Postpartale Schilddrüsendysfunktionen

Vorlesung Klinische Chemie
Endokrinologie
21. Juni 2010
Schilddrüsen-Stufendiagnostik
N
C
Matthias Schott
Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie
Universitätsklinikum Düsseldorf
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1
Schilddrüsenerkrankungen
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2
Ursachen einer Hyperthyreose
1) bei funktioneller Autonomie
- unifokal (sog. „autonomes Adenom“)
- multifokal
- disseminiert
2) bei Immunthyreopathie
- Morbus Basedow
- Hyperthyreoseschub bei Hashimoto-Thyreoiditis
3) bei Entzündungen
- z.B. subakute Thyreoiditis de Quervain; Strahlenthyreoiditis
4) im Zusammenhang mit Jodexzeß bzw. exogene Hormonzufuhr
(Thyreotoxicosis factitia)
5) durch TSH oder TSH-ähnliche Aktivitäten
- hypophysär
- paraneoplastisch
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3
Haarausfall
Augensymptome
Durst
hypervaskularisierte Struma
systolische Herzgeräusche
Systolische
Hypertonie
Tachykardie
Gewichtsverlust
warme feuchte Haut
Proximale
Muskelschwäche
Tremor
Polyurie
verstärkte Sehnenreflexe
Unterschenkelödeme
lokalisiertes Myxoedem
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4
Hyperthyreose
Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung
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5
Schilddrüsenfunktion und Morphologie
TSH
TSH
fT3
fT4
Euthyreose
Hyperthyreose
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6
Sonographie
Autonomes Adenom
normale Schilddrüse
autonome Adenome
ausgeprägter zirkulärer Blutfluss
bei einem ADENOM in der Farbduplexsonographie
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Szintigraphie
Autonomes Adenom
normale
Schilddrüse
(uptake: 0,72%)
kompensierte
Autonomie
(upatke; 2,52%)
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JodmangelStruma
(uptake: 2,95%)
dekompensierte
Autonomie
(uptake: 7,57%)
8
Morbus Basedow
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9
Patientenbeispiele:
Morbus Basedow
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10
Antikörperdiagnostik bei Hyperthyreose
TSH-Rezeptor-Autoantikörper beim M. Basedow
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11
Struktur des TSH-Rezeptors
TSH-Rezeptor
9 Leucin-reiche „repeats“
N
A
C
B
= Cystein Cluster
TSAb TBAb
(Struktur nicht bekannt)
= Leucin-reiche „repeats “
Struktur basierend auf
RI crystal
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12
Immunhyperthyreose
Klinik / Sonographie / Echogenität
normale Schilddrüse
diffuse Echoarmut und
verstärkte Durchblutung (thyroid storm)
beim Morbus Basedow
Szintigraphie bei M. Basedow
(uptake: 3.55%)
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TSH-Rezeptor-Autoantikörper beim M. Basedow
Carbimazol
T4
Carbimazol - T4
TRAK (U/l)
Carbimazol
Monate
McIver et al., New Engl J Med 1996
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Automatisierte TRAK-Bestimmung
Elecsys Immunoassay
Analyzer (Roche)
Patienten
•
•
•
•
•
•
508 Morbus Basedow
142 Autoimmunthyroiditis
107 subakute Thyroiditis
109 “nicht-autoimmune” Strumen
23 diff. Schilddrüsenkarzinome
446 gesunde Kontrollen
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Diagnostik des Morbus Basedow
Automatisierte TSH-Rezeptor-AK-Bestimmung
Internationale Multicenter Studie
C utN R o c V ersio n 2.0.2 U T C :2006-08-29 14:23:00 B uild 1
D ateinam e: ???
B earbeiter:
D atum : 31.03.2008 16:07:46
T itel:
P ro jekt:
A uswertung:
K o m m entar:
Frequency Distribution
(9 Zentren - 1335 Patienten)
100
140
90
Kreuzungspunkt der höchsten Sensitivität und Spezifität;
hieraus resultierender Grenzwert für TRAK-Positivität von 1.75 IU/L
120
80
1
Sensitivität
Frequenz
80
Area under curve
(AUC): 0.98
60
0.5
50
60
40
0
0
40
0.5
1
30
Spezifität [%), Sensitivität [%]
70
100
MB+
MBSpez
Sens.
