Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme
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Neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der Notaufnahme Markus Wehler Zentrale Notaufnahme Klinikum Augsburg Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Übersicht § Epidemiologie § Differentialdiagnostik § Akutmaßnahmen-Algorithmus § Antikoagulation Neu aufgetretenes Vorhofflimmern Epidemiologie § 5% bei >65-Jährigen à 10% bei >80-Jährigen § 3-6% der Notaufnahmepatienten, davon 34% neu (UK) § 10% der Notaufnahmepatienten (NZ) § Häufigste Rhythmusstörung bei kritisch Kranken (>30%) Sudlow M et al, Lancet 1998 Zarifis J et al, Br J Clin Pract 1997 Lip GYH et al, Br Heart J 1994 Stewart FM et al, Aust N Z J Med 1999 Reinelt P et al, Intens Care Med 2001 Neu aufgetretenes Vorhofflimmern (VHF) Klinik § VHF reduziert die Auswurfleistung um 20% § Palpitationen, Kurzatmigkeit, Schwindel § Brustschmerz, Herzinsuffizienz § Kollaps, Synkope, Schlaganfall Jeder 5. Schlaganfall ist auf VHF zurückzuführen – unerheblich, ob paroxysmales oder persistierendes VHF vorliegt Dewar RI et al, Heart 2007 Khoo CW et al, Chest 2009 Clarke DM et al, JACC 1997 Friberg L et al, Eur Heart J 2010 Diagnostik QRS<120 ms QRS≥120 ms Supraventrikuläre Tachykardien Ventrikuläre Tachykardien SVT mit Schenkelblock SVT bei Präexzitation QRS≥120 ms (bei “50er”-Schreibgeschwindigkeit:QRS-Komplex breiter als 6 kleine Kästchen) QRS-Morphologie LSB-Morphologie RSB-Morphologie Tachykardie mit Puls QRS-Komplex schmal (<0,12s) rhythmisch oder arrhythmisch? falls Patient instabil wird: mit Puls: synchron. Kardioversion ohne Puls: Defibrillation rhythmisch arrhythmisch Vagale Manöver Tachyarrhythmie mit schmalem QRS Adenosin 6 mg iv Bolus, falls vermutlich VHFli, VH-Flattern, multifokale atriale Tachykardie (MAT) idem: 12 mg Bolus iv, ggf. weitere 12 mg Terminierung AV-Knoten-Reentry Tachykardie 12 mg Adenosin i.v. Akzessorische Leitungsbahn Akzessorische Leitungsbahn+Tachykardien è WPW-Syndrom Vorhofflimmern bei WPW Vorhofflimmern bei WPW Fast Broad Irregular Keine AV-Knoten-blockierenden Substanzen! Algorithmus Neues VHF Untersuchung, EKG, BGA hämodynamisch stabil hämodynamisch instabil § § § § AHA/ESC/NICE/ERC Guidelines Kammerfrequenz >150/min Anhaltender Brustschmerz Systol. RR <90 mmHg Bewußtseinsverlust Management von hämodynamisch instabilem VHF Hämodynamisch instabil aufgrund von VHF Permanentes VHF ? Nein, unklar Elektive Kardioversion Nein Lebensbedrohlich? Ja Frequenzkontrolle (ß-Blocker, Ca-Antagonist) Ineffektiv Amiodaron Ja Elektr. Kardioversion Management von hämodynamisch stabilem VHF Hämodynamisch stabil Frequenzkontrolle: • ß-Blocker • Diltiazem/Verapamil Antikoagulation <48h Antiarrhythmika, Kardioversion >48h TEE-geleitete Kardioversion, 3 Wo. Antikoagulation à Kardioversion Weitere Ursachen behandeln … § Elektrolyte § Volumen § Schmerzen Antiarrhythmika in der Akutsituation § Flecainid: nicht bei struktureller Herzerkrankung § Propafenon: nicht bei struktureller Herzerkrankung § Sotalol: geringe Konversionsrate, proarrythmisch § Amiodaron: mittlere Konversionsrate, gute Frequenzkontrolle, Hypotension beim Bolus § Spontankonversion „ohne alles 40-60%% in 24h Frequenz- oder Rhythmuskontrolle? § Frequenzkontrolle ist Rhythmuskontrolle bzgl. outcome nicht unterlegen (RACE-Studie) § Strenge Frequenzkontrolle (<80/min) nicht besser als moderate Frequenzkontrolle (<110/min in Ruhe, RACE-II) Hagens VE et al, Am Heart J 2005 Van Gelder IC et al, NEJM 2010 Antikoagulation § Therapeutische Antikoagulation mit Heparin vor Kardioversion empfohlen (unfraktioniert oder NMH) § Fortsetzung der Antikoagulation in Abhängigkeit der Risikofaktoren (CHA2DS2VASc-Score) § ab welcher VHF-Episodendauer? - Paroxysmales VHF gleich hohes Apoplexrisiko - 4h-VHF-Episode OAK empfohlen - 2h-Episode fraglich, eher nicht …? Risiko eines Patienten mit nicht-valvulärem VHF für einen thrombembolischen Schlaganfall Risiko eines Patienten mit nicht-valvulärem VHF für einen thrombembolischen Schlaganfall Blutungsrisiko: HAS-BLED-Score Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko haben auch hohes Blutungsrisiko. Pisters R et al. Chest 2010 Neue orale Antikoagulanzien Zulassung für Schlaganfallprophylaxe 08/11 § Dabigatran 220 mg/d: Weniger schwere Blutungen als Warfarin § 300 mg/d: besser wirksam als Warfarin, aber ähnlich viele Blutungen § DGN: Pat. <75 J, keine Blutungsrisiken 300 mg/d, Pat. >75 oder Blutungsrisiken 220 mg/d Connolly SJ et al, NEJM 2009 Eikelboom JW et al, Circulation 2011 Nagarakanti R et al, Circulation 2011 Neue orale Antikoagulanzien Eliquis® Xarelto® Pradaxa® Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
