Klinische Erfolgsraten von Fissurenversiegelungen mit Kompomer

ORIGINALARBEIT
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S. Zimmer , N. Strafela , K.-D. Bastendorf , A. Bartsch , H. Lang , C. R. Barthel
Klinische Erfolgsraten von
Fissurenversiegelungen mit Kompomer oder
bis-GMA nach drei Jahren
Ziel der vorliegenden Studie war es, die Retention und
klinische Erfolgsrate eines Fissurenversieglers aus Kompomer im Vergleich zu einem bis-GMA Versiegler zu untersuchen. 354 Fissurenversiegelungen (Helioseal oder
Ionosit Seal) wurden in einem Split-mouth-Design an
1. und 2. bleibenden Molaren von 95 Patienten appliziert. Die Probanden waren zwischen fünf und 15 Jahren
alt. Alle 354 versiegelten Zähne konnten in die Abschlussanalyse einbezogen werden. Die mittlere Überlebenszeit lag bei 3,16 (SD 0,5) Jahren. 90,4 % der bisGMA Versiegelungen (6,8 % teilweiser Verlust, 2,8 % Totalverlust) und 5,1 % der Kompomer Versiegelungen
(18,1 % partieller Verlust, 76,8 % Totalverlust) waren am
Ende der Untersuchungszeit vollkommen intakt. Etablierte kariöse Läsionen wurden an zehn mit Kompomer und
zwei mit bis-GMA versiegelten Okklusalflächen gefunden. In jeweils einem Fall entwickelte sich die Karies im
Zusammenhang mit einem partiellen Verlust der Versiegelung während in allen anderen Fällen die kariösen Läsionen mit Totalverlust der Versiegelung assoziiert waren.
Die Kariesinzidenz war in Bezug auf die beiden Materialien nicht statistisch signifikant verschieden (Fishers exakter Test; p = 0,35). Wenn etablierte Karies als Misserfolgskriterium definiert wurde, lag der Median der
Überlebenszeit bei 3,91 Jahren für das Kompomer und
bei 3,98 Jahren für den bis-GMA Versiegler. Die 3-JahresÜberlebensrate betrug 96,7 % für das Kompomer und
99,5 % für das bis-GMA (Kaplan-Meier Analyse). Die
Log-rank-Analyse zeigte einen statistisch signifikanten
Unterschied zwischen beiden Materialien (p = 0,02). Aus
klinischer Sicht kann jedoch die Schlussfolgerung gezogen werden, dass der untersuchte Kompomer-Versiegler
in der Kariesprävention nach drei Jahren genauso effektiv
ist wie der Versiegler auf bis-GMA-Basis.
Schlüsselwörter: Fissurenversiegelung, Überlebensrate, Kompomer, bis-GMA
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Clinical success rate of a resin modified
glass ionomer cement fissure sealant in
comparison to a bis-GMA sealant after three
years
The aim of the present study was to evaluate retention
and clinical success rate of a resin modified glass ionomer cement (compomer) fissure sealant in comparison to a bis-GMA sealant. 354 fissure sealings (Helioseal
or Ionosit Seal), were placed in 1st and 2nd permanent
molars of 95 patients using a split-mouth-design. The
subjects were five to 15 years old. All 354 sealed teeth
could be included in the final analysis. The mean observation time was 3.16 (SD 0.5) years. 90.4 % of the bisGMA based sealants (6.8 % partial loss, 2.8 % complete
loss) and 5.1 % of the resin modified glass ionomer sealants (18.1 % partial loss, 76.8 % complete loss) remained intact over the entire observation period. Established caries was found in ten occlusal surfaces sealed
with resin modified glass ionomer and in two cases
when the bis-GMA sealer was used. In one case each,
caries developed after partial loss whereas in all the
other cases, complete loss was preceding caries. The caries frequency was not statistically significant different between the materials (Fisher’s exact test, p = 0.35). With
“established caries” as failure criteria, the three-year survival rate was 96.7 % for the resin modified glass ionomer sealants and 99.5 % for the bis-GMA sealants
(Kaplan-Meier analysis). Log-rank analysis showed a statistically significant difference between the materials
(p = 0.02). From a clinical point of view, however, it can
be concluded that a resin modified glass ionomer sealer
is as effective in caries prevention as a bis-GMA sealer
after three years.
