Prognose für schwangere Frauen mit einem primären

Literatur kommentiert
Strahlenther Onkol 2013 · 189:980–981
DOI 10.1007/s00066-013-0455-6
Online publiziert: 25 November 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Originalbeitrag
Amant F, Minckwitz G von, Han S et al (2013)
Prognosis of women with primary breast
cancer diagnosed during pregnancy: results
from an international collaborative study. J
Clin Oncol 31:2532–2539
Fragestellung. Die Studie untersucht, ob
Frauen, bei denen in der Schwangerschaft
ein Brustkrebs diagnostiziert wird (BCP),
eine schlechtere Prognose haben.
Patienten und Methoden. In dieser Kohortenstudie mit den Daten aus
der Datenbank bzw. Datenregistrierung
(Cancer in pregnancy, Leuven, Belgium;
GBG 29/BIG 02–03) erfolgte ein Vergleich der Prognose von BCP-Patientinnen, die jünger als 45 Jahre waren, mit
nichtschwangeren Patientinnen. Sie waren zwischen 2003 und 2011 behandelt
worden. Die Endpunkte waren das krankheitsfreie (DFS) und das Gesamtüberleben (OS). Die Analyse erfolgte mit einer
Cox-Proportional-Hazards-Regression,
adjustiert nach Alter, Stadium, Grading,
Hormonrezeptorstatus, Her2neu-Status,
Histologie, Art der Chemotherapie inkl.
Trastuzumab, Radiotherapie und endokriner Therapie.
Ergebnisse. Herangezogen wurden
447 Frauen mit einem in der Schwangerschaft diagnostizierten Mammakarzinom,
größtenteils aus Deutschland und Belgien, von denen 311 (69,6%) für eine Auswertung geeignet waren. Die Gruppe mit
nichtschwangeren Patientinnen beinhaltete 865 Frauen. Das mediane Alter war
33 Jahre bei den Schwangeren und 41 Jahre bei den Nichtschwangeren. Die media-
980 | Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013
W. Harms
Radioonkologie, St. Claraspital, Basel
Prognose für schwangere
Frauen mit einem primären
Mammakarzinom
ne Nachbeobachtungszeit betrug 61 Monate. Die Hazard Ratio (HR) verbunden
mit einer Schwangerschaft war 1,34 (95%KI 0,93–1,91; p=0,14) für das DFS und 1,19
(95%-KI 0,73–1,93; p=0,51) für das OS.
Mit Hilfe der Cox-Regression wurde geschätzt, dass das 5-Jahres-DFS mit 65%
für Schwangere im Vergleich mit 71% bei
den Nichtschwangeren betragen hätte.
Entsprechend wäre das 5-Jahres-OS mit
78% gegenüber 81% schlechter gewesen.
Schlussfolgerung der Autoren. Das Gesamtüberleben von schwangeren Patientinnen mit Brustkrebs ist vergleichbar mit
dem nichtschwangerer Patientinnen mit
einem primären Mammakarzinom. Diese
Kenntnis ist wichtig für die Beratung von
schwangeren Patientinnen und rechtfertigt es, sowohl die Schwangerschaft fortzuführen, als auch die Behandlung des
Karzinoms einzuleiten
Kommentar
Die Studie von Amant et al. [1] ist ein
wichtiger Beitrag zur Prognose von
Schwangeren mit einem neu aufgetretenen Mammakarzinom und zur Frage, ob
die Schwangerschaft dennoch weitergeführt und trotzdem schon die Behandlung eingeleitet werden darf. Es handelt
sich um eine retrospektive Analyse, für
die Daten aus verschiedenen Krankenhäusern und Ländern zusammengeführt
wurden. Das Vergleichskollektiv stammte dahingegen aus einem einzigen Krankenhaus. Prinzipiell gelten daher die von
retrospektiven Studien bekannten Limitationen bezüglich ihrer wissenschaftlichen
Aussagekraft. Der größte Unterschied
zwischen den beiden Kollektiven war das
Alter. Hierfür und für weitere Einflussfaktoren erfolgte eine statistische Adjustierung. Zusätzlich waren auch die Therapieergebnisse im Ländervergleich ganz inhomogen: Während sich nämlich das OS
in den beiden Kollektiven aus Deutschland und Belgien identisch darstellte, waren die diesbezüglichen Daten in den anderen Ländern für die Schwangeren deutlich schlechter. Immerhin handelt es sich
aber um die bisher größte publizierte Studie zu diesem Thema, und es lassen sich
folgende Konsequenzen für die praktische
klinische Tätigkeit ableiten:
1.Während der Schwangerschaft zeigen sich zwar für Östrogene, Progesteron und den ILGF („insulin ­like
growth factor“) signifikant erhöhte Konzentrationen, Hormone also,
die einen großen Einfluss auf die Entwicklung und Progression von Mammakarzinomen ausüben. Dennoch
zeigte sich in der hier kommentierten Studie kein signifikanter Effekt
eines BCP auf das DFS und OS. Entgegen der landläufigen Meinung haben somit Frauen mit einem primären Mammakarzinom, das während
der Schwangerschaft entdeckt wird,
keine schlechtere Prognose als nichtschwangere Mammakarzinompatientinnen. Die hängt auch hier zunächst
vom Tumortyp, vom Grading, Stadium und weiteren prognostischen
Faktoren ab. Dieser Punkt ist wichtig
für die Beratung der Frauen und ihre
individuelleTherapieplanung.
