Das Risiko einer peripartalen Depression bei Adipositas
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Diplomarbeit Das Risiko einer peripartalen Depression bei Adipositas Eine explorative Studie eingereicht von Katharina Artinger Geb.Dat.: 27.20.1986 zur Erlangung des akademischen Grades Doktorin der gesamten Heilkunde (Dr. med. univ.) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt am Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe unter der Anleitung von Dr. med. univ. Eva Maria Sieglinde Magnet und der Zweitbetreuung von Univ.-Prof. Dr. med.univ. Mila Cervar-Zivkovic Ort, Datum ………………………….. ...................................................... Eidesstattliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe. Graz, am …… Unterschrift i Vorwort Diese Arbeit entstand im Zeitraum Juli 2011 bis April 2013. Das von meiner Diplomarbeitsbetreuerin Dr. Eva Magnet vorgeschlagene Thema der peripartalen Depression interessierte mich von Anfang an besonders in Zusammenhang mit Adipositas, wodurch diese Arbeit entstanden ist. "Sage es mir und ich werde es vergessen. Zeig es mir und ich werde mich daran erinnern. Lass es mich tun und ich werde es verstehen." Konfuzius ii Danksagungen Mein Dank gilt meiner Diplomarbeitsbetreuerin Frau Dr.med.univ. Eva Magnet, die mich während des gesamten Entstehungsprozesses dieser Diplomarbeit sehr geduldig und kompetent angewiesen sowie unterstützt hat und meiner Zweitbetreuerin Frau Prof.Dr.med.univ. Mila Cervar-Zivkovic. Weiters möchte ich mich ganz besonders bei Herrn Prof. Michael Schimek für die sehr geduldige Unterstützung bei der Erarbeitung der statistischen Auswertung bedanken, sowie bei Herrn Dr.med.univ. Markus Magnet für die Hilfestellungen bei der Erarbeitung des psychiatrischen Aspektes der Arbeit. Außerdem gilt mein Dank Frau Dr.Mag. Eva Mautner, die sich bereit erklärt hat die psychologische Betreuung der Patientinnen zu übernehmen und mir außerdem bei Fragen ein offenes Ohr schenkte. Ich danke meinen Eltern, Familie und Freunden, die mich nicht nur bei der Entstehung dieser Arbeit, sondern auch durch das Studium begleitet haben. Nicht in Worte zu fassen ist die Unterstützung durch Mag. Harald Trummer, durch den viele scheinbare Hürden doch zu überwinden sind. iii Zusammenfassung In dieser Arbeit wird die Hypothese überprüft, ob Adipositas mit einem höheren Risiko für peripartale depressive Störungen assoziiert ist. Schwangerschaft stellt eine Zeit erhöhter psychischer Vulnerabilität dar, und Gleiches kann auch für die postpartale Periode angenommen werden. Die in der Literatur mit einer durchschnittlichen Prävalenz von 10% angegebene postpartale Depression stellt die häufigste peripartale psychische Störung dar. Das Ziel dieser klinischen Studie ist somit, das Risiko schwangerer, adipöser Frauen zu untersuchen, an einer peripartalen Depression zu erkranken im Vergleich zu einer normalgewichtigen Kontrollgruppe. Adipositas verzeichnet einen dramatischen Anstieg in unserer Gesellschaft und steht als Teil des metabolischen Syndroms mit vielen Komorbiditäten in Verbindung. Als gesichert gilt der Zusammenhang zwischen Adipositas und Komplikationen wie Gestationsdiabetes und Hypertonus während der Schwangerschaft. Die Hypothese, dass Adipositas während der Schwangerschaft auch einen Risiokofaktor für die Entwicklung psychischer Störungen, im Speziellen der peripartalen bzw. postpartalen Depression, darstellt soll mittels dieser Studie überprüft werden. Methoden: Zur Objektivierung depressiver Symptomatik wurde der etablierte Selbstbeurteilungsfragebogen Edinburgh Postnatal Depression Scale EPDS verwendet. Die Erhebungen erfolgten zu zwei festgelegten Zeitpunkten, einmalig während der Schwangerschaft im 3. Trimenon sowie einmalig postpartal 6 bis 8 Wochen nach Entbindung. Es wurde die adipöse Testgruppe mit einer normalgewichtigen Kontrollgruppe verglichen um Unterschiede im EPDS Score zu evaluieren. Weiters wurde auf Veränderungen des Scores über den Studienzeitraum beobachtet. Ergebnisse: In dieser Studie zeigten 13,9% aller Teilnehmerinnen während der Schwangerschaft einen EPDS-Score >13 und damit ein erhöhtes Risiko an einer peripartalen Depression zu erkranken. 5,6% aller Teilnehmerinnen zeigten postpartal einen erhöhten Score. Der iv Prozentsatz der Patientinnen mit erhöhten Scores (>13) und damit einem erhöhten Risiko einer depressiven Erkrankung war zu beiden Zeitpunkten in der adipösen Patientinnengruppe höher als in der normalgewichtigen Kontrollgruppe. Obwohl eine deutliche Tendenz zu verzeichnen war, konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen BMI und dem Risiko, eine peripartale Depression zu entwickeln, festgestellt werden. Die fehlende Signifikanz ist vorallem auf die relativ kleine Fallzahl zurückzuführen. Rezente Studien fanden einen signifikanten Zusammenhang zwischen Adipositas und peripartalen Depressionen. Ein direkter Vergleich der Studien ist aufgrund uneinheitlicher Cut-Off Werte beim EPDS sowie inhomogener Einschlusskriterien und Screening-Instrumente erschwert. Unsere Hypothese von erhöhten antenatalen EPDS-Scores mit der Entwicklung einer postpartalen Depression konnte ebenso wenig bestätigt werden wie ein Zusammenhang der EPDS-Scores mit dem Ergebnis des oralen Glucose Toleranztest. Unsere Ergebnisse legen nahe, dass weiterführende Studien nötig sein werden um mögliche Zusammenhänge zwischen BMI und postpartaler Depression aufzuzeigen. v Abstract This diploma thesis deals with the presumption that peripartal obese women have a different risk to develop a pregnancy associated depression, compared to a normal weight control group. The majority of pregnancies go according the plan without complications. The time of pregnancy and birth being fortunate events is also a time of increased vulnerability whereby mental illnesses can evolve. The postpartal depression is, according to 10% prevalence, the most abundant mental illness connected with pregnancy and birth. The purpose of this clinical investigation was to evaluate the risk of pregnant obese women in developing a peripartal depression. Obesity is increasing dramatically in our society, and is – being part of the metabolic syndrome - connected to various comorbidities. Furthermore, obesity might be a risk factor for the development of a depression generally. Moreover, obesity during pregnancy is long known to be a risk factor for pregnancy associated diseases such as gestational diabetes or pregnancy induced hypertension. The increased risk of obesity for development of many other diseases could be due to possible association between obesity and depression and should be investigated. Methods: For this purpose, we used an established questionnaire, namely the Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) which was used two times in an obese group of participants and in a normal weight control group. We proposed that obese women who were pregnant at the time of first testing, offer a different EPDS-Score compared to a normal weight control group. Further, we presumed a change of scores before and after birth, which might be more distinct in one of the two groups. Results: In this sample, 13.9 % of all participants during pregnancy, and 5.6 % of all participants postpartal scored >13 in EPDS testing, and are therefore likely to suffer from a depressive illness. The percentage of women with scores >13 and therefore with a high risk for a depressive disease was higher in the obese group than in the normal weight control group vi at both times of testing. This data could not show a significant correlation between BMI and risk of developing peripartal depression within obese participants. Some former studies found a relationship between obesity and peripartal depression, and the relatively small number of participants in our study might call for the lack of significant outcome in this analysis. Furthermore, comparison of study outcome is difficult due to widely used different cut-off points used for EPDS scores as well as the use of different screening tools. However, the differences could be due to different inclusion criteria for the study groups, from overweight to extreme obese patients. To the best of our knowledge we for the first time investigate the relation of EPDS scores before and after birth in obese women and further disease progression. Our results suggest an association between obesity and peripartal depression, but a following study with more participants should reveal the possible impact of EPDS scores on the further progression of this disease. vii Inhaltsverzeichnis Vorwort ii Danksagungen iii Zusammenfassung iv Abstract vi Inhaltsverzeichnis Glossar und Abkürzungen Abbildungsverzeichnis viii ix x Tabellenverzeichnis xi 1. Einleitung 1.1 Die Peripartale Depression 1.1.1 Definition der peripartalen Depression 1.1.2 Prävalenz und Inzidenz 1.1.3 Risikofaktoren peripartaler Depressionen 1.1.4 Pathogenese der peripartalen Depression 1.2 Adipositas 1.2.1 Begriffsdefinition und Prävalenz 1.2.2 Adipositas und die Bedeutung in der Schwangerschaft 1.2.3 Adipositas und Depression 1.3 Adipositas und die peripartale Depression – gibt es einen gemeinsamen Nenner? 1 1 1 3 4 7 10 10 11 13 18 2. Material und Methoden 2.1 Messinstrument – die EPDS 2.1.1 Merkmale der EPDS 2.1.2 Anwendung der EPDS 2.2 Datenerhebung 2.2.1 Einschluss-­‐ und Ausschlusskriterien 2.2.2 Rekrutierung 2.2.3 Ablauf der Datenerhebung 2.2.4 Erfassung des EPDS-­‐Scores 2.2.5 Erfassung weiterer klinischer Daten 2.3 Statistische Auswertung 21 21 22 23 25 25 25 26 27 27 30 3. Ergebnisse – Resultate 3.1 Patieninnentenstatistik 3.2 EPDS 01 und EPDS 02 – Deskriptive Statistik 3.3 EPDS – BMI 3.3.1 EPDS01 – BMI 3.3.2 EPDS02 – BMI 3.3.3 Veränderung der Scores von EPDS01 zu EPDS02 3.4 EPDS – oraler Glucose Toleranztest 3.4.1 EPDS01 – oGTT 3.4.2 EPDS02 – oGTT 31 31 33 37 37 40 42 47 47 49 4. Diskussion 51 5. Literaturverzeichnis 54 Anhang – Aufklärungsbogen 62 Anhang – Fragebogen 66 viii Glossar und Abkürzungen ACTH Adrenocorticotropes Hormon Body mass index Corticotropin-­‐releasing Hormon C-­‐reaktives Protein EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale γ-­‐Aminobuttersäure Hypothalamic-­‐pituitary-­‐adrenocortical axis Interleukin 1 Interleukin 6 nitric oxide = Stickstoffmonoxid oGTT oraler Glucose Toleranztest Tumornekrosefaktor alpha lösliche Rezeptoren des TNF-­‐alpha vice versa BMI CRH CRP GABA HPA IL-­‐1 IL6 NO TNF-­‐alpha TNF-­‐Rs v.v. ix Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 – Definition des Übergewichts _________________________________________________________ 11 Abbildung 2 – Definition der Adipositas ____________________________________________________________ 11 Abbildung 3: Zusammenhänge zwischen Adipositas und der Entwicklung einer Depression nach Thormann et.al. 2013 ________________________________________________________________________________ 14 Abbildung 4 – Zeitpunkte der EPDS-­‐Testung _______________________________________________________ 27 Abbildung 5 -­‐ physiologische Gewichtszunahme während der Schwangerschaft ________________ 28 Abbildung 6 – Gruppenverteilung zum Zeitpunkt EPDS01 ________________________________________ 31 Abbildung 7 – Vergleich der rekrutierten und eingeschlossenen Gruppen ________________________ 32 Abbildung 8 – Gruppenverteilung zum Zeitpunkt EPDS02 ________________________________________ 32 Abbildung 9 -­‐ Boxplot für die Scores von EPDS01 und EPDS02 ____________________________________ 34 Abbildung 10 – Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS01) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend dem BMI. ______________________________________________________________________________ 39 Abbildung 11 – Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS02) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend dem BMI. ______________________________________________________________________________ 42 Abbildung 12 – Beurteilung der Scores von EPDS01 mit Cut-­‐off Point von 13 Punkten __________ 43 Abbildung 13 -­‐ Beurteilung der Scores von EPDS02 mit Cut-­‐off Point von 13 Punkten __________ 44 Abbildung 14 – McNemar –Änderungstest/Visualisierung ________________________________________ 45 Abbildung 15 – McNemar-­‐Test für verbundene Stichproben/Hypothesentestung _______________ 46 Abbildung 16 – Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS01) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend eines auffälligen, oder unauffälligen oGTT __________________________________________ 48 Abbildung 17 -­‐ Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS02) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend eines auffälligen, oder unauffälligen oGTT __________________________________________ 50 x Tabellenverzeichnis Tabelle 1 -­‐ Kolmogorov-­‐Smirnov-­‐Test auf Normalverteilung _____________________________________ 33 Tabelle 2 – statistische Kennwerte __________________________________________________________________ 33 Tabelle 3 – Häufigkeitstabelle der Scores von EPDS01 ____________________________________________ 35 Tabelle 4 -­‐ Häufigkeitstabelle der Scores von EPDS02 _____________________________________________ 36 Tabelle 5 – Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle BMI/EPDS01 ___________________ 37 Tabelle 6 – Kreuztabelle BMI/EPDS01 ______________________________________________________________ 38 Tabelle 7 – Chi-­‐Quadrat-­‐Test BMI/EPDS01 ________________________________________________________ 39 Tabelle 8 -­‐ Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle BMI/EPDS02 ___________________ 40 Tabelle 9 – Kreuztabelle BMI/EPDS02 ______________________________________________________________ 40 Tabelle 10 – Chi-­‐Quadrat-­‐Test BMI/EPDS02 _______________________________________________________ 41 Tabelle 11 -­‐ Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle oGTT/EPDS01 _________________ 47 Tabelle 12 – Kreuztabelle oGTT/EPDS01 ___________________________________________________________ 47 Tabelle 13 – Chi-­‐Quadrat-­‐Test oGTT/EPDS01 ______________________________________________________ 48 Tabelle 14 -­‐ Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle oGTT/EPDS02 _________________ 49 Tabelle 15 – Kreuztabelle oGTT/EPDS02 ___________________________________________________________ 49 Tabelle 16 – Chi-­‐Quadrat-­‐Test oGTT/EPDS02 ______________________________________________________ 50 xi Formelverzeichnis Formel 1 – Formel zur Berechnung des BMI ________________________________________________________ 10 xii 1. Einleitung 1.1 Die Peripartale Depression 1.1.1 Definition der peripartalen Depression Die peripartale Depression stellt die häufigste mit der Schwangerschaft und Geburt assoziierte psychische Erkrankung dar. Die peripartale Depression ist als eine depressive Episode definiert, welche während der Schwangerschaft oder den ersten 12 Monaten postpartum (1) oder nach einer anderen Definition 6 Monate postpartum (2) auftritt. Davon differenziert wird der „Babyblues“, welcher hingegen typischerweise 3 oder 4 Tage nach der Geburt beginnt und durchschnittlich Stunden bis Tage, allerdings niemals länger als 2 Wochen dauert. (Der Babyblues äußert sich durch eine milde Depression der Mutter, sowie Angst, Weinerlichkeit, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Erregbarkeit, und das Gefühl, die Neugeborenenversorgung nicht zu bewältigen (3)). Unter normalen Umständen macht ein „Babyblues“ keine Behandlung notwendig und es kommt zu einer spontanen Remission ohne Therapie (3), wogegen Patientinnen mit peripartaler Depression professionelle Hilfe benötigen (4). Ist im Folgenden die Rede von peripartalen Depressionen, so sind entweder depressive Episoden während der Schwangerschaft oder postpartale Depressionen bezeichnet. 