Priv.-Doz. Dr. Yango Pohl Poliklinik für Chirurgische Zahn
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Seite 1 Bitte unterstützen Sie diese wissenschaftliche Studie zu Zahnverletzungen. Weitere Informationen erhalten Sie im Internet: www.zahnunfall.de/Studie/studie.html Die erhobenen Daten unterliegen dem Datenschutz und der ärztlichen Schweigepflicht. Sie dienen ausschließlich der statistischen Auswertung durch die Universität Bonn. Sie werden keinesfalls weitergegeben. Alle Angaben sind freiwillig. Angaben zur verletzten Person (bitte Druckbuchstaben) Vorname...Name.... Geburtsdatum ... weibl. männl. Straße.. PLZ, Wohnort....... Anschrift/Stempel von Schule Ansprechpartner für evtl. Rückfragen E-Mail.. Priv.-Doz. Dr. Yango Pohl Poliklinik für Chirurgische Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Universität Bonn Welschnonnenstrasse 17 53111 Bonn Fax: 0228 287 90 22031 A1 Status: □ Kindergartenkind A2 Unfallzeitpunkt Tag: B1 Unfallort 1 □ Klassenz. □ Sporthalle □ Treppenhaus □ Flur □ Schüler □ Lehrer □ Sonst. Angest. Unfallort 2 □ Hauptgebäude B3 Unfallort 3 □ Erdgeschoß M1 bei Tätigkeit □ Unterricht □ Pause C1 Bodenbelag □ Wiese D1 Unfall 1 □ Fremdeinwirkg/ ohne Absicht 1 □ □ Schule/Schulveranstaltung □ Fremdnutzung Uhrzeit: B2 □ Besucher □ Sportplatz □ Pausenhof □ Schwimmhalle □ außerhalb Schule 1 □ □ Nebengebäude □ 1 OG □ 2 OG □ 3 OG □ 4. OG □ OG □ Sportunterr. □ Schwimmunterr. 1 □ Mittagspause □ Freistunde □ □ Sand □ Fliesen □ Stein/Beton □ Fremdeinwirkg / Tätlichkeit □ keine Fremdeinwirkg Unfall 2 □ Sturz E1 Verletzung □ Zahn ausgeschlagen E2 Zahn/Fragment gefallen in/auf F Unfallhergang G1 Aufbewahrung 1 der ZRB* □ Sekretariat □ Direktor □ Krankenstation/-zimmer G2 Aufbewahrung 2 □ Hauptgebäude G3 Aufbewahrung 3 □ Erdgeschoß G4 Anwendung ZRB* Durch □ Lehrer/in H1 Rettungszeit Wieviel Zeit (insgesamt) verging zwischen Unfall und Einbringen des Zahnes/Zahnbruchstückes in die Zahnrettungsbox? □ Tritt □ Wasser □ Wurf □ Zusammenstoß □ 1 □ Zahn abgebrochen □ Wiese □ 1 D2 □ Schlag 1 □ Kunststoff □ □ Sand □ künstl. Bodenbelag 1 □ □ Lehrerzimmer □ Hausmeister 1 □ Sporthalle □ Schwimmhalle □ □ Nebengebäude □ 1 OG □ 2 OG □ Erzieher/in □ 3 OG □ 4. OG □ Sekretariat □ OG 1 □ Hausmeister □ Minuten H2 Suchzeit Zeitaufwand bis zum Finden des Zahnes H3 Zwischenlagerung bis zur Aufnahme in ZRB*: I1 ZRB* in Schule vorhanden war bekannt: □ dem Verletzten □ dem zuerst helfenden Mitarbeiter 1 □ anderem Schüler □ anderem Mitarbeiter □ I2 Standort der ZRB* war bekannt: □ dem Verletzten □ dem zuerst helfenden Mitarbeiter 1 □ anderem Schüler □ anderem Mitarbeiter □ I3 Verzögerung wegen □ Entfernung Unfall-ZRB □ Suche von Zahn/Fragment □ ZRB / Standort der ZRB den Ersthelfern nicht bekannt 1 □ Sonst./Erkl. j Unser Wunsch □ mehr Information □ Unterrichtsmaterial □ ............ Minuten □ in der Hand □ in Taschentuch □ in 1 □ Zahnrettungsbox nicht zugänglich Füllen Sie den Fragebogen möglichst sorgfältig und vollständig aus. Nutzen Sie die Freitextfelder, wenn die Vorgaben unzureichend sind. Ggf. auf Zusatzblatt Ergänzungen, ggf. unter Angabe der Nummerierung (erste Spalte). Bitte lassen Sie die Rückseite vom Zahnarzt ausfüllen. * Zahnrettungsbox 1 Sonstiges/Erklärung Seite 2 ERST-Behandlung - vom Zahnarzt auszufüllen -- alle Angaben sind freiwillig, werden streng vertraulich behandelt und anonymisiert -- Patient Vorname Nachname *Tag *Uhrzeit *1a. Eintreffen Praxis/Klinik Geb-Dat Tag Uhrzeit 1b. Beginn der Behandlung Tag Uhrzeit 1c Ende der Behandlung 1. Befunde / Diagnosen / Therapien verletzte Zähne reif was tun? Konkussion Lockerung Extrusion Intrusion laterale Dislok. ankreuzen refixiert Schmelz/Dentin/Pulpa & Zähne; Bsp: 11 SD, 21 SDP ja/nein 11 ja, 21 nein Zähne Wurzelfraktur Kronen-W-Frak . Zahn Therapie Zahn Begründung/Bemerkung/Ergänzungen zur Therapie 1 dÜ: direkte "Überkappung, PE: Pulpektomie, PT: Pulpotomie, Mik: Mikroamputation (n. Cvek) 6 geplante /durchgeführte endod.Therapie 2 3 4 5 Beginn Methode temp WF def WF ja/nein Verletzungen weiterer Zähne >5 [mm] Kronenfraktur Avulsion replantiert 3-5 <3 For. apicale Ø <1,5mm >=1,5mm Zähne angeben Infos / Kriterien Weichgewebsverletzg Overjet unreif Begründung/Bemerkung/Ergänzungen Unterstützung parodontaler Heilg. 4 2 Ü:Überweisung, Prä:vor RI, [Tage], RV: Revaskularisation erwartet; 3retro: retrograd, ortho: orthograd, AP: Apexifikation LM: 6 Ledermix; CH: Calciumhydroxid; 5TI: Titanstift, GP: Guttapercha, MTA; TZ: Tetrazyklin, GC: Glucocorticoid, ED: Emdogain 2. Weitere Angaben Ich musste für die Behandlung der verletzten Zähne die begonnene Beh. anderer Patienten die vorgesehene Beh. anderer Patienten geplante Pausezeiten den geplanten (Mittagspause) Feierabend die Auswirkungen auf den Praxisbetrieb waren gering o unterbrechen o abbrechen o verschieben o kürzen o verschieben o einfacher Fall o Überweisung o Pufferzeiten Fortsetzung der Behandlung o gleicher Tag o anderer Tag im Vergleich war die Behandlung O E Geringer/Stärker belastend O G Ich habe mich beraten mit S S Eine Beratungs- ad hoc vor/während Erstbeh. möglichkeit nach Erstbehandlung zum sonstigen typischen Notfall O E O G 1 Kollegen in meiner Praxis/Klinik 2 bekanntem Kollegen ungünstige Progn. bzgl. Ästhetik Schwere der Verletzung Empathie zur täglichen Routine S S Unsicherheit bzgl. richtiger Therapie Angst vor Fehlern Das akute Zahntrauma zähle ich zu meinen TOP-3 Stressoren Zähne (zB Lagerung in ZRB) erlaubte ein Verschieben der Behandlung in weniger frequentierte Zeitbereiche ja halte ich für "Note" 1 notwendig ...6 unnötig eintragen o Private Zahnklinik o Universitätszahnklinik Zeitaufwand Verzögerung Praxisablauf freie Angabe Meine 3 TOPStressoren sind O nein 3 Mitarbeiter Hochschule 4 Sonstige: O Ich möchte beitragen zu einem besseren Verständnis der Traumatologie und bin einverstanden, dass Sie mich evtl. wegen dieses Unfalles kontaktieren O Ich möchte über Fortbildungsveranstaltungen mit Trauma-Inhalten informiert werden (E-Mail-Newsletter) Meine Email-Adresse: Die weitere Behandlung erfolgt durch o in meiner Praxis o ist mir nicht bekannt Ich bin Fach(zahn)arzt / Spezialist/ zertifiziert für / Schwerpunkte / Interessen o Einzelpraxis o Mehrpersonenpraxis o Krankenhaus o Lehrkrankenhaus nutzbar o die Situation der verletzten Mitarbeiter (inkl. Behandler) Mitarbeit des Patienten Verhalten der Eltern/Betreuer Einfacher/Schwieriger verschieben Betroffen waren o gleicher Tag o anderer Tag Ich fühlte 1 gering mich 2 mittelmäßig 3 stark belastet 4 überfordert Ziffern einf. o vor/während Erstbeh. nach Erstbeh./zur weiteren Therapieplanung Meine universitäre Ausbildung in Traumatologie Fortbildungsangebot in Traumatologie Praxisanschrift / Stempel quantitativ
