher Trauma-Ansätze ................................. 74
6.2.1. Zwischen Individuum und Gesellschaft, zwischen Normalität und Pathologie..... 74
6.2.2. Zwischen Viktimisierung der Gesellschaft und Anerkennung von Leid ............... 76
6.2.3. Traumainterventionen im Rahmen psychologischer Katastrophenhilfe: Gut
gemeint oder gut gemacht? .............................................................................................. 78
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit ......................................... 82
7.1. Alternative Konzeptualisierungen ................................................................................. 82
<Inhaltsverzeichnis | 6
7.1.1. Konzept des sequentiellen Traumas von Keilson .................................................. 82
7.1.2. Konzept des psychosozialen Traumas von Martín-Baró........................................ 83
7.2. Alternative Behandlungsmethoden ............................................................................... 84
7.2.1. Traditionelle Therapie- und Gesundheitssysteme .................................................. 84
7.2.2. Traditionelle HeilerInnen ....................................................................................... 86
7.2.3. Rituale und Zeremonien ......................................................................................... 87
7.2.4. Gemeinwesenorientierte Traumaarbeit in Nachkriegssituationen ......................... 87
7.3. Alternative traumaspezifische Therapieverfahren ........................................................ 88
7.3.1. Narration und Erzählwerkstätten in (Post-)Konflikt-Ländern ............................... 88
7.3.2. Kultursensitive narrative Traumatherapie .............................................................. 89
7.3.3. Testimony-Therapie (Testimonio) ......................................................................... 91
7.3.4. Narrative Expositionstherapie ................................................................................ 93
8. Diskussion ........................................................................................................................... 94
8.1. Zusammenfassende Betrachtung ................................................................................... 94
8.2. Konsequenzen für die interkulturelle Traumaarbeit.................................................... 101
8.2.1. Kultursensitivität und interkulturelle Kompetenz ................................................ 101
8.2.2. Kultursensibilität in der ICD und im DSM .......................................................... 103
8.2.4. Kultursensitive Ausbildung und Lehre ................................................................ 104
8.2.5. Forschung und Evaluation .................................................................................... 105
8.2.6. Prävention und Dokumentation ............................................................................ 106
8.2.7. Multikulturalismus vs. Transkulturalität? ............................................................ 107
8.3. Kritische Reflexion der Arbeit .................................................................................... 108
9. Fazit und Ausblick ........................................................................................................... 110
Literaturverzeichnis ............................................................................................................. 112
Anhang .................................................................................................................................. 139
A Diagnostische Kriterien der 309.81 PTBS nach DSM-IV-TR (2003) ........................... 139
B Diagnostische Kriterien der 309.81 PTSD nach DSM-IV-TR (2000) ........................... 141
C Diagnostische Kriterien der 309.81 PTSD nach DSM-V (in Bearbeitung) ................... 143
D Diagnostische Kriterien der F43.1 PTBS nach ICD-10 (2008)...................................... 146
E Übersicht über therapeutische Strategien bei PTSD ....................................................... 147
F Systemebenen und Möglichkeiten der Intervention........................................................ 148
G Trauma-Raster für eine umfassende Fallbeschreibung .................................................. 149
H Cultural Competence Self-Evaluation Form (CCSE) .................................................... 150
Eidesstattliche Erklärung .................................................................................................... 151
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: PTSD-Symptomprofile verschiedener Gruppen Traumatisierter nach Maercker
(2001, S. 21), modifiziert nach Kizilhan (2007, unveröffentlichtes Manuskript). .................... 31
Abbildung 2: Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen nach Maercker (2009, S. 34). 38
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Diagnosen im Zusammenhang mit einem traumatischen Ereignis. ........................ 29
Tabelle 2: Häufigkeiten verschiedener Traumata und Lebenszeitprävalenz von PTSD nach
Maercker (2009a, S. 29). .......................................................................................................... 33
Tabelle 3: Therapieschulen und spezifische Therapieverfahren für die PTSD-Therapie
modifiziert nach Maercker (2009, S. 142)................................................................................ 38
Tabelle 4: Formen der Traumaexposition modifiziert nach Maercker (2003, S. 29). ............. 40
Tabelle
5:
Ausgewählte
kollektivistische
und
individualistische
Haltungen
und
Wertvorstellungen zusammengestellt nach Hofstede (2009). .................................................. 47
Tabelle 6: Psychotische Symptome und ihre kulturellen Aspekte nach Kizilhan (2011a). ...... 66
Tabelle
7:
Traditionelle
und
nicht-westliche
Beispiele
von
Therapie-
und
Gesundheitssystemen nach Marsella (2010, S. 23). ................................................................. 84
Tabelle 8: Kulturkompetenz-Modell nach Orlandi (1992). .................................................... 102
Abkürzungsverzeichnis
APA
American Psychiatric Association
CBS
Culture-bound Syndrome
CISD
Critical Incident Stress Debriefing
DSM
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EMDR
Eye Movement Desensitization and Reprocessing
EZ
Entwicklungszusammenarbeit
ICD
International Classification of Diseases
KHK
Koronare Herzkrankheit
KIDNET
Narrative Expositionstherapie für traumatisierte Kinder
KNT
Kultursensitive Narrative Traumatherapie
KVT
Kognitive Verhaltenstherapie
LDC
Least Developed Countries
NET
Narrative Expositionstherapie
NGO
Non-governmental Organisation
OECD
Organisation for Economic Co-operation and Development
PTBS
Posttraumatische Belastungsstörung
PTSD
Post-Traumatic Stress Disorder
UN
United Nations
UNHCR
United Nations High Commissioner for Refugees
WHO
World Health Organization
Critical reflection on practice is a requirement of the relationship between theory and practice. Otherwise theory becomes simply “blah, blah, blah,” and practice, pure activism.
— Paulo Freire, Pedagogy of Freedom
1. Einleitung
1.1. Einführung
Seit jeher fügen Menschen anderen Menschen durch ihr Handeln Wunden zu. Oft sind diese
Wunden so überwältigend, dass Individuen oder ganze Gesellschaften dadurch erschüttert und
bisweilen zerstört werden. In der westlichen Psychiatrie spricht man bei ernsthaften traumatisierenden Erlebnissen unterschiedlichster Art von Psychotraumata (vgl. Friedmann, 2004), die
im Folgenden auch als Traumata oder Traumatisierung bezeichnet werden. Eine besonders
tiefgreifende Erfahrung stellen Krieg und gewalttätige Konflikte dar, da hier anderen Menschen bewusst Leid zugefügt wird – gleichwohl sehen sich viele Kulturen mit diesen Ereignissen konfrontiert. Dabei steigt die Zahl der davon betroffenen Zivilbevölkerung stetig an:
im Laufe der Jahre von 5% im ersten Weltkrieg auf heute 90% (Amnesty International, 2011).
Folter und andere Formen von Misshandlung werden aktuell in 98 Ländern weltweit ausgeübt
(Amnesty International, 2011). Um die eigenen Forderungen, Ziele und Interesseren durchzusetzen, verteidigen die aktuellen Machthaber ihre Position und Privilegien, wenn nötig mit
brutalen Mitteln. Krieg und gewalttätige Konflikte stellen in diesem Sinne politisch motivierte
Gewalt dar; Gleiches gilt für Verfolgung und Repression. Auch Folter kann als politisch motivierte Gewalt verstanden werden, da sie meist als Mittel für einen bestimmten Zweck, zur
Verfolgung der eigenen Interessen, angewandt wird (z. B., um den Widerstand des Folteropfers (dauerhaft) zu brechen). Kriege, gewalttätige Auseinandersetzungen, Folter, Verfolgung
und Repression sind von Menschenhand verursachte Katastrophen, die hauptsächlich negative
Konsequenzen für die Betroffenen haben und häufig ihr gesamtes Weltbild drastisch in Frage
stellen.
Dies bewegt die internationale Gemeinschaft oft dazu, in (Post-)Konflikt-Ländern humanitäre
Katastrophenhilfe durchzuführen, um das Leid der lokalen Bevölkerung zu lindern. In diesem
Rahmen werden auch therapeutische Interventionen von PsychotherapeutInnen und PsychiaterInnen durchgeführt (Bracken & Petty, 1998). Oft führen gewalttätige Konflikte und politische Verfolgung auch dazu, dass Menschen aus ihrem Heimatland fliehen – besonders, wenn
nur einige Teile der Bevölkerung betroffen sind (z. B. Kurden in der Türkei). Diese Flüchtlinge werden dann teilweise in ihren Exilländern psychotherapeutisch behandelt.
1. Einleitung | 10
Gegen Ende des letzten Jahrhunderts wendete sich die Wissenschaft vermehrt solchen „traumatisierten Gesellschaften“ und Individuen zu. In den letzten Jahrzehnten wurden zahlreiche
Konzepte und Behandlungsansätze entwickelt, um Opfern politisch motivierter Gewalt und
Kriegsüberlebenden zu helfen. Dies hat zu einem tieferen Verständnis von Traumatisierung
und ihren Auswirkungen geführt und effektive Behandlungsprogramme hervorgebracht. Das
im westlichen Kulturkreis zentrale klinische Konzept von Traumatisierung ist das der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS; Saß, Wittchen, Zaudig & Houben, 2003). Im Folgenden wird die englische Abkürzung PTSD verwendet, da diese in der Literatur gebräuchlicher ist (engl.: post-traumatic stress disorder; APA, 2000). Der kognitiv-behaviorale Ansatz
der Traumatherapie wird in westlichen Gesellschaften vornehmlich zur Behandlung der PTSD
eingesetzt und hat sich hier als sehr erfolgreich bewiesen (z. B. Ehlers & Clark, 2000).
Es wurde vielfach angenommen, dass das Störungsbild der PTSD die fundamentalen psychologischen Folgen nach jeglicher Art von Trauma einfängt. Diese Position beruht auf einem
bestimmten Verständnis des Individuums und seinem Verhältnis zu der Kultur, in der es lebt.
Sie nimmt an, dass es universelle psychische Prozesse gibt, die unabhängig von Kultur zu
fassen sind. Diese Sichtweise wurde in den letzten Jahren zunehmend kritisiert (Bracken,
1998; Summerfield, z. B. 1996, 1999); denn wir erleben, interpretieren und verarbeiten traumatische Erfahrungen in einer Art und Weise, die geformt ist durch unsere kulturelle Herkunft, unsere Normen und Werte. Derartige Unterschiede des Wertesystems treten innerhalb
einer Gesellschaft, aber tendenziell deutlicher zwischen verschiedenen Kulturräumen bzw.
Gesellschaften auf. Wie wir mit solch einschneidenden Erfahrungen umgehen und welche
Hilfestellungen wir für den Umgang bekommen, ist abhängig von der Gesellschaft, in der wir
leben.
Ein Großteil der ausgeübten, politisch motivierten Gewalt findet in nicht-westlichen Gesellschaften statt, mit Normen und Werten, Ausdrücken von Stress und Leid, Bewältigungsmechanismen, Attributionen und Interpretationen, die sich von denen im Westen unterscheiden.
Es gibt zahlreiche Hinweise dafür, dass auch Traumaarbeit nicht unabhängig von Kultur, Gesellschaft und politischem Kontext gesehen werden kann. Marsella, Friedman, Gerrity und
Scurfield (1996) stellten ethnokulturelle Unterschiede von Traumatisierung heraus. Bracken
und Petty (1998) stellen in ihrem Buch „Rethinking the Trauma of War“ den Transfer westlicher Traumaarbeit auf andere Kulturen stark in Frage und zeigen die Relevanz kultureller,
sozialer und politischer Dimensionen des „Leidens“ auf. Besonders kulturelle Einflüsse auf
das Erleben und die Folgen traumatischer Ereignisse haben in der Literatur starke Beachtung
1. Einleitung | 11
gefunden. Marsella (2010) stellt heraus, dass Kultur Traumatisierung auf verschiedenen Dimensionen beeinflusst: So äußern sich klinische Parameter unterschiedlich (z. B. verschiede
Ausdrücke von Leid), psychosoziale Aspekte unterscheiden sich (z. B. die Bedeutung von
Phänomenen wie Albträumen) und soziale Determinanten (z. B. Traumatypen) können ebenfalls Unterschiede in verschiedenen Kulturkreisen aufweisen.
In der vorliegenden Arbeit wird sich mit diesen Aspekten und ihren kulturellen Einflüssen
näher befasst. Denn nicht nur für die praktische Arbeit mit traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen, sondern auch für die angemessene Interpretation der Ergebnisse empirischer
Studien, scheint eine konzeptuelle Analyse wesentlich.
1.2. Ziele, Fragestellungen und Hypothesen
Ziel der vorliegenden Arbeit soll sein, die Anwendung bzw. Übertragung der theoretischen
Aspekte, die der westlichen Traumaarbeit zugrunde liegen, in Bezug auf die Arbeit mit traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen kritisch zu reflektieren. Traumaarbeit umfasst
dabei mehr als nur Traumatherapie – sie bezeichnet den Umgang mit Traumatisierung im Gesamten und schließt somit jegliche Arbeit mit traumatisierten Menschen ein.
Die Relevanz des Themas in seinem interkulturellen Kontext wird herausgestellt, indem die
Zusammenhänge erläutert werden, in denen interkulturelle Traumaarbeit stattfindet (Kapitel
3). Die Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie werden dargestellt (Kapitel 4), um
das westliche Verständnis von Traumaarbeit kritisch zu beleuchten. Dafür werden die kulturellen Unterschiede zwischen westlichen und nicht-westlichen Gesellschaften mit Relevanz
für die Traumaarbeit herausgestellt (Kapitel 5). Insbesondere wird jedoch untersucht, ob es
kulturell implizite Annahmen gibt, die dem Konzept der Traumatisierung innerhalb der westlichen Psychotraumatologie zugrunde liegen – diese werden herausgestellt und hinterfragt
(Kapitel 6). Untersucht werden deshalb menschliches Verhalten und Erleben in traumatischen
Situationen und deren Folgen in Wechselwirkung mit ihren kulturellen Kontexten. Hier interessieren unter anderem die transkulturellen phänomenologischen Unterschiede nach dem
Erleben einer traumatischen Situation. Interkulturelle Aspekte von Krankheitsverständnis,
Diagnostik und Behandlung werden erläutert. Dabei wird auch auf mögliche Unterschiede in
den Traumaarten eingegangen. Es geht also um eine Reflexion der Kulturgebundenheit der
Psychiatrie und infolgedessen auch um die (Un-)Möglichkeit eines Transfers westlicher Konzepte von Traumatisierung und deren Behandlung auf andere Kulturkreise. Statt sich auf einzelne Kulturen und ihren Umgang mit Trauma zu fokussieren, werden hier die konzeptuellen
1. Einleitung | 12
Grundlagen überprüft – es geht weniger um die Eigenheiten spezieller Kulturen, als vielmehr
um die Betrachtung von übergreifenden Mustern und Strukturen. Gleichzeitig werden mögliche alternative Ansätze erörtert (Kapitel 7). Dies betrifft insbesondere Behandlungsansätze,
die speziell für die Arbeit mit traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen entwickelt
wurden. Der Aufbau dieser Arbeit orientiert sich an der Struktur der hier vorgestellten Themenkomplexe.
Zusammenfassend geht es also um folgende Fragestellungen:
− In welchen Kontexten findet interkulturelle Traumaarbeit statt?
− Was ist das westliche Verständnis von Trauma und Traumatisierung?
− Welche kulturellen Annahmen liegen westlicher Traumaarbeit zugrunde?
− In wie weit ist Traumatisierung kulturell geprägt?
− Welche kulturellen Unterschiede zwischen westlichen und nicht-westlichen Gesellschaften liegen der kulturellen Prägung von Traumatisierung zugrunde?
− Warum ist eine kritische Beurteilung westlicher Ansätze relevant?
− Können westliche Psychotrauma-Ansätze für Menschen aus anderen Kulturen von
Nutzen sein?
− Welche Alternativen zu westlichen Ansätzen gibt es?
In der vorliegenden Arbeit wird versucht, Antworten auf diese Fragen zu geben. Die Arbeit
begutachtet die hierzu zur Verfügung stehende Literatur leitet und Implikationen ab.
Die Hypothese lautet, dass Pathologisierung, Individualisierung und das Herauslösen des Individuums aus dem (sozialen und politischen) Kontext in der Traumaarbeit Personen aus
nicht-westlichen Kulturen nicht entspricht – sei es in der Behandlung von Menschen mit Migrationshintergrund in westlichen Ländern, oder in Form von Therapiearbeit westlicher PsychologInnen in Nachkriegssituationen. Teilweise könnte es sogar sein, dass die Therapie oder
einzelne Elemente (z. B. Traumaexposition) kontraproduktiv für Mitglieder dieser Gesellschaften sind, weil unter anderem die ursprünglichen Krankheits- und Gesundheitsvorstellungen – zum Beispiel die Wirkung traditioneller Heiler – untergraben werden. Diese Vermutung
begründet sich auf wesentlichen Unterschieden zwischen diesen Kulturen (z. B. in ihrer kulturellen Orientierung), aber auch durch Unterschiede in den Traumatypen. Die Annahme hierbei
ist, dass ein kollektives traumatisches Erlebnis wie Krieg sich grundsätzlich von einem individuellen traumatischen Erlebnis wie einem Autounfall unterscheidet.
2. Methode
Eine Literatursuche deutscher und englischer Fachzeitschriften und Journals wurde durchgeführt, indem die Datenbanken PsychInfo und PsynIndex durchsucht wurden. Es wurde zunächst mit einer Stichwortsuche begonnen (z. B. Begriffe wie post traumatic stress
disorder/PTSD, trauma in Verdingung mit culture, (cross-)cultural usw.). Gleiche Stichwörter wurden bei der Literatursuche über das Literaturverzeichnis der Universitätsbibliothek
Freiburg benutzt. Hier ergaben sich jedoch deutlich weniger Treffer. Die zwei wichtigsten
Werke sind „Rethinking the Trauma of War“ (Bracken & Petty, 1998) und „Ethnocultural
Aspects of Post-Traumatic Stress Disorder: Issues, Research, and Clinical Application“
(Marsella, Friedman, Gerrity & Scurfield, 1996).
Ausgehend von diesen Ergebnissen wurde des Weiteren exploratorisch zu weiteren Themen
und Stichwörtern gesucht. Die Handsuche erbrachte zahlreiche weitere Beiträge. Auch durch
Recherche auf frei zugänglichen Internetseiten (z. B. google scholar, google books) konnten
Bücher und Zeitschriftenbeiträge eingesehen werden. Als Kriterien für den Ein- und Ausschluss der Literatur wurde vor allen Dingen die Qualität der theoretischen Argumentation der
jeweiligen Beiträge herangezogen, da viele Beiträge auf quantitativen Einzelfallstudien basierten. Artikel, die sich nur auf spezielle Gruppen innerhalb einer Gesellschaft bezogen (z. B.
Kinder), wurden nicht mit aufgenommen. Letztendlich sind 295 Quellen als Grundlage in die
Literaturarbeit eingegangen.
Das Thema machte eine vom üblichen Aufbau abweichende Struktur der Arbeit notwendig.
Die Abwägung und kritische Betrachtung der wesentlichen Aussagen der bearbeiteten Literatur finden sich deshalb im sechsten Kapitel - und nicht wie sonst üblich, in der Diskussion.
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe
Fremd ist der Fremde nur in der Fremde.
— Karl Valentin
Menschen mit psychischen Problemen, aber einem anderen kulturellen Hintergrund als die
Mehrheitsgesellschaft, begegnen PsychologInnen, PsychiaterInnen und TherapeutInnen im
eigenen Land als MigrantInnen oder Flüchtlinge (seltener auch als Touristen), oder aber,
wenn „TraumaspezialistInnen“ (oft westliche PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen) in
anderen Kulturen Menschen psychologisch behandeln. Viele MigrantInnen und Flüchtlinge
kommen in ihrem Aufnahmeland in psychotherapeutische und psychiatrische Behandlung,
weil sie Teil gewalttätiger Auseinandersetzungen in ihrem Heimatland waren oder Folter erlitten haben. So erfahren PsychologInnen, PsychiaterInnen und TherapeutInnen die Konfrontation mit den Folgen extremer Traumatisierung zum Beispiel im Umgang mit politischen
Flüchtlingen oder in Form von Therapiearbeit in Nachkriegssituationen (Gurris, 2003a/b).
Wer sind nun Menschen mit Migrationshintergrund in Deutschland? Was unterscheidet MigrantInnen von Flüchtlingen? Was ist das Besondere an der Arbeit mit diesen Personengruppen
im Kontext von psychischer Traumatisierung? Und in welchen Kontexten findet Traumaarbeit
im Ausland statt? Die folgenden Abschnitte setzen sich mit diesen Fragen auseinander. Auf
die Probleme und Aufgaben in der Behandlung von Menschen aus anderen Kulturen wurde an
anderer Stelle vielfach hingewiesen (Dolmetscher, Aufenthaltsstatus, migrationsspezifische
Probleme, Diskriminierung, Gesundheitsversorgung), ebenso wie auf die gesundheitlichen
Auswirkungen von Migration und Exil (z. B. Maier & Schnyder, 2006). Dennoch werden sie
kurz angesprochen, da sie wichtig für das Verständnis der Traumaarbeit im interkulturellen
Kontext sind.
3.1. MigrantInnen in Deutschland
Migration als Phänomen betrifft die gesamte Menschheit schon seit Anbeginn ihrer Zeit. MigrantInnen sind Menschen, die ihren angestammten Wohnort über längere Zeit verlassen. Die
Ursachen können sehr unterschiedlich sein: Landflucht, Arbeitssuche, Verfolgung, freiwillige
Auswanderung. Es wird unterschieden zwischen BinnenmigrantInnen im eigenen Land und
grenzüberschreitender Migration. Der Begriff unterscheidet nicht die rechtliche Lage der
Menschen, auch nicht deren Motive und Ziele der Migration. Verschiedene Formen der Migration sollten dennoch unterschieden werden, da sie sich erheblich auf das Erleben und Ver-
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 15
halten der Individuen auswirken (z. B. Spätaussiedlung, Werkvertragsarbeit, Saisonarbeit,
Familiennachzug u.a.). So ist Flucht ein Sonderfall von Migration (vgl. nächsten Abschnitt).
Ein/e MigrantIn verlässt seine/ihre Heimat im Gegensatz zu einem Flüchtling üblicherweise
freiwillig, um seine/ihre Lebensbedingungen zu verbessern. Sollte er/sie zurückkehren, steht
er/sie weiterhin unter dem Schutz seiner/ihrer Regierung. Zu den Menschen mit Migrationshintergrund zählen hierzulande
„alle nach 1949 auf das heutige Gebiet der Bundesrepublik Deutschland Zugewanderten,
sowie alle in Deutschland geborenen Ausländer und alle in Deutschland als Deutsche Geborenen mit zumindest einem zugewanderten oder als Ausländer in Deutschland geborenen Elternteil“ (Statistisches Bundesamt, 2010, S. 6).
Der Begriff wird in der vorliegenden Arbeit der Einfachheit halber mit dem des/der MigrantIn
gleichgesetzt und umfasst somit Ausländer, Eingebürgerte, Vertriebene, Aussiedler, Spätaussiedler und Asylbewerber. 2009 betrug die Zahl der Personen mit Migrationshintergrund in
Deutschland 16 Mio., der Anteil der Bevölkerung mit Migrationshintergrund stieg damit von
18,6% im Jahr 2005 auf 19,6% an. Davon sind 7,2 Mio. (8,8% der Gesamtbevölkerung) nicht
im Besitz der deutschen Staatsbürgerschaft (AusländerInnen) und 8,8 Mio. (10,8% der Gesamtbevölkerung) Deutsche (Statistisches Bundesamt, 2010). Ein guter Überblick über die
Geschichte der Migration in Deutschland wird durch Brucks (2001) gegeben.
3.2. Flüchtlinge weltweit
Artikel 1 der Genfer Flüchtlingskonvention definiert einen Flüchtling als Person, die
„[…] aus der begründeten Furcht vor Verfolgung wegen ihrer Rasse, Religion, Nationalität, Zugehörigkeit zu einer bestimmten sozialen Gruppe oder wegen ihrer politischen
Überzeugung sich außerhalb des Landes befindet, dessen Staatsangehörigkeit sie besitzt,
und den Schutz dieses Landes nicht in Anspruch nehmen kann oder wegen dieser Befürchtungen nicht in Anspruch nehmen will; oder die sich als staatenlose infolge solcher
Ereignisse außerhalb des Landes befindet, in welchem sie ihren gewöhnlichen Aufenthalt
hatte, und nicht dorthin zurückkehren kann oder wegen der erwähnten Befürchtungen
nicht dorthin zurückkehren will“ (Genfer Flüchtlingskonvention, 1951).
Flüchtlinge fliehen also vor drohender Verfolgung und nicht aus wirtschaftlicher Not; sie
können unter den bestehenden Umständen nicht in ihr Heimatland zurückkehren. Der
UNHCR (2009) schätzt, dass es Ende 2009 10.4 Millionen Flüchtlinge weltweit gegeben hat.
Davon wurden 8.3 Millionen Flüchtlinge (80%) von sogenannten Entwicklungsländern aufgenommen; die am wenigsten entwickelten Länder (LDC, least developed countries) nahmen
1,9 Millionen Flüchtlinge auf. Europa nahm 16% aller weltweiten Flüchtlinge auf – hierbei
waren Iraker, Serben und Türken die größten Einwanderungsgruppen (nicht alle Länder des
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 16
geographischen Europas sind wirtschaftlich „entwickelt“). Die USA nahmen 8% aller weltweiten Flüchtlinge auf.
Die Genfer Flüchtlingskonvention ist für Flüchtlinge das wichtigste Abkommen auf internationaler Ebene. Sie nimmt jedoch nicht explizit Stellung zu Menschen, die aufgrund von Konflikten fliehen. Laut UNHCR liegt die Hauptursache für Flucht in den letzten Jahren allerdings in gewalttätigen Auseinandersetzungen bzw. religiös oder ethnisch motivierten Bürgerkriegen (UNHCR, 2011). Nicht alle Menschen, die vor kriegerischen Auseinandersetzungen
fliehen, sind so durch internationale Abkommen geschützt – dies betrifft zum Beispiel Menschen, die durch nichtstaatliche Akteure wie Milizen oder Rebellen verfolgt werden. Das
Ausmaß gewalttätiger Konflikte spiegelt sich so nur bedingt in den Statistiken der Flüchtlinge
wider. Interessant an den Statistiken des UNHCR ist die Tatsache, dass die meisten Flüchtlinge (8,7 Millionen bzw. 83% der Gesamtzahl) innerhalb ihrer Herkunftsregion bleiben, wo sie
von ihren Nachbarländern aufgenommen werden. Obwohl vergleichsweise ein kleiner Anteil
nach Nordamerika, die westeuropäischen Staaten und Australien emigriert, steigt die Zahl in
den letzten Jahren doch deutlich an. Die Erfahrungen von Asylbewerbern und Flüchtlingen im
Westen sind in vieler Hinsicht anders als die derjenigen Flüchtlinge, die in ihrer familiären
Kultur bleiben. Erstere erfahren einen bestimmten Verlust, die Konfrontation mit einer neuen
Kultur und neue Herausforderungen an ihre Identität, was sich auch in den Prävalenzraten
psychischer Störungen widerspiegelt.
3.3. Gesundheitliche Beeinträchtigung von MigrantInnen und Flüchtlingen
Der Prozess der Migration ist äußerst umfassend und stellt hohe Anforderungen an die psychische Belastbarkeit. Sluzki (2010) hat ein Modell des Migrationsprozesses entwickelt, das
in der einschlägigen Literatur oft zitiert wird und wissenschaftlich gut belegt ist. Die psychologischen Phasen der Migration und ihre Auswirkungen diskutieren unter anderem Collatz
(2002) und Brucks (2002). Es sei darauf hingewiesen, dass laut Machleidt (2002) das Modell
nach Sluzki (2010), unabhängig von der Motivation zur Migration (z. B. freiwillige Neigung
oder politische Verfolgung), universelle Gültigkeit besitzt. MigrantInnen und Flüchtlinge sehen sich mit zusätzlichen psychosozialen Belastungen konfrontiert – dies erhöht auch die Anfälligkeit für psychische Störungen. Die Morbiditätsrate ist abhängig von den Sozialisationsbedingungen im Herkunftsland, dem Migrationsprozess und den Sozialisationsbedingungen
im Aufnahmeland. Folgende Faktoren erhöhen die psychiatrische Morbidität (Bollini & Siem,
1995; Canadian Task Force on Mental Health Issues Affecting Immigrant and Refugees,
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 17
1988; McCarrol, Fagan, Hermsen & Ursano, 1997; Eisenbruch, 1991; Hauff & Vaglum, 1995;
Richman, 1998; Silove, McIntosh & Becker, 1993):
− Trennung von der Familie,
− Isolierung von der eigenen Gemeinde,
− entweder Jugend- oder Seniorenalter,
− verlängertes oder schweres Leiden vor dem Exil,
− Unfähigkeit, die Sprache des Aufnahmelandes zu sprechen,
− Verlust des sozio-ökonomischen Status,
− unfreundliche Aufnahmegesellschaft (Diskriminierung und Rassismus),
− mangelnde Rechte in Aufnahmegesellschaften,
− chronische Probleme, z. B. fehlende Arbeitsmöglichkeiten und unsicherer Aufenthaltsstatus,
− akute Probleme, z. B. Abschiebungsbedrohung, Wohnungsprobleme,
− geringe soziale und politische Aktivitäten,
− niedrige affektive Unterstützung,
− Identitätsprobleme,
− Retraumatisierungen (insbesondere durch den Asylprozess, z. B. durch Gerichtsverhandlungen, in denen traumatische Ereignisse detailliert geschildert werden müssen).
MigrantInnen und Flüchtlinge weisen deshalb häufig höhere Prävalenzzahlen physischer und
psychischer Störungen auf. Bei MigrantInnen aus kollektivistischen Kulturen (z. B. Türken)
treten besonders (chronische) Schmerzen gehäuft auf. Diese werden auf den Körper bezogen
ganzheitlich interpretiert, was laut Collatz die Somatisierung psychosozialer Leiden begünstigt (Collatz, 2001). Zudem treten bei dieser Bevölkerungsgruppe vergleichsweise häufiger
psychosomatische Störungen, Depressionen, Drogenabhängigkeit, PTSD und Psychosen auf.
Kritische Lebensereignisse und chronische Stressoren finden sich bei MigrantInnen dreißigmal erhöht (Collatz, 2001). Ähnliche Ergebnisse fanden Bermejo, Ruf, Mösko und Härter
(2010) in ihrer Reanalyse des Bundesgesundheitssurveys (BGS/Wittchen & Jacobi, 2001)
selbst dann noch, wenn sie die Ergebnisse hinsichtlich Alter, Geschlecht und sozialer Schicht
adjustierten. Im Vergleich zu Einheimischen zeigen MigrantInnen mit eigener Migrationserfahrungen deutlich häufiger psychische Störungen. Insbesondere bei Depressionen und
somatoformen Störungen sind die Prävalenzraten erhöht (affektive Störungen, 12Monatsprävalenz: 11,3% vs. 17,9%; somatoforme Störungen: 10,3% vs. 19,9%).
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 18
Auch Flüchtlinge sind gesundheitlich stärker beeinträchtigt als andere Bevölkerungsgruppen
(vgl. Bollini & Siem, 1995; Mücke, 1992). Sie zeigen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung
psychischer oder psychosomatischer Störungen gegenüber der einheimischen Bevölkerung,
aber auch im Vergleich zu freiwilligen MigrantInnen (Collatz, 2001; Joksimovic, 2002;
Klimidis, Stuart, Minas & Ata, 1994; Lechner & Mielck, 1998; Sundquist, 1993, 1995).
PTSD-Prävalenzen liegen bei (teilweise weit) über 23% in Binnen-Flüchtlingspopulationen
(Ai, Peterson & Ubelhor, 2002; Mollica et al., 2001) und bei Exil-Flüchtlingen teilweise bei
77% (Hunt & Gakenyi, 2004). Bei Folteropfern kommen zu diesen noch somatische Beschwerden der Folterfolgen hinzu, die zusammen mit den psychischen Beschwerden bei dieser Gruppe „fast immer vorhanden sind“ (Joksimovic, 2002, S. 258). Bei Folteropfern ist zusätzlich insbesondere das Schmerzerleben erhöht (van Ommeren et al., 2001).
Nicht alle AutorInnen gehen jedoch von einer erhöhten Vulnerabilität dieser Gruppen aus –
Gavranidou und Abdallah-Steinkopf (2007) sehen migrations-spezifische Stressoren, multiplen Akkulturationsstress und negative Erfahrungen (z. B. Diskriminierung) nicht immer gegeben und stellen fest, dass „die Frage, ob Migranten besonders anfällig für psychische Erkrankungen sind, […] derzeit nicht zufriedenstellend beantwortet werden [kann]“ (S. 354). Auf
der anderen Seite steht auch die Beobachtung, dass selbst nach extremen Belastungen in ein
Leben ohne gesundheitliche Beeinträchtigung zurückgefunden werden kann. Bezeichnend
dafür ist der Begriff der posttraumatischen Reifung (posttraumtic growth, PTG), mit dem ein
Wachstum der Persönlichkeit nach extremen Belastungen und Gräueltaten beschrieben wird.
Dieser wird in der Literatur jedoch durchaus kontrovers diskutiert (Berger & Weiss, 2006;
Linley & Joseph, 2004; Tedeshi & Calhoun, 1995, 2004). Hier sei auch auf das Konzept der
Salutogenese hingewiesen, das die gesundheitsförderlichen Faktoren in den Mittelpunkt stellt
(vgl. Antonovsky, 1987). Die Heterogenität des MigrantInnen-Begriffs macht gleichzeitig
deutlich, wie schwer Aussagen über die Epidemiologie psychischer Störungen wie die der
PTSD und die Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen gemacht werden können.
3.4. Inanspruchnahme psychotherapeutischer Leistungen von MigrantInnen und Flüchtlingen
MigrantInnen und Flüchtlingen zeigen - wie wir gesehen haben - dennoch vielfach erhöhte
Prävalenzraten für verschiedene psychische Störungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung.
Aufgrund dieser soeben vorgestellten Ergebnisse kann – im Widerspruch zu Gavranidou und
Abdallah-Steinkopf (2007) – davon ausgegangen werden, dass es sich hier um besonders vul-
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 19
nerable Gruppen handelt. Hinzu kommen der Migrationsprozess und/oder das Exil als belastende Faktoren. Dies lässt erwarten, dass diese Gruppen auch häufiger psychiatrische Institutionen aufsuchen. Studien zeigen jedoch im Widerspruch dazu, dass MigrantInnen im Gegensatz zur einheimischen Bevölkerung weitaus weniger psychiatrische Einrichtungen aufsuchen
(Yagdiran & Haasen, 2002). Auch Schouler-Ocak et al. (2008) zeigen, dass sich in stationären
psychosomatischen und psychotherapeutischen Einrichtungen ein deutlich unterdurchschnittlicher Anteil von Menschen mit Migrationshintergrund befindet (4,5% bei einem durchschnittlichen Migrantenanteil von 17,4% in allen stationär-psychiatrischen Einrichtungen).
MigrantInnen suchen außerdem klinische Einrichtungen vergleichsweise spät auf (Bär, 2011;
Collatz, 2001).
Die geringe Inanspruchnahme der psychiatrischen Versorgung liegt teilweise in gesetzlichen
Vorlagen begründet. Collatz (2001) und Bär (2011) schließen daraus aber vor allen Dingen,
dass dies auf erschwerte Zugangsbedingungen zur psychiatrischen Versorgung für diese Patientengruppe zurückzuführen ist. Collatz (2001) verweist in seinem Beitrag neben verschiedenen Barrieren an erster Stelle auf die ethnozentrierte Sichtweise, die den Zugang zur psychiatrischen Versorgung für MigrantInnen erheblich beschwert. Auch Yagdiran und Haasen (2002)
legen nahe, dass Behandlungsangebote nicht nach den Bedürfnissen der MigrantInnen ausgerichtet sind. Damit wird die Relevanz deutlich, diesen Bevölkerungsgruppen mehr Aufmerksamkeit in medizinischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Einrichtungen zu
schenken. Yagdiran und Haasen (2002) postulieren zudem, dass MigrantInnen traditionelle
Heilmöglichkeiten wie Hodschas bevorzugen, und die klassisch westliche Psychotherapie
vermutlich noch keinen Einzug in das Denken dieser Kulturkreise gefunden hat. Die Autoren
geben außerdem zu bedenken, dass in diesen Kulturkreisen die stigmatisierende Wirkung
psychiatrischer Einrichtungen verbreitet sei.
Besonderer Bedarf an psychotherapeutischen Leistungen lässt sich bei Menschen erwarten,
die schweren traumatisierenden Erfahrungen ausgesetzt waren – dies betrifft speziell traumatisierte Flüchtlinge oder Asylbewerber mit Kriegserfahrungen im Herkunftsland. Vermutlich
gelangt jedoch nur ein geringer Prozentteil aller Folter- und Kriegsüberlebender in westlichen
Ländern überhaupt in psychotherapeutische Behandlung. Für diesen Teil stellen sich dennoch
die Fragen nach Erscheinungsbild, Verlauf und Behandlung verschiedener Störungen – insbesondere die der PTSD, da sie eine der häufigsten Störungen nach Erleben von Krieg und Folter darstellt.
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 20
3.5. Herausforderungen in der Behandlung von Menschen aus anderen
Kulturen in der Traumaarbeit
Die gegebenen Bedingungen stellen zusätzliche Aufgaben an Personen, die mit Menschen aus
anderen Kulturen professionell zu tun haben. Vor dem Hintergrund dieser Arbeit interessiert
besonders, welche Probleme in der Behandlung von traumatisierten Menschen aus anderen
Kulturen im Zusammenhang mit westlichen PsychologInnen, PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen aufkommen. In der Behandlung müssen einige Faktoren berücksichtigt werden,
die sich bei Menschen aus dem gleichen Kulturkreis so nicht stellen (Tuschinsky, 2002):
− sprachliche Probleme (Sprachbarrieren, Dolmetscher),
− kulturell bedingte Unterschiede (z. B. andere kulturelle Ausrichtung, Krankheitsverständnis etc.),
− migrationsspezifische psychologische Probleme,
− mangelnde Rechte in Aufnahmegesellschaften und die sich daraus ergebenden Probleme (z. B. begrenzter Wohnraum),
− Unkenntnis über die Lebenssituation (z. B. Asylverfahren, Aufenthaltsstatus),
− Faktoren, die mit nicht erkannten traumatisierenden Erlebnissen im Heimatland in
Verbindung gebracht werden (vgl. Blochliger et al., 1998; Joksimovic, Rugulies &
Kruse, 1999; Junghanss, 1998).
