Herzzentrum - UniversitätsSpital Zürich

21. Juni 1999
u
Vorlesung Pathophysiologie SS 1999
Block Kardiologie
Prof. T.F. Lüscher
unter Mitarbeit von:
PD Dr. G. Noll
PD Dr. R. Candinas
Prof. R. Jenni
Dr. Z. Yang
Kardiologie, Universitätsspital Zürich und Kardiovaskuläre
Forschung, Institut für Physiologie, Universität Zürich-Irchel,
Schweiz
Korrespondenzaddresse:
Prof. Thomas F. Lüscher
Abteilungsleiter Kardiologie
Universitätsspital
CH-8091 Zürich
Telephon:
Telefax:
E-mail:
Homepage Kardiologie:
01 255 21 21
01 255 42 51
[email protected]
www.kardiologie.unizh.ch
1
Inhaltsverzeichnis
1.
BEDEUTUNG DER HERZ- UND KREISLAUFERKRANKUNGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.
KREISLAUFFUNKTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.
KARDIOVASKULÄRE RISIKOFAKTOREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 . 1 . HYPERTONIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
3 . 2 . HYPERCHOLESTERINÄMIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3 . 3 . DIABETES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0
3 . 4 . ANDERE RISIKOFAKTOREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0
4.
KORONARE HERZKRANKHEIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0
5.
HERZINSUFFIZIENZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7
6.
KARDIOMYOPATHIEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2
7.
RHYTHMUSSTÖRUNGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 4
7 . 1 . SUPRAVENTRIKULÄRE RHYTHMUSSTÖRUNGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 5
7 . 2 . VENTRIKULÄRE RHYTHMUSSTÖRUNGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6
8.
KLAPPENFEHLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 9
8 . 2 . AORTENINSUFFIZIENZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2
8 . 3 . MITRALSTENOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 4
8 . 4 . MITRALINSUFFIZIENZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 6
9.
HYPOTENSION UND SCHOCK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 8
2
1.
Bedeutung der Herz- und Kreislauferkrankungen
Herz- und Kreislauferkrankungen sind in westlichen Ländern - so auch der Schweiz - häufig. So
sterben fast die Hälfte der Schweizer an dieser Krankheitsgruppe (Abb. 1). Auch im
Universitätsspital Zürich werden im Departement Innere Medizin rund die Hälfte der Patienten
aufgrund dieser Diagnosen hospitalisiert (Abb. 1).
Todesursachen
Tumoren (26.9%)
Unfälle, Gewalt (5.3%)
Respiratorisch (7.6%)
Gastrointestinal (3.0%)
Stoffwechsel, Blutkrankheiten (2.9%)
Suizide (2.3%)
Nervensystem (2.0%)
Infektionen (1.8%)
Übrige (4.8%)
Abb. 1:
Spitaleintritte
Tumoren (15%)
Respiratorisch (5%)
Gastrointestinal (5%)
Blutkrankheiten (1%)
Stoffwechsel (4%)
Infektionen (4%)
Übrige (13%)
Kardiovaskulär
(43.4%)
Kardiovaskulär
(53%)
Häufigste Todes- und Hospitalisationsursachen in der Schweiz.
Myokardinfarkt
Koronarthrombose
Myokardischämie
Hirnschlag
Arrhythmie
stumme Ischämie
Angina pectoris
Hibernation
KHK
Niereninsuffizienz
Arteriosklerose
LVH
Periphere
arterielle
Verschlusskrankheit
Risikofaktoren
(Hypercholesterinämie,Hypertonie,
Diabetes mellitus, Rauchen
Blutplättchen, Fibrinogen)
Abb. 2:
plötzlicher
Herztod
Remodeling
Ventrikuläre
Dilatation
Herzinsuffizienz
Terminale
Herzinsuffizienz
Klinische
Ereignisskette
der
Risikofaktoren,
Arteriosklerose
und
deren
Folgeerkankungen in der Zerebral- und Kororarzirkulation sowie peripheren Gefässen.
3
Die klinische Ereigniskette der Herz- und Kreislaufserkrankungen umfasst die Risikofaktoren
(Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen, Diabetes, Rauchen u.a.m.), welche keine eigentlichen
Krankheiten darstellen, aber dennoch behandlungsbedürftig sind, sowie die Folgen der
Arteriosklerose wie transient-ischämische Attacken, Hirnschlag, die koronare Herzkranheit und
ihre Folgen wie Angina pectoris, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und plötzlicher Tod bezw.
Pumpversagen (Abb. 2).
Neben diesen Gefässerkrankungen spielen auch
Erkankungen des Myokards und
der
Herzklappen eine wichtige Rolle (Tab. 1).
Tabelle 1: Formen der Her- und Kreislauferkrankungen
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Hypertonie
Lipidstoffwechselstörungen
Diabetes mellitus
Rauchen
körperliche Inaktivität
männliches Geschlecht
Andere (Homocysteinämie, Lipoprotein(a),
andere)
Arteriosklerose
Transient-ischämische Attacke (TIA)
Koronare Herzkrankheit
Niereninsuffizienz, renovaskuläre Hypertonie
Claudicatio intermittens
Kardiomyopathien
Hypertrophe Kardiomyopathie
Dilatative Kardiomyopathie
Restriktive Kardiomyopathie
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Andere Formen
Rhythmusstörungen
Supraventrikuläre Rhythmusstörungen
(Vorhofflimern, Sick Sinus Syndrom, AVreentry, WPW-Syndrom etc.)
Ventrikuläre Rhythmusstörungen
Klappenerkankungen
Aortenstenose
Aorteninsuffizienz
Mitralstenose
Mitralinsuffizienz
Congenitale Vitien
Kreislaufstörungen
Arterielle Hypertonie
Pulmonale Hypertonie
Arterielle Hypotonie
Kreislaufschock
Seltene Erkrankungen
_________________________________________________________________________________
4
2.
Kreislauffunktion
Für eine normale Funtion des Kreislaufes ist eine normal Kontraktiliät des linken und rechten
Ventrikels, der Herzklappen sowie der Überleitungs- und Widerstandsgefässe des systemischen
und pulmonalen Kreislaufes notwendig. Die normale Herzfunktion ist in Abbildung 3 dargestellt.
Abb. 3:
Druckverlauf deslinken und rechten Ventrikel sowie linksventrikuläres Volumen sowie
aortaler und pulmonaler Fluss. MC=Mitralklappenschluss; AO=Aortenklappenöffnung;
AC=Aortenklappenschluss;
MO=Mitralklappenöffnung;
PO=Pulmonalklappen-öffnung; PC=Pulmonalklappenschluss; TO=Tricus-pidalklappenöffnung; TC=Tricuspidalklappenschluss
5
Der Herzzyklus ist durch
fünf Phasen
isovolumetrische ventrikuläre Kontraktion
gekennzeichnet,
nämliche
atriale Systole
(1),
(2), ventrikuläre Ejektion (3), isovolumetrische
ventrikuläre Relaxation (4) und ventrikuläre Füllung (5). Die Druckwerte sind in der linken
Herzkammer um ein mehrfaches höher als in der rechten
Herzkammer. Die normalen
hämodynamischen Werte sind in Tabelle 2 angegeben.
Tabelle 2: Normale hämodynamische Werte beim Menschen
Anatomischer Ort
Mittelwert (mmHg)
Bereich (mmHg)
Rechter Vorhof
A-Welle
V-Welle
Mittelwert
6
5
3
2-7
2-7
1-5
Rechter Ventrikel
systolischer Druck
enddiastolischer Druck
25
4
15-30
1-7
Pulmonalarterie
systolischer Druck
enddiastolischer Druck
Mitteldruck
25
9
15
15-30
4-12
9-19
Kapillardruck
Mittelwert
9
4-12
Linker Vorhof
A-Welle
V-Welle
Mittelwert
10
12
8
4-16
6-21
2-12
Linker Ventrikel
systolischer Druck
enddiastolischer Druck
130
8
90-140
5-12
Zentrale Aorta
systolischer Druck
130
90-140
enddiastolischer Druck
70
60-90
Mitteldruck
85
70-105
_________________________________________________________________________________
Aus dem Herzminutenvolumen (HMV) und dem peripheren Widerstand entsteht der Blutdruck.
Das HMV setzt sich aus dem Schlagvolumen (SV) und der Herzfrequenz (HF) zusammen. Der
systemische vaskuläre Widerstand beträgt im Mittel 1100 dyn.sek x cm-5 (Bereich 700-1600),
der totale pulmonale Widerstand 200 dyn.sek x cm-5 (Bereich 100-300), der pulmonale
vaskuläre Widerstand im Mittel 70 dyn.sek. x cm -5 (Bereich 20-130).
Bei erhöhten
Druckwerten in
der
Pulmonalzirkulation
spricht
man
von
pulmonaler
Hypertonie, in der systemischen Zirkulation von arterieller Hypertonie.
