Diplomarbeit zur Erlangung des akademischen

DIPLOMARBEIT
Pulpanekrose nach Zahntrauma:
Eine Nachuntersuchung der Daten von 200 Zähnen
zur Erlangung des akademischen Grades „Doktor der
Zahnheilkunde“, lat., doctor medicinae dentalis“
Cepic Samir
Matr.Nr.: 0113067
An der medizinische Universität Graz, Abteilung für konservierende
Zahnheilkunde, Auenburggerplatz 6A
Unter der Betreuung von Univ. Prof. Dr. K. A. Ebeleseder
1
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbstständig und ohne
fremde Hilfe verfasst habe. Ich habe sämtliche Autoren- und Verlagsrechte der
verwendeten Literaturquellen beachtet, nur die angegeben Quellen benutzt und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht.
Graz, August 2009
Unterschrift:
2
Danksagung
Diese Diplomarbeit möchte ich meinen Eltern widmen, da sie nicht nur mein Studium zum
größten Teil finanziert haben, sondern auch ständig ein sehr großes Interesse an meiner
Arbeit zeigten und mich so gut es ging unterstützten.
Mein besonderer Dank gilt
Univ. Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder
Ganz besonders Bedanken möchte ich mich beim Prof. Dr. Ebeleseder für die tatkräftige
Unterstützung bei der Erstellung meiner Diplomarbeit, sowie für die Bereitstellung des
interessanten Themas. Vielen Dank für engagierte und lehrreiche Betreuung, die oftmals
über den Inhalt der Arbeit hinausging und nicht zu vergessen die Engelsgeduld die er mir
erwiesen hat.
Univ.-Prof. Dr. Peter Städtler
Für die Möglichkeit und Einwilligung an seiner Abteilung die vorliegende Arbeit erstellen
zu können.
Cepic Amir und Saric Amila
Meinem Bruder und meiner Freundin möchte ich dafür danken, dass sie mich fortlaufend
unterstützt haben und nie aufgehört haben an mich zu glauben.
3
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung: Prävalenz und Folgen von Zahntraumata........................................................5
2. Ziel der Diplomarbeit.........................................................................................................6
3. Grundbausteine des Zahnes................................................................................................7
3.1 Anatomie der Zahnhartsubstanz...................................................................................7
3.1.1 Struktur des Enamelums .......................................................................................9
3.1.2 Struktur des Cementums.....................................................................................10
3.1.3 Struktur des Dentins ...........................................................................................13
3.2 Anatomie des Parodontiums ......................................................................................15
3.3 Anatomie des Endodonts............................................................................................17
4. Unterscheidung der Zahntraumata und deren Auswirkungen..........................................19
4.1 Verletzungsarten der Zahnhartsubstanz.....................................................................19
4.2 Verletzungsarten des Paradontiums...........................................................................20
4.3 Verletzungsarten des Endodonts................................................................................28
4.3.1 Pulpanekrose nach Zahntrauma..........................................................................29
4.3.2 Pulpaobliteration / Ersatzgewebsbildung nach Zahntrauma...............................31
4.3.4 Röntgenologische Beurteilung st.p. Zahntrauma................................................32
4.4 Grazer Zahlencode.....................................................................................................34
5. Material und Methode......................................................................................................36
6. Ergebnisse .......................................................................................................................42
7. Diskussion........................................................................................................................55
7.1 Methode......................................................................................................................56
7.2 Ergebnisse..................................................................................................................56
7.2.1 Sensibilitätsprobe................................................................................................57
7.2.2 Lokalisation und Häufigkeitsverteilung..............................................................57
7.2.3 Verteilung der einzelnen Verletzungsformen .....................................................59
7.2.4 Beurteilung der Pulpa und des apikalen Sekretes zum Zeitpunkt der Trepanation
nach Farbe, Konsistenz und Geruch.............................................................................60
7.2.5 Indikationen zur Trepanationen und praktische Umsetzung...............................61
7.2.6 Coloration der Zähne ..........................................................................................62
7.2.7 Management bei der Trepanation........................................................................62
8. Schlussfolgerung..............................................................................................................63
9. Zusammenfassung............................................................................................................64
10. Summary........................................................................................................................65
11. Quellenverzeichnis.........................................................................................................66
11.1 Literatur...................................................................................................................66
11.2 Abbildungen............................................................................................................69
11.3 Tabellen...................................................................................................................70
4
1. Einleitung: Prävalenz und Folgen von Zahntraumata
Verletzungen nach Trauma im Bereich des orofazialen Systems sind vor allem bei Kindern
und Jugendlichen ein häufiges Ereignis, welches nicht zu vernachlässigen ist, wie man aus
den Daten von Andreasen [1] entnehmen kann.
Daten ergeben für Milchzahnverletzungen eine Häufigkeit von 30% und für Traumata bei
bleibenden Zähnen eine Prävalenz von 22%. Womöglich kann man als Ursache
unterschiedliche Verhaltensweisen und Neigungen heranziehen, welche eng mit der ElternKind-Beziehung verknüpft sind. Sportliche Aktivitäten und Unachtsamkeit gehören auch
zu den häufigsten Ursachen.
Jede Art des Zahntraumas ist mit Schmerzen und funktionellen Störungen verbunden. Die
Therapie traumatisierter Zähne ist speziell bei Kindern und Jugendlichen problematisch, da
Zahnentwicklung und Kieferwachstum noch nicht abgeschlossen sind. [2]
Deshalb muss nach einer Verletzung oder nach dem Verlust von Milch- oder bleibenden
Zähnen mit entsprechenden Folgen, wie Störungen im Kauorgan, Fehlentwicklungen,
Beeinträchtigung der Phonetik, Problematik in der Sprachentwicklungsphase sowie der
Ästhetik gerechnet werden.
Nach Milchzahnverletzungen kann es durch unmittelbare Nähe, zwischen den
Milchzahnwurzeln und den Zahnkeimanlagen der bleibenden Zähne zu einer Schädigung
der Zahnkrone in Form von Verfärbungen des Zahnes, zu Störungen der Wurzelbildung,
Zahnkeimverlagerungen und Durchbruchsstörungen an bleibenden Zähnen kommen.[14]
Nach einer traumatischen Verletzung eines Zahnes kann es zu Wundheilungsvorgängen
kommen. Hier versucht der Körper spontan, beschädigtes Gewebe (Pulpa, Parodontium) zu
reparieren oder zu regenerieren. Diese Prozesse verlaufen nicht immer unproblematisch
und es kann zu pathologischen Veränderungen wie z.B. Pulpanekrose, Wurzelresorption,
periradikuläre Alternationen kommen, wo wir beim Thema dieser Diplomarbeit wären.
5
2. Ziel der Diplomarbeit
Das Ziel der Studie war, die Umstände zu ergründen, die sich von Beginn des Traumas bis
zur Erstbehandlung entwickeln. Diese sind vom hochgradigen klinischen Interesse für die
Diagnostik, Behandlung und Prognose weiterer Traumaunfälle.
6
3. Grundbausteine des Zahnes
3.1 Anatomie der Zahnhartsubstanz
Bei einem gesunden Gebiss ist von außen nur ein kleiner Teil des Zahns (Dens) sichtbar.
Nur ein Teil des Zahnes, nämlich die Zahnkrone (Corona dentis) ragt aus dem Zahnfleisch
heraus. Unterhalb der Gingiva liegt die meist wesentlich längere Zahnwurzel (Radix
dentis), wobei Zähne je nach Zahnform eine, zwei oder mehrere Wurzeln haben können.
Den Übergang zwischen der Zahnkrone und der Wurzel bezeichnet man als Zahnhals
(Collum dentis), er ist von der marginalen Gingiva bedeckt. [3]
Abbildung 1: Sagittaler Schnitt durch einen Zahn 33
7
3.1.1 Struktur des Enamelums
Der sichtbare Teil des Zahns wird von außen durch den Zahnschmelz (Enamelum)
geschützt. Der Zahnschmelz ist das härteste Material, welcher vom menschlichen Körper
gebildet wird. Er besteht zu 95 % aus Mineralstoffen wie Kalzium und Phosphat.
Der Schmelz verleiht den Zähnen ihren charakteristischen milchig-weißen Glanz. Unter
dem Mikroskop sind viele kleine Kristalle erkennbar: Hydroxylapatit, ein Calziumphos­
phat, welche dem Zahnschmelz seine Härte verleiht. Hydroxylapatit besitzt aber keinen
Schutz gegen Säuren.
Schmelzprismen sind die größten Baueinheiten der Schmelzstruktur. Sie verlaufen flach
wellenförmig sowohl horizontal als auch vertikal von der Schmelz-Dentin-Grenze bis nahe
zur Schmelzoberfläche. Die oberste Schmelzschicht von etwa 20-30 μm besteht aus
prismenfreiem Schmelz, der eine größere Resistenz gegen schwache Säureeinwirkung
aufweist. [3]
Die Schmelzprismen lassen sich in verschiedene Typen einteilen:
1. Pferdehuftyp = horse-shoe-type
2. Zylindrischer Typ = Bienenwabentyp
3. Schlüssellochtyp = key-hole-configuration
Das enthaltene Wasser im Schmelz ist überwiegend in Form einer Hydratationsschale an
die Apatitkristalle gebunden. Der Rest liegt in der organischen Matrix, die hauptsächlich
aus Kohlenhydraten, Proteinen und Lipiden besteht. [4]
Der Schmelz von Milchzähnen ist im Vergleich mit bleibenden Zähnen in geringerem
Maße mineralisiert. [5] Die Anordnung der Kristallite ist weniger ausgeprägt, der Gehalt
an Wasser ist höher, und der Schmelz weist eine größere Permeabilität auf.
8
3.1.2 Struktur des Cementums
Intraossär überzieht eine dünne Schicht, der Zahnzement (Cementum), den Zahn.
Zement kann sowohl auf der Wurzel als auch auf der Zahnkrone vorkommen. Zement kann
sich auch in seiner Struktur unterscheiden. Es gibt unterschiedliche Zementformen. Sie
können zellulär oder azellulär sein. Einige Formen haben eine fibrilläre kollagene Matrix,
andere dagegen eine afibrilläre.
Zement kann nach verschiedenen Kriterien klassifiziert werden:
Nach der Lokalisation:
Wurzelzement: Zement, das auf der Wurzeloberfläche vorkommt.
Kronenzement: Zement, das sich auf dem Schmelz der Zahnkrone bildet.
Nach der Zellularität:
Zelluläres Zement: Zement, das Zementozyten in Lakunen innerhalb der
Zementmatrix enthält.
Azelluläres Zement: Zement ohne irgendwelche Zellen in seiner Matrix.
Nach dem Vorkommen von Kollagenfibrillen in der Matrix:
Fibrilläres Zement: Zement mit einer Matrix, die deutlich abgegrenzte Fibrillen aus
Kollagen Typ I enthält.
Afibrilläres Zement: Zement mit einer Matrix ohne erkennbare Fibrillen aus
Kollagen Typ I. Stattdessen neigt die Matrix zu einer feinen, granulären
Konsistenz.
9
Nach dem Ursprung der Matrixfasern (gilt nur für die fibrillären Kollagenformen):
Fremdfaserzement: Zement, das hauptsächlich zementfremde (extrinsische) Fasern enthält,
d.h. Sharpeysche Fasern, die in die primären Fasern des Desmodonts übergehen. Da die
Fasern von desmodontalen Fibroblasten produziert worden sind, werden sie als "fremd" für
das Zement angesehen. Diese Fasern sind mehr oder weniger senkrecht zur
Zementoberfläche angeordnet und spielen eine Hauptrolle bei der Zahnverankerung.
Eigenfaserzement: Zement, das hauptsächlich zementeigene (intrinsische) Fasern enthält,
d.h. Fasern, die von Zementoblasten produziert worden sind und eine mehr oder weniger
parallele Anordnung zur Zementoberfläche haben. Diese Zementform befindet sich
vorrangig an Stellen, die eine Oberflächenresorption erfahren haben und nachfolgend
repariert werden. Diese Zementform hat keine Bedeutung für die Zahnverankerung.