Auch bei Menschen aus der gleichen Herkunftskultur kann es passieren, dass Traumatisierungen nicht erkannt werden und sich die Lebenssituation sehr von der der Behandler unterscheidet – dennoch trifft dies im besonderen Maße auf Flüchtlinge und MigrantInnen zu. All diese
Faktoren führen besonders zu Problemen in der Diagnostik und Therapie psychischer Störungen (vgl. Haasen & Yagdiran, 2005), die sich zum Beispiel auch in epidemiologischen Fehleinschätzungen niederschlagen. Für Kliniken und niedergelassene TherapeutInnen ist die Behandlung von Menschen mit Migrationshintergrund mit Nachteilen wie den zusätzlichen Kosten für DolmetscherInnen oder die Zeit für den erhöhten sozialpsychiatrischen Aufwand verbunden. Auf Probleme in der Gesundheitsversorgung gehen Dettmers, Albrecht und Weiller
in ihrem Band Gesundheit, Migration, Krankheit (2002) ein, der eine gute Übersicht bietet
und verschiedene Themen zu dieser Fragestellung aufgreift. Hier stehen auch Leitlinien zur
transkulturellen Diagnostik und Therapie zur Auswahl (Machleidt, 2002; vgl. auch Haasen &
Yagdiran, 2005).
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 21
3.6. Psychologische Katastrophenhilfe in (Post-)Konflikt-Ländern
Auch in einem anderen Kontext begegnen westliche TherapeutInnen, PsychiaterInnen und
PsychologInnen Menschen mit einem anderen kulturellen Hintergrund: bei „Auslandseinsätzen“ im Rahmen von psychologischer Katastrophenhilfe. Durch Traumainterventionen, die
über den nationalen Kontext hinausgehen, bietet sich NGOs und anderen Hilfsorganisationen
eine Möglichkeit, auf die Kriege in anderen Regionen der Welt zu reagieren. Interventionen
beschreiben von kurzzeitigen therapeutischen Maßnahmen bis hin zum Einsatz von UNSchutztruppen mit Peace-Keeping Mandat alles, was Loch (2007) als „Versuch gelenkter
Veränderung“ beschreibt (S. 62). Laut Loch (2007) sind Interventionen „zumeist kurz, erfolgen durch externe Akteure und greifen in die Gegenwart ein, um die Zukunft zu beeinflussen“
(S. 62). Im Rahmen von humanitärer Katastrophenhilfe werden regelmäßig auch psychiatrische und psychologische Behandlungen, sogenannte „psychosoziale Rekonstruktionen“,
durchgeführt (Loch, 2007; Scherg/GTZ, 2003). Hier geht es um gerichtete Einflussnahme und
Transformationen des Seelischen und Zwischenmenschlichen. Sie zielen ab auf eine „Verbesserung im Sinne einer Wiederherstellung einstmaliger Ganzheit oder Integration“ (Loch,
2007, S. 22). Der Begriff „psychosoziale Rekonstruktion“ fasst im entwicklungspoltischen
Kontext zumeist Maßnahmen wie Psychotrauma-Behandlung, Flüchtlings- und Soldatenintegration, Versöhnungsarbeit, Hilfe für Vergewaltigungsopfer usw. zusammen und findet oftmals
in (Post-)Konflikt-Ländern statt (Loch, 2007; Scherg/GTZ, 2003).
Auch in Deutschland findet psychologisches Krisenmanagment in Notfallsituationen statt.
Dazu gehören insbesondere Frühinterventionen (z. B. Debriefing) bei Großschadensereignissen wie Naturkatastrophen, Explosionen, Zugunglücken, Verkehrsunfällen usw. Hier können
auch Menschen aus anderen Kulturkreisen betroffen oder vor Ort sein und unterschiedlich auf
die traumatisierenden Ereignisse reagieren (vgl. Hausmann, 2003). In der vorliegenden Arbeit
soll es jedoch nicht um solche Einsätze innerhalb des eigenen Landes gehen, sondern es handelt sich explizit um psychologische Katastrophenhilfe im Rahmen von Entwicklungszusammenarbeit (EZ), Versöhnungsarbeit und/oder in der zivilen Konfliktbearbeitung und –
Transformation (Initiativkreis Plattform Zivile Konfliktbearbeitung, 2003; Konsortium Ziviler
Friedensdienst, 2006).
3.7. Zunehmender Fokus auf Trauma
In den letzten zwei Jahrzehnten lässt sich beobachten, dass psychologische Aspekte von Kriegen und gewalttätigen Konflikten immer mehr an Bedeutung gewinnen. Dies schlägt sich nie-
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 22
der in der Anzahl an Hilfsprogrammen und dem Budget, dass für solche Programme ausgegeben wurde: Es wächst seit 1980 stetig an (Bracken, 1998). In der humanitären Hilfe sind besonders Traumainterventions-Programme beliebt, wenn es um die Versöhnung und den Wiederaufbau in (Post-)Konflikt-Ländern geht. Laut Bracken (1998) sind hierfür verschiedene
Faktoren ursächlich:
-
Traumaprogramme sind kostengünstig;
-
Ein hoher Anteil der Kosten wird für im Ausland lebende Berater investiert;
-
Nachhaltigkeit ist nicht unbedingt ein Problem (Ziele sind „nur“ teilweise kurzfristig
angelegte Beratung und Therapie);
-
Traumaprogramme sind medial attraktiv.
Für Investoren ist es dementsprechend attraktiv, sich um die „psychologischen Wunden“ von
Kriegsüberlebenden zu kümmern (Bracken, 1998; Scherg/GTZ, 2003). Die verstärkte friedenpolitische Ausrichtung der Entwicklungspolitik (vgl. OECD, 2001: Guidelines on
Conflict, Peace and Development des Development Assistance Committees; Beschluss des
EU-Rates vom 30. November 1998: Rolle der Entwicklungszusammenarbeit bei der Förderung friedensschaffenden Maßnahmen sowie der Verhütung und Lösung von Konflikten) bedeutet, dass Maßnahmen zur Krisenprävention, Konfliktbearbeitung und Friedenskonsolidierung gute Chancen auf Förderung durch EZ-Institutionen haben. Hierzu gehören auch Trauma-Programme und Rehabilitationsarbeit.
Die Psychotraumatologie erhält nicht nur im entwicklungspolitischen, sondern auch im wissenschaftlichen Kontext eine enorme Diskussion. Anfang Mai 2011 fanden sind in den Datenbanken PsychINFO und Psyndex zusammen fast 43.000 Publikationen unter dem Stichwort „Trauma“ (Jahre 1890-2011). Ca. 67% davon wurden seit dem Jahr 2000 veröffentlicht,
fast 90% seit dem Jahr 1990. Mehr als 26.000 Publikationen zählt das National Center for
Post-Traumatic Stress Disorder zu dem Thema zum Zeitpunkt dieser Arbeit (Stichwort
„PTSD“). „Entsprechend verankert ist diese Diagnosekategorie […] auch im Denken der humanitären Hilfe“ (Loch 2007, S. 77; vgl. Summerfield 2001).
Westliche TherapeutInnen, PsychologInnen und PsychiaterInnen und Menschen aus anderen
Kulturen begegnen sich also immer häufiger. Zwar nehmen Flüchtlinge und MigrantInnen
innerhalb westlicher Länder das psychotherapeutische Angebot eher begrenzt wahr, es wird
hier jedoch nach besserer Integration gesucht. Zudem steigt der prozentuale Anteil dieser
Gruppen in westlichen Gesellschaften weiter an. Auch die zunehmenden psychotherapeutischen Maßnahmen im Ausland im Rahmen von psychologischer Katastrophenhilfe nehmen,
3. Interkultureller Kontext und Hintergründe | 23
wie wir eben gesehen haben, zu. Ebenso hat die Wissenschaft das Feld der Psychotraumatologie in den letzten drei Jahrzehnten für sich entdeckt, es erscheinen unzählige Publikationen zu
dem Thema. Angesichts dieser Tatsachen erscheint eine kritische Reflexion westlicher
Traumaarbeit wichtiger denn je.
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie
Da im Folgenden von (Psycho-)Traumata, Traumatisierung und Posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD) die Rede sein wird, ist vorab eine Begriffsbestimmung und eine kurze
theoretische Auseinandersetzung hilfreich. Es wird im folgenden Kapitel ausschließlich um
das westliche Verständnis von Traumatisierung, ihrer Konzeptualisierung, ihren Folgen und
ihrer Behandlung gehen (vgl. Hofmann 2005; Maercker, 2009; van der Kolk, McFarlane &
Weisaeth, 2000). Sicherlich kann in der gebotenen Kürze nicht das umfangreiche Gebiet der
(westlichen) Psychotraumatologie erschöpfend abgedeckt werden. Stattdessen werden die
Aspekte herausgestellt, die für das Verständnis der westlichen Herangehensweise an den Prozess Traumatisierung hilfreich und wichtig sind – dies betrifft insbesondere die Symptomatik
und
Klassifikation
traumatischer
Ereignisse,
außerdem
die
psychologischen
ätiopathologischen Erklärungsmodelle. Epidemiologie und Risiko- und Schutzfaktoren werden ebenfalls dargelegt. Zudem werden typische Elemente der westlichen Traumatherapie
herausgestellt. Auf Aspekte wie die neuropsychologischen Grundlagen, die Diagnostik und
Differenzialdiagnostik und die Begutachtung wird hier nicht eingegangen, da sie nicht wesentlich für eine Einsicht in die westliche Traumaarbeit sind.
4.1. Definition Psychotraumata
Trauma bedeutet in der direkten Übersetzung aus dem Griechischen „Wunde“ (v. griech.
τραύµα). Ein Psychotrauma ist somit in Abgrenzung zu einem physischen Trauma eine seelische Verletzung, die durch punktuelle oder dauerhafte unerwartete dramatische äußere Ereignisse verursacht wird (vgl. Friedmann, 2004). Für den Betroffenen bedeutet ein solches Ereignis eine massive und leidvolle Erschütterung der bisherigen Lebens- und Weltvorstellungen. Dabei reichen die normalen Bewältigungsmöglichkeiten nicht aus, um mit dem Erlebten
umzugehen. Fischer und Riedesser beschreiben demnach ein Psychotrauma als ein „vitales
Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht
und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ (Fischer &
Riedesser, 2009, S. 84). Vital bezieht sich hierbei auf die Lebensbedrohlichkeit der Situation.
Traumatisierung meint den Prozess, während Trauma das Ergebnis desselben darstellt
(Lueger-Schuster, 2004). Traumata sind überwältigende und existenziell eingreifende Ereignisse, die „tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine Gefahr der
körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten“, wie es
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 25
das DSM-IV-TR formuliert (Saß et al., 2003, S. 520). Die ICD-10 beschreibt ein Trauma als
ein „belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde“ (Dilling, Mombour & Schmidt, 2008, S. 515). Die Bedrohung des
eigenen Lebens und der eigenen Unversehrtheit (z. B. Kriege oder Naturkatastrophen) stellen
somit die drastischsten Verursachungen für ein Trauma dar. Unter Extremtraumatisierung
versteht man laut Gurris (2003a, S. 369) „Extremerfahrungen“ wie zum Beispiel politische
Verfolgung, Vergewaltigung oder Kriegserfahrungen. „Eine Extremtraumatisierung ist ein
lebensbedrohliches Ereignis, für das es keine normalen Bewältigungsmöglichkeiten gibt“
(Gurris, 2003a, S. 369). Die ernsthafte Bedrohung der eigenen Person oder einer nahestehenden Person, aber auch die Zerstörung des eigenen Heims oder der Gemeinschaft (z. B. Vertreibung) sowie das Erleben von Gewalt oder Tod einer anderen Person zählen ebenfalls zu
traumatischen Ereignissen. Die Person muss ein traumatisches Ereignis also nicht unbedingt
selbst erleben – auch die Beobachtung einer solchen Situation oder das Wissen um dieselbe
kann zu einer Traumatisierung führen.
Das Konzept der transgenerationalen Traumatisierung beschreibt die Weitergabe unbewältigter Traumaerfahrungen an die nächste Generation – diese wird also traumatisiert, ohne dass
sie selbst die traumatischen Erfahrungen gemacht hat (Kühner, 2008; Radebold, Bohleber &
Zinnecker, 2009). Petzold und Wolf (2000) beschreiben kollektive Traumatisierungen als eigenständige Kategorie, wie sie bestimmte Populationen durch Verfolgung erleben (z. B. Kurden in der Türkei, Juden in Deutschland zur Zeit des Dritten Reiches usw., vgl. auch Kühner,
2008).
Oft wirken verschiedene traumatische Umstände gleichzeitig oder sukzessive zusammen und
verstärken so ihre Wirkung. Dies ist besonders während Kriegsgeschehen der Fall, es kann
jedoch auch auf Beziehungs- oder andere Traumata zutreffen (z. B. wiederholte Vergewaltigung durch einen Familienangehörigen). Für diesen Vorgang wurden zwei unterschiedliche
Begriffe vorgeschlagen. Masud Khan (1963) prägte den Begriff des kumulativen Traumas, der
eine Abfolge von traumatischen Ereignissen beschreibt, das jedes für sich nicht zu einer
Traumatisierung führen würde, jedoch durch den Wiederholungscharakter schwere Störungen
verursachen kann; dem Individuum bleibt keine Zeit, die einzelnen Ereignisse angemessen zu
bewältigen. So entsteht eine traumatische Auswirkung durch gemeinsames Auftreten der Ereignisse. Keilson (1979) führte den Begriff der sequentiellen Traumatisierung ein, auf den an
späterer Stelle genauer eingegangen wird (Abschnitt 7.1.1. Konzept des sequentiellen Trau-
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 26
mas von Keilson). Der Verlauf einer Traumatisierung ist immer als Prozess zu verstehen, doch
damit zeichnet sich auch die Schwierigkeit ab, die einzelnen Phasen voneinander zu trennen.
Wann hört das traumatische Ereignis auf, wann die Reaktion, und ist der traumatische Prozess
irgendwann abgeschlossen? Diesen Fragen haben sich Fischer und Riedesser (2009) gewidmet und ein Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung erarbeitet, auf das an dieser
Stelle zur tieferen Auseinandersetzung verwiesen sei.
4.2. Klassifikation traumatischer Ereignisse
Es existieren unterschiedliche Ursachen und Situationen, die eine Traumatisierung auslösen
können. Die oben genannten Definitionen machen die Bandbreite von dem deutlich, was als
Trauma gelten kann: Naturkatastrophen, Kampfhandlungen, Folterung, Vergewaltigung, aber
auch Autounfälle, Straßenüberfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit.
Dies sind keineswegs erschöpfende Beispiele, es wird jedoch deutlich, wie existentiell diese
Ereignisse das Bild in Frage stellen, welches sich die Betroffenen bisher von ihrer Welt gemacht haben. Laut Reddemann und Dehner-Rau zeichnen sich traumatische Ereignisse dadurch aus, dass sie „unsere Verarbeitungsfähigkeit bei weitem überschreiten“ (Reddemann &
Dehner-Rau, 2006, S. 14). Situationen oder Ereignisse sind folglich nicht „an sich“ traumatisch, sondern immer nur subjektiv als solche erlebbar. Dieser Erkenntnis wurde auch die Änderung der Definition im DSM-IV-TR gerecht (im DSM-III war ein Trauma definiert als
„psychisch belastendes Ereignis, das außerhalb der üblichen menschlichen Erfahrung liegt“
(APA, 1980, S. 247).
Dennoch ist es aufgrund der Bandbreite sinnvoll, traumatische Ereignisse in verschiedene
Kategorien zu klassifizieren. Bewährt hat sich die Unterscheidung zwischen von Menschen
verursachten Traumata (man-made-disaster) und (zufälligen) Katastrophen und Unfalltraumata (nature-made-disaster). Die Unterscheidung von Traumatypen erfolgt zudem nach der
Zeitdauer in einmalige/kurzfristige Traumata (Typ-I-Traumata) und mehrfache/lang andauernde Traumata (Typ-II-Traumata). Neuerdings werden medizinisch bedingte Traumata davon abgegrenzt (vgl. u. a. Maercker, 2009). Terr (1989) führt an, dass Typ-I-Traumata gekennzeichnet sind durch akute Lebensgefahr und plötzlich und überraschend erfolgen. Typ-IITraumata hingegen zeichnen sich aus durch Kumulation und geringe Vorhersagbarkeit. Oft
führen von Menschen verursachte, mehrfache und lang anhaltende Traumata zu stärkeren und
chronischeren psychischen Störungen (vgl. u. a. Maercker, 2009, van der Kolk et al., 2000).
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 27
Außerdem unterscheidet man Primäropfer, Sekundäropfer und Tertiäropfer (Friedmann,
2004, S. 12-13). Primäropfer sind unmittelbar vom traumatischen Ereignis betroffen, während
der Begriff der Sekundäropfer häufig für Menschen verwendet wird, die unmittelbar mit den
Primäropfern konfrontiert sind, wie zum Beispiel Augenzeugen oder Einsatz- und Hilfskräfte
(Friedmann, 2004). Für diese ist auch der Begriff der stellvertretenden (vicariierenden)
Traumatisierung gebräuchlicher geworden (Fischer & Riedesser, 2009, S. 151). Menschen,
die dem Trauma nicht direkt ausgesetzt waren, können dennoch mittelbar betroffen sein (z. B.
Freunde und Familie), diese werden dann als Tertiäropfer bezeichnet. Diese Einteilung entspricht der Klassifikation von Petzold, Wolf und Kollegen (2000) in viktimale traumatische
Erfahrungen, partizipative traumatische Erfahrungen und indirekt traumatoforme Belastungen. Petzold und Wolf (2000) führen zusätzlich den schon beschriebenen Begriff als vierte
Kategorie den der kollektiven Traumatisierungen an.
4.3. Traumatisierungspotenzial: Risiko- und Schutzfaktoren
Ebenso wie die Verursachung können sich auch Art und Grade des Psychotraumas stark unterscheiden. Traumatische Ereignisse haben ein unterschiedliches „traumatisierendes Potenzial“ (Hausmann, 2003, S. 60) und somit unterschiedliche Konsequenzen für die Betroffenen –
abhängig von Art und Schwere der traumatischen Situation, Dauer des Traumas (andauernd,
einmalig), Nähe zum traumatischen Ereignis, Grad der subjektiven Lebensbedrohung,
Vorhersehbarkeit des Ereignisses und der subjektiven Kontrollierbarkeit (Friedmann, 2004;
Hausmann, 2003). Abgesehen von diesen Ereignisfaktoren kommen persönliche Risiko- und
Schutzfaktoren
sowie
weitere
individuelle
Voraussetzungen
hinzu.
Nach
dem
Ätiologiemodell von Maercker (2009) zählen zu den Risikofaktoren frühere psychiatrische
Störungen, frühere belastende Erfahrungen, Alter zum Zeitpunkt der Traumatisierung und
niedrige soziale Schichtzugehörigkeit (so kann ein Säugling z. B. die Bedeutung con Ereignisse nicht verstehen, ein Erwachsener kann eine Trennung besser verkraften). Zu den Schutzfaktoren zählen laut Maercker (1997) besonders die Fähigkeit, dem Geschehenen Sinn zu verleihen (vgl. Antonovsky, 1987), soziale Unterstützung und die Möglichkeit der offenen
Kommunikation der traumatischen Erfahrung (disclosure). Somit ist der Schweregrad eines
Traumas auch besonders abhängig von post-expositionellen Faktoren. Bei Flüchtlingen spielen insbesondere Schichtzugehörigkeit und ethnische Zugehörigkeit, ebenso wie der sozioökonomische Status als belastende Faktoren für psychische Beschwerden eine wichtige Rolle
(Joksimovic, 2002).
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 28
Der Grad der Traumatisierung ist weiterhin abhängig von individuellen Voraussetzungen wie
der kulturellen Identität. Der Begriff umfasst laut Tuschinsky (2002) Nation, Region, Ethnizität, Religion, Sprache, Gender, Generation, Soziale Klasse, Professionelle Organisation (bei
Berufstätigen) und Sub-Kulturen. Auch das politische System und die Gesellschaftsform können den Umgang mit dem Traumata beeinflussen.
4.4. Traumafolgestörungen
Die Folgen traumatischer Erfahrungen können sehr unterschiedlich sein; es gibt jedoch einige
Störungsbilder, die sich gehäuft nach traumatischen Erfahrungen zeigen. Die Posttraumatische Belastungsstörung ist eine der häufigsten Diagnosen nach einem traumatischen Erlebnis,
weshalb auf dieses Störungsbild und seine Geschichte besonders eingegangen wird.
4.4.1. Geschichtliche Entwicklung
Die geschichtliche Entwicklung verschiedener Konzepte und Theorien von Traumatisierung
blickt auf eine 130-jährige Geschichte zurück; einen guten Überblick hierzu bieten Friedmann, Hofmann, Lueger‐Schuster, Steinbauer und Vyssoki (2004). Verschiedene Begriffe mit
unterschiedlicher Schwerpunktsetzung tauchen hier auf: von „irritable heart“ (DaCosta, 1871)
über „Kriegsneurose“ (Mott, Southand, Ferenczi, Simmel u. v. a., 1914-1918) bis hin zum
heutigen Konzept der PTSD (DSM-IV TR, APA, 2000). Die Begriffe sind Reaktionen auf die
Kriege des 20. Jahrhunderts und spiegeln somit auch den Lauf der Geschichte wider. Die beiden Weltkriege lösten hier jedoch wiedererwartend weniger Diskussionen aus als der Vietnam-Krieg, nach dem das Thema durch die Kriegsveteranen zunehmend in die öffentliche
Aufmerksamkeit rückte. In diesem Kontext entstand auch das klinische Konzept der Posttraumatischen Belastungsstörung; es spiegelt das Anliegen amerikanischer Psychologen wider, das Leid vieler Kriegsveteranen anzuerkennen. Dies geschah erstmals 1980 in der dritten
Version des DSM (DSM-III) der APA. Die Aufnahme dieses Konzepts war sowohl das Ergebnis des gestiegenen Interesses als auch der Impuls für weitere Forschung. Großangelegte
wissenschaftliche Studien zu den Auswirkungen außergewöhnlicher Ereignisse mussten jedoch zum Ausgang dieses Jahrhunderts warten. Seitdem ist die Psychotraumatologie ein etabliertes wissenschaftliches Feld, und insbesondere das Konzept der PTSD hat seither viel Aufmerksamkeit erfahren.
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 29
4.4.2. Traumabezogene Störungsbilder
Die Folgen traumatischer Erlebnisse sind vielfältig. In der westlichen Fachliteratur werden
verschiedene Auswirkungen extremer Psychotraumata diskutiert. Operationalisiert sind die
verschiedenen Folgen in unterschiedlichen Störungsbildern in den gängigen Klassifikationssystemen ICD-10 der WHO (Dilling et al., 2008) und dem Diagnostikmanual der amerikanischen American Psychiatric Association (Saß et al., 2003). Diagnosen im Zusammenhang mit
einem traumatischen Ereignis sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Tabelle 1: Diagnosen im Zusammenhang mit einem traumatischen Ereignis.
DSM-IV-TR
− Akute Belastungsstörung (308.3)
− Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (309.81)
ICD-10
− Akute Belastungsreaktion (F43.0)
− Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) (F43.1)
− Anpassungsstörung (F43.2)
− Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F62.0)
Hinzu kommen weitere traumaassoziierte und komorbide Störungsbilder, insbesondere Anpassungsstörungen, Angststörungen, Depression, somatoforme Störungen, dissoziative Störungen, Suchterkrankungen, Substanzmissbrauch, Organerkrankungen und viele weitere (vgl.
u. a. Dettmers, Albrecht & Weiller, 2002; Maercker, 2009; Resick, 2003). Die Differenzialdiagnostik ist hier besonders wichtig, da sich starke Überlappungsbereiche ergeben können,
zum Beispiel zwischen PTSD und generalisierter Angststörung (GAS).
Die Posttraumatische Belastungsstörung ist eine von vielen möglichen Folgestörungen eines
oder mehrerer traumatischer Erlebnisse. Da die PTSD jedoch die häufigste und populärste
dieser möglichen Diagnosen darstellt und am meisten mit dem Konzept der Traumatisierung
in Verbindung gebracht wird, wird im Verlauf dieser Arbeit Bezug auf dieses Störungsbild
genommen und auf dieses im Folgenden näher eingegangen.
4.4.3. Syndromales Störungsbild der Posttraumatischen Belastungsstörung
Die Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung (Abk.: PTBS; engl.: Post-traumatic Stress
Disorder, Abk.: PTSD) ist, wie schon erwähnt, sowohl im aktuellen DSM-IV-TR (309.81), als
auch in der aktuellen ICD-10 (F43.1) zu finden. Im DSM ist die Diagnose als „Angststörung“
klassifiziert, während sie in der ICD zu den Neurotischen-, Belastungs- und somatoformen
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 30
Störungen zählt und hier in der Kategorie F43 „Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ genauer klassifiziert wird.
Wichtigste Bedingung für die Diagnose einer PTSD nach DSM-IV (APA, 2000) ist das Erleben eines traumatischen Ereignisses (A.1 Kriterium). Damit ist sie die einzige Diagnose, die
eine bestimmte Ätiologie annimmt und sogar voraussetzt. Nicht jede traumatische Reaktion
löst eine PTSD aus, umgekehrt jedoch ist die PTSD jedoch die einzige Störung, die schon per
Definition die Ursache als Bedingung voraussetzt. Allerdings gibt es Hinweise darauf, den
Nachweis eines belastenden Ereignisses aus den Diagnose-Kriterien der ICD-11 herauszunehmen, weil teilweise posttraumatische Symptome gezeigt werden, obwohl ein traumatisches Ereignis nicht erinnert wird (z. B. bei Traumatisierungen in der Kindheit). Im DSM
wird hinzugefügt, dass die Reaktion der Person auf das traumatische Ereignis „intensive
Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen“ umfasst, dabei werden Besonderheiten für Kinder angeführt (A.2-Kriterium). Dies wird der schon angesprochenen Tatsache gerecht, dass ein traumatisches Ereignis nur subjektiv als solches erlebt werden kann – die Diagnose kann ohne
Erfüllung dieses Kriteriums nicht gestellt werden. Beiden Diagnosesystem ist gemein, dass sie
drei Symptomgruppen für die Diagnose einer PTSD als zentral herausstellen, nämlich:
− Intrusionen: Wiedererleben des traumatischen Ereignisses durch wiederholt unausweichliche Erinnerung oder Wiederinszenierung der Ereignisse, z. B. in Träumen, Bildern, Flash-backs.
− Vermeidungsverhalten und Gefühlsabstumpfung: Anhaltende Vermeidung von
Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind; emotionaler Rückzug, Interesseverlust,
innere Teilnahmslosigkeit.
− Vegetative Übererregtheit bzw. erhöhtes Arousal: Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, z. B. übermäßige Schreckhaftigkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsstörungen, Affektintoleranz, vermehrte Reizbarkeit.
Dabei müssen nach DSM gleichsam alle Symptome auftreten, damit die Diagnose gestellt
werden kann – außerdem sollten sie wie bei den meisten Störungsbildern Leiden in klinisch
bedeutsamer Weise verursachen. Die Symptome müssen länger als einen Monat andauern.
Die Symptomatik kann entweder unmittelbar oder auch mit (z. T. mehrjähriger) Verzögerung
nach dem traumatischen Geschehen auftreten (PTSD mit verzögertem Beginn). Die diagnostischen Kriterien der PTSD nach DSM-IV TR (2000), DSM-IV TR (2003, deutsche Fassung),
DSM-V (in Bearbeitung) und ICD-10 finden sich im Anhang (A-D).
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 31
In Abhängigkeit des traumatischen Ereignisses variiert auch das Symptombild. So zeigen
Überlebende politischer Inhaftierung beispielsweise deutlich mehr Entfremdungsgefühle und
Affekteinschränkung als Verkehrsunfallopfer oder Opfer krimineller Gewalttaten. Die PTSDSymptomprofile verschiedener Gruppen Traumatisierter sind in Abbildung 1 dargestellt.
Abbildung 1: PTSD-Symptomprofile verschiedener Gruppen Traumatisierter nach Maercker (2001,
S. 21), modifiziert nach Kizilhan (2007, unveröffentlichtes Manuskript).
Die Diagnose ist differenzialdiagnostisch schwer abgrenzbar, da es Symptomüberlappungen
gibt (besonders mit Angststörungen und depressiven Erkrankungen, z. B. Interessenverlust
oder Konzentrationsstörungen). Hinzu kommt die Abgrenzung von psychischen Vorerkrankungen und traumaassoziierten und komorbiden Störungen (z. B. Suchterkrankungen, Organerkrankungen, somatoforme und dissoziative Störungen). Es besteht eine hohe Komorbiditätsund Chronifizierungsneigung – laut Reddemann und Dehner-Rau (2006) sind 80% der Patienten komorbide. Für einen tieferen Einblick in die Differenzialdiagnostik sei hier verwiesen auf
die einschlägige Fachliteratur (z. B. Maercker 2009; Reddemann & Dehner-Rau, 2006).
Nach schweren traumatischen Erfahrungen zeigt sich oft ein komplexeres, schwer wiegendes
Störungsbild, das über die Belastungen einer PTSD hinaus geht. Die amerikanische Psychiaterin Herman (2003) schlägt den Begriff der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung
vor, der auf die Auswirkungen von langandauernden, wiederholten sequenziellen Traumati-
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 32
sierungen eingeht und ihren vielschichtigen Wirkungen besser gerecht wird als bisherige Diagnosekategorien. In der vierten Version des DSM (2000) wird im Anhang die Kategorie Störung durch Extrembelastung, nicht anderweitig bezeichnet (Disorder of Extreme Stress Not
Otherwise Specified (DESNOS)) angeführt. Laut Reddemann und Dehner-Rau (2006) soll
diese Kategorie im DSM-V als Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung neu gefasst
und
aufgenommen
werden.
Van
der
Kolk
(2005)
hat
den
Begriff
der
Entwicklungstraumafolge-störung (developmental trauma disorder) für Kinder mit einer
komplexen Traumageschichte geprägt.
Es ist einschränkend anzumerken, dass nicht jede traumatische Erfahrung zu einer PTSD oder
einer anderen traumaassoziierten Störung führt. Die physischen und psychischen Folgen einer
traumatischen Erfahrung variieren in Abhängigkeit einer Vielzahl von Faktoren (vgl. Abschnitt 4.3. Traumatisierungspotenzial). Andersherum können äußerst unterschiedliche Situationen zu der Entwicklung einer PTSD führen (vgl. Abschnitt 4.2. Klassifikation traumatischer Ereignisse). Wie schon angemerkt, konnte teilweise festgestellt werden, dass das Erleben traumatischer Erfahrungen nicht durchweg negativ wahrgenommen wird; im Gegenteil
gibt es Hinweise auf eine positive psychologische Veränderung durch die Auseinandersetzung
mit schweren herausfordernden Ereignisse (PTG).
4.5. Epidemiologie
Die sich wandelnden Operationalisierungen von PTSD und die sich mit ihr wandelnden Instrumente und Ansichten stellen nur einige der methodischen Schwierigkeiten bei der adäquaten Erfassung von PTSD dar (vgl. Bär, 2011). So sind die Kriterien für eine PTSD im DSMIV-TR deutlich enger gefasst als in der ICD-10, was erhebliche Auswirkungen auf die angenommene Prävalenz hat – die epidemiologischen Zahlen fallen nach Untersuchungen mit der
ICD deutlich größer aus als nach dem DSM (laut Maercker 2009a sind die Prävalenzen hier
ca. zweifach erhöht). Hinzu kommen methodische Mängel der Studien und variierende Erhebungsmethoden, außerdem die unterschiedliche Anzahl traumatischer Erlerbnisse bezogen auf
ganze Bevölkerungen.
Die Häufigkeit einer PTSD hängt offensichtlich mit dem Erleben und der Häufigkeit traumatischer Ereignisse zusammen, die wiederum je nach Weltregion oder politischer Region variiert. Regionen mit häufigen Naturkatastrophen (z. B. Nicaragua) oder aber Länder, in denen
Folter, politische Repression und Kriegszustände herrschen (z. B. Irak), weisen deshalb in der
Regel höhere Prävalenzraten auf – auf die Herkunft derselben ist deshalb zu achten. Laut
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 33
Reddemann und Dehner-Rau (2006) machen 75% der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens
eine traumatische Erfahrung (Lebenszeitprävalenz), etwa 25% der Betroffenen entwickeln
eine Störung in Folge des Traumas (leider liegen keine Angaben zur Stichprobe vor).
Maercker, Forstmeier, Wagner, Brähler und Glaesmer (2008) stellten eine 1-Jahresprävalenz
von 2,3% ohne signifikante Geschlechtsunterschiede in Deutschland fest (18 - 97-Jährige). Es
gab einen altersbedingten Prävalenzsanstieg, der mit den Nachwirkungen kollektiver Traumata durch den zweiten Weltkrieg assoziiert wurde. Die Europäische Studie zur Epidemiologie
psychischer Störungen (ESEMeD/MHEDEA-2000 Investigators/Alonso et al., 2004) gibt eine
Lebenszeitprävalenz für PTSD von 1,9% an. Amerikanische Studien fanden eine Lebenszeitprävalenz von 6,3% mit einem starken Geschlechtsunterschied (doppelt so hoch für Frauen,
vermutlich weil diese häufiger traumatisierender Gewalt ausgesetzt sind) (Kessler, Sonnega,
Bromet, Hughes & Nelson, 1995). Die häufigsten Traumata sind Kriegshandlungen, schwere
Unfälle sowie das Beobachten dieser Situationen. Die pathogensten Traumata sind interpersonelle (man-made) Traumata vom Typ II wie Vergewaltigung, Misshandlungen und sexueller
Missbrauch und Kriegsteilnahme (Maercker, 2009a). Tabelle 2 listet die Häufigkeiten verschiedener Traumata und die Lebenszeitprävalenz von PTSD auf.
Die einfache PTSD ist selten (20%), die Mehrzahl der Betroffenen leidet an komplexeren
Formen (Reddemann & Dehner-Rau 2006, S. 52). Dieser Begriff findet sich zwar wie erwähnt noch nicht in den internationalen Klassifikationssystemen, ist aber unter Fachleuten
sehr geläufig (vgl. Herman, 1992).
Tabelle 2: Häufigkeiten verschiedener Traumata und Lebenszeitprävalenz von PTSD nach Maercker
(2009a, S. 29).
Studie
US-amerikanische Studie: 15- bis
65-Jährige (Kessler et al., 1995)
Art
TraumaLebenszeitprävalenz
Häufigkeit nach Trauma
[%]
[%]
Vergewaltigung
5,5
55,5
Sexuelle Belästigung
7,5
19,3
Krieg
3,2
38,8
Waffengewaltandrohung
12,9
17,2
Körperliche Gewalt
9,0
11,5
Unfälle
19,4
7,6
Zeuge (von Unfällen, 25,0
7,0
Gewalt)
Feuer/Naturkatastrophen
17,1
4,5
Misshandlung/sexueller
4,0
35,4
Münchener Studie: 14- bis 24Jährige (Perkonigg et al., 2000)
TraumaLebenszeitprävalenz
Häufigkeit nach Trauma
[%]
[%]
1,3
50,0
*
*
0,2
25,0
*
*
9,6
1,7
7,5
0
4,2
2,4
0,5
1,9
0
30,6
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 34
Missbrauch in der Kindheit
Vernachlässigung in der 2,7
Kindheit
Andere Traumata
2,5
Irgendein Trauma
60,0
* Diese Kategorie wurde nicht erfasst.
21,8
*
*
23,5
14,2
1,8
27,2
15,5
7,8
Vor dem Hintergrund der vorliegenden Arbeit interessiert besonders die Epidemiologie der
PTSD bei Menschen aus anderen Kulturen. In letzter Zeit wurden vermehrt Flüchtlingspopulationen auf PTSD hin untersucht. Der Anteil Trauma-bedingter psychischer Störungen und
Funktionseinschränkungen variiert aufgrund der unterschiedlichen Bedingungen (traumatische Stressoren, sozio-politischer Lebensstil) erheblich (Brewin, Andrews & Valentine, 2000;
Gäbel, Ruf, Schauer, Odenwald & Neuner, 2006; Maercker et al., 2008; Miller, Elbert &
Rockstroh, 2005; Neuner et al., 2004). Hinzu kommen zahlreiche methodische Schwierigkeiten (Bär, 2011; Hollifield et al., 2002). Dies erklärt die große Bandbreite der Prävalenzen, die
jedoch im Vergleich zur Normalbevölkerung stark erhöht sind. So gibt eine Literaturübersicht
von Lindert, Brähler, Wittig, Mielck und Priebe (2008) für Posttraumatische Belastungsstörungen bei ArbeitsmigrantInnen, AsylbewerberInnen und Flüchtlingen Prävalenzraten zwischen 4% und 86% an. Eine große Metaanalyse aus 20 Studien mit fast 7000 Flüchtlingen in
sieben westlichen Ländern von Fazel, Wheeler und Danesh (2005) ergab durchschnittliche
Punktprävalenzen von 9% für PTSD (und 5% für Major Depression). Einen weiteren Überblick über die Prävalenzen verschiedener Studien geben Mayer und Schnyder (2006, S. 5860).
Umgehend nach kriegerischen Auseinandersetzungen ist häufig eine erhöhte PTSD-Prävalenz
zu beobachten. De Jong und Kollegen (2001) berichten PTSD-Prävalenzen von 37,4% in Algerien, 28,4% in Kambodscha, 17,8% in Gaza und 15,8% in Äthiopien. Andere Studien im
Kosovo zeigten, dass die Prävalenz nach kriegerischen Auseinandersetzung erhöht war (17%)
und ein Jahr später noch auf 25% anstieg (Lopes Cardozo, Kaiser, Gotway, & Agani, 2003;
Lopes Cardozo, Vergara, Agani & Gotway, 2000). Bei palästinensischen Schulkindern wurde
eine PTSD-Rate von 34% festgestellt (Sundquist, Johansson, DeMarinis, Johansson &
Sundquist, 2005).
Flüchtlinge sind noch häufiger betroffen: Mollica und Kollegen (2001) konnten bei 26.3%
einer Gruppe von bosnischen Flüchtlingen in einem Flüchtlingscamp in Kroatien eine PTSD
feststellen, die Rate sank nach drei Jahren auf 23%, wobei ca. 1/5 der Probanden eine hohe
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 35
Komorbidität insbesondere mit Depression aufwiesen. Kosovo-albanische Flüchtlinge in den
USA wiesen eine Prävalenzrate von 61% auf (Ai et al., 2002).
Bei Flüchtlingen, die sich außerhalb ihrer Herkunftsregion aufhalten, sind psychische Erkrankungen und Funktionseinschränkungen noch deutlicher erhöht. So lag die PTSD-Rate bei
Exil-Flüchtlingen bei 77% im Vergleich zur Kontrollgruppe (Binnenflüchtlinge) mit 45%
(Hunt & Gakenyi, 2004). Der negative Effekt von Exil zeigt sich in erhöhter psychischer Belastung trotz einer geringeren Anzahl traumatischer Erfahrungen von Vertriebenen gegenüber
Nicht-Vertriebenen (Porter & Haslam, 2001, 2005). Vermutlich tragen zu den höheren Prävalenzraten neben dem Exil per se zusätzliche Stressoren bei, die mit dem Prozess der Flucht
assoziiert sind. So können neben traumatischen Erfahrungen Stressoren wie ein unsicherer
Aufenthaltsstatus den psychischen Gesundheitszustand erheblich verschlechtern (KivlingBodén & Sundbom, 2002; Knipscheer & Kleber, 2006). Silove, Sinnerbrink, Field,
Manicavasagar und Steel (1997) und Silove, Steel, McGorry und Mohan (1998) merken an,
dass AsylbewerberInnen aufgrund ihres Status zusätzlichen Belastungen ausgesetzt sind, die
die Entwicklung einer PTSD begünstigen können. PTSD-Prävalenzen bleiben auch noch lange nach den traumatischen Erfahrungen gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht (Marshall, Schell, Elliott, Berthold & Chun, 2005).
