Diplomarbeit Die dreidimensionale Evaluierung der Veränderung

Diplomarbeit
Die dreidimensionale Evaluierung der Veränderung der Transversaldimension der
Maxilla nach chirurgisch unterstützter Gaumennahterweiterung
eingereicht von
Dr. Monika Schanbacher
Mat. Nr.: 8510089
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der gesamten Zahnheilkunde
(Dr. med. dent.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Klinischen Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
( Leiter: Univ. Prof. Dr. med. univ. H. Kärcher)
der
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
(Vorstand: Univ. Prof. Dr. med. univ. P. Städtler)
unter der Anleitung von
Univ. Doz. Dr. Dr. Matthias Feichtinger
Graz, im April 2008
Dr. Monika Schanbacher
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwende habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, am 14.4. 08
i
Abstract
Methodik:
Die
chirurgisch
unterstützte
Gaumennahterweiterung
ist
eine
anerkannte
Behandlungsmethode, um ein transversales Defizit der Maxilla von mehr als 5 mm
auszugleichen. Das Patientengut umfasste Erwachsene, das heißt, Menschen mit
geschlossener Gaumennaht.
Das Ziel der Untersuchungen in der Studie war es, die skelettalen und dentoalveolären
Veränderungen nach chirurgisch unterstützter Gaumennahterweiterung darzustellen.
Diese erfolgte dreidimensional, das heißt mittels Computertomographie vor und nach der
chirurgischen Intervention. (SARME: surgically assisted rapid maxillary expansion)
Studiendesign:
Zur Untersuchung kamen 18 erwachsene Patienten, die sowohl einer lateralen als auch
einer interradikulären incisalen Osteotomie unterzogen wurden. Messpunkte im CT
wurden sowohl im Bereich der Zähne, als auch der Gesichtsknochen definiert.
Die präoperativen Messungen wurden mit den postoperativen Ergebnissen nach der
Expansion mittels Haas Gerät verglichen.
Ergebnisse:
Es wurden sowohl dentoalveoläre als auch skelettale Veränderungen analysiert.
Dentoalveoläre Kippungen konnten im Vergleich zur Literatur in geringerem Prozentsatz
festgestellt werden.
Die Expansion wurde zum grössten Prozentsatz durch die chirurgische Erweiterung der
Gaumennaht erreicht.
ii
Zusammenfassung:
Die bilaterale und sagittal mediane Osteotomie stellt eine sichere Methode dar, um ein
transversales Defizit von mehr als 5mm auszugleichen.
Die Expansion wurde zum höheren Prozentsatz durch die Erweiterung der Maxilla
(SARME) erreicht, die dentoalveoläre Kippung der Zähne stand im Hintergrund.
iii
INHALTSVERZEICHNIS
1.
Einleitung
1.1. Anatomie der chirurgisch relevanten Strukturen
1.2. Kreuzbiss
1.3. Korrekturmöglichkeiten
1.3.1 kieferorthopädische Korrekturmöglichkeiten
1.3.2 kombiniert kieferorthopädisch- chirurgisch
1.4 Spezielle Einleitung
2.
Material und Methoden
3.
Ergebnisse - Resultate
4.
Diskussion
1
1. Einleitung
1.1 Anatomie der chirurgisch relevanten Strukturen ( Rauber/ Kopsch Seite 716ff )
Das Mittelgesicht setzt sich aus der paarig angelegten Maxilla, dem Gaumenbein, Os
palatinum und dem Os Zygomaticum zusammen. Bei der Maxilla unterscheidet man einen
Körper und vier Fortsätze, Gaumen-, Jochbein-, Stirn- und Alveolarfortsatz.
Die vordere Fläche des Corpus maxillae, Facies anterior, reicht bis zur Mittellinie und ist
durch die Crista infrazygomatica von der Facies infratemporalis getrennt. Den medialen
Rand der Facies anterior bildet die Incisura nasalis, die sich an der Begrenzung der
Apertura piriformis beteiligt.
Die Facies infratemporalis folgt hinter dem Processus zygomaticus und der Crista
infrazygomatica und hat einen nach hinten konvexen Vorsprung, den Tuber maxillae.
Sie bildet die vordere Wand der Fossa infratemporalis und pterygopalatina.
Sie wird von Gefäßen und Nerven für die Molaren und Prämolaren durchbohrt.
Die Fissura pterygopalatina bildet die hintere Begrenzung und ist für die Operation der
forcierten Gaumennahterweiterung eine anatomisch relevante Struktur, weil hier das
Abmeißeln erfolgt.
Die Facies orbitalis bildet einen großen Teil des Bodens der Augenhöhle, mit der Facies
nasalis beteiligt sich das Corpus maxillae am Aufbau der lateralen Nasenwand. Sie wird
durch eine weite Öffnung, Hiatus maxillaris, unterbrochen, der am intakten Schädel durch
die Ossa lacrimale, ethmoidale und palatinum, sowie durch die Concha nasalis inferior
weitgehend abgeschlossen wird. Der Hiatus maxillaris führt in den Sinus maxillaris. Der
unterhalb des Hiatus maxillaris liegende Teil der Facies nasalis bildet die knöcherne Wand
des Meatus nasi inferior, der nach hinten folgende Teil trägt den Sulcus palatinus major.
Durch Anlagerung einer entsprechenden Rinne im Os palatinum entsteht ein geschlossener
Kanal für die Vasa palatina majora und den Nervus palatinus major. Zwischen Hiatus
maxillaris und Processus frontalis maxillae entsteht eine knöcherne Rinne, Sulcus
lacrimalis, der mit dem Sulcus lacrimalis des Tränenbeins den Tränennasengang, Canalis
nasolacrimalis, bildet. Die Crista conchalis verbindet sich mit der Concha nasalis inferior.
Von den vier Fortsätzen der Maxilla zieht der Processus frontalis zwischen Os nasale und
Os lacrimale nach oben- hinten. Sein vorderer Rand verbindet sich mit dem Os nasale. Der
hintere Rand weicht in Form zweier Kanten auseinander. Die hintere Kante, Margo
2
lacrimalis, lagert sich dem Os lacrimale an, die vordere Kante, Crista lacrimalis anterior,
liegt frei und bildet mit dem Margo lacrimalis die Tränenfurche. Hinter dem unteren Ende
der Crista lacrimalis anterior bildet der mediale Rand der Facies orbitalis des
Oberkieferkörpers die halbmondförmige Incisura lacrimalis.