Gemischtfaserzement:
Zement,
das
eine
Mischung
aus
Fremdfaserzement
und
Eigenfaserzement darstellt
Die oben gegebenen Beschreibungskriterien können in verschiedenen Kombinationen
benutzt werden, um einen spezifischen Zementtyp genauer zu beschreiben, z.B.:
1. Azellulär-afibrilläres Zement
Dieser Zement besteht hauptsächlich aus einer mineralisierten Matrix ohne nachweisbare
Kollagenfibrillen oder Zementozyten. Es wird ausschließlich von Zementoblasten
produziert. Es wird typischerweise als Kronenzement an menschlichen Zähnen gefunden.
2. Azelluläres Fremdfaserzement
Dieser Zementtyp hat eine Matrix von gut definierten Fibrillen aus Kollagen Typ I. Diese
Fibrillen sind Teil der dicht gepackten Sharpeyschen Fasern, die in die primären Fasern des
Desmodonts übergehen. Aufgrund der dichten Anordnung können die einzelnen Sharpey
´schen Fasern, die den Großteil der Matrix bilden, nicht länger als individuelle Fasern
innerhalb der Zementschicht wahrgenommen werden. Dieser azelluläre Zement befindet
10
sich in den zervikalen zwei Wurzeldritteln bei menschlichen Zähnen. Es spielt eine
Hauptrolle bei der Zahnverankerung.
3. Zelluläres Eigenfaserzement
Dieser Zement enthält Zementozyten in einer Matrix, die beinahe ausschließlich aus
Eigenfaserzement besteht. Es ist fast ausnahmslos an Stellen der Zementreparation
lokalisiert. Es spielt keine Rolle bei der Zahnverankerung. Es kann jedoch von
Fremdfaserzement oder Gemischtfaserzement, die beide eine neue Verankerung
ermöglichen, überschichtet sein.
4. Zelluläres Gemischtfaserzement
Es wird im apikalen Wurzeldrittel und in Furkationen (d.h. zwischen den Wurzeln)
gefunden. An diesen Stellen ist die Zementbildungsrate gewöhnlich höher als in der
zervikalen Region. Die mineralisierten zementfremden Kollagenfasern (Sharpeysche
Fasern) haben einen unregelmäßigeren Verlauf als im azellulären Fremdfaserzement.
Zementeigene Fasern befinden sich zwischen den zementfremden Fasern der
Zementmatrix, so dass einzelne Sharpeysche Fasern leichter als im Fremdfaserzement
erkennbar sind. Zementoblasten sind in selbst geschaffenen Hohlräumen (Lakunen)
eingebettet, wo aus ihnen Zementozyten werden.
Die Dicke des Wurzelzements nimmt mit dem Alter zu. Wurzelzement ist apikal dicker als
zervikal. Die Dicke kann zwischen 0,05 und 0,6 mm schwanken. [6]
11
3.1.3 Struktur des Dentins
Von Zahnschmelz und Zahnzement umhüllt, macht das Zahnbein (Dentin) den größten
Teil des Zahns aus. Von seiner Struktur her ähnelt es Knochenmaterial und ist damit
immer noch recht hart, aber deutlich weicher als der Schmelz.
Das Dentin ist knochenähnlich und besteht zu ca. 70 % aus Hydroxylapatit (hauptsächlich
Phosphat und Calcium) und zu 20 % aus organischen Bestandteilen (davon sind 90%
Kollagen). Die restlichen 10 % sind Wasser. Der anorganische Anteil liegt in kristalliner
Form vor. Die Kristalle sind kleiner und dünner als im Zahnschmelz und liegen nicht in
Prismenform geordnet.
Seinerseits umschließt das Dentin wiederum die Pulpa. An der Grenze zwischen
Pulpahöhle und Dentin sitzen dentinbildende Zellen, die Odontoblasten. Sie produzieren
lebenslang neues Dentin (Sekundärdentin) und verkleinern so im Lauf der Jahre die Höhle
für die Zahnpulpa. Dadurch reduziert sich die Schmerzempfindlichkeit der Zähne im Alter
automatisch.
Die
Odontoblastenkörper
sitzen
in
der
Pulpa
und
stehen
mit
deren
freien
Nervenendigungen in Kontakt. Ihre Fortsätze - die sogenannten Tomes'schen Fasern ragen in die feinen Kanälchen (Dentintubuli) hinein, die von der Pulpa radiär nach außen
bis an die Schmelz-Dentin-Grenze verlaufen.
In diesen Dentintubuli befindet sich Flüssigkeit, welche durch äußere Einflüsse in
Bewegung gesetzt wird und Empfindungen in den freien Nervenendigungen der Pulpa
auslöst. Da Pulpa und Dentin gemeinsam auf äußere Einflüsse reagieren, spricht man von
einer Pulpa-Dentin-Einheit. [4]
12
Man unterscheidet:
Primärdentin welches bis zum Ende des Wurzelwachstums gebildet wird.
Sekundärdentin welches danach regulär gebildet wird.
Tertiärdentin oder Reizdentin welches lokal als Abwehrbarriere auf ein Reiz, z.B.
Karies gebildet wird.
Abbildung 2: Pulpa-Dentin-Einheit
Drei Dentinbildner (Odontoblasten), die am Rand der Pulpa liegen und ihre Zellfortsätze in
die Dentinkanälchen (Dentintubuli) strecken.
1 = Dentin, 2 = Odontoblastenfortsatz, 3 = Dentinkanälchen, 4 = Zellkern eines
Odontoblasten
13
3.2 Anatomie des Parodontiums
Zum Zahnhalteapparat gehören alle Anteile, die zur Verankerung der Zähne beitragen.
Außerdem bewirkt der Aufbau des Zahnhalteapparates die Dämpfung der auf die Zähne
einwirkenden Kräfte. Sie fangen den Druck auf, dem die Zähne während des Kauens
ausgesetzt sind. Dadurch wird vermieden, dass der Druck direkt auf den Knochen
übertragen wird und es zur Knochenresorption kommt. [7] Die Zahnwurzeln befinden sich
in
den
Zahnfächern,
den
Alveolen.
Der
Anteil
des
Oberkiefer-
bzw.
des
Unterkieferknochens, der die Zahnfächer enthält, wird daher als Alveolarfortsatz
bezeichnet. Die Gewebeanteile, die die Zähne in den Alveolen befestigen und den
Zahnhalteapparat bilden, sind:
1.
Alveolarfortsatz (Processus alveolaris),
2.
Wurzelzement (Zementum),
3.
Wurzelhaut (Desmodont oder Periodontium),
4.
Zahnfleisch (Gingiva)
Der Wurzelzement (siehe Aufbau des Cementums) bedeckt das Dentin der Zahnwurzel,
vom Zahnhals bis zur Wurzelspitze. Am Wurzelzement sind die Fasern der Wurzelhaut,
die zum Alveolarknochen ziehen, verwachsen. Es dient somit in erster Linie dazu, den
Zahn in der Alveole zu verankern.
Das Periodontium füllt den Raum zwischen der Oberfläche des Zements und den
umgebenden Alveolarfortsätzen. Es besteht aus dichtem, straffem Bindegewebe sowie
Fibroblasten, Zementozyten, Osteoblasten, Osteoklasten und einem Gefäß-Nervensystem.
Beim Bindegewebe handelt es sich vorwiegend um Kollagen. Die Fasern – auch als
Sharpey-Fasern bezeichnet – sind einerseits im Zement, andererseits im Alveolarknochen
befestigt.
Die einzelnen Zähne sind also nicht mit dem Alveolarknochen verwachsen, sondern durch
Bindegewebsfasern in der Alveole hängend befestigt. Druck welcher beim Beissen und
Kauen entsteht wird in Zugbelastung umgeformt. Diese Zugbelastung stellt einen
physiologischen Reiz für den Alveolarknochen dar. Fehlt diese Zugbelastung, so bildet
sich der Alveolarknochen zurück.
14
Neben den Sharpey’schen Fasern enthält die Wurzelhaut ein dichtes Blutgefäßnetz, was
zum einen die Zellen des Wurzelzements und die Bindegewebszellen der Wurzelhaut
ernährt, zum anderen dämpfen die Blutgefäße den Kaudruck. Außerdem befinden sich in
der Wurzelhaut Nervenfasern, die das Druck- und Berührungsgefühl der Zähne vermitteln.
[7] Durch diese Nervenfasern können selbst kleinste Dinge, die sich zwischen den Zähnen
befinden, wahrgenommen werden. Diese Reize werden an das Gehirn weitergeleitet,
wodurch der Kaudruck der Kaumuskulatur gesteuert wird. Dadurch kann im Sinne einer
Schutzfunktion der Biss auf einen harten Gegenstand etc. reflexartig unterbrochen werden.
Übermäßige Druckbelastungen auf den Zahn und den Zahnhalteapparat werden so
vermieden.
Die Knochenfächer (Alveolen) für die Zähne befinden sich in den Alveolarfortsätzen der
Kiefer. Der Knochen beginnt bei einem gesunden Zahnhalteapparat etwa 1 bis 2 mm apikal
der Grenze zwischen Wurzelzement und Schmelz.
Zur Mundhöhle hin wird der Zahnhalteapparat durch das Zahnfleisch (Sulcus Gingivae)
ersetzt. Das Zahnfleisch ist ein spezieller Teil der Mundschleimhaut, der den Kiefer und
einen Teil des Zahns umgibt und mit ihm durch den Epithelansatz verbunden ist. Diese
Verbindung verschließt die Körperoberfläche an dieser Stelle vor Bakterien und anderen
Mikroorganismen.
15
3.3 Anatomie des Endodonts
Die Pulpa besteht aus lockerem und stark vaskularisiertem Bindegewebe. Sie wird fast
allseitig von Dentin umschlossen. Das Pulpagewebe ist für die Vitalität und das
Reaktionsvermögen des Dentins und des gesamten Zahnes verantwortlich. Das
Pulpagewebe enthält Zellen, eine intrazelluläre Grundsubstanz, retikuläre und kollagene
Fasern, sowie Gefäße und Nerven. Die größte Zellpopulation der Pulpa sind Fibroblasten.
Außerdem
kommen
Mesenchymalzellen
noch
spezifische
(Ersatzzellen)
vor.
Odontoblasten
Schließlich
treten
und
in
undifferenzierte
der
Pulpa
freie
Bindegwebszellen (Makrophagen, Monozyten, Histiozyten und Lymphozyten) auf, die der
immunologischen Abwehr dienen. [7]
Topographisch lässt sich die Pulpa in eine Randzone und eine Pulpakernzone gliedern,
wobei die Randzone wiederum in drei Zonen unterteilt werden kann:
→ die Odontoblastenschicht
→ die zellkernarme Subodontoblastenschicht, auch Weil´sche Zone genannt
→ die zellkernreiche Schicht
→ Raschkow-Plexus, starke Verzweigung des zentralen Nervenbündels
Die Odontoblasten liegen an der inneren Dentinoberfläche und erscheinen als variabel
dicke Zelllage, angeordnet in einer Pseudoschichtung. Ihr Fortsatz
(Tomes´Faser)
durchzieht das gesamte Dentin vom pulpanahen Prädentin bis an die Schmelz-Dentin- bzw.
Dentin-Zement-Grenze. Gehen während der Funktionsperiode Odontoblasten zu Grunde,
werden sie von undifferenzierten Mesenchymalzellen ersetzt.
Die
Weil´sche
Zone
ist
eine
zellkernarme
Zone
welche
sich
unter
der
Odontoblastenschicht befindet, in der sich hauptsächlich Nerven- und Kapillarplexus
(Raschkoff´scher Plexus) befinden. Diese Schicht zeigt einen hohen Grad an Aktivität für
die Dentinbildung, Reizaufnahme und Reizweiterleitung, sowie der Abwehr.
16
Die zellkernreiche Zone besteht hauptsächlich aus zahlreichen dicht gelagerten bipolaren
Zellen welche einerseits zu den Odontoblasten, andererseits zum Inneren der Pulpa ziehen.
Ein Teil der bipolaren Zellen sind Fibroblasten in ruhendem oder aktivem
Funktionszustand, ein anderer Teil repräsentiert die undifferenzierten Ersatzzellen der
Odontoblasten.
