Chirurgie der Herzinsuffizienz

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© 2004
Schattauer GmbH
Chirurgie der Herzinsuffizienz
R. Hetzer, C. Knosalla, E. V. Potapov
Deutsches Herzzentrum Berlin, Klinik für Herz-,Thorax und Gefäßchirurgie
Schlüsselwörter
Keywords
Herztransplantation, Mechanische Kreislaufunterstützung,
linksventrikuläre Rekonstruktionsverfahren, Klappenrekonstruktion
Heart transplantation, mechanical circulatory support, left
ventricular restoration, valve repair
Zusammenfassung
Heart transplantation remains the best option for patients
with end-stage heart failure unresponsive to conventional
therapy, but the number of transplant candidates continues to exceed the number of available donor hearts. Therefore several alternative surgical therapies have been developed to augment cardiac function. Classic interventions
such as revascularisation, valve repair, ventricular restoration procedures or valve replacement have been improved
and modified to meet the need of heart failure patients.
Also new devices have been developed in this regard. Several of these techniques are currently under investigation in
large clinical trials. This review summarizes the current surgical options to treat congestive heart failure including
mechanical circulatory support.
Die orthotope Herztransplantation stellt nach wie vor das
beste Verfahren zur Behandlung von Endstadienerkrankungen des Herzens dar. Die zunehmende Diskrepanz zwischen
der Zahl an Patienten, die auf eine Herztransplantation
warten und der Verfügbarkeit an Spenderorganen hat es erforderlich gemacht, chirurgische Verfahren als Alternative
zur Herztransplantation zu entwickeln. Klassische Verfahren – die Revaskularisation, Klappenrekonstruktionen,
linksventrikuläre Rekonstruktionsverfahren oder der Klappenersatz – konnten in der Weise optimiert werden, dass
sie heute erfolgreich bei Patienten mit fortgeschrittener
Herzinsuffizienz eingesetzt werden können. Außerdem
wurden eine Reihe neuer chirurgisch implantierbarer Systeme zur Behandlung der Herzinsuffizienz entwickelt. Viele
dieser Verfahren werden zurzeit in großen Multicenterstudien evaluiert. Der vorliegende Artikel gibt einen Überblick
über die gegenwärtigen chirurgischen Behandlungsverfahren zur Behandlung der Herzinsuffizienz, einschließlich der
mechanischen Kreislaufunterstützung.
W
enngleich sich durch moderne
Behandlungsmethoden
der
Herzinsuffizienz eine verbesserte Lebenserwartung und Lebensqualität
erzielen lässt, erreichen immer mehr Patienten altersbedingt, aber auch durch die Progression der Grunderkrankung das Stadium
der terminalen Herzinsuffizienz. Hochrechnungen der American Heart Association zufolge ist davon auszugehen, dass sich die
Anzahl der Herzinsuffizienz-Patienten von
heute 4,9 Mio bis 2037 auf 10 Mio verdoppeln wird (1). In Deutschland ist mit ca.
80 000 Neuerkrankungen pro Jahr zu rechnen.
Bei Patienten über 65 Jahren, die in ca
10% an einer chronischen Herzinsuffizienz
leiden, stellt die chronische Herzinsuffizienz den häufigsten Grund für eine Krankenhauseinweisung dar (2). Die Tatsache,
Summary
Heart transplantation
verfahren der Wahl für Endstadienerkrankungen des Herzens dar. Entsprechend dem
Registry Report der International Society
for Heart and Lung Transplantation, 2003,
wurden bislang mehr als 62 000 orthotope
Herztransplantationen und mehr als 2900
kombinierte Herz-Lungen-Transplantationen durchgeführt (3). Die Ein-JahrensÜberlebensrate liegt zurzeit bei mehr als
80% und das korrigierte 50%-Überleben
dieser Patienten aktuell bei 12 Jahren. Diesen guten Ergebnissen steht ein zunehmender Mangel an Spenderorganen gegenüber.
Während in den ersten 9 Monaten 2003 in
Deutschland 459 Patienten auf eine Herztransplantation warteten, konnten im gleichen Zeitraum nur 280 Transplantationen
durchgeführt werden (4).
Vor diesem Hintergrund nehmen alternative Behandlungsverfahren einen zunehmend wichtigen und interessanten Stellenwert ein.
Med Welt 2004; 55: 386–91
dass sich durch die Fortschritte in der medikamentösen Therapie und die steigende
Zahl an Revaskularisationsprozeduren, die
jährliche Zahl der Patienten, die an einer koronaren Herzerkrankung leiden, senken
ließ, die Zahl der Patienten, die an einer
Herzinsuffizienz versterben weiter steigt,
legt nahe, dass bei der Herzinsuffizienz pathophysiologische Mechanismen eine Rolle
spielen, die offensichtlich nur unzureichend
durch eine medikamentöse Therapie kontrolliert werden können.