6
In der Koronarzirkulation fliesst - im Gegensatz zu anderen Gefässgebieten - aufgrund der
Kontraktion des Muskels Blut vor allem in der Diastole und kaum in der Systole. Entsprechend
wird der Blutfluss in das Koronarsystem durch (1) den Perfusionsdruck, (2) dem peripheren
Widerstand sowie die (3) Herzfrequenz bestimmt, welche die Dauer der Diastole vorgibt.
3.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
Die Framingham Studie hat in den letzten vier Jahrzehnten gezeigt, dass gewisse Faktoren das
Risiko für Hirnschlag, Herzinfarkt und andere kardiovaskuläre Erkrankungen erhöht. Dazu
gehören neben dem Alter und dem männlichen Geschlecht die Höhe des Blutdrucks (systolisch
und/oder diastolisch), der Cholesterinspiegel, insbesondere diejenigen des Low Density
Lipoproteins (LDL), Nikotinkonsum, ausgeprägtes Übergewicht und Diabetes mellitus. Zu den
neueren kardiovaskulären Risikofaktoren gehören das Lipoprotein(a) sowie das Homocystein. Bei
gleichzeitigem
Auftreten
mehrerer
Risikofaktoren
wie
Glukoseintoleranz,
Lipidstoffwechselstörungen und Hypertonie spricht man von einem metabolischen Syndrom.
Umgekehrt gibt es auch günstige Faktoren, so insbesondere weibliches Geschlecht, wobei hier
wahrscheinlich Östrogene (u.a. das natürliche 17ß-Östradiol) eine besonders wichtige Rolle
spielen. Entsprechend sind Herzinfarkt und Hirnschlag bei Frauen vor der Menopause recht
selten. Ein gewisser Schutz vor der koronaren Herzkrankheit ergibt sich durch Alkoholkonsum,
wobei mit dem Ausmass des Konsums (0-4 Gläser) das Risiko kontinuierlich abnimmt. Umgekehrt
steigt mit zunehmenden
Alkoholkonsum das Risiko einer arteriellen Hypertonie,
einer
alkholischen Kardiomyopathie und natürlich der Leberzirrose.
3.1. Hypertonie:
Die arteriellen Blutdruckwerte werden in der Regel mit einer Blutdruckmanschette am linken
oder rechten Arm mit einem Sphygmomanometer im Sitzen gemessen. Die heute gültigen
Blutdruckwerte sind in Tabelle 3 aufgelistet.
Tab. 3: Definition der Blutdruckwerte (JNC VI Klassifikation)
Optimale Blutdruckwerte
< 120/80 mmHg
Normale Blutdruckwerte
< 130/85 mmHg
Hochnormale Blutdruckwerte
< 140/90 mmHg (Normotonie)
Grenzwerthypertonie
< 160/95 mmHg (Grad 1 Hypertonie)
Mässige Hypertonie
< 180/110 mmHg (Grad 2 Hypertonie)
Schwere Hypertonie
> 180/110 mmHg (Grad 3 Hypertonie)
Systolische Hypertonie
> 140 / < 90 mmHg
_________________________________________________________________________________
Generell gilt, dass das kardiovaskuläre Risiko praktisch linear mit dem Blutdruck ansteigt und sich
ein normaler und pathologischer Bereich im strengen Sinne nicht unterscheiden lassen. Die
7
Definitionen
des
Normbereichs
stützen
sich
einerseits
auf
die
epidemiologischen
Untersuchungen, vor allem bei Jüngeren, und das relativ geringe Risiko in diesem Bereich.
Etwa 90% der Patienten weisen eine sogenannte essentielle Hypertonie auf, bei welcher eine
eigentliche Ursache mit Sicherheit nicht gefunden werden kann. Wichtig sind insbesondere
genetische Faktoren. So steigt das Risiko für eine arterielle Hypertonie an, je mehr Verwandte
und insbesondere Eltern davon befallen sind. Ebenfalls hat sich gezeigt, dass gewisse
Genmutationen, vor allem im Angiotensinogen-Gen mit höheren Blutdruckwerten assoziiert
sind. S familiäre Hypertonieformen sind auch beschrieben. Schliesslich weisen gewisse Patienten
eine sogenannte Salzsensitivität auf und entwickeln unter einer Salzdiät, wie sie in westlichen
Gesellschaften üblich ist, einen erhöhten Blutdruck. Wahrscheinlich spielt auch das sympatische
Nervensystem bei der Entwicklung der arteriellen Hypertonie eine Rolle. So zeigen bereits
normotensive Kinder von Hypertonikern eine Überaktivierung des Sympathikus unter mentalem
Stress.
Wenige Prozent der Patienten (3-5%) weisen eine sekundäre Hypertonieform auf. Die renale
Hypertonieform ist dabei die häufigste, so insbesondere die renovaskuläre Hypertonie und die
renalparenchymatöse Hypertonie. Die renovaskuläre Hypertonie wird entweder durch eine
fibromuskuläre Dysplasie (Perlenkettenstenosen) oder durch eine arteriosklerotische Plaque der
grossen Nierenarterien verursacht. Arteriosklerotische Plaques befinden sich typischerweise am
Abgang
der Nierenarterien,
fibromuskuläre Veränderungen
etwas
distal
oder
in
den
Nierenarterienästen. Die erstere Form ist häufiger bei Männern über 50 Jahren, die letztere
besonders häufig bei schlanken Frauen zwischen 20 und 40 Jahren. Nicht selten lassen sich
fibromuskuläre Veränderungen auch an den Karotiden und den Intestinal- und Beinarterien
nachweisen.
3.2. Hypercholesterinämie:
Das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken steigt mit dem Cholesterinspiegel
stetig an. Dabei scheint vor allem das LDL Cholesterin eine wichtige Rolle zu spielen (Abb. 4).
Umgekehrt zeigt das HDL Cholesterin eine inverse Beziehung zum Risiko eine koronare
Herzkrankheit zu entwickeln. Das HDL Cholesterin wird genetisch determiniert und durch
Östrogene, Alkohol sowie körperliche Betätigung erhöht.
8
Risiko für eine
koronare Herzkrankheit
4.0
3.0
2.0
1.0
100
Abb. 4:
150
25
200
45
(mg/dl)
250 Total-Cholesterin
65 HDL-Cholesterin
Beziehung zwischen dem Risiko eine koronare Herzkrankheit zu erleiden und dem
Gesamtcholesterin bzw. dem HDL Cholesterin
Cholesterin wird in der Leber durch das Enzym HMG-Co-Enzyme-A-Reduktase aus Mevalonsäure
synthetisiert (Abb. 5). Cholesterin wird in den Blutbahnen durch Lipoproteine transportiert (da
es nicht wasserlöslich ist) und anschliessend über den LDL Rezeptor in der Leber wieder
aufgenommen, abgebaut und über die Gallenwege ausgeschieden.
Cholesterinmetabolismus
LipoproteinLipase Chylomikro-
Chylomikronen
Gallensäuren
Acetyl-CoA
nenrest
Cholesterin
Gallensäuren
HMG-CoAReduktase
RNA
LDL
HDL
LDL
VLDL
Membranen
Cholesterin
Hormone
Abb. 5:
LDL
IDL
oxLDL
Stoffwechselweg der Cholesterinsynthese im Körper.
9
Die Statine sind eine Medikamentenklasse, welche das Enzym HMG-Co-Enzyme-A-Reduktase
hemmen und damit die Cholesterinsynthese in der Leber. Dadurch kommt es zu einer
Heraufregulation der LDL Rezeptoren in der Leber und zu einer verstärkten LDL Aufnahme und
einem Abfall der Plasmacholesterinspiegel bzw.
LDL Spiegel. Daneben
weisen
Statine
möglicherweise noch andere antiatherogene Effekte auf Endothelzellen (erhöhte Nitric Oxide
Synthase Expression), Gefässmuskelzellen (Proliferationshemmung) und Makrophagen auf.
3.3. Diabetes:
Der Diabetes mellitus ist die "Krebserkrankung" der Gefässe. In der Tat verdoppelt das
Vorhandensein eines Diabetes das kardiovaskuläre Risiko bei Frauen und verdoppelt bis
verdreifacht es sich bei Männern. Möglicherweise kommt es beim Typ II Diabetes durch die
hohen Blutglukosewerte zu Veränderungen der Endothelfunktion mit einer vermehrten
Produktion der freien Sauerstoffradikale, Bildung von toxischen Abbauprodukten sowie zur
Glykolisierung verschiedener wichtiger Proteine in der Gefässwand. Insbesondere ist auch die
Permeabilität der Endothelzellen erhöht womit es zu einer verstärkten Eindringen von
Lipoproteinen in die Gefässwand und damit zu einer Progression der Arteriosklerose kommt.
Diabetische Blutgefässe sind auch
besonders empfindlich auf erhöhte Blutdruckwerte.
Entsprechend gelten bei Diabetikern tiefere Normwerte für den Blutdruck (120/80 mmHg oder
darunter) als bei Nichtdiabetiker.
3.4. Andere Risikofaktoren:
Ein weiterer Risikofaktor, welcher kürzlich entdeckt wurde, ist das Homocystein. Die familiäre
Hyperhomocysteinämie ist mit einer massiven Arteriosklerose schon im Jugendalter assoziiert.