1.1.1.1 Definition der depressiven Episode Da die peripartale Depression per definitionem als depressive Episode im Kontext bezeichnet wird, soll auf diese kurz eingegangen werden. Nach ICD-10 2013 (5) wird die depressive Episode in eine leichte, mittelgradige, oder schwere Episode unterteilt. Abhängig von Anzahl und Schwere der im Folgenden beschriebenen Symptome ist eine depressive Episode demnach als leicht, mittelgradig oder schwer zu bezeichnen (5): Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert. Selbstwertgefühl und 1 Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor. Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von so genannten „somatischen“ Symptomen begleitet werden, wie Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust. [4] ICD10, 2013 Für die Diagnose einer leichten depressiven Episode sind mindestens zwei oder drei der oben angegebenen Symptome vorhanden. Betroffene Patienten sind zwar allgemein durch die Symptomatik beeinträchtigt, aber doch oft in der Lage, Aktivitäten fortzusetzen. Für die Diagnose einer mittelgradig depressiven Episode sind vier oder mehr der oben genannten Symptome vorhanden und der betroffene Patient hat meist große Schwierigkeiten mit der Bewältigung alltäglicher Aktivitäten. Eine schwere depressive Episode ist definiert durch das Vorhandensein mehrerer der oben angegebenen, quälenden Symptome. Meist bestehen bei einer schweren depressiven Episode ein Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld. Suizidgedanken und –handlungen sind häufig, und in vielen Fällen kann das sogenannte „somatische Syndrom“, welches aus einer Gruppe von somatischen Symptomen besteht, zusätzlich diagnostiziert werden. Eine weitere Unterteilung kann bei der schweren depressiven Episode vorgenommen werden. So kann bei Aufterten psychotischer Symptome wie Halluzinationen oder Wahnideen eine „Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen“ diagnostiziert werden. Zusätzliche affektive Symptome die Psychomotorik betreffend können unterschiedlich ausgeprägt sein und als Hemmung oder affektiver Stupor Alltagsaktivitäten der Betroffenen unmöglich machen und einen, bei mangelnder Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, potentiell lebensbedrohenden Zustand darstellen. Unter „Sonstige depressive Episoden“ fällt bei dieser Einteilung außerdem die atypische Depression und einzelne Episoden der „larvierten“ Depression (5) 2 Die im nächsten Kapitel unter anderem verwendete Einteilung der Depression nach DSMIV ist ebenfalls gebräuchlich, und die im wissenschaftlichen Kontext häufiger verwendete. So werden im DSM IV die rezidivierenden depressiven Episoden, wie auch die saisonale und die atypische Depression unter dem Synonym „Major Depression“ zusammengefasst. (6). Einer Minor Depression, oder „recurrent brief depression“ entsprechen leichte oder unterschwellige depressive Störungen, die zwar episodisch verlaufen, aber die Kriterien für eine leichte depressive Episode nicht erfüllen (6). 1.1.2 Prävalenz und Inzidenz Bezüglich der Prävalenz gibt es prinzipiell sehr unterschiedliche Daten. Gaynes et al. (1), welche bezüglich der Definition zwischen Major und Minor Depression unterscheiden, führten eine Metaanalyse durch, in die 30 Studien eingeschlossen wurden. Es zeigte sich eine Prävalenz von 8.5% bis 11% während der Schwangerschaft und 6.5% bis 12.9% in der postpartalen Phase für die Major und Minor Depression zusammen. Die Major Depression alleine zeigte eine kombinierte Prävalenz von 3.1% bis 4.9% während der Schwangerschaft und 1.0% bis 5.9% während des ersten postpartalen Jahres. Betrachtet man die Inzidenz, so wurde gefunden, dass 14.5% aller schwangeren Frauen während der Schwangerschaft oder drei Monate nach der Geburt an einer neu aufgetretenen depressiven Episode erkranken. Wird nur die Major Depression betrachtet, so erkranken 7.5% während der Schwangerschaft, und 6.5% in den ersten drei Monaten nach der Geburt. Es ist anzumerken, dass die Angaben von Inzidenz und Prävalenz beim Vergleich mehrerer Studien stark abweichen können. Dies kann auf methodische Ungleichheit, verschiedene Messmethoden und eine unterschiedliche Definition der postpartalen Periode, aber auch das Nichterkennen beziehungsweise die Falschinterpretation von Symptomen als Babyblues (Prävalenz von 30-75% (4)) zurückgeführt werden (7). Es gibt keine Hinweise auf signifikante Unterschiede bezüglich der Prävalenz von peripartalen Patientinnen zur nichtschwangeren Kontrollgruppe, wohl aber ist die Inzidenz für Depressionen zumindest für die späte Schwangerschaft und die frühe postpartale Phase im Vergleich zu einer nichtschwangeren Population erhöht (7,8). 3 1.1.3 Risikofaktoren peripartaler Depressionen In der Literatur wird zwischen antenatalen Risikofaktoren, also Risikofaktoren für eine Depression während der Schwangerschaft oder vor der Geburt und postnatalen Risikofaktoren, welche die Entwicklung einer Depression nach der Geburt des Kindes begünstigen können, unterschieden. Jedoch können antenatale Ereignisse Einfluss auf das postpartale Befinden der Mutter, und damit des neugeborenen Kindes nehmen. 1.1.3.1 Risikofaktoren für die Entwicklung einer antenatale Depression Leigh B et al zeigte (9), dass 78% der antenatalen Depressionen durch 7 Faktoren bedingt sind. Diese waren geringes Selbstwertgefühl, vorgeburtliche Angstepisoden, geringe soziale Unterstützung, negative Denkweisen, einschlägige Lebensereignisse, geringes Einkommen und eine Missbrauchsanamnese. Ebenfalls signifikant mit einer antenatalen Depression in Verbindung stehend zeigten sich Alter, Ausbildungsstand und eine vorhergehende Depressionsanamnese. 1.1.3.2 Risikofaktoren für die Entwicklung einer postpartalen Depression Eine Depression in der Schwangerschaft ist ein starker Risikofaktor und gleichzeitig hochwertiger Prädiktor für eine postpartale Depression (4). Da antenatale depressive Symptome gleich häufig wie postpartale depressive Symptome beobachtet werden, ist es wichtig, die Rolle von depressiven Symptomen schon während der Schwangerschaft zu erkennen, da sie den stärksten Einfluss auf das Eintreten einer postpartalen Depression zu haben scheinen (10). Silva et al fand, dass eine in der Vergangenheit erlebte Depression, antenatale Angstzustände (9,10) sowie die fehlende Unterstützung durch den Partner, eine Schlüsselrolle als Risikofaktoren spielen. Auf diese Risikofaktoren wird an anderer Stelle noch weiter eingegangen (10). Auf jeden Fall aber kann man annehmen, dass die antenatale Depression eine Art Mediatorenrolle zwischen verschiedenen Risikofaktoren (9) und der postpartalen Depression einnimmt. Ebenso zeigte das Vorhandensein von depressiven Symptomen während einer neonatalen Periode einen Einfluss auf das 4 Auftreten von relevanten, später auftretenden, postpartalen Symptomen (11), worauf später noch weiter eingegangen werden soll. Weiters konnte eine generelle Depressionsanamnese sowie gleichzeitig vorhandener elterlicher Stress mit dem Auftreten einer postpartalen Depression in Verbindung gebracht werden (9). Robertson et al. (4) teilten die Risikofaktoren für eine postpartale Depression im Zuge ihrer Metaanalyse in die Gruppen „strong to moderate risk factors“, „moderate risk factors“ and „small risk factors“. Dabei zählen die bereits oben beschriebene depressive Phase, aber auch hochgradige ängstliche Episoden während der Schwangerschaft zu den starken bis moderaten Risikofaktoren. Ebenso zu diesen starken bis moderaten Risikofaktoren zählt eine psychiatrische Erkrankung in der Krankengeschichte (4,11), wobei der Effekt auf die Entwicklung einer postpartalen Depression als einer der stärksten überhaupt beurteilt wurde. In diesem Zusammenhang kann auch erwähnt werden, dass bereits über den Einfluss einer positiven psychiatrischen Familienanamnese auf die Entwicklung von postpartalen Depressionen spekuliert wurde (4), dieser Einfluss ist aber aufgrund der schwierigen Anamneseerhebung trotz signifikanter Zusammenhänge (11) nicht geklärt. Ebenfalls einen starken Einfluss scheinen Lebensereignisse wie der Tod eines nahestehenden Menschen oder Arbeitsplatzverlust zu sein, allerdings scheint es dabei regionale, unerklärte Unterschiede zu geben (4). Wie bereits bei den antenatalen Risikofaktoren beschrieben, soll auch eine geringe soziale Unterstützung einen starken bis moderaten Einfluss auf die Entwicklung einer postpartalen Depression zeigen. Umgekehrt ist bekannt, dass ein soziales Netzwerk während schwieriger Lebenssituationen rückendeckend gegen die Entwicklung einer Depression wirken soll. Allerdings ist hier anzumerken, dass eine generelle Negativtendenz in der Denkweise depressiver Patienten Einfluss auf die Angabe von objektivem und subjektivem Ausmaß der Unterstützung haben kann. Zu den moderaten Einflussfaktoren zählen Robertson et.al. (4) unter anderem neurotische Störungen, da diese in Verbindung mit postpartalen Depressionen gebracht wurden sowie Eheprobleme, welche man ja als in engem Kontakt mit dem sozialen Netzwerk stehend betrachten kann. 5 Zu den „small risk factors“, die eine kleine aber doch signifikante Rolle in der Entwicklung einer postpartalen Depression zu spielen scheinen, wurde unter anderem der sozioökonomische Status (4,11) der Mutter gezählt. Arbeitslosigkeit, geringes Einkommen und niedriger sozialer Status konnten in verschiedenen Kulturen mit postpartalen Depressionen in Verbindung gebracht werden. Geburtshilfliche Ereignisse sollen ebenso eine kleine Rolle in der multifaktoriellen Pathogenese der postpartalen Depression spielen. Dazu zählen schwangerschaftsassoziierte Komplikationen, frühzeitige Entbindungen, massive Blutungen, instrumentelle Geburten, aber auch Notfall-Sectiones. Diese letzten Zusammenhänge sind allerdings mit Vorsicht zu interpretieren, da sie unter Umständen keine unabhängigen Variablen darstellen. Faktoren, die vorgeschlagen wurden, für die aber kein Zusammenhang mit der Entwicklung einer postpartalen Depression gefunden werden konnte, sind das mütterliche Alter, Ausbildungsstand, Anzahl der Kinder sowie die Beziehungsdauer mit dem Partner (4). Bloch et.al. (12) untersuchten in einer großen Studie mit 1800 Teilnehmerinnen die Zusammenhänge von frühen, postpartalen EPDS-Scores und möglichen Risikofaktoren, da man der Annahme ist, dass Frauen mit Risikoprofil bereits zu diesem Zeitpunkt depressive Symptome entwickeln. In dieser Studie konnten als signifikante Risikofaktoren die auch oben beschriebene Anamnese einer psychiatrischen Erkrankung, sowie auch eine vergangen durchgemachte Episode einer postpartalen Depression und eine positive Familienanamnese gefunden werden. Zusätzlich fand man einen signifikanten Zusammenhang mit dem prämenstruellen Syndrom (premenstrual dysphoric disorder) und Stimmungsauffälligkeiten während des dritten Trimesters. Dieser letzte Punkt lässt wieder an den bereits besprochenen, positiv prädiktiven Wert von depressiven Symptomen während der Schwangerschaft für die Zeit nach der Geburt denken und unterstützt die These, dass postpartale Depressionen stark mit eventuell bestehenden depressiven Symptomen zusammenhängen. Da in dieser Studie allerdings nicht zwischen dem „Babyblues“ und frühen depressiven Symptomen unterschieden werden konnte, ist der Vergleichswert eher gering. Interessant anzumerken ist allerdings, dass kein Zusammenhang mit dem sozioökonomischen Status, dem Ehestand (wobei anderwertig ein Zusammenhang bei alleinstehenden Frauen gefunden wurde (11)), ethischem Hintergrund, Anzahl der Kinder, Geburtsmodus, oder ungeplanter Schwangerschaft gefunden wurde. 