Der kurze und breite Processus zygomaticus maxillae ist mit dem Os zygomaticum
verbunden. Der Processus alveolaris trägt die Wurzelfächer der Zähne, Alveoli dentales. Er
ist am freien Rand parabolisch gekrümmt. Der Alveolarfortsatz entwickelt sich erst nach
der Geburt mit dem Durchbruch der Zähne. Aufbau und Erhaltung des Processus alveolaris
hängen von der Funktionstüchtigkeit des Gebisses ab. In zahnlosen Bereichen bildet sich
der Alveolarfortsatz wieder zurück. Am zahnlosen Kiefer fehlt er. An der Außenfläche
sind den Alveolen entsprechende Erhabenheiten, Juga alveolaria zu sehen. Die zwischen
den Alveolen befindlichen Knochenbrücken werden als Septa interalveolaria bezeichnet.
Die Processus palatini maxillarum bilden das knöcherne Gerüst des harten Gaumens,
Palatum durum, das im hinteren Drittel von den Laminae horizontales der Gaumenbeine
ergänzt wird. Die medialen Ränder der Gaumenfortsätze stoßen in der Sutura palatina
transversa zusammen. Die medialen Ränder der Gaumenfortsätze erheben sich zu einer
Leiste, Crista nasalis, die vorn als Spina nasalis anterior vorspringt. An der Crista nasalis
setzen Vomer und Nasenscheidewandknorpel an. Die nasale Fläche der beiden
Gaumenfortsätze ist glatt und in transversaler Richtung konkav. Auf ihr liegt vorn, an der
Grenze der Processus alveolaris und palatini, dicht neben der Crista nasalis die Mündung
des Canalis incisivus. Die Kanäle beider Seiten konvergieren nach unten, vereinigen sich
und münden mit einer Öffnung zur Mundhöhle, Foramen incisivum. Die orale Fläche der
Gaumenfortsätze ist rau und zeigt eine oder zwei in der Nähe des lateralen Randes
verlaufende Furchen, Sulci palatini. Vom Foramen incisivum erstreckt sich häufig eine
auch noch beim Erwachsenen vorhandene Naht, Sutura incisiva, vom Septum
interalveolare zwischem Eckzahn und lateralem Schneidezahn. Die Sutura incisiva kann
auch an der Facies nasalis sichtbar sein und von der nasalen Öffnung des Canalis incisivus,
parallel der Incisura nasalis, bis in die Nähe der Crista conchalis verfolgt werden. Sie bildet
die Grenze des Zwischenkieferknochens, Os incisivum.
Das Gaumenbein, Os palatinum, bildet gemeinsam mit der Maxilla den hinteren Teil des
harten Gaumens und beteiligt sich am Aufbau der lateralen Nasenwand. Nach seiner Form
kann es mit dem Buchstaben L verglichen werden. Es besteht auch Lamina perpendicularis
und Lamina horizontalis. Die Lamina horizontalis bildet auf beiden Seiten den hinteren
3
Teil des knöchernen Gaumens. Sie hat einen hinteren freien Rand, an dem der weiche
Gaumen, Palatum molle ansetzt. Sein vorderer Rand ist in der Sutura palatina transversa
mit dem Processus palatinus maxillae verwachsen. Die medialen Ränder der beiden
Laminae horizontales stoßen in der Sutura palatina mediana zusammen und verlängern die
von den beiden Processus palatini gebildete Crista nasalis nach hinten. Die Facies nasalis
ist im Boden der Nasenhöhle eingefügt und endet hinten mit der Spina nasalis posterior.
Die Facies palatina ist rau und leicht ausgehöhlt.
Die Lamina perpendicularis ossis palatini ist sehr dünn und legt sich an die mediale Fläche
des Processus pterygoideus ossis sphenoidalis und an den angrenzenden Bereich des
Corpus maxillae. Die Facies nasalis beteiligt sich am Aufbau der lateralen Nasenwand,
durch Vermittlung der Crista ethmoidalis und der Crista conchalisverbindet sie sich mit der
mittleren und unteren Nasenmuschel. Die beiden Cristae gliedern die Facies nasalis in
einen schmalen oberen, in einen breiten mittleren und in einen unteren Abschnitt. Die
Facies nasalis ist in die Wand der drei Nasengänge einbezogen. Die Facies maxillaris wird
von oben nach unten vom Sulcus palatinus major( pterygopalatinus) durchzogen., der mit
dem Sulcus palatinus major maxillae den Canalis palatinus major( pterygopalatinus) bildet.
Vor dem Canalis palatinus major legt sich die Facies maxillaris an die Facies nasalis
maxillae und bedeckt den hinteren Abschnitt des Hiatus maxillaris. Hinter dem Kanal
verbindet sie sich unten mit dem hinteren Rand der Maxilla, oben mit der medialen Fläche
des Processus pterygoideus. Als Processus pyramidalis wird ein kräftiger, nach unten,
hinten und lateralgerichteter Fortsatz bezeichnet, der Fasern des M. pterygoideus medialis
als Ursprung dient. Der Processus orbitalis überragt die Lamina perpendicularis in Form
eines tütenförmigen Fortsatzes , an dem fünf Flächen unterschieden werden: Eine orbitale,
die in den medialen Winkel des Augenhöhlenbodens bildet, eine laterale, gegen die Fossa
pterygopalatina gerichtete, eine untere, über dem Meatus nasi superior liegende, eine
vordere, mit der Maxilla verbundene und eine sphenoidale Fläche. An der Basis des
Fortsatzes springt die Crista ethmoidalis vor. Sie dient der mittleren Nasenmuschel als
Ansatz. Der Processus sphenoidalis kommt vom hinteren Teil der Lamina perpendicularis
und legt sich dem Keilbeinkörper und der Basis der Lamina medialis processus pterygoidei
an. Processus orbitalis und Processus sphenoidalis werden durch die Incisura
sphenopalatina voneinander getrennt. Dieser Einschnitt wird durch den Keilbeinkörper
zum Foramen sphenopalatinum geschlossen.
