Die unendliche Geschichte der perfekten Dialyse

25 Jahre Berliner Dialyseseminar
Die unendliche Geschichte
der perfekten Dialyse . . .
Neue Leit(d)linie des G-BA - QS Richtlinie Dialyse
Claudia Barth, 8.12.2012
2
Die Qualitätsgeschichte…
Es begab sich im Jahre 2002…
 Einführung der Wochenpauschale
 §136/7 SGB V: Verpflichtung zur Qualitätssicherung


Einführung der Qualitätssicherung 2007
Auswirkung der Kostenreduktion auf Qualität – Grenzen?
3
Was fehlt…








Relevanz der gesammelten Parameter ?
longitudinale Verläufe
Outcome-Analysen
Analyse von Risikogruppen/Subgruppen
Verifizierung der Literatur für deutsches Kollektiv
schnelle Adaptation an geänderte Leitlinie, z.B.
Auswirkungen PD (wkt/V 1,9 vs. 1,7; Formelkorrektur 2011)
Diskussion der Jahresberichte – G-BA
Patientenbeteiligung
4
Dialysezeit - Dialysefrequenz
Clin J Am Soc Nephrol 6: 2522–2530, 2011, Lacson et al.
5
Was wurde etabliert…

Technische Infrastruktur Datenübermittlung QS

Peer Review-Verfahren durch Ärzte in KV-Kommissionen:
- Definition medizinischer Begründungen
- Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse

Weiterentwicklung der Richtlinie im Sinne der Verbesserung
der Versorgungsqualität (Experten G-BA)
6
KBV Qualitätsbericht 2011
•Stichprobenprüfungen:
ohne Beanstandung:
mit Beanstandung:
247
148
99
•Aufforderung zur Beseitigung von Mängeln:
77
•Beratungsgespräche:
21
•Widerrufene Genehmigungen:
0
7
Datenstruktur ab 7/2013: longitudinaler Verlauf - BMG (?)
Einrichtung
Patienten
Vertrauensstelle § 299
Datenanaylst
Berichtersteller
Longitudinale Verläufe
Pseudonymisierung und
Zusammenführung
der Berichte:
 Register (Nutzung für Dritte)
 Patientenwachstum
Steuerung von Versorgung
 Mortalität
 Morbidität
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Änderungen der Pflichtparameter im Quartal
Hämodialyse

Effektive Dialysedauer/Woche kürzer als 12 h bei >15%
Summe der effekt. Dialysedauer aller Dialyse / Anzahl der vollen Wochen

Anzahl der Dialysen/Woche kleiner als 3 bei >15%
Summe der Dialysebehandlungen aller vollen Wochen / Anzahl der vollen Wochen

Kt/V und Hb - gestrichen

Anteil an Katheterzugängen – ohne Grenzwert
Peritonealdialyse


wKt/V < 1,7 bei >15%
Hb - gestrichen
9
Definition Zugangsart und Berechnung Anteil
Hämodialyse
 Erhöhter Anteil an Katheterzugängen – ohne Grenzwert
(Ende 2014 Festlegung durch G-BA gemeinsam mit Dialysefachgruppe)

Auswahlfeld (3.6: Angabe 1. Ref.dialyse und bei Änderung im Berichtsquartal)



Katheter nicht getunnelt (Überbrückung bis zur Shuntreife)
Katheter getunnelt
Prothesenshunt / native Fistel
Berechnung des Anteils (3.9):

Anzahl HD-Patienten im 3. Quartal nach Dialysebeginn mit Katheter
zu Anzahl alle HD-Patienten
10
N=8161 prävalent, 295 Zentren, alle Kontinente, 2005-07, cross sectional
11
Anteil Katheter warum?
Höheres Risiko für
Hospitalisierung
Konversion (4m)
von Katheter zu
Fistel/Prothese
deutliche
Risikoreduktion für
Infektion und Hosp.
Clin J Am Soc Nephrol 5: 1996–2003, 2010
Lacson et al
(HR 0,69/1,22)
12
Mortalität und Katheter

Vascular access type and risk of mortality in a national prospective
cohort of haemodialysis patients. Scottish renal registry
Bay et al. QJM,2012 Nov;105(11):1097-1103.
Prospektive Kohortenstudie 2009, 2010, 2011 (prävalent, cross sectional, 35 m)
Review der Patientenakten nach Todesfällen, n=2666, 873 verstorben
Follow-up
0-330 Tage,
tCVC (547)
43%
Mortalität(HR,95%CI) 2,08
Kardiovaskulär 2,95
Infektion
3,63
331-1479 Tage,
31,4%
1,97
2,02
3,40
>1480 Tage
25,6%
1,83
2,23
3,10
Aufnahme aller Veränderungen zum Zugang, nicht nur Baseline-Daten, Vergleich zu AVF/AVG
13
Mortalität , Sepsis und Katheter

Patterns and predictors of early mortality in incident hemodialysis patients:
new insights. 18.707 Pat., Follow-up 2001-2006,Stand. Mortality Ratio 1,8 -1,3 in Monat 1-3
Mortalität CVC vs. AVF/AVG (Monate)
HR 0-3
4-6
7-12
13-24
CM 2,45 2,09
1,58
1,59
IM 3,32 4,03
2,23
1,74
Katheter/Hypoalbuminämie
je 30% in ersten 90 Tagen
Prävalente Mortalität im
Monat 7 erreicht
Hochrisiko in Monat 1-6
Abnahme des Risikos über die Zeit
Lukowsky et al. Am J Nephrol 2012;35(6):548-58
14
Umfassende Versorgung versus Fragmentierung
Gefäßzugang
Nephrologe: Festlegung Prozedere und Koordination
aller beteiligter Fachgruppen (Chirurg, Radiologe)
Outcome
Alleinige Verantwortung des Nephrologen ?
Ziel: Festlegung von Standards anhand der Daten, ggfs. stratifiziert (Ende 2014!)
Analyse von medizinischen Begründungen - Struktur
Verbesserung in der Struktur der Versorgung
Zertifizierte Shuntzentren interdisziplinär Nephrologie - Gefäßchirurgie
Semin Dial. 2011;24(1):37-40, Amedia et al.
15
Ländervergleich - UK


