HECHLER_Evaluation_DKST2015
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Evaluation der Behandlung: Chronischer Schmerz Psychologische Interventionen 8. Dattelner Kinderschmerztage Tanja Hechler (Priv.-Doz., Dr., Dipl.-Psych.) 19.03.2015 Bei dem folgenden Vortrag besteht kein Interessenskonflikt. Schmerz als multidimensionales Syndrom Kröner-Herwig, B. (2011), in Schmerzpsychotherapie. Schmerz als multidimensionales Syndrom Kröner-Herwig, B. (2011), in Schmerzpsychotherapie. Schmerz als multidimensionales Syndrom Kröner-Herwig, B. (2011), in Schmerzpsychotherapie. Schmerz als multidimensionales Syndrom PedIMMPACT recommendations (2008), J Pain. Konsequenzen für die psychologische Behandlung Modifikation von psychologischen Dimensionen des Schmerzes Modifikation von beeinflussenden psychosozialen Faktoren Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Ein Setzkasten an psychologischen Interventionen Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Ein Setzkasten an psychologischen Interventionen Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Modifikation des Schmerzverhaltens Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Modifikation der Aufmerksamkeit Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Modifikation der dysfunktionalen Gedanken Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Modifikation der körperlichen Anspannung Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Kognitiv-behaviorale Therapie (CBT) Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Elternspezifische Interventionen Modifikation von ungünstigen elterlichen Verhaltensweisen Psychoedukation Bild 102 Dobe, M. et al. (2013), Rote Karte für den Schmerz. Hechler, T. et al. (2015), in Schmerztherapie für Kinder, Jugendliche und junge Erwachsene. Verringerung der elterlichen Aufmerksamkeit Unterstützung aktiver Schmerzbewältigung Therapieeffekte Psychologische Interventionen als ambulante Behandlungsmaßnahme Psychologische Interventionen als zentraler Bestandteil der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Dobe, M. & Zernikow, B. (2013), Therapie von Schmerzstörungen im Kindes- und Jugendalter. Evaluation von psychologischen Interventionen - ambulant Forschungsfrage Welche Therapieeffekte haben psychologische Interventionen verglichen mit Kontrollinterventionen auf die Schmerzintensität die Beeinträchtigung depressive Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen? Hermann, C. et al. (1995), Pain. Eccleston, C. et al. (2009), Cochrane Database of Systematic Reviews. Eccleston, C. et al. (2012), Cochrane Database of Systematic Reviews. Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Evaluation von psychologischen Interventionen - ambulant Forschungsfrage Welche Therapieeffekte haben psychologische Interventionen verglichen mit Kontrollinterventionen auf die Schmerzintensität die Beeinträchtigung depressive Symptome bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen? Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. PRISMA Flowchart PRISMA Flowchart Strukturelle Aspekte (1) Welche Kinder und Jugendlichen mit chronischen Schmerzen? Anzahl 1.005 (M=29 pro Trial) % Mädchen 66 Alter 9.40 (SD=1.14) Schmerzdauer (in Jahren) 3.39 Rekrutiert Krankenhäuser Praxen Schulen Zeitungsannoncen Unbekannt 17 4 5 4 5 Strukturelle Aspekte (2) Welche psychologischen Interventionen (n=32 Studien)? Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Exposition in vivo 13 Studien Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung 6 Studien Exposition in vivo 13 Studien Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung 6 Studien Exposition in vivo 13 Studien Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung 2 Studien 4 Studien Psychoedukation Bild 102 Verringerung der elterlichen Aufmerksamkeit Unterstützung aktiver Schmerzbewältigung Strukturelle Aspekte (3) Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer aktiven Alltagsbewältigung Dauer der Intervention: Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Strukturelle Aspekte (3) Exposition in vivo Erlernen von Entspannungstechniken Initiierung einer Dauer der Intervention: 5 Stunden (Range: 45min – 12 Stunden) aktiven Alltagsbewältigung Biofeedback Stufenpläne Psychoedukation Verhaltensexperimente Ablenkungsstrategien