Zahnverlust in der parodontalen Erhaltungstherapie
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Aus dem Funktionsbereich für Parodontologie (Leiter: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Thomas Kocher) in der Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie, Endodontologie, Präventive Zahnheilkunde und Kinderzahnmedizin (Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Dr. h.c. Georg Meyer) im Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (Geschäftsführender Direktor: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Dr. h.c. Georg Meyer) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Thema: Zahnverlust in der parodontalen Erhaltungstherapie Inaugural-Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Zahnmedizin (Dr. med. dent.) der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2013 vorgelegt von: Marcus Mense geboren am: 10.08.1987 in: Berlin Dekan: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Reiner Biffar 1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Thomas Kocher 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. med. dent. Peter Eickholz Ort, Raum: Hörsaal ZZMK, Universität Greifswald Tag der Disputation: 26.02.2014 1 Für meine Eltern und meine Großmutter. 2 Inhaltsverzeichnis 1 EINLEITUNG..................................................................................................................... 8 1.1 EINFÜHRUNG ................................................................................................................... 8 1.2 THERAPIEFORMEN UND –ABLAUF.................................................................................... 9 1.2.1 Mundhygiene ........................................................................................................... 9 1.2.2 Deep Scaling............................................................................................................ 9 1.2.3 Lappenoperation...................................................................................................... 9 1.2.4 Antibiose ................................................................................................................ 10 1.3 MÖGLICHE RISIKOFAKTOREN DER PARODONTITIS IN DER LITERATUR .......................... 10 1.3.1 Alter ....................................................................................................................... 10 1.3.2 Geschlecht ............................................................................................................. 11 1.3.3 Berufsstatus / sozioökonomischer Status............................................................... 11 1.3.4 Rauchen ................................................................................................................. 12 1.3.5 Compliance............................................................................................................ 12 1.3.6 Behandler............................................................................................................... 13 1.3.7 Therapieart ............................................................................................................ 13 1.3.8 Plaque.................................................................................................................... 13 1.3.9 Anzahl der fehlenden Zähne .................................................................................. 14 1.3.10 Kiefer.................................................................................................................... 14 1.3.11 Zahntyp ................................................................................................................ 14 1.3.12 Furkation.............................................................................................................. 14 1.3.13 Beweglichkeit ....................................................................................................... 15 1.3.14 Sondierungstiefe................................................................................................... 15 1.3.15 Knochenverlust .................................................................................................... 15 1.4 LITERATURÜBERSICHT ZUM ZAHNVERLUST .................................................................. 15 2 ZIELSTELLUNG............................................................................................................. 18 3 MATERIAL UND METHODEN.................................................................................... 19 3.1 PATIENTENAUSWAHL .................................................................................................... 19 3.2 BEHANDLUNGSABLAUF ................................................................................................. 21 3.3 ERFASSUNG DER DENTALEN BEFUNDE .......................................................................... 21 3.3.1 Sondierungstiefe .................................................................................................... 21 3.3.2 Furkationsbefunde ................................................................................................. 22 3.3.3 Röntgenbefunde ..................................................................................................... 22 3.3.4 Andere Variablen................................................................................................... 23 3.3.5 Reproduzierbarkeit ................................................................................................ 23 3.4 UNTERSUCHTE VARIABLEN........................................................................................... 23 3.4.1 Alter ....................................................................................................................... 23 3.4.2 Geschlecht ............................................................................................................. 23 3.4.3 Berufsstatus ........................................................................................................... 24 3.4.4 Rauchstatus............................................................................................................ 24 3.4.5 Antibiotika ............................................................................................................. 24 3.4.6 Compliance............................................................................................................ 24 3.4.7 Behandelnde Schwester ......................................................................................... 25 3.4.8 Plaque.................................................................................................................... 25 3.4.9 Anzahl der fehlenden Zähne .................................................................................. 25 3.4.10 Kiefer.................................................................................................................... 26 3.4.11 Mundtklasse ......................................................................................................... 26 3 3.4.12 Therapieart .......................................................................................................... 26 3.4.13 Zahntyp ................................................................................................................ 26 3.4.14 Beweglichkeit ....................................................................................................... 26 3.4.15 Furkation.............................................................................................................. 26 3.4.16 Maximale Sondierungstiefe bei Beginn der Erhaltungstherapie ......................... 27 3.4.17 Initialer Knochenverlust ...................................................................................... 27 3.5 STATISTISCHE METHODEN ............................................................................................ 29 3.5.1 Einführung ............................................................................................................. 29 3.5.2 Kaplan-Meier-Schätzer ......................................................................................... 29 3.5.3 Log-Rank-Test ....................................................................................................... 32 3.5.4 Cox-Regression...................................................................................................... 33 3.5.4.1 Das einfache Cox-Modell ................................................................................ 33 3.5.4.2 Das gemischte Cox-Modell.............................................................................. 34 3.5.4.3 Variablenauswahlverfahren ............................................................................. 34 3.5.4.4 Bias-Analyse .................................................................................................... 34 3.5.5 Verlauf der Sondierungstiefen ............................................................................... 35 4 ERGEBNISSE................................................................................................................... 36 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 BASELINEWERTE ........................................................................................................... 36 ZAHNVERLUST IN ZAHLEN ............................................................................................ 39 KAPLAN-MEIER-SCHÄTZER .......................................................................................... 52 LOG-RANK-TEST .......................................................................................................... 61 COX-REGRESSION ......................................................................................................... 62 VERLAUF DER SONDIERUNGSTIEFEN ............................................................................. 65 5 DISKUSSION.................................................................................................................... 67 5.1 DISKSUSSION DER METHODIK ....................................................................................... 67 5.2 DISKUSSION DER ERGEBNISSE ....................................................................................... 68 6 ZUSAMMENFASSUNG.................................................................................................. 77 7 LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................ 79 EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG................................................................................. 84 CURRICULUM VITAE ........................................................................................................ 85 DANKSAGUNG ..................................................................................................................... 86 4 Abbildungsverzeichnis ABBILDUNG 3-1 - GRAFISCHE DARSTELLUNG DES AUSWAHLPROZESSES .................................. 20 ABBILDUNG 3-2 - DARSTELLUNG DES KNOCHENVERLUSTS AN ZAHN 21 .................................. 28 ABBILDUNG 3-3 - ZEITSTRAHL MIT 5 BETRACHTETEN ZÄHNEN UND IHREN EREIGNISSEN; X = ZAHNVERLUST, O = ZENSIERUNG ............................................................................... 31 ABBILDUNG 3-4 - GRAFISCHE DARSTELLUNG DER ÜBERLEBENSKURVE DER BEISPIELPOPULATION ........................................................................................................ 32 ABBILDUNG 4-1 - VERTEILUNG DER ZÄHNE INSGESAMT ........................................................... 40 ABBILDUNG 4-2 - INZIDENZ DES ZAHNVERLUSTS WÄHREND DER ERHALTUNGSTHERAPIE IN ABHÄNGIGKEIT VON DER SONDIERUNGSTIEFE BEI START DER AKTIVEN THERAPIE (= NEUAUFNAHME) MIT KONFIDENZINTERVALLEN .......................................... 48 ABBILDUNG 4-3 - INZIDENZ DES ZAHNVERLUSTS IN ABHÄNGIGKEIT VON DER MAXIMALEN SONDIERUNGSTIEFE BEI START DER ERHALTUNGSTHERAPIE MIT KONFIDENZINTERVALLEN .......................................................................................................................................... 49 ABBILDUNG 4-4 - INZIDENZ DES ZAHNVERLUSTS WÄHREND DER ERHALTUNGSTHERAPIE IN ABHÄNGIGKEIT VOM INITIALEN KNOCHENVERLUST (ZEITPUNKT: NEUAUFNAHME) ........ 50 ABBILDUNG 4-5 - VERTEILUNG DES ZAHNVERLUSTS WÄHREND DER ERHALTUNGSTHERAPIE .. 51 ABBILDUNG 4-6 - ANZAHL DER VERLORENEN ZÄHNE PRO ZEITINTERVALL IN DER ERHALTUNGSPHASE .......................................................................................................... 52 ABBILDUNG 4-7– ÜBERLEBENSKURVEN ALLER ZÄHNE UND IN ABHÄNGIGKEIT VOM ALTER ... 54 ABBILDUNG 4-8 - ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VOM GESCHLECHT UND VON DER BERUFSGRUPPE ................................................................................................................. 55 ABBILDUNG 4-9 - ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VOM RAUCHSTATUS UND DER ANTIBIOTIKAEINNAHME .................................................................................................... 55 ABBILDUNG 4-10 – ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VON DER COMPLIANCE UND DER BEHANDELNDEN SCHWESTER ............................................................................................ 56 ABBILDUNG 4-11 – ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VOM PLAQUEINDEX UND DER ANZAHL FEHLENDER ZÄHNE ........................................................................................................... 57 ABBILDUNG 4-12 – ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VON DER KIEFERART UND DEN MUNDTKLASSEN ............................................................................................................... 58 ABBILDUNG 4-13 – ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VON DER THERAPIEART UND VOM ZAHNTYP........................................................................................................................... 58 ABBILDUNG 4-14 – ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VON DER ZAHNBEWEGLICHKEIT UND VOM FURKATIONSGRAD ............................................................................................................ 59 ABBILDUNG 4-15 – ÜBERLEBENSKURVEN ABHÄNGIG VON DER SONDIERUNGSTIEFE ZU BEGINN DER ERHALTUNGSTHERAPIE UND DEM INITIALEN KNOCHENVERLUST ............................... 60 ABBILDUNG 4-16 –VERLAUF DER SONDIERUNGSTIEFEN IN DER ERHALTUNGSTHERAPIE, ZÄHNE DIE IN DER AKTIVEN THERAPIE EXTRAHIERT WURDEN, SIND NICHT IN DIE BERECHNUNG DER SONDIERUNGSTIEFEN EINGEGANGEN. (00 = ST BEI ERSTAUFNAHME; 0 = ST BEI ERSTEN TERMIN DER ERHALTUNGSTHERAPIE) .................................................................. 66 5 Tabellenverzeichnis TABELLE 1-1 - RETROSPEKTIVE LANGZEITSTUDIEN, DIE EINGANG IN DIE UNTERSUCHUNG VON CHAMBRONE ET AL.20 FANDEN .......................................................................................... 16 TABELLE 3-1 - DIE EINZELNEN PROGNOSTISCHEN FAKTOREN UND IHRE EINTEILUNG ............... 28 TABELLE 3-2 - TABELLARISCHE ZUSAMMENFASSUNG MIT BERECHNUNG DER EINZELNEN ÜBERLEBENSWAHRSCHEINLICHKEITEN ............................................................................. 31 TABELLE 4-1 - BASELINETABELLE AUF PATIENTENEBENE, N = 257 .......................................... 38 TABELLE 4-2 - INZIDENZRATEN MIT 95 %-KONFIDENZINTERVALL IN DER APT, N = 6165 ....... 41 TABELLE 4-3 - INZIDENZRATEN MIT 95 %-KONFIDENZINTERVALL IN DER ERHALTUNGSTHERAPIE, N = 5944..................................................................................... 43 TABELLE 4-4 – ERGEBNISSE DES LOG-RANK-TESTS ................................................................. 61 TABELLE 4-5 – BIAS-ANALYSE ALLER ZÄHNE, DIE IN DIE ANALYSE DER ERHALTUNGSTHERAPIE EINGEHEN (N = 5944); DIE WERTE SIND ALS PROZENTE ODER ALS MITTELWERT MIT STANDARDABWEICHUNG ANGEGEBEN .............................................................................. 62 TABELLE 4-6 – ERGEBNISSE DER SCHRITTWEISEN COX-REGRESSIONSANALYSE OHNE KNOCHENVERLUST UND FURKATION; N = 5944; HR = HAZARD RATIOS .......................... 64 TABELLE 4-7 – ERGEBNISSE DER SCHRITTWEISEN COX-REGRESSIONSANALYSE (MIT KNOCHENVERLUST UND OHNE FURKATION); N = 3807; HR = HAZARD RATIOS ............... 64 TABELLE 4-8 – ERGEBNISSE DER SCHRITTWEISEN COX-REGRESSIONSANALYSE MIT KNOCHENVERLUST UND FURKATION; N = 955; HR = HAZARD RATIOS ............................ 