4
Gefäße und Nerven des Gaumen ( Hafferl/ Thiel S184f)
Die Arterien des harten Gaumen kommen aus der A. palatina descendens, einem der
Endäste der A. maxillaris. Die Arterie verläuft durch den Canalis palatinus major abwärts,
gelangt durch das Foramen palatinum majus als A. palatina major auf den harten Gaumen,
nachdem sie die Aa. palatinae minores durch die gleichnamigen Foramina zum weichen
Gaumen abgegeben hat. Die A. palatina major liegt an der Grenze zwischen der
Gaumenplatte und dem Processus alveolaris und ist dem Periost dicht angelagert. An den
weichen Gaumen gelangen außer den Aa. palatinae minores noch die A. palatina ascendens
und Äste der A. pharyngea ascendens.
Die Venen des Gaumens ziehen in den Plexus pterygoideus. Die Lymphgefäße des harten
und weichen Gaumens verlaufen wie die Lymphgephäse der Gingiva an der Innenseite des
oberen Alveolarfortsatzes nach hinten gegen den Isthmus faucium. Sie dringen an den
vorderen Gaumenbögen und den Tonsillen in die Tiefe, um mit den Lymphgefäßen dieser
Gegend die Lnn. Cervicales profundi zu erreichen.
Die motorische Innervation der Muskeln des Gaumens ist noch nicht vollkommen
klargestellt. Der M. tensor veli palatini wird ebenso wie der M. tensor membranae tympani
durch einen Nervenast versorgt, der am Ganglion oticum vom N. mandibularis abgeht.
Seine Fasern stammen aber aus dem N. glossopharyngeus und gelangen über die
Jakobsonsche Anastomose zum Ganglion oticum. Eine vollständige Zerstörung des N.
trigeminus verursacht daher keine Gaumensegellähmung. Auch der M levator veli palatini
wird
vom
N.
glossopharyngeus
versorgt;
über
den
Plexus
pharyngeus.
In
unterschiedlichem Umfange jedoch erhält der offensichtlich auch Fasern des N. facialis,
die auf recht ungewöhnlichem Wege über das Ganglion oticum zum Ganglion
pterygopalatinum, und von hier über die Nn. palatini minores verlaufen sollen. Eine
vollständige
Ausschaltung
des
N.
facialis
macht
daher
nicht
immer
eine
Gaumensegellähmung. Dabei bleibt es noch dahingestellt, ob die Fasern des N. facialis
nicht durch die meist vorhandene Anastomose unter der Schädelbasis vom N.
glossopharyngeus zugeführt werden.
Die Muskeln der beiden Gaumenbögen erhalten ihre Innervation aus dem Plexus
pharyngeus; dasselbe gilt wahrscheinlich auch für den M. uvulae.
Die sensiblen Nerven des Gaumens kommen aus dem N. maxillaris und gelangen als Nn.
platini durch den Canalis palatinus major zum Gaumen. Von den Endästen zieht der N.
palatinus major durch das Foramen palatinum majus zum harten Gaumen, den er bis zu
5
den Eckzähnen versorgt; hinter den Schneidezähnen verzweigt sich der N. nasopalatinus;
die Nn. palatines minores (medius et minus) treten durch die Foramina palatina minora aus
und verlaufen zur Gaumentonsille und zum weichen Gaumen.
1.2. Kreuzbiss
Kreuzbiss bedeutet, dass ein Zahn oder mehrere Zähne zu weit palatinal im Bezug auf den
gleichnamigen unteren Zahn stehen. Das heißt etwa, der untere Zahn steht zu weit bukkal.
Transversale Abweichungen (Kieferorthopädie Gottfried et al.,1994, S. 387):
Der Kreuzbiss kann entweder durch eine mangelnde transversale Ausbildung des
Oberkiefers oder durch eine übermäßige Breitenentwicklung des Unterkiefers bedingt sein.
Bei einer extremen transversalen Größendiskrepanz zwischen Ober- und Unterkiefer
entsteht die linguale Nonokklusion oder der linguale Vorbeibiss. Umgekehrte treffen wir
beim Scherenbiss oder beim bukkalen Vorbeibiss an.
1.3. Korrekturmöglichkeiten
1.3.1. Kieferorthopädische Korrekturmöglichkeiten
Ein Kreuzbiss sollte bereits im Milchgebiss korrigiert werden, weil es sonst zu
Asymmetrien im Gesicht kommen kann. Vorzugsweise sollte ein Kreuzbiss möglichst früh
behandelt werden, d.h. wenn ein Kind kooperativ genug ist, um einen Abdruck machen zu
können.
Der Kreuzbiss im Milch- und frühen Wechselgebiss ist die klassische Indikation für eine
herkömmliche Gaumennahterweiterung. Das bedeutet eine rasche Expansion des
Oberkiefers, ein Lösen der Sutura palatina. Die Alveolarfortsätze weichen auseinander, die
Zähne bleiben an Ort und Stelle, die transversale Expansion beträgt einen halben
Millimeter pro Tag. Beachtenswert ist, dass die so genannte kieferorthopädische
Gaumennahtsprengung vollkommen atraumatisch vor sich geht, weil die Gaumennaht noch
so genannte Schlangenlinien bildet. Nach dem zehnten Lebensjahr nimmt die Verzahnung
zu und es kommt unweigerlich zu Knochenabrissen.
Eine typische Dehnplatte für den Oberkiefer stellt die Gaumennahtsprengplatte dar. Bei der
Dehnung erfolgt eine langsame Expansion durch dentoalveolären Umbau. Die Zähne
6
werden körperlich gefasst und körperlich expandiert. Eine Gaumennahtsprengplatte wird
Tag und Nacht getragen, sie wird zwei Mal pro Tag weiter gedehnt. Bei den wöchentlichen
Kontrollen beim Kieferorthopäden ist meist eine Unterfütterung mit einem
Autopolymerisat notwendig.
Wichtig ist es, eine Überkorrektur von einigen Millimetern zu erwirken, dann muss das
Resultat für einige Monate mittels einer Retentionsplatte gehalten werden. Vorübergehend
kommt es ebenso wie bei der chirurgischen Gaumennahterweiterung zu einem medianen
Diastem.
