Postnarkotische Langzeit-EKG
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Aus der Klinik für kleine Haustiere der Tierärztlichen Hochschule Hannover Postnarkotische Langzeit-EKG-Untersuchungen beim Hund INAUGURAL-DISSERTATION Zur Erlangung des Grades einer Doktorin der Veterinärmedizin (Dr. med. vet.) durch die Tierärztliche Hochschule Hannover vorgelegt von Kathrin Buhl aus Rheydt Hannover 2001 Wissenschaftliche Betreuung: Univ.-Prof. Dr. Ingo Nolte 1. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Ingo Nolte 2. Gutachter: Univ.-Prof. Dr. Klaus Otto Tag der mündlichen Prüfung: 22.11.2001 Meinen Eltern Inhaltsverzeichnis A. Einleitung 11 B. Literaturübersicht 13 1. Langzeit-EKG 13 1.1. Grundlagen 13 1.2. Einsatz beim Menschen 16 1.3. Einsatz beim Hund 17 2. Arrhythmien 19 2.1. Ursachen von Herzarrhythmien 19 2.2. Intrakardiale Ursachen 20 2.3. Extrakardiale Ursachen 21 2.4. Auswirkung und Therapie von Herzarrhythmien 22 3. Anästhetika 24 3.1. Propofol 24 3.2. Isofluran 25 3.3. Levomethadon 26 3.4. Diazepam 27 3.5. Stickoxydul 28 4. Narkoserisiko 29 4.1. Perioperative Morbidität und Mortalität 29 4.2. Intra- und postnarkotische Herzrhythmusstörungen 31 C. Untersuchungsgut, Material und Methode 34 1. Patientengut 34 2. Narkoseschema und verwendete Medikamente 39 3. Untersuchungsplan 41 3.1. Spezielle Herz- und Kreislaufuntersuchung 41 3.2. Röntgenologische Untersuchung 41 3.3. Elektrokardiographische Untersuchung 42 3.4. Echokardiographische Untersuchung 42 3.5. Langzeit-EKG-Untersuchung 43 3.5.1. Gerätebeschreibung 43 3.5.2. Vorbereitung der Hunde 43 3.5.3. Protokollführung 45 3.5.4. Datenübertragung und –ausdruck 45 3.5.5. Computerisierte EKG-Analyse 45 3.5.6. Visuelle EKG-Analyse 46 4. Hämatologische Untersuchung 47 5. Statistische Auswertung 50 D. Ergebnisse 51 1. Gruppenvergleich 51 2. Herzfrequenz 52 2.1. Minimale Herzfrequenz 52 2.2. Maximale Herzfrequenz 54 2.3. Durchschnittliche Herzfrequenz 56 3. Arrhythmie 58 3.1. Arrhythmie allgemein 58 3.2. Ventrikuläre Arrhythmie 62 3.3. Supraventrikuläre Arrhythmie 64 4. Korrelation bezüglich der Arrhythmiehäufigkeit 66 4.1. Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Alter 66 4.2. Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Narkosedauer 70 E. Diskussion 74 F. Zusammenfassung 87 G. Summary 90 H. Literaturverzeichnis 93 I. Anhang 116 Abkürzungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Abb. Abbildung ALT Alaninaminotransferase Am. Staff. Terr. American Staffordshire Terrier AP Alkalische Phosphatase AV atrioventrikulär bzw. beziehungsweise β Beta cm Zentimeter dl Deziliter EDTA Ethylen-Diamin-Tetra-Azetat EKG Elektrokardiogramm Fa. Firma g Gramm g Erdbeschleunigung GLDH Glutamatdehydrogenase h Stunde(n) Hann. Hannoverscher kg Kilogramm KGW Körpergewicht L-EKG Langzeit-Elektrokardiogramm l Liter m männlich Max Maximum mg Milligramm MHZ Megahertz Min Minimum min Minute mm Millimeter Abkürzungsverzeichnis mmHg Millimeter Quecksilbersäule mmol Millimol mV Millivolt mval Millival μl Mikroliter n Anzahl p Irrtumswahrscheinlichkeit pCO2 Partialdruck der Kohlenstoffdioxidkonzentration r Korrelationskoeffizient SA sinuatrial sek. Sekunde SVES supraventrikuläre Extrasystole(n) Tab. Tabelle Tachyarrhyth. Tachyarrhythmien U Units V Volt VES Ventrikuläre Extrasystole(n) Vol% Volumenprozent w weiblich x arithmetischer Mittelwert ~ x Median > größer als < kleiner als 11 Einleitung A. Einleitung In der Humanmedizin gehört das Langzeit-EKG neben dem Routine-EKG zu den am häufigsten angewandten nichtinvasiven kardiologischen Untersuchungsverfahren (STEINBECK, 1994). Es ermöglicht, die elektrische Aktivität des Herzens über einen längeren Zeitraum -meist 24 Stunden- aufzuzeichnen (WARE, 1998). Der Patient geht dabei seinen Aktivitäten in gewohnter Umgebung nach. Vor allem sporadisch auftretende Arrhythmien können erfasst werden (MILLER et al., 1999). Auch in der Veterinärmedizin hat das Langzeit-EKG in den letzten Jahren vereinzelt Anwendung gefunden (HALL et al., 1991; LOMBARD, 1993; HERTEL et al., 1996; BUHL et al., 1999; WARE, 1999). Die Indikationen stimmen weitgehend mit denen beim Menschen überein. So kommt das 24-Stunden-EKG beispielsweise bei Patienten mit Verdacht auf Synkopen oder Adams-Stokes-Anfälle zum Einsatz (HERTEL et al., 1996; MILLER et al., 1999). Ebenso hilft es bei der Entscheidung, ob eine Arrhythmie behandlungsbedürftig ist oder nicht (HERTEL et al., 1996). Außerdem kann die Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie (CALVERT et al., 1996b; WARE, 1998) oder eines implantierten Herzschrittmachers überwacht werden (Cobb et al., 1990). Nicht zuletzt findet das LangzeitEKG auch bei experimentellen Fragestellungen Anwendung (ULLOA et al., 1995). Ähnlich wie beim Menschen wird auch in der Kleintiermedizin eine intensive prä-, intra- und postnarkotische Betreuung der Patienten gefordert und zunehmend auch realisiert (BEDFORD, 1991). Trotzdem kommt es in dieser Phase gelegentlich zu unerklärlichen plötzlichen postoperativen Todesfällen. Inwieweit Herzrhythmusstörungen hier eine Rolle spielen, ist noch wenig untersucht. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, mittels postnarkotischer Langzeit-EKG-Registrierung die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen in dieser Phase zu ermitteln und das davon ausgehende Risiko für den Patienten besser einschätzen zu können. Um den Einfluss verschiedener Narkotika auf die Arrhythmieentwicklung zu überprüfen, werden zwei Patientengruppen untersucht, die sich hinsichtlich des Narkoseschemas unterscheiden. Zur Aufrechterhaltung der Narkose wird in der einen Gruppe eine Inhalationsnarkose mit Isofluran, in der anderen eine Injektionsnarkose mit Propofol in Form einer Dauerinfusion durchgeführt. Einleitung 12 Neben dem Narkoseregime soll das Alter der Patienten und die Narkosedauer auf die Arrhythmieentwicklung hin geprüft werden. Vergleichend werden die Schwankung der Herzfrequenz und die Arrhythmiehäufigkeit im Rahmen von Langzeit-EKG-Aufzeichnungen bei herzgesunden Hunden gemessen. Literaturübersicht 13 B. Literaturübersicht 1. Langzeit-EKG 1.1. Grundlagen Die Langzeit-Elektrokardiographie, auch Holter-Monitoring genannt, ermöglicht es die elektrische Aktivität des Herzens über einen längeren Zeitraum -meist 24 Stundenaufzuzeichnen (WARE, 1998). Das erste System wurde 1961 von N.J. HOLTER (1961) vorgestellt und bestand aus einem zwei Kilogramm schweren Funkrekorder mit Magnetband. Seither hat die Methodik eine umfassende Weiterentwicklung erfahren und mittlerweile sind die Geräte so klein und leicht, dass der Patient während der Registrierung seinen täglichen Aktivitäten in gewohnter Umgebung nachgehen kann. Ein Ruhe-Standard-EKG mit sechs bis zwölf Ableitungen registriert die Herzaktionen allenfalls über wenige Minuten. Beim DauerEKG stehen dagegen eine Vielzahl von Herzzyklen meist in zwei Ableitungen über mehrere Stunden zur Verfügung (FITSCHA et al., 1981). Das Langzeit-EKG stellt daher gegenüber dem Ruhe-EKG und dem Belastungs-EKG die empfindlichste Methode zur Diagnostik von Herzrhythmusstörungen dar (FITSCHA et al., 1981). Besonders sporadisch auftretende Arrhythmien können besser erfasst werden (MILLER et al., 1999; TILLEY, 1983). Generell wird zwischen diskontinuierlich und kontinuierlich aufzeichnenden Systemen unterschieden (BETHGE u. GONSKA, 1988; STEINBECK, 1994). Diskontinuierliche Geräte arbeiten entweder mit einem Arrhythmiemodul, welches Rhythmusstörungen identifiziert und dann nur diese Bereiche abspeichert (BETHGE u. GONSKA, 1988). Weiterhin existieren Geräte, die durch den Patienten selbst bzw. durch den Patientenbesitzer aktiviert werden müssen und dann über einen kurzen Zeitraum EKG-Sequenzen aufzeichnen (COTE et al.; 1999). Eine kontinuierliche 24-stündige Registrierdauer wird heute als Minimum angesehen, um der Spontanvariabilität Rechnung zu tragen (ANDRESEN et al., 1982; KÜHN, 1988; WITTE u. DÄNSCHEL, 1990; STEINBECK, 1994). Diskontinuierlich registrierende Systeme sollten nur dann eingesetzt werden, wenn es um Abklärung von Symptomen geht, die so selten auftreten, dass sie mit einem 24-Stunden-EKG nicht erfassbar sind und genügend Zeit zum Aktivieren der Registriertaste bleibt (STEINBECK, 1994). 14 Literaturübersicht Bei den Rekorderarten werden zwei Typen unterschieden. Einerseits der ältere analoge Magnetbandrekorder, der als Speichermedium handelsübliche Kassetten benötigt. Andererseits die neueren digitalen Rekorder mit Festspeicher (Chip) oder sogenannten Flashroms (Chipkarten) (KALKREUTH, 1992). Die EKG-Signale werden hier sofort in computergerechter Form gespeichert. Bei den ersten Geräten dieser Art war die Speicherkapazität noch zu gering, um eine 24-Stunden-Registrierung kontinuierlich in zwei Ableitungen speichern zu können. Somit wurden digitale Rekorder entwickelt, die kontinuierlich analysierten, jedoch nur diskontinuierlich speicherten. Es wurden lediglich veränderte Komplexe aufgezeichnet. Insgesamt kam es zu einem hohen Datenverlust. Mittlerweile existieren digitale Rekorder, die in der Lage sind ein komplettes 24-stündigesEKG in zwei Ableitungen zu speichern. Diskontinuierlich arbeitende Systeme sollten nicht mehr angewandt werden, da wichtige Passagen fehlen können (HÖPP u. OSTERSPEY, 1984). Auch die Analysesysteme haben in den letzten Jahren eine umfassende Weiterentwicklung erfahren. Ursprünglich wurde das aufgezeichnete Langzeit-EKG vom Band mit entsprechender Geschwindigkeit in ein Analysesystem eingelesen und mußte gleichzeitig am Bildschirm kontrolliert werden (KALKREUTH, 1992). Norman Holter entwickelte dann ein Verfahren (audiovisuelle EKG-Analyse), mit dem eine zeitgeraffte Analyse möglich war (KALKREUTH, 1992). Die einzelnen QRS-Komplexe wurden auf dem Bildschirm übereinander projiziert. In Form und Vorzeitigkeit abweichende Komplexe konnten erkannt werden. Wenige Zeit später wurde jeder QRS-Komplex zusätzlich von einem Ton begleitet. Abweichungen der Herzfrequenz oder Extrasystolen konnten zusätzlich akustisch wahrgenommen werden. In den siebziger Jahren kamen die ersten Arrhythmiecomputer zum Einsatz. Bei der computergesteuerten Arrhythmieanalyse werden sogenannte normale von anormal konfigurierten QRS-Komplexen unterschieden (BETHGE u. GONSKA, 1985; KALKREUTH, 1992). Der Computer zieht verschiedene Einzelmerkmale zur Klassifikation der Komplexe heran, beispielsweise: QRS-Breite, QRS-Amplitude, Anstiegssteilheit des Kammerkomplexes, QRS-Vektor, QRS-Fläche, Flächenschwerpunkt, Flächenkontur, QRSSymmetrie sowie die R-R-Abstände. Mehrere dieser Einzelkriterien werden für jeden Kammerkomplex berechnet und zu einem Algorithmus verknüpft. Der für einen normalen Literaturübersicht 15 QRS-Komplex abgeleitete Algorithmus wird mit den Algorithmen aller nachfolgenden Kammerkomplexe fortlaufend verglichen. Je nach Grad der Übereinstimmung erfolgt die Differenzierung zwischen normal und anormal konfigurierten Kammerkomplexen. Erst einige der neueren Systeme sind in der Lage P-Welle, PQ-Dauer und T-Wellen zu erkennen (KALKREUTH, 1992). Zur sicheren Klassifikation ist allerdings eine artefaktfreie Aufzeichnung unumgänglich. Da eine 100prozentige Genauigkeit der Computeranalyse jedoch nicht möglich ist, fordern humanmedizinische Qualitätsrichtlinien bei jeder durch einen Computer erstellten Analyse eine visuelle Kontrolle durch den Untersucher (BETHGE u. GONSKA, 1988). Auch in der Veterinärmedizin ist eine solche visuelle Kontrolle unerlässlich (HERTEL et al., 1999; MILLER et al., 1999). Bei der Computeranalyse tritt meist ein hoher Grad an Artefakten und unkorrekten Klassifikationen auf (MILLER et al., 1999). Besonders die Erkennung der physiologischen respiratorischen Sinusarrhythmie des Hundes bereitet dem Computer Probleme (WARE, 1998; MOISE u. DEFRANCESCO, 1995; HERTEL et al., 1996;). Häufig wird diese als supraventrikuläre Extrasystolie fehlinterpretiert. Plötzliche Bewegungen der Tiere können als ventrikuläre Arrhythmien fehlinterpretiert werden (MILLER et al., 1999). Grundlinienschwankungen, die zeitgleich mit einer Sinusarrhythmie auftreten, werden möglicherweise als Vorhofflimmern fehlinterpretiert (WARE, 1998). 16 Literaturübersicht 1.2. Einsatz beim Menschen Das Langzeit-EKG gehört in der Humanmedizin neben dem Routine-EKG zu den am häufigsten angewandten nichtinvasiven kardiologischen Untersuchungsverfahren (STEINBECK, 1994). Das Hauptindikationsgebiet liegt in der Abklärung subjektiv empfundener Symptome wie Palpitationen, Schwindel oder Synkopen, deren Ursache häufig Arrhythmien sind (FITSCHA et al., 1981; STEINBECK, 1994). Diese Symptome treten während kurzer Untersuchung in der Praxis oder Ambulanz häufig nicht auf (KÜHN, 1988). Auch zur Risikoeinschätzung bei bestehenden organischen Herzerkrankungen wird das Holter-Monitoring eingesetzt (WITTE u. DÄNSCHEL, 1990). Daneben dient es der Überprüfung der Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie (DIMARCO u. PHILBRICK, 1990) oder eines implantierten Herzschrittmachers (STEINBECK, 1994). Im Rahmen von wissenschaftlichen Fragestellungen wurde mittels Langzeit-EKG die Herzfrequenzvariabilität bei gesunden Menschen untersucht. Ebenfalls wurde der Einfluß von Alter, Geschlecht, körperlicher Konstitution und regelmäßigem Nikotingenuß auf die mittlere bzw. minimale Herzfrequenz überprüft (BJERREGAARD, 1983). Bei Langzeit-EKGRegistrierungen gesunder Menschen verschiedener Altersgruppen wurde die Arrhythmieart und –häufigkeit ausgewertet (DICKINSON u. SCOTT, 1984). Auch die Beziehung zwischen ventrikulärer Extrasystolie, Tageszeit und Herzfrequenz wurde betrachtet (ANDRESEN et al., 1982). 17 Literaturübersicht 1.3. Einsatz beim Hund In der Kleintiermedizin hat diese nichtinvasive Methode in den letzten Jahren ebenfalls vereinzelt Anwendung gefunden (WARE, 1998; HALL et al., 1991; STOKHOF et al., 1992; LOMBARD, 1993; ULLOA et al., 1995; HERTEL et al., 1996). Neben der Einsatzmöglichkeit beim Hund existieren Berichte über die Anwendung bei Katzen (GOODWIN et al., 1992b; WARE, 1999), Pferden (RAEKALLIO, 1992) und Affen (VOGEL et al., 1991). Die Indikationen stimmen weitgehend mit denen bei Menschen überein. So wird das 24Stunden-EKG auch beim Hund erfolgreich zur Überwachung von Patienten mit Verdacht auf Synkopen oder Adams-Stokes-Anfälle (CALVERT et al., 1996a) -insbesondere bei unauffälligem Ruhe-EKG– eingesetzt. (WOODFIELD, 1987; HERTEL et al., 1996; MILLER et al., 1999). Daneben hilft das Langzeit-EKG bei der Entscheidung, ob eine Arrhythmie behandlungsbedürftig ist oder nicht (HERTEL et al., 1996). Die Effektivität einer antiarrhythmischen Therapie (BAUER u. SAAL, 1985; WARE, 1990; CALVERT et al., 1996b; GOODWIN, 1998) oder eines implantierten Herzschrittmachers (COBB et al., 1990) kann beurteilt werden. Um den Therapieerfolg von der Spontanvariabilität, der Arrhythmien unterliegen, differenzieren zu können, wird eine mindestens 70prozentige Reduktion der Arrhythmien gefordert (GOODWIN, 1998). Das Holter-Monitoring findet auch bei experimentellen Fragestellungen Einsatz. Beispielsweise wird es zur Erfassung physiologischer Herzfrequenzraten während Ruhe- und Belastungsphasen herangezogen (WARE, 1998; HALL et al., 1991). Im Rahmen von Medikamentenstudien kann das Holter-Monitoring zur Überprüfung der Kardiotoxizität und Arrhythmieinduktion von Testsubstanzen verwendet werden (ULLOA et al., 1995). Hunde mit moderaten bis schweren Subaortenstenosen wurden Langzeit-EKG- Untersuchungen unterzogen, um ventrikuläre Arrhythmien zu erfassen, die auf ein erhöhtes Risiko eines plötzlichen Herztodes hinweisen (LEHMKUHL u. BONAGURA, 1993; LEHMKUHL u. BONAGURA, 1995). In einer Studie von CALVERT (1991) gelang es bei Dobermann-Pinschern ventrikuläre Arrhythmien aufzudecken, die möglicherweise einer subklinische Kardiomyopathie vorausgehen. Literaturübersicht 18 Auch beim Deutschen Schäferhund ließen sich mittels Langzeit-EKG erblich bedingte ventrikuläre Tachykardien aufdecken, die zum plötzlichen Tod führen können (MOISE et al., 1997). Die meisten Hunde dulden das Gerät nahezu problemlos. Selten kommt es durch Lösen der Elektroden, mangelhafte Hautimpedanz oder technische Defekte zu Verlusten bei der Aufzeichnung (STOKHOF et al., 1992; HERTEL et al., 1996; BUHL et al., 1999). Systeme, die mehrere Ableitungen registrieren, sind hier von Vorteil (MOISE u. DEFRANCESCO, 1995). Einige Hunde entwickeln durch die Klebeelektroden Hautirritationen (MOISE u. DEFRANCESCO, 1995). Literaturübersicht 19 2. Arrhythmien 2.1. Ursachen von Herzarrhythmien Herzrhythmusstörungen können durch Reizbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen verursacht werden (HOFFMAN u. ROSEN, 1981; GRABNER et al., 1989). Die Reizbildungsstörungen können vom Sinusknoten, den Vorhöfen oder den Ventrikeln ausgehen und führen zu einer Veränderung des Sinusrhythmus (GRABNER, 1989). Zu den Reizbildungsstörungen gehören alle Extrasystolieformen und die sich daraus entwickelnden Tachykardieformen, das Kammerflattern und –flimmern sowie das Vorhofflattern und – flimmern (KERSTEN u. GABRIEL, 1995). Störungen der Erregungsleitung führen an zwei Lokalisationen zu Rhythmusstörungen. Einerseits kommt es zu sinuatrialen Blöcken, wenn die Impulsleitung vom Sinusknoten auf den rechten Vorhof ausbleibt. Andererseits entstehen atrioventrikuläre Blöcke, wenn Störungen der Reizleitung im Bereich des AV-Knotens auftreten (KERSTEN u. GABRIEL, 1995). Herzarrhythmien entstehen durch zahlreiche Einflüsse. Einerseits spielt das vegetative Nervensystem und Ionenimbalancen eine entscheidende Rolle (STRICKLAND 1998). Andererseits können Rhythmusstörungen im Rahmen einer myokardialen Ischämie, Hypoxie (RUSSELL u. RUSH, 1995) oder Entzündung (STRICKLAND, 1998) auftreten. Zu den häufigsten Arrhythmien beim Hund zählen die Kammer- und Vorhofextrasystolen, Vorhofflimmern, AV-Überleitungsstörungen ersten und zweiten Grades und paroxysmale Kammertachykardien (DETWEILER, 1968). Herzrhythmusstörungen, die keine hämodynamischen Störungen verursachen und nur gelegentlich oder vorübergehend auftreten, werden als benigne bezeichnet. FOX (1989) stuft beispielsweise weniger als 20 einzelne, unifokale Kammerextrasystolen innerhalb einer Minute, Sinusbradykardie und –tachykardie als benigne Rhythmusstörungen ein. Maligne Rhythmusstörungen verursachen dagegen ausgeprägte hämodynamische Störungen. Zu dieser Gruppe werden die anhaltende ventrikuläre Tachykardie, paroxysmale 20 Literaturübersicht supraventrikuläre Tachykardie, Kammerflattern und –flimmern sowie Vorhofflattern und – flimmern, schwere Formen des AV-Blocks II. Grades und der AV-Block III. Grades gerechnet (FOX, 1989). 