Durch das Foramen apikale, welche die engste Stelle des Pulpenkavums darstellt, steht die
Pulpa mit dem Paradont in Verbindung. Blutgefässe, Lymphgefäße und Nervenfasern
treten hier ein und aus. Direkter Kontakt zwischen Pulpa und Desmodont erfolgt durch
kleinere Gefäße und zahlreiche Seitenkanäle der Wurzel. Die Aufgabe der Pulpa besteht in
der lebenslangen Bildung von Dentin, der Ernährung und einer Schmerzempfindung auf
thermische, chemische, osmotische und mechanische Reize. [8]
Abbildung 3: Darstellung eines Zahnes samt Hartsubstanz, Endodont und Parodont
17
4. Unterscheidung der Zahntraumata und deren Auswirkungen
4.1 Verletzungsarten der Zahnhartsubstanz
♦ Infraktion: Eine unvollständige Fraktur, die den Zahn nur peripher bis zur SchmelzDentingrenze erfasst. Da es sich um eine inkomplette Fraktur handelt, ist hier kein Verlust
der Zahnsubstanz bemerkbar. Die Pulpa kann irritiert sein, trägt aber keine bleibenden
Schäden davon.
♦ Unkomplizierte Kronenfraktur: Schmelzfraktur oder Schmelz-Dentin-Fraktur ohne
Eröffnung der Pulpa. Bei einer Schmelz-Dentin-Fraktur ist die Pulpa empfindlich auf
Druck- und Temperaturänderungen. Das heißt, der Patient empfindet einen Luftzug als
sehr schmerzhaft, was natürlich auf die freiliegenden Dentinkanälchen zurückzuführen ist.
Hier schützt sich die Pulpa durch einen fortlaufendem Flüssigkeitsstrom nach peripher und
hält die Bakterien eine zeitlang davon ab, in die Dentinkanälchen einzudringen.
Die Prognose ist sehr gut, lediglich der Sensibilitätstest kann vorübergehend negativ
ausfallen und eventuell auch eine leichte Verfärbung kann auftreten. Eine Abgrenzung zu
einer begleitenden Konkussion ist nicht immer möglich.
♦ Komplizierte Kronenfraktur: Reine Schmelz-Dentin-Fraktur mit eröffneter Pulpa. Hier
ist neben den Dentinkanälchen auch das Pulpakavum offen. Beide stellen eine Gefahr für
die Intoxikation mit Bakterien dar. Eine eröffnete Pulpa kann sich entzünden und
nekrotisch werden. Die Entzündung kann von der Pulpa auf den periapikalen Bereich des
Zahnes übergreifen. Patienten klagen über Spontanschmerz sowie Temperatur und extreme
Berührungsempfindlichkeit. Oft wird erhöhte Mobilität und eine Blutung aus der Wunde
beobachtet.
18
♦ Kronen-Wurzelfraktur: Verläuft peripher zum Teil im Schmelz, zum Teil im
Wurzelzement. Der Frakturspalt zieht von bukkal entlang des Wurzelkanals nach apikal,
biegt dann nach palatinal um und endet im zervikalen Wurzeldrittel. Die Fraktur läuft
zumeist nicht spitz zur Wurzeloberfläche hin aus, sondern endet in einer kurzen, nach
koronal zurückführenden Stufe.
♦ Wurzelfraktur: Verläuft peripher zur Gänze im Wurzelzement. Die Wurzelfrakturen
werden eingeteilt in intraalveolär und (partiell) extraalveolär.
4.2 Verletzungsarten des Paradontiums
Für die Diagnostik, Behandlung und Prognose von Traumata stellt die Klassifikation einen
wichtigen Punkt dar.
Daher teilt man Zahntraumen folgendermaßen ein:
▪ Konkussion
▪ Lockerung (Subluxation)
▪ Extrusion
▪ Laterale Dislokation
▪ Intrusion
▪ Avulsion
▪ Alveolarfortsatzfraktur
19
Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit (in %) einer Pulpanekrose nach traumatischer
Dislokation
Dislokalisationstyp
Apex offen
Apex geschlossen
Konkussion
PN
0
vital
2
PCO
98
PN
4
vital
6
PCO
90
Subluxation / Lockerung
0
10
90
9
16
75
Extrusion
8
61
31
65
18
17
Laterale Dislokation
10
71
19
79
12
9
Keine Daten bekannt
Alveolarfortsatzfraktu
r
Intrusion
Avulsion/Replantation
65
25
12
100
0
0
55-80
20-45
0
100
0
0
20
Unter Konkussion versteht man Erschütterung eines Zahnes nach einem Unfall wie zum
Beispiel Stoss beim Trinken aus einer Flasche. Diese führt weder zu erhöhter Lockerung
noch
zu
einer
Dislokation
perkussionsempfindlich.
des
Zahnes.
Klinisch
ist
der
Zahn
lediglich
Radiologisch zeigen sich keinerlei Besonderheiten. Die
Verletzung spielt sich im Parodotium ab, wo kleinere Ödeme und Blutungen sowie
Schäden der neurovaskulären Versorgung der Pulpa auftreten können. Radiologisch beim
wurzelunreifen Zahn ändert sich nicht viel, mit der Ausnahme, dass es in einem kleineren
Prozentsatz zu einer Ersatzgewebsbildung der Pulpa kommt. Beim ausgereiften Zahn
werden jedoch Pulpanekrosen beobachtet und diese müssen auch nach belanglosen
Traumata durch Nachkontrolle entdeckt werden.
Tabelle 2: Klinische und röntgenologische Befunde bei einer Konkussionsverletzung
Konkussion
Anamnese
Typische Prellung,
leichter Schlag (z.
B.
Stoss
beim
Trinken aus der
Verletzung
Flasche)
Ödem
Bei Inspektion
Dislokation
Paradonts
-
Mobilität
-
CO2 –Sensibilität
- (selten neg. für
Klopfschmerz
wenige Tage)
++
Röntgen
unauffällig
des
unauffällig
Radiographisch
Unauffällig
21
Unter Lockerung (Subluxation) versteht man eine erhöhte Beweglichkeit des verletzten
Zahnes ohne Dislokation, z.B. nach einem relativ langsamen Aufprall des Gesichtes beim
Gehen oder Laufen, sprich ein stumpfer Schlag. Hier beobachtet man keine oder geringe
Extrusion, da der Zahn durch das Hämatom aus der Alveole gedrängt wird. Sichtbar wird
die
Blutung aus dem Parodontalspalt, der radiologisch unauffällig oder geringgradig
verbreitert ist. Der Prozentsatz der Pulpanekrose ist höher als bei Konkussion.
Tabelle 3: Klinische und röntgenologische Befunde bei einer Subluxationsverletzung
Subluxation
Anamnese
Stumpfer Schlag, relativ
langsamer
Aufprall
Gesichtes
des
(Gehen,
Verletzung
Laufen)
Teilweise
Dislokation
Parodonts
Keine
oder
Ruptur
Extrusion
des
geringe
(Hämatom
drängt den Zahn aus der
Weiter Symptome
Alveole)
Sulkusblutung
Mobilität
+
CO2 – Sensibilität
+ bis -
Klopfschmerz
+
Röntgen
Unauffällig bis verbreitert
Parodontalspalt
22
Für die laterale Dislokation ist die Hebelwirkung auf die Krone verantwortlich wie zum
Beispiel ein Faustschlag. Die Zahnkrone ist durch den Unfall nach palatinal verlagert und
die bukkale Wand ist meist frakturiert und der Apex kann oft verstibulär in der
Umschlagsfalte palpiert werden. Das apikale Desmodont ist palatinal-apikal zerrissen und
palatinal-zervikal komprimiert und der Gefäß-Nerven-Strang ist am Foramen apikale
zerrissen. Im Röntgen beobachtet man einen leeren Alveolarfundus bei exzentrischem
Strahlengang.
Tabelle
4:
Klinische
und
röntgenologische
Befunde
bei
einer
lateralen
Luxationsverletzung
Laterale Luxation / Dislokation
Anamnese
Stumpfer
Schlag
mit
Hebelwirkung auf die Krone
(z.B. Faustschlag) Jugendliche
Verletzung
und Erwachsene
palatinal-apikale
Ruptur
des
Parodonts
palatinal-koronale
Quetschung
des Paradonts u.U Fraktur der
bukkalen
Alveolarwand
und
Verklemmung der Wurzelspitze
u.U. Ruptur der Pulpa & Papillen
Quetschung
der
palatinalen
Gingiva, Ruptur der bukkalen
Gingiva
Dislokation
++, Aufbissstörung
Mobilität
-
CO2
– -
Sensibilität
Klopfschmerz
-
Röntgen
Leeres Alveolarende bei exzent.
Strahleneingang
23
Intrusion wird oft beim Tempotrauma beobachten wie zum Beispiel Autounfall,
Fahrradsturz oder beim Skifahren. Hier wird der Zahn in den Kieferknochen
hineingeschlagen und erscheint somit verkürzt. Neben grossflächigen Quetschungen des
Paradontiums werden auch die meisten Strukturen im Bereich des Foramen apicale
zerstört. Wurzelreife Zähne erleiden mit Sicherheit eine Pulpanekrose, wohingegen die
Prognose beim unvollständigen Wurzelwachstum besser ist ca. (63%). [9][10]
Tabelle 5: Klinische und röntgenologische Befunde bei Intrusion
Intrusion
Anamnese
Verletzung
Tempotrauma
(
Autounfall,
Fahrradsturz,
Wasserrutsche)
Kinder und Jugendliche
Totale Ruptur und Quetschung
des Paradonts, Auftreibung und
Quetschung der Alveole, u. U
Fraktur
der
vestibulären
Lamelle, Zertrümmerung der
Wurzelspitze,
Ruptur
der
Pulpa, Papillen und Quetschung
Dislokation
und Ruptur der Gingiva
+ (oft nur unauffällig verkürzt)
Weitere
Typische
Symptome
Abweichung der Gingiva vom
Zahnumfang,
Mobilität
CO2
anatomische
geringgradige
alveoläre Blutung
– -
Sensibilität
Klopfschmerz
-
Röntgen
Oft unauffällig!
Eventuell
deutliche
Apikalverschiebung
24
Bei der Extrusion erfährt der Zahn eine axiale Verlagerung nach koronal und wird partiell
aus der Alveole herausgeschoben. Er erscheint elongiert und seine Mobilität ist deutlich
erhöht. Es blutet aus dem Parodontalspalt und dieser ist radiologisch erweitert. Innerhalb
der Alveole sind die Fasern des Halteapparts und der Anschluss der Pulpa vollständig
zerrissen.
Tabelle 6: Klinische und röntgenologische Befunde bei einer Extrusionsverletzung
Extrusion
Anamnese
Stumpfer
Schlang,
junger
sehr
Patient,
unvollendetes
Wurzelwachstum,
Verletzung
kurzwurzeliger Zahn
Subtotale
Ruptur
des
Paradonts, Zerrung oder
Dislokation
Aufbiss
der
Pulpa,
eventuell
Ruptur
der
Papille
+ (nach
inzisal;
Zahn
bleibt von selbst nicht in
Weitere Symptome
reponierter Stellung)
Starke Sulkusblutung
Mobilität
++
CO2 – Sensibilität
-
Klopfschmerz
-
Röntgen
Deutlich
erweiterter
Parodontalspalt
25
Unter Avulsion versteht man das Herausschlagen des Zahnes aus seiner Alveole. Das
Paradont erfährt eine totale Ruptur und die Pulpa einen apikalen Abriss. An sich ist dies
nicht so ein großes Trauma, eher die extraorale Lagerung
und der Zeitpunkt der
Replantation des Zahnes sind entscheidend für die Prognose.
Tabelle 7: Klinische und röntgenologische Befunde bei Avulsion
Totalluxation – Avulsion
Anamnese
Stumpfer
Schlag
oder
Tempotrauma,
sehr
junger
Patient,
unvollständiges
Wurzelwachstum, kurzwurzeliger
Verletzung
Zahn.
Totale Ruptur des Parodonts,
Abriss der Pulpa, u. U. Ruptur
der Papille oder vertikaler Riss
Dislokation
der Gingiva.
