Hirndruckzeichen - Allgemeines

Hirndruckzeichen - Allgemeines
1. August 2017
Hirnwasser
Das Hirnwasser – auch Hirn- / Rückenmarksflüssigkeit – (= Liquor cerebrospinalis) wird durch ein
Venengeflecht (Plexus chorioideus) gebildet, das (vor allem) an den Innenseiten der beiden
seitlichen Hirnkammern liegt.
Hirnwasserkreislauf
Von den seitlichen Hirnkammer fließt das Hirnwasser durch eine Öffnung (Foramen Monroi) in die
3. Hirnkammer, von dort aus über einen dünnen Verbindungsgang (Aqaeductus Sylvii) in die 4.
Hirnkammer, von wo es sich an der Hirnoberfläche verteilt und in den Wirbelkanal gelangt, wo
es das Rückenmark umgibt. Der Kreislauf schließt sich, indem die HirnRückenmarksflüssigkeit entlang des Nervensystems und über spezielle Bildungen der Hirnhaut
(Granulationes arachnoidales) wieder in die Blutbahn aufgenommen wird.
Hirndruck
Hirndruck ist der im Inneren des Schädels bestehende Druck, unter dem das Gehirngewebe, das
Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis) und die Blutgefäße im Bereich des Schädels stehen. Die Höhe
des Hirndruckes kann unter normalen Bedingungen zwischen 70 und 200 mm (Wassersäule)
schwanken. Der gleiche Druck besteht auch in dem mit Rückenmarksflüssigkeit gefüllten
Wirbelkanal, in dem das Rückenmark liegt. Ein krankhafte Veränderung des Hirndruckes, d.h. eine
Erniedrigung oder Erhöhung des Hirndruckes, tritt z.B. durch Störungen des Hirnwasserkreislaufes
bei erweiterten Hirninnenräumen (Hydrocephalus internus) auf. Diese Störungen werden an
besonderen Zeichen (Symptomen) erkennbar: den Hirnüberdruckzeichen; abgekürzt (aber nicht
ganz korrekt) ist der Begriff „Hirndruckzeichen“ gebräuchlich.
Hirndruckzeichen sind immer Zeichen von Hirnüberdruck
Entstehung von Hirnüberdruck
Ursachen von erhöhtem Druck können sein:
1.Plötzliche entstandener Defekt an der Hirnwasserableitung.
Ursachen: Stoß, Schlag, Sturz auf den Kopf. Lösen einer Verbindung am Ventil, Bruch, Abknickung
des peripheren Katheters. Herausziehen eines zu kurzen Bauchkatheters aus der Bauchhöhle.
Folge: Akut auftretende Zeichen von Hirnüberdruck.
2. Allmähliches Versagen eines Hirnwasser ableitenden Systems (evtl. als Infusion)
Ursachen: Langsamer / teilweiser Verschluss des zentralen Katheters durch das Hirnwasser
bildende Venengeflecht (Plexus chorioideus).
Folge: Zeitweises, flüchtiges bis langanhaltendes Auftreten von Überdruckzeichen
Für allmähliches Versagen der Hirnwasserableitung sprechen:
Bestehen der hirndruckverdächtigen Hinweise am Morgen
Kein gleichzeitiger Flüssigkeitsverlust durch Fieber, kein Durchfall, kein verstärktes
Schwitzen, keine warmen Außentemperaturen, normale Flüssigkeitsaufnahme
Normales Azeton im Urin (Vgl.: Nachweis von Azeton)
Keine Verbesserung, eher Zunahme der auffälligen Symptome nach ausreichender
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Flüssigkeitsgabe, evtl. als Infusion)
Keine oder unwesentliche Verbesserung, oft sogar Zunahme der Beschwerden
beim Hinlegen oder bei körperlicher Ruhe
Gutes Ansprechen der Symptome auf eine medikamentöse Entwässerung mit
Acetazolamid (Diamox ®), Tagesmaximaldosis 50 mg / kg Körpergewicht, jedoch nicht
mehr als 2000 mg, verabreicht – nur unter ärztlicher Aufsicht – in zwei Dosen (vgl.