Ab dem zehnten Lebensjahr stehen bis zu dem Erwachsenenalter
Behandlungsmöglichkeiten, wie das Haas – Gerät, die Quadhelix oder beispielsweise die
Kappenschiene zur Verfügung.
Das Haas – Gerät wird individuell angefertigt, wobei auf die Zähne 16, 14, 24 und 26
Bänder angepasst werden. Anschließend wird ein Abdruck genommen. Vom Techniker
werden am Modell die vier Bänder mit stabilen Metallbügeln und eine Dehnschraube in
der Mitte verbunden. Das Haas – Gerät wird im Mund einzementiert. Man verwendet es,
wenn die Prämolaren durchgebrochen sind, bis ca. zum 21. Lebensjahr.
Die Quadhelix stellt ein palatinal liegendes Federgerüst mit vier kreisförmigen Schlaufen
dar, das mit den Bändern der Zähne 16 und 26 verlötet wird. Sie wird in der Technik
hergestellt. In Ruhe ist sie um ca. 1 cm breiter, sie wird komprimiert und in aktiviertem
Zustand einzementiert. Wie auch das Haas – Gerät bewirkt sie ebenfalls eine Expansion
der Prämolaren und zwar sehr effizient. Die Quadhelix ist in ihrer Mechanik schwer zu
kontrollieren, da nicht gedreht wird; man kontrolliert in kurzen Abständen.
Über die Zähne 14 bis 16 bzw. 24 bis 26 wird bei der Kappenschiene eine
Kunststoffapparatur zementiert, der Gaumen selbst ist frei von Kunststoff. Sie stellt eine
Weiterentwicklung der Gaumennahtsprengplatte dar.
7
1.3.2
Kombiniert kieferorthopädisch- chirurgisch Korrekturmöglichkeiten
8
Möglichkeiten der chirurgischen Gaumennahterweiterung:
Palatinale Osteotomie
Laterale Osteotomie
1.4. Spezielle Einleitung
Die chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung (SARME: surgically assisted rapid
maxillary expansion) ist eine übliche Methode, um ein transversales Defizit von mehr als
5 mm auszugleichen (Mc. Namara et al 2003, Wertz 1970, Lagravere et al 2005).
Jüngere Patienten, das heißt mit noch nicht erfolgtem Verschluss der Gaumennaht, werden
in
der
Regel
mittels
forcierter
Gaumennahterweiterung
mit
festsitzender
kieferorthopädischer Apparatur behandelt.
9
Bei skelettal erwachsenen Patienten ist diese Therapiemethode nicht sinnvoll (Babacan et
al 2005).
Die Verknöcherung der Gaumennaht und damit das Arretieren des Wachstums in der
Transversalen limitieren die Möglichkeit einer Behandlung ohne die Operation.
Eine Erweiterung der Transversalen im Erwachsenengebiss wird kaum erreicht, es handelt
sich vorzugsweise um Zahnkippungen ( Atac et al 2006, Betts et al 1995).
Aus genannten Gründen ist die chirurgische Methode der Gaumennahterweiterung,
SARME, eine akzeptiert fundierte Technik ein transversales Defizit, dessen Absolute
größer gleich 5mm ist, auszugleichen und hiermit zu korregieren (Betts et al 1995, Anttila
et al 2004, Bailey et al 1997).
Brown war der erste der das forcierte Erweitern der Sutura palatina beschrieb
( Brown 1995).
Andere Autoren hielten den Pterygopalatinalen Komplex für wichtiger (Lehmann et al
1984, Bretts et al 1995).
Bretts erörterte die Wichtigkeit der Mobilisation des Pterygopalatinalen Komplexes in der
Weise, dass dieser nicht durch die Verschmelzung zweier Knochen entstanden ist wie die
Maxilla, sondern das Os spheoidale einen singulären Knochen darstellt, dem zwei Processi
pterygoidei anhaftend sind. Dieser Pterygoidale Komplex muss folgedessen von der
Maxilla getrennt werden, um eine hintere Erweiterung der Transversalen zu erreichen
(Bretts 1995).
Die Untersuchungen des skelettalen und dentoalveolären Komplexes nach SARME
zeigten, dass die absolute Erweiterung der Transversalen gering war.
Zahnkippungen, die durch die einwirkenden Kräfte an den Zähnen verursacht werden,
entsprechen ebenso der Rotationen der beiden Maxillarhälften. ( Byloff et al 2004) Die
meisten Studien, betreffend RME und SARME, verwenden dentale Bogenmessungen von
cephalometrischen Röntgen und Abdrücken (Bretts et al. 1995, Byloff et al 2004).
Das Ziel meiner Studie war es, dentofaciale Strukturen vor und nach der chirurgisch
unterstützen Gaumennahtsprengung dreidimensional mittels CT – Daten zu analysieren.
Die Annahme war, dass eine Analyse von CT – Schichten eine genauere Evaluation von
dentalen und alveolaren Bewegungen darstellt, als dies in herkömmlicher Art und Weise
mit zweidimensionalen Untersuchungsmethoden erreicht wurde.
