Widerstand bei Körperpflege

Widerstand bei Körperpflege 1. Clusterungen 3.1. Cohen-­‐Mansfield 1.  Aggressive(z.B. Gewalt): männlich, kogniJv beeinträchJgt, schlechte Sozialbeziehungen, Schlafprobleme 2.  Physisch nichtagressiv(z.B. Wandern): kogniJv beeinträchJgt, hohe ADL-­‐Abhängigkeit, Schlafprobleme, früherer Stress, relaJv gute Gesundheit 3.  Verbal erregt(z.B. Rufen): weiblich, depressiv, schlechte Gesundheit und Schmerzen, kogniJv relaJv intakt, schlechte Sozialbeziehungen, Schlafprobleme C.Müller-Hergl
Kategorisierung nach NCBT CB-­‐Typ Gefühle und Kommentar Überzeugungen Mangel an MoJvaJon und IniJaJve (nicht akJv) Apathie, Depressivität, Hilf-­‐ und Wertlosigkeit Unterscheidung Apathie Ich bin wertlos, nichts und Depressivität; o[ ändert sich, keiner hört zu wenig beachtet weil wenig störend Angst (akJv) Angst und Ärger: Ärger als Antwort auf das Angstgefühl. Verwundbarkeit Ärger: Rechte werden verletzt und man muss sich wehren Handlungen als ReakJon auf emoJonale Zustände (aufgrund von InterakJonen oder Psychosen). Person versucht, sich zu schützen, wehren, Sicherheit zu suchen, Selbstachtung zu wahren C.Müller-Hergl
Beispiele Überzeugungen Ich habe Angst, weiß nicht wo ich bin, ich muss mich wehren, man begegnet mir nicht mit Respekt, ich lass‘ mir dies nicht gefallen CB-­‐Typ Gefühle und Überzeugungen Kommentar Beispiel Überzeugungen Suche nach InformaJ
onen und Lösungen (akJv) Neugierde und problemlösendes Verhalten: erschwert durch Erinnerungslücken, Verwirrtheit, Langeweile Verbunden mit der Suche nach etwas oder jemanden, um die SituaJon sinnvoll zu erfahren Menschen versuchen sich anzupassen und Probleme zu lösen. Fühlt die PmD sich unwohl, fragt sie und unternimmt Verbesserungsversuche, eignet sich Dinge an, nimmt etwas auseinander... Lass mich mal nachsehen, wenn ich..., dann komme ich hier heraus, ich frage mal nach, was/ wo /wer Versagen der Kontrolle (akJv) Sexuelle Enthemmung, repeJJves Vokalisieren, Überzeugungen zusammen mit impulsiven AkJonen, egozentrische Überzeugungen Reduzierte frontal-­‐
temporale Strukturen Ich will es sofort, die da hat aber schöne B..., ich will das jetzt haben, essen Fehlende Umweltan
passung (akJv) Ablehnung der Umgebung, verbunden mit der Überzeugung, diese verlassen zu müssen Die Umgebung nicht mehr richJg deuten können, nicht wissen warum man hier ist, Erfahrung von Einschränkungen bis zur Fixierung C.Müller-Hergl
Ich möchte nicht mehr hier sein, ich gehöre nicht hierher, das sind aber komische Leute hier 2. Ursachendifferenzierung 1.  Schmerzen und Unbehagen 2.  Anpassungsverhalten (Wandern) 3.  Versuche zu kommunizieren und Bedürfnisse mitzuteilen C.Müller-Hergl
Mögliche Ursachen 1.  KogniJv und neurologisch (Amygdala, FTD), Metabolisch 2.  Prämorbide Persönlichkeit, Physische Probleme (fraility, faJque, pain, discomfort) 3.  Wahrnehmungsstörungen: Visuell, auditorisch, olfaktorisch 4.  Psychisch: Ängste, Wahn, HalluzinaJonen 5.  Medikamente /Drogen: Wechsel-­‐ und Nebenwirkungen 6.  Sozial: Kontaktverarmung, IsolaJon, dysf. Familien & Gewalt 7.  Überzeugungen: „Ich muss meine Kinder versorgen“ Sichtbar ist nur das Verhalten, die Oberfläche C.Müller-Hergl
3. Need-­‐driven compromised behaviour Hintergrundfaktoren • Neurologie • KogniJve Fähigkeiten • Gesundheit • Psychosoziales NDBs • Physisch nicht aggressiv • Physisch aggressiv • Problemat. VokalisaJonen • ProblemaJsche Passivität Kontexqaktoren (proximal) • Physiologische Bedürfnisse • Psychologische Bedürfnisse • Umgebung/Umwelt • Soziale Umwelt C.Müller-Hergl