2.Aktuell sollte das onkologische Behandlungskonzept aus der chirurgischen Therapie und, falls indiziert,
aus einer Chemotherapie bestehen.
Eine Chemotherapie kann im 2. und
3. Schwangerschaftsdrittel mit einem
vertretbaren Risiko für den Fötus appliziert werden [2, 3, 4]. Trotz einer
möglicherweise veränderten Pharmakokinetik mit geringeren Wirkstoffkonzentrationen im Brustdrüsengewebe sollte die Chemotherapie bis
zum Vorliegen weiterer Erkenntnisse klassisch auf die Körperoberfläche
dosiert werden. Eine Modifikation
der Standarddosierungen wird nicht
empfohlen. Eine endokrine Therapie
und Trastuzumab sind aber während
der Schwangerschaft kontraindiziert
[5].
3.Entgegen landläufiger Meinung besteht für eine Radiotherapie keine prinzipielle Kontraindikation. Ihr
Einsatz hängt ebenso vom Alter des
Föten ab, wie die Indikation zur Chemotherapie, aber auch und vor allem
von der Wahl des Zielvolumens. Hierzu gibt es viele Fallbeispiele, konklusive Daten aus kontrollierten Studien
fehlen bisher aber naturgemäß.
Wolfgang Harms, Basel
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. W. Harms
Radioonkologie, St. Claraspital
Kleinriehenstr. 30, 4016 Basel
Schweiz
[email protected]
Conflict of interest. W. Harms states that there is no
conflict of interest.
Literatur
  1. Amant F, Minckwitz G von, Han S et al (2013) Prognosis of women with primary breast cancer diagnosed during pregnancy: results from an international collaborative study. J Clin Oncol 31:2532–
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Onkol 183:661–666
Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013 | 981
Literatur kommentiert
Strahlenther Onkol 2013 · 189:982–983
DOI 10.1007/s00066-013-0448-5
Online publiziert: 3. Oktober 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Originalbeitrag
Glynne-Jones R, Meadows HM et al (2013)
Mitomycin or cisplatin chemoradiation with
or without maintenance chemotherapy for
treatment of squamous-cell carcinoma of
the anus (ACT II): a randomised, phase 3,
open-label, 2×2 factorial trial. Lancet Oncol
14:516–524
Hintergrund. Seit Publikation der
UKCCCR- und der EORTC-Studien [2, 3]
Mitte der 90er Jahre des vorigen Jahrhunderts, die beide die definitive Radiotherapie (RT) mit der Mitomycin/FU-basierten Radiochemotherapie (RCT) verglichen, stellt Letztere die Standardbehandlung des Analkarzinoms dar. Die hier zu
diskutierende Studie [6] stellt gleich zwei
Fragen, nämlich die nach dem Stellenwert
von Cisplatin/FU-basierter RCT und die
nach dem Wert einer Erhaltungschemotherapie mit Cisplatin/FU.
