Wenn Ihren Patienten die Spucke wegbleibt

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DENTAL TRIBUNE
Orale Komplikationen der Radiatio:
Wenn Ihren Patienten
die Spucke wegbleibt …
von Simone Widhalm
SAN ANTONIO/LÜBECK –
Jede Medaille hat eine Kehrseite. So kann eine Strahlentherapie bei einem Tumor im
Kopf-Hals-Bereich zwar einen
kurativen Effekt haben. Allerdings sind solche therapeutischen Interventionen häufig
mit oralen Begleiterscheinungen wie einer Störung der Speicheldrüsenfunktion verbunden. Diese meist mehr oder
weniger stark ausgeprägte
Schädigung ist je nach Ausprä-
gung irreversibel und bringt
eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität mit
sich.
Mundtrockenheit nimmt als
radiogene Schädigung der Spei-
cheldrüsen eine Schlüsselrolle
bei den möglichen oralen Komplikationen nach einer Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich
ein. Auch hierbei gilt: Die Dosis
macht das Gift bzw. den Schaden.
Inzwischen ist belegt, dass es einen klaren Zusammenhang zwischen der Dosis der applizierten
Strahlenmenge und der Schädigung der Speicheldrüsen gibt.
Schon eine Einzeldosis von 2 Gy
kann die Speichelsekretion
messbar reduzieren. Bei einer
Dosis von bis zu 40 Gy kommt es
zu Veränderungen, die teilweise
reversibel sind, Dosen über
40 Gy führen sehr häufig zu einer
Degeneration aller im Strahlenfeld liegenden Drüsenanteile.
War als therapeutische Dosis ein
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Strahlenmaß von 60 Gy erforderlich, ist mit einer fast vollständigen, bleibenden Schädigung der
Funktion zu rechnen.
Infolge der ausgelösten Hypofunktion oder gar bleibenden,
irreversiblen Schädigung der
Speicheldrüsen kommt es zur einer Abnahme des Speichelflusses, die Viskosität des Speichels
ist stark erhöht. Die Folgen können sein:
– rapide fortschreitende Karies,
„Strahlenkaries“, auf Grund
von Xerostomie und direkter
Strahlenreaktion der Zähne
selbst
– fehlende Remineralisierung
des Zahnschmelzes aus im
Speichel enthaltenen Mineralien
– fehlende antibakterielle Wirkung durch im Speichel vorkommende Antikörper, Lysozym, Laktoferrin und Laktoperoxidase
– Parodontitis
– Schmerzen im Bereich der
Speicheldrüsen
– Candidiasis
– Geschmacksstörungen
– Zungenbrennen
– Kau- und Schluckbeschwerden, da die Gleitmittelfunktion
des Speichels entfällt
– Attrition
– Beeinträchtigung der Sprechfähigkeit
German Edition · Nr. 11/2004 · 28. Mai 2004
Background: Speichel
Wie viel und wozu?
ELTVILLE – Schon heute besteht kein Zweifel daran, dass es
ohne Speichelstörung keine Karies und keine Parodontitis gibt.
Ein gesunder Mensch produziert unter physiologischen Bedingungen etwa 1,0 bis 1,5 Liter Speichel täglich. Dabei ist die pro
Zeit bereitgestellte Menge natürlich äußerst variabel: Bei der
Nahrungsaufnahme wird viel mehr Speichel gebildet als zum
Beispiel nachts. Unterhalb von 450 ml täglich (alternative Definition: Ruhespeichel unter 0,1 Milliliter/Minute) liegt eine Xerostomie vor.
Auch wenn der Speichel zu 99,5 % aus Wasser besteht, sind die
sonst noch enthaltenen Stoffe äußerst relevant: Natrium, Kalium,
Kalzium, Fluorid, Phosphat, Enzyme (Lysozym, Amylase, Aprotinin), Muzine, Bikarbonat, IgA, IgE, Hormone, Wachstumsfaktoren
und vieles mehr.
Speichel ist ja nach Bedarf entweder sehr flüssig und hypoton (Gl.
parotis) mit der Gefahr der Demineralisation der benachbarten
Zahnhartsubstanz oder auch schleimig-zäh (Gl. submandibularis),
die Gl. sublingualis produziert eine gemischte Konsistenz.
