Übersicht - Arznei

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a r z n e i - t e l e g r a m m 2003; Jg. 34, Nr. 1
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Aciclovir:
ZOVIRAX
(A, CH)
Amiodaron:
SEDACORON
(A)
CORDARONE
(CH)
Azetylsalizylsäure:
ASPIRIN
(A, CH)
Chinidin:
CHINIDIN
DURILES
(A)
KINIDIN
DURILES
(CH)
Digoxin:
LANICOR
(A)
DIGOXIN
SANDOZ
(CH)
Diltiazem:
DILZEM
(A, CH)
Flecainid:
ARISTOCOR
(A)
TAMBOCOR
(CH)
Propafenon:
RYTMONORMA
(A)
RYTMONORM
(CH)
Sotalol:
SOTACOR
(A)
SOTALEX
(CH)
Verapamil:
ISOPTIN
(A, CH)
darf nicht länger als sechs Wochen zurückliegen, und es muss
hohe Rezidivgefahr mit Behandlungsbedarf bestehen. Bei
36% der Patienten ist es die erste Episode. Zur Frequenzkontrolle (in Ruhe unter 80/min, bei Belastung unter 110/min)
sind Digoxin (LANICOR u.a.), Betablocker und Verapamil
(ISOPTIN u.a.) oder Diltiazem (DILZEM u.a.) allein oder
in Kombination erlaubt. Zur Rhythmuskontrolle können Mittel
der Klasse I wie Propafenon (RYTMONORM u.a.), Chinidin (CHINIDIN DURILES u.a.), Flecainid (TAMBOCOR)
u.a., der Klasse III wie Amiodaron (CORDAREX u.a.), Sotalol (SOTALEX u.a.) oder Kombinationen gewählt werden.
Permanenter Sinusrhythmus ist nicht das Hauptziel, Kardioversionen sind auch wiederholt erlaubt. In beiden Gruppen
können nicht-medikamentöse Verfahren (Ablation u.ä.) eingesetzt werden, wenn die Therapieziele nach mehr als zwei
Versuchen nicht erreicht sind. Orale Antikoagulation (INR*
2-3) ist bei Frequenzkontrolle vorgeschrieben und wird bei
Rhythmuskontrolle empfohlen, so lange der Sinusrhythmus
nicht mindestens 12 Wochen lang stabil ist.2,3
Für die Mortalität (primärer Endpunkt) ist mit 25,9% unter Frequenz- und 26,7% unter Rhythmuskontrolle nach
durchschnittlich 3,5 Jahren kein Unterschied nachweisbar (p
= 0,08). Bei über 65-Jährigen, Patienten mit koronarer
Herzkrankheit oder ohne Herzinsuffizienz (zuvor definierte
Subgruppen) schneidet die Frequenzkontrolle signifikant besser ab. Dauer des Vorhofflimmerns und Anzahl der Episoden
vor Studienbeginn haben keinen Einfluss auf das Ergebnis.
Unter den beiden Strategien kommt es gleich häufig zu Herzstillstand, hypoxischem Hirnschaden, schweren Blutungen,
Insult mit bleibender Behinderung und/oder Tod (kombinierter sekundärer Endpunkt). Insbesondere hinsichtlich ischämischer und hämorrhagischer Insulte ergibt sich kein Unterschied. Krankenhausaufnahmen (73% vs. 80%) und Störwirkungen (rhythmogene, pulmonale, gastrointestinale und andere) sind unter Frequenzkontrolle jedoch seltener.2
Häufige Wechsel und Kombinationen der Mittel spiegeln
die Praxisnähe des Vergleichs wider. Kalziumantagonisten,
Betarezeptorenblocker und Digoxin werden im Verlauf bei
60% bis 70% der Patienten zur Frequenzkontrolle verwendet,
aber auch bei 40% bis 50% mit Rhythmuskontrolle als Ziel.
Amiodaron (63%), Sotalol (41%) und Klasse-I-Mittel (zusammen 45%) finden deutlich häufiger zur Rhythmuskontrolle Verwendung als zur Frequenzkontrolle (Amiodaron
10%, andere bis 4%). Orale Antikoagulation ist meist auch in
der Gruppe mit Rhythmuskontrolle nötig (70% vs. 85%).
Die Ziele der Frequenzkontrolle werden bei 80% erreicht.