1-Spezifität
20
20
10
0
10
11
,3
12
,5
13
,8
15
16
,3
17
,5
18
,8
20
21
,3
22
,5
23
,8
25
26
,3
27
,5
28
,8
30
31
,3
32
,5
33
,8
35
36
,3
37
,5
38
,8
40
7,
5
8,
75
5
6,
25
2,
5
3,
75
0
1,
25
0
TRAK-Serum-Konzentration
Schott M et al, Clin Endocrinol 2009
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TRAK Antikörper-Höhe für die Prädiktion
(6 Monate nach Erstdiagnose)
50
median: 2.2 IU/l
8.6 IU/l
TRAb IU/L
40
30
TRAb
(IU/l)
Wahrscheinlichkeit einer
Remission
20
> 10
Spec. für Rezidiv 97%
PPV für Rez. 96,4%
10
0
3,4% (1/29)
>7
>4
Remission
Remission
13,9% (5/36)
15,6% (7/45)
Relapse
Rezidiv
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Schilddrüsenhormonsynthese
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Thyreoiditen
Terminologie
Thyreoiditisformen
Synonym
Autoimmunthyreoiditis von Hashimoto-Typ
- hypertrophe Form
- atrophische Form
chronisch lymphozytäre Autoimmunthyr.
chronic autoimmune thyreoiditis
Post-partum Thyreoiditis
painless postpartum thyroiditis
subacute lymphocytic thyroiditis
Silent-Thyreoiditis
painless sporadic thyroiditis
subacute lymphocytic thyroiditis
Subakute Thyreoidits de Quervain
painful subacute thyroiditis
Giant-cell thyroiditis
subacute granulomatous thyroiditis
Iatrogene Thyreoiditis
Invasiv sklerosierende Thyreoiditis
Riedel-Struma
Bakterielle / virale Thyreoiditis
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Hypothyreose
Antigene / Pathogenese der AIT
Schilddrüsenhormonsynthese / Antigen(e)
normale
Schilddrüse
HashimotoThyreoiditis
atrophe
Verlaufsform
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Autoimmunthyreoiditis
Klinisches Bild
Symptome einer Euthyreose / Hypothyreose / Hyperthyreose
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Hypothyreose
Hypothalamisch-hypophysäre Steuerung /
Labor bei atropher Autoimmunthyreoiditis
Stimulation
AIT
fT4, fT3 niedrig
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Autoimmunthyreopathien
Sonographie / Szintigraphie
normale Schilddrüse
Morbus Basedow
Autoimmunthyreoiditis
kleine Schilddrüse / diffuse Echoarmut
Schilddrüsenszintigraphie
niedriger uptake
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Schilddrüse und Schwangerschaft
ß-HCG
TSH-Rezeptor
• ß-HCG-Zunahme in der Frühschwangerschaft
• Peak-Werte in 10-14 SSW
• HCG ist strukturverwandt mit TSH und hat hoffe Affinität zum TSH-Rezeptor
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Postpartum-Thyreoiditis
Definition / Histologie
• Definition: Auftreten einer
lymphozytären Thyreoiditis innerhalb
der ersten 6-12 Monate nach
Entbindung.
Hürthle-Zell-Metaplasie
• Histologisch lymphozytäre Infiltration mit Follikeldestruktion.
Aktivierung zytotoxischer T-Zellen
Aktivierung der Komplementkaskade durch TPO-Ak.
dichte lymphozytäre
Infiltration
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Prävalenz der postpartum-Thyreoiditis
Jahr
Autor
Land
Prävalenz (%)
1984
Jansson et al.
Schweden
6,5
1985
Walfish et al.
Kanada
7,1
1986
Freeman et al.
USA
1,9
1987
Nikolai et al.
USA
6,7
1987
Lervang et al.
Dänemark
3,9
1988
Fung et al.
Großbritannien
16,7
1990
Rasmussen et al.
Dänemark
3,3
1990
Rajatanavin et al.
Thailand
1,1
1991
Roti et al.
Italien
8,7
1991
Löbig et al.
Deutschland
2,0
1992
Walfish et al.
Kanada
6,0
1992
Stagnaro-Green et
al.
USA
8,8
1992
Kannan et al.