Erhöhte Homocysteinwerte sind aber auch in der Allgemeinbevölkerung nicht selten und mit
einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Folsäure senkt die Homocysteinspiegel; der
klinische Nutzen dieser Therapie (ausser der Senkung des Homocysteinspiegels im Blut selbst) ist
oder noch nicht belegt und wird derzeit untersucht.
Ein weiterer Risikofaktor, welches ein wichtiger kardiovaskulärer Risikofaktor ist, ist das
Lipoprotein(a). Dieses Lipoprotein, welches Ähnlichkeiten
mit fibrinolytischen Faktoren
aufweist, erhöht das Risiko für eine koronare Herzkrankheit, vor allem wenn gleichzeitig das LDL
erhöht ist. Dies lässt sich mit konventionellen Medikamenten nicht behandeln.
Einzig
Östrogene senken die LP(a)-Spiegel.
4.
Koronare Herzkrankheit
Die koronare Herzkrankheit ist sowohl für die Morbidität wie Mortalität der meisten Patienten in
westlichen Ländern die wichtigste Erkrankung (siehe Abb. 2, Seite 3). Der koronaren
10
Herzkrankzeit liegt bei fast allen Patienten eine Arteriosklerose der grossen epikardialen
Koronararterien zugrunde. Die Arteriosklerose führt initial zu einer Verdickung der Gefässwand
und Erweiterung der Gefässe (sogenanntes „Compensatory Remodeling“) und im weiteren
Verlauf häufig zu einer Einengung der Gefässe (sogenanntes „Restrictive Remodeling“; Abb. 6).
Mit der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastie (PTCA) wird das Lumen erweitert. Bei
einem Drittel der Patienten allerdings kommt es zum sogenannten „Restrictive Remodeling“
oder Schrumpfen des Gefässes mit Entwicklung einer Restenose. Bei einer Stentimplantation ist
das Schrumpfen des Gefässes mechanisch unmöglich; eine deutliche Proliferation führt aber bei
einem Viertel der Patienten dennoch zu einer Restenose (Abb. 6).
Abb. 6:
Remodeling der Gefässwand
Stentimplantation.
bei
Arteriosklerose,
nach
PTCA
bzw.
nach
Das entscheidende Ereignis bei der Entwicklung der koronaren Herzkrankheit ist einerseits eine
Einengung des Gefässlumens mit Behinderung der Durchblutung (d.h. Ischämie) unter
Belastung, sowie die akute Beeinträchtigung des Koronarflusses durch eine Plaqueruptur bzw.
eine endotheliale Erosion, welche eine massive Behinderung des Koronarflusses oder sogar
einen Koronarverschluss bewirkt. Eine Stenose der grossen Koronararterien führt zu Angina
pectoris,
während
die
Plaqueruptur
bzw.
die
endotheliale
Erosion
mit
akuten
Koronarsyndromen assoziiert sind, d.h. instabile Angina pectoris und Herzinfarkt.
Kommt es bei Vorliegen einer Koronarstenose zu einer Einengung des Lumens um über 50%
bzw. der Koronarfläche um über 75%, so ist der Koronarflusses unter Belastung vermindert
(Abb. 7). Entsprechend tritt Angina pectoris auf. Die wichtigsten Ursachen für die Ischämie sind
(1) Verkürzung der Diastole (und damit des für die Koronardurchblutung verfügbaren
Zeitintervals), (2) Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (MVO2) aufgrund einer
Erhöhung der Inotropie und des intrakavitären Drucks bzw. der Wandspannung und/oder (3)
11
funktionelle weitere Einengungen des Gefässes durch eine Vasokonstriktion. Obschon bei
gewissen Patienten (Prinzmetal Angina) eine funktionelle Stenose (Vasospasmus) allein den
Koronarfluss behindert, liegt bei den meisten Patienten eine Mischform vor. So werden
Stenosen
durch
(1)
Kältebelastung
(Sympathikusaktivierung
und
Vasokonstriktion)
(2)
psychischen Stress durch (3) mechanische Kräfte (körperliche Belastung) funktionell verstärkt
(morphologische Veränderungen plus Vasokonstriktion).
Abb. 7:
Entstehung der Myokardischämie durch erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch
(rechts) oder Beeinträchtigung des Sauerstoffversorgung (links).
Bei der Entstehung der Arteriosklerose spielen drei Hauptfaktoren eine wichtige Rolle, nämlich
(1) eine verstärkte Vasokonstriktion (Spasmusneigung der Koronararterien), (2) strukturelle
Wandveränderungen durch Aufnahme von Lipiden, Infiltration durch weisse Blutzellen wie
Monozyten und Lymphozyten und Bildung von Schaumzellen sowie durch (3) Invasion und
Proliferation von Gefässmuskelzellen aus der Media und
(4) Thrombozytenadhäsion,
-
aggregation und Thrombusbildung.
Bei der Entstehung der Arteriosklerose steht heute die Endotheldysfunktion im Vordergrund
(Abb. 8). Endothelzellen kleiden die Innenseite von Gefässen aus und regulieren sowohl die
Funktion zirkulierender Blutzellen wie Thrombozyten, Monozyten und Lymphozyten wie auch
die darunter liegenden Gefässmuskelzellen in dem sie Gefässtonus und -struktur regulieren.
Wichtige endotheliale Faktoren sind Stickstoffmonoxyd (Nitric Oxide = NO), Endothelin (ET1)
sowie Proteine, welche die Adhäsion zirkulierender Blutzellen regulieren (ICAM1, VCAM1
u.a.m.) und Wachstumsfaktoren wie Platelet-derived Growth Factor (PDGF u.a.m.). Die
Pathophysiologie der endothelialen Dysfunktion und ihre Beziehung zur Arteriosklerose ist in
Abbildung 8 dargestellt.
12
Grundsätzlich
lassen
sich
vier
Phasen
der
Entwicklung
der
arteriosklerotischen
Gefässerkrankungen unterscheiden, nämlich (1) abnorme Vasomotion mit Abschwächung der
endothelialen Vasodilatation aufgrund einer vermehrten Inaktivation von NO (durch Superoxid;
-
O 2 ) und später einer verminderten Bildung von NO. Weiter wird vermehrt ET-1 gebildet; (2) Die
vermehrte Bildung freier Sauerstoffradikale wie Superoxid (O2-) und die verminderte Produktion
von NO führt zu einer Aktivierung des Transkriptionsfaktors NFκB, welcher die Expression von
Adhäsionsmolekülen reguliert. Dies führt zur Anlockung von Monozyten durch Monocyte
Chemotractant Protein 1 (MCP1), sowie Expression von Adhäsionsmolekülen (ICAM-1, VCAM1) wie Selektine (welche das „rolling“ der Monozyten vermitteln) sowie der „Andock-Proteine“
ICAM1 und VCAM1. (3) In einer weiteren Phase der Arteriosklerose kommt es zur Migration und
Proliferation von
Gefässmuskelzellen von
der Media in die Intima und
Bildung
von
Matrixproteinen wie Kollagen u.a.m.. Dies führt zur Bildung der fibrösen Plaques. (4) Mit
zunehmender Endotheldysfunktion und vor allem bei Endothelerosion und Plaqueruptur kommt
es zur Adhäsion und zum Teil zu einer massiven Aggregation der Thrombozyten. Dies ist
besonders bei akuten Koronarsyndromen typisch.
Thrombozyten
natives
LDL
ox LDL
ox LDL
Monozyten
NO
Thrombozyten
Scavenger
Rezeptor
Scavenger
Rezeptor
LDL
Rezeptor
Endothel
O2-
MCP-1
ET
CD31
ICAM-1
VCAM-1
NO
NOS
NO
Selektine
PDGF
Schaumzelle
ETB
ETA
Ca2+
cGMP
glatte Gefässmuskelzellen
Ch-EK
Abb. 8:
Die
Endotheldysfunktion und Arteriosklerose (Abkürzungen siehe Text)
Myokardischämie
verursacht
Angina
pectoris
und
führt
den
Patienten
aus
symptomatischen Gründen zum Arzt. Der Schweregrad der Angina pectoris wird nach der
Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA) bzw. der Canadian Cardiac Society (CCS)
eingeteilt (Tab. 4). Gelegentlich kann die Ischämie auch schwere Rhythmusstörungen auslösen
und direkt zum plötzlichen Herztod führen. Insgesamt aber ist das kardiovaskuläre Risiko bei
Patienten mit Angina pectoris relativ gering; so beträgt die jährliche Ereignisrate nur etwa 3-5%.