Vollständig
Röntgen
Leere Alveole
Zahn 21
Zahn 21
26
Unter Alveolarfortsatzfrakturen versteht man Frakturen des zahntragenden Anteils des
Kieferknochens. Bei den Alveolarfortsatzfrakturen unterscheiden wir,
partielle Alveolarfortsatzfraktur (Bruch der vestibulären oder oralen Alveolenwand)
vollständige Alveolarfortsatzfraktur (Fraktur der vestibulären und oralen Alveolenwand)
ohne Dislokation und vollständige Alveolarfortsatzfraktur mit Dislokation.
Tabelle 8: Klinische und röntgenologische Befunde bei der Alveolarknochenfraktur
Fraktur des Alveolarknochens
Anamnese
Starker, breitflächiger Aufprall in Höhe
des apikalen Wurzeldrittels ( z. B. UK
trifft mit der Mentolabialfalte gegen den
Verletzung
Lenkradoberrand) meistens Erwachsene
Fraktur des ganzen Alveolarknochens in
Höhe des apikalen Wurzeldrittels, oft
kombiniert
mit
Wurzelfraktur
in
derselben
Höhe.
Dislokation
der
apikalen
Wurzelabschnitte
Alveolen
und
aus
den
Verklemmung
im
Bruchspalt. Abriss der Pulpen aller
dislozierten
Zähne,
Gingivaabriss
und
Papillenruptur.
Totale
vertikaler
endständige
Ruptur
des
frakturseitigen Parodonts des ersten
Dislokation
nicht-dislozierten Zahnes (fakultativ).
++
Mobilität
- bis ++ (Kieferabschnitt bewegt sich in
CO2
einem Stück)
- -
Sensibilität
Klopfschmerz
-
Röntgen
Unscharfe Frakturlinie im Bereich des
apikalen
Alveolenende
Wurzeldrittels,
wie
bei
leeres
lateraler
Luxation.
27
4.3 Verletzungsarten des Endodonts
Die Pulpa wird sowohl bei Frakturen als auch bei Dislokationen traumatisch beansprucht.
Folgende Verletzungen können an einer Pulpa vorliegen:
♦ Indirekte Eröffnung: Dentin-Fraktur, nur die Dentinkanälchen sind eröffnet, Pulpakavum
intakt.
♦ Direkte Eröffnung: Punkt oder breitflächige Eröffnung der Pulpa bei Kronen- und
Kronenwurzelfrakturen.
♦ Innere Eröffnung bei Wurzelfrakturen zum Parodont.
♦ Apikles Trauma: Quetschung, Zerrung, Abriss.
Eine Dentinfraktur wird als endodontische Wunde angesehen, selbst wenn die Pulpa nicht
eröffnet wird. Der Grund liegt bei den zahnreichen Dentinkanälchen bis zu 50.000/mm 2.
Bei einer gesund funktionierenden Pulpa ist es kein Problem die bakterielle Besiedelung
von außen abzuwehren, weil kontinuierlich Dentinliquor nach außen abgegeben wird. [11]
Wird die Pulpa zugleich traumatisiert, kann es zum Umkehr des Flüssigkeitsstromes
kommen und damit können die Bakterien rasch ins Zahninnere gelangen. Anschliessend
ergibt sich einen Konkurrenzsituation mit den reparativen Aktivitäten in der Pulpa und den
Bakterien, bei der auch die Bakterien die Oberhand behalten können. Folge ist die
Pulpanekrose und weitere entzündliche Prozesse. [25]
28
4.3.1 Pulpanekrose nach Zahntrauma
Pulpanekrose:
Wird die Zirkulation der Pulpa durch Dehnung, Quetschung oder Abriss
unterbrochen, können die Odontoblasten nur eine begrenzte Zeit überleben. Erfolgt dann
keine Ernährung der Zellen, z.B. durch Reposition in die Alveole beim unreifen Zahn oder
durch Lagerung eines Zahnes nach Avulsion in einem Spezialnährmedium
(Zahnrettungsbox Dentosafe®), reduziert sich die Chance auf eine
Regeneration oder Reparation der Pulpa. [12] Diese Ischämie führt zum
Zelluntergang. Die Folge ist eine Pulpanekrose und anschließende Parodontitis
apicalis.
Es wird nicht nur die Pulpa geschädigt sondern auch die Wurzeloberfläche wird bei
unbehandelter Pulpanekrose in Mitleidenschaft gezogen, d.h. infizierte Pulpanekrose und
schweres Parodontaltrauma (Avulsion, Intrusion , lat. Luxation) sowie freigelegte
Dentinkanälchen lassen bakterielle Toxine vom Endodont ins Parodont diffundieren und
führen zu Aktivierung von Osteoklasten im Parodont und somit zu einer raschen
Zerstörung von Zahnhartsubstanz und Alveolarknochen.
Die bakterielle Besiedelung des Pulpagewebes führt zu nekrotischen Einschmelzungen.
Diese Gebiete werden mit der Zeit größer, bis schließlich die ganze Pulpa nekrotisch
(abgestorben) ist.
Für die Diagnostik der Pulpanekrose werden 4 Diagnosekriterien zur Hilfe genommen:
Röntgenologische Beurteilung
Sensibilitätstest
Verfärbung
Klinische Zeichen (Druckschmerz, Klopfschmerz, Fistel)
29
Sensibilitätsprüfung
Für die Sensibilitätsprüfung stehen Kohlensäureschnee, elektrische Pulpatestung und Laser
-Doppler - Methode zur Verfügung. Jede dieser Methoden kann zu falsch positiven
Ergebnissen führen, wie z.B. ängstliche Patienten, unabsichtliche Druckausübung auf
einen druckempfindlichen Zahn, zufällige Mittestung gesunder Zähne. Die Aussagekraft
von Sensibilitätstest ist also beschränkt. Zähne mit Pulpaobliteration reagieren häufig
nicht, und müssen trotzdem als vital klassifiziert werden. Eine sichere Methode der
Vitalitätsprüfung ist die Probetrepanation, ist die Pulpa vital, so reagiert der Patient mit
Schmerzen, sobald die Präparation das Dentin erreicht hat.
Pulpaschmerz
Je mehr sich der Pulpazustand der totalen Nekrose nähert, desto geringer wird im
Allgemeinen der Pulpaschmerz. Eine Pulpanekrose bleibt solange schmerzfrei, bis der
pathologische Prozess das periapikale Gewebe erreicht hat.
Verfärbung
Häufig weisen Zähne mit einer Pulpanekrose eine deutlich erkennbare Verfärbung der
klinischen Krone auf.
Die zunächst rötliche, später bläuliche oder gräuliche Verfärbung entsteht durch
Blutfarbstoffe beim nekrotischen Zerfall des Pulpagewebes. Diese Erkenntnis ist nicht mit
einem bleibenden Vitalitätsverlust gleichzusetzen, da eine Entfärbung bei gleichzeitiger
Wiederkehr der Sensibilität beobachtet wird. Solche Zähne weisen oft einen Gelb ton auf.
Ausbreitung in das periapikale Gewebe
Nach Ausbreitung der Erkrankung ins periapikale Gewebe steht nicht mehr das
Krankheitsbild der Pulpanekrose im Vordergrund sondern die Symptomatik der apikalen
Parodontitis. Dabei ist zu beachten, dass eine apikale Parodontitis oft asymptomatisch
verläuft. Lediglich in etwa 25-30 % der Fälle treten klinische Symptome auf.
30
4.3.2 Pulpaobliteration / Ersatzgewebsbildung nach Zahntrauma
Wenn die Pulpa den Gefäßanschluss wiederfindet oder dieser lediglich temporär
unterbrochen ist, bedeutet dies noch nicht, dass es auch zu einer Restitutio ad integrum der
Pulpa kommt. In vielen Fällen kommt es zu einer Umwandlung der Pulpa in Ersatzgewebe
aufgrund der aktiven Leistung vitaler noch vorhandener Odontoblasten, die zu
Hartgewebsbildung veranlasst werden. [13] [14] 3-12 Monate nach dem Unfall zeigt sich
radiologisch eine Verengung des Wurzelkanals durch Hartgewebsapposition auf den
Wänden des Wurzelkanals bis hin zur vollständigen Obliteration. [15]
Die Pulpaobliteration ist die häufigste endodontische posttraumatische Veränderung. Die
Häufigkeit ihres Auftretens richtet sich nach dem Verletzungstyp und dem Alter des
Patienten. Stärkere Dislokation und jüngeres Alter begünstigen eine Pulpaobliteration.
Extrusionstraumata, die besonders bei Kindern beobachtet werden, führen daher häufig zur
Pulpaobliteration.
Nach Trauma wandern Progenitorzellen aus dem Parodont und dem benachbarten
Alveolarknochen in das Kanallumen und bilden dort Hartsubstanz (Knochen und Zement).
Ob die Pulpaobliteration eine reine Stoffwechselstörung der Odontoblasten repräsentiert
oder auch infektiös bedingt wird, ist noch umstritten. Das gehäufte Auftreten bei Kindern
spricht für die infektiöse Genese, weil hier größere Dentintubuli zur Aufnahme von
Bakterien zur Verfügung stehen. Ergo 15 bis 30% aller Zähne mit Pulpaobliteration eine
apikale Parodontitis entwickeln. [16]
31
4.3.4 Röntgenologische Beurteilung st.p. Zahntrauma
► Externe entzündliche Wurzelresorption
Die externe entzündliche Wurzelresorption entsteht durch eine infizierte Pulpanekrose bei
gleichzeitigem Vorliegen eines schweren Parodontaltraumas (Avulsion, Intrusion, laterale
Dislokation). Die bei dem Trauma freigelegten Dentinkanälchen ermöglichen eine
bakterielle Diffusion vom Endodont ins Parodont, wodurch eine progrediente Resorption
entsteht, welche innerhalb einiger Monate die gesamte Wurzel auflösen kann.
Röntgenologisch lässt sich schon nach 3 Wochen ein mottenfrassähnliches Muster
erkennen (kleine unregelmäßige Dellen an der Wurzeloberfläche). Der gegenüberliegende
Alveolarknochen wird zum Teil auch resorbiert. Da das Parodont entzündlich angegriffen
ist, ist der Zahn stark gelockert.
Dieses Phänomen der Resorption ist den Osteo- bzw. Dentinoklasten anzurechnen. Sie
folgen einem inflammatorischen Stimulus, der von einer bakteriell infizierten Pulpanekrose
ausgeht
Prognostisch ist noch zu sagen, dass diese Zähne aufgrund der dünnen Wurzelwände ein
hohes Frakturrisiko im mittleren und koronalen Wurzeldrittel aufweisen.
► Apikale Parodontitis
Bei der akuten apikalen Parodontitis erreichen die Bakterien das apikale Parodont, wo es
reaktiv zu einer akuten Entzündung kommt. Die veränderten Lebensbedingungen im
Wurzelkanal, eine gute Immunlage des Patienten, ein enges Foramen apikale etc. können
eine solche akute Exazerbation hintanhalten, aber nie endgültig verhindern, sodass diese
manchmal erst nach Jahren auftritt. Der Zahn wird durch die apikale Exsudation vom
Patienten als verlängert empfunden und reagiert aufbiss- bzw. klopfempfindlich.
“Beherdeter
Zahn”:
Mit
diesem
Ausdruck,
der
auch
heute
noch
im
allgemeinmedizinischen Sprachalltag verwendet wird, ist zumeist eine chronische apikale
Parodontitis als Reaktion auf eine infizierte Pulpanekrose gemeint. Histologisch liegt ein
32
entzündliches
Granulationsgewebe
vor
(“apikales
Granulom”),
das
von
einem
Leukozytenwall umgeben und unter Umständen zentral eingeschmolzen ist. Auch
epitheliale Auskleidungen im Sinne einer Zyste kommen vor. Der hierfür nötige Raum
wird durch eine entzündliche Osteolyse geschaffen und ist das röntgenologische
Leitsymptom (periapikale Aufhellung).