Patienten und Methoden. Patienten mit
einem nichtfernmetastasierten Analkarzinom wurden aus insgesamt 59 britischen
Zentren in eine der 4 Behandlungsarme
zur Radiochemotherapie (RCT) mit und
ohne Erhaltungschemotherapie randomisiert. Arm 1: RCT mit Mitomycin (12 mg/
m2 Tag 1), FU (1 g/m2/g an den Tagen 1–4
und 29–32), Radiotherapie bis 50,4 Gy;
Arm 2: RCT mit Cisplatin (60 mg/m2,
Tag 1 und 29), FU (1 g/m2/g an den Tagen 1–4 und 29–32), Radiotherapie bis
50,4 Gy; Arm 3: RCT wie Arm 1, jedoch
zusätzlich 2 Zyklen Erhaltungschemothe-
982 | Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013
G.G. Grabenbauer
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Klinikum Coburg
RCT mit 5-FU und Mitomycin C
mit 28 Fraktionen á 1,8 Gy einer
externen Strahlentherapie
bleibt Behandlungsstandard
beim Analkarzinom
rapie (Cisplatin/FU, Woche 11 und 14);
Arm 4: RCT wie Arm 2, jedoch zusätzlich
2 Zyklen Erhaltungschemotherapie (Cisplatin/FU, Woche 11 und 14). Die primären Endpunkte der Studie waren die komplette Remission nach 26 Wochen und die
akute Toxizität (für die zwei Arme der simultanen RCT) sowie das progressionsfreie Überleben (für die Frage der Erhaltungschemotherapie).
Schlussfolgerung der Autoren. Die RCT
mit 5-FU und Mitomycin C zusammen
mit 28 Fraktionen zu 1,8 Gy (Gesamtdosis
50,4 Gy) sollte der Behandlungsstandard
des Analkarzinoms bleiben.
Ergebnisse. Insgesamt wurden 940 Patienten eingeschlossen, nämlich 472 Patienten für die RCT mit ­Mitomycin ­C/
FU; davon erhielten 246 eine Erhaltungschemotherapie mit Cisplatin/FU, 222 dagegen keine Erhaltungschemotherapie.
Der simultanen RCT mit Cisplatin/FU
wurden 468 Patienten zugeordnet, davon wiederum 222 für die zusätzliche Erhaltungschemotherapie randomisiert,
246 dagegen nicht. Nach einer medianen
Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren betrug die komplette Remissionsrate nach
26 Wochen 90,5 % in der Mitomycin-CRCT-Gruppe und 89,6 % in der Cisplatin-RCT-Gruppe (p = 0,64). Die progressionsfreie Überlebensrate nach 3 Jahren
war 74 % vs. 73 % für die Patientengruppen mit und ohne Erhaltungschemotherapie (p = 0,70). Die Rate an akuter, therapiebedingter Toxizität (Grad 3–4) war im
Vergleich zwischen mitomycin- und cis­
platinbasierter RCT ähnlich: Hauttoxizität (48 % vs. 47 %), Schmerzen (26 % vs.
29 %), hämatologische Toxizität (26 % vs.
16 %) und gastrointestinale Toxizität (16 %
vs. 18 %).
Die erste Studie (RTOG 89–11), welche
die Frage nach einer etwaigen Verbesserung der krankheitsfreien Überlebensrate durch eine RCT mit Cisplatin/FU stellte [1], war noch mit dem „Makel“ behaftet, eine unangemessen lange Behandlungszeit zu haben, nicht zuletzt infolge einer obligaten Induktionschemotherapie. So waren seinerzeit die Ergebnisse nach RCT mit Cisplatin/FU im Vergleich zur Standard-RCT tatsächlich noch
schlechter: Das krankheitsfreie Überleben
und das Gesamtüberleben blieben mit
58% vs. 68% (p=0,006) bzw. 71% vs. 78%
(p=0,026) deutlich hinter den Resultaten
nach Standard-RCT zurück [5]. Die hier
zu diskutierende ACT-II-Studie scheint,
obgleich nicht als Äquivalenzstudie ausgelegt, am ehesten die Gleichwertigkeit beider Regime für den Endpunkt „komplette Remission nach 6 Monaten“ zu zeigen.
Für eine Verbesserung der krankheitsfreien Überlebensrate durch eine Erhaltungschemotherapie mit Cisplatin/FU gibt es
indes keine Anhaltspunkte. Die ACT-IIStudie ist bislang die erste und einzige Studie, die diese Frage untersuchte, noch da-
Kommentar
Warum immer nur „negative“
Studien zu Cisplatin/FU?
zu im statistisch ungeliebten „2×2 factorial design“. Die Resultate dieser Studie gelten nämlich nur dann als valide, wenn es
keinerlei Interaktion zwischen den Vergleichsgruppen der Radiochemotherapie
und der Erhaltungschemotherapie gibt,
für mich, als mit der Statistik nicht so versierter Mediziner, unverständlich.