Imaginationsverfahren Kognitive Umstrukturierung Strukturelle Aspekte (4) Von wem durchgeführt (n=34 Studien)? Keine Angaben 11 Psycholog/innen (Therapeut/innen) 7 Multidisziplinär (mindestens 2 Fachdisziplinen) 5 Studierende der Psychologie 3 Internetbasiert 3 Pflegekräfte 2 Ärzt/innen 2 Sonstige (Audioaufnahmen, Psycholog/innen mit Abschluss) 2 Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Standard mean difference (SMD) SMD<0: Interventionsgruppe besser als Kontrollgruppe SMD=0: Interventionsgruppe = Kontrollgruppe SMD>0: Interventionsgruppe schlechter als Kontrollgruppe Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Standard mean difference (SMD) SMD<0: Interventionsgruppe besser als Kontrollgruppe SMD=0: Interventionsgruppe = Kontrollgruppe SMD>0: Interventionsgruppe schlechter als Kontrollgruppe 95% Konfidenzintervalls (CI) 95%CI enthält 0: nicht signifikantes Ergebnis 95% CI enthält 0 nicht: signifikantes Ergebnis Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität Direkt nach der Therapie: moderater Therapieeffekt Zum Follow-up: kein signifikanter Therapieeffekt Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung Direkt nach der Therapie: kleiner Therapieeffekt SMD = -0.27; 95%CI [-0.46, -0.08] Zum Follow-up: kein signifikanter Therapieeffekt Ergebnisse: Therapieeffekte auf depressive Symptome Direkt nach der Therapie: kein signifikanter Therapieeffekt Zum Follow-up: kein signifikanter Therapieeffekt Ergebnisse Therapieeffekte von psychologischen Interventionen auf Schmerzintensität Beeinträchtigung Depressive Symptome Psychologische Interventionen reduzieren kurzfristig die Schmerzen und die Beeinträchtigung. Depressive Symptome bleiben unverändert. Fazit Psychologische Interventionen sind kurzfristig wirksam. Psychologische Interventionen stellen eine gute Intervention in der Primärversorgung dar, um eine zunehmende Chronifizierung zu verhindern. Eine langfristige Wirksamkeit kann vielleicht durch eine Erhöhung der Therapiedosis und/oder durch weitere Komponenten aus dem Setzkasten erreicht werden. Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Schmidt, P. et al. (2014), Der Schmerz. Fazit Psychologische Interventionen sind kurzfristig wirksam. Vortrag (Samstag, 9-10.30, Raum Kassiopeia): Kind mit funktionalen Bauchschmerzen PsychologischeDas Interventionen stellen eine gute auf Primärversorgung der Normalstation (Sandra Intervention in der dar, umSchroeder) eine zunehmende Chronifizierung zu verhindern. Workshop (Samstag, 11-12.30, Raum Saturn): Eine langfristigeWie Wirksamkeit kann vielleicht durch eine kann ich als niedergelassener Kinderarzt Erhöhung der Therapiedosis und/oder durch weitere Saturn meine Patienten mit chronischen Komponenten aus dem Setzkasten erreicht werden. Schmerzen besser und mit zeitlich begrenzten Ressourcen ausreichend versorgen? (Michael Frosch, Burkhard Lawrenz) Fisher, E. et al. (2014), J Ped Psychol. Schmidt, P. et al. (2014), Der Schmerz. Workshop (Samstag, 11-12.30, Raum Zeppelin): Die Schmerzprovokation (Michael Dobe) Evaluation von psychologischen Interventionen als zentraler Bestandteil der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Forschungsfrage Welche Therapieeffekte hat die intensive interdisziplinäre Schmerztherapie auf die Schmerzintensität die Beeinträchtigung depressive Symptome bei chronisch schmerzkranken Kindern und Jugendlichen? Hechler, T. et al. (in revision), Pediatrics. Ospina, M. & Harstall, C. (2003), Health Technology Assessment. PRISMA Flowchart PRISMA Flowchart 1 randomisiert-kontrollierte Studie (RCT) 9 unkontrollierte Studien (case series) Strukturelle Aspekte (1) Welche chronisch schmerzkranken Kinder und Jugendlichen? Anzahl % Mädchen 1.020 (M=92 pro Trial) 74 Alter 13.9 (SD=1.5) Schmerzdauer (in Jahren) 2.95 (SD=2.8) Strukturelle Aspekte (2) Charakteristika der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Dauer der Behandlung 16 Tage (SD=5.3) Interdisziplinär Medizinisch, psychologisch, physiotherapeutisch 10 Studien Behandlungsbausteine Medizinisch Beispiele Angemessene Schmerzmedikation Psychologisch Psychoedukation Vermittlung von Schmerzbewältigung Exposition Physiotherapeutisch Aktivitätssteigerung Pflegekräfte Tägliche Evaluationen Unterstützung beim