Dokument_31

Aus der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen
der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
Direktor: Prof. Dr. M. W. Beckmann
____________________________________________________________________
Vergleich von laparoskopischer OP-Technik mit offener OP-Technik bei
Endometriumkarzinom
Inaugural-Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde
der Medizinischen Fakultät
der
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
vorgelegt von
Bea Bahnmüller
aus
Heroldsberg
Gedruckt mit Erlaubnis der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Dekan:
Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Referent:
Prof. Dr. A. Müller
Koreferent:
Prof. Dr. M.W. Beckmann
Tag der mündlichen Prüfung:
18. Dezember 2012
Inhaltsverzeichnis
1
Zusammenfassung ................................................................................................ 1
2
Summary .............................................................................................................. 3
3
Einleitung ............................................................................................................. 5
3.1
Adenokarzinom des Corpus uteri .................................................................. 5
3.1.1
Epidemiologie ........................................................................................ 5
3.1.2
Ätiologie und Riskofaktoren .................................................................. 6
3.1.2.1 Typ 1 Karzinom .................................................................................. 6
3.1.2.2 Typ 2 Karzinome ................................................................................ 8
3.1.3
Klinische Symptomatik und Diagnostik ................................................ 8
3.1.4
Tumorstaging und Therapie ................................................................. 10
3.1.4.1 alte FIGO-Klassifikation .................................................................. 10
3.1.4.2 neue FIGO-Klassifikation ................................................................ 10
3.1.4.3 Therapie und prätherapeutische Untersuchungen ............................ 12
3.2
Hysterektomie ............................................................................................. 15
3.2.1
Abdominale Hysterektomie ................................................................. 15
3.2.2
Laparoskopische Hysterektomie .......................................................... 16
3.2.2.1 laparoskopisch assistierte Hysterektomie (LAVH) .......................... 16
3.2.2.2 Total laparoskopische Hysterektomie (TLH) ................................... 16
3.2.3
4
Patientinnen und Methoden................................................................................ 18
4.1
Patientinnen ................................................................................................. 18
4.2
Erhobene Parameter .................................................................................... 18
4.3
Operationsmethoden .................................................................................... 20
4.3.1
TLH ...................................................................................................... 20
4.3.2
LAVH ................................................................................................... 21
4.3.3
Laparoskopische paraaortale Lymphonodektomie ............................... 22
4.3.4
Laparoskopische pelvine Lymphonodektomie ..................................... 22
4.3.5
Abdominale Hysterektomie ................................................................. 23
4.4
5
Gegenüberstellung AH und LH ............................................................ 16
Statistische Auswertung .............................................................................. 23
Ergebnisse .......................................................................................................... 24
5.1
Vergleich der Daten von offener und laparoskopischer OP ........................ 24
5.1.1
Alter...................................................................................................... 24
5.1.2
Body-Mass-Index ................................................................................. 24
5.1.3
Parität ................................................................................................... 25
5.1.4
Vor-OP-Score ....................................................................................... 26
5.1.5
OP-Zeit ................................................................................................. 26
5.1.6
Hb-Abfall ............................................................................................. 27
5.1.7
Transfusionen ....................................................................................... 28
5.1.8
Aufenthaltsdauer .................................................................................. 28
5.1.9
Komplikationen .................................................................................... 29
5.1.9.1 intraoperative Komplikationen ......................................................... 29
5.1.9.2 postoperative Komplikationen.......................................................... 30
5.1.10
Re-OP-Rate .......................................................................................... 33
5.1.11
Konversionsrate.................................................................................... 34
5.1.12
Tumorstadium ...................................................................................... 34
5.1.13
Grading................................................................................................. 35
5.1.14
Tumortyp .............................................................................................. 36
5.1.15
Lymphonodektomie ............................................................................. 37
5.1.16
Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben .................................... 38
5.2 Tabellarische Gegenüberstellung der Daten von offener und
laparoskopischer OP............................................................................................... 40
6
Diskussion .......................................................................................................... 46
6.1
Patientencharakteristika ............................................................................... 46
6.2
perioperative Parameter ............................................................................... 48
6.3
Prognosefaktoren ......................................................................................... 52
6.4
Überlebensparameter ................................................................................... 54
6.5
Zusammenfassung und Ausblick................................................................. 56
7
Literaturverzeichnis............................................................................................ 58
8
Abbildungsverzeichnis ....................................................................................... 66
9
Tabellenverzeichnis............................................................................................ 67
10
Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................... 68
11
Danksagung ........................................................................................................ 70
1. Zusammenfassung
1
1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Das Endometriumkarzinom stellt nach dem Mammakarzinom die häufigste Krebserkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane dar. Zum
operativen Staging wird eine Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits und
Lymphonodektomie durchgeführt. Die OP erfolgt laparoskopisch oder laparotomisch. Die deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) gibt
derzeit in ihrer Leitlinie noch keine Empfehlung, welche der Operationsmethoden zu
bevorzugen ist. Ziel der Studie ist ein Vergleich der beiden Operationsmethoden
offene Hysterektomie (AH) und laparoskopische Hysterektomie (LH) mit der
Absicht, die Vor- und Nachteile der beiden Operationsverfahren aufzuzeigen.
Methoden: Die retrospektive Studie umfasst 160 abdominale und 107 laparoskopische Operationen, die von Januar 2002 bis Dezember 2009 zur Behandlung von
Patientinnen mit Endometriumkarzinom am Universitätsklinikum Erlangen durchgeführt wurden. Es wurden unter anderem die Parameter OP-Zeit, Aufenthaltsdauer,
Blutverlust, Komplikationsrate, Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben
analysiert. Diese Daten wurden mittels Wilcoxon-Rangsummen-Test, Chi-QuadratTest und Fischers exaktem Test ausgewertet. Die Ergebnisse werden als Mittelwerte
plus/minus Standardabweichung bei einem Konfidenzintervall von 95% und einem
Signifikanzniveau von α = 0,05 angegeben.
Ergebnisse: Das mittlere Alter lag bei der AH bei 66,7 Jahren und bei der LH bei
63,2 Jahren und unterschied sich damit signifikant. Der BMI war in beiden Gruppen
vergleichbar, ebenso der Vor-OP-Score. Es fiel auf, dass sich in der AH-Gruppe mehr
Nullipara (AH 27,5% vs. LH 14,0%) befanden und weniger Multipara mit mindestens 3 Geburten (AH 11,9% vs. LH 21,5%).
Die OP-Zeit war in beiden Gruppen ähnlich (AH 193,9 min. vs. LH 190,6 min.),
ebenso der Hb-Abfall (AH 2,0 vs. LH 1,8). Die Anzahl an Transfusionen unterschied
sich jedoch signifikant mit 20% bei der AH und lediglich 5,6% bei der LH. In der
AH-Gruppe wurden mehr pelvine und paraaortale Lymphonodektomien durchgeführt
(pelvin: AH 90,0% vs. LH 72,0%, paraaortal: AH 57,5% vs. LH 35,5%). Die Anzahl
entnommener pelviner Lymphknoten lag in der AH-Gruppe mit 29,0 höher als in der
1. Zusammenfassung
2
LH-Gruppe mit 22,6. Bei den paraaortalen Lymphknoten ergab sich jedoch kein
signifikanter Unterschied (AH 13,8 vs. LH 12,3). Es fanden sich ebenfalls mehr positive pelvine Lymphknoten in der AH- als in der LH-Gruppe (AH 16,3% vs. LH
3,7%). Bei den positiven paraaortalen Lymphknoten war dieser Unterschied nicht
signifikant (AH 9,4% vs. LH 3,7%).
Die Rate intraoperativer Komplikationen fiel in beiden Gruppen ähnlich aus (AH
3,8% vs. LH 5,6%), wohingegen die Rate postoperativer Komplikationen in der LHGruppe mit 10,3% deutlich niedriger ausfiel als in der AH-Gruppe mit 25%. Zudem
kam es in der AH-Gruppe zu einem komplikationsbedingten Todesfall. Die Rate an
Re-Operationen lag in der AH-Gruppe ebenfalls mit 11,9% deutlich über der der LHGruppe mit 0,9%. Bei der Auswertung der Tumorstadien zeigt sich, dass die
niedrigen Tumorstadien 1a, 1b, häufiger laparoskopisch operiert wurden. Hohe
Tumorstadien wie 2b, 3a, wurden eher der offenen Operation zugeführt.
Schlussfolgerung: Vorteile der LH sind die kurze stationäre Aufenthaltsdauer, der
geringere Blutverlust, weniger postoperative Komplikationen und die niedrigere
Reoperationsrate. Bei der AH zeigte sich in keinem der erhobenen Parameter ein
klarer Vorteil gegenüber der LH. Auffällig war jedoch, dass Patientinnen mit
schlechteren Prognoseparametern häufiger offen operiert wurden. Unter Berücksichtigung der Prognosefaktoren unterscheiden sich die beiden Operationsmethoden
bezüglich des Gesamtüberlebens nicht. Beim rezidivfreien Überleben erzielte die AH
jedoch bessere Ergebnisse. Adjuvante Therapien, die Risikopatientinnen erhielten,
gingen dabei jedoch nicht in die Überlebenszeitstatistik ein.
2. Summary
2
3
Summary
Objective: Endometrial cancer is the most common gynecologic malignancy of the
genital tract. Surgical staging includes hysterectomy which is either performed by
laparoscopy or laparotomy, bilateral salpingo-oophorectomy and lymphadenectomy.
In the guidelines by the DGGG (German Society for Gynecology and Obstetrics)
there is currently no statement which surgical approach should be preferred. The
purpose of this study is to compare both surgical techniques with the intention to
demonstrate advantages and disadvantages of both procedures.
Methods: This retrospective study includes 160 abdominal hysterectomies and 107
laparoscopic treatments undertaken for endometrial cancer staging at the University
Clinic Erlangen between January 2002 and December 2009. The main outcomes
studied were operation time, mean length of hospital stay, blood loss, complication
rate, overall survival and disease-free survival. The data analyzed by Wilcoxon
signed-rank test, Chi-square test and Fisher’s exact test. (Progression-free and overall
survival were estimated by the Kaplan-Meier method. Differences between the
survival curves were analyzed using the log-rank test.) The results were presented as
means plus/minus standard deviation with a confidence interval of 95% and
significance defined as p ≤ 0.05.
Results: Mean age was 66.7 years with AH and 63.2 years with LH and differed significantly. BMI was similar in both groups, as was the pre-operation score. There
were more nullipara (27.5%) in the AH group than in the LH group (14.0%). Women
with 1 or 2 children were equally distributed over both groups.
The operation time was comparable in both groups (AH 193.9 min vs. LH 190.6) as
was the hemoglobin decrease (AH 2.0 vs. LH 1.8). The number of transfusions
varied significantly with 20% for AH and 5.6% for LH.
In the AH group there were more pelvic and para-aortic lymphonodectomies
performed (pelvic: AH 90% vs. LH 72%, para-aortic AH 57.5% vs. LH 35.5%).
Pelvic lymph nodes yield was higher in the AH group (AH 29 vs. LH 22.6), but there
was no significant difference in para-aortic nodes yield (AH 13.8 vs. LH 12.3).
2. Summary
4
Moreover, there were more positive pelvic lymph nodes in the AH than the LH group
(AH 16.3% vs. LH 3.7%), (as) for the positive paraaortic lymph nodes this difference
did not reach significance (AH 9.4% vs LH 3.7%).
The rate of intraoperative complications was low in both groups (AH 3.8% vs. LH
5.6%), whereas the rate of postoperative complications was markedly higher in the
LH group with 25% than in the LH group with 10.3%. Furthermore in the AH group
one women died due to complications. The rate of re-operations in the AH-group
(11.9%) exceeded the rate in the LH- group (0.9%) clearly. Regarding tumor stages
low tumor stages like 1a, 1b were more often staged laparoscopically. High tumor
stages like 2b, 3a were more often treated by the abdominal approach.
Conclusion: Advantages of LH are shorter hospitalization, low blood loss, fewer
postoperative complications and low reoperation rate. AH had no clear advantage
over LH regarding any of the analyzed parameters. But patients with bad prognostic
parameters were more often treated by laparotomy. In consideration of the prognostic
parameter the two surgical methods did not defer regarding overall survival.
Progression free survival was better with AH. Adjuvant treatments which high risk
patients received were not included in survival statistics.
3. Einleitung
3
5
Einleitung
3.1 Adenokarzinom des Corpus uteri
3.1.1
Epidemiologie
Krebs des Gebärmutterkörpers steht 2006 an vierter Stelle aller Krebsneuerkrankungen in Deutschland in der weiblichen Bevölkerung[19], in Bayern sogar an
dritter Stelle [2]. Das Endometriumkarzinom stellt nach dem Mammakarzinom die
häufigste Krebserkrankung der weiblichen Geschlechtsorgane dar. So waren im Jahr
2006 in Deutschland 11.140 Neuerkrankungen und 2.395 Todesfälle durch das
Endometriumkarzinom
zu
verzeichnen.
Korpuskarzinome
zählen
zu
den
prognostisch günstigen Krebserkrankungen mit relativen 5-Jahres-Überlebensraten
zwischen 75 und 85 % in Deutschland [19]. Weltweit erkranken etwa 142.000 Frauen
pro Jahr am Endometriumkarzinom und 42.000 sterben an dieser Erkrankung. Die
meisten Endometriumkarzinomerkrankungen treten nach der Menopause auf mit der
höchsten Inzidenz um das 70. Lebensjahr [1].
Anzahl an Neuerkrankungen
2.500
Neuerkrankungen Endometriumkarzinom 1980-2010
2.000
1980
1.500
1990
1995
1.000
2000
2005
500
2006
2010*
0
15-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+
Altersklassen
Abbildung 1: Inzidenz des Endometriumkarzinoms in Deutschland [19]
*Projektion, basierend auf Inzidenzraten für 2006
3. Einleitung
3.1.2
6
Ätiologie und Riskofaktoren
Es existieren zwei klinisch-pathologisch unterschiedliche Subtypen des Endometriumkarzinoms: Ein Östrogen-assoziierter Typ 1 und ein Östrogen-unabhängiger
Typ 2 [38]. Typ 1 ist histopathologisch endometrioid. Zum Typ 2 zählen muzinöse,
papillär-seröse, klarzellige, adenosquamöse, undifferenzierte und gemischte Tumoren
[4]. Die beiden Typen haben eine sehr unterschiedliche Prognose. Typ-1-Karzinome
befinden sich meist in einem niedrigen Tumorstadium und sind prognostisch günstig
einzustufen. Typ-2-Karzinome haben eine deutlich schlechtere Prognose, was sich
schon daran erkennen lässt, dass seröse und klarzellige Endometriumkarzinome per
definitionem sofort als high-grade eingestuft werden. Typ-2-Karzinome haben ein
höheres Risiko für Rezidiv und Metastasenbildung [1]. Den beiden Karzinomtypen
liegt eine unterschiedliche Ätiologie zu Grunde.
