Pankreasratgeber für Patienten

Informationen für Patienten mit Operation
an der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie
Chefarzt: Prof. Dr. med. Matthias Schwarzbach
skizziert von OA Pedro Sierra-Barra
1
Bd. 1. der Reihe „Ratgeber der Chirurgie“ Klinikum Frankfurt Höchst
Pankreas
Stand: 14.09.2010
1. Auflage 2010
Eigendruck Klinik für Chirurgie, Klinikum Frankfurt a. M. Höchst, Frankfurt a. M. Höchst
Herausgeber: Klinik für Chirurgie
© Prof. Dr. med. Matthias Schwarzbach, Klinik für Chirurgie; Klinikum Frankfurt a. M.
Höchst, Gotenstraße 6-8, 65929 Frankfurt a. M. Höchst
© Zeichnungen: Pedro Sierra-Barra, ehem. Klinikum Frankfurt a. M. Höchst
Alle Fotografien entstanden im Klinikum Frankfurt a. M. Höchst. Fotograf: Franz Schmidt,
Kelkheim, Fotografin: Frau Doreen Werner, Klinikum Frankfurt a. M. Höchst. Die Erlaubnis
zur Veröffentlichung wurde von den abgebildeten Personen eingeholt.
www.klinikumfrankfurt.de
www.sarkom-frankfurt.de
2
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Sie befinden sich in der Chirurgischen Klinik des Klinikums Frankfurt Höchst, weil bei
Ihnen ein Tumor oder eine schwere chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse
(Pankreas) entdeckt wurde. Eine chirurgische Behandlung ist in Ihrem Fall sinnvoll und
machbar und ermöglicht eine Heilung.
Folgende Operationen können durchgeführt werden:

die Whipple´sche Operation (partielle Pancreatico-Duodenektomie)

die Operation nach Traverso (pyloruserhaltende Whipple´sche Operation)

die Pankreaslinksresektion

die Pankreatektomie

die Zwölffingerdarm-erhaltende Pankreaskopfresektion

Drainageoperationen wie die Operation Frey und die Operation nach Beger
Solche Operationen werden hauptsächlich in großen Zentren wie der Chirurgischen Klinik
in Frankfurt-Höchst ausgeführt, da sie technisch anspruchsvoll sind. Mit einem stationären
Aufenthalt von 2 – 3 Wochen müssen Sie rechnen, in 25 – 30 % kann es zu
unerwünschten Nebenwirkungen und Komplikationen kommen. Dann ist der stationäre
Aufenthalt möglicherweise länger. Auch kann sich eine nachfolgende Weiterbehandlung
(ggf. Chemotherapie oder Strahlentherapie) an die Operation anschließen, dies geschieht
in Zusammenarbeit mit den Gastroenterologen, den Strahlentherapeuten sowie den
Onkologen des Klinikums Frankfurt Höchst oder mit Ihrem Hausarzt.
3
Unsere Station A12L
Die Lage der Bauchspeicheldrüse (Pankreas)
Die Bauchspeicheldrüse liegt versteckt hinter dem Magen und vor der Wirbelsäule im
hinteren Teil der Bauchhöhle. Sie ist eine gelbliche, etwa 15 cm lange, Drüse die ca. 100
Gramm wiegt. Unterteilt wird sie in Pankreaskopfkörper und –schwanz. Der Kopf der
Bauchspeicheldrüse steht in enger Beziehung zum Zwölffingerdarm, zudem zieht ein Teil
des Gallenganges durch den Kopf der Bauchspeicheldrüse. Der Schwanz der
Bauchspeicheldrüse reicht bis an die Milz. Unmittelbar hinter der Bauchspeicheldrüse
liegen viele wichtige Blutgefäße. Die Bauchspeicheldrüse selbst hat einen Gang, der das
gesamte Organ durchzieht und neben dem Gallengang in der sogenannten Papille in den
Zwölffingerdarm mündet. Hier werden die Enzyme (Fermente) der Bauchspeicheldrüse
zur Verdauung in den Zwölffingerdarm ausgeschüttet. Ein Tumor im Kopf der
Bauchspeicheldrüse kann demnach auch den Gallengang verengen, dadurch geht
Gallenflüssigkeit ins Blut über, die Haut wird gelb, der Urin bierbraun und der Stuhlgang
hellt sich auf. Dieser Zustand wird als Gelbsucht bezeichnet.