Unter Rhythmuskontrolle haben am Ende 63% der Patienten
einen Sinusrhythmus, wobei 43% teils mehrfach elektrisch
kardiovertiert wurden. Häufiger wird von Rhythmus- zu Frequenzkontrolle gewechselt als umgekehrt (27% vs. 12% nach
drei Jahren), meist wegen Unwirksamkeit oder Unverträglichkeit der Antiarrhythmika.2
Die RACE-Studie schließt 522 Patienten mit bestehendem Vorhofflimmern (93%) oder -flattern (7%) ein, das nach
ein oder zwei elektrischen Kardioversionen wieder aufgetreten ist, aber nicht länger als 12 Monate andauert. Vorbehandlung mit Amiodaron oder Schrittmacher sind Ausschlussgründe. Alter (im Mittel 69 Jahre), Anteil der Frauen (37%),
Häufigkeit von koronarer Herzkrankheit (27%) und Hypertonie (49%) sind ähnlich wie bei AFFIRM, Klappenfehler
(17%) dreifach und frühere Herzinsuffizienz (49%) zweifach
häufiger. Zur Frequenzkontrolle (in Ruhe unter 100/min) sind
die gleichen Mittel wie bei AFFIRM vorgesehen und werden
mit ähnlicher Häufigkeit verwendet. Das Regime zur Rhythmuskontrolle ist strikt vorgegeben und sieht nach elektrischer
Kardioversion zunächst Sotalol vor. Bei Rückfällen wird erneut kardiovertiert. Auf ein anderes Antiarrhythmikum, zuerst Propafenon oder Flecainid, dann Amiodaron, wird jeweils erst dann gewechselt, wenn die Rezidive innerhalb von
sechs Monaten auftreten. Bei der Frequenzkontrolle erhalten
unter 65-Jährige ohne Herzerkrankung täglich 100 mg Aze*
INR = International Normalized Ratio
tylsalizylsäure (ASS;ASPIRIN u.a.), alle anderen orale Antikoagulation (INR 2,5-3,5). Patienten mit Rhythmuskontrolle
werden in den vier Wochen vor und nach Kardioversion antikoaguliert, bei Sinusrhythmus kann dann auf ASS umgestellt
werden.4
Eine Unterlegenheit der Frequenzkontrolle kann nach
durchschnittlich 2,3 Jahren ausgeschlossen werden. Der kombinierte primäre Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Herzinsuffizienz, Thromboembolie, Schrittmacherimplantation, Blutung, schwere Störwirkung) tritt mit klarer Tendenz seltener
ein (17,2% vs. 22,6%, absolute Reduktion 5,4% mit 90%
Vertrauensintervall -11% bis +0,4%). Unter Frequenzkontrolle sind die Störwirkungen durch Antiarrhythmika signifikant seltener (0,8% vs. 4,5%), hinsichtlich Schrittmacherindikationen (1,2% vs. 3%) und Thromboembolien (5,5% vs.
7,9%) zeigen sich Tendenzen für diese Strategie. Nachträgliche Subgruppen-Analysen finden Vorteile der Frequenzkontrolle vor allem bei Frauen und Hypertonie. Sinusrhythmus
liegt am Ende bei 39% der Gruppe mit Rhythmuskontrolle
vor (bei durchschnittlich zwei Kardioversionen) und bei 10%
mit Frequenzkontrolle als Ziel. Orale Antikoagulanzien werden bei Frequenzkontrolle in über 95% eingenommen, sind
aber meist auch unter Rhythmuskontrolle erforderlich (über
85% bei Verlaufskontrollen). Embolische Insulte ereignen
sich besonders häufig nach Absetzen wegen Sinusrhythmus.4
■ Die AFFIRM- und die RACE-Studie vergleichen in
praxisnaher Form die Behandlungsstrategien des Vorhofflimmerns bei Patienten, die für den Klinikalltag repräsentativ sind.
■ Klinische Vorteile von Strategien mit dem Ziel, unter
Einsatz von Kardioversion und Antiarrhythmika der
Klasse I und III Sinusrhythmus wiederherzustellen und
aufrecht zu erhalten, lassen sich nicht belegen.
■ Bei klinisch relevanten Endpunkten ergeben sich deutliche Tendenzen zu Gunsten der Frequenzkontrolle mit
Betarezeptorenblockern, Kalziumantagonisten oder Digoxin (LANICOR u.a.), vorwiegend durch deren bessere
Verträglichkeit.
■ Besonders Ältere sowie Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Hypertonie scheinen von alleiniger Frequenzkontrolle zu profitieren.
■ Blutungskomplikationen, Insulte und Progredienz einer Herzinsuffizienz treten unter beiden Strategien ähnlich häufig auf.
■ Unabhängig von der Behandlungstrategie scheint
meist eine dauerhaflte Antikoagulation erforderlich.
■ Das optimale Vorgehen für junge herzgesunde Patienten mit erster Flimmerepisode oder anhaltenden Symptomen durch Rhythmusstörung bleibt zu klären.5
(R = randomisierte Studie)
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HOHNLOSER, S.H. et al.: Lancet 2000; 356: 1789-94
The AFFIRM Investigators: N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1825-33
The AFFIRM Investigators: Am. J. Cardiol. 1997; 79: 1198-1202
VAN GELDER, I.C. et al.: N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1834-40
FALK, R.H.: N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1883-4
Übersicht 111111111111111111111111111111111111111111111111111111111
HERPES ZOSTER UND
POSTHERPETISCHE NEURALGIE (II)
Mit einem Überblick über die Therapie des Zoster ophthalmicus, des Zosters bei Immunsuppression sowie der postherpetischen Neuralgie schließen wir die Übersicht zum Herpes zoster ab (Akutstadium des unkomplizierten Herpes zoster siehe a-t 2002; 33: 125-7).
ZOSTER OPHTHALMICUS: Wir finden zwei plazebokontrollierte Studien zur systemischen antiviralen Therapie
bei Zoster ophthalmicus.1,2 An einer Studie nehmen 46 Patienten teil, deren Hautausschlag nicht länger als 72 Stunden
besteht und die bei Studienbeginn keine intraokulären Kom-