3.1.2.1 Typ-1-Karzinom
Endometrioiden Korpuskarzinomen geht in der Regel eine atypische Hyperplasie
voraus. Sie treten häufiger bei Übergewicht, Hyperlipidämie und Anzeichen von
Hyperöstrogenismus auf, wie anovulatorischen Zyklen, Unfruchtbarkeit, später
Menopause und Stromahyperplasie des Ovars und/oder des Endometriums. Diesen
Zusammenhang stellte J. V. Bokhman schon 1981 fest [6]. Weitere Risikofaktoren
kamen im Laufe der Zeit hinzu, wie hohes Alter, Nulliparität oder erstgradige
Verwandte mit Endometriumkarzinom [1]. Beim hereditären non-polypösen Kolonkarzinom-Syndrom
(HNPCC-Syndrom)
liegt
das
Lebenszeitrisiko
für
ein
Endometriumkarzinom bei 40-60% [54]. In der ATAC-Studie (Arimidex, Tamoxifen,
alleine oder in Kombination) zeigte sich, dass nach einer 5-jährigen Behandlung mit
Tamoxifen 0,8% der Patientinnen ein Endometriumkarzinom entwickelten. Bei
Anastrozol (Arimidex) waren es 0,2%, was einen signifikanten Unterschied darstellt
(p-Wert: 0,02) [44]. Eine Östrogenmonotherapie über 2 Jahre ohne Gestagenzusatz
erhöht ebenfalls das Risiko für ein Endometriumkarzinom. Bei einer reinen
Östrogenbehandlung über 5 Jahre ist das Risiko für ein Endometriumkarzinom 6fach erhöht [54]. Es wurden aber auch protektive Faktoren ausfindig gemacht, wie
Multiparität, Rauchen, orale Kontrazeption, sportliche Betätigung und Phytoöstrogendiät.[1]
3. Einleitung
7
Tabelle 1: Riskofaktoren und protektive Faktoren bei Endometriumkarzinom [1, 52,
54]
Risikofaktoren
Relatives Risiko
Adipositas
3-10
PCO-Syndrom
3-9
Östrogenmonotherapie (5 Jahre)
6
Tamoxifen
4
Nulliparität
2-5
Späte Menopause
2,5
Frühe Menarche
1,5-2
Diabetes mellitus
1,4
Alter
HNPCC-Syndrom
Strahlenbehandlung des Bauchraumes
oder Beckens
Brustkrebs in Vorgeschichte
Erstgradig Verwandte mit
Endometriumkarzinom
Keine Angabe
Protektive Faktoren
Relatives Risko
Orale einphasige Kontrazeption
0,5
Rauchen
0,6
Alkohol
0,75
Multiparität
Körperliche Aktivität
Phyto-Östrogene/Soja
Keine Angabe
Keine Angabe
Keine Angabe
Keine Angabe
Keine Angabe
Keine Angabe
Keine Angabe
Es gibt verschiedene Typen der Endometriumhyperplasien, aus denen sich mit unterschiedlichem Risiko ein Typ-1-Karzinom entwickeln kann. Das geringste Risiko, ein
Endometriumkarzinom zu entwickeln, besteht bei Hyperplasien ohne Atypien mit
1%-3% der Fälle. Aus Hyperplasien mit Atypien entwickeln sich dagegen in bis zu
30% der Fälle Endometriumkarzinome. In ca. 20-40% der Fälle liegt im Hysterektomiepräparat schon ein invasives Karzinom vor. Deshalb wird bei hier die Hysterektomie mit Adnexektomie empfohlen. Bei Hyperplasien ohne Atypien führt eine
zyklische Gestagenbehandlung in 60-80% der Fälle zur Regression. Trotzdem sollte
aber bei postmenopausalen Frauen wegen der möglichen Entwicklung von atypischen Hyperplasien die Hysterektomie mit Adnexektomie angeraten werden [30].
3. Einleitung
8
3.1.2.2 Typ-2-Karzinom
Typ-2-Karzinome entstehen meist auf Basis einer Endometriumatrophie [38]. Die
einzigen bekannten Risikofaktoren sind hohes Alter und eine vorangegangene
Bestrahlung des Uterus [24]. Ihnen liegt außerdem in 80-90% der Fälle eine
Mutation des Tumorsuppressorgens p53 zu Grunde [38]. In einer Studie zur Entwicklung der Endometriumkrebsinzidenzraten in den USA in den Jahren 1999 bis
2006 wurde festgestellt, dass die Anzahl an Typ-2-Karzinomen über diesen Zeitraum
relativ stabil blieb, während die Anzahl an Typ-1-Karzinomen stieg [18]. Hauptgrund
hierfür ist wahrscheinlich die Zunahme des bedeutendsten Risikofaktors Adipositas
in den letzten Jahrzehnten.
3.1.3
Klinische Symptomatik und Diagnostik
Wichtigstes hinweisendes Symptom auf ein Endometriumkarzinom ist die Postmenopausenblutung. Prämenopausal macht sich das Endometriumkarzinom häufig durch
Menorrhagie, Metrorrhagie oder intermittierende Schmierblutungen bemerkbar.
Auch wehenartige Bauchschmerzen oder dunkler übel riechender Fluor können
Hinweise auf ein Endometriumkarzinom sein [36]. Ein generelles Screening wird
nicht empfohlen, da sich das Endometriumkarzinom meist frühzeitig durch oben
genannte Symptome bemerkbar macht. Zur Abklärung einer oder mehrerer dieser
Symptome sollten folgende Untersuchungen veranlasst werden: Gynäkologische
Untersuchung zur Lokalisierung der Blutungsquelle und zur Beurteilung der Ausdehnung des Tumors, transvaginale Sonographie - eine Endometriumdicke > 5 mm
gilt bei postmenopausalen Frauen ohne HRT als suspekt -, sowie Hysteroskopie und
fraktionierte Abrasio [30]. Die meisten Tumoren werden so im Gegensatz zu anderen
gynäkologischen Tumoren wie z.B. dem Ovarialkarzinom in frühen Stadien entdeckt
und haben deshalb eine gute Prognose. Abbildung 2 zeigt, dass über die Hälfte der
Karzinome in dem frühen Tumorstadium FIGO 1 entdeckt wird. Die FIGO-Stadien
werden im nächsten Abschnitt ausführlich erklärt. Abbildung 3 stellt das kumulative
Überleben bezogen auf das FIGO-Stadium des Tumors dar. Es lässt sich erkennen,
dass im FIGO-Stadium 1, in dem die meisten Tumoren diagnostiziert werden, eine
günstige Prognose mit einem kumulativen Überleben von 86% besteht.
3. Einleitung
Abbildung 2: FIGO-Stadien bei Erstdiagnose [25]
Abbildung 3: Überleben nach FIGO-Stadien [25]
9
3. Einleitung
3.1.4
10
Tumorstaging und Therapie
3.1.4.1 alte FIGO-Klassifikation
Seit 1988 wird das Endometriumkarzinom operativ in 4 verschiedene Stadien eingeteilt [12]. Das Stadium T1 ist ein auf das Corpus uteri beschränkter Tumor. Es wird
weiter unterteilt in T1a - Tumor ist auf das Endometrium beschränkt -, T1b - Tumor
infiltriert weniger als die Hälfte des Myometriums - und T1c - mehr als die Hälfte
des Myometriums ist infiltriert -. T2 bedeutet einen Befall der Zervix und wird
unterteilt in T2a: Epithelbefall und T2b: Stromainvasion. T3 setzt eine lokale und
/oder regionale Ausbreitung voraus, bei T3a sind die Serosa und/oder Adnexe
befallen oder die Spülzytologie positiv ausgefallen. Bei T3b ist die Vagina betroffen.
In Stadium 4 sind Blase oder Darm von Tumorzellen befallen. Die T-Stadien sind
den entsprechenden FIGO-Stadien gleichzusetzen (T1a = FIGO IA usw.). N- und MStadien entsprechen der Einteilung bei anderen Tumorentitäten, wobei T1a-T3b N1
dem FIGO-Stadium IIIc, T4 dem FIGO-Stadium IVa und jedes M1 dem FIGO-Stadium IVb entspricht [36].
3.1.4.2 neue FIGO-Klassifikation
2009 wurde diese Klassifizierung etwas abgeändert, da die Daten aber nach dem
vorhergehenden Schema erhoben werden, wurde hier die alte Klassifizierung
beschrieben und auch weiterhin verwendet. Um die Unterschiede zwischen alter und
neuer Klassifizierung darzulegen, werden die Neuerungen kurz beschrieben. Neu ist,
dass Stadium T1a und b zu Stadium T1a zusammengenommen wurden, da sich im 5Jahreüberleben kein Unterschied ergab. Stadium 1c entspricht nun Stadium 1b. Im
Stadium 2 gibt es keine Unterteilung mehr in a und b und eine Beteiligung des
endozervikalen Drüsengewebes zählt nun noch zu Stadium 1. Außerdem wurden
pelvine und paraaortale Lymphknotenbeteiligung im Stadium 3c in 3c1 - positive
pelvine Lymphknoten (LK) - und 3c2 - positive paraaortale LK mit oder ohne
positive pelvine LK - unterteilt, da sich eine Beteiligung der paraaortalen
Lymphknoten negativ auf die Prognose auswirkt. Als letzter Punkt wurde die positive
Spülzytologie aus dem Staging genommen. Sie soll gesondert diagnostiziert und
ohne Änderung des Stadiums dokumentiert werden [49].
3. Einleitung
11
Tabelle 2: alte TNM-Klassifikation [43]
FIGO
0
I
Ia
Ib
Ic
II
IIa
IIb
TNM
Tis
T1
T1a
T1b
T1c
T2
T2a
T2b
III
T3
IIIa
T3a
IIIb
T3b
IIIc
T3c
IV
T4
IVa
IVb
M1
Ausbreitung
Carcinoma in situ
Tumor auf das Corpus uteri begrenzt
Tumor auf das Endometrium begrenzt
Tumor infiltriert die innere Hälfte des Myometriums
Tumor infiltriert das Myometrium über die Hälfte hinaus
Tumor infiltriert die Zervix
Befall endozervikaler Drüsen
Infiltration des Zervixstromas
Lokale und/oder regionale Ausbreitung des Tumors über den
Uterus hinaus
Tumor infiltriert Serosa, Adnexe (durch direkte Ausbreitung oder
Metastasierung) und/ oder Tumorzellen in der
Peritonealflüssigkeit/ Aszites
Infiltration der Vagina (durch direkte Ausbreitung oder
Metastasierung)
Befall pelviner und/ oder paraaortaler Lymphknoten
Tumor über das kleine Becken ausgedehnt oder Tumoreinbruch in
angrenzendes Organ
Tumor infiltriert die Blasen- und/oder Darmschleimhaut
Fernmetastasen
Tabelle 3: neue TNM-Klassifikation [42]
FIGO
I
TNM
TX
T0
Tis
T1
IA
T1a
IB
T1b
II
T2
III
T3 oder N1
IIIA
T3a
IIIB
T3b
IIIC
T3c oder N1
IIIC1
T3c1
IIIC2
T3c2 oder N2
IV
T4
Ausbreitung
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Carcinoma in situ
Tumor auf das Corpus uteri begrenzt
Tumor begrenzt auf das Endometrium oder infiltriert weniger
als die Hälfte des Myometriums
Tumor infiltriert die Hälfte oder mehr des Myometriums
Tumor infiltriert das Stroma der Cervix uteri, breitet sich aber
nicht jenseits des Uterus aus
Lokale und/oder regionäre Ausbreitung, wie nachfolgend beschrieben
Tumor befällt Serosa des Corpus uteri und/oder der Adnexe
(direkte Ausbreitung oder Metastasen)
Vaginalbefall und/oder Befall der Parametrien (direkte Ausbreitung oder Metastasen)
Metastasen in Becken- und/oder paraaortalen Lymphknoten
Metastasen in Beckenlymphknoten
Metastasen in paraaortalen Lymphknoten mit/ohne Metastasen
in Beckenlymphknoten
Tumor infiltriert Blasen- und/oder Darmschleimhaut
3. Einleitung
12
3.1.4.3 Therapie und prätherapeutische Untersuchungen
Präoperativ sollte eine sorgfältige körperliche Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf Lymphknotenschwellungen, ein Röntgenthorax in zwei Ebenen zum Ausschluss von Lungenfiliae und eine Abdominalsonographie zum Ausschluss von Lebermetastasen oder eines Harnaufstaus durchgeführt werden [24].
Das operative Staging stellt zugleich die Basistherapie des Endometriumkarzinoms
dar und beinhaltet die Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation sowie systematischer pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie, was die Entnahme von mindestens 15 pelvinen und 10 paraaortalen Lymphknoten voraussetzt. In den Stadien
pT1a bzw. pT1b, G1 oder G2 - nach neuer Klassifikation pT1a G1 oder G2 - ist die
Lymphonodektomie als fakultativ anzusehen [30]. Die MRC-ASTEC-Studie
(Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer) zeigte
keinen Vorteil einer pelvinen Lymphonodektomie in frühen Stadien des
Endometriumkarzinoms in Bezug auf rezidivfreies Überleben und Gesamtüberleben
[50]. Während der Operation sollte eine sorgfältige Exploration des Abdomens
erfolgen und eine Spülzytologie aus dem Douglasraum entnommen werden. Im
Stadium pT2b und pT3b, in denen ein Befall der Zervix bzw. Vagina besteht, sollte
zusätzlich eine Entfernung der Parametrien erfolgen. Im Stadium pT3b wird
außerdem eine partielle oder komplette Kolpektomie bzw. ein Tumordebulking der
Vagina je nach Ausbreitungsgrad durchgeführt. Im Stadium pT4 mit isoliertem Befall
von Blase und/ oder Rektum kann zusätzlich ggf. eine vordere und/oder hintere
Exenteration durchgeführt werden. Hat die fraktionierte Abrasio ein seröses oder
klarzelliges Karzinom gezeigt, dann sollte zudem eine Omentektomie durchgeführt
und multiple Peritonealbiopsien entnommen werden [30]. Das Staging bei serösem
oder klarzelligem
Karzinom
erfolgt
in Anlehnung an das
Ovarialkarzinoms und wird somit offen operiert.
