Dissertation A. John
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Aus dem Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Molekulare Charakterisierung invasiver und nicht-invasiver Gruppe-B-Streptokokken-Isolate Ergebnisse einer nationalen Surveillance-Studie über zwei Jahre in Deutschland Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau vorgelegt im Jahre 2008 von Andrea John geboren in Filderstadt-Plattenhardt Dekan: Prof. Dr. C. Peters 1. Gutachter: Prof. Dr. R. Berner 2. Gutachter: Prof. Dr. D. Jonas Jahr der Promotion: 2008 II Inhaltsverzeichnis Seite I II Einleitung - - - - - - - - - - - - - - 1 - - I .1 Geschichtlicher Hintergrund - - - - - - 1 I .2 Eigenschaften von Streptococcus agalactiae - - - - - 1 I .2 .1 Klassifizierung und Einteilung nach Lancefield - - - 1 I .2 .2 Morphologie und Kultur I .2 .3 Serotypisierung - - - - - - - - 2 - - - - - - - - 3 - - - - I .3 Pulsfeldgelelektorphorese - - - - 3 I .4 Klinische Bedeutung von Gruppe-B-Streptokokken - - - 4 I .5 Epidemiologische Daten zu Gruppe-B- Streptokokken-Infektionen - 7 I .6 Fragestellung - - Material und Methoden I I .1 Material I I .1 .1 - - - - Ausgangsmaterial - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 9 - - - - - 9 II.1.1.1 Gruppe-B-Streptokokken-Isolate II.1.1.2 Datenerhebung - - - - - - - - 9 I I .1 .2 Verbrauchsmaterialien - - - - - - - - 10 I I .1 .3 Stocklösungen und Puffer - - - - - - - 10 - - - - - - - - 10 II.1.3.1 Stocklösungen II.1.3.2 Puffer - - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - - - 12 - - - - - - - - 12 - - - - - - - - 12 - - - - - - - - 12 I I .1 .4 Enzyme I I .1 .5 Gele und Marker I I .1 .6 Geräte - I I .1 .7 Computerprogramm - - - - IIII I I .2 Methoden I I .2 .1 - - 13 Isolierung und Restriktionsverdau der chromosomalen DNA - 13 - - - - - - II.2.1.1 Vermehrung der Bakterien - - - - - - - - 13 - - - 13 - - - - 14 - II.2.1.2 Zellwandlyse und Denaturierung der DNA II.2.1.3 Restriktionsverdau der DNA mit SmaI I I .2 .2 Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) - - - - - - 14 II.2.2.1 Prinzip der PFGE II.2.2.2 Gellauf - - - - - - - - - - 14 - - - - - - - - 15 - - - - - - 15 - - - - - - 15 - - - 15 - - - 16 II.2.2.3 Fotografieren der Genotypen I I .2 .3 Auswertung der Genotypen - II.2.3.1 Bearbeitung der Bilder und Eingabe der Daten II.2.3.2 Vergleich der Genotypen und Clusterbildung I I .2 .4 III Ergebnis - Statistik - - - - - - - - - - - 17 - - - - - - - - - - - - 18 - - III.1 Ausgangspunkte für den Vergleich von Genotypen und klinischen und epidemiologischen Daten - - - - - - - - - 18 I I I .1 .1 Isolate - - - - - - 18 I I I .1 .2 Klinische und epidemiologische Daten - - - - - 19 III.2 Invasive Isolate I I I .2 .1 - - - - - - - - - - - - - 20 - - - - - - - - - - 20 - - - - - - - - 22 Genotypen und Clusterbildung - - - - - - 27 - - - - - - - 27 - - - - - - - 29 - - - - - - - 30 - - - - - - - 30 - Datenanalyse III.2.1.1 Postleitzahlen I I I .2 .2 - III.2.2.1 Genotypische Gruppen III.2.2.2 Untergruppen I I I .2 .3 - Detaillierte Datenanalyse III.2.3.1 Postleitzahlen - IIIIII III.2.3.2 Analyse der klinischen Daten III.3 Nicht-invasive Isolate - - - - - 34 - - - - - - - - - 53 - - I I I .3 .1 Überblick - - - - - - - - 53 I I I .3 .2 Genotypen und Clusterbildung - - - - - - 55 - - - - - - - 55 - - - - - - - 57 - - - - - - - 62 Meningitis, Residualschäden und Todesfälle - - - - 62 - III.3.2.1 Genotypische Gruppen I I I .3 .3 Detaillierte Datenanalyse III.4 Isolate höherer Virulenz I I I .4 .1 III.4.1.1 Meningitis - III.4.1.3 Todesfälle III.5 Serotyp III - - - - - - - - - 62 - - - - - - - - 68 - - - - - - - - - 73 - III.4.1.2 Residualschäden IV - - - - - - - - - - - - 78 III.6 Makrolid-Resistenz - - - - - - - - - - 83 Diskussion - - - - - - - - - - 86 - - - - - - - - - - 86 IV.2 Methodik - Pulsfeldgelelektrophorese - - - - - - 87 IV.3 Aktueller Forschungsstand - - - - - - - 87 - - - - - - - 87 - - - - - - - 87 - - - - - 88 - - - - - - 89 - - - - IV.1 Ausgangsmaterial IV.3.1 - Gruppe-B-Streptokokken IV.3.1.1 Serotypen - - IV.3.1.2 Genotypen und Clusterbildung IV.3.1.3 Isolate höherer Virulenz IV.4 Invasive Isolate - - - - - - - - - - - 91 IV.4.1 Serotypen - - - - - - - - - - - 91 IV.4.2 Postleitzahlen - - - - - - - - - - 91 IV.4.3 Gentoypen und Clusterbildung - - - - - - 92 IV.4.3.1 Geographische und zeitliche Zusammenhänge in den einzelnen Clustern 93 IIV V IV.4.3.2 Analyse klinischer Daten - - - - - - 94 IV.4.4 Gentoypen und Serotypen - - - - - - - 97 IV.4.5 Isolate höherer Virulenz - - - - - - - 100 - - - - - - - - 100 - - - - - - - - 101 - - - - - - - - 102 - - - - - - - 103 IV.4.5.1 Meningitis - IV.4.5.2 Residualschäden IV.4.5.3 Todesfälle - IV.4.5.4 Makrolid-Resistenz IV.4.6 Serotyp III - IV.4.6.1 Genotypen - - - - - - - - - 104 - - - - - - - - - 104 - - - - - - 105 - - - - 106 IV.4.6.2 Analyse klinischer Daten IV.5 Vergleich invasiver und nicht-invasiver Isolate IV.5.1 Serotypen - - - - - - - - 106 IV.5.2 Genotypen und Clusterbildung - - - - - - 107 IV.5.3 Genotypen und Serotypen - - - - - - - 111 IV.5.4 Erythromycin-Resistenz - - - - - - - - 113 - - - V Zusammenfassung - - - - - - - - - - - 114 VI Literaturverzeichnis - - - - - - - - - - 115 -1- Einleitung I Einleitung I.1 Geschichtlicher Hintergrund Im Jahre 1887 gewann Streptococcus agalactiae erstmals als Erreger der Rindermastitits an Bedeutung. Lange Zeit galt er als ausschließlich tierpathogen [6,74]. Erst im Jahre 1938 beobachteten Fry et al. zum ersten Mal seine humanpathogene Bedeutung im Zusammenhang mit schweren Formen des Wochenbettfiebers (Puerperalsepsis) [39]. Im Hinblick auf Infektionen Neugeborener wurde in Studien der fünfziger Jahre des letzten Jahrhunderts vor allem von Staphylococcus aureus als dem verursachenden Erreger berichtet. In den darauffolgenden Jahrzehnten wurde zunehmend auf Escherichia coli, Klebsiellen, Streptococcus pyogenes, Listerien und Enterokokken hingewiesen [15,51,72,95]. Im Jahre 1961 konnten Hood et al. erstmals Streptococcus agalactiae als Erreger von Meningitis bei Neugeborenen isolieren [50], etwas später auch von Müttern und ihren Kindern mit unterschiedlichsten klinischen Symptomen. Auch Eickhoff et al. beschrieben im Jahre 1964 die Bedeutung dieses Erregers im Zusammenhang mit Neugeborenensepsis und Infektionen des mütterlichen Genitaltraktes [29]. In den 70er-Jahren des letzten Jahrhunderts konnte ein Anstieg der Inzidenz perinataler Infektionen durch Streptococcus agalactiae und dessen Entwicklung zum häufigsten Erreger der neonatalen Sepsis beobachtet werden [12]. I.2 Eigenschaften von Streptococcus agalactiae I.2.1 Klassifizierung und Einteilung nach Lancefield In den dreißiger Jahren des letzten Jahrhunderts nahm die amerikanische Mikrobiologin Rebecca C. Lancefield erstmals eine Klassifizierung von Streptokokken basierend auf der Antigenstruktur an der Zellwandoberfläche lokalisierter Polysaccharide (C-Substanz) vor [61,62,64]. Nach dieser Methode konnten die Erreger verschiedenen Gruppen von A bis W zugeordnet werden, die meist noch mehrere Untergruppen enthielten. Einige Streptokokken, z.B. Streptococcus pneumoniae, ließen sich keiner der Gruppen zuordnen. Streptococcus agalactiae war und ist der einzige Vertreter der Serogruppe B. Einleitung -2- Im klinischen Gebrauch wird aus diesem Grund vorwiegend von Gruppe-BStreptokokken (GBS) gesprochen – ein Begriff, der im Folgenden auch in der vorliegenden Arbeit verwendet wird. Im Hinblick auf diese Klassifizierung können Streptokokken in der heutigen Diagnostik durch verschiedene Testverfahren wie der Wachstumshemmung durch Bacitracin, CAMPTest und Latex-Agglutination mit Antikörper-beschichteten Kunstharzpartikeln (StreptexTest) identifiziert und ihren Serogruppen zugeordnet werden [35,57,78,93]. I.2.2 Morphologie und Kultur Streptokokken sind grampositive, Katalase-negative, unbewegliche, fakultativ anaerobe runde bis ovoide Kokken mit einem Durchmesser von ca. 1 µm, die in Paaren oder Ketten angeordnet sind. Sie sind meist von einer Kapsel umgeben [35,56,57]. Für die Anzucht in Kulturen werden reiche Selektivnährböden oder Todd-HewittBouillon verwendet. Aufgrund einer natürlichen Resistenz von Streptokokken gegenüber Aminoglykosiden kann den Nährböden Neomycin oder Gentamicin zugesetzt werden, um damit andere Keime am Wachstum zu hindern. Zur Hemmung gramnegativer Begleitflora wird Nalidixinsäure oder Polymyxin B verwendet. Gegen Staphylokokken wird Na-Azid (NaN3) zugesetzt. Die Kolonien auf Blutagar sind scharf begrenzt, grau bis perlweiß, flach und diskusförmig. Streptokokken bewirken verschiedene Formen der Hämolyse. Um diese beurteilen zu können wird Schafs- oder Rinderblutagar verwendet. Es wird zwischen α-, β- und γHämolyse unterschieden. Die α-Hämolyse entsteht durch einen partiellen Abbau von Hämoglobin und zeigt eine grüne bis bräunliche Zone rund um die Kolonien. Bei der βHämolyse kommt es zu einem vollständigen Zerfall der Erythrozyten mit klarem Hämolysehof um die Kolonien. Entsteht kein Hämolysehof spricht man von γ-Hämolyse. Gruppe-B-Streptokokken verursachen in den meisten Fällen eine β-Hämolyse [14,35,57,88]. Einleitung I.2.3 -3- Serotypisierung Aufgrund einer typenspezifischen Polysaccharidkapsel der Gruppe-B-Streptokokken (SSubstanz) lassen sich diese in die neun Serotypen Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, und VIII unterteilen. Fehlen diese Polysaccharidantigene werden die Isolate als nicht typisierbar bezeichnet [61,63]. I.3 Pulsfeldgelelektrophorese Die herkömmliche Methode der Gelelektrophorese wurde bereits im Jahre 1989 von Denning et al. [24] sowie im Jahre 1992 von Bingen et al. mit Erfolg zur molekularen Charakterisierung humaner und boviner Gruppe-B-Streptokokken nach dem Verdau der DNA durch Restriktionsendonukleasen angewandt [17]. Gordillo et al. verglichen im Jahre 1993 diese Methode mit der Pulsfeldgelelektrophorese. Dabei stellten sie fest, dass letztere durch eine schärfere Differenzierung und weniger Banden mit größeren Abständen eine bessere Interpretation der Bandenmuster erlaubte [45]. Die Restriktionsendonuklease SmaI wurde als eines der am besten geeigneten Enzyme für den Verdau der DNA genannt [45]. Die Pulsfeldgelelektrophorese stellt eine besondere Form der Agarosegelelektrophorese dar. Sie ermöglicht eine Auftrennung von bis zu 1x107 bp großen DNA-Fragmenten, während in der herkömmlichen Agarosegelelektrophorese Fragmente ab einer Größe von ca. 4 x 104 bp nicht mehr separierbar sind. Der entscheidende Unterschied zur herkömmlichen Gelelektrophorese liegt darin, dass die Orientierung des elektrischen Feldes, in dem sich die DNA bewegt, periodisch verändert wird. Es werden kurze Spannungsimpulse an das Gel angelegt, die nacheinander verschieden ausgerichtete elektrische Felder erzeugen, so dass insgesamt ein diskontinuierliches elektrisches Feld entsteht. Dadurch erfolgt eine ständige Richtungsänderung der DNA bei der Wanderung durch das Gel, wobei die Geschwindigkeit, die die einzelnen DNA-Moleküle für diese Richtungsänderung benötigen, ausschließlich von ihrer Größe abhängt. -4- Einleitung I.4 • Klinische Bedeutung von Gruppe-B-Streptokokken Pathogenese und Prophylaxe neonataler Gruppe-B-Streptokokken-Infektionen 1.) Pathogenese: Eine wichtige Rolle für die Fähigkeit der Gruppe-B-Streptokokken, über intakte Schleimhäute in den Körper zu gelangen, ist die Adhäsion der Erreger an die Epithelzellen. Unter der Geburt können Keime besiedelter Mütter, die an der vaginalen Schleimhaut haften, auf Haut und Schleimhäute des Kindes übergehen. Durch Penetration und Vermehrung der Gruppe-B-Streptokokken in den Zellen kommt es zu einer Ausbreitung der Infektion im Gewebe [20,38,41,50,82]. Rezeptoren des Immunsystems der Neugeborenen erkennen Zellbestandteile und lösliche Faktoren der Erreger und lösen damit eine ausgeprägte septische Reaktion aus [14]. Etwa 10-35% aller Frauen sind während der Schwangerschaft intermittierend, transient oder permanent in Vagina und/oder Anus mit Gruppe-B-Streptokokken besiedelt [14,73,78,79,82,84]. Dabei können die Schwangeren mit mehreren verschiedenen Isolaten unterschiedlichen Serotyps und/oder Genotyps besiedelt sein [84]. In den meisten Fällen verursacht dies keine Symptome, und eine Infektion des Kindes unter der Geburt muss nicht zwangsläufig erfolgen. In etwa 50% der Fälle werden die Erreger besiedelter Mütter auf das Neugeborene übertragen, jedoch nur ein kleiner Teil von etwa 0.2% dieser kolonisierten Kinder erkrankt tatsächlich [14]. Folgende Faktoren wurden als Risikofaktoren für eine Gruppe-B-Streptokokken-Infektion identifiziert [5,8,14]: • Zustand nach Geburt eines mit Gruppe-B-Streptokokken Neugeborenen • Gruppe-B-Streptokokken-Bakteriurie • Frühgeburt vor vollendeter 37. Woche • Fieber der Schwangeren unter der Geburt > 38°C • Dauer zwischen Blasensprung und Entbindung >18 Stunden infizierten Einleitung -5- 2.) Prophylaxe: Aus diesem Grund sollte bei schwangeren Frauen zwischen der 35. und 37. Woche ein Abstrich von Anorektum und Introitus vaginae vorgenommen und eine Kultur auf Selektivmedien angelegt werden. Beim Nachweis einer Besiedelung mit Gruppe-BStreptokokken wird den Schwangeren eine intrapartuale Chemoprophylaxe mit Penicillin oder Ampicillin empfohlen. Bei Unverträglichkeit gegen Penicillin können Makrolide (z.B. Erythromycin) oder Lincosamide (z.B. Clindamycin) gegeben werden. Durch diese Prophylaxe kann das Risiko einer Übertragung unter der Geburt deutlich gesenkt werden [43,84]. In den letzten Jahren wurde jedoch von einer zunehmenden Resistenzentwicklung von bis zu 30% in einigen Ländern gegen Makrolide und Lincosamide berichtet. Bei der Verwendung von Erythromycin sollte daher vor dem Einsatz dieses Antibiotikums ein Test auf Sensibilität durchgeführt werden, da auch in Deutschland ca. 10% aller Gruppe-BStreptokokken Makrolidresistenzen aufweisen. Sollte zum Zeitpunkt der Geburt kein Ergebnis der Gruppe-B-Streptokokken-Kultur vorliegen oder war kein Abstrich erfolgt, so wird bei einer Temperatur der Schwangeren ab 38°C, bei vorzeitigem Blasensprung oder Wehentätigkeit vor der 37. Woche das gleiche Regime angewandt. Gleiches gilt für Frauen, die bereits ein Kind mit einer Gruppe-BStreptokokken-Infektion geboren haben. Hier kann auf ein präpartuales Screening verzichtet werden, da in jedem Fall eine antibiotische Prophylaxe unter der Geburt gegeben werden sollte. Außerdem gilt, dass alle Patientinnen mit einer symptomatischen oder asymptomatischen Gruppe-B-Streptokokken-Bakteriurie während der Schwangerschaft umgehend antibiotisch zu behandeln sind und in jedem Fall zum Zeitpunkt der Entbindung unabhängig vom Schwangerschaftsalter eine intrapartale Chemoprophylaxe erhalten. Einleitung • -6- Infektionsformen und Krankheitsbilder Bei der Infektion Neugeborener mit Gruppe-B-Streptokokken wird zwischen zwei Formen unterschieden: 1.) EOS Von der frühen Form oder Early Onset Sepsis (EOS) spricht man, wenn die Infektion in den ersten 7 Lebenstagen des Neugeborenen auftritt. Sie kommt weitaus häufiger vor (ca. 60-90% in Deutschland [25,36]) als die späte Form und führt in über 80% der Fälle bereits innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Geburt zu Symptomen [14,99,103]. In der Mehrzahl der Fälle mit ca. 80% sind reife Neugeborene betroffen, das Letalitätsrisiko liegt hierbei bei ca. 4%, kann jedoch vor allem bei sehr unreifen Neugeborenen deutlich höher sein [25]. Es besteht ein hohes Risiko für neurologische Langzeitfolgen [14]. Early-OnsetInfektionen durch Gruppe-B-Streptokokken manifestieren sich meist als Sepsis bis hin zu zum septischen Schock, Pneumonie oder Meningitis, seltener als lokale Infektionen wie Osteomyelitis oder Arthritis [25]. 2.) LOS Bei einer Infektion nach dem 7. Lebenstag bis zum Ende des dritten Lebensmonats spricht man von Late Onset Sepsis (LOS). Deren Häufigkeit liegt bei ca. 10-40% aller Fälle einer Neugeborenensepsis durch Gruppe-B-Streptokokken [25,36]. Die Pathogenese der LOS ist nicht eindeutig geklärt. Eine Übertragung der Gruppe-B-Streptokokken auf den Säugling kann sowohl von der Mutter als auch aus der Umgebung erfolgen, zum Beispiel von Angehörigen, Pflegepersonal oder Besuchern. Das Krankheitsbild unterscheidet sich von dem der EOS. Die Mortalitätsrate ist geringer, allerdings tritt Meningitis als klinisches Symptom häufiger auf mit dadurch erhöhtem Risiko für neurologische Folgeschäden [38,52,78]. Einleitung I.5 -7- Epidemiologische Daten zu Gruppe-B-Streptokokken-Infektionen Gruppe-B-Streptokokken sind die häufigsten Erreger von Sepsis bei Neugeborenen und jungen Säuglingen. Die Inzidenz für EOS und LOS beträgt weltweit etwa 0.6 bis 3.7/ 1000 Geburten mit landesspezifischen Unterschieden. In Deutschland wird von Infektionen bei etwa 0.5/1000 Geburten berichtet [7,8,14,15,28,36,84,92]. Bei der EOS liegt die Inzidenz weltweit bei etwa 0.5-0.6/1000 Lebendgeburten, variiert jedoch stark geographisch und zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen [46]. Zum Beispiel wurde von einer Inzidenz von 0.24/1000 Lebendgeburten in Dänemark berichtet [46], im Gegensatz zur Tschechischen Republik mit 0.7-1/1000 Lebendgeburten [97]. Durch die Einführung von Richtlinien zur intrapartalen Chemoprophylaxe konnte das Auftreten der EOS beträchtlich gesenkt werden, beispielsweise um 67% in den Vereinigten Staaten von 1.7 auf 0.6/1000 Lebendgeburten [14]. Die Verteilung der Serotypen variiert geographisch ebenfalls sehr stark. Der am häufigsten vorkommende Serotyp in Deutschland ist Serotyp III [19,37]. In den vergangenen Jahren wurde jedoch zunehmend von Gruppe-B-Streptokokken-Infektionen durch Isolate des Serotyps V berichtet, der zuvor nahezu keine Rolle gespielt hatte [14,18,26,31,48,68,102]. In den Vereinigten Staaten waren bisher die Serotypen Ia und Ib sowie vor allem bei Meningitis Typ III besonders stark vertreten. Hier hat in den letzten Jahren Serotyp V die Häufigkeit von Serotyp III bereits übertroffen [14]. In Norwegen dominiert Serotyp III, in Japan die Serotypen VI und VIII [30,54,59,60]. Die Zunahme des Serotyps V in den letzten Jahren ist der Grund für den Anstieg von Resistenzen der Gruppe-B-Streptokokken gegen Makrolide und Lincosamide. Im Rahmen mehrerer Studien, in denen die Genotypen von Gruppe-B-StreptokokkenIsolaten mittels Pulsfeldgelelektrophorese bestimmt und anschließend verglichen wurden, konnten Gruppen mit hoher genetischer Übereinstimmung vor allem unter Isolaten des gleichen Serotyps gebildet werden [7,87,96]. In einigen Gruppen, in denen Serotyp III vorherrschend war, war ein hoher Anteil der zugehörigen Isolate mit auffällig hoher Virulenz assoziiert [16,77,98]. In anderen, in denen Serotyp V überwog, zeigte die Mehrzahl der Isolate eine Resistenz gegen Makrolide [3,26,67,70]. Isolate des gleichen Geno- und Serotyps konnten mit großer geographischer und zeitlicher Streuung gefunden werden [26]. -8- Einleitung I.6 Fragestellung Gruppe-B-Streptokokken sind nach wie vor der häufigste Erreger der neonatalen Sepsis und Meningitis. Es ist bekannt, dass 10-30% aller Schwangeren in Deutschland in Genitalund/oder Gastrointestinaltrakt mit Gruppe-B-Streptokokken besiedelt sind. Während der Geburt werden die Erreger in etwa der Hälfte