Keywords: fissure sealing, survival rate, compomer, bis-GMA
Universität Witten-Herdecke, Abt. für Zahnerhaltung und Präventive Zahnmedizin
Zahnarztpraxis, Eislingen
Zahnarztpraxis, Eislingen
Lauda-Königshofen
Universität Rostock, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie
© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 1
S. Zimmer et al.: Klinische Erfolgsraten von Fissurenversiegelungen mit Kompomer oder bis-GMA nach drei Jahren
1 Einleitung
Die Effektivität der Fissurenversiegelung
als Verfahren zur Prävention von Fissurenkaries an bleibenden Molaren ist belegt [11]. Carvalho et al. haben gezeigt,
dass das Risiko für die Ausbildung einer
Fissurenkaries an ersten bleibenden Molaren während der Phase der Zahneruption erhöht ist. Auf den Okklusalflächen
der durchbrechenden Zähne wurde mehr
Plaque gefunden als an den in antagonistischem Kontakt stehenden Vergleichszähnen. In der letztgenannten Gruppe
war der Anteil aktiver Läsionen reduziert
und die Zahl arretierter Läsionen erhöht.
Als Hauptgrund für diese Befunde wurde
diskutiert, dass die funktionelle Nutzung
und bessere Zugänglichkeit für die
Mundhygiene bereits durchgebrochener
Zähne zu einer Arretierung von während
der Eruption entstandenen Läsionen führen kann. [4] Nach einer Untersuchung
von Ekstrand et al. liegt die mittlere
Durchbruchsdauer bleibender Molaren
zwischen 15,0 (erste Molaren, Jungen)
und 27,9 Monaten (zweite Molaren,
Mädchen) [5]. Aufgrund der aufgeführten Daten ist davon auszugehen, dass Fissurenversiegelungen die Okklusalflächen
bleibender Molaren während der Durchbruchsphase schützen müssen, dass sie
aber nicht mehr erforderlich sind, wenn
die Zähne das Okklusionsniveau erreicht
haben und in antagonistischem Kontakt
stehen. Die Retention Methacrylat-basierter Versiegler überschreitet diese erforderliche Zeitspanne bei weitem. Beispielsweise fanden Lygidakis und Oulis Retentionsraten von 77,0 und 89,0 % nach
vier [7] und Albani et al. von 81,7 % nach
fünf Jahren [2]. Andererseits zeigten Versiegelungen, die mit konventionellem
oder harzmodifiziertem Glasionomerzement durchgeführt wurden, Totalverlustraten von 74,2 % bzw. 89,0 % nach fünf
Jahren [9], was angesichts der beschriebenen Umstände als angemessener betrachtet werden kann. Es war daher das Ziel der
vorliegenden Studie, Retentions- und klinische Erfolgsraten eines harzmodifizierten Glasionomerzementes (Kompomer)
im Vergleich zu einem bis-GMA Versiegler zu untersuchen.
2 Material und Methoden
In einer Zahnarztpraxis in Eislingen/Baden-Württemberg wurden bei 95 Pa© Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
tienten (49 w, 46 m) 354 Fisssurenversiegelungen gelegt. Die Patienten waren fünf bis 15 Jahre alt. Alle seit dem
letzten Besuch neu durchgebrochenen
ersten und zweiten Molaren wurden
versiegelt.
Als Materialien wurden der bisGMA-basierte Versiegler Helioseal
(Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) und der harzmodifizierte Glasionomerzement Ionosit Seal (DMG,
Hamburg, Deutschland) verwendet.
Beide Materialien sind lichthärtend.
Die beiden Materialien wurden den zur
Versiegelung vorgesehenen Zähnen im
Rahmen eines Split-mouth-Designs zugeteilt. Auf diese Weise wurden jeweils
177 Versiegelungen pro Material an
frisch durchgebrochenen bleibenden
ersten und zweiten Molaren vorgenommen. Ein Zahnpaar wurde bei
14, zwei bei 80 und drei bei einem Patienten versiegelt.
