Hometreatment
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PIA Zu Hause Klinik Chancen, Möglichkeiten und Limitationen von Hometreatment am konkreten Beispiel Isabel Böge, ZfP Südwürttemberg, PP-KJ Weissenau Pöllau, 12.05.2017 Klassisches Hometreatment (HT) Dauer: Kurzfristig, max: 3–6 Monate Ziel: Stabilisierung akuter Krisen, Vermeidung von stationären Aufnahmen Diagnose: . . . alle F-Diagnosen Behandlungselemente: Individuell zusammengesetzt: • Elternberatung • Einzel- und Familientherapie, • Psychopharmakotherapie Frequenz: • 1–3 ×/Wo • 24 Std./7 Tage Erreichbarkeit [email protected] Multisystemische Therapie (MST) Dauer: 4 Monate Ziel: • Erhöhung der Kompetenzen im Familiensetting, • Vermeidung von stationärer Aufnahme, Fremdunterbringung/Arrest Diagnosen: . . . v. a. Störung des Sozialverhaltens Behandlungselemente: Manualisiert, Verhaltenstherapeutische Grundsätze Systemische Grundsätze Frequenz: • Bis zu 60 Std Therapie • 24 Std./7 Tage Erreichbarkeit [email protected] Assertive Community Treatment (ACT) Dauer: Langfristig stabilisierend, über mehrere Jahre Ziel: psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche sowie deren Familien befähigen, langfristig in ihrem Lebensumfeld stabil zu bleiben /zurechtzukommen Diagnosen: v. a. chronisch erkrankte Kinder und Jugendliche, F20 Diagnosen Behandlungselemente: Individuell zusammengesetzt aus Elementen • • • • • der Psychopharmakotherapie, der Rehabilitationsplanung, der Psychoedukation, der Suchtprophylaxe, Case Management, Krisenintervention, der Alltagstraining Frequenz: Nach Bedarf, ca. 1×/Wo bis hochfrequent, 24 Std./7 Tage Erreichbarkeit [email protected] Case Management (CM) Dauer: Langfristig, über mehrere Jahre Ziel: Koordination von Hilfsangeboten (z. B. Schule, Jugendhilfe, Psychiatrie, Arbeitsamt,Justiz) für psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche, akute Krisen die eine Hospitalisation erforderlich machen vermeiden Diagnosen:. . . alle F-Diagnosen Behandlungsmethoden: • Einzel Case Management: Ein zuständiger Therapeut koordiniert mehrere Hilfsangebote • Teambasiertes Case Management: Alle relevanten Anbieter von Hilfen setzen sich zusammen und planen einen Fall Frequenz: Krisen Case Management: 24 Std/7 Tage Regel-Frequenz: nach Bedarf regelmäßige Treffen zur Evaluation der Maßnahmen [email protected] Krisenmanagement-Teams Dauer: Kurzfristig, Zeitraum der Krise Ziel: Statt stationärer Aufnahme zeitlich limitierte Unterstützung in der Familie Diagnosen:. . . alle F Diagnosen Behandlungselemente: • Pädagogisch-pflegerisches Coaching durch psychiatrisch erfahrene • Krankenschwestern/pfleger, supervidiert durch Psychiater Frequenz: hochfrequent [email protected] Chancen und Möglichkeiten I • Für das Team • Herausforderung Fallverantwortung (Von Eigenverantwortlichkeit in Entscheidungen bis hin zu Schreiben von Berichten) • Herausforderung Erreichbarkeit Handy • Herausforderung Gegenseitige Verlässlichkeit und dabei ein Vertrauen in Mitarbeiter, dass sie