der Fälle auf das Neugeborene übertragen. Das Risiko, tatsächlich eine invasive Infektion mit positiver Blut- und/oder Liquorkultur zu entwickeln, liegt für die kolonisierten Neugeborenen jedoch nur bei etwa 0.2%. Warum Gruppe-B-Streptokokken in dieser Häufigkeit auf das Neugeborene übertragen werden und welche Faktoren zu einer manifesten invasiven Erkrankung führen, ist bis heute unklar. Gleiches gilt für die Tatsache, dass die Infektion in den meisten Fällen folgenlos ausheilt, in anderen schwere Residualschäden hinterlässt oder sogar zum Tod des Neugeborenen führt. Es war daher das Ziel der vorliegenden Arbeit, durch molekulare Charakterisierung invasiver Gruppe-B-Streptokokken-Isolate Cluster mit ähnlichen oder übereinstimmenden Genotypen zu finden. Diese wurden daraufhin untersucht, ob sich weitere gemeinsame charakteristische Merkmale finden ließen. Ein Schwerpunkt lag auf der Analyse besonders virulenter Isolate, die Meningitis als Krankheitsbild und/oder Residualschäden oder den Tod verursacht hatten. Auch diese wurden dahingehend untersucht, ob deren Genotypen und erregerspezifische Eigenschaften Übereinstimmungen aufwiesen. Weiterhin wurden die Ergebnisse für invasive und nichtinvasive Isolate miteinander verglichen. Auf diese Weise sollte untersucht werden, ob möglicherweise Genotypen höherer Virulenz definiert werden könnten, die mit einem besonderen Risiko für eine invasive Infektion oder gar einem schweren Verlauf assoziiert sind. Hierdurch könnte eventuell eine Identifizierung dieser Isolate bereits bei kolonisierten Müttern oder Neugeborenen vor dem Auftreten schwerwiegender Infektionen möglich werden. Dies wiederum könnte die Voraussetzungen für eine gezielte Prophylaxe schaffen. Material und Methoden II Material und Methoden II.1 Material II.1.1 Ausgangsmaterial - 9 - II.1.1.1 Gruppe-B-Streptokokken-Isolate Die invasiven Isolate wurden parallel über zwei verschiedene Wege gewonnen. Als Falldefinition galt die Isolierung von Gruppe-B-Streptokokken aus Blut, Liquor oder anderen sterilen Körperflüssigkeiten von Neugeborenen bis zum 90. Lebenstag über zwei Jahre zwischen dem 01.04.2001 und dem 31.03.2003. Dies erfolgte bundesweit sowohl im Rahmen der ESPED-Studie (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland) in pädiatrischen Kliniken als auch über mikrobiologische Labore. Letztere meldeten Erkrankungsfälle und übersendeten die Isolate an das Robert-Koch-Institut (RKI), das diese an die Universitätskinderklinik Freiburg weiterleitete. Im gleichen Zeitraum wurden nicht-invasive Isolate im Rahmen der StrepNet Studie in pädiatrischen Kliniken in Düsseldorf, Kiel, München, Würzburg und Freiburg gewonnen. Hier galt als Falldefinition die Isolierung von Gruppe-B-Streptokokken aus Abstrichmaterial (Nase, Ohren, Rachen, Trachea, Nabel) von Neugeborenen bis zum 90. Lebenstag mit klinischer Sepsis, bei denen keine Erreger in Blut- oder Liquorkulturen angezüchtet werden konnten. Insgesamt waren nach Ablauf der 2 Jahre 420 invasive und nicht-invasive Gruppe-BStreptokokken gewonnen worden. Diese wurden in Glyzerinlösung bei -80°C bis zur weiteren Verarbeitung eingefroren. II.1.1.2 Datenerhebung Im Rahmen der ESPED-Studie wurden im Falle einer Neugeborenensepsis durch GruppeB-Streptokokken Fragebögen mit Angaben zu Schwangerschaft, Geburt, klinischen Daten der Kinder, Diagnose, Behandlung und Outcome eingesandt. Meldungen an das RKI sowie Fragebögen im Rahmen der StrepNet-Studie schlossen Geburtsmonat und –jahr, Entnahmedatum der Probe, Geschlecht der Kinder und Postleitzahlen des einsendenden Labors mit ein. Es wurden jeweils nur die zweiten Initialen von Vor- und Nachname angegeben. Material und Methoden - 10 - Parallel zur vorliegenden Arbeit fand von Mitarbeitern der gleichen Arbeitsgruppe eine Serotypisierung der Isolate statt sowie die Bestimmung von Resistenzen gegen Erythromycin, sodass die Daten hierzu für die vorliegende Arbeit zur Verfügung standen und in die Auswertung mit eingingen. II.1.2 • Verbrauchsmaterialien Glycerin Rotipura® ≥95.5%, p.a., wasserfrei (Carl Roth GmbH + Co, Karlsruhe, Deutschland) • Blutagarplatte mit defibriniertem Schafsblut • Brain Heart Infusion (BHI) (Oxoid, Basingstoke, Hampshire, Großbritannien) II.1.3 Stocklösungen und Puffer II.1.3.1 Stocklösungen • 0.5M EDTA-Lösung, pH 8.0 • 10% Sarkosyl-Stocklösung • 0.1M TrisHCL-Stocklösung, pH 7.5 II.1.3.2 Puffer • EC-Puffer: 60ml TrisHCl-Stocklösung 58.77g NaCl (Merck, Darmstadt, Deutschland) 20ml 0.5M EDTA-Stocklösung ad 1l Aqua bidest pH 8.0 Material und Methoden • • - 11 - Ethidiumbromidlösung: 2.5mg Ethidiumbromid (Carl Roth GmbH + Co, Karlsruhe, Deutschland) ad 1l 0.5xTBE-Puffer Lsyepuffer: 30ml TrisHCl-Stocklösung 29.39g NaCl (Merck, Darmstadt, Deutschland) 10ml 0.5M EDTA-Stocklösung 2.5g Na-Desoxycholat (Sigma Aldrich Chemie GmbH, Steinheim, Deutschland) 5g N-Lauroylsarkosin (Sigma Aldrich Chemie GmbH, Steinheim, Deutschland) ad 500ml Aqua bidest pH 8.0 • 0.5xTBE-Puffer: 54g Tris Base (Sigma Aldrich Chemie GmbH, Steinheim, Deutschland) 27,5g Borsäure (Merck, Darmstadt, Deutschland) 20.5ml 0.5M EDTA-Stocklösung ad 1l Aqua bidest pH 8.0 • TE-Puffer: 100ml TrisHCl-Stocklösung 100ml 0.5M EDTA-Stocklösung ad 1l Aqua bidest pH 7.5 • TEN-Puffer: 1ml TrisHCl-Stocklösung 20ml 0,5M EDTA-Stocklösung 8.77g NaCl (Merck, Darmstadt, Deutschland) ad 1l Aqua bidest pH 8.0 Material und Methoden II.1.4 - 12 - Enzyme • Lysozym (Merck, Darmstadt, Deutschland) • Mutanolysin (Sigma Aldrich Chemie GmbH, Steinheim, Deutschland) • Proteinase K (Sigma Aldrich Chemie GmbH, Steinheim, Deutschland) • SmaI (Bio Labs, New England, USA) II.1.5 Buffer Y+/TangoTM (MBI Fermentas, St. Leon-Roth, Deutschland) Gele und Marker • 1,6% Sea Plaque® GTG® Agarose ( Cambrex Bioscience, Rockland, USA) • DNA Typing Grade® Agarose (Life Technologies, Paisley, Schottland) • Lambda Ladder PFG Marker (New England Biolabs) • Low Range PFG Marker (New England Biolabs) II.1.6 • Geräte CHEF-DR® II Pulsed Field Elektrophoresis System ( Bio-Rad Laboratories GmbH, München, Deutschland) • Spectrophotometer Ultraspec 1000 (Pharmacia Biotech, Cambridge, England) • UV–Messkammer und -kamera (Labortechnik GmbH & Co KG, Wasserburg/B, Deutschland) • II.1.7 • Tischzentrifuge Heraeus sepatec ( Heraeus, Hanau, Deutschland) Computerprogramm GelComparII (Applied Maths, Kortrijk, Belgium) - 13 - Material und Methoden II.2 Methoden II.2.1 Isolierung und Restriktionsverdau der chromosomalen DNA II.2.1.1 Vermehrung der Bakterien Die eingefrorenen Gruppe-B-Streptokokken-Isolate wurden auf Schafsblut-Agarplatten ausgestrichen und über Nacht bei 37°C bebrütet. Jeweils eine Kolonie jeden Stammes wurde am nächsten Tag in je 4ml BHI-Medium überführt und eine weitere Nacht unter Schütteln bei 37°C bebrütet. II.2.1.2 Zellwandlyse und Denaturierung der DNA Am nächsten Tag wurde mit Hilfe des Spektrophotometers die Optische Dichte (OD) von jeweils 1ml bebrüteter 0.1x BHI-Lösung bei einer Wellenlänge von 620nm gemessen. Um ausreichend DNA für die Weiterverarbeitung zur Verfügung zu haben wurde eine 8 Bakterienkonzentration von ca. 5 x 10 /ml angestrebt. Dies entsprach in diesem Fall einer OD von 2.0. Bei Abweichungen hiervon wurde die Menge der BHI-Lösung für die Weiterverarbeitung entsprechend angeglichen. Die Flüssigkultur wurde anschließend 10 min bei 5.400 rpm zentrifugiert. Die Pellets wurden 3x in je 1ml TEN-Puffer gewaschen und danach jeweils 4 Minuten bei 14.000 rpm zentrifugiert. Nun wurden die Pellets mit 300 µl EC-Puffer und 450 µl 1,6% Sea Plaque® GTG® Agarose bei ca. 45°C homogenisiert und zu jeweils 5 Blöckchen mit einer Größe von je 2x4x8mm gegossen. Diese wurden dann in 1ml Lysepuffer, 500.000U Lysozym und 20U Mutanolysin bei 37° über Nacht bebrütet, um damit die Zellwand zu lysieren und die chromosomale DNA freizusetzen. Am nächsten Tag wurden die Blöckchen 2x in jeweils 4 ml 0.5M EDTA für je eine Stunde gewaschen. Anschließend wurden sie zur Denaturierung der DNA in 1ml EDTA-Lösung, 60U des Deproteinisierungsenzyms Proteinase K und 100 µl 10% Sarkosyl-Stocklösung bei 55°C über Nacht bebrütet. Material und Methoden - 14 - II.2.1.3 Restriktionsverdau der DNA mit SmaI Am nächsten Tag wurden die Blöckchen 3x in jeweils 20 ml TE-Puffer für je ca. 20 min gewaschen. Für die nächsten Schritte wurde nur noch 1 Blöckchen pro Stamm verwendet, die übrigen 4 Blöckchen wurden in 3 ml TE-Puffer bei 4°C gelagert. Nun wurde das Blöckchen zweimal für je eine Stunde in jeweils 1 ml 1xRestriktionspuffer äquilibriert und anschließend in 250 µl 1xRestriktionspuffer und 30U der Restriktionsendonuklease SmaI über Nacht im Wasserbad bei 25°C bebrütet. Am nächsten Tag wurde das Blöckchen erneut in 250 µl 1xRestriktionspuffer und 20U SmaI für 4 Stunden im Wasserbad bei 25°C bebrütet. Anschließend wurde die Reaktion durch Waschen für 15-20min in 4ml 0.5M EDTA-Lösung unter Schütteln gestoppt. Das Blöckchen wurde daraufhin in zwei Hälften unterteilt. Eine Hälfte wurde weiterverarbeitet, die andere in 4ml 0.5M EDTA bei 4°C gelagert. II.2.2 Pulsfeldgelelektrophorese (PFGE) II.2.2.1 Prinzip der PFGE Die Pulsfeldgelelektrophorese stellt eine besondere Form der Agarosegelelektrophorese dar. Sie ermöglicht eine Auftrennung von bis zu 1x107 bp großen DNA-Fragmenten, während in der herkömmlichen Agarosegelelektrophorese Fragmente ab einer Größe von ca. 4 x 104 bp nicht mehr separierbar sind. Dazu wird die DNA des bakteriellen Genoms mit einer selten schneidenden Restriktionsendonuklease, in dieser Arbeit mit SmaI, in ca. 15-20 Fragmente zerlegt. Die Orientierung des elektrischen Feldes, in dem sich die DNA bewegt, wird periodisch verändert. Es werden kurze Spannungsimpulse an das Gel angelegt, die nacheinander verschieden ausgerichtete elektrische Felder erzeugen, so dass insgesamt ein diskontinuierliches elektrisches Feld entsteht. Das Zeitintervall von einem Richtungswechsel des Stromfeldes zum nächsten ist die Pulszeit. Dadurch erfolgt eine ständige Richtungsänderung der DNA bei der Wanderung durch das Gel, wobei die Geschwindigkeit, die die einzelnen DNA-Moleküle für diese Richtungsänderung benötigen, ausschließlich von ihrer Größe abhängt. Am Ende entsteht auf diese Weise ein für jedes Isolat charakteristisches Bandenmuster, ein sogenannter "Fingerprint". Zur Bestimmung der Länge der einzelnen Fragmente dieses Fingerprints werden als Marker zum Beispiel Fragmente des Phagen Lambda verwendet. Material und Methoden - 15 - II.2.2.2 Gellauf Das halbe Blöckchen für die Weiterverarbeitung wurde 3x für jeweils 45 min in je 5ml 0.5xTBE-Puffer äquilibriert. Gleichzeitig wurden für die Laufgelherstellung 1,4 g DNA Typing Grade® Agarose in 100 ml 0.5xTBE-Puffer gelöst, bei 300°C gekocht, auf 56°C abgekühlt und in die Gelkammer gegossen. Anschließend wurden das Blöckchen und die Marker in die Geltaschen übertragen und mit 1,6% Sea Plaque® GTG® Agarose, die auf ca. 45°C erhitzt worden war, versiegelt. Im PFGE-Gerät befanden sich 2 Liter 0.5xTBE-Puffer bei einer Temperatur von 12°C. Der Laufblock wurde eingesetzt und der Lauf bei 200 Volt für 22 Stunden gestartet. Die Pulszeit erhöhte sich linear von 3 auf 55 Sekunden. II.2.2.3 Fotografieren der Genotypen Nach Beendigung des Laufs wurden die Gele 20 min in Ethidiumbromid angefärbt und dann 10 min in Aqua bidest gewaschen. Anschließend wurden die Laufmuster in den Gelen mit Hilfe der UV–Kamera beurteilt und fotografiert. Die Bilder wurden gespeichert und die Gele verworfen. Für jeden Keim war somit ein charakteristisches Bandenmuster aus Restriktionsfragmenten verschiedener Größe, ein genetischer Fingerprint, gespeichert. II.2.3 Auswertung der Genotypen II.2.3.1 Bearbeitung der Bilder und Eingabe der Daten Die gespeicherten Bilder wurden nun in das Computerprogramm GelComparII übertragen, mit dessen Hilfe zur optimalen Darstellung der Banden bearbeitet, mittels der Marker genormt und die einzelnen Banden jedes Fingerprints markiert (Abb. 1). Abb.1: Genotypen von fünf verschiedenen Isolaten nach Normierung und Markierung der Bandenmuster. Rechts und links im Bild ist der Lambda Ladder Marker. - 16 - Material und Methoden Die Daten, die mit den Isolaten mitgesandt worden waren, sowie die Daten zu den Serotypen der Isolate wurden ebenfalls in das Programm übertragen, sodass schließlich alle 420 Isolate mit jeweiligem Fingerprint und zugehörigen Daten aufgelistet waren (Abb. 2). Serotyp Outcome Onset Klinik PLZ Geschlecht Abb. 2: Ausschnitt aus der Auflistung aller Isolate mit dazugehörigen Daten. Die Genotypen waren zu jedem Stamm gespeichert und konnten zusätzlich aufgerufen werden. II.2.3.2 Vergleich der Genotypen und Clusterbildung Nun konnten die Genotypen der einzelnen Isolate mit Hilfe von GelComparII separat für die invasiven und nicht-invasiven Isolate auf Übereinstimmungen untersucht und in Gruppen zusammengefasst werden (Abb. 3). Als Einstellungsparameter für den Vergleich der Genotypen wurde Dice als Ähnlichkeitskoeffizient mit UPGMA als Dendrogrammtyp verwendet, sowie 2% für die Optimierung und 2.5% als Positionstoleranz. Letztere wurden mittels visueller Kontrolle durch die Verfasserin der vorliegenden Arbeit ermittelt. Als Voraussetzung für die Gruppenbildung wurde eine maximale genetische Divergenz von 20% pro Gruppe festgelegt. Die Daten der auf diese Weise erfassten Gruppen wurden auf auffällige Übereinstimmungen bezüglich Onset, Outcome, Krankheitsbild, Serotypen, Geschlecht der Kinder und PLZ untersucht. Material und Methoden - 17 - 80% Abb.3: Ausschnitt des Dendrogramms nach Vergleich der nicht-invasiven Isolate mit Hilfe von GelComparII. II.2.4 Statistik Um nach der Bildung der Gruppen deren Verteilung der Kriterien im Vergleich zu der aller invasiven Isolate objektiv beurteilen zu können, wurde in der vorliegenden Arbeit der X2-Test (Vierfeldertest) verwendet. Bei einem p-Wert kleiner als 0.05 wurde von signifikanten, bei einem Wert kleiner als 0.01 von hochsignifikanten Unterschieden gesprochen. Ergebnis - 18 - III Ergebnis III.1 Ausgangspunkte für den Vergleich von Genotypen und klinischen und epidemiologischen Daten III.1.1 Isolate Nachdem über zwei Jahre Gruppe-B-Streptokokken-Isolate aus ganz Deutschland im Rahmen der ESPED-Studie gesammelt und an die Universitätskinderklinik Freiburg gesandt worden waren, standen am Ende der Studie insgesamt 420 Isolate und deren Bandenmuster zur Bearbeitung zur Verfügung. In die Auswertung und Überprüfung auf Übereinstimmungen der Genotypen gingen 383 Isolate ein. 293 von diesen waren invasiv und aus Blut- (226 Isolate) oder Liquorpunktaten (67 Isolate) gewonnen worden. 90 der Isolate stammten aus Nasen-, Rachen-, Ohren, Trachea- oder Nabelabstrichen. 37 Isolate wurden in der Auswertung nicht berücksichtigt, da es sich entweder nicht um Gruppe-BStreptokokken (4 Isolate) handelte, die DNA mit der Restriktionsendonuklease SmaI nicht geschnitten werden konnte (4 Isolate), mehrere Isolate pro Kind eingesandt worden waren (22 Isolate) oder nur mütterliche Abstrichisolate vorlagen (7 Isolate). Die gespeicherten Bilder der Gele, die die Genotypen der insgesamt 383 Isolate enthielten, wurden wie im Abschnitt Material und Methoden beschrieben in das Programm GelComparII übertragen und ausgewertet. Anschließend wurden die Genotypen für invasive und nicht-invasive Isolate getrennt miteinander verglichen und ähnliche oder übereinstimmende Fingerprints in Gruppen zusammengefasst (Abb. 4, 5). Abb. 4: Genotypen fünf verschiedener (ESPED 31-35). Isolate Als Marker wurde Lambda Ladder PFG Marker (M) verwendet. M 31 a 31 b 32 a 32 b 33 a 33 b 34 a 34 b 35 a 35 b M Ergebnis - 19 - Abb. 5: Ausschnitt aus dem Dendrogramm nach Vergleich der Genotypen der invasiven Isolate. Im Bild ist Gruppe 4 zu sehen mit einer Übereinstimmung aller Genotypen von 86.15%. III.1.2 Klinische und epidemiologische Daten Nach Eingang aller Gruppe-B-Streptokokken-Isolate am Ende der Studie standen nicht alle benötigten Daten zu allen Isolaten zur Verfügung. Der hierfür an die Kliniken gesandte Fragebogen war teilweise nur unvollständig ausgefüllt oder gar nicht zurückgesandt worden; somit lagen für viele Isolate nur Kerndaten zu den Kindern wie Geburtsmonat und –jahr, Entnahmedatum der Probe, Geschlecht des Kindes und die Postleitzahl der einsendenden Klinik oder des einsendendenden Labors vor. Um deshalb die Daten vor allem innerhalb der Gruppen vergleichen zu können, musste jedes Kriterium einzeln untersucht und die insgesamt dazu eingegangene Menge an Daten berücksichtigt werden. So standen beispielsweise für alle 293 invasiven Isolate Angaben zu den Serotypen zur Verfügung. Zum Outcome jedoch waren nur Daten zu 168 Isolaten vorhanden. Daher mussten diejenigen Isolate, als deren Outcome vollständige Heilung angegeben worden war, in Bezug zu den 168 Isolaten und nicht zur Gesamtheit aller 293 invasiven Isolate gesetzt werden. Ergebnis III.2 - 20 - Invasive Isolate III.2.1 Datenanalyse Es folgt nun die Analyse der Daten über die Verteilungen von Serotypen, Onset, Outcome, Krankheitsbildern, Geschlecht und Erythromycin-Resistenz für die Gesamtheit der invasiven Isolate im Rahmen der hierzu zur Verfügung stehenden Daten. Anschließend erfolgt die gleiche Analyse separat für die Isolate aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Die Typisierung der Isolate sowie die Bestimmung der Resistenzen gegen Erythromycin waren nicht Bestandteile der vorliegenden Arbeit, wurde jedoch von weiteren Mitarbeitern der Arbeitsgruppe vorgenommen und standen für die Auswertung zur Verfügung. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (293 von 293 Isolaten). Serotyp IV Serotyp V 0,7% 7,8% (n=2) (n=23) n. t. 1% (n=3) Serotyp Ia 14,7% (n=43) Serotyp III 65,5% Serotyp Ib (n=192) (n=15) 5,1% Serotyp II 5,1% (n=15) Abb. 6: Verteilung der Serotypen in der Gesamtheit der invasiven Isolate. Der größte Teil der invasiven Isolate gehörte mit 65.5% (192 von 293 Isolaten) zu Serotyp III, gefolgt von Serotyp Ia mit 14.7% (43 von 293 Isolaten) und Serotyp V mit 7.8% (23 von 293 Isolaten). Ergebnis - 21 - 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 98% der Isolate vor (287 von 293 Isolaten). Es bestand ein leichtes Überwiegen von EOS mit 57.8% (166 von 287 Isolaten), der Anteil von LOS betrug 42.2% (121 von 287 Isolaten). 3.) OUTCOME: Es lagen Daten zu 57.3% der Isolate vor (168 von 293 Isolaten). In den meisten Fällen mit 82.7% (139 von 168 Isolaten) gingen die erkrankten Säuglinge mit vollständiger Heilung aus der Infektion hervor. Residualschäden kamen bei 10.1% (17 von 168 Isolaten), Todesfälle bei 7.1% (12 von 168 Isolaten) vor. Bei den mit Todesfällen assoziierten Isolaten zeigte sich ein deutliches Überwiegen von Serotyp III mit 50% (6 von 12 Isolaten), ansonsten kamen die Serotypen Ia (25%), II (8.3%) und V (16.7%) vor. Noch häufiger war Serotyp III bei den mit Residualschäden assoziierten Isolaten mit 88.2% (15 von 17 Isolaten). Hier kamen außerdem die Serotypen Ib (5.9%) und II (5.2%) vor. 4.) KLINIK: Es lagen Daten zu 65,9% der Isolate vor (193 von 293 Isolaten). Mit 59.1% überwog Sepsis beim klinischen Erscheinungsbild (114 von 193 Isolaten). Bei 26.4% der Infektionen (51 von 193 Isolaten) kamen sowohl Sepsis als auch Meningitis und bei 11.9% kam Meningitis allein vor (23 von 193 Isolaten). Damit lag der Anteil von Meningitis mit oder ohne Sepsis insgesamt bei 38.3% (74 von 193 Isolaten). 