Subklinische Schilddrüsen
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Subklinische Schilddrüsenkrankheiten Therapieindikationen und Therapieoptionen Prof. Dr. med. Karin Hengst Med. Klinik und Poliklinik B - Endokrinologie - Schilddrüsenhormone und • Kohlenhydratstoffwechsel – Resorption beschleunigt – Glykolyse beschleunigt • Fettstoffwechsel – Cholesterinsynthese und –abbau gesteigert – Oxydation und Lipolyse beschleunigt • Eiweißstoffwechsel – Negative Stickstoffbilanz – Stimulation der Proteinsynthese Schilddrüse und ZNS Hyperthyreose Hypothyreose • Unruhe • Nervosität • Ermüdbarkeit, Leistungsminderung • Apathie • Konzentrationsstörungen • Intellektuelle Leistungsfähigkeit unverändert • Verlangsamung, Reizbarkeit, Depressionen • Psychosen • Schwerhörigkeit, Taubheit • Enzephalopathie • Polyneuropathien • Karpaltunnelsyndrom Schilddrüse und kardiovaskuläres System Hyperthyreose Hypothyreose • Tachykardie • supraventrikuläre Extrasystolie, Vorhofflimmern • Palpitationen • Verstärkte Kontraktilität, Belastungsdyspnoe – manifeste Herzinsuffizienz bei Vorschädigung • Erhöhte Blutdruckamplitude • • • • • • • Bradykardie Arrhythmien Herzinsuffizienz Angina pectoris Herzinfarkt Pericardergüsse Hypertonus Schilddrüse und Magendarmtrakt Hyperthyreose • Mundtrockenheit • Gastritis • Darmmotilität – Erhöhte Stuhlfrequenz • Darmpassage • Ausscheidung von Stuhlfett – Gewichtsabnahme Hypothyreose • Achylie • Darmmotilität – Obstipation • Darmpassage – Gewichtszunahme • Ödematöse Veränderung der Darmschleimhaut • Resorption von Nahrungsbestandteilen, Mineralien und Vitaminen – gestört Schilddrüse und Osteopathie • Hyperthyreose • Hyperkalzämie Hypothyreose • Positive Calciumbilanz • Hydroxyprolinausscheidung vermehrt • Hydroxyprolinausscheidung vermindert • Negative Calciumbilanz • Knochengrundsubstanz vermehrt • Verminderte Calciumresorption • Verminderung der • Knochenabbau und -anbau Verkalkung beschleunigt, negative Bilanz – Osteoporose – Osteomalazie g/cm Postmenopausale Knochendichte unter L-Thyroxin-Behandlung Primäre idiopathische Hypothyreose • 1 Therapiemonat –Trabekuläre Knochenresorption erhöht • 6 Therapiemonate –Signifikanter Mineralverlust • 24 Therapiemonate –Mineralgehalt wieder aufgefüllt • Erhöhtes Frakturrisiko bei über 50-Jährigen, insbesondere für die Unterarme Vestergaard P et al, Thyroid 10, 2000, 335 Referenzbereiche TSH TSH (µIU/l) FT4 Schilddrüsengesunde Normalpersonen 0,3 - 4 normal Euthyreose 0,46 – 4,5 normal Subklinische Hyperthyreose 0,1 – 0,45 normal Hyperthyreose <0,1 erhöht Subklinische Hypothyreose 4,5 - > 10 normal Hypothyreose >> 4,5 erniedrigt Referenzbereiche TSH ? Subklinische Schildrüsenkrankheiten • • • • Ursachen? Epidemiologie? Folgen einer nicht behandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? • Screening? Subklinische Hypothyreose • Ursachen – Hashimoto-Thyreoiditis (anti-TPO-AK) – Behandelte Hyperthyreose (Thyreostatika, SD-Op, Radiojod) – L-Thyroxin-Therapie, Compliance-Probleme – Rekomb. TSH-Gabe – Medikamente (Lithium, Östrogene, Androgene) – Erholungsphase einer Thyreoiditis • Epidemiologie – Prävalenz ca. 4 – 8 % – Frauen über 60 Jahre 20 % Postpartum-Thyreoiditis 20 Partus Partus Partus 15 10 TSH 5 0 Apr 98 Sep 98 Jul 99 Okt 99 Feb 00 Jul 00 Dez 00 Jun 01 Dez 01 Jul 02 Nov 02 Jul 03 Dez 03 Jul 04 Postpartum-Thyreoiditis • Prävalenz ca. 5 -8 % aller Schwangerschaften • Bei positiven Autoantikörpern gegen TPO u/o TG entwickelt sich in 60 – 80 % eine Schilddrüsendysfunktion • Eine persistierende Hypothyreose entwickelt sich in 25-30 % Amino et