ihre Grenzen und Möglichkeiten kennen und Vertrauen der Mitarbeiter in die Leitung, dass diese auf jeden Fall hinter ihnen steht Hometreatment und Schule (I) • 75% der Kinder und Jugendlichen fallen erstmals im Schulsystem auf. Nur 16% der Kinder erhalten die erste Versorgung über das Gesundheitssystem. (Burns et al, 1995) • Effektive therapeutischen Interventionen sind deswegen in der Schule extrem wichtig. • Schule und schulisches Umfeld = „Gesundheitssystem“ der Kinder (Hoagwood, 1997) • Nachweislich besonders effektiv • Verhaltenstherapeutische Interventionen, • soziales Kompetenztraining und • Beratung von Lehrern. [email protected] Hometreatment und Schule (II) Übersichtsartikel von Rones und Hoagwood (2000) • Bisherige schulbasierte Interventionen wenig spezifisch auf einzelne Störungsbilder/Kinder. • Wichtig bei schulbasierten Maßnahmen bei psychisch beeinträchtigten Kinder und Jugendlichen ist: a) durchgängige regelhafte Implementierung der Maßnahmen b) Einbezug von Eltern, Lehrern und Peergruppe c) Angebot von verschiedenen auf die jeweiligen Störungsbilder zugeschnittenen Herangehensweisen d) Integration von therapeutischen Inhalten in den Lehrplan sowie e) altersangemesse Angebote [email protected] Interventionen in der Schule • Im regulären stationären Alltag nur in Ausnahmefällen möglich. • In der Regel nimmt die Klinikschule Kontakt zur Heimatschule auf, kein direkter Therapeutenkontakt • Seltener erfolgt ein Kooperationsgespräch des Fallführenden Therapeuten unter Beteiligung der Schule auf der Station. • Noch seltener kommt es zur direkten therapeutischen Begleitung des Patienten in die Heimatschule • z.B. Psychoedukation der Klasse – wenn gewünscht oder • Begleitung in die Schule nach langem Schulabsentismus (PED) [email protected] Was konnte BeZuHG? • Je nach Bedarf erfolgten individuelle Maßnahmen wie • psychoedukative Beratungsgespräche mit Lehrern, • Beobachtungen von Schulsituationen im Unterricht mit anschließender Reflektion und Beratung zur Intervention mit dem Kind/Jugendlichen oder Lehrer, • Interventionen mit den jeweiligen Kindern und Jugendlichen oder auch ganzen Klassen zur sozialen Kompetenz, • psychologisch/psychiatrische Begleitung in der gestuften langsamen Reintegration nach einem langen stationären Aufenthalt. [email protected] Schulproblematiken im BeZuHG Projekt Gesamt n=92 n % 22 23,9 14 15,2 BeZuHG n= 51 n % 11 21,6 7 13,7 Kontrolle n=41 n % 11 33,3 7 16,7 Schulabsentismus und Leistungsprobleme 2 2,2 2 3,9 0 0 Störendes Verhalten 19 20,6 10 19,6 9 21,4 Mobbing Notwendigkeit der Reintegration 4 3 4,3 3,3 3 3 5,9 5,9 1 0 2,4 0 Keine Probleme 29 31,5 15 29,4 14 33,3 Schulabsentismus Leistungsprobleme Durchgeführte Interventionen Telefonischer Kontakt Gesamt n=92 n % 7 7,6 BeZuHG n= 51 n % 4 7,8 Kontrolle n=41 n % 3 7,1 Therapeutisches Kooperationsgespräch 10 10,9 7 11,7 3 7,1 Therapeutisches Arbeiten in der Schule 14 15,2 13 27,5 1 2,4 Kontakt zur Schulsozialarbeit 1 1,1 0 0 1 2,4 Kein Kontakt mit der Schule 58 