5.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 96,9% der Isolate vor (284 von 293 Isolaten). Die Geschlechtsverteilung war in etwa ausgeglichen: 52.1% der erkrankten Säuglinge waren männlich (148 von 284), 47.9% weiblich (136 von 284). 7.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (293 von 293 Isolaten). Die Resistenz gegen Erythromycin unter allen invasiven Isolaten betrug 10.2% (30 von 293 Isolaten). Die meisten dieser 30 Isolate gehörten zu Serotyp V mit 50% (15 von 30 Isolaten). 60% der Isolate hatten eine EOS verursacht (18 von 30 Isolaten). Außerdem waren 67.9% der 28 Neugeborenen, zu denen Daten zum Geschlecht vorlagen, männlich (19 von 28). Eine genauere Analyse der resistenten Isolate findet in Kapitel III.6 statt. Ergebnis - 22 - III.2.1.1 Postleitzahlen Insgesamt standen zu 291 Isolaten Daten zu deren Herkunft aus den einzelnen Postleitzahlgebieten zur Verfügung. Im Verlauf der ESPED-Studie waren invasive Isolate aus allen Bundesgebieten eingegangen. Es gab kleinere Unterschiede in der Anzahl von Isolaten aus den einzelnen PLZ-Bereichen, die sich am ehesten mit unterschiedlichen Geburtenzahlen in den entsprechenden Regionen erklären ließen. Die folgende Abbildung zeigt die genaue Anzahl von Isolaten aus den einzelnen PLZ-Gebieten (Abb. 7). PLZ 3... 37 Isolate 12.7% PLZ 2... 29 Isolate 10% PLZ 1... 32 Isolate 11% PLZ 4... 20 Isolate 6.9% PLZ 0... 27 Isolate PLZ 5... 27 Isolate 9.3% 9.3% PLZ 9... 18 Isolate PLZ 6... 33 Isolate 6.2% 11.3% PLZ 7... 44 Isolate 15.1% PLZ 8... 24 Isolate 8.2% Abb. 7: Darstellung der Anzahl der invasiven Isolate aus den verschiedenen Postleitzahlgebieten. Ergebnis - 23 - Bei genauerer Analyse der Daten zu den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten konnten einige signifikante Unterschiede zu den Verteilungen bei den übrigen invasiven Isolaten gefunden werden (Tabelle 1-6). Diese sind in den folgenden Tabellen rot hervorhoben. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (291 von 291 Isolaten). alle Ia Ib II III IV V n.t. Isolate 0... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... n=293 n=27 n=32 n=29 n=37 n=20 n=27 n=33 n=44 n=24 n=18 14.7% 11.1% 15.6% 13.8% 16.2% 20% 8.5% 15.7% n=43 n=3 n=5 n=4 n=6 n=4 n=6 n=4 n=6 n=2 n=3 9.4% 6.9% 2.7% 10% 7.4% 3% 2.3% 4.2% 11.1% n=3 n=2 n=1 n=2 n=2 n=1 n=1 n=1 n=2 12..5% 6.9% 2.7% 5% 3.7% 6.1% 6.8% 4.2% n=4 n=2 n=1 n=1 n=1 n=2 n=3 n=1 5.1% n=15 5.1% n=15 - - 22..2% 12..1% 13.6% - 65.5% 85.2% 50% 58.6% 70.3% 40% 66.7% 75.8% 63.6% 70.8% 66.7% n=192 n=23 n=16 n=17 n=26 n=8 n=18 n=25 n=28 n=17 n=12 - - - - - - - - 9.4% 13.8% 8.1% 15% n=3 n=4 n=3 n=3 - - 0.7% n=2 7.8% n=23 - 1% 3.7% 3.1% n=3 n=1 n=1 5% n=1 5% n=1 - - 2.3% n=1 3% 11.4% 12.5% 5.6% n=1 n=5 n=3 n=1 - - - - Tabelle 1: Verteilung der Serotypen unter den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Beim Vergleich der Serotypen der Isolate aus den einzelnen Postleitzahlgebiete konnten in einigen Fällen signifikante Unterschiede zur Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten gefunden werden. Dies betraf Serotyp III im Postleitzahlgebiet 0..., sowie Serotyp II im PLZ-Gebiet 1... und die Serotypen III und IV im PLZ-Gebiet 4... (p<0.05). Ergebnis - 24 - 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 97.9% der Isolate vor (285 von 291 Isolaten). alle EOS LOS Isolate 0... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... n=287 n=27 n=31 n=28 n=37 n=20 n=27 n=31 n=44 n=24 n=16 57.8% 74.1% 71% 53.6% 37.8% 90% 74.1% 41.9% 54.5% n=166 n=20 n=22 n=15 n=14 n=18 n=20 n=13 n=24 42..2% 25.9% 29% 10% 25.9% 58.1% 45.5% n=121 n=7 n=9 n=2 n=7 n=18 n=20 46.4% 62..2% n=13 n=23 54.2% 43.75% n=13 n=7 45.8% 56.25% n=11 n=9 Tabelle 2: Verteilung des Onset unter den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Das Verhältnis von EOS zu LOS zeigte in den Postleitzahlgebieten 3... und 4... hochsignifikante Unterschiede zu dem bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.01). 3.) OUTCOME: Es lagen Daten zu 57.4% der Isolate vor (167 von 291 Isolaten). alle H R T Isolate 0... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... n=168 n=16 n=14 n=14 n=30 n=9 n=17 n=14 n=27 n=13 n=13 78.6% 86.7% 77.8% 88.2% 82..7% 81.25% 71.4% 85.7% 92..6% 84.6% 69.2% n=139 n=13 n=10 n=11 n=26 n=7 n=15 n=12 n=25 n=11 n=9 10.1% 6.25% 21.4% 21.4% 6.7% 22..2% 5.9% 7.1% 3.7% 7.7% 23.1% n=17 n=1 n=3 n=3 n=2 n=2 n=1 n=1 n=1 n=1 n=3 7.1% 12..5% 7.1% 5.9% 7.1% 3.7% 7.7% 7.7% n=12 n=2 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 - 6.7% n=2 - Tabelle 3: Verteilung des Outcome unter den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Die Verteilung des Outcome in den einzelnen Postleitzahlgebieten zeigte keine signifikanten Unterschiede zu der bei den übrigen invasiven Isolaten. Ergebnis - 25 - 4.) KLINIK: Es lagen Daten zu 57.7% der Isolate vor (191 von 291 Isolaten). alle S M a Isolate 0... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... n=193 n=18 n=19 n=18 n=33 n=11 n=20 n=15 n=30 n=13 n=14 59.1% 55.6% 63.2% 27.8% 75% 73.3% 56.7% 69.2% 50% n=114 n=10 n=12 n=5 n=8 n=15 n=11 n=17 n=9 n=7 38.3% 44.5% 27.3% 20% 26.7% 36.7% n=74 n=8 n=7 n=13 n=3 n=4 n=4 n=11 - - - 2.6% n=5 60.6% 72..7% n=20 36.8% 72..2% 36.4% n=12 3% n=1 - 5% n=1 - 6.7% n=2 30.8% 42..9% n=4 - n=6 7.1% n=1 Tabelle 4: Verteilung der Krankheitsbilder unter den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Im Postleitzahlgebiet 2... war der Anteil von Sepsis am Krankheitsbild hochsignifikant niedriger als bei den übrigen invasiven Isolaten, der von Meningitis entsprechend hochsignifikant größer (p<0.01). 5.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 96.9% der Isolate vor (282 von 291 Isolaten). alle Isolate 0... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... n=284 n=27 n=30 n=29 n=37 n=17 n=27 n=29 n=44 n=24 n=18 52..1% 37% 60% 51.7% 64.9% 64.7% 33.3% 50% 61.1% n=148 n=10 n=18 n=15 n=24 n=11 n=9 n=14 n=23 n=12 n=11 47.9% 63% 40% 48.3% 35.1% 35.3% 66.7% 51.7% 47.7% 50% 38.9% n=136 n=17 n=12 n=14 n=13 n=6 n=18 n=15 n=21 n=12 n=7 48.3% 52..3% Tabelle 5: Geschlechtsverteilung unter den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Nur im Postleitzahlgebiet 5... wich die Geschlechtsverteilung signifikant von der bei den übrigen invasiven Isolaten ab (p<0.05). Ergebnis - 26 - 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (291 von 291 Isolaten). alle Res. Isolate 0... 1... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... n=293 n=27 n=32 n=29 n=37 n=20 n=27 n=33 n=44 n=24 n=18 10.2% 7.4% 9.4% 10.3% 8.1% 20% 16.7% 5.6% n=30 n=2 n=3 n=3 n=3 n=4 n=4 n=1 - 12..1% 13.6% n=4 n=6 Tabelle 6: Erythromycin-Resistenz unter den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. Die Anteile von Isolaten mit Resistenz gegen Erythromycin in den einzelnen Postleitzahlgebieten wichen nicht signifikant von denen bei den übrigen invasiven Isolaten ab. Ergebnis - 27 - III.2.2 Genotypen und Clusterbildung III.2.2.1 Genotypische Gruppen Im nächsten Schritt wurden die Genotypen aller invasiven Isolate mit Hilfe von GelComparII analysiert. Für die Gruppenbildung wurde eine genetische Divergenz von maximal 20% festgelegt. Auf diese Weise konnten insgesamt 33 Gruppen mit einer Größe von 2 bis 57 Isolaten pro Gruppe gebildet werden. Diesen gehörten zusammen 87.4% aller invasiven Isolate an (256 von 293 Isolaten) (Tabelle 7). Anzahl der zugehörigen Übereinstimmung der Isolate Genotypen Gruppe 1 n=57 84,14% Gruppe 2 n=28 81,56% Gruppe 3 n=24 82,87% Gruppe 4 n=21 86.15% Gruppe 5 n=14 86,17% Gruppe 6 n=14 80,31% Gruppe 7 n=14 80,60% Gruppe 8 n= 7 80,02% Gruppe 9 n= 6 90,08% Gruppe 10 n= 6 86,21% Gruppe 11 n= 5 81,25% Gruppe 12 n= 5 82,10% Gruppe 13 n= 4 92,14% Gruppe 14 n= 4 86,04% Gruppe 15 n= 4 81,89% Gruppen 16-22 jeweils n= 3 > 80% Gruppen 23-33 jeweils n= 2 > 80% Tabelle 7: Auflistung aller Gruppen mit einer genetischen Divergenz der Genotypen von maximal 20%. Ergebnis - 28 - Um einen Vergleich der klinischen und epidemiologischen Daten zu den Isolaten der einzelnen genotypischen Gruppen mit anderen Gruppen und den übrigen invasiven Isolaten zu ermöglichen, wurden im Folgenden nur die größten Gruppen 1-7 mit 14 bis 57 Isolaten pro Gruppe genauer analysiert. Diesen gehörten zusammen 58.7% aller invasiven Isolate an (172 von 293). Alle weiteren Gruppen bestanden aus nur 2 bis 7 Isolaten. Die folgende Abbildung zeigt jeweils einen repräsentativen Genotyp der Gruppen 1-7 (Abb. 8): Abb. 8: Jeweils ein repräsentativer Genotyp aus den Gruppe 7 Gruppe 6 Gruppe 5 Gruppe 4 Gruppe 3 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppen 1-7. Es blieben mit 12.6% 37 der insgesamt 293 invasiven Isolate übrig, deren Genotypen keine Ähnlichkeit zu den Genotypen der übrigen Isolate zeigten. Diese werden in der folgenden Abbildung dargestellt (Abb. 9). Abb. 9: Genotypen der 37 Isolate, die sich keiner der genotypischen Gruppen zuordnen ließen. Ergebnis - 29 - III.2.2.2 Untergruppen Fünf der genotypischen Gruppen 1-7, die genauer analysiert wurden, gehörten einige Isolate an, deren Genotypen identisch waren. Für die weitere Analyse und Vergleiche dieser Untergruppen wurde eine minimale Anzahl von 6 Isolaten pro Gruppe festgelegt (Tabelle 8). Gruppenauflistung Gruppe 1 Anzahl der zugehörigen Übereinstimmung der Isolate Genotypen 57 84,14% Untergruppe 1.1 11 100% Untergruppe 1.2 9 100% Untergruppe 1.3 8 100% 28 81,56% 9 100% 24 82,87% Untergruppe 3.1 7 100% Untergruppe 3.2 6 100% 21 86.15% Gruppe 2 Untergruppe 2.1 Gruppe 3 Gruppe 4 Untergruppe 4.1 Gruppe 5 14 100% 14 86,17% 6 100% Gruppe 6 14 80,31% Gruppe 7 14 80,6% Untergruppe 5.1 Tabelle 8: Auflistung aller invasiver Gruppen und deren Untergruppen mit der Anzahl der jeweils zugehörigen Isolate und Prozentangabe der Übereinstimmung der Genotypen. Für die Untergruppe 1.1 soll stellvertretend dargestellt werden, dass für die zugehörigen Isolate keinerlei zeitliche oder geographische Zusammenhänge gefunden werden konnten, sie also über den gesamten Zeitraum der zwei Jahre der Studie aus dem gesamten Bundesgebiet eingegangen waren (Tabelle 9). Trotzdem stimmten die Genotypen der Isolate zu 100% überein. Dies galt ebenso für die übrigen Untergruppen, die hier jedoch nicht aufgelistet sind. Ergebnis - 30 - Einsendedatum Postleitzahlbereich ESPED 4 04/2001 3... ESPED 118 11/2001 3... ESPED 193 03/2002 8... ESPED 199 04/2002 5... ESPED 248 06/2002 0... ESPED 286 09/2002 6... ESPED 296 09/2002 3... ESPED 306 10/2002 4... ESPED 324 11/2002 7... ESPED 342 01/2003 2... ESPED 351 01/2003 5... Isolate der Untergruppe 1.1 n= 11 Tabelle 9: Detaillierte Auflistung der Isolate aus Untergruppe 1.1. III.2.3 Detaillierte Datenanalyse III.2.3.1 Postleitzahlen Ebenso wie bei der Gesamtheit der invasiven Isolate waren auch innerhalb der genotypischen Gruppen 1-7 Isolate aus allen Teilen Deutschlands vertreten. Die Anteile von Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten innerhalb der Gruppen wich in einigen Fällen signifikant von der Verteilung bei den übrigen invasiven Isolate ab. Die folgende Abbildung zeigt die genau Anzahl von Isolaten aus den jeweiligen Postleitzahlgebieten für die einzelnen Gruppen (Abb. 10). Ergebnis - 31 PLZ 2... - PLZ 3... Gruppe 1 -10 von 56 Isolaten Gruppe 2 - 7 von 28 Isolaten Gruppe 3 - 7 von 24 Isolaten Gruppe 4 - 3 von 21 Isolaten Gruppe 5 - 1 von 14 Isolaten Gruppe 6 - 1 von 14 Isolaten Gruppe 7 - 2 von 14 Isolaten - 17.9% 25% 29.2% 14.3% 7.1% 7.1% 14.3% Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - 5 von 56 Isolaten - 8.9% 3 von 28 Isolaten - 10.7% 3 von 24 Isolaten - 12.5% 3 von 21 Isolaten - 14.3% 2 von 14 Isolaten - 14.3% 4 von 14 Isolaten - 28.6% kein Isolat von 14 Isolaten PLZ 1... Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - 3 von 56 Isolaten - 5.4% kein Isolat von 28 Isolaten 3 von 24 Isolaten - 12.5% 4 von 21 Isolaten - 19% 2 von 14 Isolaten - 14.3% kein Isolat von 14 Isolaten 2 von 14 Isolaten - 14.3% PLZ 4... Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - 3 von 56 Isolaten - 5.4% 2 von 28 Isolaten - 7.1% 1 von 24 Isolaten - 4.2% 3 von 21 Isolaten - 14.3% 1 von 14 Isolaten - 7.1% kein Isolat von 14 Isolaten 1 von 14 Isolaten - 7.1% PLZ 0... Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - PLZ 5... 9 von 56 Isolaten - 16.1% 4 von 28 Isolaten - 14.4% 2 von 24 Isolaten - 8.3% 1 von 21 Isolaten - 4.8% kein Isolat von 14 Isolaten 1 von 14 Isolaten - 7.1% 2 von 14 Isolaten - 14.3% Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - 6 von 56 Isolaten - 10.7% 1 von 28 Isolaten - 3.6% 1 von 24 Isolaten - 4.2% kein Isolat von 21 Isolaten 3 von 14 Isolaten - 21.4% 1 von 14 Isolaten - 7.1% 2 von 14 Isolaten - 14.3% PLZ 9... Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - PLZ 6... Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - 5 von 56 Isolaten 6 von 28 Isolaten 2 von 24 Isolaten 1 von 21 Isolaten 1 von 14 Isolaten 2 von 14 Isolaten 2 von 14 Isolaten - 8.9% 21.4% 8.3% 4.8% 7.1% 14.3% 14.3% PLZ 7... 4 von 56 Isolaten - 7.1% 2 von 28 Isolaten - 7.1% 1 von 24 Isolaten - 4.2% 1 von 21 Isolaten - 4.8% 3 von 14 Isolaten - 21.4% 1 von 14 Isolaten - 7.1% kein Isolat von 14 Isolaten Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - Abb. 10: Herkunft der Isolate der einzelnen Gruppen. 6 von 56 Isolaten 2 von 28 Isolaten 3 von 24 Isolaten 3 von 21 Isolaten 1 von 14 Isolaten 2 von 14 Isolaten 2 von 14 Isolaten - 10.7% 7.1% 12.5% 14.3% 7.1% 14.3% 14.3% PLZ 8... Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 - 5 von 56 Isolaten - 8.9% 1 von 28 Isolaten - 3.6% 2 von 24 Isolaten - 8.3% 2 von 21 Isolaten - 9.5% kein Isolat von 14 Isolaten 2 von 14 Isolaten - 14.3% 1 von 14 Isolaten - 7.1% Ergebnis - 32 - In der folgenden Tabelle werden signifikante Unterschiede bezüglich der Anzahl von Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten in den genotypischen Gruppen 1-7 im Vergleich mit den übrigen invasiven Isolaten gezeigt (p<0.05) (Tabelle 10). Alle invasiven Isolate PLZ 2... PLZ 3.... PLZ 9... Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 5 Gruppe 6 10% 28.6% 29/291 4/14 12.7% 25.9% 29.2% 37/291 7/27 7/24 6.2% 21.4% 18/291 3/14 Tabelle 10: Signifikante Unterschiede der Anteile von Isolaten aus den einzelnen PLZ-Gebieten in den genotypischen Gruppen 1-7 im Vergleich mit den übrigen invasiven Isolaten. Die Isolate innerhalb der einzelnen genotypischen Gruppen 1-7 stammten außerdem in einigen Fällen zu relativ unterschiedlichen Anteilen aus den einzelnen Postleitzahlgebieten. So waren in Gruppe 1 17.9% der Isolate aus dem PLZ-Gebiet 3... eingesandt worden (10 von 56 Isolaten), jedoch nur jeweils 5.4% aus den PLZ-Gebieten 1...und 4... (jeweils 3 von 56 Isolaten). Bei genauerer Analyse der zugehörigen Daten zu den Isolaten in denjenigen Gruppen, in denen 5 und mehr Isolate bzw. mehr als 20% aus einem einzigen Postleitzahlgebiet stammten, konnten für die Gruppen 1 und 2 einige signifikante Auffälligkeiten gefunden werden (Tabelle 11-13). Ergebnis • - 33 - Gruppe 1: Gesamte Gruppe 1 Isolate aus dem PLZ-Gebiet 0... 43.9% 77.8% 25/57 7/9 56.1% 22.2% 32/57 2/9 EOS LOS Tabelle 11: Onset bei allen Isolaten der Gruppe 1 sowie denjenigen, die aus dem PLZ-Gebiet 0... stammten. EOS kam bei den Isolaten der genotypischen Gruppe 1, die aus dem Postleitzahlgebiet 0... stammten, signifikant häufiger vor als bei den übrigen Isolaten der Gruppe 1 (p<0.05). Sepsis Meningitis andere männlich weiblich Gesamte Gruppe 1 Isolate aus dem PLZ-Gebiet 3... 46.7% 85.7% 21/45 6/7 46.7% 14.3% 21/45 1/7 6.7% 3/45 - 49.1% 80% 27/55 8/10 50.9% 20% 28/55 2/10 Tabelle 12: Klinik und Geschlechtsverteilung bei allen Isolaten der Gruppe 1 sowie denjenigen, die aus dem PLZ-Gebiet 3... stammten. Ergebnis - 34 - Sepsis kam signifikant häufiger vor bei denjenigen Isolaten der Gruppe 1, die aus dem Postleitzahlgebiet 3... stammten, als bei den übrigen Isolaten dieser Gruppe (p<0.05). Ebenso waren signifikant mehr der Neugeborenen männlich (p<0.05). • Gruppe 2: Gesamte Gruppe 2 EOS LOS 32.1% 9/28 Isolate aus dem PLZ-Gebiet 3... - 67.9% 100% 19/28 7/7 Tabelle 13: Onset aller Isolate der Gruppe 2 sowie denjenigen, die aus dem PLZ-Gebiet 3... stammten. Von denjenigen Isolaten der genotypischen Gruppe 2, die aus dem Postleitzahlgebiet 3... stammten, hatten alle eine LOS verursacht und damit signifikant mehr als der ebenfalls hohe Anteil der übrigen Isolate der Gruppe 2 (p<0.05). III.2.3.2 Analyse der klinischen Daten Im Folgenden wurde die Verteilung von Serotypen, Onset, Outcome, Krankheitsbildern, Geschlecht und Erythromycin-Resistenz innerhalb der einzelnen genotypischen Gruppen 1-7 untersucht und mit der Verteilung bei den invasiven Isolaten verglichen. Signifikante Auffälligkeiten in den jeweiligen Gruppen wurden besonders hervorgehoben. Zu jeder Gruppe ist ein Abbildung mit den Genotypen der zugehörigen Isolate dargestellt (Abb. 1117 und Tabellen 14-28). Ergebnis - 35 - 1.) Gruppe 1 mit Untergruppen 1.1, 1.2 und 1.3: (57 Isolate) Abb. 11: Genotypen der Gruppe 1 mit der jeweiligen Anzahl der Isolate pro n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 2 n= 3 n= 4 n= 5 n= 5 Untergruppe 1.3: n= 8 Untergruppe 1.2: n= 9 Untergruppe 1.1: n=11 Fingerprint. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 1 (57), Untergruppe 1.1 (11), 1.2 (9) und 1.3 (8) vor. 98.2% der Isolate in Gruppe 1 (56 von 57 Isolaten) und alle Isolate in den Untergruppen gehörten zu Serotyp III. Ein Isolat gehörte zu Serotyp Ia. Da dieses das einzige in Gruppe 1 war, das nicht zu Serotyp III gehörte, wurde die Serotypisierung zur Kontrolle mehrfach wiederholt, wodurch das Ergebnis bestätigt wurde. 2.) ONSET: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 1 (57), Untergruppe 1.1 (11), 1.2 (9) und 1.3 (8) vor. Das Verhältnis von EOS zu LOS betrug in Gruppe 1 43.9% (25 von 57 Isolaten) zu 56.1% (32 von 57 Isolaten), in Untergruppe 1.1 36.4% (4 von 11 Isolaten) zu 63.6% (7 von 11 Isolaten), in Untergruppe 1.2 33.3% 3 von 9 Isolaten) zu 66.7% (6 von 9 Isolaten) und in Untergruppe 1.3 62.5% (5 von 8 Isolaten) zu 37.5% (3 von 8 Isolaten). Damit hob sich die Verteilung letzterer von denen der anderen Gruppen ab, entsprach dafür aber im Gegensatz zu diesen mehr der aller invasiver Isolate. Ergebnis - 36 - 3.) OUTCOME: Gruppe 1 Untergruppe 1.1 Untergruppe 1.2 Untergruppe 1.2 Daten zu 41 Daten zu 9 von 11 Daten zu 5 von 9 von 57 Isolaten Isolaten Isolaten Daten zu 5 von 8 80,5% (33) 66,7% (6) 60% (3) 100% Residualschäden 12,2% (5) 11,1% (1) 20% (1) 0% Todesfälle 7,3% (3) 22,2% (2) 20% (1) 0% Daten zu 22 von 29 Isolaten Isolaten Heilung Übrige Isolate der Gruppe 1 (5) 86.4% (19) 13.7% (3) 0% Tabelle 14: Verteilung der unterschiedlichen Ausgänge der Infektion durch Gruppe-B-Streptokokken in Gruppe 1 und deren Untergruppen. Die Verteilung des Outcome in der gesamten Gruppe 1 entsprach weitgehend der unter allen invasiven Isolaten. In Untergruppe 1.3 waren alle Kinder als geheilt aus der Infektion hervorgegangen, in den Untergruppen 1.1 und 1.2 hingegen war die Anzahl der Todesfälle und in Untergruppe 1.2 zusätzlich der Anteil von Residualschäden höher. Gerade in den Untergruppen war die Aussagekraft jedoch aufgrund der geringen Fallzahlen eingeschränkt. Ergebnis - 37 - 4.) KLINIK: Gruppe 1 Untergruppe 1.1 Untergruppe 1.2 Untergruppe 1.2 Daten zu 45 Daten zu 9 von 11 Daten zu 7 von 9 Daten zu 6 von 8 Daten zu 23 von von 57 Isolaten Isolaten Isolaten Isolaten 29 Isolaten Übrige Isolate der Gruppe 1 Sepsis 46.7% (21) 33.3% (3) 28.6% (2) 66.7% (4) 52.2% (12) Sepsis+Meningitis 31.1% (14) 44.4% (4) 42.8% (3) 16.7% (1) 26.1% (6) Meningitis 15.6% (7) 11.1% (1) 28.6% (2) 16.7% (1) 13% (3) 6.7% (3) 11.1% (1) andere (Pneumonie) 0% 0% 8.7% (2) Tabelle 15: Verteilung der unterschiedlichen Krankheitsbilder in Gruppe 1 und deren Untergruppen. Die Verteilung der Krankheitsbilder in der gesamten Gruppe 1 und in Untergruppe 1.3 entsprach weitgehend der bei den übrigen invasiven Isolate. Der Anteil von Meningitis in Untergruppe 1.1 mit 44.4% (5 von 9 Isolaten) und in Untergruppe 1.2 mit 71.4% (5 von 7 Isolaten) war größer als bei den übrigen invasiven Isolaten, jedoch nicht signifikant. 