Nephrologe
Keine national einheitliche Vergütung
2011 – „mandatory best practice tariff“
10% Vergütungsminderung
bei Patienten mit Kathetern

Kehrseite:
Unnötige Operationen und Krankenhausaufenthalte
durch Shuntanlagen bei nicht geeigneter Indikation

Definition von medizinischen Begründungen

16
Änderungen Berichtersteller - Versorgungsrelevanz
Q2 u. Q4
neu, bisher
Datenanalyst
17
CRP und 1 Jahres-Mortalität in prävalenten HD Patienten
DOPPS 2005-07
Clin J Am Soc Nephrol 2011 Oct;6(10):2452-61.
Hazard ratio (HR) for mortality by
baseline C-reactive protein (CRP)
among 5054 patients (1105 deaths)
from 10 countries with vintage
(total time on dialysis) >90 days
(140 facilities). *Adjusted for age,
gender, ln (vintage), stratified by
country, and accounting for facility
clustering. **Additionally adjusted for
body mass index, smoking, residual
kidney function, 13 summary
comorbid conditions, baseline
laboratory values (albumin, calcium,
creatinine, ferritin, hemoglobin,
phosphate, BUN, total cholesterol,
uric acid, and WBC), and catheter
use. HRs are plotted at the median of
each category. †30.0 = Median of the
15+ mg/dl category. CI, confidence
interval; BUN, blood urea nitrogen;
WBC, white blood cell.
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Zugangsassozierte Infektionen HD – Definition RL
HD alle Zugänge
 Gleichzeitiges Vorliegen von
 - Lokalen Entzündungszeichen
 oder
 - systemischen Entzündungszeichen bei




fehlendem anderweitigem Fokus
und
Positive Blutkultur
und
Typischer Erregernachweis
und
,
- Notwendigkeit zur antibiotischen Therapie

Kriterien für Shuntinfektion
nicht klar definiert

Definition harter Kriterien
vermeidet „Overreporting“

Angabe der Anzahl/Q am
Ende des Quartals
(G-BA AG Nosokomiale Infektionen)
NDT Plus (2010) 3:324 ERBP
19
N=8161 prävalent, 295 Zentren, alle Kontinente, 2005-07, cross sectiona
20
Infektiöse Peritonitis – Definition RL

Definition (nach ISPD 2010)
gleichzeitiges Vorliegen der folgenden Kriterien

Leukozyten im Dialysat > 100/microliter
Neutrophile im Dialysat > 50%
Notwendigkeit einer antibiotischen Behandlung
Angabe der Anzahl/Q am Ende des Quartals
Empfehlung (ISPD):
„Jedes Proramm sollte regelmäßig Infektionsraten überwachen, Minimum
1x jährlich“(opinion)
(min. 1/18 Monate (0,67/y) Ziel:1/41-52 Monate (0,29-0,23/y))
PD Int 2010,30:393
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Komorbiditäten








keine
KHK
andere kardiale Erkrankungen
PAVK
Zerebrovaskuläre Erkrankungen
Therapiebedürftiger Diabetes
mellitus
Chronische Infektion
Malignom




PNP
Depression
Demenz
Andere die
Dialysebehandlung
stark beeinflussende
Erkrankungen
22
Clin J Am Soc Nephrol 6: 457–461, 2011.
23
Ausblick – Versorgungsrelevanz und -struktur
 Konsequente Analyse der Relevanz der Parameter
Evaluationsverpflichtung alle 2 Jahre – Definition der Ziele
 Ausbau Expertise Versorgungsforschung - Qualitätsforschung
 Umsetzung der Ergebnisse der QS in Versorgungsstruktur
(Politik, DGfN, LE, Kassen)

Sektorübergreifende Qualitätssicherung ab 2018 (??)
Einschluß der Transplantation
(QS-Richtlinie Nierenersatztherapie, G-BA Beschluss 2012)

Beteiligung der Patienten

24
Patientenbeteiligung - Patientenperspektive

Berücksichtigung von anderen Faktoren (30%)
außerhalb der Qualitätsindikatoren
- Kommunikation zu Patient (Doctors minutes to patient)
- Kommunikation im Team
- Organisation und Führung des Zentrum
Model for Understanding Success in Quality (Kaplan et al), Health care Manage Review, 2012

Patientreported Outcome (AQUA 2010)
- Lebensqualität
- Behandlungszufriedenheit
- Patientenorientierte Berichterstattung
nicht umgesetzt
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Vereinfachung der Umsetzung

Weniger ist mehr – Bürokratiekostenschätzung §91
(G-BA, KBV)
Verpflichtung seit 9/2012 (33 QS-AG bei G-BA)

Heranziehen bereits vorhandener Behandlungsdaten:
Datenbasis: Sozialdaten, Routinedaten
Migration stationärer Daten
e-Gesundheitskarte 2017 (?)


26
Herzlichen Dank
für Ihrer Aufmerksamkeit
und
Frohes Fest