63,0 24 52,9 34 81,0 [email protected] Formen von intensiver Schulintervention und Effekt Children Global Assessment Scale (CGAS) = Funktionsniveau BeZuHG n=20 mit Schulintervention Effekt CGAS vonT1-T2 BeZuHG +26,6* Effekt CGAS von T1-T3 BeZuHG +28,7* Kooperationsgespräche (1x/Mo) n=6/ 30% +26,0 +30,0 Punktuelle Begleitung im Unterricht mit Anleitung der Lehrer (2-8x/Mo) n=5/ 25% +20,4 +28,4 Psychoedukation Lehrer/ Klasse (3-6x/3 Mo) n=4/ 20% +31,75 +32,0 Bahnung der Schulperspektive durch Evaluation vor Ort und wo nötig Intervention z.B. Exposition (v. a. bei Ängsten/ Leistungsversagen) (3x/Mo) n=3/ 15% +15,3 +21,5 Begleitung zur Schule bei Schulverweigerung (bei Bedarf, tägl-1x/Mo) n=2/ 10% +7,0 +20,0 * Signifikant mit p<.001 Besuch der Heimatschule am Ende der Therapie Kontrolle T2 (n=41) BeZuHG mit Schulintervention T3 T2 (n=24) T3 (n=21) (n=35) Beschulung vorhanden BeZuHG ohne Schulintervention T2 T3 (n=27) (n=21) 95,2% 88,4% 100% 95,8% 92,6% 95.2% 76,2% 68,4% 91,7% 81,0% 85,2% 85.7% Beschulung mit Wechsel der Schule 19.0% 20,0% 8,3% 14,3% 7,4% 9,5% Keine Beschulung 4,8% 11,4% 0% 4,8% 7,4% 4,8% Beschulung an Heimatschule [email protected] Chancen und Möglichkeiten III • Des Settings • Man sieht manchmal mit einem Blick mehr als in 4 Wochen stationärem Aufenthalt • Gute Compliance der Familie, wenn sie sich einmal entschieden haben (wenig „Ausfalltermine“) • Setting Familie bedeutet aber auch eine vorsichtigere Eingliederung des Therapeuten in das häusliche Setting Limitationen • Wegstrecke • Aufträge bei den Kindern oftmals mehr von den Eltern • Arbeitszeiten mit nötiger Flexibilität • Durch Teilung des Arbeitsplatzes (Station/BeZuHG) hoher Organisationsaufwand/Kooperation der Stationen • Angst vor Stigmatisierung?! • „Selbstdefinition“ der Therapeuten Patientenzufriedenheit Patientenzufriedenheit Qualitativ? • 10 Fragen • 8.4 Monate im Durchschnitt nach • Beendigung des stationären Aufenthalts • Beendigung von BeZuHG • 76 Patienten (41 BeZuHG, 35 Kontrolle) • Mehrfachnennungen möglich [email protected] Was hast Du/Sie dir/sich gedacht, was BeZuHG ist, bevor es angefangen hat und was davon ist wahr geworden? Kinder/Jugendliche n = 36/% Eltern n = 41/% Unterstützung 13 / 36.1 31 / 75.6 Setting 17 / 47.2 24 / 58.5 Frühere Entlassung von Station 3 / 8.3 - Gespräche 4 / 11.1 - Verbesserung der Problematik 2 / 5.5 - 21 / 58.3 29 / 70.7 Nicht wahrgeworden 5 / 13.8 7 / 17.1 Keine Vorstellung 8 / 22.2 4 / 9.7 3 / 8.3 1 / 2.4 Wahr geworden Keine Antwort gegeben [email protected] Hat BeZuHG etwas in Deiner/Ihrer Familie verändert? Wenn ja, was? Kinder/Jugendliche n=36/% Eltern n = 41/% Nein, es hat sich nichts verändert 13 /36.1 13 / 31.7 Ja, es hat sich was verändert 23 / 63.8 34 / 82.9 16 / 44.4 14 / 34.14 • Verbesserung: Kommunikation/Verhältnis • Verbesserung: Problemverständnis/Anstoß zu Veränderungsmöglichkeiten 2 / 5.5 16 / 39.0 • Nennt persönliche Veränderungen 5 / 13.8 4 / 9.7 Steigerung elterlicher Kompetenzen - 5 / 12.2 Verschlechterung - - 1 / 