5.) GESCHLECHT: Gruppe 1 Untergruppe 1.1 Untergruppe 1.2 Untergruppe 1.2 Übrige Isolate der Gruppe 1 Daten zu 55 Daten zu 10 von Daten zu allen 9 Daten zu allen 8 Daten zu 28 von von 57 Isolaten 11 Isolaten Isolaten Isolaten 29 Isolaten weiblich 50.9% (28) 40% (4) 44.4% (4) 50% (4) 57.1% (16) männlich 49.1% (27) 60% (6) 55.6% (5) 50% (4) 42.9% (12) Tabelle 16: Geschlechtsverteilung in Gruppe 1 und deren Untergruppen. Ergebnis - 38 - Die Geschlechtsverteilung in der gesamten Gruppe 1 und den Untergruppen entsprach weitgehend der unter allen invasiven Isolaten. 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 1 (57), Untergruppe 1.1 (11), 1.2 (9) und 1.3 (8) vor. Nur eines der 57 Isolate der Gruppe 1 (1.75%) wies eine Resistenz gegen Erythromycin auf. Dieses Isolat gehörte zu den 9 Isolaten der Untergruppe 1.2 (11.1%). 2.) Gruppe 2 mit Untergruppe 2.1: (28 Isolate) Abb. 12: Genotypen der Gruppe 2 mit der jeweiligen Anzahl n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 2 n= 2 n= 2 n= 3 n= 5 Untergruppe 2.1: n= 9 der Isolate pro Fingerprint. In Untergruppe 2.1 unterschied sich die Verteilung der Daten insgesamt sehr von der in der gesamten Gruppe 2 und ähnelte dafür stärker als diese der unter allen invasiven Isolaten. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 2 (28) und Untergruppe 2.1 (9) vor. Alle Isolate der Gruppe 2 gehören zu Serotyp III. Ergebnis - 39 - 2.) ONSET: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 2 (28) und Untergruppe 2.1 (9) vor. In der gesamten Gruppe 2 war der Anteil von LOS mit 67.9% (19 von 28 Isolaten) signifikant größer (p<0.05) als bei den übrigen invasiven Isolaten, ebenso in Untergruppe 2.1 mit 77.8% (7 von 9 Isolaten) (p<0.05). 3.) OUTCOME: Gruppe 2 Untergruppe 2.1 Daten zu 14 von 28 Isolaten Daten zu 5 von 9 Isolaten Heilung Residualschäden 78.6% (11) 21.4% (3) 0% Todesfälle 100% (5) Übrige Isolate der Gruppe 2 Daten zu 9 von 19 Isolaten 66.7% (6) 0% 33.3% (3) 0% 0% Tabelle 17: Verteilung der unterschiedlichen Ausgänge der Infektion durch Gruppe-B-Streptokokken in Gruppe 2 und Untergruppe 2.1. Auffällig war, dass es in der gesamten Gruppe 2 keine Todesfälle gegeben hatte, in Untergruppe 2.1 war es außerdem in keinem Fall zu Residualschäden gekommen. Dafür war in der gesamten Gruppe 2 der Anteil von Residualschäden mit 21.4% (3 von 14 Isolaten) im Vergleich zu den übrigen invasiven Isolaten mit 9.1% (14 von 154 Isolaten) größer, jedoch nicht signifikant. 4.) KLINIK: Sepsis Sepsis+Meningitis Meningitis Gruppe 2 Untergruppe 2.1 Daten zu 17 von 28 Isolaten Daten zu 5 von 9 Isolaten Übrige Isolate der Gruppe 2 Daten zu 12 von 19 Isolaten 41.2% (7) 60% (3) 33.3% (4) 52.9% (9) 20% (1) 66.7% (8) 5.9% (1) 20% (1) 0% Tabelle 18: Verteilung der unterschiedlichen Krankheitsbilder in Gruppe 2 und Untergruppe 2.1. Ergebnis - 40 - In der gesamten Gruppe 2 war der Anteil von Meningitis (mit oder ohne Sepsis) mit 58.8% (10 von 17) signifikant größer (p<0.05) als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 36.4% (64 von 176 Isolaten). 5.) GESCHLECHT: weiblich männlich Gruppe 2 Untergruppe 2.1 Daten zu 27 von 28 Isolaten Daten zu allen 9 Isolaten Übrige Isolate der Gruppe 2 Daten zu 18 von 19 Isolaten 40.7% (11) 55.6% (5) 33.3% (6) 59.3% (16) 44.4% (4) 66.7% (12) Tabelle 19: Geschlechtsverteilung in Gruppe 2 und Untergruppe 2.1. Die Geschlechtsverteilung entsprach weitgehend der unter allen invasiven Isolaten. 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 2 (28) und Untergruppe 2.1 (9) vor. Zwei der 28 Isolate der Gruppe 2 (7.14%) wiesen eine Resistenz gegen Erythromycin auf. Keines der beiden Isolate gehörte Untergruppe 2.1 an. Ergebnis - 41 - 3.) Gruppe 3 mit Untergruppen 3.1 und 3.2: (24 Isolate) Abb. 13: Genotypen der Gruppe 3 mit der jeweiligen Anzahl der n= 1 n= 1 n= 1 n= 1 n= 2 n= 2 n= 3 Untergruppe 3.2: n= 6 Untergruppe 3.1: n= 7 Isolate pro Fingerprint. In den Untergruppen 3.1 und 3.2 unterschied sich die Verteilung der Häufigkeiten sowohl untereinander als auch von der in der gesamten Gruppe 3. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 3 (24), Untergruppe 3.1 (8) und 3.2 (6) vor. 83.3% der Isolate in der gesamten Gruppe 3 gehörten zu Serotyp Ia (20 von 24 Isolaten), außerdem alle Isolate in Untergruppe 3.2. In Untergruppe 3.1 herrschte Serotyp Ia mit 62.5% vor (5 von 8 Isolaten). Die übrigen Isolate in Gruppe 3 und Untergruppe 3.1 gehörten zu Serotyp III. 2.) ONSET: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 3 (24), Untergruppe 3.1 (8) und 3.2 (6) vor. Das Verhältnis von EOS zu LOS betrug in Gruppe 3 66.7% (16 von 24 Isolaten) zu 33.3% (8 von 24 Isolaten), in Untergruppe 3.1 75% (6 von 8 Isolaten) zu 25% (2 von 8 Isolaten) und in Untergruppe 3.2 50% (3 von 6 Isolaten) zu 50% (3 von 6 Isolaten). Damit gab es keine größeren Abweichungen zur Verteilung bei allen invasiven Isolaten. Ergebnis - 42 - 3.) OUTCOME: Heilung Residualschäden Todesfälle Gruppe 3 Untergruppe 3.1 Untergruppe 3.2 Übrige Isolate der Gruppe 3 Daten zu 14 von 24 Daten zu 6 von 8 Daten zu 5 von 6 Daten zu 3 von 10 Isolaten Isolaten Isolaten Isolaten 78.6% (11) 50% (3) 100% (5) 100% 7.1% (1) 16.6% (1) 0% 0% 14.3% (2) 33.3% (2) 0% 0% (3) Tabelle 20: Verteilung der unterschiedlichen Ausgänge der Infektion durch Gruppe-B-Streptokokken in Gruppe 3 und deren Untergruppen. In der gesamten Gruppe 3 war der Anteil von Residualschäden mit 7.1% niedrig im Vergleich mit den übrigen invasiven Isolaten (1 von 14 Isolaten), der von Todesfällen dagegen relativ hoch mit 14.3% (2 von 14 Isolaten). In Untergruppe 3.2 hatte es weder Residualschäden noch Todesfälle gegeben. Dagegen war der Anteil von Residualschäden mit 16.6% (1 von 6 Isolaten) und von Todesfällen mit 33.3% (2 von 6 Isolaten) in Untergruppe 3.1 relativ hoch, bei allerdings geringen Fallzahlen. Eines der Isolate, das eine Infektion mit Todesfolge verursacht hatte, gehörte zu Serotyp III, das andere zu Serotyp Ia. Das Isolat, bei dem nach überstandener Infektion Residualschäden zurückgeblieben waren, gehörte ebenfalls zu Serotyp III. Ergebnis - 43 - 4.) KLINIK: Sepsis Sepsis+Meningitis Meningitis Gruppe 3 Untergruppe 3.1 Untergruppe 3.2 Übrige Isolate der Gruppe 3 Daten zu 14 von 24 Daten zu 6 von 8 Daten zu 5 von 6 Daten zu 3 von 10 Isolaten Isolaten Isolaten Isolaten 78.6% (11) 83.3% 14.3% (2) 16.6% 7.1% (1) (5) (1) 0% 60% (3) 100% 20% (1) 0% 20% (1) 0% (3) Tabelle 21: Verteilung der unterschiedlichen Krankheitsbilder in Gruppe 3 und deren Untergruppen. Die Verteilung der Krankheitsbilder in Untergruppe 3.2 entsprach weitgehend der unter allen invasiven Isolaten. In der gesamten Gruppe 3 und in Untergruppe 3.1 waren die Anteile von Meningitis am Krankheitsbild relativ niedrig, zeigten jedoch keine signifikanten Abweichungen zur Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten. 5.) GESCHLECHT: weiblich männlich Gruppe 3 Untergruppe 3.1 Untergruppe 3.2 Übrige Isolate der Gruppe 3 Daten zu allen 24 Daten zu allen 8 Daten zu allen 6 Daten zu allen 10 Isolaten Isolaten Isolaten Isolaten 33.3% (8) 50% (4) 50% (3) 10% 66.7% (16) 50% (4) 50% (3) 90% (1) (9) Tabelle 22: Geschlechtsverteilung in Gruppe 3 und deren Untergruppen. Die Geschlechtsverteilung in der gesamten Gruppe 3 und den Untergruppen zeigte keine größeren Abweichung von der unter allen invasiven Isolaten. Ergebnis - 44 - 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 3 (24), Untergruppe 3.1 (8) und 3.2 (6) vor. Keines der Isolate in Gruppe 3 wies eine Resistenz gegen Erythromycin auf. 4.) Gruppe 4 mit Untergruppe 4.1: (21 Isolate) n= 2 n= 2 n= 3 Untergruppe 4.1: n=14 Abb. 14: Fingerprints der Gruppe 4 mit der jeweiligen Anzahl der Isolate pro Genotyp. Die Genotypen der Isolate in Gruppe 4 waren sehr homogen. Es kamen nur vier verschiedene Genotypen vor, zudem zeigten 14 der insgesamt 21 Isolate eine Übereinstimmung von 100% und ließen sich zu Untergruppe 4.1 zusammenfassen. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 4 (21) und Untergruppe 4.1 (14) vor. Serotyp V war in der gesamten Gruppe 4 mit 85.7% (18 von 21 Isolaten) und in Untergruppe 4.1 mit 92.9% (13 von 14 Isolaten) vorherrschend. Die übrigen Isolate in Gruppe 4 waren Serotyp Ib (4.8% - 1 von 21 Isolaten), Serotyp III (4.8% - 1 von 21 Isolaten) oder nicht typisierbar (4.8% - 1 von 21 Isolaten). Das übrige Isolat in Untergruppe 4.1 gehörte mit 7.1% zu Serotyp III. Ergebnis - 45 - 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 20 von 21 Isolaten der Gruppe 4 und allen 14 Isolaten der Untergruppe 4.1 vor. Das Verhältnis von EOS zu LOS betrug in Gruppe 4 70% (14 von 20) zu 30% (6 von 20) und in Untergruppe 4.1 71.4% (10 von 14) zu 28.6% (4 von 14). Damit war das Überwiegen von EOS, das sich ebenfalls in der Gesamtheit der invasiven Isolaten gezeigt hatte, in beiden Gruppen noch stärker ausgeprägt. Der Unterschied war jedoch nicht signifikant. 3.) OUTCOME: Gruppe 4 Untergruppe 4.1 Daten zu 11 von 21 Isolaten Daten zu 8 von 14 Isolaten 81.8% Heilung (9) 87.5% 0% Residualschäden 18.2% Todesfälle (7) 0% (2) 12.5% Übrige Isolate der Gruppe 4 Daten zu 3 von 7 Isolaten 66.7% (2) 0% (1) 33.3% (1) Tabelle 23: Verteilung der unterschiedlichen Ausgänge der Infektion durch Gruppe-B-Streptokokken in Gruppe 4 und Untergruppe 4.1. In der gesamten Gruppe 4 hatte die Infektion in keinem Fall Residualschäden hinterlassen. Der Anteil von Todesfällen war mit 18.2% groß (2 von 11 Isolaten), jedoch nicht signifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten. Beide Isolate, die eine Infektion mit Todesfolge verursacht hatten, gehörten zu Serotyp V. 4.) KLINIK: Sepsis Sepsis+Meningitis Meningitis Gruppe 4 Untergruppe 4.1 Übrige Isolate der Gruppe 4 Daten zu 14 von 21 Isolaten Daten zu 10 von 14 Isolaten Daten zu 4 von 7 Isolaten 57.1% (8) 60% (6) 50% (2) 21.4% (3) 20% (2) 25% (1) 21.4% (3) 20% (2) 25% (1) Tabelle 24: Verteilung der unterschiedlichen Krankheitsbilder in Gruppe 4 und Untergruppe 4.1. Ergebnis - 46 - Der Anteil von Meningitis am Krankheitsbild war in Untergruppe 4.1 mit 28.6% vergleichsweise niedrig (4 von 10 Isolaten). Diese Abweichung im Vergleich zur Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten war nicht signifikant. In der gesamten Gruppe 4 entsprach der Anteil von Meningitis in etwa dem unter allen invasiven Isolaten. 5.) GESCHLECHT: weiblich männlich Gruppe 4 Untergruppe 4.1 Übrige Isolate der Gruppe 4 Daten zu 19 von 21 Isolaten Daten zu allen 14 Isolaten Daten zu 5 von 7 Isolaten 31.6% (6) 28.6% (4) 40% (2) 68.4% (13) 71.4% (10) 60% (3) Tabelle 25: Geschlechtsverteilung in Gruppe 4 und Untergruppe 4.1. In der gesamten Gruppe 4 lag mit 68.4% (13 von 19) und in Untergruppe 4.1 mit 71.4% (10 von 14) ein deutlicher Schwerpunkt auf dem männlichen Geschlecht, der jedoch keinen signifikanten Unterschied zu der Geschlechtsverteilung unter allen invasiven Isolaten darstellte. 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 4 (21) und Untergruppe 4.1 (14) vor. In Gruppe 4 waren insgesamt 71.4% (15 von 21 Isolaten) und 72.2% (13 von 18 Isolaten) der Isolate des Serotyps V resistent (Abb. 13.1). In Untergruppe 4.1 handelte es sich um insgesamt 57.1% (8 von 14 Isolaten) und um 61.5% (8 von 13 Isolaten) der Isolate des Serotyps V (Abb. 14.1). Ergebnis - 47 - Abb. 14.1: Genotypen aller 13 Isolate des Serotyps V aus Gruppe 4 und Untergruppe 4.1, die n= 1 n= 2 n= 2 Untergruppe 4.1: n= 8 eine Resistenz gegen Erythromycin aufwiesen. 5.) Gruppe 5 mit Untergruppe 5.1: (14 Isolate) n= 2 n= 2 n= 4 Untergruppe 5.1: n= 6 Abb. 15: Genotypen der Gruppe 5 mit der jeweiligen Anzahl der Isolate pro Fingerprint. Auch hier zeigten sich Unterschiede in der Verteilung der Häufigkeiten in Untergruppe 5.1 zu der in der gesamten Gruppe 5. Ergebnis - 48 - 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 5 (14) und Untergruppe 5.1 (6) vor. Serotyp Ib war in der gesamten Gruppe 5 mit 71.4% (10 von 14 Isolaten), in Untergruppe 5.1 mit 83.3% (5 von 6 Isolaten) vorherrschend. Die übrigen Isolate in der gesamten Gruppe 5 gehörten zu Serotyp III mit 21.4% (3 von 14 Isolaten) und Serotyp Ia mit 7.1% (1 von 14 Isolaten), in Untergruppe 5.1 zu Serotyp Ia mit 16.7% (1 von 6 Isolaten). 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 12 von 14 Isolaten der Gruppe 5 und zu 5 von 6 Isolaten der Untergruppe 5.1 vor. Das Verhältnis von EOS zu LOS in der gesamten Gruppe 5 betrug 66.7% (8 von 12) zu 33.3% (4 von 12) und 60% (3 von 5) zu 40% (2 von 5) in Untergruppe 5.1 und entsprach damit weitgehend dem unter allen invasiven Isolaten. 3.) OUTCOME: Gruppe 5 Untergruppe 5.1 Daten zu 9 von 14 Isolaten Daten zu 3 von 6 Isolaten Heilung Residualschäden Todesfälle 77.8% (7) 22.2% (2) 0% 100% (3) Übrige Isolate der Gruppe 5 Daten zu 6 von 8 Isolaten 66.7% (4) 0% 33.3% (2) 0% 0% Tabelle 26: Verteilung der unterschiedlichen Ausgänge der Infektion durch Gruppe-B-Streptokokken in Gruppe 5 und Untergruppe 5.1. In der gesamten Gruppe 5 hatte es keine Todesfälle gegeben. Der Anteil von Residualschäden war mit 22.2% etwas größer als bei den übrigen invasiven Isolaten (2 von 9 Isolaten). Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Ergebnis - 49 - 4.) KLINIK: Sepsis Sepsis+Meningitis Meningitis Gruppe 5 Untergruppe 5.1 Daten zu 9 von 14 Isolaten Daten zu 3 von 6 Isolaten Übrige Isolate der Gruppe 5 Daten zu 6 von 8 Isolaten 66.7% (6) 66.7% (2) 66.7% (4) 22.2% (2) 33.3% (1) 16.7% (1) 11.1% (1) 0% 16.7% (1) Tabelle 27: Verteilung der Krankheitsbilder in Gruppe 5 und Untergruppe 5.1. Die Verteilung der Daten in der gesamten Gruppe 5 entsprach weitgehend der unter allen invasiven Isolaten. 5.) GESCHLECHT: weiblich männlich Gruppe 5 Untergruppe 5.1 Daten zu 13 von 14 Isolaten Daten zu 5 von 6 Isolaten Übrige Isolate der Gruppe 5 Daten zu allen 8 Isolaten 69.2% (9) 60% (3) 75% (6) 30.8% (4) 40% (2) 25% (2) Tabelle 28: Geschlechtsverteilung in Gruppe 5 und Untergruppe 5.1. In der gesamten Gruppe 5 lag mit 69.2% (9 von 13) ein leichter Schwerpunkt auf dem weiblichen Geschlecht. 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen Isolaten der Gruppe 5 (14) und Untergruppe 5.1 (6) vor. Nur eines der 14 Isolate dieser Gruppe (7.1%) wies eine Resistenz gegen Erythromycin auf und gehörte zu Serotyp III. Dieses Isolat gehörte nicht der Untergruppe 5.1 an. Ergebnis - 50 - 6.) Gruppe 6: (14 Isolate) Abb. 16: Genotypen der Gruppe 6 mit der jeweiligen Anzahl der Isolate pro n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 n=1 Fingerprint. In dieser Gruppe fiel auf, dass die Fingerprints der Isolate aus besonders vielen Banden bestanden und es keine 100%igen Übereinstimmungen gegeben hatte. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Serotyp III war mit 71.4% (10 von 14 Isolaten) vorherrschend. Die übrigen Isolate gehörten zu Serotyp Ib (7.1% - 1 von 14 Isolaten), Serotyp II (14.3% - 2 von 14 Isolaten) und Serotyp V (7.1% - 1 von 14 Isolaten). 2.) ONSET: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Das Verhältnis von EOS zu LOS betrug 64.3% (9 von 14 Isolaten) zu 35.7% (5 von 14 Isolaten) und entsprach damit weitgehend dem bei den übrigen invasiven Isolaten. 3.) OUTCOME: Es lagen Daten zu 8 der 14 Isolate dieser Gruppe vor. In dieser Gruppe hatte es keine Todesfälle gegeben. Der Anteil von Residualschäden betrug 12.5% (1 von 8 Isolaten), die Heilungsrate 87.5% (7 von 8 Isolaten). Ergebnis - 51 - 4.) KLINIK: Es lagen Daten zu 8 der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Der Anteil von Sepsis am Krankheitsbild in dieser Gruppe betrug 62.5% (5 von 8 Isolaten), der der Kombination von Sepsis mit Meningitis 25% (2 von 8 Isolaten) und der von Meningitis allein 12.5% (1 von 8 Isolaten). Dies entsprach weitgehend der Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten. 5.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Der Anteil des männlichen Geschlechts war mit 78.6% (11 von 14) signifikant größer (p<0.05) als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 50.7% (137 von 270). 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Zwei der 14 Isolate dieser Gruppe (14.3%) wiesen eine Resistenz gegen Erythromycin auf. Sie gehörten zu Serotyp II und V. 7.) Gruppe 7: (14 Isolate) Abb. 17: Genotypen der Gruppe 7 mit der jeweiligen Anzahl der n=1 n=1 n=1 n=1 n=2 n=2 n=3 n=3 Isolate pro Fingerprint. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Alle 14 Isolate in Gruppe 7 gehörten zu Serotyp III. Ergebnis - 52 - 2.) ONSET: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Das Verhältnis von EOS zu LOS betrug 57.1% (8 von 14 Isolaten) zu 42.9% (6 von 14 Isolaten) und entsprach damit weitgehend dem unter allen invasiven Isolaten. 3.) OUTCOME: Es lagen Daten zu 7 der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Keine der Infektionen mit den Isolaten dieser Gruppe hatte Residualschäden hinterlassen. Der Anteil von Todesfällen betrug 14.3% (1 von 7 Isolaten), die Heilungsrate 85.7% (6 von 7 Isolaten). Diese Abweichungen zur Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten waren nicht signifikant. 4.) KLINIK: Es lagen Daten zu 9 der 14 Isolate dieser Gruppe vor. In dieser Gruppe hatte es keinen Fall von Meningitis allein gegeben. Der Anteil von Sepsis am Krankheitsbild betrug 77.8% (7 von 9 Isolaten), der der Kombination von Sepsis mit Meningitis 22.2% (2 von 9 Isolaten). Diese Abweichungen zur Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten waren nicht signifikant. 5.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Es lag ein leichter Schwerpunkt auf dem männlichen Geschlecht mit 57.1% (8 von 14). 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu allen der 14 Isolate dieser Gruppe vor. Keines der Isolate dieser Gruppe wies eine Resistenz gegen Erythromycin auf. Ergebnis III.3 - 53 - Nicht-invasive Isolate III.3.1 Überblick Zu den nicht-invasiven Isolaten waren weitaus weniger Daten eingegangen als zu den invasiven. Aus diesem Grund konnten die Kriterien Onset, Outcome und Krankheitsbild nicht ausgewertet und verglichen werden, da für weniger als die Hälfte aller Isolate Daten hierzu zur Verfügung standen. Daher war für diese Kriterien auch kein Vergleich mit den invasiven Isolaten möglich. Die nicht-invasiven Isolate waren im Rahmen der StrepNetStudie aus den Kliniken der Städte Düsseldorf, Kiel, München und Würzburg isoliert und nach Freiburg gesandt worden. Somit konnte auch zu geographischer Herkunft und Verteilung der Isolate keine vergleichende Aussage getroffen werden. Im Folgenden werden die Verteilungen von Serotypen, Geschlecht und Erythromycin-Resistenz der Gesamtheit der nicht-invasiven Isolate beschrieben und mit denen der invasiven Isolate verglichen. