Wie funktioniert CT? Bearbeitet von Hatem Alkadhi, Sebastian Leschka, Paul Stolzmann, Hans Scheffel 1. Auflage 2011. Taschenbuch. xviii, 272 S. Paperback ISBN 978 3 642 17802 3 Format (B x L): 16,8 x 24 cm Gewicht: 699 g Weitere Fachgebiete > Medizin > Sonstige Medizinische Fachgebiete > Radiologie, Bildgebende Verfahren Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, eBooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte. 10 Thorax Sebastian Leschka und Hatem Alkadhi 10.1 Einleitung – 82 10.2 Untersuchungsmodi – 82 10.3 Indikationen – 82 10.4 Patientenvorbereitung ­und -lagerung – 82 10.5 Protokolle – 82 10.6 Spezielle CT-Untersuchung ­des Thorax – 84 10.6.1HR-CT – 84 10.6.2CT-Pulmonalisangiographie – 86 10.6.3CT-Aortographie – 86 10.7 Systematische Bildanalyse – 87 10.8 Weiterführende Literatur – 88 82 Kapitel 10 · Thorax 10.1 Einleitung 10.4 Die initial radiologische Diagnostik des Thorax ist praktisch immer die konventionelle Röntgenaufnahme. Diese besitzt jedoch einige Nachteile, insbesondere die Überlagerung der thorakalen Strukturen durch die Projektionstechnik und die geringe Dichteauflösung. Die CT hat dagegen eine hervorragende Auflösung und bietet eine überlagerungsfreie Darstellung der thorakalen Strukturen. 10.2 Untersuchungsmodi Zur Untersuchung des Thorax mit der CT stehen verschiedene Modi zur Verfügung (. Tab. 10.1). > Die Thorax-CT ist in der Regel eine Zusatzuntersuchung nach initialer Röntgen-Thorax-Aufnahme. 10 10.3 Indikationen Einen hohen Stellenwert hat die CT-Untersuchung des Thorax v. a. in der Beurteilung des Lungenparenchyms, beim Tumorstaging und bei der Diagnose und Verlaufsbeurteilung von pulmonalen und mediastinalen Läsionen (. Tab. 10.2). Patientenvorbereitung ­ und -lagerung Die empfohlene Patientenvorbereitung und -lagerung in Abhängigkeit vom Untersuchungsprotokoll ist in . Tab. 10.3 zusammengefasst. 10.5 Protokolle Die Wahl des geeigneten Thorax-CT-Untersuchungsprotokolls ist abhängig von der vermuteten Pathologie (. Tab. 10.4). Die Gabe von oralem KM ist grundsätzlich für die Beurteilung der thorakalen Strukturen nicht nötig. Eine Ausnahme kann die Frage nach Ösophagusperforation und die Verlaufsbeurteilung von Ösophagustumoren sein, bei der orales KM gegeben werden kann. Die Gabe von intravenösem KM ist immer dann notwendig, wenn mediastinale und pleurale Pathologien beurteilt werden sollen bzw. eine Angiographie der Aorta oder der Pulmonalarterien durchgeführt wird. In der Regel wird der Thorax bei tiefer Inspiration untersucht. Eventuell ist eine zusätzliche Akquisition in Exspiration bei der HR-CT sinnvoll (7 Abschn. 10.6.1). . Tab. 10.1 Übersicht über die verschiedenen Untersuchungsmodi der CT-Thorax Untersuchungsmodus Kommentar CT-Thorax nativ CT-Untersuchung des Thorax ohne die Applikation von intravenösem Kontrastmittel CT-Thorax mit i.v.-KM CT-Untersuchung des Thorax mit vorheriger Applikation von intravenösem Kontrastmittel HR-CT Spezielle Untersuchungstechnik der CT-Thorax ohne die Applikation von intravenösem Kontrastmittel, Bilddaten werden in einem speziellen Verfahren aufgenommen und speziell rekonstruiert (7 Abschn. 