6 Diese Ergebnisse sind größtenteils deckungsgleich mit den von Robertson et.al. gefundenen, wobei schwangerschaftsassoziierte Geschehnisse dort als „small risk factors“ bezeichnet wurden. Interessanterweise wurde ebenfalls von einem Zusammenhang von peripartalen Depressionen und Tabakabusus als signifikantem Risikofaktor berichtet (11). Hier stellt sich abermals die Frage nach der Unabhängigkeit dieser Variabel, da Tabakkonsum auch mit anderen der angegebenen Risikofaktoren in Verbindung stehen kann. 1.1.4 Pathogenese der peripartalen Depression Pathogenese sowie Pathophysiologie der peripartalen Depression sind weitgehend ungeklärt. Die Forschung konzentriert sich derzeit vorallem auf endokrinologische und genetische Faktoren bei der Entstehung der peripartalen Depression. Der Einfluss endokrinologischer Fraktoren beruht in erster Linie auf der Überlegung, dass die weiblichen Hormone Östrogen und Progesteron auch auf Stimmung und Wahrnehmung Einfluss ausüben (13). Bloch et.al. (7) konnten durch eine künstlich erzeugte Hochdosierung der gonadalen Hormone mit anschließender Entzugsphase zeigen, dass Frauen, die schon einmal in ihrem Leben eine postpartale Depression hatten, auf den akuten Entzug der Hormone anders reagierten als die Kontrollgruppe ohne Anamnese einer schwangerschaftsassoziierten Depression. In dieser Studie zeigten Patientinnen mit positiver Anamnese vermehrt depressive Symptome während der Phase der hohen Hormonsubstitution, sowie einen Peak auf den akuten Entzug. Daraus lässt sich schließen, dass der veränderte Hormonhaushalt während der Schwangerschaft bereits einen Einfluss auf das Entwickeln einer postpartalen Depression hat.. Zweitens kann vermutet werden, dass die hypogonadale Phase, also die Phase in der zu wenig Geschlechtshormon vorhanden ist, per se weniger für die depressiven Symptome verantwortlich zu zeichnen scheint und vielmehr der akute Abfall der Hormone im Plasma eine Rolle spielt. Im zeitlichen Verlauf der hypogonadalen Phase zeigte sich wieder eine Verbesserung der Stimmungslage (7). Demnach könnte ein Grund für die Entwicklung einer postpartalen Depression ein gestörter Regulationsmechanismus und damit eine gestörte Homöostase für neuroregulatorische Veränderungen darstellen. 7 Somit scheint eine Gruppe von Patientinnen eine erhöhte Vulnerabilität auf die Veränderungen von Östrogen und Progesteron zu haben, womit ein erhöhtes Risiko für die peripartale Depression einhergeht. Bezüglich der Prädisposition haben Maguiere und Mody (14) ein interessantes Mausmodell vorgestellt. Es wird von der Hypothese ausgegangen, dass GABAA Rezeptoren die Zielstrukturen für Neurosteroide, also neuroaktive Metaboliten von Steroidhormonen, darstellen (15). GABAA Rezeptoren sind Transmembranproteine an Nervenzellen, an welche γ-Aminobuttersäure binden kann und damit eine hemmende Wirkung auslöst. Es konnte gezeigt werden, dass depressive Patientinnen eine signifikant erniedrigte Konzentration von Neurosteroiden, welche als positive Modulatoren am GABAA Rezeptor gelten, aufweisen (16) Auch Neurosteroide, vor allem jene, die aus Progesteron hervorgehen, bewirken am GABAA Rezeptor eine Inhibition. Ist wie im Falle eines früheren Mausmodelles (17) im Laufe des Zyklus das Progesteron hoch, so wurde eine vermehrte Expression des GABAA Rezeptors gefunden, welche außerdem eine verstärkte tonische Inhibition sowie damit verbunden eine verringerte Rate an Anfällen und Angstzuständen aufweisen konnte. Veränderungen des GABAA Rezeptors könnten nun aufgrund der starken Hormonschwangkungen auch während der Schwangerschaft sowie postpartal auftreten, und somit einen wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung einer postpartalen Depression ausüben. Es gelang schließlich, durch die Einführung eines Mausmodelles mit GABAA Rezeptor δ-subunit deficient Mäusen , funktionlale Veränderungen im GABAA Rezeptor während der Schwangerschaft und in der postpartalen Phase zu finden und diese überdies mit Verhaltensweisen in Mäusen zu korrellieren (14). Diese Mäuse zeigten während der postpartalen Periode ein Verhalten, das dem bei Depression und Angst ähnlich ist und überdies auf die postpartale Periode beschränkt zu sein schien. Dadurch steht die Rolle dieses Modells für die postpartale Depression im Vordergrund und eine generelle Pathogenese im Rahmen einer Depression ohne Schwangerschaft erscheint eher unwahrscheinlich. In der Wildtypgruppe war eine Anpassung der Anzahl der funktionellen GABAA Rezeptoren an sich ändernde Konzentrationen von Neurosteroiden aufgefallen. Der potentielle Mechanismus für das depressive Verhalten wird nun auf eine Dysfunktion der Regulation von GABAA Rezeptoren während der Schwangerschaft und der postpartalen Phase zurückgeführt, wie sie in GABAA Rezeptors δ-subunit deficient Mäusen besteht (14). 8 Weiters könnte der Effekt von Östrogen und Progesteron auf die HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse, kurz HPA (Hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis) einen Beitrag zur Entstehung von peripartalen Depressionen leisten. Die HPA umfasst Strukturen des Hypothalamus, der Hypophyse und der Nebennierenrinde. Adrenocorticotropes Hormon, ACTH, wird dabei von der Hypophyse gebildet, wenn sie durch Corticotropin-releasing Hormon, CRH, daszu angeregt wird. CRH wiederum wird je nach vorhandenem Cortisolspiegel (welches von der Nebennierenrinde produziert wird) im Blut aus dem Hypothalamus bereitgestellt. Feedbackmechanismen sind also in diesem System von außerordentlicher Wichtigkeit. Die Hypothalamus-Hypophysen-Achse scheint bei Patientinnen mit peripartalen Depressionen gestört zu sein (2). Während des letzten Trimesters ist eine hyperaktive Hypothalamus-Hypophysenachse normal und wird am ehesten auf die Erhöhung von planzentarem Corticotropin Releasing Hormone (CRH) zurückgeführt (18). Dadurch kann auch der Hypercortisolismus der letzten Schwangerschaftshälfte erklärt werden und durch diesen wird eine vorübergehende adrenale Suppression in der postpartalen Periode bewirkt. Diese Suppression der adrenalen Funktion könnte ebenso eine Wirkung auf die Entstehung postpartaler Depressionen haben (18). Postpartal kommt es dann also zu einer zentralen Suppression der hypothalamischen CRH Sekretion und die HPA-Achse wird unterdrückt. Patientinnen mit postpartaler Depression zeigen bis zu 12 Wochen postpartal eine Hypothalamus-Hypophysen-Achse, die aufgrund einer abgestumpften ACTH-Antwort (Adrenocorticotropes Hormon) auf die externe Gabe von CRH als hyporeaktiv im Vergleich zu nichtdepressiven Patientinnen interpretiert wird (19). Über diese Mechanismen könnte eine Beeinflussung der HPA-Achse während der Schwangerschaft und nach der Geburt einen Beitrag zur Entstehung einer peripartalen Depression leisten. 9 1.2 Adipositas 1.2.1 Begriffsdefinition und Prävalenz Übergewicht und Adipositas stellen nicht nur ein Problem der individuellen Gesundheit dar, sondern auch aus dem gesundheitsökonomischen Gesichtspunkt. Übergewicht und Adipositas stehen global an fünfter Stelle aller Risikofaktoren zu sterben. Weiters sind 44% aller Diabeteserkrankungen, 23% aller ischämischen Herzerkrankungen und 7%-41% bestimmter Tumorerkrankungen mit Übergewicht und Adipositas in Verbindung zu bringen (20). Die WHO definiert Übergewicht und Adipositas als eine abnormale oder exzessive Ansammlung von Fett, die möglicherweise die Gesundheit beeinflussen kann (20). Der BMI (Body mass index) ist in der Klassifikation jener Index, welcher Köpergewicht und Körpergröße miteinander in Beziehung stellt. Der BMI wird standardmäßig eingesetzt, um Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen zu diagnostizieren. Die folgende Formel stellt die einfache Berechnung des BMI dar, wie sie auch im Rahmen der Studie benutzt wurde. BMI = Körpergewicht : (Körpergröße in m)2 Formel 1 – Formel zur Berechnung des BMI Weiters erfolgte bezüglich der Definition von Adipositas und Übergewicht die Orientierung nach der derzeitigen WHO-Definition (20), wonach alle Patientinnen mit einem BMI größer oder gleich 25 als übergewichtig, und alle Patientinnen mit einem BMI größer oder gleich 30 als adipös kategorisiert wurden. 10 BMI ≥ 25 kg/m2 Übergewicht Abbildung 1 – Definition des Übergewichts BMI ≥ 30 kg/m2 Adipositas Abbildung 2 – Definition der Adipositas Laut Daten der Statistik Austria aus den Jahren 2006/2007 (21), sind 43% der männlichen Bevölkerung in Österreich übergewichtig und 12% adipös, womit mehr als die Hälfte aller männlichen Österreicher nicht normalgewichtig ist. Frauen sind mit 29% etwas seltener übergewichtig, der Anteil an adipösen Frauen ist allerdings mit 13% geringfügig größer als bei den Männern. In absoluten Zahlen wurden 860.000 Menschen in Österreich als adipös vermerkt, wobei man 460.000 Frauen, und 400.000 Männer zählte. 1.2.2 Adipositas und die Bedeutung in der Schwangerschaft Eine amerikanische Studie konnte zeigen, dass Adipositas in der Schwangerschaft kontinuierlich zunimmt (22), und dies im Durchschnitt um 0,5% pro Jahr zwischen 2003 und 2009. Es gibt außerdem zahlreiche Studien, welche die Assoziation von Adipositas und Schwangerschaftskomplikationen bereits beschrieben haben. Auffallend oft stand dabei ein erhöhter BMI mit erhöhten Raten an Geburtseinleitungen (23,24), Gestations Diabetes Mellitus und schwangerschaftsassoziiertem Hypertonus sowie erhöhtem Geburtsgewicht 11 und Large for gestational age babies (welches wiederum mit einer erhöhten Rate an Geburtsverletzungen bei der Mutter einhergeht) (23-25), einer erhöhten Rate an Sectiones (23-25) beziehungsweise häufigeren vaginal - operativen Geburten (23) sowie vermehrten postpartalen Blutungen und Totgeburten (24) in Verbindung. Beschrieben wurden außerdem eine geringere Rate stillender Mütter, wodurch Langzeitkomplikationen beim Kind begünstigt werden können (24). Im Folgenden soll auf die Ursachen der unerwünschten Effekte der Adipositas auf Mutter und Kind eingegangen werden. Mütterliche Adipositas kann sich durch einen veränderten Glucose-Metabolismus darstellen, durch welchen verschiedene mütterliche Voraussetzungen so pathologisch verändert sind, dass sie einen negativen Einfluss auf den Fetus haben können. Diese pathogenen Faktoren könnten nun, ausgelöst durch die intrauterine Gegebenheiten der adipösen Mutter, Entwicklungsprozesse stören sowie zu einem epigenetischen „malprogramming“ führen (26). Hyperglykämie ist ein bekannter Risikofaktor, der negative Voraussetzungen für die embryonale und fetoplazentare Entwicklung schafft (27). Dabei konnte zum Beispiel eine starke Assoziation der mütterlichen Glukosewerte, welche noch unter der diagnostischen Grenze des Diabetes liegen, mit erhöhtem Geburtsgewicht aufgezeigt werden (27). Dies ist auf eine (zum Teil physiologische) Insulinresistenz in der Schwangerschaft zurückzuführen. Die Insulinsekretion erreicht ihren zweifachen Wert zwischen dem ersten und dritten Trimester und es scheint eine physiologische Konsequenz zu sein, dass sich die Insulinresistenz dabei verschlechtert. Dies mag den Grund haben, dem wachsenden Fetus eine ausreichende Glukoseaufnahme zu garantieren, wobei die Glukoseaufnahme der Mutter vermindert wird (28) und die Hyperglykämie bei erhöhter Insulinproduktion und – resistenz bei Mutter und Kind auffällig wird (26). Weiters spielen Prostaglandine und Stickstoffmonoxid (NO = nitric oxide) während der normalen embryonalen Entwicklung eine wichtige Rolle und Fluktuationen in der Produktion, wie sie bei Adipositas vorkommen, können dabei negative Auswirkungen haben (26). Auch der Lipotoxizität, also der fehlerhaften Aufnahme und Produktion von Fettsäuren 12 und die subsequente Entstehung lipotoxischer Substanzen, welche zu Zelluntergang und Dysfunktion führen können, wurde eine Rolle zugeschrieben (26). Die dabei vermutlich zugrundeliegenden Mechanismen sind bei „upper-body fat“ eine vermehrte Lipolyse, die Spaltung von Fetten, die Infiltration von inflammatorischen Zellen sowie die Produktion von Adipokinen, (29) welche Zytokine darstellen, die vom Fettgewebe sezerniert werden. Zusammenfassend ist Adipositas in der Schwangerschaft ein großer Risikofaktor sowohl für die Mutter als auch das Kind. Dabei ist wohl die Ernährungs- und Lebensgewohnheit der Mutter ausschlaggebend in der Entwicklung von maternaler Adipositas und Übergewicht. Die oben angeführten Mechanismen versuchen die veränderten Vorgänge während der fetalen Entwicklung zu beschreiben, welche durch die mütterliche Adipositas hervorgerufen werden können. All diese Prozesse können auf diesem Wege eine unpassende Umgebung für die fetale Entwicklung bieten und das plazentare, cardiovaskuläre, muskuloskeletale, neurologische sowie das metabolische System von Mutter und Kind negativ beeinflussen (26). 