65 6 Abkürzungsverzeichnis APT AT ET IgM IgA SD SPT ST OP OPG PE ZE ZT aktive parodontale Therapie aktive Therapie Erhaltungstherapie Immunglobulin M Immunglobulin A standard deviation = Standardabweichung supportive periodontal treatment = Erhaltungstherapie Sondierungstiefe Operation Orthopantomogramm Patientenebene Zahnebene Zahntage (Summe der Beobachtungszeiträume aller betrachteten Zähne in Tagen) 7 1 Einleitung 1.1 Einführung Die Parodontitis ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten der Welt und kann unbehandelt zum Zahnverlust führen. Ihre Ursache ist durch ein multifaktorielles Geschehen erklärbar. Dieses entwickelt sich aus dem Wechselspiel zwischen dem bakteriellen Zahnbelag (Plaque), den Abwehrreaktionen des Wirts und erworbenen Risikofaktoren.79 Laut DMS IV (deutsche Mundgesundheitsstudie) leiden ungefähr 8 % der Erwachsenen und etwa 22 % der Senioren unter einer Parodontitis. Fast die Hälfte aller Zähne (45 Jahre: 40,4 %, 55 Jahre: 47,6 %) wird aus parodontalen Gründen extrahiert.82 Kinder und Jugendliche hingegen sind in der Regel lediglich von einer Gingivitis, der reversiblen Vorstufe der Parodontitis, betroffen.83 Zwar war in den letzten Jahrzehnten ein starker Kariesrückgang zu verzeichnen, die dadurch länger erhaltenen Zähne sind nun allerdings dem Risiko, parodontal zu erkranken, ausgesetzt. Dieser Umstand rechtfertigt die Annahme, dass die Häufigkeit von Parodontalerkrankungen in den kommenden Jahren zunehmen wird.83 Durch die funktionellen und ästhetischen Veränderungen, die mit Zahnverlust verbunden sind, können sich eine deutliche Verminderung der Lebensqualität, Einschränkungen der Kauund Sprechfunktionen, sowie eine Beeinträchtigung des Selbstvertrauens in der mündlichen Kommunikation ergeben.82 Zum Zwecke der Vermeidung des Zahnverlusts stellt sich nun die Frage nach den relevanten prognostischen Faktoren, die den Zahnverlust beeinflussen. In den letzten Jahrzehnten kam es zu einem Paradigmenwechsel bezüglich der Erkenntnisse zu den Ursachen von Parodontitis. Bis in die Mitte der 80er Jahre dachte man, dass Parodontitis, ähnlich wie Karies, eine sehr hohe Prävalenz habe und ein mehr oder weniger unabwendbares Schicksal sei.73 Es wurde dann begonnen, Risikoerfassungsprogramme für Parodontitis zu entwickeln. Dabei stellte sich heraus, dass Bevölkerungsgruppen existieren, die ein höheres Risiko haben, an Parodontitis zu erkranken. Im Rahmen der hier vorliegenden Untersuchung soll nun geklärt werden, welche Faktoren relevant für die Prognose von Zahnverlust sind. Im Unterschied zu den Untersuchungen mit Risikomodellen, bei denen es mittels der Erstellung eines multivariaten Modells darum ging, einen oder mehrere Risikofaktoren für Zahnverlust zu identifizieren, soll hier ein Prädiktionsmodell erstellt werden. Bei diesem Verfahren wird ebenfalls ein 8 multivariates Modell erzeugt, welches allerdings dazu dienen soll, leichter Patienten zu identifizieren, die eine hohe Wahrscheinlichkeit haben, Zähne zu verlieren.11 1.2 Therapieformen und –ablauf Im Folgenden soll nun die systematische Therapie der Parodontitis erläutert werden. 1.2.1 Mundhygiene Die Instruktion und Motivation zur Mundhygiene stellt die erste Einheit in der systematischen Behandlung von Parodontalerkrankungen dar. Bevor die Wurzeloberflächen eines Patienten geglättet werden, finden im Allgemeinen zwei bis vier Vorbehandlungstermine statt. In diesen wird der Patient ausführlich im Umgang mit Hilfsmitteln der Zahnreinigung geschult und motiviert. Außerdem werden alle erreichbaren harten und weichen Beläge mittels hand- oder maschinengetriebenen Instrumenten entfernt, sowie die Glattflächen poliert und fluoridiert. Bei einer Gingivitis ist diese Hygienisierung für einen Heilungserfolg ausreichend, jedoch nicht in den Fällen einer moderaten oder schweren aggressiven oder chronischen Parodontitis. 1.2.2 Deep Scaling Das Deep Scaling ist die erste operative Behandlungsmaßnahme. Man versteht hierunter die mechanische Entfernung von Plaque und Zahnstein von der Wurzeloberfläche ohne direkte Sicht. Eine Kontraindikation liegt bei flachen Taschen bis etwa 3 mm vor.65 Deep Scaling wird in der Regel unter Lokalanästhesie manuell, mittels speziell geformter Küretten oder maschinell, mit Schall- oder Ultraschallscalern, durchgeführt. 1.2.3 Lappenoperation Der Begriff Lappenoperation bezeichnet eine chirurgische Maßnahme, bei der die weichgewebliche Taschenwand als Lappen von der Zahnoberfläche abgeklappt und nach Bearbeitung der Wurzeloberfläche wieder am Zahn angelagert wird. Sie ist indiziert bei • Taschen mit Sondierungstiefen ≥ 6 mm nach Deep Scaling, • Knochentaschen und interdentalen Kratern, • knöchernen parodontalen Läsionen im Bereich von Furkationen und € chirurgischer Kronenverlängerung.65 • 9 Sie ist nicht indiziert bei • flachen supraalveolären Taschen, vor allem im sichtbaren Bereich, in denen besser ein erneutes Deep Scaling durchgeführt werden kann und bei • fibrös verdickter Gingiva, bei der die Gingivektomie eine günstigere Morphologie der Gewebe zur Folge hat.65 Da sich die Wurzelmorphologie mit zunehmendem Abstand von der Schmelz-Zement-Grenze immer stärker und nicht immer voraussagbar verändert, ist das Arbeiten unter direkter Sicht von großem Vorteil.79 1.2.4 Antibiose Neben mechanisch-operativen Behandlungsformen wird auch die antibiotische Therapie zur Beeinflussung der Plaque, der Entzündungsprozesse und ihrer Folgen für den Zahnverlust46 diskutiert. Eine routinemäßige und prophylaktische Gabe wird wegen der möglichen Resistenzbildung von Erregern allerdings abgelehnt.26 Antibiotika werden in der Parodontaltherapie nur restriktiv eingesetzt.93 Sie wurden in Greifswald bei der Behandlung aggressiver oder schwerer chronischer Parodontitis, sowie bei Rezidiven verordnet. 1.3 Mögliche Risikofaktoren der Parodontitis in der Literatur In diversen epidemiologischen Studien werden immer wieder ähnliche Risikofaktoren für den Fortschritt von Parodontitis untersucht. Keiner dieser Faktoren ist jedoch allein als Auslöser zu betrachten. Vielmehr können solche Risikofaktoren die Progression der Parodontitis begünstigen. 1.3.1 Alter Ein häufig untersuchter Faktor ist das Alter. Hier muss zwischen dem Einfluss des Alters auf das Voranschreiten der Parodontitis und dem Einfluss auf die Geschwindigkeit der Wundheilung unterschieden werden. Aus Querschnittsstudien geht hervor, dass ältere Menschen mehr und fortgeschrittenere parodontale Destruktionen aufweisen als jüngere.16,17,23,42,48,70,76 Man betrachtet hier jedoch lediglich die Kumulation parodontaler Erkrankungen über die Lebensjahre hinweg. Unklar bleibt, ob ein hohes Alter die Progression der parodontalen Zerstörung fördert. Problematisch bei den Älteren ist neben der längeren Dauer auch der schnellere Ablauf der Entzündung. IgA, IgM, sowie C3 und andere Abwehrfaktoren (Laktoferrin, Lysozym, 10 Laktoperoxidase) sind in erhöhtem Maße nachweisbar.79 Die anschließende Wundheilung zeigt sich verlangsamt und scheint quantitativ (weniger qualitativ) beeinflusst.40 Weitere Veränderungen betreffen die verringerte Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten, sowie eine veränderte Zusammensetzung der Plaque im Vergleich zu Jugendlichen.30,39 Auf den Zusammenhang zwischen Alter und Zahnverlust soll in dieser Untersuchung näher eingegangen werden. 1.3.2 Geschlecht Bei dem Einfluss des Risikofaktors Geschlecht auf parodontale Erkrankungen zeigt sich die Literatur teils uneinig. Shiau & Reynolds führten zum Thema Geschlechtereinfluss auf parodontale Erkrankungen im Jahr 2010 eine systematische Auswertung89 von 12 Studien mit insgesamt 50604 Individuen durch. Sie zeigte, dass Männer zwar ein höheres Risiko für parodontale Erkrankungen zu haben scheinen, sich bei ihnen aber kein höheres Risiko für einen schnelleren Krankheitsverlauf zu verwirklichen scheint. Die Phase des Beginns parodontaler Destruktionen tritt bei Männern im Allgemeinen mit 35 Jahren, bei Frauen mit 45 Jahren ein; bei fortgeschritteneren Stadien gilt das für Männer mit etwa 55 Jahren, für Frauen mit ca. 70 Jahren.19 Als Ursache kommt hierbei eine sorgfältigere Mundhygiene oder auch der Einfluss von Östrogenen bei Frauen in Frage.13,36 Longitudinalstudien zum Zahnverlust haben zum größten Teil keinen Zusammenhang gefunden oder in wenigen Fällen für Männer einen höheren Zahnverlust ausgemacht.29 1.3.3 Berufsstatus / sozioökonomischer Status Auch ein Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Faktoren und Parodontitis wird immer wieder diskutiert. Differenziert werden muss hier zwischen den Faktoren Einkommen und Bildung. Eine Studie aus Schweden konnte zumindest zwischen dem Einkommen der Patienten und deren Ausmaß an parodontaler Zerstörung keinen Zusammenhang feststellen.75 Zur Frage des Einflusses von Bildung auf chronische Parodontitis wurde im Jahr 2011 eine Metaanalyse von Boillot et al.12 veröffentlicht. Sie kam zu dem Schluss, dass Patienten mit niedrigem Bildungsniveau mit einem höheren Risiko, an Parodontitis zu erkranken, assoziiert werden können. Jedoch betonen die Autoren, dass dieses Ergebnis wegen methodischer 11 Probleme und der Uneinheitlichkeit der Studien in Bezug auf die Diagnose von Parodontitis und die Einordnung in Bildungskategorien vorsichtig interpretiert werden sollte. Die Überlegung liegt nun nahe, dass das Bildungsniveau sich auf Faktoren wie die Effektivität der Mundhygiene, Ernährungsgewohnheiten, den Zugang zum Arzt und letztlich auch der Wertigkeit der Zähne für die Patienten selbst auswirkt und damit lediglich mittelbar das Risiko, an Parodontitis zu erkranken, beeinflusst. 1.3.4 Rauchen Rauchen gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für die Anfälligkeit, an Parodontitis zu erkranken. In früheren Studien noch kontrovers diskutiert, kristallisiert sich heute aus diversen Querschnitts- und Longitudinalstudien heraus, dass Raucher stärkeren Knochenabbau, verstärkt tiefere Taschen und Attachmentverlust, sowie Zahnsteinbildung gegenüber Nichtrauchern, bei gleicher Plaquemenge und gleicher oder geringerer gingivaler Entzündung, aufweisen.34 Auch der Zahnverlust stellte sich bei starken Rauchern als signifikant erhöht heraus.60 Ursachen könnten in der Beeinträchtigung der spezifischen und unspezifischen Immunabwehr und der eingeschränkten Funktion der neutrophilen Granulozyten liegen.5,24,54,63 Möglicherweise geschieht dies durch die verminderte Konzentration wichtiger Zellmetabolite, wie der des Vitamin C als bedeutendem Antioxidans.15 Weiterhin weisen Raucher reduzierte Spiegel an sekretorischem IgA und Serum IgG gegen beispielsweise Prevotella intermedia und Fusobacterium nucleatum, sowie eine erniedrigte Anzahl von T-Helferzellen auf.1 1.3.5 Compliance Unter Compliance versteht man im medizinischen Bereich das kooperative Verhalten des Patienten während der Therapie. Dies entspricht dem konsequenten Befolgen der ärztlichen Ratschläge. Bezogen auf die Erhaltungstherapie ist dies dem Wahrnehmen von Terminen nach aktiver Therapie und der Umstellung der Putzgewohnheiten gleichzusetzen. So hängt der Erfolg der parodontalen Behandlung maßgeblich von einer guten Nachsorge und der Verbesserung der Mundhygiene ab.65,81 Abhängig von Faktoren wie der Klinik, der Teilnahme an einer Studie oder dem Zahnarzt liegen die Abbruchsquoten in der Erhaltungstherapie nach zwei bis zwölf Jahren zwischen 11 % und 45 %.94 Wichtig ist daher, den Patienten eindringlich auf die Notwendigkeit seiner Mitarbeit hinzuweisen. Während die Abbrecherquote im ersten Jahr mit einem Prozentsatz 40 - 60 % noch besonders hoch ist,61,78 nimmt sie in den darauffolgenden Jahren deutlich ab.78 Ursächlich hierfür ist vermutlich der 12 positive Behandlungsverlauf. Fraglich sind immer noch die Gründe für eine unzureichende Mitarbeit des Patienten. Diskutiert werden hier mangelndes Bewusstsein der Patienten für die Erkrankung, das Verständnis als rein oralchirurgischen Eingriff, der nach Abschluss der Wundheilung beendet ist61 oder schlichtweg Angst.94 Umso wichtiger ist somit die Bedeutung der sorgfältigen Aufklärung über die Ursachen und Risikofaktoren seitens des Zahnarztes. 1.3.6 Behandler Der Einfluss des Behandlers in der Parodontologie wurde schon mehrfach diskutiert.14,47,86,87 Hier ging es um die Ergebnisse im Hinblick auf die Wurzeloberflächenreinigung. In dieser Untersuchung soll es jedoch um den Einfluss der innerhalb der Erhaltungstherapie behandelnden Schwester auf die Überlebenswahrscheinlichkeit der Zähne gehen. Dies wurde in der einschlägigen Literatur bislang nicht untersucht und stellt in dieser Form ein Novum dar. Fraglich ist, ob die Fähigkeiten der Zahnarzthelferinnen sich so stark unterscheiden, dass man über einen Zeitraum von 15 Jahren einen signifikanten Unterschied feststellen kann. 1.3.7 Therapieart Der Einfluss der Therapieart auf den Zahnverlust bei Parodontitispatienten wurde bislang eher selten untersucht. Matthews et al.55 verglichen im Jahr 2001 den Zahnverlust von 335 Patienten mit chronischer Parodontitis, die entweder nur mittels Deep Scaling oder mittels Deep Scaling und chirurgisch therapiert wurden. 79,4 % verloren im Beobachtungszeitraum keinen einzigen Zahn. Obwohl die Patienten, bei denen eine Lappenoperation durchgeführt wurde, mehr Zähne verloren als solche, bei denen nur ein Deep Scaling durchgeführt wurde, stellte sich die Therapieart nicht als zuverlässiger Prädiktor für Zahnverlust heraus. 1.3.8 Plaque Seit den nunmehr klassischen Modellversuchen zur experimentellen Gingivitis gilt der bakterielle Zahnbelag als entscheidender Faktor für die gingivale Entzündungsreaktion. Ein direkter Bezug zwischen indexmäßig erfasstem Plaque und dem Fortschritt von Parodontitis lässt sich aber nur schwer herstellen. Die supragingivale Plaque liefert vielmehr Hinweise auf die derzeitige Mundhygiene. Plaque ist somit ein wichtiger, aber nicht allein entscheidender Faktor bei der Progression von Parodontalerkrankungen.2,6-8,27,33,49,52 13 1.3.9 Anzahl der fehlenden Zähne Auch die Anzahl der initial fehlenden Zähne wird zuweilen als untersuchte Variable für die Berechnung der Überlebenswahrscheinlichkeit der Restbezahnung herangezogen.88 Eine hohe Anzahl fehlender Zähne spricht für eine starke Vorschädigung des Restgebisses und eine entsprechend schlechtere Prognose der Restzähne. 1.3.10 Kiefer Viele Studien zeigten, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit für Zähne im Unterkiefer höher ist als für jene im Oberkiefer.4,37,38,95 Gründe hierfür könnten in der dickeren Kompakta und dem, durch die Lage der Caruncula sublingualis bedingten, besseren Selbstreinigungsmechanismus des Unterkiefers liegen. 1.3.11 Zahntyp Der Zahntyp als Prädiktor für Zahnverlust wurde in vielen Studien geprüft und scheint einen großen Einfluss auf die Prognose des jeweiligen Zahns zu haben. Die höchste Überlebenswahrscheinlichkeit weisen Eckzähne auf. Dies liegt vermutlich in ihrer, im Vergleich zu anderen Zähnen, längeren Wurzel begründet. Darauf folgen die Schneidezähne und dann die Prämolaren. Die geringste Überlebenswahrscheinlichkeit hatten in allen Untersuchungen Molaren.22,38,46,75 1.3.12 Furkation Ein fortgeschrittener Furkationsbefall ist als sicheres Zeichen einer fortgeschrittenen parodontalen Zerstörung zu werten. Grundsätzlich unterscheidet man folgende Furkationsgrade: • Grad 0: nicht sondierbar, • Grad I: Furkation horizontal bis zu 3 mm sondierbar, • Grad II: Furkation horizontal über 3 mm sondierbar, jedoch nicht durchgängig, sowie • Grad III: Furkation durchgängig sondierbar. In allen bisherigen Untersuchungen zeigte sich Furkationsbeteiligung als signifikanter Prädiktor für Zahnverlust.46,72,80 Zu einem etwas differenzierteren Ergebnis kamen Huynh-Ba et al. bei ihrer systematischen Übersicht41 über den Einfluss von Furkationsbeteiligung auf den Zahnerhalt in der Erhaltungstherapie aus dem Jahre 2009. Ihr zu Folge haben zumindest Zähne mit Furkationsgrad I eine gute Überlebenswahrscheinlichkeit bei nichtchirurgischem Vorgehen. 14 1.3.13 Beweglichkeit Ähnlich wie der vorangegangene Furkationsbefund hängt auch der Beweglichkeitsgrad eines Zahns eng mit dem vorausgegangenem Verlauf der Parodontitis und dem Grad an Zerstörung zusammen. Man unterscheidet hier vier Grade der Lockerung: • Grad 0: physiologische Zahnbeweglichkeit, • Grad 1: erhöhte Zahnbeweglichkeit spürbar und sichtbar bis 1 mm horizontal, • Grad 2: erhöhte Zahnbeweglichkeit sichtbar, 1 - 2 mm horizontal und • Grad 3: erhöhte Zahnbeweglichkeit über 2 mm. König et al.46 und Ong72 fanden einen erhöhten Zahnverlust bei Patienten mit pathologischen Beweglichkeitsgraden. 1.3.14 Sondierungstiefe Die Sondierungstiefe ist ein Maß für den gegenwärtigen Entzündungsgrad des Parodontiums. Jedoch muss, im Gegensatz zu pathologischen Beweglichkeitsgraden und Furkationsbefunden, bei erhöhten Werten dieser Variable noch nicht zwangsläufig eine weit fortgeschrittene Zerstörung des Parodontiums vorliegen, denn die erhöhte Sondierungstiefe kann auch durch eine Hyperplasie bedingt sein. Ein guter Indikator für die parodontale Zerstörung ist vielmehr der Attachmentverlust, der den Abstand zwischen Schmelz-ZementGrenze und dem tiefsten Punkt der Tasche widergibt. Er kann auch aus der Summe von Sondierungstiefe und Rezession gebildet werden. Leider wird im klinischen Alltag (so auch in der Parodontologie Greifswald) meist nur die Sondierungstiefe erfasst, so dass für die vorliegende Untersuchung keine Werte für den Attachmentverlust zur Verfügung stehen. 1.3.15 Knochenverlust Knochenverlust ist eine der Folgen parodontaler Destruktionen. Die Stärke des zu Behandlungsbeginn festgestellten Verlusts ist daher ein Indikator für die stattgefundene Parodontitis.32 So ist es nicht verwunderlich, dass ein erhöhter initialer Knochenverlust in der Literatur stets mit einem erhöhten Risiko für Zahnverlust assoziiert werden konnte.10,68,72,80 1.4 Literaturübersicht zum Zahnverlust Retrospektive Langzeitstudien wie die vorliegende wurden von Chambrone et al.20 2010 systematisch ausgewertet. Eine Übersicht über die retrospektiven Langzeitstudien, die in deren Untersuchung Eingang fanden, findet sich in folgender Tabelle. 15 Tabelle 1-1 - Retrospektive Langzeitstudien, die Eingang in die Untersuchung von Chambrone et al.20 fanden Autor(en) Titel Jahr Chambrone & Chambrone Tooth loss in well-maintained patients with chronic 2006 periodontitis during long-term supportive therapy in Brazil Eickholz et al. Tooth loss after active periodontal therapy. 