Folie 1

Pflegerischer Auftrag
Komplex, herausfordernd – was heisst das – aus
der psychologischen und pflegerischen
Sichtweise?
C. Müller-Hergl
0: Grundsätzliches: Verstehen
• Ganzheitliches Verstehen der Symptome ist
Voraussetzung für Behandlung und Pflege
(Verstehen vs. Erklären)
• Verhalten ist idR nicht unsinnig, sondern erklärt
sich aus Erfahrungen, Auffassungen, Urteilen,
Empfindungen
• Es gibt keine vollständigen Erklärungen, nur
bruchstückhaftes Verstehen (mein Monismus,
kein ‚eigentlich ist es...‘)
• Symptome sind unspezifisch*
C.Müller-Hergl
0: Grundsätzliches: Verstehen
• Deutungen sind nicht vermeidbar: Bemühen, den
Prozess des Deutens transparent und
nachvollziehbar zu machen
• Erleben und Verhalten ist immer im kulturellen,
sozialen, familiaren Kontext zu sehen
• Biopsychosoziales Gesundheitsmodell von
Antonovsky: globales Kohärenzgefühl mit den
Aspekten – Autonomie, Selbstentfaltung, soziale
Integration
C.Müller-Hergl
Psychische Krankheit
Scharfetter (2002): Krank ist im Selbstverständnis des
‚Patienten‘ und auch im Urteil seiner Umwelt,
• wer, aus welchem Grund auch immer, an sich und der
Welt über das landes- und gruppenübliche Ausmaß ...
qualitativ oder/und quantitativ leidet (Leidensaspekt),
• wer mit den gegebenen, nicht allzu extremen
Verhältnissen bis zu einem lebensbeeinträchtigenden
Maß nicht zurechtkommt, wer in der Lebens- und
Weltbewährung versagt (Versagensaspekt),
• wer infolge seines hochgradigen Andersseins nicht in
eine lebendige Verbindung zu anderen Menschen treten
kann (Beziehungsaspekt).“
C. Müller-Hergl
1. Psychosyndrome im Alter
Überblick
• Affektsyndrome: depressives Syndrom (eventuell
auch verschiedene Ausprägungen), ängstliches
Syndrom, manisches Syndrom, Zwänge und
Phobien
• „akutes und chronisches organisches
Psychosyndrom“, (Delir, Demenz),
Bewußtseinsstörungen und Erinnerungsstörungen
• Antriebssyndrome (Stupor, Erregungszustand,
katatones Syndrom)
C. Müller-Hergl
1. Psychosyndrome im Alter
Überblick
• Wahrnehmungssyndrom: Derealisations- und
Depersonalisierungssyndrom, halluzinatorisches
Syndrom
• Wahnsyndrom: schizophrene Psychose,
Paranoia
• „Suizidalität“,
• „dependente Persönlichkeit“
C. Müller-Hergl
Drei Klassen psychischer Störungen
im Alter nach Kessler 2014
• Dysfunktionale Reaktionen auf normales Altern
bzw. auf Lebensereignisse wie Verlust des
Partners, funktionale Einschränkungen
(Anpassungsstörungen)
• Organische psychische Störungen,
neurodegenerative Erkrankungen (Demenz,
Parkinson, zerebrovaskuläre Ereignisse)
C. Müller-Hergl
Drei Klassen psychischer Störungen
im Alter nach Kessler 2014
• Psychische Störungen als Ergebnis
pathologischer Entwicklungsprozesse, die in
früheren Lebensphasen entstanden sind,
chronisch bzw. rezidivierend bis ins hohe Alter
fortbestehen
Komplexe Überschneidungen aller drei Ebenen
Komplexe Interaktionen zwischen Demenz, Delir
und Depressivität
C. Müller-Hergl
Geriatrie: the problems of old age
come in a package: somatisch,
palliativ, psychiatrisch
Weniger isolierte Organkrankheiten, sondern:
• Gebrechlichkeit (frailty): funktionaler Abbau, erhöhte
Vulnerabilität, kumulative Dysregulation*
• Gedeihstörung (failure to thrive): fehlender Antrieb,
Gewichtsverlust, Schwäche ohne Einzelgrund;
Folgen: Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme,
Unterernährung, Depression, sozialer Rückzug,
Gangunsicherheit, Stürze