Klinisches Vorgehen
Alle Versiegelungen wurden von demselben Zahnarzt (KDB) mit Assistenz
einer Zahnarzthelferin gelegt. Der Behandler benutzte eine Lupenbrille mit
zweifacher Vergrößerung (Carl Zeiss,
Jadent, Aalen, Deutschland). Zu Beginn der Behandlung wurde das Arbeitsfeld mit Watterollen trocken gelegt. Die zu versiegelnden Okklusalflächen wurden mit einem Luftbläser getrocknet und die Fissuren mit einem
Pulver-Strahlgerät gereinigt (Rondoflex 2013, KaVo, Biberach, Deutschland). Es wurde Aluminiumoxid mit einer Korngröße von 50 μm verwendet.
Daran schloss sich das Ätzen des
Schmelzes im Bereich der Fissuren für
60 Sekunden mit 35%iger Phosphorsäure (Ultra-Etch, Ultradent Products,
South Jordan/Utah, USA) an. Nach
20-sekündigem Absprühen wurden die
Fissuren luftgetrocknet und Aceton appliziert. Anschließend wurden die
Watterollen sorgfältig unter Vermeidung einer Speichelkontamination der
frisch geätzten Areale gewechselt. Das
Versieglermaterial wurde appliziert
und nach einer Wartezeit von 20 Sekunden nach Herstellerempfehlung
photopolymerisiert. Die Wartezeit
diente dazu, dem Material das Penetrieren in die Fissur zu ermöglichen.
Statische und dynamische Okklusion
wurden mit Hilfe einer 8 μm dicken
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Folie
(Haniel-Roeko,
Langenau,
Deutschland) geprüft. Abschließend
wurde die Versiegelung unter Verwendung eines konischen Silikonpolierers
geglättet (Komet 9662/9663, Lemgo,
Deutschland) und ein Fluoridlack (Duraphat, Vertrieb: GABA GmbH, Lörrach, Deutschland) appliziert. In Abhängigkeit vom individuellen Kariesrisiko des Patienten wurde ein erster
Nachuntersuchungstermin drei oder
sechs Monate später vereinbart.
Nachuntersuchungen
Während der Studiendauer nahm jeder
Patient an zwei bis elf Nachuntersuchungen teil. Diese breite Streuung
reflektierte das unterschiedliche individuelle Kariesrisiko. Alle Nachuntersuchungen erfolgten nach Trockenlegung mit Watterollen und Luftbläser
unter Verwendung einer Lupenbrille
(zweifach, Carl Zeiss, Jadent, Aalen,
Deutschland), eines planen Mundspiegels (Stoma Größe 5, Emmingen-Liptingen, Deutschland) und einer zahnärztlichen Sonde (3A, Henry Schein,
Stuttgart, Deutschland). Bis auf die Abschlussuntersuchung erfolgten alle
Nachuntersuchungen durch den Zahnarzt (KDB), der auch die Versiegelungen
gelegt hatte. Die Abschlussuntersuchung führte hingegen eine Zahnärztin (NS) durch, die nicht an dem Legen
der Fissurenversiegelungen beteiligt
war. Alle Versiegelungen wurden taktil
mit der zahnärztlichen Sonde im Hinblick auf Vollständigkeit, partiellen
oder kompletten Verlust untersucht.
Karies wurde visuell gemäß den Kriterien der WHO diagnostiziert [12]. Untersuchungsdatum sowie Zustand der
Versiegelung und des Zahnes wurden
auf einem Untersuchungsformular aufgezeichnet. Wenn ein Misserfolg während einer Routine- oder der Abschlussuntersuchung diagnostiziert wurde,
wurde der mittlere Tag der Zeitspanne
zwischen der vorausgehenden und der
aktuellen Untersuchung als Datum des
Misserfolges definiert.
Statistische Analyse
Die Datenaufbereitung und -analyse erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS
12.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois, USA).
Ordinaldaten
wurden
mit
dem
chi²-Test und Fishers exaktem Test ana-
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S. Zimmer et al.: Klinische Erfolgsraten von Fissurenversiegelungen mit Kompomer oder bis-GMA nach drei Jahren
lysiert. Students t-Test und Mann-Whitney U-Test dienten zum Vergleich von
Mittelwerten. Eine Kaplan-Meier Analyse in Verbindung mit Log-Rank-Test
wurde zur Berechnung der Überlebensrate verwendet.