2.2. Intrakardiale Ursachen: Herzrhythmusstörungen treten bei ca. 30% der herzkranken Hunde auf (KERSTEN, et al., 1969). Bei den kardialen Ursachen sind angeborene und erworbene Störungen zu trennen. Im Rahmen der angeborenen Erkrankungen besteht besonders bei Hunden mit moderaten bis schweren Subaortenstenosen ein erhöhtes Risiko ventrikuläre Extrasystolen (isolierte ventrikuläre Extrasystolen oder ventrikuläre Tachykardie) zu entwickeln (GOODWIN et al., 1992a). Sämtliche Erkrankungen, die eine Vorhofdilatation verursachen, wie beispielsweise die AV-Klappendysplasie, der persistierende Ductus arteriosus Botalli und der Ventrikelseptumdefekt können vom Vorhofflimmern begleitet werden (LOMBARD, 1978; GOODWIN et al., 1992a). Das Vorhofflimmern wird auch bei erworbenen Herzerkrankungen beobachtet, wie der chronischen AV-Klappeninsuffizienz und der dilatativen Kardiomyopathie (SPAULDING u. TILLEY, 1976). Außerdem tritt diese Form der Rhythmusstörung auch bei Myokarditis und Myokardschäden auf (LOMBARD, 1978). Chronischen Myokardschäden werden auch von Kammerextrasystolen und paroxysmalen Kammertachykardien begleitet (DETWEILER, 1968). Bei der dilatativen Kardiomyopathie wird neben dem Vorhofflimmern auch die paroxysmale ventrikuläre Tachykardie (FOX, 1989), die Sinustachykardie und die ventrikuläre Extrasystolie beschrieben (CORNICK-SEAHORN, 1994). Anhaltende lebensbedrohliche Vorhoftachykardien werden bei der chronischen Mitralinsuffizienz und Kardiomyopathie beobachtet, die mit dilatierten Vorhöfen einhergehen (BONAGURA, 1989). Neoplastische Infiltrationen des Vorhofes können Vorhofarrhythmien wie beispielsweise Vorhofextrasystolen und –tachykardien verursachen (DETWEILER, 1968). 21 Literaturübersicht 2.3. Extrakardiale Ursachen Arrythmien werden auch bei zahlreichen primär extrakardialen Erkrankungen beobachtet (RUSSELL u. RUSH, 1995). Ursache ist unter anderem der Einfluss des vegetativen Nervensystems auf das Herz (MOISE, 1998). Der Sinusknoten gilt als frequenzbestimmender Schrittmacher. Seine Funktion wird aber durch Katecholamine und den Vagustonus beeinflusst (DARKE, 1985). Dysrhythmien können sowohl durch Störungen des Vagus als auch durch Störungen der Katecholaminkonzentrationen ausgelöst werden (DARKE, 1985). Des weiteren können endokrine und metabolische Störungen, wie beispielsweise Funktionsstörungen der Schilddrüse, Nebenschilddrüse oder der Nebenniere Rhythmusstörungen hervorrufen (ATKINS, 1991). Elektrolytimbalanzen wie Hypokaliämie sind ebenfalls Auslöser von Arrhythmien. Schon leichte Formen der Hypokaliämie können ventrikuläre Arrhythmien induzieren. Hypokaliämien werden unter anderem bei Vomitus, Diarrhoe, Hyperadrenokortizismus und diabetischer Ketoazidose beobachtet (RUSSELL u. RUSH, 1995). Außerdem treten Rhythmusstörungen bei Hypoxie, Hypothermie, Intoxikationen oder als Nebenwirkung verschiedener Medikamente auf (DARKE, 1986). Störungen im Säure-Basen-Haushalt sind ebenso Auslöser von Dsyrhythmien. Ein Absenken des arteriellen Blut-pH-Wertes unter 7,1 kann ventrikuläre Extrasystolen hervorrufen (ORSINI, 1989). Verschiedene Narkotika beeinflussen ebenfalls die Herzfunktion. So treten unter Halothannarkose häufiger spontane Arrythmien auf als unter Isoflurannarkose (SHORT et al., 1993). Medetomidin führt zu einem gehäuften Auftreten von sinuatrialen- und AV-Blöcken I. und II. Grades sowie ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen (KRAMER et al., 1992). Außerdem werden Dysrhythmien bei Erkrankungen verschiedener Organsysteme beobachtet. Tiere mit Schock und großflächigen Gewebeverletzungen entwickeln häufig Arrhythmien (MACINTIRE u. SNIDER, 1984). Ventrikuläre Extrasystolen können noch 1 bis 48 Stunden nach einem stattgefundenem Trauma auftreten (MACINTIRE u. SNIDER, 1984). Bei Hunden, die aufgrund von Milztorsion, Veränderungen des Milzgewebes oder 22 Literaturübersicht Immunerkrankungen splenektomiert wurden, muss in einer hohen Inzidenz mit ventrikulären Tachykardien gerechnet werden (MARINO et al., 1994). Kammerextrasystolen und paroxysmale Tachykardien werden beim Hund oft in Zusammenhang mit Magendrehung (DIERKES, 1990; HERTEL, 1998) und Lebererkrankungen gesehen (LOMBARD, 1993). 2.4. Auswirkung und Therapie von Herzarrhythmien: Ektopische Herzschläge sind im Vergleich zu den normalen Herzschlägen uneffizient, da sie mit einer verminderten Kontraktilität einhergehen und das Schlagvolumen des Herzens reduziert ist (DARKE, 1986). Treten die Rhythmusstörungen selten auf, verursachen sie lediglich minimale hämodynamische Störungen. Bei häufigem Auftreten oder in Verbindung mit einer Herzfrequenz von über 180 Schlägen pro Minute oder Bradydysrhythmien mit einer Herzfrequenz von unter 70 Schlägen pro Minute wird das Schlagvolumen deutlich reduziert und es treten Symptome wie Schwäche, Belastungsintoleranz und Synkopen auf (DARKE, 1986). Schwere Formen können zum plötzlichen Herztod führen (SISSON, 1988) Ob eine Arrhythmie behandlungsbedürftig ist oder nicht, muss für jeden Fall individuell entschieden werden. In der Literatur existieren keine einheitlichen Empfehlungen welche Herzrhythmusstörungen therapiert werden sollen (BIGGER, 1983; STRICKLAND, 1998). Zugrunde liegende extrakardiale Erkrankungen sind in jedem Fall zuerst zu behandeln (RUSSELL u. RUSH, 1995). Eine medikamentelle Intervention ist bei schweren Herzrhythmusstörungen angezeigt, die zu hämodynamischen Störungen führen (RUSSEL u. RUSH, 1995; STRICKLAND, 1995). Dazu zählen Vorhofflimmern und supraventrikuläre Extrasystolen mit einer Herzfrequenz von über 260 Schläge pro Minute (RUSSELL u. RUSH, 1995). COHEN u. TILLEY (1979) raten dagegen bereits bei supraventrikulären Extrasystolen ab einer Herzfrequenz von 180 Schlägen pro Minute zu einer medikamentellen Intervention. Kammerextrasystolen gelten als gefährlicher verglichen mit Vorhofextrasystolen (COHEN u. TILLEY, 1979). Ventrikuläre Tachykardien können immer in ein Kammerflimmern übergehen (DARKE 1986). Isolierte ventrikuläre Extrasystolen bedürfen in der Regel keiner Literaturübersicht 23 Therapie. Eine Behandlung sollte jedoch erfolgen, wenn die Kammerextrasystolen frühzeitig auf die vorausgehende T-Welle folgen oder bei ventrikulären Tachyarrhythmien mit Herzfrequenzen von über 160 Schlägen pro Minute (RUSSEL u. RUSH, 1995). Auch hier geben COHEN u. TILLLEY (1979) entsprechend eine Herzfrequenz von 180 Schlägen pro Minute an. Einen Rassenuterschied berücksichtigt keiner der Autoren. Grundsätzlich ist zu beachten, dass jedes Medikament, welches die Elektrophysiologie des Herzens beeinflusst sowohl antiarrhythmisch als auch proarrhythmisch wirken kann (MUIR, 1991; ATLEE, 1997). Literaturübersicht 24 3. Anästhetika 3.1. Propofol Propofol (2,6 Diispropylphenol) ist ein sedativ und hypnotisch wirkendes, intravenös zu verabreichendes Injektionsnarkotikum. Dieses Alkylphenol ist sehr lipidlöslich und zeichnet sich durch seine kurze Halbwertszeit aus (FODOR et al., 1996). Wiederholte Gaben führen zu keiner Kumulation (BUFALARI et al., 1998). Aufgrund der hohen Lipophilität erfolgt eine schnelle Umverteilung vom Blutplasma in das Gewebe. Die Blut-Hirn-Schranke wird schnell überwunden, es resultiert ein rascher Wirkungseintritt (SHORT u. BUFALARI, 1999). Ebenso schnell erfolgt die Umverteilung vom Gehirn in andere Gewebe, so dass nur eine kurze Wirkdauer vorherrscht (DUKE, 1995; GLOWASKI u. VETMORE, 1999; HARVEY u. PADDLEFORD, 1999). Hauptort der metabolischen Inaktivierung ist die Leber. Die inaktiven Metaboliten werden überwiegend mit dem Urin ausgeschieden (GLOWASKI u. VETMORE, 1999). Lediglich ein geringer Anteil wird über die Galle eliminiert (HARVEY u. PADDLEFORD, 1999). Propofol bewirkt eine gute Muskelrelaxation, hat jedoch keine analgetischen Eigenschaften (ALEF u. OECHTERING, 1998). Es wird sowohl bei der Narkoseeinleitung als auch zur Aufrechterhaltung der Narkose in Form von intermittierenden Boli oder kontinuierlichen Infusionen eingesetzt (BRANSON u. GROSS, 1994). Propofol ist mit Inhalationsnarkotika, Analgetika und Sedativa sehr gut kombinierbar (MORGAN u. LEGGE, 1989; WEAVER u. RAPTOPOULOS, 1990). Als Nebenwirkungen sind Hypotension und eine vorübergehende Apnoe beschrieben (SHORT et al., 1993; SKARDA et al., 1995). Herzrhythmusstörungen treten nach Propofolinjektion nicht auf (SKARDA et al., 1995). In seltenen Fällen kommt es zu Vomitus (SHORT et al., 1993). Gelegentlich treten motorische Krampfanfälle, Muskeltremor oder Opisthotonus auf (DAVIES, 1991; KRAMER et al., 1995). 25 Literaturübersicht 3.2. Isofluran Isofluran ist ein halogenierter Äther und zählt zu den volatilen Anästhetika. Aufgrund seiner chemischen Struktur ist es hochstabil, nicht entzündlich, nicht explosiv und reagiert weder mit Atemkalk noch mit Metall oder Gummi. Es benötigt keine Stabilisatoren und ist mit nahezu allen injizierbaren präanästhetisch und anästhetisch zur Verfügung stehenden Medikamenten kombinierbar. Auch mit Stickoxydul lässt es sich ohne Weiteres kombinieren (DOHOO, 1990). Aufgrund der schlechten Löslichkeit in Blut und Körpergeweben kommt es zu einem raschen Wirkungseintritt und einer kurzen Erholungszeit (SHORT et al., 1993; PADDLEFORD, 1999). Der größte Teil dieses Inhalationsnarkotikums wird über die Lunge abgeatmet, lediglich 0,2% werden in der Leber verstoffwechselt (SHORT et al., 1993). Der Respirationstrakt wird nicht irritiert, ähnlich wie bei allen anderen Inhalationsanästhetika kommt es jedoch zu einer dosisabhängigen Atemdepression (EGER, 1981; JONES u. SNOWDON, 1986; DOHOO, 1990). In den klinisch gebräuchlichen Konzentrationen hat Isofluran keinen Einfluß auf die Myokardkontraktilität (EGER, 1981), Herzarrhythmien werden nicht induziert (SKARDA et al., 1995). Das Schlagvolumen des Herzens wird vermindert. Da es kompensatorisch zu einem Herzfrequenzanstieg kommt, bleibt der Herzauswurf konstant (SHORT et al., 1993; PADDLEFORD, 1999). Isofluran führt nicht nur kompensatorisch durch das verminderte Schlagvolumen zu einem Herzfrequenzanstieg, sondern auch durch den hemmenden Einfluß auf den Vagus und die präganglionäre Sympathikusaktivität, wobei die Wirkung auf den Vagus weitaus stärker ist. Zusätzlich bewirkt das Narkosegas eine leichte β-sympathische Stimulation (SHORT et al., 1993; PADDLEFORD, 1999). Ebenso wie das Schlagvolumen sinkt auch der arterielle Blutdruck dosisabhängig ab (KLIDE, 1976; JONES u. SNOWDON, 1986; SHORT et al., 1993). Der Blutdruckabfall ist auf einen verminderten peripheren Gefäßwiderstand zurückzuführen (SHORT et al., 1993; PADDLEFORD, 1999). Der renale Blutfluß, die glomeruläre Filtrationsrate und die Urinproduktion werden durch Isofluran dosisabhängig vermindert (DOHOO, 1990). 26 Literaturübersicht Sämtliche Nebenwirkungen sind stark von der Narkosegaskonzentration abhängig. Daher ist durch eine Reduktion der Narkosegaskonzentration, eine Verminderung der Nebenwirkungen und damit auch des Narkoserisikos verbunden (ALEF u. OECHTERING, 1998). Sowohl eine sedativ-analgetische Narkoseprämedikation als auch die Zugabe von Lachgas reduzieren die notwendige Konzentration von Isofluran (ALEF u. OECHTERING, 1998). 3.3. Levomethadon Levomethadon zählt zu den vollsynthetischen Morphinabkömmlingen (μ-Rezeptoragonist) (LÖSCHER, 1999). Die pharmakologische Wirkung kommt durch Bindung an spezifische Rezeptoren (μ-Rezeptoren) in Gehirn und Rückenmark zustande (SCHMIDT-OCHTERING u. ALEF, 1993). Die Bioverfügbarkeit ist sehr gut. Der Abbau erfolgt zum größten Teil in der Leber durch Demethylierung am Stickstoff sowie Ringbildung zu Pyrrolidin- und Pyrrolinderivaten (JURNA, 1992). Die therapeutische Breite ist groß (BERGE u. MÜLLER, 1949; AMMANN, 1952). Levomethadon ist 4mal so stark analgetisch wirksam wie Morphin (JURNA, 1992), dagegen ist die sedativ-hypnotische Wirkung nur schwach ausgeprägt (PADDLEFORD, 1972; SCHMIDT-OECHTERING u. ALEF, 1993). Hinsichtlich der Wirkungsdauer von Levomethadon existieren in der Literatur unterschiedliche Angaben. Einerseits wird die analgetische Wirkdauer mit acht bis zwölf Stunden beschrieben (BERGE u. MÜLLER, 1949). Andererseits werden 45 Minuten angegeben (PADDLEFORD u. ERHARDT, 1992). Laut LÖSCHER (1999) soll die Wirkungsdauer von Levomethadon länger sein als von Morphin, wo sie ein bis zwei Stunden anhält. Levomethadon führt zu einer ausgeprägten Atemdepression durch direkte Beeinflussung der Atemzentren im Hirnstamm (BOLZ u. SOMMER, 1963). Postnarkotische Exzitationen treten in der Regel nicht auf (AMMANN, 1952). Da durch die Morphinwirkung der Vagustonus stark erhöht wird und die Herzfrequenz abfällt (BERGE u. MÜLLER, 1949), ist Levomethadon handelsüblich in Kombination mit dem Literaturübersicht 27 Parasympatholytikum Fenpipramid als L-Polamivet® erhältlich (LÖSCHER, 1999). Durch die Kombination mit dem Parasympatholytikum entfällt die Vaguswirkung und die HerzKreislauffunktion wird nicht beeinflusst (AMMANN, 1952; SCHMIDT-OCHTERING u. ALEF, 1993). Levomethadon wird als Analgetikum und bei der Narkoseprämedikation eingesetzt. Durch die Narkoseprämedikation mit Levomethadon kann eine erhebliche Einsparung des Narkotikums erzielt werden (BERGE u. MÜLLER, 1949). 3.4. Diazepam Diazepam zählt zu den Benzodiazepinen. Diese wirken dosisabhängig anxiolytisch, antikonvulsiv, antiaggressiv, sedierend, hypnotisch und zentral muskelrelaxierend (DIETZ et al., 1988). Die Wirkung erfolgt über spezifische Rezeptoren im ZNS. Diese sind an GABARezeptoren gekoppelt und fördern die Wirkung des inhibitorischen Neurotransmitters GABA (LÖSCHER, 1999). Nach intravenöser Applikation wird die Blut-Hirn-Schranke beim Hund schnell überwunden (TREIMAN, 1989), somit erfolgt ein schneller Wirkungseintritt (LÖSCHER u. FREY, 1981; FREY, 1989; TREIMAN, 1989). Da eine rasche Redistribution vom Zentralnervensystem in das periphere Fettgewebe erfolgt, ist die Wirkdauer nur kurz (TREIMAN, 1989, PODELL, 1998). Die Metabolisierung von Diazepam erfolgt in der Leber. Zunächst wird Diazepam demethyliert zu Desmethyldiazepam, dann erfolgt eine Hydroxylierung zu Oxazepam (FREY u. LÖSCHER, 1982). Die Metaboliten sind fast ebenso wirksam wie Diazepam selbst (BOOTHE, 1998). Der überwiegende Teil der Metaboliten wird mit dem Urin ausgeschieden. Diazepam ist in Propylenglykol gelöst, welches hemmend auf Herz und Lunge wirkt. Eine schnelle intravenöse Applikation kann daher zu Hypotension, Bradykardie und Apnoe führen (PADDLEFORD, 1999). Ansonsten ist der Einfluß auf Atmung und Herz-Kreislauf eher gering (JONES, 1979; HASKINS et al., 1986; DIETZ et al., 1988; SHORT, 1993; LÖSCHER, 1999). MUIR et al. (1974) beobachteten bei Hunden mit experimentell ligierten Koronargefäßen sowohl nach oraler als auch nach intravenöser Diazepamgabe eine Reduktion 28 Literaturübersicht ventrikulärer Arrhythmien. Gelegentlich vermindert sich nach der Applikation von Diazepam die Atemfrequenz, dies wird jedoch durch ein erhöhtes Atemzugvolumen kompensiert (SHORT, 1993). Diazepam wird im Rahmen einer sedativ-analgetischen Narkoseprämedikation eingesetzt, um die notwendige Konzentration des Inhalationsanästhetikums und damit dessen Nebenwirkungen zu reduzieren (ALEF u. OECHTERING, 1998). Des weitern wird eine Intubation der Tiere möglich. 