10.6.1) CT-Angiographie CT-Untersuchung des Thorax mit vorheriger Applikation von intravenösem Kontrastmittel, Bildakquisition in einer pulmonal-arteriellen Phase zur Darstellung der Pulmonalarterien (CT-Pulmonalisangiographie) oder einer arteriellen Kontrastmittelphase zur Darstellung der Aorta (CT-Aortographie) 83 10.5 · Protokolle 10 . Tab. 10.2 Indikationen für die CT-Untersuchung des Thorax Indikation CT-Thorax nativ CT-Thorax mit i.v.-KM HRCT CT-Angio­ graphie Kommentar Erstabklärung eines ­pulmonalen Rundherds – X – – – Verlaufskontrolle eines ­Lungenrundherds X – – – – Pulmonale und mediastinale Tumoren – X – – – Tumorstaging – X – – Bei Tumorstaging eines Bronchialkarzinoms ist der Thorax von der oberen Apertur bis unterhalb der Nebennieren abzubilden Differenzierung von pulmonalen von pleuralen Läsionen – X – – – Ösophagusperforation X – – – Durchführung unmittelbar nach Einnahme von einem Schluck oralem KM auf dem CT-Tisch Abklärung eines unklaren Infiltrats X – – – – Abklärung einer interstitiellen Pathologie – – X – Allenfalls Inspiration, ggf. Exspiration, ggf. in Bauchlage Abklärung einer chronischen Lungenerkrankung (Asbestose, Silikose, Emphysem, ­Bronchiektasie) – – X – Allenfalls Inspiration, ggf. Exspiration, ggf. in Bauchlage Lungenembolie – – – X Durchführung als CT-Pulmonalis-angiographie Abklärung der Aorta – – – X Durchführung als CT-Aortographie . Tab. 10.3 Untersuchungsprotokolle (allgemein) Patientenvorbereitung 4 Peripherer Venenzugang (z. B. rosa Venflon, 20 G) bei Thorax-CT mit KM bzw. CT-Pulmonalisangiographie und CT-Aortographie (z. B. grüne Venflon, 18 G) 4 Wenig (~ 50 ml) orales, jodhaltiges KM bei Frage nach Ösophagusperforation oder -fistel Patientenpositionierung 4 Rückenlage mit elevierten Armen 4 Ggf. Bauchlage mit elevierten Armen bei der HR-CT zur Differenzierung einer posterioren Hypostase von fibrotischen Veränderungen Untersuchungs­ bereich 4 Obere Thoraxapertur bis unterhalb des posterioren pleuralen Rezessus 4 Obere Thoraxapertur bis unterhalb der Nebennieren (bei Verdacht auf Bronchialkarzinom) 84 Kapitel 10 · Thorax Praxistipp 10 1. Soll bei der Frage nach Ösophagusperfora­ tion orales KM gegeben werden, empfiehlt es sich, das KM sehr kurz vor der Bildakquisition – d. h. auf dem Untersuchungstisch – zu verabreichen. Dies ermöglicht eine optimale Kontrastierung des Ösophaguslumens. 2. Wird bei der Frage nach Ösophagusperforation orales KM gegeben, sollte wegen der Gefahr einer Mediastinitis kein bariumhaltiges KM gegeben werden. Alternativ empfiehlt sich jodhaltiges KM. 3. Lassen Sie den dyspnoeischen Patienten das Atemkommando in vollständiger Dauer üben. Kann der Patient den Atem nicht ausreichend lange für die Thorax-CT anhalten, führen Sie die Untersuchung unter flachem Ein- und Ausatmen durch. Dies reduziert Artefakte, weil der Patient gegen Ende der Untersuchung nicht plötzlich ausatmet. 4. Alternativ bietet sich die Untersuchung im Flash-Modus (d. h. mit einem hohen Pitch) an, bei der eine CT des gesamten Thorax in knapp 1 s möglich ist und bei der Atemartefakte deutlich reduziert werden. 