Art und Schweregrad möglicher Spätfolgen nach einem Zahntrauma sind eng mit dem
Ausmaß der pulpalen Schädigung, dem Umfang der parodontalen Verletzung und der
einsetzenden Infektion des Wurzelkanalsystems verknüpft. Eine nicht sachgerechte
Primärtherapie erhöht das Risiko späterer Komplikationen. Bei schwerwiegenden
Dislokationsverletzungen (Intrusion und Avulsion) stehen infektionsbedingte externe
Resorptionen und Ersatzresorptionen im Vordergrund. Nach lateraler Dislokation von
Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum resultiert häufiger eine infizierte
Pulpanekrose, die in eine apikale Parodontitis münden kann.
► Internes Granulom
auch pulpales Granulom, Rosaflecken-Krankheit, engl.: internal tooth granuloma;
chronisch
entzündetes
Zahnnervgewebe
innerhalb
der
intakten
(geschlossenen)
Pulpenkammer. Durch langsame Vergrößerung und dadurch bedingter Resorption des
Zahnhartgewebes (Dentin) schimmert das Granulom als sich langsam vergrößernder Fleck
nach außen durch, welches im englischen als "pink spot (disease)" bezeichnet wird, wenn
sich das Granulom innerhalb der Kronenpulpa befindet. Sehr selten auftretend; erste
Erkennung meist im Röntgenbild als Zufallsbefund. Wird die meist noch lebende (vitale)
erkrankte Pulpa nicht entfernt, kann die Resorption bis zur Zerstörung der Wurzel
fortschreiten. Auslösende Ursachen sind bisher nicht bekannt. Die Behandlung besteht in
der Regel in einer Entfernung der Pulpa (Vitalextirpation) und anschließender
Wurzelkanalfüllung. [17]
33
4.4 Grazer Zahlencode
Auf der Grazer Klinik Zahn,- Mund- und Kieferheilkunde wurde von Prof. K.A.
Ebeleseder ein Zahlencode entwickelt, der für eine raschere Diagnose und Behandlung
sorgen soll. Oft fehlt die Zeit um eine Diagnose aufzuzeichnen, da man so schnell wie
möglich dem Patienten helfen will. [18]
Der Grazer-Zahlencode fragt nicht nach der Hauptverletzung des Zahnes, sondern
berücksichtigt, welche Gewebe nach einem Zahnunfall tatsächlich und wie stark verletzt
sind. Grundsätzlich können 5 Gewebe unabhängig voneinander verletzt sein: die
Zahnhartsubstanz, parodontales Ligament, Endodont, Alveolarknochen und Gingiva.
Diese müssen für jeden verletzten Zahn diagnostiziert werden und falls erforderlich auch
separat behandelt werden.
Sechs Regeln für die korrekte Diagnose in der Zahntraumatologie:
Regel 1:
Keine Syndrombeschreibung á la „ komplizierte Kronenfraktur“
Einfache Wortwahl bringt viel mehr dazu es richtig zu dokumentieren
Regel 2:
Das ganze Verletzungsfeld einschließlich der beiden benachbarten Zähne
untersuchen und die Antagonisten nicht vergessen.
Regel 3:
Jeder Zahn wird nach 5 Aspekten untersucht.
H = Zahnhartsubstanz
E = Endodont
P = Parodontales Ligament
A = Alveolarknochen
G = Gingiva
Regel 4:
Keine Wortschlangen verwenden, sondern tabellarische Auflistung aller
Befunde.
Regel 5:
Erstellen von Röntgenbildern vor Beginn der Behandlung.
34
Regel 6:
Wenn möglich, Fotos vor und während der Behandlung
Verwendung der HEPAG - Klassifikation mit Hilfe einer Tabelle [18]
5 = unverletzt, 4 = leicht verletzt, 3 = Routinebehandlung ausreichend, 2 =
Spezialbehandlung nötig, 1 = fragwürdige Prognose, 0 = Verlust von Gewebe
Z
H
E
P
A
G
23
5
5
5
5
5
22
4
5
4
5
3
21
3
X
3
3
3
11
1+3
X
2
5
3
12
3
2
5
5
5
13
5
5
5
5
5
Tabelle 9: HEPAG
In Worten ausgedrückt hieße diese Diagnose:
22
Schmelzfraktur, leichte Lockerung ohne Stellungsänderung, vital
23
Dentinfraktur, Dislokation nach palatinal mit Bruch der bukkalen Knochenlamelle,
beide Papillen rupturiert, Gingivariss, CO2 - negativ
11
Dentinfraktur und Wurzelfraktur, stark beweglich, CO2 - negativ
12
Dentinfraktur, nicht gelockert, vorbestehende Aufhellung im Röntgen ohne WB
35
5. Material und Methode
Im Rahmen dieser Studie wurden 200 Patientenakten der Zahntrauma - Ambulanz an der
Abteilung
für Zahnerhaltungskunde
der Univ. Klink für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde in Graz retrospektiv untersucht.
Aus dem Zeitrahmen von 1997-2003 wurden zufällig Akten ausgesucht, in welchen ein
Parodontaltrauma und darauffolgend eine Pulpanekrose dokumentiert war.
Die Erstversorgung, Behandlung und Dokumentation war von Prof. Dr. K. A. Ebeleseder
durchgeführt worden.
Mit Hilfe dieser Eintragungen in den Krankengeschichten und anhand der Anfangsröntgen,
Zwischenkontrollröntgen und Abschlussröntgen wurden folgende Fragen bezüglich des
Zahnunfalls gestellt:
Welches Geschlecht war häufiger betroffen?
Welche Zähne erlitten am häufigsten eine Verletzung?
Wie alt waren die Patienten zum Zeitpunkt des Unfalls?
Wie alt waren sie zum Zeitpunkt der Trepanation?
Durchschnittlicher Zeitraum vom Zeitpunkt des Unfalls bis zur Trepanation.
Um welche Art des Traumas der Zahnhartsubstanz und Parodonts handelt es sich?
Welche Zeichen einer Pulpanekrose kann man mittels Röntgen, Sensibilität, Verfärbung,
Schmerz-Anamnese und klinischen Zeichen erfassen?
Wie sah die Pulpa aus?
Gibt es etwas über den Geruch und Farbe der Pulpa zu berichten?
Gibt es was über den apikalen Sekret zu berichten?
Welche Farbe hatten die Zähne st.p. Trauma?
Welches Instrumentarium wurde für das Messröntgen verwendet?
36
Für die vereinfachte Datenerhebung, haben wir uns ein Datenblatt erstellt mit dem wir alle
Informationen aus den Patientenkarteien erhoben haben.
Tabelle 10:Datenblatte für die Diagnostik und Anamnese
Datenblatt
Name / Karteinummer
Geschlecht
Zahn
Gb. TT.MM.JJ
Unfall TT.MM.JJ.
Trep TT.MM.JJ.
Art d. Traumas (H)
5 = keine mech. Schädigung d. Krone
4 = reine Schmelzfraktur
3 = Dentinfraktur (Eck/Schneidkantabbr)
2 = Kronen-Totalabbruch in Gingivahöhe
1 = Wurzelfrakturen in allen Abschnitten
0 = fehlender Zahn
7 = Kronenwurzelfraktur
Art d. Traumas (P)
0 = keine Paro Schädigung
Intr = Intrusion
Extr = Extrusion
LL = laterale Luxation
A = Avulsion
K = Konkussion
Art d. Traumas (P)
S = Subluxation
AFF =Alveolarfortsatzfrakt.
Zeichen PN / Rö
° = angedeutete Aufhellung
°l = angedeut. Laterale Aufhellung
O = deutliche Aufhellung
ig = internes Granulom
eer = xt. entzündl. Resorp
0 = keine Aufhellung
x = keine Angaben
pe = Parodontalspalt Erweiterung
Zeichen PN / Sensibilität
.+ = positiv
. - = negativ
.+/- = reduziert. pos
x = keine Angaben
Zeichen PN / schmerz. Anamnese
gs() = Gesichtsschmerz(Reiz)
k = klopfend, pochend
ds = Druckschmerz im Vestibulum
x = keine Angaben
Zeichen PN / Verfärbung
gb = gelb
gy = grey
rt- = rötlich
rt+ = tiefrot
br = braun
sw = schwärzlich
ws = weiss
x = keine Angaben
lchs = lachsfärbig
Zeichen PN / weitere klini.Zeichen
f = Fistel
schw = Schwellung
x = keine Angaben
Pulpa / Konsistenz
k = kompakt (vitalähnlich, solid)
sch = schmierig, zerfließend
f = flüssig
res = resorbiert
x = keine Angaben
Geruch
s = stechend
st = stinkend
mo = modrig
n = neutral
x = keine Angaben
apikales Sekret
0 = keines
bl = reichlich Blut; - o. +
e = Eiter
x = keine Angaben
Kns = Knochensequester
MRÖ / Sonde
R = Reamer
F = Feile
K = KerrF
P = Point
A = andere
Ø (mm / 100)
Länge (mm)
37
Ergebnis (die zu korrigierenden mm)
Kanalkonfiguration
g = gerade
k = durchgeh. gekrümmt
ak = apikal gekrümmt
a = andere
2c = 2 konvergierende
2g = 2 getrennte
Abbildung 4: Beispiel einer Datenerhebung
38
39
40
6. Ergebnisse
An der Univ. Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde in Graz wurden 200 Zähne von
134
Patienten
untersucht,
welche
ein
Frontzahntrauma
mit
Pulpanekrose
im
Behandlungszeitraum von 1997-2003 erlitten hatten.
Die Verteilung des Patientenguts lag bei 54 weiblichen und 80 männlichen Patienten
(Abbildung 5.1). Das Durchschnittsalter betrug 19,5 Jahre, die Durchschnittsdauer bis zur
Ersttrepanation lag bei 4 Monaten (Abbildung 5.2).
Geschlechtsverteilung bei 134 Patienten
54
80
weiblich
männlich
Abbildung 5.1:Geschlechtsverteilung
Durchschnittsalter und Durchschnittsadauer bis
zur Ersttrepanation in Jahren (n = 200)
0,3
19,2
Durchschnittsalter zum Zeitpunkt des Unfalls
Durchschnittsdauer vom Unfall bis zur Trepanation
Abbildung 5.2: Durchschnittsalter und Dauer bis zur Ersttrepanation
41
In Abbildung 5.3 wird gezeigt, welche Zähne am häufiger betroffen waren. In erster Linie
handelte es sich um 11 und 21, wobei der Zahn 21 sich hervorhebt.
Zahn 21: 74 Fälle, dies entspricht 37%
Zahn 11: 66 Fälle, dies entspricht 33%
Verhältnis 1 Quadrant zu 2 Quadrant: 88 (43%) zu 94 (47%).
Dieses bedeutet, dass Unfälle häufiger im 2. Quadranten auftraten.
Angaben der betroffenen Zähne in %
OK & UK ( n = 200 )
40
37
33
35
30
25
20
15
10
8,5
10
5
0,5
0,5
14
13
12
11
21
34
33
32
31
41
0
0
1
0,5
22
23
24
42
43
44
0
0
0
0
5
1,5
3
1
3,5
10
15
20
25
30
35
40
Abbildung 5.3: Traumalokalisation im OK und UK
42
Abbildung 5.4 zeigt, dass bei insgesamt 200 untersuchten Zähnen der Oberkiefer (182
Fälle) deutlich mehr Traumen aufweist als der Unterkiefer (18 Fälle), einem Verhältnis
von ca. 10:1 entsprechend.
Häufigkeit der TraumenimOKundUK
( n=200)
182
18
Häufigkeit UK
Häufigkeit OK
Abbildung 5.4: Verteilung der Traumen im OK und UK
Die röntgenologische Beurteilung von 200 Zähnen wird in Abbildung 5.5 dargestellt.
87 (43,5%) der röntgenologisch untersuchten Zähne hatten angedeutete Aufhellungen, 68
(34%) hatten deutliche röntgenologische Aufhellung, 19 (9,5%) waren röntgenologisch
unauffällig, 15 (7,5%) hatten eine externe entzündliche Resorption und 6 (3%) Zähne
wiesen einen erweiterten Parodontalspalt auf.