Staging des
3. Einleitung
13
Tabelle 4: Operatives Staging [30]
Stadium
pT1a, pT1b,G1, G2
pT1a, pT1b, G3 und St.
pT1c G1 bis G3
pT2a
pT2b
St. pT3a
pT3b (vaginaler Befall)
pN1 (FIGO IIIC)
pT4 (FIGO IVA)
M1 (FIGO IVB
Besonderheiten bei
serösen und
klarzelligen
Karzinomen
Vorgehen bei fehlender
oder unzureichender
Lymphonodektomie
bzw. fehlender
Adnexex.
pT1a, pT1b G3, pT1c,
pT2, pNx
operatives Staging
– totale Hysterektomie mit bds. Adnexexstirpation
– Zytologie
– fakultativ: pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– totale Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– Zytologie
– Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– totale Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– Zytologie
– pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– erweiterte radikale Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– Zytologie
– pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– totale Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– Omentektomie
– Debulking
bei gutem Allgemeinzustand und gegebener lokaler
Operabilität:
– erweiterte radikale Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– partielle/komplette Kolpektomie
– pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
bei schlechten AZ oder lokaler Inoperabilität:
– Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– Tumor-Debulking in der Vagina
– ggf. Lymphonodektomie
– totale Hysterektomie mit bds. Adnexex.
– pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– bei isoliertem Befall von Blase und/oder Rektum ggf.
vordere und/oder hintere Exenteration und bds. Adnexex.,
pelvine und paraaortale Lymphonodektomie
– bei gegebener lokaler Operabilität Hysterektomie (Blutstillung) und intraabdominelles Debulking zur Verbesserung der Effizienz der systemischen und
strahlentherapeutischen palliativen Maßnahmen
stadiengerechte Operation (da definitionsgemäß „highgrade“, einschließlich pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie) wie oben, zusätzlich:
– Omentektomie
– multiple peritoneale Biopsien
– wenn extrauterine Manifestationen maximales TumorDebulking
– nach Möglichkeit Komplettierung des operativen
Stagings, dann stadiengerechte adjuvante Therapie
– sonst adjuvante Therapie
3. Einleitung
14
Eine Strahlentherapie in Form einer Tele-Brachytherapie sollte dann durchgeführt
werden, wenn eine Operation nicht möglich ist z.B. wegen eines zu hohen
Anästhesierisikos. Im Stadium pT1 und pT2 senkt eine adjuvante Strahlentherapie
das lokale Rezidivrisko. Ein Vorteil in Bezug auf das Gesamtüberleben konnte
jedoch nicht nachgewiesen werden. Mit der Strahlentherapie steigt jedoch die
behandlungsabhängige Morbidität, weshalb eine sorgfältige Patientenauswahl
getroffen werden muss [13-15]. Eine Einteilung in Riskogruppen ist dabei sinnvoll.
Die Tumoren werden nach bestimmten Riskofaktoren in die Gruppen low-risk-, lowintermediate-risk-, high-intermediate-risk- und high-risk-Endometriumkarzinom eingeteilt. Diese Einteilung wurde im Laufe der Zeit jedoch mehrfach adaptiert und
weist in verschiedenen Studien leichte Unterschiede auf. Leider wurde auch in dem
aktuellen FIGO-Staging-System von 2009 die Einteilung in low- und high-risk nicht
definiert und bleibt somit weiterhin ein Streitpunkt [62]. Deshalb werden nur die
relativ einheitlich beschriebenen low-risk-Kriterien erläutert und dann aufgeführt,
welche Faktoren das Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv erhöhen und somit eine
Strahlentherapie meist in Form einer vaginalen Brachytherapie zu empfehlen ist. Zu
den low-risk-Tumoren zählen G1- oder G2-endometriode-Adenokarzinome, die auf
das Corpus uteri beschränkt sind und eine Myometriuminvasion von weniger als
50% (alte Klassifikation: FIGO IB, neue Klassifikation: FIGO IA) aufweisen [63].
Diese Patientinnen haben ein Rezidivrisiko von < 5% und benötigen keinerlei
strahlentherapeutische Behandlung [34, 61, 81]. Eine Infiltration des Myometriums
von > 50%, ein schlechter Differenzierungsgrad, ein Lebensalter > 60 Jahre und die
Lymphgefäßinvasion zählen zu den Faktoren, die das Risiko für ein lokoregionäres
Rezidiv erhöhen. In diesen Fällen wird im Allgemeinen zu einer Strahlentherapie
geraten. In den Stadien pT1 und pT2 senkt eine adjuvante Strahlentherapie zwar das
lokoregionäre Rezidivrisiko, es konnte bisher jedoch kein Vorteil auf das
Gesamtüberleben nachgewiesen werden. In den Stadien pT3 und pT4a wird ebenfalls
eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen, auch wenn bislang große prospektive
Studien fehlen [30]. In den Stadien FIGO 3 und 4 ohne Nachweis einer hämatogenen
Metastasierung scheint bislang eine adjuvante Chemotherapie mit Adriamycin/
Doxorubicin und Cisplatin einer Ganzkörperbestrahlung gegenüber überlegen [30,
77]. Eine schematische Darstellung zur adjuvanten Therapie des Endometriumkarzinoms findet sich in Tabelle 5 (nach alter TNM-Klassifizierung).
3. Einleitung
15
Tabelle 5: adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms [24]
Nach Hysterektomie mit bilateraler Adnexexstirpation und mit systematischer Lymphonodektomie (15 pelvine und 10 paraaortale Lymphknoten)
pT1a G1/2, pT1b G1; pN0
Keine adjuvante Therapie
pT1a G3, pT1b G2/3, pT1c, pT2; pN0
Brachytherapie der Vagina
Teletherapie ± Brachytherapie und/oder
Chemotherapie
Teletherapie ± Brachytherapie und/oder
Seröse und klarzellige Karzinome
Chemotherapie
Adjuvante Therapie nach Hysterektomie mit bilateraler Adnexexstirpation ohne
systematische Lymphonodektomie
pT3, pT4; pN0 sowie alle pN1
pT1a G1/2 und pT1b G1 Nx/cN0
Keine adjuvante Therapie
pT1b G2 Nx/cN0
Brachytherapie der Vagina
Falls ein sekundäres komplettes operatives Staging nicht möglich ist
pT1a G3, pT1b G3 Nx/cN0
Brachytherapie der Vagina, zusätzliche
Teletherapie kann erwogen werden
pT1c, pT2 Nx/cN0
Teletherapie ± Brachytherapie
pT3/pT4a Nx/cN0 sowie alle cN1
Seröse und klarzellige Karzinome
Teletherapie ± Brachytherapie und/oder
Chemotherapie
Teletherapie ± Brachytherapie und/oder
Chemotherapie
3.2 Hysterektomie
Seitdem 1988 ein systematisches operatives Staging des Endometriumkarzinoms beschlossen wurde, wird die Hysterektomie beim Endometriumkarzionom standardmäßig durchgeführt. Mittels medianer Laparotomie bzw. laparoskopisch werden Gebärmutter, Adnexe sowie stadienabhängig pelvine und paraaortale Lymphknoten entnommen [12, 30].
3.2.1
Abdominale Hysterektomie
Die abdominale Hysterektomie ist die traditionelle Methode der Gebärmutterentfernung beim Endometriumkarzinom. Sie ist bis heute in den Leitlinien den
laparoskopischen Operationsverfahren gleichgestellt.
3. Einleitung
3.2.2
16
Laparoskopische Hysterektomie
Die erste erfolgreiche laparoskopische Hysterektomie wurde 1988 von Reich durchgeführt[78], blieb aber vorerst gutartigen Indikationen vorbehalten. Als jedoch 1991
Querleu die erste laparoskopische pelvine Lymphknotenentfernung und 1992
Childers und Nezhat die ersten laparoskopischen pelvinen und paraaortalen Lymphonodektomien durchführten, war der Weg für eine laparoskopische Staging-Operation
des Endometriumkarzinoms gebahnt [10, 68, 76].
3.2.2.1 laparoskopisch assistierte Hysterektomie (LAVH)
Die laparoskopisch assistierte Hysterektomie war die erste laparoskopische Hysterektomietechnik zur Behandlung des Endometriumkarzinoms. Childers war 1992
einer der ersten, der eine laparoskopisch assistierte Hysterektomie bei 2 Patientinnen
mit Endometriumkarzinom durchführte [10].
3.2.2.2 Total laparoskopische Hysterektomie (TLH)
Die LACE-Studie berichtet von einer stärkeren Verbesserung der Lebensqualität
nach TLH als bei der AH in der frühen Erholungsphase nach Hysterektomie als auch
sechs Monate später [45]. Bis 1997 wurden jedoch Patientinnen mit undifferenzierten
Tumoren (G3) und nicht endometrioden Tumoren als nicht für eine TLH geeignet
eingestuft [73]. Heutzutage wird die TLH gegenüber der LAVH bevorzugt eingesetzt,
da die aufwändige Präparation von vaginal entfällt.
3.2.3
Gegenüberstellung AH und LH
Die Cochrane Database Review 2006 zum Vergleich von verschiedenen operativen
Methoden zur Gebärmutterentfernung bei gutartigen gynäkologischen Erkrankungen
ergab folgende Vorteile für die laparoskopische Gebärmutterentfernung: weniger
Blutverlust, kürzerer Krankenhausaufenthalt, schnellere Wiederaufnahme alltäglicher
Aktivitäten, weniger Wundinfektionen oder postoperatives Fieber. Vorteile der abdominalen Hysterektomie waren: kürzere Operationszeit und weniger Harnwegsverletzungen. Es wurden 27 randomisierte kontrollierte Studien mit insgesamt 3643
durchgeführten Hysterektomien in die Review eingeschlossen [46]. Die größte der in
dieser Review untersuchten Studien ist die EVALUATE-Studie. In dieser Studie kam
es in der laparoskopischen Gruppe im Vergleich zur laparotomierten Gruppe zu mehr
schweren Blutungen, Ureterverletzungen, Blasenverletzungen und es traten insge-
3. Einleitung
17
samt mehr schwere Komplikationen auf. Die Vorteile der Laparoskopie waren
wiederum ähnlich: weniger Schmerzen, kürzere Liegezeiten und schnellere Erholung
[29]. Die EVALUATE-Studie wurde jedoch schwer kritisiert, da eine gute Schulung
in der laparoskopischen Technik nicht bei allen Operateuren gewährleistet war.
Es stellt sich nun die Frage, ob die Laparoskopie beim Endometriumkarzinom ähnliche Vorteile bringt. Zusätzlich wird bei der Indikation Endometriumkarzinom in
vielen Fällen eine Lymphonodektomie durchgeführt und es muss gewährleistet sein,
dass die Prognose durch die laparoskopische Operation nicht beeinträchtigt wird.
Deshalb wurden in der vorliegenden Studie Überleben und Rezidivhäufigkeit
zusätzlich zu anderen Parametern erhoben.
4. Patientinnen und Methoden
4
18
Patientinnen und Methoden
4.1 Patientinnen
Analysiert wurden die Daten aller Frauen, die von Januar 2002 bis Dezember 2009
an der Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen (UFK Erlangen) auf Grund
eines Endometriumkarzinoms mit einer der folgenden Operationsmethoden
behandelt wurden:
Abdominale, offene Operation (AH)
Laparoskopische Operation (LH = LAVH und TLH)
Von der Datenanalyse ausgeschlossen wurden alle Frauen, die auf Grund besonderer
Umstände eine vaginale HE erhielten. Des Weiteren wurden alle Frauen, bei denen
sich prä- oder postoperativ ein Uterussarkom zeigte, nicht in die Studie mit aufgenommen. Insgesamt wurden im genannten Untersuchungszeitraum160 Frauen offen,
64 laparoskopisch assistiert vaginal und 43 total laparoskopisch hysterektomiert.
Entwicklung Operationen
30
Anzahl
25
20
15
offen
10
laparoskopisch
5
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Jahre
Abbildung 4: Entwicklung der Operationsmethoden an der UFK Erlangen
4.2 Erhobene Parameter
In dieser Studie wurden die präoperativen Parameter Alter, BMI, Parität und Vor-OPScore, außerdem die perioperativen Parameter OP-Zeit, Hb-Differenz, Transfusionen, Aufenthaltsdauer, Blutverlust, intraoperative Komplikationen, postoperative
Komplikationen, Tod als Folge von Komplikation, Re-OP-Rate und Konversionsrate
4. Patientinnen und Methoden
19
erhoben. Des Weiteren wurden die Prognosefaktoren wie Tumorstadium, Grading,
Tumortyp, pelvine Lymphonodektomien, paraaortale Lymphonodektomien, entnommene pelvine Lymphknoten, entnommene paraaortale Lymphknoten, positive pelvine
Lymphknoten und positive paraaortale Lymphknoten analysiert. Zuletzt wurden auch
die Überlebensparameter Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben erfasst. Tabelle 6 listet alle erhobenen Parameter mit ihren Einheiten auf.