1.2.3 Adipositas und Depression Sowohl Adipositas als auch die Depression haben als häufig vorkommende Erkrankungen in unserer Gesellschaft Relevanz. Wie bereits besprochen ist Adipositas ein Risikofaktor für weitere Erkrankungen und kann in vielen Fällen als zusammenhängend mit anderen Erkrankungen betrachtet werden. Somit ergab sich auch die Vermutung, Adipositas stehe mit der Entwicklung einer Depression, oder v.v., in Verbindung. Aufgrund dieser zweiseitigen Beziehung soll hier auf den Review von Faith et al. (30) hingewiesen werden. In diesem Review konzentrierte man sich zum Zwecke des Beleges eines Zusammenhanges zwischen Adipositas und erhöhtem Depressionsrisiko auf prospektive Studien. Es wurde schlussendlich eine Assoziation in der Entwicklung von Adipositas zu Depressionen gefunden, wobei die Ergebnisse von 25 prospektiven Studien zu 80% signifikante Zusammenhänge darlegen konnten (30). Der Nachweis eines Zusammenhanges in der Entwicklung von Adipositas aus einer depressiven Erkrankung war allerdings inkonstant, da nur 53% der eingeschlossenen Studien einen Zusammenhang zeigen konnten. Des Weiteren muss dabei das Mitwirken anderer Einflussfaktoren bedacht 13 werden, da zum Beispiel auch die Gabe trizyklischer Antidepressiva eine starke Wirkung auf die Gewichtszunahme haben kann. Es lässt sich also zusammenfassend sagen, dass Adipositas das Risiko einer depressiven Erkrankung erhöht (30). Schlussfolgernd ist also die Frage, ob Adipositas bei schwangeren Patientinnen das Risiko für eine peripartale Depression erhöht, durchaus angebracht. Noch immer stellt sich aber die Frage, wodurch dieser Zusammenhang zwischen Adipositas und der Entwicklung von Depressionen bedingt ist. Verschiedene in der Literatur diskutierte kausale Zusammenhänge zwischen Adipositas und einer sich daraus entwickelnden Depression wurden von Thormann et.al. 2013 (31) in folgender Grafik übersichtlich dargestellt. Abbildung 3: Zusammenhänge zwischen Adipositas und der Entwicklung einer Depression nach Thormann et.al. 2013 14 Augenscheinlich ist die Überlegung, dass funktionelle Einschränkung durch Adipositas und Übergewicht zu Depressionen führen kann. Bereits geringe körperliche Aktivität steht nachweislich mit einer protektiven Wirkung gegenüber Depressionen in Verbindung (32). Der Umkehrschluss lässt also zu, dass eine verminderte körperliche Aktivität zur Entstehung von Depressionen beitragen kann. Sorgen und Bedenken über das eigene Gewicht sowie über das äußere Erscheinungsbild werden häufig durch gesellschaftliche Stigmatisierung vermittelt (31). Adipositas birgt in einer Gesellschaft, die adipöse Patientinnen in einen sozialen Kontext stellt, in dem sie stigmatisiert und diskriminiert werden, die Gefahr, als Promotor für ein negatives Selbstbild zu funktionieren (33). Dadurch wird auch die Beziehung zum Essen in einen kontradiktionalen Kontext gesetzt und außerdem ein Einfluss auf die Motivation des Individuums zur Gewichtsabnahme ausgeübt (33). Da eine, wie eben beschriebene, Unzufriedenheit mit dem eigenen Körperbild einen Einfluss auf die Entwicklung von Depressionen bei adipösen Patienten zu haben scheint (34) kann man davon ausgehen, dass Stigmatisierung und soziale Vorurteile ebenso eine Rolle im Zusammenhang zwischen Adipositas und der Entwicklung einer Depression zukommt. Der in der Grafik anzutreffende Begriff Lebensqualität wird verwendet, um den Einfluss schwerer körperlicher und psychischer Erkrankungen auf das Leben der Betroffenen quantifizieren zu können (31). Allerdings wirken sich auch depressive Symptome negativ auf Leistungsfähigkeit sowie soziale Beziehungen aus, woraus wiederum große Unzufriedenheit sowie eine Einschränkung der subjektiven Befindlichkeit resultieren. Diesbezüglich muss also darauf geachtet werden, dass dieser Zusammenhang zweiseitig ist. Trotz aller Zusammenhänge zwischen Adipositas und verminderter Lebensqualität muss bedacht werden, dass es durch die Vielzahl der psychischen und körperlichen Komorbiditäten, die sich durch das Bestehen einer Adipositas ergeben, besonders schwierig ist, die zugrunde liegenden Mechanismen zu erklären (31). Essstörungen, die mit Adipositas auftreten, diese bedingt haben, oder aber durch wiederholte Versuche von Diäten entstehen, wie beim Binge-Eating-Syndrom (31), können ebenso die Entstehung von depressiven Symptomen begünstigen. Das Binge-EatingSyndrom zählt zu den Essstörungen, und Patienten mit dieser Störung erleiden Heißhungerattacken mit Kontrollverlust (35). Als Auslöser werden Gefühle der Leere, 15 Langeweile oder Einsamkeit genannt, und häufig empfinden die Patientinnen nach den Essattacken Ekel und Schuldgefühle, fühlen sich angewidert, frustriert und deprimiert (35). So wurde gezeigt, dass beim Binge-eating-Syndrom die Wahrscheinlichkeit eine Adipositas sowie schwere depressive Symptome zu entwickeln, zweimal so hoch ist wie in einer Kontrollgruppe ohne Binge-eating-Syndrom (36). Weiters konnte gezeigt werden, dass manche Patienten nach bariatrischen Operationen Essstörungen entwickeln oder zu ihren alten Essgewohnheiten zrückkehren, wodurch der Erfolg der Operation nicht gegeben ist (37). Somit wird interessanterweise ersichtlich, dass auch bariatrische Operationen alleine nicht ausreichend sind, um psychosoziale Funktionsfähigkeit, Essverhalten und Lebensqualität zu verbessern (31), wodurch natürlich auch die Entwicklung von depressiven Symptomen begünstigt wird. Dem proinflammatorischen Effekt von Adipositas kommt ebenfalls eine Rolle zu. Wie von Thormann et.al. (31) dargelegt (siehe Abbildung 3), werden in dem Erklärungsmodell auch neuroendokrin-immunologische Vorgänge vermutet. Leptin. Leptin ist ein Neurotransmitter, welcher in Fettzellen produziert wird und eine Funktion in der Regulation des Appetites hat (38). Relevant ist dabei in diesem Fall, dass die Rate der Leptinproduktion mit der Ausprägung der Adipositas bei Patientinnen zusammenhägt, nämlich dass adipöse Patienten im Vergleich zu Normalgewichtigen erhöhte Leptinwerte aufweisen. Diese stehen außerdem in Zusammenhang mit der Menge an Fettgewebe. Zu den durch Leptin ausgelösten Effekten zählt man eine Reduktion der Nahrungsmittelaufnahme. Eine Erhöhung der Leptinwerte bei adipösen Patienten bewirkt allerdings nicht die erwarteten Effekte, weshalb eine Leptinresistenz bei Adipositas vermutet wird. Diese Theorie wird auch dadurch untermauert, dass exogen zugeführtes Leptin bei adipösen Patienten keine Gewichtsabnahme bewirkt (38). Trotzdem ist zu sagen, dass ein großer Anteil der individuellen Variabilität von Plasma Leptin Spiegel Konzentrationen unabhängig vom Körperfett zu sein scheint(38). Leptin bewirkt jedenfalls die vermehrte Expression von Interleukin-6 (IL-6), wodurch auch vermehrt C-reaktives Protein (CRP) abgegeben wird (39). Interleukin-6, welches überdies eine wichtige Quelle im Fettgewebe besitzt (40), gehört zur Gruppe der proinflammatorischen Zytokine und es wird ihm eine Rolle als Aktivator der Akute-Phase-Proteine zugeschrieben, zu welchen auch CRP zählt. Adipositas bewirkt 16 also einen systemischen Zustand leichter Inflammation, welcher in Zusammenhang mit neuropsychiatrischen Effekten stehen könnte (41). Depression per se steht ebenfalls in Zusammenhang mit CRP, IL-6 und IL-1 (Interleukin-1) (39). Wie dieser Zusammenhang nun ursächlich wirkt, scheint nicht geklärt zu sein. CRP. Weiters wurde der Zusammenhang von CRP, Adipositas und depressiven Symptomen beschrieben (41). In Studien konnte gezeigt werden, dass Adipositas eine signifikante Assoziation zu depressiven Symptomen hatte und diese depressiven Symptome ihrerseits wiederum mit der Konzentration des CRPs in Verbindung standen (41) sowie, dass Depression, CRP, IL-1 und IL-6 positiv korrelieren, und dass der BMI dabei eine Mediatorenrolle einzunehmen scheint (39). Dadurch wurde die Annahme bekräftigt, dass chronische Entzündungsprozesse eine Schlüsselrolle für die Erklärung depressiver Erkrankungen bei Adipositas darstellen. Trotzdem konnte eine Beziehung zwischen BMI, Depression und CRP nicht immer nachgewiesen werden (42). Es konnte zusätzlich gezeigt werden, dass der BMI nicht nur mit IL-6, sondern auch mit sTNF-Rs in Verbindung steht (43). sTNF-Rs sind die löslichen Rezeptoren des TNF-alpha (=Tumornekrosefaktor alpha). TNF-alpha spielt eine wichtige Rolle in der Abwehr, aber auch der Immunantwort und zählt ebenfalls zu den Zytokinen, welche die Akute-PhaseProteine aktivieren. Über die Rezeptoren ist allerdings weniger bekannt (43). Ein erhöhter Spiegel an TNF-alpha kann dazu beitragen, die zentrale Serotoninkonzentration zu reduzieren und eine depressive Symptomatik damit begünstigen (31). Nochmals zu erwähnen ist die Tatsache, dass bei der Betrachtung der Möglichkeiten einer Entwicklung von Adipsitas aus einer zuvor bestandenen Depression zwischen einem krankheitsimmanente und einem pharmakologischen Anstieg des Gewichtes unterschieden werden muss (31). Wie bereits an früherer Stelle erwähnt, bewirken manche Antidepressiva, vor allem Trizyklika und Tetrazyklika, aber auch weitere Wirkstoffklassen, einen Gewichtsanstieg (31). Die Zusammenhänge in diesem Modell scheinen komplex zu sein und lassen sich mit großer Wahrscheinlichkeit nicht strikt voneinander trennen. Viel mehr ist anzunehmen, dass sich die in diesem Kapitel beschriebenen Mechanismen gegenseitig beeinflussen und dabei nicht einer strengen Vorher-Nachher-Beziehung folgen müssen. 17 1.3 Adipositas und die peripartale Depression – gibt es einen gemeinsamen Nenner? Entzündliche Prozesse spielen eine Schlüsselrolle im Zusammenhang zwischen Adipositas und der Entwicklung von Depressionen. Die proinflammatorischen Zytokine IL-1, IL-6, und CRP wurden in Zusammenhang mit dem Vorhandensein von Depressionen gebracht, und Adipositas wird dabei eine komplementäre Rolle zugedacht (39) Die mit Adipositas assoziierte Insulinresistenz ist auch mit den erhöhten Werten an proinflammatorischen Zytokinen verbunden (44). Die Schwangerschaft wurde lange Zeit als ein Prozess angesehen, der als Schutzfunktion dem Kind gegenüber immunsuppresiv wirkt. Nun konnte aber gezeigt werden, dass die Serumwerte von IL-6 signifikant im Laufe der Schwangerschaft ansteigen, sowie nach der Geburt hoch bleiben. Allerdings konnten dies nicht für TNF-alpha im Rahmen einer normalen Schwangerschaft nachgewiesen werden (45). Man kann also aus diesen Ergebnissen schließen, dass zwar milde, aber signifikante inflammatorische Aktivität in den Prozess einer normalen Schwangerschaft involviert ist und eventuell sogar eine wichtige physiologische Rolle spielt (45). In unserem Modell ist diese Tatsache deshalb von Bedeutung, da Inflammation sowohl eine Rolle in der Entwicklung der Adipositas, als auch in der Entwicklung der Depression spielen kann, und Schwangerschaft als ein Zeitraum mit latent erhöhter inflammatorischer Aktivität somit einen prädisponierenden Zustand darstellen könnte. Außerdem wurde bereits besprochen, dass depressive Symptome während der Schwangerschaft einen positiv prädiktiven Wert für postpartale Depressionen haben und postpartal erhöhte proinflammatorische Serummarker könnten auch auf diesen Prozess Einfluss ausüben indem sie über den Schwangerschaftsverlauf eine prädisponierende Umgebung schaffen, wenn sie wie oben beschrieben bereits während der Schwangerschaft erhöht waren. Dass tatsächlich ein Zusammenhang zwischen depressiven Symptomen und proinflammatorischen Serummarkern in der Schwangerschaft besteht, konnte gezeigt werden, da depressive Symptome nachweislich mit höheren Serumwerten von IL-6 und TNF-alpha bei schwangeren Patientinnen in Verbindung standen (46,47). 18 Die vermehrte Expression von IL-6 wird durch das Leptin bewirkt. Leptin bewirkt physiologisch eine Hochregulation von CRH, welches an sich katabol wirkt und die Nahrungsaufnahme reduziert. Während der Schwangerschaft steigt der Plasmawert des CRH an (48), was einem physiologischen Vorgang entspricht. Ein großer Teil des CRH in der Schwangerschaft wird von der Placenta an den mütterlichen als auch den fetalen Kreislauf abgegeben, wodurch ein Einfluss auf die mütterliche und fetale HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HPA) ausgewirkt wird (49). Eine gestörte Regulation von Stresshormonen bei depressiven Patientinnen wird nun auch nachweislich durch die erhöhte Sekretion von Corticotropin-releasing-hormon (CRH) bedingt (50). Auch das Serumcortisol sowie das adrenocortikotrope Hormon (ACTH) können erhöht sein (31) und so stellt die Überaktivierung der HPA-Achse eine mögliche Hypothese zur Pathogenese von Depressionen dar (31,51). Da CRH vornehmlich über CRH1-Rezpetoren zu depressiven Symptomen führt, wurden diese Rezeptoren außerdem auch als therapeutisches Ziel interessant. Die Rolle der HPAAchse ist also aufgrund der dokumentierten Aktivierung in diesem System bei Depressionen ein wichtiger Interessenspunkt für psychiatrische Erkrankungen. CRH spielt in der Schwangerschaft eine wichtige Rolle spielt und das Ausmaß, in welchem die Höhe des CRH während der Schwangerschaft Einfluss auf die Entstehung einer peripartalen Depression nimmt ist somit von großem Interesse. Erhöhte CRH-Werte im mittleren Schwangerschaftsdrittel stehen nachweislich mit peripartalen, depressiven Symptomen, aber nicht mit postpartalen depressiven Symptomen in Zusammenhang (52). Nach der Schwangerschaft fällt das CRH dann rapide ab, da die Produktion aus der Plazenta fehlt und die HPA ist wie bereits besprochen in den ersten Wochen postpartal refraktär gegen die externe Gabe von CRH. Es besteht eine unterdrückte ACTH-Antwort (19), was auf eine ausgeweitete zentrale Suppression der HPA postpartal schließen lässt. Die Vermutung, wie von Rich-Edwads et.al. (52) geäußert, liegt also nahe, dass Patientinnen mit hohen CRH-Werten während der Schwangerschaft eine protrahiertere refraktorische Phase in der postpartalen Periode erfahren und eventuell dadurch der Zusammenhang mit der Entwicklung einer postpartalen Depression entsteht. Die in Punkt 1.2.3. erklärten Zusammenhänge zwischen Adipositas und Depressionen sind natürlich auch für die Zeit während und nach der Schwangerschaft gültig. Stigmata 19 bezüglich des Gewichtes und Essstörungen, sowie eine dadurch und durch das Übergewicht getriggerte verminderte Lebensqualität können während der Schwangerschaft wohl genauso belastend für die Patientin sein, ja vielleicht noch erschwerend wirken. Somit kann dieses Erklärungsmodell zur Entstehung von Depression aus Adipositas und v.v. bei schwangeren Patientinnen ohne Bedenken angewandt werden. 