Was Speichel macht
Speichel spült die Mundhöhle, reinigt die Zahnoberflächen und
schafft ein feuchtes Milieu für Schleimhaut, Zähne und Zahnfleisch. Er macht das Essen gleitfähig, sorgt in einem ersten Schritt
auf Grund seiner Enzyme für die Vorverdauung der eingenommenen Mahlzeiten (Stärkeabbau) und ist auch noch als Säurepuffer
aktiv; sein pH-Wert schwankt zwischen 5,8 und 7,8. In ausreichender Menge vorhandener Speichel ist in der Lage, mit seinem Puffersystem einen pH von 7 einzustellen und im Wege der Remineralisierung gelöste Mineralien wieder einzubauen. Schließlich löst
Speichel Nahrungsbestandteile und sorgt so dafür, dass Essen geschmeckt werden kann – denn nur gelöste Stoffe können Geschmacksempfindungen auslösen. Speichel dient ferner der Immunabwehr, wirkt antibakteriell und antiinflammatorisch und beschichtet die Zähne mit Glykoproteinen und Muzin. Außerdem
scheidet er Medikamente, Keime, anorganische Substanzen und
Schwermetalle aus.
Wenn Speichel fehlt …
Fehlt Speichel, werden Nahrungsreste unzureichend abtransportiert, hängen sich an Zähne und drängen sich in die Zahnzwischenräume. Bakterien fühlen sich in dem Nahrungsüberangebot
pudelwohl, vermehren sich und verwandeln Kohlenhydrate zu
Säure. Es kommt zum Herauslösen von Mineralien aus der Zahnhartsubstanz, Karies, Parodontitis und Gingivitis drohen, die Entstehung von Zahnstein wird begünstigt.
Das alles gilt es zu bedenken, wenn über Speichelersatz nachgedacht wird. Bei Xerostomie sind kohlenhydratarme Ernährung,
sorgfältige Mundhygiene sowie regelmäßige Prophylaxe durch den
Zahnarzt sowie Fluoridierungsmaßnahmen anzuraten.
Von einer Radiatio ist die seröse Parotis-Drüse meist am
stärksten betroffen, dann die
Glandula submandibularis und
schließlich die sublinguale Speicheldrüse. Auch an den kleinen
Mundspeicheldrüsen sind häufig Strahlenschäden zu beobachten.
Generell gilt die Empfehlung, Alkohol und Nikotin sowie einfache
Kohlenhydrate, saure, stark gewürzte und heiße Speisen zu meiden. Ebenso wichtig ist eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr.
Anregen
oder ersetzen?
Grötz, K A et al., Im Focus Onkologie 7–8/2003, S. 58 ff.
Die therapeutischen Maßnahmen bei einer Radioxerostomie haben 2 unterschiedliche
Ziele: Speichel durch entsprechende künstliche SpeichelPräparate zu ersetzen oder die
Speichelproduktion in den verbliebenen Drüsen anzuregen.
Dabei kann künstlicher Speichelersatz die vielfältigen Funktionen des Speichels (siehe Kasten Background: Speichel – Wie
viel und wozu?) nicht ersetzen
und dient vor allem der Behandlung der subjektiv als belastend
empfundenen Mundtrockenheit. Der Einsatz von Speicheldrüsen-Stimulanzien (Sialogoga) findet ebenfalls seine natürlichen Grenzen, die von der
jeweiligen Fibrosierung des
Drüsenparenchyms vorgegeben
sind.
– Zu den Speichel-Surrogaten
zählt Carboxymethylcellulose
(z.B. Glandosane®), die jedoch
Eine Kontaktaufnahme mit dem betreuenden Internisten, Neurologen oder Hausarzt ist angebracht. DT Ko
Div. Quellen, u.a.:
Gängler, P et al. beim 39. Wissenschaftlichen Streitgespräch auf Einladung
u.a. der Fakultät für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Witten/Herdecke
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für die Bißgabel bei der
Gesichtsbogenübertragung
nach Prof. Dr. A. Gutowski
in vitro mit einem Mineralverlust der Zähne einhergeht, sodass deren Anwendung kritisch
hinterfragt werden muss. Deshalb werden muzinhaltige Präparate wie Saliva-medac® und
lysozymhaltige Produkte wie
BioXtra® zunehmend einge-
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setzt. Eine neuere Untersuchung bescheinigt Sorbitol
(Oralube®) einen remineralisierenden Effekt.