Tabelle 6: erhobene Parameter
erhobene Parameter
Einheit
präoperativ
Alter
BMI
Parität
Vor-OP-Score
Jahre
kg/m²
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
perioperativ
OP-Zeit
Hb-Differenz
Transfusionen
Aufenthaltsdauer
intraoperative Komplikationen
postoperative Komplikationen
Tod als Folge von Komplikationen
Re-OP-Rate
Konversionsrate
Prognosefaktoren
Tumorstadium
Grading
Tumortyp
pelvine Lymphonodektomien
paraaortale Lymphonodektomien
entnommene pelvine Lymphknoten
entnommene paraaortale Lymphknoten
positive pelvine Lymphknoten
positive paraaortale Lymphknoten
Überlebensparameter
Gesamtüberleben
rezidivfreies Überleben
min
g/dl
Anzahl/Prozent
Tage
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
Anzahl/Prozent
4. Patientinnen und Methoden
20
Um die Vergleichbarkeit zu erhöhen wurden die Voroperationen jeder Patientin als
eine Gesamtpunkzahl (PO-Score) ausgedrückt:
jede Laparoskopie: 1 Punkt
jede Laparotomie (Kaiserschnitt eingeschlossen): 2 Punkte
Der Blutverlust wurde definiert als Differenz zwischen dem Hämoglobin-Wert vor
der Operation und dem ersten Hämoglobin-Wert nach der Operation.
Komplikationen wurden folgendermaßen eingeteilt:
intraoperative Komplikationen: Komplikationen, die während der Operation auftraten und gleich versorgt wurden: Harnblasenverletzung, Ureterverletzung, Verletzung
der Vagina, Darmverletzung, Gefäßverletzung und kardiale Dekompensation mit folgender Asystolie.
postoperative Komplikationen: Komplikationen, die sich erst nach der Operation bemerkbar machten: Wundheilungsstörung, Wundinfektion, Erysipel, Peritonitis, Hämatom Bauchdecke, Nachblutung, Harnwegsinfekt, Lymphödem, Lymphozele,
Chyloaszites, Lungenembolie, TIA, Herzinfarkt, Nierenversagen, Krea-Erhöhung,
Subileus, Ileus, Pneumonie, Blasenentleerungsstörung, unklares Fieber, Nahtinsuffizienz Scheidenabschluss, Ureterleckage, Darmperforation, Duodenalulkus, Psoasabszess und Verletzung des N.obturatorius.
4.3 Operationsmethoden
4.3.1
TLH
Seit 2008 hat sich die TLH gegenüber der LAVH an der Frauenklinik Erlangen
durchgesetzt. Vorteile der TLH sind, dass die aufwändige vaginale Präparation
entfällt und das Operationsbesteck so nicht doppelt gerichtet werden muss. Der
Uterus wird zwar vaginal entfernt, aber dazu lediglich die Scheide eröffnet und nach
Entnahme des Uterus mit einer vaginalen Naht versorgt oder laparoskopisch
verschlossen.
Es wird nachfolgend eine kurze Zusammenfassung der Operationstechnik gegeben:
Nach Lagerung der Patientin in Steinschnittlage und ordnungsgemäßer Desinfektion
4. Patientinnen und Methoden
21
wird ein Hohlmanipulator in die Scheide eingeführt. Es folgt die subumbilikale
Stichinzision und Insufflation von CO²-Gas, woraufhin drei 5 mm-Arbeitstrokare in
den Unterbauch eingeführt werden. Wird eine Lymphonodektomie durchgeführt,
folgt ein weiterer 10 mm-Arbeitstrokar subcostal links. Es wird eine Spülzytologie
entnommen. Danach werden die Organe des Oberbauchs und Unterbauchs inspiziert
und palpiert. Als nächster Schritt wird das Lig. rotundum (Lig. teres uteri) erfasst und
durchtrennt, das Retroperitoneum gespalten und der Ureter dargestellt. Danach wird
das Lig. infundibulopelvicum (Lig. suspensorium ovarii) gespalten und das
Peritoneum entlang der Tube bis zum Uterus durchtrennt. Daraufhin wird die A.
uterina distal des Abganges der A. iliaca interna durchtrennt. Danach wird das
vordere Latumblatt nach Koagulation des Lig. rotundum bis zur Blasenumschlagsfalte gespalten. Nach identischer Präparation der Gegenseite werden das Blasenperitoneum und das Lig. suprazervikale gespalten. Daraufhin wird der Uterus von der
Vagina allseitig auf der Kappe des Hohlmanipulators abgesetzt und anschließend
nach kaudal extrahiert. Zuletzt wird die Vagina durch vaginale Nähte verschlossen.
4.3.2
LAVH
Die laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie mit pelviner und paraaortaler
Lymphonodektomie wurde schon 1992 von Childers ausführlich beschrieben.[9, 10]
Sie wurde am Klinikum Erlangen hauptsächlich im Zeitraum von 2003 bis 2008
durchgeführt. Die Operationsschritte entsprechen im Wesentlichen denen der TLH.
Die Bandstrukturen im oberen Anteil des Uterus werden ebenfalls nach bipolarer
Koagulation durchtrennt, je nach Typ der LAVH einschließlich der A. uterina. Die
weitere Präparation findet dann von vaginal statt: Unter Spekulumeinstellung wird
die Portio mit 2 Kugelfasszangen gefasst und die Cervix im Bereich der vorderen
und hinteren Umschlagsfalte umschnitten. Das Peritoneum wird im Bereich des
Douglas eröffnet und das Martin’sche Blatt eingebracht. Daraufhin wird das Lig.
suprazervikale gespalten und die Excavatio vesicouterina eröffnet. Nun wird das
lange Blasenblatt eingebracht und die beiden Ligg. sacrouterinae abgesetzt und durch
Ligaturen ersetzt. Danach werden die Parametrien abgesetzt und der distale Teil der
A. uterina ligiert. Nun wird der Uterus gestürzt und von kleinen Peritonealbrücken
bds. abgesetzt und diese anschließend ligiert. Danach folgt eine fortlaufende
überwendliche Naht des Scheidenabschlusses.
4. Patientinnen und Methoden
4.3.3
22
Laparoskopische paraaortale Lymphonodektomie
Wird bei der Operation eine Lymphonodektomie durchgeführt, erfolgt diese zumeist
vor der Hysterektomie. Nach Kopftieflagerung wird der gesamte Dünndarm aus dem
kleinen Becken heraus in den Mittelbauch verlagert. Es wird mit der paracavalen
Lymphonodektomie begonnen. Hierzu werden der Ureter und das Lig. infundibulopelvicum identifiziert. Danach wird das Caecum durch Spaltung seines Mesos mobilisiert und das Peritoneum weiter bis zum Treitz’schen Band hin eröffnet. Nun wird
das Duodenum nach kranial verlagert, der Darm in den Oberbauch transponiert und
mit dem Spreizfächer aus dem OP-Gebiet herausgehalten. Als nächster Schritt wird
der M. iliopsoas freipräpariert und der Ureter dargestellt. Das ovarielle Gefäßbündel
wird ebenfalls dargestellt und geschont. Daraufhin wird von medial nach lateral in
Richtung der V. cava das Fett- und Drüsengewebe entfernt. Nun werden im Bereich
der V. cava einzelne Perforationsäste dargestellt, koaguliert und durchtrennt. Danach
wird sämtliches paracavales und interaortocavales Fett- und Drüsengewebe bis zu
den Nierengefäßen präpariert, entfernt und in einen Bergebeutel eingebracht. Es folgt
die paraaortale Lymphonodektomie. Hierzu wird zunächst das Dickdarmmesenterium unter Schonung des Plexus hypogastricus superior und Darstellung der A.
mesenterica inferior abgelöst. Danach wird das Fett- und Drüsengewebe bis auf
Höhe der ovariellen Gefäße komplett entfernt und das gesamte Gewebe in einen
Bergebeutel eingebracht und über den 10 mm-Trokar geborgen.
4.3.4
Laparoskopische pelvine Lymphonodektomie
Wie bei der paracavalen Lymphonodektomie werden zuerst der Ureter und das rechte
Lig. infundibulopelvicum identifiziert. Das Peritoneum wird direkt lateral der A.
iliaca externa und communis weiter eröffnet und nach medial aufgespannt. Danach
wird der N. genitofemoralis auf dem M. psoas dargestellt und geschont. Nun werden
V. und A. iliaca externa, interna und communis sowie wiederum der Ureter
identifiziert. Dann wird das Lig. umbilicale laterale dargestellt und als mediale
Grenze der Lymphonodektomie zusammen mit dem Lig. rotundum nach medial
aufgespannt. Nun wird die Fossa obturatoria eröffnet. Zunächst wird das
Lymphknotengewebe lateral der Iliaca externa-Gefäße über bipolare Koagulation
mobilisiert und nach dorsal gebracht. Die Resektionsgrenze nach dorsal stellt die V.
circumflexa dar. Die Iliaca externa- und communis-Gefäße werden nun teils stumpf,
teils scharf vom M. iliopsoas gelöst und nach medial hin abgedrängt. Daraufhin wird
4. Patientinnen und Methoden
23
die Fossa lumbosacralis dargestellt und Perforansgefäße koaguliert. Das Lymphknotenfettgewebe aus diesem Bereich wird mobilisiert und unter den großen Gefäßen
hin in die Fossa obturatoria gebracht. Nun wird der Truncus lumbosacralis neben
dem N. obturatorius dargestellt. Das Lymphknotengewebe entlang der oberen und
unteren Glutealgefäße wird vorsichtig herausgezupft und einzeln entfernt. Die Fossa
obturatoria wird nun medial der großen Gefäße unter Schonung der V. obturatoria
und des N. obturatorius von Lymphknoten und Fettgewebe einschließlich des kaudal
verlagerten Gewebes befreit. Außerdem wird das Lymphknotengewebe von der A.
iliaca interna abgelöst und allseits entfernt. Kranial wird das Lymphknotengewebe
entlang der Iliaca Communis-Gefäße abpräpariert und entfernt. Das gesamte Gewebe
wird seitengetrennt in einen Bergebeutel eingebracht und über den 10 mm-Trokar
geborgen. Der Ureter, der N. obturatorius, der Truncus lumbosacralis, der N. genitofemoralis sowie das Lig. infundibulopelvicum werden skelettiert und geschont.
4.3.5
Abdominale Hysterektomie
Die AH erfolgt in Form einer Längsschnittlaparotomie von der Symphyse bis kurz
oberhalb des Bauchnabels. Die abdominale Hysterektomie ist ein seit Jahrzehnten
etabliertes Standardverfahren und wird deshalb nicht weiter beschrieben.
4.4 Statistische Auswertung
Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurde statistisch getestet, ob sich die beiden
Operationsmethoden bezüglich der erfassten Parameter unterscheiden. Folgende
Testverfahren wurden in Abhängigkeit der untersuchten Parameter durchgeführt:
Wilcoxon-Rangsummen-Test
Chi-Quadrat-Test
Fishers exakter Test bei geringer Anzahl
Alle statistischen Tests sind zweiseitig wobei ein Signifikanzniveau von α = 0,05 zu
Grunde liegt. Die Daten werden als Mittelwerte plus/minus Standardabweichung bei
einem Kofindenzintervall (CI) von 95% oder als absolute Werte mit prozentualer
Angabe angegeben. Signifikante Unterschiede werden in den Diagrammen fett
hervorgehoben. Alle statistischen Tests wurden unter Anwendung des Statistical
Package for the Social Siences (SPSS, Version 13.0 für Windows: SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA) durchgeführt.
5. Ergebnisse
5
24
Ergebnisse
5.1 Vergleich der Daten von offener und laparoskopischer OP
5.1.1
Alter
Die Patientinnen der offenen OP-Gruppe waren durchschnittlich 66,7 Jahre alt und
damit im Schnitt 3,5 Jahre älter als die Patientinnen der laparoskopischen OPGruppe. Dieser Unterschied erwies sich als signifikant mit einem p-Wert von 0,013.
80
70
60
Jahre
50
40
offen
30
laparoskopisch
20
10
0
Alter
Abbildung 5: Vergleich des Alters zwischen AH und LH
5.1.2
Body-Mass-Index
Die BMI-Werte der beiden Patientengruppen waren bei einem durchschnittlichen
BMI von 29,7 (AH) und 29,8 (LH) annähernd gleich, somit ergab sich kein
signifikanter Unterschied.
5. Ergebnisse
25
40
35
30
kg/m²
25
20
offen
15
laparoskopisch
10
5
0
BMI
Abbildung 6: Vergleich des BMI zwischen AH und LH
5.1.3
Parität
In der AH-Gruppe befinden sich signifikant mehr Nullipara (p-Wert 0,009; AH
27,5% vs. LH 14,0%), dafür aber signifikant weniger Multipara mit 3 oder mehr
Kindern (p-Wert 0,03; AH 11,9% vs. LH 21,5%). Frauen, die ein oder zwei Mal geboren haben, sind in beiden Gruppen etwa gleich verteilt. Dass sich in der AH-Gruppe mehr Nullipara befinden, lässt sich damit begründen, dass die vaginale Extraktion
des Uterus bei der laparoskopischen Hysterektomie bei einer Nullipara erschwert
sein kann, da der Uterus nicht morcelliert oder zerstört werden soll.
Anzahl der Patientinnen in %
60
50
40
30
offen
20
laparoskopisch
10
0
0
1
2
≥3
Parität
Abbildung 7: Vergleich der Parität zwischen AH und LH
5. Ergebnisse
5.1.4
26
Vor-OP-Score
Der Vor-OP-Score lag bei den offen operierten Frauen im Schnitt bei 1,5, bei den
laparoskopisch operierten Frauen mit 1,3 etwas niedriger. Bei einem p-Wert von 0,46
ergibt sich jedoch kein signifikanter Unterschied.
Anzahl an Voroperationen
3,5
3
2,5
2
offen
1,5
laparoskopisch
1
0,5
0
Vor-OP-Score
Abbildung 8: Vergleich des Vor-OP-Scores zwischen AH und LH
5.1.5
OP-Zeit
Die AH nahm mit 193,9 min etwas mehr Zeit in Anspruch als die LH mit 190,6 min.
Dies ergab jedoch keine statistische Signifikanz. Die OP-Zeit war bei der LAVH am
längsten (200,4 min), gefolgt von der offenen OP mit einer OP-Zeit von 193,9 min.
Die TLH nahm mit 176,1 min am wenigsten Zeit in Anspruch.
5. Ergebnisse
27
300
250
min
200
150
offen
100
laparoskopisch
50
0
offen
laparoskopisch
OP-Zeit
Abbildung 9: Vergleich der OP-Zeit zwischen AH und LH
5.1.6
Hb-Abfall
Bei der offenen OP-Methode fiel der Hb durchschnittlich um 2 g/dl ab und sank
damit um 0,2 g/dl mehr als dies bei der LH der Fall war. Auch bei der Analayse des
Blutverlustes konnte somit kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden
Operationsmethoden festgestellt werden.