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (90 von 90 Isolaten). Serotyp IV 1.1% Serotyp V (n=1) nicht typisierbar 17.8% 8.9% (n=16) Serotyp III (n=8) 31,1% 15.6% (n=28) (n=14) 13.3% (n=12) 12.2% (n=11) Serotyp Ib Serotyp II Abb. 18: Verteilung der Serotypen in der Gesamtheit der nicht-invasiven Isolate Serotyp Ia Ergebnis - 54 - Bei den nicht-invasiven Isolaten zeigte sich, dass die Verteilung der Serotypen wesentlich inhomogener war als bei den invasiven, bei denen ein großer Anteil der Isolate mit 65.5% (192 von 293 Isolaten) zu Serotyp III gehörte. Von den nicht-invasiven Isolaten gehörten nur 31.1% (28 von 90 Isolaten) zu Serotyp III, hochsignifikant weniger als bei den invasiven Isolaten (p<0.01). Damit waren die Anteile der anderen Serotypen entsprechend größer (Abb. 18). Signifikant größer waren die Anteile der Isolate, die zu Serotyp Ib, II und V gehörten (p<0.05). Insgesamt waren 8.9% der Isolate (8 von 90 Isolaten) nicht typisierbar, was einem Anteil von 1% (3 von 293 Isolaten) der invasiven Isolate entgegenstand. Dieser Unterschied war hochsignifikant (p<0.01). 2.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 85.6% der Isolate vor (77 von 90 Isolaten). Hier zeigte sich ein leichtes Überwiegen des männlichen Geschlechts mit 59.7% (46 von 77). Bei den Kindern, die mit invasiven Isolaten infiziert waren, war die Geschlechtsverteilung im Gegensatz dazu mit 52.1% (148 von 284) männlichen zu 47.9% (136 von 284) weiblichen Kindern nahezu ausgeglichen. 3.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (90 von 90 Isolaten). Die Resistenz gegen Erythromycin unter allen nicht-invasiven Isolaten betrug 12.2% (11 von 90 Isolaten), entgegen einem Anteil von 10.2% (30 von 293 Isolaten) bei den invasiven Isolaten. 54.5% dieser Isolaten gehörten zu Serotyp V (6 von 11 Isolaten), 18.2% zu Serotyp III (2 von 11 Isolaten) und jeweils 9.1% zu den Serotypen Ia, Ib, und II (jeweils 1 von 11 Isolaten). Ergebnis - 55 - III.3.2 Genotypen und Clusterbildung III.3.2.1 Genotypische Gruppen Die Genotypen der nicht-invasiven Isolate wurden ebenfalls mit Hilfe von GelComparII analysiert. Auch hier wurde eine maximale genetische Divergenz von 20% pro Gruppe festgelegt. Die Genotypen der nicht-invasiven Isolate zeigten eine größere Inhomogenität als die der invasiven Isolate. Nur 64.4% (58 von 90 Isolaten) ließen sich in 27 genotypische Gruppen mit 2 bis 12 zugehörigen Isolaten zusammenfassen (Tabelle 29). Bei den invasiven Isolaten war dies bei 87.3% (256 von 293 Isolaten) der Fall gewesen. Dieser Unterschied war hochsignifikant (p<0.01). Anzahl der zugehörigen Übereinstimmung der Isolate Genotypen Gruppe 1n 12 94.10% Gruppe 2n 11 80.90% Gruppe 3n 9 80.40% Gruppe 4n 5 80.24% Gruppen 5n-27n jeweils 2 > 80% Tabelle 29: Auflistung der genotypischen Gruppen der nicht-invasiven Isolate mit einer maximalen genetischen Divergenz von 20%. Um eine sinnvolle Analyse und Vergleichbarkeit der klinischen und epidemiologischen Daten zu den Isolaten der genotypischen Gruppen zu ermöglichen, wurden auch bei den nicht-invasiven Isolaten im Folgenden nur die größten Gruppen 1n-3n mit 9, 11 und 12 zugehörigen Isolaten genauer untersucht. Diesen gehörten 35.6% aller nicht-invasiven Isolate an (32 von 90 Isolaten). Bei den invasiven Isolaten hatten 58.7% den größten genotypischen Gruppen 1-7 angehört (172 von 293). Dieser Unterschied war hochsignifikant (p<0.01). Aufgrund der geringen Größe der Gruppen konnten keine Untergruppen mit 100%iger Übereinstimmung gebildet werden. Ergebnis - 56 - Die übrigen Gruppen bestanden aus 2 bis 5 Isolaten. Es blieben 35.6% der nicht-invasiven Isolate übrig, deren Genotypen keine Ähnlichkeit zu den Genotypen der übrigen Isolate zeigten (32 von 90 Isolaten). Die folgende Abbildung zeigt die Verteilung der nichtinvasiven Isolate auf die einzelnen Gruppen (Abb. 19). Übrige Isolate Gruppe 1n n= 32 n= 12 13.3% Gruppe 2n 35.6% n= 11 12.2% 10% 28.9% Gruppe 3n n= 9 Gruppen 5n-27n n=26 Abb. 19: Aufteilung der nicht-invasiven Isolate auf die einzelnen Gruppen. 32 Isolate ließen sich keiner Gruppe zuordnen. Ergebnis - 57 - III.3.3 Detaillierte Datenanalyse Im Folgenden wurden die Verteilungen von Serotypen, Geschlecht und ErythromycinResistenz innerhalb der genotypischen Gruppen 1n-3n untersucht und mit denen der übrigen nicht-invasiven Isolate verglichen (Abb. 20-22). 1.) Gruppe 1n: (12 Isolate) n=1 n=2 n=3 n=6 Abb. 20: Fingerprints der Gruppe 1n mit der jeweiligen Anzahl der Isolate pro Genotyp. Die Genotypen der Isolate dieser Gruppe waren sehr homogen und zeigten eine Übereinstimmung von 94.1%. Ähnliche oder gleiche Genotypen waren in der invasiven Gruppe 4 zu finden (Abb. 20a). Abb. 20a: Beispiele für Fingerprints der invasiven Gruppe 4 mit ähnlichen oder übereinstimmenden Genotypen zu denen in Gruppe 1n. Ergebnis - 58 - 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (12 von 12 Isolaten). Serotyp V war mit 75% vorherrschend (9 von 12 Isolaten). Die übrigen Isolate gehörten mit 16.7% zu Serotyp III (2 von 12 Isolaten) oder waren nicht typisierbar (8.3% - 1 von 12 Isolaten). 2.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 91.6% der Isolate vor (11 von 12 Isolaten). Im Gegensatz zur Geschlechtsverteilung bei den übrigen nicht-invasiven Isolaten lag ein leichter Schwerpunkt auf dem weiblichen Geschlecht mit 54.5% (6 von 11). 3.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (12 von 12 Isolaten). Von allen Isolaten dieser Gruppe wiesen 50% eine Resistenz gegen Erythromycin auf (6 von 12 Isolaten). 5 dieser Isolate gehörten zu Serotyp V. Die folgende Abbildung zeigt die Genotypen dieser Isolate (Abb. 22). Der Zusammenhang zwischen der Zugehörigkeit zu Serotyp V und einer Resistenz gegen Erythromycin war ebenso in der invasiven Gruppe 4 aufgefallen. Zudem war der Genotyp der Mehrzahl der resistenten Isolate in Gruppe 4 auch in Gruppe 1n zu finden. Abb. 21: Fingerprints der 5 Isolate mit Serotyp V in Gruppe 1n, die resistent gegen Erythromycin n=2 n=3 waren. Ergebnis - 59 - 2.) Gruppe 2n: (11 Isolate) Abb. 22: Fingerprints der Gruppe 2n mit der jeweiligen Anzahl der n=1 n=1 n=2 n=2 n=2 n=3 Isolate pro Genotyp. Ähnliche oder gleiche Genotypen wie die der Isolate dieser Gruppe waren in der invasiven Gruppe 3 zu finden (Abb. 22a). Abb. 22a: Beispiele für Fingerprints der invasiven Gruppe 3 mit ähnlichen oder übereinstimmenden Genotypen zu denen in Gruppe 2n. 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (11 von 11 Isolaten). 90.9% der Isolate dieser Gruppe gehörten zu Serotyp Ia (10 von 11 Isolaten), das übrige Isolat gehörte zu Serotyp III. Ergebnis - 60 - 2.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 81.8% der Isolate vor (9 von 11 Isolaten). Im Gegensatz zur Geschlechtsverteilung bei den übrigen nicht-invasiven Isolaten und ähnlich wie in Gruppe 1n lag ein leichter Schwerpunkt auf dem weiblichen Geschlecht mit 55.6% (5 von 9). 3.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (11 von 11 Isolaten). Keines der Isolate dieser Gruppe wies eine Resistenz gegen Erythromycin auf. 3.) Gruppe 3n: (9 Isolate) Abb. 23: Fingerprints der Gruppe 3n mit der jeweiligen Anzahl der Isolate n=1 n=1 n=1 n=2 n=4 pro Genotyp. Ähnliche oder gleiche Genotypen wie die der Isolate dieser Gruppe waren ebenfalls in der invasiven Gruppe 5 zu finden (Abb. 23a). Abb. 23a: Beispiele für Fingerprints der invasiven Gruppe 5 mit ähnlichen oder übereinstimmenden Genotypen zu denen in Gruppe 3n. Ergebnis - 61 - 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (9 von 9 Isolaten). Hier war die Verteilung der Serotypen sehr inhomogen. 33.3% der Isolate gehörten zu Serotyp Ib (3 von 9 Isolaten), 22.2% zu Serotyp III (2 von 9 Isolaten) und jeweils 11.1% zu den Serotypen Ia und V (jeweils 1 von 9 Isolaten). Außerdem war ein großer Teil der Isolate mit 22.2% nicht typisierbar (2 von 9 Isolaten). 2.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 77.8% der Isolate vor (7 von 9 Isolaten). Wie in den beiden anderen nicht-invasiven Gruppen lag ein Schwerpunkt auf dem weiblichen Geschlecht, hier mit 71.4% (5 von 7). 3.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (9 von 9 Isolaten). Keines der Isolate dieser Gruppe wies eine Resistenz gegen Erythromycin auf. Ergebnis III.4 - 62 - Isolate höherer Virulenz III.4.1 Meningitis, Residualschäden und Todesfälle Im Folgenden wurden unter den invasiven Isolaten diejenigen einer genaueren Betrachtung unterzogen, die entweder mit Meningitis als Krankheitsbild oder Residualschäden oder Tod als Outcome assoziiert waren. Diese wurden jeweils auf weitere gemeinsame Eigenschaften und Auffälligkeiten untersucht. III.4.1.1 Meningitis Insgesamt hatten 38.3% der invasiven Isolate (74 von 193 Isolaten), zu denen Daten zum klinischen Bild eingegangen waren, eine Infektion mit Meningitis verursacht. • Genotypen Von den 74 Isolaten, die eine Infektion mit Meningitis verursacht hatten, gehörten 64.9% (48 von 74 Isolaten) den genotypischen Gruppen 1-7 an (Abb. 24). Gruppe 4 8% Gruppe 3 4% Gruppe 2 13.3% n=6 Gruppe 5 4% n=3 Gruppe 6 4% n=3 Gruppe 7 4% n=3 Übrige invasive Isolate n=3 35.1% n=10 n=26 28% n=21 Gruppe 1 Abb. 24: Zugehörigkeit der mit Meningitis assoziierten Isolate zu den genotypischen Gruppen 1-7. Ergebnis - 63 - Die Größe der Anteile der Isolate aus den einzelnen genotypischen Gruppen an der Gesamtheit der mit Meningitis assoziierten Stämmen hing von der jeweiligen Größe und der Verteilung der Krankheitsbilder in den einzelnen Gruppen ab (Tabelle 30). Meningitis Alle invasiven Isolate keine Meningitis 38.3% 59.1% 74/193 114/193 Gruppe 1 46.7% 53.4% n= 45 21/45 24/45 Gruppe 2 58.8% 41.2% n= 17 10/17 7/17 Gruppe 3 21.4% 78.6% 3/14 11/14 42.9% 57.1% 6/14 8/14 33.3% 66.7% 3/9 6/9 37.5% 62.5% 3/8 5/8 22.2% 77.8% 2/9 7/9 n= 193 n= 14 Gruppe 4 n= 14 Gruppe 5 n= 9 Gruppe 6 n= 8 Gruppe 7 n= 9 Tabelle 30: Verteilung der Krankheitsbilder in den einzelnen genotypischen Gruppen 1-7. Besonders hohe Anteile sind rot hervorgehoben. Ergebnis • - 64 - Klinische Daten Die 74 Isolate, die Meningitis als Krankheitsbild verursacht hatten, wurden nun auf die Verteilungen von Serotypen, Onset, Outcome, Postleitzahlen und Erythromycin-Resistenz genauer untersucht (Abb. 25-29). 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (74 von 74 Isolaten). S e rotyp V 8 .2 % (n=6) Se rotyp III 7 9 .7 % S e rotyp Ia 4.1% (n= 5 9 ) (n=3) S e rotyp Ib Ser o ty p II 4 .1 % (n=3) 4 .1 % (n=3) Abb. 25: Anteile der verschiedenen Serotypen unter den mit Meningitis assoziierten Isolaten. Der vorherrschende Serotyp der mit Meningitis assoziierten Isolate war Serotyp III mit 79.7% (59 von 74 Isolaten). Dieser Anteil war hochsignifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.01). 8.1% der Isolate gehörten zu Serotyp V (6 von 74 Isolaten), jeweils 4.1% zu den Serotypen Ia, Ib und II (jeweils 3 von 74 Isolaten). Ergebnis - 65 - 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (74 von 74 Isolaten). LOS EOS 74.3% 25.7% (n=55) (n=19) Abb. 26: Anteile von EOS und LOS bei den Infektionen durch die mit Meningitis assoziierten Isolate. Es zeigte sich ein deutliches Überwiegen von LOS mit 74.3% (55 von 74 Isolaten). Dieses war hochsignifikant im Vergleich zu den übrigen invasiven Isolaten (p<0.01). Der größte Teil der Isolate, die eine LOS verursacht hatten, gehörte mit 81.8% zu Serotyp III (45 von 55 Isolaten). 3.) OUTCOME: Es lagen Daten zu 73% der Isolate vor (54 von 74 Isolaten). Residualschäden Heilung 24.1% 66.7% (n=14) (n=35) 9.2% (n=5) Tod Abb. 27: Outcome nach Infektionen durch die mit Meningitis assoziierten Isolate. Ergebnis - 66 - Bei einem großen Teil der Isolate, die Infektionen mit Meningitis verursacht hatten, blieben mit 24.1% nach überstandener Krankheit Residualschäden zurück (13 von 54 Isolaten). Dieser Anteil war im Vergleich zu dem bei den übrigen invasiven Isolaten hochsignifikant größer (p<0.01). Alle Isolate, bei denen nach überstandener Infektion Residualschäden zurückgeblieben waren, gehörten zu Serotyp III. Ebenfalls größer, jedoch nicht signifikant, war der Anteil von Todesfällen mit 9.2% (5 von 54 Isolaten). Von diesen 5 Isolaten gehörten 60% zu Serotyp III (3 von 5 Isolaten) und jeweils 20% zu den Serotypen Ia und V (jeweils 1 von 5 Isolaten). 4.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 98.6% der Isolate vor (73 von 74 Isolaten). männlich weiblich 46.6% (n=34) 53.4% (n=39) Abb. 28: Geschlechtsverteilung bei den Infektionen durch mit Meningitis assoziierten Isolate. Die Geschlechtsverteilung zeigte keine signifikanten Abweichungen zu der bei den übrigen invasiven Isolaten. Ein leichter Schwerpunkt lag auf dem weiblichen Geschlecht mit 53.4% (39 von 73). Ergebnis - 67 - 5.) PLZ: Es lagen Daten zu 97.3% der Isolate vor (72 von 74 Isolaten). 8... 7... 15,3% 6... 5… 4... (n=11) 9... 5,6% 9,7% (n=4) 4,2% 5,6% (n=7) (n=3) 11.1% 0... (n=8) 4.2% (n=4) 9,7% (n=3) 16.6% (n=7) 18.1% 1... (n=12) 3... (n=13) 2... Abb. 29: Anteile der Postleitzahlen unter den mit Meningitis assoziierten Isolaten. Bei der Verteilung der Postleitzahlen fiel auf, dass ein großer Teil der mit Meningitis assoziierten Isolate mit 18.1% aus dem PLZ-Gebiet 2... stammte (13 von 72 Isolaten). Dieser Anteil war hochsignifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 7.3% (16 von 219 Isolaten) (p<0.01). 16.6% der mit Meningitis assoziierten Isolate waren aus dem PLZGebiet 3... eingesandt worden (12 von 73 Isolaten), 15.3% aus dem PLZ-Gebiet 7... (11 von 73 Isolaten). Verhältnismäßig wenig Isolate stammten aus den PLZ-Gebieten 5... mit 5.6% (4 von 73 Isolaten), 4... und 6... mit jeweils 4.2% (jeweils 3 von 73 Isolaten). Hier gab es jedoch keine signifikanten Unterschiede zur Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten. 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (74 von 74 Isolaten). Die Erythromycin-Resistenz unter allen mit Meningitis assoziierten Isolaten betrug 6.8% (5 von 74 Isolaten). Davon gehörten 60% (3 von 5 Isolaten) zu Serotyp V und jeweils 20% (jeweils 1 von 5 Isolaten) zu den Serotypen Ib und III. 80% der resistenten Isolate hatten eine LOS verursacht (4 von den 5 Isolaten), ein wesentlich größerer Anteil als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 28% (7 von 25 Isolaten). Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Zu vier der Neugeborenen, die mit resistenten Isolaten infiziert waren, lagen Daten zum Geschlecht vor. Alle waren männlich. Ergebnis - 68 - III.4.1.2 Residualschäden Von allen invasiven Isolaten hatten im Rahmen der zur Verfügung stehenden Daten 10.1% (17 von 168 Isolaten) Infektionen verursacht, die Residualschäden hinterlassen hatten. • Genotypen Von diesen 17 Isolaten gehörten 70.6% (12 von 17 Isolaten) den genotypischen Gruppen 13, 5 und 6 an (Abb. 33). Gruppe 3 5.9% Gruppe 2 n=1 Gruppe 5 Gruppe 6 11.8% n=2 n=1 17.6% 5.9% n=3 29.4% 29.4% n=5 n=5 Gruppe 1 Übrige invasive Isolate Abb. 30: Zugehörigkeit der mit Residualschäden assoziierten Isolaten zu den genotypischen Gruppen 1-7. In den genotypischen Gruppen 4 und 7 hatte es überhaupt keine Fälle von Residualschäden gegeben, dagegen waren die Anteile in den Gruppen 2 und 5 relativ hoch. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung von Residualschäden in den einzelnen Gruppen (Tabelle 31). Ergebnis - 69 - Residualschäden Alle invasiven Isolate n= 168 Gruppe 1 n= 41 Gruppe 2 keine Residualschäden 10.1% 89.9% 17/168 151/168 12.2% 87.8% 5/41 36/41 21.4% 78.6% n= 14 3/14 11/14 Gruppe 3 7.1% 92.9% n= 14 1/14 13/14 Gruppe 4 n=11 Gruppe 5 n= 9 Gruppe 6 n= 8 Gruppe 7 n=7 - 100% 11/11 22.2% 77.8% 2/9 7/9 12.5% 87.5% 1/8 7/8 - 100% 7/7 Tabelle 31: Verteilung von Residualschäden in den einzelnen genotypischen Gruppen 1-7. Besonders hohe Anteile sind rot hervorgehoben. • Klinische Daten Die 17 mit Residualschäden assoziierten Isolate wurden nun auf die Verteilungen von Serotypen, Onset, klinischem Bild, Postleitzahlen und Erythromycin-Resistenz genauer untersucht (Abb. 31-35). Ergebnis - 70 - 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (17 von 17 Isolaten). Se rotyp III 8% 88.2% Sero ty p Ib 5 .9 % (n=15) (n=1) Sero ty p I I 5 .9 % (n=1) Abb. 31: Anteile der verschiedenen Serotypen unter den mit Residualschäden assoziierten Isolaten. Nahezu alle der mit Residualschäden assoziierten Isolate gehörten zu Serotyp III mit 88.2% (15 von 17 Isolaten). Dies waren signifikant mehr als bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.05). Jeweils 1 Isolat gehörte mit je 5.9% zu den Serotypen Ib und II. 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (17 von 17 Isolaten). LOS EOS 64.7% (n=11) 35.3% (n=6) Abb. 32: Anteile von EOS und LOS bei den Infektionen durch die mit Residualschäden assoziierten Isolate. Es zeigte sich ein deutliches Überwiegen von LOS mit 64.7% (11 von 17 Isolaten). Dieses war jedoch im Vergleich mit der Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten nicht signifikant. Alle 11 Isolate gehörten zu Serotyp III. Ergebnis - 71 - 3.) KLINIK: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (17 von 17 Isolaten). Meningitis 82.4% (n=14) 17.6% (n=3) Sepsis Abb. 33: Klinisches Bild bei Infektionen durch die mit Residualschäden assoziierten Isolate. Beim Krankheitsbild der Infektionen, die Residualschäden hinterlassen hatten, überwog Meningitis weit mit 82.4% (14 von 17 Isolaten). Dieser Anteil war hochsignifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.01). Alle 14 Isolate gehörten zu Serotyp III. 4.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (17 von 17 Isolaten). männlich weiblich 46.6% 53.4% (n=7) (n=10) Abb. 34: Geschlechtsverteilung bei Infektionen durch mit Residualschäden assoziierten Isolaten. Ergebnis - 72 - Die Geschlechtsverteilung zeigte keine signifikanten Auffälligkeiten im Vergleich zu den übrigen invasiven Isolaten. Ein leichter Schwerpunkt lag auf dem weiblichen Geschlecht mit 53.4% (39 von 73). 5.) PLZ: Es lagen Daten zu 94.1% der Isolate vor (16 von 17 Isolaten). 9... 8... 7... 6.25% (n=1) 6... 5… 6.25% 18.75% (n=3) (n=1) 0... 6.25% (n=1) 6.25% (n=1) (n=1) 6.25% (n=1) 18.75% (n=3) 12.5% (n=3) (n=2) 18.75% 3... (n=3) 2... 1... (n=3) Abb. 35: Anteile der Postleitzahlen unter den mit Residualschäden assoziierten Isolaten. Bei den Postleitzahlen fiel eine unregelmäßige Verteilung auf. Keines der mit Residualschäden assoziierten Isolate stammte aus dem Postleitzahlgebiet 4..., dagegen jeweils 18.75% aus den Gebieten 1..., 2... und 9... (jeweils 3 von 16 Isolaten). Damit waren signifikant mehr Isolate aus dem Gebiet 9... eingegangen als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 5.5% (15 von 275 Isolaten) (p<0.05). 