Behandlung mit Azetazolamid).
Technische Untersuchungen
Bei noch offener Fontanelle: Ultraschalluntersuchung der Weite der Hirnkammern:
Veränderung der Weite der Hirninnenräume
Computertomogramm: (Unsichere Aussage!, s.u.). Erweitere Hirninnenräume im Vergleich
zu Voruntersuchungen, sowie Verschmälerung des Abstandes zwischen Gehirn und
knöcherner Schädeldecke
Augensymptome: Stauungszeichen am Augenhintergrund (Vorwölbung des Sehnerven =
Stauungspapille; nur bei etwa 1/3 der Patienten nachweisbar), bei anhaltendem
Hirnüberdruck: Blutungen am Augenhintergrund), verstärktes Schielen
Auffälligkeiten / Veränderungen entlang der Hirnwasserableitung: vgl. hierzu gesonderte
>> Hirndruckzeichen
im Vergleich zu Voruntersuchungen erschwertes Eindrücken und /oder Wiederauffüllen
der Ventilpumpe; Vorwölbung über dem Antisyphon (Teil des Shunts, wodurch vermieden
wird, dass zu viel Hirnwasser abfließt)
(EEG-Veränderungen ?)
Bei Spina bifida Patienten zusätzlich: schmerzhafte oder druckempfindliche
Schwellung am Rücken in Höhe der Spaltbildung; bei Druck auf diese Region kommt es
(durch Zurückfließen von Hirn-Rückenmarkswasser in den Schädel) zu verstärkten
Kopfschmerzen.
3. Virusinfekte Bei Virusinfekten können vorübergehend verstärkt Hirndruckzeichen auftreten,
vor allem, wenn die Hirnwasserableitung grenzwertig funktioniert.
4. Schlitzventrikel
Definition: Abnorme Verschmälerung der seitlichen Hirnkammern
Entstehung: Längerdauernde Ableitung von zuviel Hirnwasser (Überdrainage)
Folgen: Anliegen des zentralen Katheters an den Wänden der Hirninnenräume mit Verschluss der
Abflusslöcher des Katheters. Die hieraus folgenden Beschwerden wurden auch als
„Schlitzventrikelsyndrom“ bezeichnet
Entstehung der Beschwerden: Das neugebildete Hirnwasser kann nicht in den zentralen Katheter
einfließen. Hierdurch kommt es zu einer (schmerzhaften) oft nur geringen Aufweitung der
Hirnkammer, bis die Katheterspitze wieder frei liegt und das Hirnwasser ablaufen kann.
Klinische Hinweise:
Auftreten von Beschwerden gegen Nachmittag und Abend. d.h. nach vermehrtem
Flüssigkeitsverlust
Auftreten bei Flüssigkeitsverlust durch Fieber, Durchfall, verstärktes Schwitzen, warme
Außentemperaturen, geringere Flüssigkeitsaufnahme (z.B. bei Halsschmerzen)
Insgesamt niedrige Flüssigkeitsaufnahme
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Nachweis von Azeton im Urin (Azeton entsteht bei Stoffwechselveränderungen
durch zu geringe Flüssigkeitsgabe oder zu starken Flüssigkeitsverlust. Vgl. auch
gesonderte Anleitung: >> Nachweis von Azeton)
Verbesserung der Beschwerden beim Hinlegen mit hoch gelagerten Beinen
Verbesserung der auffälligen Symptome nach ausreichender Flüssigkeitsgabe,
(evtl. als Infusion).
bei Spina bifida Patienten: fehlende Schwellung am Rücken.
Ventilfunktion:
Im Vergleich zu Voruntersuchungen leichtes Eindrücken jedoch verzögertes
Wiederauffüllen der Ventilpumpe
Bei Bauchraum-Ableitungen: fehlendes bzw. defektes Antisiphon.