20 2. Material und Methoden 2.1 Messinstrument – die EPDS Die EPDS, Edinburough postnatal depression scale, ist ein validiertes Messwerkzeug zur Erhebung des postpartalen Risikos einer schwangerschaftsassoziierten Depression. Die EPDS ist seit 1987 in Verwendung, wo sie zum Screening der postpartalen Depression erstmals vorgestellt wurde (53). Bereits zu diesem Zeitpunkt wurde ihr eine zufriedenstellende Sensitivität und Spezifität im Screening einer postpartalen Depression zugesagt, sowie der große Vorteil der schnellen Durchführung in 5 Minuten hervorgehoben (53). Die deutsche Fassung der EPDS wurde validiert und zeigte dabei ebenfalls eine zufriedenstellende Sensitivität und Spezifität. Bei einem EPDS-Summenscore- Schwellenwert von 9,5 wurde dabei eine Sensitivität von 0,96 und eine Spezifität von 1 ermittelt (54). Ebenso erwies sich die Tatsache, dass es sich bei dieser Selbstbeurteilungsskala um eine sehr benutzerfreundliche Form des Screenings handelt, welche sowohl für die klinische, als auch die wissenschaftliche Anwendung geeignet ist (54). Außer für die deutsche Sprache wurde die EPDS bisher in ca. 20 Sprachen übersetzt und hat sich demnach international durchsetzen können. Das Design der EPDS wurde zwar ursprünglich für das Screening einer postpartalen Depression entworfen; die Selbstbeurteilungsskala wurde allerdings auch für die Schwangerschaftsdepression validiert und kann somit auch während der Schwangerschaft Auskunft über eine mögliche Depression geben (55). Nicht validiert ist sie allerdings für die ersten Wochen nach der Geburt, da die emotionale Instabilität vieler Frauen im Wochenbett wohl zu vermehrt falsch positiven Werten führen würde (56). Es handelt sich bei der EPDS um ein Hilfsmittel, depressive Verstimmungen in der postpartalen Periode zu erfassen und dient damit als Screeningwerkzeug. Als solches soll sie die Stimmungslage der Patientinnen während der letzten sieben Tage erfassen. Es handelt sich bei der EPDS, hingegen der oft falschen Angaben, nicht um ein 21 Diagnosewerkzeug (56). Im Rahmen von Studien ist teilweise bei einem erhöhten EPDSScore (>13) von einer diagnostizierten depressiven Störung die Rede, obwohl keine weitere Evaluation erfolgte. Die EPDS ist deshalb nicht als Diagnosekriterium aufzufassen, weil eine depressive Verstimmung eventuell nicht von Dauer sein kann und sich aber trotzdem in Form eines erhöhten Scores niederschlägt. Auf keinen Fall soll sie also als Ersatz für eine eingehende psychiatrische Evaluation dienen, sondern vielmehr ein Hilfsmittel für häufige Anlaufstellen der (werdenden) Mütter darstellen. Zu diesen Anlaufstellen zählen zum Beispiel Kinderärzte, Gynäkologen, Hausärzte, Hebammen und Stillberaterinnen. Jedenfalls muss jeder Frau die einen erhöhten Score aufweist, die Möglichkeit gegeben werden über ihren derzeitigen Zustand zu sprechen, damit eine weitere Entscheidung bezüglich Planung und Therapie getroffen werden kann (56). 2.1.1 Merkmale der EPDS Hier möchte ich auf den Fragebogen „Befindlichkeitsbogen EPDS“ im Anhang verweisen. Die EPDS umfasst 10 Fragen zur Selbstbeurteilung. Zu jeder gestellten Frage hat die Patientin die Möglichkeit, zwischen vier Antworten auszuwählen. Diese Antwortmöglichkeiten sind jeweils mit einem Punktewert versehen, welcher von 0-3 reicht. Die erzielten Punkte aller 10 Fragen werden sodann addiert und die Summe dieses errechneten Wertes ergibt einen Score. Der höchst erreichbare Wert liegt bei 30 Punkten, der niedrigste bei 0. Je nach Höhe des Scores wird folglich eine Einteilung nach der Wahrscheinlichkeit einer Depression getroffen. Die 10 Fragen sind so formuliert, dass sie versuchen, Affekt und Freude, Schuldgefühle und Ängste sowie Panik, das Gefühl von Überforderung, Schlafstörungen, Traurigkeit und Suizidgefahr zu erfragen. Teilweise ist darauf zu achten, dass die Punkte sinngemäß in der umgekehrten Reihenfolge vergeben werden. 22 Erreicht die Patientin einen Score von 0-9, so ist die Wahrscheinlichkeit für eine Depression gering. Erreicht die Patientin einen Score von 10-12, so ist die Wahrscheinlichkeit für eine Depression mäßig vorhanden. Erreicht die Patientin schließlich einen Score ≥13, so ist die Wahrscheinlichkeit für eine Depression hoch. Bezüglich der Cut-off Werte herrscht weitgehend Übereinkunft, dass Frauen mit Werten ≥13 eine 60-100 % Wahrscheinlichkeit haben, an einer Depression zu leiden. Wiederum ist an dieser Stelle von der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung die Rede, da eine Diagnose wie bereits besprochen trotz eines hohen Scores alleine durch die EPDS nicht gestellt werden kann. 2.1.2 Anwendung der EPDS Prinzipiell ist eine Anwendung des EPDS zu jeder Zeit möglich. Es wird eine Anwendung 6-8 Wochen nach der Geburt empfohlen, sowie eine Wiederholung nach drei und sechs Monaten, wobei zwischen zwei Anwendungen mindestens zwei Wochen liegen sollen. Die Patientin wird gebeten jene Antwort am Antwortbogen zu markieren, die am ehesten der Realität entspricht, wie sie sich während der letzten 7 Tage gefühlt hat. Bei der Verwendung der EPDS wird bezüglich der Anwendung empfohlen, die folgenden Punkte zu beachten (56): • Sie sollte nur verwendet werden, wenn eine Behandlungsmöglichkeit besteht. • Eine Überweisungsmöglichkeit für schwer depressive Frauen muss vorhanden sein. • Frauen sollen den Bogen selbst, ohne Hilfe und möglichst schnell ausfüllen. • Die Bedingungen, unter denen die Frauen diesen Bogen ausfüllen: Sie sollten ausreichend Information über den Sinn der Befragung bekommen und die Möglichkeit haben, diese auch abzulehnen. Die Umgebung sollte so sein, dass die Frau sich wohl fühlt und die Professionellen sich zutrauen mit einer Frau umzugehen, die ihre Gefühle ausdrückt. [45] Klier, CM 23 Gleich an dieser Stelle soll die Einhaltung dieser Empfehlungen diskutiert werden. Im Rahmen dieser explorativen Studie war die Möglichkeit der Überweisung einer schwer depressiven Frau stets gegeben. Ebenso bestand zu jeder Zeit die Möglichkeit zur Behandlung, falls dies erwünscht war. Jeder teilnehmenden Patientin, die sich mit einem Score >=10 präsentierte, wurde die Möglichkeit eines weiteren Gespräches mit einer qualifizierten Fachkraft, sowie die Option der Vermittlung von Telefonnummer und Kontaktdaten angeboten. Die EPDS bietet außerdem den großen Vorteil, durch die gezielte Frage nach Suizidgedanken jene Patientinnen schnell zu screenen, die suizidal gefährdet sein könnten. Damit ergibt sich natürlich je nach Zeitpunkt der Anwendung der Selbstbeurteilungsskala die Möglichkeit einer frühzeitigen Intervention. Beim Ausfüllen des Bogens wurde stets darauf geachtet, dass die Patientinnen die EPDS in einer ruhigen Umgebung durchführen konnten, sowie dass mögliche Störfaktoren minimiert wurden. Außerdem wurde versucht, die Patientinnen möglichst alleine anzutreffen, ohne dass Partner, Familienangehörige, Bekannte, oder Außenstehende Einfluss auf die Beantwortung des Fragebogen ausüben konnten. Vor jeder Durchführung wurden die Patientinnen außerdem auf die Freiwilligkeit ihrer Teilnahme hingewiesen, und in einem ausführlichen Gespräch über die Sinnhaftigkeit und den Nutzen der Durchführung des Testes konnten alle aufkommenden Fragen beantwortet werden. 24 2.2 Datenerhebung 2.2.1 Einschluss- und Ausschlusskriterien Eingeschlossen wurden schwangere Frauen unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlusskriterien, die im Rahmen ihrer Untersuchungen das Universitätsklinikum für Gynäkologie und Geburtshilfe aufsuchten. Die deutsche Sprache musste in Wort und Schrift gut verständlich sein, da die EPDS in der deutschen Version zur Anwendung kam. Es musste ein komplikationsloser Schwangerschaftsverlauf vorliegen, sowie ein Mindestalter von 18 Jahren und ein Höchstalter von 45 Jahren. Ausschlusskriterien waren fetale Fehlbildungen, Frühgeburtsbestrebungen, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehentätigkeit und schwerwiegende internistische Erkrankungen der Mutter. 2.2.2 Rekrutierung Die Studie wurde an der Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikum Graz durchgeführt. Im Rahmen des ersten Protokolls (Version 1.1) wurde festgelegt, dass die Rekrutierung der Patientinnen zum Zeitpunkt des oGTT (oraler Glucose Toleranztest) stattfinden soll, zu welchem die Patientinnen an die Klinik kommen. Dieser Test wird standardmäßig in der 26.-30. Schwangerschaftswoche durchgeführt. Aus organisatorischen Gründen wurden die oralen Glucose Toleranztests in den niedergelassenen Bereich verlegt, weshalb das Protokoll geändert wurde. Es erging ein schriftlicher Bescheid „Meldung einer Protokolländerung“ an die Ethikkommission, in welchem festgehalten wurde, dass der Schwangerschaftsfortschritt beziehungsweise die Schwangerschaftswoche, in der sich die Patientinnen zu dem Zeitpunkt befanden, wenn sie die EPDS erstmalig beantworten, stärker variieren kann. Eingeschlossen wurden Patientinnen, die an der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe zwischen November 2011 und Jänner 2012 zum oGTT, und zwischen Jänner 2012 und Juli 2012 während der gesamten Schwangerschaft zur Routinekontrolle in der 25 Ambulanz der Gebärklinik erschienen. 50 Patientinnen sollten in die Studie eingeschlossen werden, schließlich wurden 60 Patientinnen rekrutiert, 54 davon nahmen an beiden Zeitpunkten der Befragung mittels EPDS teil. Die Rekrutierung erfolgte persönlich durch die Diplomantin. Eine Beendigung der Teilnahme an der Studie von Patientinnenseite war jederzeit möglich. Beginn der Datensammlung war November 2011, der endgültige Abschluss der Datenerhebung November 2012. 2.2.3 Ablauf der Datenerhebung Nachdem sich die Patientinnen bereiterklärten, an der klinischen Studie teilzunehmen, erhielten sie ein Kuvert, welches folgende Unterlagen enthielt: einen EPDS-Bogen, eine fünfseitige Patientinneninformation und Einwilligungserklärung zur Teilnahme an der klinischen Prüfung, sowie einen zusätzlichen Bogen zur Einwilligungserklärung. Die Patientinnen wurden über den Ablauf und Sinn der klinischen Prüfung unterrichtet und konnten alle aufkommenden Fragen stellen. Die Patientinnen erklärten sich ebenfalls damit einverstanden, dass spezifische medizinische Daten wie zum Beispiel Größe, Gewicht, oder Geburtstermin erhoben wurden. Außerdem wurden die Patientinnen darüber informiert, dass die Weitergabe der Daten ausschließlich zu statistischen Zwecken in verschlüsselter, also anonymisierter Form passierte. Dies bedeutete für die Patientinnen, dass sie nicht namentlich genannt wurden. Als Evidenz verblieb ein Duplikat der fünfseitige Patientinneninformation und eine Einwilligungserklärung bei der Patientin, außerdem hatten die Patientinnen über die Kontaktdaten auf dem Aufklärungsbogen die Möglichkeit, sich jederzeit mit den Kontaktpersonen in Verbindung zu setzen. Die Patientinnen wurden über eine von den Teilnehmerinnen angegebene Telefonnummer 6 bis 8 Wochen nach der Geburt kontaktiert. Den Teilnehmerinnen wurde am Telefon nochmals jede Frage verständlich vorgelesen, sowie die möglichen Antwortmöglichkeiten 26 vorgegeben. Die Patientinnen gaben dann die für sie am besten passende Antwort, welche sodann gekennzeichnet wurde. 2.2.4 Erfassung des EPDS-Scores Der präpartale Score wurde als „EPDS 01“, der postpartale Score als „EPDS 02“ erfasst. Alle Patienten würden mit einer fortlaufenden Nummer codiert (pseudonymisiert). Die auszuwertenden Daten wurden nur mit diesem Code versehen in einer Excel-Tabelle auf einem PC mit Zugriffsbeschränkung an der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe gespeichert und anschließend ausgewertet. EPDS01 EPDS02 • Zeitpunkt 1 gravide Patientin • Zeitpunkt 2 postpartale Patientin Abbildung 4 – Zeitpunkte der EPDS-Testung 2.2.5 Erfassung weiterer klinischer Daten Klinische Daten, die erhoben wurden, waren Alter, Größe, Gewicht und das Ergebnis des oralen Glucose Toleranztests. Zur Erhebung dieser klinischen Daten war ein Zugang zu der allgemeinen Datenbank Medocs und der geburtshilflichen Datenbank Pia notwendig. Es wurde um Zugang zu diesen Datenbanken angesucht und dieser in Folge bewilligt. Die Daten konnten über einen Computer am Landeskrankenhaus Graz erfasst und in eine Excel-Tabelle eingetragen werden. Das Alter wurde durch das Geburtsdatum errechnet. Die Größe der Patientinnen wurde als sich nicht verändernder Faktor aus der Dokumentation aus Pia übernommen. 27 Bezüglich des Gewichts war sehr oft nur das aktuelle Gewicht der Patientinnen zugänglich. Je nach Schwangerschaftsfortschritt kann dieses aber sehr variieren. Es wurde demnach angestrebt, objektivierbare Werte für die Variabel Gewicht zu erhalten. Da das Gewicht während der Schwangerschaft starken Schwankungen unterliegt, konnte das aktuell während der Schwangerschaft gewogene Gewicht nicht herangezogen werden. Deshalb wurde das aktuelle Gewicht der Patientin für eine Berechnung herangezogen. Dazu wurden aktuelles Gewicht und derzeitige Schwangerschaftswoche betrachtet. Ziel war, ein Gewicht zu schätzen, welches am ehesten dem Gewicht der Patientin entspricht, welches sie vor der Schwangerschaft hatte. Die physiologische Gewichtszunahme während der Schwangerschaft wird in der folgenden Abbildung dargestellt. 1.-­‐3. Monat • keine wesentliche Gewichtszunahme 4.-­‐6. Monat • Gewichtszunahme 200-­‐250g/Woche 7.-­‐10. Monat • Gewichtszunahme 400-­‐500g/Woche Abbildung 5 - physiologische Gewichtszunahme während der Schwangerschaft Bei schlanken Frauen beträgt die physiologische Gewichtszunahme in der Schwangerschaft 12,5 kg – 18 kg. Bei Frauen im mittleren Gewichtsbereich sollte diese Gewichtszunahme 11,5 kg – 16 kg betragen, und bei übergewichtigen Frauen 7 kg – 11,5 kg (3). Im ersten Trimenon wird keine wesentliche Gewichtszunahme erwartet. Für das zweite und dritte Trimenon wird jeweils eine wöchentliche Gewichtszunahme angegeben (3). Es wurde bei der Berechnung also die Schwangerschaftswoche der Patientin berücksichtigt und folglich für jede Woche die ihr entsprechende Gewichtszunahme vom aktuellen Gewicht subtrahiert. Somit konnte ein angenommenes Gewicht vor der Schwangerschaft errechnet werden, welches von einer Gewichtszunahme im Bereich der 28 Normwerte ausgeht. Natürlich ist anzumerken, dass dies nicht immer der Realität entspricht und somit eine potentielle Fehlerquelle darstellt. Dieser potentielle Fehler wurde aber deshalb hingenommen, um Frauen nicht in die adipöse Patientinnengruppe einzuteilen, welcher sie vielleicht vor der Schwangerschaft nicht angehörten. Dies wurde vor allem deshalb entschieden, um einen Zusammenhang zwischen veränderten EPDS-Scores während und nach der Schwangerschaft und ihre mögliche Assoziation zum BMI aufzeigen zu können, was zwei vergleichbare Gruppen voraussetzt. Der BMI wurde nach der bereits unter Punkt 1.2.1 genannten Formel berechnet. Bezüglich des oralen Glucosetoleranztestes wurde nur festgehalten, ob dieser pathologisch oder unauffällig war. Vorschriften bezüglich Datenschutz wurden zu jeder Zeit eingehalten. 