Abb.1: Leber dunkel, Magen u. hinter Magen
Bauchspeicheldrüse (hellgrau) u. Zwölffingerdarm
4
Funktion der Bauchspeicheldrüse
Grundsätzlich werden zwei Aufgaben der Bauchspeicheldrüse unterschieden:

die Verdauungsfunktion (exokrine Funktion)

die Steuerung der Blutzuckerregulation (endokrine Funktion)
Die Bauchspeicheldrüse steuert zur Verdauung (exokrine Funktion) wichtige Enzyme bei.
Es werden täglich etwa 1,5 – 3 Liter Sekret gebildet, welches die Zellen in der gesamten
Drüse produzieren. Über eine zunächst unwirksame Vorstufe, welche die
Selbstverdauung der Drüse verhindert, gelangen die Fermente in den Hauptgang und
werden in den Zwölffingerdarm abgegeben. Insgesamt werden mehr als 20 verschiedene
Verdauungsenzyme produziert, die helfen, die in kleinste Bestandteile zerlegte Nahrung
aus dem Darm ins Blut aufzunehmen. Wichtige Enzyme sind z.B. Amylase, die bei der
Verdauung von Kohlenhydraten hilft sowie die Lipase, welche bei der Fettverdauung hilft.
Diese beiden Enzyme werden auch bei Laborkontrollen im Blut gemessen, um eine
Bauchspeicheldrüsenentzündung
feststellen
zu
können.
Ein
Fehlen
der
Bauchspeicheldrüsenenzyme führt dazu, dass unverdaute Speisen weiter im Darm
transportiert werden, was zu Durchfällen, Blähungen und Schmerzen führen kann. Durch
die fehlende Fettverdauung kann es zu fettigen und schmierigen Stuhlgängen kommen.
In den sogenannten Inselzellen der Bauchspeicheldrüse, welche sich vor allen Dingen im
Schwanzbereich befinden, wird neben anderen Enzymen das wichtige Insulin gebildet,
welches den Blutzuckerspiegel steuert, in dem es diesen aus dem Blut entfernt. Daher
kann es beim Fehlen des Insulins (z.B. durch Entfernen von Teilen der
Bauchspeicheldrüse) zu einem erhöhten Blutzuckerspiegel kommen, also zu einem
Diabetes mellitus. Dieser erhöhte Blutzucker kann teilweise durch Tabletten gemildert
werden, teilweise sind Insulinspritzen notwendig. Andere Enzyme sind das Glukagon,
welches der Gegenspieler des Insulins ist oder das Gastrin, welches die Produktion der
Magensäure anregt.
5
Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse
Tumore der Bauchspeicheldrüse
Es gibt verschiedene Tumore der Bauchspeicheldrüse, neben den gutartigen sind vor
allen Dingen die bösartigen Tumore wichtig. Manche von diesen können Hormone, wie
das Gastrin bilden, manche betreffen die Papille am Ausgang des
Bauchspeicheldrüsenganges in den Zwölffingerdarm, die Letzteren machen sich früh
durch eine Gelbsucht bemerkbar. Die meisten bösartigen Tumore der
Bauchspeicheldrüse zeigen sich allerdings erst spät.
Obwohl dann durch die zentrale Lage und die Nähe zu den großen Gefäßen die
Operation schwierig ist, steht diese trotzdem an erster Stelle, denn nur die operative
Entfernung kann eine Heilung erreichen. Eine Ursache für die Entstehung des
Bauchspeicheldrüsenkrebses ist bislang nicht bekannt. Diskutiert werden genetische
Veränderungen, die in 5 % der Fälle die Ursache sein sollen.
Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine plötzliche und schwere Erkrankung
der Bauchspeicheldrüse, welche mit der Zerstörung von Gewebe der Bauchspeicheldrüse
einhergeht. Verursacher ist meist eine Blockierung des Bauchspeicheldrüsenhauptganges
durch
Gallensteine
oder
ein
übermäßiger
Alkoholkonsum.