13
Tab. 4: Schweregrad kardialer Symptome
New York Heart Association
(hauptsächlich Herzinsuffizienz aber auch Angina)
NYHA I
NYHA II
Canadian Cardiology Society
(nur Angina pectoris)
Klinisch stumm
bei starker Anstrengung
CCS I bei schwerer Anstrengung
CCS II geringe Beeinträchtigung
bei mässiger Belastung
NYHA III
bei geringer Anstrengung
CCS III erhebliche Beeinträchtigung
bei mässiger Belastung
NYHA IV
in Ruhe
CCSIV Beschwerden bei geringer
Belastung oder Ruhe
_________________________________________________________________________________
Das entscheidende Ereignis, welches die Prognose von Patienten mit koronarer Herzkrankheit
massiv verschlechtert ist die Entwicklung eines Herzinfarktes (Abb. 2). Nach Herzinfarkt kommt
es häufig zu einem plötzlichen
Herztod,
zum Remodeling
des
Ventrikels
(ggf.
mit
Aneurysmabildung), vor allem bei grossen Vorderwandinfarkten, zur ventrikulären Dilatation und
schliesslich zu Herzinsuffizienz und Tod. Ein Drittel der Patienten mit Herzinfarkt sterben bevor
sie einen Arzt aufsuchen können (sogenannte „out of hospital death“). Bei Eintritt in den
Spital beträgt heute die Mortalität nach Herzinfarkt zwischen 8 und 12%. Dies kontrastiert mit
der hohen Mortalitätsrate in den 60-ger Jahren, welche bei rund 35% lag. Die wesentlichsten
therapeutischen
Fortschritte,
welche
zu
dieser
Reduktion
geführt
haben
sind
die
Elektrokonversion bei Kammerflimmern, die Einführung von Aspirin, der Betablocker und vor
allem die Thrombolyse mittels Streptokinase bzw. Gewebeplasminogenaktivator (TPA), welche
durch eine Auflösung der Fibrinbrücken zu einer Auflösung intrakoronarer Gerinsel führen.
Als Ursache liegt vielen akuten Koronarsyndromen eine Plaqueruptur (60%) bzw. eine
Endothelerosion (40%) zugrunde. Plaquerupturen kommen vor allem bei lipidreichen Plaques
vor, welche Monozyten enthalten. Man geht davon aus, dass die Monozyten Enzyme
produzieren wie Metalloproteasen (MMP-1 und MMP-9), welche Kollagen abbauen und damit
zu einer Destabilisierung der Plaque (Auflösung der Bindegewebskapsel) führen. Mechanische
und andere Reize führen dann zur Plaqueruptur mit Exposition thrombogener subendothelialer
Strukturen (Kollagen, von Willebrand Faktor, Lipidkern der Plaque), Thrombusbildung und zum
Teil Gefässverschluss (Abb. 9).
Das Risiko der instabilen Angina pectoris ist die Entwicklung eines Herzinfarkts bzw.
Herztodes. Der Mechanismus ist die Erweiterung des initialen Thrombus (Propagationsthrombus)
mit Freisetzung vasokonstriktorischer Substanzen (Thromboxan A 2 und Serotonin) aus den
Thrombozyten und damit Beeinträchtigung des Blutflusses auch in der Mikrozirkulation. Damit
wächst der Thrombus weiter und es kann sich ein Okklusionsthrombus bilden (Abb. 9). Die
Klinik der instabilen Angina pectoris wird nach Braunwald eingeteilt (Tab. 5).
14
Tab. 5: Braunwald Klassifikation der instabilen Angina pectoris
Schweregrad
I
Neuauftretende (≤ 2 Monate), schwere (bis 3 x/Tag) oder verstärkte AP
II
Anamnestisch AP in Ruhe
(≥ 1 Episode im letzten Monat, aber keine AP in Ruhe in den letzten 48 h)
III
Akute AP in Ruhe
(≥ 1 Episode in den letzten 24 h)
Klinische Differenzierung
A
Sekundäre insabile AP (Anämie, Infekt, Fieber, Hypotension, Tachyarrhythmie,
Thyreotoxikose, respiratorische Insuffizienz)
B
Primäre unstabile AP
C
Postinfarkt instabile AP
(≤ 2 Wochen nach Infarkt)
_____________________________________________________________________________________
Abb. 9:
Mechanismus der instabilen Angina pectoris und ihr Übergang in einen Infarkt: Die
Plaqueruptur führt zu einem initialen Thrombus innerhalb der Plaque, wobei vor allem
der Lipidpool thrombogen wirkt. Anschliessend bildet sich ein Propagationsthrombus
mit Freisetzung von Thromboxan A2 und Serotonin, welche in der Mikrozirkulation
eine Kontraktion und damit Abnahme des Koronarflusses verursachen. Dies führt z u
einer Erweiterung des Thrombus mit Verschluss.
15
Nicht jede Plaqueruptur oder endotheliale Erosion führt zu einem Gefässverschluss. Häufig
kommt es sogar zum Abheilen der Plaques. Dies erklärt, dass nur rund 15% der Patienten mit
instabiler Angina pectoris im Verlaufe von 6 Monaten einen Herzinfarkt entwickeln. Die
Prognose der instabilen Angina pectoris wird (1) vom Alter des Patienten (je älter desto
höher das Risiko), (2) den EKG-Veränderungen (T-Negativitäten, ST-Streckensenkungen) und (3)
biochemischen Parametern bestimmt. Erhöhungen von Troponin I und Troponin C (ohne
Erhöhung der Kreatininkinasen und anderer Enzyme) treten bei einem Teil der Patienten mit
instabiler Angina pectoris auf. Sie haben ein erhöhtes Risiko für einen Infarkt. Ebenso weisen
Patienten
mit
erhöhtem
C-reaktivem
Protein
(CRP)
und
erhöhten
Spiegeln
anderer
inflammatorischer Marker wie Interleukin-6 u.a.m. ein erhöhtes Risiko auf.
Die Therapie der instabilen Angina pectoris richtet sich nach ihrer Pathophysiologie, d.h.
Hemmung der Vasokonstriktion (Nitroglyzerin) sowie der Thrombusbildung (Aspirin, Heparin).
Neue Medikamente sind die Low Molecular Weight Heparins (LMH), welche zum Teil eine leicht
bessere oder zumindest gleichwertige Wirkung wie Heparin zeigen und subkutan verabreicht
werden können, sowie die „Super Aspirine“, d.h. die Glykoprotein IIb/IIIa Hemmer. Die
Glykoprotein IIb/IIIa Hemmer blockieren die Fibrinrezeptoren der Blutplättchen, welche eine
Brückenbildung zwischen Thrombozyten und damit eine Verfestigung des Thrombus erlauben.
Durch Hemmung dieser Rezeptoren kommt es zur Auflösung des Thrombus bzw. zur
Verhütung seiner weiteren Bildung.
Der akute Myokardinfarkt ist neben klinischen Symptomen wie Thoraxschmerz, Schwitzen,
Hypotension
und
gegebenenfalls
Bewusstlosigkeit
mit
Veränderungen
des
EKGs (ST-
Erhebungen) sowie Enzymveränderungen (Anstieg der Kreatininkinase; CK, der MB-Fraktion;
CK-MB, des Myoglobins
und
später
der
Laktatdehydrogenase;
LDH)
assoziiert.
Man
unterscheidet Vorderwandinfarkte (meist Verschluss des Ramus interventrikularis anterior),
laterale und posteriore Myokardinfarkte (meist Verschluss des Ramus circumflexus; RCX) sowie
Hinterwandinfarkte
(meist
Verschluss
der
rechten
Koronararterie;
RCA).
Grosse
Vorderwandinfarkte haben akut wie auch im Langzeitverlauf die schlechteste Prognose, da sie
häufig mit ausgeprägtem Remodeling, Erweiterung des Ventrikels, Aneurysmabildung und
Herzinsuffizienz assoziiert sind.
Dem Herzinfarkt liegt ein Verschluss einer epikardialen Koronararterie zugrunde, wobei die
Infarktgrösse durch die Lage des Verschlusses (je proximaler desto grösser der Infarkt) sowie
das Vorhandensein bzw. Nichtvorhandensein von Kollateralen bestimmt wird. Patienten, welche
eine langsam wachsende Plaque aufweisen und damit Kollateralen entwickeln können, haben
bei einem Koronarverschluss nur kleine oder gar keine Infarkte, während Patienten mit einem
plötzlichen Verschluss einer grossen Koronararterie häufig grosse Infarkte entwickeln bzw. an
16
einem plötzlichen Herztod sterben. Die massive Ischämie, welche nach Verschluss einer grossen
Koronararterie
entsteht,
bewirkt
Angina
pectoris
und
führt
durch
regionale
Reizleitungsstörungen zu Rhythmusstörungen und gegebenenfalls zum plötzlichen Herztod.
Eine weitere Konsequenz der Minderdurchblutung ist die Abnahme der Kontraktilität des linken
Ventrikels und bei grossen Infarkten zu Hypotension und Schock (siehe Abbschnitt 9).
5.
Herzinsuffizienz
Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, welches typische Symptome, charakteristische
klinische Untersuchungsbefunde und hämodynamische Veränderungen aufweist (Tab. 6). Das
Ausmass der Beschwerden wird wie in Tabelle 4 dargestellt klassifiziert.