3.5. Stickoxydul Stickoxydul (=Lachgas) ist ein farbloses, süßlich riechendes, nichtbrennbares Gas (SHORT et al., 1993). Es ist in Blut und Körpergeweben sehr schlecht löslich, daraus resultiert ein rascher Wirkungseintritt (PADDLEFORD, 1999). Nach Beendigung der Zufuhr wird der größte Teil schnell über den Respirationstrakt ausgeschieden (FREY et al., 1996). Da Stickoxydul etwa 30 mal löslicher ist als Stickstoff, verdrängt es Stickstoff aus den Alveolen, dem Blut und den gasgefüllten Räumen des Körpers. Dort kann es zu Druckerhöhungen und damit zu einer Beeinträchtigung des Kreislaufsystems kommen (SHORT et al., 1993). Obwohl Lachgas gut analgetisch wirkt, ist die übrige anästhetische Wirkung eher gering (HARVEY u. PADDLEFORD, 1999). Um eine ausreichende Anästhesie zu erreichen, sollte es immer mit anderen Anästhetika kombiniert werden (SHORT et al., 1993; HARVEY u. PADDLEFORD, 1999). In Kombination mit anderen Inhalationsnarkotika wird ein schneller Narkoseeintritt sowie eine Reduzierung der Narkosegaskonzentration (EGER et al., 1990; FREY et al., 1996) und damit der Nebenwirkungen erzielt. Herzfrequenz, Herzauswurf und Blutdruck werden, sofern keine Hypoxie entsteht, durch Lachgas nicht beeinträchtigt (HARVEY u. PADDLEFORD, 1999). Auch in Kombination mit Isofluran werden Herzfrequenz und Blutdruck nicht anders beeinflusst als bei der alleinigen Gabe von Isofluran (EGER et al., 1990). In seltenen Fällen kann es durch Stickoxydul zu atrioventrikulären Überleitungsstörungen (ROIZEN et al., 1987; CHRISTENSEN et al., 1993) kommen. Eine Arrhythmie wird nicht induziert (PADDLEFORD, 1999). Auch der Respirationstrakt wird nicht geschädigt (SHORT et al., 1993). Literaturübersicht 29 4. Narkoserisiko 4.1. Perioperative Morbidität und Mortalität Beim Menschen ist die Zahl der Narkosezwischenfälle in den letzten Jahren deutlich gesunken (SIGURDSSON u. MCATEER, 1996). Noch vor 50 Jahren kam es bei 1000 Anästhesien zu einem Todesfall (SIGURDSSON u. MCATEER, 1996). Mittlerweile liegt das Mortalitätsrisiko eines gesunden Patienten bei einem Routineeingriff im statistischen Promillebereich (FICHTNER u. DICK, 1997). Die anästhesiebezogene Mortalitätsrate beträgt bei gesunden Patienten 1:100.000. Bei Risikopatienten steigt die Mortalitätsrate um das fünfbis zehnfache an (SIGURDSSON u. MCATEER, 1996). Neben verbesserten Anästhetika und modernerer Ausrüstung hat auch ein umfassenderes Narkosemonitoring und eine verbesserte prä-, intra- und postoperative Versorgung der Patienten dazu beigetragen die perioperative Mortalität zu reduzieren. Auch die steigende Anzahl qualifizierter Anästhesisten ist zu berücksichtigen (SIGURDSSON u. MCATEER, 1996). Zu den häufigsten perioperativen Todesursachen zählen beim Menschen myokardiale Insuffizienzen und Multiorganversagen, gefolgt von respiratorischer Insuffizienz und dem septischen Schock (FICHTNER u. DICK, 1997). Bei etwa jedem zehnten Patienten treten intra- oder postoperative Komplikationen wie Arrhythmien, Hypo- oder Hypertensionen auf (COHEN et al., 1986). Laut FICHTNER und DICK (1997) stehen kardiale Störungen beim Menschen in der postoperativen Phase an erster Stelle, gefolgt von respiratorischen Insuffizienzen, Nierenversagen, starkem Blutverlust, Pneumonie/ Atemwegsinfektionen, lokalen Infektionen des OP-Gebietes, endokrinologischen Störungen, persistierendem Koma und dem septischen Schock. HINES et al. (1992) beschreiben dagegen Übelkeit und Erbrechen als häufigste postoperative Komplikation. An dritter Stelle steht die Hypotension gefolgt von den Arrythmien. ZELCER u. WELLS (1987) beobachten bei 133 (30%) von 443 Patienten nach chirurgischen Eingriffen Komplikationen während der Aufwachphase. 86 Personen zeigten Störungen des Zentralnervensystems (Schmerzen, Unruhe, bedrückte, gereizte Stimmung), 68 Störungen des Herz-Kreislaufsystems (Hypotension, Hypertension, Arrhythmien, Ischämie), Literaturübersicht 30 24 litten unter Übelkeit und Erbrechen und 10 entwickelten Störungen des Respirationstraktes (Zyanose, Larynxspasmus, Hypoventilation, Stridor). Zahlreiche Patienten entwickelten mehrere der genannten Störungen. Die Diskrepanz in der Rangfolge der postoperativen Komplikationen ist durch das unterschiedlich zusammengesetzte Patientengut der zitierten Studien zu erklären. Die Patientengruppen sind hinsichtlich des Schweregrades der Vorerkrankung, der Art des operativen Eingriffes und der gewählten Narkose nicht vergleichbar. Obwohl auch in der Kleintiermedizin -ähnlich wie beim Menschen- eine intensive prä-, periund postnarkotische Betreuung der Patienten gefordert wird (BEDFORD, 1991), kommt es gelegentlich für den Patienten zu kritischen Situationen, insbesondere auch zu unerklärlichen plötzlichen postoperativen Todesfällen (ALEF u. OECHTERING, 1998). Die perioperative Mortalitätsrate ist bei den Haustieren ungleich höher als beim Menschen (ALEF u. OECHTERING, 1998; DYSON u. MAXIE, 1998). MARX et al. (1973) geben für gesunde Menschen eine intra- und postoperative Mortalität (bis zum siebten Tag post operationem) von 0,06% an. Diese Daten beziehen sich jedoch auf Untersuchungen zwischen 1965 und 1969. Neuere Studien weisen anästhesiebezogene Mortalitätsraten von 0,01% (LUNN u. MUSHIN, 1982) und sogar 0,001% (SIGURDSSON u. MCATEER, 1996) auf. HALL und CLARKE (1991) ermittelten für gesunde anästhesierte Hunde eine Mortalitätsrate von 0,12%. In ähnlichen Dimensionen bewegen sich die Angaben von DYSON et al. (1998), die auf einer Untersuchung in 66 Kleintierpraxen in Ontario im Jahre 1993 bei gesunden Hunden beruht und mit 0,07% berechnet wurde. Auch beim Hund konnte die Mortalitätsrate durch verbesserte technische Ausstattung im Rahmen der Narkoseüberwachung und den Einsatz neuer Anästhetika von 1,2% in den 50er Jahren auf nunmehr 0,43% gesenkt werden (GAYNOR et al., 1999). Die letztgenannten Daten sind im Vergleich zu den von HALL u. CLARKE (1991) und DYSON et al. (1998) genannten Mortalitätsraten deutlich höher. GAYNOR et al. (1999) führten ihre Untersuchung an einer Universitätsklinik durch. Hier wurden gehäuft schwerkranke Tiere operiert und langdauernde komplizierte Eingriffe vorgenommen womit das perioperative Risiko deutlich höher als bei Routineeingriffen in der Praxis liegt (GAYNOR et al., 1999). Beim Hund zählt die Hypotension gefolgt von der Herzarrhythmie zu den häufigsten Komplikationen während einer Anästhesie, bei den verzeichneten Arrhythmien überwiegen 31 Literaturübersicht die ventrikulären Extrasystolen (GAYNOR et al., 1999). In der postoperativen Phase gelten laut ALEF u. OECHTERING (1998) eine fortbestehende Atemdepression und eine Hypothermie als häufigste Ursache für eine verzögerte Aufwachphase oder einen postoperativen Todesfall. Als Folge der Hypoxie treten wiederum Bradykardien, Arrhythmien und Herzstillstand auf (ALEF u. OECHTERING, 1998). 4.2. Intra- und postnarkotische Herzrhythmusstörungen Über das Auftreten von Herzrhythmusstörungen beim Hund während einer Narkose wird in verschiedenen Berichten referiert (COHEN u. TILLEY, 1979; GAYNOR et al., 1999; KUSHNER u. CALVERT, 2000). GAYNOR et al. (1999) beobachteten bei 3% der anästhesierten Hunde mit unterschiedlich schweren operativen Eingriffen und unterschiedlichen Vorerkrankungen Herzrhythmusstörungen. Neben ventrikulären und supraventrikulären Extrasystolen wurden Sinustachykardien und –bradykardien, sowie atrioventrikuläre Blöcke zweiten Grades verzeichnet. Am häufigsten wurden Arrhythmien im Rahmen von explorativen Laparotomien, Operationen am offenen Rückenmark und bei Thorakotomien verzeichnet (GAYNOR et al., 1999). Im Rahmen einer Multizenterstudie an 17.201 anästhesierten Menschen traten bei 70,2% während unterschiedlicher chirurgischer Eingriffe Tachykardien, Bradykardien oder Arrhythmien auf. Der überwiegende Teil der Patienten (90,7%) zählte zu den ASA-Gruppen (Risikogruppenkonzept der American Society of Anesthesiologists) I (=normaler, sonst gesunder Patient) und II (=Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung). Schwerwiegende, rhythmusassoziierte Komplikationen ergaben sich jedoch nur in 1,6% der Fälle (FORREST et al., 1990). ZELCER u. WELLS (1987) beschreiben bei 32 (7,2%) von 443 Patienten nach chirurgischen Eingriffen Arrhythmien. 21 Patienten entwickelten Sinustachykardien, bei 7 wurden Sinusbradykardien verzeichnet, jeweils ein Patient zeigte Vorhofflimmern, Sinustachykardie mit häufigen Vorhofextrasystolen, Überleitungsstörungen des Sinus- oder AV-Knotens und einen ventrikulären Bigeminus. Von den genannten Fällen bedurften lediglich zwei einer antiarrhythmischen Behandlung. Eine 66 jährige Patientin mit vorberichtlich ventrikulärer 32 Literaturübersicht Arrhythmie entwickelte postoperativ einen multifokalen ventrikulären Bigeminus. Durch Applikation von 100 mg Lignocain (Lidocain) erfolgte eine Konversion zum Sinusrhythmus. Eine 89 jährige Patientin wurde aufgrund des Vorhofflimmerns digitalisiert. Als potentielle Auslöser für perioperative Arrythmien kommen unter anderem Schmerz, Angst, endotracheale Intubation, Elektrolytverschiebungen, Blutdruckschwankungen, metabolische Störungen, endogene Katecholamine, Ischämie, Hypoxie sowie eine Anämie in Betracht (VICENZI, 2000). Herzrhythmusstörungen scheinen beim Menschen perioperativ zwar relativ häufig vorzukommen, führen aber nur selten zu lebensbedrohlichen Situationen (VICENZI, 2000). Inwieweit postnarkotische Herzarrhythmien für den Hund ein Risiko darstellen und eventuell ursächlich an plötzlichen postnarkotischen Todesfällen beteiligt sind, ist noch wenig bekannt. Ähnlich umfangreiche Untersuchungen, wie sie für den Menschen hinsichtlich der perioperativen Morbidität und Mortalität existieren, gibt es für den Hund nicht (ALEF u. OECHTERING, 1998). BUSS et al. (1982) untersuchten 50 Hunde unterschiedlicher Rasse auf postnarkotische Herzrhythmusstörungen. Alle Hunde waren herzgesund und wurden wegen unterschiedlicher chirurgischer und diagnostischer Eingriffe anästhesiert. Die Narkosedauer variierte zwischen 31 und über 180 Minuten. Die gewählten Anästhetika waren von Fall zu Fall unterschiedlich. Als Narkoseprämedikation wurde entweder Azepromazin (n=3) oder Diazepam (n=13) oder Pethidin (n=2) gewählt, oder es wurde eine Kombination aus Pethidin und Azepromazin (n= 27) oder aus Morphin und Atropin (n=1) verabreicht. Ein Teil der Patienten erhielt keine Narkoseprämedikation (n=4). Als Narkoseinduktion wurde den Hunde Thiamylal (n=42) oder Fentanyl/ Droperidol (n=1) oder Halothan (n=7) über eine Inhalationsmaske verabreicht. Als Inhalationsnarkotika kamen Halothan (n=43), Methoxyfluran (n=2) oder eine Kombination aus Halothan und Stickoxydul (n=5) zum Einsatz. Vor Aufnahme in die Studie wurden alle Hunde einer klinischen Allgemeinuntersuchung unterzogen, des weiteren wurde ein 10Kanal-EKG aufgezeichnet. Hunde, die kurz zuvor ein Thoraxtrauma erlitten hatten, wurden nicht in die Untersuchung aufgenommen. Direkt im Anschluss an die Narkose wurde bei den Tieren mittels eines 1-Kanal-EKG-Rekorders ein EKG abgeleitet, welches an einem Bildschirm verfolgt wurde. Bis die Tiere in Brustlage waren, wurde alle fünf Minuten mit einer Papiervorlaufgeschwindigkeit von 25 mm/sec ein Rhythmusstreifen ausgedruckt. Literaturübersicht 33 Danach erfolgte über eine weitere Stunde der Ausdruck von Rhythmusstreifen in 15minütigen Intervallen. Arrhythmien, die am Bildschirm gesehen wurden, wurden ebenfalls ausgedruckt. Von den 50 untersuchten Hunden entwickelten 15 (30%) Arrhythmien. Die ventrikulären Extrasystolen standen zahlenmäßig an erster Stelle. Es wurden keine ventrikuläre Tachykardien verzeichnet. Des weiteren wurden atrioventrikuläre Überleitungsstörungen ersten und zweiten Grades verzeichnet. Diese traten jedoch immer nur kurzzeitig auf. Die beobachteten Arrhythmien bedurften in keinem Fall einer Behandlung und verschwanden am Ende der Beobachtungsperiode wieder. Es konnte keine Korrelation zwischen der Arrhythmiehäufigkeit einerseits und der Narkosedauer oder der Art des chirurgischen Eingriffes andererseits hergestellt werden. Mit zunehmendem Alter der Hunde stieg jedoch die Arrhythmiehäufigkeit. Als Konsequenz aus den Untersuchungen schlossen BUSS et al. (1982) dass eine sorgfältige Überwachung anästhesierter Patienten unbedingt auch in der Aufwachphase gewährleistet sein muss. Die postoperative Überwachung gewinnt um so mehr an Bedeutung, je multimorbider ein Patient ist (HARTUNG et al., 1984). Material und Methode 34 C. Untersuchungsgut, Material und Methode 1. Patientengut Um die Inzidenz postnarkotischer Herzarrhythmien zu ermitteln, wurden 60 herzgesunde Hunde aus dem Klientel der Klinik für kleine Haustiere Langzeit-EKG-Untersuchungen unterzogen. Alle Patienten erhielten aufgrund chirurgischer Eingriffe eine Vollnarkose. Traumatische Insulte lagen mehr als eine Woche zurück. Aufgrund der Größe des Aufnahmerekorders hatten alle Hunde ein Körpergewicht von mindestens 9 Kilogramm. Prae operationem wurden alle Hunde einer klinischen Allgemeinuntersuchung, einer Blutuntersuchung, einer röntgenologischen sowie einer elektro- und echokardiographischen Untersuchung des Herzens unterzogen. Die postnarkotische Arrhythmieentwicklung wurde an zwei Patientengruppen (Gruppe A und Gruppe B) untersucht, die sich hinsichtlich des Narkoseprotokolls unterschieden. Die Patienten wurden nach einem Randomisierungsschema in die beiden Narkosegruppen A und B eingeteilt. Bei jedem Patienten wurden zwei 24-stündige Langzeit-EKG-Aufnahmen vorgenommen. Die erste Aufzeichnung begann unmittelbar am Ende der Narkose. Um die Induktion festgestellter Arrhythmien durch die Narkose besser beurteilen zu können, wurde am fünften Tag post operationem ein zweites 24-stündiges Langzeit-EKG zum Vergleich geschrieben. Das Durchschnittsalter der Patienten der Gruppe A (n=30) betrug 4,4 Jahre (Tab. A). Die durchschnittliche Narkosedauer betrug 2,4 Stunden (Tab. B). Die Rassenverteilung ist der Tabelle C zu entnehmen. Das durchschnittliche Gewicht betrug 33,7 kg (Tab. D), 17 Hunde waren weiblich, 13 Hunde waren männlich (Tab. C). Das Durchschnittsalter der Patienten der Gruppe B (n=30) betrug 5,1 Jahre (Tab. A). Die durchschnittliche Narkosedauer betrug 2 Stunden (Tab. B). Die Rassenverteilung ist der Tabelle C zu entnehmen. Das durchschnittliche Gewicht betrug 33,1 kg (Tab. D), 19 Hunde waren weiblich, 11 Hunde waren männlich (Tab. C). Detaillierte Angaben zu den in dieser Studie untersuchten Patienten finden sich im Anhang (Tab. H, Tab. I, Tab. J, Tab. K). Material und Methode 35 Tabelle A: Übersicht über die Altersverteilung (in Jahren) der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) und Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ ein Langzeit-EKG (1 und 2) zweimal im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Alter in Jahren Anzahl der Hunde (Gruppe A) Anzahl der Hunde (Gruppe B) 1 7 1 2 5 5 3 2 4 4 0 2 5 6 5 6 2 4 7 3 3 8 2 4 9 1 1 10 2 0 11 0 1 Summe 30 30 ~ Gruppe A: ( x )= 4,4 Jahre (SD: 2,9); ( x = 5 Jahre) ~ Gruppe B: ( x )= 5,1 Jahre (SD: 2,5); ( x = 5 Jahre) Material und Methode 36 Tabelle B: Übersicht über die Narkosedauer (in Stunden) der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) und Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ ein Langzeit-EKG (1 und 2) zweimal im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Narkosedauer Anzahl der Hunde (Gruppe A) Anzahl der Hunde (Gruppe B) 1 0 3 1,5 3 6 1,7 4 0 2 8 14 2,5 4 4 2,7 0 1 3 10 2 3,5 1 0 (h) x =2,25 Stunden) Gruppe A: ( x )= 2,4 Stunden (SD:0,6); ( ~ Gruppe B: ( x )= 2 Stunden (SD:0,5); ( ~ x =2 Stunden) Material und Methode 37 Tabelle C: Übersicht über die Rassen- und Geschlechtsverteilung der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) und Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ ein Langzeit-EKG (1 und 2) zweimal im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Gruppe A Rasse Gruppe B Insgesamt Männlich Weiblich Insgesamt Männlich Weiblich Am. Staff. Terr. 0 0 0 2 1 1 Beagle 0 0 0 4 2 2 Bearded Collie 0 0 0 1 1 0 Berner Sennhund 3 0 3 2 0 2 Bloodhound 1 0 1 0 0 0 Collie 0 0 0 1 1 0 Deutsch Drahthaar 1 0 1 0 0 0 Deutscher Schäferhund 6 3 3 1 0 1 Deutsch Langhaar 1 0 1 0 0 0 Dobermann 1 0 1 1 1 0 Entlebucher Sennhund 1 0 1 0 0 0 Foxhound 1 0 1 0 0 0 Golden Retriever 2 1 1 0 0 0 Gordon Setter 1 1 0 0 0 0 Hann. Schweißhund 1 0 1 0 0 0 Jack Russel Terrier 0 0 0 1 0 1 Labrador 1 1 0 0 0 0 Leonberger 0 0 0 1 0 1 Magyar Viszlar 0 0 0 1 0 1 Mischling 7 4 3 9 5 4 Rhodesian Ridback 0 0 0 1 0 1 Rottweiler 2 2 0 4 0 4 Schnauzer 1 1 0 1 0 1 Summe 30 13 17 30 11 19 Material und Methode 38 Tabelle D: Übersicht über die Verteilung des Körpergewichtes (in Kilogramm) der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) und Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden und bei denen postoperativ zweimal ein Langzeit-EKG (1 und 2) im Abstand von fünf Tagen abgenommen wurde. Körpergewicht in kg 9 10 12 15 16 18 21 22 23 24 26 27 29 30 31 32 33 35 36 37 38 39 40 42 43 44 45 48 49 50 54 60 Summe Anzahl der Hunde (Gruppe A) Anzahl der Hunde (Gruppe B) 0 1 1 0 1 0 0 1 0 2 0 1 0 1 0 1 1 1 1 0 2 1 2 0 2 1 2 2 0 2 3 0 0 1 1 1 1 2 2 0 3 1 0 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 2 1 1 0 0 1 0 1 30 30 x = 33,5 kg) x )= 33,7 kg (SD: 9,8); ( ~ ~ Gruppe B: ( x )= 33,1 kg (SD: 12,2); ( x = 34 kg) Gruppe A: ( Material und Methode 39 2. Narkoseschema und verwendete Medikamente Die beiden Gruppen A und B unterscheiden sich hinsichtlich der verwendeten Narkoseschemata. Während Gruppe A (n=30) eine kombinierte Injektions- und Inhalationsnarkose erhielt, wurde Gruppe B (n=30) mit einer reinen Injektionsnarkose anästhesiert. Allen Tieren wurde nach Rasur und Desinfektion an der Vena cephalica antebrachii oder an der Vena saphena lateralis ein Venenverweilkatheter (Vasofix Braunüle, Fa. Braun, Melsungen) gelegt. Über den Verweilkatheter wurden die Anästhetika appliziert. Anschließend wurden die Hunde mit einem Gummiendotrachealtubus (Silkolatex, Fa. Willy Rüsch AG, Kernen), dem Gewicht und der Größe des Hundes angepasst, intubiert. Gruppe A erhielt zur Narkoseeinleitung über den Venenkatheter 0,6 mg/ kg KGW Levomethadon (L-Polamivet, Fa. Hoechst Roussel Vet Vertriebs GmbH, Unterschleissheim) und 1 mg/ kg KGW Diazepam (Diazepam-ratiopharm 10 Injektionslösung, Fa. Merckle GmbH, Blaubeuren). L-Polamivet enthält neben Levomethadon das Parasympatholytikum Fenpipramid. In einem Milliliter L- Polamivet sind 0,125 mg Fenpipramid enthalten. Die verwendete Höchstdosis betrug für das Levomethadon 25 mg pro Hund, für das Diazepam 30 mg/ Hund. Nach Intubation wurden die Hunde an das Narkosegerät Cato (Fa. Dräger Medizintechnik GmbH, Lübeck) angeschlossen und maschinell mit einem Narkosegasgemisch, bestehend aus Isofluran (Isofluran-Baxter, Fa. Baxter Deutschland GmbH, Unterschleissheim), Sauerstoff (AST-Service GmbH, Hannover) und Lachgas (ASTService GmbH, Hannover), maschinell beatmet. Das Sauerstoff-Lachgas-Gemisch wurde in dem Verhältnis 1:2 verabreicht. Isofluran wurde mit einem Präzisionsverdampfer (Vapor 19,3, Drägerwerk, Lübeck) zugeführt. Die Verdampfereinstellung betrug je nach Situation zwischen 0,8-3,8 Vol%. Gruppe B erhielt als Narkoseeinleitung ebenfalls 0,6 mg/ kg KGW Levomethadon intravenös verabreicht. Zusätzlich wurden 3 mg/ kg KGW Propofol (Rapinovet, Fa. Essex, München) intravenös appliziert. Nach Intubation wurden die Hunde maschinell über das Narkosegerät mit einem Sauerstoff-Luft-Gemisch im Verhältnis 1:1 beatmet. Zwecks Aufrechterhaltung der Narkose erhielten die Hunde eine Propofolinfusion, die über eine Infusionspumpe BD Pilot A Material und Methode 40 (Fa. Becton Dickinson, Brezins, France) intravenös bis zum Ende der Narkose verabreicht wurde. Die Infusionsmenge wurde der Narkosetiefe angepasst und variierte zwischen 1040 mg/ kg/ h. Die Hunde der Gruppe B erhielten zusätzlich einen zweiten Verweilkatheter, da allen Tieren operationsbegleitend eine Infusion mit körperwarmer isotoner Elektrolytlösung (Tutofusin, Fa. Baxter, Unterschleissheim) infundiert wurde. Während der gesamten Narkose wurde bei den Hunden ein Elektrokardiogramm mit den drei Ableitungen nach Einthoven abgeleitet, welches an einem Bildschirm des Narkosegerätes verfolgt werden konnte. Ebenfalls wurde der Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalt des Blutes, die Körpertemperatur und die Pulsfrequenz stetig angezeigt und im Narkoseprotokoll dokumentiert. Material und Methode 41 3. Untersuchungsplan Zur Abklärung der Herzgesundheit wurde jeder Patient vor Aufnahme in die Studie einer klinischen Allgemeinuntersuchung, einer speziellen Herz-/ Kreislaufuntersuchung, einer Blutuntersuchung, einer röntgenologischen Untersuchung des Herzens, einer Standard-EKGAufzeichnung und einer echokardiographischen Untersuchung unterzogen. Die Blutuntersuchung wurde am vierten Tag des stationären Aufenthalts wiederholt. 