Spezielle Pathologie Exokrines Pankreas 2. Teil Pathologie exokrines Pankreas Entzündungen des Pankreas (Pankreatitis) Pathologie exokrines Pankreas Pankreatitis (1): Einteilung (1): - akute Pankreatitis - infektiöse Pankreatitis - Begleitpankreatitis bei Allgemeininfektionen, die auf das Pankreas übergreifen (z.B. Parvo-, Herpesvirus bei Hd, Ktz; FIP, Toxoplasmose bei Ktz) - akute eitrige Pankreatitis hämatogen, aszendierend, fortgeleitet Pathologie exokrines Pankreas Pankreatitis (2): Einteilung (2): - akute Pankreatitis - nicht-infektiöse Pankreatitis - akute interstitielle Pankreatitis (Speichelödem) - akute herdförmige nekrotisierende Pankreatitis - akute nekrotisierende Pankreatitis (= akute Pankreasnekrose) Pathologie exokrines Pankreas Pankreatitis (3): Einteilung (3): - chronische Pankreatitis - chronisch-rezidivierende Pankreatitis - chronisch-fibrosierende Pankreatitis Achtung: bis auf die infektiösen Formen der Pankreatitis sind alle anderen Formen der Pankreasentzündung in ihrer Ätiologie und Pathogenese nicht völlig aufgeklärt !! Pathologie exokrines Pankreas Pankreatitis (4): Hunde n = 9.342 Katzen n = 6.504 akute nekrotisierende Pankreatitis 7‰ 3‰ chronisch fibrosierende Pankreatitis 4‰ 7‰ Adenokarzinome 4‰ 1,4 ‰ Krankheit aus: Hänichen und Minkus, Institut für Tierpathologie, München (1990) Pathologie exokrines Pankreas akute nekrotisierende Pankreatitis (akute Pankreasnekrose) Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (1): eine Definition: - mit Selbstverdauung eines umfangreichen Anteils des Pankreas verlaufende akute Entzündung, die zu generalisierten Störungen und unbehandelt häufig zum Tod des Tieres führt - an Stelle einer bestimmten Ursache gibt es verschiedene prädisponierende Faktoren ! - Voraussetzungen sind: - die Aktivierung der proteolytischen Enzyme des Pankreas (Trypsin) - die Umgehung der zahlreichen Schutzmechanismen des Organs (s.o.) Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (2): Pathogenese: sie ist bis heute nicht eindeutig geklärt, das Problem liegt, wie so häufig, darin begründet, daß man die Initialstadien nicht untersuchen kann, diskutiert werden: Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (3): - eines ist sehr sicher: ein alleiniger Rückstau von Bauchspeichel aufgrund eines Gangverschlusses führt nicht zur akuten Pankreasnekrose, sondern nur - zu einem akuten Ödem (ödematös-interstitielle Pankreatitis) und - chronisch zur Fibrose (s.u.) Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (4): Teil 1 Aktivierung des Trypsins norm: durch die Enterokinase im Duodenum statt dessen: - Reflux von Enterokinase aus dem Darm ins Pankreas + funktioniert prinzipiell - ist sehr selten (Sphinkter, Sekretionsdruck, Peristaltik) Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (5): Teil 1 - Aktivierung in den Azinuszellen selbst, durch die lysosomalen Enzyme der Zelle + funktioniert, wird auch derzeitig noch von zahlreichen Gruppen favorisiert - wird heute für eher unwahrscheinlich gehalten, u.a. weil die Nekrosen vor allem in der Peripherie des Organs zu finden sind Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (6): Teil 1 - Aktivierung durch andere Proteasen als die Enterokinase, z.B. aus Entzündungszellen (PMN) + bei Mnsch und Ktz gut vorzustellen auf der Basis von Entzündungen des Ductus choledochus (v.a. Steine), der parallel mit dem Ductus pancreaticus major verläuft die Entzündung greift von dort auf das Pankreas über - liefert für den Hund keine ausreichende Erklärung Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (7): Teil 1 - es kommt hinzu, daß: normale, ungeschädigte Azinuszellen sich nicht ohne weiteres „von außen andauen“ lassen, d.h. es muß gleichzeitig (!) eine prädisponierende Beeinträchtigung des Pankreasgewebes vorliegen, (im Sinne der o.g. Faktoren) z.B. - beim Mensch v.a. durch Alkohol - bei Tieren evtl. Hypoxie oder auch Streß (Trauma!) Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (8): Teil 2 wo kommen die Entzündungszellen her, deren Proteasen die Azinuszellen schädigen und das Trypsinogen aktivieren? - Entzündung des Gallengangsystems (Mnsch, Ktz), s.o. - Entzündung im peripankreatischen / intrapankreatischen Fettgewebe + kann tatsächlich auf das Pankreas übergreifen ? wie kommt es zur FG-Nekrose mit anschließender Steatitis? Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (9): Teil 3 Entstehung der Fettgewebsnekrosen (1) - bei älteren und vor allem adipösen Hunden und Katzen findet man häufig Fettgewebsnekrosen im peritonealen (peripankreatischen) Fettgewebe sowie in intrapankreatischen Fettzellen (Lipomatose) ? wie entstehen diese Nekrosen - vermutlich sind sie mit einer aktivierten Lipolyse gekoppelt (z.B. Streß > Cortisol - ein weiterer prädisponierender Faktor), d.h. evtl. eine „Entgleisung“ der hormonsensitiven Lipase der in den Fettzellen selbst Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (10): Teil 3 Fettgewebsnekrosen (2) - auch die perirenalen Fettgewebsnekrosen beim Rind lassen sich nicht durch Veränderungen am Pankreas erklären!! Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (11): Teil 3 Fettgewebsnekrosen (3) - es kommt zu einer Spaltung der Neutralfette (Triglyzeride) in Glyzerol und freie Fettsäuren - freie Fettsäuren wirken zellschädigend (Detergens) - freie Fettsäuren können mit Alkali- (Kalium) und Erdalkalimetallen (Calcium) Salze, die Seifen bilden - Seifen wirken ebenfalls membranschädigend und provozieren eine akute (eitrige) Entzündung - Seifen kristallisieren aus und induzieren eine granulomatöse Steatitis Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (12): Teil 3 Fettgewebsnekrosen (4) ? unter welchen Bedingungen greift die Steatitis auf das Pankreas über? eine Frage - des Umfanges der gleichzeitigen Vorschädigung des Pankreas - des Umfangs der Fettgewebsnekrosen Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (13): Teil 4 Pankreaslipase ? ob die in aktiver Form vorliegende Pankreaslipase tatsächliche eine Rolle spielt (wird in den Humanmedizin z.T. vermutet) ist unklar Pathologie exokrines Pankreas Akute Pankreasnekrose (14): Folgen der Pankreasnekrose: der Übertritt von Pankreasenzymen in den Kreislauf kann zu allgemeinen Problemen führen, dabei soll vor allem die Phospholipase A2 wirken - Auslösen einer disseminierten intravasalen Gerinnung - Fernwirkung an Lipiden in Lunge (Surfactant), Gehirn (Myelinscheiden), Unterhautfettgewebe wir haben bisher keine Beispiele dafür! Pathologie exokrines Pankreas Chronisch-rezidivierende Pankreatitis (1): Vork: bei der Ktz möglicherweise die häufigere Form der Pankreatitis, beim Hd eher selten Makro: verkleinertes, derbes Organ, evtl. grob-granuliert Histo: neben Herden mit akuter nekrotisierender Pankreatitis (v.a. im Bereich intrapankreatischer Fettzellen) auch umfangreiche Areale mit Drüsenschwund und Fibrose sowie Lymphozyten und Plasmazellen Pathologie exokrines Pankreas Chronisch-rezidivierende Pankreatitis (2): PG: - Folge einer rezidivierenden, herdförmigen akuten Pankreatitis (s.o.) - der genaue Mechanismus ist ebenso wie bei der akuten Pankreasnekrose unbekannt ! Folgen: - bei entsprechendem Ausdehnungsgrad: - exokrine Pankreasinsuffizienz - Diabetes mellitus aufgrund der Miterfassung der Inseln Pathologie exokrines Pankreas Chronisch-fibrosierende Pankreatitis (1): Vork: selten (?), v.a. bei Ktz, seltener Hd Makro: verkleinertes, derbes Organ, evtl. grob-granuliert Histo: - interlobuläre und intralobuläre herdförmige oder diffuse Fibrose, die das Drüsengewebe einmauert und zum Schwinden bringt, kein Hinweise auf akute Entzündung Pathologie exokrines Pankreas Chronisch-fibrosierende Pankreatitis (2): Histo: - in einzelnen Läppchen Bildung tubulärer Komplexe (s.o.) - scheinbare Vermehrung der intralobulären Ausführungsgänge - der Inselapparat bleibt weitgehend erhalten Pathologie exokrines Pankreas Chronisch-fibrosierende Pankreatitis (3): PG: unbekannt, evtl. Folge eines Rückstaus aufgrund Gangverschluß Folge: unbekannt, wahrscheinlich final auch Insuffizienz Pathologie exokrines Pankreas knotige (noduläre) Hyperplasien (1): Vork: - ausnahmslos bei älteren Hunden und Katzen (nicht Msch!) - unklar ist die Ursache und ob es sich um ein einheitliches Phänomen oder mehrere Prozesse handelt Makro: einzelne bis zahlreiche helle Umfangsvermehrungen etwas größer als die normalen Läppchen Pathologie exokrines Pankreas knotige (noduläre) Hyperplasien (2): Histo: - Läppchen mit vergrößerten Azinusabschnitten, die Zellen zeigen eine weniger deutliche Zymogengranulation - daneben gibt es andere Bilder Pathologie exokrines Pankreas Exokrine Pankreasinsuffizienz (1): - stellt sich ein, wenn mehr als 80% des Parenchyms verloren gegangen sind - d.h. die klinische Diagnose wird erst zu einem Zeitpunkt gestellt, zu dem das Organ schon weitestgehend zerstört ist - vor allem bei: idiopathischer Pankreasatrophie chron. rezidivierender Pankreatitis Makro: Massenstühle mit Steato-, Amylo- und Kreatorrhoe, dünnbreiiger übelriechender Kot, Tiere magern trotz Heißhunger ab Pathologie exokrines Pankreas Exokrine Pankreasinsuffizienz (2): DD: enterale Malabsorption bei - chron. Enteritis - Lymphangiektasie / Eiweißverlust-Enteropathie - hochgradigen Darmparasitosen - Malignes Lymphom des Darmes Pathologie exokrines Pankreas Tumoren des exokrinen Pankreas (1): von den Tumoren des exokrinen Pankreas müssen abgegrenzt werden von: - knotigen Hyperplasien älterer Tiere (s.o.) - Tumoren des endokrinen Pankreas (evtl. durch Immunhistologie abgrenzen) Pathologie exokrines Pankreas Tumoren des exokrinen Pankreas (2): Pankreaskarzinom Vork: bei allen Tierarten, v.a. aber Hd, Ktz Makro: meist bösartige, infiltrativ wachsende (Duodenum, Bauchraum, Zwerchfell) und metastasierende (Leber, Ln. sternalis cran.) Tumoren Histo: leiten sich vom Drüsen- bzw. Gangsystem ab