Überraschend gut sind die absoluten
progressionsfreien Überlebensraten nach
3 Jahren in dieser Studie mit knapp 75%,
zumal die Autoren angeben, dass überwiegend nichtspezialisierte Institutionen zur Patientenrekrutierung beitrugen
und daher mithin von einem unselektionierten Patientengut auszugehen sei. Die
französische ACCORD-03-Studie, welche
ausschließlich ein Cisplatin/FU-basiertes
RCT-Regime mit und ohne Induktionschemotherapie untersuchte, kann im intensivierten Arm mit 45 Gy plus 20–25 Gy
Boost (allerdings nach 3 Wochen Pause)
nicht mit einem besseren Resultat aufwarten [7].
Fazit
Gibt es dennoch Problempatienten,
die von einer Intensivierung der
Behandlung profitieren könnten?
Conflict of interest. G.G. Grabenbauer states that
there is no conflict of interest.
Die Autoren geben an, dass Patienten mit
T3- und T4-Tumoren und solche mit nodalem Befall in dieser Studie mit 63%
eine deutlich schlechtere 3-Jahres-Überlebensrate aufwiesen; dies werfe wiederum (nach Auffassung der britischen
Gruppe) die Fragen der Induktionschemotherapie mit Taxanen, einer Intensivierung der Radiotherapie oder auch der
Integration „bio­logischer“ Medikamente, gemeint sind EGFR-Antikörper, auf.
Nach unseren eigenen Erfahrungen [4]
sind insbesondere Patienten mit größeren perianalen Hautkarzinomen im Vergleich zum häufig kleineren Analkanalkarzinom Risikopatienten: hier war die
krankheitsfreie Überlebensrate nach der
Standard-RCT mit 54% vs. 73% sehr viel
schlechter (p=0,01). Die Atzelsberg-Studiengruppe, die sich mit der klinisch-wissenschaftlichen Definition der regionalen Tiefenhyperthermie beschäftigt, wird
demnächst eine Studie zur Intensivierung
der RCT des Analkarzinoms durch komplementären Einsatz der Tiefenhyperthermie öffnen.
Literatur
FStandardbehandlung des Analkarzinoms bleibt die Mitomycin/FU-basierte Radiochemotherapie.
FDie Strahlenbehandlung soll hierbei bis 50,4 Gy à 1,8 Gy erfolgen, und
zwar ohne Unterbrechung.
FBei Kontraindikationen für Mitomycin C kann im Einzelfall eine Cisplatin/
FU-basierte RCT erwogen werden.
FDie derzeitige Evidenzlage spricht
klar gegen jedwede Induktions- und
Erhaltungschemotherapie.
  6. James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM et al
(2013) Mitomycin or cisplatin chemoradiation with
or without maintenance chemotherapy for treat­
ment of squamous-cell carcinoma of the anus
(ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2×2
factorial trial. Lancet Oncol 14:516–524
  7. Peiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP et al
(2012) Induction chemotherapy and dose intensification of the radiation boost in locally ad­vanced
anal canal carcinoma: final analysis of the randomized UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol
30:1941–1948
Gerhard Grabenbauer, Coburg
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. G.G. Grabenbauer
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie,
Klinikum Coburg
Ketschendorfer Str. 33, 96450 Coburg
[email protected]
  1. Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL et al (2008) Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of
the anal canal: a randomized controlled trial. JAMA
299:1914–1921
  2. o A (1996) Epidermoid anal cancer: results from
the UKCCCR randomised trial of ­radiotherapy
­alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and
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  3. Flam M, John M, Pajak TF et al (1996) Role of mito­
mycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 14:2527–
2539
  4. Grabenbauer GG, Kessler H, Matzel KE et al (2005)
Tumor site predicts outcome after radiochemo­
therapy in squamous-cell carcinoma of the anal region: long-term results of 101 patients. Dis Colon
Rectum 48:1742–1751
  5. Gunderson LL, Winter KA, Ajani JA et al (2012)
Long-term update of US GI intergroup RTOG 98-11