4.6. Ätiopathogenetische Modelle
Es existieren mehrere Erklärungsmodelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer PTSD.
Aufgrund der Fülle an ätiologischen Ansätzen werden exemplarisch einige Theorien dargestellt, die allenfalls eine überblickartige Zusammenstellung bieten können und nicht erschöpfend sind. Auf neurobiologische Erklärungsansätze wird an dieser Stelle verzichtet, da sie
nicht wesentlich für das Verständnis des westlichen Umgangs mit PTSD sind.
4.6.1. Lerntheoretische Konzepte
Lerntheoretische Konzepte zur Ätiologie posttraumatischer Symptome beruhen auf Mowrers
Zwei-Faktoren-Theorie (1960) und erklären die PTSD mit klassischer und operanter Konditionierung sowie mit einer anschließenden Stimulusgeneralisierung. Intrusionen stellen eine
Wiederholung der traumatischen Erfahrung im Sinne einer klassischen Konditionierung dar,
die durch Vermeidungsverhalten, emotionale Taubheit und dissoziative Amnesien verstärkt
wird. Die Verankerung der traumatischen Erfahrung im Gedächtnis bildet den Kerngedanken
der Gedächtnismodelle zur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung einer PTSD. Die
emotionale Verarbeitungstheorie (Emotional Processing Theory) von Foa, Steketee und
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 36
Rothbaum (1989) geht davon aus, dass durch das traumatische Ereignis zentrale Gedächtnisinhalte sowohl in ihrer Struktur als auch in ihrer Funktion verändert werden. Sie bezeichnen
die veränderten Gedächtnisinhalte als eine Furchtstruktur im Gedächtnis. Die Furchtstrukturen bilden sich, indem ein extrem emotional besetzter Stimulus mit einem oder mehreren körperlichen Reaktionen und/oder kognitiven Elementen gekoppelt wird (klassische Konditionierung). Abgespeicherte Gedächtnisinhalte (kognitive Elemente, physiologische Reaktionen und
emotionale Bedeutungen) werden durch Angst und erhöhte Aktivität miteinander verbunden.
Bei PTSD sind diese Strukturen im Gehirn leicht zugänglich und desto leichter aktivierbar, je
mehr Elemente diese Struktur beinhaltet. Die Furchtstruktur ist laut Foa und Kollegen erst
dann eine pathologische Reaktion, wenn sie sich nicht innerhalb einiger Tage spontan zurückbildet.
4.6.2. Kognitive Konzepte
Kognitive Konzepte zur Erklärung der PTSD setzen veränderte kognitive Schemata in den
Fokus ihrer Theorien. Dabei werden grundlegende Überzeugungen zur eigenen Person und
zur Verlässlichkeit der Welt verletzt und zutiefst in Frage gestellt. So geht das Modell der
Erschütterten Einstellungen (shattered assumptions) nach Janoff-Bulman (1985, 1995) davon
aus, dass drei fundamentale Schemata durch das traumatische Ereignis erschüttert werden: a)
Überzeugung der persönlichen Unverletzlichkeit, b) Wahrnehmung der Welt als sinnvoll und
c) Wahrnehmung des Selbst als positiv und wertvoll. Diese Annahmen werden durch das
traumatische Erlebnis in Frage gestellt, die eigene Person wird als verletzlich und wertlos
wahrgenommen, die Welt als feindlich und ungerecht. Ehlers und Clark (2000) gehen in ihrem Kognitiven Störungsmodell davon aus, dass eine dysfunktionale Informationsverarbeitung
wesentlich für die spätere Entwicklung einer PTSD ist. Die Interpretation während des Traumas kann zu einer anhaltenden Wahrnehmung der schweren Bedrohung und Beschädigung
führen, zum Beispiel durch Kognitionen wie „Ich verdiene es, das mir schlimme Dinge passieren“ (Ehlers & Clark, S. 322, freie Übersetzung). Weiterhin sind die schon beschriebenen
Aspekte des Traumagedächtnisses wichtig (z. B. die mangelhafte Einbettung der Traumaerfahrungen in das autobiografische Gedächtnis oder Dissoziation während des Traumas). Zusammen mit einer negativen Bewertung des Traumas und seiner Konsequenzen (z. B. „Meine
Intrusionen bedeuten, dass ich verrückt werde“) tragen sie zu einem Gefühl der aktuellen Bedrohung bei. Dysfunktionale Bewältigungsstrategien erhalten dieses Gefühl aufrecht (z. B.
Vermeidung, Grübeln). Van der Kolk und Fisler (1995) sehen diese dysfunktionale kognitive
Verarbeitung als traumaspezifisch und als die Grundlage der PTSD.
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 37
4.6.3. Psychodynamische Konzepte
Kognitive Veränderungen prägen nicht nur lerntheoretische und kognitive Konzepte, sondern
auch psychodynamische Erklärungsansätze zur PTSD-Genese. Pierre Janet (1887) war unter
anderem Vordenker dieser Modelle, deren Schwerpunkt auf der intrapsychischen Dynamik
posttraumatischer Prozesse liegt. Hier werden posttraumatische Symptome wie dissoziative
Amnesie oder die Neigung zur Selbstbeschuldigung als misslungene Anpassungsleistungen
erklärt. Horowitz (1987) entwickelte psychodynamische Modelle mit der Idee spezifischer
Bewusstseinszustände (states of minds) weiter, die sich nicht in bestehende Schemata einordnen lassen. Dies lässt sich ebenso wie bei kognitiven Konzepten durch die Überforderung der
Informationsverarbeitung erklären. Horowitz (2001) postuliert einen dynamischen Prozess,
bei dem sich Überflutung und Verleugnung der traumatischen Inhalte abwechseln. Durch eine
Tendenz zur Vervollständigung der Informationsverarbeitung oszillieren diese Prozesse so
lange, bis die Informationen adäquat integriert werden können. Dieser Prozess durchläuft verschiedene Phasen (Aufschrei, Verleugnung, Intrusion, ggf. Durcharbeiten, Integration). Der
Prozess ist als normale Reaktion auf ein traumatisches Ereignis zu verstehen – erst wenn er
blockiert bzw. verlängert ist, wird er als pathologisch bewertet.
4.6.4. Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen
Die Ätiologie der PTSD ist zusammenfassend am ehesten als ein multimodaler Wechselwirkungsprozess zu verstehen. Einen umfassenden Überblick über die Ätiologie von
Traumafolgen bietet das Rahmenmodell von Maercker (2009), siehe Abbildung 2. Er unterscheidet zwischen verschiedenen Faktoren, deren Zusammenwirken zur Entwicklung einer
PTSD führen kann. So gibt es Risikofaktoren (z. B. geringere Intelligenz, frühere Traumata)
und Schutzfaktoren (reife Bewältigungsstrategien), die jedoch eine untergeordnete Rolle spielen. Wichtiger sind Ereignisfaktoren wie Traumaschwere – noch entscheidender ist die initiale
Reaktion (z. B. Ereignisinterpretation). Faktoren wie dysfunktionale Kognitionen (z. B. „Die
Welt ist schlecht und ungerecht“ oder „Es ist meine Schuld“) und ein vermeidender Bewältigungsstil können dazu beitragen, Symptome aufrechtzuerhalten. Gesundheitsförderlich wirkt
sich die Offenlegung der Traumaerfahrung (disclosure) sowie soziale Anerkennung als Opfer/Überlebender aus. All diese Faktoren beeinflussen die posttraumatischen Prozesse. So
hängen Gedächtnisveränderungen zum Beispiel von der Qualität der Intrusionen ab und es
kommt zu neurobiologischen Veränderungen (z. B. einer Überaktivierung der HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse). Die Folgen sind je nach Zusammenwirken die Entwicklung verschiedener Störungsbilder wie PTSD, aber auch im psychosozialen Bereich zei-
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 38
gen sich häufig negative Konsequenzen. Maercker (2009) betont, dass auch eine persönliche
Reifung (PTG) möglich ist.
Abbildung 2: Rahmenmodell der Ätiologie von Traumafolgen nach Maercker (2009, S. 34).
4.7. Behandlung: Traumaspezifische Therapiemethoden
4.7.1. Therapieverfahren
PTSD ist behandelbar, wenngleich auch bisweilen nur in begrenztem Umfang. Es wurden
spezielle Verfahren zur Traumatherapie entwickelt; des Weiteren wurden etablierte kognitivbehaviorale, psychodynamische oder hypnotherapeutische Angebote traumaspezifisch erweitert. Mögliche gängige Therapieformen sind in Tabelle 3 aufgelistet. Natürlich sind jegliche
Mischformen denkbar, die im Vergleich zu anderen Gebieten in der Psychotraumatologie
schon vermehrt ausgenutzt werden. Die Anwendung nicht traumaadaptierter psychodynamischer oder behavioraler Therapien gilt als obsolet. Eine Übersicht über therapeutische Strategien bei PTSD findet sich im Anhang E. Es werden im Folgenden jedoch nicht einzelne Therapieverfahren oder –schulen näher erläutert, sondern gemeinsame Elemente beschrieben, die
diese Verfahren teilen.
Tabelle 3: Therapieschulen und spezifische Therapieverfahren für die PTSD-Therapie modifiziert
nach Maercker (2009, S. 142).
Kognitive Verhaltenstherapien (KVT)
− Prolongierte Exposition nach Foa
− Kognitive Therapie nach Ehlers und Clark
− Kognitive Verarbeitungstherapie nach Resick
− Imaginary Rescripting nach Smucker
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 39
Psychodynamische/Psychoanalytische Therapien
− Psychodynamische Traumatherapie nach Horowitz
− Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie MPTT nach Fischer
− Psychodynamisch imaginative Traumatherapie PITT nach Reddemann
− Ego-State-Therapie nach Watkins
Weitere Verfahren und kombinierte Methoden
− Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) nach Shapiro
− Critical Incident Stress Debriefing (CISD)
− Stabilisierende Körpertherapien, z. B. Qi Gong, Feldenkrais-Arbeit usw.
− Pharmakotherapie als ergänzende und symptomorientierte Therapie
4.7.2. Therapieelemente
Fischer und Riesdesser (2009) nennen drei Phasen der Intervention, die allen (westlichen)
Traumatherapie-Ansätzen gemein sind: Stabilisierung, Traumakonfrontation und Integration.
Auch die spezifischen Methoden der Traumatherapie sind therapieschulenübergreifend in drei
zentrale Techniken einteilbar: Traumaexposition, kognitive Umstrukturierung bzw. Schemaund Ressourcenarbeit (Maercker, 2003). Hinzu kommen weitere Elemente, die üblicherweise
eingesetzt werden, zum Beispiel Imaginationsverfahren, Psychoedukation und Angstbewältigung (z. B. Entspannungstechniken). Zunächst werden die Phasen der Traumatherapie, anschließend die zentralen Therapieelemente herausgestellt.
Stabilisierung. Die Stabilisierungsphase hat zum Ziel, den/die PatientIn körperlich und emotional zu stabilisieren. Dies bildet laut Reddemann und Dehner-Rau (2006) die Grundlage, um
sich mit solch belastenden Ereignissen wie traumatischen Erfahrungen auseinandersetzen zu
können. In gewisser Weise soll der/die PatientIn die Kontrolle wiedergewinnen und sich
selbst beruhigen können. Die Stabilisierungsphase bildet die Voraussetzung für eine spätere
Traumakonfrontation. Dazu sollten äußere Sicherheit (insb. kein Täterkontakt), Beziehungssicherheit (aufgehobene therapeutische Atmosphäre) und innere Sicherheit (Affektkontrolle und
Selbstberuhigung) hergestellt werden. Neuner (2008) widerspricht der allgemeinen Lehrmeinung, dass eine Stabilisierung Voraussetzung für die Konfrontation sei - aufgrund aktueller
Studien sei eine Stabilisierungsphase selbst bei komplex traumatisierten PatientInnen nicht
notwendig und negative Effekte seien nicht auszuschließen. Diese Kontroverse kann zum
jetzigen Zeitpunkt noch nicht zufrieden stellend beantwortet werden.
Traumakonfrontation. Die Traumaexposition (Konfrontation) bildet die Kernessenz der
gängigen westlichen Traumatherapien. Die Traumaexposition kommt aus der kognitiven Ver-
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 40
haltenstherapie (KVT) und wurde ursprünglich besonders bei Phobie- und ZwangspatientInnen angewandt. Foa und Kozak (1986) wandten Konfrontationstechniken an, bei denen sich
der/die PatientIn das traumatische Ereignis in allen Gefühls- und Sinnesmodalitäten vorstellten sollte. Dies entspricht dem BASK-Modell nach Braun (1988), wonach bei der Traumakonfrontation auf die Integration folgender Bereiche geachtet werden sollte: Verhalten
(Behavior), Gefühle (Affect), Körper-Erleben (Sensation) und Gedanken (Kognition). Wenn
dies gelingt, so ist die Traumakonfrontation als erfolgreich zu bewerten. Auch Reddemann
und Dehner-Rau (2006) raten dazu, eine Konfrontation nach dem BASK-Modell einzusetzen,
weil dies zur Integration verschiedener (Sinnes-)Bereiche nötig ist, die vorher dissoziiert wurden. Dies beruht auf der Überlegung, dass eine wiederholte Aktivierung der traumatischen
Erinnerungen eine Desensibilisierung und damit den Rückgang der PTSD-Symptomatik zur
Folge hat. Tabelle 4 beschreibt verschiedene Formen der Traumaexposition.
Tabelle 4: Formen der Traumaexposition modifiziert nach Maercker (2003, S. 29).
Varianten der Traumaexposition
− In sensu-Standardverfahren mit Habituationsrationale
− In-vivo-Exposition (allerdings selten indiziert)
− Nacherleben des Traumas im Rahmen der kognitiven Umstrukturierung
− Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR)
− Imagery Rescripting (indiziert bei Traumatisierung in der Kindheit)
Imaginative Exposition
− Screen- oder Bildschirmtechnik
Narrative Exposition
− Testimony-Methode (Neuner, Schauer & Elbert, 2001)
− Internet-gestützte Therapie (INTERAPY; Lange et al., 2000)
− Kultursensitive Narrative Traumatherapie (Kizilhan, 2009)
Gerade bei komplexer PTSD, bei körperlichen Erkrankungen und anderen nicht stabilen Faktoren wird von einer Konfrontation abgeraten, da eine ausreichende Stabilisierung mit den
oben genannten Faktoren in der Regel nicht gegeben ist. So sind Kontraindikationen für
Traumakonfrontation nach Reddemann und Dehner-Rau (2006):
− Täterkontakt,
− Psychose,
− Suizidalität,
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 41
− schwere körperliche Erkrankung,
− instabile psychosoziale Situation,
− mangelnde Affekttoleranz,
− anhaltende schwere Dissoziationsneigung,
− unkontrollierbares autoaggressives Verhalten,
− mangelnde Distanzierungsfähigkeit zum traumatischen Ereignis.
Studien zur PTSD-Behandlung zeigen eine gute Evidenzbasierung gegenüber der Traumakonfrontation – so legen die Leitlinien zur Posttraumatischen Belastungsstörung (Flatten et
al., 2004) ebenfalls eine Traumabearbeitung nahe (vgl. auch Maercker, 2009). Die Datenlage
spricht laut Neuner (2008) dafür, dass Traumaexposition nicht gefährlicher ist als stabilisierende Verfahren, oder von PatientInnen schlechter akzeptiert wird. Dennoch wird sie in der
Praxis im Vergleich zu stabilisierenden Verfahren eher mit Zurückhaltung eingesetzt (Köllner
& Sack, 2009; Neuner, 2008).
Integration. Die Integrationsphase soll das traumatische Ereignis in die eigene Biografie einordnen, da es häufig losgelöst von der Lebensgeschichte betrachtet wird. Durch die Integration wird so ein Blick in die Gegenwart und Zukunft erst möglich.
Kognitive Umstrukturierung bzw. Schema-Arbeit. Die kognitive Umstrukturierung beruht
auf kognitiven Modellen zur Ätiologie der PTSD. Dabei soll eine Neuinterpretation der traumatischen Erfahrung angestoßen werden, sodass eine Bewältigung stattfinden kann. Bestehende Schemata sollen neu definiert und umstrukturiert werden, irrationale und dysfunktionale Überzeugungen, die die Symptome aufrechterhalten, verändert werden. In der Regel geschieht dies im Gespräch mit dem/r TherapeutIn, wobei diese/r neue Interpretationen der
traumatischen Situationen anstoßen kann. Im sokratischen Dialog können zum Beispiel rückwirkende Bewertungen neu gedeutet werden (vgl. Life-Review-Therapie für ältere PatientInnen mit lang zurückliegenden Traumatisierungen; Maercker, 2002; Maercker & Zöllner,
2002). Zu den kognitiven Therapietechniken gehören auch Angstbewältigungs-, Selbstsicherheits- und Stressimpfungstrainings. Hierbei werden zumeist Entspannungs- und Atemtechniken angewandt.
Ressourcenarbeit. Die Orientierung an den Ressourcen einer Person ist in der Psychotraumatologie immer wichtiger geworden. Zu den positiven Ressourcen eines Individuums können
zum Beispiel frühe positive Erfahrungen, soziale Unterstützung durch Familie und Freunde,
aber auch materielle Mittel gehören. Diese Ressourcen können in der therapeutischen Arbeit
unterstützend wirken und als (zusätzliche) Heilungsquelle dienen. Ressourcenorientierte In-
4. Grundlagen der westlichen Psychotraumatologie | 42
terventionen (z. B. Distanzierungstechniken, ressourcenorientierte Imagination) können ebenfalls als Stabilisierungshilfe dienen (vgl. Reddemann, 2010; Reddemann & Dehner-Rau,
2006). Es kann auch sinnvoll sein, vorhandene Ressourcen wie effektive Bewältigungsstile
weiter auszubauen. Es sollten ggf. neue Ressourcen mit dem/der PatientIn erschlossen werden, zum Beispiel Stabilisierungs- und Entspannungstechniken und/oder eine neue Kraftquelle wie soziales oder karitatives Engagement (finding a mission, vgl. Maercker, 2003). Sogar
das Trauma selbst kann als Ressource für einen Sinnwandel im Leben und als persönlicher
Reifungsprozess gedeutet werden (vgl. PTG).
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und
nicht-westlicher Gesellschaften
Cada visión de mundo que se extingue, cada cultura que desaparece, reduce las posibilidades
de vida. – Jede Perspektive der Welt, die ausstirbt, jede Kultur, die verschwindet, reduziert
die Möglichkeiten des Lebens.
— Octavio Paz
Nicht-westliche Gesellschaften sind in ihrer Gesamtheit anders ausgerichtet als westliche Gesellschaften. Diese Unterschiede herauszuarbeiten ist ein erster wichtiger Schritt, um die Validität des Transfers westlicher Traumaarbeit für den interkulturellen Kontext zu prüfen. Worin unterscheiden sich nicht-westliche von westlichen Gesellschaften genau? Für den Umgang
mit traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen sind einige Faktoren besonders relevant.
Dazu gehören zunächst die grundlegenden Konzepte von Person, Selbst und Identität. Relevant ist auch, wie die einzelne Person in Bezug zur Gemeinschaft steht – hier werden die
Konzepte von Individualismus und Kollektivismus als Hilfe zur Einordnung der kulturellen
Orientierung dienen. Auf die Unterschiede zwischen kollektivistischen und individualistischen Kulturen wurde in der kritischen Literatur zur Traumaarbeit und –Therapie vielfach
hingewiesen – auch Tuschinsky (2002) stellt dies in seinem Beitrag heraus. Er hebt zudem
folgende Bereiche als relevant heraus, wenn er für eine interkulturelle Perspektive der Medizin bzw. Psychiatrie plädiert: Kommunikationsmuster, medizinische Traditionen, Verbindung
von Körper und Geist sowie Bezug zwischen Ätiologie und Behandlung. Hausmann (2003)
stellt außerdem heraus, dass in der Behandlung besonders die Unterschiede im Umgang mit
Trauer und Schmerz (insb. Scham) zu beachten sind, ebenso wie die Rolle der Familie. Bei
den meisten dieser Faktoren handelt es sich um Aspekte des Krankheitsverständnis und der
Krankheitsvorstellungen, die sich in den verschiedenen Kulturen unterscheiden. Als zusätzlichen wesentlichen Unterschied zwischen westlichen und nicht-westlichen Kulturen wird außerdem die Bedeutsamkeit der Rolle besprochen, die der Kognition zukommt – dieser Faktor
wurde von Kritikern immer wieder betont (z. B. Bracken, 1998). Im Folgenden wird deshalb
auf diese Aspekte näher eingegangen. Die unterschiedliche kulturelle Bedeutung dieser Faktoren wird herausgestellt und kritisch reflektiert. Zunächst stellt sich jedoch die Frage: Was bedeutet „westlich“? Und was verstehen wir unter Kultur?
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 44
5.1. Begriffsbestimmungen
5.1.1. Kultur
Auf die Schwierigkeit, Kultur zu definieren, geht Tuschinsky (2002) in seinem Beitrag ein. Es
gibt eine Vielzahl von Definitionen aus den unterschiedlichsten wissenschaftlichen Richtungen. Der Ethnologe und Anthropologe Clifford Geertz (1983) definiert Kultur als ein geschichtlich übermitteltes Muster von Bedeutungen und Vorstellungen. Diese Bedeutungen
und Vorstellungen manifestieren sich in Symbolen, durch deren Deutung es dem Individuum
ermöglicht wird, die Welt zu interpretieren und ihr Sinn zu verleihen. Wenn sich die vorliegende Arbeit mit den (inter-)kulturellen Aspekten von Traumatisierung beschäftigt, so versteht sie Kultur also als „ein Geflecht von Bedeutungen, in denen die Menschen ihre Erfahrungen interpretieren und nach denen sie ihr Handeln ausrichten“ (Geertz, 1983, S. 99). Kultur kann demnach als ein System von Werten, Normen und Verhaltenserwartungen verstanden werden. Nach Georg Auernheimer (2004) hat Kultur im Kontext interkultureller Verständigungsprozesse in Gesellschaften somit vor allem die Funktion eines Orientierungssystems,
das dem Individuum die nötigen Sinn- und Bedeutungszusammenhänge bereitstellt. Die Prozesshaftigkeit von Kultur wird deutlich, wenn wir davon ausgehen, dass wir Kultur formen
und sie uns formt. Auch Wahrnehmung, Denken und Empfinden werden kulturell geformt
und somit immer wieder erschaffen. Kulturelle Identität kann auf unterschiedlichen Ebenen
gelebt werden, aus denen Tuschinsky (2002) folgende herausstellt:
− Nation
− Region, Ethnizität, Religion, Sprache
− Gender
− Generation
− Soziale Klasse
− Professionelle Organisation (bei Berufstätigen)
− Sub-Kulturen
In jeder dieser Gruppen kann kulturelle Identität wahrgenommen werden, das heißt, es erfolgt
eine Zuordnung zu einer Gruppe, und gleichzeitig sind diese Gruppen in sich kulturell vielfältig. Kultur wird im Folgenden vor allen Dingen im Kontext von Region, Ethnizität, Religion
und Sprache verstanden. Hinzu kommen, wie in der obigen Definition angemerkt, auch
grundlegende Einstellungen und Werte, die eine kulturelle Gemeinschaft teilt, auch bezogen
auf Krankheit und Gesundheit.
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 45
Wenn im Folgenden und Vorangegangen von sozialen, politischen und kulturellen Kontexten
die Rede ist, so sind diese Begriffe angelehnt an die Erläuterungen von Bracken, Giller und
Summerfield (1995). Sie verstehen diese Kontexte als unterschiedliche Realitäten, die unter
anderem folgende Faktoren umschreiben (S. 1077):
− Familienumstände, verfügbare soziale Netzwerke, wirtschaftliche Position und Arbeitsstatus (soziale Realität),
− politisches Engagement (entweder individuell oder in Form einer politischen Bewegung), die soziale, durch das Gender-Geschlecht definierte Rolle, soziale Klasse und
ethnische Zugehörigkeit, staatliche Verfolgung bzw. andere Formen organisierter Gewalt (politische Realität),
− Sprache, spirituelles oder religiöses Engagement, grundlegende ontologische Einstellungen und Konzepte des Selbst, der Gemeinschaft und von Krankheit und Gesundheit
(kulturelle Realität).
Die Überlappung der Beschreibungen ist unvermeidlich, sie sollen jedoch hier als Bezugsrahmen dienen.
Die Begriffe interkulturell und multikulturell werden oft synonym verwendet – sie sind bezeichnend für etwas, das verschiedene Kulturkreise umfasst bzw. das Verhältnis zwischen den
Kulturen anspricht. Der Begriff transkulturell legt den Fokus eher auf die Durchdringung,
Verwischung der Grenzen, wenn sich zwei unterschiedliche Kulturkreise begegnen. Der Begriff wird in der vorliegenden Arbeit besonders im Zusammenhang mit der Phänomenologie
unterschiedlicher Störungsbilder verwendet, da sich dieser in der Fachliteratur eingebürgert
hat. Ansonsten wird der Begriff interkulturell verwendet, da dieser die Unterschiede der Beziehungen zwischen verschiedenen Kulturen betreffend verdeutlicht.
5.1.2. „Der Westen“
Der Begriff westliche Welt oder der Westen (Okzident) hat je nach Kontext verschiedene Bedeutungen und ist nicht einheitlich definiert. In der vorliegenden Arbeit geht es weniger um
eine geographische oder ökonomische Definition als vielmehr um eine kulturelle. Der hier
verwendete Begriff Westen lehnt sich an eine Definition im Sinne der euro-atlantischen Zivilisation an. Diese umfasst die überwiegend katholischen und protestantischen Staaten Westund Mitteleuropas ebenso wie die USA, Kanada, Australien und Neuseeland. Sie alle teilen
ein ähnliches Wertesystem, das historisch besonders den Einflüssen der Renaissance, Reformation und Aufklärung entspringt. Ursprünge sind aber auch in der griechischen Philosophie
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 46
und der christlichen Religion zu sehen. Die Länder teilen die Werte einer abendländischen
Kulturtradition, so zum Beispiel eine ähnliche Interpretation von Freiheit, Gleichheit, Individualismus, Marktwirtschaft und Kapitalismus. Nicht-westliche Länder sind in einer vereinfachten Definition somit all jene Länder, die nicht zu diesem Kulturkreis zählen.
Es ist offensichtlich, dass die Bezeichnungen westlich und nicht-westlich nicht der
Multikulturalität innerhalb dieser Staaten gerecht werden. Westliche und nicht-westliche Länder sind in sich multiethnisch und multireligiös. Hinzu kommt, dass auch Staaten bzw. deren
Völker, die in den gleichen Kulturkreis fallen würden, aus kultureller Hinsicht nicht unbedingt homogene Merkmale teilen (z. B. fallen ein Marokkaner, ein Nicaraguaner, ein Kambodschaner und ein Südsudanese allesamt in die Kategorie nicht-westlich). Dennoch sind für
den gegebenen Kontext die Gemeinsamkeiten relevant, die diese Kulturen teilen, was insbesondere ihre kollektivistische oder individualistische Ausrichtung und das Konzept des Selbst
betrifft.
Selbstverständlich sind auch in der westlichen Welt PsychiaterInnen, PsychologInnen und
TherapeutInnen aus unterschiedlichen Kulturen vertreten. Jedoch gibt es eine bestimmte kulturelle Tradition, die sich laut Gaines (1992) sowohl in der Medizin, als auch in der Psychiatrie durchgesetzt hat. Seiner Meinung nach ist dies „the Northern European Germanic Protestant conception of self and person and its ethnopsychology that are vividly, albeit implicitly,
embodied in the U.S. psychiatric voice” (Gaines, 1992, S. 12).
5.2. Individualismus versus Kollektivismus
Besonders in der Beziehung des Selbst zu anderen Personen zeigen sich wesentliche Unterschiede zwischen verschiedenen Kulturen. Diese sind seit langem unter der Dimension Individualismus versus Kollektivismus diskutiert worden (vgl. Hofstede, 2009). Es gilt jedoch zu
beachten, dass Individualismus und Kollektivismus in kulturvergleichenden Studien keine
Gegenpole einer einheitlichen Dimension bilden, wie es oft unterstellt wird, sondern im Gegenteil vollkommen unabhängig voneinander sind (Oysermann, Coon & Kemmelmeier,
2002). Dennoch stellt diese Kategorisierung für die vorliegende Arbeit einen angemessenen
Bezugsrahmen dar; wie wir später sehen, erklären diese Dimensionen Unterschiede im Verhalten und Erleben westlicher und nicht-westlicher Kulturen. Heine (2008) argumentiert, dass
diese Dimensionen die wichtigsten seien, um kulturelle Variation zu erklären.
Die westliche Individualisierung der Gesellschaft stellt eine notwendige Folge aus der Epoche
der Aufklärung dar (Hall, 1992). Der Einzelne wird als eigenständiges handelndes Subjekt
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 47
verstanden, als rationaler Akteur entsprechend einer innerlichen Selbstkonzeption (vgl. Taylor
1997). Das Bewusstsein seiner selbst konstituiert den Menschen und ermöglicht ein Verhältnis zu sich selbst. Diese Möglichkeit zur Selbstreflexion gestattet dem Menschen, aus sich
selbst herauszutreten und sich als Objekt seiner selbst zu sehen (Harris, 1989). Das Individuum wird als autonom verstanden. Während dieses Verständnis von Selbst und Identität im
westlichen Kulturkontext als sinnvoll erachtet wird, versteht man in vielen Kulturen das
Selbst nicht als ein kohärentes, zusammenhängendes Konstrukt, sondern vielmehr als ein zusammengesetztes Bild des Individuums aus verschiedenen Rollen. Geertz (1975) formuliert
dies folgendermaßen:
“The Western conception of the person as a bounded, unique, more or less integrated motivational and cognitive universe, a dynamic centre of awareness, emotion, judgement,
and action organized into a distinctive whole and set contrastively both against other such
wholes and against a social and natural background is, however incorrigible it may seem
to us, a rather peculiar idea within the context of the world's cultures” (S. 38).
Tatsächlich lebt die Mehrheit der Menschen in kollektivistischen Ländern. Die Abhängigkeit
vom Kollektiv prägt die Werte, Normen und Haltungen auf andere Weise als bei Menschen in
individualistischen Gesellschaften. Tabelle 5 stellt kollektivistische und individualistische
Haltungen und Wertvorstellungen gegenüber.
Tabelle 5: Ausgewählte kollektivistische und individualistische Haltungen und Wertvorstellungen
zusammengestellt nach Hofstede (2009).
Individualismus
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Identität basiert auf dem Individuum
individuelle Freiheit vor Gleichheit
Unabhängigkeit (Isolation)
Denken in Ich-Form (der Gebrauch des Wortes wird gefördert)
Förderung von Selbstständigkeit
persönlicher Erfolg und Verantwortung
eher extravertiert
high-context-Kommunikation
Betonung der eigenen Meinungen
Konfliktfähigkeit
Verfehlungen führen zu Schuldgefühlen und
zum Verlust der Selbstachtung
Kollektivismus
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
Identität basiert auf sozialem Netzwerk
Gleichheit vor individueller Freiheit
Zugehörigkeit (Abhängigkeit)
Denken in Wir-Form (der Gebrauch des Wortes wird vermieden)
Respekt und Anerkennung
Erfolg und Verantwortung der Gruppe
eher introvertiert
low-context-Kommunikation
Konsens und Loyalität
Konfliktvermeidung und Harmonie
Verfehlungen führen zu Schamgefühlen und
Gesichtsverlust für den, der sich begeht, und
für die ganze Gruppe
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 48
5.2.1. Konzepte von Person, Selbst und Identität
Die kollektivistische oder individualistische Ausrichtung einer Gesellschaft beschreibt am
besten das Verständnis von Person, Selbst und Identität. Vergleichende Studien weisen darauf
hin, dass alle menschlichen Gruppen und Kulturen ein Verständnis von Person und Selbst
haben, auch wenn dieses sehr unterschiedlich geprägt sein kann (Geertz, 1983; Mauss, 1975).
Die westliche Kultur betont das Individuum, nicht-westliche Kulturen hingegen die harmonischen Beziehung zur Gemeinschaft:
“Western debate about experiences such as torture or rape has focused on the psychological effects of what is seen as an extreme violation of individual integrity and identity.
This is in line with the western view of the individual as the basic – and autonomous unit of society, and that our psychological nature is closer to our essence than our social
or religious ones. But non-western peoples have different notions of the self in relation to
others and the maintenance of harmonious relations within a family and community is
generally given more significance than an individual's own thoughts, emotions and aspirations. The cultural emphasis is on dependency and interdependency rather than the autonomy and individualisation on which many western ideas about mental injury are predicated” (Summerfield, 1996b, S. 11).
Die Vorstellung unseres Selbst und unserer Identität sind also stark mit Konzepten wie Autonomie und Freiheit verbunden. Dies impliziert laut Bracken (1998) die Meinung, dass ein
Individuum fähig sein sollte:
− auf seine eigene Meinung zu vertrauen,
− sich selbst, die eigenen Bedürfnisse und Wünsche zu reflektieren und zu erfüllen und
− gemäß seiner eigenen Agenda zu handeln und Verantwortung dafür zu übernehmen.
Die moralische Ordnung, das heißt, die Idee davon, was gut und schlecht, richtig und falsch
ist, ist von dem Identitäts-Konzept geprägt, das wir über unser Selbst haben.
5.2.2. Rolle der Familie und der Gemeinschaft
Psychotherapie verläuft in westlichen Ländern zumeist in Form einer individuellen Therapeut-Patienten-Kommunikation. Soziale Unterstützung, Einbeziehung von Angehörigen, berufliche Reintegration und Opferentschädigung tauchen bei Reddemann und Dehner-Rau
(2006) in der Rubrik „Was noch helfen kann“ (S. 80) auf – sie werden zwar immer wieder als
sehr hilfreich erwähnt, ihnen wird jedoch kein größeres Gewicht in der eigentlichen Therapie
beigemessen. In nicht-westlichen Gesellschaften werden oftmals Familien und Gemeinden
mit in den Heilungsprozess einbezogen. Die Gemeinschaft und insbesondere die (Groß)Familie sind zentral für das Überleben des Einzelnen – auch die Versorgung wird in kollektivistischen Kulturen aus Mangel an staatlicher Unterstützung von der Gemeinschaft über-
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 49
nommen, während in individualistischen Gesellschaften diese häufig staatlichen Institutionen
zufällt, zum Beispiel durch Behandlungsangebote (Hofstede, 2009). So wird in kollektivistischen Gesellschaften auch ein geringerer Anteil des privaten Einkommens und der öffentlichen Mittel in die Gesundheitsversorgung investiert.
Die Ursache für die Störung wird zudem oft in der Gemeinschaft und nicht etwa im Individuum gesehen. Symptome erklären sich aus einer gestörten Funktion der sozialen Beziehungen
und nicht aus einer Störung im eigenen Körper. In traditionellen Gesellschaften kann die Gemeinschaft als „gemeinsamer Körper“ bezeichnet werden (Littlewood, 2010, S. 31). Auch
steht in kollektivistischen Gesellschaften das Wohl der Gemeinschaft im Vordergrund, individuelles Leiden wird als weniger wichtig eingestuft. Da der einzelne Mensch hier eher im Kontext der gesamten Familie oder größeren Gemeinschaft (z. B. Dorfgemeinschaft) gesehen
wird, kann eine westlich orientierte Psychotherapie unter Umständen sogar einen kontraproduktiven Effekt haben, weil sie das Leid individualisiert (Bracken et al., 1995, vgl. Abschnitt
6.2.1. Zwischen Individuum und Gesellschaft, zwischen Normalität und Pathologie).
5.2.3. Kommunikationsmuster
Auf die Problematik der Sprachbarrieren bei unterschiedlicher Muttersprache von TherapeutIn und PatientIn ist vielfach hingewiesen worden, ebenso sind die Problematiken mit dem
Einsatz von Dolmetschern hinlänglich bekannt (z. B. Maier & Schnyder, 2006). An dieser
Stelle interessieren mehr die kulturell geprägte (nonverbale) Kommunikation und unterschiedliche Kommunikationsstile. Zum Beispiel unterscheiden sich die Höflichkeits- und Kommunikationsregeln von Äthiopiern grundlegend von denen Deutscher: möglichst große Zurückhaltung, leise sprechen, beim Erzählen von grausamen Erlebnissen lächeln, Probleme banalisieren, um den Zuhörer nicht zu belästigen (Gutteta, 2002). Laut Kizilhan (2010a) weist die
Kommunikation in kollektivistischen Kulturen folgende Eigenarten auf:
− beziehungsbezogen und personenzentriert (gutes "Klima" in der Beziehung);
− im Vordergrund steht zunächst der Beziehungsaufbau;
− indirekt, bildhaft, emotional, persönlich gefärbt, Sachthemen werden „nebenbei“ indirekt besprochen;
− auf sachlicher Ebene werden Themen eher über „Umwege“ intuitiv gestaltet;
− Beziehungsebene wird stark ritualisiert;
− Rangordnungen werden eher eingehalten;
− teilweise geschlechtlich getrennte Kommunikationswelten (Männer unter sich, Frauen
unter sich), geschlechtsspezifische Rollenmuster stark ausgeprägt;
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 50
− mehr Ausdruck in Mimik und Gestik (Ausnahme: ostasiatische Kulturen);
− Körperhaltungen und Verbalisierung sind Ausdruck von indirekt mitgeteilten Botschaften an den anderen.
Man kann weiterhin unterscheiden zwischen einer high context und low contextKommunikation (Hofstede, 2009). In high-Kontext-Kommunikationen muss nur wenig gesagt
werden, es werden neben verbalen Informationen vor allen Dingen kontextuelle Informationen der Unterhaltung herangezogen; diese Kommunikationsform ist typisch für kollektivistische Kulturen. In low-context-Kommunikationen, wie sie in individualistischen Kulturen verbreitet sind, ist hingegen Schweigen sehr unüblich, es wird viel verbale Kommunikation erwartet.
Auch die nonverbale Kommunikation kann sehr unterschiedlich sein und auch anders interpretiert werden – so unterscheidet sich die Bedeutung von Gestik und Mimik, die
Priorisierung oder Vermeidung von Blickkontakt, die Lautstärke und der physische Kontakt
während des Sprechens (Tuschinsky, 2002). Ebenso unterscheiden sich die Kommunikationsstile; zum Beispiel darf unter Umständen Autoritäten (wie einem/r TherapeutIn) nicht widersprochen werden. Dies kann zu Missverständnissen führen und die Compliance verschlechtern.
5.3. Krankheitsverständnis und Krankheitsvorstellungen
Oft findet sich in verschiedenen Kulturen ein unterschiedliches Krankheitsverständnis (vgl.
Haasen & Yagdiran, 2005). Dieses zugrunde liegende divergierende Krankheitsverständnis
stellt sich – neben der Sprache – als eines der Hauptproblemfelder in der Behandlung von
Menschen aus anderen Kulturen dar.