2.7 1 / 2.4 Weis nicht Hat der Stationsaufenthalt etwas in Deiner/Ihrer Familie verändert? Wenn ja, was? Kinder/Jugendlichen = 30/% Eltern n= 35/% Nein, es hat sich nichts verändert 10 / 33.3 11 / 31.4 Ja, es hat sich was verändert 20 / 66.6 19 / 54.2 • Verbesserung: Kommunikation/Verhältnis 10 / 33.3 8 / 22.8 • Verbesserung: Problemverständnis/Anstoß zu Veränderungsmöglichkeiten 4 / 13.3 7 / 20 • Nennt persönliche Veränderungen 6 / 20 4 / 13.3 Steigerung elterlicher Kompetenzen 2 / 6.6 Verschlechterung - - Weis nicht - - Wie war es für Dich/Sie, dass jemand nach Hause gekommen ist? Kinder/Jugendliche n = 36/% Eltern n = 41/% Durchweg positiv 17 / 47.2 22 / 53.6 Positiv mit Einschränkungen 7 / 19.4 3 / 7.3 neutral 10 / 27.7 18 / 43.9 negativ 3 / 8.5 1 / 2.4 [email protected] Wie bist Du/ist Ihr Kind nach der Behandlung in BeZuHG mit aufkommenden Problemen umgegangen? Kinder/Jugendliche n = 36/% Eltern n = 41/% Unverändert 5 / 13.8 13 / 31.7 Steigerung persönlicher Kompetenzen/Verbesserte Problemlösestrategien 30 / 83.3 31 / 75.6 1 / 2.7 1 / 2.4 Verschlechterung [email protected] Wie bist Du/ist Ihr Kind nach der Behandlung auf der Station mit aufkommenden Problemen umgegangen? Kinder/Jugendliche n = 30/% Eltern n = 35/% Unverändert 5 / 16.6 6 / 17.1 Steigerung persönlicher Kompetenzen/Verbesserte Problemlösestrategien 22 / 73.3 9 / 25.7 2 / 6.6 1 / 2.8 Verschlechterung [email protected] Was waren für Dich/Sie die 3 wichtigsten Dinge bei BeZuHG? Kinder/Jugendliche n = 36/% Eltern n = 41/% Unterstützung beim Transfer 8 / 22.2 21 / 51.2 Gespräche 7 / 19.4 13 / 31.7 - 10 / 24.4 Vertrauen zum Therapeuten/Beziehung 7 / 19.4 14 / 34.1 Behandlungssetting: Zu Hause 6 / 16.6 8 / 19.5 Frühere Entlassung 2 / 5.5 1 / 2.4 Verzahnung mit Klinikelementen 2 / 5.5 3 / 7.3 Konkreter Notfallplan/konkrete Methoden 2 / 5.5 4 / 9.7 Verbesserung Verhältnis innerfamiliär 6 / 16.6 1 / 2.4 - 6 / 14.6 Steigerung persönl. Kompetenzen 6 / 16.6 5 / 12.2 Rest 24 / 66.6 20/ 48.7 Erreichbarkeit Steigerung elterlicher Kompetenzen Was waren für dich/für Sie die 3 wichtigsten Dinge bei der stationären Behandlung? Kinder/Jugendliche n = 30/% Eltern n = 35/% 3 / 10 3 / 8.5 Gespräche 4 / 13.3 8 / 22.8 Vertrauen zum Therapeuten/Bezugserzieher 4 / 13.3 6 / 17.1 Therapieangebote/EP 7 / 23.3 6 / 17.1 Gruppe der Gleichaltrigen 9 / 30 7 / 20 Problemverständnis 1 / 3.3 3 / 8.5 Auszeit/sicheres Setting 5 / 16.6 5 / 14.2 6 / 20 3 / 8.5 11 / 33.3 16 / 45.7 Erarbeitete Problemlösestrategien Stationsstruktur (Ausgang/Freizeit/Regeln) Rest Fallbeispiele Patient 1 • Claudia, 17J, kluge Gymnasiastin, • Zwei heftige Suizidversuche, unklare Traumatisierung, stationär gelingt geringer Vertrauensaufbau • Nach stationärem Aufenthalt, bei dem sie jeglichen Kontakt zu den Eltern verweigert, Umzug ins betreute Wohnen • Wiederholt schwere dissoziative und depressive Episoden, massive Selbstentwertung, Ritzen sistiert während des stationären Aufenthalts • Letztes Jahr vor dem Abitur, Konzentrationsschwierigkeiten