29 2.3 Statistische Auswertung Die statistische Analyse wurde mit IBM SPSS Statistics 20, sowie unter Verwendung von Excel durchgefürht. Zugang zu IBM SPSS Statistics 20 wurde von der Medizinischen Universität Graz bereitgestellt. 30 3. Ergebnisse – Resultate 3.1 Patieninnentenstatistik In der anfänglichen Rekrutierungsphase nahmen 60 Patientinnen an der Studie teil. 29 dieser Patientinnen wurden durch das Merkmal BMI > 30 der Gruppe „Adipositas“ zugeordnet und 31 Patientinnen wurden durch das Merkmal BMI< 30 der Gruppe „Normalgewichtig“ zugeordnet. Somit konnten zwei vergleichbar große Gruppen gebildet werden. Gruppenanteil der zum Zeitpunkt EPDS01 rekrutierten Patientinnen (n=60) 52% 48% Adipositas (n=29) Normalgewichtig (n=31) Abbildung 6 – Gruppenverteilung zum Zeitpunkt EPDS01 54 der 60 anfänglich rekrutierten Patientinnen absolvierten den EPDS 6-8 Wochen postpartal erneut. Von diesen 54 Patientinnen, die schließlich in die Analyse der Studie eingeschlossen wurden, gehörten 25 Patientinnen der Gruppe „Adipositas“ an, und 29 Patientinnen der Gruppe „Normalgewichtig“. 31 Patientinnenanzahl Anzahl rekrutierter und eingeschlossener Patientinnen 60 50 40 30 20 10 0 Normalgewichtig Adipositas Rekrutiert 31 Eingeschlossen 29 29 25 Abbildung 7 – Vergleich der rekrutierten und eingeschlossenen Gruppen Abbildung 7 stellt nun nochmals die Verteilung der Gruppen innerhalb der rekrutierten und eingeschlossenen Patientinnen dar. Es wird ersichtlich, dass 2 Patientinnen der normalgewichtigen Gruppe, und 4 Patientinnen der adipösen Gruppe die Studie nicht zu Ende führten. Dieser Ausfall entspricht dem erwarteten Anteil von Studienabbrüchen von 10% genau. Im Folgenden (Abbildung 8) sieht man nun, dass die Verteilung der eingeschlossenen Patientinnen etwas zu Gunsten der normalgewichtigen Gruppe ausfällt, dieser Unterschied allerdings nicht gravierend ist. Gruppenanteil der eingeschlossenen Patientinnen (n=54) 46% 54% Adipositas (n=25) Normalgewichtig (n=29) Abbildung 8 – Gruppenverteilung zum Zeitpunkt EPDS02 32 3.2 EPDS 01 und EPDS 02 – Deskriptive Statistik Tabelle 1 - Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung Mittels Kolmogorov-Smirnov-Test wurde ein Test auf Normalverteilung von EPDS 1 und EPDS 2 durchgeführt. Dass die Nullhypothese abgelehnt wird bedeutet in diesem Fall, dass nicht von einer Normalverteilung ausgegangen werden darf. Es wurden deshalb im Rahmen der deskriptiven Statistik Median, Quartile, sowie Minimum und Maximum berechnet. EPDS 1 N Gültig Fehlend Median EPDS 2 54 54 0 0 4,00 5,00 Minimum 0 0 Maximum 23 16 25 2,00 3,00 50 4,00 5,00 75 8,00 6,25 Perzentile Tabelle 2 – statistische Kennwerte Die Ergebnisse von EPDS1 und EPDS2 sollen im Folgenden mittels deskriptiver Statistik beschreiben werden. Der Median wird auch als Zentralwert der geordneten Reihe bezeichnet. Das symmetrische Zentrum der Verteilung wird, nach Sortierung in aufsteigender Reihenfolge, als Repräsentant der Verteilung betrachtet (57). Der Wert für 33 den Median bei EPDS01 betrug 4, der Wert für den Median bei EPDS02 betrug 5. Das erste Quartil entspricht dem 25.Perzentil, das zweite Quartil (50.Perzentil) ist der Median. Das dritte Quartil entspricht dann dem 75. Perzentil (58). Im Folgenden wird anhand eines Boxplots ein guter Überblick über die Verteilung der einzelnen Merkmalsausprägungen geschaffen. Dabei werden 50% der Verteilungen in einem Kasten, der Rest der Verteilung in Form von Ausreißern und Whiskers ( = größter Wert der aber noch kein Außreißer ist) gezeigt, die waagrechte Linie markiert den Median der Verteilung. Weiters angegeben werden Ausreißerwerte, welche mit einem Punkt angegeben werden und mehr als das 1,5-fache der Kastenlänge vom oberen Quartil entfernt sind. Als Extremwert werden Werte bezeichnet, die nicht mehr als Ausreißerwerte bezeichnet werden können, denn diese Werte liegen jenseits der 3-fachen Interquartilsdifferenz und werden dann durch einen Stern im Diagramm dargestellt (57). Abbildung 9 - Boxplot für die Scores von EPDS01 und EPDS02 34 Die folgenden zwei Tabellen stellen als Häufigkeitstabellen der EPDS-Scores in Form von metrischen Daten eine Übersicht der beiden Messereignisse, EPDS1 und EPDS2 dar. Die unter Score aufgelistete Zahl bezeichnet den erreichten Scorewert der Patientinnen, Häufigkeit bezeichnet die absolut beobachtete Häufigkeit des Auftretens, Prozent die relative Häufigkeit Score Gültig Häufigkeit Prozent Gültige Kumulierte Prozente Prozente 0 4 7,4 7,4 7,4 1 7 13,0 13,0 20,4 2 5 9,3 9,3 29,6 3 4 7,4 7,4 37,0 4 10 18,5 18,5 55,6 5 4 7,4 7,4 63,0 6 2 3,7 3,7 66,7 7 4 7,4 7,4 74,1 8 2 3,7 3,7 77,8 9 1 1,9 1,9 79,6 10 2 3,7 3,7 83,3 11 2 3,7 3,7 87,0 13 2 3,7 3,7 90,7 14 1 1,9 1,9 92,6 15 1 1,9 1,9 94,4 17 1 1,9 1,9 96,3 18 1 1,9 1,9 98,1 23 1 1,9 1,9 100,0 54 100,0 100,0 Gesamt Tabelle 3 – Häufigkeitstabelle der Scores von EPDS01 35 Score Gültig Häufigkeit Prozent Gültige Kumulierte Prozente Prozente 0 2 3,7 3,7 3,7 2 9 16,7 16,7 20,4 3 3 5,6 5,6 25,9 4 8 14,8 14,8 40,7 5 9 16,7 16,7 57,4 6 10 18,5 18,5 75,9 7 4 7,4 7,4 83,3 8 2 3,7 3,7 87,0 11 3 5,6 5,6 92,6 12 1 1,9 1,9 94,4 14 2 3,7 3,7 98,1 16 1 1,9 1,9 100,0 54 100,0 100,0 Gesamt Tabelle 4 - Häufigkeitstabelle der Scores von EPDS02 36 3.3 EPDS – BMI 3.3.1 EPDS01 – BMI Die EPDS-Scores von 54 Patientinnen wurden für die Auswertung des EPDS zum Zeitpunkt 1 herangezogen. Insgesamt zeigte sich dabei ein Score <9 in 79,6%, ein Score 10-12 in 7,4% und ein Score >13 in 13,0%. Somit erzielte der Großteil der Patientinnen bei dieser Testung während der Schwangerschaft einen unauffälligen Score, welcher keinen Anlass gibt, auf eine Depression schließen zu lassen. Insgesamt hatten 13,0% der eingeschlossenen Patientinnen einen auffälligen Score mit Werten über 13, und somit ein erhöhtes Risiko einer depressiven Erkrankung. Betrachtet man nun die Gruppe „Adipositas“ (n=25), so finden sich Scores <9 in 76,0%, Scores von 10-12 in 4,0% und Scores >13 in 20,0%. Innerhalb der Gruppe „Normalgewichtig“ (n=29) finden sich Scores <9 in 82,8%, Scores 10-12 in 10,3% und Scores >13 in 6,9%. Fälle Gültig N BMI * EPDS01 Fehlend Prozent 54 100,0% N Gesamt Prozent 0 0,0% N Prozent 54 100,0% Tabelle 5 – Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle BMI/EPDS01 37 EPDS01 <9 Anzahl Adipositas BMI 5 1 25 % innerhalb von BMI 76,0% 20,0% 4,0% 100,0% % innerhalb von EPDS01 44,2% 71,4% 25,0% 46,3% 24 2 3 29 % innerhalb von BMI 82,8% 6,9% 10,3% 100,0% % innerhalb von EPDS01 55,8% 28,6% 75,0% 53,7% 43 7 4 54 79,6% 13,0% 7,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Anzahl Gesamt 10-12 19 Anzahl normal >13 Gesamt % innerhalb von BMI % innerhalb von EPDS01 Tabelle 6 – Kreuztabelle BMI/EPDS01 Innerhalb der niedrigen Scores (<9) verteilen sich die Prozentwerte annähernd gleich, denn 44,2% der Patientinnen mit einem Score <9 gehörten der Gruppe „Adipositas“ an, und 55,8% der Patientinnen gehörten der Gruppe „Normalgewicht“ an. Innerhalb der erhöhten Scores (Score >13), welche uns eigentlich interessieren, wird ersichtlich dass von allen Patientinnen, die >13 Punkte bei dieser ersten Testung gescored haben, 71,4% aus der Gruppe „Adipositas“, und 28,6% aus der Gruppe „Normalgewichtig“ stammen. Patientinnen, welche einen Score >13 erzielten und somit ein hohes Risiko haben, an einer depressiven Erkrankung zu leiden, stammen also zu einem höheren Prozentsatz aus der Gruppe „Adipositas“. Um herauszufinden, ob die Zugehörigkeit der Gruppen signifikant mit der Höhe der EPDS-Score zusammenhängt, wurde der Chi-Quadrat Test durchgeführt. Die Daten konnten keinen signifikanten Zusammenhang zwischen dem BMI, und somit zwischen Adipositas und dem Risiko, eine peripartale Depression zu entwickeln, aufzeigen. Bei einer Irrtumswahrscheinlichtkeit von von 5% (α=0.05) ist der p-Wert größer als 0,05 (p=0,275). 38 Wert df Asymptotische Signifikanz (2seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Likelihood-Quotient a 2 ,275 2,661 2 ,264 2,585 Anzahl der gültigen Fälle 54 Tabelle 7 – Chi-Quadrat-Test BMI/EPDS01 Folgend kommt eine graphische Darstellung des eben Besprochenen zur Anwendung. Der relativ geringe Unterschied - vor allem der niedrigen Scores in den Gruppen wird darin nochmals ersichtlich. n.s. Abbildung 10 – Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS01) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend dem BMI. Die Abkürzung n.s. bedeutet „nicht signifikant“; somit konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen „Adipositas“ und „Normalgewichtig" festgestellt werden. 39 3.3.2 EPDS02 – BMI Alle in der folgenden Analyse eingeschlossenen Patientinnen, haben zuvor zum Zeitpunkt 1 den EPDS01 bereits einmal durchgeführt. Gesamt zeigten 87,0% der Patientinnen einen Score <9, 7,4% der Patientinnen zeigten einen Score von 10-12 und 5,6% der Patientinnen zeigten einen Score >13. Wiederum erzielte somit der Großteil der Teilnehmerinnen einen Score <9, welcher keinen Grund zur Annahme einer depressiven Erkrankung gibt. Insgesamt hatten 5,6% aller teilnehmenden Patientinnen einen Score >13, welcher auf ein hohes Risiko für eine postpartale Erkrankung hinweisend ist. Innerhalb der Gruppe „Adipositas“ (n=29) zeigten 88,0% der Patientinnen einen Score <9. 4,0% der Patientinnen erzielten einen Score von 10-12 und 8% der adipösen Patientinnen zeigten einen Score von >13. In der Gruppe „Normalgewichtig“ zeigten 86,2% Patienten einen Score <9, 10,3% zeigten einen Score 10-12 und 3,4% zeigten einen Score >13. Fälle Gültig N BMI * EPDS02 Fehlend Prozent 54 N 100,0% Gesamt Prozent 0 N Prozent 0,0% 54 100,0% Tabelle 8 - Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle BMI/EPDS02 EPDS02 <9 Anzahl Adipositas BMI 2 1 25 % innerhalb von BMI 88,0% 8,0% 4,0% 100,0% % innerhalb von EPDS02 46,8% 66,7% 25,0% 46,3% 25 1 3 29 % innerhalb von BMI 86,2% 3,4% 10,3% 100,0% % innerhalb von EPDS02 53,2% 33,3% 75,0% 53,7% 47 3 4 54 87,0% 5,6% 7,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Anzahl Gesamt 10-12 22 Anzahl Normal >13 Gesamt % innerhalb von BMI % innerhalb von EPDS02 Tabelle 9 – Kreuztabelle BMI/EPDS02 Innerhalb der niedrigen Scores (<9) war die Verteilung der Gruppen wieder annähernd gleich. So gehörten 46,8% aller Teilnehmerninnen, die einen Score <9 erzielten, der 40 Gruppe „Adipositas“ an, die restlichen 53,2% gehörten der Gruppe „Normalgewichtig“ an. Innerhalb der erhöhten Score, also der Scores >13 zählten 66,7% der Patientinnen zur Gruppe „Adipositas“ und 33,3% zur Gruppe „Normalgewichtig“. Wieder ist hierbei der Prozentsatz der Patientinnen, welche der Gruppe „Adipositas“ zugeiteilt waren, höher als der Prozentsatz der Patientinnen welche der Gruppe „Normalgewichtig“ zugeteilt waren. Es konnte aber wiederum kein signifikanter Zusammenhang von BMI und EPDS gefunden werden. Bei einer Irrtumswahrscheinlichtkeit von von 5% (α=0.05) ist der p-Wert größer als 0,05 (p=0,539). Wert df Asymptotische Signifikanz (2seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Likelihood-Quotient Anzahl der gültigen Fälle a 2 ,539 1,281 2 ,527 1,235 54 Tabelle 10 – Chi-Quadrat-Test BMI/EPDS02 Nun kommt wieder eine graphische Darstellung des eben Besprochenen zur Anwendung. 41 n.s. Abbildung 11 – Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS02) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend dem BMI. Die Abkürzung n.s. bedeutet „nicht signifikant“; somit konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen „Adipositas“ und „Normalgewichtig" festgestellt werden. 3.3.3 Veränderung der Scores von EPDS01 zu EPDS02 Um die Frage zu beantworten, ob sich die Ergebnisse der Tests, also die Scorewerte, über die Zeit von Zeitpunkt 1 nach Zeitpunkt 2 ändern, wurde der bereits bekannte Cut-off Point von 13 Punkten herangezogen. In diesem Falle wurde allerdings auf eine Einteilung der Werte mit Hilfe des Cut-off Points von <9 Punkten verzichtet. Zu diesem Zwecke wurde beurteilt, wie viele Patientinnen zum Zeitpunkt 1 und zum Zeitpunkt 2 jeweils einen EPDS-Score <13, und wieviele Patientinnen einen Score >13 hatten. Die folgenden zwei Diagramme stellen diese Verteilung graphisch dar. Weiters wurde mit Hilfe des McNemarTests für verbundene Stichproben untersucht, ob eine Veränderung von EPDS01 zu EPDS02 eingetreten ist. 42 * p<0,05 * Abbildung 12 – Beurteilung der Scores von EPDS01 mit Cut-off Point von 13 Punkten 87,0% (n=47) aller teilnehmenden Patientinnen (n=54) hatten bei der Testung EPDS01 einen Score <13. 13% (n=7) zeigten bei dieser Testung einen Score >13. Da p<0,05 bei einer Irrtumswahrscheinlichtkeit von von 5% (α=0.05) war, handelt es sich um einen signifikanten Unterschied. 43 * p<0,05 * Abbildung 13 - Beurteilung der Scores von EPDS02 mit Cut-off Point von 13 Punkten 94,4% (n=51) aller teilnehmenden Patientinnen (n=54) zeigten zum Zeitpunkt der Testung EPDS02 einen Score <13. Ein Score >13 wurde von 5,6% (n=3) erzielt. Da p<0,05 bei einer Irrtumswahrscheinlichtkeit von von 5% (α=0.05) war, handelt es sich um einen signifikanten Unterschied. 44 Abbildung 14 – McNemar –Änderungstest/Visualisierung Von allen Patientinnen, die Bei EPDS01 einen Score <13 erzielten (n=47), zeigten 46 Patientinnen auch bei EPDS02 einen Score <13. Eine Patientin, welche bei EPDS01 einen Score <13 aufwies, erzielte bei EPDS02 einen Score >13. Hatten die Patientinnen bei der ersten Testung, also bei der Testung EPDS01 einen Score >13 (n=7), so zeigten 5 Patientinnen eine Verbesserung auf einen Score <13 bei EPDS02, und 2 Patientinnen einen gleichbleibend hohen Score >13. 45 Abbildung 15 – McNemar-Test für verbundene Stichproben/Hypothesentestung Der McNemar-Test, welcher zwei verbundene Stichproben vergleicht, wurde durchgeführt, wobei eine wiederholte Untersuchung derselben Patientinnengruppe hinsichtlich der Höhe des EPDS Scores durchgeführt wurde. Wie in Abbildung 14 beschrieben, soll die Nullhypothese behalten werden. Die Nullhypothese bedeutet nun, dass sich die beiden Untersuchungen EPDS01 und EPDS02 nicht in ihrer Häufigkeitsverteilung unterscheiden. Es kann also nicht davon ausgegangen werden, dass die Werte in einer Gruppe so gehäuft vorkommen, dass ein rein zufälliger Unterschied ausgeschlossen werden konnte. 