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (17 von 17 Isolaten). Keines der Isolate, die mit Residualschäden assoziiert waren, zeigte eine Resistenz gegen Erythromycin. Ergebnis - 73 - III.4.1.3 Todesfälle Von allen invasiven Isolaten hatten im Rahmen der zur Verfügung stehenden Daten 7.1% (12 von 168 Isolaten) Infektionen verursacht, die den Tod des Neugeborenen zur Folge hatten. • Genotypen Von diesen 12 Isolaten gehörten 66.7% (8 von 12 Isolaten) den genotypischen Gruppen 1, 3, 4 und 7 an (Abb. 36). Gruppe 4 16.7% n=2 Gruppe 3 Gruppe 7 8.3% n=1 16.7% 33.3% n=2 n=4 25% n=3 Gruppe 1 Übrige invasive Isolate Abb. 36: Zugehörigkeit der mit Todesfällen assoziierten Isolaten zu den genotypischen Gruppen 1-7. In den genotypischen Gruppen 2, 5 und 6 hatte keines der zugehörigen Isolate eine Infektion verursacht, die zum Tod geführt hatte. In den Gruppen 3, 4 und 7 waren die Anteile dagegen relativ hoch bei allerdings kleinen Fallzahlen. Die folgende Tabelle zeigt die Verteilung in den einzelnen Gruppen (Tabelle 32). Ergebnis - 74 - Tod Alle invasiven Isolate nicht Tod 7.1% 92.9% 12/168 156/168 Gruppe 1 7.3% 92.7% n= 41 3/41 38/41 n= 168 Gruppe 2 n= 14 Gruppe 3 n= 14 Gruppe 4 n= 11 Gruppe 5 n= 9 Gruppe 6 n= 8 Gruppe 7 n= 7 - 100% 14.3% 85.7% 2/14 12/14 18.2% 81.8% 2/11 9/11 14/14 - 100% - 100% 14.3% 85.7% 1/7 6/7 9/9 8/8 Tabelle 32: Anteile von Todesfällen in den einzelnen genotypischen Gruppen 1-7. • Klinische Daten Die 12 mit Todesfällen assoziierten Isolate wurden nun auf die Verteilungen von Serotypen, Onset, klinischem Bild, Postleitzahlen und Erythromycin-Resistenz genauer untersucht (Abb. 37-41). Ergebnis - 75 - 1.) SEROTYPEN: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (12 von 12 Isolaten). S erotyp V 16,7% 8% n=2 S erotyp Ia S erotyp III 25% 50% n=3 n=6 8,3% n=1 S erotyp II Abb. 37: Anteile der verschiedenen Serotypen unter den mit Todesfällen assoziierten Isolaten. Von den mit Todesfällen assoziierten Isolaten gehörten 50% zu Serotyp III (6 von 12 Isolaten). 25% gehörten zu Serotyp Ia (3 von 12 Isolaten), 16.7% zu Serotyp V (2 von 12 Isolaten) und 8.3% zu Serotyp II (1 von 12 Isolaten). 2.) ONSET: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (12 von 12 Isolaten). EOS LOS 66,7% (n=8) 33,3% (n=4) Abb. 38: Anteile von EOS und LOS bei den Infektionen durch die mit Todesfällen assoziierten Isolate. Ergebnis - 76 - Die Verteilung von EOS und LOS entsprach weitgehend der bei den übrigen invasiven Isolaten. 66,7% hatten eine EOS (8 von 12 Isolaten), 33.3% eine LOS (4 von 12 Isolaten) verursacht. 3.) KLINIK: Es lagen Daten zu 91.7% der Isolate vor (11 von 12 Isolaten). Sepsis Meningitis 54.5% 45.5% (n=5) (n=6) Abb. 39: Klinisches Bild bei Infektionen durch die mit Todesfällen assoziierten Isolate. Beim Krankheitsbild der Infektionen durch mit Todesfällen assoziierten Isolaten entsprach die Verteilung weitgehend der bei den übrigen invasiven Isolaten. Sepsis überwog mit 54.5% (6 von 11 Isolaten). 4.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 91.7% der Isolate vor (11 von 12 Isolaten). männlich 63.6% (n=7) weiblich 36.4% (n=4) Abb. 40: Geschlechtsverteilung bei Infektionen durch mit Todesfällen assoziierten Isolaten. Ergebnis - 77 - Bei der Geschlechtsverteilung zeigte sich ein leichtes Überwiegen des männlichen Geschlechts mit 63.6% (7 von 11). Dieses war im Vergleich zu der Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten jedoch nicht signifikant. 5.) PLZ: Es lagen Daten zu 91.7% der Isolate vor (11 von 12 Isolaten). 8... 7... 9... 9.1% 5... 9.1% (n=1) (n=1) 9.1% (n=1) 0... 9.1% (n=1) 4… 18.2% (n=2) 18.2% (n=2) 9.1% 18.2% (n=1) (n=2) 1... 3... Abb. 41: Anteile der Postleitzahlen unter den mit Todesfällen assoziierten Isolaten. Von den mit Todesfällen assoziierten Isolaten stammte keines aus den Postleitzahlgebieten 2... und 6.... Der größte Teil der Isolate kam aus den Gebieten 0..., 3... und 4... mit jeweils 18.2% (jeweils 2 von 11 Isolaten). 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (12 von 12 Isolaten). Von den mit Todesfällen assoziierten Isolaten waren 25% resistent gegen Erythromycin (3 von 12 Isolaten). Zwei von diesen gehörten zu Serotyp V, das übrige zu Serotyp III. Alle drei Isolate hatten männliche Neugeborene infiziert. Ergebnis III.5 - 78 - Serotyp III Von allen invasiven Isolaten gehörten 65.5% zu Serotyp III (192 von 293). • Genotypen Von den 192 Isolaten mit Serotyp III gehörten 60.4% (116 von 192 Isolaten) den genotypischen Gruppen 1-7 an (Abb. 42). Gruppe 4 0.5% Gruppe 5 n=1 Gruppe 3 5.2% 1.6% n=10 2.1% n=3 n=4 Gruppe 2 Gruppe 6 Gruppe 7 7.3% n=14 14.6% n=28 39.6% n=76 29.2% n=56 Gruppe 1 Übrige invasive Isolate Abb. 42: Zugehörigkeit der Isolate mit Serotyp III zu den genotypischen Gruppen 1-7. Die folgende Tabelle gibt die Verteilung von Isolaten mit Serotyp III in den einzelnen genotypischen Gruppen wieder. Einigen Gruppen gehörten ausschließlich Isolate mit Serotyp III an (Tabelle 33). Ergebnis - 79 - Serotyp III Alle invasiven Isolate andere Serotypen 65.5% 34.5% 192/293 101/293 Gruppe 1 98.2% 1.8% n= 57 56/57 1/57 n= 293 Gruppe 2 100% n= 28 28/28 Gruppe 3 n= 24 - 16% 84% 4/24 20/24 Gruppe 4 n= 21 4.8% 95.2% 1/21 20/21 Gruppe 5 n= 14 21.4% 78.6% 3/14 11/14 Gruppe 6 71.4% 28.6% n= 14 10/14 4/14 Gruppe 7 100% n= 14 14/14 - Tabelle 33: Verteilung von Serotyp III in den einzelnen genotypischen Gruppen 1-7. • Klinische Daten Die 192 Isolate mit Serotyp III wurden im folgenden Abschnitt genauer untersucht auf Onset, Outcome, Klinik, Geschlecht, Postleitzahlen und Erythromycin-Resistenz (Abb. 4347). Ergebnis - 80 - 1.) ONSET: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (192 von 192 Isolaten). EOS LOS 49% 51% (n=94) (n=98) Abb. 43: Anteile von EOS und LOS bei den Infektionen durch Isolate mit Serotyp III. Die Verteilung von EOS und LOS war nahezu ausgeglichen. 49% der Isolate hatten eine LOS verursacht (94 von 192 Isolaten), deutlich mehr als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 29.2% (28 von 96 Isolaten). Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. 2.) OUTCOME: Es lagen Daten zu 62.5% der Isolate vor (120 von 192 Isolaten). Heilung 82.5% (n=99) 12.5% Residualschäden (n=15) 5% (n=6) Todesfälle Abb. 44: Outcome nach Infektionen durch Isolate mit Serotyp III. Ergebnis - 81 - Aus 82.5% der Infektionen mit Isolaten des Serotyps III gingen die Neugeborenen mit vollständiger Heilung hervor (99 von 120 Isolaten). Bei 12.5% blieben Residualschäden zurück (15 von 120 Isolaten), 5% endeten mit dem Tod (6 von 120 Isolaten). Damit war der Anteil von Residualschäden signifikant größer als bei den übrigen Isolaten mit 4.2% (2 von 48 Isolaten) (p<0.05). 3.) KLINIK: Es lagen Daten zu 71.9% der Isolate vor (138 von 192 Isolaten). Sepsis Meningitis 43.5% 52.9% (n=60) (n=73) 3.6% (n=5) andere Abb. 45: Klinisches Bild bei Infektionen durch Isolate mit Serotyp III. Bei den Infektionen durch die Isolate mit Serotyp III war der Anteil von Meningitis am Krankheitsbild mit 43.5% (60 von 138 Isolaten) signifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 26.8% (15 von 56 Isolaten) (p<0.05). Der Anteil von Sepsis war mit 52.9% (73 von 138 Isolaten) niedriger als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 73.2% (41 von 56 Isolaten), jedoch nicht signifikant. Ergebnis - 82 - 4.) GESCHLECHT: Es lagen Daten zu 97.4% der Isolate vor (187 von 192 Isolaten). männlich weiblich 51.9% 48.1% (n=97) (n=90) Abb. 46: Geschlechtsverteilung bei Infektionen durch Isolate mit Serotyp III. Die Geschlechtsverteilung bei Infektionen durch Isolate mit Serotyp III war nahezu ausgeglichen. 48.1% der Neugeborenen waren männlich (90 von 187), 51.9% weiblich (97 von 187). 5.) PLZ: Es lagen Daten zu 96.9% der Isolate vor (186 von 192 Isolaten). 8... 9... 7... 9.1% 15.1% (n=17) (n=28) 6.5% 0... (n=12) 6… 12.4% 11.3% (n=23) (n=21) 8.6% 9.7% (n=16) (n=18) 4.3% 5... 14% (n=8) 4... (n=26) 3... Abb. 47: Anteile der Postleitzahlen unter den Isolaten mit Serotyp III. 9.1% (n=17) 2... 1... Ergebnis - 83 - Bei den Isolaten, die zu Serotyp III gehörten, stammte der größte Teil mit 15.1% aus dem Postleitzahlgebiet 7... (28 von 186 Isolaten). Die geringste Anzahl von Isolaten war aus dem Gebiet 4... mit 4.3% (8 von 186 Isolaten) eingesandt worden. Die Verteilung entsprach insgesamt weitgehend der bei den übrigen invasiven Isolaten. 6.) ERYTHROMYCIN-RESISTENZ: Es lagen Daten zu 100% der Isolate vor (192 von 192 Isolaten). Von den Isolaten, die zu Serotyp III gehörten, zeigten 4.7% eine Resistenz gegen Erythromycin (9 von 192 Isolaten). Dieser Anteil war niedriger als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 20.8% (21 von 101 Isolaten), jedoch nicht signifikant. III.6 Makrolid-Resistenz Von den insgesamt 293 invasiven Isolaten waren 10.2% resistent gegen Erythromycin (30 von 293 Isolaten). • Genotypen Von diesen 30 Isolaten gehörten 63.3% (19 von 30 Isolaten) den genotypischen Gruppen 1, 2, 4 und 5 an (Abb. 48). Gruppe 5 Gruppe 4 3.3% n=1 50% 36.7% n=15 n=11 6.7% 3.3% n=2 n=1 Übrige invasive Isolate Gruppe 2 Gruppe 1 Abb. 48: Anteile der resistenten Isolate aus den einzelnen genotypischen Gruppen 1-7. Ergebnis - 84 - 50% aller resistenten Isolate hatten ähnliche oder übereinstimmende Genotypen und gehörten zu Gruppe 4 (15 von 30 Isolaten). • Serotypen, Outcome und Geschlecht Die folgende Abbildung zeigt die Verteilung der Serotypen unter den resistenten Isolaten (Abb. 49). nicht typisierbar 3,3% (1) 10% (n=3) Serotyp V Serotyp Ia 3,3% 3,3% 50% (n=15) Serotyp Ib Serotyp II 30% (n=9) Serotyp III Abb. 49: Serotypen der gegen Erythromycin resistenten Isolate. Die Hälfte der resistenten Isolate gehörte mit 50% zu Serotyp V (15 von 30 Isolaten). Von den insgesamt 23 invasiven Isolaten des Serotyps V waren dies 65.2% (15 von 23 Isolaten). 30% der Isolate gehörten zu Serotyp III (9 von 30 Isolaten). Im Gegensatz zu den Genotypen der Isolate, die zu den anderen Serotypen gehörten, waren die der Isolate mit Serotyp V sehr homogen. 13 der 15 resistenten Isolate mit Serotyp V gehörten mit 86.7% zu der invasiven Gruppe 4, davon waren mit 61.5% 8 der Isolate Teil der Untergruppe 4.1 mit einer Übereinstimmung der Genotypen von 100% (Abb. 50). Ergebnis - 85 - Abb. 50: Isolate des Serotyps V der Untergruppe 4.1, die resistent gegen Erythromycin und genotypisch identisch waren. Zum Krankheitsbild lagen lediglich Daten zu 53.3% der resistenten Isolate vor (16 von 30 Isolaten), zum Outcome sogar nur zu 43.3% (13 von 30 Isolaten). Im Rahmen der zur Verfügung stehenden Daten zeigten sich keine Auffälligkeiten bei der Verteilung von Sepsis und Meningitis, wohl aber in Bezug auf das Outcome. Ein hoher Anteil der resistenten Isolate hatte mit 23.1% zu Infektionen mit Todesfolge geführt (3 von 13 Isolaten), hochsignifikant mehr als bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.01), wohingegen es keine Fälle von Residualschäden gegeben hatte (Abb. 51). Heilung 76.9% (n=10) 23.1% (n=3) Abb. 51: Outcome bei den gegen Erythromycin resistenten Isolaten. Todesfälle Ergebnis - 86 - Auffällig war auch, dass ein großer Teil der Kinder, die Infektionen durch resistente Isolate erlitten hatten, männlich war mit einem Anteil von 67.9% (19 von 28). Dieser Unterschied zu den übrigen invasiven Isolaten war jedoch nicht signifikant. Diskussion IIV V - 86 - Diskussion Streptokokken der Gruppe B sind nach wie vor die häufigsten Erreger von Sepsis bei Neugeborenen und jungen Säuglingen. Bei einer Infektion durch Gruppe-B-Streptokokken kann es zu fulminanten Krankheitsverläufen kommen, die bleibende Schäden oder sogar den Tod des Neugeborenen zur Folge haben können. Es war ein Ziel der vorliegenden Arbeit, invasive und nicht-invasive Isolate, die in Deutschland in umfassendem räumlichen und zeitlichen Rahmen über 2 Jahre gesammelt worden waren, daraufhin zu untersuchen, ob sich deren Genotypen in Cluster mit hoher genetischer Übereinstimmung zusammenfassen ließen, und ob die Isolate dieser Cluster weitere Merkmale gemeinsam hatten. Die Ergebnisse für die invasiven und nicht-invasiven Isolate sollten darüber hinaus miteinander verglichen werden. Besonderes Interesse galt zudem solchen invasiven Isolaten, die schwerwiegendere Krankheitsverläufe verursacht hatten. Diese wurden ebenfalls daraufhin untersucht, ob sich Cluster mit ähnlichen oder übereinstimmenden Genotypen zusammenfassen ließen, und ob sich weitere Merkmale finden ließen, die diese Isolate besonders kennzeichnen. IV.1 Ausgangsmaterial Im Rahmen der ESPED-Studie wurden in den Jahren 2001-2003 bundesweit invasive Gruppe-B-Streptokokken-Isolate und Daten zu den jeweiligen Infektionen gesammelt, um die aktuelle Inzidenz der Neugeborenensepsis durch Gruppe-B-Streptokokken, klinische Ausprägungen und Erregermerkmale zu bestimmen. Gleiches galt für die StrepNet-Studie im gleichen Zeitraum in einem kleineren geographischen Rahmen für kolonisierende Isolate. Auf diese Weise wurden insgesamt 420 invasive und nicht-invasive Isolate aus ganz Deutschland in der Universitätskinderklinik in Freiburg i. Br. gesammelt, untersucht und mit den zugehörigen klinischen Daten analysiert. Die Isolate wurden serotypisiert, mit Hilfe der Pulsfeldgelelektrophorese genotypisiert und auf Resistenzen gegen Makrolide untersucht. Zusätzlich standen Daten zu Onset, klinischem Verlauf und Outcome, sowie zu Geschlecht der Neugeborenen und Herkunftsort der Isolate zur Verfügung. Nach Ablauf der zwei Jahre stand nach erfolgreicher Genotypisierung mit 293 invasiven und 90 nicht-invasiven Isolaten eine große Anzahl an Isolaten zur molekulargenetischen Untersuchung zur Verfügung. Diskussion IV.2 - 87 - Methodik – Pulsfeldgelelektrophorese Für die Genotypisierung der Gruppe-B-Streptokokken in der vorliegenden Arbeit wurde wie bereits von Gordillo et al. und weiteren Arbeitsgruppen beschrieben die Pulsfeldgelelektrophorese mit SmaI als Restriktionsendonuklease angewandt [11,45,46,87]. Von lediglich 4 der insgesamt 387 Isolate konnte die DNA nicht mit SmaI verdaut werden. Insgesamt ergab die Genotypisierung gut auswertbare, reproduzierbare Ergebnisse. Da die schrittweise Verarbeitung der Isolate bis zum Erhalt der Genotypen erst nach insgesamt 8 Tagen Ergebnisse zeigte, wurde zu Beginn ein Versuch unternommen, den Arbeitsprozess zu beschleunigen. In mehreren Studien war bereits die 'rapid pulsed-field gel electrophoresis' angewandt worden, die bereits nach 3 Tagen auswertbar war und vergleichbare oder sogar bessere Resultate aufwies [10,22,40,43,71]. Dies konnte in der vorliegenden Arbeit nicht bestätigt werden. Mit der Methode der rapid PFGE wurden 30 Isolate genotypisiert, nachdem sie zunächst zum Vergleich mittels der herkömmlichen PFGE bearbeitet und ausgewertet worden waren (Daten nicht gezeigt). Die durch die rapid PFGE gebildeten Bandenmuster waren weniger gut differenzierbar und der Vergleich der Genotypen dadurch erschwert. Daher wurde diese Methode nicht in der vorliegenden Arbeit angewendet. IV.3 Aktueller Forschungstand IV.3.1 Gruppe-B-Streptokokken IV.3.1.1 Serotypen Die Verteilung der Serotypen von Gruppe-B-Streptokokken bei Neugeborenensepsis variiert weltweit. Für Deutschland standen vor der ESPED-Studie keine Daten zur Verfügung. Weisner et al. untersuchten im Jahre 2004 353 Isolate, die in England und Wales gesammelt worden waren. Von diesen gehörten 48% zu Serotyp III, 27% zu Serotyp Ia und 10% zu Serotyp V. Die übrigen Isolate gehörten zu den Serotypen Ib, II, IV, VI und VII. 3% der Isolate waren nicht typisierbar [100]. In der Studie von Kalliola et al. vom Jahre 1999 waren in Finnland 485 invasive Isolate über einen Zeitraum von 10 Jahren gesammelt worden. - 88 - Diskussion 47% von diesen gehörten zu Serotyp III, 23% zu Serotyp Ia, 11% zu Serotyp Ib, 8% zu Serotyp IV, 6% zu Serotyp II und 1% zu Serotyp V. 7% der Isolate dieser Studie waren nicht typisierbar [55]. In West-Schweden wurden von Persson et al. im Jahre 2004 50 Isolate untersucht, von denen 60% zu Serotyp III, 22% zu Serotyp V und 10% zu Serotyp Ia gehörten [85]. Im Vergleich zu einer vorhergehenden Studie von Berg et al. aus dem Jahre 2000 [12] im gleichen Gebiet hatte sich die Anzahl von Isolaten des Serotyps V verdoppelt. In der Türkei herrschten laut einer Studie von Eren et al. aus dem Jahre 2005 die Serotypen Ia, II und III vor [32]. In einer Studie von Palacios et al. aus dem Jahre 2005 in Mexiko dominierte Serotyp I, gefolgt von Serotyp III und Serotyp II. 4% der Isolate waren nicht typisierbar. Die Studiengruppe berichtete von einer Zunahme von Isolaten des Serotyps III und einer Abnahme von nicht typisierbaren Isolaten [80]. Aitmhand et al. berichteten im Jahre 2000 aus Casablanca von einem Vorherrschen von Serotyp III mit 39%, gefolgt von Serotyp Ia mit 32.2% und Serotyp V mit 10.2% [2]. In Japan dominieren andere Serotypen, vor allem die Serotypen VI und VIII [30,54,59,60]. In den vergangenen Jahren berichteten viele Studien in den Vereinigten Staaten von einer Zunahme von invasiven Isolaten des Serotyps V, die zuvor keine oder eine geringe Rolle gespielt hatten. Darunter befanden sich Studien von Diekema et al. aus dem Jahre 2003 in Iowa [26], Blumberg et al. aus dem Jahre 1996[20] und Elliot et al. aus dem Jahre 1998 [31] in Atlanta, Harrison et al. aus dem Jahre 1995 [48]und Lin et al. aus dem Jahre 1998 [68] in Maryland und Zaleznik et al. aus dem Jahre 1999 in Boston [102]. IV.3.1.2 Genotypen und Clusterbildung Skaervold et al. [96] untersuchten im Jahre 2004 in Norwegen 75 invasive Isolaten mit Hilfe der Pulsfeldgelelektrophorese. Es fanden sich insgesamt 62 verschiedene Genotypen (82.7%), sowie ab einer maximalen genetischen Divergenz von 20% 50 verschiedene Gruppen (66.7%). Die Gentoypen von Isolaten mit gleichem Serotyp zeigten nur wenig Übereinstimmung, besonders die Serotypen IV, Ia und II. Mehr Ähnlichkeit zeigten die Genotypen von Isolaten der Serotypen Ib, III und V. Diskussion - 89 - Im Jahre 1999 wendeten Rolland et al. [87] in Frankreich die Genotypisierung mit Hilfe der Pulsfeldgelelektrophorese bei 114 Streptokokken der Gruppe B an. 54 Isolate waren aus Liquorpunktaten kultiviert worden, 60 Isolate waren kolonisierend. Insgesamt fanden sich 40 verschiedene Genotypen bei den 54 invasiven (74.1%) und 58 verschiedene Genotypen bei 59 nicht-invasiven Isolaten (98.3%). Bei einer maximalen genetischen Divergenz von 38% bildeten sich 11 Gruppen A bis K. Die kolonisierenden Isolate verteilten sich über alle Gruppen, wohingegen 41 der 54 invasiven Isolate (75.9%) den drei Gruppen A, C und E angehörten. Bis auf die Genotypen von Isolaten der Serotypen Ia und III wiesen die der anderen Serotypen nahezu keine Übereinstimmungen auf. IV.3.1.3 Isolate höherer Virulenz • Serotyp III In vielen Studien wurde berichtet, dass Isolate des Serotyps III die häufigsten Erreger der Neugeborenensepsis durch Gruppe-B-Streptokokken seien [2,55,85,100]. In der Studie von Rolland et al. [87] wurde beschrieben, dass sich diese außerdem in hohem Maße für die Entwicklung von Meningitis im Verlauf der Infektion verantwortlich zeigen, ebenso bei Andrews et al. im Jahre 2000 [4], Davies et al. im Jahre 2001 in Kanada [23] und Harrison et al. im Jahre 2003 in Maryland [49]. Isolate des Serotyps III scheinen also in besonderem Maße für schwerwiegendere Infektionen verantwortlich zu sein. Im Jahre 2003 untersuchten Bidet et al. [16] in Frankreich 154 Isolate des Serotyps III mit Hilfe der Pulsfeldgelelektrophorese. 