1: 2008 patient-related factors for risk, prognosis, and quality of outcome Fardal et al. Tooth loss during maintenance following 2004 periodontal treatment in a periodontal practice in Norway Hirschfeld & Wassermann A long-term survey of tooth loss in 600 treated 1978 periodontal patients Jansson & Lagervall Periodontitis progression in patients subjected to 2008 supportive maintenance care König et al. Tooth loss and pocket probing depths in compliant 2002 periodontally treated patients: a retrospective analysis Matthews et al. Tooth loss in periodontal patients 2001 McFall Tooth loss in 100 treated patients with periodontal 1982 disease. A long-term study McGuire & Nunn Prognosis versus actual outcome. IV. The 1999 effectiveness of clinical parameters and IL-1 genotype in accurately predicting prognoses and tooth survival McLeod et al. The predictability of periodontal treatment as 1998 measured by tooth loss: a retrospective study Papantonopoulous Effect of periodontal therapy in smokers and nonsmokers with advanced periodontal disease: results after maintenance therapy for a minimum of 5 years 16 2004 Tsami et al. Parameters affecting tooth loss during periodontal 2009 maintenance in a Greek population Wood et al. Tooth loss in patients with moderate periodontitis 1989 after treatment and long-term maintenance care Ursächlich für den Ausschluss einiger Studien zu diesem Thema in diese Übersicht waren Faktoren wie die Einbeziehung von Patienten, die sich weniger als fünf Jahre18,22,28,56,69,85,90 oder gar nicht3,50 innerhalb der Erhaltungstherapie befanden, die Nichtverfügbarkeit von Daten zu Risikofaktoren51,58,59,64,77,84 oder die Einbeziehung von Zähnen, die während der aktiven Therapie extrahiert wurden.31,68 Obwohl die Untersuchung nahe legt, dass Faktoren wie Plaque, Alter, Geschlecht, initialer Attachmentverlust, Furkationsbeteiligung, Beweglichkeitsgrad und Rauchen einen Einfluss auf den Zahnverlust haben könnten, kritisieren die Autoren zugleich die methodische Qualität der bisherigen retrospektiven Arbeiten, welche sich in ihren Ergebnissen eher heterogen zeigten und betonen die Notwendigkeit gut geplanter prospektiver Studien, um die Risikofaktoren sicherer beurteilen zu können. Ein weiteres Problem vieler epidemiologischer Studien liegt in der zu geringen Anzahl von Messstellen. Oft wurden aus Kostengründen nur die Hälfte der Stellen im Mund gemessen, da angenommen wurde, dass diese repräsentativ seien, was allerdings nicht immer der Fall ist.62 Der Datensatz dieser Studie enthält hingegen die Messungen aller Zähne der Patienten. 17 2 Zielstellung Das primäre Ziel dieser Studie liegt darin, die Überlebenswahrscheinlichkeiten für Zähne unter verschiedenen Einflussfaktoren zu schätzen. Mathematisch ausgewertet wurden die Daten mit Mitteln der Überlebenszeitanalyse. In diesem Zusammenhang sollen auch die Inzidenzraten für Zahnverlust unter verschiedenen Faktoren ermittelt werden. Da es für den Behandler oft schwierig ist, den Erfolg seiner Langzeitbehandlung einzuschätzen, sollen hier zudem Modelle erstellt werden, die helfen, prognostische Faktoren besser einzuschätzen, die für die Überlebenswahrscheinlichkeit von Zähnen von Relevanz sind. Eine weitere Zielstellung liegt in der Erfassung der Entwicklung der Sondierungstiefen über den Zeitraum der gesamten Therapie hinweg. Da erhöhte Sondierungstiefen nach Parodontaltherapie das Risiko für Zahnverlust erhöhen, Parodontaltherapie an diesen Variablen gut beurteilt werden. 18 kann der Erfolg der 3 Material und Methoden 3.1 Patientenauswahl Insgesamt konnten 257 Patienten, die in der Universitätsmedizin Greifswald parodontal therapiert wurden, in diese Untersuchung miteinbezogen werden. Die Erfassung der Daten begann im Jahr 2010 und sollte Patienten einschließen, die sich mindestens fünf Jahre in der parodontalen Behandlung des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie, Abteilung Parodontologie der Universitätsmedizin Greifswald befanden. In dieser Abteilung werden seit 1995 bei allen Patienten 6-Punkttaschenbefunde erhoben, so dass sich der Beobachtungszeitraum über insgesamt 15 Jahre erstreckt. Innerhalb dieses Zeitraums wurden 2144 Patienten parodontologisch behandelt. Zum Zeitpunkt der Erfassung im Jahr 2010 befanden sich insgesamt noch 759 Patienten aktiv in der parodontalen Therapie. Das 5-Jahreskriterium, gemessen ab Erstvorstellung, wurde von 310 Patienten erfüllt. Bei 13 Patienten stellte der Befund zum Zeitpunkt des Endes der aktiven Therapie gleichzeitig den letzten Befund dar. Bei diesen Patienten fand folglich keine Erhaltungstherapie statt. Sie wurden daher nicht berücksichtigt. Acht weitere Probanden wurden wegen der Diagnose Gingivitis herausgenommen, sechs weitere, weil sie an einer Doppelblindstudie teilnehmen und uns nicht genau bekannt war, ob sie Antibiotika verabreicht bekamen. Bei vier Patienten fehlten jeweils die Werte für die Variablen Rauchstatus, Antibiotika, behandelnde Schwester und Sondierungstiefe bei Start der Erhaltungstherapie und bei 22 Weiteren existierte kein auswertbarer Plaqueindex. Schlussendlich blieben 257 Patienten übrig, deren Daten für diese Dissertation ausgewertet werden konnten. Abbildung 3-1 stellt diesen Auswahlprozess grafisch dar. 19 2144 Pat. • Anzahl der Patienten, die sich zwischen 1995 und 2010 in parodontaler Behandlung befanden • Ausschluss der Patienten, die sich zum Zeitpunkt der Erfassung im Jahre 2010 nicht mehr aktiv in parodontaler Therapie befanden (n = 1385) 759 Pat. 310 Pat. 297 Pat. 289 Pat. 283 Pat. 279 Pat. 257 Pat. • Ausschluss von Patienten, die im Jahr 2010 weniger als 5 Jahre in Behandlung waren (Gesamttherapiedauer ab Erstbefund) (n = 449) • Ausschluss von Patienten, die nicht an der Erhaltungstherapie teilnahmen (n = 13) • Ausschluss von Patienten mit der Diagnose Gingivitis (n = 8) • Ausschluss von Patienten, die an Doppelblindstudie teilnahmen (n = 6) • Ausschluss von Patienten, bei denen Werte für einzelne relevante Variablen fehlen (n = 4) • Ausschluss von Patienten, ohne auswertbaren Plaqueindex (n = 22) Abbildung 3-1 - grafische Darstellung des Auswahlprozesses 20 3.2 Behandlungsablauf Alle Patienten wurden nach der Erstaufnahme einem Mundhygiene-Programm, welches sich aus drei Vorbehandlungsterminen zusammensetzt, unterzogen. Dort wurden alle erreichbaren harten und weichen Beläge entfernt und die Patienten für die häusliche Mundpflege von einer Dentalhygienikerin oder Prophylaxeschwester instruiert und motiviert. Anschließend erfolgte die aktive parodontale Therapie durch einen Zahnarzt. Sie umfasste die Wurzeloberflächenbearbeitung mit Entfernung aller erreichbaren Konkremente, bei Flächen mit erhöhten Sondierungstiefen ≥ 4 mm, mittels Deep Scaling und bei Bedarf unter Anästhesie. Nach Ablauf von etwa drei € bis sechs Monaten wurden die Patienten reevaluiert und bei Reduktion der Taschentiefen in die Erhaltungstherapie eingegliedert oder bei weiterhin erhöhten Taschentiefen weiter aktiv mittels erneutem Deep Scaling oder einer Lappenoperation therapiert. Die Indikation für eine Lappenoperation war gegeben, wenn der Plaque-Index unter 30 % lag, der Patient Nichtraucher war, keine schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen aufwies und ein Alter von unter 75 Jahren hatte. Lag eine Kontraindikation vor, wurde ein erneutes Deep Scaling durchgeführt. Im Anschluss an diese aktive Therapie fand die Erhaltungstherapie statt. Die Recallfrequenz hing von diversen Faktoren ab. Patienten mit aggressiver Parodontitis wurden alle drei Monate einbestellt. Bei Patienten mit chronischer Parodontitis wurde abhängig vom Putzverhalten, Diabetes und dem Rauchstatus individuell ein Zeitraum zwischen drei und sechs Monaten festgelegt. Die Betreuung lag primär in den Händen einer Dentalhygienikerin oder Prophylaxeschwester; einmal im Jahr erhob ein Zahnarzt die Sondierungstiefen. In der Erhaltungstherapie wurden die Patienten erneut instruiert, motiviert und die supragingivalen harten und weichen Beläge entfernt. Sofern nötig wurden Taschen mit einer Sondierungstiefe > 4 mm unabhängig einer Blutung reinstrumentiert. 3.3 Erfassung der dentalen Befunde 3.3.1 Sondierungstiefe Insgesamt wurden 2392 6-Punkttaschenbefunde digitalisiert. Ein solcher Befund beinhaltete für jeden Zahn sechs Sondierungstiefen (mesio-vestibulär, medio-vestibulär, disto-vestibulär, mesio-oral, medio-oral, disto-oral). Wenn eine Stelle nicht sondierbar war, wurde sie mit „nicht erhebbar“ gekenneichnet. Während der Erfassung wurden auch die Weisheitszähne 21 notiert, bei der Auswertung jedoch nicht berücksichtigt, so dass sich die Betrachtung auf 28 von 32 Zähnen beschränkte. Für jeden Zahn waren nun vier Optionen möglich: 1. Der Zahn war von Anfang an nicht vorhanden. 2. Der Zahn wurde während der aktiven Therapie extrahiert. 3. Der Zahn wurde während der Erhaltungstherapie extrahiert. 4. Der Zahn hat den gesamten Therapiezeitraum überdauert. Im Rahmen dieser Untersuchung wurden alle Zähne betrachtet, die zu Beginn der Erhaltungstherapie noch vorhanden waren, also unter die Optionen drei und vier fallen. Die genauen Tage der Sitzungen an denen ein 6-Punkttaschenbefund erhoben wurde, sind bekannt, nicht jedoch der exakte Zeitpunkt eines Zahnverlusts. Dies liegt darin begründet, dass die Extraktion oft nicht in der Parodontologie Greifswald, sondern vom jeweiligen Hauszahnarzt durchgeführt wurde. Um sich dem realen Zeitpunkt aber dennoch möglichst eng zu nähern, wurde für den Extraktionszeitpunkt das arithmetische Mittel zwischen den beiden Terminen der Erhaltungstherapie, bei denen der Zahn verloren gegangen sein muss, gewählt. Für jeden Zahn existieren nun ein Überlebens- und ein Untersuchungszeitraum. Mit diesen Informationen konnte eine Matrix erstellt werden, die dem Zahn eine 0 zuweist, wenn er zensiert war, das heißt die Erhaltungstherapie überdauert hat oder eine 1, wenn er gezogen wurde. Bei dem jeweiligen Erstbefund kamen zusätzlich Informationen zur Lockerung hinzu. Die Digitalisierung erfolgte mit Hilfe des Computerprogramms ParoStatus® (ParoStatus.de GmbH, Berlin, Deutschland), das die Befunde in Form von XML-Dateien abspeicherte. 3.3.2 Furkationsbefunde Die Furkationswerte wurden durch eine erfahrene Oberärztin anhand von 220 initialen Röntgenaufnahmen in Kombination mit den klinischen Befunden und, falls vorhanden, den jeweiligen OP-Berichten beurteilt. Bei der Erfassung selbst wurde zwischen den Kriterien „ohne Furkationsbefall“, „eingängige Furkation“ und „durchgängige Furkation“ unterschieden. Die ermittelten Werte wurden ebenfalls in ParoStatus® abgespeichert. 3.3.3 Röntgenbefunde Die Röntgenaufnahmen (OPGs und PA-Status) wurden von Hand mit Lupenbrille und Leuchtpult vermessen. Sie trugen zur Auswertung des Ausmaßes eines möglichen Knochenabbaus bei. Dieser wurde absolut in mm gemessen. Messpunkte waren die Schmelz22 Zement-Grenze und der marginale Knochenrand unter Parallelverschiebung zur Zahnachse. Bei gesunden Probanden liegt dieser Abstand bei etwa 1 - 2 mm.79 Es konnten die OPGs von 64 Patienten und PA-Status-Zahnfilme von 156 Patienten vermessen werden. Bei 37 Patienten lag kein Röntgen vor. Von den insgesamt 14392 (2*28*257) theoretisch messbaren Flächen waren 6931 tatsächlich vermessbar. Bei 1679 Flächen war der Zahn nicht vorhanden, bei 3198 Flächen war der Wert aufgrund der Nichterkennbarkeit von Schmelz-Zement-Grenze oder des marginalen Knochenrands nicht messbar und bei 2584 Flächen war schlichtweg kein Röntgenbild vorhanden. 3.3.4 Andere Variablen Die Informationen zu einzelnen anderen Variablen wurden aus den Anamnesebögen, den Krankheitsgeschichten und den Therapieplänen gezogen. 3.3.5 Reproduzierbarkeit Um die Qualität der erhobenen Daten zu überprüfen, wurden diese für 22 Patienten (bei der Sondierungstiefe 25 Patienten), unabhängig von der ersten Erfassung, ein zweites Mal aus den Akten herausgesucht, bzw. eingegeben. Es ergaben sich hier folgende Fehlerquoten: • für die Sondierungstiefen 0,3 %, • für die Anamnese 2,3 %, • für die Messung des Knochenabbaus 2,9 % und ICC = 0,989 (95 % CI: 0,987, 0,990), • bei der Erfassung des Plaqueindex 2,0 % und ICC = 0,999 (95 % CI: 0,999, 1,000), • für die Erfassung der Beweglichkeit 0,4 % • und bei der Beurteilung der Furkation durch die Oberärztin 1,6 %. 3.4 Untersuchte Variablen Im Folgenden werden die untersuchten Risikofaktoren, sowie die Art und Weise ihrer Erfassung dargestellt. 3.4.1 Alter Das Alter des Patienten zu Beginn der Erhaltungstherapie wurde in Jahren erfasst. 3.4.2 Geschlecht Hier wurde erfasst, ob Mann oder Frau in Behandlung waren. 23 3.4.3 Berufsstatus Die Einteilung des Berufsstatus beruht im Wesentlichen auf der Hochschulbildung des Patienten. So wurde Akademikern, Beamten, Selbstständigen, Maklern und Studenten ein hoher Berufsstatus zugewiesen, während mittleren Angestellten, Handwerkern, Künstlern und Soldaten ein niedriger Status zugeordnet wurde. Andere Gruppen kamen nicht vor. Bei Rentnern wurde der frühere Beruf herangezogen. Diese Informationen konnten dem Anamnesebogen entnommen werden. 3.4.4 Rauchstatus Der Rauchstatus wurde ebenfalls über den Anamnesebogen erfasst, welcher durch den Patienten selbst ausgefüllt wurde. Hier konnte dieser eintragen, wie lange er raucht, seit wann er raucht, ob er vorher schon einmal geraucht hat und was er raucht. 3.4.5 Antibiotika Zum Einsatz (in der Erhaltungstherapie) kamen Amoxicillin und Metronidazol oder Clindamycin, was für jeden Patienten in der Krankenakte vermerkt wurde. Für diese Untersuchung wurde allerdings nur erfasst, ob Antibiotika verabreicht wurden oder nicht. 3.4.6 Compliance Hier wurde jeder Patient, in Abhängigkeit von seiner Recallfrequenz in die Gruppen „regelmäßig“ oder „unregelmäßig“ eingeteilt. Problematisch erscheinen bei dieser Variable die Kriterien, die an die Zuordnung eines Patienten zu „non-compliantem“ Verhalten angelegt werden sollen. Checci et al.22 summierten hierzu die Anzahl der gesamten Sitzungen in der Erhaltungstherapie auf und dividierten sie durch die Anzahl der Jahre der Erhaltungstherapie. Dieser Wert wurde dann mit einem Sollwert verglichen, der von einer Recallfrequenz von drei oder vier Monaten ausging. Bei einer Abweichung erfolgte eine Einordnung in die Gruppe „non-compliant“. Eickholz et al.25, sowie Pretzl et al.80 verfolgten einen anderen Ansatz. Sie bescheinigten Patienten eine unregelmäßige Teilnahme, wenn diese die empfohlene Recallfrequenz mindestens ein Mal um 100 % überschritten. 24 Da in dieser Dissertation lediglich der Zeitpunkt von Recall-Terminen bekannt war, an denen ein 6-Punktttaschenbefund erhoben wurde, muss hier ein anderer Ansatz verfolgt werden. Für den Fall, dass sich ein Patient an die für ihn geltenden Empfehlungen hält und mithin „compliant“ ist, müsste für diesen in jedem Jahr der Erhaltungstherapie ein 6-Punkttaschenbefund vorliegen. Der längstmögliche denkbare Zeitraum für eine Zuordnung in diese Gruppe würde sich somit vom 1. Januar eines Jahres bis zum 31. Dezember des Folgejahres erstrecken und damit bei knapp zwei Jahren liegen. Für die hier zu treffende Zuordnung bedeutet dies, dass Patienten, die länger als 24 Monate keinen 6-Punkttaschenbefund aufwiesen, in die Kategorie „unregelmäßig“ eingeordnet wurden. Umgekehrt waren Patienten, die in die Gruppe „regelmäßig“ eingeordnet wurden, nie länger als 24 Monate abwesend. 3.4.7 Behandelnde Schwester Es wurde erfasst ob Schwester 1, Schwester 2 oder beide im Laufe des Recalls einen Patienten betreut haben. Diese Information ergab sich aus der Krankenakte. 3.4.8 Plaque Der Plaqueindex wurde vom Behandler zusammen mit der nachsorgenden Schwester oder nur von letzterer auf einem gesonderten Bogen eingetragen. Wenn der Index zwar erhoben, aber noch nicht berechnet war, wurde dies im Rahmen der Datenerfassung nachgeholt. Für diese Untersuchung wurde für jedes Jahr der Erhaltungstherapie ein Durchschnittswert aus allen, im jeweiligen Jahr erhobenen, Plaquewerten gebildet. Diese Werte wurden wiederum gemittelt. Jedoch ging das Jahr, in dem die Erhaltungstherapie begann, nicht immer in diesen Gesamtwert ein. Hier wurde unterschieden: Lag der Monat, in dem die aktive Therapie endete, in der ersten Jahreshälfte, wurde der jeweilige Jahres-Plaquewert in die Berechnung des Mittelwerts miteinbezogen, andernfalls nicht. So konnte jedem Patienten genau ein Wert für die supragingivale Plaquemenge zugeordnet werden. 3.4.9 Anzahl der fehlenden Zähne Die Anzahl der fehlenden Zähne zu Beginn der Erhaltungstherapie wurde für jeden Patienten erfasst. Diese wurden dann in die Gruppen „zwei oder weniger fehlende Zähne“, „drei bis fünf fehlende Zähne“ und „mehr als fünf fehlende Zähne“ eingeordnet. 25 3.4.10 Kiefer Jedem Zahn wurde zugewiesen, ob er sich im Unter- oder Oberkiefer befand. 3.4.11 Mundtklasse Für die Ermittlung der Zahnlage wurde die Klassifikation nach Mundt in abgewandelter Form verwendet.67 Diese ordnet Kiefer in Abhängigkeit von ihrer Bezahnung in verschiedene Klassen ein. In Klasse 1 fallen alle zahnlosen Gebiete und solche, die noch 1 - 5 Zähne enthalten. Außerdem sind Kiefer mit einer Freiendsituation enthalten, wobei mindestens ein oder zwei Prämolaren fehlen, sowie die Situation der großen Zwischenlücke, in der entweder im Seitenzahnbereich mehr als 3 Zähne oder in der Front mehr als 4 Zähne fehlen. Klasse 2 beschreibt Kiefer mit 1 - 4 fehlenden Zähnen in der Front. In Klasse 3 fallen die Kiefer mit einer Zwischenlücke von 1 - 3 Zähnen im Seitenzahnbereich, wobei mindestens ein Prämolar fehlt. Die letzte Klasse 4 beinhaltet alle Vollbezahnten und solche, denen nur Molaren fehlen. 3.4.12 Therapieart Für die Auswertung dieses Parameters wurde für jeden Zahn mithilfe der Krankenakte erfasst, ob zusätzlich zum Deep Scaling eine Lappenoperation stattfand oder nicht. 3.4.13 Zahntyp Die Zähne wurden in die Klassen Schneidezahn, Eckzahn, Prämolar und Molar eingeteilt. 3.4.14 Beweglichkeit Die Beweglichkeit wurde manuell mit Hilfe von zwei Instrumentengriffen getestet. Erfasst wurde die initiale Lockerung bei Erstbefund für jeden Zahn. Die Gruppen „Grad 2“ und „Grad 3“ wurden, wegen der zu geringen Risikomenge von Zähnen mit Lockerungsgrad 3, zusammengefasst. 