phase III trial for anal carcinoma: survival, re­lapse,
and colostomy failure with concurrent chemoradiation involving fluorouracil/mitomycin versus
fluorouracil/cisplatin. J Clin Oncol 30:4344–4351
Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013 | 983
Literatur kommentiert
Strahlenther Onkol 2013 · 189:984–986
DOI 10.1007/s00066-013-0446-7
Online publiziert: 10. Oktober 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
C. Weiss
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie, Johann Wolfgang Goethe Universität, Frankfurt/Main
Vorhersage lokoregionärer Rezidive
nach radikaler Blasenentfernung
von Urothelkarzinomen
Eine neue Risikostratifikation
Originalbeitrag
Baumann BC, Guzzo TJ, He J et al (2013) A
nov­el risk stratification to predict local-regional failures in urothelial carcinoma of the
bladder after radical cystectomy. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 85:81–88
Hintergrund. Für das Urothelkarzinom
der Harnblase existieren nur wenig be­
lastbare Daten hinsichtlich der lokore­
gionären Rezidivrate nach radikaler Zyst­
ektomie einschließlich pelviner Lymph­
adenektomie, unabhängig von einer zu­
sätzlichen neoadjuvanten oder adju­
vanten Chemotherapie. Dies führt da­
zu, dass die Häufigkeit von Lokalrezidi­
ven und die daraus resultierende Proble­
matik eher unterschätzt werden. Eine zu­
sätzliche (neo-)adjuvante Strahlenthera­
pie kann u. U. die lokale Kontrolle verbes­
sern. Daher untersuchten die Autoren der
hier zu kommentierenden Arbeit [1] an­
hand von an der Universität von Pennsyl­
vania zystektomierten Patienten verschie­
dene Faktoren, die ein erhöhtes Risiko für
Lokalrezidive vorhersagen könnten. Ziel
war es, auf diese Weise Patienten zu iden­
tifizieren, die für eine Studie zur adjuvan­
ten Strahlentherapie nach oder vor Zyst­
ektomie geeignet wären.
Patienten und Methode. Von 1990 bis
2008 wurden 442 Patienten mit Urothel­
karzinomen der Harnblase zystektomiert
und die regionalen Lymphknoten ent­
fernt. Zusätzlich erhielten 130 Patienten
(29 %) eine Chemotherapie. Die Nachsor­
ge erfolgte prospektiv, u. a. mit 2-mal jähr­
984 | Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013
licher Computer- oder Magnetresonanz­
tomographie (CT/MRT) des Beckens.
Als Lokalrezidiv wurde jeder lokoregio­
näre Rezidivnachweis vor oder binnen 3
Monaten nach Diagnose einer Fernme­
tastasierung definiert. Durch eine Analy­
se unter Einschluss konkurrierender Risi­
ken wurden Faktoren identifiziert, die das
lokoregionäre Rezidivrisiko beeinflussen
und präzisieren könnten.
Ergebnisse. In der univariaten Analy­
se erwiesen sich das pathologische Tu­
morstadium ≥T3, < 10 entfernte Lymph­
knoten, positive Resektionsränder, befal­
lene Lymphknoten, ein Nierenstau, eine
Lymphgefäßinvasion und eine gemisch­
te Histologie als signifikant für die Vor­
hersage eines lokoregionären Rezidivs.
In der multivariaten Analyse blieben nur
das Tumorstadium ≥T3 und < 10 entfern­
te Lymphknoten signifikant (p ≤ 0,01). Die
Patienten konnten dann in 3 Gruppen mit
deutlich unterschiedlichem Lokalrezidiv­
risiko aufgeteilt werden: niedriges Risi­
ko (≤T2), mittleres Risiko (≥T3 und ≥ 10
entfernte Lymphknoten) und hohes Risi­
ko (≥T3 und < 10 entfernte Lymphkno­
ten) Die entsprechenden Rezidivraten
nach 5 Jahren betrugen lokal 8, 23 bzw.
42 % (p < 0,01).
Schlussfolgerung der Autoren. Mit
einer regelmäßigen bildgebenden Nach­
sorge können lokoregionäre Rezidive er­
fasst werden. Die Rezidivhäufigkeit von
Patienten mit fortgeschrittener Erkran­
kung wurde bisher unterschätzt. Es kön­
nen Risikogruppen, basierend auf patho­
logischem Tumorstadium und der Anzahl
entfernter Lymphknoten, gebildet wer­
den, die eine einfache Patientenauswahl
für eine adjuvante Radiotherapie z. B. in
künftige Studien ermöglichen.