3,5
3
g/dl
2,5
2
offen
1,5
laparoskopisch
1
0,5
0
offen
laparoskopisch
Hb-Differenz
Abbildung 10: Vergleich der Hb-Differenz zwischen AH und LH
5. Ergebnisse
5.1.7
28
Transfusionen
Bei der offenen OP erhielten 32 Patientinnen (20%) Transfusionen. Dies sind
signifikant mehr Transfusionen als bei der laparoskopischen OP, bei der nur 6
Patientinnen (5,6%) EKs transfundiert wurden (p-Wert 0,001). Den größten Anteil an
Transfusionen erhielten die Patientinnen der AH-Gruppe intraoperativ (80 Transfusionen). 18 Transfusionen wurden postoperativ verabreicht. Bei den laparoskopisch
operierten Patientinnen verhielt es sich umgekehrt. Sie bekamen die meisten EKs
postoperativ (11 EKs), lediglich 4 EKs wurden intraoperativ verabreicht.
Anzahl transfundierter Pat. in %
35
30
25
20
offen
15
laparoskopisch
10
5
0
Transfusionen
Abbildung 11: Vergleich der Anzahl an transfundierten Patientinnen zwischen AH
und LH
5.1.8
Aufenthaltsdauer
Die offen operierten Patientinnen verbrachten durchschnittlich 16,2 Tage im
Krankenhaus, wohingegen die laparoskopisch operierten Patientinnen schon nach 9,5
Tagen entlassen werden konnten. Dies ist bei einem p-Wert von kleiner 0,0001 ein
deutlich signifikanter Unterschied. Die Patientinnen die eine TLH erhielten wurden
im Schnitt schon nach 8,8 Tagen entlassen und die LAVH-Patientinnen nach 10,1
Tagen. Ein Grund für die kürzere Aufenthaltsdauer der TLH könnte sein, dass sich
über die letzten Jahre die Krankenhausaufenthaltsdauer in Deutschland allgemein
verkürzt hat und die TLH gegenüber der LAVH die jüngere Operationsmethode (an
der FKU Erlangen ist.)
5. Ergebnisse
29
25
20
Tage
15
offen
laparoskopisch
10
5
0
Aufenthaltsdauer
Abbildung 12: Vergleich der Aufenthaltsdauer zwischen AH und LH
5.1.9
Komplikationen
Beim Vergleich der Anzahl der intraoperativen Komplikationen zwischen AH und
LH lässt sich kein signifikanter Unterschied feststellen. Mit einer intraoperativen
Komplikationsrate von 3,8% bei der offenen OP und 5,6% bei der laparoskopischen
Methode schneiden beide Operationsverfahren ähnlich gut ab.
Bei den postoperativen Komplikationen hingegen ist die LH mit einer Komplikationsrate von 10,3% eindeutig der AH überlegen, die eine Komplikationsrate von
25% aufweist. Die Testung auf Signifikanz ergab bei einem p-Wert von 0,004 einen
signifikanten Unterschied.
Bei der offenen OP kam es zudem zu einem Todesfall auf Grund postoperativer
Komplikationen. Die Komplikationen, die zu diesem Todesfall führten, sind im
Abschnitt „postoperative Komplikationen“ aufgeführt.
5.1.9.1 intraoperative Komplikationen
Die häufigste intraoperative Komplikation der LH war die Harnblasenverletzung (3
Pat.), bei der AH hingegen geschah dies nur 1 Mal. Darm- und Gefäßverletzungen
traten bei der AH am häufigsten auf, mit jeweils 2 Fällen. Eine der beiden Darmverletzungen konnte mit Naht versorgt werden, wohingegen bei der zweiten Patientin
5. Ergebnisse
30
eine Segmentresektion des Ileums durchgeführt werden musste. Zu Gefäßverletzungen kam es bei der LH hingegen nicht und es wurde auch lediglich ein
einziges Mal der Darm verletzt, wobei eine Naht zur Versorgung ausreichte. Zudem
kam es bei der offenen OP bei einer Pat. zur kardialen Dekompensation und in Folge
dessen zur Asystolie. Die Pat. konnte jedoch erfolgreich reanimiert werden, die
Operation musste jedoch abgebrochen werden und wurde zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt. Bei der LH traten jeweils noch eine Ureterverletzung und eine
Anzahl
Verletzung der Vaginalwand auf.
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
offene OP
lap. OP
intraoperative Komplikationen
Abbildung 13: Vergleich intraoperativer Komplikationen zwischen AH und LH
5.1.9.2 postoperative Komplikationen
Die häufigste postoperative Komplikation der AH war die Wundheilungsstörung, die
bei 10 Pat. auftrat. Bei der LH kam es nur bei einer Pat. zu einer Wundheilungsstörung an der Austrittsstelle der Robinsondrainage. Diese Komplikation führte bei
den 10 offen operierten Pat. zur Re-OP mit sekundärem Wundverschluss. Die Wundheilungsstörung der LAVH-Pat. wurde lediglich mit einer Sekundärnaht versorgt.
Die häufigsten Komplikationen der LH waren mit jeweils 2 Pat. Harnwegsinfekte
und Chyloaszites. Bei der AH traten 3 Harnwegsinfekte und 1 Chyloaszites auf.
Nur bei der offenen Operation traten Lymphozelen (5 Pat.), Nierenversagen (4 Pat.),
Ilei (3 Pat.), Pneumonien (3 Pat.) und Wundinfektionen (2 Pat.) auf. Zwei der Pat.
mit Ileus wurden re-laparotomiert und erhielten eine Segmentresektion. Bei der
5. Ergebnisse
31
dritten Pat. jedoch war eine dreimalige Re-Laparotomie notwendig. Diese Pat. entwickelte erst einen Invaginationsileus, der mit einer Hemicolektomie behandelt
wurde, später eine Darmeinklemmung ins Vicryl-Netz und anschließend eine akute
arterielle Blutung, die zum Tod der führte.
Des Weiteren kam es bei jeweils 1 Pat., die offen operiert wurde, zu einer Darmperforation, einem perforierten Duodenalulkus, einem Erysipel, einem Hämatom der
Bauchwand, einem Herzinfarkt, einer Kreatinin-Erhöhung, einem Lymphödem, einer
Nachblutung, einem Subileus, einer transitorischen ischämischen Attacke mit
Hemianopsie, einer Ureterleckage und einer Verletzung des N. obturatorius. Die Pat.
mit Herzinfarkt entwickelte eine Asystolie, die aber erfolgreich reanimiert werden
konnte.
Nur bei der LH traten eine Nahtinsuffizienz des Scheidenabschlusses, eine Peritonitis
und ein Psoasabszess ein. Eine Lungenembolie erlitten 3 offen operierte Pat. sowie
eine laparoskopisch operierte Pat.. Blasenentleerungsstörungen und Fieber unklarer
Genese traten jeweils bei einer offen operierten und einer LAVH-Pat. auf.
5. Ergebnisse
32
Verletzung des N.obturatorius
Ureterleckage
TIA
Subileus
Psoasabszess
Peritonitis
Nahtinsuffizienz Scheidenabschluss
Nachblutung
Lymphödem
KREA-Erhöhung
Herzinfarkt
Hämatom Bauchdecke
Erysipel
lap. OP
Duodenalulkus
offene OP
Darmperforation
Wundinfektion
unklares Fieber
Miktionsstörung
Pneumonie
Ileus
Chyloaszites
Nierenversagen
Lungenemoblie
Lymphozele
Harnwegsinfekt
Wundheilungsstörung
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Abbildung 14: Vergleich postoperativer Komplikationen zwischen AH und LH
5. Ergebnisse
33
5.1.10 Re-OP-Rate
Die Re-OP Rate ist ebenfalls bei der offenen OP mit 11,88% (19 Pat.) signifikant am
höchsten (p-Wert 0,001). Bei der LAVH musste niemand nachoperiert werden, bei
der TLH lediglich eine Pat. (2,32%).
Bei Testung der 3 Operationsmethoden untereinander auf Signifikanz bezüglich der
Re-OP-Rate mit Fischers exaktem Test ergab sich zwischen offener OP und LAVH
ein signifikanter Unterschied (p=0,002), wohingegen offene OP vs. TLH (p=0,08)
und LAVH vs. TLH (p=0,40) sich in Bezug auf die RE-OP-Rate nicht signifikant
unterscheiden.
Der Grund für die Re-Laparoskopie bei der TLH war ein Psoasabszess, der operativ
eröffnet und drainiert werden musste.
Der häufigste Grund für eine Re-OP bei der AH waren Wundheilungsstörungen
zumeist in Form eines Platzbauches, danach folgten Lymphozelen und Ilei. Außerdem waren 2 Mal eine Nachblutung und je 1 Mal eine Darmperforation bzw. Harn-
Anzahl
blasenverletzung Grund für die erneute Operation.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Abbildung 15: Gründe für Re-Operation bei AH
5. Ergebnisse
34
5.1.11 Konversionsrate
Bei 22 Patientinnen (17,1%) musste von der laparoskopischen Operationsmethode
zur offenen OP konvertiert werden. Gründe hierfür waren zumeist massive intraabdominelle Adipositas, mangelnde Beatmungsfähigkeit in Kopftiefllage (Beatmungsprobleme) oder ausgedehnte Adhäsionen. In einigen Fällen machte ein ausgedehnter Befund eine abdominelle HE nötig so z.B. auf Grund Vorliegens einer
Peritonealkarzinose oder schlecht einsehbarer oder schwer entfernbarer Lymphknoten. Außerdem musste in 2 Fällen wegen der Größe des Uterus und enger
Scheidenverhältnissen auf die AH umgestiegen werden. Bei einer Pat. kam es zu
einem Einriss der Vena Cava inferior, weswegen der Bauchraum eröffnet werden
musste. Bei einer weiteren Pat. kam es bei Narkoseeinleitung zu Asystolie. Die Pat.
Anzahl
wurde erfolgreich reanimiert und später abdominell operiert.
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Abbildung 16: Gründe für Konversion von LH zu AH
5.1.12 Tumorstadium
86,9% der LH-Gruppe hatten histologisch einen Tumor im Stadium pT1, in der AHGruppe waren hingegen nur 60,6% der Patientinnen mit einem pT1-Tumor. Im
Stadium pT1a und pT1b erweist sich dieser Unterschied mit einem p-Wert von 0,002
und 0,01 als signifikant. In höheren Stadien fiel dementsprechend die Wahl der
5. Ergebnisse
35
Operationsmethode öfter zugunsten der AH aus. Im Stadium 2b wurden deutlich
mehr Patientinnen abdominal hysterektomiert (17,5%) als laparoskopisch (5,6%).
Auch dieser Unterschied stellt sich als signifikant heraus (p-Wert 0,004). Ebenso
verhält es sich im Stadium pT3a, in dem 11,9 % der Patientinnen die Gebärmutter
per Bauchschnitt entnommen wurde und nur noch bei einer Patientin (0,9%) die
laparoskopische OP durchgeführt wurde (p-Wert 0,002). Im Stadium 3b und 4 wurde
nur noch offen operiert.
60
50
Anzahl (%)
40
30
offen
laparoskopisch
20
10
0
pT1a pT1b pT1c pT2a pT2b pT3a pT3b
pT4
Tumorstadium
Abbildung 17: Vergleich des Tumorstadiums zwischen AH und LH
5.1.13 Grading
In der LH-Gruppe befinden sich signifikant mehr G1-Tumoren als in der AH-Gruppe
(p-Wert 0,0007). Dafür sind mehr G2-Tumoren in der AH-Gruppe (p-Wert 0,02)
vertreten. Bei der Verteilung der G3-Tumoren erreicht der Unterschied zwischen
beiden Gruppen keine Signifikanz. Es lässt sich die Tendenz erkennen, dass
Tumoren mit höherem Grading eher offen operiert werden und G1-Tumoren
bevorzugt laparoskopisch.
5. Ergebnisse
36
70
60
Anzahl (%)
50
40
offen
30
laparoskopisch
20
10
0
G1
G2
G3
Grading
Abbildung 18: Vergleich des Grading zwischen AH und LH
5.1.14 Tumortyp
Über 90% der laparoskopisch operierten Tumoren waren histologisch endometrioid,
wohingegen weniger als 80% der offen operierten Tumoren endometrioid waren.
Anzahl (%)
Dieser Unterschied erweist sich als signifikant mit einem p-Wert von 0,007.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
offen
laparoskopisch
Tumortyp
Abbildung 19: Vergleich des Tumortyps zwischen AH und LH
5. Ergebnisse
37
5.1.15 Lymphonodektomie
Bei 90% der Patientinnen, die offen operiert wurden, wurde eine pelvine Lymphonodektomie durchgeführt, wohingegen bei der laparoskopisch operierten Gruppe nur
bei 72% der Patientinnen pelvine Lymphknoten entfernt wurden. Die durchschnittliche Anzahl der entfernten pelvinen LK entsprach bei der AH 29 und bei der LH
22,6. Sowohl die Durchführung einer pelvinen Lymphonodektomie bei AH und LH
(p-Wert 0,002), als auch die Anzahl entnommener pelviner Lymphknoten (p-Wert
0,007) stellte sich als signifikant heraus.
Auch bei der Entnahme der paraaortalen LK ergibt sich ein signifikanter Unterschied
(p-Wert 0,006). In der AH-Gruppe wurden 57% der Pat. paraaortal lymphonodektomiert, jedoch nur 36% der LH-Gruppe. Die Anzahl der entnommenen paraaortalen LK stellte sich aber mit 13,8 bei der AH und 12,3 bei der LH als nicht
signifikant heraus.
Bei 16,3% der AH-Patientinnen fanden sich positive pelvine LK, bei den LH-Patientinnen hatten jedoch nur 3,7% histologisch positive pelvine LK. Dieser Unterschied
ist signifikant (p-Wert 0,002).
Aber auch wenn man die positiven Befunde nur unter den lymphonodektomierten
Patientinnen vergleicht - 18,1% der Pat. mit positivem Befund bei der AH mit
pelviner Lymphonodektomie und 5,2% der Pat. mit positivem Befund bei der LH mit
pelviner Lymphonodektomie -, lässt sich noch immer ein großer Unterschied
erkennen. Dies spricht dafür, dass die niedrigeren Stadien in der LH-Gruppe im
Vergleich zur AH-Gruppe für den signifikanten Unterschied ursächlich sind.