110 invasive Isolate aus Liquorpunktaten und 44 kolonisierende Isolate waren zwischen 1990 und 2002 in Frankreich, Marokko und Mexiko gesammelt worden. Die DNA von 16.2% der Isolate (25 von 154 Isolaten), 18 davon invasiv, ließ sich durch SmaI nicht verdauen. Beim Vergleich der Genotypen der übrigen 129 Isolate ließen sich bei einer minimalen Übereinstimmung von 50% drei Gruppen I-III bilden, die alle sowohl invasive als auch kolonisierende Isolate enthielten. Die Genotypen der Gruppe der 37 kolonisierenden Isolate waren insgesamt sehr inhomogen, es fanden sich 31 verschiedene Fingerprints (83.8%). Im Gegensatz dazu lagen bei den 92 invasiven Isolaten lediglich 51 unterschiedliche Genotypen vor (55.4%) [16]. Diskussion • - 90 - Serotyp V Über die vergangenen Jahren nahmen Isolate des Serotyps V als Erreger der Neugeborenensepsis signifikant zu [28,49,66,76,86]. Im Jahre 1998 untersuchten Elliott et al. [31] in den Vereinigten Staaten die Genotypen von insgesamt 45 invasiven Isolaten des Serotyps V mit Hilfe der Pulsfeldgelelektrophorese nach Restriktionsverdau mit SmaI. Der Anteil von Gruppe-B-Streptokokken diesen Serotyps an der Gesamtheit der invasiven Isolate war in den USA von 2.6% im Jahre 1992 über 14% im Jahre 1993 auf 20% im Jahre 1994 angestiegen. Die Fragestellung lag darin, ob dieser Entwicklung ein neuer, virulenterer Klon zugrunde lag. Es lagen insgesamt 17 verschiedene Genotypen vor (37.7%), die den Gruppen A bis Q zugeordnet wurden. 24 von 44 Isolaten (53%) gehörten Gruppe A an. Diese Isolate waren über den gesamten Studienzeitraum zwischen 1986 und 1996 gesammelt worden, also teilweise bereits vor dem Anstieg von Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken-Isolate des Serotyps V. Daraus zog die Arbeitsgruppe den Schluss, dass es sich nicht um einen neuen Klon handelte, der durch höhere Virulenz mehr Infektionen auslöste, sondern um mehrere verschiedene Subtypen bereits bekannter Isolate. Mehrere Arbeitsgruppen berichteten außerdem von einem Zusammenhang zwischen Isolaten des Serotyps V und einer ansteigenden Resistenz gegen Erythromycin [3,75,83,89]. Im Jahre 2003 untersuchten Diekema et al. [26] die Genotypen von 122 Isolaten aus Blutkulturen Neugeborener. Insgesamt zeigten 16.4% eine Resistenz gegen Erythromycin (20 von 122 Isolaten), 8 davon (40% ) gehörten zu Serotyp V mit ähnlichen Genotypen. Diskussion IV.4 - 91 - Invasive Isolate In den folgenden Abschnitten werden zunächst die Ergebnisse für die invasiven Isolate besprochen. Diese werden in Kapitel IV.5 mit denen der nicht-invasiven Isolaten verglichen. IV.4.1 Serotypen In der vorliegenden Arbeit war Serotyp III mit 65.5% (192 von 293 Isolaten) mit Abstand der vorherrschende Serotyp der invasiven Isolate, gefolgt von Serotyp Ia mit 14.7% (43 von 293 Isolaten) und Serotyp V mit 7.8% (23 von 293 Isolaten). Der Anteil von Serotyp III war damit wesentlich höher als in den meisten anderen Ländern. Die Verteilung entsprach in etwa der von Weisner et al. beschriebenen in England und Wales [100]. Nur eine geringe Rolle spielten die Serotypen Ib und II mit jeweils 5.1% (jeweils 15 von 293 Isolaten) und besonders Serotyp IV mit nur 0.7% (2 von 293 Isolaten). In Finnland war letzterer mit 8% wesentlich häufiger [55]. Nur 1% aller invasiven Isolate war nicht typisierbar (3 von 293 Isolaten), deutlich weniger als in anderen Studien [55,80,100]. IV.4.2 Postleitzahlen Da vor der aktuellen ESPED-Studie, die der vorliegenden Arbeit zugrunde liegt, keine bundesweite Studie durchgeführt worden war, konnten die Daten diesbezüglich nicht mit älteren Daten verglichen werden. Bei genauerer Analyse der Daten zu den Isolaten aus den einzelnen Postleitzahlgebieten konnten in einigen Fällen signifikante Unterschiede zu den Verteilungen bei den übrigen invasiven Isolaten gefunden werden. Diese betrafen Serotypen, Onset, Krankheitsbilder und Geschlecht der Neugeborenen. So stellte sich heraus, dass von den Isolaten aus dem Postleitzahlgebiet 0... mit 85.2% (23 von 27 Isolaten) signifikant mehr Isolate zu Serotyp III gehörten als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 63.5% (169 von 266 Isolaten) (p<0.05). Gleiches galt für Serotyp II im Postleitzahlgebiet 1... mit 12.5% (4 von 32 Isolaten) im Gegensatz zu 4.2% (11 von 261 Isolaten) und für Serotyp IV mit 5% (1 von 20 Isolaten) im Postleitzahlgebiet 4... im Gegensatz zu 0.4% bei den übrigen invasiven Isolaten (1 von 273 Isolaten) (p<0.05). Diskussion - 92 - In letzterem gehörten mit 40% (8 von 20 Isolaten) signifikant weniger Isolate zu Serotyp III als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 67.4% (184 von 273 Isolaten) (p<0.05). Bezüglich des Onset gab es bei den Isolaten aus den Postleitzahlgebieten 3... und 4... hochsignifikante Abweichungen von der Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten. Isolate aus dem PLZ-Gebiet 3... hatten mit 62.2% (23 von 37 Isolaten) hochsignifikant häufiger eine LOS verursacht im Gegensatz zu 39.2% (98 von 250 Isolaten) der übrigen invasiven Isolate, Isolate aus dem PLZ-Gebiet 4... mit 90% (18 von 20 Isolaten) hochsignifikant häufiger eine EOS im Gegensatz zu 55.4% (148 von 267 Isolaten) bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.01). Bei der Verteilung der Krankheitsbilder wich die Verteilung bei Isolaten aus dem Postleitzahlgebiet 2... hochsignifikant von der bei den übrigen invasiven Isolaten ab. Erstere hatten mit 72.2% (13 von 18 Isolaten) hochsignifikant häufiger eine Meningitis verursacht im Gegensatz zu 34.9% (61 von 175 Isolaten) und mit 27.8% (5 von 18 Isolaten) hochsignifikant seltener eine Sepsis im Gegensatz zu 62.3% (109 von 175 Isolaten) der übrigen invasiven Isolate (p<0.01). Schließlich wich die Geschlechtsverteilung im Postleitzahlgebiet 5... signifikant von der bei den übrigen invasiven Isolaten ab, mit 66.7% (18 von 27) war das weibliche Geschlecht häufiger betroffen als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 45.9% (118 von 257) (p<0.05). IV.4.3 Genotypen und Clusterbildung Nach der Genotypisierung der 293 invasiven Isolate wurden deren Fingerprints miteinander verglichen und in Gruppen mit einer maximalen genetischen Divergenz von 20% zusammengefasst. Auf diese Weise ließen sich 58.7% aller invasiven Isolate in 7 Gruppen einordnen, denen zwischen 14 und 57 Isolaten angehörten (172 von 293 Isolaten). Dies waren erheblich mehr Isolate in weniger Gruppen als beispielsweise bei Skaervold et al. [96] oder Rolland et al. [87] beschrieben. Von allen Isolaten dieser 7 genotypischen Gruppen gehörten 40.7% (70 von 172 Isolaten) insgesamt 8 Untergruppen an mit einer genetischen Übereinstimmung von 100%. Weitere 28.7% aller invasiven Isolate ließen sich in genotypische Gruppen mit 2 bis 7 zugehörigen Isolaten einordnen (84 von 293 Isolaten). Damit blieben 12.6% Isolate übrig, deren Genotypen keine Ähnlichkeit mit den Genotypen der übrigen invasiven Isolate aufwiesen (37 von 293 Isolaten). Diskussion - 93 - IV.4.3.1 Geographische und zeitliche Zusammenhänge in den einzelnen Clustern Um durch ausreichend große Fallzahlen eine Vergleichbarkeit der klinischen und epidemiologischen Daten zu den Isolaten der einzelnen Gruppen zu ermöglichen, wurden im Folgenden nur die 7 größten Gruppen genauer analysiert. Die Isolate, die diesen angehörten, waren über den gesamten Studienzeitraum von zwei Jahren im gesamten Bundesgebiet gesammelt und zur Universitätskinderklinik in Freiburg i.Br. gesandt worden, es gab keinerlei zeitliche Zusammenhänge. Gleiches galt für die Untergruppen der genotypischen Gruppen 1-7. Bezüglich der Herkunft der Isolate aus den einzelnen Postleitzahlgebieten gab es in einigen Gruppen größere Abweichungen im Vergleich mit den übrigen invasiven Isolaten. Diese waren signifikant in Gruppe 2, in der 25.9% (7 von 27 Isolaten) der zugehörigen Isolate aus dem PLZ-Gebiet 3... stammten im Gegensatz zu 11.4% (30 von 164 Isolaten) der übrigen invasiven Isolate (p<0.05). Gleiches galt für Gruppe 3, in der 29.2% Isolate (7 von 24 Isolaten) aus dem PLZ-Gebiet 3... stammten im Gegensatz zu 11.2% (30 von 267 Isolaten) der übrigen invasiven Isolate (p<0.05). In Gruppe 5 stammten mit 21.4% (3 von 14 Isolaten) signifikant mehr Isolate aus dem PLZGebiet 9... als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 5.4% (15 von 277 Isolaten) (p<0.05), in Gruppe 6 mit 28.6% (4 von 14 Isolaten) signifikant mehr Isolate aus dem PLZ-Gebiet 2... im Gegensatz zu 9% (25 von 277 Isolaten) bei den übrigen invasiven Isolaten (p<0.05). Trotz dieser Unterschiede konnte in keiner der genotypischen Gruppen oder Untergruppen eine so hohe Anzahl von Isolaten aus einem einzelnen Postleitzahlgebiet gefunden werden, dass dies die Ähnlichkeit der Genotypen als ein vorwiegend räumliches Phänomen hätte erklären können. Bei der genaueren Analyse der Daten zu den Isolaten der genotypischen Gruppen 1-7 aus den einzelnen Postleitzahlgebieten konnten für die Gruppen 1 und 2 einige signifikante Abweichungen zu den Verteilungen unter den übrigen Isolaten der jeweiligen Gruppen gefunden werden. Isolate der Gruppe 1, die aus dem Postleitzahlgebiet 0... stammten, hatten mit 77.8% (7 von 9 Isolaten) signifikant häufiger eine EOS verursacht als die 37.5% (18 von 48 Isolaten) der übrigen Isolate dieser Gruppe (p<0.05). Bezüglich des Krankheitsbildes hatten mit 85.7% (6 von 7 Isolaten) signifikant mehr Isolate der Gruppe 1, die aus dem Postleitzahlgebiet 3... stammten, eine Sepsis verursacht als die 39.5% (15 von 38 Isolaten) der übrigen Isolate der Gruppe 1 (p<0.05). - 94 - Diskussion Zudem waren mit 80% (2 von 10) signifikant mehr Neugeborene männlich als in der übrigen Gruppe 1 mit 33.3% (15 von 45) (p<0.05). In der genotypischen Gruppe 2 hatten alle der 7 Isolate aus dem Postleitzahlgebiet 3... eine LOS verursacht im Gegensatz zu 57.1% der übrigen Isolate dieser Gruppe (p<0.05). IV.4.3.2 Analyse klinischer Daten • Onset Die Verteilungen von EOS und LOS in einigen der Gruppen entsprach nahezu der bei den übrigen invasiven Isolaten. In anderen wichen die Anteile zum Teil erheblich ab (Tabelle 34). Alle invasive Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 43.9% 32..1% 66.7% 70% 66.7% 64.3% 57.1% (25/57)ns (9/28) (16/24) (14/21) (8/14) (9/14) (8/14) 42..2% 56.1% 67.9% 33.3% 30% 33.3% 35.7% 42..9% (121/287) (32/57) (19/28) (8/24) (6/24) (4/14) (5/14) (6/14) Isolate EOS LOS 57.8% (166/287) Tabelle 34: Verteilung von EOS bzw. LOS in den einzelnen Gruppen. In Gruppe 2 war der Unterschied zu den übrigen invasiven Isolaten hochsignifikant (p<0.01), alle anderen Abweichungen waren nicht signifikant. Ein möglicher Zusammenhang könnte mit den jeweils vorherrschenden Serotypen in den einzelnen Gruppen zusammenhängen. Die Gruppen 1 und 2, bei denen LOS überwog, enthielten nahezu ausschließlich Isolate des Serotyps III. - 95 - Diskussion Dieser kam bei der Gesamtheit der invasiven Isolate, die eine LOS verursacht hatten, mit 77% (94 von 122 Isolaten) wesentlich häufiger vor als bei Isolaten, die ein EOS verursacht hatten mit 59% (98 von 166 Isolaten). Dagegen waren bei letzteren die Anteile von Serotyp Ia mit 17.5% (29 von 166 Isolaten) und Serotyp V mit 9% (15 von 166 Isolaten) etwas höher als bei den Isolaten, die ein LOS verursacht hatten mit 10.7% Serotyp Ia (13 von 122 Isolaten) und 5.7% Serotyp V (7 von 122 Isolaten). • Outcome Auch beim Outcome gab es erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen. Die Verteilung in Gruppe 1 entsprach weitgehend der der Gesamtheit der invasiven Isolate, in anderen Gruppen war es überhaupt nicht zu entweder Residualschäden oder Todesfällen gekommen (Tabelle 35). Alle invasive Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 Isolate Heilung Residualschäden Todesfälle 82..7% 80.5% 78.6% 78.6% 81.8% 77.8% 87.5% 85.7% (139/168) (33/41) (11/14) (11/14) (9/11) (7/9) (7/8) (6/7) 10.1% 12..2% 21.4% 7.1% 22..2% 12.5% (17/168) (5/41) (3/14) (1/14) (2/9) (1/8) 7.1% 7.3% (12/168) (3/41) - - - - 14.3% 18.2% (2/14) (2/11) - 14.3% (1/7) Tabelle 35: Verteilung des Outcome in den verschiedenen Gruppen. Keine der Abweichungen zu der Verteilung bei den übrigen invasiven Isolaten oder die Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen war signifikant. - 96 - Diskussion • Krankheitsbild Bei der Verteilung der Krankheitsbilder in den einzelnen Gruppen 1-7 gab es zum Teil ebenfalls erhebliche Abweichungen zu der bei den übrigen invasiven Isolaten. Die Verteilung in Gruppe 4 kam letzterer am nächsten (Tabelle 36). Alle invasive Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 Isolate Sepsis Meningitis andere 59.1% 46.7% 41.2% 78.6% 57.1% 66.7% 62.5% 77.8% (114/193) (21/45) (7/17) (12/14) (8/14) (6/9) (5/8) (7/9) 38.3% 46.7% 58.8% 21.4% 42.6% 33.3% 37.5% 22..2% (74/193) (21/45) (10/17)ns (3/14)ns (6/14) (3/9) (3/8) (2/9) 2.6% 6.7% (5/193) (3/45) - - - - - - Tabelle 36: Verteilung der Krankheitsbilder in den verschiedenen Gruppen. Keine der Abweichungen in den einzelnen Gruppen zu den übrigen invasiven Isolaten war signifikant. Beim Vergleich der Gruppen untereinander unterschieden sich die Anteile von Sepsis und Meningitis in Gruppe 2 signifikant von denen in Gruppe 3 (p<0.05), ebenso die Anteile von Sepsis in Gruppe 1 und 3 (p<0.05). - 97 - Diskussion IV.4.4 Genotypen und Serotypen In einigen der genotypischen Gruppen 1-7 gehörten alle Isolate zum selben Serotyp. Am auffälligsten war dies in Gruppe 1, in der 56 von 57 Isolaten zu Serotyp III gehörten. In Gruppe 2 gehörten alle 28 Isolate zu Serotyp III, ebenso alle 14 Isolate der Gruppe 7. In Gruppe 3 gehörten mit 83.3% 20 von 24 Isolaten zu Serotyp Ia, in Gruppe 4 mit 85.7% 18 von 21 Isolaten zu Serotyp V. Die folgende Abbildung zeigt zunächst die Verteilung der Serotypen in der Gesamtheit der invasiven Isolate. In der nachstehenden Tabelle wird dargestellt, wie groß die Anteile der jeweiligen Serotypen in der Gesamtheit der genotypischen Gruppen 1-7 waren (Abb. 52, Tabelle 37). Serotyp IV Serotyp V 0,7% 7,8% (n=2) (n=23) n. t. 1% Serotyp Ia n=3 14,7% (n=43) Serotyp III 65,5% Serotyp Ib (n=192) (n=15) 5,1% Serotyp II 5,1% (n=15) Abb. 52: Verteilung der Serotypen bei allen invasiven Isolaten. Serotyp Ia Serotyp Ib Serotyp II Serotyp III Alle genotypischen Gruppen 1-7 n= 172 Übrige invasive Isolate n= 121 n=43 n=15 n=15 n=192 51.2% 80% 13.3% 60.4% (22/43) (12/15) (2/15) (116/192) 48.8% 20% 86.7% 39.6% (21/43) (3/15) (13/15) (76/192) Serotyp IV Serotyp V n=2 n.t. n=23 n=3 82.6% 33.3% (19/23) (1/3) 100% 17.4% 66.7% (2/2) (4/23) (2/3) - Tabelle 37: Anteile der Serotypen in der Gesamtheit der genotypischen Gruppen 1-7. - 98 - Diskussion Die Tabelle zeigt, dass vor allem die Genotypen von Isolaten mit den Serotypen Ib und V hohe Übereinstimmungen aufwiesen und jeweils der größte Teil dieser Isolate den genotypischen Gruppen 1-7 angehörten. Dies entsprach den Ergebnissen der Studie von Skaervold et al. [96]. Die folgende Abbildung zeigt die Genotypen der Isolate des Serotyps V in der genotypischen Gruppe 4 (Abb. 53). 86 88 90 92 94 96 98 100 Abb. 53: Dendrogramm der Genotypen der Isolate des Serotyps V der invasiven Gruppe 4. Die Genotypen von Isolaten des Serotyps III waren ebenfalls relativ homogen, wie auch in den Studien von Skaervold et al. [96] und Rolland et al. [87] vorbeschrieben, jedoch in geringerem Maße als dies bei Isolaten mit den Serotypen Ib und V der Fall gewesen war. 60.4% (116 von 192 Isolaten) aller Isolate mit Serotyp III gehörten hauptsächlich den Gruppen 1 (56 Isolate),2 (28 Isolate),6 (10 Isolate) und 7 (14 Isolate) an. Mehr als die Hälfte aller Isolate mit Serotyp Ia konnte mit 51.2% (22 von 43 Isolaten) vor allem Gruppe 3 (20 Isolate) zugeordnet werden. In der Studie von Skaervold et al. [96] waren die Genotypen von Isolaten diesen Serotyps als sehr inhomogen beschrieben worden, als besonders homogen in der Studie von Rolland et al. [87]. Nur ein geringer Teil aller Isolate mit Serotyp II gehörte mit 13.3% (2 von 15 Isolaten) Gruppe 6 an, und gar keine Isolate des Serotyps IV. Mit 33.3% gehörte einer der insgesamt 3 nicht typisierbaren Isolate Gruppe 4 an. - 99 - Diskussion Andererseits waren in einigen Gruppen trotz hoher Übereinstimmung der Genotypen bis zu 4 verschiedene Serotypen zu finden. Als Beispiel folgt die Verteilung der Serotypen in Gruppe 5, in der die Übereinstimmung der Genotypen bei 86.2% lag (Tabelle 28, Abb. 54). Serotyp Ia Serotyp Ib Serotyp III 7.1% 71.4% 21.4% 1 von 14 Isolaten 10 von 14 Isolaten 3 von 14 Isolaten Tabelle 38: Verteilung der Serotypen in Gruppe 5. Abb. 54: Genotypen der Isolate der Gruppe 5. Ib III Ib Ib III Ib Ib Ib Ib Ib Ib III Ia Ib - 100 - Diskussion IV.4.5 Isolate höherer Virulenz IV.4.5.1 Meningitis Von allen 293 invasiven Isolaten hatten 38.3% eine Infektion mit Meningitis verursacht (74 von 193 Isolaten). Die Genotypen von 64.9% dieser Isolate (48 von 74 Isolaten) gehörten zu unterschiedlichen Anteilen den genotypischen Gruppen 1-7 an. Der vorherrschende Serotyp aller 74 Isolate war mit 79.7% Serotyp III (59 von 74 Isolaten). Die übrigen Isolate gehörten den Serotypen Ia, Ib, II und V an. Bezüglich des Outcome zeigte sich ein größerer Anteil von Todesfällen mit 9.2% (5 von 54 Isolaten) im Vergleich zu den übrigen invasiven Isolaten mit 6.1% (7 von 114 Isolaten). Dieser Unterschied war jedoch nicht signifikant. Hochsignifikant größer war dagegen der Anteil von Residualschäden mit 24.1% (13 von 54 Isolaten) im Vergleich zu den übrigen Isolaten mit 3.5% (4 von 114 Isolaten) (p<0.01). Bei genauerer Betrachtung der Serotypen der mit Meningitis und Residualschäden bzw. Todesfällen assoziierten Isolate stellte sich heraus, dass alle 13 Isolate, bei denen nach überstandener Infektion Residualschäden zurückgeblieben waren, zu Serotyp III gehörten. Bei den mit Todesfällen assoziierten Isolaten waren dies 60% (3 von 5 Isolaten), jeweils ein weiteres Isolat gehörte zu den Serotypen Ia und V (Abb. 55). Serotyp III 100% Heilung 66.7% Residualschäden 24.1% Tod 9.2% Serotyp III 60% S.t. V 20% S.t. Ia 20% Abb. 55: Serotypen der Isolate, die eine Infektion mit Meningitis und Residualschäden oder Tod als Outcome verursacht hatten. - 101 - Diskussion Ebenfalls auffällig war die Assoziation der Isolate, die eine Infektion mit Meningitis verursacht hatten, mit LOS und Serotyp III (Tabelle 39). Der Anteil von LOS war hochsignifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 31% (66 von 213 Isolaten) (p<0.01). Meningitis n= 74 Serotyp Serotyp EOS LOS n= 19 74.3% (55/74) Serotyp Serotyp Serotyp Serotyp Serotyp Serotyp Ia Ib II III V Ia Ib II n=2 n=1 n=1 n=14 n=1 n= 1 n= 2 n= 2 Serotyp III 81.8% (45/55) Serotyp V n= 5 Tabelle 39: Mit Meningitis assoziierte Isolate, die eine LOS verursacht hatten und zu Serotyp III gehörten. IV.4.5.2 Residualschäden Von allen invasiven Isolaten hatten 10.1% Infektionen verursacht, bei denen Residualschäden zurückgeblieben waren (17 von 168 Isolaten). Die Genotypen dieser Isolate gehörten zu 70.5% den genotypischen Gruppen 1-3, 5 und 6 an (12 von 17 Isolaten). Der größte Teil aller 17 Isolate gehörte mit 88.2% zu Serotyp III (15 von 17 Isolaten). Dieser Anteil war signifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 64.1% (177 von 276 Isolaten) (p<0.05). Die beiden übrigen Isolate gehörten zu den Serotypen Ib und II. Es zeigte sich außerdem ein deutliches Überwiegen von LOS mit 64.7% (11 von 17 Isolaten), das jedoch nicht signifikant im Vergleich zu den übrigen invasiven Isolaten mit 41% (111 von 271 Isolaten) war. Alle 11 mit Residualschäden und LOS assoziierten Isolate gehörten zu Serotyp III. Beim Krankheitsbild überwog Meningitis weit mit 82.4% (14 von 17 Isolaten), ein hochsignifikant größerer Anteil als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 34.5% (61 von 177 Isolaten) (p<0.01). Alle 14 mit Residualschäden und Meningitis assoziierten Isolate gehörten zu Serotyp III. Keines der mit Residualschäden assoziierten Isolate war resistent gegen Erythromycin. - 102 - Diskussion IV.4.5.3 Todesfälle Von allen invasiven Isolaten hatten 7.1% (12 von 168 Isolaten) Infektionen verursacht, die zum Tod des Neugeborenen geführt hatten. Die Genotypen dieser Isolate gehörten mit insgesamt 66.7% den genotypischen Gruppen 1, 3, 4 und 7 an (8 von 12 Isolaten) (Tabelle 40). Übrige Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 Gruppe 5 Gruppe 6 Gruppe 7 invasive Isolate Todesfälle n=12 7.3% 3/41 - 14.3% 18.2% 2/14 2/11 - - 100% 100% Anderes 92.7% 100% 85.7% 81.8% Outcome (n=156) 38/41 14/14 12/14 9/11 9/9 8/8 14.3% 1/7 85.7% 6/7 6.25% 4/64 93.75% 60/64 Tabelle 40: Zugehörigkeit der mit Todesfällen assoziierten Isolate zu den genotypischen Gruppe 1-7. Von allen 12 mit Todesfällen assoziierten Isolaten gehörten 50% zu Serotyp III (6 von 12 Isolaten), also ein niedrigerer Anteil als bei den mit Meningitis und den mit Residualschäden assoziierten Isolaten. Von den übrigen Isolaten gehörte die Hälfte mit 25% zu Serotyp Ia (3 von 12 Isolaten), 16.7% zu Serotyp V (2 von 12 Isolaten) und 8.3% zu Serotyp II (1 von 12 Isolaten). Beide Isolate des Serotyps V waren resistent gegen Erythromycin, außerdem ein Isolat des Serotyps III. Im Gegensatz zu den mit Meningitis und Residualschäden assoziierten Isolaten überwog bei den 12 mit Todesfällen assoziierten Isolaten EOS mit 66.7% (8 von 12 Isolaten). Diese Isolate gehörten zu den Serotypen Ia (3 Isolate), II (1 Isolat), III (3 Isolate) und V (1 Isolat). Diskussion - 103 - IV.4.5.4 Makrolid-Resistenz Von den insgesamt 293 invasiven Isolaten waren 10.2% resistent gegen Erythromycin (30 von 293 Isolaten). Die Genotypen dieser Isolate gehörten mit 63.3% (19 von 30 Isolaten) den genotypischen Gruppen 1, 2, 4 und 5 an, vor allem Gruppe 4 mit 50% (15 von 30 Isolaten). Die Hälfte der insgesamt 30 resistenten Isolate gehörte zu Serotyp V (15 von 30 Isolaten). Von allen 23 invasiven Isolaten des Serotyps V zeigten damit 65.2% eine Resistenz gegen Erythromycin (15 von 23 Isolaten). 