3.1. Spezielle Herz- und Kreislaufuntersuchung Im Rahmen dieser Untersuchung wurden Farbe und Feuchtigkeit der sichtbaren Schleimhäute beurteilt. Die kapilläre Rückfüllungszeit wurde gemessen. Bei der Auskultation des Herzens wurden die Herzfrequenz, die Intensität der Herztöne, der Rhythmus, die Abgesetztheit und eventuelle Herzgeräusche beurteilt. Der Puls wurde an der Arteria femoralis palpiert und auf seine Frequenz, Intensität, seinen Rhythmus und etwaiges Pulsdefizit hin untersucht. 3.2. Röntgenologische Untersuchung Für die Anfertigung der Röntgenaufnahmen wurde ein Röntgengerät der Firma Philips (Media 50 CP-H) mit einer Drehanodenröhre (Philips Super ROTALIX) verwendet. Es wurde eine rechtsanliegende Röntgenaufnahme des Thorax im laterolateralen Strahlengang angefertigt. Neben der bronchovaskulären Zeichnung und der Lungendichte wurde die Größe und Form der Herzsilhouette beurteilt. Material und Methode 42 3.3. Elektrokardiographische Untersuchung Für die dreiminütige Standard-EKG-Registrierung wurde das 6-Kanal-EKG-Gerät Multiscriptor EK 36 (Fa. Hellige, Freiburg im Breisgau) eingesetzt. Dabei wurden drei Einthoven- (I, II, III) und drei Goldberger-Ableitungen (aVR, aVL, aVF) unter Verwendung von Nadelelektroden registriert. Die Papierfördergeschwindigkeit betrug 25 mm/sek., 50 mm/sek. und 100 mm/sek.. Die Eichamplitude betrug 1 cm = 1 mV. Bei der Auswertung des Elektrokardiogramms wurden die Herzfrequenz, der Rhythmus, die Zackenform, die ST-Strecke, die Amplituden (P, Q, R, S, T) und die Intervalle (P, PQ, QRS, QT) beurteilt. 3.4. Echokardiographische Untersuchung Die transthorakale echokardiographische Untersuchung wurde mit dem Gerät SIM 7000 CFM Challenge (Esaote Biomedica, Neufahrn/ München) vorgenommen. Je nach Größe der Hunde wurde bei der Sonographie ein 3,5 MHZ oder 5,0 MHZ Sektorschallkopf verwendet. Mittels der zweidimensionalen Echokardiographie und dem Time-Motion-Mode wurden die endsystolischen- und –diastolischen linksventrikulären Diameter sowie endsystolischen und – diastolischen Dicken der linken Kammerwand und Kammerscheidewand gemessen. Aus diesen Parametern wurde die systolische Verkürzungsfraktion bestimmt. Des weiteren wurden die Diameter der Vorhöfe und der Aorta gemessen. Die Herzklappen wurden mittels SchwarzWeiß-Doppler sowie farbkodiertem Doppler auf eine mögliche Klappeninsuffizienz hin untersucht. Zur Beurteilung der sonographisch ermittelten Meßwerte wurden die Richtwerte von BONAGURA et al. (1985) und VOLLMAR (1991) zugrunde gelegt. Material und Methode 43 3.5. Langzeit-EKG-Untersuchung 3.5.1. Gerätebeschreibung Das eingesetzte Langzeit-EKG-System EPICardia 4000 (Fa. PPG Hellige, Freiburg) arbeitete mit digitalisierter Datenspeicherung und kontinuierlicher Aufzeichnung. Es bestand aus einem batteriebetriebenen Aufnahmerekorder (Größe 96 mm x 158 mm x 37 mm, Gewicht: 600 g), einem Auswertecomputer, einem Farbmonitor und einem Laserdrucker. Das Aufnahmegerät analysierte und speicherte simultan zwei Ableitungen (A und B) über 24 Stunden. Pro Aufnahme wurden sechs 1,5 V Batterien benötigt. Über fünf Einmal-Klebe-Elektroden wurde das EKG beiderseits vom Brustkorb der Hunde abgeleitet. Die Elektrodenleitungen wurden mit Klemmen an den Elektroden befestigt und führten zu einem Sammelstück, welches per Steckkontakt mit dem Aufnahmerekorder verbunden war. 3.5.2. Vorbereitung der Hunde Die Hunde wurden beiderseits am Thorax über einem doppelt handflächengroßen Areal kaudal des Ellbogens geschoren. Anschließend wurde die Haut mit Alkohol entfettet und getrocknet. An der Stelle, an der die Elektroden aufgeklebt werden sollten, wurde die Haut mittels einer Elektrodencreme (Epicont, Fa. Hellige, Einmalklebeelektroden wurden folgendermaßen positioniert: Freiburg) aufgerauht. Die Material und Methode 44 Rechte Thoraxseite: (A-): 4. Interkostalraum, Übergang mittleres/unteres Thoraxdrittel (A+): 7. Interkostalraum, Übergang mittleres/unteres Thoraxdrittel (B-): 6. Interkostalraum, Mitte des unteren Thoraxdrittels Linke Thoraxseite: (B+): 5. Interkostalraum, Übergang mittleres/unteres Thoraxdrittel Neutralelektrode: 8. Interkostalraum, Übergang mittleres/unteres Thoraxdrittel Nach der Elektrodenpositionierung wurden die Elektrodenleitungen mit Klammern an den Elektroden befestigt. Um einen festen Sitz der Klebeelektroden zu gewährleisten, wurden diese mit einer dünnen Lage elastischer Binden (Elastomullhaft, Fa. Beiersdorf AG, Hamburg) umwickelt. Der Aufnahmerekorder befand sich in einer antistatisch beschichteten Tragetasche, die mit einem Suchgeschirr dorsal im Schulterbereich des Tieres befestigt wurde. Das Aufnahmegerät wurde ebenfalls mit elastischen Binden umwickelt, um es vor Beschädigung zu schützen. Der Liegeplatz der Hunde wurde während der Aufzeichnung mit Gummimatten ausgelegt, um Artefakte durch elektrostatische Aufladung zu verhindern. Material und Methode 45 3.5.3. Protokollführung Während der Registrierung wurde ein genaues Protokoll mit Zeitangaben über die Aktivitäten bzw. Behandlungen des Hundes geführt. 3.5.4. Datenübertragung und –ausdruck Nach Beendigung der 24-stündigen Aufnahmeperiode wurde der Rekorder in ein spezielles Fach des Computers eingefügt. Anschließend erfolgte die automatische Datenübertragung auf die Festplatte des Rechners. Die gesamten Patientendaten wurden von der Festplatte auf Disketten kopiert und so archiviert. Über den Laserdrucker erfolgte der Gesamtausdruck des EKGs (=full disclosure) sowie der Arrhythmiebefundung durch den Computer. Ein Komplettausdruck einer 24-stündigen EKG-Aufzeichnung umfasste 96 DIN-A4-Seiten. 3.5.5. Computerisierte EKG-Analyse Bei der computerisierten EKG-Analyse, die bereits während der EKG-Registrierung erfolgte, unterschied der Computer sogenannte normale von anormalen QRS-Komplexen. Dazu wurden verschiedene Einzelmerkmale wie die R-Amplitude, Spitze der R-Zacke, Breite des QRS-Komplexes und der R-R Abstand zur Klassifikation der Komplexe herangezogen. Diese Einzelkriterien wurden für jeden Kammerkomplex berechnet und zu einem Algorithmus (Diogenes Algorithmus) verknüpft. Der für einen normalen QRS-Komplex abgeleitete Algorithmus wurde mit den Algorithmen aller nachfolgenden Kammerkomplexe fortlaufend verglichen. Je nach Grad der Übereinstimmung erfolgte die Differenzierung zwischen normal und anormal konfigurierten Kammerkomplexen. Jeder typische QRS-Komplex, der in einem Abstand einfiel, welcher um ¼ kürzer als der Mittelwert der Abstände der vorausgegangenen 4 Segmente war, wurde als supraventrikuläre Extrasystole bezeichnet. Eine Analyse der PWelle war nicht möglich (PPG Hellige 1992). Material und Methode 46 3.5.6. Visuelle EKG-Analyse Da eine 100-prozentige Genauigkeit der Computeranalyse nicht möglich ist, erfolgte in jedem Fall eine visuelle Kontrolle des full disclosure Ausdruckes durch den Untersucher. Der Gesamtausdruck des Langzeit-EKGs umfasst 96 DIN-A4-Seiten. Eine DIN-A4-Seite beinhaltet die EKG-Kurven von 15 Minuten. Zunächst wurden die Arrhythmien für jeweils eine Stunde ausgezählt. Diese wurden anschließend addiert, um die Gesamtsumme der Herzrhythmusstörungen für den 24-stündigen Aufnahmezeitraum zu erhalten. Ausgezählt wurden ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, Couplets, Triplets, 2:1-Rythmen, 3:1-Rhythmen, Bigeminus, ventrikuläre und supraventrikuläre Tachyarrhythmien, atrioventrikuläre- und sinuatriale Blöcke, Vorhofflattern und -flimmern, Kammerflattern und flimmern. Des weiteren wurden für jede Stunde sowie für die gesamten 24 Stunden die minimale, maximale und durchschnittliche Herzfrequenz ermittelt. Je nach Häufigkeit der Arrhythmien dauerte die Durchsicht eines Langzeit-EKGs zwischen zehn und zwölf Stunden. Die Auswertung erfolgte in Intervallen, um bei nachlassender Konzentration keine Arrhythmien zu übersehen. Unklare Passagen wurden vergrößert ausgedruckt. Material und Methode 47 4. Hämatologische Untersuchung Pro Patient wurden jeweils vor beiden Langzeit-EKG-Aufzeichnungen Blutuntersuchungen durchgeführt. Die Blutproben wurden aus der Vena cephalica antebrachii oder der Vena saphena lateralis entnommen und mit Antikoagulantien versetzt. Für die Anfertigung des Blutbildes (rotes Βlutbild, Bestimmung der Zahl der Leukozyten und des Differentialblutbildes) wurde als Gerinnungshemmer EDTA verwendet. Aus einer Lithiumheparinprobe wurden die Blutgasparameter gemessen. Nach 2-minütiger Zentrifugation bei 10.000g in einer Zentrifuge 5415 C (Fa. Eppendorf, Hamburg) wurden aus dem Plasma Harnstoff, Kreatinin, ALT, GLDH, AP, Natrium, Kalium und ionisiertes Kalzium gemessen. Die Bewertung der untersuchten Blutparameter erfolgte auf der Grundlage der kliniküblichen Referenzbereiche (Tab. E). Material und Methode 48 Tabelle E: Referenzwerte der Klinik für kleine Haustiere der Tierärztlichen Hochschule Hannover für die in dieser Studie untersuchten Laborparameter Parameter Referenzbereich für den Hund Blutbild1 6-12 (103/µl) Leukozyten Granulozyten neutr. segm. Granulozyten 60-75 (%) neutr. stabk. Granulozyten 0-3 (%) eosinophile Granulozyten 0-5 (%) basophile Granulozyten <1 (%) Lymphozyten 15-30 (%) Monozyten 0-5 (%) Erythrozyten 6-9 (106/µl) Thrombozyten 150-500 (103/µl) Hämatokrit 40-55 (%) Klinische Chemie1,2,3 Harnstoff 20-40 (mg/dl) Kreatinin ≤ 1,2 (mg/dl) Alaninaminotransferase ≤ 50 (U/l) Glutamatdehydrogenase ≤ 6 (U/l) Alkalische Phosphatase ≤ 190 (U/l) Gesamteiweiß < 0,6 Monate: 4,5-5,5 (g/ dl) > 0,6 Monate: 5,5-6,0 (g/ dl) > 1 Jahr: 6,0-7,0 (g/dl) Natrium 140-155 (mmol/l) Kalium Kalzium (ionisiert) 3,5-5,1 (mmol/l) 4 5 Monate–1 Jahr: 1,32-1,51 (mmol/l) > 1 Jahr: 1,22-1,46 (mmol/l) 1 KRAFT u. DÜRR (1981) DERESER (1989) 3 MISCHKE et al. (1993) 4 MISCHKE et al. (1996) 2 Material und Methode 49 Parameter Referenzbereich für den Hund Säure-Basen-Status (venös)5 pH-Wert 7,304-7,436 Bicarbonat 19,7-30,5 (mval/l) pCo2 35,7-53,3 (mmHg) Basenexcess -4,3 bis +5,9 (mval/l) 5 SANDMANN et al. (1983) µg: Mikrogramm, mg: Milligramm, dl: Deziliter, <: kleiner als, >: größer als, g: Gramm, U: Units, l: Liter, mmol: Millimol, mval: Millival, mmHg: Millimeter Quecksilbersäule Das rote, das weiße Blutbild, der Hämatokrit sowie das Differentialblutbild wurden aus der EDTA-Probe mit dem Technicon H-1E (Fa. Bayer Vital GmbH, Fernwald) erstellt. Bei Hinweisen seitens des Gerätes (z.B. Kernlinksverschiebung) wurde das Differentialblutbild zusätzlich visuell ausgezählt Die Auszählung des Differentialblutbildes erfolgte nach Ausstrich eines Tropfens der EDTA-Blutprobe auf einen Objektträger und nach panoptischer Färbung nach Pappenheim mit May-Grünwald- und Giemsa-Lösung. Der Säure-Basen-Status wurde mit dem Blutgas- und Säure-Basen-Mikroanalysator Automatic Gas Check AVL 940 (Gesellschaft für Elektromedizin und medizinische Messtechnik GmbH, Bad Homburg, FRG) ermittelt. Dazu wurden 40 Mikroliter Lithiumheparinblut verwendet. Neben dem pH-Wert wurden ebenfalls der pCO2, Bicarbonat und der Basenexcess ermittelt. Anschließend wurde die Lithiumheparinprobe zwei Minuten bei 10000g in einer Eppendorfzentrifuge 5415C (Fa. Eppendorf, Hamburg) zentrifugiert. Der Plasmaüberstand wurde abpippetiert und für die weiteren Messungen verwendet. Die Natrium- und Kaliumkonzentration wurde in dem gewonnenen Plasma unter Verwendung des Messgerätes Corning 614 (Fa. Corning Medical, Halstead, Essex, England) gemessen. Aus dem gewonnenen Plasma wurden die Kalziumkonzentration, die Aktivität der Alaninaminotransferase, der alkalischen Phosphatase und der Glutamatdehydrogenase und die Harnstoff-, Kreatinin-, und Gesamteiweißkonzentration herangezogen. Diese Messungen erfolgten mit dem Hitachi Automatic Analyzer 704 (Fa. Boehringer, Mannheim). Material und Methode 50 5. Statistische Auswertung Bei jedem Patienten wurden jeweils für beide 24-stündige Langzeit-EKG (1 und 2) Aufzeichnungen die minimale, maximale und durchschnittliche Herzfrequenz bestimmt. Des weiteren wurden jeweils die Arrhythmien für den 24-stündigen Zeitraum ausgewertet. Die statistische Auswertung des Datenmaterials erfolgte mit dem EDV-Programm Sigma Stat Version 1.0 für Windows der Firma Jandel. Zunächst wurden die Daten mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov Tests auf Normalverteilung überprüft. Die normalverteilten Daten wurden einer zweifaktoriellen Varianzanalyse unterzogen. Anschließend wurde beim Vergleich des Datenmaterials innerhalb der Gruppen der verbundene t-Test (zweiseitig) angewendet, beim Vergleich zwischen den beiden Gruppen wurde der unverbundene t-Test (zweiseitig) verwendet. Für die nicht normalverteilten Daten wurde beim Vergleich innerhalb der Gruppen der Wilcoxon Signed Rank Test (zweiseitig) angewendet, beim Vergleich zwischen den beiden Gruppen wurde der Mann-Whitney U-Test (zweiseitig) verwendet. Für die Korrelationsberechnug wurde die Spearman Rank Korrelation angewendet. Die Graphiken wurden mit dem Programm SPSS 10.0 für Windows erstellt. Die Ausreißer, die in den Box-Plot-Graphiken dargestellt sind, sind dadurch charakterisiert, dass sie um mehr als das 1,5fache der Länge vom Quartilabstand entfernt liegen. 51 Ergebnisse D. Ergebnisse 1. Gruppenvergleich Zunächst wurden die beiden untersuchten Gruppen A und B hinsichtlich der Gruppenstruktur verglichen. Beide Gruppen zeigten keine signifikanten Unterschiede in bezug auf Alter (p=0,228), Gewicht (p=0,844) und Geschlechterverteilung (p=0,792). Die Narkosedauer der Isoflurangruppe (Gruppe A) war jedoch länger als die der Propofolgruppe (Gruppe B) (p=0,025) (Abbildung 1). Die Hunde beider Gruppen A und B waren herzgesund. 4,0 * 3,5 Median Narkosedauer (h) 3,0 Min-Max 2,5 25%-75% 2,0 ● 1,5 1,0 ,5 A B Abb. 1: Graphische Darstellung der Narkosedauer (in Stunden). A: Isoflurannarkose (n=30) B: Propofolnarkose (n=30) * signifikanter Unterschied (p<0,05) Ausreißer Ergebnisse 52 2. Herzfrequenz 2.1. Minimale Herzfrequenz Die Gruppe A entwickelte während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung minimale Herzfrequenzen zwischen 25 und 61 Schlägen pro Minute (Mittelwert: 44 Schläge/ min, Median: 42 Schläge/ min) (Abbildung 2). Während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung wurden minimale Herzfrequenzen zwischen 20 und 62 Schlägen pro Minute verzeichnet (Mittelwert: 38 Schläge/ min, Median: 38 Schläge/ min) (Abbildung 2). In der Gruppe B wurden während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung minimale Herzfrequenzen zwischen 26 und 68 Schlägen pro Minute registriert (Mittelwert: 41 Schläge/ min, Median: 40 Schläge/ min) (Abbildung 2). Während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung lagen minimale Herzfrequenzen zwischen 14 und 66 Schlägen pro Minute vor (Mittelwert: 41 Schläge/ min, Median: 41 Schläge/ min) (Abbildung 2). Beim statistischen Vergleich der minimalen Herzfrequenzen innerhalb der jeweiligen Gruppen A und B fiel auf, dass die Gruppe A während der ersten Langzeit-EKGRegistrierung eine höhere minimale Herzfrequenz hatte als während der zweiten LangzeitEKG-Aufnahme (Abbildung 2) (p=0,0106). Die Gruppe B zeigte diesbezüglich keine Unterschiede (Abbildung 2). 