Tab. 6: Charakteristika der Herzinsuffizienz
Klinische Symptome
Klinische Befunde
Anstrengungsintoleranz
3. (oder 4.) Herzton
Anstrengungsdyspnoe (NYHA II-IV)
Lungenstauung
Orthopnoe
Halsvenenstauung
Ödeme
Nykturie
_________________________________________________________________________________
Grundsätzlich
lässt sich eine Linksherz- und Rechtsherzinsuffizienz
unterscheiden.
Die
Linksherzinsuffizienz betrifft den linken Ventrikel. Dabei kann es entweder zu einer
Beeinträchtigung der systolischen Funktion (zunehmendes Pumpversagen) mit Abnahme der
Auswurffraktion kommen oder eine diastolische Dysfunktion kann im Vordergrund stehen.
Dabei ist die Füllung des linken Ventrikels aufgrund einer linksventrikulären Hypertrophie oder
Restriktion beeinträchtigt. Bei der Rechtsherzinsuffizienz bestehen diese Veränderungen im
rechten Ventrikel. Die hämodynamischen Auswirkungen der Linkssherzinsuffizienz sind in Abb.
10 dargestellt.
17
Abb. 10: Hämodynamische Auswirkungen der Herzinsuffizienz
18
Die Auswirkungen der Herzinsuffizienz auf periphere Organe sind in Abb. 11 wiedergegeben.
Abb. 11: Auswirkungen der Herzinsuffizienz auf die Funktion peripherer Organe
Die Ursachen der Herzinsuffizienz sind vielfältig. Sie kann entweder primär aufgrund einer
Dysfunktion des Herzmuskels, aufgrund einer schweren Klappendysfunktion oder Störungen
des Herzrhthymus entstehen. Die verschiedenen Ursachen sind in Tabelle 7 dargestellt.
19
Tab. 7: Ursachen der Herzinsuffizienz
Volumenüberlastung
Klappeninsuffizienz
„High Output Failure“
(Hyperthyreose, Anämie, AV-Fistel,
Shunts, u.a.m.)
Druckbelastung
Arterielle Hypertonie
Coarctatio aortae
Aortenstenose
Hypertrophe Kardiomyopathie [mit
(HCM) oder ohne (HOCM) Beeinträchtigung des Ausflusstraktes]
Myokardverlust
Herzinfarkt
Bindegewebserkrankungen
Verlust der Kontraktilität
Toxine (Adriamycin, u.a.m.)
Infekte (viral, bakteriell)
Füllungsbehinderung
Mitral-, Trikuspidalstenose,
Perikarderkrankungen
Amyloidose
_________________________________________________________________________________
Obschon als Ursache der Herzinsuffizienz primär eine Funktionsstörung des Herzens (Muskel,
Klappen etc.) im Vordergrund steht, sind im Verlauf der Erkrankung, und mit der Entwicklung
der typischen
klinischen Befunde, Adaptationen
des peripheren Kreislaufes sowie der
neurohumoralen Systeme von besonderer Wichtigkeit. So kommt es bei Herzinsuffizienz zu
einer Stimulation
Nervenendigungen
des
Sympathikus
und
erhöhten
mit
vermehrter
Aktivierung
Plasmacatecholaminspiegeln.
der
Dies
neuroadrenergen
ist
primär
als
kompensatorische Massnahme zu verstehen, wobei häufig eine überschiessende Aktivierung zu
finden ist, welche sich prognostisch ungünstig auswirkt. So ist die Prognose von Patienten mit
Herzinsuffizienz mit zunehmender Stimulation des Sympathikus zunehmend
schlechter.
Gleichzeitig kommt es zu einer Aktivierung des Renin Angiotensin Systems mit Anstieg der
Plasmareninaktivitität im Blut sowie der Angiotensin I-, Angiotensin II- und Aldosteronspiegel.
Diese neurohumorale Stimulation führt zu einer weiteren Vasokonstriktion, zentraler Stimulation
des Sympathikus (über Angiotensin II und Aktivierung von AT1 Rezeptoren im Hypothalamus)
sowie zu Natrium- und Wasserretention mit Ödembildung in der Lunge und in der Peripherie.
Diese Wirkungen werden durch Aldosteron weiter verstärkt. Zudem kommt es zu einer
vermehrten Ausschüttung von Vasopressin, was die Wasserretention in den Sammelröhren der
Nieren wie auch die Vasokonstriktion noch weiter ausprägt. Neuere Befunde zeigen zudem,
dass die Plasmaendothelinspiegel mit zunehmender Herzinsuffizienz ansteigen und
möglicherweise
Endothelin
ein
wichtiger
negativer
prognostischer
Marker
das
darstellt.
Kompensatorisch kommt es vor allem aufgrund der erhöhten Druckwerte in den Vorhöfen zur
20
Freisetzung des atrialen natriuretischen Peptides, welches der Vasokonstriktion sowie Natriumund Wasserretention in den Nieren entgegenwirkt.
Abb. 12: Remodeling des linken Ventrikels nach Herzinfarkt.
Klinisch ist der Myokardinfarkt die wichtigste Ursache für die Herzinsuffizienz. Nach Herzinfarkt
kommt es im Bereiche des Infarktes zu einer zunehmenden Ausweitung des linken Ventrikels
und
im verbleibenden
gesunden
Gewebe
zu
einer
kompensatorischen
myokardialen
Hypertrophie. Dieser Umbau der Herzkammer wird Remodeling genannt (Abb. 12). Der Prozess
ist in der Regel progressiv und führt zu einer zunehmenden Erweiterung der linken Herzkammer.
Damit wird die Geometrie ungünstig beeinflusst und die Wandspannung erhöht. Es kommt
anfänglich bei gleichbleibenden Schlagvolumen zu einer Abnahme der Auswurffraktion und mit
zunehmender Schwere der Erkrankung zu einer Abnahme des Herzminutenvolumens. Beim
Umbau des Ventrikels spielt das Renin Angiotensin Systems eine wichtige Rolle. Entsprechend
hemmen oder verhindern Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Hemmer diesen Prozess. Die
Prognose der Herzinsuffizienz ist schlecht und mit dem Verlauf vieler Karzinome vergleichbar
(Abb. 13). Die Prognose ist bei durch eine koronare Herzkrankheit verursachten Herzinsuffizienz
in der Regel schlechter als bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie oder anderen Ursachen.
21
1.0
Überleben
Bisoprolol
n=1327
0.8
Plazebo
n=1320
0.6
p<0.0001
RR 34%
0
0
200
400
600
Tage nach Einschluss
800
Abb. 13: Kaplan-Meyer Überlebenskurven von Patienten mit Herzinsuffizienz, welche mit einem
Betablocker behandelt werden (CIBIS Studie).
Obschon intuitiv eine Behandlung der verminderten myokardialen Kontraktilität der beste
Ansatz wäre, haben sämtliche Medikamente, welche positiv inotrop wirken (mit Ausnahme von
Digitalis) zu einer Übermortalität geführt, meist aufgrund einer Zunahme ventrikulärer
Rhythmusstörungen. Umgekehrt haben medikamentöse Massnahmen, welche in erster Linie die
neurohumorale Aktivierung bzw.
den erhöhten
Afterload (Nachlast)
senken, zu einer
Verbesserung der Symptome und der Prognose geführt. Dies gilt insbesondere für ACE-Hemmer,
Betablocker
(Abb.
13),
Aldosteronantagonisten
und
wahrscheinlich
auch
Endothelinantagonisten.
6.
Kardiomyopathien
Kardiomyopathien
sind
Herzmuskelerkrankungen.
Die
wichtigsten
Formen
der
Kardiomyopathien sind in Tabelle 8 dargestellt.
Tab. 8: Formen der Kardiomyopathie (WHO-Klassifikation
Dilatative Kardiomyopathie
Abnahme der systolischen Funktion
Ventrikelerweiterrung
Ursachen unbekannt, möglicherweise
genetische Komponenten.
Hypertrophe Kardiomyopathie
Mutationen von Eiweissen des
kontraktilen Apparates, meist
familiär. Bei Befall im Septumbereich
(HOCM) mit Einschränkung des Ausflusses.
Restriktive Kardiommyopathie
Behinderung der Ventrikelfüllung
Rechtsventrikuläre arrhythmogene
Umbau des rechten Ventrikels mit
22
Kardiomyopathie
Bildung von Binde- und Fettgewebe.
Häufig maligne Rhythmusstörungen.
Wahrscheinlich genetisch verursacht.
Nicht-klassifizierbare Kardiomyopathien
Non-Compaction (spongy
myocardium) u.a.m.
Spezifische (sekundäre) Kardiomyopathien
Ischämische Kardiomyopathie
Valvuläre Kardiomyopathie
Hypertensive Kardiomyopathie
Entzündlich Formen
Metabolisch (endokrin, Speicherkrankheiten u.a.m.)
Systemische Erkrankungen (Lupus,
Bindegewebeerkrankungen etc.)
Muskeldystrophie (Duchenne u.a.m.)