Kommentar
In Deutschland gilt die radikale Zystekto­
mie mit pelviner Lymphadenektomie wei­
terhin als Standardtherapie des muskelin­
vasiven Harnblasenkarzinoms. Anderer­
seits bestätigen mehrere retrospektive als
auch prospektive Untersuchungen einzel­
ner Zentren und auch randomisierte Stu­
dien die Effektivität einer Radiochemo­
therapie in dieser Situation. Ziel hierbei
ist es, bei adäquater onkologischer Kon­
trolle eine funktionelle Harnblase zu er­
halten. In der Gegenüberstellung bei­
der Therapieansätze ergeben sich ähnli­
che Ergebnisse für die radikale Chirur­
gie und die multimodalen Therapiestra­
tegien [6, 8]. Betrachtet man jedoch nur
die lokoregionär fortgeschrittenen Uro­
thelkarzinome der Harnblase, sind die
Behandlungsergebnisse nach wie vor un­
befriedigend, und zwar unabhängig von
der primären Behandlung. Dabei fällt auf,
dass insbesondere in den operativen Se­
rien das Problem der lokoregionären Re­
zidive unterschätzt wurde, da i. d. R. Pa­
tienten mit makroskopischem und auch
mikroskopischem Resttumor von der
Analyse großer Zystektomieserien aus­
geschlossen wurden oder lokoregionä­
re Rezidive gar nicht erst systematisch
erfasst wurden. Eine Subgruppenanaly­
se der randomisierten Southwest-Onco­
logy-Group-8710- und Intergroup-0080Studie zur neoadjuvanten Chemotherapie
bei muskelinvasiven Harnblasenkarzino­
men ergab hinsichtlich der chirurgischen
Einflussfaktoren, dass immerhin 33% der
Patienten mit Tumoren pT3–4 noch posi­
tive Resektionsränder nach Zystektomie
aufwiesen. Für diese Patienten lag das Lo­
kalrezidivrisiko bei 68% und damit mehr
als 11-mal so hoch wie nach einer patho­
logisch bestätigten Komplettresektion [5].
Eine große deutsche Serie aus Ulm mit
1270 engmaschig, auch bildgebend nach­
verfolgten Patienten nach Zystektomie be­
richtet eine Gesamtrezidivrate von 38,3%
nach 5 Jahren und über 44% nach 10 Jah­
ren, aber verteilt über alle Tumorstadien.
Das Risiko für ein lokoregionäres Rezi­
div lag bei 20,3% nach 20 Jahren [7]. Lei­
der wurden auch hier nur die Lokalrezi­
dive erfasst, wenn sie der Ort des ersten
Tumorrezidivs waren. Auch erfolgte kei­
ne differenzierte Analyse nach Tumorsta­
dium und Resektionsstatus, so dass eine
abschließende Beurteilung des Lokalrezi­
divrisikos nicht möglich ist.
Die hier vorgestellte Studie der Univer­
sität von Pennsylvania zeichnet nun durch
ihr prospektives bildgebendes Nachsorge­
programm ein verlässlicheres Bild des tat­
sächlichen lokoregionären Rezidivrisikos
[1]. In der gesamten Studienpopulation
von 442 Patienten wurden 80 lokoregio­
näre Rezidive diagnostiziert (18%). Nach
dieser Diagnose lebte nur ein Patient län­
ger als 5 Jahre. Histopathologisch hatten
immerhin 42,5% (210/442) der Patienten
einen Tumor ≥pT3 und damit ein Lokal­
rezidivrisiko von 28%. Nach univariater
und multivariater Analyse verschiedens­
ter Patienten und tumorbezogener Para­
meter erwies sich schlussendlich eine Zu­
ordnung in drei Risikogruppen als sinn­
voll: eine Gruppe (alle Patienten ≤pT2)
mit einem niedrigen Lokalrezidivrisiko
von 8% nach 5 Jahren, eine Gruppe (al­
le Patienten ≥pT3 und ≥10 Lymphkno­
ten entfernt) mit einem mittleren Lokal­
rezidivrisiko von 23% und eine Hoch­
risikogruppe (alle Patienten ≥pT3 und
<10 Lymphknoten entfernt) mit einem
Lokalrezidivrisiko von 42%. Da zwei gro­
ße randomisierte Studien keinen Einfluss
auf die Lokalrezidivrate durch eine neoad­
juvante Chemotherapie zeigten [3, 4], stel­
len die Autoren die berechtigte Frage nach
einer Intensivierung der lokalen Therapie,
z. B. durch eine adjuvante Strahlenthera­
pie. Die hier vorgestellte Risikostratifizie­
rung kann dabei der besseren Patienten­
selektion dienen.