Positive paraaortale LK hatten 9,4% der abdominell operierten Pat., hingegen nur
3,7% der laparoskopisch operierten Pat.. Dies erwies sich jedoch nicht als statistisch
signifikant.
5. Ergebnisse
38
100
90
80
offen
Anzahl (%)
70
lap.
60
50
40
30
20
10
0
LN pelvin
LN pel + para
LN pelvin(+)
Lymphonodektomie
LN pel + para(+)
Lymphknoten
(positiv)
Abbildung 20: Vergleich von Lymphonodektomie und Lymphknotenbefall zwischen
AH und LH
5.1.16 Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben
Da sich die beiden Patientinnengruppen in einigen der erhobenen Parameter
signifikant unterscheiden, werden hier einmal die Ergebnisse ohne Berücksichtigung
der Prognosefaktoren (Hazard Ratio = HR unadjusted) und einmal unter Berücksichtigung der Prognosefaktoren (HR adjusted) angegeben. Zu den Prognosefaktoren, die einen Einfluss auf das Überleben ausgeübt haben könnten und hier
herausgerechnet wurden, zählen das Alter, der Tumorgrad und die Anzahl der
befallenen Lymphknoten.
Das Gesamtüberleben fiel bei der offenen OP signifikant schlechter aus (HR
unadjusted 2,62; p-Wert 0,02). Betrachtet man jedoch das Gesamtüberleben nach
Berücksichtigung der Prognosefaktoren (HR adjusted) unterscheiden sich die beiden
OP-Methoden nicht signifikant.
Beim rezidivfreien Überleben unterscheiden sich die beiden OP-Methoden zunächst
nicht signifikant. Berücksichtigt man jedoch wiederum die Prognosefaktoren dann
zeigt sich, dass die offene OP beim rezidivfreien Überleben eine signifikant bessere
Prognose als die laparoskopische Operation aufweist (HR adjusted 0,31; p-Wert
0,03).
5. Ergebnisse
Abbildung 21: Gesamtüberleben
Abbildung 22: rezidivfreies Überleben
39
5. Ergebnisse
40
5.2 Tabellarische Gegenüberstellung der Daten von offener und laparoskopischer OP
Zur Übersicht werden hier die Daten zu offener und laparoskopischer OP noch einmal im direkten Vergleich in Tabellenform aufbereitet. Alle Daten sind angegeben als
Mittelwert plus/minus Standardabweichung und zugehörigem p-Wert. Die Anzahl an
Komplikationen, Re-OPs und Tod sind absolute Werte mit Prozentangabe.
Signifikante p-Werte wurden fett hervorgehoben.
Tabelle 7: Vergleich der Patientencharakteristika: Alter, BMI, Parität und Vor-OPScore
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
Alter (Jahre)
66.7 (11.3)
63.2 (11.0)
0.013
BMI (kg/m²)
29.7 (8.2)
29.8 (7.07)
0.63
Para 0
44 (27.5%)
15 (14,0%)
0,009
Para 1
39 (24,4%)
28 (26,2%)
0,7
Para 2
58 (36,3%)
41 (38,3%)
0,7
Para 3 und mehr
19 (11,9%)
23 (21,5%)
0,03
1.5 (1.9)
1.3 (1.6)
0.46
Vor-OP-Score
p-Wert
5. Ergebnisse
41
Tabelle 8: Vergleich der perioperativen Parameter: OP-Zeit, Hb-Abfall, Anzahl an
Transfusionen und Aufenthaltsdauer.
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
193.9 (70.2)
190.6 (83.2)
0.97
Hb-Abfall (g/dl)
2.0 (1.3)
1.8 (1.0)
0.32
Transfusionen
32 (20%)
6 (5,6%)
0,001
EK’s intraop.
80
4
Keine Statistik
EK’s postop.
18
11
Keine Statistik
16.2 (8.3)
9.5 (4.5)
<0.0001
OP-Zeit (min)
Aufenthaltsdauer
(Tage)
p-Wert
Tabelle 9: Vergleich des Tumorstadiums
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
1a
11 (6,9%)
21 (19,6%)
0,002
1b
60 (37,5%)
57 (53,3%)
0.01
1c
26 (16,3%)
15 (14,0%)
0.62
2a
10 (6,3%)
7 (6,5%)
0.92
2b
28 (17,5%)
6 (5,6%)
0.004
3a
19 (11,9%)
1 (0,9%)
0.002
3b
5 (3,1%)
0 (0%)
0.08
4
1 (0,6%)
0 (0%)
1
Tumorstadium
p-Wert
5. Ergebnisse
42
Tabelle 10:Vergleich des Gradings
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
G1
63 (39,4%)
66 (61,7%)
0,0007
G2
58 (36,3%)
25 (23,4%)
0,02
G3
35 (21,9%)
16 (15%)
0,1
Grading
p-Wert
Tabelle 11: Vergleich des Tumortyps
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
endometrioid
127 (79,4%)
98 (91,6%)
0,007
gemischt
14 (8,8%)
3 (2,8%)
0,05
serös-papillär
12 (7,5%)
3 (2,8%)
0,1
adenosquämos
1 (0,63%)
2 (1,9%)
0,3
muzinös
1 (0,63%)
0
0,4
undifferenziert
1 (0,63%)
0
0,4
klarzellig
0
0
-
k.A.
4 (2,5%)
1 (0,93%)
0,4
Tumortyp
p-Wert
5. Ergebnisse
43
Tabelle 12: Vergleich von Komplikationen, Re-OP-Rate und komplikationsbedingtem
Tod
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
Anzahl intraoperative
Komplikationen
6 (3.8%)
6 (5.6%)
0.55
Anzahl postoperative
Komplikationen
40 (25.0%)
11 (10.3%)
0.004
Anzahl Re-OP`s
19 (11.9%)
1 (0.9%)
0.001
1 (0.6%)
0
Tod
insgesamt
1.0
Tabelle 13: Vergleich intraoperativer Komplikationen
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
Harnblasenverletzung
1 (0,6%)
3 (2,8%)
4
Darmverletzung
2 (1,3%)
1 (0,9%)
3
Gefäßverletzung
2(1,3%)
0
2
kardiale
Dekompensation
1 (0,6%)
0
1
Ureterverletzung
0
1 (0,9%)
1
Verletzung der Vagina
0
1 (0,9%)
1
6 (3,8%)
6 (5,6%)
12
insgesamt
insgesamt
5. Ergebnisse
44
Tabelle 14: Vergleich postoperativer Komplikationen
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
Wundheilungsstörung
10 (6,3%)
1*¹(0,9%)
11
HWI
3 (1,9%)
2 (1,9%)
5
Lymphozele
5 (3,1%)
0
5
Lungenembolie
3 (1,9%)
1 (0,9%)
4
Nierenversagen
4 (2,5%)
0
4
Chyloaszites
1 (0,6%)
2 (1,9%)
3
Ileus
3 (1,9%)
0
3
Pneumonie
3 (1,9%)
0
3
Blasenentleerungsstörung
1 (0,6%)
1 (0,9%)
2
Fieber unklar
1 (0,6%)
1 (0,9%)
2
Wundinfektion
2 (1,3%)
0
2
Darmperforation
1 (0,6%)
0
1
Duodenalulkus
1 (0,6%)
0
1
Erysipel
1 (0,6%)
0
1
Hämatom Bauchdecke
1 (0,6%)
0
1
Herzinfarkt
1 (0,6%)
0
1
KREA-Erhöhung
1 (0,6%)
0
1
Lymphödem
1 (0,6%)
0
1
Nachblutung
1 (0,6%)
0
1
Nahtinsuffizienz Scheide
0
1 (0,9%)
1
Peritonitis
0
1 (0,9%)
1
Psoasabszess
0
1 (0,9%)
1
Subileus
1 (0,6%)
0
1
TIA, Hemianopsie
1 (0,6%)
0
1
Ureterleckage
1 (0,6%)
0
1
Verletzung N.obt.
1 (0,6%)
0
1
40 (25,0%)*²
11 (10,3%)*²
59
insgesamt
insgesamt
*¹ Robinsondrainage
*² Patientinnen mit mehreren Komplikationen sind einfach in die Berechnung eingegangen.
5. Ergebnisse
45
Tabelle 15:Re-OP-Gründe bei AH
Re-OP-Gründe
Anzahl
Wundheilungsstörung
9
Lymphozele
3
Ileus
3
Nachblutung
2
Darmperforation
1
Harnblasenverletzung
1
gesamt
19
Tabelle 16: Konversionsgründe von LH zu AH
Konversionsgründe
Anzahl
Adipositas/schlechte Sicht
9
Beatmungsprobleme
4
Befund
4
Adhäsionen
3
Größenverhältnis Scheide zu Uterus
2
andere
3
gesamt
22*
* 3 Mal Mehrfachgründe genannt
Tabelle 17: Vergleich des Lymphknotenstatus
offene OP
lap. OP
(n=160)
(n=107)
Pv. Lymphonodektomien
144 (90,0%)
77 (72,0%)
0.002
Pa. Lymphonodektomien
92 (57,5%)
38 (35,5%)
0.006
Anzahl LN pelvin
29.0 (14.5)
22.6 (10.3)
0.007
Anzahl LN paraaortal
13.8 (8.6)
12.3 (6.5)
0.35
LN pelvin (+)
26 (16,3%/18,1%*)
4 (3,7%/5,2%*)
0.002
LN paraaortal (+)
15 (9,4%/16,3%*)
4 (3,7%/10,5%*)
0.08
*Anteil an pelvin bzw. paraaortal lymphonodektomierten Patientinnen
p-Wert
6. Diskussion
6
46
Diskussion
Ziel dieser Arbeit ist es, die operativen Methoden AH, LAVH und TLH zur
Behandlung des Endometriumkarzinoms an der Frauenklinik Erlangen (FKU) miteinander zu vergleichen. Aus statistischen Gründen wurden die Patientengruppen der
LAVH und TLH zusammengenommen und der AH gegenübergestellt. Wenn die
Ergebnisse der TLH und LAVH sehr voneinander abwichen, wurden die Ergebnisse
der TLH und LAVH zusätzlich getrennt angegeben. In diesem Teil der Arbeit werden
die Ergebnisse denen anderer Studien gegenübergestellt. Die bislang größte
randomisierte prospektive Studie zum Vergleich der Laparoskopie mit der
Laparotomie beim Staging des Endometriumkarzinoms ist die Gynecologic
Oncology Group Study LAP2 (LAP2-Studie). In dieser Studie wurden 1.696
Laparoskopien 920 Laparotomien gegenübergestellt [90].
6.1 Patientencharakteristika
Zu den Patientencharakteristika, die präoperativ erhoben wurden, zählen Alter, BMI,
Parität und Vor-OP-Score. Diese Parameter verschaffen einen ersten Eindruck, wie
anspruchsvoll sich die Operation gestalten könnte. In höheren Altersklassen ist mit
mehr Komorbiditäten zu rechnen, weshalb die Operation risikoreicher sein kann. Ein
hoher BMI erschwert durch schlechte Einsicht in den OP-Situs die Operation. Bei
einer Nullipara kann bei der LAVH durch enge Scheidenverhältnisse die vaginale
Extraktion des Uterus erschwert sein. Der Vor-OP-Score gibt einen Überblick über
die Anzahl an Vor-Operationen. Bei einer mehrfach voroperierten Patientin ist mit
Adhäsionen zu rechnen, was die OP wiederum erschwert.
Alter
Die Patientinnen der AH-Gruppe sind in der vorliegenden Studie älter als die der LHGruppe (66,7 vs. 63,2 Jahre). Auch in anderen retrospektiven Studien waren die
abdominell operierten Frauen signifikant älter [3, 28, 33, 69, 73, 75, 86]. Dies liegt
daran, dass die Tumoren bei älteren Frauen häufiger aggressiv sind, ein höheres
Grading aufweisen, sich schon in weiter fortgeschrittenen Stadien befinden und
somit zur vollständigen Sanierung bevorzugt offen operiert werden [55]. Das Alter
hingegen stellt keine Kontraindikation für eine laparoskopische Operation dar, was in
verschiedenen Studien festgestellt wurde. Im Gegenteil, auch ältere Patientinnen pro-
6. Diskussion
47
fitieren von den Vorteilen der schonenderen laparoskopischen Operation [71, 82, 85].
In der LAP2-Studie sind die Patientinnen in beiden Gruppen im Durchschnitt so alt
wie in der LH-Gruppe [90].
BMI
Der Durchschnitts-BMI der untersuchten Patientinnen ist in beiden Gruppen annähernd gleich (AH: 29,7 vs. LH: 29,8) und vergleichbar mit dem Durchschnitts-BMI
der Patientinnen der LAP2-Studie der Gynecologic Oncology Group (AH: 29/ LH:
28) [90]. In vielen anderen Studien liegt der BMI der offen operierten Patientinnen
höher als der der laparoskopisch Operierten [23, 33, 47, 51, 56, 86]. Es finden sich
jedoch auch Studien, in denen der BMI der laparoskopisch operierten Patientinnen
höher liegt [31, 73, 87, 89]. Anfangs war man bei adipösen Patientinnen mit
laparoskopischen Eingriffen zurückhaltender, weil beispielsweise durch das
vermehrte intraabdominelle Fettgewebe die Sicht des Operateurs eingeschränkt ist,
was die Gefahr der Verletzung von Gefäßen bei der Lymphonodektomie erhöht.
Zusätzlich steigt der Druck im Bauchraum, wodurch die Ventilation in
Trendelenburg-Lagerung erschwert wird [21, 22]. Mehrere Studien haben aber
gezeigt, dass auch bei adipösen Patientinnen eine laparoskopische Hysterektomie
sicher durchführbar ist und die Komplikationsraten vergleichbar sind mit denen
normalgewichtiger Patientinnen. Postoperative Komplikationen wie Platzbauch oder
Wundheilungsstörungen treten sogar seltener auf. [22, 26, 39, 60, 70, 72, 74].