Neuromuskuläre Erkrankungen
Toxisch (Alkohol, Katecholamine,
Bestrahlung)
Peripartale Kardiomyopathie
_________________________________________________________________________________
Die dilatative Kardiomyopathie führt zu einer Erweiterung des linken und (später) rechten
Ventrikels
und
einer
systolischen
Funktionsstörung
mit
typischen
Symptomen
wie
Anstrengungsintoleranz und Atemnot. Das Ausmass dieser Beschwerden wird wie in Tabelle 4
dargestellt klassifiziert. Häufig sind auch Thromboembolien, maligne Rhythmusstörungen und
plötzlicher Herztod.
Die
hypertrophe
Kardiomyopathie
führt
meist
dann
zu
Beschwerden,
wenn
der
Septumbereich involviert und damit der Ausflusstrakt eingeengt ist (=hyperthrophe obstruktive
Kardiomyopathie; HOCM). Typische Symptome sind anstrengungsinduzierte Dyspnoe oder
Schwindel, Synkopen. Die Erkrankung ist genetisch verursacht durch Mutationen in Genen für
die leichten Myosinketten, Troponin u.a.m.. Die Prognose ist je nach Genmutation recht
unterschiedlich, aber durchwegs durch das - meist bei Anstrengung (Sympathikus) - Auftreten
von ventrikulären Rhythmusstörungen bedingt.
Bei
allen
Kardiomyopathien
kann
Angina
pectoris
(wahrscheinlich
aufgrund
einer
eingeschränkten Koronarreserve bei Hypertrophie) auftreten; eine diastolische Dysfunktion mit
beeinträchtigter Füllung des linken Ventrikels und klinisch Dyspnoe ist ebenfalls häufig. Bei den
hypertrophen
Kardiomyopathien
treten
Rhythmusstörungen
vor
allem
während
Sympathikusstimulation, d.h. bei Belastung auf (plötzlicher Herztod bei Sport u.a.m.).
Die rechtsventrikuläre
Veränderungen (negative
arrhythmogene Kardiomyopathie zeichnet
T in V1 und
V2) sowie
maligne
sich
durch
EKG
Rhythmusstörungen
aus.
Morphologisch kommt es zu einem Umbau des rechten und z.T. auch linken Ventrikels durch
23
fibröses und Fettgewebe. Meist ist das Septum ausgespart. Eine autosomal-dominante
Vererbung ist typisch.
Die Non-Compaction ("Spongy Myocardium") ist eine seltene Kardiomyopathie, bei welcher die
“Verfestigung” des linken Ventrikels gestört ist und es im linken Ventrikel zur Spaltbildung des
linken Ventrikels kommt. Typische Symptome sind Thrombusbildung in den Spalten (ggf. mit
Embolien ins Hirn und Peripherie), maligne Rhythmusstörungen und später Linksherzversagen.
Wahrscheinlich liegt eine genetische Ursache vor; entsprechend besteht eine familiäre Häufung.
7.
Rhythmusstörungen
Rhythmusstörungen sind Veränderungen des Herzrhythmus entweder in (1) der Frequenz, (2)
der Regularität oder (3) des Usprungs der Erregung.
Eine Erhöhung des Rhythmus wird Tachykardie genannt (über 100 Herzfrequenz), eine
Erniedrigung (unter 60/min.) Bradykardie (Tabelle 9). Schwere Bradykardien, in der Regel unter
30/min. führen zu Schwindel oder Synkopen. Schwere Tachykardien können Angina pectoris,
Schwindel, Palpitationen bis hin zum kardialen Schock und Tod verursachen.
Tab. 9: Ursachen von Rhythmusstörungen
I. Bradykardie
II. Tachykardie
Verminderte Automatizität
Kranker Sinusknoten (Sick-SinusSyndrom=SSS)
Vagus (Schlaf, Karotissinusmassage,
„common faint“)
Alter
Medikamente (Betablocker,
Kalziumantagonisten u.a.m.)
Blockierungen
SA-Block (sinuatrial)
AV-Block (I-III) (atrioventrikulär)
Erhöhte Automatizität
selten
„Triggered Activity“
z.B. Digitalisintoxikation
Reentry
AV-Knoten-Reentry
WPW-Syndrom (Delta-Welle) mit
Kreiserregung via akzessorische
Bahn
Vorhofflattern
Kammertachykardie
_________________________________________________________________________________
Eine Veränderung der Regularität des Rhythmus wird physiologisch durch die Atmung bewirkt,
häufig aber sind auch Extrasystolen supraventrikulären oder ventrikulären Ursprungs. Eine
absolute Arrhythmie besteht beim Vorhorflimmern.
24
Der Ausgangspunkt von Rhythmusstörungen liegt entweder im Sinusknoten, im Vorhof, im
Reizleitungssystem oder im Ventrikel. Entsprechend spricht man von supraventrikulären, oder
ventrikulären Rhythmusstörungen (Abb. 14).
SK-Tachykardie
SK-RT
SK
Vorhofflimmern
Vorhofflattern
Ektope/Multifokale
Vorhoftachykardie
Vorhof
AVK
AV-Knoten-RT
AV-Bypasstrakt-RT
Kent
His
RS
LS
LP
LA
Kammer
Bundlebranch RT
Kammertachykardie
Kammerflattern
Kammerflimmern
SK:Sinusknoten
, AV:Atrio-ventrikulär
AVK:AV-Knoten, Kent: akzessorische
Bahn
RT: Reentrytachykardie
zeigt Neurale
Zellen
Abb. 14: Anatomie des Herzens und Ursprungsort der Tachykardien
7.1. Supraventrikuläre Rhythmusstörungen:
Die Ursachen für Bradykardien sind in Tabelle 9 aufgeführt. Ohnmachtsanfälle („common
faint“) sind auf einen verstärkten Vagotonus (d.h. neurokardiogen) zurückzuführen, ebenso die
Bradykardie in Ruhe und im Schlaf. Im Alter ist eine reduzierte Automatizität des Sinusknotens
häufig (“Sick-Sinus-Syndrom“) sowie Überleitungsstörungen (AV-Block). Der AV-Block wird wie
folgt klassifiziert: I.: verlängerte PQ-Zeit (› 200 msec); II: von Schlag zu Schlag zunehmende
Verlängerung der PQ-Zeit mit Aussetzen der Überleitung (Wenckebach Typ) oder plötzliche
Blockierung der Überleitung (Mobitz Typ); III.: Totaler AV-Block (AV-Dissoziation).
25
Die häufigste Rhythmusstörung ist die supraventrikuläre Tachykardie, welche anfallsmässig,
d.h. paroxysmal auftritt. Der Patient spürt ein Herzrasen, gelegentlich bis in den Hals hinauf, bei
höheren Frequenzen auch Brustschmerzen, Schwindel und selten Kollaps. Ursachen für eine
supraventrikuläre Tachykardie sind eine ektope Reizbildung im Vorhof (10%), AV-KnotenReentry (60%) und die sogenannten Präexitationssyndrome (30%), welche aufgrund einer
abnormen extranodalen Verbindung zwischen dem Vorhof und dem Ventrikel (Kent Bündel) zu
Reentry-Tachykardien führen können (siehe Abb. 14).
Die Prognose der supraventikulären Tachykardien ist an sich gut; bei sehr häufigen Anfällen
kann aber eine Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion auftreten. Mittels eines
Herzkatheters können die meisten Formen geheilt werden.
7.2. Ventrikuläre Rhythmusstörungen:
Die häufigsten ventrikulären Rhythmusstörungen sind ventrikuläre Extrasystolen (VES), welche
entweder im rechten oder linken Ventrikel entstehen. Entsprechend besteht ein Links- bzw.
Rechtsschenkelblockbild. Beim Auftreten von zwei ventrikulären Extrasystolen spricht man von
Bigeminie, bei dreien und mehr spricht man von einer kurzen ventrikulären Tachykardie. Dauern
diese länger als 30 Sek., spricht man von einer anhaltenden Kammertachykardie (Abb. 15).
Dabei unterscheiden wir zwischen monomorphen (jeder QRS-Komplex ist identisch konfiguriert)
und polymorphe VES bzw. Kammertachykardien. Ist die polymorphe Kammertachykardie mit
einem verlängerten QT-Intervall vergesellschaftet, (z.B. bedingt durch Kinidin, Antihistaminika
etc. oder auch angeboren, z.B. Romano Ward Syndrom) spricht man von “Torsades de
pointes”, mit Drehung der elektrischen Herzachse Beim Kammerflimmern besteht
eine
chaotische Erregung der Herzkammer und entsprechend ein Fehlen einer koordinierten
Kontraktion
und
damit eines relevanten Schlagvolumens.
Kammerflimmern führt
ohne
umgehende Reanimationsmassnahmen (Massage und Defibrillation) zum Herzkreislaufstillstand
und Tod.
26
Abb. 15: A: Normokarder
Sinusrhythmus
unterbrochen
mit
einer
VES
(ventrikuläre
Extrasystole).
B:
Sinusrhythmus mit ca. 60 Frequenz, wobei nur jede zweite P-Welle übergeleitet
ist (AV-Block II), verbreiterte QRS-Komplexe (160 msec) als Hinweis auf eine
intraventrikuläre Reizleitungsstörung (Schenkelblock-Bild).