C. Müller-Hergl
Geriatrie: the problems of old age
come in a package: somatisch,
palliativ, psychiatrisch
• Immobilität (incl. Post-fall Syndrom), Schmerzen,
Schwindel und somatisierte Angst,
Sinneseinschränkungen, Inkontinenz
• Übernahme der Steuerungsfunktion durch
Pflegende wirkt sich regressionsfördernd aus mit
der möglichen Folge von Ablehnung, Inaktivität,
Verweigerung
C. Müller-Hergl
Subjektive Dimension der frailty
• Psychische Situation im Alter stellt einen hoch
komplexen & dynamischen Entwicklungsprozess
dar: Zusammenwirken von frühen
Traumatisierungen, vorbestehenden Ängsten und
Depressionen, dysfunktionalen
Familienstrukturen, vaskulären
Beeinträchtigungen (Diabetes, Apoplex, MID),
sensorischen Defiziten, Schmerzen,
neurobiologischen/neurodegenerativen
Veränderungen
C. Müller-Hergl
Subjektive Dimension der frailty
• Verschiedene Ätiologien münden in einem
gemeinsamen Faktor: der Abnahme positiver
sozialer Aktivitäten und Erlebnisse
• Hauptziel: funktionalen Status verbessern,
Lebensqualität optimieren
C. Müller-Hergl
Persönlichkeitsstörungen
• Drei Cluster: A-exzentrisch, paranoid, schizoid>
sonderbar, exzentrisch; B- antisozial, borderline,
histrionisch, narzisstisch> dramatisch, emotional,
launisch; C-ängstlich, vermeidend, abhängig,
zwanghaft: A & C bleiben im Alter stabil,
Risikofaktor!, B nimmt im Alter ab (versterben)
• Kumulation lebensgeschichtlicher Erfahrungen und
Verletzungen & aktuelle Konflikte durch
Alterungsprozess (Kontext): Belastungen, die nicht
mehr auf ausreichend adaptive und flexible
Strukturen und Verhaltensweisen treffen
C. Müller-Hergl
Persönlichkeitsstörungen
• „Alterszuspitzung“: Selbstbezogenheit, Eigensinn,
Starre, Alterszorn, Uneinsichtigkeit,
Ressentiments, knurrig-mürrische Unzufriedenheit
(Männer); Zwänge, Depressivität, Nörgeln,
Vorwürfe (Frauen)
• Innere Konflikte, ausgelöst durch Kontrollverlust,
werden durch projektive Identifikation mit den
Tendenzen der Idealisierung und Entwertung (auf
Therapeut, Pfleger) agiert
C. Müller-Hergl
Persönlichkeitsstörungen
• Paranoide Übertragungsmuster: andere, die mit
helfen wollen, werden als verfolgend,
vernachlässigend, entwertend, schädigend erlebt>
Zunahme interpersoneller Konflikte, da projektive
Identifikation zu Angriffen auf die pflegende
Umgebung führt
• Affekterregende aktuelle Personen sind meist in
der Übertragung wiederbelebte
Beziehungspersonen der Vergangenheit
(Objektbeziehungen*)
C. Müller-Hergl
Persönlichkeitsstörungen
• Führt zu intensiven negativen
Gegenübertragungsgefühlen, löst Schuld- und
Wiedergutmachungsgefühle aus, Querulanten
werden auf der Toilette vergessen, lieblosgewalthafte Pflege, Resignation der PP ob der
nicht enden wollenden Bedürftigkeit
C. Müller-Hergl
Verlauf & Prognose
• PS bleiben grundsätzlich unverändert im Laufe
der Zeit (eher im Sinne von markanten
Persönlichkeitseigenarten), die einhergehenden
Verhaltensauffälligkeiten gehen mit dem Alter
zurück
• Verstetigung/Verschlimmerung in
Wechselwirkung mit Lebensanforderungen und
Lebenskrisen > ungünstige Lebensbedingungen
verstetigen PS
C.Müller-Hergl
Verlauf & Prognose
• Personen mit PS gehen häufiger in
Behandlung/Therapie, haben größere
Anpassungsschwierigkeiten in Beruf und Familie,
leben oft länger allein, weisen vermehrt
körperliche Erkrankungen auf
• Mangelnde soziale Integration und fehlende
Ressourcen wirken sich erschwerend aus (z.B.