Schulbesuch Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: Case series: Follow-up: RCT: Case series: Cohen, J. (1992). Psychological Bulletin. Interpretation von Cohen‘s d 0.20 – 0.49: kleiner Therapieeffekt 0.50 – 0.79: moderater Therapieeffekt > 0.80: großer Therapieeffekt Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.38; 95%CI [-0.67, -0.10] Case series: kein signifikanter Therapieeffekt Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.38; 95%CI [-0.67, -0.10] Case series: kein signifikanter Therapieeffekt Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38] Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Schmerzintensität POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.38; 95%CI [-0.67, -0.10] Case series: kein signifikanter Therapieeffekt Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt Die intensive interdisziplinäre d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Schmerztherapie kann Case series: großer (vermutlich) langfristig die Therapieeffekt Schmerzen deutlich d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38] reduzieren. Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung POST: RCT: großer Therapieeffekt d = -0.80; 95%CI [-1.13, -0.47] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.09; 95%CI [-1.71, -0.48] Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung POST: RCT: großer Therapieeffekt d = -0.80; 95%CI [-1.13, -0.47] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.09; 95%CI [-1.71, -0.48] Follow-up: RCT: großer Therapieeffekt d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38] Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Beeinträchtigung POST: RCT: großer Therapieeffekt d = -0.80; 95%CI [-1.13, -0.47] Case series: großer Therapieeffekt d = -1.09; 95%CI [-1.71, -0.48] Follow-up: Die intensive interdisziplinäre RCT: großer Therapieeffekt Schmerztherapie führt d = -1.19; 95%CI [-1.59, -0.82] (vermutlich) zu einer deutlichen kurz- und langfristigen Reduktion der d = -1.33; 95%CI [-2.28, -0.38] Beeinträchtigung. Case series: großer Therapieeffekt Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Depression POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.22; 95%CI [-0.51, -0.11] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.37; 95%CI [-0.64, -0.11] Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Depression POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.22; 95%CI [-0.51, -0.07] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.35; 95%CI [-0.64, -0.11] Follow-up: RCT: moderater Therapieeffekt d = -0.59; 95%CI [-0.93, -0.26] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.43; 95%CI [-0.68, -0.12] Ergebnisse: Therapieeffekte auf die Depression POST: RCT: kleiner Therapieeffekt d = -0.22; 95%CI [-0.51, -0.07] Case series: kleiner Therapieeffekt d = -0.37; 95%CI [-0.64, -0.11] Follow-up: RCT: moderater Therapieeffekt Die intensive interdisziplinäre d = -0.59; 95%CI [-0.93, -0.26] Schmerztherapie führt (vermutlich) zu einer kurz- und langfristigen Reduktion d = -0.40; 95%CI [-0.68, -0.12] depressiver Symptome. Case series: kleiner Therapieeffekt Fazit Die Studienlage ist dünn und (weitestgehend) schlecht. Die Ergebnisse zur intensiven interdisziplinären Schmerztherapie sind vielversprechend, bedürfen jedoch einer weiteren Überprüfung. Es ist dringend notwendig, weitere Therapiekonzepte zu implementieren und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit zu überprüfen. Dobe, M. & Zernikow, B. (2013), Therapie von Schmerzstörungen im Kindes- und Jugendalter. Hechler, T. et al. (in revision), Pediatrics. Hechler, T. et al. (2010), J Ped Psychol. Gesamt-Fazit: Für die klinische Praxis Kurze psychologische Interventionen sind ein potentes Mittel, um Schmerzen und Beeinträchtigung kurzfristig zu reduzieren. → Sinnvoller Einsatz in der Versorgung? Für schwer beeinträchtigte chronisch schmerzkranke Kinder scheint die intensive interdisziplinäre Schmerztherapie vielversprechend. → Verbreitung dieser Therapie? Ausblick auf zukünftige Forschung Studien zur Überprüfung der langfristigen Wirksamkeit von psychologischen Interventionen Gut designte Studien zur Wirksamkeitsüberprüfung der intensiven interdisziplinären Schmerztherapie Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Kontakt: [email protected]