Röntgenbeurteilung
( n = 200 )
6
15
19
0
=keine Aufhellung
°
=angedeutete Aufhellung
°l
=angedeut. Laterale Aufhellung
O
=deutliche Aufhellung
eer =externe entz. Resorption
pe =erweiterter Parodontalspalt
68
87
5
Abbildung 5.5: Röntgenbeurteilung
43
Abbildung 5.6 stellt die am häufigsten vorkommenden Hartsubstanzverletzungen nach
Traumen dar. Hierfür wurde wieder der Grazer Zahlen-Code verwendet (siehe Kapitel 4.4).
Von insgesamt 200 Zähnen mit Pulpanekrose, hatten 98 keine mechanische Schädigung
der
Krone,
jedoch
waren
bei
64
Fällen
Dentinfrakturen
bzw.
Eck,-
Schneidekantenfrakturen auftreten.
21 Fälle wiesen reine Schmelzfrakturen auf, nur 3 Zähne hatten einen KronenTotalabbruch in Gingivahöhe und 12 Zähne eine Wurzelfraktur.
A rt de s Traum as ("H " H artsubstanz)
( n = 200 )
100
98
Anzahl
64
21
5
= ke in e m e c h . S c h ä d ig u n g d . K r o n e
4
= r e in e S c h me lz f r a ktu r
3
= De n tin f r a ktu r ( Ec k/S c h n e id ka n ta b b r )
2
= K ro n e n - To ta la b b r u c h in G in g iv a h ö h e
0
= f e h le n d e r Z a h n u n d v e rz ö g e r te Re p la n ta tio n
1 0 2=
W u rz e lf ra ktu r im ko r o n a le n 1 /3
1 0 3=
W u rz e lf ra ktu r im mittle re n Dr itte l
1 0 4=
W u rz e lf ra ktu r im a p ika le n 1 /3
9
10
3
2
2
1
1
5
4
3
2
0
102
103
104
Art de s Tra um a s ( Gr a z e r Za hle nc ode )
Abbildung 5.6: Verletzungen der Zahnhartsubstanz
44
Abbildung 5.7 stellt die am häufigsten vorkommenden Verletzungen des Parodontiums
nach Traumen dar.
Von insgesamt 200 Zähne mit Pulpanekrose hatten 48 der Fälle eine Subluxation, 44 eine
Avulsion,
28 eine laterale Luxation. Nur 24 Zähne hatten keine parodontalen
Verletzungen erlitten.
Teilt man jedoch die Verletzungen nach Schweregrad ein, kommt folgendes Ergebnis
zustande:
68 zeigen ein schweres Parodontaltrauma (Avulsion, Intrusion).
52 zeigen ein mittleres Parodontaltrauma (Lateral Luxation, Extrusion, AFF).
56 zeigen ein moderates Parodontaltrauma (Konkussion, Subluxation).
24 wiesen keine parodontale Schädigung auf.
Art de s Traum as ("P" Parodont)
( n = 200 )
100
48
44
28
24
12
12
8
10
2
Intr
/AF
F
Ext
r
0
K
LL
AF
F
A
S
1
Intr
Anzahl der Verletzungen
22
Intrus ion S ublux ation A v uls ionA lv eolarf ort.f r Lat.
Konkus s ion keine
Ex trus ion komb
Lux ation
Sc h ädigung
Intr/A FF
Trau maart
Abbildung 5.7: Verletzung des Parodontiums
45
Mittels Kälteschneetest wurde bei der Erstuntersuchung (st.p. Trauma) die Zahnvitalität
ermittelt (Abbildung 5.8).
126 (63%)der untersuchten Zähne zeigten sich devital. Einen positiven Sensibilitätstest
wiesen 46 (23%) der untersuchten Zähne auf, davon reagierten 20 (10%) verzögert vital.
28 Zähne (14%) wurden nicht auf die Sensibilität untersucht, da die radiologische
Befundung und klinischen Zeichen eine eindeutige Pulpanekrose bestätigte.
Sensibilität zum Zeitpunkt des Traumas Erstuntersuchung ( n = 200 )
140
126
120
Anzahl
100
80
60
26
20
28
40
20
R1
0
+
positiv
negativ
+/x
reduziert positiv keine Testung wg.
eindeutiger PN
Sensibilität
Abbildung 5.8: Sensibilitätsuntersuchung
46
Die Abbildung 5.9 zeigt, dass bei 122 farblich beurteilten Pulpen;
49 (40.1%) die Farbe weiß,
27 (22,1%) die Farbe braun,
25 (20%) die Farbe rot (hellrot, dunkelrot, rot, rosa) festgestellt wurde.
Deutlich weniger zeigten Pulpen eine graue 8 (6,5%), eine gelbe 5 (4%) und eine schwarzgangränöse 5(4%) Färbung. Bei 3 Pulpen fand sich eine rot-braune Farbe.
( n =a1tio
22 )n
F a rb e d e r P u lp a n a c h d e r E x s tirp
100
49
27
11
11
8
A n z a h l 10
5
5
3
2
1
1
gb
gy
rt-
rt+
br
sw
ws lc hs rt
rtb
gelb grauhellrot
dunk elrot
braun
s c hwarz
weis sros a rot rotbraun
F a rb e
Abbildung 5.9: Farbe der Pulpa bei der Exstirpation
47
In der Abb. 6.12 wird gezeigt wie viele der 200 untersuchten Zähne sichere Zeichen der
Pulpanekrose aufweisen konnten. Dafür wurden 4 Kriterien zur Hilfe genommen:

Röntgenologische Befundung

Sensibilität

Parodontaltrauma

klinische Zeichen (wie z.B. Fistelung, Verfärbung, Schmerzanamnese)
Folgende Ergebnisse resultierten:
34 (17%) der Fälle wiesen alle vier Zeichen einer Pulpanekrose auf,
114 (57%) wiesen drei Zeichen einer Pulpanekrose auf,
50 (25%) der Fälle hatten zwei Zeichen einer Pulpanekrose und nur bei 3 (1%) der Fälle
trat lediglich ein Zeichen der Pulpanekrose auf.
Sichere Zeichen einer PN( n = 200 )
1 = 1 von 4 positiv
2 = 2 von 4 positiv
3 = 3 von 4 positiv
4 = 4 von 4 positiv
17% ;34
1% ;3
25% ;50
57% ;114
Abbildung 5.10: Pulpanekrose
48
Im Anschluss an die Exstirpation wurden 121 Pulpen nach der Geruchsart beurteilt
(Abbildung 5.11).
Folgendes Ergebnis resultierte:
83 (68,5 %. ) geruchlos bzw. neutral,
23 (19%) stechend, (Als „stechend“ bezeichnete der Untersucher einen aggressiven
Geruch, als Folge dessen er sich bei der Geruchsprobe unwillkürlich abwenden musste)
13 (10,7%) stinkend,
2 (1,6%) modrig bzw. kellerartig.
Pulpageruch- st.p. Exstirpation
( n=121)
83
100
23
13
Anzahl
10
2
1
s
st
stechend
n
stinkend
mo
geruchlos
modrig
Geruchsarten
Abbildung 5.11: Pulpageruch st.p. Exstirpation
Abbildung 5.12 beschreibt die Konsistenz der Pulpa nach der Exstirpation.
Die meisten Pulpen hatten eine kompakte Konsistenz 43 (39,4%) d.h. sie wurden in einem
Stück exstirpiert, schmierig-zerfliessend zeigten sich 34 (31,1%), total resorbiert bzw. leer
25 (22,9%) und 7 (6,4%) waren flüssig-tropfenförmig.
Pulpakonsistenz- st.p. Exstirpation
( n=109)
43
45
34
40
35
25
30
A
nzahl
25
20
15
7
10
5
0
k
kompakt
sch
schmierig
f
flüssig
res
resorbiert
K
onsistenzart
Abbildung 5.12: Konsistenz der Pulpa st.p. Trepanation
49
Abbildung 5.13 zeigt welche apikalen Sekrete nach Trepanation von 200 Zähnen
vorgefunden worden sind.
Bei 149 (74,5%) Fällen entleerte sich kein apikales Sekret. Bei 33 (16,5%) der Fälle kam
es zu reinen Blutungen und in 12 (6%) Fällen zu Pusentleerung. Letzt genannte in
Kombinationen –also Eiter und Blut- traten bloß zwei Mal (1%) auf.
Apikales Sekret
( n = 200 )
1000
Anzahl
149
100
17
12
12
10
4
3
K
n
o
c
h
e
n
s
e
q
u
B
lu
tu
n
g
g
e
s
ta
rk
e
ri
n
g
e
B
lu
tu
n
g
re
S
e
k
k
e
in
B
lu
tu
E
ite
r
g
t
E
ite
r+
B
lu
tu
n
g
1
e
st
e
r
2
Abbildung 5.13: Apikales Sekret
Abbildung 5.14 zeigt Zahn-Verfärbungen st.p. Trauma bei der Erstuntersuchung. Bei nur
20 Zähnen wurde eine Verfärbung diagnostiziert. Davon wiesen 5 Zähne gräuliche, 4
Zähne bräunliche, 3 rötlich und dunkelrote, und jeweils 1 Zahn rot-gräuliche, dunkelrote,
gelbe und hellrote Verfärbungen auf.
Color- Zahnverfärbung
( n= 20)
1
1
3
3
rötl
bräunlich
gelb
hellrötl
4
gräulich
extremopak
1
dunkelrot
rötl/gräulich/tiefblau
rötl/gräulich
1
5
1
Abbildung 5.14: Zahnverfärbung st.p. Trauma
50
Abbildung 5.15 zeigt
klinische Zeichen st.p. Trauma bei 200 Zähnen, welche zum
Zeitpunkt der zur Trepanation führenden Untersuchung angegeben wurden.
175 (87,5%) Zähne waren klinisch unauffällig, woraus resultiert, dass nur 1/8 (12,5%) der
untersuchten Zähne klinische Zeichen aufwiesen.
Dabei wurden 14 Fisteln, 7 Schwellungen, eine Kombination von Fistel und Schwellung
und 2 Knochensequester diagnostiziert.
weiterführende klin. Zeichen( n=200)
2
14
7
1
1 =Fistel
ellung
2 =Schw
ellung
3 =Fistel &Schw
4 =keineAngaben
5 =Knochensequester
dd
175
Abbildung 5.15: klinische Zeichen
Spontane Angaben von Beschwerden wurden während der Anamnese und Diagnose
erhoben (Abbildung 5.16). 175 (87,5%) Patienten gaben keine spontanen Beschwerden an.
11 Patienten klagten über Druckschmerzen im Vestibulum, 7 über Klopfschmerzen und 4
verspürten einen ins Gesicht ausstrahlenden Schmerz. Ein Patient hatte sowohl Klopf- als
auch Gesichtsschmerz, ein anderer Gesichts- und Druckschmerz. Bei einem Patienten
wurde eine extraorale Rötung festgestellt.
SpontaneAngabenvonBeschwerden
( n= 200)
1000
175
Anzahl
100
11
7
10
4
1
1
gs
Gesichtsschm
erz
k
Klopfschm
erz
ds
Druckschm
erz
1
x
gs+k
Rötung
k.A
gs+k
Rötung
1
gs+ds
kom
b. gs+ds
klinische Symptomatik
Abbildung 5.16: Spontane Angaben von Beschwerden
51
Abbildungen 5.16 und 5.17 zeigen wie häufig welche Durchmesser und Arten von Sonden
für das Messröntgen verwendet wurden. Die häufigste Verwendung fanden Durchmesser
0,80 mm (17,5%) und 0,60 mm (12%).
Dabei verwendete man in 50% der Fälle Feilen, Reamer zu 24% und Points zu 9,5%.