Zusätzlich soll hier noch eine weite­
re Arbeit derselben Autorengruppe an­
gesprochen werden, die sich dem Vertei­
lungsmuster von Lokalrezidiven in der­
selben Studienpopulation widmet [2].
Aus dieser Analyse geht hervor, dass das
höchste lokoregionäre Rezidivrisiko für
Patienten mit Tumoren ≥pT3 und tu­
morfreien chirurgischen Resektionsrän­
dern in den iliakalen und obturatorischen
Lymphknotengruppen liegt, während für
Tumoren ≥pT3 und positiven chirurgi­
schen Resektionsrändern zusätzlich das
ehemalige Blasenbett und die präsakralen
Lymphknotengruppen ein erhöhtes Risi­
ko tragen. Diese Beobachtungen können
dem Radioonkologen behilflich sein, die
Bestrahlungsfelder genauer zu definieren
und risikoadaptiert anzupassen.
Fazit
Die hier besprochene Analyse der Häufigkeit und Lokalisation von Lokalrezidiven nach Zystektomie zeigt ein bisher vernachlässigtes und häufig unterschätztes Problem auf. Große Zystektomieserien, die regelhaft als Referenz dienen, schließen nämlich i. d. R. Patienten mit positiven Resektionsrändern von
der Analyse aus. Auch die Rezidivmuster wurden bisher nie so detailliert analysiert.
Die Ergebnisse weisen konsequenterweise auf die Notwendigkeit einer adjuvanten bzw. postoperativen Radio(chemo)therapie hin, wie das bei anderen Tumorentitäten längst Standard ist. Darüber hinaus untermauern sie aber auch die Rationale für einen neoadjuvanten Therapieansatz, insbesondere für fortgeschrittene Urothelkarzinome der Harnblase
(≥T3b, N0/N+). Eine entsprechende Phase-II-Studie, bestehend aus einer neoadjuvanten, simultanen Radiochemotherapie, dann Zystektomie und erst dann
gefolgt von einer risikoadaptierten adjuvanten Chemotherapie wird von den
Arbeitsgemeinschaften für Radioonkologie (ARO) und für Urologie (AUO) vorbereitet. Dafür geben uns die Ergebnisse
von von der Arbeitsgruppe um Baumann
aus der Universität von Pennsylvania [1,
2] Rückenwind.
Christian Weiss, Frankfurt/Main
Korrespondenzadresse
PD Dr. C. Weiss
Klinik für Strahlentherapie und Onkologie,
Johann Wolfgang Goethe Universität
Theodor-Stern-Kai 7
Frankfurt/Main
[email protected]
Conflict of interest. C. Weiss states that there is no
conflict of interest.
Literatur
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Oncological followup after radical cystectomy
for bladder cancer-is there any benefit? J Urol
181:1587–1593 (discussion 93)
  8. Weiss C, Sauer R, Rödel C (2012) Stellenwert der
Radiochemotherapie beim Harnblasenkarzinom.
Onkologe 18:1003–1011
Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013 | 985
Buchbesprechungen
Wannenmacher, Michael; Wenz, Frederik;
Debus, Jürgen (Hrsg.)
Strahlentherapie
Berlin Heidelberg: Springer 2013, 2.
überarbeitete Auflage, 984 S., 313 Abb.,
(ISBN 9783540883043), 249.00 EUR
Die 2. Auflage
dieses deutschsprachigen Werkes
bildet die aktuelle
Strahlentherapie
wiederum umfassend und mit
detaillierten Handlungsanweisungen
ab. Verfasst von
renommierten Autoren und Herausgebern
sind von den kurz dargestellten physikalischen und strahlenbiologischen Grundlagen
bis hin zu der organspezifischen Therapie alle
Inhalte der Weiterbildungsordnung beschrieben. Die Dosierungsempfehlungen für alle
wichtigen organspezifischen Therapien sind
auf die radiologische Praxis ausgerichtet. Die
Literaturlisten wurden in den Organkapiteln
zugunsten von konkreten Behandlungsalgorithmen gekürzt. Selbst neueste Entwicklungen wie intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT), Bildgestützte Radiotherapie
(IGRT) und neue Kombinationspartner zur
Radiotherapie insbesondere „Biologicals“
(Antikörper, Thyrosinkinaseinhibitoren u.v.m.)
sind anwendungsbezogen erläutert. Das
modifizierte graphische Layout führt zu einer
leichteren Lesbarkeit.
Dieses deutschsprachige Referenzwerk stellt
mit der 2. Auflage den Standard und Neuentwicklungen der Strahlentherapie überzeugend dar.