3.4.15 Furkation Ein initialer Furkationsbefund wurde bei allen mehrwurzeligen Zähnen erhoben. Da der Furkationsbefund zu Beginn der Behandlung nicht immer erhoben wurde, hat eine erfahrene Oberärztin diesen anhand der initialen Röntgenbilder in Kombination mit dem ersten 6Punkttaschenbefund und den OP-Berichten in der jeweiligen Akte erstellt. 26 Dabei konnte allerdings nur noch zwischen den Graden • ohne Befund (= Grad 0), • eingängig (= Grad I oder II) und • durchgängig (= Grad III) differenziert werden. Für die Analyse wurden die Gruppen „eingängig“ und „durchgängig“ zu einer zusammengefasst. 3.4.16 Maximale Sondierungstiefe bei Beginn der Erhaltungstherapie Da es in dieser Dissertation um den Zahnverlust in der Erhaltungstherapie geht, wurde für die initialen Sondierungstiefen nicht der Erstbefund verwendet, sondern der erste Befund nach der aktiven Therapie, dessen Zeitpunkt für jeden Patienten individuell erfasst wurde. Die Sondierungstiefe wurde für jede Fläche in mm gemessen. Der höchste Wert pro Zahn ging in die Überlebenszeitanalyse mit ein. Bei der Untersuchung der Abhängigkeit der Inzidenzrate des Zahnverlusts von der Sondierungstiefe wurde neben der Sondierungstiefe bei Beginn der Erhaltungstherapie auch der Einfluss der Sondierungstiefe bei Erstbefund (Neuaufnahme des Patienten) und Sondierungstiefe unmittelbar vor aktiver Therapie (nach durchgeführter Vorbehandlung) differenziert. 3.4.17 Initialer Knochenverlust Ausgewertet wurde hier der Röntgenbefund (OPG oder PA-Status mit Zahnfilmen) bei Erstaufnahme, also vor Vorbehandlung. War sowohl ein OPG als auch ein Zahnfilm verfügbar, wurde der Zahnfilm zur Messung verwendet. Für jeden Zahn wurde, anhand dieses initialen Röntgenbildes, ein mesialer und ein distaler Wert für den Knochenverlust ermittelt. Angegeben wurde die Strecke zwischen der Schmelz-Zement-Grenze und dem marginalen Knochenrand unter Parallelverschiebung zur Zahnachse in mm (siehe Abb. 3-2). Da die Werte, die nur mit Hilfe eines OPGs ermittelt wurden, einem Vergrößerungsfaktor unterliegen, wurden diese mit dem Korrekturfaktor 0,8 multipliziert. In die Auswertung floss der Mittelwert pro Zahn ein. Wenn beide Werte festgestellt werden konnten, wurde ein Mittelwert verwendet; konnte hingegen nur einer vermessen werden, floss ebendieser in die Auswertung ein. 27 Abbildung 3-2 - Darstellung des Knochenverlusts an Zahn 21 Tabelle 3-1 - Die einzelnen prognostischen Faktoren und ihre Einteilung Prognosefaktor Alter (Jahre) Geschlecht Berufsstatus Rauchstatus Antibiotika Compliance Behandelnde Schwester Plaque (%) Anzahl der fehlenden Zähne Einteilung ≤ 40 > 40 - ≤ 50 > 50 Frau Mann hoher Status (Akademiker, Beamte, Selbstständige, Makler und Studenten) niedriger Status (mittlere Angestellte, Handwerker und Künstler) Nichtraucher Exraucher aktueller Raucher keine Antibiotika Antibiotika eingenommen regelmäßig unregelmäßig (mindestens 24 Monate nicht in Klinik) Schwester 1 Schwester 2 beide ≤ 20 > 20 - 30 > 30 ≤ 2 Zähne 3 - 5 Zähne > 5 Zähne 28 Kiefer Mundtklasse Therapieart Zahntyp Beweglichkeit Furkation maximale ST bei Behandlungsbeginn (mm) Initialer Knochenverlust (mm) 3.5 Unterkiefer Oberkiefer Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 ausschließlich Deep Scaling Deep Scaling + Lappenoperation Schneidezahn Eckzahn Prämolar Molar 0 1 2 oder 3 Grad 0 eingängig oder durchgängig ≤3 4-5 ≥6 ≤3 >3-≤5 >5 Statistische Methoden 3.5.1 Einführung Die Überlebenszeitanalyse stellt eine statistische Analyse dar, bei der die Zeit bis zu einem bestimmten Ereignis bei mehreren Gruppen verglichen wird. Ziel ist es, die Wirkung von prognostischen Faktoren, medizinischer Behandlung oder schädlichen Einflüssen zu schätzen. Ein Ereignis kann hierbei der Tod oder beliebige andere Endpunkte, wie Heilung, oder die wiederholte Straftat eines Menschen auf Bewährung sein. Beispiele für eine solche Analyse sind der Kaplan-Meier-Schätzer oder die Cox-Regression. 3.5.2 Kaplan-Meier-Schätzer Der Kaplan-Meier-Schätzer ist ein Schätzer, der die Wahrscheinlichkeit, dass bei einem Versuchsobjekt ein bestimmtes Ereignis innerhalb eines bestimmten Zeitintervalls eintritt, schätzt. 29 Er ist definiert durch: ⎡ d ⎤ S(t) = ∏ t i ≤t ⎢1 − i ⎥ mit ⎣ Yi ⎦ S(0) = 1 € di = Anzahl der beobachteten Ereignisse in einem Zeitintervall [ti, ti+1] € Yi = Risikomenge (Anzahl der noch in der Studie vorhandenen Individuen) € An einem folgenden einfachen Beispiel soll die Anwendung des Kaplan-Meier-Schätzers für € die Zwecke dieser Untersuchung verdeutlicht werden. In Abbildung 3-3 stellt jeder Zahn eine der roten Strecken auf dem Zeitstrahl dar. Unsere Betrachtung beschränkt sich also zunächst auf nur fünf Zähne. Aus diesem Diagramm werden drei Fakten ersichtlich: der Zeitpunkt des Beginns der Behandlung des Zahns, der Zeitpunkt des Endes der Behandlung des Zahns und der Grund für das Ende. Der Grund wiederum kann im Verlust des Zahns, dargestellt durch ein x oder in seiner Zensierung, dargestellt durch ein o, liegen. Die Ursache für die Zensierung kann, wie bei Zahn 1 und 4 im Diagramm, im Ende der Behandlung liegen oder aber, wie bei Zahn 5, in einem vorzeitigen Ende der Behandlung. Gemeinsam ist beiden Varianten, dass keine Aussage mehr über das weitere Schicksal des Zahns getroffen werden kann. In einem zweiten Schritt werden alle Behandlungsbeginne auf den Zeitpunkt t = 0 gesetzt. So kommt es, dass zum Zeitpunkt t = 7,5 zwei Zähne aus der Betrachtung herausfallen, bei denen das Ereignis beziehungsweise die Zensierung in anderen Jahren stattfanden. Nun, da alle Starts der Betrachtungen auf t = 0 gesetzt wurden, kann eine Wertetabelle erstellt werden, die jedem Zeitpunkt eine Überlebenswahrscheinlichkeit zuweist (Tabelle 3-2). Zum Zeitpunkt t=0 liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit definitionsgemäß bei 1. Um die Überlebensmöglichkeit zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu ermitteln, multipliziert man die vorherige Überlebenswahrscheinlichkeit mit der Differenz aus 1 und dem Quotienten aus der Anzahl der beobachteten Ereignisse im Zähler und der Risikomenge im Nenner. Die Überlebenswahrscheinlichkeit kann sich zu einem bestimmten Zeitpunkt somit nur ändern, wenn ein Zahn verloren geht, nicht hingegen bei einer Zensierung. Dennoch hat eine Zensierung Auswirkungen auf kommende Überlebenswahrscheinlichkeiten. Verkleinert sich der Nenner im Bruch, wird der Gesamtfaktor, mit dem die vorherige Überlebenswahrscheinlichkeit multipliziert wird, nach der Subtraktion mit 1, kleiner und der 30 Sprung zum vorherigen Wert entsprechend größer. Abbildung 3-4 stellt nun die Überlebenskurve unserer Beispielpopulation mit ihren beiden Sprüngen grafisch dar. Abbildung 3-3 - Zeitstrahl mit 5 betrachteten Zähnen und ihren Ereignissen; x = Zahnverlust, o = Zensierung Tabelle 3-2 - tabellarische Zusammenfassung mit Berechnung der einzelnen Überlebenswahrscheinlichkeiten Zeit 0 3,75 Risikomenge 5 5 Ereignis / 1 Faktor / Überlebenswahrscheinlichkeit 1 0,8 5,6 7,5 4 3 0 1 1 0,8 0,53 7,5 15 2 1 0 0 1 1 0,53 0,53 31 Abbildung 3-4 - grafische Darstellung der Überlebenskurve der Beispielpopulation 3.5.3 Log-Rank-Test Der Log-Rank-Test soll überprüfen, ob sich die Unterschiede der Überlebenskurven, von verschiedenen Merkmalen innerhalb einer Gruppe, signifikant unterscheiden. Man geht hierbei von der sogenannten Nullhypothese aus. Falls diese wahr ist, treten die Ereignisse, also in diesem Fall die Zahnverluste, in ihrer Reihenfolge zufällig und von der Kategorienzugehörigkeit unabhängig auf. Wenn nun innerhalb einer Kategorie die Verluste später auftreten als innerhalb einer anderen, ergibt sich für diese eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit. So kommt es zu einer Abweichung zwischen den Ereignissen, die gemäß der Nullhypothese erwartet werden und denen, die tatsächlich beobachtet werden. Die Nullhypothese sieht in diesem Fall wie folgt aus: H 0 : h1 (t) = h2 (t) = ... = hk (t) , für alle t ≤ τ , gegen H A : mindestens ein h j (t) ist unterschiedlich für ein bestimmtes t ≤ τ € € € Die Testung von H 0 beruht auf der folgenden Teststatistik44: € €⎧ Yij ⎫ Z j (τ ) = ∑⎨ dij − di ⎬, j = 1,...,K Yi ⎭ € i=1 ⎩ D τ ist die längste beobachtete Überlebenszeit, während t1 < t 2 < ... < t D alle beobachteten € Überlebenszeiten darstellen. dij bezeichnet die Anzahl der Ereignisse, die zum Zeitpunkt t i in € € € 32 € der j ten Kategorie stattfinden, während die Risikomenge aus Yij Individuen besteht ( j = 1,...K,i =,...,D) . € € Die Teststatistik stellt die Summe der Differenzen zwischen den beobachteten und der € erwarteten Anzahl von Ereignissen unter H 0 in der j ten Kategorie dar. Sind nun diese Differenzen, die Z j (τ ) ´s, nahe dem Wert Null, so scheint sich die Nullhypothese zu bestätigen. Ist€dies nicht der Fall, kann man annehmen, dass diese Kategorie € eine unterschiedliche Hazardrate im Vergleich zu der unter der Nullhypothese erwarteten € besitzt. Das Anwendungsgebiet des Log-Rank-Tests erstreckt sich mithin auf die Signifikanztestung beim Vergleich mehrerer Kategorien eines Merkmals. Um allerdings verschiedene Einflussvariablen gleichzeitig zu verarbeiten, bedarf es einer multifaktoriellen Methode, wie beispielsweise dem Cox-Regressionsmodell. 3.5.4 Cox-Regression 3.5.4.1 Das einfache Cox-Modell Das einfache Cox-Modell berücksichtigt alle unterschiedlichen Variablen, die von den Patienten bekannt sind. So können einzelne Variablen, obwohl man an ihnen nicht im Speziellen interessiert ist, wertvolle Informationen liefern, indem sie durch die Einbeziehung von Störvariablen, sogenannten Confoundern, eine Korrektur ermöglichen. Der Koeffizient gibt in diesem Zusammenhang an, wie sich der Hazard für Zahnverlust bei der Zunahme der Variablen um eine Einheit verändert. Ist der Koeffizient positiv, bedeutet dies eine Erhöhung des Hazards und eine schlechtere Prognose für den Zahnerhalt. Ein negativer Koeffizient bedeutet hingegen umgekehrt, dass sich der Hazard verringert und die Prognose verbessert. In dieser Untersuchung werden aus Gründen der Übersichtlichkeit nur die Hazard Ratios angegeben. Hierbei handelt es sich um die exponierten Koeffizienten. Sie werden folgendermaßen interpretiert: Ist die Hazard Ratio für eine kategorielle Variable kleiner als 1, bedeutet dies, dass der Hazard für Zahnverlust im Vergleich zur Referenzkategorie erniedrigt ist. Ist die Hazard Ratio größer als 1, ist der Hazard im Vergleich zur Referenzkategorie entsprechend höher. Ist die Hazard Ratio bei einer kontinuierlichen Variablen kleiner als 1, bedeutet dies, dass der Hazard bei der Erhöhung der Variablen um eine Einheit um den angegeben Faktor erniedrigt ist. Ist die Hazard Ratio größer als 1, ist der Hazard dementsprechend um den angegeben Faktor erhöht. 33 3.5.4.2 Das gemischte Cox-Modell Bei der einfachen Cox-Regression wird davon ausgegangen, dass die Überlebenszeiten aller Zähne unabhängig voneinander sind. Dabei wird jedoch nicht der Tatsache Rechnung getragen, dass die Daten aufgrund von Zahn- und Patientenebene eine hierarchische Struktur aufweisen. Aus diesem Grund wird in dieser Arbeit mit einer Erweiterung des Cox-Modells gerechnet, dem gemischten Cox-Modell. In dem gemischten Cox-Modell werden zufällige Effekte eingeführt, die es ermöglichen, die Patientenebene zusätzlich zur Zahnebene zu modellieren. 3.5.4.3 Variablenauswahlverfahren Das Vorhersagemodell wird basierend auf den Kriterien von Hosmer & Lemeshow aufgestellt. Zu dem zunächst leeren (ohne Variablen) gemischten Cox-Modell wird diejenige Variable mit dem kleinsten p-Wert des Likelihood-Ratio-Tests hinzugefügt. Danach werden schrittweise alle Variablen in das Modell aufgenommen, die bei einem p-Wert von 0,15 signifikant sind. Nach jedem Schritt werden alle bereits hinzugefügten Variablen wieder einzeln aus dem Modell entfernt, um zu überprüfen, ob sie nach dem Hinzufügen anderer Variablen ihre Signifikanz wieder verloren haben. Bei einem p-Wert größer als 0,20 wird die entsprechende Variable wieder aus dem Modell genommen. Das Modellauswahlverfahren endet, falls 1. alle Variablen in das Modell aufgenommen worden sind oder falls 2. keine Variablen mehr aus dem Modell entfernt oder in das Modell aufgenommen werden können. 3.5.4.4 Bias-Analyse Bei der Auswertung mittels erweiterter Cox-Regression könnte es sich als problematisch erweisen, dass nicht von allen Zähnen auswertbare Röntgenaufnahmen zur Ermittlung des Knochenverlusts vorlagen. Zudem lassen sich auch nur von mehrwurzeligen Zähnen Furkationsbefunde erheben (der erste obere Prämolar wurde unter einwurzelig subsumiert). Es ist daher notwendig zunächst zu ermitteln, ob die vorhandenen Röntgen eine repräsentative Auswahl in Bezug auf jede einzelne Variable darstellen oder ob es zu Verzerrungen gekommen ist. 34 Wenn keine Verzerrung vorliegt, könnten zwei Cox-Regressionsmodelle erstellt werden: eines mit allen Zähnen und allen beteiligten Variablen außer der Furkation, sowie eines mit Molaren, für die auch ein Furkationsbefund existiert. Anhand des ersten Modells könnte eine Aussage zur Prognose aller Variablen außer der Furkation getroffen werden. Für die Prognose zur Furkation selbst würde dann das zweite Modell verwendet werden. Falls die Bias-Analyse jedoch eine Verzerrung zeigt, müsste die Variable Knochenverlust, die aus den Röntgenaufnahmen ermittelt wurde, auch aus dem ersten Modell entfernt werden und insgesamt drei Modelle erstellt werden. Das Erste würde alle Zähne enthalten und eine Aussage zur Prognose aller Variablen außer Knochenverlust und Furkation treffen. Ein zweites Modell würde alle Zähne enthalten, zu denen ein auswertbares Röntgen existiert. Die Prognose zur Variable Knochenverlust, nicht jedoch die zur Furkation, könnte hieran beurteilt werden. Das dritte Modell würde dann, wie bei der oben genannten Alternative ohne Verzerrung, alle Zähne enthalten, für die ein Furkationsbefund existiert. Hieran könnte dann die Prognose zur Variable Furkation beurteilt werden. 3.5.5 Verlauf der Sondierungstiefen Um den Verlauf der Sondierungstiefen darzustellen, werden die Sondierungswerte der 6-Punkttaschenbefunde herangezogen. Maßgeblich ist hierbei die tiefste Tasche eines jeden Zahns. Es soll die Entwicklung der Taschentiefen in Abhängigkeit von der Anzahl der Treffen dargestellt werden. Pro Zahn und Jahr geht genau ein Wert in die Betrachtung mit ein. Existiert bei einem Patienten innerhalb eines Jahres mehr als ein Befund, so geht der Wert des Befundes in die Auswertung ein, dessen Befundungszeitpunkt sich der Jahresmitte am nächsten befindet. 35 4 4.1 Ergebnisse Baselinewerte Zunächst soll an dieser Stelle eine Darstellung der Verteilungen auf Patientenebene (siehe Tabelle 4-1) erfolgen. Die Daten auf Zahnebene finden sich in Tabelle 4-2. Der weitaus größte Anteil aller Patienten fand sich bei der Variable Alter in der Gruppe derer, die zu Beginn der Erhaltungstherapie ein Alter über 50 Jahren erreicht hatten. Er lag bei 44,0 %. Mit abnehmendem Alter wurden die Anteile kleiner. So fanden sich in der Gruppe der unter 40-Jährigen nur 23,7 % der hier betrachteten Patienten. Eine etwas größere Gruppe in der Kategorie Geschlecht bildeten weibliche Patienten. Sie hatten einen 57,2-prozentigen Anteil an der Gesamtverteilung. Bei der Variable Berufsstatus dominierte die Gruppe der Patienten mit niedrigem Berufsstatus. In ihr fanden sich 154 Patienten und damit 59,9 % aller Patienten. Entsprechend befanden sich 40,1 % der Patienten in der Gruppe mit hohem Berufsstatus. Bezüglich des Rauchstatus wurden die Patienten in die drei Gruppen Nichtraucher, ExRaucher und Raucher eingeteilt. Die meisten Patienten fanden sich hier in der Gruppe der Nichtraucher, ihr Anteil lag bei 48,2 %. 36,2 % gaben an, in der Vergangenheit geraucht zu haben und 15,6 %, dass sie immer noch rauchen. Während der Therapie erhielt mit 76,6 % der weitaus größte Teil der Patienten keine Antibiotika. Der restliche Anteil der Patienten teilt sich gleichmäßig mit jeweils 11,7 % in solche, die die antibiotische Abschirmung in der aktiven Therapie, und solche, die sie in der Erhaltungstherapie bekamen, auf. Eine homogenere Verteilung zeigt sich bei der Variable Compliance. Etwas mehr als die Hälfte der Patienten (52,9 %) kamen regelmäßig in die Erhaltungstherapie. Bei der behandelnden Schwester zeigte sich, dass 97 Patienten, was 37,7 % des Gesamtanteils entspricht, von Schwester Nr. 1 behandelt wurden. Schwester Nr. 2 behandelte 115 Patienten der hier betrachteten Patienten, was 44,8 % entspricht. 45 Patienten (17,5 %) erfuhren eine Behandlung durch beide Schwestern. Die Betrachtung der Verteilung des Plaquebefundes zeigt in der Gruppe mit der höchsten Plaquemenge (> 30 %) mit 107 Patienten (41,7 %) die größte Gruppe. 