53 Ergebnisse Minimale Herzfrequenz (Schläge/Minute) 80 * 70 Median 60 Min-Max 50 25%-75% 40 ● 30 Ausreißer 20 10 A1 A2 B1 B2 Abb. 2: Graphische Darstellung der in den Langzeit-EKG-Untersuchungen registrierten minimalen Herzfrequenz. A1: unmittelbar postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) A2: 5 Tage postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) B1: unmittelbar postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) B2: 5 Tage postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) * signifikanter Unterschied (p<0,05) Ergebnisse 54 2.2. Maximale Herzfrequenz Die Gruppe A entwickelte während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung maximale Herzfrequenzen zwischen 187 und 306 Schlägen pro Minute (Mittelwert: 250 Schläge/ min, Median: 250 Schläge/ min) (Abbildung 3). Während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung traten maximale Herzfrequenzen zwischen 189 und 306 Schlägen pro Minute auf (Mittelwert: 241 Schläge/ min, Median: 236 Schläge/ min) (Abbildung 3). In der Gruppe B betrug die maximale Herzfrequenz während der ersten Langzeit-EKGRegistrierung zwischen 189 und 263 Schlägen pro Minute (Mittelwert: 233 Schläge/ min, Median: 234 Schläge/ min) (Abbildung 3). Während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung wurden maximale Herzfrequenzen zwischen 202 und 283 Schlägen pro Minute verzeichnet (Mittelwert: 236 Schläge/ min, Median: 238 Schläge/ min) (Abbildung 3). Beim statistischen Vergleich der maximalen Herzfrequenzen zwischen den beiden Gruppe A und B fiel auf, dass die maximale Herzfrequenz bei Gruppe A während des ersten LangzeitEKGs höher war als bei Gruppe B während des ersten Langzeit-EKGs (Abbildung 3) (p=0,0113). 55 Ergebnisse Maximale Herzfrequenz (Schläge/Minute) 320 * 300 280 Median 260 Min-Max 240 25%-75% 220 200 180 160 A1 A2 B1 B2 Abb. 3: Graphische Darstellung der in den Langzeit-EKG-Untersuchungen registrierten maximalen Herzfrequenz. A1: unmittelbar postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) A2: 5 Tage postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) B1: unmittelbar postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) B2: 5 Tage postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) * signifikanter Unterschied (p<0,05) Ergebnisse 56 2.3. Durchschnittliche Herzfrequenz Die Gruppe A entwickelte während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung durchschnittliche Herzfrequenzen zwischen 70 und 160 Schlägen pro Minute (Mittelwert: 102 Schläge/ min, Median: 101 Schläge/ min) (Abbildung 4). Während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung wurden maximale Herzfrequenzen zwischen 56 und 120 Schlägen pro Minute verzeichnet (Mittelwert: 84 Schläge/ min, Median: 85 Schläge/ min) (Abbildung 4). In der Gruppe B wurden während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung durchschnittliche Herzfrequenzen zwischen 71 und 142 Schlägen pro Minute registriert (Mittelwert: 95 Schläge/ min, Median: 91 Schläge/ min) (Abbildung 4). Während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung lagen durchschnittliche Herzfrequenzen zwischen 64 und 129 Schlägen pro Minute vor (Mittelwert: 88 Schläge/ min, Median: 90 Schläge/ min) (Abbildung 4). Beim statistischen Vergleich der durchschnittlichen Herzfrequenzen innerhalb der jeweiligen Gruppen A und B fiel auf, dass bei beiden Gruppen die durchschnittliche Herzfrequenz während der ersten Langzeit-EKG-Aufzeichnung höher war als während der zweiten Langzeit-EKG-Registrierung (Abbildung 4) (Gruppe A: p=0,0002) (Gruppe B: p=0,0165). 57 Ergebnisse Durchschnittliche Herzfrequenz (Schläge/Minute) 180 * 160 * Median 140 Min-Max 120 25%-75% ● 100 Ausreißer 80 60 40 A1 A2 B1 B2 Abb. 4: Graphische Darstellung der in den Langzeit-EKG-Untersuchungen registrierten durchschnittlichen Herzfrequenz. A1: unmittelbar postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) A2: 5 Tage postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) B1: unmittelbar postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) B2: 5 Tage postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) * signifikanter Unterschied (p<0,05) 58 Ergebnisse 3. Arrhythmie 3.1. Arrhythmie allgemein Von den 60 Patienten zeigten nur vier Hunde (6,67%) in keinem der beiden registrierten Langzeit-EKG-Aufzeichnungen pathologische Arrhythmien. Von den vier Hunden stammt ein Hund aus der Gruppe A, die übrigen gehören der Gruppe B an. Als pathologische Arrythmien wurden ventrikuläre und supraventrikuläre Extrasystolen, ventrikuläre und supraventrikuläre Tachyarrhythmien (mehr als vier ventrikuläre bzw. supraventrikuläre Extrasystolen in Folge), Bigeminus (eine normale Herzaktion, gefolgt von einer ventrikulären Extrasystole), 2:1-Rhythmen (zwei normale Schläge gefolgt von einer ventrikulären Extrasystole), 3:1-Rhythmen (drei normale Herzaktionen, gefolgt von einer ventrikulären Extrasystole), Couplets (zwei ventrikuläre Extrasystolen in Folge), Triplets (drei ventrikuläre Extrasystolen in Folge), atrioventrikuläre und sinuatriale Blöcke, Vorhofflattern und –flimmern, sowie Kammerflattern und -flimmern angesehen. Bei keinem der Patienten traten Vorhofflimmern und –flattern oder Kammerflimmern und – flattern oder supraventrikuläre Tachyarrhythmien auf. Während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung wurden in der Gruppe A am häufigsten (in abnehmender Reihenfolge) ventrikuläre Extrasystolen (n=25), Couplets (n=10), 2:1Rhythmen (n=2), Triplets (n=5), ventrikuläre Tachyarrhythmien (n=3), atrioventrikuläre Blöcke II. Grades (n=4), supraventrikuläre Extrasystolen (n=5) und sinuatriale Blöcke (n=4) beobachtet (Tab. F). Dagegen wurde in dieser Aufnahmeperiode bei der Gruppe A kein Bigeminus und kein 3:1-Rhythmus verzeichnet (Tab. F). Während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung waren auch wieder (in abnehmender Reihenfolge) ventrikuläre Extrasystolen (n=23), Couplets (n=4), 2:1-Rhythmen (n=2) und Triplets (n=4) zahlenmäßig am häufigsten vertreten (Tab. G). Dann folgten supraventrikuläre Extrasystolen (n=7), atrioventrikuläre Blöcke II. Grades (n=2), 3:1-Rhythmen (n=1), Bigeminus (n=1), sinuatriale Blöcke (n=5) und ventrikuläre Tachyarrhythmien (n=1) (Tab. G). In der Gruppe B wurden während der ersten Langzeit-EKG-Registrierung am häufigsten (in abnehmender Reihenfolge) ventrikuläre Extrasystolen (n=21), Couplets (n=6), Ergebnisse 59 supraventrikuläre Extrasystolen (n=9), sinuatriale Blöcke (n=5), Bigeminus (n=1), Triplets (n=2) und ventrikuläre Tachyarrhythmien (n=1) beobachtet (Tab. F). 2:1-Rhythmen, 3:1Rhythmen, atrioventrikuläre Blöcke II. Grades waren nicht vertreten (Tab. F). Während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung entwickelte die Gruppe B ebenfalls am häufigsten ventrikulären Extrasystolen (n=23) (Tab. G). Danach folgten supraventrikuläre Extrasystolen (n=5) und Couplets (n=5), die sich zahlenmäßig nicht unterschieden (Tab. G). Weniger häufig traten sinuatriale- (n=3) und atrioventrikuläre Blöcke II. Grades (n=3) sowie ventrikuläre Tachyarrhythmien (n=1) auf (Tab. G). 2:1-Rhythmen, 3:1-Rhythmen, Bigeminus und Triplets wurden in dieser Phase nicht verzeichnet(Tab. G). 60 Ergebnisse Tabelle F: Gesamtzahl und Art der Arrhythmien, die bei den Hunden der Gruppe A (Isoflurannarkose, n=30) und B (Propofolnarkose, n=30) während der ersten Langzeit-EKG-Aufzeichnung (1)unmittelbar postoperativ registriert wurden. Gruppe A Arrhythmieart Gruppe B Gesamtzahl Patientenzahl Gesamtzahl Patientenzahl d. (n) Arrhythmien d. (n) Arrhythmien AV-Blöcke II. Grades 23 4 0 30 Bigeminus 0 30 8 1 480 10 27 6 3:1-Rhythmus 0 30 0 30 Kammerflattern 0 30 0 30 Kammerflimmern 0 30 0 30 Sinuatriale Blöcke 6 4 11 5 Supraventrikuläre Extrasystolen 15 5 17 9 Supraventrikuläre Tachyarrhyth. 0 30 0 30 Triplets 36 5 6 2 Ventrikuläre Extrasystolen 5717 25 953 21 Ventrikuläre Tachyarrhyth. 27 3 1 1 Vorhofflattern 0 30 0 30 Vorhofflimmern 0 30 0 30 112 2 0 30 Couplets 2:1-Rhythmus 61 Ergebnisse Tabelle G: Gesamtzahl und Art der Arrhythmien, die bei den Hunden der Gruppe A (Isoflurannarkose, n=30) und B (Propofolnarkose, n=30) während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung (2) am fünften fünften Tag postoperativ registriert wurden. Gruppe A Arrhythmieart Gruppe B Gesamtzahl Patientenzahl Gesamtzahl Patientenzahl d. (n) Arrhythmien d. (n) Arrhythmien AV-Blöcke II. Grades 64 2 3 3 Bigeminus 26 1 0 30 Couplets 842 4 13 5 3:1-Rhythmus 45 1 0 30 Kammerflattern 0 30 0 30 Kammerflimmern 0 30 0 30 Sinuatriale Blöcke 8 5 3 3 Supraventrikuläre Extrasystolen 113 7 13 5 Supraventrikuläre Tachyarrhyth. 0 30 0 30 Triplets 119 4 0 30 Ventrikuläre Extrasystolen 4489 23 988 23 Ventrikuläre Tachyarrhyth. 2 1 1 1 Vorhofflattern 0 30 0 30 Vorhofflimmern 0 30 0 30 761 2 0 30 2:1-Rhythmus 62 Ergebnisse 3.2. Ventrikuläre Arrhythmie Von der Gruppe A zeigten 29 Hunde (96,7%), von der Gruppe B dagegen 26 Hunde (86,7%) während einer oder beider Langzeit-EKG-Aufzeichnungen ventrikuläre Extrasystolen. In der Regel wurden während der 24-stündigen Aufnahmeperiode pro Patient weniger als 100 ventrikuläre Extrasystolen entwickelt (Abbildung 5). In der Gruppe A wurden bei drei Patienten während der ersten Langzeit-EKG-Aufzeichnung über 100 ventrikuläre Extrasystolen registriert (Patient Nr.3: 4682 ventrikuläre Extrasystolen; Patient Nr.20: 528 ventrikuläre Extrasystolen; Patient Nr.30: 167 ventrikuläre Extrasystolen). Während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung wurden ebenfalls bei drei Patienten der Gruppe A über 100 ventrikuläre Extrasystolen beobachtet (Patient Nr.3: 884 ventrikuläre Extrsystolen; Patient Nr.14: 118 ventrikuläre Extrasystolen; Patient Nr.20: 3169 ventrikuläre Extrasystolen). In der Gruppe B entwickelten drei Patienten während der ersten LangzeitEKG-Aufzeichnung über 100 ventrikuläre Extrasystolen (Patient Nr.44: 143 ventrikuläre Extrasystolen, Patient Nr.52: 108 ventrikuläre Extrasystolen; Patient Nr.58: 493 ventrikuläre Extrasystolen). Während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung zeigten zwei Patienten der Gruppe B über 100 ventrikuläre Extrasystolen (Patient Nr.44: 650 ventrikuläre Extrasystolen; Patient Nr. 48: 219 ventrikuläre Extrasystolen). Die Gesamtzahl der ventrikulären Extrasystolen, die in Gruppe A pro Patient während des ersten Langzeit-EKGs verzeichnet wurden, schwankte zwischen 0 und 4682, der Median beträgt 4. Während des zweiten Langzeit-EKGs entwickelten die Patienten dieser Gruppe zwischen 0 und 3169 ventrikuläre Extrasystolen, der Median beträgt 1,5. Bei der Gruppe B wurden pro Patient während des ersten Langzeit-EKGs zwischen 0 und 493 ventrikuläre Extrasystolen beobachtet, der Median beträgt 2. Während des zweiten LangzeitEKGs wurden zwischen 0 und 650 ventrikuläre Extrasystolen verzeichnet, der Median beträgt 1. Beim statistischen Vergleich der Anzahl der ventrikulären Extrasystolen innerhalb der jeweiligen Gruppen A und B bestand kein signifikanter Unterschied zwischen dem ersten und zweiten Langzeit-EKG (Gruppe A: p=0,367; Gruppe B: p=0,241). Auch beim statistischen Vergleich zwischen den beiden Gruppen A und B bestand weder für das erste Langzeit-EKG 63 Ergebnisse (p=0,246) noch für das zweite Langzeit-EKG (p=0,554) bezüglich der ventrikulären Ventrikuläre Extrasystolen (24h) >1000 Extrasystolen ein signifikanter Unterschied. 500 100 50 40 30 20 10 5 0 A1 A2 B1 B2 Abb. 5: Graphische Darstellung der in den Langzeit-EKG-Untersuchungen registrierten ventrikulären Extrasystolen, die pro Patient während der 24-stündigen Aufnahmeperioden entwickelt wurden. A1: unmittelbar postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) A2: 5 Tage postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) B1: unmittelbar postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) B2: 5 Tage postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) * signifikanter Unterschied (p<0,05) □: Hund der Gruppe A ○: Hund der Gruppe B Ergebnisse 64 3.3. Supraventrikuläre Arrhythmie Von der Gruppe A entwickelten neun Hunde (30%), von der Gruppe B dagegen 11 Hunde (36,67%) während einer oder beider Langzeit-EKG-Aufzeichnungen supraventrikuläre Extrasystolen. In der Regel wurden während der 24-stündigen Aufnahmeperioden pro Patient weniger als 10 supraventrikuläre Extrasystolen entwickelt (Abbildung 6). Lediglich ein Patient (Patient Nr. 30) der Gruppe A entwickelte während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung 94 supraventrikuläre Extrasystolen (Abbildung 6). Die Gesamtzahl der supravenrikulären Extrasystolen, die in der Gruppe A pro Patient während des ersten Langzeit-EKGs verzeichnet wurden, schwankt zwischen 0 und 6 (Abbildung 6), der Median beträgt 0. Während des zweiten Langzeit-EKGs entwickelten die Patienten dieser Gruppe zwischen 0 und 94 supraventrikuläre Extrasystolen, der Median beträgt ebenfalls 0 (Abbildung 6). Gruppe B entwickelte pro Patient während des ersten Langzeit-EKGs zwischen 0 und 5 supraventrikuläre Extrasystolen, der Median beträgt 0 (Abbildung 6). Während des zweiten Langzeit-EKGs wurden zwischen 0 und 9 supraventrikuläre Extrasystolen verzeichnet, der Median beträgt 0 (Abbildung 6). Beim statistischen Vergleich der Anzahl supraventrikulärer Extrasystolen innerhalb der jeweiligen Gruppen A und B bestand kein signifikanter Unterschied zwischen dem ersten und zweiten Langzeit-EKG (Abbildung 6). Auch beim statistischen Vergleich zwischen den beiden Gruppen bestand bezüglich der supraventrikulären Extrasystolen kein signifikanter Unterschied (Abbildung 6). 65 Supraventrikuläre Extrasystolen (24h) Ergebnisse 100 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 A1 A2 B1 B2 Abb. 6: Graphische Darstellung der in den Langzeit-EKG-Untersuchungen registrierten supraventrikulären Extrasystolen, die pro Patient während der 24-stündigen Aufnahmeperioden entwickelt wurden. A1: unmittelbar postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) A2: 5 Tage postoperativ nach Isoflurannarkose (n=30) B1: unmittelbar postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) B2: 5 Tage postoperativ nach Propofolnarkose (n=30) * signifikanter Unterschied (p<0,05) □: Hund der Gruppe A ○: Hund der Gruppe B 66 Ergebnisse 4. Korrelation bezüglich der Arrhythmiehäufigkeit 4.1. Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Alter Bei beiden Gruppen A und B konnte weder während des ersten Langzeit-EKGs (Abbildung 7 und Abbildung 9) noch während des zweiten Langzeit-EKGs (Abbildung 8 und Abbildung 10) eine Korrelation zwischen der Arrhythmiehäufigkeit und dem Alter der Hunde festgestellt werden. Der Korrelationskoeffizient (r) betrug in allen Fällen r < 0,6. 6000 Gesamtzahl der Arrhythmien A1 (24h) 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 -500 0 2 4 6 8 10 12 Alter (Jahren) Abb. 7: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der ersten LangzeitEKG-Aufnahme (1) unmittelbar postoperativ in Abhängigkeit von dem Alter der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der ersten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von dem Alter der Patienten der Gruppe A. □: Hund der Gruppe A 67 Ergebnisse 6000 Gesamtzahl der Arrythmien A2 (24h) 5500 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 -500 0 2 4 6 8 10 12 Alter (Jahren) Abb. 8: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten LangzeitEKG-Aufnahme (2) 5 Tage postoperativ in Abhängigkeit von dem Alter der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von dem Alter der Patienten der Gruppe A. □: Hund der Gruppe A 68 Ergebnisse Gesamtzahl der Arrhythmien B1 (24h) 600 500 400 300 200 100 0 -100 0 2 4 6 8 10 12 Alter (Jahren) Abb. 9: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der ersten LangzeitEKG-Aufnahme (1) unmittelbar postoperativ in Abhängigkeit von dem Alter der Hunde, die mit Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der ersten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von dem Alter der Patienten der Gruppe B. ○: Hund der Gruppe B 69 Ergebnisse Gesamtzahl der Arrhythmien B2 (24h) 700 600 500 400 300 200 100 0 -100 0 2 4 6 8 10 12 Alter (Jahren) Abb. 10: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten LangzeitEKG-Aufnahme (2) 5 Tage postoperativ in Abhängigkeit von dem Alter der Hunde, die mit Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von dem Alter der Patienten der Gruppe B. ○: Hund der Gruppe B 70 Ergebnisse 4.2. Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Narkosedauer Bei beiden Gruppen A und B konnte weder während des ersten Langzeit-EKGs (Abbildung 11 und Abbildung 13) noch während des zweiten Langzeit-EKGs (Abbildung 12 und Abbildung 14) eine Korrelation zwischen der Arrhythmiehäufigkeit und der Narkosedauer festgestellt werden. Der Korrelationskoeffizient (r) betrug in allen Fällen r < 0,6. Gesamtzahl der Arrhythmien A1 (24h) 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 -1000 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Narkosedauer (h) Abb. 11: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der ersten LangzeitEKG-Aufnahme (1) unmittelbar postoperativ in Abhängigkeit von der Narkosedauer bei den Hunden, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der ersten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von dem Alter der Patienten der Gruppe A. □: Hund der Gruppe A 71 Ergebnisse Gesamtzahl der Arrhythmien A2 (24h) 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 -1000 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 Narkosedauer (h) Abb. 12: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten LangzeitEKG-Aufnahme (2) 5 Tage postoperativ in Abhängigkeit von der Narkosedauer der Hunde, die mit Isofluran (Gruppe A, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von der Narkosedauer der Patienten der Gruppe A. □: Hund der Gruppe A 72 Ergebnisse Gesamtzahl der Arrhythmien B1 (24h) 600 500 400 300 200 100 0 -100 ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Narkosedauer (h) Abb. 13: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der ersten LangzeitEKG-Aufnahme (1) unmittelbar postoperativ in Abhängigkeit von der Narkosedauer der Hunde, die mit Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der ersten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von der Narkosedauer der Patienten der Gruppe B. ○: Hund der Gruppe B 73 Ergebnisse Gesamtzahl der Arrhythmie B2 (24h) 700 600 500 400 300 200 100 0 -100 ,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 Narkosedauer (h) Abb. 14: Graphische Darstellung der Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten LangzeitEKG-Aufnahme (2) 5 Tage postoperativ in Abhängigkeit von der Narkosedauer der Hunde, die mit Propofol (Gruppe B, n=30) anästhesiert wurden. Die Arrhythmiehäufigkeit während der zweiten Langzeit-EKG-Aufnahme ist unabhängig von der Narkosedauer der Patienten der Gruppe B. ○: Hund der Gruppe B 74 Diskussion E. Diskussion Die Langzeit-Elektrokardiographie ist beim Menschen seit Jahren ein häufig angewendetes und etabliertes kardiologisches Untersuchungsverfahren (STEINBECK, 1994). Auch in der Kleintiermedizin hat diese Methode in den letzten Jahren zunehmend Einsatz gefunden (KRUMPL et al., 1989a und b; HALL et al., 1991; LOMBARD, 1993; HERTEL et al., 1996; WARE, 1998; BUHL et al., 1999; MEURS et al., 2001). Ziel der vorliegenden Arbeit war es, mittels postnarkotischer Langzeit-EKG-Aufzeichnungen beim Hund die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen in dieser Phase zu ermitteln. Es ging dabei insbesondere um die Fragestellung, inwieweit durch die Narkose induzierte Arrhythmien auftreten und ob diese als Ursache für plötzliche postnarkotische Todesfälle in Frage kommen können. Um den Einfluss verschiedener Narkotika auf die Arrhythmieentwicklung zu überprüfen, wurden zwei Patientengruppen untersucht, die sich hinsichtlich des Narkoseschemas unterschieden. Beiden Patientengruppen wurde als Prämedikation Levomethadon verabreicht. Während Gruppe A zusätzlich Diazepam erhielt, kam bei der Gruppe B zusätzlich das Propofol zum Einsatz. Zur Aufrechterhaltung der Narkose wurde bei der Gruppe A eine Inhalationsnarkose mit Isofluran, bei der Gruppe B dagegen eine Injektionsnarkose mit Propofol in Form einer Dauerinfusion gewählt. Da diese Form der Injektionsnarkose häufig bei onkologischen Patienten im Rahmen der Radiotherapie eingesetzt wird und es sich meist um ältere Hunde mit eingeschränkten Leber-, Nieren-, und Herz-Kreislauffunktionen handelt (FODOR et al., 1996), ist die postnarkotische Phase besonders interessant. Neben dem Einfluss des Narkoseregimes wurde untersucht, ob das Alter der Patienten oder die Narkosedauer Einfluss auf die Arrhythmieentwicklung zeigte. Weiterhin sollten Informationen über die Schwankungen der Herzfrequenz und die Arrhythmiehäufigkeit im Rahmen von Langzeit-EKG-Aufzeichnungen bei gesunden Hunden gewonnen werden. Die hier untersuchten Hunde tolerierten den Langzeit-EKG-Aufnahmerekorder und die EKGAufzeichnung nahezu ohne Komplikationen. Lediglich in vier Fällen kam es durch Lösen der Einmalklebeelektroden zu fehlerhafter Aufzeichnung. Diese Patienten wurden nicht in die Diskussion 75 Auswertung aufgenommen. Selten verursachten die Elektroden Hautrötungen, die nach wenigen Tagen wieder verschwanden. Da in der hier vorgestellten Studie ein relativ großer (96 mm x 158 mm x 37 mm) und schwerer (600 g) digitaler Aufnahmerekorder verwendet wurde, konnten nur Hunde mit einem Mindestkörpergewicht von 9 Kilogramm in die Untersuchung aufgenommen werden. Mittlerweile werden jedoch Geräte angeboten, die kleiner und leichter sind und damit auch bei Hunden und Katzen mit niedrigerem Körpergewicht eingesetzt werden können (WARE, 1998; WARE, 1999). In Übereinstimmung mit anderen Autoren (WOODFIELD, 1987; HALL et al., 1991; STOKHOF, 1992; CALVERT et al., 1997; HERTEL, 1998; WARE, 1998) hat sich in der vorliegenden Studie die Langzeit-Elektrokardiographie bei Hunden über 9 Kilogramm Körpergewicht als zuverlässige und einfache Methode erwiesen. Ein Nachteil ist die sehr zeitintensive Auswertung des Datenmaterials. Die computerisierte Arrhythmieanalyse des Langzeit-EKGs gilt weder beim Hund (HERTEL et al., 1999) noch beim Mensch (BETHGE u. GONSKA, 1985; KÜHN, 1988) als ausreichend für eine genaue Einschätzung der Häufigkeit und des Schweregrades von Herzrhythmusstörungen. Daher muss in jedem Fall eine visuelle Kontrolle des „full disclosure“ Ausdruckes durch den Untersucher erfolgen. Die Durchsicht dieser 96 DIN-A4-Seiten nahm in den eigenen Untersuchungen pro Patient zwischen zehn und zwölf Stunden in Anspruch. Obwohl alle 60 untersuchten Hunde pränarkotisch herzgesund waren und im Standard-EKG keinerlei Arrhythmien aufwiesen, zeigten nur 4 Patienten (6,7%) in keiner der beiden registrierten Langzeit-EKG-Aufzeichnungen Arrhythmien. Bei den übrigen Tieren traten während einer oder beider Langzeit-EKG-Aufzeichnungen Arrhythmien auf. Die Gesamtzahl der Extrasystolen war jedoch in überwiegenden Zahl der Fälle gering. Bei den meisten Hunden wurden innerhalb der 24-stündigen Aufnahmeperioden weniger als 100 isolierte ventrikuläre und weniger als 10 isolierte supraventrikuläre Extrasystolen registriert. Zwischen den beiden Gruppen bestand kein statistisch abzusichernder Unterschied. Daher kann auch die Tatsache vernachlässigt werden, dass die Narkosedauer bei den Hunden mit Isoflurannarkose länger war als bei der anderen Gruppe. 100% der Patienten aus der Isoflurangruppe (Gruppe A) zeigten während des ersten LangzeitEKGs weniger als 10 supraventrikuläre Extrasystolen, während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung waren es 97% der Tiere. Bei 90% der Hunde aus Gruppe A wurden sowohl 76 Diskussion während der ersten als auch während der zweiten Langzeit-EKG-Registrierung weniger als 100 ventrikuläre Extrasystolen beobachtet. Bei den Tieren, die eine Injektionsnarkose mit Propofol erhielten (Gruppe B), entwickelten 100% der Hunde während beider Aufnahmeperioden weniger als 10 supraventrikuläre Extrasystolen. Bei 90% der Patienten traten während des ersten Langzeit-EKGs weniger als 100 ventrikuläre Extrasystolen auf, während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung waren es 93% der Tiere. Die eigenen Beobachtungen decken sich damit weitgehend mit den Angaben aus der Literatur zu der Arrhythmiehäufigkeit unter Langzeit-EKG-Aufzeichnung (CALVERT, 1991; HALL et al., 1991; MOISE u. DEFRANCESCO, 1995; ULLOA et al., 1995; WARE, 1998). Allerdings sind die Fallzahlen in der Literatur oft sehr klein. So verzeichneten HALL et al. (1991) bei 8 von 14 gesunden Hunden (57%) im Rahmen von 24-stündigen Langzeit-EKGAufzeichnungen während normaler körperlicher Aktivität vereinzelte Kammerextrasystolen. Die Zahl schwankt zwischen 1 und 52 ventrikulären Extrasystolen innerhalb der 24-stündigen Aufnahmeperiode. In diesem Vergleich ist zu berücksichtigen, dass die eigenen Patienten hospitalisiert waren. Offenbar ergeben sich dadurch aber keine Unterschiede. Im Gegensatz zu den eigenen Untersuchungen erfolgte in der zitierten Studie keine echokardiographische Untersuchung der Hunde, die Herzgesundheit wurde lediglich durch ein Standard-EKG überprüft. Organische Herzveränderungen können so nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Ebenso fehlen Blutuntersuchungen, die in der eigenen Studie vor jeder LangzeitEKG-Aufzeichnung durchgeführt wurden, um extrakardiale Erkrankungen, die Arrhythmien hervorrufen können, auszuschließen. CALVERT (1991) führte Langzeit-EKG-Untersuchungen bei Doberman-Pinschern durch, um die Arrhythmiehäufigkeit zwischen gesunden Hunden und denen mit okkulter Kardiomyopathie zu erfassen. Alle Hunde wurden einer echokardiographischen Untersuchung unterzogen. Die gesunden Hunde zeigen während der 24-stündigen Aufnahmeperiode weniger als 50 ventrikuläre Extrasystolen, bei den Doberman-Pinschern mit okkulter Kardiomyopathie treten dagegen über 100 ventrikuläre Extrasystolen auf. 95% der als gesund eingestuften Hunde der zitierten Studie, zeigen weniger als 10 ventrikuläre Extrasystolen innerhalb einer 24-stündigen Aufnahmeperiode. Auch supraventrikuläre Extrasystolen (WARE, 1998), AV-Blöcke II. Grades und SA-Blöcke werden bei herzgesunden Hunden im Rahmen von Langzeit-EKG-Aufnahmen festgestellt und 77 Diskussion sollten daher nicht zwangsläufig als AV- oder Sinusknotenerkrankung fehlinterpretiert werden (MOISE u. DEFRANCESCO, 1995). In gleichem Umfang wurden in der eigenen Untersuchung AV-Blöcke II. Grades und supraventrikuläre Extrasystolen verzeichnet. Auch in Untersuchungen an herzgesunden Menschen werden während Langzeit-EKGAufnahmen sowohl supraventrikuläre als auch ventrikuläre Extrasystolen beschrieben (SOUTHALL et al., 1981; DICKINSON u. SCOTT, 1984; WITTE u. DÄNSCHEL, 1990). Ähnlich wie beim Hund werden in den letztgenannten Studien die als herzgesund bezeichneten Patientengruppen unzureichend charakterisiert und eine organische Herzerkrankung wird nicht zuverlässig ausgeschlossen. SOUTHALL et al. (1981) überprüften die Herzgesundheit von Kindern, bei denen Langzeit-EKG-Untersuchungen durchgeführt wurden, anhand eines Fragebogens über anamnestische Erkrankungen und einer klinischen Allgemeinuntersuchung. Ein Standard-EKG, eine Echokardiographie oder Blutuntersuchungen wurden nicht durchgeführt. DICKINSON u. SCOTT (1984) führten bei 100 männlichen, als kardial gesund eingestuften Teenagern, lediglich eine nicht näher definierte Untersuchung vor der Langzeit-EKG-Aufzeichnung durch. Prinzipiell können im Langzeit-EKG herzgesunder Menschen sämtliche Rhythmusstörungen vorkommen, die sonst im Standard-EKG nur bei Patienten mit kardialen Grunderkrankungen auftreten (VON LEITNER u. SCHRÖDER, 1983). VON LEITNER u. SCHRÖDER (1983) beschreiben bei bis zu 70% der gesunden Probanden im Laufe von 24-stündigen LangzeitEKG-Aufzeichnungen gelegentlich ventrikuläre Extrasystolen. Weniger als 10% der Fälle zeigen über 100 ventrikuläre Extrasystolen, in den meisten Fällen wurden sogar unter 10 ventrikuläre Extrasystolen innerhalb einer 24-stündigen Aufnahmeperiode beobachtet. Die genannten Zahlen fassen die Ergebnisse von 15 verschiedenen Langzeit-EKG-Studien an insgesamt 1230 herzgesunden Normalpersonen zusammen, die zwischen 1974 und 1982 von verschiedenen Autoren beschrieben wurden. In einer anderen Arbeit wurden dagegen bei angiographisch herzgesunden Menschen bei etwa 10% der Patienten über 1000 ventrikuläre Extrasystolen aufgedeckt. 10% der Untersuchten zeigten Paare oder Salven ventrikulärer Extrasystolen (MEINERTZ et al., 1983). Somit kann gesagt werden, dass beim herzgesunden Hund während Langzeit-EKGAufzeichnungen, ähnlich wie beim gesunden Mensch, in der Regel Arrhythmien auftreten, die aber in ihrer Häufigkeit zu relativieren sind. 78 Diskussion Laut FICHTNER u. DICK (1997) stehen kardiale Störungen beim Menschen in der postoperativen Phase an erster Stelle. HINES et al. (1992) beschreiben dagegen Übelkeit und Erbrechen als häufigste postoperative Komplikation, gefolgt von Störungen der oberen Atemwege und Hypotension. Arrhythmien werden erst an vierter Stelle genannt. Die Diskrepanz in der Rangfolge der postoperativen Komplikationen ist durch das unterschiedlich zusammengesetzte Patientengut zu erklären. In der Studie von FICHTNER u. DICK (1997) wurde fast die Hälfte der Probanden aufgrund der körperlichen Verfassung einer hohen Risikogruppe zugeordnet, bei den operativen Eingriffen waren am häufigsten Operationen an den abdominellen Organen, unfallchirurgische und Gefäßoperationen unter Vollnarkose vertreten. Im Vergleich dazu waren bei HINES et al. (1992) zwei Drittel der Patienten einer niedrigen Risikogruppe zugeordnet. Neben chirurgischen Eingriffen des Abdomens wurden orthopädische, gynäkologische, neurochirurgische und urologische Eingriffe entweder unter Vollnarkose oder regionaler Anästhesie durchgeführt. Die zitierten Studien verdeutlichen, dass auch nach Beendigung der Narkose noch Komplikationen unterschiedlicher Art auftreten können. HARTUNG et al. (1984) registrierten postoperativ sogar eine höhere Letalitätsquote (8%) als intraoperativ (0,42%). Angaben zu den Todesursachen werden in dieser Studie nicht gemacht. Ähnliche Beobachtungen werden von FORREST et al. (1990) in einer Untersuchung an 17201 überwiegend gesunden Patienten beschrieben, die aufgrund geplanter Routineoperationen anästhesiert wurden. In dem Zeitraum von der Narkose bis zwei Stunden später verstarben fünf der Patienten (0,03%). Als Todesursache werden Blutungen, Herzstillstand, Herzversagen, Myokardinfarkt und in einem Fall Herzrhythmusstörungen genannt. In der anschließenden bis zum siebten Tag dauernden Periode verstarben weitere 14 Patienten (0,08%). Als Todesursache werden in vier Fällen eine Sepsis, in jeweils drei Fällen Herzstillstand und Blutungen und in jeweils einem Fall Herzversagen, Schlaganfall, Leberversagen und Lungenemboli erwähnt. Obwohl bei insgesamt 70% der 17201 Patienten perioperativ Herzrhythmusstörungen beobachtet wurden, ergaben sich nur in 1,7% schwerwiegende, rhythmusassoziierte Komplikationen. Nur in einem Fall führten die Arrhythmien zum Tod. ZELCER u. WELLS (1987) beobachteten während der Aufwachphase bei 24% von 443 Patienten Herzrhythmusstörungen nach chirurgischen Eingriffen. Neben Sinustachykardien, - 79 Diskussion bradykardien, Vorhofflimmern und Sinustachykardie mit gehäuftem Auftreten von Vorhofextrasystolen waren auch Überleitungsstörungen des AV- und des Sinusknotens und ein Fall von ventrikulärem (Vorhofflimmern, multifokaler, Bigeminus vertreten. ventrikulärer Lediglich Bigeminus) war bei zwei Patienten eine medikamentelle Behandlung nötig. Keiner der Patienten verstarb aufgrund der Arrhythmie. Herzrhythmusstörungen scheinen beim Menschen postoperativ relativ häufig vorzukommen, führen aber nur selten zu lebensbedrohlichen Situationen (VICENZI, 2000). Inwieweit postnarkotische Herzarrhythmien für den Hund ein Risiko darstellen und ursächlich an plötzlichen postnarkotischen Todesfällen beteiligt sein können, ist noch weitgehend unklar. Lediglich BUSS et al. (1982) untersuchten 50 herzgesunde Hunde, die wegen unterschiedlicher chirurgischer Eingriffe anästhesiert wurden, auf postnarkotische Herzarrhythmien. Dabei wurde jedoch keine 24-stündige Langzeit-EKG-Registrierung vorgenommen, sondern es wurde lediglich ein 1-Kanal-EKG visuell mit Monitor abgelesen. In regelmäßigen Zeitabständen erfolgte der Ausdruck eines EKG-Streifens. Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich vom Ende der Narkose bis eine Stunde nach Erreichen der Brustlage. Auch in dieser Studie zeigen 15 Hunde (30%) Herzrhythmusstörungen, obwohl die Tiere durch eine klinische Allgemeinuntersuchung und ein vorausgegangenes StandardEKG als herzgesund eingestuft waren. Im Ergebnis stehen die ventrikulären Extrasystolen zahlenmäßig an erster Stelle. Außerdem traten kurzzeitig atrioventrikuläre Überleitungsstörungen ersten und zweiten Grades auf. Ventrikuläre Tachyarrhythmien kamen nicht vor. Die Arrhythmien bedurften in keinem Fall einer Behandlung. Ob von den eingesetzten Anästhetika eine Arrhythmieinduktion ausgeht, wurde nicht berücksichtigt, da die gewählten Narkosearten von Fall zu Fall verschieden waren. Inwieweit Sequenzen mit Rhythmusstörungen am Monitor durch nachlassende Konzentration oder Ablenkung übersehen wurden, bleibt offen. Pränarkotisch wurde im Gegensatz zu der eigenen Untersuchung bei den Hunden keine Echokardiographie durchgeführt, so dass organische Herzveränderung nicht völlig ausgeschlossen werden können. Ebenso fehlen Laboruntersuchungen, die verschiedene extrakardiale Erkrankungen mit Arrhythmieinduktion aufdecken können. Verschiedene Autoren stellen im Rahmen von Langzeit-EKG-Untersuchungen beim Hund eine Zunahme der Extrasystolen mit dem Alter fest (BUSS et al., 1982; HALL et al., 1991). 