3 Resultate
Abbildung 1 Kaplan-Meier Überlebensdiagramm mit „Teilverlust“ als Misserfolgskriterium. Teil“
verlust” schließt Totalverlust“ ein.
“
Figure 1 Kaplan-Meier survival analysis with partial loss as failure criteria. “Partial loss” includes
“complete loss”.
Abbildung 2 Kaplan-Meier Überlebensdiagramm mit „Totalverlust“ als Misserfolgskriterium.
Figure 2 Kaplan-Meier survival analysis with “complete loss” as failure criteria.
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Alle 354 versiegelten Zähne konnten
in die abschließende Datenanalyse
einbezogen werden. Der Altersmedian
der Patienten lag bei 9,06 Jahren (25.
Perzentil 7,60; 75. Perzentil 12,95). Die
Anzahl der Nachuntersuchungen/Patient lag zwischen zwei und elf mit einem Mittelwert von sechs. Die Beobachtungsdauer lag zwischen 1,50 und
4,14 Jahren mit einem Mittelwert von
3,16 Jahren (SD 0,5). 90,4 % der bisGMA Versiegelungen blieben über die
gesamte
Beobachtungszeit
intakt
(6,8 % partieller Verlust; 2,8 % Totalverlust). Im Gegensatz dazu lag der
entsprechende Wert für die Kompomer
Versiegelungen lediglich bei 5,1 %
(18,1 % partieller Verlust; 76,8 % Totalverlust). Dieser Unterschied war statistisch signifikant (chi², p < 0,001). Für
die Kompomer Versiegelungen ergab
die Kaplan-Meier-Analyse einen Median der Überlebenszeit von 1,65 Jahren
und für die bis-GMA Versiegelungen
von 3,75 Jahren für „partiellen Verlust“ als Misserfolgskriterium (Abb. 1).
Die Dreijahres-Überlebensrate betrug
ca. 4 % für Kompomer Versiegelungen
und 91,8 % für die bis-GMA Versiegelungen. Die Log-Rank-Analyse ergab
einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Materialien (p < 0,001).
Wenn „Totalverlust” als Versagenskriterium definiert wurde, lag der Median der Überlebenszeit bei 2,80 Jahren für das Kompomer und bei 3,95
Jahren für den bis-GMA Versiegler
(Abb. 2). Die Dreijahres-Überlebensrate betrug 30,2 % für Kompomer und
96,5 % für die bis-GMA Versiegelungen. Die Log-Rank-Analyse ergab einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Materialien (p < 0,001).
Etablierte kariöse Läsionen wurden
auf zehn Okklusalflächen gefunden, die
mit Kompomer versiegelt waren, und in
zwei Fällen, wenn bis-GMA als Versiegler verwendet worden war. In jeweils ei-
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S. Zimmer et al.: Klinische Erfolgsraten von Fissurenversiegelungen mit Kompomer oder bis-GMA nach drei Jahren
“
Abbildung 3 Kaplan-Meier Überlebensdiagramm mit „etablierter Fissurenkaries als Misserfolgskriterium.
Figure 3 Kaplan-Meier survival analysis with “established caries” as failure criteria.
nem Fall entwickelte sich die Karies im
Zusammenhang mit partiellem Versiegelerverlust, in allen anderen Fällen im
Zusammenhang mit Totalverlust. Die
Kariesinzidenz zwischen den beiden
Materialien war nicht statistisch signifikant verschieden (Fishers exakter Test,
p = 0,35). Wenn „etablierte Karies” als
Versagenskriterium definiert wurde, lag
der Median der Überlebenszeit bei 3,91
Jahren für das Kompomer und bei 3,98
Jahren für das bis-GMA (Abb. 3). Die
Dreijahres-Überlebensrate
lag
bei
96,7 % für das Kompomer und bei
99,5 % für das bis-GMA. Die Log-RankAnalyse ergab einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Materialien (p = 0,02).