4. Thema: Aggression •  Hohe Verbreitung: 18-­‐65% •  Männlich, mitlere bis schwere Demenz, korreliert mässig mit Schweregrad: bei leichter Demenz KorrelaJon mit Angst, bei schwerer mit HalluzinaJonen und Wahn •  InJmpflege löst die meisten aggressiven Verhaltensweisen aus •  KorrelaJon mit mangelnder Beschä[igung, Unabhängigkeit in ADL, schlechter Bezug zu Pflegenden •  Stabile KorrelaJon zw. Aggression und Depression: niedergedrückte SJmmung geht Aggression voraus, Verfolgungswahn geht HypermotorakJvität voraus C.Müller-Hergl
Ursachen/Aggression •  Biologisch: FTD, Kopfverletzung, Drogen, InfekJonen, Alkohol, Paranoia (Wahn), HalluzinaJonen (bedrohlich), Schmerz und AgiJertheit, Kontakt wg Schmerzen abwehren, Sensorische (audiJve) Defizite •  Sozial: Kultur, FehlidenJfikaJonen und Fehldeutungen von Menschen und SituaJonen, ÜbersJmulaJon(Licht, Geräusche), Ablehnung einer Pflegenden, Berührungsängste, Verbote, Inkompetenzgefühle, Temperatur •  Psychologisch: Rastlosigkeit, FrustraJonen (über misslingende KommunikaJon), nicht verstanden werden, Rechte und Werte werden nicht beachtet, InfanJlisierung, Tempo zu hoch: sich gehetzt fühlen, keiner hört zu, sich beschämt fühlen, persönlicher Raum wird überschriten, verbleibende Fähigkeiten werden nicht erkannt C.Müller-Hergl
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Akutes Delir Körperliche Erkrankung Schmerzen Akathisie (Sitzunruhe) durch AnJpsychoJka Schwierig: wer zeitlebens mit Aggressivität sich behauptet hat, wird dies bei abnehmender Impulskontrolle vermehrt einsetzen und auf Medikamente kaum reagieren C.Müller-Hergl
Theorien •  Störung der Steuerung Aggression-­‐
Aggressionshemmung durch nachlassende Impulskontrolle •  FrustraJons-­‐Aggressionstheorie •  Lerntheorie: Nachahmung von Vorbildern •  Aggressionsauslöser: Angst, Person/
Betreuungskra[, Milieufaktoren, Zeitdruck, wenig Spielraum durch starke ReglemenJerung C.Müller-­‐Hergl Aggression & Schmerz •  Für alle Schweregrade der Demenez: Schmerz assoziiert mit Anhedonie, Depressivität, Rückzug, geringe AkJvität, Gewichtsverlust •  Bei schwerer Demenz: mehr dysfunkJonales Verhalten, Aggressivität, RepeJJon, Wahn, sozial disrupJv, unsicher impulsiv •  Schmerz bewirkt herausf. Verhalten /Depressivität, das wiederum ADL beeinflusst •  M m moderater Demenz und Schmerzen: mehr intensive, häufige, länger andauernde und unrealisJsche Forderungen C.Müller-Hergl
Persönlichkeitsstörungen#
•  PS mit affektiven Symp (antisozial, borderline, histrionisch,
narzisstisch, vermeidend) im Alter besser, PS mit Aspekten
der Kontrolle (zwanghaft, paranoid, schizoid: C und A) im Alter
eher gleich oder schlechter mit Rigidität und Misstrauen
•  Drei Cluster: A-exzentrisch, paranoid, schizoid> sonderbar,
exzentrisch; B- antisozial, borderline, histrionisch,
narzisstisch> dramatisch, emotional, launisch; C-ängstlich,
vermeidend, abhängig, zwanghaft: A & C bleiben im Alter
stabil, Risikofaktor!, B nimmt im Alter ab (versterben)
•  Kumulation lebensgeschichtlicher Erfahrungen und
Verletzungen & aktuelle Konflikte durch Alterungsprozess
(Kontext): Belastungen, die nicht mehr auf ausreichend
adaptive und flexible Strukturen und Verhaltensweisen treffen
•  „Alterszuspitzung“
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•  Innere Konflikte, ausgelöst durch Kontrollverlust, werden