5.3.1. Medizinische Traditionen
Medizinische Traditionen beschreiben Denk- und Handlungsmuster, die kulturell beeinflusst
und beschrieben sind (z. B. deutsche Schulmedizin und chinesische Medizin). Medizin und
Psychologie haben in den letzten 50 Jahren die Religion als eine Erklärungsquelle für
menschliche Fragen in westlichen Ländern mehr und mehr ersetzt (vgl. Summerfield, 1999).
So ist in westlichen Kulturen das bio-medizinische Krankheitsmodell vorherrschend, die
Schulmedizin wird von einer Mehrheit als populärste Erklärung für Krankheiten herangezogen. Viele grundlegende Annahmen der westlichen Psychiatrie spiegeln sich in der biomedizinischen Konzeptualisierung von Krankheit und Stress wider (Gordon, 1988). Je individualisierter das Selbst in einer Gesellschaft ist, umso mehr gewinnen außerdem Begriffe wie Stress
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 51
und Druck an Bedeutung. Littlewood (2010) führt dies darauf zurück, dass die Menschen sich
zunehmend in ihrer Autonomie eingeschränkt fühlen.
Nicht-westliche Kulturen sind häufig traditionell geprägt. In diesen traditionellen Kulturen
sind magische Vorstellungen vorherrschend, die sich in traditioneller Medizin und Heilern,
aber auch in schwarzer und weißer Magie äußern. Der böse Blick wird zum Beispiel in Lateinamerika auch als mirada caliente bezeichnet und beschreibt einen Blick, der bei dem Gegenüber Unheil auslösen kann, ohne dass dies beabsichtigt wäre. Weiße Magie stellt die
schützende Komponente in diesen magischen Vorstellungen dar, sie kann vor Unheil bewahren, währen schwarze Magie eine bewusste Schädigung der anderen Person zum Ziel hat; je
nach Kultur werden verschiedene Praktiken ausgeübt. Überall dient die schwarze Magie jedoch als Erklärungsmodell für Krankheiten und andere Dinge (z. B. wirtschaftliche Missstände) (Kizilhan, 2011b). Dieses Verständnis ist für Angehörige westlicher Kulturkreise schwer
nachvollziehbar: „Mit dem häufig magische Anteile enthaltenen Krankheitsbegriff („Böser
Blick“[…]) vieler Migranten, die psychische Störungen als etwas außerhalb des Menschen
Bestehendes begreifen, das von außen in sie eindringt, tut sich die westliche Medizin schwer“
(Haasen & Yagdiran, 2005, S. 14). Hier wird vor allen Dingen ein anderer Bezug zwischen
Ätiologie und Behandlung angenommen. Auch andere indigene oder religiöse Elemente können in nicht-westlichen Gesellschaften Ansichten von Gesundheit und Krankheit prägen.
Gleichsam stellte Jaranson (1990) im Gegensatz zu anderen Studien fest, dass ein biomedizinisches Modell sehr wohl familiär für viele Flüchtlinge sei und deren Erwartungen
entspreche. Auch wenn sich die medizinische Hilfe aus dem Herkunftsland von denen westlicher TherapeutInnen unterscheiden würde, so wären Flüchtlinge hier flexibel im Umdenken.
Diese Beobachtung machte auch sein Kollege Friedman: „Well-adapted refugees can often
shift from one world to the next in many aspects of their lives, including the use of medical
care“ (Friedman & Jaranson, 1994, S. 219).
5.3.2. Bezug zwischen Ätiologie und Behandlung
Krankheit wird ursächlich behandelt, das heißt, es wird der Grund gesucht, der eine Erkrankung verursacht, und dieser dann beseitigt. So macht die Behandlung mit Medikamenten, zum
Beispiel Antibiotika, nur Sinn, wenn als Ursache für die Krankheit Bakterien angenommen
werden. Wenn hingegen Geister ursächlich für eine Krankheit sind, so werden geistige Heiler
eher Heilung bringen. Wenn als Ursache für die Erkrankung eine Störung im sozialen Interaktionssystem ausfindig gemacht wird (und nicht etwa eine Störung im neuronalen System), so
kann eine Behandlung nur erfolgen, wenn die Familie mit einbezogen wird. In nicht-
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 52
westlichen Gesellschaften wird solchen unabhängigen somatischen Prozessen, supernatürlichen Kräften und sozialen Beziehungen als ursächliche Faktoren oft mehr Gewicht beigemessen (vgl. White & Marsella, 1982).
5.3.3. Verbindung von Körper und Geist
Gemeinsam ist allen medizinischen Systemen, dass sie oftmals auf die Verbindung von Körper und Geist eingehen. In westlichen Gesellschaften werden Körper und Geist als etwas Unabhängiges voneinander wahrgenommen – dies schlägt sich auch in dem christlichen Glauben
nieder, dass die Seele den Körper nach dem Tod verlässt. Diese Unterscheidung zwischen
Körper und Seele, wie wir sie in westlichen Kulturen vorfinden, ist den meisten Kulturen jedoch fremd. Dies ist besonders relevant, wenn es um die sogenannte Somatisierung geht. Wie
gezeigt wurde, werden auch im Kontext von Traumatisierung oft psychische Beschwerden
somatisiert – dies trifft insbesondere auf Mitglieder nicht-westlicher Kulturen zu. Hier wird
oft nicht beachtet, dass „in soziopolitischen Kontexten, die einen moralischen Konsens betonen oder gar erzwingen, […] körperliche Beschwerden durchaus angemessener sein [können]
als psychische“ (Littlewood, 2010, S. 32). Tuschinsky (2002) stellt das sprachliche Problem
dar, das schon mit der Beschreibung dieser Verbindung einhergeht. Die Beschreibung „Somatisierung“, die zum Beispiel auch oft für türkische PatientInnen verwendet wird, macht nur
Sinn, wenn Körper und Geist als getrennt wahrgenommen werden – ist diese Trennung nicht
vorhanden, so ist auch die Beschreibung hinfällig.
5.3.4. Umgang mit Trauer und Schmerz
Zum Krankheitsverständnis gehört neben dem Erleben auch der Umgang mit Trauer und
Schmerz. Dieser kann sich kulturell stark unterscheiden (Hausmann, 2003). So ist es in vielen
kollektivistischen Kulturen üblich, Schmerz und Trauer laut zu artikulieren (und Glück hingegen nicht öffentlich zu zeigen). In individualistischen Kulturen hingegen wird man ermutigt, Glücksgefühle zu zeigen, nicht jedoch Trauer (Hofstede, 2009). So wird lautes Weinen
und Klagen in nicht-westlichen Ländern eher akzeptiert, während in individualistischen Kulturen nach schlimmen Ereignissen Gefasstheit erwartet wird. Es kann auch kulturspezifische
Trauerreaktionen geben, die westlichen TherapeutInnen, PsychologInnen und PsychiaterInnen
fremd sind und auf die deshalb oft mit Ablehnung regiert wird. Auch für Diagnostik und Therapie ist es wichtig, hier solche Reaktionen in den kulturellen Kontext einordnen zu können.
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 53
5.4. Betonung der Kognition
Bracken (1998) merkt an, dass der Kognitivismus drei grundlegende Annahmen, die westlichen psychotraumatologischen Ansätzen zugrunde liegen, vereint: einen stark individualistischen Fokus, Universalität jeglicher Form von mentalen Störungen und die Relevanz westlicher Therapien für nicht-westliche Gesellschaften. Die zentrale Annahme ist, dass menschliche Gedanken auf zugrunde liegenden Strukturen beruhen, die wiederum aus der biologischen
Organisation des Gehirns evolvieren. Diese sind universell und zeigen keine kulturellen Unterschiede, so die Behauptung. Bracken (1998) postuliert, dass der kognitivistische Ansatz
jedoch kulturspezifisch ist. Er begründet dies mit dem Argument, dass die Annahmen, die
dem westlichen Verständnis von Traumatisierung zugrunde liegen, der Aufklärung und der
Epistemologie entspringen:
− Der Verstand hat einen weitaus wichtigeren Stellenwert als in anderen Kulturen.
− Das menschliche Selbst und seine Tiefen, das heißt die Subjektivität, haben ebenfalls
eine wichtige Bedeutung.
− Reflexion und Bewusstheit sind sich daraus ableitende, hoch angesehene Tugenden.
Kognitive Ansätze spiegeln diese Annahmen wider: „Cognitive models and therapies involve
the clearest expression of this cultural quest to use reason and scientific techniques in an exploration of the subjective realm” (Bracken, 1998, S. 43).
Dies führt zu einer wissenschaftlichen Herangehensweise an mentale Probleme. Psychische
Störungen sollen erklärt werden, um daraus Interventionen abzuleiten. Janoff-Bulman‘s Theorie der „Erschütterten Einstellungen“ (1995) kann als Exempel dienen: Dem Individuum zugrunde liegende Schemata werden durch die traumatischen Erfahrungen zutiefst erschüttert.
Auch die Informationsverarbeitung spielt eine wichtige Rolle: Die Verarbeitung der traumatischen Ereignisse ist gestört, es erfolgt keine Integration in das autobiografische Gedächtnis.
Laut Horowitz (2001), der als einer der bekanntesten Vertreter dieses Ansatzes gelten kann,
verursacht das traumatische Ereignis eine Blockierung und verhindert die angemessene kognitive und emotionale Verarbeitung. Traumatische Ereignisse unterbrechen laut diesem Verständnis bestimmte psychologische bzw. neurologische Prozesse. Diese Prozesse führen zur
Entstehung und Aufrechterhaltung posttraumatischer Symptome – und sind laut Horowitz
eindeutig als individuelle, intra-psychische Prozesse zu verstehen. Die Verarbeitung muss
angestoßen werden, indem die Betroffenen sich „durch das Trauma arbeiten“ – auf dieser Idee
beruhen auch die meisten Traumatherapieformen in der westlichen Welt. Allen westlichen
Therapieformen ist gleich, dass durch die erneute Konfrontation mit dem Trauma eine Durch-
5. Kulturell relevante Unterschiede westlicher und nicht-westlicher Gesellschaften | 54
arbeitung angestoßen werden soll. Kognitive Schemata sollen umgebaut werden, sodass es
schließlich zu einer Verarbeitung des Traumas kommen kann. Zugrunde liegende Schemata
sollen reflektiert und modifiziert werden, indem der/die PatientIn systematisch und bewusst
die eigenen reaktiven Gedanken und Handlungen auf die traumatischen Ereignisse reflektiert.
Reflexion ist ein moralischer Imperativ geworden, die Analyse der eigenen Wünsche und Bedürfnisse wird als der Königsweg gesehen, mit Belastungen und Stress umzugehen. Laut
Bracken (1998) führt dies zu einem „bewussteren“ Selbst:
„The end result of therapy is a self which is more self-ware and detached; a self which
can monitor itself in a rational way and detect emerging difficulties; a self which has loosened the bonds of dependency; a self which is more ‘free’, in every way” (S. 53).
Dieses Therapieverständnis des Westens ist das Produkt einer individualistischen Kultur.
Schemata, kognitive Informationsverarbeitung, das Gehirn als menschliches Netzwerk – all
dies sind auch die Grundlagen, die der kognitiven Herangehensweise an Psychotraumata zugrunde liegen. Auch im Kognitivsmus wird also der individuelle Fokus der westlichen Kulturen sichtbar, ihre Konzeption von Selbst und Wahrheit. Teilen nun nicht-westliche Kulturen
dieses Verständnis?
Wittgenstein und Heidegger haben diesen Ansatz generell in Frage gestellt und postulieren,
dass Sinn und Bedeutung in öffentlichen und sozialen Lebenswelten konstruiert werden:
durch Sprache und Handeln. Sinn von Verhalten und Erleben kann nur gesamtgesellschaftlich zugesprochen werden, Bedeutung wird durch soziale Praktiken verliehen.
Wenn dies der Fall ist, stellt Bracken (1998) fest: „[…] then the potential for transformation
of our reality through systematic introspection is limited“ (S. 51). Das intra-psychische Geschehen, seit jeher Grundstein der westlichen Psychiatrie, spielt in kollektivistischen Kulturen
eine weitaus weniger wichtige Rolle (Schweder & Bourne, 1982). Auch Geertz (1975) hat
dies, wie wir bereits gesehen haben, herausgestellt. Besonders in kollektivistischen Kulturen
wird die Ursache für Störungen zumeist eher in sozialen Bedingungen gesehen – hier kann
Reflexion über sich selbst nur wenig weiterhelfen, das Problem zu lösen. Schweder und
Bourne (1982) haben hierfür den Begriff der soziozentrischen organischen Gesellschaften
vorgeschlagen (im Gegensatz zu westlichen egozentrischen vertraglichen Gesellschaften),
deren Orientierung eher in Richtung einer Integration des Individuums mit den natürlichen,
supernatürlichen und sozialen Welten geht.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze
Wer seine Mitmenschen als potenzielle Bestien oder bedauernswerte Opfer betrachtet, kann
kein Freund der Freiheit sein.
— Michael Fitzpatrick
Im folgenden Abschnitt wird die Möglichkeit eines Transfers westlicher Traumaarbeit auf
andere Kulturkreise kritisch reflektiert. Die Infragestellung westlicher Psychotrauma-Ansätze
erfolgte vor allen Dingen durch Autoren mit Erfahrungen in der humanitären Hilfe außerhalb
von westlichen Industrienationen, wie Derek Summerfield (1996, 1998, 1999, 2001), David
Becker (2000, 2004), Patrick J. Bracken (1995, 1997, 1998), Celia Petty (1998), Joan E. Giller (1995, 1997, 1998), Anthony J. Marsella (1982, 1988, 1996, 2000, 2007, 2010) und
Marsella, Matthew J. Friedman, Ellen T. Gerrity und Raymond M. Scurfield (1996), auf die in
diesem Kapitel immer wieder verwiesen wird. Es werden die Relevanz einer kritischen Auseinandersetzung aufgezeigt und interkulturelle Aspekte von Psychiatrie und Traumatisierung
diskutiert. Anschließend werden die Annahmen überprüft, die westlichen Trauma-Ansätzen
zugrunde liegen. Schließlich werden die Risiken und Chancen eines Transfers westlicher
Trauma-Ansätze dargelegt.
6.1. Relevanz einer kritischen Auseinandersetzung
Traumaarbeit findet häufig im interkulturellen Kontext statt. Dies liegt zunächst und insbesondere daran, dass die man-made disaster des Trauma-Typs-II in nicht-westlichen Gesellschaften eine höhere Prävalenz haben. Potenziell traumatische Ereignisse sind hier insbesondere kriegerische Auseinandersetzungen, Folter, Repression und politische Verfolgung. Die
häufigsten Traumata, wie bereits herausgestellt wurde, betreffen unter anderem Kriegshandlungen sowie das Beobachten dieser Situationen.
Gleichzeitig sind lang anhaltende traumatische Ereignisse, die von Menschen verursacht werden, potenziell traumatisierender. Die pathogensten Traumata sind Vergewaltigung, Misshandlungen sowie sexueller Missbrauch und Kriegsteilnahme (Maercker, 2009a). Diese Ereignisse kommen häufig im Zusammenhang mit Kriegsgeschehen und gewalttätigen Auseinandersetzungen vor, insbesondere Vergewaltigung wird systematisch eingesetzt, um ganze
Gesellschaften zu demoralisieren (vgl. Richters, 1998). Angehörige nicht-westlicher Gesellschaften erleben potenziell traumatische Ereignisse mit einer höheren Wahrscheinlichkeit als
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 56
die westlicher Gesellschaften, und diese führen vermutlich zu einer höheren Zahl an Traumatisierungen.
Der dritte wichtige Punkt ist hier, dass kriegerische Auseinandersetzungen - auch dies wurde
bereits festgestellt - der Hauptgrund für Flucht und den Einsatz psychologischer Katastrophenhilfe sind. Sowohl Flüchtlinge und MigrantInnen in westlichen Gesellschaften als auch
Menschen in Nachkriegssituationen kommen so in Kontakt mit westlichen PsychologInnen,
PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen. Dies führt dazu, dass Konzepte und Behandlungsansätze von Traumatisierung Gegenstand der interkulturellen Traumapraxis werden. Die
Literatur zum psychotraumatischen Diskurs entstammt fast ausschließlich westlicher Forschung. Wie andere Konzepte und Ideen, so ist auch das Konzept der (Psycho)Traumatisierung und damit auch der PTSD über die Zeit entstanden und konstruiert worden.
Allmählich werden solche Konzepte dann augenscheinlich eindeutig und offensichtlich, ohne
dass die Hintergründe klar und bewusst werden. So wurde häufig angenommen, dass die
PTSD bei allen Menschen gleichsam die fundamentalen psychologischen Belastungen einfängt, die nach dem Erleben jeglicher traumatischer Situationen und Ereignissen auftreten.
Auch Therapie und Behandlung sind auf dieses Konzept abgestimmt.
Summerfield (1996) hat die Universalität traumatischer Erfahrungen stark in Frage gestellt:
„There is no such thing as a universal trauma response“ (S. 31). Zunächst soll deshalb geprüft
werden, ob es ethnozentrische Annahmen im Trauma-Diskurs gibt. Die wesentlichen Annahmen hinter dem grundlegenden Konzept der PTSD und westlichen Trauma-Ansätzen sollen
aufgedeckt und einer kritischen Analyse unterzogen werden. Bracken (1998) hat die Notwendigkeit herausgestellt, das Konzept der PTSD zu „dekonstruieren“ (S. 42). Hier ist das Ziel,
alternativen Perspektiven Raum zu geben. Indem die zugrunde liegenden Hypothesen offen
gelegt werden, werden auch die Limitationen dieser Ansätze deutlich.
Was wäre nun, wenn andere Kulturen Traumatisierung ganz anders erleben oder gar nicht erst
als solche wahrnehmen? Sind dann epidemiologische Daten noch valide oder verlieren sie
ihre Bedeutung? Hierzu gilt es zunächst, die interkulturellen Aspekte von Traumatisierung zu
diskutieren. Führen „Extremerfahrungen“ überhaupt immer zu Traumatisierung, oder ist
Traumatisierung gar ein westliches Phänomen? In wieweit unterscheiden sich diese traumatischen Erfahrungen von denen im Westen? Brauchen betroffene Menschen professionelle Hilfe und gibt es innerhalb einer Gesellschaft bestimmte Gruppen, die besonders therapiebedürftig sind? Sind Traumatisierung und deren Erleben kulturell geprägt? Gibt es Unterschiede in
der Symptomatik, in der syndromalen Pathologie, in der Prävalenz der Psychopathologie von
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 57
Traumatisierung zwischen westlichen und nicht-westlichen Kulturen? Was unterscheidet das
traumatische vom sozialen Gedächtnis?
6.1.1. Psychiatrie und Psychotraumatologie als kulturelle Systeme
Tuschinsky (2002) stellt fest, dass „jede medizinische Richtung oder Tradition aus einer bestimmten sozialen und ökonomischen Struktur, Zeit und Kultur hervorgegangen [ist]“ (S. 10).
So verhält es sich auch mit der westlichen Psychiatrie und – genauer - der Psychotraumatologie. Die Psychotraumatologie und die stetig zunehmende Auseinandersetzung mit Traumatisierung als eigenständiger Disziplin, sind vornehmlich eine westliche Domäne (siehe Abschnitt 3.7. Zunehmender Fokus auf Trauma). Die Psychotraumatologie ist damit ein konstruiertes System wie jedes andere, das sich (mit all seinen Institutionen) an einem monokulturellen Ideal orientiert. Auch Machleidt (2002) gibt zu bedenken, dass PsychologInnen, PsychiaterInnen und PsychotherapeutInnen eine bestimmte kulturelle Brille tragen und in diesem
Sinne ethnozentrisch orientiert sind. Dies ist unumgänglich, da in der Ausbildung des Faches
die „kulturtypischen Wissensbestände“ gelehrt werden (Machleidt, 2002, S. 91). Dies führt
laut Richters (1998) häufig dazu, dass diese Wissenschaft als universell gültige Wahrheit angesehen wird, unabhängig vom kulturellen Kontext: „Academic psychiatry and psychology
are, just like medicine, too often presumed to be sciences universally applicable, with the same results everywhere” (S. 121). Begriffe wie Gesundheit und Krankheit werden ebenso wie
Therapieziele in der Regel nicht kulturell hinterfragt – sie werden als allgemein gültig dargestellt (Tuschinsky, 2002). Migrations-spezifische Aspekte und kulturelle Werte und Normen
beeinflussen jedoch Heilungs- und somit auch Therapieziele (Tseng, 1999). Wie steht es also
um ethnozentrische Annahmen innerhalb der Psychotraumatologie?
6.1.2. Ethnozentrische Annahmen
Marsella (2010) stellt fest, dass unser westliches Verständnis von Traumatisierung geprägt ist
von der Annahme, dass nur unsere Konstruktion der Realität wahr und akkurat ist (Ethnozentrismus). Er stellt die verschiedenen Schritte der kulturellen Konstruktion von Realität anschaulich dar. Kultur durchdringt laut Marsella (2010) das Erleben traumatischer Störungen in
jeder Hinsicht: „Virtually every aspect of trauma-related mental disorders is shaped by cultural determinants“ (S. 20; vgl. Drožđek & Wilson, 2007; Marsella, Friedman, Gerrity &
Scurfield, 1996; Wilson, 2008; Wilson & Tang, 2007). Summerfield (1998) betont, dass
PTSD mitsamt ihrer Diagnostik und Therapie als universell gültiges Phänomen beschrieben
wird.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 58
Summerfield (1999) analysierte bestehende Publikationen (Bracken et al., 1995; Summerfield, 1996) und stellte in Folge sieben Annahmen heraus, die westlichen psychologischen
Trauma-Programmen in vom Krieg betroffenen Gebieten zugrunde liegen:
1. Kriegserlebnisse und erlebte Gräueltaten sind so extrem, dass sie nicht nur in großem
Ausmaß Leid, sondern ‚Traumatisierung’ erzeugen.
2. Es gibt eine universelle menschliche Reaktion auf starken Stress auslösende Ereignisse (vgl. auch Richters, 1998).
3. Sehr viele kriegstraumatisierte Opfer benötigen professionelle Hilfe.
4. Westliche psychologische Methoden sind weltweit für gewaltsame Konflikte relevant.
Opfern kann besser geholfen werden, wenn sie ihre Gefühle zum Ausdruck bringen
und über ihre Erfahrungen sprechen.
5. Es gibt vulnerable Gruppen und Einzelpersonen, die für psychologische Arbeit besonders ins Auge gefasst werden müssen.
6. Krieg stellt für die psychische Gesundheit eine Notsituation dar: schnelle Intervention
kann die Entwicklung schwerwiegender psychischer Probleme verhindern, ebenso wie
die nachfolgender Kriege.
7. Lokale Helfer sind von den Ereignissen überfordert und möglicherweise selbst traumatisiert.
Diese Annahmen können auch auf die Arbeit mit traumatisierten Menschen aus fremden Kulturen in westlichen Ländern übertragen werden. Auch andere Autoren stimmen im Wesentlichen mit den Annahmen und der Kritik Summerfields überein. De Jong (2010) stellt auf der
Grundlage von Fabrega (1994) ethnozentrische Aspekte der gängigen Klassifikationssysteme
ICD und DSM dar, die auch in Bezug auf deren Einsatz für Traumatisierung gelten (S. 151f.):
− die klinische Validität universeller psychopathologischer Kategorien;
− die konzeptuelle und linguistische Vergleichbarkeit psychischer Probleme;
− die Annahme, dass anhand operationeller Kriterien universelle Kategorien definiert
werden können;
− die Vorstellung, dass die bisherige Zahl diagnostischer Kategorien ausreicht und dass
die Neurobiologie das beste Bezugssystem bietet;
− die Annahme, dass bereits anerkannte Kategorien stabil und identisch bleiben;
− das Spannungsfeld zwischen der deskriptiven Arbeitsweise des DSM IV und der ICD10 einerseits sowie der ätiologischen Herangehensweise in der klinischen Arbeit andererseits.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 59
Wie kann Verhalten, wie können „traumatische Symptome“ verglichen werden? Wie ähnlich
oder anders muss Verhalten sein, damit es als gleich gilt? Besonders die Frage nach der Universalität der Symptomatik und Syndromologie der PTDS beschäftigte viele Wissenschaftler.
Deshalb wird im Folgenden überprüft, ob diese Annahmen zutreffen und welche Folgen sich
daraus ergeben.
6.1.3. Unterschiede in den Traumaarten
Westliche Ansätze wurden in ihrer Mehrheit für eine westliche Klientel entwickelt. Dies betrifft in der Regel eine westliche Mittelschicht, die mit einmaligen, persönlichen „IdentitätsTraumata“ zu kämpfen hat (z. B. Vergewaltigung). Angehörige anderer Kulturen, insbesondere aus (Post-)Konflikt-Ländern, kämpfen jedoch mit kumulativen Traumata, die nicht nur persönliche, sondern auch kollektive Identitäts-Probleme nach sich ziehen (vgl. Bracken et al.,
1995; Kira, 2010; Summerfield, 1997; Watters, 2001). Kira (2010) stellt die Notwendigkeit
heraus, zwischen einmaligen und kumulativen Traumata zu unterscheiden, besonders in der
Arbeit mit Flüchtlingen und unterprivilegierten Gruppen. Er argumentiert, dass einmalige
Traumata (Typ I) unterschiedliche Dynamiken im Vergleich zu mehrmaligen Traumata (Typ
II) haben, die unterschiedliche Konsequenzen für die Behandlung nach sich ziehen, und geht
besonders auf die Dynamiken kumulativer Traumata näher ein. Ein spezieller Behandlungsansatz ist auch deshalb wichtig, da durch wiederholte Exposition von Stressoren die Wahrscheinlichkeit einer pathogenen Antwort steigt (vgl. Post, Weiss & Smith, 1995; van der Kolk
et al., 2000), ebenso wie die einer allostatischen Belastung (allostatic load, vgl. McEwen,
2000). Diese chronische Dysregulation, die durch die permanente Einwirkung der Stressoren
verursacht wird, hat negative Folgen auf physische und psychische Funktionen (erhöhtes
KHK-Risiko, schlechtere Kognitionsverarbeitung, steigende Mortalität etc., vgl. Kira, 2010).
Das A.1-Kriterium der PTSD wird nicht der Häufung traumatischer Ereignisse gerecht, ebenso wenig den Wechselwirkungen zwischen Gesellschaft und Individuum (Becker, 2000). So
unterscheidet sich ein einmalig erlebtes traumatisches Ereignis drastisch von einem Schicksal,
das durch langandauernde, mehrfache Traumatisierung gekennzeichnet ist. Becker (2000)
zeigt außerdem auf, dass transgenerationale Traumatisierung durch das PTSD-Konzept nur
schwer erfasst werden kann und womöglich auftretende Störungen in Folge einer transgenerationalen Traumatisierung fälschlich durch andere Störungsbilder klassifiziert würden. So ist
die Erfassung langfristiger Folgen von Traumatisierung unzureichend.
Man kann davon ausgehen, dass fast alle Menschen, die traumatische Ereignisse wie Krieg,
Verfolgung oder Folter erlebt haben, kumulativ und sequentiell traumatisiert sind. In Nach-
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 60
kriegssituationen ist davon auszugehen, dass eine kollektive Traumatisierung vorliegt (z. B.
Weine, Kulenovic, Pavkovic & Gibbons, 1998). Die traumatischen Ereignisse sind nicht auf
einzelne Individuen gerichtet, sondern auf ganze ethnische Gruppen (z. B. Völkermord oder
„ethnische Säuberung“) (Weine et al., 1995). Kira (2010) merkt an, dass die meisten
Diagnostikinstrumente für eine westliche Mittelschicht entwickelt wurden und auf der Konzeptualisierung einmaliger Traumata basieren, sodass kollektive Traumata ignoriert werden
(vgl. auch Kühner, 2008).
6.1.4. Pathologisierung nach Extremerfahrungen
Führen nun „Extremerfahrungen“ immer zu Traumatisierung? Oder ist Traumatisierung im
westlichen Verständnis nicht passend oder sogar unzureichend, um den Zustand von Menschen, die kriegerische Auseinandersetzungen und/oder extreme Gewalt (z. B. Folter) erfahren haben, zu beschreiben (insbesondere in (Post-)Konflikt-Ländern)?
Es ist nicht durchgängig belegt, dass „traumatische Ereignisse“ auch immer zu psychologischen Störungen führen. Summerfield (2001) macht die wichtige Feststellung, dass Studien
konsistente Belege dafür liefern, dass Faktoren vor dem traumatischen Ereignis für mehr Varianz in den Symptomen der Störung verantwortlich sind als Eigenschaften des Ereignisses
selbst. So zeigten die sozialen, ökonomischen und familiären Faktoren im Exil in zwei Studien einen höheren Zusammenhang mit psychischen Störungen als die vor dem Exil erfahrene
Folter selbst (Basoglu, Paker, Ozmen, Tasdemir & Sahin, 1994; Gorst-Unsworth & Goldenberg, 1998). Das bedeutet, dass die Intensität der Folter bzw. der Traumata vor dem Exil keinen Einfluss auf den späteren psychologischen Stress hatte. Dies stellt besonders die direkte
ätiologische Beziehung in Frage, die von der Diagnosekategorie PTSD angenommen wird.
Hinzu kommt zum Beispiel bei MigrantInnen und Flüchtlingen, die Folter überlebt haben,
dass manche Faktoren wie Verlust der Familie, Unmöglichkeit an den Beerdigungen von Familienmitgliedern teilzunehmen, Tod von Kombattanten, die politische Situation im Herkunftsland und die Straflosigkeit ihrer Verfolger, stärkeres Leid auslösen als die Folter selbst
(Summerfield, 1995). Summerfield (1998) stellt zudem fest, dass mehrere Studien zeigten,
dass weder der Gesundheitsstatus noch das allgemeine Funktionsniveau bei Folterüberlebenden reduziert waren. So konnten Studien an Folteropfern in der Türkei und im Iran nicht zeigen, dass diese Menschen professioneller psychologischer Hilfe bedürften (u. a. Basoglu et
al., 1994; Gorst-Unsworth & Goldenberg, 1998). Ergebnisse der Studien von Giller (1996) in
Uganda zeigen, dass es keinen Zusammenhang zwischen dem sozialen Funktionsniveau einer
Person und dem Grad der Symptomatologie nach DSM-III gab. All diese Studien wurden an
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 61
Bevölkerungsgruppen durchgeführt, die laut westlichen Diagnoseverfahren höchst traumatisiert hätten sein müssen.
In Rwanda gab es nach dem Genozid 1994 eine Mehrzahl befragter Personen, die nicht die
PTSD-Kriterien aufwiesen (Summerfield, 1999). Symptome waren dennoch vorhanden,
Summerfield argumentiert jedoch, dass dies normale menschliche Antworten auf Kriegserfahrungen seien und kein Ausdruck pathologischer Reaktionen. Das meiste Leiden ist normal,
sogar adaptiv, und ist gefärbt von der eigenen aktiven Auseinandersetzung damit. Laut Summerfield (2001) unterscheidet das Störungsbild PTSD nicht zwischen der Physiologie normalen und pathologischen Stresses. Hier kann eine Parallele zu Freud gezogen werden, der zwischen der „normalen“ Reaktion (Trauer) auf ein traumatisches Ereignis (z. B. den Tod eines
geliebten Menschen) und einer pathologischen Reaktion unterscheidet, die er Melancholie
nannte. Die Trauer ist nicht behandlungsbedürftig, die Melancholie hingegen schon, obwohl
beide Phänomene die gleichen Symptome zeigen – bei der Melancholie kommt zusätzlich die
Selbstwertproblematik hinzu, die oft auch bei PTSD beobachtet wird (z. B. Selbstvorwürfe).
Summerfield (2001) betont in seinem Beitrag, dass eine psychiatrische Diagnose nicht unbedingt mit einer Störung gleichgesetzt werden kann - Leid ist nicht unbedingt pathologisch.
Die Diagnose einer PTSD hingegen pathologisiert. Summerfield (2001) geht soweit, dass er
die Diagnose als eine Erfindung bezeichnet: „[…] The story of post-traumatic stress disorder
is a telling example of the role of society and politics in the process of invention rather than
discovery” (S. 95).
Einschränkend ist hier jedoch anzumerken, dass „traumatische Ereignisse“ fast immer zu irgendeiner Form von negativ empfundenen Symptomen führen. Dies belegt der Großteil
psychotraumatologischer Studien zu Auswirkungen „traumatischer Ereignisse“ (z. B.
Maercker, 2003; medico international, 2000). Dies gilt nicht nur für westliche, sondern auch
für nicht-westliche Kulturen und steht somit im Widerspruch zu den eben angeführten Studien. Van der Kolk und McFarlane (2000) machen die Feststellung, dass Extremerfahrungen in
vielen Gesellschaften zu einer ähnlichen Art von Anpassung an die neue Situation, aber auch
zur Auflösung sozialer Strukturen führen. Ebenso ist davon auszugehen, dass Leid zwar immer kulturell geprägt wird und in den verschiedenen Kulturen und Gesellschaften unterschiedlich erlebt wird. Dennoch gibt es einen menschlichen Anteil, der die universelle Aussage zulässt, dass Gräueltaten wie Krieg, Folter und Verfolgung bei jedem Menschen Spuren
hinterlassen.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 62
6.1.5. Therapeutische Bedürftigkeit „traumatisierter“ Gemeinschaften und Individuen
Traumatisierung scheint also, trotz aller Einwände, ein universelles Phänomen zu sein – brauchen aber (Kriegs-)traumatisierte Menschen professionelle Hilfe? Und gibt es bestimmte
Gruppen, die besonders therapiebedürftig sind?
Summerfield (1998) führt aus, dass kriegerische Auseinandersetzungen (u. a. im früheren
Jugoslawien, in Bosnien, Rwanda und Kambodscha) unvergleichliche psychologische Katastrophenhilfe nach sich zogen. Nach solchen Auseinandersetzungen wird zumeist behauptet,
die betroffene Bevölkerung sei traumatisiert und bedürfe psychologischer Hilfe. Summerfield
(1993) stellt in einer Studie fest, dass 75% der Personen mit einer PTSD-Diagnose ein normales Funktionsniveau aufwiesen und nicht hilfesuchend reagierten – nur eine Minderheit bedürfte aufgrund ihrer Dysfunktionalität klinischer Hilfe. Die Diagnose einer PTSD war laut
Studien Summerfields und Kollegen in Nicaragua weder ein guter Prädiktor für psychische
Resilienz noch für therapeutische Bedürftigkeit (Hume & Summerfield, 1994; Summerfield &
Toser, 1991). Oft wird dennoch angenommen, dass PTSD das größte Problem in der Gesundheitsversorgung darstelle. Die betroffenen Populationen dagegen verweisen auf die sozioökonomischen Probleme als ihr wichtigstes Anliegen. Dies stellte auch Giller (1998) während
ihrer Arbeit in Uganda fest:
„[…] They did not come looking for counseling or psychotherapy to help with their problems. It was not within their frame of reference” (S. 133).
Gleichsam führt Giller (1996) aus, dass psychologischer Beistand oft nicht das größte Problem der Gesellschaft sei, sondern (materielle) Armut. Dem stimmt auch Summerfield (1999)
zu: Traumaprogramme werden oft nicht von den betroffenen Bevölkerungen erfragt – materielle Unterstützung, Recht und Gerechtigkeit hingegen schon. Bildung, Arbeitsmöglichkeiten
und ökonomische Sicherheit scheinen Studien zufolge gegenüber der psychologischen Rehabilitation in (Post-)Konflikt-Ländern präferiert zu werden (Giller, 1998; McCallin, 1998; Peters & Richards, 1998). Ein ehemaliger Soldat in Sierra Leone hierzu:
„Here (in demobilisation camp), we are just hanging out talking about our problems to
care givers and playing football. What we need to do is get back to school and start learning something” (Peters & Richards, 1998, S. 110).
Schauer et al. (2005) machten gegensätzliche Erfahrungen zu den Autoren von Rethinking the
Trauma of War (1998). Sie stellten fest, dass – im Gegensatz zu Maslow’s Bedürfnishierarchie – Kriegsüberlebende ihre mentale Gesundheit als höchste Priorität einstufen und diese als
essentielle Voraussetzung für Selbstwirksamkeit sehen. So sollten selbst in Kriegsgebieten
oder in Flüchtlingslagern, wo die Betroffenen z. T. in prekären Situationen leben (Armut, un-
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 63
hygienische Bedingungen, keine gesicherte Nahrungszufuhr etc.), psychologische Programme
durchgeführt werden. Die Heilung stellt für die Betroffenen laut den Autoren eine Bedingung
dar, um ökonomische und soziale Fortschritte zu erreichen.
Die zweite Frage ist, ob es bestimmte Gruppen gibt, die vulnerabler sind als andere – diese
implizite Annahme schlägt sich in Programmen nieder, in denen soziale Gruppen gegenüber
anderen bevorzugt behandelt werden. Unterstützungsprogramme gibt es insbesondere für bestimmte Zielgruppen wie Kinder (insbesondere Kindersoldaten) und Frauen (insbesondere
Vergewaltigungsopfer) (Bracken, 1998). Aber auch Ex-Kombattanten, politische Gefangene,
Flüchtlinge und Vertriebene und sekundär Traumatisierte (insbesondere Helfer) sollen laut
Meinung vieler Hilfsorganisationen stärker ins Visier genommen werden (vgl. z. B.
Scherg/GTZ, 2003). Bootby (1996) merkt an, dass oft vergessen wird, dass Frauen und Kinder sich teilweise ebenso freiwillig entscheiden, am Kriegsgeschehen teilzunehmen – zum
Beispiel, um ihre ökonomische Zukunft zu sichern. Gerade Kinder zeigen zudem ein erstaunlich hohes Potenzial, in einer stabilen Umgebung zu heilen (Boothby, 1996). Sie sind per se
nicht vulnerabler als andere Gruppen (Gibbs, 1994). Traumamodelle, die entweder auf eine
Bevölkerungsgruppe (z. B. Kinder) oder ein Ereignis (z. B. Vergewaltigung) fokussieren,
differenzieren unnötig zwischen Opfern und sprechen ihnen Kategorien zu.
Summerfield (1998) verweist gleichsam auf die Schwierigkeit, die psychiatrische Bedürftigkeit einer Nachkriegspopulation zu messen. Er führt als Beispiel die britische Bevölkerung
nach dem zweiten Weltkrieg und insbesondere Nordirland an, wo über 30 konfliktreiche Jahre
lang keine erhöhte Inanspruchnahme von psychischen Hilfseinrichtungen zu verzeichnen war
(Loughrey, 1997). Dies sagt nichts über das menschliche Leid aus, welches die Menschen
erfahren mussten. Es zeigt vielmehr, dass dieses Leid von Familie, Gesellschaft und nicht von
institutionellen Einrichtungen aufgefangen wurde. Es sind weitere Fälle bekannt, wo gewalttätige Auseinandersetzungen nicht zu einem „psychischen Zusammenbruch“ der Gesellschaft
geführt haben. Wie in Nordirland, werden hierfür ein größerer sozialer Zusammenhalt und
politische Solidarität verantwortlich gemacht, die folglich determinieren, wie „traumatische
Ereignisse“ bewältigt werden (vgl. Bracken et al., 1995; Summerfield, 1996). Die soziale
Struktur stellt in der Regel ausreichend Kapazitäten bereit, um Menschen bei der Trauer und
auch Anpassung an die neue Situation zu helfen (Summerfield, 1998). Nicht alle Überlebenden von Folter und Krieg sind also therapiebedürftig, oft werden Heilungsprozesse von dem
bestehenden sozialen Netzwerk erfolgreich unterstützt. Zudem sollten bestimmte Gruppen (z.