Technische Untersuchungen:
Computertomogramm: enge Hirninnenräume, Schlitzventrikel bzw. Ventrikelkollaps
Radiologischer Nachweis einer intakten Hirnwasserableitung
Sonographie Bauchraum: Fehlen von freier Flüssigkeit im Bauchraum
Augenarzt: fehlende augenärztliche Symptome für Hirnüberdruck (fehlende
Stauungszeichen am Augenhintergrund); sonographisch kein Hinweis eines verdickten
Sehnerven.
Bei der Beurteilung von Hirnüberdruckzeichen können
folgende Grundregeln gelten:
Viele Symptome, die Hinweise auf eine krankhafte Veränderung des Hirndruckes geben,
können auch zum Normalverhalten eines Kindes gehören (z.B. bei kleinen Kindern:
Schreien, Appetitstörungen, Unruhe; im späteren Alter: wachstumsbedingte
orthostatischen Beschwerden), was die Abgrenzung zu Hirndruckzeichen oft erschwert
Ein Hirndruckzeichen tritt selten allein auf; meist sind mehrere Symptome erkennbar bzw.
technisch nachzuweisen, die sich mit Hirnüberdruck (Einzelheiten: siehe unten)
vereinbaren lassen
Das Führen eines 24-Stunden-Protokolls wird empfohlen, in dem die tageszeitlichen
Bindungen von hirndruckverdächtigen Symptomen eingetragen werden können.
Unklare Symptome, die auf eine krankhafte Veränderung des Hirndruckes hinweisen können,
erfordern stets ärztlich diagnostische Maßnahmen und klärende Stellungnahmen.
Akute Erhöhungen des Hirndrucks
Akute Erhöhungen des normalen Hirndruck sind am plötzlichen Einsetzen auffälliger
Hirnüberdrucksymptome erkennbar. Nicht selten geht ein besonderes Ereignis, wie ein Sturz oder
ein unbeabsichtigter Stoß oder Schlag gegen den Schädel oder den Körper voraus. Die von den
akuten Veränderungen des Hirndruckes ausgehenden Symptome müssen als Notfall
schnellstmöglich geklärt werden und sind erkennbar an:
Störungen des Antriebs: die Kinder werden auffallend ruhig, unterbrechen Spiel oder
Arbeit
Störungen des Bewusstseins: Tagesmüdigkeit, Benommenheit, mangelnde
Ansprechbarkeit, nachlassende Gedächtnisleistungen
Diese Hinweise mit Hirnüberdruck können verbunden sein mit plötzlich auftretenden
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Veränderungen entlang der Hirnwasserableitung (umschriebene oder langstreckige
Schwellungszustände) durch Einreißen oder Abreißen (meist) des Katheters unterhalb des
Ventils
akuten Sehstörungen: Verschwommenes Sehen, röhrenförmige Einengung des Sehfeldes
u.a.
Plötzlich auftretenden Kopfschmerzen und/oder Erbrechen sowie
bei ARNOLD-CHIARI-Fehlbildung: an Nackenschmerzen mit Zurückbiegen des Kopfes
oder/und Nackensteifigkeit
Pulsverlangsamung.
Länger dauernde (sog. chronische) Hirnüberdruckzeichen
sind gekennzeichnet durch allmählich auftretende, nur schwach bis mäßig ausgeprägte, oft
wechselnde, in Abständen nachweisbare, oft lang anhaltende krankhafte Symptome.
Beachte:
1. So genannte chronische Hirndruckzeichen bestehen oft über längere Zeiträume unerkannt, bzw.
werden nicht beachtet oder falsch bewertet. Eine regelmäßige Überwachung des Kindes und eine
wiederholte Ausbildung der Patienten, der Eltern und Betreuer in den alterstypischen
Hirndruckzeichen ist deshalb geboten.