Migranten)
C.Müller-Hergl
Verlauf & Prognose
• Vermutlich wird das Ausmaß von PS im hohen
Alter stark unterschätzt, da schwere psychische
Störungen im Vordergrund der Behandlung
stehen*, zwanghafte, introvertierte und
paranoide Muster scheinen zuzunehmen,
impulsive extrovertierte nehmen ab
• Ungelöst gebliebene Konflikte werden oft mit
Eintritt in den Ruhestand wiederbelebt und sind
oft verborgene Ursache von Leiden im Alter
C.Müller-Hergl
Abnahme kognitiver
Differenziertheit
• Fähigkeit für komplexe, multivariante Repräsentationen
nimmt ab: Toleranz, Offenheit, nicht–repressive emotionale
Haltung; Personen suchen weniger nach Ursachen und
Kontexten ihres Verhaltens, relativieren sich weniger; statt
dessen
• Neigung zu einfachen, automatisierten Repräsentationen,
Polarisierungen, stereotypen Denken, Positivierung des
Selbstbildes, Idealisierung von Lebensgeschichte, insb.
Kindheit (positivity bias), Affekte entladen sich primärprozesshaft (Urängste*: Steuerung durch
Sekundärprozesse lässt nach), Entdifferenzierung der
Affekte und Persönlichkeit
C. Müller-Hergl
Abnahme kognitiver
Differenziertheit
• Gegenwartsbezug wird stärker, unmittelbare
Bedürfnisse wichtiger, bevorzugt w. positive
Emotionen; periphere Beziehungen werden
aufgegeben, Familienbeziehungen intensiviert
C. Müller-Hergl
Sekundäre Strukturdefizite*
• Defizite in der Mentalisierungsfähigkeit (Theory of
Mind):** Perspektivenübernahme, kognitive
Empathiefähigkeit, Wünsche und Absichten
anderer erschließen und deren Verhalten zu
antizipieren, Komplexität der
Selbstrepräsentationen nimmt ab, Differenz
zwischen Selbst und Objekt (kognitiv-emotionale
Strukturen) nimmt ab
C. Müller-Hergl
Sekundäre Strukturdefizite*
• Abnahme sicherer Bindung, starke Zunahme von
Älteren mit distanziert-abweisenden Bindungen
(Verluste), Dissoziationen nehmen zu;
JoanErikson: 9. Stufe der Entwicklung von IchIdentität, in der durch Verluste die Themen der
bislang gelösten Krisen wieder aufbrechen
(Verlust von Urvertrauen)
C. Müller-Hergl
Sekundäre Strukturdefizite*
• Strukturelle Vulnerabilität in der Hochaltrigkeit,
Defensiven kollabieren, strukturelle Defizite werden
sichtbar vgl mit PS, hier nicht unbedingt Mangelund Traumataerfahrungen, sondern Folge des
Zusammenbruchs bisheriger psychischer Strukturen
durch Verluste
• Starke Erschütterung des Selbsterlebens,
belastende und schwer zu regulierende negative
Affekte wie Verzweiflung, Verwirrung, Gekränktheit,
Fähigkeit zur Affektregulierung und -optimierung
schwer beeinträchtigt bis ausgesetzt
C. Müller-Hergl
Funktion dieser Abnahme
• Affektoptimierung (psychische Kräfte sparen),
kompensatorische Selbstschutzversuche durch
Rückgriff auf einfache kognitiv-affektive Schemata
• Ressource: Optimierung kommt dem
schwindenden Zeithorizont entgegen*
• Gewünscht: Gefühl von Halt, Sicherheit,
Kontinuität, Bestärkung des positiven Selbstbildes
(Positivierung, Holding, Therapeut als Hilfs-Ich):
weniger konfrontierendes Gegenüber als
seelsorglicher Verbündeter
C. Müller-Hergl
Funktion dieser Abnahme
• Erleben von Nähe deaktiviert das Angstsystem,
Patienten gewinnen mehr strukturelle Klarheit
und Sicherheit, können sich besser
auseinandersetzen
• Wunsch nach Umsorgtsein, Wiedereintauchen
in den Schutz mütterlicher Primärobjekte
(Mutter, Zuhause)
• In der Demenz kommen diese
primärnarzisstischen Wünsche ohne
Realitätsprüfung ungeschminkt nach aussen
C. Müller-Hergl
Psychosomatische Themen
• 4.Lebensalter: körperl. Veränderungen und
Defizite lassen sich nicht mehr kompensieren;
zunehmende Abhängigkeit reaktiviert alte
ungelöste Konflikte (Kipp)
• Psychische Störungen als kompensatorische
Fehlanpassungen nach Verlusten
(Selbstheilungsversuche), z.B. nach
Beziehungsverlusten, besonders beim Ehepartner
C. Müller-Hergl
Psychosomatische Themen
• Körper als Organisator der psychischen
Entwicklung im Alter (Heuft) (zur Abwehr der
Todesangst?), alternder Körper als
Übergangsobjekt (Hirsch)(begleitend-tröstliches
oder verfolgend-feindliches Mutterobjekt?)