B. Frauen, Kinder) oder bestimmte Ereignisse wie Vergewaltigung nicht als einzige Merkma-
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 64
le herangezogen werden, um den Grad der Traumatisierung und damit auch der Hilfebedürftigkeit zu bestimmten.
Dennoch bleibt es fraglich, was in Gesellschaften geschieht, in denen die soziale Struktur zerstört wird, und die den sozialen Halt, der notwendig für eine individuelle und kollektive Heilung ist, nicht mehr gewährleisten können. Sind ganze Gesellschaften von Krieg und gewaltvollen Auseinandersetzungen berührt, so kann das „soziale Gewebe“ zerstört werden, das in
friedlichen Zeiten die Gesellschaft zusammenhält. Besonders für Vergewaltigungsopfer, zumeist Frauen, trifft eine erhöhte soziale Kohäsion auch oft nicht zu. Im Gegenteil, sie erfahren
oft Stigmatisierung, insbesondere in muslimischen Gesellschaften (vgl. Bracken et al., 1995).
Hier wird noch einmal deutlich, welche Relevanz soziale Beziehungen im Heilungsprozess
spielen können. Besonders für Kinder sind die Folgen gewalttätiger Auseinandersetzungen
zudem überwältigend negativ, mit einigen wenigen Ausnahmen (Brett & McCallin, 1996).
Man kann also durchaus davon ausgehen, dass - wenn die Eigenreserven eines Individuums
oder einer Gesellschaft nicht mehr ausreichen - Hilfe von außen mobilisiert werden muss, um
die Hilflosigkeit zu kompensieren (Hobfoll & deVries, 1995).
6.1.6. Transkulturelle Unterschiede und Phänomenologie von Traumatisierung
Den vorherigen Ausführungen folgend, kann davon ausgegangen werden, dass das Erleben
traumatischer Ereignisse bei Individuen fast aller Kulturen zu irgendeiner Form von Traumatisierung führt. Jedoch ist eine der wichtigsten Fragen, die die Psychotraumatologie im interkulturellen Kontext umtreibt, die nach der Universalität der Reaktion auf starken Stress auslösende Ereignisse. ExpertInnen weltweit im Bereich der mentalen Gesundheit stimmen mehr
oder weniger darin überein, dass ein Mensch dann psychisch krank ist, wenn sein Verhalten
für andere als störend empfunden wird, wenn er auf verschiedenen Gebieten nicht mehr funktionieren kann (vgl. Funktionsniveau DSM) und wenn er selbst leidet.
Die diagnostischen Abgrenzungen verschiedener Störungsbilder gehen jedoch vornehmlich
auf westliche Autoren zurück und beschreiben so hauptsächlich die Reaktionen westlicher
Betroffener. Da Erleben und Verhalten jedoch immer auch kulturell geprägt sind, kann man
davon ausgehen, dass dies auch auf Traumatisierung zutrifft. Die Folgen eines traumatischen
Ereignisses können sich demnach nicht nur individuell, sondern auch kulturell stark unterscheiden. So äußert sich schon das Erleben einer potenziell traumatischen Situation kulturell
unterschiedlich. Reddemann und Dehner-Rau (2006) führen als Exempel für Unterschiede der
kulturellen Identität das Beispiel eines arabischen Mannes an, der sich vor einer Frau entkleiden muss: Er fühlt sich mehr gedemütigt als ein deutscher Mann, da sich die Wertesysteme
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 65
kulturell unterscheiden (Ehrverletzung, die unter Umständen zur Traumatisierung führt). Sie
verweist auch darauf, dass dies zur Folter irakischer Gefangener durch US-Soldaten eingesetzt wurde.
Die transkulturelle Psychiatrie beschäftigt sich mit (inter-)kulturellen Aspekten der Ätiologie, Epidemiologie, Erscheinungsbild, Therapie und Rehabilitation in der Psychiatrie
(Wittkower, 1972). Kultur kann die Psychopathologie laut Haasen und Yagdiran (2005) auf
verschiedenen Ebenen beeinflussen, an denen sich im Folgenden orientiert werden soll:
a) Phänomenologische Ebene
b) Variationen in der syndromalen Psychopathologie
c) Einzigartige Psychopathologie
d) Unterschiedliche Prävalenz der Psychopathologie
Lange Zeit wurden die drei zentralen Symptomgruppen der PTSD (Intrusionen, Vermeidung/Gefühlsabstumpfung, erhöhtes Arousal) als universell gültig angenommen (Bracken,
1998). In letzter Zeit wurde jedoch auch den Unterschieden in den Ausprägungen von Traumatisierung und PTSD über verschiedene Kulturen hinweg vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt.
a) Symptomatik und Phänomenologie. Es ist allgemein akzeptiert, dass eine psychische
Störung in der einen Kultur in einem anderen kulturellen Milieu nicht unbedingt als solche
betrachtet wird (kulturelle Relativität). Diagnosen beschreiben deshalb nicht immer das gleiche Krankheitsbild, weshalb üblicherweise auf nosologische Beschreibungen verzichtet wird
– eher werden Symptome miteinander verglichen. Auch ICD-10 und DSM-IV sind symptomorientiert – ätiologische Gesichtspunkte können offen gelassen und verschiedene Symptome
über Kulturen hinweg miteinander verglichen werden. Dies trifft, wie bereits angemerkt, nicht
auf die PTSD zu – hier ist das Erleben eines traumatischen Ereignisses notwendig für die Diagnose. Allerdings muss die Reaktion der Person „intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen“ umfassen (vgl. A.2-Kriterium, 309.81 PTBS nach DSM-IV TR, Saß et al., 2003).
Das Störungsbild PTSD (nach ICD-10) konnte nach Marsella, Friedman, Gerrity und
Scurfield (1996) bei zahlreichen Angehörigen nicht-westlicher Kulturen klassifiziert werden.
Auch neuere Studien belegen die hohe Prävalenz (vgl. Abschnitt 4.5. Epidemiologie). Doch
dass Symptome in verschiedenen Kulturen gefunden werden können, heißt noch nicht, dass
diese das Gleiche in den unterschiedlichen Kontexten bedeuten. Laut Kleinman (1987) stellt
dies einen „kategorischen Irrtum“ dar: „die Vergegenständlichung einer für eine bestimmte
kulturelle Gruppe entwickelten nosologischen Kategorie, die dann auf die Mitglieder einer
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 66
anderen Kultur angewandt wird, für welche die Kohärenz fehlt und deren Validität nicht belegt wurde“ (S. 452, freie Übersetzung). Er fordert, bestimmte (westliche) Modelle ebenso
wie diagnostische Kategorien als kulturgebunden anzusehen. Medizinische Anthropologen
haben die Validität transkultureller Diagnosen deshalb seit Langem in Frage gestellt (Gaines,
1992; Lock, 1987). Ein Phänomen ist noch nicht universell, nur weil es in unterschiedlichen
Situationen beobachtet werden kann.
Die gleichen Symptome haben also in den verschiedenen Kulturen womöglich unterschiedliche Bedeutung. So variiert zum Beispiel die Bedeutung von Träumen – in einigen Kulturen
werden Träume von Toten als positiv und tröstend wahrgenommen (Zur, 1996). Auch betrachten einige Kulturen das Hören von Stimmen nicht als Wahnvorstellung, sondern als Teil
des Übergangs in das Erwachsenenalter (hingegen wird das Ausbleiben derselben als pathologisch verstanden) (Bock, Deranders & Esterer, 2001). Aus westlicher Sicht psychotische Erlebnisse werden so in vielen Kulturen ganz anders wahrgenommen und häufig mehr als ein
normaler Teil der Person gesehen – so berichten in Westafrika bis zu 50% der Menschen über
ein psychotisches Erlebnis zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben (de Jong, 2010). Tabelle
6 zeigt psychotische Symptome und ihre kulturellen Aspekte.
Tabelle 6: Psychotische Symptome und ihre kulturellen Aspekte nach Kizilhan (2011a).
Psychotische Symptome
Wahn
Kulturelle Aspekte
z. B. magische Vorstellungen
Einsatz von schwarzer Magie, etc.
Optische Halluzinationen
Alptraum, Dissoziation, Existenz von Geistern
Akustische Halluzinationen
Stimmenhören: Dialog mit den Ahnen, Geistern, unverarbeiteter
Trauerprozess, etc.
Desorganisierte Sprechweise
Angst, Trauma, unterschiedliche Erzählstruktur, Professionalität
der Dolmetscher (wenn die Behandlungssprache den Patienten
fremd ist)
Grob desorganisierte oder kata- Angst, Foltererfahrungen, Medikation, akute Psychose, devotes
tonisches Verhalten
Verhalten gegenüber Autoritäten (auch Ärzten und Therapeuten)
b) Syndromale Psychopathologie. Erleben und Verhalten in einer traumatischen Situation
sind wie andere Wahrnehmungen, Gefühle, Bedürfnisse und Kognitionen stark kulturell geprägt. Dies hat Auswirkungen auf den weiteren Prozess und die spätere Verarbeitung. Für
andere psychische Störungen wurde die ethnokulturelle Variation seit Langem bewiesen (vgl.
z. B. Marsella, 2000, Marsella & Yamada, 2000, 2007). Die Befunde zu den Folgen traumatischer Erlebnisse sind widersprüchlich. So gibt es auch Hinweise auf eine transkulturell unterschiedliche Phänomenologie von Traumatisierung. Nicht alle Kriterien einer PTSD werden
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 67
bei Menschen aus anderen Kulturen gezeigt, obwohl diese „traumatisiert“ sind. Friedman und
Jaranson (1994) stellen fest, dass insbesondere dass C-Kriterium (Vermeidung und Abflachung der allgemeinen Reagibilität) ethnokulturelle Unterschiede aufweist. Gerasimos (2006)
macht die gleiche Feststellung. Dies führen sie darauf zurück, dass es hier weniger eine neurologische Verankerung im Vergleich zu den B- und D-Kriterien gibt. Diese Kriterien sind
zudem offener für kulturelle Einflüsse und selbst bei Menschen aus westlichen Kulturen nicht
immer beobachtbar (Friedman & Jaranson, 1994). Ebenso weist Kizilhan (2009) darauf hin,
dass Menschen aus anderen Kulturen die Symptome einer Traumatisierung unterschiedlich
repräsentieren können. Dies kann u.U. zu schwerwiegenden diagnostischen Fehleinschätzungen führen und letztlich auch Folgen für die Behandlung haben. Gerade die Thematisierung
intimer Erfahrungen wie Sexualität stellen hier eine Herausforderung dar und es verletzt in
vielen Kulturen die Ehre, Auskunft über solche Ereignisse zu geben (Kizilhan, 2007). Studien
von Marsella, Friedman, Gerrity und Scurfield (1996), Marsella und Wilson (2008) und Wilson und Tang (2007) zeigen, dass sich Traumata ethnokulturell unterschiedlich äußern. Insbesondere Somatisierung und Dissoziation scheinen sehr dominante Komponenten posttraumatischer Stresssymptome in nicht-westlichen Kulturen zu sein (Hough, Canino, Abueg &
Gusman, 1996; Jenkins, 1996; Kirmayer, 1996; Manson et al., 1996; Robin, Chester & Goldman, 1996). Auch Machleidt (2002) merkt einen erhöhten körpersprachlichen Ausdruck von
posttraumatischen Symptomen in nicht-westlichen Gesellschaften an und führt dies darauf
zurück, dass diese Kulturen - im Gegensatz zu westlichen Kulturen - ihr Leiden im Sinne einer gestörten Körper-Seele-Interaktion interpretieren. Dies führt zu einer höheren Prävalenz
körperlicher Beschwerden (z. B. Magen- und Leberschmerzen) und einer Negierung von psychischen Beschwerden. Auch van der Kolk (1996) merkt an, dass viele PatientInnen Symptome wie Somatisierung, Dissoziation und eine gestörte Affektregulation zeigen, obschon
diese Bereiche in der DSM-IV TR Diagnostik fehlen. Auch Wut, Zorn und Aggression werden tauchen nicht als Kriterien der PTSD im DSM-IV-TR auf, obwohl sie laut Drožđek
(2010) von Klinikern häufig beobachtet werden. Zudem äußern sich depressive, psychotische
und Angstsymptome – die teilweise Bestandteile des posttraumatischen Syndroms sind – u.U.
in verschiedenen Kulturen unterschiedlich (Machleidt, 2002; Marsella, 2010). Becker (2000)
verweist – ohne die genaue Nennung spezifischer Symptome – ebenso auf die Bandbreite der
Symptome in der Praxis (z. B. bei Lateinamerikanern). Er merkt an, dass diese auch auf andere Krankheitsbilder als das der PTSD zurückzuführen seien. Es können so je nach Kultur unterschiedliche Symptome hinzukommen oder wegfallen, die als Reaktion auf das Erleben
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 68
traumatischer Ereignisse gesehen werden können (Variation in der syndromalen Psychopathologie).
Wie schon angemerkt, sind die vorgefundenen Symptome zudem nicht ausschließlich PTSDspezifisch – im Gegenteil treten Symptome wie Depressionen, Hypervigilanz und Schlafstörungen bei zahlreichen anderen Krankheitsbildern auf. Dies stellt in Frage, dass die Symptome der PTSD als „relativ spezifische und charakteristische Merkmale“ angesehen werden
können (Dilling et al., 2008, S. 181; vgl. auch Becker, 2000). Die Rechtfertigung der Zusammenfassung der Symptome als eigenständiges Krankheitsbild ist somit fraglich.
Jedoch gibt es gleichermaßen Hinweise auf die Universalität traumatischer Erfahrung. Resick
(2003) legt dar, dass „in den meisten Studien kein Zusammenhang zwischen ethnischer Herkunft und den psychologischen Auswirkungen von Traumata festgestellt werden [konnte]“ (S.
112). Auch van der Kolk und McFarlane (2000) stellen fest, dass „ganze Gesellschaften, die
massive Traumatisierungen erlitten haben, […] annähernd ähnlichen Mustern der Anpassung
und der Desintegration [folgten]“ (S. 27). Laut Maercker (2009) sprechen bisherige Befunde
dafür, dass sich die PTSD als ein einheitliches und kohärentes Krankheitsbild herausstellen
lässt. So stellen Sachsse, Venzlaff und Dulz (1997) fest, dass die fight/flight/freeze-Reaktion
kulturinvariant ist. Die gleiche Feststellung macht Marsella (2010). Auch Schauer et al.
(2005) stellen heraus, dass die gleichen neurologischen Grundlagen der PTSD-Symptomatik
in verschiedenen Kulturen weltweit gefunden wurden. Sie argumentieren, dass insbesondere
diese neurobiologischen Mechanismen eindeutig als Hinweis auf eine universelle PSTDEpidemiologie zu verstehen sind.
c) Einzigartige Psychopathologie. Als Antwort auf die unterschiedliche Phänomenologie
von traumatischen Reaktionen kam in der Forschergemeinde die Frage auf, ob PTSD ein culture-bound syndrome (CBS) sei (vgl. auch Marsella, 2000). Laut Marsella (2010) wäre hier
ein durchaus logisches Argument, dass sämtliche psychische Störungen kulturgebunden sind,
da sie in einem bestimmten kulturellen Kontext erlebt und verarbeitet werden. Der Einfluss
der ethnokulturellen Aspekte auf Traumata – insbesondere PTSD – wurde bereits diskutiert.
Chakraborty (1991) postulierte, dass PTSD ein CBS sei, das nur bei westlichen Individuen
aus industrialisierten Ländern gefunden werden könne. Der Gedanke liegt nahe, wenn man
die Variationen in der transkulturellen Phänomenologie bedenkt. Neuere Studien widerlegen
jedoch diesen Befund (siehe Abschnitt 4.5. Epidemiologie), wenngleich auch Variationen in
der syndromalen Pathologie auftreten. Gibt es dennoch kulturspezifische Traumareaktionen in
anderen Ländern?
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 69
Laut Kizilhan (2010a) zeigen Frauen aus dem Balkan und Vorderasien im Zusammenhang
mit dem Erleben traumatischer Ereignisse vornehmlich psychogene Ohnmachtsanfälle. Ebenso kommt Karabasan, eine spezielle Art von Albtraum, häufig in den Balkanstaaten und im
Vorderen Orient vor. Der Begriff wird synonym mit Schwarzer Druck oder Albdruck verwendet und beschreibt das Gefühl, dass sich nachts etwas auf den Körper legt, das den/die Betroffene/n bewegungsunfähig macht. Türkische PatientInnen berichten weiter von Nabelfall bzw.
fallender Nabelschnur. Koro ist ein in Südchina auftretendes Syndrom, das ebenfalls mit existenzieller Angst in Zusammenhang gebracht wird. In lateinamerikanischen Studien wird häufig von nervios, calor und susto im Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen berichtet.
Susto beschreibt zum Beispiel die Reaktion auf ein akutes Erschrecken und äußert sich in
psychischen, vegetativen und somatischen Symptomen, zum Beispiel in Schwächegefühl,
Appetitverlust, Gewichtszunahme, Schlafstörungen, Alpträumen, niedergeschlagener Stimmung usw. (Jenkins, 1996; Machleidt, 2002).
d) Prävalenz der Psychopathologie. Je mehr die Psychopathologie einer Störung von soziokulturellen und psychologischen Faktoren beeinflusst ist, umso stärker werden sich Unterschiede in der Prävalenz bemerkbar machen (vgl. Schizophrenie vs. Anorexia nervosa). Auf
die PTSD-Prävalenzen in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen wurde schon eingegangen
(vgl. Abschnitt 4.5. Epidemiologie). PTSD konnte bei zahlreichen Mitgliedern nichtwestlicher Gesellschaften diagnostiziert werden. Gleichzeitig weisen PTSD-Prävalenzen erhebliche Variationen über ethnographische Grenzen hinweg auf (z. B. Marsella, Friedman,
Gerrity & Scurfield, 1996; Marsella, Friedman & Spain, 1993; Wilson, 2008; Young, 1995).
Einige Autoren erkennen an, dass politische und soziale Faktoren die Antwort auf traumatische Ereignisse beeinflussen (vgl. Gorst-Unsworth & Goldenberg, 1998). Was bedeutet es
aber, wenn in der südostasiatischen Bevölkerung PTSD-Prävalenzen von bis zu 50% gefunden werden (Bernstein & Rosser-Hogan, 1994; Mollica, Wyshak & Lavelle, 1987)? De Jong
(2010) zweifelt die Validität psychischer Störungen an, wenn unter Umständen eine ganze
Bevölkerungsgruppe an ihnen leiden. Er hat sich in seinem Beitrag diesen und weiteren Fragen gewidmet und zeigt damit die Grenzen der Psychodiagnostik unter Berücksichtigung kultureller Faktoren auf.
Die unterschiedlichen Prävalenzen in verschiedenen Kulturen können als ein Hinweis darauf
verstanden werden, dass die Psychopathologie der Traumatisierung kulturell stark variiert.
Um den „soziokulturellen Anteil“ von Traumatisierung bestimmen zu können, muss man jedoch Populationen in ähnlichen Situationen vergleichen (z. B. könnte ein Kriterium sein, dass
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 70
Länder keine kriegerischen Auseinandersetzungen innerhalb eines bestimmten Zeitraumes
erlebt haben). Dies ist methodisch fast unmöglich.
6.1.7. Validität westlicher Therapieansätze für Menschen aus anderen Kulturen
Die aus dem PTSD-Konzept abgeleiteten Interventionen sind auf eine westliche Mittelschicht
ausgerichtet, in der Einzeltherapie die Norm ist. Es wird in der Regel angenommen, dass diese
im Westen entwickelten Therapieprogramme auch für Menschen in anderen Teilen der Welt
relevant wären. Kulturelle Unterschiede werden oft heruntergespielt oder nicht beachtet (vgl.
Bracken et al., 1995, Summerfield 1996). Besonders die Exploration der intrapsychischen
Kognitionen, Emotionen und Konflikte stellt einen westlichen Heilansatz dar. Die unterschiedliche Konzeptualisierung des Selbst in anderen Kulturen macht die Relevanz dieser
Konzepte für andere Kulturen laut Bracken, Giller und Summerfield (1995) äußerst fraglich.
White und Marsella (1982) merken an:
“The use of 'talk therapy' aimed at altering individual behaviour through the individual's
'insight' into his or her own personality is firmly rooted in a conception of the person as a
distinct and independent individual, capable of self-transformation in relative isolation
from particular social contexts” (S. 28).
Es stellt sich die Frage, ob diese Ansätze dennoch für nicht-westliche Kulturen Relevanz haben können. Besonders wichtig ist hier, ob Betroffenen besser geholfen werden kann, wenn
sie über ihre Erfahrungen sprechen (Psychotherapie), ihre Gefühle zum Ausdruck bringen
(emotionale Entlastung) und das Trauma (kognitiv) „durcharbeiten“ (Traumakonfrontation).
Diesen Fragen widmen sich die nächsten Abschnitte.
Während der Traumakonfrontation im „normalen“ therapeutischen Kontext im Westen ist
oftmals eine sichere Umgebung gegeben und auch vorausgesetzt. Gerade im Kontext der EZ
bereitet die Stabilisierung größte Schwierigkeiten (z. B. durch Täterkontakt). Ebenso ist durch
die Möglichkeit einer Abschiebung diese Bedingung bei MigrantInnen mit unsicherem Aufenthaltsstatus nicht gegeben. Hinzu kommt, dass viele Kulturen es nicht gewohnt sind, die
Narration und damit auch die Traumata konfrontativ zu behandeln (Bruner, 2004). Ergebnisse
zeigen, dass klassische Expositionstherapie bei Opfern politischer Unterdrückung und bei
Menschen mit komplexer und kumulativer Traumatisierung nicht immer effektiv sind (vgl.
Ford, Courtois, van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005; Gleiser, Ford & Fosha, 2008; Kira et
al., 2006). Expositionstherapie kann kontraproduktiv sein und sowohl die Compliance senken
als auch die Abbrecherquoten erhöhen. Nicht für alle, aber für einige TeilnehmerInnen wird
berichtet, dass Akzeptanz und Vermeidung hier einen besseren Therapieweg darstellen
(Kinzie, 2001). Verdrängung und Vermeidung werden in manchen Kulturen als erfolgreiche
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 71
Bewältigungsmechanismen angesehen. Dies betrifft besonders kollektivistische Gesellschaften, in denen die soziale Harmonie höchste Priorität hat (Drožđek, 2010).
Selbst innerhalb westlicher Gesellschaften ist therapeutisches Counseling umstritten. Raphael,
Meldrum und McFarlane (1995) stellen fest, dass es keinen Beleg dafür gibt, dass die therapeutische Arbeit nicht auch von sozialen Netzwerken übernommen werden könnte. Kleinman
(1980) argumentiert, dass die meiste therapeutische Arbeit von Freunden und Familie übernommen wird und nicht in institutionellen Einrichtungen stattfindet. Dieser „Laien-Sektor“
entscheidet letztendlich auch über die Validität therapeutischer Ansätze, weshalb diese sehr
sensitiv gegenüber deren Erwartungen und Vorstellungen sein sollten (umso mehr, da Psychotherapie in nicht-westlichen Kulturen oftmals keinen geläufigen Heilweg darstellt) (vgl. Bracken et al., 1995). Psychotherapie hat laut Giller (1996) den Anspruch, das „innere Individuum“ zu heilen, was mit den meisten anderen Gesellschaften nicht übereinstimmt (S. 133).
Boothby (1992) betont, dass letztendlich das Individuum bzw. der individuelle Umgang mit
Traumatisierungen hervorgehoben und verantwortlich gemacht wird für das Outcome (die
individuelle Befindlichkeit). Reddemann und Dehner-Rau (2006) hierzu: „Ihre Individualität
und ihre Grenzen sind Ihre Chancen, Ihre Ressource“ (S. 127). Diese Philosophie ist jedoch
nicht universell und wird außerhalb westlicher Kulturen nicht berichtet (Kinzie, 2001). In
kollektivistischen Gesellschaften hängen das Leid und somit auch die Heilung des Individuums oft mit der gesamten Gemeinde zusammen. Der Heilungsprozess wird insbesondere vom
kulturellen und sozialen Kontext determiniert. So stellen Bracken et al. (1995) zum Beispiel
fest, dass Therapien ohne einen politischen Anspruch bei politischen Folteropfern weniger
effizient waren. A. Lin (2000) stellt beispielhaft heraus, wie traditionelle Heilansätze in kollektiven Kulturen westlichen überlegen sind. Dies liegt teilweise an der bevorzugt genutzten
verbalen Modalität. Der soziale und kulturelle Kontext bestimmt auch, welche Heilungsarten
verfügbar sind (Bracken et al., 1995).
Loch (2007) geht zudem darauf ein, dass einige spezielle Methoden, die sich in der deutschen
Traumatherapie etabliert haben (z. B. die Bildschirmtechnik, die Schneeball-Methode oder die
Fahrstuhltechnik, vgl. Loch 2007), oft nicht „culture fair“ sind – wenn zum Beispiel keine
Fernseher/Computer oder Fahrstühle vorhanden sind oder das Setting in den Tropen liegt. Er
stellt in seiner Dissertation fest, dass sich Rituale und Gruppentherapie als „mindestens genauso bedeutsam“ wie etablierte Verfahren erwiesen (Loch, 2007, S. 82).
Es gibt jedoch auch Belege für die Wirksamkeit individualtherapeutischer Interventionen bei
traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen. Es konnte gezeigt werden, dass es sehr wohl
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 72
traumatisierte Flüchtlinge und MigrantInnen gibt, die auf Psychotherapie gut ansprechen und
davon profitieren (Weisaeth & Eitinger, 1993). Auch Friedman und Jaranson (1994) schließen
trotz aller Unterschiede, dass die Mehrheit der Autoren das Konzept der PTBS auch als anwendbar auf diese Personengruppen sieht. So ist laut den Autoren das A.1-Kriterium auf viele
Flüchtlingsgruppen aus verschiedenen Ländern anwendbar, ebenso werden die diagnostischen
Kriterien einer PTSD erfüllt. Der sich daraus ergebende psychotherapeutische Ansatz kann
sinnvoll sein, um posttraumatische Symptome zu lindern und Forschung anzustoßen. Dies
belegen sie durch zahlreiche Studien, die das PTSD-Konzept bestätigen. Hier muss einschränkend angemerkt werden, dass ein großer Teil der Studien entweder an amerikanischen
PatientInnen (insb. Vietnam-Veteranen) oder an südostasiatischen Flüchtlingen durchgeführt
wurde. Es gibt auch Studien mit anderen Bevölkerungsgruppen, jedoch ist das Spektrum hier
noch sehr begrenzt.
6.1.8. Traumatisches versus soziales Gedächtnis
Ein wesentlicher Bestandteil des Krankheitsbildes PTSD ist die Beschreibung eines „traumatschen Gedächtnisses“ (Young, 1995; vgl. Bracken, 1998; Summerfield, 2001). Erinnerungen,
die im Zusammenhang mit dem Trauma stehen, sollen unzureichend verarbeitet worden sein,
was dazu führt, dass die traumatischen Erinnerungen unabhängig vom restlichen Gedächtnis
eine Einheit bilden (vgl. Horowitz, 2001). Young (1995) zeigt, dass dieses Gedächtnis sozial
konstruiert ist und nicht etwa als Entität gefunden werden kann.
Summerfield (1998) bemerkt, dass Krieg eine öffentliche und soziale Erfahrung ist. Demnach
können auch Erinnerungen eher als sozial statt als persönlich beschrieben werden. Daraus
folgt, dass individuelle Ansätze gerade bei Kriegstraumata somit nur wenig erklärende Wirkung haben können. Das „soziale Gedächtnis“ scheint hier mehr Erklärungen und Interpretationsspielräume bereit zu stellen. Es liefert den Betroffenen einen Interpretationsrahmen für
die traumatisierenden Erfahrungen und damit auch Bewältigungs-, Anpassungs- und Problemlösestrategien auf kollektiver Ebene. Dies bedeutet nicht, dass das soziale Gedächtnis „wahre
Erinnerungen“ in sich birgt. Viel mehr werden Erinnerungen mitsamt ihrer Relevanz immer
wieder neu konstruiert (wie beim individuellen Gedächtnis): „In this sense the past is always
available to be rewritten, for good and for ill” (Summerfield, 1998, S. 23).
Das soziale Gedächtnis hat aber noch eine andere Funktion. Im Gegensatz zum traumatischen
Gedächtnis, das als ein Faktor gesehen wird, der psychische Störung konstituiert, kommen
dem sozialen Gedächtnis wertvolle Funktionen zu. So kann es zum Beispiel einer Gesellschaft
dazu dienen, das Geschehene nicht zu vergessen (vgl. Summerfield, 1998). Krieg und Opfer
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 73
gewinnen durch das Erinnern neuen Sinn, sie werden zu einem wichtigen Teil der Geschichte.
Überlebende gewinnen so gesellschaftliche Anerkennung, was wesentlich zum Genesungsprozess beiträgt, oder – im Fall des Todes – als sinnstiftend für andere Mitglieder empfunden
wird. So kann Versöhnung möglich werden. Die Trauer und das wiederholte Erleben der
traumatischen Erinnerungen werden als Etwas betont, das einen Platz in der Gesellschaft haben sollte (also genau jene Kriterien, die die Diagnose einer PTSD ausmachen).
Gleichzeitig gibt es immer eine individuelle Komponente des Erinnerns – jeder Mensch
macht immer auch eigene, individuelle Erfahrungen. Um es mit den Worten Richard Jenkins
(1996) auszudrücken:
“Individually, ‘the past’ is memory; collectively, it is history. Neither, however, are
‘real‘: both are fundamentally constructs and both are important facets of identity” (S.
28).
6.1.9. Zusammenfassende Kritik am PTSD-Konzept
Scherg fasst die Kritikpunkte am PTSD-Konzept folgendermaßen zusammen (Scherg/GTZ,
2003, S. 8):
− Die PTBS wird auf ein auslösendes Ereignis zurückgeführt.
− Die PTBS ist nur eine mögliche Ausprägung von aus Krieg und Gewalt resultierenden
psychologischen Schwierigkeiten.
− Die langfristigen Folgen der PTBS werden nicht erfasst.
− Als ein „westliches“ Konzept wird die PTBS der Unterschiedlichkeit verschiedener
kultureller Formen von Trauer und dem Umgang mit dem Erlebten nicht gerecht.
− Die Wirkung von Traumatisierung auf das familiäre System bzw. das gesamte soziale
Umfeld wird nicht erfasst.
− Das Konzept ist für den Umgang mit kollektiven Traumatisierungen nicht angemessen, da es auf die Diagnose des Individuums zielt.
− Der Begriff „Trauma“ wird inflationär und oberflächlich benutzt, häufig zum Zwecke
der Spendensammlung eingesetzt.
− Obgleich es sich im psychiatrisch-klinischen Sinn um eine Krankheit handelt, wird der
einseitig eingeschränkte Blick auf die Pathologie dem betroffenen Individuum nicht
gerecht.
Den Chancen und Risiken dieser Unzulänglichkeiten widmet sich das folgende Kapitel.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 74
6.2. Risiken und Chancen des Transfers westlicher Trauma-Ansätze
Kritiker westlicher Konzepte von Traumatisierung, wie Summerfield oder Becker, halten eine
Übertragung von Diagnostik und Behandlung auf andere Kulturen für nicht machbar. Sie erkennen neben den Unterschieden in der Verarbeitung und im Ausdruck von Traumata keine
kulturübergreifenden Ähnlichkeiten. Einige einschränkende Argumente wurden im vorangegangen Kapitel dargelegt. Trotz dieser kritischen Einwände gibt es jedoch auch Gründe, die
für den Transfer des westlichen Ansatzes der Traumaarbeit sprechen. Im Folgenden werden
die Chancen und positiven Veränderungen durch einen Transfer dargestellt. Gleichzeitig werden auch die Risiken aufgezeigt, die insbesondere mit einem unkritischen Transfer westlicher
Traumaarbeit verbunden sind.
6.2.1. Zwischen Individuum und Gesellschaft, zwischen Normalität und Pathologie
Traumatisierung wird im westlichen Kontext klassischerweise anhand von lerntheoretischen,
kognitiven, psychodynamischen und neurobiologischen Konzepten und Modellen erklärt. Das
Individuum steht hier im Fokus, gesellschaftliche Faktoren werden eher außer Acht gelassen.
Auch Bracken (1998) postuliert in seinem Beitrag, dass der Trauma-Diskurs stark individualistisch geprägt sei. So geht zum Beispiel das Verlaufsmodell der psychischen Traumatisierung (Fischer & Riedesser, 2009) nicht auf soziale oder politische Dimensionen ein.
Die Konzentration auf ein biomedizinisches Erklärungsmodell von Traumatisierung hat jedoch unvorhergesehene und unerwünschte Konsequenzen in der Arbeit mit Menschen aus
anderen Kulturen. Probleme, die in Armut, Diskriminierung und Rollenkonflikten wurzeln,
werden medizinisch behandelt (Higginbotham & Marsella, 1988). „Psychologisierung“ führt
zum Beispiel bei Folteropfern zur Verkennung der Tatsache, dass das politische System fehlerhaft ist. Soziale Probleme und Ungerechtigkeiten werden pathologisiert und psychologisiert. Becker (2000) merkt an, dass die posttraumatischen Symptome der PTSD typisch sind
für traumatisierte Individuen, auch aus verschiedenen Ländern. Allerdings wird die Reaktion
auf die traumatischen Ereignisse allein an Symptomen festgemacht. Das eigentliche Problem
sieht Becker (2000) jedoch darin, dass nicht zwischen Folter, Naturkatastrophen oder Unfällen unterschieden wird. Poltische Gewalt wird somit jedem anderen Stressor gleichgesetzt,
und damit „ihres politischen Charakters entkleidet“ (Becker, 2000, S. 31). Ohne Intention
kann so das PTSD-Konzept zum „Sprachrohr der Interessen der Unterdrücker [werden], da in
ihrer Definition des Stresses die Täterschaft verleugnet und damit konzeptionell zum Verschwinden gebracht wird“ (Becker, 2000, S. 31). So entkontextualisieren und individualisieren auch Traumamodelle das Leid, sie lösen es aus ihrem sozialen, politischen und gesell-
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 75
schaftlichen Kontext. Symptome werden als die eigentliche und zentrale Erfahrung dargestellt, statt sie als ein Nebenprodukt der konfliktiven Situation zu betrachten. Richman (1998)
stellt heraus, dass therapeutische Modelle auf gesellschaftliche Dimensionen eingehen müssen, wenn sie heilsam wirken sollen:
„A [mental health approach] that turns experiences into symptoms and ignores the collective aspect of political violence will not be appropriate. Therpaeutic approaches become
decontextualised when they focus on the individual and his or her symptoms, and do not
encompass the social setting” (S. 18).
Gerade bei Opfern politisch motivierter Gewalt spielt der politische und soziale Kontext jedoch eine wichtige Rolle. Denn aufgrund ihrer Zugehörigkeit zu einer sozialen oder poltischen Gruppe wurden diese Menschen überhaupt erst zu Gewaltopfern:
“When conflict so routinely involves the terrorisation or destruction of whole communities, even survivors of individual acts of brutality are likely to register their wounds as social rather than psychological. As the psychologist Martín-Baró (1990) wrote of his own
country, what was left traumatised were not just Salvadoran individuals, but Salvadoran
society” (Summerfield, 1996b, S. 11).
Soziale Faktoren spielen außerdem eine größere Rolle als das traumatische Ereignis selbst
(vgl. Gorst-Unsworth, 1992). So merkt Becker (2000) an, dass die Beziehungsebene und Brüche in interpersonellen Beziehungen durch das PTSD-Konzept unberücksichtigt bleiben. Erst
über diese gesellschaftlichen Strukturen können Menschen jedoch ihren eigenen Erfahrungen
Sinn geben und ihre weitere Entwicklung aktiv gestalten.
Becker (2000) stellt heraus, dass bei der Verschiebung des Fokus vom Individuum auf den
gesellschaftlichen Kontext notwendigerweise der Einzelne vernachlässigt wird und vice versa.
Mit diesem Problem sieht sich jegliches Konzept konfrontiert – das PTSD-Konzept fasst jedoch in besonderer Weise allein das Individuum in den Blickpunkt und verwandelt so einen
gesellschaftlichen Missstand in ein individuelles Symptom. Aktuelle Konzeptualisierungen
erkennen zwar soziale, kulturelle und politische Aspekte von Traumatisierung an. Dennoch
liegt der Fokus auf der kognitiven und emotionalen Verarbeitung des Traumas, das heißt, auf
intra-psychischen Prozessen. Hier kann man aber auch die positive Seite sehen: Endlich wird
das Subjekt in den Mittelpunkt gerückt, das Leiden, Erleben und Verhalten des Einzelnen
interessiert. Dies wurde zum Beispiel in Nicaragua nach dem Hurrican Mitch von den Einwohnern als sehr positiv erlebt (Merk, 2001). Van der Kolk und McFarlane (2000) halten
ebenfalls ein Plädoyer für das Konzept der PTSD. Sie stellen die Einführung der Diagnose als
eine Öffnung der „Tür zur wissenschaftlichen Untersuchung der Natur des menschlichen Leides“ (S. 29) dar. Durch die Akzeptanz einer solchen Störung wurde laut den Autoren die sys-
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 76
tematische Erforschung traumatischer Erlebnisse erst möglich. Dies spiegelt sich auch in der
Zunahme der Publikationen wider, die seitdem über Traumatisierung veröffentlicht wurden
(vgl. Abschnitt 3.7. Zunehmender Fokus auf Trauma). Van der Kolk und McFarlane (2000)
merken an:
„Das Wissen darum, eine anerkannte psychiatrische Störung zu haben, kann es den Betreffenden leichter machen, ihrem Leidensweg einen Sinn zu geben, anstatt sich ‚verrückt‘ und im Stich gelassen zu fühlen. Eine Diagnose erzeugt auch ein Gefühl der Zusammengehörigkeit mit anderen ähnlich Betroffenen“ (S. 28).
Obwohl die Diagnose auch die Gefahr der Stigmatisierung in sich trägt, kann sie also gleichzeitig dazu beitragen, eine Legitimierung und Validierung für die Betroffenen zu schaffen.
6.2.2. Zwischen Viktimisierung der Gesellschaft und Anerkennung von Leid
Statt als Opfer (victim) sehen sich viele Betroffene traumatisierender Ereignisse als Überlebende (survivor). Die Unterscheidung macht deutlich, dass sich viele nicht als hilflose und
passive Wesen sehen, sondern als selbstbestimmt und stark erleben. Oft geht dies einher mit
dem bewussten Umgang mit dem Trauma. Peters und Richards (1998) stellen in ihrer Arbeit
mit jugendlichen Ex-Kombattanten fest: „The work we report […] confirms that young Africans are conscious of their agency in opting to fight, and often wise beyond their years in understanding their subsequent predicament and what must be done to extricate them from it”
(S. 77). Individuen registrieren nicht nur passiv traumatische Erlebnisse, sondern setzen sich
aktiv mit Problemlösungen auseinander (Summerfield, 1998). Summerfield (1998) macht
deutlich, dass PTSD zu häufig eine (fälschliche) Etikettierung darstellt:
„Suffering arises from, and is resolved in, a social context which contains mediating factors for good and ill. For the vast majority ‘post-traumatic stress’ is a pseudo-condition, a
label that not only pathologises but may dehumanize survivors by stripping them of the
complexity of their living realities and associations” (S. 31).