30% der resistenten Isolate gehörten zu Serotyp III (9 von 30 Isolaten). Im Gegensatz zu den mit Erythromycin-Resistenz assoziierten Isolaten der anderen Serotypen zeigten die Genotypen der Isolate des Serotyps V eine hohe Homogenität. 13 der 15 resistenten Isolate diesen Serotyps gehörten mit 86.7% zu Gruppe 4, darunter mit 61.5% 8 Isolate zu Untergruppe 4.1 mit einer Übereinstimmung der Genotypen von 100%. Zum Outcome nach Infektionen mit resistenten Isolaten lagen nur Daten zu 13 der 30 Isolate vor, zum Geschlecht der infizierten Neugeborenen standen zu 28 der Isolate Angaben zu Verfügung. Hier war auffällig, dass mit 23.1% (3 von 13 Isolaten) ein hochsignifikant größerer Anteil als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 5,8% (9 von 155 Isolaten) zu Infektionen mit Todesfolge geführt hatten (p<0.01), wohingegen keine Fälle von Residualschäden vorgekommen waren. Ein großer Teil der Kinder, die Infektionen durch resistente Isolate erlitten hatten, war männlich mit einem Anteil von 67.9% (19 von 28). - 104 - Diskussion IV.4.6 Serotyp III IV.4.6.1 Genotypen Wie oben genannt gehörten 65.5% aller invasiven Isolate zu Serotyp III (192 von 293 Isolaten). Die Genotypen dieser Isolate waren relativ homogen, 60.4% der Isolate gehörten den genotypischen Gruppen 1-7 an (116 von 192 Isolaten). Die folgenden Abbildungen zeigen besonders häufige Genotypen dieser Isolate (Abb. 56.1 und 56.2). Abb.56.1: Untergruppe 1.1 Abb.56.2: Untergruppe 1.3 Abb. 59.1 und 59.2: Übereinstimmende Genotypen von Isolaten des Serotyps III in den Untergruppen 1.1 und 1.3. Die Genotypen der Isolate des Serotyps III der vorliegenden Arbeit entsprachen jedoch nicht denen aus anderen Studien. Dieser Unterschied könnte zum einen daran liegen, dass sich die Genotypen von Gruppe-B-Streptokokken-Isolaten geographischen Regionen und ethnischen Gruppen in unterschiedlichen aufgrund von Mutationen und Umgebungsbedingungen, unter denen sich die Isolate vermehren, unterscheiden. Außerdem spielt die Art einer Studiendurchführung, z.B. Zeitraum der Studie, Orte der Probengewinnung und Falldefinitionen, für deren Ergebnisse eine große Rolle. In der Studie von Bidet et al. waren die Isolate aus Liquorproben mit Meningitis erkrankter Säuglinge über einen Zeitraum von 12 Jahren aus verschiedenen Städten in ganz Frankreich gewonnen worden [16]. - 105 - Diskussion Im Verlauf der Studie, die der vorliegenden Arbeit zugrunde liegt, wurden die Isolate über einen Verlauf von nur zwei Jahren in ganz Deutschland aus Blut- und/oder Liquorproben erkrankter Säuglinge gewonnen und eingesandt. Damit lagen hier ein engerer Zeitrahmen und ein breiter gestreutes Einzugsgebiet vor, außerdem standen mehr Isolate für weitere Untersuchungen und Vergleiche zur Verfügung. IV.4.6.2 Analyse klinischer Daten Die Isolate des Serotyps III hatten mit 49% (94 von 192 Isolaten) hochsignifikant häufiger eine LOS verursacht als die übrigen invasiven Isolate mit 29.2% (28 von 96 Isolaten) (p<0.01). Beim Outcome hatten nur 5% der Isolate Infektionen mit Todesfolge verursacht (6/120), dafür war der Anteil von Infektionen, bei denen Residualschäden zurückgeblieben waren, mit 12.5% (15 von 120 Isolaten) signifikant größer als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 4.2% (2 von 48 Isolaten) (p<0.05). Bei den mit Residualschäden assoziierten Isolaten des Serotyps III bestand zudem ein enger Zusammenhang mit Meningitis und LOS (Tabelle 41). Serotyp III n= 192 Heilung Residualschäden Tod 82.5% 1 2 .5 % 5% (99/120) (15/120) (6/120) Meningitis Sepsis Meningitis Sepsis Meningitis Sepsis 28% 72% 9 3 .3 % 6.7% 50% 50% (26/93) (67/93) (14/15) (1/15) (3/6) (3/6) LOS EOS EOS LOS EOS LOS EOS 80.8% 19.2% 28.4% 71.6% 7 8 .6 % 21.4% 100% 66.7% 33.3% 33.3% 66.7% (21/26) (5/26) (19/67) (48/67) (11/14) (3/14) (1/1) LOS EOS LOS EOS (2/3) (1/3) (1/3) Tabelle 41: Isolate des Serotyps III, die mit Residualschäden, Meningitis und LOS assoziiert waren. (2/3) Diskussion - 106 - Die Genotypen der 11 mit Residualschäden, Meningitis und LOS assoziierten Isolate mit Serotyp III zeigten mit Ausnahme von zweien kaum Übereinstimmungen (Abb. 57). Abb. 57: Genotypen der 11 mit Residualschäden, Meningitis und LOS assoziierten Isolate mit Serotyp III. Beim Krankheitsbild hatte mit 43.5% (60 von 138 Isolaten) ein signifikant größerer Anteil der Isolate mit Serotyp III eine Infektion mit Meningitis verursacht als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 26.8% (15 von 56 Isolaten) (p<0.05). Insgesamt waren 4.7% (9 von 192 Isolaten) der Isolate mit Serotyp III resistent gegen Erythromycin, hochsignifikant weniger als bei den übrigen invasiven Isolaten mit 20.8% (21 von 101 Isolaten) (p<0.01). IV.5 Vergleich invasiver und nicht-invasiver Isolate IV.5.1 Serotypen Die Verteilung der Serotypen bei den nicht-invasiven Isolaten war wesentlich inhomogener als bei den invasiven Isolaten. Serotyp III kam zwar auch hier am häufigsten vor mit einem Anteil von 31.1% (28 von 90 Isolaten), dieser war jedoch im Vergleich zu den 65.5% bei den invasiven Isolaten (192 von 293 Isolaten) signifikant niedriger (p<0.05). Vor allem die Anteile der Serotypen Ib mit 12.2% (11 von 90 Isolaten), II mit 13.3% (12 von 90 Isolaten) und V mit 17.8% (16 von 90 Isolaten) waren größer als bei den invasiven Isolaten. - 107 - Diskussion Zudem waren mehr Isolate nicht typisierbar mit 8.9% (8 von 90 Isolaten) als bei den invasiven Isolaten mit 1% (3 von 193 Isolaten). Die folgende Tabelle zeigt den direkten Vergleich der Anteile der Serotypen bei invasiven und nicht-invasiven Isolaten (Tabelle 42). Nicht-invasive Isolate Invasive Isolate n= 90 n= 293 Serotyp Ia 15.6% (14) 14.7% (43) Serotyp Ib 12.2% (11) 5.1% (15) Serotyp II 13.3% (12) 5.1% (15) Serotyp III 31.1% (28) Serotyp IV 1.1% (1) Serotyp V nicht typisierbar 65.5% (192) 0.7% (2) 17.8% (16) 7.8% (23) 8.9% (8) 1.0% (3) Tabelle 42: Verteilungen der Serotypen bei invasiven und nicht-invasiven Isolaten. IV.5.2 Genotypen und Clusterbildung Von den insgesamt 90 nicht-invasiven Isolaten ließen sich nur 35.6% (32 von 90 Isolaten) in 3 größere Gruppen mit 9, 11 und 12 zugehörigen Isolaten bei einer genetischen Divergenz von maximal 20% einordnen. Weitere 28.9% ließen sich in Gruppen mit 2 bis 5 zugehörigen Isolaten einordnen (26 von 90 Isolaten). Insgesamt gehörten somit 64.4% der nicht-invasiven Isolate 27 genotypischen Gruppen an (58 von 90 Isolaten), hochsignifikant weniger als bei den invasiven Isolaten, bei denen insgesamt 87.3% 33 genotypischen Gruppen angehörten (256 von 293 Isolaten) (p<0.01). - 108 - Diskussion Aufgrund der geringen Anzahl von Isolaten in den nicht-invasiven Gruppe konnten zudem keine Untergruppen gebildet werden. Um auch bei den nicht-invasiven Isolaten bei ausreichend großen Fallzahlen eine Vergleichbarkeit der klinischen und epidemiologischen Daten zu ermöglichen, wurden im Folgenden nur die größten Gruppen 1n-3n genauer analysiert. Beim Vergleich der Genotypen der 7 invasiven und 3 nicht-invasiven Gruppen stellte sich heraus, dass alle Genotypen der nicht-invasiven Gruppen auch bei den invasiven Gruppen zu finden waren (Abb. 58-60). Dies entsprach der Studie von Rolland et al. [87], bei der in allen Gruppen mit invasiven Isolaten ähnlicher Genotypen ebenfalls kolonisierende Isolate zu finden waren. 1.) Gruppe 3 – Gruppe 2n Nicht-invasive Gruppe 2n Invasive Gruppe 3 Abb. 58: Übereinstimmender Genotyp der Gruppen 3 und 2n. Dieser Genotyp konnte sowohl in der invasiven Gruppe 3 als auch in der nicht-invasiven Gruppe 2n gefunden werden. Die folgende Tabelle vergleicht die Serotypen dieser beiden Gruppen (Tabelle 43). - 109 - Diskussion Gruppe 3 Serotyp Ia Serotyp III 83.3% (20) 16.7% (4) 90.9% (10) 9.1% (1) n= 24 Gruppe 2n n= 11 Tabelle 43: Serotypen der Gruppen 3 und 2n. Auch die Verteilung der Serotypen der beiden Gruppen stimmte weitgehend überein, außer den Serotypen Ia und III kamen keine weiteren Serotypen vor. 2.) Gruppe 4 – Gruppe 1n Nicht-invasive Gruppe 1n Invasive Gruppe 4 Abb. 59: Übereinstimmender Genotyp der Gruppen 4 und 1n. Dieser Genotyp konnte sowohl in der invasiven Gruppe 4 als auch in der nicht-invasiven Gruppe 1n gefunden werden. Die folgende Tabelle vergleicht die Serotypen dieser beiden Gruppen (Tabelle 44). - 110 - Diskussion Gruppe 4 Serotyp V Serotyp Ib Serotyp III n.typisierbar 85.7% (18) 4.8% (1) 4.8% (1) 4.8% (1) - 16.7% (2) 8.3% (1) n= 21 Gruppe 1n 75% (9) n= 12 Tabelle 44: Serotypen der Gruppen 4 und 1n. Hier gab es Abweichungen bezüglich der Serotypen der beiden Gruppen. Bis auf Serotyp Ib kamen jedoch in beiden Gruppen die gleichen Serotypen vor. In diesen beiden Gruppen waren zudem große Teile der zugehörigen Isolate resistent gegen Erythromycin. In Gruppe 4 waren insgesamt 71.4% (15 von 21 Isolaten) und 72.2% (13 von 18 Isolaten) der Isolate des Serotyps V resistent. In der nicht-invasiven Gruppe 1n wiesen 50% der Isolate eine Resistenz gegen Erythromycin auf (6 von 12 Isolaten) und 55.5% der Isolate mit Serotyp V (5 von 9 Isolaten). 3.) Gruppe 5 – Gruppe 3n Nicht-invasive Gruppe 3 Invasive Gruppe 5 Abb. 60: Übereinstimmender Genotyp der Gruppen 5 und 3n. - 111 - Diskussion Dieser Genotyp konnte sowohl in der invasiven Gruppe 5 als auch in der nicht-invasiven Gruppe 3n gefunden werden. Die folgende Tabelle vergleicht die Serotypen dieser beiden Gruppen (Tabelle 45). Serotyp Ib Serotyp Ia Serotyp III Serotyp V n.typisierbar 71.4% (10) 7.1% (1) 21.4% (3) - - 11.1% (1) 22.2% (2) 11.1% (1) 22.2% (2) Gruppe 5 n=14 Gruppe 3n 33.3% (3) n=9 Tabelle 45: Serotypen der Gruppen 5 und 3n. In diesen beiden Gruppen stimmten die Serotypen am wenigsten überein. Zusätzlich zu den Serotypen in Gruppe 5 kam in Gruppe 3n Serotyp V vor, außerdem waren hier zwei der zugehörigen Isolate nicht typisierbar. Auch die Anteile der anderen Serotypen unterschieden sich. IV.5.3 Genotypen und Serotypen In den drei größten nicht-invasiven genotypischen Gruppen war anders als bei den invasiven Gruppen 1-7 nicht Serotyp III vorherrschend, sondern Serotyp Ia mit 34.4% (11 von 32 Isolaten). Ähnlich häufig war Serotyp V mit 31.25% (10 von 32 Isolaten). Nur 15.6% der Isolate gehörten zu Serotyp III (5 von 32 Isolaten), dafür waren deutlich mehr Isolate nicht typisierbar. Somit zeigte sich eine völlig andere Verteilung der Serotypen in den Gruppen der nicht-invasiven Isolate als bei den invasiven Isolaten (Tabelle 46). - 112 - Diskussion Invasive Gruppen n= 172 Serotyp Ia Serotyp Ib Serotyp II Serotyp III 12.8% 7% 1.2% 67.4% n= 22 n= 12 n= 2 n= 116 34,4% 9.4% Serotyp IV - nicht Serotyp typisierbar V 11% 0.6% n= 19 n=1 31.25% 9.4% (10) (3) Nichtinvasive Gruppen (11) (3) - 15.6% (5) - n= 32 Tabelle 46: Verteilung der Serotypen unter allen Isolaten der invasiven und nicht-invasiven Gruppen. Keine der drei nicht-invasiven Gruppen setzte sich aus Isolaten mit nur einem einzigen Serotyp zusammen. Bei den invasiven Gruppen 1-7 war dies in Gruppe 2 (Serotyp III – alle 28 Isolate) und Gruppe 7 (Serotyp III – alle 14 Isolate) der Fall gewesen, außerdem gehörten 56 von 57 Isolaten in Gruppe 1 zu Serotyp III. Bei den nicht-invasiven Isolaten zeigte sich ein inhomogeneres Bild und es waren bis zu 4 verschiedene Serotypen in einer Gruppe zu finden (Tabelle 47). Serotyp Ia Serotyp Ib Serotyp II Gruppe 1n n= 12 Gruppe 2n n= 11 Gruppe 3n n= 9 - 90.9% n= 10 - - - - 11.1% 33.3% n= 1 n= 3 - Tabelle 47: Serotypen der nicht-invasiven Gruppen. Serotyp III 16.7% n= 2 9.1% n= 1 22.2% n= 2 Serotyp IV - - - Serotyp V n.t. 75% 8.3% n= 9 n= 1 - - 11.1% 22.2% n= 1 n= 2 Diskussion - 113 - IV.5.4 Erythromycin-Resistenz Insgesamt war ein ähnlich hoher Anteil von nicht-invasiven und invasiven Isolaten resistent gegen Erythromycin - 10.2% der invasiven (30 von 293 Isolaten) und 12.2% (11 von 90 Isolaten) der nicht-invasiven Isolate. Ein großer Teil der resistenten Isolate gehörte jeweils zu Serotyp V mit 50% (15 von 30 Isolaten) der invasiven und 54.5% der nichtinvasiven Isolate (6 von 11 Isolaten). Die meisten der resistenten Isolate stammten aus der invasiven Gruppe 4 bzw. der nicht-invasiven Gruppe 1n. Die Genotypen der resistenten Isolate mit Serotyp V entsprachen denen, die von Diekema et al. im Jahre 2003 vorgestellt worden waren [26]. - 114 - Zusammenfassung V Zusammenfassung Nach wie vor stellen Streptokokken der Gruppe B die häufigsten Erreger der Neugeborenensepsis dar. Im Rahmen der Infektion kann es zu schwerwiegenden Krankheitsverläufen mit bleibenden Schäden oder sogar zum Tod der Neugeborenen kommen. Erstmalig wurden in einer bundesweiten Studie über einen Zeitraum von zwei Jahren 293 invasive Isolate im Rahmen der ESPED-Studie und 90 nicht-invasive Isolate im Rahmen der StrepNet-Studie gesammelt und mit Hilfe der Pulsfeldgelelektrophorese molekulargenetisch charakterisiert. Bei einer festgelegten genetischen Divergenz von maximal 20% ließen sich allein 58.7% (172 von 293 Isolaten) in 7 Gruppen einordnen, denen zwischen 14 und 57 Isolaten angehörten. Von allen Isolaten dieser Gruppen gehörten 40.7% (70 von 172 Isolaten) insgesamt 8 Untergruppen an mit einer genetischen Übereinstimmung von 100%. Weitere 28.7% aller invasiven Isolate ließen sich in genotypische Gruppen mit 2 bis 7 zugehörigen Isolaten einordnen (84 von 293 Isolaten). Die Genotypen der nicht-invasiven Isolate waren inhomogener: 35.6% der Isolate gehörten 3 Gruppen mit 9-12 Isolaten an (32 von 90 Isolaten). Weitere 28.9% ließen sich Gruppen mit 2 bis 5 zugehörigen Isolaten einordnen (26 von 90 Isolaten). In den relativ kleinen nicht-invasiven Gruppen konnten keine Untergruppen gebildet werden. Bei den invasiven Isolaten war Serotyp III mit 65.5% am häufigsten, ebenso bei den kolonisierenden Isolaten mit jedoch nur 31.1%. Serotyp III kam hochsignifikant häufiger bei mit Meningitis oder Residualschäden assoziierten Isolaten vor (p<0.01). Es fanden sich signifikante Zusammenhänge zwischen Isolaten mit Serotyp III, LOS, Meningitis und Residualschäden oder Todesfällen. Ein Vergleich der Genotypen der invasiven und nichtinvasiven Cluster zeigte, dass alle vorherrschenden Genotypen der Gruppe 1n-3n ebenfalls in den invasiven Gruppen 4-6 zu finden waren. Außerdem auffällig war die Assoziation zwischen Isolaten des Serotyps V und deren Resistenz gegen Erythromycin. 50% aller resistenten Isolate gehörten zu Serotyp V. Die Genotypen dieser Isolate zeigten in hohem Maße Übereinstimmungen und gehörten sowohl der invasiven Gruppe 4 als auch der nicht-invasiven Gruppe 1n an. Die dargestellten Ergebnisse könnten ein Schritt auf dem Weg sein, virulente Gruppe-B-Streptokokken in der Klinik bereits frühzeitig identifizieren und behandeln zu können und damit fulminante Krankheitsverläufe zu verhindern. Außerdem könnten sie dazu beitragen, der zunehmenden Resistenz von Gruppe-B-Streptokokken gegen Erythromycin entgegen zu wirken. Literaturverzeichnis - 115 - VII Literaturverzeichnis 1. 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Dr. Ulrich von Both danke ich für seine Hilfe beim praktischen Teil der Arbeit. Ich danke von Herzen Ursula Schmidt, Käthe Brell und Susanne Fukala für ihre immerwährende Bereitschaft, mir mit Rat und Hilfe zur Seite zu stehen. Ebenso danke ich Anita Imm, auf die in jeder Situation Verlass war und an die ich mich immer wenden konnte. Danke an alle, die mich während dieser Zeit unterstützten und deren Gegenwart mich so sehr bereichert hat. In allererster Linie danke ich Brit Adams, ohne die ich diese Doktorarbeit nicht so ohne weiteres hätte fertigstellen können. Für ihre Freundschaft. LEBENSLAUF Andrea John geb. 10.03.1976 in Filderstadt-Plattenhardt HOCHSCHULSTUDIUM: 12/2006 Approbation als Ärztin 11/2006 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 10/2004 Praktisches Jahr (Universitätskinderklinik Freiburg; Inselspital Bern; Sydney/Nambour, Australien) 08/2004 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 08/2001 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 08/2000 Ärztliche Vorprüfung 10/1998 – 11/2006 Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.Br. Studium der Medizin 10/1996 – 09/1998 Universität Tübingen Studium der Chemie SCHULBILDUNG: 08/1986 – 07/1995 Fanny-Leicht-Gymnasium Stuttgart-Vaihingen 1982-1986 Grundschule Stuttgart-Vaihingen WISSENSCHAFTLICHE TÄTIGKEITEN: 03/2003 – 03/2004 Wissenschaftliche Hilfskraft - 10/2003 – 03/2004 - an der Universitätskinderklinik Freiburg i.Br.; Bereich Infektiologie - 03/2003 – 02/2004 - in der Abteilung für Klinische Chemie; Studentenunterricht Freiburg, Dezember 2007