Die amhäufigsten verwendenten Sonden fürs MRÖ
in 1/100 mm
40
35
35
Anzahl
30
24
25
20
14
15
14
17
16
14
16
8
10
5
22
4
1
1
20
25
7
5
2
0
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
90
100
110
120
Sondendurchmesser in mm
Abbildung 5.16: Am häufigsten verwendeten Durchmesser fürs MRÖ
Am häufigsten für das MRÖ verwendete endodontische
Instrumente
( n = 200 )
100
48
33
19
Reamer
Feile
Point
andere
Abbildung 5.17: Am häufigsten verwendete endodontische Instrumente fürs MRÖ
52
Abbildung 5.18: zeigt, dass die meisten Kanäle einen geraden Verlauf hatten (156), 30
waren durchgehend gekrümmt und 14 wiesen eine apikale Krümmung auf
Kanalkonfiguration
( n=200)
3
0
14
g
e
ra
d
e
d
u
rch
g
e
h
e
n
dg
e
krü
m
m
t
a
p
ika
lg
e
krü
m
m
t
15
6
Abbildung 5.18: Kanalkonfiguration
Abbildung 5.19 zeigt das Verhältnis zwischen exakter Längenbestimmung zu
Nachkorrektur bei der Ersttrepanation.
Von 200 Zähnen wurde bei 117 (58,5%) taktil die exakte Kanallänge bestimmt und bei 83
(41,5%) Zähnen führte man eine Nachkorrektur durch. Von den 83 Zähnen hatten 45 eine
leichte Überinstrumentierung bis max. 2mm und bei 38 war die Messlänge zu kurz. Der
arithmetische Mittelwert der Nachkorrektur lag bei 0,98mm.
Exakte Längenbestimmung vs Korrektur
( n = 200 )
140
120
117
Anzahl
100
83
80
60
45
40
38
20
3
2
0,987951807
0
Summe d.
Treffer
Summe d.
Korrektur
Anzahl d.
Überkorr.
Anzahl d.
Unterkorr.
Max. d.
Überkorr. in
mm
Max. d.
Unterkorr. in
mm
arithm. Ø d.
Nachkorr. in
mm
Abbildung 5.19: Darstellung der exakten Längenbestimmung vs. Korrektur
53
7. Diskussion
7.1 Methode
Im Rahmen dieser Studie wurde ein Patientenkollektiv von 134 Patienten mit 200
pulpanekrotischen Zähnen zufällig aus 5000 Patientenakten ausgewählt, da für diese
Arbeit, welche im Rahmen einer Lehrveranstaltung
gemacht wurde, nur begrenzte
zeitliche Ressourcen zur Verfügung standen und sich so der Zeitaufwand in einem
angemessenen Rahmen zu bewegen hatte.
Da bei der Erstversorgung möglichst rasches Handeln im Vordergrund stand, wurde bei
der Röntgenaufnahme kein standardisiertes Verfahren angewandt, mit dessen Hilfe es
möglich gewesen wäre, alle Aufnahmen von gleicher Qualität und Durchführung zu
erhalten. Daher waren wir auf die vorliegenden, von den RöntgenassistentInnen individuell
unterschiedlich angefertigten, Röntgenbilder angewiesen. Bei einigen Fällen kam der
erschwerende Umstand hinzu, dass aufgrund von organisatorischen Umstellungen die
analoge Bildgebung einer digitalen weichen musste und sich daraus logischerweise
Diskrepanzen in der Bildqualität ergaben.
Für die Datenerhebung wurde zwar ein standardisiertes Formular (s. Tabelle 10)
verwendet, das eine große Anzahl an Informationen erfasste, jedoch mussten immer wieder
individuell auftretende Symptome zusätzlich aufgezeichnet werden.
Die Diagnoseerhebung und die weiterführende Behandlung wurde stets von demselben
behandelnden Zahnarzt - Prof. Dr. Ebeleseder – durchgeführt, was sowohl Vor- als auch
Nachteile mit sich bringt. Als wichtigster Nachteil sei eine gewisse Subjektivität der
Beurteilung der vorhandenen Traumata erwähnt wie z.B. die Unterscheidung von
Konkussion zu Subluxation. Der Vorteil desselben behandelten Zahnarztes liegt in der
relativen Konstanz der Diagnosestellung unabhängig von der zugrundeliegenden
Definition eines Zahntraumas.
54
7.2 Ergebnisse
7.2.1 Sensibilitätsprobe
Nach einem erlittenen Frontzahntrauma ist die Sensibilitätsprüfung im Rahmen der
Diagnostik zur Beurteilung der Vitalität eines Zahnes unerlässlich. Reagiert ein Zahn
schmerzhaft auf einen Reiz (Temperatur), so ist davon auszugehen, dass der Zahn vital
ist, da seine Innervation funktionell intakt ist. Ein falsch-positives Ergebnis kann zustande
kommen durch falsche Aussage des Patienten (z.B. Angstzustände), oder falsche Testung
des behandelnden Arztes (z.B. Testung des Nachbarzahnes).
Bei einem negativen Ergebnis kann man von einer Pulpanekrose ausgehen, wenn noch
zusätzliche Indizien dafür sprechen wie z.B. eindeutig-sichtbare Osteolyse am
Röntgenbild, rotbraune Verfärbung des Zahnes oder Fistelbildung. Falsch-negative
Ergebnisse können hier durch eine infizierte Nekrose mit vitalen Pulpaanteilen in
einzelnen Kanälen, von denen eine Regeneration ausgeht, oder einer
Wurzelkanalobliteration entstehen [vgl.16].
In unserer Studie wiesen 126 Fälle eine negative Reaktion auf den Vitalitätstest auf. 28
Fälle erfüllten alle Kriterien zur Diagnose einer eindeutigen Pulpanekrose. Die restlichen
46 Fälle hatten eine positive bzw. reduziert-positive Reizantwort. Dennoch entwickelten
sich bei diesen 46 Zähnen im laufe der Zeit – sie wurden engmaschig kontrolliert (alle 3
Wochen) - eine Pulpanekrose. Dies lässt sich einerseits durch die bereits oben angeführten
falsch-positiven Ergebnisse und andererseits durch unzureichende Regeneration und
Revaskularisation der Pulpa erklären.
55
7.2.2 Lokalisation und Häufigkeitsverteilung
In der vorliegenden Studie fand sich eine Geschlechtsverteilung der Zahntraumen von
Männern zu Frauen entsprechend 80 zu 54, Männer sind demnach 50% häufiger betroffen
als Frauen. Ursachen hierfür sind z.B. Kampfsportarten bzw. Sportarten mit erhöhtem
Körpereinsatz. [19] Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 19,5 Jahre, 2 Jahre mehr
als das Durchschnittsalter bei anderen Studien. [20] Von den 200 traumatisierten Zähnen
entfielen 91% der Fälle auf den Oberkiefer und die verbleibenden 9% auf den Unterkiefer.
Auch die Studie von Schnyder et. al. beschreibt, dass Overjet-Patienten prädisponiert sind
am Oberkiefer insbesondere den zentralen Inzisivi Verletzungen zu erleiden und auch der
Schweregrad der Verletzung hiervon abhängt. [19] Die häufigste Lokalisation mit 37%
betraf den Zahn 21, dicht gefolgt von Zahn 11 mit 33% und entspricht ähnlichen Werten,
wie sie bereits bei einer vorangegangenen Studie gefunden wurden. [21] Es wirft sich die
Frage auf, warum der Zahn 21 häufiger betroffen sein könnte als sein Nachbarzahn 11.
Mögliche Ursachen hierfür könnten eine rechts gegenüber links besser entwickelte,
instinktive Abwehrhaltung, sowie das Zahntrauma begünstigende Faktoren wie z.B.
fehlender Weichteilschutz, Zahnangulation, usw. Weiterführende Studien müssten sich mit
der Ursachenforschung ausführlich beschäftigen.
56
7.2.3 Verteilung der einzelnen Verletzungsformen
Bezogen auf die Untersuchungsergebnisse der vorliegenden Studie dominieren bei
Verletzungen des Zahnhalteapparates in erster Linie Subluxation mit 24% dicht gefolgt
von Avulsion 22% und lateraler Luxation 14%. In Hinblick auf die Verletzungen der
Zahnhartsubstanz trugen 49% der Fälle keine mechanische Schädigung der Zahnkrone
davon und 32% der Fälle wiesen eine Dentinfraktur bzw. einen SchmelzDentinkantenabbruch auf. In der vorliegenden Studie, wurden alle möglichen
Verletzungsformen des Zahnes in Parodont- und Hartsubstanzverletzungen gegliedert.
Währenddessen findet man in vergleichbaren Studien der Literatur eine Zusammenfassung
dieser Verletzungsmuster. Daher ist es schwierig, einen bündigen Vergleich mit der
vorliegenden Untersuchung zu ziehen.
Kronenfrakturen (34% der Fälle) stellen die häufigsten Verletzungen der Hartsubstanz im
bleibenden Gebiss dar, im Rahmen von Zahntraumen kam es jedoch noch häufiger zu
überhaupt keiner mechanischen Schädigung der Zahnhartsubstanz (bei 49% der Fälle),
aber bei 88% zu posttraumatischen Schäden des Parodonts. Eine mögliche Erklärung dafür
liegt in dem unreifen Entwicklungsgrad des Alveolarfortsatzes (Parodontiums) der
erfassten jugendlichen Patienten.
Da alle 200 Fälle eine Pulpanekrose entwickelten, wissen wir laut Literatur, dass eine
Dislokation – welche bei 88% der Fälle zu diagnostizieren war - einen wesentlichen Faktor
für das Auftreten dieser Pulpanekrose darstellt. Krastl [21] bzw. Andreasen FM [9]
beschreiben, dass das Risiko einer Pulpanekrose nach Dislokationsverletzungen bei
abgeschlossenem Wachstum bei Kontussion 4% und bei Subluxation 15% beträgt. Bei
Intrusion findet man ein deutlich höheres Nekroserisiko von 100%, bei lateraler
Dislokation 77% und bei Extrusion 55%. Jede nicht revaskularisierte Pulpa ist als infiziert
zu betrachten. Pohl et .al. beschreiben, dass die Revaskularisierung der Pulpa eine
wesentliche Rolle für die Heilung spielt. Wird die Revaskularisierung der Pulpa durch
Dehnung, Quetschung oder Abriss unterbrochen, so können die Odontoblasten nur eine
begrenzte Zeit überleben. Erfolgt keine Ernährung der Zellen, reduziert sich die Chance
auf eine Regeneration oder Reparation der Pulpa. Der Infarkt der Pulpa führt zum
Zelluntergang. Folgen sind eine Pulpanekrose und anschliessend eine Parodontitis apikalis.
[23]
57
7.2.4 Beurteilung der Pulpa und des apikalen Sekretes zum Zeitpunkt der
Trepanation nach Farbe, Konsistenz und Geruch
Nach eingehender Literatursuche handelt es sich bei der vorliegenden Arbeit um die erste
Untersuchung dieser Art. Die meisten der dokumentierten Fälle über den Zustand der
Pulpa nach Exstirpation wiesen eine weisslich gefärbte, geruchsneutrale und kompakte
Pulpa auf, welches sich durch die rasche, posttraumatische, antibiotische Behandlung
erklären lässt, die womöglich einer Infektion der Pulpa durch residente Bakterien zu wenig
Zeit ließ. Rötlich bis bräunlich - gräuliche Farbe gepaart mit mäßigem bis stechendem
Gestank, sowie einer schmierig-zerfliessenden Konsistenz waren Zeichen einer septischhämorrhagischen Pulpanekrose, welche womöglich durch zu späte, antibiotische
Behandlung des Zahntraumas entstanden ist.
Hierzu ist jedoch anzumerken, dass das vorliegende Datenmaterial unvollständig ist und
sich somit diese und weitere Aussagen nicht mit Sicherheit untermauern lassen.
Weiterführende mikrobiologische Untersuchungen der exstirpierten Pulpa mit genauer
Analyse könnten auf diese Frage eine adäquate Antwort erbringen.
In der Literatur wird beschrieben, dass Antibiose nur beschränkt geeignet sei, um eine
möglich mikrobiologische Invasion der Pulpa und des Desmodonts zu begrenzen.
Grundsätzlich sollte jeder parodontal verunfallte Zahn über einen Zeitraum von 4-6 Tagen
antibiotisch behandelt werden. Tetrazykline vor Ort verringern die Zahl der
Mikroorganismen und besitzen gleichzeitig eine hemmende Wirkung auf die Osteoklasten.
[23] Deshalb wird vor einer Replantation im Bad in einer Tetrazyklinlösung empfohlen.