Summerfield stellt auch heraus, dass durch die „Viktimisierung“ ein Bild innerhalb der Gesellschaft geschaffen wird, welches favorisiert wird gegenüber dem des „starken Überlebenden“. So erwachsen zum Beispiel aus der Diagnose psychiatrischer Störungen und somit der
Zuschreibung einer Krankenrolle teilweise soziale Vorteile wie die Kompensation durch Geld
oder Zuwendung (vgl. Summerfield, 2001). Auch die Verbindung von Krankheit und Rechtsstatus bei Flüchtlingen kann in der Tat ein großes Problem für Diagnostik und Therapie darstellen – zum Beispiel wenn Flüchtlinge die Diagnose einer PTSD vorweisen müssen, um
ihren Aufenthaltsstatus zu verlängern (Birck, 2004). Fitzpatrick (2002) stellt heraus, dass die
therapeutischen Interventionen Dritter in (Post-)Konflikt-Ländern ebenso Opferrollen fördern
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 77
und die individuelle Autonomie verringern. Reichenberg und Friedman (1996) stellen fest,
dass bei therapeutischen Einsätzen in (Post-)Konflikt-Ländern häufig ein Schwerpunkt auf die
Pathologie gelegt wird, indem Probleme medizinisch behandelt werden:
„[…] A model that treats symptoms rather empowers whole human beings may be inadequate and counterproductive […] The medical model […] tends to universalize a Western
notion of child development which, even by using the term trauma, pathologizes children’s invisible wounds and views them only as passive victims rather than active survivors” (S. 71-72).
Ein weiterer Aspekt ist, dass durch die Beschreibung politisch traumatisierter Menschen als
Opfer oder psychisch gestörte Menschen die traumatisierenden Verhältnisse weiter fortgeführt
werden. Ist es legitim, Überlebende politischer Gewalt als krank zu bezeichnen? Becker
(2000) und De Jong (2010) sprechen sich hier mit Nachdruck für das Gegenteil aus. Die Pathologisierung traumatisierter Menschen in Folge von politischer Gewalt wird auch von vielen
Autoren des Bandes Schnelle Eingreiftruppe “Seele”- Auf dem Weg in die Therapeutische
Weltgesellschaft – Texte für eine kritische “Trauma-Arbeit“ (medico international, 2000) angesprochen (vgl. Becker, Sironi, Summerfield, alle 2000).
Es gibt jedoch auch Autoren, die eine PTSD-Diagnose nicht für pathologisierend, sondern für
äußerst bedeutungsvoll halten. Stanley Cohen (2001) schreibt in seinem Buch „States of
Denial: Knowing About Atrocities and Suffering“, dass es schlimm genug sei, traumatisiert
zu werden, schlimmer jedoch noch, nicht als Traumaopfer anerkannt zu werden (vgl. auch
Brunner, 2004). Cohen und Brunner nehmen im Trauma-Diskurs eine Gegenposition zu Autoren wie Summerfield und Becker ein. Die wichtigste Funktion der Trauma-Diagnose sehen
die erst Genannten in einer durchaus politischen Funktion, nämlich der Anerkennung von
Leid. Hier kann die PTSD-Kategorie auch einen Beitrag leisten, indem sie als Erhebungsinstrument für Folter und Gewalt dient. Goldfeld und Kollegen (1988) hierzu: „The medical
verification of injuries caused by torture can provide powerful testimony to its occurrence
[...]“ (S. 2729). Gleichzeitig hat die Psychotraumatologie auch wichtige Belege geliefert, dass
Folter und Krieg langfristige Auswirkungen haben. Becker (1992) weist darauf hin, dass für
die chilenische Menschenrechtsaktivisten das Trauma-Konzept bedeutsam dazu beigetragen
hat, einen Beleg für die langfristigen Folgen von Traumatisierung zu erhalten. Kühner (2008)
stellt fest, dass die Psychotraumatologie so einen wichtigen Beitrag zur Anerkennung von
Folter als Menschenrechtsverletzung geleistet hat (vgl. auch Becker, 1992).
Durch die Forderung gesellschaftlicher Anerkennung stellt die Psychotraumatologie gleichzeitig einen Gegenpol zur Gesellschaft dar, die dazu neigt, Opfer als schuldig darzustellen
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 78
oder die Probleme derselben zu verharmlosen. Denn das Trauma konfrontiert den Menschen
mit den negativen Seiten menschlicher Existenz, mit dem, was einem selbst zustoßen oder
was man selbst anderen Menschen antun könnte. Diese eigene Verletzbarkeit anzuerkennen,
löst im Gegenüber oft negative Gefühle aus, weil dadurch die grundlegenden Überzeugungen
der eigenen Unverletzlichkeit in Frage gestellt werden. Deshalb tendiert die Gesellschaft dazu, Opfer nicht als solche anzuerkennen und Leid zu verdrängen. Auf diesen Punkt weisen
auch Kühner (2008) sowie McFarlane und van der Kolk (2000) hin. Kühner (2008) macht in
ihrem Buch „Trauma und Gesellschaft“ außerdem auf Judith Herman aufmerksam, die die
Relevanz der Trauma-Forschung im Hinblick auf die Verzahnung mit Feminismus betont,
indem sie die Anerkennung von Vergewaltigung als Trauma als eine zentrale gesellschaftliche
Notwendigkeit herausstellt.
6.2.3. Traumainterventionen im Rahmen psychologischer Katastrophenhilfe: Gut gemeint oder gut gemacht?
Drožđek (2010) stellt in seinem Beitrag Ähnlichkeiten zwischen der Kritik am PTSD-Konzept
und der am Versöhnungs-Paradigmas fest (z. B. den fehlenden Einbezug von kontextuellen,
soziopsychologischen und psychosozialen Konsequenzen von Massengewalt). Avruch, Black
und Scimeca (1991) teilen die Auffassung, dass bei der Übertragung westlicher Konzepte im
Rahmen der Konfliktresolution Vorsicht geboten ist, da die Praktiken sich in den kontextuellen Bedingungen des Westens konstituieren. Besonders im Kontext von Krieg und kollektiver
Traumatisierung haben auch psychologische Konzepte wie das der PTSD und individualtherapeutische Behandlungsansätze erhebliche Schwachstellen. Ihnen fehlen die angesprochenen sozialen, politischen, kulturellen und religiösen Dimensionen, die in Nachkriegssituationen unabdingbar vonnöten sind (Bracken & Petty, 1998; Gurris, 2003b; Kühner, 2008).
Richters (1998) stellt fest, dass ausländische „ExpertInnen“ oft weder Wissen über die Region
und ihren kulturellen, sozialen, politischen und ökonomischen Hintergrund noch über ihr
Gesundheitssystem haben. Insbesondere die Psychologie der Menschen und mögliche Bewältigungsformen sind nicht bekannt. Laut Richters behindern diese ExpertInnen die Genesung
und den Aufbau sozialer Beziehungen eher, als dass sie ihn förderten. Auch Matter, Drožđek
und Figley (2010) merken an, dass Interventionen in (Post-)Konflikt-Ländern nicht immer
positiv sind. Bracken (1998) stellt heraus, dass im Westen der individuelle Trauma-Diskurs
als „Wahrheit“ für die gewalttätigen Reaktionen präsentiert wird. Dies stimmt laut Bracken
(1998) nicht vollständig mit dem heutigen Wissensstand überein. Durch einen impliziten Fokus auf intra-psychischen Prozessen wird die individuelle Therapie und Beratung gefördert.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 79
Dies führt dazu, dass sich auf das „Expertenwissen“ der westlichen Welt verlassen werden
muss, weil dieses Wissen aus nicht-westlichen Ländern stammt. Einmal als „traumatisiert“
diagnostiziert, wird eine Behandlung, ExpertInnen und geschultes Personal benötigt (Stubbs
& Soroya, 1996).
Higginbotham und Marsella (1988) gaben schon früh zu bedenken, dass die psychiatrische
Versorgung in den Städten von Südost-Asien sich trotz großer kultureller Unterschiede nicht
wesentlich unterschied. Sie führten dies auf den Einfluss westlicher PsychiaterInnen zurück,
der zu einer Verschlechterung der lokalen Hilfsangebote führte. So wurden auch lokale
Gesundheitseinstellungen und Heilmittel untergraben. Sie schlossen: „The net result of
introducing a formal treatment system for psychological problems is less help for those in
need” (Higginbotham & Marsella, 1988, S. 559). Durch den Einsatz westlicher Konzepte
können Menschen dazu verleitet werden, ihre Ansätze als unterlegen zu betrachten (vgl. Giller, 1998) und auf der anderen Seite lädt er dazu ein, die westliche Psychiatrie als universelles
Exportgut zu akzeptieren, was im Zweifelsfall zu einer „Tyrannei der westlichen Expertise“
(Wessells, 1999, S. 274) führen kann. Auch Giller (1996) stellt heraus, dass durch externe
Intervention oft einheimische Gesundheitssysteme und Bewältigungsmechanismen untergraben werden. Dies geschieht auch in neuerer Zeit, zum Beispiel nach der Tsunami-Katastrophe
2004 in Asien (Bhugra & van Ommeren, 2006; Panyayong & Pengyuntr, 2006).
Viele Autoren mit Erfahrung in der Entwicklungszusammenarbeit weisen auf den Selbstzweck der Organisationen hin, die Hilfe in (Post-)Konflikt-Ländern leisten – dies betrifft auch
Traumainterventionen. Durch die wirtschaftliche Überlegenheit westlicher Länder werden
(Post-)Konflikt-Länder so häufig in eine Abhängigkeit gegenüber den Geldgebern gebracht:
„To what extend are humanitarian agencies reproducing definitions of war that suit their
institutional interests, and which seem attractive to donors and the Western public? There
is too often a one-way transfer, generally north-south, and the question is who has the
power to define the problem and make these definitions stick?” (Summerfield, 1998, S.
32).
Peters und Richards (1998) merken an, dass die Anzahl der Opfer mit der Kapazität der Programme übereinstimmt, die Traumatherapie anbieten. Summerfield (2000) beschreibt psychosoziale Rekonstruktionsprozesse sogar als ein „Hilfsbusiness mit dem Trauma“.
Nach heutigem Wissen ist es durchaus fraglich, ob unreflektiert exportierte Programme eine
Hilfestellung für Bedürftige geben können. So stellte McCallin (1998) fest, dass psychologische psychologische Hilfsprogramme bei Kindersoldaten den Heilungsprozess eher verschlechterten und an den eigentlichen Bedürfnissen (Bildung, Arbeitsmöglichkeiten, ökono-
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 80
mische Sicherheit) vorbeigehen (vgl. Abschnitt 6.1.5. Therapeutische Bedürftigkeit „traumatisierter“ Gemeinschaften und Individuen) . Auch Summerfield (1998) stellt fest, dass der
westlich importierte Traumadiskurs die Anstrengungen der betroffenen Gemeinschaften, eine
gemeinsame Realität, Moral und Würde aufzubauen, behindert.
Boothby (1992) merkt zudem an, dass Gesprächstherapien in westlichen Kontexten in der
Regel in einem sicheren und geschützten Setting stattfinden. Auf die meisten (Post-)KonfliktSituationen treffe dies jedoch nicht zu. Nach humanitären Katastrophen (wie z. B. Krieg) ist
es nur sehr begrenzt möglich, Stabilisierungsmaßnahmen durchzuführen (vgl. Abschnitt 6.1.7.
Validität westlicher Therapieansätze für Menschen aus anderen Kulturen). Oft ist die gesamte
psychosoziale Situation der Betroffenen noch über lange Zeit äußerst problematisch. Häufig
werden in Nachkriegssituationen aufgrund der begrenzten therapeutischen Kapazität dennoch
Kurzzeitprogramme durchgeführt, wie das Critical Incident Stress Debriefing (CISD), das
jedoch einen fraglichen therapeutischen Nutzen hat (Rose & Bisson, 1998). Es ist in der Literatur äußerst umstritten und wird je nach Autor empfohlen oder verneint (Maercker, 2009;
Raphael et al., 1995). Maurer (2001) bezeichnet solche Kurzzeitprogramme auch als „Voyeurismus im Helfergewand“, die die psychische Lage der Betroffenen häufig noch verschlechtere (S. 80). Wessells (1999) unterstreicht, dass lokale Gemeinden ihre eigenen Bewältigungsstrategien (wie Rituale, Zeremonien, Praktiken) haben, um mit dem Erlebten umzugehen. Da
sie in ihren Vorstellungen und Werten begründet sind, sind sie sowohl kulturell angemessener
als auch nachhaltiger im Vergleich zu Methoden, die von außen herangetragen werden.
Merk (2001) fordert auf Grundlage unterschiedlicher Beiträge eine „kontextuelle angepasste
psychosoziale Arbeit“ (S. 17) und stellt dafür sieben Prinzipien auf:
1. Psychosoziale Arbeit drückt sich nicht durch Projekte aus, sondern durch Prozesse.
2. Es gibt keine einfache Abfolge von Trauma und posttraumatischer Situation, sondern
traumatische Sequenzen.
3. Psychosoziale Arbeit ist charakterisiert durch ein konzeptionelles Verständnis des gesellschaftlichen Charakters des Problems und eine moralische und politische Haltung,
die dem gerecht zu werden versucht.
4. Im Zentrum jeder psychosozialen Arbeit muss die Anerkennung und Entprivatisierung
des Leids stehen.
5. Gleichzeitig aber muss das Recht der Überlebenden verteidigt werden, nicht mehr
»funktionieren« zu können.
6. Kritische Reflexion westlicher Ansätze | 81
6. Psychosoziale Arbeit muss die verschiedenen Wege anerkennen, auf denen Menschen
sich Hilfe suchen.
7. Wenn das Ziel der Aufstandsbekämpfung die Zerschlagung sozialer Strukturen ist,
dann muss das Subjekt psychosozialer Arbeit die Gemeinde und die sozialen Beziehungen sein.
Medico international folgt diesen Prinzipien in seiner Arbeit und stellt damit ein Gegenbeispiel zu der eben aufgeführten Kritik dar. Es wird ein selbstkritischer Blick auf die eigene
Arbeit und ihre Reichweite geworfen und insbesondere die Psychologisierung sozialer Probleme zum Thema gemacht. Für einen Einblick in die praktische Traumaarbeit sei auf diese
Veröffentlichungen verwiesen (medico international, 2000, 2001, 2005).
Auch der GTZ (2003) scheint Kultursensibilität und langfristige Arbeit unter Einbezug der
lokalen Bevölkerung ein Anliegen zu sein. Es wird ebenso angemerkt, dass kollektive Traumatisierung und der spezifische soziale, kulturelle und politische Kontext wichtig für das Verständnis der Brüche der Bevölkerung und Individuen sind und diese immer mit einbezogen
werden sollten. Die GTZ (2003) stellt in einem übersichtlichen Beitrag auch praktische Hinweise für die Traumaarbeit in Nachkriegssituationen heraus und kritisiert diese gleichwohl
selbstkritisch. Nicht auf alle Traumainterventionen im Ausland trifft also die zuvor vorgelegte
Kritik eines unkritischen Exports und kurzfristig angelegter Maßnahmen zu.
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen
Traumaarbeit
One cannot expect positive results from an educational or political action program which
fails to respect the particular view of the world held by the people. Such a program constitutes cultural invasion, good intentions notwithstanding.
— Paulo Freire, Pedagogy of the Oppressed
Aus der kritischen Reflexion westlicher Ansätze zur Traumaarbeit sollte die Relevanz deutlich geworden sein, die unterschiedlichen Aspekte von Traumatisierung bei Menschen aus
anderen Kulturen zu berücksichtigen. Hierzu gehören insbesondere die Unterschiede in den
Traumaarten, die transkulturell unterschiedliche Symptomatik von Traumatisierung und das
unterschiedliche Krankheitsverständnis. Dabei sollten besonders bei Überlebenden politischer
Gewalt politische und soziale Dimensionen bei der Konzeptualisierung und Behandlung von
Traumata mit einbezogen werden. In den letzten Jahren wurden zunehmend Ansätze entwickelt, die diesen Ansprüchen gerecht werden und speziell auf die Bedürfnisse von Menschen
aus anderen Kulturen eingehen (z. B. die Kultursensitive Traumatherapie). Auch für Überlebende politischer Gewalt wurden neue Therapieprogramme entwickelt (z. B. die Narrative
Expositions-Therapie). Um erfolgreiche Interventionen zu gestalten, bedarf es des Mitwirkens
von Betroffenen. Auch Hill, Lau und Sue (2010) und viele weitere Autoren zeigen die Notwendigkeit auf, indigene Perspektiven in das Traumafeld zu integrieren. Erfreulicherweise
entstanden nicht nur im Westen, sondern auch in anderen Kulturen Ansätze, die sich nicht nur
auf die Bedürfnisse der Zielgruppe beschränken, sondern auch aus dieser heraus erarbeitet
wurden (z. B. Testimonio).
7.1. Alternative Konzeptualisierungen
7.1.1. Konzept des sequentiellen Traumas von Keilson
Der Begriff der kollektiven Traumatisierung von Petzold und Wolf (2000) wurde schon erwähnt. Er beschreibt die Traumatisierung ganzer Gesellschaften, geht jedoch nicht auf die
Prozesshaftigkeit von Traumatisierung ein. Erst wenn Trauma als ein Prozess verstanden
wird, kann sich die dialektische Beziehung zwischen individueller traumatischer Erfahrung
und gesellschaftlichen Ursachen erschließen. Hans Keilson (1979) prägte hierfür den Begriff
sequentielle Traumatisierung, der eine Abfolge von sich wiederholenden traumatisierenden
Erfahrungen beschreibt. Er untersuchte Traumata anhand seiner Therapieerfahrungen mit
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 83
Überlebenden der Shoah. Keilson stellte fest, dass die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen
entscheidenden Einfluss auf die individuellen seelischen Folgen hatten. Die Zeit nach dem
traumatischen Event ist dabei bedeutsam für die Ausbildung der Symptome – besonders von
Bedeutung sind die Bedingungen, die direkt auf das traumatische Erlebnis folgen. Er unterscheidet verschiedene Sequenzen (z. B. Krieg, Nachkriegssituation, Friede, Exil und Rückkehr), die unterschiedliches traumatisches Potenzial und Bedeutung haben können. Diese Begriffe betonen den Prozesscharakter der traumatischen Reaktion und ihrer Folgen.
7.1.2. Konzept des psychosozialen Traumas von Martín-Baró
Alternativ zu dem westlichen Ansatz kann unter anderem das Konzept des psychosozialen
Traumas (trauma psicosocial) von Ignacio Martín-Baró (1988) herangezogen werden, das
ebenfalls den dialektischen Charakter von individueller traumatischer Erfahrung und gesellschaftlicher Traumatisierung betont. Martín-Baró (1990) bemerkte, dass nach den revolutionären Auseinandersetzungen in El Salvador nicht salvadorianische Individuen traumatisiert
waren, sondern die salvadorianische Gesellschaft. Anhand dieser kriegerischen Auseinandersetzungen definierte er drei charakteristische Merkmale derselben: die soziale Polarisierung,
die institutionalisierte Lüge und die Gewalt. Erstere führt zu Somatisierung, zweitere zu
schweren Identitätsproblemen und die Gewalt zu einer Militarisierung der Gesellschaft. Diese
Situation produziert ein psychosoziales Trauma: „la cristalización traumática en las personas
y grupos de las relaciones sociales deshumanizadas“ (die traumatische Kristallisierung in den
sozialen, deshumanisierten Beziehungen der Menschen und Gruppen, freie Übersetzung nach
Martín-Baró, 1988, S. 123). Durch die traumatischen Erfahrungen werden also laut MartínBaró (1988) die sozialen Beziehungen in der Gesellschaft zerstört bzw. deshumanisiert – der
Krieg und die sozialen Verhältnisse schlagen sich negativ auf die Beziehungen zwischen den
Einzelnen nieder und verfestigen sich in diesen. Der Begriff des psychosozialen Traumas betont den „dialektischen Charakter der von den lang anhaltenden Erfahrungen des Krieges aufgerissenen Wunde“ (Martín-Baró, 1988, S. 136, freie Übersetzung). Das psychosoziale Trauma wird zwar individuell erlebt, aber die gewaltsamen gesellschaftlichen Verhältnisse betreffen die Gesellschaft als Ganzes. Dabei hängt die Traumatisierung des einzelnen von seinen
individuellen Erfahrungen ab. Zwei Aspekte werden unterstrichen: 1) die Traumatisierung des
Einzelnen wurde sozial produziert, das heißt, die Ursachen dafür sind in den gesellschaftlichen Verhältnissen zu suchen, und 2) die Natur dieser Traumatisierung entsteht und wird aufrecht erhalten durch die Beziehung zwischen dem Individuum und der Gesellschaft. Die Prozesshaftigkeit traumatischer Erfahrungen wird so verdeutlicht - Traumatisierung wird ver-
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 84
standen als ein Wechselverhältnis zwischen gesellschaftlichen Ursachen und individuellen
Reaktionen. Traumatisierung kann so nur in einem spezifischen kulturellen Rahmen verstanden werden, indem politische und soziale Dimensionen mit einbezogen werden.
Aus Kriegssituationen resultierende Traumatisierungen chronifizieren sich zudem, wenn sich
die gesamtgesellschaftliche Situation nicht verändert (z. B. die Militarisierung des Alltags).
Psychotherapie, unabhängig davon ob individuell oder in der Gruppe, stellt demnach laut
Martín-Baró hier einen unzureichenden Ansatz dar. Es muss eine signifikante Veränderung in
den sozialen Beziehungen stattfinden (strukturell, auf Gruppenebene und interpersonal), um
eine vollständige Heilung zu gewährleisten. Die alleinige Behandlung der Konsequenzen ist
nicht ausreichend.
7.2. Alternative Behandlungsmethoden
Social healing and the remaking of worlds cannot be managed by outsiders.
— Derek Summerfield
Im Folgenden sollen nicht-westliche Ansätze zur Heilung von psychischen Störungen erörtert
werden. Anschließend werden traumaspezifische Verfahren betrachtet, die speziell für die
Therapie mit Menschen aus anderen Kulturen entwickelt wurden.
7.2.1. Traditionelle Therapie- und Gesundheitssysteme
Es gibt eine ganze Reihe alternativer Behandlungsansätze zu den klassischen westlichen Verfahren wie KVT oder tiefenpsychologischer/psychodynamischer Therapie. Diese Verfahren
werden auch im Westen häufig angewandt, oft als ergänzende Therapieangebote. Traditionelle Heilsysteme, HeilerInnen und Therapien existieren teilweise seit mehreren Jahrtausenden
und haben im Laufe der Jahrhunderte ihre Effektivität als Therapieansatz bewiesen. Marsella
(2010) stellt beispielhaft traditionelle bzw. nicht-westliche Gesundheits- und Therapiesysteme
zusammen (Tabelle 7).
Tabelle 7: Traditionelle und nicht-westliche Beispiele von Therapie- und Gesundheitssystemen nach
Marsella (2010, S. 23).
Beispiele nicht-westlicher Therapien
− Expressive Therapien (Kunst, Gesang, Tanzen/Bewegung)
− Ho’oponopono (Hawai)
− I-Ching (China)
− Meditation (weit verbreitet)
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 85
−
−
−
−
−
Morita-Therapie (Japan)
Naikan-Therapie (Japan)
Schwitz-Hütten/Visionssuche (amerikanische indigene Gebiete)
Voodoo (Karibik/Afrika)
Yoga (Indien, Hindu)
Beispiele nicht-westlicher Gesundheitssysteme
−
−
−
−
−
Ayurveda (Indien, Hindu)
ost-asiatisch (chinesisch-Korea, Japan, Tibet)
indigen (australische Aborigine-Gebiete, amerikanische indigene Gebiete, Gebiete in SubSahara-Afrika, indigene hawaiianische Gebiete und pazifische Inseln)
Schamanische Systeme (weltweit)
Unani (arabisch)
Heilungsverfahren aus anderen Kulturen sollten keinesfalls einfach übernommen werden,
ohne den kulturellen Hintergrund genauer zu kennen (Tseng, 1999). Es sollte immer eine Bewertung des Verfahrens im Kontext der gegebenen Situation erfolgen, eine Einbeziehung einzelner Elemente in ein westliches Therapiekonzept ist kritisch zu prüfen. Es gibt jedoch interessante Ansätze einer Integration westlicher und nicht-westlicher Methoden (z. B. die Narrative Exposure Therapy). Zur Kombination unterschiedlicher Verfahren liegen auch positive
Ergebnisse vor. So hatte die Kombination gewöhnlicher Psychotherapie mit nonverbalen Therapieverfahren bessere Ergebnisse und eine signifikante Reduktion von PTSD-Symptomen
zur Folge (Drožđek & Bolwerk, 2010).
Speziell für die Arbeit mit MigrantInnen und Flüchtlingen wurden einige Verfahren für die
Arbeit mit Menschen aus anderen Kulturen erweitert. Insbesondere körperorientierte Verfahren (Karcher & Tschiesche-Zimmermann, 2002), Mal- und Kunsttherapie (Karcher &
Tschiesche-Zimmermann, 2002) sowie Musiktherapie (Zharinova-Sanderson, 2002) sind hier
zu nennen. Diese Therapien verbalisieren Probleme primär nicht, sondern arbeiten mit anderen Modalitäten, was vielen MigrantInnen und Flüchtlingen eher entspricht. Auch Gruppentherapien (Drožđek & Bolwerk, 2010), Psychodrama (Merkord, 2002) und systemische Therapie (Ahmad & Müller Schöll, 2002) stellen mittlerweile etablierte Behandlungsverfahren
dar, die auch bei Menschen aus anderen Kulturen angewandt werden können. Sozialarbeit und
–Therapie können ebenfalls ergänzt werden (Kruse, 2002). An dieser Stelle sei auch auf die
interessanten Ergebnisse zur ethnokulturellen Psychopharmakologie verwiesen (K. M. Lin,
2000; K. M. Lin, Poland, Anderson & Lesser, 1996; Ng, K. M. Lin, Singh & Chiu, 2008).
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 86
7.2.2. Traditionelle HeilerInnen
Die in westlichen Kulturen bekannten Techniken der Psychotherapie werden in nichtwestlichen Kulturen häufig durch Heilrituale von lokalen HeilerInnen durchgeführt. Dabei ist
es laut Gurris (2003b) nebensächlich, wie diese Rituale und eingesetzten Stoffe wirken vielmehr zählt, dass sich von ihnen eine heilsame Wirkung erhofft wird. Diesen Punkt stellt
auch Machleidt (2002) heraus. Marsella (2010) listet in seinem Beitrag beispielhaft verschiedene nicht-westliche und traditionelle HeilerInnen und TherapeutInnen auf (S. 23):
− Curanderos (Lateinamerika)
− Dukhuns (Indonesien)
− Herbolarios & Hilots (Philippinen)
− Kahunas (Hawaii)
− Mudangs (Korea)
− Santerias (Lateinamerika)
− Schamanen (weit verbreitet)
− Tempel-Meister und Priester (Buddhismus, Taoismus)
− Voodoo Trance Heiler
Kizilhan (2011b) unterscheidet Knochenheiler, religiöse Heiler (z. B. Hodchas), Pflanzenheiler und arabische traditionelle Ärzte. Besonders religiöse HeilerInnen arbeiten mit magischen
Einflüssen, sowie mit schwarzer und weißer Magie. PflanzenheilerInnen sind traditionellerweise Frauen, die besondere Kenntnisse über Kräuter u. ä. haben. Die arabischen Ärzte wiederum stehen in der Tradition der „Vier-Säfte-Lehre“ nach Aristoteles bzw. Galenus. Die HeilerInnen sind jedoch nicht klar voneinander zu trennen, oft gibt es fließende Übergänge und
Mischformen. Laut Kizilhan (2011b) werden traditionelle HeilerInnen aufgrund verschiedener
Probleme aufgesucht. Hierzu gehören neben körperlichen und sozialen Problemen auch psychische, neurologische und psychosomatische Erkrankungen. So werden traditionelle HeilerInnen und Medizinmänner, aber ebenso Frauen mit magischen Kräften, auch aufgrund von
posttraumatischen Symptomen aufgesucht. Dabei können die durchgeführten Rituale auch mit
westlichen Traumatherapien vereinbar sein. Gurris (2003b) gibt hierfür drei Beispiele: so wird
zum Beispiel die Traumabedeutung durch symbolische Verknüpfungen greifbar gemacht. Das
symbolische „Austreiben“ des Traumas (z. B. mit Gruppenritualen) erinnert an die Traumaexposition. Semantische Ansätze zur Interpretation der traumatischen Ereignisse ähneln
narrativen Therapieansätzen.
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 87
7.2.3. Rituale und Zeremonien
Rituale und Zeremonien sind in der Regel nicht Bestandteil moderner Psychiatrie und häufig
unbekannt. Durch ihre spirituelle Dimension erscheinen sie unwissenschaftlich und sind vielen westlichen TherapeutInnen fremd. Sie können jedoch gerade im Kontext von Traumatisierung eine interessante Ergänzung zu anderen Verfahren darstellen, da sie einen symbolischen
Rahmen für eine symbolische Transformation der „erschütterten Beziehungen“ bieten (Johnson, Feldman, Lubin & Southwick, 1995). Gerade bei kollektiven, psychosozialen Traumata
können so die oft zerrütteten Beziehungen zwischen Betroffenen, Familien und der Gesellschaft wiedergestellt bzw. gestärkt werden. Rituale und Zeremonien sind zumeist ein Gemeinschaftsakt - eine Katharsis innerhalb und mit der Gemeinschaft. So können auch die sozialen
Ressourcen einer Gemeinschaft (zusätzlich zu den individuellen) genutzt werden. Das Trauma
wird damit gesellschaftlich anerkannt, ihm wird besondere Bedeutung außerhalb der alltäglichen Erfahrung zugemessen. Gleichzeitig bieten Rituale und Zeremonien ein Vehikel für
Emotionen: indem sie Raum für Gefühle schaffen und eine Struktur zur emotionalen Entlastung in einer sicheren Umgebung bieten. Johnson und Kollegen (1995) haben ein Konzept für
Vietnam-Veteranen entwickelt, das verschiedene Elemente beinhaltet, zum Beispiel ein symbolisches Gedenken an die Toten. Bei Traumatisierung insbesondere von Flüchtlingen, könnte
es hilfreich sein, verschiedene Phasen der Migration gemeinsam symbolisch wieder zu erleben (z. B. Flucht, Rückkehr). Aber auch gemeinsame Zeremonien zur Vergebung der Täter
oder ein symbolisches „Ins-Feuer-Werfen“ von vergangenen Belastungen wären hier denkbar.
Johnson et al. (1995) beschreiben die Rituale und Zeremonien als sehr effektiv und geben an,
dass diese von allen Betroffenen als äußerst hilfreich beschrieben wurden und der Psychotherapie überlegen waren. Die Studie wird jedoch durch die extrem kleine Versuchsgruppe mit
speziellem Hintergrund (Vietnam-Kriegsveteranen) eingeschränkt. Die Gemeinschaft muss
zur Durchführung solcher Rituale die gleichen Werte teilen und insbesondere müssen die Rituale und Zeremonien der kulturellen Perspektive der Betroffenen entsprechen. Sie sind stark
kulturell verankert und deshalb noch schwerer auf andere Kulturen übertragbar als beispielsweise Psychotherapie.
7.2.4. Gemeinwesenorientierte Traumaarbeit in Nachkriegssituationen
In (Post-)Konflikt-Situation können Ansätze auf Gemeindeebene der oftmals kollektiven gesellschaftlichen Ausrichtung gerecht werden, weil sie ganze Familien und Gemeinschaften in
den Heilprozess mit einbeziehen. So kann der individual-theoretische Umgang mit Extremtraumatisierung reduziert werden. Besonders in Regionen, in denen weite Teile der Gesell-
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 88
schaft in den Konflikt involviert sind und waren, ergeben sich laut McCallin (1998) viele weitere Vorteile (gerade gegenüber externen Hilfskräften):
− Familien und Gemeinden kennen ihre eigenen Bedürfnisse selbst am besten.
− Es treten keine Kommunikationsprobleme auf, auch nicht bei der Konzeptualisierung.
− Familien und Gemeinden bleiben vor Ort, während externe Mitarbeit gehen.
Bei Programmen für Kindersoldaten:
− Familien und Gemeinden kennen die Gründe, warum Kinder als Soldaten agieren.
− Familien und Gemeinden kennen ihre Kinder besser als externe Programmmitarbeiter.
Auch Richman (1998) spricht sich für einen gemeinwesenorientierten Ansatz aus und stellt
als Begründung vor allen Dingen die hohen Teilnehmerzahlen und die Betonung der Relevanz
der kollektiven Identität heraus. Je nachdem kann dieser Ansatz so auch das Problem der begrenzten therapeutischen Kapazität lösen und Psychotherapie einer breiten Bevölkerungsschicht zugänglich machen. Für die Gemeinwesensarbeit kommen viele verschiedene Methoden in Frage, zum Beispiel fokussierte Gruppendiskussionen.
7.3. Alternative traumaspezifische Therapieverfahren
7.3.1. Narration und Erzählwerkstätten in (Post-)Konflikt-Ländern
Eine Sache ausdrücken heißt, ihre Kraft bewahren und ihr den Schrecken nehmen.
— Pascal Mercier
Viele MigrantInnen und Flüchtlinge kommen aus kollektiven Kulturen, die wiederum die
Erzählung bzw. Narration als festen Bestandteil ihrer Kultur sehen – so gibt es die Aufgabe
des Geschichtenerzählers oder Chronisten in einigen Kulturen sogar als eigenständiges Berufsbild (vgl. Kizilhan, 2009). Summerfield (1998) stellt heraus, dass Geschichtenerzählen ein
traditionelles psychologisches Hilfsmittel für Mayas darstellt – hier entstand auch die Tradition der Sorgenpuppen als narratives Heilmittel. Auch Pennebaker (1993, 1997) beschreibt die
heilsame Funktion des Erzählens. Kizilhan (2009) stellt fest, dass Narration ein „wichtiges
Element einer stabilen Ich-Identität darstellt“ (S. 2). Narration steht in enger Verbindung mit
dem Gedächtnis – denn die eigene Lebensgeschichte und die traumatischen Ereignisse werden
aus dem Gedächtnis abgerufen. Dieser Abruf geschieht nicht objektiv, sondern ist immer gefärbt von vergangenen und aktuellen Bedeutungen. Die Erzählformen einer Gesellschaft bestimmen, wie die Geschichte erzählt wird und auch welche Bedeutung den einzelnen Elemen-
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 89
ten zukommt (Kizilhan, 2009). Narration ist somit stark kulturell geprägt, ebenso wie die Erinnerung selbst. Erzählstruktur und Zeiterleben unterscheiden sich in verschiedenen Gesellschaften. In kollektivistischen Kulturen werden Erinnerungen zum Beispiel immer in Verbindung mit dem Kollektiv wiedergegeben und nicht wie in individualistischen Kulturen als ein
individuell erlebtes Ereignis verstanden (Kizilhan, 2009). Die meisten kollektivistischen Kulturen haben eine lange Tradition der mündlichen Überlieferung von Geschichten (z. B. auch
die Balkan-Staaten, vgl. Weine et al., 1998) – diese wird auch als Oral History bezeichnet.
Dieser Begriff betont die Überlieferung der Geschichte als Erinnerung an persönliche und
kollektive Biografien und Ereignisse. Es geht um die Bedeutung des Erzählten, die es in der
Vergangenheit hatte, wobei klar ist, dass Erinnerung ein konstruktiver Prozess ist und nicht
ein objektives Faktum.
Erzählwerkstätten können einen interessanten Ansatz darstellen, in (Post-)Konflikt-Ländern
eine gemeinsame Verarbeitung einer traumatischen Vergangenheit anzustoßen. Sie bieten den
Betroffenen die Möglichkeit, sich narrativ und semantisch mit dem Erlebten auseinanderzusetzen. So geschieht Erinnerungsarbeit mit heilender Kraft – vor allen Dingen durch die Veröffentlichung von Dokumenten, in denen die Überlebenden die Gräueltaten öffentlich machen
und so auch die Täter anklagen. Beispielhaft kann hier das Projekt „Wiedergewinnung der
historischen Erinnerung (REHMI)“ in Guatemala gesehen werden. Dieses Projekt wurde von
der Kirche ins Leben gerufen mit dem Ziel, einen Beitrag zur Aufdeckung und Bekanntmachung der Wahrheit zu leisten und so eine Versöhnung der Gesellschaft in Guatemala anzustreben, das durch seinen jahrzehntelangen Bürgerkrieg gezeichnet war (Santamaria, 1999).
Es wurden Erzählwerkstätten eingerichtet, in denen die Bevölkerung mithilfe von ausgebildeten Fachkräften Unterstützung in ihren Erzählungen erhielt. Diese wurden aufgezeichnet und
als Zeugnisse entgegengenommen. Es erfolgte eine Analyse des Materials, das in einem großen Sammelband zusammengefasst wurde. Dieses Buch legt Zeugnis ab von den schrecklichen Geschehnissen im Land und stellt somit auch eine Anklage der Täter dar. Es folgte
schließlich die Rückgabe dieses Dokuments an die eigene Bevölkerung und ein Follow-up.
7.3.2. Kultursensitive narrative Traumatherapie
Man kann das Leben nur rückwärts verstehen, aber man muss es vorwärts leben.
— Søren Kierkegaard
Die Kultursensitive Narrative Traumatherapie (im weiteren KNT) wurde von Kizilhan (2009)
entwickelt, versteht sich jedoch mehr als ein ergänzendes Werkzeug zu klassischen Therapie-
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 90
verfahren statt als eigenständige Therapie. Die KNT nutzt ebenfalls die heilende Kraft der
Narration, mit deren Hilfe der/die PatientIn die Vergangenheit rekonstruiert. Den fragmentarischen Erinnerungen soll Zeit und Raum gegeben werden, sie sollen in Worten formuliert und
in eine chronologische Lebensgeschichte eingebettet werden. Die wichtige Bedeutung der
Narration in vielen kollektivistischen Kulturen wurde soeben herausgestellt. Die einzelnen
Schritte der Therapie nach Kizilhan (2009, S. 6) sind:
1. Aufnahme
2. Diagnostik und Einleitung der Einzeltherapie
3. Einzelpsychotherapie aus Sicht des/der Therapeuten/in
a. Narration der prätraumatischen Ereignisse
b. Narration der traumatischen Ereignisse
c. Narration der posttraumatischen Ereignisse (unter anderem auch Thematisierung von psychosozialen Belastungen, Alltagsbewältigung, Zukunftsplänen)
4. Dabei sollen auch generationsübergreifende und kollektive Traumata in der Narration
berücksichtigt werden.
5. Gruppentherapie: Eine Gruppentherapie mit Einverständnis der Patienten und ausreichender Patientenzahl ist sehr effektiv. Die Erzählungen des Patienten führen zu Verständnis, Solidarität und der Erkenntnis, dass sie nicht alleine ein solches Schicksal erlebt haben. Aus den vielen Geschichten der einzelnen Patienten entsteht eine gemeinsame Geschichte, in der sie voneinander lernen und eine Perspektive entwickeln können.