5. Eine intravenöse KM-Gabe über den ZVK sollte bei der CT-Aortographie und bei der CT-Pulmonalisangiographie – obwohl grundsätzlich mit den hierzu erforderlichen Flussraten möglich – vermieden werden. Ansonsten kann es Probleme mit dem korrekten Start der Datenakquisition und notwendigen Kontrastierung geben. 10.6 Spezielle CT-Untersuchung ­ des Thorax 10.6.1HR-CT Die HR (High Resolution)-CT ist eine spezielle CTTechnik zur Beurteilung von Lungenparenchymerkrankungen. Ursprünglich wurde die HR-CT-Technik für die relativ langsamen frühen CT-Systeme entwickelt. Mit diesen Systemen war es nicht mög- lich, einen kompletten Thorax in dünnen Schichten in einer adäquaten Atemanhaltezeit zu akquirieren. Daher wurde ein Routine-Thorax-CT mit diesen CT-Systemen in sehr dicken Schichten (z. B. 10 mm) akquiriert. In solchen Rekonstruktionen sind kleine Lungenparenchymstrukturen – insbesondere interstitielle Pathologien – nicht adäquat zu beurteilen. Als Lösung wurde daher die HR-CT-Technik entwickelt, bei der in der Regel nur alle 10 mm eine 1 mm dicke Schicht akquiriert wird. Intravenöse Kontrastmittel werden normalerweise bei der HR-CT nicht verwendet, da das Lungenparenchym selbst bereits ein hohes Kontrastverhalten aufweist (niedrige NCT der luftgefüllten Alveolen zu den umgebenden Weichteilstrukturen). Zudem ist die HRCT-Technik mit ihrer nichtkontinuierlichen Schichtakquisition ungeeignet für die Beurteilung von mediastinalen Strukturen. > Mit modernen CT-Systemen ist es möglich, den gesamten Thorax in dünnen, kontinuierlichen Schichten (z. B. 1 mm) innerhalb von 1–10 s aufzunehmen. Daher können bei modernen CT-Systemen HR-CT-äquivalente Bilder direkt aus dem Spiraldatensatz berechnet werden. Sowohl die klassische HR-CT-Technik als auch die Berechnung von HR-Bildern aus dem Spiraldatensatz haben gegenüber der anderen Technik Vor- und Nachteile (. Tab. 10.5). Grundsätzlich wird die HR-CT bei tiefer Inspiration und in Rückenlage aufgenommen. Bei bestimmten Fragestellungen kann es sinnvoll sein, von dieser Regel abzuweichen: 4 Aufnahme in Exspiration: Bei Erkrankungen der kleinen Atemwege (z. B. Bronchiolitis obliterans) kommt es zur Überblähung der versorgten Lungenareale (»air trapping«). Diese Veränderungen sind auf Inspirationsaufnahmen meist nur gering und treten auf Exspirationsaufnahmen deutlich hervor, da die Luft aus den gesunden Lungenarealen entweichen kann und in den betroffenen Lungenarealen gefangen bleibt (. Abb. 10.1). Daher ist es bei Erkrankungen der kleinen Atemwege sinnvoll, sowohl Inspirationsals auch Exspirationsaufnahmen zu machen. 4 Aufnahme in Bauchlage: Ein gewisser Kollaps, bedingt durch Mikroatelektasen oder othosta- 120 (100) 120 (100) 120 (120) Thorax nativ (aNiedrig­ dosis-CT) Thorax-KM (aNiedrig­ dosis-CT) bHR-CT 100 (100) Thorakale Aorta (aNiedrig­ dosis-CT) 80 ml à 4,0 ml/s, Bolustracking in der Aorta ascendens 80 ml à 4,0 ml/s, Bolustracking im Truncus pulmonalis 70 ml à 2,5 ml/s, Start 90 s p.i. ∅ 2/2 BWS sagittal 2/1,5 1/0,7 2/1,5 2/2 Lunge BWS sagittal 2/2 BWS sagittal Aortographie 2/1,5 Lunge Weichteile 1/0,7 Pulmonalisangiographie 