Parität
In der vorliegenden Studie befinden sich in der laparoskopisch operierten Gruppe
weniger Patientinnen, die kein Kind zur Welt gebracht haben und mehr Patientinnen,
die schon mindestens 3 Mal geboren haben. Dies liegt daran, dass bei Nullipara
durch die engen Scheidenverhältnisse die vaginale Entfernung des Uterus bei der
LAVH und TLH erschwert sein kann. Die Nullipara haben nur einen Anteil von 7,8%
an allen LAVH, die an der FKU durchgeführt wurden, im Gegensatz zu 27,5% der
AH und 23,3% der TLH. In anderen Studien wurde lediglich die durchschnittliche
Parität aller Frauen erhoben, die in beiden Gruppen jeweils ähnlich ausfiel, aber
wegen fehlender Auflistung der einzelnen Pariäten (Nullipara, 1-,2-,3+-Para) nicht
mit den vorliegenden Werten vergleichbar ist [51, 53, 92]. Kuoppala gab den Wert
6. Diskussion
48
der Nulliparität mit an, dieser fiel aber in beiden Gruppen ähnlich aus mit 23% der
laparoskopisch und 33% der laparotomisch operierten Patientinnen [53].
Vor-OPs
Der Vor-OP-Score fiel in der vorliegenden Studie bei beiden Operationsverfahren
ähnlich aus. (AH 1,5/ LH 1,3). Da der Vor-OP-Score zur besseren Vergleichbarkeit
der beiden Operationsmethoden für diese Studie entwickelt wurde, gibt es keine
direkten Vergleichswerte anderer Studien. Bei einigen Autoren wurde jedoch die
durchschnittliche patientenbezogene Anzahl vorheriger Laparotomien oder der
prozentuale Anteil an Patientinnen angegeben, die schon mindestens ein Mal offen
operiert wurden. Es ergab sich kein größerer Unterschied bei der Anzahl der
Voroperationen zwischen laparoskopisch und offen operierter Gruppe [23, 47, 53, 74,
82, 87].
6.2 perioperative Parameter
Zu den perioperativen Markern zählen die Parameter, die direkt mit der Operation in
Zusammenhang stehen, wie Operationszeit, Hb-Abfall, Transfusionen, Aufenhaltsdauer, intra- und postoperative Komplikationen, Re-Operationsrate und Konversionsrate.
OP-Zeit
In dem betrachteten Patientenkollektiv wurden für AH und LH annähernd gleiche
Operationszeiten erreicht (193,9 min für die AH, 190,6 min für die LH). In der
vorliegenden Studie lag die Operationszeit für die LH damit ca. 10 Minuten unter der
LAP2-Studie (204 min.), hingegen bei der AH deutlich darüber (130 min). Da die
Patientinnen der AH-Gruppe in dem vorliegenden Kollektiv jedoch durchschnittlich
mehr nicht-endometriode Tumoren in höheren Tumorstadien und mit einem
schlechteren Grading aufwiesen und somit häufiger einer Lymphonodektomie
zugeführt werden mussten, lässt sich damit der vermehrte Zeitaufwand für die
abdominelle Operation erklären. Die dokumentierten OP-Zeiten für die LH sind
vergleichbar mit denen anderer Autoren, wie Zullo (196,7 min), Eltabbakh (190,5
min) und Gil-Moreno (192 min) [23, 33, 94]. Zahlreiche Autoren berichten von
längeren Operationszeiten für die laparoskopischen Operationsmethoden [3, 23, 27,
6. Diskussion
49
28, 31, 33, 41, 47, 51, 53, 56, 59, 75, 82, 86, 89-91, 94]. Dies ist einer der wenigen
Nachteile der laparoskopischen Hysterektomie, der jedoch mit zunehmender
Erfahrung der Operateure mit der „neuen“ Technik behoben werden kann. So
berichten einige Autoren auch schon von vergleichbaren oder gar geringeren
Operationszeiten für die laparoskopische Gebärmutterentfernung [11, 37, 48, 58, 74,
80, 92].
Hb-Abfall
Der Hb-Wert fiel bei der AH (2,0) nur geringfügig mehr als bei der LH (1,8). Cho
berichtet über ähnliche Werte: 1,8 bei AH und LH [11]. Bei anderen Autoren
hingegen gibt es einen deutlichen Unterschied zu Gunsten der LH, was den
Blutverlust betrifft [23, 33, 58, 59, 88, 94].
Transfusionen
Dass der Blutverlust bei der AH in der vorliegenden Studie nur geringfügig stärker
ausfällt als bei der LH, liegt wahrscheinlich an der Tatsache, dass intraoperativ bei
der AH insgesamt 80 Transfusionen durchgeführt wurden und weitere 18 postoperativ. Der größere Transfusionsbedarf bei der AH deutet daraufhin, dass der
Blutverlust bei der LH doch deutlich geringer ausgefallen ist. Bei der LH hingegen
wurden lediglich 4 EKs intraoperativ benötigt und 11 weitere postoperativ. Bei Cho,
bei dem die Hb-Abfälle in beiden Operationsgruppen gleich ausfielen, wurden
intraoperativ in der Laparotomie-Gruppe ebenfalls mehr Pat. transfundiert als in der
Laparoskopie-Gruppe (12,5% vs. 8,5%). Dieser Unterschied war jedoch nicht
signifikant [11]. Insgesamt erhielten 20% der offen operierten Pat. Transfusionen, in
der LH-Gruppe jedoch lediglich 5,6%, was einen signifikanten Unterschied darstellt.
In der GOG-LAP2-Studie wurden in der Laparotomie-Gruppe sogar weniger
Patientinnen transfundiert als in der Laparoskopie-Gruppe (7% vs. 9%). In der GOGLAP2-Studie findet sich jedoch keine Angabe zu prä- und postoperativen HbUnterschieden [90].
Aufenthalt
Die Patientinnen, die offen operiert wurden, verbrachten mehr Zeit im Krankenhaus
(16,2 Tage) als die laparoskopisch Operierten (9,5 Tage). Dieses Ergebnis steht im
6. Diskussion
50
Einklang mit dem Ergebnis anderer Autoren, bei denen ebenfalls durch die
laparoskopische Operation kürzere Liegezeiten erreicht werden konnten [3, 11, 23,
27, 31, 33, 40, 47, 48, 56, 58, 59, 69, 74, 75, 82, 86-89, 91, 94]. Dies ist der größte
Vorteil der LH. Die Patientinnen sind schneller wieder mobil, können früher entlassen werden und frühzeitig wieder am Arbeitsleben teilnehmen. Es verringert sich die
Gefahr potentieller Komplikationen, die durch eine längere Liegezeit im Krankenhaus begünstigt werden, wie Thrombosen, Lungenembolien, Ilei oder nosokomiale
Infektionen. Auch für das Krankenhaus bringt die kürzere Verweildauer im Rahmen
des DRG-Systems erhebliche Kosteneinsparungen.
Intraoperative Komplikationen
Das Auftreten intraoperativer Komplikationen konnte bei beiden Operationsmethoden gering gehalten werden, wobei in der AH-Gruppe weniger intraoperative Komplikationen auftraten. Es ergab sich jedoch kein signifikanter Unterschied (AH 3,8%
vs. LH 5,6%). Im Vergleich mit anderen Studien traten im Erlanger Patientenkollektiv insgesamt wenig intraoperative Komplikationen auf [88, 90, 91]. Wie in
dieser Studie findet sich auch in anderen Studien eine Tendenz zu mehr intraoperativen Komplikationen bei der LH [11, 23, 28, 51, 66, 90]. Eine Review über
1.549.360 laparoskopische gynäkologische Eingriffe zeigte, dass Verletzungen des
Harntrakts bei laparoskopischen gynäkologischen Eingriffen nicht häufiger
vorkommen als bei abdominalen Eingriffen. Laut dieser Studie ereignen sich etwa
ein Drittel bis die Hälfte aller Darmverletzungen bei laparoskopischen gynäkologischen Eingriffen bei Eintritt in das Operationsgebiet und der Rest während der
Operation [57]. Darmverletzungen halten sich in der LAP2-Studie mit jeweils 2% die
Waage. In der vorliegenden Studie sind bei der AH mit 1,3% im Vergleich zur LH
mit 0,9% mehr Darmverletzungen zu verzeichnen. Im Gegensatz zur LAP2-Studie
gab es in der vorliegenden Studie bei der Laparoskopie mit 2,8% mehr Blasenverletzungen als bei der abdominalen Operation mit 0,6%. In der LAP2-Studie ist das
Verhältnis mit jeweils 1% bei beiden Operationsmethoden gleich. Gefäßverletzungen
traten in der LAP2-Studie bei der AH bei 4% der Patientinnen und bei der LH bei 5%
der Patientinnen auf. An der FKU kam es lediglich bei 1,3% zu Gefäßverletzungen
bei der AH und bei der LH zu keiner.
6. Diskussion
51
Postoperative Komplikationen
Postoperative Komplikationen traten häufiger in der AH-Gruppe auf (AH: 25,0% vs.
LH 10,3%). Damit liegt die Komplikationsrate bei der AH höher als bei der LAP2Studie (21%), die der LH jedoch niedriger als bei der LAP2-Studie (14%). Das ist
damit zu erklären, dass in der AH-Gruppe die Patientinnen der FKU zum einen
signifikant älter und somit zumeist komorbider sind, zum anderen im Durchschnitt
auch höhere Tumorstadien, schlechteres Grading und Typ-2-Tumoren aufweisen, was
extensivere Operationen zur Folge hat, wodurch sich das Risiko postoperativer Komplikationen erhöht. Dass die Komplikationsrate der laparoskopischen Gruppe an der
UFK Erlangen vergleichsweise niedrig ist, liegt sicher auch daran, dass die UFK
Erlangen ein ausgewiesenes Zentrum für laparoskopische Operationen mit Schulung
der Operateure ist. Andere Autoren berichten von postoperativen Komplikationsraten
von 0% bis 37,5% bei der LH und 19,2% bis 55% bei der AH. Allen gemeinsam ist
die höhere postoperative Komplikationsrate in der AH-Gruppe [11, 28, 53, 90-92]. In
der vorliegenden Studie (AH: 1,9% vs. LH 0%) wie auch in der LAP2-Studie (AH
8% vs. LH 4%) kam es bei der AH zu mehr Ilei als bei der LH [90], was damit
erklärt werden kann, dass die laparoskopisch operierten Frauen wieder früher mobil
sind und somit die Darmtätigkeit schneller angeregt wird.
Tod als Komplikationsfolge
In dem vorliegenenden Patientenkollektiv verstarb eine Patientin der AH-Gruppe auf
Grund operativer Komplikationen. Dies entspricht einer Rate an perioperativen
Todesfällen in der AH-Gruppe von 0,6%. In der LH-Gruppe sind keine Todesfälle
auf Grund von Komplikationen zu verzeichnen. In der LAP2-Studie kam es zu 0,9%
an perioperativen Todesfällen in der AH-Gruppe, aber auch zu 0,6% an
perioperativen Todesfällen in der laparoskopischen Gruppe. In der LAP2-Studie
wurden alle Todesfälle innerhalb eines 30-Tageszeitraums nach dem OP-Termin
eingeschlossen, die wahrscheinlich als Folgen der OP zu sehen sind [90].
Re-Operationen
19 Patientinnen (11,9%) der AH-Gruppe mussten auf Grund postoperativer Komplikationen re-operiert werden. Die häufigsten Gründe für die erneute Operation waren
in nachfolgender Reihenfolge: Platzbauch, Lymphozele, Nachblutung und Ileus.
6. Diskussion
52
Hingegen wurde nur eine Patientin der TLH-Gruppe auf Grund eines Psoasabszesses
relaparoskopiert. In der LAVH-Gruppe musste niemand re-operiert werden. In der
LAP2-Studie wurden 3% der Patientinnen der LH-Gruppe re-operiert, wohingegen in
der vorliegenden Studie nur 0,9% dieser Gruppe re-operiert wurden.
Konversionsrate
Die Konversionsrate liegt mit 17,1% (22 Pat.) unter der der LAP2-Studie (25,8%),
wobei die Durchschnitts-BMI der beiden Studien vergleichbar sind [90]. Andere
Autoren berichten von niedrigeren Konversionsraten zwischen 2,5% und 6% [5, 20,
28, 53]. Wie in der LAP2-Studie versuchte das Team der FKU die Eingriffe so oft
wie möglich in der weniger invasiven laparoskopischen Methode vorzunehmen und,
falls es sich doch als nötig erwies, auf den offenen Operationsweg umzusteigen [90].
Wie in der LAP2-Studie waren auch in der vorliegenden Studie die häufigsten
Gründe für eine Konversion zur Laparoskopie Probleme, die mit einer Adipositas der
Patientin einhergingen so wie massiv erschwerte Präparationsverhältnisse oder
Beatmungsprobleme. An zweiter Stelle stand in der vorliegenden Studie, wie auch in
der LAP2-Studie, ein ausgeprägter Tumorbefund, der nur laparotomisch bestmöglich
zu entfernen war. Diese beiden Faktoren machten in der vorliegenden Studie und der
LAP2-Studie jeweils etwa 70% der Konversionen aus.
6.3 Prognosefaktoren
Zu den Prognosefaktoren zählen Tumorstadium, Grading, Tumortyp und Lymphknoten. Anhand dieser Parameter lassen sich Rückschlüsse auf Überleben und
Rezidivwahrscheinlichkeit stellen.
Tumorstadium
Bezüglich des Tumorstadiums lässt sich an der FKU eindeutig die Tendenz erkennen,
höhere Stadien eher offen zu operieren und niedrigere Stadien der Laparoskopie
zukommen zu lassen. Auch bei anderen Autoren lässt sich dieses Verhalten erkennen
[47, 73, 86, 89].
6. Diskussion
53
Grading
Auch beim Grading zeigt sich, dass G1-Tumoren bevorzugt laparoskopisch operiert
wurden, während Tumoren höheren Gradings eher offen operiert wurden. Bei
anderen Autoren lässt sich diese Aufteilung der Tumoren nach Grading auf die
beiden Operationsverfahren ebenfalls feststellen [31, 73, 86, 92].