al, J Clin Endocrinol Metab 84, 1999 Nohr SB et al, J Clin Endocrinol Metab 85, 2000, 3191 Lucas a et al, Thyroid 10, 2000, 71 Premawardhare LDKE et al, J Clin Endocrinol Metab 85, 2000, 71 Subklinische Hypothyreose • Ursachen • Epidemiologie • Folgen einer unbehandelten Erkrankung? – Progression zur Hypothyreose • 2 – 5 % pro Jahr • Höheres Risiko bei Patienten mit Auto-AK – (4,3 vs. 2,6 %) Spontanverlauf subklinischer Hypothyreosen • TSH < 6 mU/l • TSH 6- 12 mU/l • TSH > 12 mU/l 7,3 % Hypothyreosen 26 % Hypothyreosen 78 % Hypothyreosen Huber et al, Schweiz. Med. Wschr. 128, 1998 - Vierhapper H et al, Thyroid 11, 2000, 931 Trotzas T et al, Thyroid 9, 2000, 803 – Meier C et al, J Clin Endocrinol Metab 86, 2001, 4860 - Cooper,DS, New Engl J Med 345, 2001, 260 - Pollock MA et al, BMJ 323, 2001, 891 Subklinische Hypothyreose • • • • Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? – – – – kardiovaskuläre Erkrankungen Lipidstoffwechselstörungen (LDL), Artherosklerose Klinische Symptomatik, zerebrale Funktionsstörung Morbidität, Mortalität Subklinische Hypothyreose Grad der Evidenz Behandlungsbenefit Klinik TSH (µIE/ml) 4,5 – 10 TSH (µIE/ml) > 10 TSH (µIE/ml) 4,5 – 10 TSH (µIE/ml) > 10 Fortschreiten zur Hypothyreose gut gut * * Kardiale Endereignisse (MI) unzureichend unzureichend keine keine Gesamt- Cholesterin- unzureichend ausreichend und LDL-Erhöhung unzureichend unzureichend Herzinsuffizienz unzureichend unzureichend unzureichend Klinische Hypothyreosezeichen keine unzureichend unzureichend unzureichend neuropsychiatrische Symptome keine unzureichend unzureichend unzureichend Nach Surks, M.I. et al, JAMA 291, 228-238, 2004 Subklinische Hypothyreose • Praktisches Vorgehen – Klinische Zeichen, Vorgeschichte – Lipidstatus? – Autoantikörper? • Behandlung? – TSH 4,5 – 10 µIU/ml • regelmäßige Kontrollen – alle 6 bis 12 Monate • Patientenwunsch – Aufklärung über ungenügende Kenntnisse eines gesicherten Effektes – TSH > 10 µIU/ml • Ggf. Therapie – ebenfalls ungesichert Subklinische Hypothyreose • Mögliche Indikationen zur Therapie – – – – – – – – Nicht in jedem Fall In der Pubertät Bei Fertilitätsproblemen In der Schwangerschaft Bei gleichzeitiger Struma Bei gleichzeitiger Fettstoffwechselstörung Bei Hashimoto-Thyreoiditis Bei Symptomen einer manifesten Hypothyreose Subklinische Hypothyreose • Praktisches Vorgehen – bei Schwangerschaftswunsch • Vorerkrankung? • Begleiterkrankung? • Positive Familienanamnese Therapieoptimierung • Behandlung? – In der Schwangerschaft Therapiepflicht • regelmäßige Kontrollen – alle 8 bis 12 Wochen Therapie der Hypothyreose in der Schwangerschaft • Erstdiagnose – sofortige einschleichende Substitution mit L-Thyroxin • bereits substituierte Hypothyreose – unveränderte oder gering erhöhte Dosis – Dosisanpassung bei ca. 40 – 50 % der Frauen erforderlich – TSH unbedingt im Normbereich halten • Aufklärung der Mutter – keine Hormonwirkung auf den Feten – Verbesserung der Jodversorgung des Feten Subklinische Hypothyreose • • • • • Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? Screening? – Vorgeschichte • Operation • Radiojod • Autoimmunkrankheit (auch familiär) Referenzbereiche TSH ? Subklinische Hyperthyreose • Ursachen – Endogene Schilddrüsenhormonproduktion (autonom, autoimmun) – Therapierte Hyperthyreose – L-Thyroxin-Übertherapie (14 – 21 %) – Schwangerschaft – Medikamente • (Dopamin, Glukokortikoide, Amiodarone, Jod etc) • Epidemiologie – Prävalenz ca. 0,7 - 2 % • Vornehmlich Frauen, Alte, Jodmangelpatienten • Erhöhtes Risiko bei Jodexposition Subklinische Hyperthyreose • Ursachen • Epidemiologie • Folgen einer unbehandelten Erkrankung? – Progression zur Hypothyreose • 1 – 2 % pro Jahr – bei Patienten mit TSH < 0, 1 µIU/ml – häufig Normalisierung im Laufe der Zeit Spontanverlauf kompensierter autonomer Adenome Subklinische Hyperthyreose • • • • Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? – kardiovaskuläre Erkrankungen – Klinische Hyperthyreose-Symptomatik, zerebrale Funktionsstörung – Osteoporose, Frakturen – Morbidität, Mortalität Subklinische Hyperthyreose Grad der Evidenz Klinik TSH (µIE/ml) 0,1 – 0,45 Fortschreiten zur Hyperthyreose unzureichend gut Kardiale Endereignisse TSH (µIE/ml) < 0,1 ausreichend (> 60 Jahre) Vorhofflimmern unzureichend gut Herzinsuffizienz unzureichend ausreichend Behandlungsbenefit TSH (µIE/ml) 0,1 – 0,45 TSH (µIE/ml) < 0,1 keine keine keine keine keine keine unzureichend Klin. hyperthyreot / unzureichend unzureichend keine neuropsych. Sympt. Verminderte keine ausreichend keine Knochendichte unzureichend Frakturen keine keine unzureichend keine ausreichend Nach Surks, M.I. et al, JAMA 291, 228-238, 2004 Subklinische Hyperthyreose • Praktisches Vorgehen – Klinische Zeichen, Vorgeschichte – Kardialer Befund? – Andere schwere Vorerkrankungen ? • Behandlung? – TSH 0,1 – 0,45 µIU/ml • Kontrolle bei fehlender Krankheitsentität – Innerhalb von 3 Monaten, dann alle 3 bis 12 Monate • Therapie einer Autonomie – besonders bei drohender Jodexposition – besonders im Alter • Therapie einer Autoimmunkrankheit – besonders bei Schwangerschaftswunsch – TSH < 0,1 µIU/ml • Therapie – Bei klinischer Symptomatik (insbesondere kardial) – Sonst kurzfristigere Kontrollen Schwangerschaft und subklinische Hyperthyreose • subklinische Hyperthyreose haben keinen Einfluss auf die Fertilittät • subklinische Hyperthyreose in der Schwangerschaft sind sehr selten • Es gibt keine durch Studien gesicherte Therapieempfehlungen Neonatale Funktionsstörungen bei Hyperthyreose in der Gravidität • Häufigkeit eines Morbus Basedow in der Schwangerschaft 1-2 : 1000 • Häufigkeit einer neonatalen Hyperthyreose 3 % • Häufigkeit einer neonatalen Hypothyreose 1 % Plazentare Passage von Hormonen und ausgewählten Stoffen freier Austausch kein bzw. kaum Austausch Jod TSH TRH T3 Propylthiouracil T4 Thiamazol, Carbimazol Propanolol Stimulierende Immunglobuline Physiologie der fetalen Schilddrüsenentwicklung 3. SSW Descensus der Schilddrüsenanlage 5. SSW Schilddrüse zweilappig ventral des Schilddrüsenknorpels 10.-12. SSW Jodspeicherung Tyrosinsynthese, Kolloidbildung Histologische Differenzierung von Hypothalamus und Hypophyse 12.-18. SSW Reifung der hypophysären-thyreoidalen Regulation Anstieg von TSH und T4 Therapie der latenten Hyperthyreose in der Schwangerschaft • Keine Thyreostase – kurzfristige Verlaufskontrolle • Sämtliche Medikamente mit hohem Jodgehalt sind kontraindiziert • Mehrfachmedikation beachten – z.B.Jodid/Folsäurekombinationen/ Nahrungsergänzungsstoffe Therapie der Hyperthyreose in der Schwangerschaft • geringe oder keine klinische Symptomatik – kurzfristige Verlaufskontrolle • ausgeprägte Hyperthyreose – thyreostatische Monotherapie – initial • Thiamazol/Carbimazol 2-3 (4)x 5 mg/die • Propylthiouracil 200 mg/die • Therapiekontrolle: – Schilddrüsenhormone im oberen Normbereich – bei Absinken der Schilddrüsenhormone: Dosisreduktion Subklinische Hyperthyreose • • • • Ursachen Epidemiologie Folgen einer unbehandelten Erkrankung? Vorteile/Risiken einer frühzeitigen Behandlung? • Screening? – – – – > 60 Jahre vor medizinischer Behandlung bei bekannter Voranamnese bei Vorhofflimmern