durch projektive Identifikation mit den Tendenzen der
Idealisierung und Entwertung (auf Therapeut, Pfleger) agiert
•  Paranoide Übertragungsmuster: andere, die mit helfen
wollen, werden als verfolgend, vernachlässigend,
entwertend, schädigend erlebt> Zunahme interpersoneller
Konflikte, da projektive Identifikation zu Angriffen auf die
pflegende Umgebung führt
•  Führt zu intensiven negativen Gegenübertragungsgefühlen,
löst Schuld- und Wiedergutmachungsgefühle aus,
Querulanten werden auf der Toilette vergessen, lieblosgewalthafte Pflege, Resignation der PP ob der nicht enden
wollenden Bedürftigkeit
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5. Körperpflege •  43-­‐86% aller MmD wehren sich gegen Körperpflege durch andere (Widerstand, Vokalisierung, Aggression) •  Ursachen: wie die Person die SituaJon versteht, z.B. Bedrohung, Übergriff, Ausgeliefertsein – Versuch die Kontrolle zu erhalten, zu erlangen > Schutzhandlung •  Vorboten, Auslöser: Überschreiten einer persönlichen Grenze, gefühlter Verlust von Kontrolle, Schmerzen oder Schmerzerwartungen, FrustraJon über Abhängigkeit, Bedürfnisse nicht kommunizieren können, Rolle der helfenden Person verkennen, unpersönlich-­‐kaltes Verhalten der Pflegenden •  Folgen: Habitualisierung schlechter Körpererinnerungen in Form von Verkrampfung, Apathie, Depression, AlarmsJmmung bei Annäherung C.Müller-Hergl
Körperpflege Möglichkeiten •  Ursachen nachgehen, step by step ausprobieren (STI) •  KommunikaJonssJl, gute Beziehung übertragen in die PflegesituaJon, langsam vorgehen •  Baden/Duschen verhandeln, ankündigen, verschieben>Freiräume gewähren •  Wasser vermeiden, mit feuchten Tüchern arbeiten •  Ablenken, Singen (ArbeitsgedächnJs) •  Schmerzen vermeiden, Bewegungen und Transfers minimieren •  Weiche und warme Utensilien, eher tupfen als trocken reiben •  KreaJve Lösungen erfordern Zeit, Ausprobieren, Geduld, 3-­‐4 Wochen, kompletes Sewng und Ritual entwickeln C.Müller-Hergl
6. Einschub: FTD-­‐Symptome Herausforderungen Beschreibung PerseveraJon Handlungen, Äußerungen beständig wiederholen Kontrollverlust Aggressive oder sexuelle Impulse können nicht gestoppt werden Beleidigungen Pflegende oder Klienten beleidigen, beschimpfen, kränken Impulsive AkJonen Ohne erkennbaren Grund oder Ankündigung Dinge tun, die für sich oder andere gefährlich sind Schlechtes Arbeitsgedächtnis Sich an Dinge wie Frühstück, AkJvitäten von heute nicht erinnern können Fixierungen Beständig über besJmmte Dinge/Personen reden, sie berühren, auf sie achten, einhergehend mit repeJJven Handlungen Apraxie Wissen, was das ist ohne zu wissen, was man damit macht Entscheidungsschwach Nicht wählen, entscheiden können, nicht wissen, was man als nächstes tun soll ExekuJvfunkJonen Nicht wissen wie man zurechtkommen soll, nicht planen oder C.Müller-Hergl
beenden können (z.B. Tisch abräumen und neu eindecken) Herausforderungen Beschreibungen Sequenzialisieren Kann Aufgaben nicht in logisch sinnvoller Weise nacheinander auxauend planen und durchführen KonkreJsmus Kein Verständnis für Metapher, Wortspiele, Redewendungen KonfabulaJon Geschichten erfinden um Lücken zu schließen Anosognosia Fehlende Einsicht in Krankheit, Grenzen, Risiken, Hilfebedarf Aufmerksamkeits-­‐
defizit Kann nicht bei einer Sache bleiben, beständiger Fokuswechsel, leicht ablenkbar, schneller Interessensverlust Apathie Resonanzlosigkeit, Antriebsarmut, Euphorie Übermäßig enthusiasJsch (eher selten) C.Müller-Hergl