2/2 BWS sagittal 2/1,5 2/1,5 Lunge Weichteile 2/1,5 2/1,5 Weichteile Lunge 1/10 2/1,5 Weichteile 2/1,5 Lunge 2/2 BWS sagittal Weichteile 2/1,5 Lunge 70 ml à 2,5 ml/s, Start 40 s p.i. 2/1,5 Weichteile ∅ Schichtdicke/ Inkrement (mm) Rekonstruktionen Kontrastmittel Hart Hart Weich Weich Hart Hart Weich Weich Hart Hart Weich Hart Weich Hart Hart Weich Hart Hart Weich Rekonstruktionsfilter 2 000/500 1 300/-600 700/80 400/40 2 000/500 1 300/-600 500/60 400/40 2000/500 1300/-600 400/40 1 300/-600 400/40 2 000/500 1 300/-600 400/40 2 000/500 1 300/-600 400/40 Fenster: Width/­ Center 4 Angiographie der Aorta (Typ-BDissektion, prä-/postoperative Bildgebung bei thorakalem Aortenaneurysma) 4 Lungenembolie 4 Empyem 4 Venenokklusionen 4 Venöse Thromben 4 Interstitielle Lungenpathologien 4 Erkrankungen der großen und kleinen Atemwege 4 Erstabklärung eines pulmonalen Rundherds 4 Onkologisches Staging/Verlaufskontrollen 4 Mediastinale Pathologie 4 Abklärung eines unklaren Infiltrats 4 Verlaufskontrolle pulmonaler Rundherd 4 Perforation des Ösophagus Fragestellungen 85 b 200 (120) 150 (120) 120 (50) 100 (20) 120 (50) 120 (50) RöhrenstromZeit-Produkt (mAs) Niedrigdosis-CT-Protokolle sollten in Erwägung gezogen werden bei jungen Patienten (< 40 Jahre), normalgewichtigen Patienten (Body-Mass-Index < 25 kg/m2), kurzem Verlaufsintervall Initiale HR-CT-Akquisition in Rückenlage bei tiefer Inspiration, ggf. zusätzliche Akquisitionen in Exspiration und/oder Bauchlage empfohlen 120 (100) Lungenembolie (aNiedrig­ dosis-CT) a 120 (100) Thorax-KM venös (aNiedrig­ dosis-CT) (aNiedrig­ dosis-CT) Röhrenspannung (kV) Protokoll . Tab. 10.4 Untersuchungsprotokolle 10.6 · Spezielle CT-Untersuchung ­des Thorax 10 86 Kapitel 10 · Thorax . Tab. 10.5 Vor- und Nachteile der klassischen HR-CT-Technik und der Berechnung von HR-Bildern aus einem Spiraldatensatz Vorteile Nachteile Klassische ­ HR-CT 4 Bessere Bildqualität 4 Niedrige Strahlenexposition (da nur 10 % des Thorax aufgenommen wird) 4 Keine adäquate Beurteilung des Mediastinums 4 Pulmonale Rundherde < 10 mm können nicht detektiert werden, wenn sie zwischen 2 Schichten liegen HR-CT-Rekon­ struktion aus dem Spiral­ datensatz 4 Beurteilung des Mediastinums möglich 4 Bessere Detektion kleinerer pulmonaler Rundherde 4 HR-Rekonstruktion im Nachhinein aus dem Spiraldatensatz möglich, falls notwendig 4 Höhere Strahlenexposition 4 Leicht verminderte Bildqualität, da das Schichtprofil einer z. B. 1 mm dünnen Schicht im Spiraldatensatz flacher abfallende Seiten hat (7 Kap. 1) 10 . Abb. 10.1 HR-CT in Inspiration und Exspiration. Deutliche Dichtedifferenzen in landkartenartigen Arealen beider Lungen in der Exspirationsaufnahme bei einer Bronchiolitis obliterans. tisches Ödem in der posterioren Lungenbasis durch das Eigengewicht der Lungen, ist beim Patienten in Rückenlage üblich. Da jedoch viele interstitielle Lungenerkrankungen (z. B. Lungenfibrose, Asbestose) zuerst in der Lungenbasis auftreten, ist es bei solchen Patienten sinnvoll, zusätzlich eine Untersuchung in Bauchlage durchzuführen (. Abb. 10.2). 