6. Abschlussgespräch
Wie in Punkt 4 angemerkt, kann die eigene Familien-, Stammes- oder Gesellschaftsgeschichte
mitsamt ihrer erlittenen (kollektiven) Traumata eine wichtige Komponente der KNT darstellen. Durch die Narration soll die Lebensgeschichte als Ganzes gesehen und verstanden werden – Erinnerungen wird Sinn verliehen und sie werden in einen größeren gesellschaftlichen
Kontext gesetzt. Dabei ist es wichtig, immer die gesamte Lebensgeschichte zu erzählen und
nicht auf das traumatische Ereignis zu fokussieren. Hier legt Kizilhan (2009) die Verwendung
des Konzepts des Three Way Mirror nach Gusman, Stewart, Young, Riney und Abueg (1996)
nahe (vgl. Schritte 3a bis 3c). Erlebtes Selbst und beobachtetes Selbst können je nach Bedarf
als Erzähler eingesetzt werden. So kann der oft durch das Trauma zerrissenen Lebensgeschichte eine neu integrierte Selbstpräsentation bzw. Identität gegeben werden. Kizilhan
(2009) sieht sein Behandlungskonzept als eine „narrative, konfrontative Behandlung auf nied-
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 91
rigstem Level an“ (S. 7) und bezieht sich dabei auf den häufig kontraproduktiven Einsatz einer direkten Exposition (Bruner, 2004). Im Gegensatz zur Testimony-Therapie wird hier
der/dem PatientIn selbst die Möglichkeit überlassen, wann und wie von den traumatischen
Ereignissen erzählt wird. Es liegen bisher noch wenige Studien zur Effektivität der KNT vor.
Kizilhan (2010b) konnte jedoch bei traumatisierten Frauen aus der Türkei auch noch ein halbes Jahr nach Beendigung der Therapie einen positiven Effekt finden.
7.3.3. Testimony-Therapie (Testimonio)
Die Testimony-Therapie (auch Testimonio gennant) ist eine Kurzzeittherapie zur Behandlung
von traumatisierten Überlebenden politischer Gewalt. Die Testimony-Therapie behandelt das
Trauma aus zwei Perspektiven: der individuellen psychosozialen und der kollektiven gesellschaftlichen. Bei dieser Methode erzählt der/die Überlende ausführlich seine/ihre Biografie
(biografisches Interview). Insbesondere die traumatischen Ereignisse sollen dabei in die Lebensgeschichte integriert werden. Die Erzählungen werden (unter Umständen mithilfe eines
Dolmetschers) auf Tonband aufgezeichnet oder direkt schriftlich festgehalten. Der entstehende Bericht wird dem/der PatientenIn wiederholt vorgelesen. Diese/r kann nun Details ergänzen; bei Widersprüchlichkeiten oder fehlenden Teilen macht der/die TherapeutIn den/die PatientIn darauf aufmerksam. Der/die TherapeutIn sollte auch deshalb angemessenes Wissen
über den historischen Kontext der Ereignisse mitbringen. Testimony-Therapie kann anhand
eines semi-strukturierten Interviews durchgeführt werden, um wichtige Geschehnisse nicht zu
vergessen (Weine et al., 1998). Der/die TherapeutIn sollte die Narration unterstützen und
wenn nötig offene Fragen stellen. Die endgültige Fassung wird sowohl von dem/der Überlebenden als auch von dem/der TherapeutIn unterzeichnet – dies ist auch der rituelle Abschluss
der Therapie. In der Regel umfassen die Therapiestunden ca. sechs Sitzungen à 90 Minuten,
die Dokumente variieren im Umfang (z. B. 30 bis 100 Seiten; Weine et al., 1998). Eine Kopie
des Dokuments erhält der/die PatientIn, die andere kann – soweit der/die PatientIn damit einverstanden ist – für die Arbeit von Menschenrechtsorganisationen verwendet werden. Es ist
auch möglich, dass der/die PatientIn das Dokument selbst anderen präsentiert (schriftlich oder
mündlich). Die Testimony-Therapie verfolgt somit sowohl psychologische als auch politische
Ziele. Bei der psychologischen Zielsetzung geht es um die Verringerung seelischen Leides,
dabei wird der Ausdruck der Emotion von der/dem TherapeutIn unterstützt. Die Exposition ist
hier der entscheidende heilende Faktor, Angstsymptome werden reduziert. Die einfühlsame
therapeutische Beziehung zwischen PatientIn und TherpeutIn trägt ebenfalls zur Heilung bei.
Ein anderer wichtiger Faktor ist laut Neuner et al. (2001) die Integration der traumatisieren-
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 92
den Ereignisse im autobiografischen Gedächtnis. Die Erlebnisse können gleichzeitig in die
eigene Lebensgeschichte sowie in einen größeren historischen Kontext integriert werden. Diesen sozialen Aspekt betonen auch Weine und Kollegen (1998). Diejenigen, die ihr Leiden in
politischen Bedingungen verstehen, können Folter und Verfolgung eher überleben (Schwartz
& Levett, 1989). Ähnliche Beobachtungen machte auch Bettelheim (1960) in Auschwitz vor
über 60 Jahren. Zur (1993) und Herman (1992) fanden, dass das öffentliche Zeugnis-Ablegen
bzw. das Verständnis von Gewalt in politischen Dimensionen durch Partizipation in Menschenrechtsagenturen und Frauengruppen, Frauen wesentlich dabei half, psychologische
Probleme zu verarbeiten.
Ebenso kann das Dokument über den therapeutischen Rahmen hinaus für die Menschenrechtsarbeit und die Dokumentation der schrecklichen Ereignisse verwendet werden und so
einen Beitrag zur sozialen und juristischen Aufarbeitung leisten. Die juristisch verwertbare
Dokumentation steht jedoch nicht im Vordergrund, der Fokus liegt auf der individuellen emotionalen Verarbeitung. Vor einer Veröffentlichung sollte nicht vergessen werden, dass ein
derartiges politisches Engagement unter Umständen noch Jahre später negative Konsequenzen
für die Betroffenen haben kann (z. B. durch Verfolgung des angeklagten Staates).
Das Verleugnen und Verharmlosen der Gewalt und ihrer Folgen stellen laut Neuner et al.
(2001) eine typische gesellschaftliche Reaktion dar. Gerade diese Atmosphäre des Schweigens soll durch die Testimony-Therapie gebrochen werden. Bestehende gesellschaftliche
Strukturen, die Diktaturen an der Macht halten oder das Schweigen institutionalisieren, sollen
durch die entstehenden Dokumente aufgedeckt werden. Der Gesellschaft wird so die Möglichkeit gegeben, sich mit der Vergangenheit auseinander zu setzen. Gleichzeitig wird privater
Schmerz damit entprivatisiert und in einen politischen und sozialen Kontext gesetzt, dem
Mensch wird „politische Würde“ gegeben (Agger & Jensen, 1990, S. 115). Agger und Jensen
sehen die doppelte Funktion des Zeugnis-Ablegens als universell an: „Testimony as a ritual both of healing and of condemnation of injustice would seem to be a universal
phenomenon” (S. 115).
Das Verfahren wurde erstmals für Überlebende der Pinochet-Diktatur in Chile entwickelt (unter Pseudonym veröffentlich: Cienfuegos & Monelli, 1983) und seitdem in vielen weiteren
Ländern erfolgreich angewandt (z. B. verschiedenste Minderheiten im dänischen Exil, bosnische Flüchtlinge in den USA, Kosovo-Flüchtlinge im makedonischen Exil, amerikanische
Hilfskräfte im Irak - siehe Agger & Jensen, 1990; Curling, 2005; Neuner, Schauer, Elbert &
Roth, 2002; Weine et al., 1998). Die Wirksamkeit der Therapie konnte in all diesen Studien
7. Alternative Ansätze zur klassisch westlichen Traumaarbeit | 93
belegt werden. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass keine kontrollierten Studien vorliegen
– dies schränkt den Wirksamkeitsnachweis ein, da die Symptomverbesserungen evtl. durch
Spontanremission oder andere Faktoren zustande kamen.
7.3.4. Narrative Expositionstherapie
Agger und Jensen (1990) empfehlen, die Testimony-Therapie als ein Element eines umfassenderen Therapie-Verfahrens zu verwenden – eine Umsetzung dieser Idee ist die Narrative
Expositionstherapie (Narrative Exposure Therapy, NET), die von Schauer, Neuner und Elbert
(2005) entwickelt wurde. Im Name impliziert ist die Integration zweier wesentlicher schon
beschriebener Elemente der Traumatherapie: Narration (Testimony) und Exposition. Die NET
ist ebenso wie die Testimony-Therapie ein Kurzzeitverfahren, das speziell für die Behandlung
traumatischen Stresses nach Krieg, Terror und Folter entwickelt wurde. Im Gegensatz zu
klassischen Expositions-Verfahren, die auf das „schlimmste“ traumatische Ereignis fokussieren, wird in der NET die Chronizität der Testimony-Therapie genutzt – es wird eine Narration
der gesamten Biografie erstellt. Sie ist somit auf die Bedürfnisse von Überlebenden organisierter (staatlicher) Gewalt zugeschnitten. Die meisten Menschen reagieren auf das wiederholte Erzählen traumatischer Ereignisse mit Habituation – so werden die intensiven, negativen
Emotionen reduziert. Gleichzeitig wird durch die Narration eine adäquate Integration der autobiografischen Erinnerungen erstellt. Es konnten gute Effekte mit Flüchtlingen (auch in
Flüchtlingslagern) erzielt werden, wobei schon drei Sitzungen ausreichten, um eine wesentliche Erleichterung der PTSD-Symptomatik zu erzielen (einige Symptome blieben) (Neuner et
al., 2004). Es liegen Evidenznachweise sowohl für die Effektivität mit Flüchtlingen in
Deutschland (Neuner et al., 2010) als auch für Angehörige von (Post-)Konflikt-Ländern
(Schaal, Elbert & Neuner, 2009) vor. Ebenso wie die Testimony-Therapie kann die NET valide Zeugnisse über Menschenrechtsverletzungen liefern, ohne die Betroffenen zu demütigen.
„[…] The core intention of creating NET has been to form a method of psychological treatment that will simultaneously heal while directly contributing to the fight against torture and
persecution” (Schauer et al., 2005, S. 3). Die Autoren entwickelten auch eine abgewandelte
Form zur Durchführung mit Kindern (KIDNET).
8. Diskussion
‘Healing’ must be the outcome of structural and political changes and not their substitute.
— Boris Drožđek
8.1. Zusammenfassende Betrachtung
Folter, Repression, gewalttätige Auseinandersetzungen und andere Formen politisch motivierter Gewalt betreffen vor allen Dingen Mitglieder nicht-westlicher Gesellschaften. Gewalttätige Auseinandersetzungen bzw. religiös oder ethnisch motivierte Bürgerkriege stellen die
Hauptursache für Flucht dar und sind als lang anhaltende man-made disasters des TraumaTyps-II gleichzeitig potenziell traumatisierender. Kriegsteilnahme führt bei den meisten Menschen zu einer tiefen Erschütterung des bisherigen Weltbildes. Gleiches gilt für die Erfahrung
von Vergewaltigung, Misshandlungen und sexuellem Missbrauch, welche oft zur Demoralisierung oder Folterung eingesetzt werden. Da es derzeit besonders in nicht-westlichen Regionen zu gewalttätigen Auseinandersetzungen kommt, erleben Angehörige nicht-westlicher Gesellschaften traumatische Ereignisse potenziell mit einer höheren Wahrscheinlichkeit, wobei
diese vermutlich zu einer höheren Zahl an Traumatisierungen führen. Dies wird durch die
Prävalenzzahlen der PTSD bestätigt, die bei Flüchtlingen und MigrantInnen und ebenso in
Gesellschaften nach kriegerischen Auseinandersetzungen deutlich erhöht sind. Vermutlich
tragen zu den höheren Prävalenzraten neben dem Exil per se zusätzliche Stressoren bei, die
mit dem Prozess der Flucht assoziiert sind. So können neben traumatischen Erfahrungen
Stressoren wie ein unsicherer Aufenthaltsstatus den psychischen Gesundheitszustand erheblich verschlechtern.
Diese lang anhaltenden, von Menschen verursachten traumatischen Ereignisse führen oft dazu, dass Menschen ihr Land verlassen müssen und/oder politisch verfolgt werden. Sie emigrieren größtenteils in ihre Nachbarländer und bleiben innerhalb ihrer Herkunftsregion. Dennoch kommt ein Teil der politischen Flüchtlinge in westliche Länder, wo sie teilweise in psychotherapeutische und psychiatrische Behandlung kommen – ebenso wie MigrantInnen mit
Gewalterfahrungen. Zu den größten Einwanderungsgruppen gehören hier Angehörige nichtwestlicher, kollektivistisch orientierter Kulturen. Des Weiteren treffen Angehörige westlicher
und nicht-westlicher Kulturen in der interkulturellen Traumaarbeit in der psychologischen
Katastrophenhilfe aufeinander. Diese Interventionen sind häufig kurzfristig angelegt und umfassen in diesem Rahmen zum Beispiel Debriefing-Behandlungen, die aufgrund ihrer mangelnden Evidenz umstritten sind. Hier lässt sich jedoch ein Umdenken hin zu psychosozialen
8. Diskussion | 95
Rekonstruktionsprozessen beobachten, die die Bedürfnisse der Betroffenen stärker einbeziehen und u.a. stärker auf die sozialen Folgen von kollektiver Traumatisierung eingehen. Mehrdimensionale und multisystemische Behandlungen umfassen Interventionen auf individueller,
familiärer, Gemeinschafts- und Gesellschaftsebene. Möglichkeiten der Intervention im Rahmen von psychosozialer Arbeit in (Post-)Konflikt-Ländern hat medico international (2005)
zusammengestellt (Anhang F). Es kommen auf den verschiedenen Systemebenen
unterschiedliche Interventionen in Frage: zum Beispiel Einzeltherapie auf individueller
Ebene, Familienzusammenführung oder Familientherapie auf familiärer Ebene, Konfliktbearbeitung und Trauerrituale auf Gemeindeebene, Ausbildung von Multiplikatoren im Gesundheitsbereich auf regionaler Ebene und Erinnerungsarbeit und Menschenrechtskampagnen auf
staatlicher Ebene.
Eine der schwierigen Herausforderungen der Traumaarbeit im interkulturellen Kontext ist das
fast konträre Verhältnis zwischen Individuum und Gesellschaft bei westlichen und nichtwestlichen Gesellschaften (Kollektivismus vs. Individualismus). So unterscheiden sich besonders das Krankheitsverständnis und die medizinischen Traditionen. Als Ursachen für Störungen werden bei kollektivistischen Kulturen eher supernatürliche Kräfte und Störungen im
sozialen System angenommen. Zudem gibt es einen anderen Umgang mit Trauer und
Schmerz, wobei diese oft laut artikuliert werden. Auch die Kommunikationsmuster (high
context und low context-Kommunikation) und die Rolle der Familie und Gemeinschaft unterscheiden sich: Letzterer wird in kollektiven Kulturen ein weitaus höheres Gewicht für die
Heilung von Krankheit zugewiesen. Kollektivistische Kulturen messen der Kognition (z. B.
Verstand, Bewusstheit, Reflexion) und dem intra-psychischen Geschehen eine deutlich weniger wichtige Bedeutung als emotionalen, spirituellen und religiösen Dimensionen bei. Die
Erfahrung und die Erklärung von Krankheit sind also grundlegend verschieden in individualistischen und kollektivistischen Kulturen.
PsychologInnen, PsychiaterInnen und TherapeutInnen müssen sich mit den Folgen politisch
motivierter Gewalt und extremer Traumatisierung bei Menschen aus anderen Kulturen auseinandersetzen, wobei die grundlegenden Konzepte und Behandlungsansätze hauptsächlich von
der westlichen Wissenschaft geprägt sind. Kulturelle Faktoren beeinflussen jedoch eine Vielzahl von Dimensionen, einschließlich klinischer Parameter und diagnostischer Kriterien, psychosozialer Aspekte und sozialer Determinanten (Marsella, 2010). Es gibt Variationen in der
syndromalen Psychopathologie: Insbesondere das C-Kriterium (Vermeidung und Abflachung
der allgemeinen Reagibilität) weist ethnokulturelle Unterschiede auf und ist bei Angehörigen
8. Diskussion | 96
nicht-westlicher Kulturen weniger häufig zu finden. Somatisierung und Dissoziation scheinen
hingegen sehr dominante Komponenten posttraumatischer Stresssymptome in nichtwestlichen Kulturen zu sein. Die unterschiedlichen Prävalenzen in verschiedenen Kulturen
können als ein Hinweis darauf verstanden werden, dass die Psychopathologie von Traumatisierung kulturell stark variiert – oder aber, dass die Prävalenz traumatischer Ereignisse sich
unterscheidet. Hier kann man davon ausgehen, dass beides der Fall ist, wobei eine methodische Überprüfung sehr schwierig erscheint (man bedenke auch die Einflüsse von transgenerationalen Traumatisierungen). Kulturabhängig sind des Weiteren die Präsentation und Interpretation der Symptome: So werden Albträume, die als ein Ausdruck von Flashbacks gelten,
nicht in allen Kulturen als negativ definiert. Zudem gibt es Hinweise auf Störungsbilder, die
nur in einer bestimmten kulturellen Umgebung zu finden sind (z. B. Karabasan). Traumatisierung äußert sich dennoch in allen Kulturen ähnlich: Es wurden inzwischen viele verschiedene
Ethnien untersucht und oft zeigen sich alle zentralen Kriterien (insb. Intrusionen und vegetative Übererregtheit) als erfüllt. Ebenso konnten Studien zeigen, dass sich Traumatisierung auf
neurobiologischer Ebene in allen Kulturen ähnelt (z. B. Überaktivierung der HHNA-Achse).
PTSD kann aufgrund dieser Datenlage also nicht als CBS angesehen werden.
Es ist jedoch nicht durchgängig belegt, dass „traumatische Ereignisse“ auch immer zu psychologischen Störungen führen. Besonders muss hier deswegen zwischen normalen und pathogenen Reaktionen unterschieden werden. Auf Summerfields diesbezügliche Kritik an dem
PTSD-Konzept kann jedoch entgegnet werden, dass durch die E- und F-Kriterien diese Unterscheidung im DSM und auch in der ICD getroffen wird (siehe Anhang A-D). Festzuhalten ist,
dass politisch motivierte Gewalt fast immer starkes Leid verursacht, welches als Traumatisierung beschrieben werden kann, weil es die Möglichkeiten überschreitet, mit dem Erlebten
umzugehen. Diese Pathologisierung nach Extremerfahrungen wird ebenfalls durch die hohen
PTSD-Prävalenzen bei den Betroffenen bestätigt. De Jong (2010) stellt zurecht die Frage, was
die Validität von PTSD-Diagnosen in Staaten bedeutet, die ständiger Folter und Gewalt ausgesetzt sind. Behält die Diagnose ihre Gültigkeit, wenn ganze Bevölkerungen diagnostiziert
werden können? In diesem Fall sollte die Diagnose eher als ein Hinweis auf das große Ausmaß des Leids und nicht auf eine psychisch kranke Gesellschaft gesehen werden. Gleichzeitig
kann dies darauf hindeuten, dass die Gesellschaft nicht mehr in der Lage ist, das Leiden ihrer
Mitglieder durch soziale Strukturen aufzufangen.
Diesen Punkt berücksichtigt auch das Konzept des psychosozialen Traumas von Martín-Baró:
Durch die zerbrochenen sozialen Beziehungen wird das Trauma in der Gesellschaft aufrecht
8. Diskussion | 97
erhalten. Es verlegt außerdem den Schwerpunkt der Entstehung in die Gesellschaft: die
Traumatisierung des Einzelnen wird sozial produziert. Das Konzept betont das Wechselverhältnis zwischen gesellschaftlichen Ursachen und individuellen Reaktionen und verdeutlicht
so die Dynamik traumatischer Erfahrungen. Das Konzept der sequentiellen Traumatisierung
geht ebenfalls auf diese Prozesshaftigkeit ein. Keilson konnte die Fortdauer der Traumatisierungsprozesse nachweisen – sofern es sich bei den traumatischen Ereignissen um Prozesse
politisch motivierter Gewalt handelt (z. B. Verfolgung, Repression). Der von ihm eingeführte
Begriff traumatischer Sequenzen scheint sehr hilfreich im Umgang mit traumatisierten Menschen, die politische Gewalt erlebt haben. Für jeden sozialen und kulturellen Kontext kann
eine traumatische Sequenz definiert werden und ihr Zusammenspiel kann das Erleben und
Verhalten dieser Menschen besser beschreiben als das Konzept der PTSD.
Die Annahme hierbei ist, dass ein kollektives traumatisches Erlebnis wie Krieg sich grundsätzlich von einem individuellen traumatischen Erlebnis wie einem Autounfall unterscheidet.
Ein Trauma, das infolge von politischen oder sozialen Geschehnissen erfolgt, hat grundsätzlich einen anderen Charakter als eines infolge von Unfällen oder Naturkatastrophen – es ist
nur in einem spezifischen soziokulturellen Kontext zu verstehen. Dieser Unterschied in der
Traumaart (mehrheitlich man-made disaster vom Trauma-Typ-II) schlägt sich auf die Diagnostik und die Behandlung nieder.
Westliche Ansätze sind deshalb nur eingeschränkt für diese Gruppen gültig, da sie in der Regel eher für die Einzeltherapie einer westlichen Mittelschicht konzipiert sind, die oft nicht
kollektiv und in einem politischen Kontext traumatisiert wurden. Hier können gemeinschaftsorientierte Ansätze (z. B. gemeinwesenorientierte Arbeit, Gruppentherapie, Erzählwerkstätten) hilfreich sein, weil sie die Gruppe und nicht das Individuum in den Mittelpunkt stellen.
Anstelle des eher westlichen Ansatzes einer kognitiv-verbalen Therapie könnte es hilfreich
sein, andere Modalitäten (z. B. Affekt, Sensorik) stärker mit in die Behandlung einzubeziehen
(vgl. Marsella, 2010). Zudem können Rituale und Zeremonien sowie das Hinzuziehen traditioneller HeilerInnen sinnvoll sein. Entscheidend ist letztlich, welchen Erfolg der/die PatientIn
der gewählten Methode zuschreibt (vgl. Placebo) – wenn dieser Glaube an weiße Magie höher
ist als an die Schulmedizin, sollte dies entsprechend berücksichtigt werden. Krankheitstheorien und -verständnis zu berücksichtigen, ist auch bei Menschen aus dem gleichen Kulturkreis
relevant, kann jedoch hier nicht genug betont werden, weil sich diese u. U. deutlich von den
westlichen Erklärungsansätzen unterscheiden. Auch für Diagnostik und Therapie ist es wichtig, solche Reaktionen in den kulturellen Kontext einordnen zu können.
8. Diskussion | 98
Einige Elemente westlicher Behandlungsansätze sind auch für andere Kulturen relevant und
ähneln lokalen Heilmethoden, zum Beispiel die Narration und das Offenlegen der traumatisierenden Erfahrung. Die zentralen Konstrukte in westlichen Behandlungs-Ansätzen sind u.a.
(operante und klassische) Konditionierung, Merkmale des Traumagedächtnisses (z. B. Furchtstruktur), die (Neu-)Bewertung des Traumas und seiner Konsequenzen und die Veränderung
von dysfunktionalen Bewältigungsstrategien und Schemata (kognitive Umstrukturierung).
Bewusstheit und Reflexion werden als heilende Methoden eingesetzt – durch die Einsicht in
das Selbst soll die traumatische Erfahrung überwunden werden. Dieser Ansatz ist nichtwestlichen Kulturen eher fremd. Dennoch lassen sich Gemeinsamkeiten finden: So sind Katharsis und Offenlegung der traumatischen Erfahrung in vielen Kulturen üblich. Es wurde
argumentiert, dass sich Expositionstherapie nachteilig auf Menschen aus anderen Kulturen
auswirken kann. Wenn jedoch modifizierte Expositions-Konzepte eingesetzt werden, so ist
dies nicht der Fall. Hier hat sich eine Traumaexposition auf niedrigem, narrativem Level als
sinnvoll erwiesen (vgl. Testimonio und KNT). Nicht-westliche Erklärungs- und Heilungsansätze rücken im Gegensatz zu den rein intra-psychischen eher das soziale Geschehen in den
Vordergrund. Deshalb spielen Buße und Vergebung hier eine große Rolle. Als Ressource
kann in diesen Gesellschaften die Religion stärker als in individualistischen Gesellschaften
genutzt werden.
Westliche und nicht-westliche Ansätze können sich komplementieren und erfolgreich Elemente voneinander übernehmen. Eine solche Integration gelang durch die Entwicklung von
Therapieverfahren wie der Narrativen Expositions-Therapie und der Kultursensitiven
Traumatherapie – beide gehen speziell auf die Bedürfnisse von Menschen aus anderen Kulturen ein, die politisch motivierte Gewalt überlebt haben.
In jedem Fall sollten kulturelle Einflüsse in Trauma-Konzeptualisierungen und Behandlungen
berücksichtigt und in diese integriert werden. Die Einbeziehung kultureller und ätiologischer
Aspekte kann die Limitationen westlicher Interventionen und die Beschränkungen des medizinischen Modells verbessern (vgl. Argenti-Pillen, 2000; Burstow, 2003; Kira, 2001; Summerfield, 1994, 2004). Hier sollten soziale, kulturelle und politische Faktoren nicht nur sekundäre, sondern zentrale Bedeutung bekommen, insbesondere in der Arbeit mit Menschen
aus kollektivistischen Kulturen.
Kulturelle Unterschiede im Menschenbild und in den grundlegenden Werten prägen immer
auch die Vorstellungen von Krankheit, Gesundheit und Heilung – dies gilt auch für Traumatisierung. Es wurde gezeigt, dass sowohl Psychiatrie als auch Psychotraumatologie in sich kul-
8. Diskussion | 99
turelle Systeme darstellen, denen ethnozentrische Annahmen zugrunde liegen. Es gibt jedoch
nicht nur hier, sondern auch in den Traumaarten, der Pathologisierung nach Extremerfahrung,
der therapeutischen Bedürftigkeit und in der Phänomenologie von Traumatisierung erhebliche
Unterschiede zwischen westlichen und nicht-westlichen Gesellschaften. Westliche Konzepte
und Behandlungsansätze können deshalb unter bestimmten Einschränkungen auf andere kulturelle Kontexte übertragen werden – dies gilt für die Konzeptualisierung, die Diagnostik und
Klassifikation, die zugrunde liegenden Theorien und die Behandlung (Bracken et al., 1995;
Marsella, Friedman & Spain, 1996; Summerfield, 1993, 1999). Westliche Konzepte und
Traumainterventionen sollten demnach für Gruppen aus anderen Kulturen nur zaghaft und
nicht unhinterfragt angewandt werden. Es konnte gezeigt werden, dass ein unkritischer Transfer westlicher Konzepte auf Menschen aus anderen Kulturen negative Konsequenzen haben
kann. Durch Individualisierung wird das Individuum verantwortlich für sein Leiden gemacht,
es wird suggeriert, dass etwas mit dem/der PatientIn nicht stimme – diese einseitige Betrachtung der Pathologie wird dem Menschen nicht gerecht. Kollektiv erfahrenes Leid wird so individualisiert. Durch eine unangemessene Psychologisierung kann verkannt werden, dass die
gesellschaftlichen Verhältnisse fehlerhaft sind und nicht das Individuum. Viktimisierung führt
zu einer Weiterführung der Machtstrukturen, die verantwortlich für das Leiden sind. Zudem
besteht die Gefahr, dass durch den Export westlicher Konzepte in andere Länder lokale
Heilwege und Erklärungsmodelle untergraben und verdrängt werden.
In (Post-)Konflikt-Ländern muss beachtet werden, dass Psychotherapie und seelische Unterstützung nicht immer die erste Priorität nach gewalttätigen Auseinandersetzungen haben –
manchmal sind Bildung, materielle Unterstützung, Arbeitsmöglichkeiten und die Durchsetzung von Gerechtigkeit durch Gerichte wichtiger. Programme, die diese Ziele verfolgen,
könnten demnach auch einen größeren Einfluss auf die psychische Gesundheit haben als (individuelle) Therapie. Es sollte darauf verzichtet werden, Menschen allein aufgrund des Erlebens eines bestimmten Events oder der Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe (z. B.
Frauen) als therapiebedürftig zu klassifizieren. In kollektivistischen Kulturen wird Leid häufiger von Familie und Gemeinschaft und nicht von institutionellen Einrichtungen gehandhabt.
Oft stellt die soziale Struktur auch genügend Möglichkeiten bereit, mit den traumatisierenden
Erfahrungen umzugehen. Die salutogenen Kapazitäten, die Bracken et al. (1995), Summerfield (1996) und Loughrey (1997) am Beispiel Nordirlands herausstellen, zeigen hier einen
wichtigen Aspekt auf, den die Psychotraumatologie lange Zeit übersehen hat: Die Selbstheilungskräfte der Menschen. Selbst nach den schlimmsten Ereignissen sind manche Individuen
8. Diskussion | 100
in der Lage, ihr Leben dennoch selbst in die Hand zu nehmen und unter Umständen sogar
daran zu wachsen (vgl. PTG). Hier sei verwiesen auf den Großteil der Personen, die nach solchen Erlebnissen keine PTSD entwickeln (vgl. Tabelle 2, Abschnitt 4.5. Epidemiologie).
Manche Menschen zeigen selbst nach den fürchterlichsten menschlichen Katastrophen eine
schier unendliche Fähigkeit und Kapazität sich anzupassen und durchzuhalten (vgl. Bracken
& Petty, 1998). Wenn allerdings die Eigenreserven des Individuums oder der Gesellschaft
erschöpft sind, sollte Hilfe von außen geleistet werden.
Westliche TherapeutInnen werden mit kulturell anderen Umgangsformen der Psychotraumatisierung konfrontiert. Es sollten gerade bei Diagnostik und Behandlung kulturspezifische Aspekte und Symptome erfragt werden, die nicht Teil der PTSD-Kriterien sind. Hier kann es
passieren, dass andere Formen der Trauer und des Umgangs mit den Geschehnissen nicht
beachtet werden, weil das Störungsbild einen bestimmten Umgang „vorgibt“ (PTSD ist nicht
die einzige mögliche Folge des Erlebnisses politisch motivierter Gewalt). Diese ethnozentrierte Sichtweise erschwert den Zugang zur psychiatrischen Versorgung für MigrantInnen und
Flüchtlinge. Außerdem können langfristige Folgen, Phänomene wie transgenerationale
Traumatisierung und die Wirkung auf soziale Systeme durch das Konzept der PTSD nicht
erfasst werden. Für eine umfassende Fallbeschreibung sollten deshalb Modelle herangezogen
werden, die diese Einflüsse berücksichtigen. Basierend auf dem ökosystemischen Ansatz nach
Bronfenbrenner (1981) schlägt Drožđek (2007, 2010) deshalb vor, Beeinträchtigungen, aber
auch Resilienzen auf allen Ebenen zu erfassen (Makrolevel ((Sub-)Kultur, Ideologie, Religion), Exolevel (sozial), Mesolevel (interpersonal) und Mikrolevel (intrapsychisch, biologisch)). Ein sehr ähnliches Raster wird von Maercker (2009) vorgeschlagen. Er differenziert
zusätzlich noch die negativen Folgen und führt zudem die Posttraumatische Reifung als positive Folge und eigenständige Kategorie an (vgl. Anhang G). So kann auch vermieden werden,
aktuelle und psychosoziale Belastungen aus den Augen zu verlieren. Gleichzeitig erscheint
die Arbeit mit dem PTSD-Konzept auch mit traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen
nicht vollkommen hinfällig, wie Kritiker meinen (vgl. Summerfield). Denn es gibt einen universellen Ausdruck von Traumatisierung – wenn auch mit stark kultureller Prägung. Durch
die Diagnose PTSD kann aber das Leid und die Folgen von politisch motivierter Gewalt zu
einem Großteil erfasst werden. Gleichzeitig wird das Leid so anerkannt und entprivatisiert: Es
wird der Öffentlichkeit bekannt gemacht. Diese Anerkennung als Opfer und/oder Überlebende/r stellt auch Maercker (2009) als einen wesentlichen Heilfaktor heraus. Der Begriff
Traumatisierung ist relativ undefiniert und weit – dadurch wird er teilweise (z. B. zum Fund-
8. Diskussion | 101
raising) missbraucht. Dies könnte durch spezifischere Arbeitsdefinitionen vermieden werden,
indem fortwährend zwischen den verschiedenen Formen von Traumatisierung unterschieden
wird.
8.2. Konsequenzen für die interkulturelle Traumaarbeit
Unser begrenztes Verständnis von Traumatisierung wird gleichzeitig immer mehr Wissenschaftlern bewusst; die Kritik am ethnozentrischen Verständnis wurde durchaus erhöht, außerdem sorgt die immer größer werdende Studienlage für ein besseres Verständnis von
Traumatisierung.
8.2.1. Kultursensitivität und interkulturelle Kompetenz
Das Erkennen der Einflüsse von Kultur auf die unterschiedlichen Dimensionen von Traumatisierung ist unerlässlich. Dabei beeinflusst auch die (eigene) westliche Kultur unseren Umgang
mit KlientInnen in der Traumaarbeit. Auch Bala und Kramer (2010) stellen die Notwendigkeit
heraus, über westliche Psychotraumatologie-Ansätze im Sinne unterdrückender Ideologien
und Praktiken zu reflektieren. Helms, Nicholas und Green (2010) machen zudem auf die
wichtige Rolle von Rassismus sowohl in der Entwicklung von Traumafolgestörungen als auch
in der Diagnostik und Behandlung aufmerksam. Gerade deshalb ist es wichtig, sich als PsychologIn, PsychotherapeutIn und PsychiaterIn dieses kulturellen Hintergrundes bewusst zu
sein und ihn immer wieder kritisch zu reflektieren, da dieser sonst in Vergessenheit gerät und
leicht zu ethnozentrischen Einstellungen führen kann. Bemühungen hierzu spiegeln sich unter
anderem in der ‚kritischen Psychologie‘ (Holzkamp, 1972) und in der transkulturellen Psychiatrie wieder.
Gleichzeitig kann eine zu starke Betonung kultureller Unterschiede leicht dazu führen, kulturelle Faktoren zu überwerten. Kizilhan (2010a) merkt an, dass sich TherapeutInnen hier im
Spannungsfeld von Ignoranz und Überbewertung befinden. Das Ignorieren transkultureller
und migrationsspezifischer Faktoren in der Behandlung ist häufig mit diskriminierenden und
abwertenden Urteilen gegenüber den PatientInnen verbunden. Eine zu starke Gewichtung
hingegen kann leicht zu „neuen Vorurteilen“ führen (z. B. „Die Türken somatisieren immer.“).
Es wurden deshalb vor allen Dingen im Rahmen der transkulturellen Psychiatrie Konzepte
entwickelt, um mit Menschen aus anderen Kulturen kultursensibel zu interagieren. Dabei hat
sich in den letzten Jahren besonders der Begriff der interkulturellen Kompetenz durchgesetzt.
8. Diskussion | 102
Interkulturelle Kompetenz wird von Gavranidou und Abdallah-Steinkopff (2007) beschrieben
als
„die Bereitschaft, sich mit seinen eigenen Stereotypen und Vorurteilen auseinander zu
setzen, die Fähigkeit, sowohl Gemeinsamkeiten als auch Unterschiede zwischen den Kulturen wahrzunehmen, die Bereitschaft, Gemeinsamkeiten für die Therapie zu nutzen und
die Einsicht in die Notwendigkeit, über bestehende Unterschiede ausreichend zu kommunizieren, sowie die Einsicht in die Notwendigkeit, das Wissen anderer zu erfragen und zu
nutzen, wenn kulturspezifische Unsicherheiten bestehen, sind weitere Voraussetzungen
interkulturell kompetenten Handelns in der psychotherapeutischen Arbeit“ (S. 355).
Orlandi (1992) unterscheidet zwischen Kultursensitivität und Kulturkompetenz. Laut dem
Kulturkompetenz-Modell nach Orlandi (1992) (Tabelle 8) gilt als kultursensitiv, wer ein gewisses Wissen mitbringt (kognitive Dimension), sich wohlwollend zeigt (affektive Dimension), dabei aber kaum Kenntnisse besitzt (fachliche Dimension) und deshalb neutral wirkt (Gesamtwirkung). Als kulturkompetent gilt hingegen, wer über weitreichendes Wissen verfügt
(kognitive Dimension), engagiert ist (affektive Dimension), weitreichende Kenntnisse besitzt
(fachliche Dimension) und deshalb eine konstruktive Haltung einnehmen kann (Gesamtwirkung).
Tabelle 8: Kulturkompetenz-Modell nach Orlandi (1992).
Kulturinkompetent
Kultursensitiv
Kulturkompetent
Kognitive Dimension
blind
gewisses Wissen
weitreichendes Wissen
Affektive Dimension
gleichgültig
wohlwollend
engagiert
Fachliche Dimension
ohne Kenntnisse
kaum Kenntnisse
weitreichende Kenntnisse
Gesamtwirkung
destruktiv
neutral
konstruktiv
Um seine kulturelle Kompetenz einzuschätzen, kann als Instrument zum Beispiel die „Cultural Competence Self-Evaluation Form“ (CCSE) hilfreich sein, die auf den Arbeiten von
Marsella, Kaplan und Suarez (2000), Yamada, Marsella und Yamada (1998), Yamada,
Marsella und Atuel (2002) und Hansen, Petitone-Arreola-Rockwell und Green (2000) beruht
(Anhang H). Hier muss die eigene kulturelle Kompetenz anhand von 20 Fragen auf einer Skala von eins (trifft nicht zu) bis vier (trifft sehr zu) bewertet werden – liegt die Gesamtpunktzahl unter einem bestimmten Wert, wird mehr Selbstreflexion angeregt.
Um das Wissen über andere Kulturen zu erweitern, ist eine „Anteil nehmende, wohlwollende
Neugier“ (Cecchin, 1988, zit. nach Hegemann, 2010, S. 128) eine hilfreiche Haltung und Fähigkeit. Unterschiede und fremde Wertvorstellungen und Verhalten sollen nicht Angst hervor-
8. Diskussion | 103
rufen, sondern Neugier wecken. Dies widerspricht zunächst dem natürlichen Verhalten des
Menschen (Hofstede, 2009), kann jedoch durchaus erlernt und erweitert werden. Dennoch
kann eine solche Haltung im Laufe der Zeit verloren gehen. Hier schlägt Hegemann (2010)
vor, kulturelle Unterschiede direkt anzusprechen, und sich mit dem/r KlientIn über die kulturell unterschiedlichen Orientierungen auszutauschen.
Hegemann (2010) stellt zusammenfassend drei wichtige Komponenten der interkulturellen
Kompetenz heraus:
− Reflexion der eigenen Kulturgebundenheit,
− Erweiterung des Wissens über andere Kulturen,
− kein Stereotypisieren von kulturellem Wissen.
Eine nicht wertende, neutrale und interessierte Haltung ist die Basis für eine gelungene interkulturelle Kommunikation – und damit auch für Konzeptualisierung, Behandlung, Forschung,
Lehre und Ausbildung.