• Mit dem Alter nehmen psychotische Symptome
deutlich zu (deutliche Zunahme im 5-JahresAbstand)*
• Baladon 2015: 11% GAS, 7,5 affektive Störung,
insg. Ca 20% von Patienten über 65 J.
C. Müller-Hergl
Somatisierung: Affekt im
Symptom gebunden
• Bedrücktheit und Resignation wird durch Schwäche, also
durch eine Reaktion auf der Leibebene ausgedrückt;
Medikamente und Therapien helfen nicht mehr, Schmerzen
sind nicht mehr erklärlich durch Diagnose, sondern nur
durch das ‚Alter‘. Schmerzen nehmen dann
Ausdruckscharakter an für den an seinem Altern leidenden
Menschen. Aus einem Körpersymptom ist dann
Emotion mit dem Ziel der Kommunikation geworden. In
der Körpersprache wird die Zumutung des Alterns
angeklagt, Konflikte ausgedrückt, Hilfe und Zuwendung
gesucht.
C. Müller-Hergl
Somatisierung: Affekt im
Symptom gebunden
• Multimorbidität stellt dann ein generalisiertes
‚somatisches Entgegenkommen‘ dar, so dass
Affekte/Emotionen nicht elastisch aufgefangen &
kompensiert werden können, sondern im Körper
ihre Prädilektionsstellen (Vorzugsstellen) finden, an
denen die Dekompensation ins Organversagen
erfolgt
C. Müller-Hergl
Palliative Psychiatrie
• Leiden an Symptomen einer psychischen
Erkrankung lindern, die curativ nicht wesentlich
beeinflussbar ist: optimales Management der
Symptome und der daraus resultierenden
Behinderung (severe persistent mental illness:
SPMI)
• Bes. bei rezidivierenden, persistierenden
Erkrankungen wie Depressionen, anorexia
nervosa, Schizophrenie, Demenz
C.Müller-Hergl
Palliative Psychiatrie
• Körperliche Symptome bei psychisch Kranken
werden häufig übersehen
• Hilfen, mit belastenden psychotischen Symptomen
umzugehen, sie zu mildern, akzeptiert SPMI als
unheilbar, versucht den Tod weder zu verhindern
noch zu beschleunigen, hilft solange wie möglich
so aktiv wie möglich zu bleiben, hilft Angehörigen,
diese Verfassung mitzutragen, lässt Patienten nicht
im Stich oder vernachlässigt sie
C.Müller-Hergl
Palliative Psychiatrie
• Kriterien: schlechte Prognose, kaum/keine
Reaktion auf Behandlung, fortschreitender
physischer und psychologischer Niedergang, ein
unabwendbarer und terminaler Verlauf
• Oft kein klares Mandat des Patienten, weil
psychisch krank
C.Müller-Hergl
2.Pflege
Definition: Needham/Sauter
Als Praxis unterstützt Pflege Individuen und Gruppen
• Im Rahmen eines Problemlösungs- und
Beziehungsprozesses
• Bei der Bewältigung des Alltags und
• Beim Streben nach Wohlbefinden
• Bei der Erhaltung, Anpassung oder Wiederherstellung
von
• Physischen, psychischen und sozialen Funktionen
und
• Beim Umgang mit existenziellen Erfahrungen
C.Müller-Hergl
Situativer Verständnisansatz
• Situation und Pflegeanlass: klären, bereichern,
verändern, aushalten
• Hohe Strukturiertheit und ausgeprägte
Situationsoffenheit
• Themen gestörter Normalität im Alltagsfluß
• Übergänge: ein Höchstmaß an „Funktionieren“
• Brücken bauen: zwischen den „Realitäten“: vom
Hilfs-Ich zum Ersatz-Ich
C.Müller-Hergl
Situativer Verständnisansatz