– Als Speicheldrüsen-Stimulanzien finden Verwendung: Pilocarpin, das als Parasympathomimetikum jedoch eine Reihe
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German Edition · Nr. 11/2004 · 28. Mai 2004
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RTOG/EORTC-Klassifizierung
für zahnmedizinisch relevante späte
Strahlenfolgen einer Kopf-Hals-Bestrahlung
Grad 1: Xerostomie gering, gute Reaktion auf Stimulantien
Grad 2: Xerostomie mäßig, schwache Reaktion auf Stimulantien
Grad 3: Xerostomie vollständig, keine Reaktion auf Stimulantien
Grad 4: Dauerhafte Fibrose
ner regelmäßigen professionellen Zahnhygiene eine besondere
Bedeutung zukommen und informiert werden, wie Mundhygienetechniken auszuführen
sind. Dabei ist vor allem auch auf
den Umstand zu achten, dass betroffene Krebs-Patienten den
Stellenwert der Zahngesundheit
nicht sehr hoch ansetzen und
Compliance und Eigeninitiative
gefördert werden müssen. Ferner zu empfehlen ist die Fluoridierung mittels Schiene.
Noch ein Hinweis zum
Schluss: Prothesenunverträglichkeiten (Druckulzera) bei Xerostomie können auch gem. § 28
SGB V als Ausnahmeindikation
eine Implantatversorgung rechtfertigen. DT
Quellen:
Hakim, S G et al.: Early immunohistochemical and functional markers indicating radiation damage of the parotid gland. Clinical Oral Investigations 2004, Vol. 8, S. 30–35
Harrison, Jody S et al.: Oral complications in radiation therapy. General
Dentistry 2003, Vol. 51, S. 552–560
Meyer-Lueckel, H et al.: Oral Diseases.
Volume 8 Issue 4 S. 192
Grötz, K A et al., Im Focus Onkologie
7–8/2003, S. 58 ff.
Bornstein, M et al., Konzepte zur Prophylaxe und Therapie strahlungsbedingter Nebenwirkungen, Schweiz.
Monatsschr. Zahnmed. 111 (8), S. 963
– 970
Lohnt sich das überhaupt noch?
Zahnpflege bei Senioren
Immunhistochemie
Rosige Aussichten
aus der Marzipanstadt
LÜBECK – Eine Studie hat gezeigt, dass sich Strahlenschäden
mit immunhistochemischen Markern schon 24 Stunden nach
Radiatio beurteilen lassen. Außerdem kann der radioprotektive
Effekt auf die Speicheldrüsen auf diese Art und Weise besser
untersucht werden.
Immunhistochemische Marker wie Ki67-, alpha-smooth-muscleactin (ASMA)- oder Tenascin-C-Antikörper weisen einen radiogenen Schaden viel früher nach als dies mittels HE-Anfärbung nach
histologischer Aufbereitung möglich ist. Zeigte sich dort nämlich –
noch – nichts, waren bei den Antikörpern bereits andere Verteilungsmuster festzustellen und eine Reduktion der Proliferationsrate azinöser Zellen. Dabei korrelierte die immunhistochemische
Veränderung mit der funktionalen Beeinträchtigung, die szintigraphisch erfasst worden war.
Quelle:
Hakim, SG et al.: Early immunohistochemical and functional markers indicating radiation damage of the parotid gland. Clinical Oral Investigations
2004, Vol. 8, S. 30–35
von unerwünschten Begleiterscheinungen (Blutdrucksenkung, Bronchokonstriktion, Diarrhoe) mit sich bringen kann,
sowie u.a. Sialor®, Sulfarlem
S25®, Bromhexin, Venalot Depot® und Xerolube®.
– Kaugummikauen bringt nur in
leichten und mittleren Fällen
einen Benefit, der dann aber
bedeutend ist.