80 Diskussion Auch beim Mensch existieren zahlreiche Berichte, die diese Beobachtungen unterstützen (TAKADA et al., 1989; ASSMANN u. KASSEL, 1990). Bei herzgesunden älteren Menschen sollen bei bis zu 100% der Patienten einfache Kammerextrasystolen auftreten (ASSMANN u. KASSEL, 1990). Dagegen sind in Langzeit-EKG-Untersuchungen an herzgesunden Studenten nur 56% der Probanden von supraventrikulären und 50% von ventrikulären Extrasystolen betroffen (BRODSKY et al., 1977). In Langzeit-EKG-Aufzeichnungen bei herzgesunden Kindern im Alter zwischen 7 und 11 Jahren weisen lediglich 21% isolierte supraventrikuläre oder ventrikuläre Extrasystolen auf (SOUTHALL et al., 1981). Mit der eigenen Untersuchung können diese Beobachtungen nicht bestätigt werden, da keine Korrelation zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Alter beobachtet werden konnte. Dies ist eventuell dadurch zu erklären, dass die hier untersuchten Hunde absolut herzgesund waren. Sobald im Rahmen der Voruntersuchung Abweichungen beispielsweise bei der echokardiographischen oder der Laboruntersuchung auffielen, wurden die Hunde nicht in die Studie aufgenommen. Möglicherweise sind bei anderen Untersuchungen derartige Probanden mit in das Patientengut aufgenommen worden. Es ist vorstellbar, dass besonders ältere Tiere echokardiographische Veränderungen zeigen, die im Rahmen einer klinischen Allgemeinuntersuchung mit Standard-EKG nicht auffallen, aber dennoch eine erhöhte Arrhythmieneigung haben. Bisher gibt es für den Hund keine zuverlässigen Daten darüber, wie hoch der Anteil an Rhythmusstörungen sein darf. Nach den Ergebnissen der eigenen Untersuchung und der Literatur, gelten postnarkotisch weniger als 100 ventrikuläre und weniger als 10 supraventrikuläre Extrasystolen während einer 24-stündigen Aufnahmeperiode als unbedenklich (CALVERT, 1991; HALL et al., 1991; ULLOA et al., 1995). Daher sind die in der eigenen Untersuchung festgestellten Rhythmusstörungen auch nicht therapiewürdig. Eine Ausnahme bilden sicherlich drei Patienten der Isoflurangruppe, die zu Beginn der postnarkotischen Aufnahmeperiode zwischen 167 und 4682 ventrikuläre Extrasystolen entwickelten. Die Hunde waren mittleren Alters und die Voruntersuchung verlief vollständig unauffällig. Neben den zahlreichen ventrikulären Arrhythmien wiesen diese Patienten auch Couplets und Triplets auf. Diese Rhythmusstörungen können zu hämodynamischen Störungen führen (FOX, 1989). Zwei dieser sonst klinisch gesunden Hunde zeigten, unabhängig von der Narkose, auch während der zweiten Langzeit-EKG-Registrierung zwischen 884 und 3169 81 Diskussion Kammerextrasystolen, so dass in diesen Fällen von einer spontanen Arrhythmieneigung auszugehen ist. In ähnlicher Weise traten auch bei drei Hunden der Propofolgruppe mittleren Alters während der ersten Langzeit-EKG-Aufzeichnung zwischen 108 und 493 Kammerextrasystolen auf. Auch diese Tiere waren aufgrund der Voruntersuchung als herzgesund eingestuft worden, und ein Hund zeigte auch während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung vom vierten auf den fünften Tag post operationem 650 Kammerextrasystolen. Es ist durchaus vorstellbar, dass von derartigen Rhythmusstörungen lebensbedrohliche Situationen ausgehen können und diese auch Ursache plötzlicher postoperativer Todesfälle sein können. Vor allem durch Narkotika, die weniger schonend für das Herz-Kreislaufsystem sind, könnten solche Arrythmien noch weiter verstärkt werden. So entstehen bei einer Halothannarkose beispielsweise häufiger Arrhythmien als bei Isofluran (SHORT et al., 1993). Medetomidin führt analog zu einem gehäuften Auftreten von AV-Blöcken II. Grades und ventrikulären Extrasystolen (KRAMER et al., 1992). Vorstellbar ist auch, dass eine derartige Arrhythmieneigung im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen, die das HerzKreislaufsystem beeinträchtigen oder anderen operativen Eingriffen, bedrohliche Ausmaße annehmen oder sogar zum Tode führen kann. Die in der eigenen Studie untersuchten Hunde waren alle herzgesund und es wurden geplante Routineoperationen meist orthopädischer Art durchgeführt. Traumatische Insulte lagen mindestens eine Woche zurück. HARTUNG et al. (1984) untersuchten beim Menschen, ob präoperativ bestehende Organdysfunktionen (wie Respirationstraktes) einen Erkrankungen direkten des Einfluss Herz-Kreislauf-Systems auf die intra- und oder des postoperative Komplikationsrate haben. Dabei zeigt sich eine Häufung der Komplikationen in Abhängigkeit von der Grunderkrankung. Hunde zeigen noch 36 bis 48 Stunden später nach schweren Traumata Herzrhythmusstörungen (MACINTIRE u. SNIDER, 1984). Bei Patienten mit Magendrehungen treten ebenfalls häufig sehr gefährliche Arrhythmien auf (DIERKES, 1990; BROCKMANN et al., 1995). Sowohl bei den genannten Patienten, bei denen eine Inhalationsnarkose mit Isofluran durchgeführt wurde, als auch bei denen, die eine Injektionsnarkose mit Propofol in Form einer Dauerinfusion erhielten, traten während der Narkose keine Arrhythmien auf. 82 Diskussion Interessant ist, dass die Hunde, die auch im zweiten Langzeit-EKG über 100 Kammerextrasystolen entwickelten, offenbar aufgrund der Spontanvariabilität weder im Standard-EKG noch während der Narkoseüberwachung auffielen. Dabei ist zu beachten, dass ein zweiminütiges Standard-EKG lediglich 0,14% der täglichen elektrokardiographischen Aktivität des Herzens umfasst. Intermittierend auftretende Arrhythmien werden dementsprechend häufig nicht aufgedeckt (GOODWIN, 1998). Dieser Schluss wird durch die Untersuchung von MARINO et al. (1994) gestützt, die 50 splenektomierte Hunde prä- und postoperativ hinsichtlich ventrikulärer Arrhythmieentwicklung überwachten. Dabei verglichen sie einminütige Ruhe-EKG-Aufzeichnungen, die alle sechs Stunden registriert wurden, mit 48-stündigen Holter-EKG-Aufnahmen. Alle Hunde, die im Holter-Monitoring zwischen 10 und 300 ventrikuläre Extrasystolen pro Stunde entwickelten, und 29% der Hunde, die im Langzeit-EKG über 3000 Kammerextrasystolen pro Stunde aufwiesen, blieben während der Standard-EKG-Aufzeichnungen unentdeckt. In der eigenen Untersuchung konnte in Übereinstimmung mit den postnarkotischen Untersuchungen von BUSS et al. (1982) keine positive Korrelation zwischen der Narkosedauer und der Arrhythmieentwicklung hergestellt werden. Eine längere Narkose scheint sich offenbar nicht negativ auf die Arrhythmieentwicklung auszuwirken. Somit hat auch die unterschiedliche Narkosedauer bei den beiden Narkosegruppen keinen Einfluss auf die Ergebnisse. Auch hier ist zu berücksichtigen, dass es sich um herzgesunde Hunde handelt. Bei bestehenden Herzerkrankungen ist es durchaus vorstellbar, dass die Zahl der Herzrhythmusstörungen mit der Narkosedauer positiv korreliert. Die beiden hier geprüften Narkoseregime verursachen offensichtlich nicht gehäuft Arrhythmien. So bestand zwischen den beiden Langzeit-EKG-Aufzeichnungen kein Unterschied. Dies unterstützt die von SKARDA et al. (1995) gemachte Aussage, dass weder Isofluran noch Propofol Arrhythmien induzieren. Auch das in den beiden Gruppen zur Prämedikation benutzte Levomethadon führt offenbar zu keiner Beeinträchtigung der HerzKreislauf-Funktion (AMMANN, 1952; SCHMIDT-OECHTERING u. ALEF, 1993). Lediglich nach schneller intravenöser Diazepamapplikation kann es aufgrund des Lösungsvermittlers Propylenglykol zu einer Hypotension und Bradykardie kommen (PADDLEFORD, 1999). Da Diazepam in der Isoflurangruppe jedoch als 83 Diskussion Narkoseprämedikation eingesetzt wurde, ist mit einer Wirkung in der postnarkotischen Phase nicht mehr zu rechnen. Ansonsten gilt der Einfluss des Diazepams auf das HerzKreislaufsystem eher als gering (JONES, 1979; HASKINS et al., 1986; DIETZ et al., 1988; SHORT, 1993; LÖSCHER, 1999). MUIR et al. (1974) erzielten sogar bei Hunden mit experimentell ligierten Koronargefäßen nach intravenöser Diazepamgabe eine Reduktion ventrikulärer Extrasystolen. Wie lange dieser Effekt anhält, ist unklar. Da nahezu jeder gesunde Hund spontan Arrhythmien entwickelt (HALL et al., 1991, ULLOA et al., 1995), war es wichtig, ein Vergleichs-EKG aufzuzeichnen, das unbeeinflusst von der Narkose registriert wurde. Die mögliche Arrhythmieinduktion durch Narkotika lässt sich nur daran messen. Aussagekräftiger wäre eine Langzeit-EKG-Aufzeichnung vor der Narkose. Da jedoch viel zu wenige Tierbesitzer bereit waren, ihr Tier mehr als 24 Stunden vor der Operation hospitalisieren zu lassen, war dies nicht realisierbar. Daher wurde in dieser Studie der Zeitraum vom vierten auf den fünften Tag postnarkotisch gewählt, um ein von der Narkose weithin unabhängiges Bild zu erhalten. Es ist jedoch nicht mit letzter Sicherheit zu sagen, ob die Langzeit-EKG-Aufnahmen zu diesem Zeitpunkt tatsächlich völlig unbeeinflusst von der Narkose sind. Inwieweit das Myokard durch die Narkose beeinträchtigt wird und wie lange es bis zur vollständigen Regeneration dauert, ist der zugänglichen Literatur nicht zu entnehmen. Die im Rahmen der vorliegenden Langzeit-EKG-Aufzeichnung registrierten Herzfrequenzraten zeigen erstaunliche Resultate, sie waren deutlich niedriger bzw. höher als gewöhnlich im Standard-EKG. Beim Hund gilt im Standard-EKG eine Herzfrequenz zwischen 60 und 120 Schlägen pro Minute als physiologisch. Dagegen betrug die minimale Herzfrequenz bei den hier untersuchten, gesunden Hunden im Langzeit-EKG nur 14 Schläge pro Minute. Diese Frequenz trat bei einem Patienten der Propofolgruppe während einer Schlafphase im zweiten Langzeit-EKG auf. Die maximale Herzfrequenz lag bei 306 Schlägen pro Minute und wurde bei einem Hund der Isoflurangruppe während körperlicher Aktivität im zweiten Langzeit-EKG aufgezeichnet. Auch von anderen Untersuchern sind ähnlich niedrige bzw. hohe Herzfrequenzen beschrieben. So beobachteten HALL et al. (1991) bei Langzeit-EKG-Untersuchungen an 16 Diskussion 84 gesunden Hunden in der gewohnten häuslichen Umgebung minimale Herzfrequenzen zwischen 17 und 46 Schlägen pro Minute. Die maximal verzeichneten Frequenzen variieren zwischen 110 und 300 Schlägen pro Minute. MILLER et al. (1999) beschreiben in LangzeitEKG-Aufzeichnungen bei 44 Hunden mit vorberichtlich aufgetretenen Synkopen minimale Herzfrequenzen zwischen 17 und 121 Schlägen pro Minute, die maximalen Herzfrequenzen variieren von 106 bis 318 Schlägen pro Minute. Bei den letztgenannten Daten ist jedoch zu berücksichtigen, dass 25 Hunde strukturelle Herzveränderungen aufwiesen und daher nicht herzgesund waren. Die übrigen 19 Hunde zeigten keine kardialen Störungen und die Ursachen für die Synkopen sind extrakardialer Genese. Auch beim Menschen finden sich im Langzeit-EKG deutlich niedrigere bzw. höhere Frequenzen als im Standard-EKG (VON LEITNER u. SCHRÖDER, 1983). Im StandardEKG gilt beim Mensch eine Herzfrequenz zwischen 60 und 100 Schlägen pro Minute als physiologisch. Bei Langzeit-EKG-Aufzeichnungen betragen die Angaben dagegen während der Schlafphase 30 Schläge pro Minute und während der körperlichen Belastung 200 Schläge pro Minute (DICKINSON u. SCOTT, 1984). Die Hunde die unter Isoflurannarkose operiert wurden, zeigten unmittelbar postnarkotisch eine höhere minimale und durchschnittliche Herzfrequenz als im zweiten Langzeit-EKG. Außerdem war die maximale Herzfrequenz postnarkotisch in dieser Gruppe deutlich höher als nach Propofolnarkose. Dies steht im Einklang mit den Beobachtungen anderer Autoren, die unter Isoflurannarkose einen Anstieg der Herzfrequenz registrierten (KLIDE, 1976; STEFFEY u. HOWLAND, 1977). KEEGAN u. GREENE (1993) verglichen die Herzfrequenzen unter Isofluran und Propofol. Auch in dieser Studie war die Herzfrequenz unter Isofluran höher. Diese unter Isofluran auftretende Herzfrequenzzunahme wird wahrscheinlich kompensatorisch durch das verminderte Herzschlagvolumen ausgelöst (SHORT et al., 1993; PADDLEFORD, 1999). Das Herzminutenvolumen bleibt somit konstant. Außerdem hemmt Isofluran den Vagus und die präganglionäre Sympathikusaktivität. Da die Vagushemmung stärker ist als die des Sympathikus begründet sich auch hieraus ein Frequenzanstieg (PADDLEFORD, 1999). Nach Angaben von PADDLEFORD (1999) scheint Lachgas in den verwendeten Dosen keinen Einfluss auf die Herzfrequenz zu haben. Offenbar hält die unter Isofluran beschriebene 85 Diskussion Herzfrequenzzunahme über eine gewisse Zeit postnarkotisch an, bis das Isofluran vollständig abgeatmet bzw. verstoffwechselt ist. Dies erklärt die deutlich höhere Herzfrequenz im ersten Langzeit-EKG bei den Hunden, die unter Isofluran operiert wurden im Vergleich zum zweiten Langzeit-EKG. Bei den meisten der hier untersuchten Hunde traten die Arrhythmien unabhängig von der Narkose auf, da Arrhythmieverhaltens bei der überwiegenden zwischen erstem und Zahl der zweitem Patienten hinsichtlich Langzeit-EKG bei des beiden Narkosegruppen kein Unterschied bestand. Von den beobachteten Rhythmusstörungen scheint zumindest für den herzgesunden Hund kein großes Risiko auszugehen. Es ist aber durchaus vorstellbar, dass solche Arrhythmien zum Beispiel durch andere Narkotika, Begleiterkrankungen oder andere Operationen verstärkt werden und so lebensbedrohliche Situationen und postoperative Todesfälle auslösen. Die vorliegende Untersuchung hat gezeigt, dass ein dreiminütiges Standard-EKG intermittierend auftretende Arrhythmien meist nicht aufdecken kann. Gerade bei Risikopatienten ist daher zu fordern, das EKG-Monitoring auch auf die postnarkotische Phase auszuweiten und pränarkotisch längere Standard-EKG-Registrierungen und eventuell auch Belastungs-EKG-Aufnahmen durchzuführen. Für ein postnarkotisches Monitoring ist eine Langzeit-EKG-Aufzeichnung jedoch ungeeignet, da eine Auswertung des EKGs nicht unmittelbar erfolgen kann aus der eine sofortige antiarrhythmische Intervention hergeleitet werden müsste. Ob eine medikamentelle Behandlung angezeigt ist, muss für jeden Fall individuell entschieden werden. In der Literatur existieren keine einheitlichen Indikationen welche Arrhythmien therapiert werden sollen (STRICKLAND, 1998). Zugrunde liegende extrakardiale Erkrankungen sind in jedem Fall zuerst zu behandeln (RUSSELL u. RUSH, 1995). Eine medikamentelle Intervention ist bei schweren Herzrhythmusstörungen angezeigt, die zu hämodynamischen Störungen führen (RUSSEL u. RUSH, 1995; STRICKLAND, 1998). Hierzu zählen supraventrikulären Arrhythmien mit Frequenzen über 180 Schlägen pro Minute, ventrikulären Tachyarrhythmien und Vorhofflimmern (COHEN u. TILLEY, 1979; RUSSEL u. RUSH, 1995). Generell ist zu berücksichtigen, dass von jedem Herzmedikament auch eine proarrhythmogene Wirkung ausgeht (MUIR, 1991; ATLEE, 1997). Diskussion 86 Da von den hier untersuchten Narkosen keine gehäufte Arrhythmieinduktion ausgeht, sind diese Narkoseregime besonders für Patienten geeignet, die aufgrund bestehender Vorerkrankungen einer höheren Risikogruppe zugeordnet werden. Die Propofolinfusion erscheint als Anästhesie bei onkologischen Patienten im Rahmen der Radiotherapie eine sinnvolle Methode zu sein. Zusammenfassung 87 F. Zusammenfassung Obwohl mittlerweile in der Kleintiermedizin ähnlich wie beim Menschen eine intensive prä-, intra- und postnarkotische Betreuung der Patienten angestrebt und zunehmend auch realisiert wird, kommt es in der postoperativen Phase gelegentlich zu plötzlichen unerklärlichen Todesfällen. Inwieweit Herzrhythmusstörungen hier eine Rolle spielen, ist noch wenig untersucht. Es war daher das Ziel der vorliegenden Arbeit, mittels postnarkotischer Langzeit-EKGRegistrierung die Inzidenz von Herzrhythmusstörungen beim Hund in dieser Phase zu ermitteln. Es ging dabei insbesondere um die Fragestellung, inwieweit durch die Narkose induzierte Arrhythmien auftreten und ob diese unter Umständen als Ursache für plötzliche postnarkotische Todesfälle in Frage kommen. Um den Einfluss verschiedener Narkotika auf die Arrhythmieentwicklung zu überprüfen, wurden zwei Patientengruppen untersucht, die sich hinsichtlich des Narkoseschemas unterschieden. Beide Gruppen erhielten als Prämedikation einerseits Levomethadon, zusätzlich wurde bei der Gruppe A (n=30) Diazepam, bei der Gruppe B (n=30) Propofol appliziert. Zur Aufrechterhaltung der Narkose wurde bei der Gruppe A eine Inhalationsnarkose mit Isofluran, bei der Gruppe B dagegen eine Injektionsnarkose mit Propofol in Form einer Dauerinfusion gewählt. Bei allen Hunden wurden geplante chirurgische Routineeingriffe ohne Notfallcharakter unter Vollnarkose durchgeführt. Traumatische Insulte lagen mehr als eine Woche zurück. Neben dem ersten Langzeit-EKG, das unmittelbar im Anschluss an die Narkose aufgezeichnet wurde, erfolgte vom vierten auf den fünften Tag postnarkotisch eine zweite Langzeit-EKGAufnahme, um ein von der Narkose weithin unabhängiges EKG zu erhalten. Außerdem wurde überprüft, ob das Alter der Patienten oder die Narkosedauer Einfluss auf die Arrhythmieentwicklung zeigte. Schließlich sollten weitere Informationen über die Schwankung der Herzfrequenz und die Arrhythmiehäufigkeit im Rahmen von Langzeit-EKG-Aufzeichnungen bei herzgesunden Hunden gewonnen werden. Beide Patientengruppen unterschieden sich nicht hinsichtlich der Alters-, Gewichts- und Geschlechtsverteilung. Die Hunde waren zwischen ein und elf Jahren alt und zwischen neun und 60 Kilogramm schwer. Insgesamt wurden 24 männliche und 36 weibliche Tiere Zusammenfassung 88 untersucht. Die Narkosedauer variierte zwischen einer und drei Stunden und war bei der Isoflurangruppe ( x =2,4 Stunden) länger als bei der Propofolgruppe ( x =2 Stunden). Insgesamt erwies sich die Langzeit-Elektrokardiographie im Rahmen der Untersuchungen bei Hunden als zuverlässige Methode. Lediglich in einzelnen Fällen kam es zu Hautirritationen (n=10) durch die Einmalklebeelektroden oder zum Verlust der Aufzeichnungen durch abgelöste Elektroden (n=8). Ein Nachteil ist sicher die sehr zeitintensive Auswertung des Datenmaterials, die Durchsicht eines „full disclosure“ Ausdruckes dauerte zwischen zehn und zwölf Stunden. Obwohl alle 60 untersuchten Hunde herzgesund waren, zeigten nur 4 Patienten (6,7%) in keiner der beiden registrierten Langzeit-EKG-Aufzeichnungen Arrhythmien. Bei den übrigen Tieren traten während einer oder beider Langzeit-EKG-Aufzeichnungen Arrhythmien auf. Die Gesamtzahl der Arrhythmien war jedoch gering. So traten bei den meisten Hunden weniger als 100 isolierte ventrikuläre und weniger als 10 isolierte supraventrikuläre Extrasystolen während der 24-stündigen Aufnahmeperiode auf. Zwischen den Gruppen bestand kein statistisch abzusichernder Unterschied. Obwohl für den Hund noch keine Übereinstimmung darüber existiert, was für die verschiedenen Altersgruppen als normal angesehen werden kann, scheint von diesen Rhythmusstörungen keine Gefahr auszugehen. Eine Ausnahme bilden drei Patienten aus der Gruppe, die unter Isoflurannarkose operiert wurden. Diese drei Hunde zeigten unmittelbar postnarkotisch zwischen 167 und 4682 