C:
Supraventrikuläre Tachykardie. Beachte, dass die QRS-Komplexe schmal sind (<
120 msec). HF 162/Min.
D:
Kammertachykardie, HF 220/Min. QRS-Komplex < 120 msec (in diesem Fall 190
m/sec).
E:
Kammerflimmern.
27
Während ventrikuläre Extrasystolen auch bei gesunden Menschen häufig vorkommen, sind
ventrikuläre Tachykardien meist Ausdruck einer Herzerkrankung. Am häufigsten ist die koronare
Herzkrankheit, wobei es in der (Rand)zone des Infarktes zu einer regional abnormen
Reizausbreitung und der Erregbarkeit der Myozyten kommt. Als häufigster Mechanismus
werden ein, oder mehrere „Reentry“ Mechanismen angenommen, welche mit Kreisströmen
assoziiert sind und rasche ventrikuläre Rhythmen unterhalten (Abb. 16).
Abb. 16: Randgebiet eines grossen Infarktes mit mehreren kleineren Myokardinfarktnarben.
Dazwischen
kleinere Gebiete von
“geschädigten”
Myokardzellen, die
jedoch
elektrisch noch aktiv sind. Die unterschiedlichen Erregungszeiten erlauben einen
elektrischen Impuls auf der einen Seite (“Exit”) auszutreten und nach Depolarisation
des
gesunden
Myokards
Leitungsgeschwindigkeit
wieder
im geschädigten,
einzutreten
d.h.
(“proximal”).
arrhythmogenen
Myokard
Die
ist
gegenüber dem gesunden Myokard mehrfach verzögert. Mit einem signalgemittelten
EKG (“late potentials”) kann diese visualisiert werden.
Rhythmusstörungen treten ebenfalls bei Patienten mit Kardiomyopathien, insbesondere bei
hypertropher Kardiomyopathie auf. Bei dieser Erkrankung ist der plötzlicher Herztod eine
häufige Komplikation (besonders bei körperlicher Belastung;
Todesfälle junger Sportler).
Plötzlicher Herztod spielt aber auch bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie eine wichtige
Rolle. Auch Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie aufgrund einer Hypertonie oder
Aortenstenose haben eine erhöhte Inzidenz ventrikulärer Rhythmusstörungen
und
des
plötzlichen Herztodes. Seltene genetisch determinierte Erkrankungen sind das “Long QTSyndrom” (Mutationen im Gen für Kalium- oder Natriumkanäle) und das Brugada-Syndrom.
28
8.
Klappenfehler
Klappenfehler können an allen vier Herzklappen auftreten. Entweder handelt es sich um eine
Stenose (behinderter Auswurf oder Füllung und damit Druckbelastung des linken Ventrikels)
oder um eine Insuffizienz (welche zu einer Regurgitation und damit zu einer Volumenbelastung
des involvierten Ventrikels führt). Nicht selten liegt eine Stenose zusammen mit einer Insuffizienz
vor.
8.1. Aortenstenose:
Die Aortenstenose ist eine häufige Erkrankung. Im höheren Alter ist die Aortenstenose die
häufigste Klappenerkrankung überhaupt. Die Ursachen der Aortenstenose sind in Tabelle 10
aufgeführt.
Tab. 10: Ursachen der Aortenstenose
1. Congenital:
unicuspid, bicuspid, tricuspid
quadrocuspid
Symptome < 30 Jahre
2. Rheumatisch1):
Inflammatorisch
Symptome 30-70 Jahre
Häufig auch AI
Nicht selten auch Mitral
3. Degenerativ:
Kalzifizierung der Klappen
Symptome > 70 Jahre
Häufig bei Diabetikern
_________________________________________________________
1)
Selten als Aortenstenose, meist steht die Insuffizienz im Vordergrund
29
Abb. 17: Darstellung der Aortenstenose mit Verdickung der Klappen und Hypertrophie des
linken Ventrikels.
Die Aortenstenose führt zu einer Behinderung der Entleerung des linken Ventrikels und
entsprechend zu erhöhten Druckwerten in der linken Kammer. Die erhöhten Druckwerte in der
linken Kammer führen zu einer erhöhten Wandspannung (T = p x r2/d; P=intraventrikulärer
Druck; r=Radius linke Kammer; d=Wanddicke), welche dann in der Folge eine linksventrikuläre
Hypertrophie verursacht (womit sich die Wandspanung wieder normalisiert). Das Ausmass und
der Schweregrad der Aortenstenose wird durch den Druckgradienten über der Aortenklappe
bestimmt (Abb. 18).
30
Abb. 18: Druckkurve bei Aortenstenose mit Phonokardiogramm und EKG. Rechts ist die
Druckvolumenkurve dargestellt.
Bei der Aortenstenose ist das Myokard des linken Ventrikels verdickt und daher schlechter
dehnbar (verminderte Compliance). Dies schiebt die diastolische Druckvolumenkurve nach
oben und nach rechts, was zu einem erhöhten linksventrikulären enddiastolischen Druck führt
(a'). Da der linke Ventrikel gegen einen fixen Gradienten pumpen muss (erhöhter Afterload
durch die Aortenstenose) wird der Endpunkt der isovolumetrischen Kontraktion (b) nach oben
und rechts verschoben (b'). Da der hypertrophe Ventrikel eine vermehrte inotropische Kraft
entwickelt, ist die isovolumetrische Druckkurve ebenfalls verschoben (c', Abb. 18).
Die klinischen Symptome der Aortenstenose sind Angina pectoris, welche durch einen
erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch (durch
die Hypertrophie
intraventrikulären
Zusätzlich
Druckwerte),
bedingt
ist.
ist
und
die
die erhöhten
Koronarreserve
(hyperämischer/Ruhefluss vor und nach intrakoronarer Stimulation mit Adenosine, Papaverin
oder Dipyridamol) bei dieser Erkrankung vermindert. Selten kann auch eine Kalziumembolie
(ausgehend von den Klappen) zur Minderdurchblutung beitragen. Häufiger allerdings ist
(besonders bei älteren Patienten eine begleitende koronare Herzkrankheit. Typisch ist ebenfalls
Atemnot (durch die diastolische Dysfunktion des hypertrophen linken Ventrikels und Anstieg
der pulmonalen Druckwerte unter Belastung) sowie Schwindel bei Anstrengung. Bei schwerer
Aortenstenose kann es auch zu Synkopen kommen.
31
8.2. Aorteninsuffizienz:
Die Aorteninsuffizienz tritt häufig als Begleiterkrankung der Aortenstenose, gelegentlich aber
auch isoliert, auf. Die Ursachen sind in Tabelle 11 dargestellt.
Tab. 11: Ursachen der Aorteninsuffizienz
1. Valvuläre Ursachen:
Klappenfehler
Endokarditis
Rheumtische Fieber
Ankylosierende Spondylitis
Kongenital
Seltene Ursachen
2. Aortale Ursachen:
Erweiterung
Aortenaneurysma
Bindegewebserkrankungen
(Marfan, Ehlers-Danlos,
Osteognesis imperfecta)
Entzündungen
Aortitis (Takayashu)
Syphilis
Arthitische Erkrankungen:
Ankylosierende Spondylitis
Reiter‘s Syndrome
Rheumatoide Arthritis
Systemischer Lupus
erythematosus
Aortendissektion
Zystische Medianekrose
(Erdheim-Gsell)
Traumatisch
Ruptur
_________________________________________________________
Die
Aorteninsuffizienz
und
die
zugrunde
liegenden
Klappenveränderungen
sowie
Veränderungen des Myokards sind in Abbildung 19 dargestellt.
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Abb. 19: Aorteninsuffizienz und Auswirkungen auf das Herz
Die Aorteninsuffizienz führt zu einer Volumenüberlastung des linken Ventrikels. Angiographisch
wird von Aorteninsuffizienz I bis IV (I=minimale Regurgitation; II=Füllung des linken Ventrikels
mit Kontrasmittel, jedoch Auswaschen innerhalb weniger Schläge; III=Akkumulation des
Kontrastmittels im linken Ventrikel; IV=Füllung des linken Ventrikels im ersten Schlag).
Echokardiographisch
wird von
leichter, mittelschwerer und
schwerer
Aorteninsuffizienz
gesprochen. Eine bedeutende Aorteninsuffizienz führt zu einer zunehmenden Erweiterung des
linken Ventrikels (exzentrische Hypertrophie).
Das Leitsymptom bei Aorteninsuffizienz ist Dyspnoe bei Anstrengung. Die hämodynamischen
Befunde bei Aorteninsuffizienz sind Abbildung 20 dargestellt.
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Abb. 20: Hämodynamische Befunde bei Aorteninsuffizienz (links) sowie Druckvolumenkurve bei
diesem Leiden (rechts). Beachte die Vergrösserung des linksventrikulären Volumens
und die Verschiebung der Druck-Volumenkurve nach rechts.