90 Patienten finden 36 sich in der Gruppe mit dem nächstniedrigeren Plaquebefund (35,0 %) und nur 60 (23,3 %) hatten einen Plaqueindex von 20 % oder weniger. Bei der Variable Anzahl der fehlenden Zähne findet sich die Kategorie mit der höchsten Anzahl von Patienten in der Gruppe derer, denen zu Beginn der Erhaltungstherapie nur zwei Zähne oder weniger fehlten. Ihr Anteil liegt bei 40,1 %. Mit zwei Prozentpunkten nur unwesentlich kleiner ist hingegen der Anteil der Patienten, denen zu diesem Zeitpunkt mehr als fünf Zähne fehlten. Dieser liegt bei 38,1 %. Daher wird die kleinste Gruppe von Patienten gebildet, denen mehr als zwei, aber weniger als sechs Zähne fehlten. Ihr Anteil liegt bei 21,8 %. Eine ausgewogene Verteilung auf Patientenebene zeigt sich bei der Therapieart. So erhielten 128 Patienten und damit 49,8 % keine Lappenoperation, während bei 129 Patienten, also 50,2 %, ein chirurgisches Vorgehen indiziert war. Die aktive Therapie dauerte durchschnittlich 1,6 Jahre, die Erhaltungstherapie 6,8 Jahre. Die Patienten wurden anhand ihres Ausgangsbefundes in die CDC-Kategorien nach Page & Eke eingeteilt.74 Diese Klassifikation unterscheidet die „moderate Parodontitis“ von der „schweren Parodontitis“. Die Kategorie „schwer“ beinhaltet Patienten, die mindestens zwei approximale Flächen, mit einem Attachmentverlust von 6 mm oder mehr, die nicht am selben Zahn liegen und mindestens eine Fläche mit einer Sondierungstiefe von 5 mm oder mehr aufweisen. In die Kategorie „moderat“ wurden Patienten mit mindestens zwei approximalen Flächen, die einen Attachmentverlust von mindestens 4 mm, die nicht am selben Zahn liegen oder zwei approximalen Flächen mit einer Sondierungstiefe von mindestens 5 mm, welche ebenso nicht am selben Zahn liegen, eingeordnet. Da in dieser Untersuchung kein klinischer Attachmentverlust dokumentiert war, wurde anstelle dessen hilfsweise mit dem initialen Knochenverlust gearbeitet. Mit 179 Patienten fiel der größte Teil der Patienten in die Kategorie „schwere Parodontitis“. Bei 14,8 % der Patienten konnte eine „moderate Parodontitis“ diagnostiziert werden, während 40 Patienten (15,6 %) in keine der beiden Kategorien eingeordnet werden konnten. Bei diesen lag entweder kein Röntgenbild oder bei dem Röntgenbild waren nur so wenige Stellen vermessbar, dass keine Einordnung in die genannten Kategorien erfolgen konnte. 37 Tabelle 4-1 - Baselinetabelle auf Patientenebene, n = 257 Variable Alter (Jahre) Häufigkeit (%) ≤ 40 > 40 - ≤ 50 > 50 61 (23,7 %) 83 (32,3 %) 113 (44,0 %) weiblich männlich 147 (57,2 %) 110 (42,8 %) hoch niedrig 103 (40,1 %) 154 (59,9 %) Nichtraucher Exraucher aktueller Raucher 124 (48,2 %) 93 (36,2 %) 40 (15,6 %) nein ja, in APT ja, in SPT 197 (76,6 %) 30 (11,7 %) 30 (11,7 %) regelmäßig unregelmäßig 136 (52,9 %) 121 (47,1 %) Nr. 1 Nr. 2 beide 97 (37,7 %) 115 (44,8 %) 45 (17,5 %) ≤ 20 > 20 - ≤ 30 > 30 60 (23,3 %) 90 (35,0 %) 107 (41,7 %) ≤2 3-5 >5 103 (40,1 %) 56 (21,8 %) 98 (38,1 %) Geschlecht Berufsstatus Rauchstatus Antibiotika Compliance Behandelnde Schwester Plaque (%) Anzahl fehlender Zähne (Start SPT) Therapieart Deep Scaling 128 (49,8 %) Deep Scaling + Lappenoperation 129 (50,2 %) Dauer der APT, Jahre (Mittelwert ± SD) 1,6 ± 1,4 Dauer der SPT, Jahre (Mittelwert ± SD) 6,8 ± 2,9 Diagnose bei Neuaufnahme (CDC-Klassifikation nach Page et al.74)* moderat 38 (14,8 %) schwer 179 (69,6 %) Anzahl der Zähne (Mittelwert ± SD) Beginn APT (Baseline) 24,0 ± 3,9 Beginn SPT 23,9 ± 4,4 Ende SPT 22,3 ± 4,9 *n = 217, da 40 Patienten (15,6 %) nicht in die CDC-Klassifikation eingeteilt werden konnten 38 4.2 Zahnverlust in Zahlen Abbildung 4-1 verdeutlicht die Verteilung des Zahnverlusts auf das Stadium des Behandlungsablaufs. Da die Weisheitszähne außen vor gelassen wurden, beschränkte sich unsere Betrachtung auf 28 * 257 = 7196 Zähne. 1029 (14,3 % von 7196) Zähne waren von Beginn der Parodontaltherapie an nicht vorhanden. 222 (3,1 % von 7196) Zähne wurden im Rahmen der aktiven Therapie extrahiert. Somit gingen in die Erhaltungstherapie 5945 von 7196 Zähnen ein. 5721 Zähne (79,5 % von 7196) blieben bis zum Ende des Untersuchungszeitraums erhalten und 224 Zähne (3,1 % von 7196) gingen innerhalb der Erhaltungstherapie verloren. Von den insgesamt 6167 Zähnen, die bei Neuaufnahme vorhanden waren, wiesen zwei Zähne fehlende Werte bei der initialen Sondierungstiefe bei Behandlungsbeginn auf, so dass nur 6165 Zähne in die Berechnung der Inzidenzraten in der aktiven Therapie eingegangen sind. Von den 5945 Zähnen, die in die Erhaltungstherapie eingegangen sind, wies ein Zahn einen fehlenden Wert bei der initialen Sondierungstiefe bei Start der Erhaltungstherapie auf, so dass nur 5944 Zähne in die Analyse der Erhaltungstherapie eingeflossen sind. 39 Abbildung 4-1 - Verteilung der Zähne insgesamt Im Folgenden sind den Tabellen die Anzahl der Zähne, die aufsummierten Zahntage, die Anzahl der verlorengegangenen Zähne, sowie die Inzidenzraten mit 95 %-Konfidenzintervall jeder Kategorie innerhalb der aktiven Therapie (Tabelle 4-2), sowie innerhalb der Erhaltungstherapie (Tabelle 4-3) zu entnehmen. 40 Tabelle 4-2 - Inzidenzraten mit 95 %-Konfidenzintervall in der APT, n = 6165 Variable n Zahntage Ereignisse Inzidenzraten (95%Konfidenzintervall) (Ereignisse / 100000 Zahntage) ≤ 40 1962 1262009 > 40 - ≤ 50 2118 1275064 > 50 2085 1052809 52 59 111 4,1 (3,1; 5,4) 4,6 (3,6; 6,0) 10,5 (8,8; 12,7) weiblich 3526 1927966 männlich 2639 1661916 120 102 6,2 (5,2; 7,4) 6,1 (5,1; 7,5) hoch 2496 1539020 niedrig 3669 2050862 72 150 4,7 (3,7; 5,9) 7,3 (6,2; 8,6) Nichtraucher 2988 1838163 Exraucher 2214 1277447 aktueller Raucher 963 474272 92 111 19 5,0 (4,1; 6,1) 8,7 (7,2; 10,5) 4,0 (2,6; 6,3) nein 5400 3000986 ja 765 588896 197 25 6,6 (5,7; 7,6) 4,2 (2,9: 6,3) Nr. 1 2390 1496269 Nr. 2 2691 1417407 beide 1084 676206 68 118 36 4,5 (3,6; 5,8) 8,3 (7,0; 10,0) 5,3 (3,8; 7,4) 664 336488 1125 843570 3122 1707386 34 44 116 10,1 (7,2; 14,1) 5,2 (3,9; 7,0) 6,8 (5,7; 8,2) 3327 2057163 1256 827914 1582 704805 87 43 92 4,2 (3,4; 5,2) 5,2 (3,9; 7,0) 13,1 (10,6; 16,0) 3133 1825597 3032 1764285 77 145 4,2 (3,4; 5,3) 8,2 (7,0; 9,7) 5198 2908077 197 6,8 (5,9; 7,8) 25 3,7 (2,5; 5,4) Alter (Jahre) Geschlecht Berufsstatus Rauchstatus Antibiotika Behandelnde Schwester Plaque (%)* ≤ 20 > 20 - ≤ 30 > 30 Anzahl fehlender Zähne (Start APT) ≤2 3-5 >5 Kieferart Unterkiefer Oberkiefer Therapieart Deep Scaling Deep Scaling + 967 Lappenoperation 681805 41 Zahntyp Schneidezahn 1919 1101033 81 7,4 (5,9; 9,2) Eckzahn 1013 589380 5 0,8 (0,4; 2,0) Prämolar 1753 1024955 45 4,4 (3,3; 5,9) 91 10,4 (8,5; 12,8) 0 5249 3125165 75 2,4 (1,9; 3,0) 1 492 265300 32 12,1 (8,5; 17,1) 2 oder 3 424 199417 115 57,7 (48,0; 69,2) Grad 0 528 328553 4 1,2 (0,5; 3,2) eingängig oder durchgängig 495 280367 64 22,8 (17,9; 29,2) ≤ 3 1398 863609 9 1,0 (0,5; 2,0) 4 - 5 2342 1419889 33 2,3 (1,7; 3,3) ≥ 6 2425 1306384 180 13,8 (11,9; 16,0) ≤ 3 1306 809054 8 1,0 (0,5; 2,0) Molar 1480 874514 Beweglichkeit Furkation** maximale Sondierungstiefe bei Behandlungsbeginn (mm) Mittlerer initialer Knochenverlust (mm)*** > 3 - ≤ 5 1359 852665 18 2.1 (1,3; 3,4) > 5 1282 684818 113 16.5 (13,7; 19,8) *n = 4911 Zähne, da von 52 Patienten die Werte der Variablen Plaque in der APT fehlten **n = 1023 Zähne, da bei dieser Variablen nur Molaren betrachtet werden ***n = 3947 Zähne aufgrund von fehlenden Werten in der Variablen Knochenverlust 42 Tabelle 4-3 - Inzidenzraten mit 95 %-Konfidenzintervall in der Erhaltungstherapie, n = 5944 Variable n Zahntage Ereignisse Inzidenzraten (95%Konfidenzintervall) (Ereignisse / 100000 Zahntage) ≤ 40 1508 3922976 > 40 - ≤ 50 2002 5066944 > 50 2434 5527220 54 51 119 1,4 (1,1; 1,8) 1,0 (0,8; 1,3) 2,2 (1,8; 2,6) weiblich 3405 8352117 männlich 2539 6165023 130 94 1,6 (1,3; 1,9) 1,5 (1,3; 1,9) hoch 2425 5976417 niedrig 3519 8540723 69 155 1,2 (0,9; 1,5) 1,8 (1,6; 2,1) Nichtraucher 2896 6946494 Exraucher 2104 5103167 aktueller Raucher 944 2467479 117 68 39 1,7 (1,4; 2,0) 1,3 (1,1; 1,7) 1,6 (1,2; 2,2) 200 24 1,6 (1,4; 1,8) 1,3 (0,9; 2,0) 3154 6374788 2790 8142352 109 115 1,7 (1,4; 2,1) 1,4 (1,2; 1,7) 2322 5248744 2575 6801014 1047 2467382 50 139 35 1,0 (0,7; 1,3) 2,0 (1,7; 2,4) 1,4 (1,0; 2,0) 1424 3024766 2087 5191719 2433 6300655 27 85 112 0,9 (0,6; 1,3) 1,6 (1,3; 2,0) 1,8 (1,5; 2,1) 2776 6713883 1354 3522491 1814 4280766 65 49 110 1,0 (0,8; 1,2) 1,4 (1,1; 1,8) 2,6 (2,1; 3,1) 3056 7491593 2888 7025547 87 137 1,2 (0,9; 1,4) 2,0 (1,7; 2,3) 429 620 1346 3549 27 29 72 96 2,6 (1,8; 3,8) 2,0 (1,4; 2,9) 2,1 (1,7; 2,7) 1,1 (1,0; 1,4) Alter (Jahre) Geschlecht Berufsstatus Rauchstatus Antibiotika nein 5259 12706292 ja 685 1810848 Compliance regelmäßig unregelmäßig Behandelnde Schwester Nr. 1 Nr. 2 beide Plaque ≤ 20 > 20 - ≤ 30 > 30 Anzahl fehlender Zähne (Start SPT) ≤2 3-5 >5 Kieferart Unterkiefer Oberkiefer Mundtklasse Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 1045991 1462676 3361127 8647346 43 Therapieart Deep Scaling 5002 11938232 Deep Scaling + 942 2578908 Lappenoperation 177 47 1,5 (1,3; 1,7) 1,8 (1,4; 2,4) 58 8 57 101 1,3 (1,0; 1,7) 0,3 (0,2; 0,6) 1,4 (1,1; 1,8) 3,0 (2,5; 3,7) 129 30 65 1,0 (0,9; 1,2) 2,5 (1,7; 3,6) 8,4 (6,6; 10,7) Zahntyp Schneidezahn Eckzahn Prämolar Molar 1838 1008 1709 1389 4510312 2513446 4163794 3329588 Beweglichkeit 0 5175 12537100 1 460 1202981 2 oder 3 309 777059 Furkation* Grad 0 524 1231836 14 1,1 (0,7; 1,9) eingängig oder durchgängig 431 1057181 48 4,5 (3,4; 6,0) maximale Sondierungstiefe bei Start der Erhaltungstherapie (mm) ≤ 3 4128 10082502 74 0,7 (0,6; 0,9) 4 - 5 1344 3376688 71 2,1 (1,7; 2,7) ≥ 6 472 1057950 79 7,5 (6,0; 9,3) Initialer mittlerer Knochenverlust (mm)** ≤ 3 1297 3110299 14 0,5 (0,3; 0,8) > 3 - ≤ 5 1341 3275543 29 0,9 (0,6; 1,3) > 5 1169 2859624 84 2,9 (2,4; 3,6) *n = 955 Zähne, da bei der Furkation nur Molaren betrachtet werden **n = 3807 Zähne aufgrund von zusätzlichen fehlenden Werten beim Knochenverlust Grundsätzlich liegt die Inzidenzrate des Zahnverlusts bei allen untersuchten Variablen in allen Kategorien in der Erhaltungstherapie deutlich niedriger als innerhalb der aktiven Therapie. Da in der Erhaltungstherapie mit 224 Zähnen nur unwesentlich mehr als in der aktiven Therapie (222 Zähne) extrahiert wurden, liegt die Erklärung für die höhere Inzidenzrate in der längeren Dauer der Erhaltungstherapie und der damit erhöhten Anzahl der Zahntage. Bei der Variable Alter liegt in beiden Phasen der Therapie der Zahnverlust bei der Gruppe der über 50-Jährigen deutlich über dem der beiden anderen Gruppen mit jüngeren Probanden. Innerhalb der Erhaltungstherapie gingen in dieser Gruppe bezogen auf die Anzahl der Zahntage 0,8 Zähne mehr verloren. Der Vergleich der Gruppe der unter 40-Jährigen mit der der 40 - 50-Jährigen offenbart keinen solchen Unterschied. Im Rahmen der Erhaltungstherapie zeigt sich bei letzterer mit 1,0 verlorenen Zähnen pro 100000 Zahntagen sogar eine etwas niedrigere Inzidenz als bei der Gruppe der unter 40-Jährigen (1,4 Zähne / 100000 ZT). 44 Ebenfalls kein großer Unterschied in der Inzidenz ist bei der Variable Geschlecht erkennbar. Hier liegen die Unterschiede in beiden Phasen der Therapie lediglich bei 0,1 Zähnen / 100000 ZT. Bei der Variable Beruf ergibt sich in beiden Gruppen ein höherer Zahnverlust bei Patienten mit niedrigerem Status. In der Erhaltungstherapie lag die Inzidenzrate 0,6 Zahnverluste / 100000 ZT über der Inzidenzrate der Vergleichsgruppe mit hohem sozialen Status. Ein ähnlich deutliches Bild zeigt sich innerhalb der aktiven Therapie. Beim Rauchstatus ergibt sich im Vergleich der Inzidenzraten ein uneinheitliches Bild. So zeigen Exraucher in der aktiven Therapie die höchste Zahnverlustrate, in der Erhaltungsphase jedoch die niedrigste. Auch zeigten Nichtraucher in keinem der beiden Fälle einen Vorteil gegenüber Rauchern. Mit einer Differenz von 1,0 Zähnen / 100000 ZT in der aktiven und 0,1 Zähnen / 100000 ZT in der Erhaltungstherapie zugunsten der Raucher ist das Gegenteil der Fall. Bezüglich der Einnahme von Antibiotika zeigte die Gruppe, die keine Antibiose erhielt, in beiden Therapiephasen die höhere Verlustrate. Ausgewogener stellt sich die Verteilung beim Kooperationsverhalten der Patienten dar. welches sinnvollerweise nur in der Erhaltungstherapie betrachtet wurde. Hier zeigten die Patienten mit geringerer Compliance auch eine geringere Inzidenzrate (1,4 Zähne / 100000 ZT) im Vergleich zu jenen, die regelmäßig zur Recalltherapie erschienen (1,7 Zähne / 100000 ZT). Bei der Betrachtung des Zahnverlusts in Bezug auf die behandelnde Schwester im Recall, verloren die Patienten von Schwester Nr. 2 mit 2,0 Zähnen / 100000 Zahntagen deutlich mehr Zähne als bei Schwester Nr. 1 (1,0 Zähne / 100000 ZT). Bei der Behandlung durch beide Schwestern lag der Wert dazwischen. Dieses Bild zeigt sich in ähnlicher Form im Bereich der aktiven Therapie. Der Einfluss der Höhe der Plaquemenge auf die Inzidenzrate scheint innerhalb der Erhaltungstherapie deutlich. Je höher der Plaqueindex sich hier darstellt, desto höher ist die Inzidenzrate. Ein anderes Ergebnis zeigt sich innerhalb der aktiven Therapie. Hier lag die Inzidenzrate des Zahnausfalls bei der Gruppe mit dem niedrigsten Plaquebefall (≤ 20) mit 10,1 Zähnen / 100000 Zahntagen am höchsten. Zu berücksichtigen ist hier jedoch, dass für 52 Patienten innerhalb der aktiven Therapie kein Plaqueindex vorhanden war, so dass hier nur 4911 Zähne in die Betrachtung einflossen. 45 Bei der Anzahl der fehlenden Zähne ist ein Trend erkennbar. Je mehr Zähne bereits zu Beginn der aktiven Therapie (Tabelle 4-2) beziehungsweise zu Beginn der Erhaltungstherapie (Tabelle 4-3) fehlten, desto höher ist die Inzidenzrate. Besonders auffällig ist der starke Anstieg ab mehr als fünf fehlenden Zähnen. Bei der Variable Kieferart zeigt sich in der Erhaltungstherapie eine höhere Inzidenz des Zahnverlusts bei Oberkieferzähnen. Sie stellte sich im Vergleich zum Unterkiefer, ähnlich wie in der aktiven Therapie, als fast doppelt so hoch heraus. Bei der Untersuchung der Mundtklasse stellte sich ein linearer Trend zu geringerem Zahnverlust von Klasse 1 bis Klasse 4 dar. Zähne aus Klasse 4 werden auf 100 000 Zahntage betrachtet demnach etwa 2,4-mal häufiger extrahiert als solche aus Klasse 4. Bei der Therapieart gingen Zähne, die mittels Lappenoperationeration therapiert wurden, in der Erhaltungstherapie etwas häufiger verloren (1,8 / 100000 Zahntage) als solche ohne (1,5 / 100000 Zahntage). Bezüglich des Zahntyps gingen Eckzähne am seltensten verloren, gefolgt von den Schneidezähnen und Prämolaren, die ähnlich häufig extrahiert wurden. Die Inzidenz lag bei Molaren 10-mal höher als bei Eckzähnen, wobei hier berücksichtigt werden muss, dass die Ereignishöhe mit insgesamt nur acht Eckzähnen deutlich geringer ist als bei anderen Zahntypen. Bei dem Merkmal Beweglichkeit lässt sich ein äußerst deutlicher Trend zu größerem Zahnverlust bei zunehmender Beweglichkeit sehen. So lag die Zahnverlustinzidenz mit 8,4 Zähnen / 100000 Zahntagen bei Zähnen mit Beweglichkeitsgrad 2 oder 3 in der Erhaltungstherapie 8,4-mal höher als bei Zähnen mit physiologischem Beweglichkeitsgrad und etwa 3,4-mal höher als bei solchen mit Beweglichkeitsgrad 1. Noch deutlicher wird die schlechte Prognose von Zähnen mit hohem Beweglichkeitsgrad bei der Betrachtung der Inzidenz in der aktiven Therapie. Hier wurde mit 57,7 Zähnen / 100000 Zahntagen der höchste Wert aller Kategorien ermittelt; mehr als jeder vierte Zahn mit Beweglichkeitsgrad 2 oder 3 wurde extrahiert. Auch bei der Furkation zeigt sich ein deutlicher Zusammenhang. Die Inzidenz bei eingängiger oder durchgängiger Furkation liegt in der Erhaltungstherapie viermal höher als bei Zähnen ohne Furkationsbefall. Bei der aktiven Therapie ist dieser Unterschied noch größer und liegt beim 19-fachen. Hier ist zu beachten, dass sich die Betrachtung auf deutlich 46 weniger Zähne (1023 in APT, 955 in SPT) beschränkt, da lediglich Molaren eine Furkation besitzen und entsprechend nur diese Eingang in die Untersuchung dieses Merkmals fanden. Etwa ein Sechstel aller Zähne mit einer tiefsten initialen Sondierungstiefe (hier: Befund zu Beginn SPT) von mindestens 6 mm ging in der Erhaltungstherapie verloren. Es zeigte sich ein besonders starker Anstieg bei den Inzidenzraten im Vergleich zur Gruppe 4 - 5 mm und < 4 mm. Bei einer tiefsten Sondierungstiefe von 4 - 5 mm war es rund ein Zwanzigstel, bei einer physiologischen Sondierungstiefe weniger als ein Fünfzigstel der jeweiligen Menge. Die folgenden Abbildungen zeigen die Inzidenzraten des Zahnverlusts in Abhängigkeit von den einzelnen Sondierungswerten zum Zeitpunkt des ersten Behandlungstermins bei Aufnahme des Patienten (Abbildung 4-2), und des ersten Treffens der Erhaltungstherapie (Abbildung 4-3). Abbildung 4-4 zeigt zusätzlich die Inzidenzraten des Zahnverlusts in Abhängigkeit vom Knochenverlust zu Behandlungsbeginn. Bei der Betrachtung des Zahnverlusts innerhalb der Erhaltungstherapie in Abhängigkeit von der Sondierungstiefe vor aktiver Therapie (Abbildung 4-2) wird deutlich, dass die Inzidenz des Zahnverlusts mit zunehmender Sondierungstiefe zunimmt. Ein deutlicher Anstieg der Inzidenz ist bei Taschen mit einer Tiefe von mehr als 5 mm zu erkennen. Die ebenfalls mit zunehmender Sondierungstiefe größer werdenden Konfidenzintervalle können hier, wie auch in den folgenden Grafiken mit der geringeren Anzahl von Zähnen mit diesen tieferen Taschen begründet werden. 