4 Diskussion
In der vorliegenden Studie lag die vollständige Retentionsrate der bis-GMA basierten Versiegelungen nach drei Jahren
bei 94,5 % während der entsprechende
Wert für Kompomer Versiegelungen bei
5,1 % lag. Insofern kann man die hypothetische Annahme, dass die Kompomer
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Versiegelung nach dem vollständigen
Zahndurchbruch verloren gehen würde,
als erfüllt ansehen. Die in unserer Studie
ermittelten Retentionsraten sind vergleichbar mit den Resultaten anderer klinischer Studien [2, 7, 10]. Da die Effektivität von harzbasierten Versiegelern in
der Vorbeugung von Fissurenkaries sehr
gut dokumentiert ist, z. B. durch eine
systematische Cochrane Review [1], wäre es ethisch nicht vertretbar, eine Placebo-kontrollierte Studie zum Nachweis
der Effektivität eines Kompomer Versieglers durchzuführen. Diese Restriktion führte dazu, dass in der vorliegenden
Studie die Effektivität des Kompomer
Versiegelers nur mit einem harzbasierten Versiegeler verglichen werden konnte. Im Vergleich dazu wurde eine äquivalente Karieshemmung gefunden. Eine
Erklärung für die scheinbar widersprüchlichen Resultate für Retention
und Effektivität in der Kariesprävention
könnte darin bestehen, dass selbst wenn
das Kompomer klinisch vollständig verloren gegangen zu sein scheint, noch
Reste des Materials in der Tiefe der Fissur
gefunden werden können [8]. Möglicherweise besitzen diese Reste noch eine
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versiegelnde Funktion und setzen Fluorid frei.
Andererseits zeigte eine kürzlich
veröffentlichte klinische DreijahresStudie im Split-mouth-Design keine
äquivalente kariespräventive Effektivität für einen chemisch härtenden Glasionomerzement im Vergleich zu einem
lichthärtenden harzbasierten Versiegelungsmaterial [6]. Im Gegensatz zur
vorliegenden Studie war die Studienpopulation in der zitierten Untersuchung von Kervanto-Seppälä et al.
zwölf bis 16 Jahre alt und nur zweite
permanente Molaren wurden versiegelt. In unserer Studie wurden erste (n =
212) und zweite (n = 140) bleibende
Molaren versiegelt. Eine Erklärung für
die widersprüchlichen Resultate könnte die Tatsache darstellen, dass der
Durchbruch bei zweiten Molaren etwa
ein Jahr länger dauert als bei ersten Molaren [5]. Es kann spekuliert werden,
dass die Retention des Glasionomerzementes nicht lange genug anhielt um
die zweiten Molaren effektiv zu schützen.
Die Resultate der vorliegenden
Studie bestätigen die Daten von Puppin-Rontani et al. Die Autoren fanden
in ihrer klinischen Zweijahres-Untersuchung eine gleiche Effektivität in
der Kariesprävention für einen harzbasierten Versiegeler wie für einen
Kompomer Versiegeler. Die Probanden waren sieben bis neun Jahre alt
und nur erste Molaren wurden versiegelt [10].
Bürkle und Hickel kamen in ihrer
Übersichtsarbeit zu der Schlussfolgerung, dass die Karieshemmung von Glasionomerzement Versiegelern vergleichbar mit der von harzbasierten Versiegelern ist. Da allerdings die Retentionsraten der letztgenannten in acht von
zehn Studien höher und ihre Karieshemmung in zwei von neun Studien
signifikant überlegen war (Glasionomerzement war nie überlegen), favorisieren die Autoren harzbasierte Versiegeler [3].
Auf Grund der Resultate der vorliegenden Studie kann die Schlussfolgerung gezogen werden, dass ein Kompomer Versiegeler in der Prävention von
Fissurenkaries nach drei Jahren genauso effektiv ist wie ein Material auf bisGMA Basis. Eine weitere Nachverfolgung der vorliegenden Studienpopulation ist geplant, um zu erheben, ob die
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S. Zimmer et al.: Klinische Erfolgsraten von Fissurenversiegelungen mit Kompomer oder bis-GMA nach drei Jahren
Vergleichbarkeit der Materialien auch
langfristig gegeben ist.
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■ Korrespondenzadresse:
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Tel.: 0 23 02 / 92 66 63
tion. J Dent Res 68, 773–779 (1989)
ants. Community Dent Oral Epidemiol 31,
Fax: 0 23 02 / 92 66 67
386–391 (2003)
E-Mail: stefan.zimmer@ uni-wh.de
5. Ekstrand KR, Christiansen J, Christiansen ME:
Alfred-Herrhausen-Str. 50
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12
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www.fcsm.org
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