10
2. Material und Methoden
Grundlage der Studie waren 18 Patienten, davon 10 männlich und 8 weiblich. Das
Durchschnittsalter der Teilnehmer war 26 Jahre (17 der Jüngste, 42 die Älteste). Alle
Patienten hatten eine Kreuzbisssituation mit einem transversalen Defizit von mehr als 5
Millimetern und eine geschlossene, d.h. verknöcherte Gaumennaht. Präoperative CTs
wurden durchgeführt um den präoperativen anatomischen Status zu erheben und um eine
Entzündung der Sinus maxillares auszuschließen. Alle Patienten wurden dem gleichen
Untersuchungsmechanismus unterzogen. Ein Haas – Gerät (Haas AJ, 1961) mit Bändern
an den ersten Prämolaren und Molaren wurde bei allen Patienten von ihrem
Kieferorthopäden eingesetzt. Der chirurgische Hergang unter Allgemeinanästhesie bestand
aus einer bilateralen Osteotomie, die von den Rändern der Apertua piriformis bis zur
Sutura pterygomaxillaris beidseits reichte. Eine sagittale Osteotomie zwischen den
Wurzeln der oberen mittleren Schneidezähne wurde durchgeführt. Um eine adäquate
Osteotomie zu verifizieren wurde intraoperativ die Expansionsschraube aktiviert, bis man
ein Diastem von einem Millimeter sehen konnte. Am zweiten postoperativen Tag wurde
dem Patienten erklärt, wie man das Haas – Gerät betätigt. Die Patienten betätigten die
Dehnschraube zwei Mal täglich, bis es zu einer transversalen Überkorrektur des Bogens
gekommen war. Ein Mal wöchentlich wurden die Patienten von ihrem
kieferorthopädischen Behandler begutachtet. Sechs Monate lang blieb der palatinale
Expander eingesetzt um einen möglichen Kollaps der Maxilla zu verhindern. Sechs
Wochen postoperativ wurden wieder CT – Bilder der Patienten gemacht. Messpunkte
wurden definiert, um den Grad der Expansion bzw. der dentoalveolären Kippung zu
messen. Die Spitze des Eckzahnes, das Tuberculum, die Wurzelspitze und der Winkel der
Eckzähne wurden als vordere Messpunkte und Winkel angegeben. Der mesio-bukkale und
die distopalatinale Spitze wie auch die palatinale Wurzelspitze des ersten Molars wurden
als hintere Messpunkte ausgewählt. Der Winkel der palatinalen Wurzel wurde erhoben.
Messpunkte und Winkel werden in den Abbildungen 1 bis 3 gezeigt. Alle Messungen
wurden von je zwei Autoren einer Gruppe durchgeführt und nach einer Woche verglichen
(Wolfgang Zemann und Monika Schanbacher bzw. Matthias Feichtinger und Alexander
Linnecker).
Die Ergebnisse der Messungen wurden für weiterführende Untersuchungen herangezogen.
11
Für die statistische Analyse wurden festgelegte Messwerte verwendet und
Standardabweichungen miteinkalkuliert.
3. Ergebnisse - Resultate
Alle Patienten in dieser Studie wurden denselben chirurgischen Mechanismen unterzogen.
Es gab keine postoperativen Probleme, außer Schwellungen und Hämatomen. Der
postoperative Schmerz war in allen Fällen äußerst gering. Die Mehrheit der Patienten
berichtete über Schmerzen, die ca. 30 Minuten nach Aktivierung der Schraube anhielten.
Die Ergebnisse der Messungen sind in den Tabellen 1 bis 6 gezeigt.
Statistische Analysen ergaben sich aus festgelegten Messwerten und deren
Standartabweichungen.
Die okklusale Expansion im Bereich der Eckzahnspitze betrug zwischen 5.3 mm und 12, 4
mm, die Erweiterungen im Bereich der Tubercula der Eckzähne ergaben 5,4 mm bis 12,8
mm, wohingegen die Werte der Eckzahnspitzen sich als geringer zwischen 4,5mm und
11.4mm erwiesen. Die Menge der okklusalen Expansionen ergibt somit eine
Wertebandbreite, die zwischen 9.85% und 59,05% liegt, während die Werte im Bereich
der Eckzahnspitzen zwischen 8.43% und 39,31% pendelten. Die Winkelneigung der
Eckzähne stieg um 0,5° bis 4° nach erfolgter chirurgischer Gaumennahterweiterung. Die
Evaluierung des ersten oberen Molaren ergab eine okklusale Erweiterung im Bereich der
mesiobukkalen Höckerspitzen zwischen 5,2 mm und 11,0 mm, während die Werte für die
distopalatinalen Höckerspitzen von 5.1mm bis 11,3 mm reichten. Die Distanz zwischen
den palatinalen Wurzeln des ersten Molaren stieg um minimal 3,4 mm bis maximal 8.1
mm. Das Ergebnis der okklusalen Expansion erreichte demzufolge Werte zwischen 5,64%
und 23,81%, während die Ergebnisse der Erweiterung im Bereich de r Wurzelspitzen
5,11% bis 27,46% betrugen. Der Winkel der palatinalen Wurzelspitze des ersten Molaren
vergrößerte sich um 1° bis 8°
12
4. Diskussion
SARME ist bekannt dafür, eine Operationstechnik zu sein, die es erlaubt, ein transversales
Defizit der Maxilla zu beheben. Die Expansion wird durch die transversale Distraktion der
Maxilla erreicht. In manchen Studien ist es so, dass mehr Zahnkippungen als körperliche
transversale Zahnbewegungen gefunden worden sind (Byloff FK, Mossaz CF, 2004).
Wenn man die Daten der präsentierten Studie erhebt, stellen sich die Ergebnisse anders
dar. Die Werte der dentoalveolaren Kippung sind wesentlich geringer, als in der Literatur
gefunden. Die operative Technik der lateralen Osteotomie kombiniert mit einer
interradiculären medialen Osteotomie scheint besser zu sein als andere Techniken, wie z.B.
die der lateralen Osteotomie oder der palatinalen Osteotomie (Lehman JA et al. 1984,
Byloff FK, Mossaz CF, 2004). Bei allen Patienten ergab die Expansion zufriedenstellende
Werte. Es wurde größere Expansionswerte im Bereich der Eckzähne als im Bereich der
Molaren gefunden. Antilla et al. (2004) berichten über weniger Expansion im Bereich der
Eckzähne als zwischen anderen Zähnen. Das könnte allerdings an der operativen Technik
liegen. In der präsentierten Studie wurde die laterale Osteotomie mit der sagittalen
Osteotomie zwischen den vorderen Schneidezähnen kombiniert, wohingehen Antilla et al.
nur die laterale Osteotomie durchführten.
Gefährlich kann eine sagittale Osteotomie werden, wenn die Wurzeln überlappend stehen,
aber eine Expansion im Bereich der Eckzähne kann nur so zufriedenstellend erreicht
werden. Um eine sagittale Osteotomie im Bereich der Wurzeln der Incisivi zu erreichen,
schlagen wir vor, die Osteotomie kanpp unter der Spina nasalis durchzuführen. Chung et al
2001 empfehlen weiters das Septum nasale von der Maxilla zu trennen. Bei unseren
Patienten haben wir diese Technik nicht durchgeführt. Wir hatten keinerlei Probleme in
Form von Septumdeviationen während der Expansionsphase. Die dargestellte Technik ist
als sichere Methode für eine maxillären Expansion empfohlen.