2. Hinweise über verdächtige Symptome von Patienten, Eltern sind stets ernst zu nehmen.
Einige wichtige Einzelsymptome (alphabetisch)
Bauchschmerzen
Bei Bauchableitungen kann sich um das Katheterende im Bauch eine Zyste bilden, wodurch der
Abfluss des Hirnwassers behindert werden kann. Die Diagnose wird durch eine sonographische
Untersuchung gesichert.
Kopfschmerzen
Einer der wichtigsten Hinweise auf Veränderungen des Hirndruckes sind Kopfschmerzen. Weil
Kopfschmerzen ein häufiges Symptom auch anderer Krankheiten sein kann, gelingt die Abgrenzung
zum Hirnüberdruck oft nur in Verbindung mit anderen Hirnüberdruckzeichen. Bei der Beschreibung
des Kopfschmerzes ist von besonderer Bedeutung:
die Tageszeit(en), zu der die Kopfschmerzen auftreten (Registrierung im 24-StundenProtokoll)
der Ort der Kopfschmerzen: Stirnkopfschmerzen oder im gesamten Kopfbereich
empfundene Schmerzen
vom Nacken her nach vorne ausstrahlende Kopfschmerzen können Hinweis auf eine
Veränderung im Bereich des Überganges zwischen Schädel und Halswirbelsäule sein, die
durch Überdruck hervorgerufen werden
dass Säuglinge und Kleinkinder keine Angaben über den Ort der Schmerzen machen
können; sie reagieren bei (Kopf-) Schmerzen mit Weinerlichkeit, Unruhe,
Berührungsempfindlichkeit, Gereiztheit, Schlafstörungen, Trinkschwäche und weiteren
„Allgemeinsymptomen“.
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Nackenschmerzen
oder vom Nacken in den Hinterkopf und weiter nach vorne ausstrahlende Schmerzen gelten als
Hinweis auf Druckerscheinungen in der hinteren Schädelgrube, die durch die ARNOLD-CHIARIFehlbildung verursacht werden können. Bei Säuglingen und Kleinkindern besteht oft eine
Nackensteifigkeit mit Zurückbiegen des Kopfes in Verbindung mit Schmerzsymptomen (Unruhe,
Gereiztheit, Schlafstörungen). In Verbindung mit Fieber ist eine Nackensteifigkeit oft Ausdruck
einer mäßigen Austrocknung.
Opisthotonus
Zurückbiegen des Kopfes in den Nacken. >> Nackenschmerzen.
Rückenschmerzen
Hirnüberdruck kann sich auch im Wirbelkanal ausbreiten. Bei Spaltbildungen (Spina bifida) kann es
deshalb auch zu schmerzhaftem Druck sowie zum Anschwellen im Bereich der Spaltbildung
kommen. Drückt man (vorsichtig) mit der Handfläche auf die Haut, treten Kopfschmerzen auf.
Schielen
Unfähigkeit, beide Augen auf einen Punkt zu richten. Formen (u.a.): Einwärtsschielen (Strabismus
convergens), Auswärtsschielen (Strabismus divergens). Hinweis auf Erhöhung des Hirndruckes im
Bereich der Nerven, die die Augenbewegungen steuern.
Schluckstörungen
Störungen des Schluckvorganges.
Ursachen:
1. Schwellungszustände in im Bereich des Rachens durch Infektionen
2. Schmerzen bei viralen und bakteriellen Racheninfektionen
3. Neurologische Störung der am Schlucken beteiligten Nerven (vor allem des Nervus
glossopharyngeus).
Komplikationen: Durch eine Schluckstörung kann es
a) zum Einatmen von Nahrungsbestandteilen (Aspiration) kommen (erkennbar an Asthma
bronchiale, Bronchitis, Lungenentzündung)
b) die Nahrungsaufnahme erheblich beeinträchtigt sein.
Diagnose:
1. Hals-Nasen-Ohren-ärztliche Untersuchung
2. Neurologische Untersuchung des N. glossopharyngeus und weiterer >> Hirnnerven.
Sonnenuntergangsphänomen
Das teilweise Verschwinden der Iris hinter dem Unterlid durch Verdrehen des Augapfels nach unten.