ventrikuläre Extrasystolen während der 24-stündigen Aufnahmeperiode. Zwei dieser Tiere zeigten jedoch auch während der zweiten, narkoseunabhängigen Langzeit-EKG-Registrierung zwischen 884 und 3169 Kammerextrasystolen. Auch nach Propofolinfusionsnarkose konnten bei drei Hunden während der ersten LangzeitEKG-Registrierung zwischen 108 und 493 Kammerextrasystolen aufgezeichnet werden. Lediglich ein Hund dieser Gruppe hatte auch während der zweiten Langzeit-EKGAufzeichnung 650 Kammerextrasystolen. Es wird diskutiert, dass aus solchen Rhythmusstörungen lebensbedrohliche Situationen entstehen und diese als Ursache plötzlicher postoperativer Todesfälle in Betracht gezogen werden müssen. Bei beiden untersuchten Patientengruppen konnte weder zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Alter noch zwischen Arrhythmiehäufigkeit und Narkosedauer ein Zusammenhang festgestellt Zusammenfassung 89 werden. Da in beiden Gruppen bezüglich der Arrhythmiehäufigkeit zwischen den beiden Langzeit-EKG-Aufzeichnungen postoperativ und nach fünf Tagen kein deutlicher Unterschied bestand, war ein Einfluss durch die Narkose nicht nachzuweisen. Die im Rahmen der Langzeit-EKG-Aufzeichnungen registrierten Herzfrequenzraten waren deutlich niedriger bzw. höher als gewöhnlich im Standard-EKG beim Hund. Die minimale Herzfrequenz betrug 14 Schläge pro Minute bei einem Hund während einer Schlafphase im zweiten Langzeit-EKG und die maximale Herzfrequenz wurde mit 306 Schläge pro Minute bei einem Hund während körperlicher Aktivität im zweiten Langzeit-EKG aufgezeichnet. Nach Isoflurannarkose zeigten die Hunde unmittelbar postnarkotisch im ersten Langzeit-EKG eine höhere minimale und durchschnittliche Herzfrequenz als im zweiten Langzeit-EKG fünf Tage nach der Narkose. Außerdem war die maximale Herzfrequenz bei dieser Gruppe unmittelbar postnarkotisch deutlich höher als nach Propofolnarkose. Diese Tatsache wird auf die Isofluranwirkung zurückgeführt. Die vorliegende Untersuchung hat gezeigt, dass von den hier untersuchten Narkosen keine gehäufte Arrhythmieinduktion ausgeht. Daher sind diese Narkoseregime besonders für Patienten geeignet, die aufgrund bestehender Vorerkrankungen einer höheren Risikogruppe zugeordnet werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die vorgestellte Studie außerdem ergeben hat, dass ein dreiminütiges Standard-EKG intermittierend auftretende Arrhythmien oftmals nicht aufdeckt. Gerade bei Risikopatienten ist es daher nötig, das EKG-Monitoring auch auf die postnarkotische Phase auszuweiten und pränarkotisch längere Standard-EKGRegistrierungen durchzuführen. Für ein postnarkotisches Monitoring ist eine Langzeit-EKG-Aufzeichnung jedoch ungeeignet, da eine Auswertung des EKGs nicht unmittelbar erfolgen kann aus der eine sofortige antiarrhythmische Intervention hergeleitet werden müsste. Summary 90 G. Summary Buhl, Kathrin: Post anasthetic holter-monitoring in the dog. In spite of increasing pre- and post-operative intensive care in small animal medicine, which has reached in part a similar high standard as in human medicine, sudden and unexplainable post-operative deaths of patients occasionally occur. It has not yet been investigated in detail, if cardiac arrhythmias may play a causative role in such cases. It was, therefore, the aim of the present study to investigate the incidence of post-anesthetic cardiac arrhythmias in the dog with the help of Holter monitoring. It was of special interest if anesthesia-induced arrhythmias occur and whether they might be responsible for sudden post-anesthetic deaths. Two patient groups receiving different anesthetic regimes were investigated in order to be able to judge the influence of different anesthetics on the development of cardiac arrhythmias. Both groups received levomethadone as premedication. Group A (n=30) additionally received diazepam, group B (n=30) propofol. Anesthesia was maintained with Isoflurane inhalation in group A and with a constant rate infusion of propofol in group B. In all dogs a planned, routine, non-critical surgical procedure was performed under anesthesia. Traumatic insults had to have occured at least one week prior to the surgical procedure. In addition to the first 24-hour EKG, which was started directly following the end of anesthesia, a second 24-hour EKG was registered on the 4th to the 5th day post-operatively in order to document an anesthesia-independent state. A possible influence of the patient’s age, or the duration of the anesthesia on development of arrhythmias was also investigated. Finally, further information on the variability of heart rates as well as the frequency of arrhythmias in dogs without cardiac disease was to be recorded with the help of the 24-hour EKG monitoring. Both patient groups did not differ with regard to age, body weight and gender distribution. The age of all dogs ranged between 1 and 11 years, and the patients weighed between 9 and 60 kilograms. 24 dogs were male and 36 were female. Anesthesia time ranged between 1 and Summary 91 3 hours and was longer in the isoflurane group ( x = 2.4h) than in the propofol group ( x = 2h). The 24-hour EKG monitoring proved to be a reliable method in dogs. In a few cases, cutaneous irritation (n=10) caused by skin electrodes occurred and in 8 cases, recordings were lost because the skin electrodes had loosened. The extremly time consuming analysis of the data, which takes between 10 and 12 hours for a complete investigation on a “full disclosure”, must surely be considered as a negative aspect. In spite of the fact that none of the 60 examined dogs had any sign of cardiac disease prior to the surgical procedure, only 4 patients (6.7%) had no arrhythmias in none of the two registered 24-hour EKGs. In all other cases arrhythmias could be documented in one or both registered EKGs. The total arrhythmia frequency, however, was low. In most cases less than 100 isolated ventricular and less than 10 supraventricular arrhythmias occurred during the 24-hour registration period. There was no statistical difference between the 2 anesthesia groups. Although no unequivocal opinion exists on the normal frequency of arrhythmias for the different age groups in dogs, the cardiac abnormalities recorded here can be assumed to be harmless for the patients. An exception represented 3 patients in the isoflurane group. These dogs exhibited between 167 and 4682 ventricular premature beats during the immediate post-anesthetic period. Two of these patients, however, also had between 884 and 3169 ventricular premature beats during the second, anesthesia-independent recording. Also following the propofol constant rate infusion, between 108 and 493 ventricular premature beats were recorded in 3 dogs. Only one dog additionally exhibited 650 ventricular arrhythmias during the second 24-hour recording. In the literature, such frequent arrhythmias are discussed as a possible cause for lifethreatening situations and consequently being the reason for sudden post-anesthetic death. In the examined patient groups neither a connection between the frequency of arrhythmias and age nor length of anesthesia could be demonstrated. Summary 92 As there was no significant difference between the frequency of arrhythmias in the first postoperative and the second 24-hour EKG registration 5 days later, an influence of anesthesia on the development of cardiac arrhythmias seems unlikely. The patients heart rates registered in the Holter monitoring were lower, and also higher than in the regular standard short-term EKG in the dog. The minimum heart rate was 14 beats /min in a dog during a sleeping phase during the second 24-hour EKG, and the maximum heart rate was 306 beats/min in a dog during physical activity also in the second registration. Following the isoflurane anesthesia, the dogs showed higher minimum and mean heart rates immediately post-operatively than in the second registration 5 days later. Additionally, the maximum post-anesthetic heart rate was higher in these dogs than in the patients in the propofol group. This fact thus is ascribed to the isoflurane anesthesia regime. The present investigation showed that the anesthetic regimes employed in this study do not bear an increased risk for the development of cardiac arrhythmias in the dog. Thus, these anesthetics can be recommended for patients that belong to an anesthetic risk group due to cardiac disease. It must however be considered that a 3-minute standard EKG registration frequently does not record intermittent arrhythmias. In patients with a higher anesthetic risk it is therefore of significance to expand the EKG monitoring into the postoperative phase as well as to prolong pre-anesthetic standard EKG recordings. The 24-hour EKG registration is however not useful for a post-anesthetic monitoring since the recordings cannot be examined immediately, the prerequisite for an adequate therapeutic intervention. 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Care, 15, 168-174 115 1 6 9 Ventrikuläre Tachyarrhythmien Triplets Couplets 3:1-Rhythmus 2:1-Rhythmus 7 8 Bigeminus Ventrikuläre Extrasystolen Supraventrikuläre Extrasystolen 10 11 Durchschnittliche Herzfrequenz Maximale Herzfrequenz Minimale Herzfrequenz 12 Geschlecht (w=weiblich, s=weiblich-kastriert, m=männlich, k=männlich-kastriert) 2 3 4 5 5 1 9 5 3 2 6 5 1 5 1 10 6 2 8 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 3 2 1 2 1 3 4 3 2 1 3 4 2 1 2 3 2 1 1 3 3 1 1 3 3 2 3 1 1 12 Geschl. : (1=w) (2=s) (3=m) (4=k) 42 49 32 44 30 37 49 12 43 27 32 38 36 10 30 38 26 24 50 29 32 35 38 37 27 40 23 45 26 29 Gewicht: (kg) 2,5 3 3 2 2 2 3 3 3 1,7 1,7 1,5 2,5 2 3 1,7 3 3 3,5 3 2 2 2,5 1,7 2,5 2 1,5 1,5 2 3 Narkosedauer: (h) 37 25 42 61 40 40 42 57 42 49 42 37 36 48 46 40 46 53 38 41 44 45 43 52 56 38 56 31 38 51 HF11 min 288 263 223 234 283 227 254 250 200 267 238 189 306 250 241 258 223 277 277 187 230 258 283 245 245 230 258 283 283 250 HF10 max : 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 101 91 70 91 104 87 97 119 101 109 112 99 97 6 0 0 126 75 0 0 160 102 0 100 0 0 95 102 0 112 0 0 101 89 3 78 0 0 128 108 3 73 0 0 110 0 88 131 8 SVES : 9 DHF : 0 167 5 53 9 2 2 2 1 48 2 528 0 83 1 6 0 12 9 0 4 4 3 4 9 29 1 0 4682 51 7 VES : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 Big. : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 0 75 0 0 2:15 Rhythm. : Tab. H: Daten der Patienten der Gruppe A während der ersten Langzeit-EKG-Aufzeichnung 7 8 13 15 7 12 7 1 11 14 3 10 5 1 6 9 2 5 2 10 4 8 5 3 1 2 7 1 2 Alter: (Jahren) 1 Nr.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3:14 Rhythm. : 0 2 0 3 0 0 0 1 0 0 0 66 0 13 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 381 10 3 Coupl. : 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 26 0 0 2 Tripl. : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 Ventr.Tachy1 arrhythm. : 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 3 0 0 0 SABlock: 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 2 0 AV-Block II. Grades: Anhang 116 I. Anhang 2 5 10 2 1 1 2 5 3 1 7 8 7 7 5 1 9 5 3 2 6 5 1 5 1 10 6 2 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 3 2 1 2 1 3 4 3 2 1 3 4 2 1 2 3 2 1 1 3 3 1 1 3 3 2 3 1 1 Geschl. (1=w) (2=s) (3=m) (4=k) 42 49 32 44 30 37 49 12 43 27 32 38 36 10 30 38 26 24 50 29 32 35 38 37 27 40 23 45 26 29 Gewicht: (kg) 2,5 3 3 2 2 2 3 3 3 1,7 1,7 1,5 2,5 2 3 1,7 3 3 3,5 3 2 2 2,5 1,7 2,5 2 1,5 1,5 2 3 Narkosedauer: (h) 34 31 30 45 40 44 39 57 32 35 20 28 42 20 38 32 21 45 54 37 33 40 49 36 47 5 44 48 35 62 HFmin: 234 238 250 238 258 230 234 277 217 254 263 217 288 227 214 205 189 238 258 217 194 230 306 283 220 227 217 283 272 250 HFmax: 86 71 62 104 89 88 85 114 68 73 64 61 99 78 88 74 68 87 117 71 56 79 120 75 85 66 90 108 94 101 DHF: 94 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0 0 0 0 3 0 0 0 0 2 0 1 0 3 SVES: 84 0 0 4 1 0 1 1 19 1 3169 0 10 42 0 3 118 0 1 98 13 7 26 2 2 1 1 884 1 0 VES: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Big.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 756 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 2:1Rhythm.: Tab. I: Daten der Patienten der Gruppe A während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung 1 2 Alter: (Jahren) 1 Nr.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3:1Rhythm.: 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 837 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Coupl.: 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 116 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tripl.: 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ventr.Tachyarrhythm.: 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 SABlock: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AV-Block II. Grades: Anhang 117 7 8 7 1 6 2 5 6 5 7 5 6 4 11 8 3 2 9 8 2 6 2 4 8 3 5 2 5 3 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 3 1 2 4 2 1 3 3 3 1 2 1 3 1 1 4 2 1 4 1 2 2 4 3 2 1 1 3 1 1 Geschl. (1=w) (2=s) (3=m) (4=k) 31 42 44 26 35 38 54 36 43 33 16 23 22 49 15 21 48 60 36 9 39 40 40 29 30 30 16 18 39 31 Gewicht: (kg) 2 2 1,5 1 2 2,5 3 2 2 2 1,5 1,5 2 1,5 2 2 2,5 3 1,5 1 2 2 2 2 2,7 2,5 1,5 1 2 2,5 Narkosedauer: (h) 35 46 33 31 39 28 37 39 34 38 44 57 45 27 61 46 40 47 35 47 48 26 40 29 43 38 42 43 45 68 HFmin: 205 200 234 217 254 234 238 245 254 227 189 245 263 250 241 263 238 220 214 217 234 234 234 202 241 258 258 250 214 223 HFmax: 87 92 73 71 92 93 80 110 85 115 82 128 136 79 121 90 89 100 80 95 90 71 98 87 82 111 95 99 88 142 DHF: 0 0 1 0 0 0 0 0 3 1 0 5 0 0 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1 0 SVES: 28 1 493 1 9 96 0 0 108 5 0 4 7 18 9 1 143 6 0 0 0 0 1 1 5 13 1 0 0 3 VES: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Big.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2:1Rhythm.: Tab. J: Daten der Patienten der Gruppe B während der ersten Langzeit-EKG-Aufzeichnung 3 32 Alter: (Jahren) 31 Nr.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3:1Rhythm.: 2 0 15 0 0 6 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 Coupl.: 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tripl.: 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ventr.Tachyarrhythm.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 SABlock: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 AV-Block II. Grades: Anhang 118 7 8 7 1 6 2 5 6 5 7 5 6 4 11 8 3 2 9 8 2 6 2 4 8 3 5 2 5 3 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 3 1 2 4 2 1 3 3 3 1 2 1 3 1 1 4 2 1 4 1 2 2 4 3 2 1 1 3 1 1 Geschl. (1=w) (2=s) (3=m) (4=k) 31 42 44 26 35 38 54 36 43 33 16 23 22 49 15 21 48 60 36 9 39 40 40 29 30 30 16 18 39 31 Gewicht: (kg) 2 2 1,5 1 2 2,5 3 2 2 2 1,5 1,5 2 1,5 2 2 2,5 3 1,5 1 2 2 2 2 2,7 2,5 1,5 1 2 2,5 Narkosedauer: (h) 36 39 26 31 37 48 35 50 50 40 35 61 47 14 48 14 54 50 34 45 33 28 35 42 49 44 48 42 34 66 HFmin: 217 217 250 230 272 202 217 283 241 211 227 241 202 263 234 263 227 220 214 245 217 241 205 258 254 283 241 241 254 214 HFmax: 73 87 71 73 81 108 66 119 89 72 80 129 91 64 96 93 92 93 69 91 67 70 78 101 96 93 104 94 78 123 DHF: 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 9 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 SVES: 1 1 18 0 1 16 1 0 28 3 0 3 219 1 2 1 650 3 9 2 19 1 5 2 1 1 0 0 0 0 VES: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Big.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2:1Rhythm.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3:1Rhythm.: Tab. K: Daten der Patienten der Gruppe B während der zweiten Langzeit-EKG-Aufzeichnung 3 32 Alter: (Jahren) 31 Nr.: 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 2 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 Coupl.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Tripl.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Ventr.Tachyarrhythm.: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 SABlock: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 AV-Block II. Grades: Anhang 119 Danksagung Herrn Prof. Dr. Ingo Nolte danke ich für die Überlassung des interessanten Themas, für die wissenschaftliche Anleitung bei der Anfertigung dieser Arbeit sowie für die freundliche Aufnahme in der Klinik für kleine Haustiere. Herrn Akad. Dir. Dr. Uwe Kersten möchte ich besonders herzlich für die jederzeit gewährte wissenschaftliche Betreuung und menschliche Unterstützung danken. Immenser Dank gebührt Frau Dr. Maren Fedrowitz und Herrn Prof. Dr. Reinhard Mischke, für ihre geduldige und tatkräftige Unterstützung bei der statistischen Auswertung des Datenmaterials. Allen Assistenten, Unterassistenten, Doktoranden, dem Labor- und Pflegepersonal der Klinik für kleine Haustiere gilt mein Dank für die Unterstützung die zum gelingen dieser Arbeit beigetragen hat. Frau Dr. Friederike Alt, Frau Dr. Daniela Simon und besonders auch Herrn Michael Eckardt danke ich für die Korrektur der orthographischen Fehler und die zahlreichen konstruktiven Vorschläge. Meinem Freund Dr. Holger Hilscher danke ich für seine Hilfe bei den zahlreichen Kämpfen gegen den Computer und die jederzeit aufmunternde Unterstützung. Mein Dank gilt insbesondere auch meinen Eltern, die durch ihre ständige, uneingeschränkte Unterstützung und aufmunternden Worte die Abfassung dieser Arbeit erst ermöglicht haben. Meinem Vater sei an dieser Stelle nochmals herzlich für die nächtliche Computer-Hotline bei abgestürzten Rechnern gedankt. Muffin danke ich für das Wärmen meiner Füße unterm engen Schreibtisch während der zahlreichen Stunden am Computer.