46 3.4 EPDS – oraler Glucose Toleranztest 3.4.1 EPDS01 – oGTT Um herauszufinden, ob das Ergebnis des oGTT einen Einfluss auf den EPDS Score hat, wurde bei der Erhebung der klinischen Daten zusätzlich der Wert des oGTT erhoben. Dieser als auffällig oder unauffällig dokumentiert, nicht als absoluter Zahlenwert. Fälle Gültig N oGTT * EPDS01 Fehlend Prozent 54 N 100,0% Gesamt Prozent 0 N 0,0% Prozent 54 100,0% Tabelle 11 - Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle oGTT/EPDS01 EPDS01 <9 Anzahl auffällig oGTT 10-12 14 4 1 19 % innerhalb von oGTT 73,7% 21,1% 5,3% 100,0% % innerhalb von EPDS01 32,6% 57,1% 25,0% 35,2% 29 3 3 35 82,9% 8,6% 8,6% 100,0% 67,4% 42,9% 75,0% 64,8% 43 7 4 54 79,6% 13,0% 7,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Anzahl unauffällig % innerhalb von oGTT % innerhalb von EPDS01 Anzahl Gesamt >13 Gesamt % innerhalb von oGTT % innerhalb von EPDS01 Tabelle 12 – Kreuztabelle oGTT/EPDS01 73,7% aller Patientinnen mit auffälligem oralen Glucose Toleranz Test (n=19) hatten zum Zeitpunkt des EPDS01 einen unauffälligen EPDS-Score <9. 5,3% dieser Patientinnen hatten einen Wert von 10-12 und 21,1% der Patientinnen zeigten einen hohen EPDS-Score >13. Patientinnen mit einem unauffälligen oGTT (n=35) hatten zu 82,9% einen Score <9, zu 8,6% einen Score zwischen 10-12 und ebenfalls zu 8,6% einen Score >13. 47 Wert df Asymptotische Signifikanz (2seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Likelihood-Quotient Anzahl der gültigen Fälle a 2 ,408 1,721 2 ,423 1,792 54 Tabelle 13 – Chi-Quadrat-Test oGTT/EPDS01 Die Daten lassen, wie auch aus dem Chi-Quadrat-Test ersichtlich, nicht auf einen überzufälligen Zusammenhang von EPDS01 und dem Ergebnis des oralen Glucose Toleranztests schließen, denn Bei einer Irrtumswahrscheinlichtkeit von von 5% (α=0.05) ist der p-Wert größer als 0,05 (p=0,408). n.s. auffällig unauffällig Abbildung 16 – Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS01) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend eines auffälligen, oder unauffälligen oGTT Die Abkürzung n.s. bedeutet „nicht signifikant“; somit konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen „auffälliger oGTT“ und „unauffälliger oGTT" festgestellt werden. Hier, zum Zeitpunkt der ersten Testung könnte ein Trend zum hohen 48 Score bei auffälligem oGTT vermutet werden, welcher allerdings aufgrund der kleinen Gruppen nicht aussagekräftig ist. 3.4.2 EPDS02 – oGTT Das Ergebnis des oGTT wurde ebenfalls mit den Scores von EPDS02 in Verbindung gebracht und folgende Kreuztabelle erstellt. Fälle Gültig N BMI * EPDS02 Fehlend Prozent 54 100,0% N Gesamt Prozent 0 N 0,0% Prozent 54 100,0% Tabelle 14 - Anzahl der verarbeiteten Fälle für die Kreuztabelle oGTT/EPDS02 EPDS02 <9 Anzahl auffällig oGTT 1 2 19 % innerhalb von oGTT 84,2% 5,3% 10,5% 100,0% % innerhalb von EPDS02 34,0% 33,3% 50,0% 35,2% 31 2 2 35 % innerhalb von oGTT 88,6% 5,7% 5,7% 100,0% % innerhalb von EPDS02 66,0% 66,7% 50,0% 64,8% 47 3 4 54 87,0% 5,6% 7,4% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Anzahl Gesamt 10-12 16 Anzahl unauffällig >13 Gesamt % innerhalb von oGTT % innerhalb von EPDS02 Tabelle 15 – Kreuztabelle oGTT/EPDS02 84,2% aller Patientinnen mit einem auffälligen Ergebnis beim oralen Glucose Toleranztest (n=19) hatten zum Zeitpunkt EPDS02 einen Score <9. 10,5% der Patientinnen mit einem auffälligen Ergebnis hatten einen Score 10-12 und 5,3% dieser Patientinnen erzielten einen auffälligen Score >13. Von den Patientinnen mit unauffälligem Ergebnis des oralen Glucose Toleranz Test hatten 88,6% einen EPDS Score <9, 5,7% erzielten einen Score 1012 und ebenso 5,7% der Patientinnen mit unauffälligem oGTT erzielten einen Wert >13. 49 Wert df Asymptotische Signifikanz (2seitig) Chi-Quadrat nach Pearson Likelihood-Quotient Anzahl der gültigen Fälle a 2 ,812 ,399 2 ,819 ,416 54 Tabelle 16 – Chi-Quadrat-Test oGTT/EPDS02 Wieder lassen die Daten keinen Schluss auf einen Zusammenhang des Ergebnisses des oralen Glucose Toleranz Tests und des EPDS Scores zum Zeitpunkt 2 zu, denn bei einer Irrtumswahrscheinlichtkeit von von 5% (α=0.05) ist der p-Wert größer als 0,05 (p=0,812d). n.s. auffällig unauffällig Abbildung 17 - Häufigkeitsverteilung der Scores (EPDS02) nach Zuteilung der Gruppen entsprechend eines auffälligen, oder unauffälligen oGTT Die Abkürzung n.s. bedeutet „nicht signifikant“; somit konnte kein signifikanter Unterschied in den Gruppen „Adipositas“ und „Normalgewichtig" festgestellt werden. 50 4. Diskussion Die Studie basiert auf der Hypothese, dass ein Zusammenhang zwischen Adipositas, Schwangerschaft und Depression besteht. In der Literatur gibt es 3 wesentliche rezente Studien, die sich mit dem Thema Adipositas und peripartalen Depressionen beschäftigen. LaCoursiere et al. (59) zeigten, dass ein normaler BMI mit den niedrigsten Raten an postpartalen depressiven Symptomen verbunden war, ein zweifacher Anstieg der depressiven Symptome war bei übergewichtigen und adipösen Frauen zu vermerken. Weiters berichteten adipöse Patientinnen signifikant häufiger von emotionalen und traumatischen Stressoren während der Schwangerschaft. Die Autoren der Studie konnten somit eine Verbindung von BMI mit postpartalen depressiven Symptomen aufzeigen. Carter et al. (60) fanden in ihrer Studie keinen Zusammenhang von depressiven Symptomen oder Angst und BMI während der Schwangerschaft. Allerdings konnte der gemessene BMI bei Messungen vier und vierzehn Monate postpartal signifikant mit depressiven Symptomen in Verbindung gebracht werden. Durch diese Resultate wird die Hypothese untermauert, dass übergewichtige und adipöse Patientinnen zumindest postpartal ein erhöhtes Risiko aufweisen, an einer Depression zu erkranken. Krause et al. (61) konnte keinen Zusammenhang zwischen dem Risiko einer postpartalen Depression und dem BMI vor und nach der Schwangerschaft feststellen. Die Ergebnisse sind somit sehr uneinheitlich und machen weitere Forschungsarbeit auf diesem Gebiet notwendig. Unsere Studie zeigte nun folgende Ergebnisse: im Rahmen der statistischen Auswertung wurde das Ergebnis erhalten, dass zu beiden Zeitpunkten, also bei EPDS01 und EPDS02 ein hoher Prozentsatz der gesamten Patientinnen einen unauffälligen Score erreichte und dieser Prozentsatz war in beiden Gruppen bei der zweiten Testung höher als bei der ersten. Wir können also auf jeden Fall festhalten, dass sich die Scorewerte der Patientinnen von der ersten zur zweiten Testung meist nicht verschlechtert haben. 13% aller teilnehmenden Patientinnen zeigten präpartal und 5,6% aller teilnehmenden Patientinnen zeigten postpartal eine erhöhte Score. In dieser Studie nahm damit von präpartal nach postpartal die Prozentzahl der Patientinnen, welche präpartal ein erhöhtes Risiko zeigten, an einer Depression zu erkranken, zum zweiten Testzeitpunkt postpartal hin ab. 51 Vergleich adipöse Patientinnen vs. normalgewichtige Patientinnen. Der Anteil an adipösen Patientinnen in der Gruppe der hohen Scores >13 war bei beiden Testungen höher als der Anteil an normalgewichtigen Patientinnen. Außerdem konnte gezeigt werden, dass die hohen Scores innerhalb der Score-Gruppen zu beiden Zeitpunkten zu einem hohen Prozentsatz von adipösen Patientinnen erreicht wurde. Ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen BMI und der Höhe des Scores konnte zu beiden Zeitpunkten nicht gezeigt werden, was in erster Linie mit der kleinen Fallzahl zusammenhängt Es zeigte sich jedoch ein deutlicher Trend in diese Richtung. Es ist also zu vermerken, dass zumindest die Tendenz dahingehend aufgezeigt werden konnte, dass die Mehrheit der teilnehmenden Patientinnen peripartal einen erhöhten Score erzielten, wenn sie der adipösen Gruppe zugeordnet wurden. Diese Tendenz bestärkt die Annahme, dass peripartale Depressionen und eine präexistente Adipositas in Zusammenhang stehen und sich möglicherweise gegenseitig beeinflussen. Vergleich Patientinnen mit unauffälligem und auffälligem oGTT. Zusätzlich untersucht wurde der Zusammenhang zwischen dem Ergebnis des oGTT und den EPDS-Scores. In einer großen Studie aus 2009 (62) konnte erstmals belegt werden, dass Schwangere mit Gestations Diabetes Mellitus signifikant häufiger eine peripartale Depression haben, verglichen mit glukosetoleranten Schwangeren. 15,2% aller Patientinnen mit Gestations Diabetes Mellitus und nur 8,5% aller Patientinnen ohne Gestations Diabetes Mellitus zeigten in dieser Studie Symptome der postpartalen Depression. In unserer Studie konnte zum Zeitpunkt des EPDS01, also präpartal eine leichte Tendenz zum hohen Score > 13 bei auffälligem oGTT, also Gestationsdiabetes, gezeigt werden. Dieser Effekt scheint sich postpartal aufzuheben, bei EPDS 02, postpartal, zeigte sich eine ähnliche Verteilung zwischen Patientinnen mit und ohne Gestationsdiabetes. Zeitliche Abhängigkeit. Da einem pränatal erhöhten Score ein hoher positiv prädiktiver Wert in der Vorhersage einer postpartalen Depression zugesprochen wird, untersuchten wir den Zusammenhang der antenatalen Scores im Zeitverlauf zu ihrem Endergebnis postpartal. In unserer Studie konnte kein signifikanter Trend nachgewiesen werden, dass sich bereits erhöhte Werte in eine bestimmte Richtung entwickeln. Auch an dieser Stelle muss auf die relativ kleine Anzahl an Teilnehmerinnen an der Studie hingewiesen werden, da die fehlende Signifikanz wie bereits besprochen darauf begründet sein könnte. Ein 52 Zusammenhang von EPDS01 und EPDS02 in den Gruppen wäre interessant, um möglicherweise für Therapie und Vorgehensweise sowie Prävention ein passendes Konzept zu erarbeiten. Ein Unterschied in den Gruppen der adipösen und normalgewichtigen Patientinnen könnte auch zur Klassifizierung von Risikogruppen beitragen und damit zur Vorhersage dienen. Adipositas, Depression und Schwangerschaft stehen aber auch auf einer Ebene miteinander in Verbindung, die soziale, ökonomische, und persönliche Faktoren miteinbezieht. Die in der Literatur beschriebenen Risikofaktoren zur Entwicklung einer peripartalen Depression sind weitgreifend und vielschichtig und können Einfluss auf das gesamte Leben der Mutter und ihres Kindes nehmen. Unsere Studie zeigt eine deutliche Tendenz, es werden jedoch weitere prospektive große Studien notwendig sein, um die Zusammenhänge von Schwangerschaft, Adipositas und Depression zu erklären. 53 5. Literaturverzeichnis (1) Gaynes BN, Gavin N, Meltzer-Brody S, Lohr KN, Swinson T, Gartlehner G, et al. Perinatal depression: prevalence, screening accuracy, and screening outcomes. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005 Feb;(119)(119):1-8. (2) Meltzer-Brody S. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci 2011;13(1):89-100. 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Version 1.4 vom 02.01.2012 Wie läuft die klinische Prüfung ab? Diese klinische Prüfung wird an der Univ. Frauenklinik Graz durchgeführt, und es werden insgesamt ungefähr 50 Personen daran teilnehmen. Es werden medizinische Daten (Größe, Gewicht, Ergebnis des oGTT, Geburtstermin) benötigt. Alle Patientinnendaten werden anonymisiert. Dies bedeutet, dass Ihre Daten mit einer Nummer versehen gespeichert werden. Ihr Name wird dadurch zu keiner Zeit bekannt. Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung wird voraussichtlich 1x vor der Geburt (zum Beispiel beim oGTT- oraler Glucose-Toleranz-Test, oder in der Diabetesambulanz) und ein zweites mal 6 - 8 Wochen postpartum stattfinden. Folgende Maßnahmen werden ausschließlich aus Studiengründen durchgeführt: Während dieser klinischen Prüfung werden im Abstand von einigen Wochen die folgenden Untersuchungen durchgeführt: Die EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) wird an zwei Zeitpunkten – das erste Mal vor der Geburt am Klinikum und zum zweiten Mal sechs bis acht Wochen postpartum per Telefoninterview durchgeführt. Es handelt sich dabei um einen Fragebogen. 3. Worin liegt der Nutzen einer Teilnahme an der Klinischen Prüfung? Mit Ihrer Teilnahme kann möglicherweise ein bei Ihnen vorliegendes erhöhtes Risiko für eine peripartale Depression aufgezeigt werden. Es ist jedoch auch möglich, dass Sie durch Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung keinen direkten Nutzen für Ihre Gesundheit ziehen. 4. Wann wird die klinische Prüfung vorzeitig beendet? Sie können jederzeit, auch ohne Angabe von Gründen, Ihre Teilnahmebereitschaft widerrufen und aus der klinischen Prüfung ausscheiden ohne dass Ihnen dadurch irgendwelche Nachteile für Ihre weitere medizinische Betreuung entstehen. 5. In welcher Weise werden die im Rahmen dieser klinischen Prüfung gesammelten Daten verwendet? Es haben nur die Mitarbeiter der Studie Zugang zu den vertraulichen Daten, in denen Sie namentlich genannt werden („personenbezogene“ Daten). Weiters können Beauftragte von in- und ausländischen Gesundheitsbehörden und der zuständigen Ethikkommission Einsicht in diese Daten nehmen, um die Richtigkeit der Aufzeichnungen zu überprüfen. Diese Personen unterliegen einer gesetzlichen Verschwiegenheitspflicht. Seite 2 von 5 62 <Das Risiko einer peripartalen Depression bei Adipositas – eine explorative Studie> Version 1.4 vom 02.01.2012 Die Weitergabe der Daten erfolgt ausschließlich zu statistischen Zwecken in verschlüsselter (nur „indirekt personenbezogener“) oder nicht personenbezogener („anonymisierter“) Form. Das heißt Sie werden nicht namentlich genannt. Auch in etwaigen Veröffentlichungen der Daten dieser klinischen Prüfung werden Sie nicht namentlich genannt. Alle Mitarbeiter unterliegen im Umgang mit den Daten den Bestimmungen des österreichischen Datenschutzgesetzes 2000 in der jeweils geltenden Fassung. Wenn Sie Ihre Einwilligung zurückziehen und damit Ihre Teilnahme vorzeitig beenden, werden keine neuen Daten mehr über Sie erhoben. 