7. IntervenJonen nach 1. 
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sensorische IntervenConen (SCmulaCon/ Entspannung) wie Musik, Massage, Berührung, weißes Rauschen, Sensorische SCmulaCon
soziale Kontakte (reelle oder simulierte) wie eins zu eins InterakCon, Tiere, Simulierte Präsenztherapie mit Video Verhaltenstherapie wie differenzierte Verstärkung, kogniCve Maßnahmen, SCmuluskontrolle Personalschulung AkCvitäten wie strukturierte AkCvitäten (BeschäXigungstherapien), Spaziergänge, körperliche AkCvitäten IntervenConen bezüglich der Umgebung wie wandering Bereiche, Naturähnliche Gestaltung, Umgebung mit reduzierter SCmulaCon Medizinische bzw. pflegerische IntervenConen wie Licht-­‐ und SchlaXherapie, Schmerzmanagement, Hörhilfen und removal of restraints, kombinierte Therapien incl. individual-­‐ oder Gruppentherapien, medikamentöse Therapien. C.Müller-Hergl
Psychosoziale IntervenJonen idR eher PrävenJon als IntervenJon 1. EmoJons-­‐orienJerter Zugang: SupporJve Psychotherapie,ValidaJonstherapie Sensory IntegraJon,Simulated presence Therapy Reminszenz, ROT 2. VerhaltensorienJerter Zugang(Verhaltentherapie) 3. KogniJons-­‐orienJerter Zugang ROT, Skills training 4. SJmulaJons-­‐orienJerter Zugang Beschä[igung, Spiele, Tiere, Handwerk Kunstherapie (Musik, Tanz, Kunst) C.Müller-Hergl
•  Sind idR pharmakologischen IntervenJonen vorzuziehen •  Erfordern viel Erfahrung und Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Person (des Pflegenden) •  Erfolg hängt davon ab, umfassendes Fallverstehen zuvor zu prakJzieren (Hypothese, ‚formulaJon-­‐led strategies‘) •  Hypothesen o[ komplex, Hilfen/IntervenJonen o[ sehr einfach (z.B. Toilete kennzeichnen, Essenszeiten anpassen, im Garten laufen lassen) •  O[ ist das Zulassen und Nicht-­‐Intervenieren wichJger als das Intervenieren •  O[ ist das Wissen vereinzelt da, aber nicht im Team kommuniziert und verbreitet C.Müller-Hergl
•  Contra-­‐intuiJve Strategien sind kaum umsetzbar •  Ziel: weniger Verhaltenskontrolle als Wohlbefinden aller Beteiligter •  Die meisten PrävenJonen und IntervenJonen sind zugleich fokussiert auf die PmD und den Pflegenden: ‚carer-­‐centred person-­‐focused approach‘ (I.James 2011) LISTEN-­‐CLARIFY-­‐AGREE-­‐PLAN-­‐SUPPORT (LCAPS) C.Müller-Hergl
8. Haltungen, Techniken, Management Haltung/Rollen nach Rader 1.  Magiker: die Welt aus den Augen des Kranken als sinnvoll verstehen 2.  DetekJv: Unerfüllte Bedürfnisse erkunden, Ursachen finden 3.  Schreiner: eine Werkzeugkiste mit verschiedenen Möglichkeiten wird erprobt 4.  Spaßmacher: den Humor niemals außer acht lassen 9. Schrite zur Einschätzung Die Geschichte des Klienten erfahren Das Verhalten so präzise wie möglich beschreiben Frequenz, Dauer, Auslöser, Muster Was ging dem Verhalten voraus? Wie wirkt sich das Verhalten auf andere und die weitere Umgebung aus? 6.  Primäre medizinische Ursachen ausschließen 1. 
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C.Müller-Hergl
Mehrdimensionale Analyse 1.  KogniJver Status, Schweregrad 2.  Persönlichkeit 3.  Geschichte, Biographie (Beziehungen, Rollen, Traumata) 4.  Gesundheitsstatus 5.  Psychiatrischer Status 6.  Umweltstatus (Angehörige, Mitarbeiter, Milieu) Dann: Versetze dich in die SituaJon der Person Verdichtete, individuelle Problemformulierung C.Müller-Hergl
Hypothese/Formulierung Psychische G Persönlich
keit Soziales Biographie KogniJver Status Auslöser Verhalten MedikaJon Körperliche G Erschei-­‐ nung Bedürfnisse Gedanken Überzeugungen C.Müller-Hergl
KonversaJon Vokalisierung