Chung et al haben eine geringfügige Verschiebung der Maxilla nach vorne und eine
geringfügige Retroklination der Schneidezähne nach SARME festgestellt, wobei diese
Ergebnisse klinisch nicht signifikant waren. Eine sagittale Verschiebung der Maxilla
konnten wir nicht erheben. Oliveira et al, 2004, beschrieben, dass das Haas – Gerät, das
auch wir in unserer Studie verwendeten, eine größere Expansion als die Hyrax –
Apparatur erreichte. Ein Kippen der Kronen im molaren Bereich war nicht signifikant bei
der Verwendung eines Haas – Gerätes, wohl aber signifikant bei Patienten, bei denen die
Hyrax– Apparatur verwendet wurde. Chirurgisch unterstützte Gaumennahterweiterung bei
13
Erwachsenen kann nicht vollkommen Zahnkippungen und Extrusionen von Zähnen, die in
der Corticalis fixiert sind, verhindern (Gerlach KL, Zahl C., 2004).
Transpalatinale Expander vermeiden diese Probleme (Mommaerts MY, 1999).
Der Vorteil dieser transpalatinalen Distraktoren ist, dass es keine fixierten Zähne gibt, weil
die Kräfte zwischen zwei Knochen wirken (Kuroda S. et al, 2005).
Mögliche Nachteile der transpalatinalen Distraktoren sind die Notwendigkeiten eines
zweiten Eingriffes, um sie zu entfernen, weiters die Schwierigkeit, sie parallel zu setzen
und in ihrer Lage zu kontrollieren. Es kann schwierig sein, die palatinalen Wurzeln nicht
zu beschädigen (Kuroda S. et al, 2005).
In der präsentierten Studie wurde ein Haas – Gerät verwendet, das an die ersten
Prämolaren und ersten Molaren befestigt wurde. Der Betrag von dentalen Kippungen war
klinisch nicht signifikant. Der Expander ist leicht für die Patienten handzuhaben und auch
leicht für den Kieferorthopäden einzubringen. Deshalb verwenden wir keine
transpalatinalen Expander. Bei speziellen Indikationen, wie z.B. bei Patienten mit
Zahnverlust aufgrund paradontaler Probleme sind transpalatinale Expander die bessere
Wahl. Um ein Langzeitergebnis bezüglich der Stabilität der Expansion zu beschreiben,
sind fortdauernde Nachkontrollen notwendig.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die chirurgische Gaumennahterweiterung eine
angemessene Technik ist, eine Korrektur des transversalen Defizits durchzuführen. Die
Technik einer bilateralen Osteotomie kombiniert mit der interradikulären Osteotomie
sichert eine angemessen Erweiterung der palatinalen Segmente. Der Grad einer
dentoalveolären Kippung scheint tolerabel zu sein.
14
Fig.1 Occlusal measuring points shown on a dental cast model
15
Fig. 2: CT slide showing angulation of the canine teeth and the measuring points of the
canine teeth
16
Fig. 3: Angulation of the palatinal root of the first molar, measuring points of the the first
molarll
17
Table 1: Results of measurements: canine teeth
Tipp
Tuberc.
Apex
n
preop
post
diff
preop
post
diff
preop
post
diff
1
30.8
36.2
5.3
20.3
26.4
6.0
30.9
36.7
5.8
2
21.0
33.4
12.4
17.3
30.1
12.8
29.0
40.4
11.4
3
33.5
37.8
5.3
19.3
24.5
5.1
32.3
37.3
5.0
4
32.4
37.4
5.0
21.0
25.4
4.4
31.5
35.0
4.4
5
26.6
33.9
6.2
19.2
26.0
6.7
22.1
28.0
5.9
6
37.6
46.2
8.5
28.5
37.0
8.4
31.2
39.1
7.9
7
33.4
43.5
10.1
24.9
25.0
10.1
27.6
36.0
8.3
8
30.4
39.7
9.3
23.0
32.2
9.2
24.7
32.5
7.7
9
24.4
29.0
4.6
19.5
24.5
5.0
22.3
25.5
3.2
10
39.9
45.5
5.6
32.0
37.3
5.3
25.4
29.9
4.5
11
37.6
44.6
7.0
32.4
38.9
6.5
29.0
34.3
5.3
12
41.0
46.8
5.8
36.7
42.7
6.0
34.4
38.3
4.9
13
33.4
39.1
5.7
28.2
33.7
5.4
27.2
32.3
5.1
14
37.8
47.0
9.2
33.6
42.5
8.9
30.0
36.7
6.7
15
40.0
48.2
8.2
36.1
45.0
8.9
32.4
38.5
6.1
16
39.5
46.8
7.3
32.8
39.8
7.0
29.9
34.8
4.9
17
35.6
42.7
7.1
30.2
36.9
6.7
27.3
33.0
4.7
18
39.3
47.6
8.3
33.9
42.3
8.4
29.8
35.9
6.1
18
Table 2: Results of measurements: first molar
Mesiobucc.
Distopalat.