• Schaffung von Autonomie fördernden
Rahmenbedingungen (Vermeidung dependenter
Kommunikation)
• Anerkennung von zunehmender Abhängigkeit,
Ermöglichen einer guten Abhängigkeitserfahrung
• Machtverzicht als „Intervention“, Akzeptanz von
Passivität OHNE Resignation
• Beides: Objektive Zustände und die Qualität des
Erlebens und Erfahrens
• Wohlbefinden, Kohärenz als Ziel
C.Müller-Hergl
3. Spannungsfelder
existenzielle Zwischenräume (A. Krämer)
• Autonomie und Abhängigkeit
• Nähe mit Distanz
• Einsicht und Scham (kognitiver Puffer: ‚du kannst
meinen Körper haben‘)
• Ökonomie & Qualität (Zeitdruck vs Zuwendung)
• Individualität und Standardisierung
• Hoffnung und Verlust (Grauen, Entsetzen)
C.Müller-Hergl
Funktionalität und
Interaktionsqualität
• Funktionales Theater: ewige Wiederholung des
Gleichen
• Care-speak: begleitend-direktiver Sprachstil,
Elderspeak (overaccomodation)
• Designeremotionalität und Druck
• Lounge standard resident: Zivilisierungsarbeit
C.Müller-Hergl
Funktionalität und
Interaktionsqualität
• Wenig Raum für Gefühls- und Verstehensarbeit
• Gefahr der Vermeidungsbeziehung
• Pflege hat dann wenig mit den sozialen und
psychischen Bedürfnissen ihrer Klienten zu tun
C.Müller-Hergl
Risiken: Moralischer Stress
• Notwendigkeit, Maßnahmen gegen den Willen
des Klienten durchsetzen zu müssen
• Wissen was man tun muss und nicht in der Lage
sein, dies umzusetzen
• Nationenübergreifende Studie: Pflegende mühen
sich, das „Beste“ herauszuholen und scheitern
aufgrund von Umweltfaktoren und aufgrund der
Versorgungsbeziehung
C.Müller-Hergl
Risiken: Moralischer Stress
• Immer mehr Kontrolle in verregelten Systemen
mit verringerten Handlungsspielräumen unter
Vernachlässigung des Individuellen
• Empfohlen: mehr Selbstkontrolle, weniger
Vorgaben, mehr Lern- und Entwicklungsprozesse
(Fallbesprechungen)
• Traditionelle Schulungen/Trainings haben daher
geringe Effekte
C.Müller-Hergl
4. Thesen
• Je geschlossener die Arbeitssituation, desto
größer der Burnout.
• Vorhandene Regelungen scheinen maladaptiv zu
sein, i.e. sie schaffen keine Orientierung
(Scheinlösungen durch Qualitätssicherung)
• Je lückenloser die Vorgaben, desto schlechter
die Interaktionsqualität
• Leitfäden und Selbstwirkamkeit:
Selbstständigkeit und Eigenverantwortung
C.Müller-Hergl
4. Thesen
• Eröffnen von (mikroethischen)
Entscheidungsräumen
• Ex pluribus unum ist das falsche Leitprinzip
• Die Auseinandersetzung mit Depressivität als
(un)-heimliches Organisationsprinzip der
Altenhilfe (Containerfunktion für gesellschaftliche
Ängste)
• Erweiterung des Handlungs- und
Entscheidungsspielraumes
• Dialogische Regeln (Aushandlungsprozesse)
C.Müller-Hergl
4. Thesen
• Institutionelles Lernen (Konstruktivismus)
• Arbeit an den Rahmenbedingungen
(systemische Wechselwirkungen)
• Das „intrinsisch Erfreuliche“
• Gute Planung ist mitunter Ausdruck schlechter
Qualität: es ist wichtig, nicht immer dasselbe zu
tun (Buettner)
• Von Aufsichtsbehörden zu Lernagenturen
C.Müller-Hergl