47 Abbildung 4-2 - Inzidenz des Zahnverlusts während der Erhaltungstherapie in Abhängigkeit von der Sondierungstiefe bei Start der aktiven Therapie (= Neuaufnahme) mit Konfidenzintervallen Abbildung 4-3 stellt die Inzidenzrate des Zahnverlusts in Abhängigkeit von der maximalen Sondierungstiefe zu Beginn der Erhaltungstherapie, also zum Kontrolltermin nach Deep Scaling dar. Hier ist zunächst eine deutlich veränderte Skalierung der y-Achse im Vergleich zu den vorangegangenen Diagrammen zu erkennen. Dies ist auf die hohe Inzidenzrate des Zahnverlusts der Zähne mit einer maximalen Sondierungstiefe von 9 mm und mehr zurückzuführen. Zähne, bei denen eine solche Taschentiefe nach aktiver Therapie persistiert, haben eine deutlich verringerte Überlebenswahrscheinlichkeit (siehe oben), was nun in einer hohen Inzidenzrate seinen Niederschlag findet. Abgesehen davon stellt sich der Anstieg der Inzidenzrate bis zu einer Taschentiefe von 8 mm weitgehend linear dar. 48 Abbildung 4-3 - Inzidenz des Zahnverlusts in Abhängigkeit von der maximalen Sondierungstiefe bei Start der Erhaltungstherapie mit Konfidenzintervallen Die Untersuchung des Zahnverlusts in Abhängigkeit vom initialen Knochenverlust zeigt einen ähnlichen Zusammenhang wie in Abhängigkeit von der Sondierungstiefe (Abbildung 4-4). Auch hier war mit zunehmenden Werten eine erhöhte Inzidenzrate zu verzeichnen. Zähne mit einem initialen Knochenverlust von 9 mm und mehr zeigten eine etwa doppelt so hohe Verlustrate wie die in den jeweils vorangegangenen Kategorien mit 6, 7 und 8 mm Abstand zwischen Schmelz-Zement-Grenze und marginalem Knochenrand. Aus Tabelle 4-2 geht zudem hervor, dass ein Knochenverlust von mehr als 5 mm Höhe zu Beginn der aktiven Therapie als besonders kritisch einzustufen ist. So gingen Zähne mit diesem Verlust in der Erhaltungstherapie rund 3,2-mal häufiger verloren als die mit 3 - 5 mm und 5,8-mal häufiger 49 als jene mit höchstens 3 mm Knochenverlust. In der aktiven Therapie ist der Unterschied noch deutlich größer. Zähne in der Gruppe mit dem höchsten Knochenverlust gingen 16,5-mal häufiger verloren als solche aus der Gruppe mit dem geringsten Abbau von höchstens 3 mm. Abbildung 4-4 - Inzidenz des Zahnverlusts während der Erhaltungstherapie in Abhängigkeit vom initialen Knochenverlust (Zeitpunkt: Neuaufnahme) Abbildung 4-5 zeigt, dass der Zahnverlust der 224 Zähne, die in der Erhaltungstherapie verloren gingen, nicht gleichmäßig verlief. Die deutliche Mehrheit der Patienten verlor keinen einzigen Zahn in dieser Zeit. Die zweitgrößte Gruppe stellt die mit einem extrahierten Zahn dar. Mit zunehmender Anzahl der verlorenen Zähne wird die Anzahl der betroffenen Patienten kleiner. 50 Abbildung 4-5 - Verteilung des Zahnverlusts während der Erhaltungstherapie Abbildung 4-6 kann man entnehmen, wie viele Zähne in welchem Zeitabschnitt verloren gegangen sind. Die Gruppe, die gezogene Zähne innerhalb der ersten beiden Jahre erfasst, stellt mit 74 gezogenen Zähnen die größte dar. 83,9 % der in der Erhaltungstherapie gezogenen Zähne wurden in den ersten sechs Jahren extrahiert. Mit zunehmender Dauer der Therapie gingen immer weniger Zähne verloren. 51 Abbildung 4-6 - Anzahl der verlorenen Zähne pro Zeitintervall in der Erhaltungsphase 4.3 Kaplan-Meier-Schätzer Im Folgenden werden die Ergebnisse der Auswertung mittels des Kaplan-Meier-Schätzers dargestellt. Zum Zeitpunkt t = 0, also zu Beginn der Erhaltungstherapie, waren noch 5944 Zähne vorhanden. Die Überlebenswahrscheinlichkeit beträgt an dieser Stelle laut der in Kapitel 3.5.2 vorgestellten Formel 100 %. In Abbildung 4-7 ist nun die Überlebenskurve für alle Zähne, die in die Erhaltungstherapie eingingen, dargestellt. Sie weist Sprünge an allen Ereigniszeitpunkten auf, wobei der Verlust eines Zahns das Ereignis darstellt. Je mehr Zähne zu einem Zeitpunkt verloren gehen, desto tiefer ist mithin der Sprung. 52 Wenn ein Zahn zensiert ist, das Ereignis also nicht eingetreten ist und er aus der Studie ausscheidet oder die Studie beendet war, verändert sich die Überlebenswahrscheinlichkeit zu diesem Zeitpunkt erst einmal nicht. Tritt danach allerdings das Ereignis ein, ist der Sprung nun tiefer. Der Grund hierfür ist die durch die Zensierung verursachte Verringerung der Risikomenge. Das Verhältnis der verlorenen Zähne zu den verbleibenden Zähnen, eben der Risikomenge, ist nun höher und sorgt für einen Sprung, der etwas tiefer ist, als er ohne vorherige Zensierung gewesen wäre. Die Zensierung von Daten hat also eine geringere Güte des hinteren Teils der Überlebenskurve zur Folge und sollte daher vorsichtig interpretiert werden. Um auf die verbleibende Größe der Stichprobe aufmerksam zu machen, zeigt eine gestrichelte Linie in den Diagrammen die nach zehn Jahren verbleibende Risikomenge an. Falls die Kurve am Ende des untersuchten Zeitraums nicht auf Null absinkt, heißt dies, dass sich noch zensierte Daten in der Studie befinden. Wenn bei der längsten Überlebenszeit das Ereignis eingetreten wäre, hätte dies zur Folge, dass der Term mit einer Null multipliziert werden würde und damit der Funktionswert auf Null absänke. Bildet man nun eine Überlebenskurve für jede Kategorie einer bestimmten Variable, beispielsweise die Kategorien „jünger als 40“, „40 - 50“ und „älter als 50“ bei der Variable Alter, so ist es möglich, die Verläufe der Ausfallswahrscheinlichkeiten aller drei Gruppen direkt miteinander zu vergleichen. Abbildung 4-7 stellt die entsprechende Grafik dar. Das Alter der Patienten scheint hiernach einen deutlichen Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit der Zähne zu haben. So liegen die Kurven der Gruppe der unter 40-Jährigen und die der 40-50-Jährigen recht dicht beieinander und unterscheiden sich nach 10 Jahren nur um einen Prozentpunkt. Bei ähnlicher Risikomenge liegt die Überlebenswahrscheinlichkeit nach zehn Jahren bei über 50-Jährigen schon etwa 3 Prozentpunkte niedriger als bei der Gruppe der 40-50-Jährigen. Der Unterschied erwies sich als signifikant (p < 0,001). 53 Abbildung 4-7– Überlebenskurven aller Zähne und in Abhängigkeit vom Alter Bei der Variable Geschlecht liegen die Überlebenskurven sehr dicht beieinander und überkreuzen sich an einigen Stellen sogar. Nach zehn Jahren könnte man einen leichten Vorteil zugunsten der Überlebenswahrscheinlichkeit von Zähnen weiblicher Patienten feststellen, jedoch ist zu beachten, dass ab diesem Zeitpunkt die Menge zensierter Daten recht hoch ist und der hintere Teil aufgrund der geringen Stichprobengröße behutsam interpretiert werden sollte. Der Log-Rank-Test ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen beiden Kurven (p = 0,95). Bei der Variable Berufsstatus zeigt sich ein signifikanter Unterschied (p = 0,001) zugunsten der Patienten mit hohem Berufsstatus. Nach zehn Jahren liegt dieser bei zwei Prozentpunkten. Bei der Zuordnung spielte im Wesentlichen der Hochschulabschluss eine Rolle. Details zur Einordnung finden sich in Tabelle 3-1. 54 Abbildung 4-8 - Überlebenskurven abhängig vom Geschlecht und von der Berufsgruppe Bei der Betrachtung der Überlebenskurven zum Rauchverhalten ergibt sich ein ungewohntes Bild. So scheint es kaum einen Einfluss auf den Verlauf der Überlebenswahrscheinlichkeiten zu haben, ob ein Patient raucht, früher einmal geraucht hat oder derzeit nicht mehr raucht. Der Log-Rank-Test bestätigte die erste Vermutung, dass der Unterschied nicht signifikant ist (p = 0,32). Die Überlebenskurven bezüglich der Einnahme von Antibiotika in Abbildung 4-9 verlaufen sehr ähnlich und unterscheiden sich nicht signifikant (p = 0,44). Abbildung 4-9 - Überlebenskurven abhängig vom Rauchstatus und der Antibiotikaeinnahme 55 Die Analyse der Überlebenszeit in Abhängigkeit von der Compliance ergab keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe der Probanden, die regelmäßig ihre Termine wahrnahmen und solchen, die das nicht taten (p = 0,2). Nach zehn Jahren ergab sich ein Unterschied von einem Prozentpunkt zugunsten der Patienten, die unregelmäßig kamen. Die Betrachtung der Überlebenswahrscheinlichkeiten in Abhängigkeit von der behandelnden Schwester zeigte, dass die individuellen Fähigkeiten einer solchen einen signifikanten Einfluss (p < 0,001) auf die Überlebenswahrscheinlichkeit haben. Nach zehn Jahren war die Wahrscheinlichkeit eines Zahns, der in der Erhaltungstherapie von Schwester 1 betreut wurde, zu überleben rund vier Prozentpunkte höher als bei einem von Schwester 2. Die Überlebenskurve für Zähne, die von beiden betreut wurde liegt weitgehend dazwischen. Abbildung 4-10 – Überlebenskurven abhängig von der Compliance und der behandelnden Schwester Ein niedrigeres Risiko scheint sich für Patienten zu ergeben, die einen anfänglichen Plaqueindex von weniger als 20 % haben. Der Plaqueindex ist ein Wert, der bei einem Patienten relativ stark schwankt und stark davon abhängt, wie motiviert er direkt vor seinem Termin beim Zähneputzen war. Um diese Schwankungen zu berücksichtigen, wurde für alle Werte der Erhaltungstherapie ein Mittelwert der dort gemessenen Plaquewerte gebildet. Die Überlebenskurven für Patienten mit einem Plaqueindex von 20 - 30 % und jenen mit mehr als 30 % unterscheiden sich kaum voneinander und überschneiden sich sogar. So scheint nur eine besonders gute Mundhygiene die Prognose signifikant zu verbessern (p = 0,003). Die Anzahl der schon fehlenden Zähne zu Beginn der Erhaltungstherapie hat einen großen Einfluss auf die Überlebenswahrscheinlichkeit. Wenn mehr als fünf Zähne fehlen, stellt sich 56 die Prognose erheblich schlechter dar. Der Unterschied zwischen den drei Klassen war signifikant (p < 0,001). Abbildung 4-11 – Überlebenskurven abhängig vom Plaqueindex und der Anzahl fehlender Zähne Auch die Überlebenskurven der Zähne, getrennt nach Kiefern, unterscheiden sich signifikant voneinander. So sind Zähne des Oberkiefers einem deutlich höheren Risiko, im Laufe der Erhaltungstherapie extrahiert zu werden, ausgesetzt. Zähne, die sich in der Mundtklasse 4 befinden, also Patienten betreffen, denen höchstens Molaren fehlen, sonst aber eine geschlossene Zahnreihe aufweisen, haben die höchste Überlebenswahrscheinlichkeit. Signifikant darunter liegen die aller anderen Klassen (p < 0,001), wobei die Zähne in Klasse 1 nach zehn Jahren das höchste Verlustrisiko aufweisen. 57 Abbildung 4-12 – Überlebenskurven abhängig von der Kieferart und den Mundtklassen Die Frage, ob eine Lappenoperation stattfand oder nicht, scheint keinen signifikanten Einfluss (p = 0,18) auf die Überlebenswahrscheinlichkeit zu haben. Die höchste Überlebenswahrscheinlichkeit bezogen auf den Zahntyp weisen Eckzähne auf. Sie liegt auch nach 10 Jahren noch bei 99 %. Im Vergleich dazu weisen Molaren nach diesem Zeitraum mit rund 89 % eine signifikant geringere Überlebenswahrscheinlichkeit auf (p < 0,001). Die Überlebenswahrscheinlichkeiten von Schneidezähnen und Prämolaren liegen zwischen denen von Eckzähnen und Molaren. Sie befinden sich auf einem ähnlichen Niveau. Nach 10 Jahren lag die Überlebenswahrscheinlichkeit für Schneidezähne bei 96 %, für Prämolaren bei 95 %. Abbildung 4-13 – Überlebenskurven abhängig von der Therapieart und vom Zahntyp 58 Die Beweglichkeit eines Zahns gibt, ähnlich wie die initiale Sondierungstiefe, einen Hinweis auf das Stadium der parodontalen Zerstörung. So ist es nicht verwunderlich, dass Zähne mit Beweglichkeitsgraden von 2 oder 3, welche für eine starke Zerstörung des Parodontiums sprechen, eine massiv verringerte Überlebenswahrscheinlichkeit haben. Sie liegt nach 10 Jahren bei nur etwas über 76 %. Auffällig ist auch, dass Zähne mit einem Beweglichkeitsgrad von 1 ein um lediglich vier Prozentpunkte verringertes Risiko für Zahnverlust haben, im Vergleich zu Zähnen mit physiologischem Beweglichkeitsgrad. Die Unterschiede sind hochsignifikant (p < 0,001). Ein ganz ähnliches Bild ergibt sich bei der Betrachtung der Überlebenswahrscheinlichkeiten in Abhängigkeit von der Furkation. Hier zeugt eine eingängige oder durchgängige Furkation von einem fortgeschrittenen Maß parodontaler Zerstörung. Während bei Zähnen ohne Furkationsbefund die Überlebenswahrscheinlichkeit nach zehn Jahren noch bei etwa 94 % liegt, ist sie bei eingängiger oder durchgängiger Furkation nach diesem Zeitraum nur noch bei etwa 84 % zu sehen. Die Unterschiede waren hochsignifikant. Abbildung 4-14 – Überlebenskurven abhängig von der Zahnbeweglichkeit und vom Furkationsgrad Hat ein Zahn zu Beginn der Erhaltungstherapie noch mindestens eine Fläche mit einer Sondierungstiefe von mindestens 6 mm vorzuweisen, hat er eine sehr deutlich verringerte Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu denen mit geringerer Sondierungstiefe. So liegt die Wahrscheinlichkeit für einen Zahn mit mindestens 6 mm Sondierungstiefe zu Beginn der Erhaltungstherapie nach 10 Jahren zu überleben 20 Prozentpunkte niedriger als für Zähne, deren tiefste Sondierungsstelle 3 mm nicht überschreitet. Beachtet werden sollte, dass die 59 Risikomenge in den beiden Gruppen mit den höheren Sondierungstiefen, sowohl zu Beginn der Betrachtung als auch nach 10 Jahren, deutlich niedriger ist als die der Gruppe mit weniger als 4 mm. Dies spricht für den Erfolg der vorangegangenen aktiven Therapie, da durch sie weniger stark entzündete Stellen blieben (Risikomengen nicht in Grafik enthalten). Der initiale Knochenverlust ist ein Indikator für den Stand des Fortschritts der Parodontitis. So ist es nicht verwunderlich, dass sich die Überlebenskurven diesbezüglich recht deutlich und auch signifikant voneinander unterscheiden (p < 0,001). Ein besonderer Risikofaktor ist in einem initialen Abbau von mehr als 5 mm zu sehen. So liegt die Wahrscheinlichkeit eines Zahns, der einen Knochenabbau von mehr als 5 mm hat, nach acht Jahren zu überleben mit rund 89 % zehn Prozentpunkte unter den Zähnen mit einem Knochenabbau von 3 mm oder weniger. Abbildung 4-15 – Überlebenskurven abhängig von der Sondierungstiefe zu Beginn der Erhaltungstherapie und dem initialen Knochenverlust 60 4.4 Log-Rank-Test Um festzustellen, ob ein Unterschied zwischen den Überlebenskurven wirklich signifikant und nicht subjektiv gefärbt ist, wird der Log-Rank-Test angewandt. Die mathematischen Hintergründe sind Kapitel 3.5.3 zu entnehmen. Tabelle 4-4 – Ergebnisse des Log-Rank-Tests Variable Alter Geschlecht Beruf Raucher Antibiotika Compliance Schwester Plaque Fehlende Zähne Kiefer Mundtklasse Therapie Zahntyp Beweglichkeit Furkation Sondierungstiefe Knochenverlust p < 0,001 0,95 0,001 0,32 0,44 0,2 < 0,001 0,003 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,18 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Als hoch signifikant erwiesen sich die Variablen Alter, Beruf, behandelnde Schwester, Anzahl der fehlenden Zähne, Kiefer, Mundtklasse, Zahntyp, Beweglichkeit, Furkation, initiale Sondierungstiefe (bei Start der Erhaltungstherapie) und initialer Knochenverlust (bei der Erstbefundung). Die Unterschiede bei den Überlebenskurven der Variablen Geschlecht, Raucher, Antibiotika, Compliance und Therapie waren hingegen nicht signifikant. Im Unterschied zur folgenden Cox-Regression fand bei der Testung auf Signifikanz lediglich die gerade untersuchte Variable Eingang in die Prüfung. Die Cox-Regression berücksichtigt hingegen alle erfassten Variablen. 61 4.5 Cox-Regression Bei der Auswertung mittels erweiterter Cox-Regression könnte es sich, wie oben schon beschrieben, als problematisch erweisen, dass nicht von allen Zähnen auswertbare Röntgenaufnahmen zur Ermittlung des Knochenverlusts vorlagen. Es war daher zunächst zu ermitteln, ob die vorhandenen Röntgen eine repräsentative Auswahl in Bezug auf jede einzelne Variable darstellten oder ob es zu Verzerrungen gekommen ist. Zur Anwendung kommt hier die folgende Bias-Analyse. Von den 5944 Zähnen, die in die Analysen der Erhaltungstherapie eingehen, lagen von 3807 Zähnen vermessbare Aufnahmen vor; bei 2137 war dies nicht der Fall. Tabelle 4-5 – Bias-Analyse aller Zähne, die in die Analyse der Erhaltungstherapie eingehen (n = 5944); die Werte sind als Prozente oder als Mittelwert mit Standardabweichung angegeben Variable Röntgenbild vorhanden 46,9 ± 0,2 Alter (Jahre) Geschlecht Röntgenbild nicht vorhanden 49,0 ± 0,2 p < 0,001 weiblich 2187 (57,5 %) männlich 1620 (42,5 %) 1218 (57,0 %) 919 (43,0 %) 0,74 hoch 1531 (40,2 %) niedrig 2276 (59,8 %) 894 (41,8 %) 1243 (58,2 %) 0,22 Nichtraucher 1881 (49,4 %) Exraucher 1338 (35,1 %) aktueller Raucher 588 (15,5 %) 1015 (47,5 %) 766 (35,8 %) 356 (16,7 %) 0,29 nein 3322 (87,3 %) ja 485 (12,7 %) 1937 (90,6 %) 200 (9,4 %) < 0,001 2086 (54,8 %) 1721 (45,2 %) 1068 (50,0 %) 1069 (50,0 %) < 0,001 1695 (44,5 %) 1537 (40,4 %) 575 (15,1 %) 26,7 ± 0,2 3,6 ± 0,1 627 (29,3 %) 1038 (48,6 %) 472 (22,1 %) 28,1 ± 0,2 4,8 ± 0,1 < 0,001 < 0,001 < 0,001 2051 (53,9 %) 1756 (46,1 %) 1005 (47,0 %) 1132 (53,0 %) < 0,001 Berufsstatus Rauchstatus Antibiotika Compliance regelmäßig unregelmäßig Behandelnde Schwester Nr. 1 Nr. 2 beide Plaque (%) Fehlende Zähne (Start SPT) Kieferart Unterkiefer Oberkiefer 62 Mundtklasse Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 Klasse 4 191 (5,0 %) 345 (9,1 %) 877 (23,0 %) 2394 (62,9 %) 238 (11,1 %) 275 (12,9 %) 469 (22,0 %) 1155 (54,0 %) < 0,001 Deep Scaling Deep Scaling + Lappenoperation Zahntyp Schneidezahn Eckzahn Prämolar Molar Beweglichkeit 0 1 2 oder 3 maximale ST bei Start der Erhaltungstherapie (mm) 3118 (81,9 %) 689 (18,1 %) 1884 (88,2 %) 253 (11,8 %) < 0,001 1168 (30,7 %) 613 (16,1 %) 1064 (27,9 %) 962 (25,3 %) 670 (31,4 %) 395 (18,5 %) 645 (30,1 %) 427 (20,0 %) < 0,001 3257 (85,5 %) 334 (8,8 %) 216 (5,7 %) 3,6 ± 0,0 1918 (89,7 %) 126 (5,9 %) 93 (4,4 %) 3,4 ± 0,0 < 0,001 < 0,001 Therapieart Tabelle 4-5 zeigt, dass lediglich bei den Variablen Geschlecht, Berufsstatus und Rauchstatus eine repräsentative Auswahl erfolgte. Bei allen anderen untersuchten Faktoren lag eine relative Ungleichverteilung vor. Dies spricht für die weitere Differenzierung bei der schrittweisen Cox-Regressionsanalyse mit unterschiedlichen Startmengen. So wird im Folgenden die schrittweise Regressionsanalyse zunächst mit allen 5944 Zähnen ohne Knochenverlust und ohne Furkation, anschließend mit den 3807 Zähnen bei denen der Knochenverlust messbar war und die Furkation nicht berücksichtigt wurde und in Tabelle 4-8 mit nur noch 955 Zähnen, aber unter Berücksichtigung von Knochenverlust und Furkation, dargestellt. In der folgenden Tabelle 4-6 fanden die Variablen Sondierungstiefe (bei Start der Erhaltungstherapie), Beweglichkeit, Zahntyp, Anzahl der fehlenden Zähne, Kiefer, Alter, Beruf und behandelnde Schwester Eingang in das Modell. 