Indien
7,0
1996
Pizarro et al.
Spanien
9,3
1997
Yim et al.
Korea
8,0
1999
Kent et al.
Australien
11,5
2000
Barca et al.
Brasilien
6,7
2000
Sakaihara et al.
Japan
5,3–21,3
2000
Furlanetto et al.
Brasilien
5.3
2000
Lucas et al.
Spanien
7,8
2001
Shahbazian et al.
Iran
11,4
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~ 4,1 %
Roti, 2002 Eur J Endo
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Postpartum-Thyreoiditis
Pathogenese
grün-fluoreszeierende
embryonale Zellen in:
• Fötaler Mikrochimerismus:
Persistenz fötaler Zellen in
maternalem Gewebe
(im AIT-Mausmodell)
Imaizume M et al., Endocrinol 2002
Blut
KM
SD
• Fötaler Mikrochimerismus:
Persistenz fötaler Zellen in
maternalem Gewebe
(bei Patientin mit AIT)
Klintschar M et al., JCEM 2001
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Postpartum-Thyreoiditis / Verlauf
Verlauf bi- oder triphasisch:
Hyperthyreose
Basedow
Euthyreose
Transiente
Thyreotoxikose
Transiente Hypothyreose
Hypothyreose
Stoffwechsellage
initial Hyperthyreose / Euthyreose / Hypothyreose (fakultativ)
Permanente Hypothyreose
E
3 Mo
6 Mo
9 Mo
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12 Mo
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Postpartum-Thyreoiditis: Diagnostik
• Körperlicher Untersuchungsbefund
• Labor:
TSH, fT3, fT4, TRAK, TPO-Ak, Tg-Ak, ggf. BSG
Pathognomonisch: TSH initial , dann  , TPO  (~90%)
• Sonographie:
echoarmes SD-Parenchym
häufig leicht hypervaskularisiert
• SD-Szintigraphie
(sofern keine Stillzeit):
niedriger Tc-Uptake
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29
Postpartum-Thyreoiditis: Prognose
• ≈ 10% aller Schwangeren sind in der 16. SSW
TPO-Ak positiv.
• ≈ 50% der TPO-Ak positiven Schwangeren
entwickeln 3-6 Monate post partum eine PPT.
• ≈ 25% der Patientinnen entwickeln eine dauerhafte
Hypothyreose.
Follow-up Studien: 23-29% nach 3,5-8,7 Jahren.
Othman, 1990 Clin Endocrinol; Tachi, 1988 J Clin Endocrinol Metab
• ≈ 70% Rezidivrate einer PP-Thyreoiditis nach
erneuter Schwangerschaft und Persistenz TPO-Ak.
• Screening?
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Feinnadel-Aspirationsbiopsie
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Feinnadel-Aspirationsbiopsie
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Feinnadel-Aspirationsbiopsie
Autor
Land
Anzahl
pos. Befunde
Anzahl
bestätigt
Positiver Vorhersagewert (%)
Schmied
1986
Österreich
12829
802
302
(2,3%)
37,7
Goellner
1987
USA
6300
781
353
(5,6%)
45,2
Altavilla
1990
Italien
2433
73
38
(1,6%)
52,1
La Rosa
1991
Italien
4609
542
241
(5,2%)
44,5
Chang
1997
Taiwan
6018
262
139
(2,3%)
53,1
Danese
1998
Italien
9683
440
178
(1,8%)
40,5
Solymosi et al 2002, Thyroid 12:719-723
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Indikationen und Kontraindkationen zur
Feinnadelpunktion
• sonographisch echoarme, szintigraphisch kalte Knoten
(insbesondere bei jüngeren Patienten, solitäten Knoten,
männlichen Patienten, sonographischen
Malignitätskriterien, bekannte Tumorerkrankung,
Entlastungspunktion ...)
• relative Indikation zur FNP: subakute Thyreoiditis de
Quervain
• Kontraindikationen: Marcumar, (ASS ?)
großzügige Indikation zur FNP
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Schilddrüsenerkrankungen
Vielen Dank !
bei Fragen:
Prof. Dr. M. Schott
Telefon: 0211 811 7810
email: [email protected]
Internet: www.uniklinik-duesseldorf.de/endokrinologie
www.endokrines-Tumorzentrum.de
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