Tumortyp
92% der laparoskopisch operierten Tumoren waren endometrioid, während nur 79%
der offen operierten Tumoren endometrioid waren. Auch bei anderen Autoren sind
tendenziell mehr endometriode Tumoren laparoskopisch operiert worden als offen
[23, 73].
Da es sich um eine retrospektive Studie handelt und die prognostischen Parameter
Tumorstadium, Grading und Tumortyp alle jeweils ungleich auf die beiden
Operationsmethoden verteilt sind, mit einer Häufung der prognostisch günstig
einzustufenden Tumoren bei der LH, wird sich dies voraussichtlich auch in den
Überlebensparametern widerspiegeln.
Lymphknoten
Gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
soll die Lymphonodektomie beim Endometriumkarzinom keine Sampling-Entnahme
sondern eine systematische pelvine sowie paraaortale Lymphonodektomie bis an den
Nierenstiel sein. Es sollten dabei mindestens 15 pelvine und 10 paraaortale Lymphknoten entfernt werden [30]. Sowohl bei der AH als auch bei der LH konnte im
Schnitt die Mindestanforderung an entfernten Lymphknoten eingehalten werden,
wobei bei der AH signifikant mehr pelvine Lymphknoten entfernt wurden (29 LK)
als bei der LH (22,6 LK). Bei den paraaortalen Lymphknoten ist dieser Unterschied
nicht signifikant (13,8 LK bei der AH, 12,3 LK bei der LH). Cho berichtet von einer
vergleichbaren Anzahl durchschnittlich entfernter pelviner Lymphknoten. In seinem
Patientenkollektiv wurden jedoch bei der LH (26,2) sogar geringfügig mehr Lymphknoten als bei der AH (25,5) entfernt. Paraaortal wurden bei Cho aber lediglich 4,3
Lymphknoten bei der AH und 4,9 Lymphknoten bei der LH entnommen, was den
Leitlinien widerspricht [11, 30]. In dem betrachteten Patientenkollektiv wurden
6. Diskussion
54
deutlich mehr Lymphknoten entfernt als bei der LAP2-Studie, in der pelvin bei der
AH 18 Lymphknoten und bei der LH 17 Lymphknoten reseziert wurden. Paraaortal
wurden in der LAP2-Studie jeweils nur 7 LK entfernt, was wie bei Cho unter der
empfohlenen Anzahl der Leitlinie liegt [90]. Die meisten Autoren berichten von einer
vergleichbaren Anzahl entfernter Lymphknoten bei der AH und LH. Bei zahlreichen
Autoren gibt es sogar eine Tendenz zu einer etwas höheren Ausbeute an LK bei der
LH [51, 58, 59, 88]. Es ist plausibel, dass wegen der höheren Tumorstadien der
abdominell hysterektomierten Patientinnen und dem damit wahrscheinlicheren
Lymphknotenbefall in der vorliegenden Studie bei der AH mehr positive LK entfernt
wurden als bei der LH.
6.4 Überlebensparameter
Zu den Überlebensparametern zählen das Gesamtüberleben und das rezidivfreie
Überleben. Diese sind die wichtigsten Parameter, um zu entscheiden, ob eine
laparoskopische Therapie des Endometriumkarzinoms überhaupt gerechtfertigt werden kann.
Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben
Das Gesamtüberleben fiel in dieser Studie bei der offenen OP schlechter aus.
Rechnet man jedoch die Prognosefaktoren Alter, Tumorgrad und befallene
Lymphknoten heraus, die jeweils bei der offenen Operation höher ausfielen, dann ist
das Gesamtüberleben bei offener und laparoskopischer Operation vergleichbar.
Beim rezidivfreien Überleben unterscheiden sich die beiden Operationstechniken
nicht. Rechnet man jedoch wiederum die oben genannten Prognosefaktoren heraus,
dann zeigt sich, dass die offen operierten Patientinnen beim rezidivfreien Überleben
eine bessere Prognose haben. Das bessere Abschneiden der offenen OP könnte darin
begründet sein, dass die genannten Prognosefaktoren, die bei der angepassten
Hazard-Rate heraus gerechnet wurden, Einfluss auf die Nachbehandlung der
Patientinnen hatten, was in der Auswertung der Überlebensdaten nicht berücksichtigt
wurde. Einem Rezidiv wurde bei dieser Riskogruppe mit zusätzlichen Maßnahmen
vorgebeugt.
Patientinnen
mit
höheren
Tumorstadien
und
somit
größerer
Rezidivneigung wurden z.B. eher einer Brachytherapie der Vagina zugeführt um
Rezidiven am Scheidenabschluss oder anderen vaginalen Rezidiven vorzubeugen.
6. Diskussion
55
Dieser Umstand geht aber z.B. nicht in die Berechung des rezidivfreien Überlebens
ein.
Andere randomisierte kontrollierte, prospektive und retrospektive Studien zeigen,
dass die laparoskopische OP-Methode zu gleichen Ergebnissen bezüglich Gesamtüberleben und rezidivfreiem Überleben gelangt wie die offene Operation [11, 47, 48,
51, 58, 59, 73, 86, 89, 91, 93].
6. Diskussion
56
6.5 Zusammenfassung und Ausblick
Abschließend lässt sich zusammenfassen, dass die laparoskopische Operation eine
sichere Operationsmethode ist, die gegenüber der konventionellen abdominellen
Operation bei der Therapie des Endometriumkarzinoms viele Vorteile bringt. Die
längere Operationszeit, die in vielen Studien als Nachteil aufgeführt wurde, lässt sich
im vorliegenden Patientenkollektiv nicht bestätigen, so dass überwiegend Argumente
für die laparoskopische Hysterektomie gefunden werden konnen. Auch werden sich
die
Operationszeiten
für
die
laparoskopische
Gebärmutterentfernung
mit
zunehmender Erfahrung der Operateure mit diesem Verfahren sicherlich noch einmal
verkürzen. Den Patientinnen sollte so oft wie möglich das schonendere laparoskopische Verfahren angeboten werden. Von einer eventuellen Konversion der
Operationsmethode sollte man sich nicht abschrecken lassen, da sich gezeigt hat,
dass sich gerade bei Problempatientinnen, wie stark adipösen Patientinnen, die
laparoskopische Methode als äußerst vorteilhaft erweist. Insbesondere Komplikationen, die in dieser Gruppe vermehrt auftreten, wie z.B. Platzbäuche oder andere
Wundheilungsstörungen könnten so vermieden werden.
Die aus der vorliegenden Studie gewonnenen Erkenntnisse können nur mit
Einschränkungen bewertet werden, da es sich um eine retrospektive nicht
randomisierte Studie handelt. Außerdem hat im Laufe des beobachteten Zeitraums
die Umstellung von LAVH auf TLH stattgefunden und die laparoskopischen
Verfahren haben allgemein an Bedeutung gewonnen. Zudem muss auch die Lernkurve der Operateure nach Einführung neuer Operationsverfahren bei der Betrachtung der Ergebnisse berücksichtigt werden.
In letzter Zeit haben sich einige Neuentwicklungen im Bereich der minimal
invasiven Behandlung des Endometriumkarzinoms ergeben. Zum einen gibt es
Bestrebungen, immer kleinere Arbeitstrokare zu verwenden, um die Wundflächen
noch kleiner zu halten. Bei der sogenannten Mikrolaparoskopie werden Trokare von
3 mm und noch geringerem Durchmesser eingesetzt. Die ersten Ergebnisse lassen die
Mikrolaparoskopie als eine sichere und adäquate Operationsalternative des Endometriumkarzinoms erscheinen mit dem Vorteil, noch weniger invasiv zu sein als die
konventionelle Laparoskopie [32], wobei weitere Studien abzuwarten sind.
6. Diskussion
57
Zum anderen werden zunehmend Roboter als Variante der minimal invasiven
Chirurgie eingesetzt. Einige Autoren berichten von kürzeren Operationszeiten,
andere von gleich langen, andere aber auch von längeren Operationszeiten als bei
konventionellen laparoskopischen Verfahren. Es herrscht Einigkeit darüber, dass die
Roboter-gesteuerte Methode einen besseren Überblick über das OP-Gebiet verschafft
und auch eine bessere Beweglichkeit im Operationsgebiet mit handgelenksartiger
Bewegungsfreiheit möglich macht und damit sogar zu besseren Resultaten als bei
konventioneller Laparoskopie führen könnte. Nachteilig sind die höheren Kosten im
Vergleich zur konventionellen Laparoskopie und die Auf- und Abbauzeiten für das
sperrige Arbeitsmaterial [3, 7, 8, 16, 17, 35, 64, 65, 67, 79, 83, 84].
Man wird aufmerksam beobachten müssen, wie sich die minimal invasive
Operationstechnik bei der Behandlung des Endometriumkarzinoms weiterentwickeln
wird.
7. Literaturverzeichnis
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8. Abbildungsverzeichnis
8
66
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Inzidenz des Endometriumkarzinoms in Deutschland [19] ................. 5
Abbildung 2: FIGO-Stadien bei Erstdiagnose [25] ................................................... 9
Abbildung 3: Überleben nach FIGO-Stadien [25] .................................................... 9
Abbildung 4: Entwicklung der Operationsmethoden an der UFK Erlangen ........... 18
Abbildung 5: Vergleich des Alters zwischen AH und LH ........................................ 24
Abbildung 6: Vergleich des BMIs zwischen AH und LH ......................................... 25
Abbildung 7: Vergleich der Parität zwischen AH und LH....................................... 25
Abbildung 8: Vergleich des Vor-OP-Scores zwischen AH und LH ......................... 26
Abbildung 9: Vergleich der OP-Zeit zwischen AH und LH ..................................... 27
Abbildung 10: Vergleich der Hb-Differenz zwischen AH und LH ............................. 27
Abbildung 11: Vergleich der Anzahl an transfundierten Patientinnen zwischen AH
…………………und LH ............................................................................................... 28
Abbildung 12: Vergleich der Aufenthaltsdauer zwischen AH und LH ...................... 29
Abbildung 13: Vergleich intraoperativer Komplikationen zwischen AH und LH ..... 30
Abbildung 14: Vergleich postoperativer Komplikationen zwischen AH und LH ...... 32
Abbildung 15: Gründe für Re-Operation bei AH ....................................................... 33
Abbildung 16: Gründe für Konversion von LH zu AH ............................................... 34
Abbildung 17: Vergleich des Tumorstadiums zwischen AH und LH ......................... 35
Abbildung 18: Vergleich des Grading zwischen AH und LH .................................... 36
Abbildung 19: Vergleich des Tumortyps zwischen AH und LH ................................. 36
Abbildung 20: Vergleich von Lymphonodektomie und Lymphknotenbefall zwischen
………………...AH und LH ......................................................................................... 38
Abbildung 21: Gesamtüberleben ............................................................................... 39
Abbildung 22: rezidivfreies Überleben ...................................................................... 39
9. Tabellenverzeichnis
9
67
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Riskofaktoren und protektive Faktoren bei Endometriumkarzinom [1,
…………….52, 54] ....................................................................................................... 7
Tabelle 2: alte TNM-Klassifikation [43] ................................................................. 11
Tabelle 3: neue TNM-Klassifikation [42] ................................................................ 11
Tabelle 4: Operatives Staging [30].......................................................................... 13
Tabelle 5: adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms [24]............................ 15
Tabelle 6: erhobene Parameter ............................................................................... 19
Tabelle 7: Vergleich der Patientencharakteristika: Alter, BMI; Parität und
…………….Vor-OP-Score .......................................................................................... 40
Tabelle 8: Vergleich der perioperativen Parameter: OP-Zeit, Hb-Abfall, Anzahl
………….....an Transfusionen und Aufenthaltsdauer. ................................................ 41
Tabelle 9: Vergleich des Tumorstadiums................................................................. 41
Tabelle 10: Vergleich des Gradings .......................................................................... 42
Tabelle 11: Vergleich des Tumortyps ........................................................................ 42
Tabelle 12: Vergleich von Komplikationen, Re-OP-Rate und
……………..komplikationsbedingtem Tod .................................................................. 43
Tabelle 13: Vergleich intraoperativer Komplikationen ............................................. 43
Tabelle 14: Vergleich postoperativer Komplikationen .............................................. 44
Tabelle 15: Re-OP-Gründe bei AH ............................................................................ 45
Tabelle 16: Konversionsgründe von LH zu AH ......................................................... 45
Tabelle 17: Vergleich des Lymphknotenstatus ........................................................... 45
10. Abkürzungsverzeichnis
68
10 Abkürzungsverzeichnis
A.
= Arteria
Adenexex.
= Adnexexstirpation
AH
= abdominale Hysterektomie = offene Operation
BMI
= Body-Mass-Index
CI
= Konfidenzintervall
DGGG
= deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
EKs
= Erythroytenkonzentrate
FKU
= Frauenklinik Erlangen
Hb
= Hämoglobin
HNPCC-Syndrom
= hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom Syndrom
HRT
= Hormonersatztherapie
HWI
= Harnwegsinfekt
lap.
= laparoskopische
LAVH
= vaginal assistierte laparoskopische Hysterektomie
LE
= Lungenembolie
LH
= laparoskopische Hysterektomie
Lig.
= Ligamentum
Ligg.
= Ligamenta
LK
= Lymphknoten
LNE
= Lymphonodektomie
min
= Minuten
N.
= Nervus
obt.
= obturatorius
OP
= Operation
pa.
= paraaortal
Pat.
= Patientin/ Patientinnen
PCO-Syndrom
= Syndrom der polyzystischen Ovarien
pv.
= pelvin
10. Abkürzungsverzeichnis
TIA
= transitorische ischämische Attacke
TLH
= totale laparoskopische Hysterektomie
V.
= Vena
vs.
= versus
69
11. Danksagung
70
11 Danksagung
An erster Stelle möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. M. W. Beckmann, Direktor der
Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, dafür bedanken, dass er mir
ermöglichte, an seiner Klinik zu promovieren.
Bedanken möchte ich mich auch ganz herzlich bei meinem Doktorvater Prof. Dr.
Andreas Müller für die sehr gute fachliche Betreuung, wertvolle Anregungen und die
gute Zusammenarbeit.
Von ganzem Herzen danke ich meiner Familie für ihre Unterstützung während
meines Studiums.
Vielen lieben Dank auch an Lothar Häberle für seine Hilfe bei Statistik und
technischen Fragen.