Kommen
Durchblutungsstörungen im Gewebe der Bauchspeicheldrüse hinzu, kann die Erkrankung
einen fatalen Verlauf nehmen.
Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung
Bei der chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung kommt es durch wiederholte
Schübe einer Bauchspeicheldrüsenentzündung zu einer Schädigung und stetigem Abbau
des Drüsengewebes. Die Funktion der Bauchspeicheldrüse wird immer schlechter, es
entwickelt sich zunehmend eine Blutzuckererkrankung. Hier ist der übermäßige
Alkoholkonsum die häufigste Ursache. Ein Hauptproblem bei der chronischen
Bauchspeicheldrüsenentzündung
sind
die
starken
Schmerzen,
die
eine
Drainageoperation notwendig machen können.
6
Untersuchungen
Um Tumore, wie auch die chronische oder die akute Pankreatitis untersuchen zu können,
stehen verschiedene bildgebende Verfahren im Klinikum Frankfurt Höchst zur Verfügung.
Sonographie (Ultraschall)
Die Abdomensonographie ist die einfachste und häufigste Untersuchung, um die
Strukturen im Bauchraum sehen zu können. Hierbei werden mit dem Ultraschallkopf über
die Bauchdecke Schallwellen ausgesendet, welche von verschiedenen Grenzflächen im
Körper reflektiert und zum Schallkopf zurück gesendet werden. Die daraus entstehenden
Bilder zeigen die Organe des Bauchraumes und können Erkrankungen und Tumor
aufzeigen.
Endosonographie
Die sonographische Untersuchung ist auch gekoppelt an ein Endoskopiegerät möglich.
Hierbei wird ein Endoskop durch Mund, Rachen und Speiseröhre in den Bauchraum, in
den Magen und den Zwölffingerdarm eingeführt, welches an seiner Spitze ein
Miniaturultraschallgerät hat. Durch die so erreichte unmittelbare Nähe des Schallkopfes
zu der Bauchspeicheldrüse, kann das Gewebe mit sehr viel höherer Auflösung gesehen
werden. Zudem sind mit dem Ultraschallendoskop auch Probenentnahmen über eine
feine Nadel möglich. Diese Untersuchung ist für den Patienten nicht belastender als eine
Magenspiegelung.
Computertomographie
Bei der Computertomographie werden Röntgenstrahlen durch den Körper gesandt und
auf der Gegenseite von Sensoren aufgenommen. Durch die Drehung des Bildes bzw.
durch die Generierung einer rasch durchgeführten Spirale sowie mit Hilfe von
Kontrastmittel lässt sich eine sehr genaue Darstellung des Bauchraumes erreichen, die
Verarbeitung des sog. Datensatzes mit dem Computer lässt verschiedene Blickwinkel in
den Körper werfen.
7
Patientenzimmer Station A12L
Kernspintomographie (MRT)
Bei der Kernspintomographie werden prinzipiell ähnliche Bilder wie bei der CT gewonnen,
allerdings werden hierbei nicht Röntgenstrahlen durch den Körper gesandt, sondern
durch Einwirkung von Magnetfeldern Bilder gewonnen, die durch eine etwas andere
Sichtweise als das CT zusätzliche Informationen liefern. Die Kernspintomographie hat
keine
Röntgenstrahlenbelastung,
allerdings
können
Metallimplantate
wie
Herzschrittmacher die Untersuchung verhindern. Zudem ist die Dauer länger als in der
Computertomographie und das Liegen in der geschlossenen Röhre für manche Patienten
unangenehm.
ERCP
Die endoskopisch retrograde Cholangiopancreticographie (ERCP) wird über ein
Endoskop (ähnlich einem Magenspiegel) durchgeführt. Nach Darstellen der
Einmündungsstelle von Gallengang und Bauchspeicheldrüsengang in den
Zwölffingerdarm werden diese mit einem Katheter sondiert und darüber Kontrastmittel
gespritzt, welches eine sehr genaue Darstellung der Gänge ermöglicht. Hiermit sind auch
Eingriffe, wie die Entfernung von Gallensteinen aus dem Gallengang oder der Papille,
Laserbehandlungen sowie die Einlage eines Stents möglich.