Stephan Roth, Düsseldorf
986 | Strahlentherapie und Onkologie 11 · 2013
M. Kusch, H. Labouvie, B. Hein-Nau
Klinische Psychoonkologie
Heidelberg: Springer-Verlag GmbH 2013,
269 S., 5 Abb., (ISBN 978-3-642-31747-7),
49.99 EUR
Jährlich erkranken
über 400.000
Menschen in
Deutschland an
Krebs, darunter
circa 1800 Kinder
und Jugendliche
unter 15 Jahren.
Von ihnen werden
80% geheilt; sind
sie aber auch gesund?
Insbesondere der Bereich „Posttraumatische
Belastungsstörung/somatoforme Störungen“
bedarf in Zukunft einer höheren Aufmerksamkeit: Die Diagnose Krebs mit der Folge
einer äußerst invasiven onkologischen Behandlung, wird von den Betroffenen und
deren Familien nicht nur als schwere Belastung mit der Folge von Verhaltens- und
Anpassungsstörungen erfahren, sondern sehr
häufig als existentielle Bedrohung erlebt und
deshalb traumatisch verarbeitet. Wird der
traumatische Hintergrund dieser Störungen
nicht gesehen, werden nicht verarbeitete
traumatische Erfahrungen immer wieder
angetriggert, retraumatisieren die Patienten, verstärken psychische Störungen und
verhindern eine angemessene Krankheitsbewältigung und damit Integration der chronischen Erkrankung in das Selbstkonzept. Die
Nichtbehandlung dieser PTBS behindert nicht
nur gravierend eine adäquate Krankheitsbewältigung, sondern führt langfristig als
„Spätfolge“ zu komorbiden Erkrankungen wie
Angststörung, Depression, Somatoformen –
Dissoziativen Störungen, Suchterkrankungen
und Essstörungen.
Viele Nebenwirkungen einer Krebstherapie
sind erforscht und werden in der Nachsorge berücksichtigt. Dies trifft leider für den
Bereich der Psychoonkologie noch nicht
zu. Im stationären Bereich sind sowohl bei
krebskranken Kindern als auch bei an Krebs
erkrankten Erwachsenen Strukturen der Psychoonkologie aufgebaut worden. Im Bereich
der Nachsorge noch nicht.
Das Buch „Klinische Psychoonkologie“ von
Kusch, Labouvie und Hein-Nau beschreibt
vom stationären Bereich kommend präzise
und praxisorientiert die Problematik. Diese
sind u.a. körperliche Symptome, Fatigue,
Übelkeit, Schmerzen, Fertilität, Kognition, Delir, Suizidalität, sowie seelisches Leid.
Besprochen werden praxisrelevante Einflussfaktoren auf die Krankheitsverarbeitung und
Krankheitsbewältigung und der Stellenwert
der psychologischen Faktoren in der Patientenversorgung. Aufgrund der besonderen
Wichtigkeit für die Nachsorge ist die Beschreibung der Lebenssituation von Krebspatienten mit den Behandlungsphasen und
–situationen hervorzuheben. Hierbei sind die
Anforderungen und (emotionalen) Belastungen, sowie das Auseinandersetzen mit der
Erkrankung wertvolle Abschnitte.
Als Herzstück ist das Management der psychoonkologischen Versorgung zu sehen. Sehr
praxisnah und mit konkreten Darstellungen
von Modellen und Vorstellungen von psychoonkologischen Screeninginstrumenten ist
dies für den Nachsorgebereich nach einer
Krebserkrankung dem Leser beschrieben.
Gerade eine gestufte psychoonkologische
Versorgung, z.B. im „Stepped Care“-Ansatz,
ist wirkungsvoll in der Durchführung von
psychoonkologisch-psychotherapeutischen
Interventionen.
Die Psychoonkologie ist ein obligater Bestandteil einer Krebsbehandlung, gleichzusetzen mit anderen Therapieelementen wie
Chemo- oder Radiotherapien und Operationen. Besonders im stationären Bereich sind
wesentliche Strukturen, auch im Rahmen
von „Comprehensive Cancer Centers (CCC)“,
geschaffen worden. Wir sollten diese Entwicklung nutzen und den Ausbau der psychoonkologischen Behandlung im ambulanten/
Nachsorge-Bereich auch mit Hilfe dieses
Werkes in Angriff nehmen.
T. Langer (Erlangen)