cusp
cusp
Apex
n
preop
postop
diff
preop
postop
diff
preop postop diff
1
51.3
57.6
6.2
33.0
39.4
6.3
32.1
37.3
5.1
2
46.2
57.2
11.0
29.9
32.2
11.3
29.5
37.6
8.1
3
56.7
61.9
5.2
39.0
44.1
5.1
27.4
30.8
3.4
4
52.7
57.8
5.1
36.6
42.1
5.4
32.3
36.0
3.7
5
48.9
55.3
6.4
32.3
39.3
7.0
29.1
35.2
6.0
6
56.8
64.7
7.9
40.2
47.7
7.5
36.9
44.4
7.5
7
50.2
59.6
9.4
38.5
48.9
10.4
33.9
41.4
7.4
8
45.2
53.1
7.8
33.6
40.0
6.4
28.1
34.2
6.0
9
46.7
51.7
5.0
34.5
39.3
4.8
30.0
33.7
3.7
10
53.4
59.0
5.6
33.2
38.2
5.0
27.8
31.7
3.9
11
52.2
58.9
6.7
36.3
43.2
6.9
33.2
37.0
3.8
12
49.2
54.2
5.0
30.0
35.4
5.4
35.2
38.7
3.5
13
57.0
62.9
5.9
41.0
47.0
6.0
34.1
38.0
3.9
14
44.4
53.1
8.7
34.5
42.8
8.3
30.6
34.9
4.3
15
56.7
64.3
7.6
32.2
40.1
7.9
26.4
32.3
5.9
16
53.2
59.9
6.7
36.7
43.7
7.0
25.8
30.1
4.3
17
48.5
55.6
7.1
35.2
42.0
6.8
26.6
30.9
4.3
18
55.8
63.2
7.4
42.9
50.7
7.8
30.2
35.5
5.3
19
Table 3: Angulations of canine teeth
13
23
Intercan.
angel
N
preop
post
diff
preop
post
diff
preop
post
diff
1
9.0
10.0
1.0
7.0
8.5
1.5
16.0
18.5
2.5
2
5.0
8.5
3.5
4.0
6.5
2.5
10.0
15.0
5.0
3
13.0
14.5
1.5
13.0
15
2.0
26.0
29.5
3.5
4
10,5
11,5
1.0
10.5
11.5
1.0
21.0
23.0
2.0
5
9.5
11.0
1.5
9.0
11.0
2.0
18.5
22.0
3.5
6
7.5
8.0
1.0
6.0
6.5
0.5
13.5
14.5
1.0
7
14.0
16.5
2.5
10.0
11.5
1.5
24.0
28.0
4.0
8
9.0
12.0
3.0
10.5
13.5
3.0
19.5
25.5
6.0
9
3.0
4.0
1.0
4.5
5.0
0.5
7.5
9.0
1.5
10
6.5
8.0
1.5
5.5
6.5
1.0
12.0
14.5
2.5
11
8.0
12.0
4.0
9.0
11.5
2.5
17.0
23.5
6.5
12
10.5
11.5
1.0
12.5
14.0
1.5
23.0
25.5
2.5
13
7.5
10.5
3.0
8.0
11.5
3.5
15.5
22.0
6.5
14
9.5
11.5
2.0
10.0
12.0
2.0
19.5
23.5
4.0
15
6.5
10.0
3.5
7.5
11.5
4.0
14.0
21.5
7.5
16
9.0
10.0
1.0
11.0
13.5
2.5
20.0
23.5
3.5
17
3.5
5.5
2.0
5.5
8.0
2.5
9.0
13.5
4.5
18
5.5
7.0
1.5
7.5
9.0
1.5
13.0
16.0
3.0
20
Table 4. Angulation of the palatal root of the first molar
Molar
Molar
Intermolar
16
26
angel
n
preop
postop
diff
preop
postop
diff
preop
postop
diff
1
14.5
17.0
2.5
13.5
16.5
3.0
28.0
32.5
5.5
2
8.0
12.0
4.0
8.0
11.5
3.5
16.0
23.5
7.5
3
30 .0
37.0
7.0
27.0
35.0
8.0
57.0
72.0
15
4
13.0
14.5
1.5
12.0
14.0
2.0
25.0
28.5
3.5
5
9.0
10.5
1.5
13.0
16.5
3.5
22.0
27.0
5.0
6
12.5
15.5
3.5
9.0
10.5
1.5
21.5
26.0
5.5
7
24.0
27.5
3.5
16.0
19.0
3.0
40.0
46.5
6.5
8
13.5
17.0
3.5
8.5
12.5
4.0
22.0
29.5
7.5
9
24.0
26.0
2.0
20.0
22.0
2.0
44.0
48.0
4.0
10
14.5
17.5
3.0
16.5
19.0
2.5
31.0
36.5
5.5
11
9.0
10.5
1.5
11.5
13.5
2.0
21.5
25.0
3.5
12
18.5
21.0
2.5
14.5
16.5
2.0
33.0
37.5
4.5
13
22.5
26.0
3.5
22.0
23.5
3.5
44.5
51.5
7.0
14
30.5
33.5
3.0
28.0
31.5
3.5
58.5
65.0
6.5
15
20.0
22.5
2.5
24.5
27.0
2.5
44.5
49.5
5.0
16
16.5
17.5
1.0
20.0
23.0
3.0
36.5
40.5
4.0
17
19.5
22.0
2.5
23.5
25.0
1.5
43.0
47.0
4.0
18
22.0
25.5
3.5
18.5
21.0
2.5
40.5
46.5
6.0
21
Table 5: Statistics: minimum, maximum, mean values, standard deviation
Minimu
Maximu
Mean
Standard
m
m
value
deviation
18
21.0
41.0
34.1
5.7
18
29.0
48.2
41.3
5.8
18
5.3
12.4
7.1
2.2
18
17.3
36.7
27.1
6.6
18
24.5
45.0
33.9
7.2
18
5.4
12.8
7.2
2.1
18
22.1
34.4
28.7
3.4
18
25.5
40.4
34.1
4.1
18
4.5
11.4
5.4
2.3
18
3.0
14.0
8.1
2.9
18
4.0
16.5
10.1
3.0
18
1.0
4.0
1.9
1.0
18
4.0
13.0
8.3
2.6
18
5.0
15.0
10.3
2.9
18
0.5
4.0
1.9
1.0
13-23 angle preoperative 18
7.5
26.0
16.6
5.2
n
Canine occlusal
preoperative
Canine occlusal
postoperative
Canine occlusal
difference
Canine tuberculum
preop
Canine tuberculum
postop
Canine tuberculum
difference
Canine Apex
preoperative
Canine Apex
postoperative
Canine Apex difference
Canine angel 13
preoperative
Canine angle 13
postoperativ
Canine angle 13
difference
Canine angle 23
preoperative
Canine angle 23
postoperativ
Canine angle 23
difference
22
13-23 angle
postoperative
13-23 angle difference
Molar mb cusp
preoperative
Molar mb cusp
postoperative
Molar mb cusp
difference
Molar dp cusp
preoperative
Molar dp cusp
postoperative
Molar dp cusp difference
Molar Root Apex
preoperative
Molar Root Apex
postoperativ
Molar Root Apex
difference
16 Molar Angulation
preoperative
16 Molar Angulation
postoperative
16 Molar Angulation
difference
26 Molar Angulation
preoperative
26 Molar Angulation
postoperative
26 Molar Angulation
difference
16-26 Angulation
preoperative
18
9.0
29.5
20.4
5.6
18
1.0
7.5
3.8
1.8
18
44.4
57.0
51.3
4.2
18
51.7
64.7
58.1
3.9
18
5.2
11.0
6.7
1.8
18
29.9
42.9
35.5
3.6
18
32.2
50.7
41.7
4.6
18
5.1
11.3
6.7
2.0
18
25.8
36.9
30.5
3.2
18
28.8
44.4
35.1
4.0
18
4.4
8.1
4.6
1.8
18
8.0
30.5
17.8
6.7
18
10.5
37.0
20.7
7.5
18
1.0
7.0
2.8
1.3
18
8.0
28.0
17.0
6.2
18
10.5
35.0
19.8
6.8
18
1.5
8.0
2.9
1.4
18
16.0
58.5
34.9
12.4
23
16-26 Angulation
postoperative
16-26 Angulation
difference
18
23.5
72.0
40.6
13.8
18
3.5
15.0
5.8
2.0
Table 6: Amount of expansion in %
n Minimum Maximum Mean
Standard
value
deviation.