Hierdurch entsteht der Eindruck, als gehe die Sonne (die Iris) hinter dem Unterlied unter. Das
Sonnenuntergangsphänomen ist bei ca. 1/3 aller Säuglinge normal, tritt aber auch als
Krankheitszeichen bei >> Hirnüberdruck auf. >>Weitere Hirnüberdruckzeichen am Auge >> Auge,
>> Augenhintergrund.
Allgemeine Maßnahmen bei Verdacht auf abnormen Hirndruck
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Häusliche Maßnahmen
Genaues Beobachten auffälliger, je nach Alter unterschiedlicher Symptome, die
auf Hirndruck hinweisen
Führen eines 24-Stunden-Protokolls
Messen des Kopfumfanges
Überprüfen des Ventils
Besichtigen der Hirnwasserableitung: Suchen nach abnormen Schwellungen, evtl.
auch Rötungen im Bereich des Ventils und entlang des peripheren Katheters
Nachweis/Ausschluss von Azeton im Urin als Hinweis auf Austrocknung.
Ärztliche Maßnahmen
Messen des Blutdrucks
Neurologische Untersuchung
Radiologische Untersuchungen
Zuständig: Arzt für Radiologie
Alle Altersstufen
Überprüfung der Intaktheit der Hirnwasserableitung durch eine Röntgenaufnahme des
Kopfes, des Brustbereiches und des Bauchraumes zum Ausschluss einer Bruchstelle oder
eines Abrisses von Shunt-Teilen
Sonographischer Nachweis/Ausschluss einer vermehrten Hirnwassereinlagerung im
Sehnerv (Nervus opticus) vor dessen Eintritt ins Auge (Grenzwert der Dicke:7-8 mm).
Sensible Untersuchungsmethode
Bei Bauchableitung:
a) sonographischer Ausschluss einer Zystenbildung im Bereich der Katheterspitze
b) Nachweis/Ausschluss von freier Flüssigkeit; (d.h. von Hirnwasser im Unterbauch als ein
Hinweis auf die Durchlässigkeit der Hirnwasserableitung)
Bei noch offener Fontanelle: Ultraschalluntersuchung der Weite der Hirninnenräume
Nach Verschluss der Fontanelle: Computertomographische Untersuchung (wichtige, wenn
auch wenig sensible Untersuchungsmethode): Beurteilung der Weite der Hirninnenräume,
Verschmälerung der Hirnaußenräume, Abflachung der Hirnwindungen. Achtung: Alle
radiologischen Veränderungen können auch bei eindeutigen Überdruckzeichen fehlen
bzw. nicht nachweisbar sein.
Augenärztliche Untersuchungen
Zuständig: Augenarzt. Untersuchungsmöglichkeit:
Alle Altersstufen:
Augenhintergrund:
a) Nachweis / Ausschluss einer Stauungspapille (wichtiges, aber wenig sensibles
Symptom)
b) Ausschluss / Nachweis von Venenstauungen oder Blutungen.
Sonographische Untersuchung des Nervus optikus vor der Eintrittsstelle des
Sehnervs (sensible Untersuchungsmethode): Vermehrte Wassereinlagerung durch
Hirnüberdruck. Die Untersuchung wird oft auch von Radiologen ausgeführt
Bei älteren Kindern zusätzlich: Untersuchung der Sehkraft (Visus), der Achsenstellung der
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Augen und des Gesichtsfeldes (Perimetrie).
Hirnstrombild
Zuständig: Neurologe, Kinderarzt.
Ableitung eines Hirnstrombildes (EEG): Nachweis/Ausschluss von Druckzeichen
(Allgemeinveränderungen, Verlangsamungen) EEG-Veränderungen erlauben nur im
Vergleich mit EEG-Voruntersuchungen und anderen Hirndruckzeichen eine Aussage über
Hirndruck).