Tumormarker
Beim Bauchspeicheldrüsenkrebs wie auch bei anderen Krebserkrankungen werden
Tumormarker bestimmt. Diese sind bei der Bauchspeicheldrüsenentzündung vor allen
Dingen das CEA und das CA 19-9. Die Aussagekraft dieser Tumormarker ist allerdings
nur begrenzt, sie können einen Tumor weder ausschließen noch beweisen, ein Anstieg
der Tumormarker im Verlauf ist allerdings verdächtig auf eine Erkrankung und sollte zu
weiteren Untersuchungen Anlass geben.
8
Operationen
Whipple'sche Operation
Um den gesamten Tumor im Kopfbereich der Bauchspeicheldrüse zu entfernen, wird bei
dieser Operation neben dem Pankreaskopf der Zwölffingerdarm, die Gallenblase, der
Gallengang und ein Drittel des Magens entfernt. Der abgesetzte Dünndarm am
Übergang zum Zwölffingerdarm wird mit dem verbliebenen Anteil der
Bauchspeicheldrüse durch eine Naht verbunden. Im Anschluss hieran wird der
Gallengang mit demselben Stück Dünndarm verbunden. Auf diese Weise kommen
Fermente der Bauchspeicheldrüse und die Galle wieder zusammen. Nach ca. 40 cm wird
durch eine Naht die Verbindung zum Restmagen geschaffen.
Abb.2: Resektionsausmaß (grau) der Whipple´schen
OP
9
Abb.3: Rekonstruktion nach Whipple´scher OP
Pylorus-erhaltende partielle PankreatikoDuodenektomie", (PPPD)
oder auch Operation nach Traverso
Im Unterschied zur Whipple'schen Operation wird bei der Operation nach Traverso kein
Magenanteil entfernt, weshalb diese Operation auch partielle pyloruserhaltende
Duodenektomie genannt wird. Der Pylorus (Magenpförtner) wird erhalten und hinter dem
Pylorus an den Dünndarm angenäht. Aus diesem Grund wird die Operation nicht bei
pylorus-nahen oder sehr großen Tumoren durchgeführt. Die Nahtstellen mit der
Bauchspeicheldrüse und dem Gallengang sind gleich.
10
Abb. 4: Ausmaß der Pankreatiko Duodenektomie (PPPD)-Resektion
in dunkelgrau; die verbliebene Bauchspeicheldrüse in grau
Abb. 5: Wiederanschluss der verbliebenen Bauchspeicheldrüse
(grau) an den Dünndarm u. Wiederanschluss des Magens in den
Dünndarm
11
Pankreaslinksresektion
Hierbei wird der sog. „Schwanzteil“ der Bauchspeicheldrüse der Bauchspeicheldrüse
entfernt. Meist wird die Milz entfernt. Bei Erwachsenen übernimmt die Milz nicht mehr die
gleichen Funktionen für das lmmunsystem wie z.B. bei Kindern und Jugendlichen,
weshalb die Milz problemlos entfernt werden kann. Ca. 2 bis 4 Wochen nach der
Operation werden Sie dennoch eine Impfung gegen Lungenentzündungen bekommen
(Pneumovace-Impfung). Bei der Pankreaslinksresektion bleibt der Kopf der
Bauchspeicheldrüse mit dem Ausführungsgang und dem gemeinsamen Gallengang
sowie deren Mündung in den Zwölffingerdarm erhalten. Da im Pankreasschwanz die
meisten Insezelzellen liegen, ist die Entwicklung einer Blutzuckererkrankung möglich.
Totale Pankreatektomie (Komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse)
Bei dieser Operation wird die komplette Bauchspeicheldrüse entfernt, zusammen mit dem
Zwölffingerdarm, der Milz, der Gallenblase und dem unteren Teil des Gallengangs.
Entweder kann der Magen belassen werden und an den Dünndarm angenäht werden oder
es wird eine Entfernung von zwei Dritteln des Magen wie bei der Whipple'schen Operation
durchgeführt. Fragen Sie bitte Ihren Operateur, welche Variante gewählt wurde.