10.6.2CT-Pulmonalisangiographie Die CT-Pulmonalisangiographie ist eine CT-Untersuchung des Thorax in einer pulmonal-arteriellen Die Pfeile markieren die gesunden Lungenareale, aus denen die Luft in der Exspiration entweichen konnte. Zu beachten ist, dass geringe Dichtedifferenzen auch bei Gesunden zu finden sind Kontrastmittelphase. Durchgeführt wird diese Untersuchungstechnik immer bei der Abklärung von Lungenembolien (7 Kap. 13). 10.6.3CT-Aortographie Die CT-Aortographie des Thorax ist eine CT-Untersuchung in einer arteriellen Kontrastmittelphase. Durchgeführt wird diese Untersuchungstechnik zur Beurteilung der thorakalen Aorta bei Aortenaneurysmen, Aortendissektionen, Verdacht auf und in der Verlaufsbeurteilung thorakaler Aortenprothesen (7 Kap. 14). Für die Frage nach Pathologien der 87 10.7 · Systematische Bildanalyse . Abb. 10.2 Unterschied der HR-CT in Rücken- und Bauchlage. In Rückenlage zeigen sich beidseits dorsale, pleuranahe Verdichtungen (Pfeile). In Bauchlage demaskieren sich in- Aorta ascendens ist die Durchführung der CT-Aortographie unter Verwendung einer EKG-Synchronisationstechnik zu empfehlen (7 Kap. 15). 10.7 Systematische Bildanalyse Eine Checkliste für die systematische Beurteilung einer CT-Untersuchung des Thorax ist im Anhang (7 Kap. 29) wiedergegeben. Vorgehen bei der systematischen Bildanalyse Weichteile 4 Mammae (Tumor? Lk? Verkalkungen?) 4 Axillae (Lk?) 4 Mediastinum: – Lungenarterien (Lungenembolie?) – Füllungsdefekte? (komplett und partiell, Lokalisation) – Weite der zentralen Lungenarterien – Größenverhältnis des rechten zum linken Ventrikel 4 Herz (Herzgröße? Koronarsklerose? Bypässe?) 4 Typische LK-Prädilektionsstellen: – Ventral des Aortenbogens – Aortopulmonales Fenster 6 10 terstitielle, fibrotische Veränderungen rechts (Pfeil) und normale Lungenparenchymstruktur links dorsal – Hilus – Paratracheal – Subkarinär – Kardiophrener Winkel – Supra-/infraklavikulär 4 Pleura: – Pleuraerguss? – Pleuraschwielen? Pleuraverkalkungen? – Mit abgebildeter Oberbauch Lungenfenster 4 Lungenparenchym – Bullae? Emphysemtyp? – Narbige Veränderungen? Fibrose? – Bronchiektasen? Bronchialwandverdickung? – Lungenrundherde? – Infiltrate? 4 Pleura: – Pneumothorax? Knochenfenster 4 Degenerative Veränderungen? 4 Frische/ältere Frakturen der BWS/Rippen/ Sternum? 4 Osteoblastische oder osteoklastische ­Läsionen? 4 Stenose des Spinalkanals oder der Neuroforamina? 88 Kapitel 10 · Thorax . Abb. 10.3 Anfertigung sagittaler Rekonstruktionen der BWS aus dem axialen Rohdatensatz. Bei diesem Patienten zeigen sich multiple Metastasen eines Prostatakarzinoms 10 Praxistipp 10.8 Weiterführende Literatur Benutzen Sie sagittale Rekonstruktionen der BWS im Knochenfenster zur besseren Orientierung und schnelleren Überblicksbeurteilung anstatt der axialen Schichten (. Abb. 10.3). Bei vielen CT-Systemen kann die sagittale Rekonstruktion schnell und einfach direkt aus dem Rohdatensatz angefertigt werden. Alkadhi H, Russi EW (2009) [Imaging of the chest]. Ther Umsch Jan 66(1): 18–24 Genereux PG, Howie JL (1984) Normal mediastinal lymph node size and number: CT and anatomic study. 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