Von den Folgen einer Radiatio ist ein Patient in vielen Fällen
bleibend betroffen, sodass sich
daraus auch Aufgaben für den
behandelnden Zahnarzt ergeben. Kommt der Patient relativ
bald nach der Radiatio in die
Zahnarztpraxis, ermöglicht dies
eine gute zahnärztliche Begleitung. Evtl. wurden schon im Vorfeld nicht erhaltungswürdige
Zähne gezogen. Eine Überprüfung der funktionellen Situation
und die Dokumentation des Status Quo nach der Strahlentherapie – auch anhand einer Panoramaschichtaufnahme – sind
wichtig für eine Verlaufskontrolle. Der Patient sollte auch
darauf hingewiesen werden,
dass der oralen Hygiene und ei-
MANCHESTER – Mancher in
die Jahre gekommene Mund,
so könnte man beim Inspizieren meinen, befindet sich
schon frühzeitig in einer Art
pflegerischem Vorruhestand.
Ganz nach dem Motto, die
Dritten sind zwar noch nicht
im Mund, aber schon im Gespräch, scheint der regelmäßige Reinigungs-Aufwand
nicht mehr lohnenswert – die
Drittausstattung hält ohnehin
bald Einzug im Mund. Eine britische Studie hat dieser Ansicht auf den Zahn gefühlt und
nachgeprüft, wie effektiv die
Pflege reifer Zähne eigentlich
ist.
Nota bene: Es gibt nur wenige
Studien zur Zahnpflege bei älteren Menschen. Zur Beantwortung obiger Frage wurde die
Wirksamkeit von Zahnpflegeprodukten in Bezug auf eine Karies- und Parodontoseprophylaxe in einem Review von 4 verschiedenen Studienarten untersucht (Review, randomisiert-
kontrollierte Studie, Anwendungsbeobachtung und traditioneller Review). Die Analyse
zeigte, dass die Anwendung fluorhaltiger Zahnpasten und bei
erhöhtem Kariesrisiko auch die
zusätzliche Verwendung von
speziellen Fluoridierungs-Präparaten effektiv zur Prophylaxe
von Kronen- und Wurzelkaries
beiträgt. Zahnpasten mit Triclosan-Zusatz waren hinsichtlich
einer guten Plaquekontrolle und
gesunderhaltender Effekte auf
das Zahnfleisch wirksamer.
Zahncremes, die neben Triclosan Copolymer enthielten, zeigten auch bei Hochrisiko-Patienten gute Ergebnisse und reduzierten das Fortschreiten einer
Parodontitis.
Elektrische Zahnbürsten mit
oszillierenden Bürstenköpfen
waren übrigens dem Zähneputzen „von Hand“ überlegen: Sie
verringerten Beläge und Zahnfleischbluten um 7 % bzw. 17 %
wirksamer als die manuelle Reinigung.
Die Studie folgert, dass in Anbetracht der zunehmenden Anzahl älterer Menschen eine entsprechende Aufklärung zur
Mundhygiene, Karies- und Parodontose-Prophylaxe dringend
indiziert ist. DT
Quelle: Davies R M: The rational use of
oral care products in the elderly, Clinical Oral Investigations 2004, Vol. 8,
S. 2 – 5
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und
stellen vor ...
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Natriumfluorid), entsprechend 5000 ppm Fluorid. Anwendungsgebiete: Zur Vorbeugung von Zahnkaries bei Jugendlichen ab 16 Jahren
und Erwachsenen, insbesondere bei Patienten mit einem erhöhten Kariesrisiko (Kronen- und/oder Wurzelkaries). Gegenanzeigen: Das
Arzneimittel darf nicht angewendet werden bei Überempfindlichkeit gegenüber dem arzneilich wirksamen Bestandteil oder einem der
Hilfsstoffe. Nebenwirkungen: Es wurden keine Nebenwirkungen bei den zur Vorbeugung von Karies empfohlenen Dosierungen beobachtet. Jedoch können Überempfindlichkeitsreaktionen in seltenen Fällen nicht ausgeschlossen werden. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen: Keine bekannt. Dosierung, Art und Dauer der Anwendung: Nicht verschlucken.
Zähne gründlich nach folgendem Tagesschema putzen: Tragen Sie bei jedem Putzen einen 2 cm langen Strang auf Ihre Zahnbürste auf.
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