Abb. 6: Resektionsausmaß der kompletten Pankreasentfernung mit Zwölffingerdarm (grau)
12
Abb. 7a: Rekonstruktionsarten nach kompletter
Pankreasentfernung
Abb. 7b: Rekonstruktionsarten nach kompletter
Pankreasentfernung
Drainageoperation
Bei diesen Operationen (nach Frey oder nach Beger) wird die Bauchspeicheldrüse so
aufgeschnitten, dass das Pankreassekret in einen aufgenähten Darmanteil ablaufen kann.
Diese Operation wird bei chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündungen durchgeführt.
Dabei bietet die Verhärtung des Drüsengewebes infolge der chronischen
Bauchspeicheldrüsenentzündung ein gutes Nahtlager, so dass in diesem Fall auch
längere Darmanteile aufwendig an die Bauchspeicheldrüse genäht werden können.
13
Nach der Operation
Ernährung und Kostaufbau
Am 1. Tag nach der Operation wird in den meisten Fällen die Magensonde, welche über
die Nase eingelegt worden war, gezogen. In dieser Zeit erhält man noch nichts zu essen
und zu trinken, es könnte sonst wegen der Transportstörung des Darmes zum Erbrechen
kommen. Individuell unterschiedlich wird dann mit dem Kostaufbau begonnen.
Mobilisation
So bald wie möglich, spätestens am 1. Tag nach der Operation sollten Sie mit Hilfe das
Bett verlassen und in einen Sessel oder auf die Bettkante mobilisiert werden. Hierbei
werden Ihnen die Schwestern die Krankengymnasten helfen. Ebenso wichtig ist die
Atemgymnastik.
Schmerzen
Eine durchgehende Schmerzfreiheit ist wichtig, um weitere Schäden wie eine
Lungenentzündung zu verhindern. Daher wird möglichst ein rückenmarksnaher Katheter
(PDK) oder eine PCA-Pumpe (PCA = Patient Controlled Analgesia) Ihnen die
Schmerzfreiheit geben. Zusätzlich können periphere Schmerzmittel weitere Linderung
bringen. Drainagen, also Kunststoffschläuche, sind bei dieser Operation notwendig und
werden für einige Tage belassen. Im Falle von Fistelbildungen können Drainagen auch
längere Zeit belassen werden.
Die Wunde
Der erste Verbandswechsel erfolgt am 2. Tag, Duschen ist bereits nach einigen Tagen
ohne Seife möglich. Baden oder Einweichen der Wunde sollte allerdings für mehrere
Wochen unterlassen werden. Für diese Zeit ist dann auch das Schwimmen nicht möglich.
Klammern oder Fäden werden am 8. – 10. Tage nach der Operation entfernt.
Visite
Die Visite durch den Operateur und seine Kollegen erfolgen jeden Tag. Auf der
Intensivstation oder der chirurgischen Wachstation (IMC), auf der Sie die ersten 2 – 3
Tage nach der Operation sind, erfolgt die Visite sogar mehrfach am Tage. Bei diesen
Gelegenheiten können Sie Fragen zur Operation und dem postoperativen Verlauf stellen.
Die Nachbehandlung (Chemotherapie oder Strahlentherapie) wird nach Erhalt des
feingeweblichen Ergebnisses (Histologie) im Tumorboard gemeinsam mit den Kollegen
der anderen Fachbereiche (Gastroenterologie, Onkologie, Strahlentherapie) festgelegt und
Ihnen dann die Empfehlung mitgeteilt.
14
Störungen der Heilung nach der Operation
Trotz aller Sorgfalt und der großen Routine kann es zu unerwünschten Nebenwirkungen
und Komplikationen kommen. So können Infektionen der Bauchhöhle und auch der
Brusthöhle auftreten, wenn Darmnähte undicht werden und sich Krankheitserreger
ausbreiten. In den Resten der Bauchspeicheldrüse kann sich eine akute Entzündung
entwickeln oder eine chronische Entzündung weiterschwelen. Ebenso ist eine Entzündung
der Gallenwege möglich. In der Regel sind diese Entzündungen durch Antibiotika zu
beherrschen, eine erneute Operation ist selten notwendig.
Da das Pankreas als Drüse aggressive Säfte (Enzyme) bildet, ist eine Fistelbildung
möglich, bei der sich diese Enzyme einen Weg in den Bauchraum oder nach außen
suchen. Hier ist die Therapie der Wahl eine Drainage, die evtl. länger belassen werden
muss.