8.3. Mitralstenose:
Die Mitralstenose hat in ihrer klinischen Bedeutung seit der Behandlung des rheumatischen
Fiebers stark abgenommen. Während sie früher einer der häufigsten Klappenerkrankungen war,
tritt sie heute vor allem bei Emigranten aus südlichen und asiatischen Ländern auf. Die Ursachen
der Mitralstenose sind in Tabelle 12 dargestellt.
Tab. 12: Ursachen der Mitralstenose
1. Rheumatisch:
Häufigste Form (20 Jahre nach Erkrankung)
Entzündliche Fusion der Klappen, Schrumpfung
2. Verkalkungen:
MI häufiger bei dieser Form
3. Kongenital:
Meist Symptome in der Kindheit
4. Kollagenerkankungen:
Systemischer Lupus erythomatodes
Rheumatoide Arthritis (selten)
_________________________________________________________
Der anatomische Befund einer Mitralstenose sowie die Auswirkungen auf den linken Ventrikel
sind in Abbildung 21, die hämodynamischen Befunde in Abbildung 22 dargestellt.
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Abb. 21: Darstellung einer Mitralstenose und ihrer Auswirkungen auf das linke Herz.
Abb. 22: Hämodynamische Befunde bei Mitralstenose (linke Seite) sowie Druckvolumenkurven
bei diesem Leiden (rechte Seite).
Die Mitralstenose hat als Leitsymptome Atemnot (bis zum Lungenödem), unregelmässigen Puls
(Auftreten von Vorhofflimmern) und vor allem bei gleichzeitiger Insuffizienz auch Embolien
(Thrombusbildung im linken Vorhof).
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Die Behandlung der Mitralinstenose ist mechanisch entweder durch eine Ballondilatation
(transseptale Punktion mit Einführung eines doppellumingem Inoueballons) oder chirurgischer
Klappenersatz.
8.4. Mitralinsuffizienz:
Die Mitralinsuffizienz ist nach der Aortenstenose das bedeutendste Klappenleiden. Die Ursachen
sind in Tabelle 13 dargestellt.
Tab. 13: Ursachen der Mitralinsuffizienz
1. Akute Form:
Chordaruptur
Infektiöse Endokarditis
Trauma
Akutes rheumatisches Fieber
Spontan (Mitraklappenprolaps)
Papillarmuskeln Ischämie
Myokardinfarkt
Trauma
Myokardabszess
Segelperforation
2. Chronische Form: Entzündlich
3. Kongenitale Form:
Infektiöse Endokarditis
Trauma
Rheumatisches Fieber
Kollagenerkankungen
Infektiös
Infektiöse Endokarditis
Degenerativ
Myxomatöse Degeneration
(Mitralklappenprolaps; =
häufigste Form)
Anuluskalzifikation
Papillarmuskel- und Chordaeruptur
Infektiöse Endokarditis
Trauma
Rheumatisches Fieber
Spontan
Ischämie
Myokardinfarkt
Myokardabszess
Entwicklungsstörungen
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Die Mitralinsuffizienz äusserst sich klinisch mit Dyspnoe bis zum Lungenödem (vor allem wenn
sie rasch oder akut auftritt). Häufig ist auch Vorhofflimmern und die Bildung von Thromben im
linken Vorhof mit Embolien ins Hirn oder in periphere Organe. Der anatomische Befund der
Mitralinsuffizienz und seine Auswirkungen auf den linken Ventrikel sind in Abbildung 23
dargestellt. Die kardiodynamischen Befunde sind in Abbildung 24 aufgeführt.
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Abb. 23: Anatomischer Befund der Mitralinsuffizienz
Abb. 24: Hämodynamische
Befunde
bei
Druckvolumenkurven (rechte Seite).
Mitralinsuffizienz
(linke
Seite)
und
Die Therapie der Mitralinsuffizienz besteht in erster Linie darin, die Volumenüberlastung zu
reduzieren (Diuretika) und damit die Druckwerte in der Lungenzirkulation zu senken sowie den
Afterload
des
systemischen
Kreislaufs
zu
reduzieren,
da
sich
damit
auch
das
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Regurgitationsvolumen reduziert (ACE-Hemmer oder Angiotensin II-Rezeptorantagonisten).
Dadurch kann die progressive Vergrösserung des linken Ventrikels und die Zunahme der
Mitralinsuffizienz verzögert werden. Häufig allerdings muss früher oder später ein chirurgischer
Eingriff vorgenommen werden (Mitralklappenrekonstruktion oder Mitralklappenersatz).
9.
Hypotension und Schock
Zur Aufrechterhaltung der Durchblutung vitaler Organe wie des Hirns, des Herzens und der
Nieren muss ein bestimmter mittlerer arterieller Blutdruck erhalten sein. In der Regel liegt dieser
Druckwert bei 60-70 mmHg. Darunter kommt es zu einer Minderdurchblutung vitaler Organe
mit eingeschränkter Nierenfunktion und Tubulusnekrose, Niereninsuffizienz, Einschränkung der
zerebralen Funktion mit Schwindel und Bewusstseinsverlust, im Extremfall Ischämie und
eingeschränkter linksventrikulärer Funktion mit fatalem Ausgang.
Der Begriff Kreislaufschock bezeichnet die Unfähigkeit des Kreislaufs eine angemessene
Durchblutung vitaler Organe aufrecht zu erhalten und hat mit dem in der Umgangssprache
verwendeten Begriff nichts zu tun. Die Arten des Kreislaufschocks sind in Tabelle 14
dargestellt.
Tab. 14: Arten des Kreislaufschocks
1. Hypovolämischer Schock:
Hämorrhagisch
Traumatisch
Chirurgisch (postoperativ)
Verbrennungen
Flüssigkeitsverlust(Erbrechen, Durchfall)
2. Distributionsschock (vasogener oder niedrig Widerstandschock):
Neurogener Schock
Anaphylaktischer Schock
Septischer Schock
3. Kardiogener Schock:
Myokardinfarkt
Herzinsuffizienz
Arrhythmien
4. Obstruktiver Schock:
Spannungspneumothorax
Pulmonale Embolie (v.a. zentrale Form)
Herztumor
Herztamponade
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Bei Abfall des Blutdrucks versucht der Körper durch kompensatorische Mechanismen die
Durchblutung vitaler Organe aufrecht zu erhalten (Tab. 15). Die wichtigsten Rezeptoren für
dem Blutdruck befinden sich im Carotissinus sowie im Aortenbogen. Diese vermitteln über die
Medulla oblongata (Nucleus tractus solitarius; Kreislaufzentren) eine verstärkte Aktivierung des
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Sympathikus, welche viele der kompensatorischen Mechanismen, welche in Tabelle 16
aufgeführt sind, erklärt.
Tab. 15: Kompensatorische Mechanismen bei Kreislaufschock
-
Vasokonstriktion (Blässe, Durchblutungsstörungen der Organe u.a.m.)
Tachykardie (Reflextachykardie über Baroreflexmechanismen)
Venoconstriktion
Tachypnoe
Unruhe
Humorale Aktivierung (Renin-Angiotensin System, Vasopressin, Glukokortikoide,
Erythropoetin, Proteinsynthese u.a.m.)
- Verschiebung der Flüssigkeit in das Kapillarbett
_________________________________________________________
Der klinische Schweregrad des Schocks
wird klinisch mit der von
Killip eingeführten
Klassifizierung angegeben (Tab. 16).
Tab. 16: Killip Klassifizierung
I
keine Herzinsuffizienz
II
geringe bis mittelgradige Herzinsuffizienz (Rasselgeräusche, 3. Herzton, Halsvenen- oder
Leberstauung)
III
schwere Herzinsuffizienz, Lungenödem
IV
kardiogener Schock (sBD < 90 mmHg, Oligurie, Zyanose, Schwitzen)
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Die Behandlung des Kreislaufschocks zielt sich in erster Linie darauf einen adequaten
Blutdruck wieder herzustellen. Dies geschieht einerseits durch Zuführung von Volumen (vor
allem bei Blutverlust bzw. Flüssigkeitsverlust) sowie durch Erhöhung des peripheren arteriellen
Widerstandes durch Gabe von vasokonstriktorischen Substanzen (Catecholamine: Adrenalin,
Noradrenalin, Dopamin). Beim Myokardinfarkt kann zusätzlich eine intraaortale Ballonpumpe
eingesetzt werden (IABP), welche vor allem in der Diastole durch die Gegenpulsation die
Herzdurchblutung verbessert. Arrhythmien müssen spezifisch entweder mit Defibrillation
(hämodynamisch relevante Kammertachykardie bzw. Kammerflimmern) oder Antiarrhythmika
(Lidocain u.a.m.) behandelt werden.
Beim obstruktiven Schock müssen spezifische Massnahmen vorgenommen werden, so beim
Spannungspneumothorax eine Punktion der Thoraxhöhle zur Entlastung des erhöhten Drucks
und Einsetzen eines Ventils. Bei pulmonaler Embolie, vor allem bei der zentralen Form, kann eine
akute chirurgische oder kathetertechnische Intervention erwogen werden. Die Herztampanade
erfordert eine sofortige Punktion und Entleerung des Perikardraumes.
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