Bei 149 Zähnen fand sich kein apikales Sekret. Bei den restlichen 51 Zähnen waren bei 33
Fällen Blutungen unterschiedlicher Stärke nachweisbar und nur 14 Fälle wiesen ein
eitriges bzw. gemischt eitrig-blutiges Sekret auf. Angesichts der geringen Anzahl wurde
auf eine weitergehende Untersuchung verzichtet.
58
7.2.5 Indikationen zur Trepanationen und praktische Umsetzung
Die Indikation zur Trepanation ist gegeben, wenn eine infektiöse Pulpanekrose vorliegt.
Klinisch wird die Pulpanekrose anhand der negativen Sensibilität, Verfärbung,
röntgenologische Befundung und klinischen Zeichen diagnostiziert (vgl. Abschnitt 4.3.1
sowie [16]).
Im klinischen Alltag steht man zumeist vor dem Problem, dass nicht alle Kriterien zur
sicheren Diagnose einer Pulpanekrose gegeben sind und somit unter Umständen auch
Zähne trepaniert werden, bei denen dies theoretisch nicht indiziert wäre.
In der vorliegenden Studie wurde der überwiegende Teil der Fälle anhand von drei (57%)
oder weniger (Summe 26%) erfüllten Kriterien zur Diagnose einer Pulpanekrose
behandelt. Nur 17% wiesen alle Zeichen einer Pulpanekrose auf. Die Indikation zur
Trepanation bei drei erfüllten Kriterien ergab sich durch eine langfristige Verlaufskontrolle
über mehrere Monate ohne signifikante Verbesserung des Befundes.
Dies erklärt unter Umständen auch die lange Zeit bis zur Trepanation von durchschnittlich
~ 4 Monaten mit einer kürzesten Beobachtungszeit von 1 Tag und dem längsten
Beobachtungsintervall von ~ 25 Monaten. Bei 3 Fällen wurde nur ein einziges Zeichen für
eine Pulpanekrose gefunden und dennoch wurden die Zähne therapiert.
59
7.2.6 Coloration der Zähne
Das Auftreten einer Discoloration an traumatisierten Zähnen ist ein bekanntes Phänomen
laut Andreasen FM [15] und Auslander [24]. Die häufig nach einem Trauma beobachtete
rötliche Verfärbung der Zahnkrone ist Ausdruck geschädigter pulpaler Strukturen mit
Extravasation und Einlagerung von Blutbestandteilen in die Dentintubuli. Unter der
Vorraussetzung, dass die Pulpa überlebt, kann die Farbveränderung reversibel sein.
Kommt es zur Infektion der nicht oder nur bedingt abwehrfähigen Pulpa, kann das bei der
Hämolyse freigesetzte Eisen mit von Bakterien gebildetem Schwefelwasserstoff zu
schwarzem Eisensulfid reagieren, woraus eine Graufärbung der Zahnkrone resultiert.
In der vorliegenden Studie konnten wir Discolorationen bei traumatisierten Zähnen nicht
so oft beobachten. Nur 1/10 (bei 20 Fällen) aller Fälle haben eine Verfärbung der
Zahnkrone gezeigt. In unserem Fall wies die Subluxation die meisten Verfärbungen auf, in
einer Farbpalette von rot über dunkelrot bis hin zu bräunlich, während wir zum Beispiel
bei der Intrusion gar keine Farbveränderung feststellen konnten.
7.2.7 Management bei der Trepanation
Bei 156 Fällen fand sich bei der Trepanation eine gerade Wurzel, bei 14 Fällen trafen wir
auf eine apikal gekrümmte und bei 30 Fällen auf eine durchgehend gekrümmte Wurzel.
Zur Behandlung wurden am häufigsten Sonden mit einem Durchmesser von 0,80mm (35
Fälle) bzw. 0,60mm (24 Fälle) verwandt. Zum Einsatz kamen Sonden mit einer
Durchmesser von mindestens 0,20mm und maximal 1,20mm, wobei bei 117 Zähnen keine
weitere Nachkorrektur notwendig war und bei 45 eine Überinstrumentierung und bei 38
eine Unterinstrumentierung bestand. Bei den nach zukorrigierenden Zähnen musste
durchschnittlich um ~1mm nachgebessert werden, wobei sich das Maximum der
Überinstrumentierung bei 3mm und das Maximum der Unterinstrumentierung bei 2mm
befand.
60
8. Schlussfolgerung
Es sei anzumerken, dass sich jeder behandelnde Zahnarzt Zeit für die korrekte Anamneseund Diagnosestellung nehmen sollte. Daher wäre es wichtig, sich über den genauen
Unfallhergang zu informieren und den Zahnstatus aufzuzeichnen.
Klinische Zeichen (wie z.B. Schwellung, Schmerz, Fistelung), röntgenologische
Befundung, Verfärbung der betroffenen Zähne sowie die Vitalität sollten dazu dienen, den
richtigen Therapiezeitpunkt zu wählen. Eine Therapie ist indiziert, wenn mehrere der oben
genannten Faktoren zutreffen.
In der vorliegenden Studie haben wir beobachtet, dass die Zähne bei 2 oder 3 der 4
möglichen Kriterien bereits trepaniert wurden. Voreilige Schlüsse über eine Trepanation
sollten minimiert werden, jedoch ist ein regelmäßiges Recall für die Therapie
entscheidend.
Am ersten Unfalltag ist eine antibiotische Abdeckung über einen Zeitraum von 7-10 Tagen
wichtig, wie die Studie von Filippi et. al. [23+26] zeigt. Hier werden Tetrazykline
verwendet, da sie die Zahl der Mikroorganismen reduzieren und gleichzeitig eine
hemmende Wirkung auf die Osteoklasten haben. [27]
An der Grazer Zahnklinik werden die Patienten mit Ospexin® 1000mg (Wirkstoff
Cefalexin) für 1 Woche antibiotisch abgedeckt. Die Medikation mit Ospexin lieferte
vergleichbar gute Ergebnisse, wie der von Filippi et. al. beschriebener Einsatz von
Tetrazyklinen, was sich bei der Beurteilung der Pulpa nach Konsistenz, Farbe, Geruch und
klinischen Zeichen widerspiegelte.
Nach der Exstirpation wiesen die meisten Pulpen eine weiße Färbung, einen neutralen
Geruch und eine feste Konsistenz, sowie in den meisten Fällen einen fehlenden apikalen
Abfluss und reduzierte klinische Zeichen auf, was sich auf die Wirksamkeit der
Antibiotika zurückführen ließe.
61
9. Zusammenfassung
Das Ziel dieser Studie war, die ganzen endodontischen Umstände zu verstehen, die sich
von Beginn des Traumas bis zur Erstbehandlung entwickeln. Sie ist von hochgradigem
klinischem
Interesse
für
die
Diagnostik,
Behandlung
und
Prognose
weiterer
Traumaunfälle.
Dafür wurde ein Gut von 200 Zähnen untersucht. Mit Hilfe der Eintragungen in den
Krankengeschichten und anhand der Anfangsröntgen, Zwischenkontrollröntgen und
Abschlussröntgen, sowie mit einem selbsterstellten Datenblatt wurden die dafür
notwendigen Informationen erfasst. Fragen wie das Alter des Patienten zum Zeitpunkt des
Traumas und der Trepanation, Geschlecht, häufigste Verletzungen, röntgenologische
Befundung, Art des Traumas, Pulpakonsistenz, Geruch, Farbe, Sensibilität, klinische
Zeichen wurden beantwortet. Die meisten Patienten waren männlichen Geschlechts mit
einem Durchschnittsalter von 19 Jahren. Die evaluierten Zahntraumen betrafen am
häufigsten den Oberkiefer mit besonderer Lokalisation am Zahn 21. Die durchschnittliche
Dauer bis zur Trepanation betrug 2-4 Monate, abhängig vom Behandlungsbedarf. Die
Indikation zur Trepanation ist gegeben, wenn eine infektiöse Pulpanekrose vorliegt.
Klinisch wird die Pulpanekrose anhand der negativen Sensibilität, Verfärbung,
röntgenologische Befundung und klinischen Zeichen diagnostiziert.
Im klinischen Alltag steht man zumeist vor dem Problem, dass nicht alle Kriterien zur
sicheren Diagnose einer Pulpanekrose gegeben sind und somit unter Umständen auch
Zähne trepaniert werden, bei denen dies theoretisch nicht indiziert wäre. In der
vorliegenden Studie wiesen nur 17% der Zähne alle Zeichen einer Pulpanekrose auf. Man
konnte beobachten, dass zu 88% Dislokationsverletzungen vorlagen und diese aufgrund
der fehlenden Revaskularisierung mit eventueller Bakterieninvasion zur Pulpanekrose
gekommen sein dürften. Durch sofortige antibiotische Maßnahmen konnten klinische und
röntgenologische Zeichen minimiert werden.
Die möglichst rasche Erstbehandlung und die gewählte Methode zur Versorgung
traumatisierter Zähne ist für den Behandler eine Herausforderung, von der die Vitalität, die
Ästhetik, die Funktion und die Zufriedenheit der Patienten abhängen.
62
10. Summary
The objective of this study was to comprehend all the endodontic circumstances that devel­
op between the trauma and the initial treatment. This is of profound interest for clinical
diagnostics, treatment and prognosis of further trauma casualties. For this, a survey of 200
teeth from 134 patients was conducted.
With the assistance of medical history entries, initial, intermediate and terminal x-rays, as
well as self-compiled data charts, the necessary information was recorded. Thereby, ques­
tions such as the age of the patient at the time of the trauma, trepanation, gender, most fre­
quent injuries, radiological appraisal, the nature of the trauma, pulp consistency, odour,
colour, sensitivity and clinical signs were answered. The majority of the patients were male
and had an average age of 19.
The evaluated dental traumas mostly affected the maxilla, especially tooth 21. The period
until trepanation averaged between 2 and 4 months, depending on the necessity of the
treatment.
An infected pulp necrosis is an indication that trepanation is necessary. A pulp necrosis can
be diagnosed through negative sensitivity, colouration, radiological appraisal and clinical
signs. In clinical daily practise, one is mostly confronted with the problem that not all of
the above mentioned criteria for a certain diagnosis of pulp necrosis have been found, and
thereby trepanation of a tooth may be unnecessary.
This study shows that only 17% of the teeth used displayed all the signs of a pulp necrosis.
It was ascertained that 88% of the teeth suffered dislocation injuries and a pulp necrosis
developed due to lacking revascularisation and eventual bacterial invasion.
Clinical and radiological signs could be minimised through immediate antibiotic treatment.
Vitality, aesthetic, function and the patient’s satisfaction rely on prompt initial treatment
and it’s a challenge to select the correct method of therapy.
63
11. Quellenverzeichnis
11.1 Literatur
[1] Andreasen J O: Traumatologie der Zähne. 2 Auflage Schlütersche Verlagsanstallt,
Hannover 1988, S. 19–48.
[2] Herforth A: Traumatische Schädigungen der Frontzähne bei Kindern und Jugendli­
chen im Alter von 7 bis 15 Jahren. Habilitationsschriften der Zahn-, Mund- und Kieferheil­
kunde. Quintessenz, Berlin,1982, S: 7–9.
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66
11.2 Abbildungen
Abbildung 1: Referenz [3]
Abbildung 2: www.zahnputzladen.de/templates/content/zahngesund/images/Zahnafb4.jpg
Abbildung 3: www.oco-praeparate.de/html/body_patient.html
Abbildung 4: Prof. Ebeleseder - Datenblatt aus der Patientenkartei
Abbildung 5.1 bis Abbildung 5.19: eigene Auswertung der Ergebnisse
67
11.3 Tabellen
Tabelle 1: Gängler P. et. al. Konservierende Zahnheilkunde und Paradontologie S. 91.
Tabelle 2: Referenz [11]
Tabelle 3: Referenz [11]
Tabelle 4: Referenz [11]
Tabelle 5: Referenz [11]
Tabelle 6: Referenz [11]
Tabelle 7: Referenz [11]
Tabelle 8: Referenz [11]
Tabelle 9: Referenz [18]
Tabelle 10: Eigenerstelltes Datenblatt für die Datenerhebung
68