8.2.2. Kultursensibilität in der ICD und im DSM
Die ICD bezieht kulturelle Faktoren mit ein, indem sie zumindest auf deren Einflüsse bei der
Beschreibung hinweist. Zudem sind im Anhang CBS aufgeführt, die vor allen Dingen in sogenannten Entwicklungsländern (das heißt mehrheitlich kollektivistischen Ländern) vorkommen. Es gibt gerade in der Diagnostik weitere positive Veränderungen zu verzeichnen, wie
die Modifizierung der PTSD-Diagnose im noch unveröffentlichten DSM-V (APA, 2010).
Im sich in Bearbeitung befindlichen DSM-V (APA, 2010) schlagen sich die Fortschritte der
transkulturellen Psychologie und Psychiatrie nieder – dies wird auch in der Überarbeitung der
PTSD-Kriterien sichtbar. So werden das B.2- und das D.2-Kriterium so verändert, dass sie
über Kulturen hinweg besser anwendbar werden (vgl. Anhang B und C) – zum Beispiel werden im D.2-Kriterium auch Beispiele genannt, die typisch für nicht-westliche Kulturen sind.
Viele der hier kritisierten und angesprochenen Punkte werden im DSM-V behandelt und integriert. So ändert sich das A.1-Kriterium und wird enger definiert, um eine bessere Differenzierung zwischen leidvollen Erfahrungen, die noch nicht als traumatisch einzustufen sind, und
„traumatischen“ Ereignissen zu erzielen. Das A.2-Kriterium wird gänzlich weggelassen, da es
laut Meinung der Autoren keinen Nutzen hat. Das B-Kriterium unterscheidet nun zwischen
spontanen und getriggerten, wiederkehrenden, unfreiwilligen, leidvollen Erinnerungen und
depressiven Symptomen (z. B. Grübeln). Auch gibt es viele Änderungen im D-Kriterium:
Hier wird ein stärkerer Fokus auf Selbst-Beschuldigungen in Folge des traumatischen Events
8. Diskussion | 104
und eine größere Bandbreite an negativen Emotionen gesetzt. Auch der Dissoziation und der
dissoziativen Amnesie wird mehr Aufmerksamkeit gewidmet als im DSM-IV. Eine weitere
wichtige Änderung ist, dass die Spezifizierung zwischen akuter und chronischer PTSD aufgrund von mangelnder Evidenz aufgehoben wird. Zusätzlich werden im neuen DSM-V Variablen wie Erklärungsmodelle, Hürden für Diagnose und Therapie, systematische Stigmatisierung und Rassismus in hilfesuchendem Verhalten und Diagnose mit aufgenommen (Mattar,
2010). Laut Reddemann und Dehner-Rau (2006) soll die Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung im DSM-V ebenfalls aufgenommen werden.
8.2.4. Kultursensitive Ausbildung und Lehre
In der vorliegenden Arbeit wurde vor allen Dingen auf eine kultursensitive Erweiterung in der
Konzeptualisierung und Behandlung von Traumatisierung durch politisch motivierte Gewalt
eingegangen. Die Beachtung kultureller Faktoren ist jedoch auch relevant für Forschung,
Ausbildung und Lehre. Mattar (2010) merkt an, dass es trotz aller Hinweise auf die Wichtigkeit der Beachtung kultureller Dimensionen keinen systematischen Versuch gab, unser Verständnis dieser Einflüsse tatsächlich zu verbessern. So stellt sie fest, dass in
psychotraumatologischer Lehre und Forschung immer noch westliche Ansätze dominieren.
Zum Beispiel werden hauptsächlich amerikanische Journals verwendet, wenige Kurse zu kultureller Anthropologie angeboten, klassische Erklärungsansätze gelehrt und fast keine KulturSensibilitäts-Trainings oder ethnographische Schulungen angeboten. Mattar (2010) schlägt
deshalb folgende Punkte zur Verbesserung vor:
1. Maßstäbe zur Beurteilung kultureller Kompetenz einführen
2. Eine weitere Definition von Kultur anstreben
3. Eine multikulturelle Perspektive im Feld sichern
4. Ethnographische Schulungen anbieten
5. Kulturell relevante Kurse anbieten
6. Psychotraumatologie-Curricula internationalisieren (inkl. Auslandsaufenthalt)
7. Internationale Forschungsarbeit leisten
8. Redaktionsleitungen mit Menschen aus verschiedenen Kulturen besetzen
9. Standards für kulturelle Inhalte in Texten zur Psychotraumatologie kreieren
10. Schulungen in kulturellem Formulieren anbieten
11. Kulturelle Kontexte von Leid und Heilung einbeziehen
8. Diskussion | 105
8.2.5. Forschung und Evaluation
Es liegen nur äußerst wenige Meta-Analysen und Reviews zu den kulturellen Einflüssen auf
Traumatisierung vor (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005; Nicholl & Thompson, 2004; Tseng,
1999). Besonders zusammenfassende Studien wären aber wichtig, um zum Beispiel den Therapie-Erfolg von verschiedenen alternativen Ansätzen im Gegensatz zu klassischen Therapiemethoden bei traumatisierten Menschen aus anderen Ländern angemessen evaluieren zu
können. Zudem fehlen Evidenznachweise für viele der alternativen Traumatherapie-Ansätze
(Ausnahme bildet hier die NET mit einer sehr aktiven Forschungsgruppe). Summerfield
(1999) stellt die Tatsache heraus, dass bisher Traumainterventionen in (Post-)KonfliktLändern ebenso wenig unabhängig evaluiert wurden. Forschung sollte sich auch darauf konzentrieren, mehr über indigene und traditionelle Bewältigungsmechanismen zu erfahren und
wie diese ggf. effektiv mit westlichen Ansätzen kombiniert werden könnten. Nur so können
adäquate Behandlungsmodelle entwickelt werden. Ebenso sollten kulturelle Einflüsse auf
Traumatisierung mit anderen wie denen des sozio-ökonomischen Status verglichen werden,
um die Relevanz von Kultur im Gegensatz zu anderen Faktoren zu erschließen. Auch eine
Untersuchung des Zusammenhangs des Grads der Traumatisierung und der individuellen und
gesamt-gesellschaftlichen Versöhnungsbereitschaft wäre interessant.
Zu vielen weiteren Aspekten werden Studien benötigt – allerdings kann die Validität des
westlichen Ansatzes nicht in Frage gestellt werden, indem auf westlichem Verständnis aufbauende Forschungsmethoden eingesetzt werden (z. B. auf dem PTSD-Konstrukt aufbauende
diagnostische Fragebögen). So haben die häufig eingesetzten quantitativen Ansätze Schwachstellen im Bereich interkultureller Forschung, da sie auf Konzepten einer bestimmten Kultur
aufbauen und somit nicht in der Lage sind, die Ergebnisse adäquat kulturell zu übersetzen.
Deshalb sollten in diesem Bereich Forschungsmethoden einbezogen werden, die am besten
mit den multikulturellen Gesellschaften vereinbar sind (qualitative Forschung, ethnographische Ansätze) (vgl. Mattar, Drožđek & Figley, 2010).
Sehr passende Forschungsmethoden bietet hier die Aktionsforschung (Participatory Action
Research; Participatory Learning and Action). Diese bezeichnet Anwendungsorientierung
und Feedbackschleifen, bei denen Material immer gemeinsam mit den Beteiligten und Betroffenen generiert und ausgewertet wird (Reason & Bradbury, 2007). Betroffenen wird so die
Möglichkeit gegeben, sich in Forschung und Therapie einzubringen – letztendlich wissen sie
selbst am besten, wo ihre Bedürfnisse liegen. Diesen Punkt stellt auch Summerfield (1998)
heraus: „What seems fundamental is that the voices of those affected can properly be heard,
8. Diskussion | 106
and that their knowledge and priorities can be the basic frame of reference within which offers
of assistance are shaped” (S. 33). Aktionsforschung kann innerhalb westlicher Kulturen zusammen mit MigrantInnen und Flüchtlingen angewandt werden, aber auch (und besonders) in
(Post-)Konflikt-Ländern. Diese Forschungsform bietet Werkzeuge, lokalen Autoritäten und
Betroffenen Gehör zu verschaffen (vgl. Kemmis & McTaggart, 2005): ihren Bedürfnissen,
ihren Therapie- und Heilungsansätzen und ihrem Krankheitsverständnis. So könnten indigene
Perspektiven in die Traumaarbeit integriert werden, wie Hill et al. (2010) es fordern.
8.2.6. Prävention und Dokumentation
PsychotherapeutInnen, PsychologInnen und PsychiaterInnen wird die außerordentliche Aufgabe zu teil, das Leid anderer Menschen nach politisch motivierten Gewalterfahrungen zu
teilen. Dabei kann es leicht passieren, dass diese sich allzu schnell auf die Seite der Täter stellen, wie McFarlane und van der Kolk (2000) betonen; denn die Überlebenden solch traumatischer Erfahrungen fordern Anteilnahme, sie fordern Parteilichkeit. Judith Herman (1992)
schreibt hierzu:
„Alles, was der Täter fordert, ist, daß der Zuschauer nichts tut. Damit appelliert er an den
allgemeinen Wunsch, nichts Böses zu sehen, zu hören und zu sagen. Das Opfer hingegen
fordert den Zuschauer auf, all die Last des Schmerzes zu teilen. Das Opfer erfordert
Handlung, Engagement und Erinnern“ (S. 8).
Wir haben Verantwortung für die Folgen von Gewalt und Krieg. McFarlane und van der Kolk
(2000) sehen ebenfalls die Herausforderungen, die die Konfrontation mit Traumata an die
Gesellschaft stellt. Politische Anwaltschaft kann nur bedingt von therapeutischer Intervention
getrennt werden – hier teile ich nicht die Meinung von Friedman und Jaranson (1994).
Wie kann man also helfen, wie kann man Verantwortung übernehmen für das Leid, dass häufig auch in Zusammenhang steht mit etlichen Verflechtungen auf internationaler Ebene? Wie
Merk und Gebauer (2000) richtig anmerken, kann man dieser Verantwortung nicht allein mittels Therapie entgegentreten; „TraumaexpertInnen“ kann nur eine begrenzte Rolle zukommen. Laut Merk (2001) geht es zunächst um organisatorische Hilfe, sowie um finanzielle Unterstützung, aber auch um die Förderung von Aus- und Fortbildung. Gleichzeitig sollte der
Erfahrungsaustausch gefördert werden. Dennoch können PsychotherapeutInnen, PsychologInnen und PsychiaterInnen eine Schlüsselrolle bei der Dokumentation der gesundheitlichen
Folgen von Krieg und Gewalt einnehmen (vgl. auch American College of Physicians, 1995).
So ist es möglich, nicht nur langfristige Folgen zu erfassen; es entstehen Dokumente, die für
die Menschenrechtsarbeit eingesetzt werden können (vgl. Testimony-Therapie) und unter
Umständen sogar für die juristische Aufklärung von Gewaltverbrechen herangezogen werden
8. Diskussion | 107
könnten. Ebenso sollte materielle Hilfe nie ohne psychischen Beistand erfolgen, wenn dieser
gewünscht und notwendig ist.
An oberster Stelle muss die Prävention stehen, wenn es um die Vermeidung von gewalttätigen
Auseinandersetzungen geht. Hierzu zählt politischer Druck (z. B. zur Anerkennung internationaler Standards und der Einhaltung der Menschenrechte in Krisenländern), aber auch Aufklärung der Gesellschaft. Außerdem sollte eine aktive politische Einflussnahme auf die Situation von Flüchtlingen in Deutschland erfolgen (vgl. auch Neuner, Schauer & Elbert, 2001).
Wie Merk (2001) richtig anmerkt:
„Die beste psychosoziale Arbeit ist eine, die verhindert, dass sie nötig ist. Prävention von
traumatischen Erfahrungen muss das Ziel aller Anstrengungen sein“ (S. 20).
8.2.7. Multikulturalismus vs. Transkulturalität?
Ethnische Vielfalt ist eine gegebene Bedingung, wenn man sich die Welt als Ganzes betrachtet. Die vorliegende Arbeit beruht auf dem Verständnis, dass kulturelle Unterschiede in der
Gesellschaft existieren und diese zu unterschiedlichem Erleben und Verhalten führen. Ausgehend hiervon wurden Gesellschaften und Kulturen zwei größeren Dimensionen zugeordnet:
westlich/individualistisch und nicht-westlich/kollektivistisch.
Dennoch ist es schwierig, diese Begriffe gegeneinander abzugrenzen – auf dieses Problem
wurde schon bei der Definition eingegangen. Angesichts der kulturellen Vielfalt einer jeden
Kultur ist die Annahme, jede Kultur sei homogen, nur schwer zu machen. Auch Schauer et al.
(2005) stellen die Multikulturalität einer jeden Gesellschaft heraus. Die Diversität sei gerade
kennzeichnend für jede „Kultur“, und jede Kultur sei einem ständigen Veränderungsprozess
unterworfen. Somit sei auch die Unterscheidung in westliche und nicht-westliche, industrielle
und nicht-industrielle Länder hinfällig. Diversität und fließende Übergänge postulieren die
Autoren auch für Krankheitskonzepte und Krankheitsverständnis. Dies stimmt überein mit
dem Konzept der Transkulturalität: Durch die Begegnung unterschiedlicher Kulturkreise können kulturelle Differenzen verwischen und möglicherweise sogar ganz aufgehoben werden.
Diese Vermischungen existieren ohnehin seit jeher – geschichtlich ist fast jede Kultur das
Ergebnis zahlreicher Vermengungen verschiedener kultureller Einflüsse aus der Vergangenheit. Insbesondere durch die Möglichkeiten der neuen Kommunikationsmedien verschwimmen kulturelle Grenzen heute stärker als je zuvor, sodass zum Beispiel auch Mitglieder der
gleichen Nation vollkommen unterschiedliche kulturelle Identitäten haben können. Michel de
Montaigne (1998) äußert hierzu: „Wir bestehen alle nur aus buntscheckigen Fetzen, die so
locker und lose aneinanderhängen, dass jeder von ihnen jeden Augenblick flattert, wie er will;
8. Diskussion | 108
daher gibt es ebenso viele Unterschiede zwischen uns und uns selbst wie zwischen uns und
den anderen“ (S. 167f.). Hinzu kommt noch, inwiefern kulturelle Andersartigkeit und Gleichheit überhaupt an ethnische, regionale, religiöse und sprachliche Grenzen gebunden ist.
Die kulturelle Vielfalt einer jeden Gesellschaft macht es also schwierig, kulturelle Einflüsse
zu untersuchen und diese überhaupt klar voneinander zu trennen. Das Konzept der
Multikulturalität lässt sich jedoch auch im Gesamten kritisieren: Die Betonung der Unterschiede trägt dazu bei, dass die verschiedenen Kulturgemeinschaften fragmentiert werden.
Indem überhaupt kulturelle Unterschiede untersucht werden, manifestieren sich diese gleichzeitig als unterscheidende Kategorien und produzieren sich somit womöglich selbst. Wie viele
dieser kulturellen Unterschiede sind konstruiert, wo suchen und erzeugen wir sogar Unterschiede? Diese Kritik unterstützt eine kulturblinde Argumentation, bei der der Fokus auf der
Gleichheit und den Gemeinsamkeiten zwischen verschiedenen kulturellen Werten liegt. Welche Rolle spielt überhaupt die Kultur im Vergleich zu anderen Einflüssen? Teilen ein Arzt aus
Kenia und Deutschland nicht viel mehr miteinander, als ein deutscher Arzt und ein deutscher
Gemüsehändler?
Diese Kritikpunkte zeigen die Begrenztheit des Kulturbegriffes auf, und verdeutlichen das
Dilemma, dass Kizilhan (2010a) bereits herausgestellt hat. Dennoch gibt es zahlreiche Belege
dafür, dass Kultur eine sehr wichtige Rolle in menschlichem Verhalten und Erleben spielt –
und wie diese Arbeit zeigen konnte, trifft dies ebenso auf das Erleben und die Präsentation
von traumatischen Erfahrungen zu. Wir können aus diesen Unterschieden wertvolle Informationen für die Konzeptualisierung und Behandlung ziehen. Dabei bietet Kultur einen möglichen Rahmen für ein besseres Verständnis des Individuums in seinem gesamten komplexen
kulturellen, politischen und sozialen Kontext. Kultur kann gleichzeitig keine Entschuldigung
für stereotype Vorstellungen sein, merken Haasen und Yagdiran (2005) an. Richtungsweisend
könnte hier eine selbstkritische Kultursensitivität sein, die den Menschen und deren Ähnlichkeiten hinter der kulturellen Fassade sieht und diese gleichzeitig mit einbezieht.
8.3. Kritische Reflexion der Arbeit
In der vorliegenden Arbeit sollten die westlichen Ansätze in der Traumaarbeit kritisch reflektiert und die limitierte Sichtweise der eigenen Ansätze aufgezeigt werden. Dieser Versuch ist
jedoch der Einschränkung unterworfen, dass sich die Autorin selbst zum westlichen Kulturkreis zählt. Es kann also nur um eine Annäherung an das Fremde gehen, denn die eigene kul-
8. Diskussion | 109
turelle Brille vermag keine Objektivität zu gewährleisten. Ebenso stammen die Autoren relevanter Texte und einer Vielzahl der verwendeten Literatur zumeist aus westlichen Kulturen.
Während zu kulturellen Einflüssen auf das Erleben und Verhalten in traumatischen Situationen und deren Folgen im Vergleich zu anderen Themen sehr wenig Literatur vorliegt, gibt es
erstaunlich viele Beiträge, die sich kritisch mit dem Thema auseinandergesetzt haben. Literatur zu der Arbeit mit MigrantInnen und Flüchtlingen in westlichen Aufnahmeländern liegt
mittlerweile in großem Umfang vor, daneben existieren viele Leitlinien für den Umgang mit
denselben (z. B. Hegemann & Salman, 2010; Machleidt, 2002).
Leider gibt es jedoch fast keine Studien, die mit Kontrollgruppen durchgeführt wurden. Dies
schränkt zum Beispiel die Wirksamkeitsnachweise für alternative Ansätze und Therapieformen sehr ein. Es gibt nur äußerst wenige Reviews zu den verschiedenen Themen (Epidemiologie psychischer Störungen bei Flüchtlingen: Fazel, Wheeler & Danesh, 2005; PTSDTherapie bei Flüchtlingen: Nicholl & Thompson, 2004; Kultur und Psychotherapie: Tseng,
1999). Der Wissensstand beruht zu einem Großteil auf einzelnen Fallstudien (case studies),
die nicht unbedingt repräsentativ für die Gesamtheit der Kulturen sind, obschon Studien und
Ergebnisse aus vielen unterschiedlichen Ländern vorliegen. Dies betrifft auch die Beiträge zur
Kritik der klassischen westlichen Psychotraumatologie, die ferner hauptsächlich aus den 90er
Jahren stammen.
9. Fazit und Ausblick
The future is something to be constructed through trial and error rather than an inexorable
vice that determines all our actions.
— Paulo Freire, Pedagogy of Freedom
Um kulturelle Einflüsse angemessen beurteilen zu können, sollte man so informiert wie möglich über die Populationen sein, mit denen man arbeitet. Gleichzeitig leben zurzeit allein in
Deutschland über 200 Ethnien (nicht eingerechnet deutsche Staatsbürger mit Migrationshintergrund), sodass es nicht möglich scheint, sich all diesen Kulturen auf gebürtige Art und
Weise zu nähern (Heinrich Böll Stiftung, 2006). Dennoch sind ethnokulturelle Differenzen
besonders in der Traumaarbeit von Bedeutung, da sie wesentliche Konsequenzen für Diagnostik und Behandlung haben. Obgleich die transkulturelle Psychiatrie die Entstehung, Erscheinung und den Heilungsprozess in verschiedenen Kulturen beschreiben kann, so fehlen doch
Zugänge, die nicht von westlicher Seite inspiriert sind. Die Diskussion von Anschauungen
über die menschliche Psyche, die dem nicht-westlichen Kulturraum entstammen, könnte unser
klassisches medizinisches Modell sinnvoll und wertvoll ergänzen.
Das Konzept der PTSD kann in seiner Dominanz die Sicht auf andere Ansätze einschränken,
die einen Zugang zum Leid bieten, das durch politisch motivierte Gewalt hervorgerufen wird.
Speziell im Kontext von politisch motivierter Gewalt und kollektiver Traumatisierung haben
das Konzept der PTSD und individual-therapeutische Behandlungsansätze zudem Schwachstellen. Ludwig Wittgenstein (1958) betont gleichwohl, dass Beschreibungen eine Funktion
haben und Klassifikationen lediglich Annäherungen an eine psychiatrische Nosologie seien.
Vor diesem Hintergrund sollten auch die PTSD und andere Konzepte gesehen werden. Sie
sollten nicht aufgegeben, sondern in ihrer Begrenztheit erkannt werden. Gerade bei Überlebenden politisch motivierter Gewalt muss über diese Kategorien hinaus gedacht und exploriert werden: Interkulturelle Traumaarbeit bedarf eines kultursensitiven Umgangs, der die
kulturellen, sozialen und politischen Geschehnisse in den Kontext mit einbezieht. Eine psychobiologische Betrachtung ohne einen gesellschaftspolitischen Anspruch erscheint gerade
beim Thema der Traumatisierung undenkbar – denn Traumata aufgrund von Folter, Repression und Kriegserfahrungen sind immer auch verwoben in einen gesellschaftpolitischen, sozialen Kontext. Es sind diese sozialen und gesellschaftspolitischen Ansätze und Umsetzungen,
die die Thematisierung in der Öffentlichkeit bestimmen und somit das Zustandekommen, das
Erleben und das Bewältigen solch traumatisierender Situationen nachhaltig beeinflussen. Hier
9. Fazit und Ausblick | 111
spielen Anerkennung und Entprivatisierung des Leids eine wichtige Rolle (Merk, 2001). Besonders in (Post-)Konflikt-Ländern ist dies von besonderer Bedeutung. Hier wurde angemerkt, dass individuelle Therapie kein Substitut für die Rekonstruktion einer politischen Gemeinschaft sein kann (Humphrey, 2005). Laut dem psychosozialen Trauma-Konzept von
Martín-Baró (1988) stellt Psychotherapie ebenfalls einen unzureichenden Ansatz dar – die
Traumatisierung setzt sich in den menschlichen Beziehungen fort, wenn sich die gesamtgesellschaftliche Situation nicht verändert. Deshalb sollten sich PsychologInnen, PsychotherapeutInnen und PsychiaterInnen ihrer politischen Verantwortung in der Behandlung von
Traumatisierten aufgrund von politisch motivierter Gewalt bewusst sein und zum Beispiel
durch die Dokumentation dieser Ereignisse einen Beitrag zu ihrer Prävention leisten.
Wie können traumatisierte Individuen nach etlichen Brüchen in ihrer Lebensgeschichte, nach
Erfahrungen von Krieg, Folter und Repression, weiterleben? Wer hilft ihnen dabei? Und was
hilft ihnen? Diese Fragen müssen in jedem Kontext neu beantwortet werden. Kein Behandlungskonzept kann für sich beanspruchen, optimale Hilfe für kriegstraumatisierte Menschen
zu leisten. Genauso wenig kann es eine universelle Therapiemethode geben, die in jedem
Kontext wirksam und effektiv ist. Dies verdeutlicht die Wichtigkeit, sich den jeweiligen kulturellen Kontext des/r KlientIn bewusst zu machen.
Traumatisierung kann nur in einem spezifischen kulturellen Rahmen verstanden werden.
Probleme in der interkulturellen Traumaarbeit tun sich oft erst dann auf, wenn man Selbstverständlichkeiten annimmt und gleiche Grundannahmen voraussetzt. Begegnet man Menschen
aus anderen Kulturkreisen jedoch mit Neugier und Interesse gegenüber ihrer kulturellen Andersartigkeit, so kann das Fremde (und das Eigene) erkannt und in einen sinnvollen Kontext
gesetzt werden. Deshalb sollten kulturell kompetente und kultursensitive Praktiken für die
Traumaarbeit entwickelt und eingesetzt werden. Dabei ist eine Reflexion des eigenen kulturellen Hintergrundes ebenso wichtig wie des der KlientenInnen. Die Beschäftigung und der
Umgang mit traumatisierten Menschen aus anderen Kulturen bergen eine Reihe von Risiken,
die in der vorliegenden Arbeit beschrieben wurden. Es eröffnen sich aber auch Chancen, für
einen veränderten Umgang und neue Sichtweisen durch die konkreten Erfahrungen und Begegnungen im Rahmen der interkulturellen Traumaarbeit.
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Anhang
A Diagnostische Kriterien der 309.81 PTBS nach DSM-IV-TR (2003)
A. Person wurde mit einem traumatischen Ereignis konfrontiert, bei dem die beiden folgenden
Kriterien vorhanden waren:
1. die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder ernsthafte Verletzung oder eine
Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.
2. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten
äußern.
B. Das traumatische Ereignis wird beharrlich auf mindestens eine der folgenden Weisen wiedererlebt:
1. wiederkehrende und eindringlich belastende Erinnerungen an das Ereignis, die Bilder,
Gedanken oder Wahrnehmungen umfassen können. Beachte: Bei kleinen Kindern
können Spiele auftreten, in denen wiederholt Themen oder Aspekte des Traumas ausgedrückt werden.
2. Wiederkehrende, belastende Träume des Ereignisses. Beachte: Bei Kindern können
stark beängstigende Träume ohne wiedererkennbaren Inhalt auftreten.
3. Handeln oder Fühlen, als ob das traumatische Ereignis wiederkehrt (beinhaltet das Gefühl, das Ereignis wieder zu erleben, Illusionen, Halluzinationen und dissoziative
Flashback- Episoden, einschließlich solcher, die beim Aufwachen oder bei Intoxikation auftreten). Beachte: Bei kleinen Kindern kann eine traumaspezifische Neuinszenierung auftreten.
4. Intensive psychische Belastung bei der Konfrontation mit internalen oder externalen
Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an
Aspekte desselben erinnern.
5. Körperliche Reaktionen bei der Konfrontation mit internalen oder externalen Hinweisreizen, die einen Aspekt des traumatischen Ereignisses symbolisieren oder an Aspekte
desselben erinnern.
Anhang | 140
C. Anhaltende Vermeidung von Reizen, die mit dem Trauma verbunden sind, oder eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens drei
der folgenden Symptome liegen vor:
1. bewusstes Vermeiden von Gedanken, Gefühlen oder Gesprächen, die mit dem Trauma
in Verbindung stehen,
2. bewusstes Vermeiden von Aktivitäten, Orten oder Menschen, die Erinnerungen an das
Trauma wachrufen,
3. Unfähigkeit, einen wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern,
4. deutlich vermindertes Interesse oder verminderte Teilnahme an wichtigen Aktivitäten,
5. Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung von anderen,
6. eingeschränkte Bandbreite des Affekts (z. B. Unfähigkeit, zärtliche Gefühle zu empfinden),
7. Gefühl einer eingeschränkten Zukunft (z. B. erwartet nicht, Karriere, Ehe, Kinder oder
normal langes Leben zu haben).
D. Anhaltende Symptome erhöhten Arousals (vor dem Trauma nicht vorhanden). Mindestens
zwei der folgenden Symptome liegen vor:
1. Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen,
2. Reizbarkeit oder Wutausbrüche,
3. Konzentrationsschwierigkeiten,
4. übermäßige Wachsamkeit (Hypervigilanz),
5. übertriebene Schreckreaktion.
E. Das Störungsbild (Symptome unter Kriterium B, C und D) dauert länger als 1 Monat.
F. Das Störungsbild verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Bestimme, ob:
Akut: Wenn die Symptome weniger als 3 Monate andauern.
Chronisch: Wenn die Symptome mehr als 3 Monate andauern.
Bestimme, ob:
Mit Verzögertem Beginn: Wenn der Beginn der Symptome mindestens 6 Monate nach dem
Belastungsfaktor liegt.
Anhang | 141
B Diagnostische Kriterien der 309.81 PTSD nach DSM-IV-TR (2000)
A. The person has been exposed to a traumatic event in which both of the following were
present:
1. The person experienced, witnessed, or was confronted with an event or events that involved actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity
of self or others
2. The person's response involved intense fear, helplessness, or horror. Note: In children,
this may be expressed instead by disorganized or agitated behavior
B. The traumatic event is persistently reexperienced in one (or more) of the following ways:
1. Recurrent and intrusive distressing recollections of the event, including images,
thoughts, or perceptions. Note: In young children, repetitive play may occur in which
themes or aspects of the trauma are expressed.
2. Recurrent distressing dreams of the event. Note: In children, there may be frightening
dreams without recognizable content.
3. Acting or feeling as if the traumatic event were recurring (includes a sense of reliving
the experience, illusions, hallucinations, and dissociative flashback episodes, including
those that occur on awakening or when intoxicated). Note: In young children, traumaspecific reenactment may occur.
4. Intense psychological distress at exposure to internal or external cues that symbolize or
resemble an aspect of the traumatic event
5. Physiological reactivity on exposure to internal or external cues that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event
C. Persistent avoidance of stimuli associated with the trauma and numbing of general responsiveness (not present before the trauma), as indicated by three (or more) of the following:
1. Efforts to avoid thoughts, feelings, or conversations associated with the trauma
2. Efforts to avoid activities, places, or people that arouse recollections of the trauma
3. Enability to recall an important aspect of the trauma
4. Markedly diminished interest or participation in significant activities
5. Feeling of detachment or estrangement from others
6. Restricted range of affect (e.g., unable to have loving feelings)
7. Sense of a foreshortened future (e.g., does not expect to have a career, marriage, children, or a normal life span)
Anhang | 142
D. Persistent symptoms of increased arousal (not present before the trauma), as indicated by
two (or more) of the following:
1. Difficulty falling or staying asleep
2. Irritability or outbursts of anger
3. Difficulty concentrating
4. Hypervigilance
5. Exaggerated startle response
E. Duration of the disturbance (symptoms in Criteria B, C, and D) is more than 1 month.
F. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational,
or other important areas of functioning.
Specify if:
Acute: if duration of symptoms is less than 3 months
Chronic: if duration of symptoms is 3 months or more
With Delayed Onset: if onset of symptoms is at least 6 months after the stressor
Anhang | 143
C Diagnostische Kriterien der 309.81 PTSD nach DSM-V (in Bearbeitung)
A. The person was exposed to one or more of the following event(s): death or threatened
death, actual or threatened serious injury, or actual or threatened sexual violation, in one or
more of the following ways: **
1. Experiencing the event(s) him/herself
2. Witnessing, in person, the event(s) as they occurred to others
3. Learning that the event(s) occurred to a close relative or close friend; in such cases,
the actual or threatened death must have been violent or accidental
4. Experiencing repeated or extreme exposure to aversive details of the event(s) (e.g.,
first responders collecting body parts; police officers repeatedly exposed to details of
child abuse); this does not apply to exposure through electronic media, television,
movies, or pictures, unless this exposure is work related.
B. Intrusion symptoms that are associated with the traumatic event(s) (that began after the
traumatic event(s)), as evidenced by 1 or more of the following:
1. Spontaneous or cued recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories of the
traumatic event(s). Note: In children, repetitive play may occur in which themes or
aspects of the traumatic event(s) are expressed.
2. Recurrent distressing dreams in which the content and/or affect of the dream is related
to the event(s). Note: In children, there may be frightening dreams without recognizable content. ***
3. Dissociative reactions (e.g., flashbacks) in which the individual feels or acts as if the
traumatic event(s) were recurring (Such reactions may occur on a continuum, with the
most extreme expression being a complete loss of awareness of present surroundings.)
Note: In children, trauma-specific reenactment may occur in play.
4. Intense or prolonged psychological distress at exposure to internal or external cues
that symbolize or resemble an aspect of the traumatic event(s)
5. Marked physiological reactions to reminders of the traumatic event(s)
C. Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s) (that began after the
traumatic event(s)), as evidenced by efforts to avoid 1 or more of the following:
1. Avoids internal reminders (thoughts, feelings, or physical sensations) that arouse recollections of the traumatic event(s)
2. Avoids external reminders (people, places, conversations, activities, objects, situations) that arouse recollections of the traumatic event(s).
Anhang | 144
D. Negative alterations in cognitions and mood that are associated with the traumatic
event(s) (that began or worsened after the traumatic event(s)), as evidenced by 3 or more of
the following: Note: In children, as evidenced by 2 or more of the following: ****
1. Inability to remember an important aspect of the traumatic event(s) (typically dissociative amnesia; not due to head injury, alcohol, or drugs).
2. Persistent and exaggerated negative expectations about one’s self, others, or the world
(e.g., “I am bad,” “no one can be trusted,” “I’ve lost my soul forever,” “my whole
nervous system is permanently ruined,” "the world is completely dangerous").
3. Persistent distorted blame of self or others about the cause or consequences of the
traumatic event(s)
4. Pervasive negative emotional state -- for example: fear, horror, anger, guilt, or shame
5. Markedly diminished interest or participation in significant activities.
6. Feeling of detachment or estrangement from others.
7. Persistent inability to experience positive emotions (e.g., unable to have loving feelings, psychic numbing)
E. Alterations in arousal and reactivity that are associated with the traumatic event(s) (that
began or worsened after the traumatic event(s)), as evidenced by 3 or more of the following:
Note: In children, as evidenced by 2 or more of the following: ****
1. Irritable or aggressive behavior
2. Reckless or self-destructive behavior
3. Hypervigilance
4. Exaggerated startle response
5. Problems with concentration
6. Sleep disturbance -- for example, difficulty falling or staying asleep, or restless sleep.
F. Duration of the disturbance (symptoms in Criteria B, C, D and E) is more than one month.
G. The disturbance causes clinically significant distress or impairment in social, occupational,
or other important areas of functioning.
H. The disturbance is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., medication or alcohol) or a general medical condition (e.g., traumatic brain injury, coma).
Specify if:
With Delayed Onset: if diagnostic threshold is not exceeded until 6 months or more after the
event(s) (although onset of some symptoms may occur sooner than this).
Anhang | 145
Developmental manifestions of PTSD are still being developed. The term 'developmental manifestation' in DSM-V refers to age-specific expressions of one or another criteria that is used
to make a diagnosis across age groups.
** For children, inclusion of loss of a parent or other attachment figure is being considered.
*** An alternative is to retain the DSM-IV criterion
**** The optimal number of required symptoms for both adults and children will be further
examined with empirical data
Anhang | 146
D Diagnostische Kriterien der F43.1 PTBS nach ICD-10 (2008)
A. Die Betroffenen sind einem kurz- oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem
tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde.
B. Anhaltende Erinnerungen oder Wiedererleben der Belastung durch aufdringliche Nachhallerinnerungen, lebendige Erinnerungen, sich wiederholende Träume oder durch innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen.
C. Umstände, die der Belastung ähneln oder mit ihr in Zusammenhang stehen, werden tatsächlich oder möglichst vermieden. Dieses Vermeiden bestand nicht vor dem belastenden
Ereignis.
D. Entweder 1 oder 2:
1. Teilweise oder vollständige Unfähigkeit, einige wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern.
2. Anhaltende Symptome (nicht vorhanden vor der Belastung) mit zwei der folgenden
Merkmale:
a.
Schlafstörungen,
b.
Reizbarkeit oder Wutausbrüche
c.
Konzentrationsschwierigkeiten
d.
Hypervigilanz,
e.
erhöhte Schreckhaftigkeit
E. Die Kriterien B, C, D treten innerhalb von 6 Monaten nach dem Belastungsereignis oder
nach Ende einer Belastungsperiode auf. (In einigen Fällen kann ein späterer Beginn berücksichtigt werden, dies sollte aber gesondert angegeben werden).
Anhang | 147
E Übersicht über therapeutische Strategien bei PTSD
Quelle: Flatten et al., 2004, S. 8 (Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung)
Anhang | 148
F Systemebenen und Möglichkeiten der Intervention
Quelle: Medico international, 2005 (Im Innern der Globalisierung. Medico Report 26)
Anhang | 149
G Trauma-Raster für eine umfassende Fallbeschreibung
Quelle: Maercker, 2009
Negative Folgen
Ebene
individuell
Familie
Gemeinschaft
Gesellschaft/Kultur
Psychische
Erkrankungen
Belastung und (normales)
psychische
menschliches
Veränderung
Leid
Neutrale
Folgen
Resilienz
Positive Folgen
Posttraumatische
Reifung
Anhang | 150
H Cultural Competence Self-Evaluation Form (CCSE)
Please Select Your Client’s Ethnocultural Group: ______________________
(Then rate yourself on the following items of this scale to determine your “competence”)
VERY TRUE
TRUE
SOMEWHAT
NOT TRUE
UNSURE
OF ME
OF ME
TRUE OF ME
OF ME
ABOUT ME
2
1
U
4
3
1.
_________ Knowledge of group’s history
2.
_________ Knowledge of group’s family structures, gender roles, dynamics
3.
_________ Knowledge of group’s response to illness (i.e., awareness, biases)
4.
_________ Knowledge of help-seeking behavior patterns of group
5.
_________ Ability to evaluate your view and group view of illness
6.
_________ Ability to feel empathy and understanding toward group
7.
_________ Ability to develop a culturally responsive treatment program
8.
_________ Ability to understand group’s compliance with treatment
9.
_________ Ability to develop culturally responsive prevention program for group
10. _________ Knowledge of group’s “culture-specific” disorders
11. _________ Knowledge of group’s explanatory models of illness
12. _________ Knowledge of group’s indigenous healing methods and traditions
13. _________ Knowledge of group’s indigenous healers and their contact ease
14. _________ Knowledge of communication patterns and styles (e.g., non-verbal)
15. _________ Knowledge of group’s language
16. _________ Knowledge of group’s ethnic identification and acculturation situation
17. _________ Knowledge of how one’s own health practices are rooted in culture
18. _________ Knowledge of impact of group’s religious beliefs on health and illness
19. _________ Desire to learn group’s culture
20. _________ Desire to travel to group’s national location, neighborhood
TOTAL SCORE: ________ 80-65 = Competent; 65-40 = Near Competent; 40 Below = Incompetent
TOTAL # of U’s:_________ (If this number is above 8, more self-reflection is need)
Your Age: _____ Your Gender: ______ Your Religion: _______ Your Ethnicity ______
Eidesstattliche Erklärung
Ich versichere hiermit, dass ich die beiliegende Arbeit mit dem Thema:
Traumaarbeit im interkulturellen Kontext: Eine kritische Reflexion westlicher Ansätze und
Begutachtung alternativer Zugänge am Beispiel von Überlebenden politisch motivierter Gewalt
selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Quellen und Hilfsmittel benutzt
habe. Die Stellen, die anderen Werken dem Wortlaut und dem Sinn nach entnommen sind,
habe ich in jedem einzelnen Falle durch Angabe der Quelle, auch der benutzten Sekundärliteratur, als Entlehnung kenntlich gemacht.
Mir ist bekannt, dass die Prüfung für nicht bestanden erklärt wird und dass ich von der
Wiederholungsprüfung ausgeschlossen werden kann, falls sich die Unwahrheit der abgegebenen Versicherung erweist.
Ich bin damit einverstanden, dass meine beiliegende Arbeit öffentlich einsehbar ist (Bibliothek) und der wissenschaftlichen Forschung zur Verfügung steht.
Freiburg im Breisgau, den