6. Entstehen für die Teilnehmer Kosten? Durch Ihre Teilnahme an dieser klinischen Prüfung entstehen für Sie keine zusätzlichen Kosten. 7. Möglichkeit zur Diskussion weiterer Fragen Für weitere Fragen im Zusammenhang mit dieser klinischen Prüfung stehen Ihnen Ihr Prüfarzt und seine Mitarbeiter gern zur Verfügung. Auch Fragen, die Ihre Rechte als Patient und Teilnehmer an dieser klinischen Prüfung betreffen, werden Ihnen gerne beantwortet. 1. Name der Kontaktperson: Artinger Katharina, c.m. Ständig erreichbar unter: 2. Name der Kontaktperson: 0664/1353918 Magnet Eva Maria, Ass.Dr. Erreichbar unter: 0316/38580054 Seite 3 von 5 63 <Das Risiko einer peripartalen Depression bei Adipositas – eine explorative Studie> 8. Version 1.4 vom 02.01.2012 Einwilligungserklärung Name des Patienten in Druckbuchstaben: ........................................................................... Geb.Datum: ............................ ........................................................................... Code: Ich erkläre mich bereit, an der klinischen Prüfung über das Risiko einer peripartalen Depression bei Adipositas teilzunehmen. Ich bin ausführlich und verständlich über die Studie, mögliche Belastungen und Risiken, sowie über Wesen, Bedeutung und Tragweite der klinischen Prüfung, sowie die sich für mich daraus ergebenden Anforderungen aufgeklärt worden. Ich habe darüber hinaus den Text dieser Patientenaufklärung und Einwilligungserklärung, die insgesamt 5 Seiten umfasst, gelesen. Aufgetretene Fragen wurden mir vom Prüfarzt und/oder meiner Ansprechpartnerin verständlich und genügend beantwortet. Ich hatte ausreichend Zeit, mich zu entscheiden. Ich habe zurzeit keine weiteren Fragen mehr. Ich werde den ärztlichen Anordnungen, die für die Durchführung der klinischen Prüfung erforderlich sind, Folge leisten, behalte mir jedoch das Recht vor, meine freiwillige Mitwirkung jederzeit zu beenden, ohne dass mir daraus Nachteile für meine weitere medizinische Betreuung entstehen. Ich bin zugleich damit einverstanden, dass meine im Rahmen dieser klinischen Prüfung ermittelten Daten gespeichert werden. Mir ist bekannt, dass zur Überprüfung der Richtigkeit der Datenaufzeichnung Beauftragte der zuständigen Behörden und der Ethikkommission beim Prüfarzt Einblick in meine personenbezogenen Krankheitsdaten nehmen dürfen. Sollte ich meine Teilnahme an dieser Studie widerrufen, so willige ich ein, dass die bis zu diesem Zeitpunkt erhobenen Daten weiterhin verwendet werden dürfen, soweit dies erforderlich ist, um a) sicherzustellen, dass meine schutzwürdigen Interessen nicht beeinträchtigt werden und b) der gesetzlichen Pflicht zur Vorlage vollständiger Zulassungsunterlagen und den gesetzlichen Dokumentationspflichten zu entsprechen. Beim Umgang mit den Daten werden die Bestimmungen des Datenschutzgesetzes 2000 beachtet. Eine Kopie dieser Patienteninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten. Das Original verbleibt beim Prüfarzt. Seite 4 von 5 64 <Das Risiko einer peripartalen Depression bei Adipositas – eine explorative Studie> Version 1.4 vom 02.01.2012 ...................................................................................................... (Datum und Unterschrift des Patienten) ...................................................................................................... (Datum, Name und Unterschrift des verantwortlichen Prüfers) Seite 5 von 5 65 Anhang – Fragebogen Folie-EPDS 01.06.2004 12:43 Uhr Seite 1 Die Edinburgh Postnatale Depression Skala (EPDS) EPDS Richtlinie für Professionelle im Gesundheitswesen Warum soll man Frauen während der Schwangerschaft und nach der Geburt auf Depressionen untersuchen? Emotionale Krisen sind in der Schwangerschaft und nach der Geburt häufig, komplex und können verschiedene Erscheinungsformen haben. Postpartale Depression ist die häufigste psychische Erkrankung, die mit der Geburt einhergeht und 15% aller Mütter sind betroffen. Dies kann Langzeitfolgen für die Frauen, ihre Partner, die Babies und andere Kinder haben. Da Gesundheitsberufe, die mit Müttern zu tun haben, auch mit depressiven Müttern als erstes in Kontakt kommen, ist es wichtig dass sie einen Fragebogen zur Hand haben, der ihren klinischen Eindruck ergänzt und in der Entscheidung für weiteres Vorgehen hilfreich ist. Untersuchung der Frauen auf schwangerschaftsassoziierte Depression: Die EPDS International ist die Edinburgh Postnatale Depression Skala (EPDS) in der Zeit nach der Geburt in breiter Verwendung. Dieser Fragebogen wurde von Cox, Holden & Sargovsky (1987) eingeführt und wurde speziell entwickelt, um Depressionen bei Müttern in üblichen Betreuungssituationen nach der Geburt zu entdecken (Hebammenbesuch, Stillberaterinnen, Kinderärzte, praktische Ärzte). Dieser Fragebogen schließt körperliche Symptome aus, die nach der Geburt häufig vorkommen (Müdigkeit, Schlafstörungen, Reizbarkeit) und in dieser Phase nicht unbedingt als depressive Symptome zu bewerten sind. Als ein Screening-Instrument soll die EPDS die Stimmungslage der letzten 7 Tage erheben. Hohe Scores sind nicht von vornherein mit der Diagnose Depression gleichzusetzen, ebenso können Frauen niedrige Scores haben und trotzdem unter einer Depression leiden. Die EPDS stellt keine klinische Diagnose Depression und soll auch nicht als Ersatz für eine psychiatrische Evaluation dienen. Die EPDS kann auch nicht voraussagen, ob jemand einmal in der Zukunft eine Depression haben wird, sie kann nur eine gegenwärtige Verstimmung erfassen. Richtlinien zur Anwendung der EPDS Die EPDS ist ein 10 Fragen umfassender Selbstausfüllerfragebogen. Frauen werden gebeten, eine von vier Antwortmöglichkeiten zu wählen, die dem möglichst nahe kommt, wie sie sich in den letzten 7 Tagen gefühlt haben. Jede Frage hat einen Punktewert von 0 bis 3 und die Werte der 10 Fragen werden zusammengezählt. Die höchste Punktezahl ist somit 30 und würde eine sehr schwere Depression bedeuten, das Minimum wäre 0 und würde völliges Fehlen jeglicher Symptome bedeuten. Wichtig: bei manchen Fragen werden die Punkte in der anderen Reihenfolge vergeben. Der Wert der EPDS liegt darin, dass sie einfach auszufüllen ist, dass sie in Bezug zu anderen standardisierten psychiatrischen Instrumenten validiert wurde und dass sie von den Frauen gut akzeptiert wird. Die Verwendung erlaubt den Müttern über ihre Gefühle zu sprechen und den Professionellen auf einfühlsame Weise das Thema postpartale Depression anzusprechen. Die EPDS kann zu jedem Zeitpunkt nach der Geburt angewendet werden. Sehr hohe Scores in der ersten Woche nach der Geburt zeigen einen Baby-Blues an. Dieser kann in eine Depression übergehen, wenn er sehr schwer ist. Eine Anwendung 6–8 Wochen nach der Geburt ist sinnvoll, eine Wiederholung nach 3 und 6 Monaten wurde empfohlen, am besten ist es, die EPDS die ersten 12 Monate nach der Geburt wiederholt anzuwenden. Es sollen mindestens 2 Wochen vergehen, bevor man die EPDS wiederholt. Wissenschaftliche Ergebnisse Zahlreiche Studien haben verschiedene Werte evaluiert, ab denen eine Depression mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegt (so genannte Cut-off-Werte). Es gibt jedoch die Übereinkunft, dass Frauen mit Werten >=13 eine 60–100%ige Wahrscheinlichkeit haben, unter einer Depression zu leiden. Sehr hohe Werte können bei einer akuten Krise oder einer Frau mit Persönlichkeitsstörung vorliegen, bei denen eine Abklärung erfolgen soll. Obwohl die EPDS für die Verwendung postpartal entwickelt wurde, wurde sie auch für die Zeit der Schwangerschaft validiert und wurde in zahlreiche Sprachen übersetzt. Studien, die die EPDS verwenden, haben diese in den unterschiedlichsten Settings angewandt, durch Hebammen, Kinderschwestern, Psychologen und Forscher. Die EPDS korreliert gut mit anderen Depressionsinventaren wie der Beck Skala (BDI) und dem Gesundheitsfragebogen (GHQ). Die Informationen dieses Dokumentes sind mit Erlaubnis reproduziert von The Edinburgh Postnatal Depression Scale – A Health Professional’s Guide, verfasst und publiziert von beyondblue – Australian National Postnatal Depression Program. Das Copyright bleibt bei beyondblue – Australian National Postnatal Depression Program. Für Details betreffend den Gebrauch, Kopien und Verteilen der Information besuchen Sie bitte die Website: http://www.beyondblue.org.au/postnataldepression Übersetzt aus dem Englischen und adaptiert für Österreich von [email protected] 66 Folie-EPDS 01.06.2004 12:43 Uhr Seite 2 Befindlichkeitsbogen (EPDS) (Cox / Holden / Sagovsky) So fühlte ich mich während der letzten Woche: (Scores in Klammer) 6. Mir ist alles zuviel geworden: 1. Ich konnte lachen und das Leben von der heiteren Seite sehen: Genauso oft wie früher Nicht ganz so oft wie früher Eher weniger als früher Überhaupt nie n n n n 0 1 2 3 n n n n 0 1 2 3 n n n n 3 2 1 0 n n n n 0 1 2 3 Ja, ich wusste mir überhaupt nicht mehr zu helfen n 3 Ja, ich wusste mir manchmal überhaupt nicht mehr zu helfen n 2 Nein, ich wusste mir meistens zu helfen n 1 Nein, ich konnte alles so gut wie immer bewältigen n 0 2. Es gab vieles, auf das ich mich freute: So oft wie früher Eher weniger als früher Viel seltener als früher Fast gar nicht 3. Ich habe mich unberechtigterweise Weise schuldig gefühlt, wenn etwas danebenging: Ja, sehr oft Ja, manchmal Nicht sehr oft Nein, nie n n n n 3 2 1 0 Ja, sehr oft Ja, ziemlich oft Nein, nicht sehr oft Nein, nie n n n n 3 2 1 0 n n n n 3 2 1 0 n n n n 3 2 1 0 9. Ich war so unglücklich, dass ich weinen musste: Ja, sehr oft Ja, ziemlich oft Nur manchmal Nein, nie 10. Gelegentlich kam mir der Gedanke, mir etwas anzutun: 5. Ich fühlte mich verängstigt und wurde panisch ohne wirklichen Grund: Ja, ziemlich oft Ja, manchmal Nein, fast nie Nein, überhaupt nie Ja, fast immer Ja, manchmal Nein, nicht sehr oft Nein, nie 8. Ich war traurig und fühlte mich elend: 4. Ich war ängstlich und machte mir unnötige Sorgen: Nein, nie Ganz selten Ja, manchmal Ja, sehr oft 7. Ich war so unglücklich, dass ich kaum schlafen konnte: n n n n 3 2 1 0 Ja, oft Manchmal Selten Nein, nie Gesamtscore nn Edinburgh Postnatal Depression Scale (JL Cox, JM Holden, R Sagovsky, 1987). Deutsche Version als „Befindlichkeitsbogen“ (Herz et al. 1996, Muzik et al. 1997). Jede Frage bekommt 0–3 Punkte, was zu einem Wert zwischen 0–30 führt. Wichtig: Bei manchen Fragen werden die Punkte in der anderen Reihenfolge vergeben. Der gesamte Wert ergibt sich durch Addition der Einzelwerte. Wenn die Frau folgenden Score hat: 0–9 10–12 >=13 dann ist die Wahrscheinlichkeit für eine Depression gering dann ist die Wahrscheinlichkeit für eine Depression mäßig vorhanden dann ist die Wahrscheinlichkeit für eine Depression hoch Der Vorteil der EPDS ist auch, dass man sehr schnell Frauen identifiziert, die Selbstmordgedanken haben. Wenn die Frau bei Frage 10 Punkte aufweist, muss man in jedem Fall genau nachfragen, ob es sich um Selbstverletzung, Lebensüberdruss oder richtige Selbstmordgedanken handelt. Wenn die Symptome weniger schwer sind, oder während einer Zeitdauer kürzer als 2 Wochen vorhanden sind, kann es sich um andere Diagnosen handeln, wie zum Beispiel Anpassungsstörungen, Minor Depression und/oder eine gleichzeitig auftretende Angststörung. Andere Ursachen für Symptome wie Anämie, Schlafentzug, Schilddrüsenfunktionsstörung oder Trauerreaktion sollten bedacht werden, bevor eine Depression diagnostiziert wird. Diese Zustände können aber auch zusammen mit einer Depression vorliegen. Eine Gesamtwert von „0“ sollte noch genauer abgeklärt werden, denn dies kann auf eine „sozial erwünschte“ Beantwortung der Fragen hinweisen. 67 Curriculum Vitae Personal Data Surname, First Name: Artinger, Katharina Date of birth: 27.10.1986 Place of birth: Graz Nationality: Austria Marital status unmarried Academic Education 10/2007 – Human medicine Code: o 202 Name and Place of University: Medizinische Universität Graz 02/2006 – 09/2010 Linguistics Code: B 327 Name and Place of University: Karl-Franzens Universität Graz Education 1993 – 1995 Elementary school Graz Gösting 1995 – 1997 Elementary school Rudersdorf 1997 – 2001 Secondary school Rudersdorf 2001 – 2005 Bundesoberstufenrealgymnasium (Senior high school) Jennersdorf; School leaving examination 2005 68 Language Knowledge German: first language English: excellent French: basic Spanish: basic Clinical Electives 08/2009 4 weeks Internal medicine Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Graz 02/2010 2 weeks Surgery Landeskrankenhaus Güssing 07/2010 3 weeks Gynaecology and obstetrics LKH-Universitäts Klinikum Graz 04/2011 2 weeks Paediatrics LKH-Universitäts Klinikum Graz 07/2011 2 weeks Neurology LKH-Universitäts Klinikum Graz 07/2011 2 weeks Surgery Krankenhaus der Elisabethinen Graz 09/2011 2 weeks Psychiatry LKH-Universitäts Klinikum Graz 02/2012 2 weeks Internal medicine LKH Feldbach International Experience 08/2012 Clinical Elective Endocrinology George Washington University Hospital 69 Washington DC Under the management of Joshua Cohen, MD 10-11/2012 Elective Period, Final Clinical Year Trauma surgery Vivantes Klinikum am Urban Berlin Under the management of PD Mohssen Hakimi, MD 11-12/2012 Elective Period, Final Clinical Year ENT Vivantes Klinikum im Friedrichshain Berlin Under the management of PD Parwis Mir-Salim, MD Specific modules and additionaleducation Clinical-Topographic Anatomy of the Extremities Clinical-Topographic Anatomy oft the Viscera Derma-oncology Pain Medicine General Medicine Case-based Learning in Clinical Routine and Practice English in Clinical Practice II Basic Medical Communication II Methods seminar in biostatistics for diploma students - elective Additional Qualification 09/2009 Emergency medical assistant. Voluntary assistance at the emergency medical service of the Red Cross every Monday. 2013 Member of the organisation-team ISC Graz – First International Student Congress of the Medical University Graz 70