und Angst vor Versagen Patient 2 • Luca, 12 Jahre • Verweigert seit 6 Monaten die Schule, kann keinen Grund dafür angeben, depressive Stimmungslage, Umkehr Tag/Nacht Rhythmus, viel vor dem PC • Vater verstorben, Mutter alleinerziehend von 2 Söhnen (jüngerer Bruder 10J), seit ca. 1 Jahr ein Lebenspartner, der aber nicht bei der Familie wohnt • Mutter erziehungsschwach, aber hoch motiviert/compliant • Jugendhilfe mit involviert aber bisher erfolglos Patient 3 • Mia, 14 Jahre, Gymnasiastin, Reitet, voltigiert, spielt Fußball • Erster Schub einer bipolaren Erkrankung, kommt in einer akuten manischen Phase auf die Station • Familie: Eltern beide Tierärzte, 5 Kinder (16J ♂, 12J ♀ 10J ♀ 5J ♂)Vater bipolar erkrankt, unbehandelt, Mutter hochbelastet in eigener Herkunftsfamilie ebenfalls zwei bipolare Erkrankungen und ein Suizid, weist dem Vater alle Schuld zu. • Mia ist stationär 14 Tage, die ersten 3 Tage hoch manisch, dann Wechsel in eine depressive Phase, dann wieder manisch. Medikamentöse Einstellung zunächst auf Abilify, Wechsel auf ein Phasenprophylaktikum steht an. • Eltern drängen sehr auf Station, bringen Pferd der Tochter zur Station, Mutter zieht (unabgesprochen) in das Zimmer der Tochter mit ein, nachdem sie durchgesetzt hat in Nächten in denen Mia zuerst Reizschutz im Timeout Raum braucht dabei sein zu dürfen, keine Compliance für ein Therapiesetting. • Möchten Hilfe aber nicht stationär => Versuch Hometreatment Diskussion • Welche Berufsgruppen benötigen Sie? • Welche Behandlungsfrequenz fänden Sie in den nä. 6 Mo sinnvoll? • Wie sähe somit Ihr Behandlungsvorschlag aus? Welche Form von HT? • Worin sehen Sie die Chancen und worin die Limitationen von Hometreatment in diesem Fall? Patient 1 Claudia Patient 2 Luca Patient 3 Mia 17J, kluge Gymnasiastin, Zwei heftige Suizidersuche, unklares Trauma, stationär geringer Vertrauensaufbau, Umzug ins betreute Wohnen Wiederholt schwere dissoziative/depressive Episoden, massive Selbstentwertung, vormals Ritzen. Letztes Jahr vor dem Abitur 12 Jahre Schulverweigerung depressive Stimmung, Umkehr Tag/Nacht Rhythmus, PC Vater verstorben, Mutter alleinerziehend, erziehungsschwach, aber hoch motiviert/compliant Jugendhilfe mit involviert aber bisher erfolglos 14 Jahre, erster bipolarer Schub, familiäre psychiatrische Belastung, 5 Kinder, Eltern sind Tierärzte, wenig Compliance für eine stationäres Setting, medikamentöse Einstellung auf Abilify, Wechsel auf ein Phasenprophylaktikum steht an Formen von Hometreatment HT MST ACT CM KrisenT BeZuHG PsychVVG kurzfristig 4 Mo >1-2J > 1-2J 1-2 Wo 3-6 Mo 4-6 Wo Stabilisierung StrukturFamilien iertes befähigen Programm Koordination von Hilfen Managen der Krise Übertrag stat. Erfolge, Familien befähigen Stationsersetzend Alle v.a. F9 v.a. F2 Alle Alle Alle Alle 1-3x/Wo Bis zu 60 Std. Therapie Nach Nach Bedarf Bedarf 1x/Wo bis Hochfrequent Hochfrequent 1-3x/Wo Täglich 3 Std. Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit Und zu Hause …. Und meinem Team für all die Arbeit!