Occlusal canine expansion
18 9.8
59.0
21.9
10.6
Occlusal first molar expansion
18 5.6
23.8
13.3
4.3
Apical canine expansion
18 8.4
39.3
19.1
8.6
Apical first molar expansion
18 5.1
27.4
15.3
6.1
24
Fig. 4: Amount of expansion and amount of crown tipping of the canine teeth
okklusal praeop: 34,12 mm
apical preoperative: 28.7
apical postoperative: 34.2
Occlusal preoperative: 34.1
Occlusal postoperative: 41.3
25
Fig. 5: Amount of expansion and amount of crown tipping of the first molars
apical preoperative: 30.5
apical postoperative: 35.2
occlusal preoperative: 51.4
occlusal postoperative: 58.2
26
References:
Anttila A, Finne K, Keski-Nisula K, Somppi M, Panula K, Peltomäki T: Feasibility and
Long-Term Stability of Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion with Lateral
Osteotomy.Europ J Orthodont 2004;26:391-395
Atac ATA, Karasu HA, Aytac D: Surgically Assisted Rapid Maxillary Expansion
Compared with Orthopedic Rapid Maxillary Expansion. Angle Orthod 2006;76:353-359
Babacan H, Sokucu O, Doruk C, Ay S: Rapid Maxillary Expansion and Surgically
Assisted Rapid Maxillary Expansion Effects on Nasal Volume. Angle Orthod 2006;76:6671
Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA: Segmental LeFort I osteotomy for
management of transverse maxillary deficiency. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:728-731
Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ: Diagnosis and
Treatment of Transverse Maxillary Deficiency. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
1995;10:75-96
Biederman W. A Hygienic appliance for rapid expansion. J Pract Orthod 1968;2:67-70
27
Bretts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca RJ. Diagnosis and
treatment of transverse maxillary deficiency. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg
1995;10:75-96
Brown GVI. The Surgery of Oral and Facial Diseases and Malformations, 4th ed. London:
Kimpton, 1938:507. In: Betts NJ, Vanarsdall RL, Barber HD, Higgins-Barber K, Fonseca
RJ. Diagnosis and Treatment of Transverse Maxillary Deficiency. Int J Adult Orthod
Orthognath Surg 1995;10:75-96
Byloff FK, Mossaz CF. Skeletal and dental changes following surgically assisted rapid
palatal expansion. Europ J Orthodont 2004; 26: 403-409
Chung CH, Woo A, Zagarinsky J, Vanarsdall RL, Fonseca RJ: Maxillary sagittal and
vertical displacement induced by surgically assisted rapid palatal expansion. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2001;120:144-148
Gerlach KL, Zahl C: Transverse palatal expansion using a palatal distractor. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2004;126:264
Glassman AS, Nahigan SJ, Medway JM, Aronowitz HI: Conservative surgical Orthodontic
adult rapid maxillary expansion: sixteen cases. Am J Orthod 1984;86:207-213
28
Haas AJ. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the
midpalatal suture. Angle Orthod 1961;31:73-90
Hafferl/ Thiel, Lehrbuch der topographischen Anatomie,184
Kuroda S, Araki Y, Oya S, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto T: Maxillary
distraction osteogenesis to treat maxillary hypoplasia: Comparison of an internal and an
external system. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:493-498
Lagravere MO, Major PW, Flores-Mir C, Orth C: Long-Term Dental Arch Changes After
Rapid Maxillary Expansion Treatment: A Systematic Review. Angle Orthodont 2005;
75:151-157
Lehman JA, Haas AJ, Haas DG: Surgical orthodontic correction of transvers maxillary
deficiency: a simplified approach. Plast Reconstr Surg 1984;73:62-66
Mommaerts MY: Transpalatal distraction a a method of maxillary expansion. Brit J Oral
Maxillofac Surg 1999; 37:268-27
29
Mc Namara JA Jr;Baccetti T, Franchi L, Herberger TA: Rapid maxillary expansion
followed by fixed appliances: a long-term evaluation of changes in arch dimensions. Angle
Orthod 2003;73:344-353
Oliveira NL, Da Silveira AC, Kusnoto B, Viana G: Three-dimensional assessment of
morphologic changes of the maxilla: A comparison of 2 kinds of palatal expanders.Am J
Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:354-362
Rauber/ Kopsch, Anatomie des Menschen Lehrbuch und Atlas, H. Leonhardt, B.Tillmann,
G. Töndury, K. Zilles, Band I Bewegungsapparat 1987, 716- 719
Gottfried P. F. Schmuth, Alexander D. Vardimon, Kieferorthopädie, Thieme 1994, 387
Wertz RA. Skeletal and dental changes accompanying rapid midpalatal suture opening.
Am J Orthod 1970;58:41-66
30