63 Tabelle 4-6 – Ergebnisse der schrittweisen Cox-Regressionsanalyse ohne Knochenverlust und Furkation; n = 5944; HR = Hazard Ratios Variable Sondierungstiefe (Start SPT), mm Beweglichkeit (Ref. Grad 0) HR (95 % CI) 1,56 (1,44; 1,69) p < 0,001 Grad 1 1,91 (1,21; 3,02) Grad 2 oder 3 7,78 (5,10; 11,86) 0,006 < 0,001 Schneidezahn 3,38 (1,58; 7,21) Prämolar 4,19 (1,98; 8,89) Molar 6,20 (2,93; 13,11) 1,07 (1,01; 1,14) 0,002 < 0,001 < 0,001 0,028 Zahntyp (Ref. Eckzahn) Anzahl fehlender Zähne Kiefer (Ref. Unterkiefer) Oberkiefer 1,55 (1,17; 2,07) 1,03 (1,01; 1,06) 0,003 0,013 niedriger Status 1,69 (1,06; 2,71) Behandelnde Schwester (Ref. Nr. 1) Nr. 2 1,72 (1,02; 2,92) beide 1,56 (0,78; 3,14) 0,029 Alter, Jahre Beruf (Ref. hoher Status) 0,042 0,209 Bei der gleichen Art der Analyse mit Knochenverlust aber ohne Furkation und einer Startmenge von 3807 Zähnen (Tabelle 4-7) kamen die Variablen Sondierungstiefe (Start SPT), Beweglichkeit, Knochenverlust, Zahntyp, Alter, Plaqueindex und Compliance in das Modell. Tabelle 4-7 – Ergebnisse der schrittweisen Cox-Regressionsanalyse (mit Knochenverlust und ohne Furkation); n = 3807; HR = Hazard Ratios Variable Sondierungstiefe (Start SPT), mm Beweglichkeit (Ref. Grad 0) Knochenverlust, mm Zahntyp (Ref. Eckzahn) Alter, Jahre Plaqueindex, % Compliance (Ref. ja) HR (95 % CI) 1,54 (1,37; 1,72) p < 0,001 Grad 1 2,23 (1,25; 3,99) Grad 2 oder 3 6,11 (3,54; 10,54) 1,30 (1,17; 1,43) 0,007 < 0,001 < 0,001 Schneidezahn 6,69 (1,98; 22,62) Prämolar 6,41 (1,84; 22,36) Molar 11,29 (3,35; 38,04) 1,03 (1,00; 1,06) 1,03 (1,00; 1,06) 0,002 0,004 < 0,001 0,062 0,021 nein 0,57 (0,31; 1,06) 64 0,075 Abschließend wurde die Cox-Regressionsanalyse mit ausschließlich den Zähnen durchgeführt, bei denen Werte zum Knochenverlust und zur Furkation vorhanden waren. Hier blieben lediglich 955 Zähne übrig. Im Modell wurden die Variablen Sondierungstiefe (Start SPT), Knochenverlust, Alter, Beweglichkeit, Plaqueindex, Furkation und Beruf in das Modell hinzugefügt. Variablen, die in allen drei Modellen am Ende enthalten waren, waren Sondierungstiefe (Start SPT), Beweglichkeit und Alter. Tabelle 4-8 – Ergebnisse der schrittweisen Cox-Regressionsanalyse mit Knochenverlust und Furkation; n = 955; HR = Hazard Ratios Variable Sondierungstiefe (Start SPT), mm Knochenverlust, mm Alter, Jahre Beweglichkeit (Ref. Grad 0) HR (95 % CI) 1,46 (1,26; 1,70) 1,27 (1,07; 1,49) 1,07 (1,02; 1,11) Grad 1 0,86 (0,32; 2,27) Grad 2 oder 3 2,84 (1,12; 7,20) 1,03 (1,00; 1,07) Plaqueindex, % Furkation (Ref. Grad 0) eingängig od. durchgängig 1,94 (0,92; 4,07) Beruf (Ref. hoher Status) niedriger Status 1,92 (0,88; 4,18) 4.6 p < 0,001 0,005 0,002 0,754 0,028 0,070 0,080 0,100 Verlauf der Sondierungstiefen Abbildung 4-16 stellt den Verlauf der Sondierungstiefen (tiefste Tasche pro Zahn) in Abhängigkeit von der Anzahl der Befunde dar, wobei davon ausgegangen wurde, dass nach der aktiven Therapie genau ein Befund pro Jahr erhoben wurde. Das allererste Treffen (00) fand vor der ersten Vorbehandlung und damit auch vor Beginn der aktiven Therapie statt. Hier liegen weniger als ein Viertel der Sondierungstiefen im physiologischen Bereich von 1 - 3 mm und rund 39 % im schon therapiebedürftigen Bereich von 4 - 6 mm. Etwa genauso viele Zähne weisen mindestens eine Fläche mit einer Tiefe von mindestens 6 mm auf. Ein sichtlich besseres Bild zeichnet sich bei dem Treffen zu Beginn der Erhaltungstherapie (0) ab. Zu diesem Zeitpunkt liegen über zwei Drittel aller Flächen im gesunden Bereich. Weniger als ein Drittel hat entsprechend Tiefen von 4 mm und mehr aufzuweisen, wobei jedoch nur etwa 8 % noch Tiefen von mindestens 6 mm zeigen. Die aktive Therapie stellt sich somit als äußerst effektiv dar. Der folgende Recalltermin (1) zeigt noch eine weitere leichte Zunahme des relativen Anteils gesunder Taschen. Im Anschluss ist im Laufe der Jahre der 65 Erhaltungstherapie ein stetiger leichter Abfall des Anteils gesunder Taschen erkennbar. Jedoch muss hier beachtet werden, dass die Anzahl der betrachteten Zähne mit jedem Treffen geringer wird und die Aussagekraft mithin kleiner. Abbildung 4-16 –Verlauf der Sondierungstiefen in der Erhaltungstherapie, Zähne die in der aktiven Therapie extrahiert wurden, sind nicht in die Berechnung der Sondierungstiefen eingegangen. (00 = ST bei Erstaufnahme; 0 = ST bei ersten Termin der Erhaltungstherapie) 66 5 Diskussion Ziele dieser Untersuchung waren, die Überlebenswahrscheinlichkeit für Zähne unter diversen Einflussfaktoren innerhalb der parodontalen Erhaltungstherapie zu schätzen, ein Modell zu erstellen, welches hilft, Faktoren besser einzuschätzen, die für die Überlebenswahrscheinlichkeit von Zähnen von Relevanz sind und die Entwicklung der Sondierungstiefen in der Parodontaltherapie darzustellen. Dies soll dazu beitragen, eine bessere Kenntnis über die Faktoren zu erlangen, die für den langfristigen Zahnerhalt von Bedeutung sind. Anders als bei der linearen Regression ermöglicht es das hier angewandte Mittel der Überlebenszeitanalyse, die Information, wie lange ein Zahn mindestens überlebt hat, bis er zensiert wurde, zu verwerten. Diese Zensierung konnte beispielsweise durch das Studienende vor dem Ereigniseintritt, den Umzug oder den Tod des Patienten eintreten. 5.1 Disksussion der Methodik Der Stärke des Einflusses einer Variablen auf die Überlebenszeit konnte mithilfe der CoxRegression ein Wert zugewiesen werden. Im Gegensatz zur Analyse der Überlebenskurven wurden hier alle beteiligten Variablen und die hierarchische Struktur von Zahn- und Patientenebene berücksichtigt. So wurden zufällige Effekte eingeführt, die es ermöglichen, die Patientenebene zusätzlich zu modellieren. Bei 2137 Zähnen von den 5944 Zähnen, die in die Analyse der Erhaltungstherapie einflossen, war es jedoch nicht möglich den Knochenabbau zu messen. Auch der Furkationsbefund konnte nur an mehrwurzeligen Zähnen erhoben werden (nicht berücksichtigt wurden in dieser Gruppe die ersten oberen Prämolaren). Fraglich war daher, ob die Teilmenge der Bilder, die vorhanden waren und bei denen eine Vermessung möglich war, eine repräsentative Auswahl darstellt. An dieser Stelle wurde daher eine Bias-Analyse durchgeführt. Sie ergab eine repräsentative Auswahl bei lediglich drei von 15 Variablen. Daher wurde entschieden, drei verschiedene Modelle zu erstellen. Das erste Modell enthielt noch alle 5944 Zähne. Bei dem zweiten Modell fehlten die Werte zum Knochenverlust bei 2137 Zähnen. Daher flossen nur Daten der n = 5944 − 2137 = 3807 Zähne in diese Cox-Regression ein. Bei dem dritten Modell konnten nur die 955 Molaren mit Furkationsangaben berücksichtigt werden. Gründe für€ das Fehlen der Werte zum Knochenabbau waren zum einen das Fehlen von initialen Röntgenbildern und zum anderen die Nichtsichtbarkeit der Schmelz-Zement-Grenze durch Zahnersatz, falsche Projektion, Fehlbelichtung oder das Fehlen des entsprechenden Teils des 67 Zahns auf dem Bild. Dadurch ging ein Teil der zur Verfügung stehenden Informationen verloren. Das Variablenauswahlverfahren Stepwise Variable Selection hat in einem ersten Verfahren ohne Berücksichtigung von Knochenverlust und Furkationsbefund die Variablen Geschlecht, Rauchstatus, Antibiotika, Compliance, Plaque, Mundtklasse und Therapie nicht in das Prädiktionsmodell aufgenommen. Dieses Modell beinhaltet die meisten Zähne und soll für alle darin beinhalteten Variablen als Maßstab der Einschätzung relevanter Faktoren für den Zahnverlust dienen. In einem weiteren Durchlauf des Verfahrens ohne Berücksichtigung des Furkationsbefundes und einer niedrigeren Startmenge von 3807 Zähnen wurden die Variablen Geschlecht, Beruf, Rauchstatus, Antibiotika, behandelnde Schwester, Anzahl der Zähne, Kiefer, Mundtklasse und Therapie nicht in das Modell miteinbezogen. Hier wurde im Vergleich zum ersten Modell noch die Variable Knochenverlust miteinbezogen. Ihr Einfluss soll daher anhand dieses zweiten Modells eingeschätzt werden. Die dritte Anwendung der Stepwise Variable Selection, mit allen an der vorherigen Überlebenszeitanalyse beteiligten Variablen, aber nur noch 955 Zähnen, wurden die Variablen Geschlecht, Rauchstatus, Antibiotika, Compliance, behandelnde Schwester, Anzahl der Zähne, Kiefer, Mundtklasse, Therapie und Zahntyp nicht aufgenommen. Dieses Modell beinhaltet zwar die geringste Anzahl von Zähnen, berücksichtigt aber als einziges den Furkationsbefund. Die Relevanz der Furkation für den Zahnverlust soll daher anhand der Daten des dritten Modells eingeschätzt werden. 5.2 Diskussion der Ergebnisse Das Alter des Patienten ist ein Faktor, dessen Einfluss auf den Zahnverlust in allen hier angewandten Verfahren bestätigt wurde. Diese Variable war in allen drei Modellen enthalten und auch die Überlebenskurven zeigten hochsignifikante Abweichungen voneinander. Der hohe Einfluss dieses Risikofaktors konnte auch in anderen Studien9,21,25,29,80 bestätigt werden. In dieser Untersuchung ergab sich ein besonderer Anstieg des Verlustrisikos bei einem Alter ab 50 Jahren, Chambrone & Chambrone21 sowie Fardal et al.29 zeigten diesen bei einem Alter ab 60 Jahren. Eine italienische Studie bewertete den Einfluss der Variable Alter auf den Erfolg einer Behandlung in nichtchirurgischer Therapie.91 Dazu wurden die Patienten retrospektiv in zwei Gruppen, eine mit 57 jungen (Durchschnittsalter 34,7 Jahre) und eine mit 60 älteren Patienten (Durchschnittsalter 58,9 Jahre) aufgeteilt. Bei beiden definierte sich nun 68 der Behandlungserfolg über Veränderungen in der Sondierungstiefe und der Blutung auf Sondierung. Nach der nichtchirurgischen Therapie ergaben sich in beiden Gruppen signifikante Verbesserungen bei beiden klinischen Parametern. Für die Gruppe der älteren Patienten ergab sich jedoch im Rahmen der multivariaten Regressionsanalyse ein signifikant höheres Risiko, nach der Behandlung erneut Taschen auszubilden. Die Nichtaufnahme der Variable Geschlecht in allen drei Modellen steht im Einklang zu den ermittelten Überlebenskurven und ihren nicht signifikanten Unterschieden zwischen beiden Geschlechtern. In der Literatur gibt es keine generelle Übereinstimmung, ob die Geschlechtszugehörigkeit einen Einfluss auf die Prognose für parodontale Erkrankungen hat.35 So sehen Baumer et al.9,10, Chambrone & Chambrone21 und Jansson & Lagervall43 keinen signifikanten Unterschied zwischen Männern und Frauen, während Fardal et al.29 einen Unterschied zugunsten des weiblichen Geschlechts ausmachte. Unklarheiten existierten bei der im ersten Modell beibehaltenen Variable Berufsstatus und ihrer Einteilung in hohen und niedrigen Status. Dieser basiert im Wesentlichen auf der Einteilung in Akademiker und Nicht-Akademiker. Bei Rentnern wurde der frühere Beruf herangezogen. Weitere Faktoren wie absolvierte Schuljahre oder Einkommen des Patienten, nach dem Vorbild anderer Studien4,13, wurden hier nicht miteinbezogen. Die Aufnahme in das erste Modell und die signifikanten Unterschiede in den Überlebenskurven lassen aber darauf schließen, dass der Bildungsgrad über das Gesundheitswissen und Gesundheitsbewusstsein einen Einfluss auf den Zahnverlust hat. Baumer et al. bestätigten das in ihren Untersuchungen.9,10 Eine aussagekräftigere Methode nutzten Mundt et al.66 im Jahre 2011. Sie führten im Rahmen der SHIP-Studie eine kombinierte Betrachtung der Faktoren Geschlecht und sozioökonomischer Faktor durch. Hier fanden sie heraus, dass Frauen mit geringer Schulbildung und geringem Einkommen das höchste Risiko für Zahnverlust tragen. Diese Ergebnisse könnten mit dem Gesundheits- und Sozialsystem der ehemaligen DDR zu erklären sein. Dieses war durch einen niedrigeren Standard in restaurativer Zahnheilkunde einerseits, aber auch durch weniger soziale Ungleichheit im Vergleich zur Bundesrepublik Deutschland geprägt.53,71 Nach der Wiedervereinigung und der Übernahme des westlichen Gesundheitsund Sozialsystems waren Frauen in einem höheren Maße von Arbeitslosigkeit, geringer Bildung und niedrigem Einkommen betroffen als Männer, woraus sich ein schlechteres Gesundheitsbewusstsein und damit auch ein erhöhter Zahnverlust auf Seiten des weiblichen 69 Geschlechts ableiten lassen könnte. Diese Überlegungen sind jedoch bezüglich der in jener Studie erhobenen Daten spekulativer Natur. Die Variable Rauchverhalten hingegen wurde im Rahmen der multivariaten Betrachtung in keines der drei Modelle hinzugefügt. Eine mögliche Erklärung hierfür, sowie für die nicht signifikanten Unterschiede innerhalb der Überlebenszeitanalyse, könnte in der suggestiven Fragestellung der Anamnesebögen liegen. In diesen hatte der Patient keine Möglichkeit die Option „Nichtraucher“ anzukreuzen. Es wurde lediglich gefragt, was man raucht, wie viel man raucht und seit wann man dies tut. Hatte der Patient nichts angekreuzt, wurde davon ausgegangen, dass er Nichtraucher ist. Vorstellbar wäre nun, dass starke Raucher keine genauen Angaben zu ihrem Tabakkonsum machen wollten, aber bereit gewesen wären, die simple Frage, ob sie Raucher sind, zu beantworten. In anderen Untersuchungen9,21,25,29,43,46,60,72,92 hatte das Rauchverhalten stets einen signifikanten Einfluss auf den Zahnverlust. Ebenso wurden die Variablen Therapie und Antibiotika in kein Modell der Stepwise Variable Selection hinzugefügt. Auch die Überlebenskurven unterschieden sich in beiden Fällen nicht signifikant voneinander. Dies bedeutet aber nicht, dass Lappenoperationen oder die Gabe von Antibiotika wirkungslos sind. Vielmehr erfolgte die Auswahl für die Art der Therapie beziehungsweise die Entscheidung für eine Antibiose nicht zufällig, sondern anhand der Schwere der Erkrankung. Patienten, an denen eine Lappenoperation durchgeführt wurde, hatten an diesen Stellen eine fortgeschrittene Parodontitis, die Faktoren in sich vereinte, welche für sich schon zu einer höheren Wahrscheinlichkeit für einen Zahnverlust führten. Antibiotika werden in der Parodontaltherapie bei aggressiven Verlaufsformen, sehr schweren chronisch parodontal Erkrankten oder auftretenden Rezidiven verabreicht. Somit spricht sowohl die Angleichung der Überlebenswahrscheinlichkeiten in den jeweiligen Kategorien als auch die Nichteinbeziehung der Variablen in das Modell der Stepwise Variable Selection für die Wirksamkeit der Lappenoperation und der Gabe von Antibiotika. König et al.46 kamen bei ihrer Untersuchung zu einem anderen Ergebnis. Dort war die Vergabe von Antibiotika neben dem Rauchverhalten die einzige unabhängige Variable, die statistisch signifikant mit Zahnverlust assoziiert werden konnte. Patienten, denen Antibiotika verabreicht worden sind, bedingt durch die Indikation, einem höheren Risiko für Zahnverlust ausgesetzt. Die Vergabe von Antibiotika in Greifswald scheint also wirkungsvoller zu sein als in Kiel, da bei den Überlebenskurven aus Greifswald, die Gruppe der Patienten mit Antibiose, diese trotz indikationsbezogen schlechterer Prognose, der Vergleichsgruppe der Patienten, die keine 70 Antibiotika bekamen, sehr ähnelt und hiervon nicht signifikant abweicht. Gründe hierfür könnten in unterschiedlichen Entscheidungen in Greifswald und Kiel zur Antibiose bei vergleichbaren Patientenfällen liegen. Die Ergebnisse bezüglich der Variable Compliance aus dieser Untersuchung stehen in großem Gegensatz zu denen anderer Studien.10,22,25,80,92,95 Jene ergaben einen größeren Zahnverlust bei schlechterer Mitarbeit des Patienten, die sich in Form längerer Phasen der Abwesenheit in der Erhaltungstherapie zeigte. In dieser Untersuchung zeigten Zähne von Patienten mit schlechter Compliance sogar eine leicht, allerdings nicht signifikant, erhöhte Überlebenswahrscheinlichkeit. Für dieses Phänomen bieten sich mehrere Erklärungen an. Zum einen könnten Patienten, die eine grundsätzlich verringerte Motivation zum Zahnarztbesuch haben, schlichtweg keine Extraktionstermine vereinbart haben und damit extraktionswürdige Zähne länger in situ behalten haben. Die räumliche Trennung von parodontologischer und chirurgischer Abteilung in der Greifswalder Zahnklinik spräche dafür. Zum anderen gibt es Patienten, die sich sehr gut motivieren lassen und daher eventuell keine Notwendigkeit für einen zumindest jährlichen Besuch sehen. Wahrscheinlicher als diese beiden Ansätze ist jedoch, dass der gewählte Zeitraum von 24 Monaten, welcher für die Einordnung in die Gruppe „unregelmäßig“ maßgeblich war, zu lang oder aber auch zu kurz war und es so zu einer Verwaschung des Ergebnisses kam. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen: Einerseits gab es Patienten, die im Abstand von 23 Monaten kamen und auf der anderen Seite solche, die alle drei, beziehungsweise alle sechs Monate zum Recall kamen. Von beiden wurde genau ein Taschenbefund pro Jahr erhoben. Beide wurden in die Gruppe „regelmäßig“ eingeordnet. Eine Beeinflussung ist aber auch in die andere Richtung denkbar. So könnte es sein, dass eventuelle Unterschiede im Zahnverlust zwischen einem Patienten, der alle 24 Monate kam und einem der nur alle 48 Monate kam, verwaschen wurden, weil beide in die Gruppe „unregelmäßig“ eingeordnet wurden. Nur anhand der hier erhobenen „Taschentermine“ lassen sich diese beiden Gruppen mit deutlichen Unterschieden in der Recall-Frequenz leider nicht mehr trennen. Die Variable behandelnde Schwester wurde in das erste Cox-Modell aufgenommen. Auch stellte sich der Unterschied zwischen den Überlebenskurven als signifikant heraus. Hieraus lässt sich ein Einfluss der individuellen Fähigkeiten der Schwester auf den langfristigen Erfolg der Behandlung ableiten. Der Einfluss der Schwester auf den Unterschied der Inzidenzraten innerhalb der aktiven Therapie (siehe Tabelle 4-2) darf hingegen nicht überbewertet werden. Zum einen erfolgte nur ein Teil der aktiven Therapie durch die 71 Schwester, zum anderen hatten die Schwestern in der kurzen Zeit der Vorbehandlung wohl keinen relevanten Einfluss auf Faktoren, die zur Extraktionswürdigkeit eines Zahns beitrugen. Auch Kocher et al.45 fanden 1997 deutliche Unterschiede bezüglich der Fähigkeiten einzelner Behandler. Ziel jener Untersuchung war zwar ein Vergleich der Effektivität zwischen maschineller und Handinstrumentierung mit Zahnärzten, die unterschiedliche Berufserfahrung aufwiesen, dennoch verdeutlicht sie den Einfluss der Behandlerseite auf den Erfolg der Therapie und damit auch auf den langfristigen Zahnerhalt. Bezüglich der Variable Plaque unterscheiden sich die Überlebenskurven von Zähnen von Patienten mit einem, über die Zeit der Erhaltungstherapie gemittelten, Wert von unter 20 % signifikant von denen mit höheren Plaqueindizes. Im ersten Cox-Modell fand die Variable jedoch keinen Eingang, so dass hier nicht von einer eindeutigen Relevanz für Zahnverlust ausgegangen werden kann. Andere Studien25,95 fanden bei dieser Variable jedoch einen signifikanten Zusammenhang. Die Beurteilung des Einflusses von Plaque auf den Zahnverlust ist allerdings kritisch zu beurteilen. Zum einen wurde nur supragingivale Plaque durch den Plaqueindex erfasst, zum anderen kann ein Patient mit allgemein schlechter Mundhygiene und einer besonders guten einmaligen Zahnpflege unmittelbar vor dem Zahnarztbesuch den Wert verfälschen. Die Anzahl der zu Beginn der Erhaltungstherapie fehlenden Zähne zeigte sich innerhalb der Überlebenszeitanalyse als hochsignifikanter Prädiktor für Zahnverlust. Auch im ersten CoxModell blieb diese Variable erhalten. Besonders bemerkbar machte sich die schlechtere Prognose bei mehr als fünf fehlenden Zähnen. Hier unterschied sich die Überlebenskurve um vier Prozentpunkte von den Zähnen von Patienten, die bislang weniger als zwei Zähne verloren haben. Gründe hierfür sind im fehlenden Schutz und der mangelnden Abstützung durch die jeweiligen Nachbarzähne, aber auch in der Vereinigung anderer, den Zahnverlust fördernder, Risikofaktoren zu sehen, die Patienten mit wenigen Zähnen aufweisen. Eine hohe Anzahl von fehlenden Zähnen begünstigt daher die Progression der Parodontitis, sowie den weiteren Verlust von Zähnen. Zu diesem Ergebnis kam auch Ambjornsen in einer Untersuchung aus dem Jahre 1986.4 Die Unterschiede der Überlebenswahrscheinlichkeiten bezogen auf die Kieferart stellten sich als hochsignifikant heraus. Auch blieb diese Variable im ersten Modell erhalten. Diese deutlich schlechtere Prognose für Oberkieferzähne wurde auch in anderen Studien von Baumer et al.10 oder König et al.46 erstellt. Gründe hierfür könnten in der dünneren Kompakta 72 und in den schlechter mit Küretten erreichbaren Furkationen bei dreiwurzeligen Molaren im Oberkiefer liegen. Während die Variable Mundtklasse in allen Cox-Modellen herausfiel, stellten sich die Unterschiede in den Überlebenswahrscheinlichkeiten als signifikant heraus. Ein genauerer Blick auf die Überlebenskurven verdeutlicht, dass dieser signifikante Unterschied lediglich Zähne der Mundtklasse 4 betrifft. Diese beinhaltet alle vollbezahnten Patienten und solche, denen nur Molaren fehlen, also Patienten die bislang nur wenige Zähne verloren haben. Im Verlustfall waren das mit Molaren solche, die schon vom Zahntyp her mit einem höheren Verlustrisiko assoziiert waren (siehe unten). Hier scheinen sich abermals Effekte zu zeigen, die schon bei der Prognose in Abhängigkeit von der Anzahl der Zähne eine Rolle spielten. Patienten, die schon viele Zähne verloren haben, vereinen Risikofaktoren in sich, die einen weiteren Zahnverlust begünstigen. Die Variable Zahntyp wurde in das erste Cox-Modell aufgenommen. Dies steht sowohl im Einklang mit den vorher errechneten Überlebenskurven, die einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den einzelnen Zahntypen, insbesondere zugunsten der Eckzähne und zulasten der Molaren zeigten, als auch mit den Ergebnissen anderer Studien.10,22,46,68,72,92,95 Der Grund hierfür wird in der durchschnittlich längeren Wurzel der Eckzähne einerseits und andererseits in der Mehrwurzeligkeit der Molaren und der damit verbundenen schlechteren Erreichbarkeit von Furkationsbereichen für parodontaltherapeutische Maßnahmen gesehen. Der Zusammenhang zwischen dem Merkmal Beweglichkeit (Grad 2 oder 3) und der Überlebenswahrscheinlichkeit ist einer der deutlichsten in dieser Untersuchung. Zum einen wurde diese Variable in alle drei Cox-Modelle hinzugefügt, zum anderen waren die Unterschiede in den Überlebenskurven hochsignifikant. König et al.46 und Ong72 fanden in ihren Untersuchungen den gleichen Zusammenhang. Auffällig war auch, dass Zähne mit Beweglichkeitsgrad 1 noch eine recht gute Prognose hatten. Sie unterschied sich auch von Zähnen mit physiologischem Beweglichkeitsgrad nach zehn Jahren nur um vier Prozentpunkte. Ein pathologischer Furkationsbefund konnte nur erhoben werden, wenn die Parodontitis einen gewissen Fortschritt erlangt hat, das heißt der Knochen schon so weit abgebaut wurde, dass die Furkation mittels Sonde tastbar wird oder, wie hier, im Röntgen das Knochenniveau auf Furkationsebene liegt. Der Unterschied in den Überlebenskurven zwischen Zähnen mit und ohne Furkationsbefund nach zehn Jahren von über zehn Prozentpunkten, die Beibehaltung im einzigen Cox-Modell, in dem die Variable Eingang fand und die Ergebnisse anderer 73 Untersuchungen46,72,80,92,95 sprechen für den deutlichen Einfluss des Risikofaktors Furkation auf die Prognose. Vereinzelt besteht noch die Auffassung, dass die Wertigkeit eines Molaren auf „extraktionsreif“ herabsinkt, wenn ein Furkationsbefall vorliegt. Hier muss allerdings die individuelle Situation, einschließlich Faktoren wie Destruktionsmaß, Behandlungsmethode und Endodontieerfolg bei Radektomien betrachtet werden. parodontaler 79 Der Knochenverlust zeichnet, ähnlich wie der Furkationsbefund, ein Bild vom bisherigen Ausmaß der parodontalen Zerstörung. So ist es nicht verwunderlich, dass sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Überlebenskurven in Abhängigkeit von der Höhe des Verlusts ergab. Auch im zweiten Cox-Modell blieb sie erhalten. Kritisch muss hier jedoch bemerkt werden, dass lediglich der absolute Knochenverlust erfasst wurde. Zweckmäßiger wäre hier wohl eine relative Messung, da diese die individuelle Länge des Zahns mitberücksichtigen würde. Der hier dargestellte Zusammenhang ist in der Literatur in diversen anderen Studien10,68,72,80 ebenso beschrieben worden. Von den 6167 Zähnen, die zum Zeitpunkt des Erstbefundes vorhanden waren, wurden 222 innerhalb der kausalen Therapie (= aktive Therapie) extrahiert, was einem Anteil von 3,6 % entspricht. Damit wurden im Vergleich zu anderen Studien zum Zahnverlust in Greifswald innerhalb der aktiven Therapie verhältnismäßig wenige Zähne extrahiert. Faggion et al.28 kamen in ihrer Untersuchung mit 3,6 % noch auf den gleichen Prozentsatz, während Carnevale et al.18 mit 576 von 7696 Zähnen und 7,5 % einen mehr als doppelt so hohen Anteil in ihrer Untersuchung ermittelten. Andere bewegten sich innerhalb dieser Grenzen. Matuliene et al.57 errechneten einen Anteil von 7,2 %, König et al.46 und Tonetti et al.90 5,0 %. 224 von den 6167 Zähnen, die bei Start der Behandlung vorhanden waren, wurden im Laufe der Nachsorgephase extrahiert. Dies stellt rund 3,6 % aller Zähne dar. Der Vergleich zu anderen Untersuchungen zeigt, dass diese Extraktionsrate in den mittleren bis unteren Bereich einzuordnen ist. Matuliene et al.57 ermittelten 6,7 %. Faggion et al.28 bestimmten 5,5 % und Tonetti et al.90 4,0 %. Auffällig bei den Studien mit einer geringeren Anzahl von Extraktionen innerhalb der Erhaltungstherapie, wie der von König et al.46 mit 3,0 % oder gar jener von Carnevale et al.18 mit nur 0,7 %, ist der deutlich höhere Anteil von Zähnen, welcher in der aktiven Therapie extrahiert wurde (siehe oben). Die restlichen vorhandenen Zähne, also solche, die im betrachteten Zeitraum nicht extrahiert wurden, waren zensiert. Die Ursachen der Zensierung liegen in den allermeisten Fällen in dem vorzeitigen Ende der Studie. Andere seltene Gründe sind der Tod des Patienten, der Abbruch der Behandlung oder ein Umzug. Von den zensierten Zähnen ist nur der Zeitraum, 74 den sie überlebt haben, bekannt. Es wäre daher sinnvoll diese Untersuchung in Zukunft fortzuführen, da ihre Aussagekraft durch eine Verlängerung des Beobachtungszeitraums und der damit verbundenen geringeren Zensierungsrate erhöht wird. Eine gute Übersicht einschließlich Bewertung über die derzeit verfügbare Literatur zum Thema Risikofaktoren für Zahnverlust wurde von Chambrone et al. im Jahre 2010 gegeben.20 Von 527 in Frage kommenden Artikeln wählten sie 13 anhand bestimmter Kriterien, wie einer Dauer der Recalltherapie von mindestens fünf Jahren oder dem Vorhandensein bestimmter Risikofaktoren, aus. Im Ergebnis gingen von 41404 betrachteten Zähnen, die nach aktiver Therapie noch vorhanden waren 3919 in der Erhaltungstherapie verloren. Der Anteil der Patienten, die Zähne im Laufe des Recalls verloren, variierte von 1,5 % bis 9,8 %, der jener, die keinen Zahnverlust erlitten von 36 % bis 88,5 %. Als relevante Risikofaktoren deuteten sich auf Patientenebene das Alter, das Geschlecht, die Plaquemenge und der Rauchstatus an. Auf der Zahnebene waren es der Knochenverlust, Zahntyp, die Zahnlage, Beweglichkeit und Furkation. Jedoch betonen die Autoren, dass eine sichere Interpretation nur über gut geplante prospektive Studien möglich ist. Aus der dargestellten positiven Entwicklung der Sondierungstiefen nach aktiver Therapie und der Beibehaltung dieses Ergebnisses im Rahmen der Erhaltungstherapie kann geschlossen werden, dass die aktive Therapie äußerst effektiv ist und Recalls ein gutes Mittel darstellen, um den Erfolg der aktiven Therapie aufrecht zu erhalten. Zu einem sehr ähnlichen Ergebnis kam die Untersuchung von Kieler Daten durch König et al.46. Wie in unserer Untersuchung ist auch hier ein leichter Trend zur Erhöhung der Taschentiefen im Laufe des Recalls zu erkennen ist. Die sich mit zunehmender Sondierungstiefe, zu allen erfassten Zeitpunkten der Therapie, erhöhende Inzidenz des Zahnverlusts spricht, ebenso wie die mit dieser Variable durchgeführten Überlebenszeitanalysen, für die Eigenschaft der Sondierungstiefe als relevanten prognostischen Faktor für Zahnverlust. Ab einer Taschentiefe von 6 mm zu Beginn der Erhaltungstherapie war hier eine deutliche Erhöhung der Inzidenzrate zu erkennen. Auch Matuliene et al.56 untersuchten 2008 den Einfluss verbleibender pathologischer Taschen auf den Fortschritt der Parodontitis und den Zahnverlust in der Erhaltungstherapie. Sie betrachteten retrospektiv 172 Patienten in der Erhaltungstherapie über 3 bis 27 Jahre hinweg. Wie auch bei der Untersuchung durch König et al.46 erhöhte sich bei Matuliene et al. die 75 Anzahl der pathologischen Taschentiefen im Laufe des Recalls. Das Risiko für Zahnverlust bei Zähnen mit Taschen von 6 mm Tiefe zeigte sich um das 11-fache und bei Taschen mit 7 mm oder mehr um das 64,2-fache im Vergleich zu Zähnen mit physiologischen Sondierungswerten von 3 mm und weniger erhöht. Eine interessante Studie von Matuliene et al.57 wählte einen anderen Weg zur Untersuchung der Risikofaktoren. Sie befasst sich mit der Bewertung eines Systems parodontaler Risikoerfassung (periodontal risk assessment, PRA) und der Compliance, also der individuellen Mitarbeit der Patienten und deren Einfluss auf den Behandlungserfolg. PRA vergibt anhand der Variablen Bleeding on Probing (BOP), initiale Sondierungstiefe, Anzahl fehlender Zähne bei Behandlungsbeginn, initialer Knochenverlust, Rauchen und Diabetes bei den Patienten eine bestimmte Punktzahl. Durch die Höhe dieser Punktzahl konnten die Patienten in eine von drei Gruppen eingeteilt werden, der „High-Risk-Group“, der „ModerateRisk-Group“ und der „Low-Risk-Group“. Mittels logistischer Regressionsanalyse wurden Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen untersucht. Im Ergebnis war das Risiko für Zahnverlust aus der Gruppe der „High-Risk-Group“ um das 2,59-fache signifikant erhöht. Mangelnde Compliance wirkte sich mit einem erhöhten Risikofaktor für Zahnverlust um das 3,11-fache noch negativer auf die Prognose aus. 76 6 Zusammenfassung Im Rahmen dieser Dissertation wurden die Daten von 257 Patienten aus dem Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Greifswald, Poliklinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Endodontologie, Abteilung Parodontologie von 1995 bis einschließlich 2010 erfasst, ausgewertet und interpretiert. Der Zweck dieser Studie lag darin, die Überlebenswahrscheinlichkeiten für Zähne unter verschiedenen Einflussfaktoren zu schätzen. Außerdem sollten in diesem Zusammenhang die Inzidenzraten für Zahnverlust unter verschiedenen Faktoren ermittelt werden. Da es für den Behandler oft schwierig ist, den Erfolg seiner Langzeitbehandlung einzuschätzen, können die Ergebnisse dieser Arbeit einen Beitrag dazu leisten, diejenigen Faktoren besser einzuschätzen, die für die Überlebenswahrscheinlichkeit von Zähnen von Relevanz sind. Mathematisch ausgewertet wurden die Daten mit Mitteln der Überlebenszeitanalyse. Anders als bei der linearen Regression ermöglicht es das hier angewandte Mittel der Überlebenszeitanalyse, die Information, wie lange ein Zahn mindestens überlebt hat, bis er zensiert wurde, zu verwerten. Diese Zensierung konnte beispielsweise durch das Studienende vor dem Ereigniseintritt, den Umzug oder den Tod des Patienten eintreten. Eine weitere Zielstellung lag in der Erfassung der Entwicklung der Sondierungstiefen über den Zeitraum der gesamten Erhaltungstherapie hinweg. Da die Sondierungstiefe als Parameter für die gegenwärtige Entzündung des Parodontiums gilt, konnte der Erfolg der Parodontaltherapie hieran gut beurteilt werden. Die Unterschiede bei den Überlebenskurven waren bei den folgenden Variablen signifikant: Alter, Beruf, behandelnde Schwester, Plaque, Anzahl der fehlenden Zähne, Kieferart, Mundtklasse, Zahntyp, Beweglichkeit, Furkation, initiale Sondierungstiefe und initialer Knochenverlust. Die Unterschiede bei den Überlebenskurven der Variablen Geschlecht, Raucher, Antibiotika, Compliance und Therapieart waren hingegen nicht signifikant. Anschließend wurde die multivariate gemischte Cox-Regression angewandt, die es einerseits ermöglicht, im Gegensatz zur Analyse der Überlebenskurven, mehrere Variablen gleichzeitig zu betrachten und andererseits, neben der Zahnebene, zusätzlich die Patientenebene zu berücksichtigen. Als Modellauswahlverfahren kam die Stepwise Variable Selection zur Anwendung, um die beste Auswahl von Variablen zu erhalten. Dabei wurden die Variablen Geschlecht, Raucher, Antibiotika, Compliance, Plaque, Mundtklasse und Therapieart nicht in 77 das Modell hinzugefügt. All diese Faktoren hatten in der multivariaten Betrachtung keinen zusätzlichen Einfluss auf die Hazardrate. Es stellte sich heraus, dass ein hohes Alter, ein niedriger Berufsstatus, eine schlechter behandelnde Schwester, eine hohe Anzahl fehlender Zähne, die Zahnlage im Oberkiefer, der Zahntyp Molar, eine hohe Beweglichkeit, Furkationsbefall, eine erhöhte Sondierungstiefe zu Beginn der Erhaltungstherapie und ein erhöhter initialer Knochenverlust den Zahnverlust in der Erhaltungstherapie begünstigen. Die Inzidenz des Zahnverlusts nahm mit zunehmender Sondierungstiefe zu. Insbesondere ab Sondierungstiefen, die größer als 4 mm waren, zeigte sich ein deutlicher Anstieg im Vergleich zu physiologischen Sondierungstiefen. Bezüglich der Entwicklung der Sondierungstiefen ließ sich ein starker Rückgang pathologischer Taschen nach aktiver Therapie feststellen, der über die Dauer des Recalls leicht abnahm. 78 7 Literaturverzeichnis 1. AAP. Position Paper: Tobacco use and the periodontal patient. 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Wood, W.R., Greco, G.W. & McFall, W.T., Jr. Tooth loss in patients with moderate periodontitis after treatment and long-term maintenance care. J Periodontol 60, 516520 (1989). 83 Eidesstattliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbstständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe. Diese Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden. Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt. 84 Curriculum vitae Persönliche Daten Name, Vorname: Mense, Marcus Anschrift: Brodauer Str. 21, 12621 Berlin Geburtsort: Berlin-Friedrichshain Geburtsdatum: 10.08.1987 Familienstand: ledig Schulbildung 09/1994 – 08/1997 1. Grundschule, Berlin-Marzahn 09/1997 – 08/2000 Franz-Carl-Achard Grundschule, Berlin 09/2000 – 06/2007 Otto-Nagel-Gymnasium, Berlin 6/2007 Abitur, Note: 1,4 seit 10/2007 Beginn des Studiums der Zahnmedizin an der Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald 09/2008 Naturwissenschaftliche Vorprüfung, Note: „sehr gut“ 03/2010 Zahnärztliche Vorprüfung, Note: „gut“ seit 10/2010 Beginn eines Parallelstudiums im Fach Rechtswissenschaften 12/2011 Juristische Zwischenprüfung, Note: 7,8 Punkte 11/2013 Zahnärztliche Prüfung, Note: „sehr gut“ seit 12/2013 Assistenzzahnarzt und wissenschaftlicher Mitarbeiter im ZZMK Greifswald, Abteilung Parodontologie Greifswald, den 02.03.2014 Marcus Mense 85 Danksagung Ich möchte mich an dieser Stelle bei Herrn Professor Kocher für die freundliche Überlassung des Themas, sowie die gute Betreuung in allen Phasen dieser Dissertation bedanken. Frau Svenja Schützhold gebührt besonders großer Dank für die mathematische Auswertung der Daten, sowie die Unterstützung bei der Literaturrecherche. Ohne die stets freundliche, schnelle und zuverlässige Hilfe Herrn Dr. Christoph Kossacks und seines Programms ParoStatus® wäre die Arbeit wohl nicht im Ansatz so schnell fertig geworden. Ein herzlicher Dank geht auch an Frau OÄ Dr. Fanghänel für die geduldige Zusammenarbeit im Rahmen der Erfassung anamnestischer und röntgenologischer Daten, sowie die flotte Hilfe bei bürokratischen Problemen. Abschließend möchte ich mich besonders bei meinen Eltern bedanken, ohne deren Unterstützung dieses Studium nicht möglich gewesen wäre. 86