Wegen der engen Nachbarschaft zu großen Gefäßen wie Darm, Magen und Leber,
besteht bei der Bauchspeicheldrüsenoperation ein Verletzungsrisiko. Dieses wird erhöht
durch die nicht selten vorkommenden anatomischen Varianten (z.B. ungewöhnlicher
Verlauf der Leberarterie), ebenso erhöht sich das Risiko nach Voroperation oder durch
Verwachsungen.
Blutungen während der Operation können die Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen
notwendig machen. Durch die gründlichen Untersuchungen der Blutkonserven ist eine
Übertragung von Hepatitis (Leberentzündung) selten geworden, sehr selten (1:1 000 000)
ist die Übertragung von HIV mit der Folge der Aidserkrankung.
Durch die lange Operationszeit (etwa 6 Stunden) sind trotz aller Sorgfalt und der
Verwendung spezieller Lagerungshilfsmittel, wie Gelmatten, Druckschäden an Weichteilen
und Nerven möglich. Diese bilden sich jedoch in der Regel innerhalb einiger Wochen
zurück und bleibende Schäden sind selten. Noch ungewöhnlicher sind Schäden der Haut
durch elektrischen Strom oder Desinfektionsmittel.
Durch die Länge der Operation sind auch allgemeine Komplikationen wie Nieren-, Leberoder Herzversagen möglich, welche eine längere Behandlung erforderlich machen kann.
Das Risiko, an den Folgen einer Bauchspeicheldrüsenoperation zu versterben, beträgt im
Klinikum Frankfurt Höchst jedoch nur etwa 2 %.
Im Bereich der Wunde kann es zu Wundheilungsstörungen oder zu einem Nahtbruch
kommen. Hieraus kann eine ausgeprägte Narbe, aber auch ein Bruch entstehen.
Verengungen an den Nahtstellen, etwa vom Gallengang oder auch des Darmes, können
zu Funktionsstörungen wie der Magenentleerungsstörung, einem Darmverschluss oder
einer Gelbsucht führen. Manchmal muss dann die Engstelle operativ beseitigt werden.
Der Stress der Operation kann an Magen oder Darm, speziell auch in den Bereich der
Darmnähte, zu Geschwüren führen, welche Schmerzen oder Blutungen machen können.
Eine Behinderung der Magen- oder Darmtätigkeit ist möglich, in seltenen Fällen kommt es
zu starken Durchfällen.
15
Spätfolgen der Operation
Je weniger Gewebe der Bauchspeicheldrüse entfernt wurde, desto geringer ist die
Wahrscheinlichkeit einer Zuckerkrankheit oder einer Verdauungsstörung (sog. exokrine
Insuffizienz).
Ohne
Bauchspeicheldrüse
sind
tägliche
Insulinspritzen,
Verdauungspräparate und eine entsprechende Diät erforderlich. Der Verlust der Milz kann
eine Abwehrschwäche gegen Bakterien, z.B. Erreger von Lungen- und
Hirnhautentzündung verursachen. Zur Vorbeugung können Schutzimpfungen, auch nach
der Operation, durchgeführt werden. In seltenen Fällen kommt es bei der Operation nach
Traverso zu Magenentleerungsstörungen. Nach einer Whipple'schen Operation kann es
erforderlich sein, mehrere kleinere Mahlzeiten zu sich zu nehmen, da Ihr Magen nur noch
ein Drittel seiner ursprünglichen Größe hat.
Wenn Sie nach der Entlassung aus der Klinik eines der nachfolgend
genannten Symptome entwickeln, rufen Sie bitte sofort in der
Chirurgischen Klinik an oder stellen sich umgehend in unserer
chirurgischen Zentralen Notaufnahme vor.








Fieber: 38,5°C und darüber
Schüttelfrost
Anhaltender Durchfall, Erbrechen
erhebliche Bauchschmerzen
Rötung um die Wunde
Wundöffnung
Austreten von Flüssigkeit aus der Wunde
Kein Stuhlgang über mehr als 3 Tage
Hotline Chirurgische Ambulanz: 069 - 3106 – 4600
Wir sind immer für Sie da
16