Herztransplantation
Die orthotope Herztransplantation stellt seit
der Einführung von Cyclosporin A in die
Basisimmunsuppression das Behandlungs-
Suche nach Alternativen
Entwicklung der kardialen
Assist-Systeme
Die Suche nach einem künstlichen Herzersatz reicht in die gleiche Zeit zurück, als
auch versucht wurde, die klinische Herztransplantation zu entwickeln. 1968 verwendete Michael DeBakey zum ersten Mal
und auch erfolgreich ein linksventrikuläres
Unterstützungssystem (LVAD) bei einer Patientin mit einem postoperativen Myokardversagen nach einem Doppelklappenersatz
(5). 1970 begann das National Heart and
Lung Institute (USA) ein Programm zur
Entwicklung implantierbarer linksventrikulärer Unterstützungssysteme. Als Ergebnis
dieser Bemühungen wurde 1978 das erste
LVAD bei einem jungen Patienten zur Über-
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Hetzer, Knosalla, Potapov
brückung bis zur Herztransplantation implantiert (6).
Inzwischen haben sich 3 wesentliche Indikationen für die mechanische Kreislaufunterstützung etabliert:
● temporäre Unterstützung bis zur Transplantation (bridge to transplantation)
● temporäre Unterstützung bis zur Erholung des Myokards z. B. bei dilatativer
Kardiomyopathie oder Myokarditis
(bridge to recovery)
● dauerhafte Therapie (definitive therapy)
Auf die auerhafte Therapie wird am Ende
dieses Kapitels gesondert eingegangen. Eine besondere Stellung nimmt die mechanische Kreislaufunterstützung bei Patienten
mit einem ausgedehnten Myokardinfarkt
oder einem Herzversagen nach einer Herzoperation (Postkardiotomie) ein. Hier besteht prinzipiell die Möglichkeit einer Myokarderholung (bridge to recovery). Sollte
diese nicht in ausreichendem Maße eintreten, kann der Patient bis zu einer Herztransplantation überbrückt werden (bridge to
transplantation).
Der Einsatz als Bridging-Verfahren zur
Transplantation stellt seit vielen Jahren ein
allgemein akzeptiertes Standardverfahren
dar. Im DHZB wurden seit 1987 mehr als
200 Patienten erfolgreich bis zur HTx unterstützt. Die Langzeitergebnisse bei den Patienten mit und ohne vorausgegangener mechanischer Kreislaufunterstützung vor der
HTx unterscheiden sich nicht. Dies ist vor
allem dadurch begründet, dass die mechanische Kreislaufunterstützung bei Patienten
mit fortgeschrittenen sekundären Versagen
von Leber und Niere eine Organerholung ermöglicht.
Das „Weaning“ vom Unterstützungssystem bei dilatativer Kardiomyopathie ist
1995 am Deutschen Herzzentrum Berlin
weltweit erstmals erfolgreich gelungen (7).
Seither ist es in einer steigenden Zahl von
Fällen an zahlreichen Kliniken reproduziert
worden. Der wichtigste Bestandteil der erfolgreichen Entwöhnung ist die suffiziente
Entlastung des kranken Myokards durch das
Assistsystem, die im weiteren Verlauf durch
eine optimale medikamentöse Herzinsuffizienztherapie begleitet wird.
Inwieweit die adjuvante Therapie mit
Spurenelementen und Antioxidanzien eine
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Rolle spielt, ist noch unklar. Die 33 erfolgreich im DHZB entwöhnten Patienten, bei
denen ca. 2/3 eine nachhaltige myokardiale
Erholung zeigen, sind das weltweit größte
Patientenkollektiv. Die Mechanismen des
hier auftretenden sogenannten „reverse remodelings“ sind noch nicht vollständig geklärt. Bis auf einige klinische Parameter wie
die Dauer der Herzinsuffizienz und echokardiographische Parameter (wie linksventrikuläre Auswurffraktion und linksventrikulären enddiastolischen Diameter während
eines Pumpenstopps) fehlen derzeit zuverlässige Parameter, um den akuten und langfristigen Erfolg der Myokarderholung vorherzusagen.
Koronarchirurgie
Die koronare Herzkrankheit stellt die häufigste Ursache der terminalen Herzinsuffizienz dar und ist mit 46%, entsprechend den
Angaben der International Society for Heart
and Lung Transplantation, immer noch die
häufigste Grunderkrankung, die zur Herztransplantation führt (3). Trotz der Fortschritte in der medikamentösen Behandlung
ist die Prognose der terminalen Herzinsuffizienz bei ischämischer Kardiomyopathie
nach wie vor als ausgesprochen schlecht anzusehen. So ist bei Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie und einer Ejektionsfraktion von ≤30% von einem 5-JahresÜberleben von nur 35% auszugehen (8).
Demgegenüber liegt die Operationssterblichkeit bei einer aortokoronaren Bypassoperation entsprechend unserer eigenen Erfahrung, evaluiert an 2156 Patienten, bei 7%
und das 5-Jahres-Überleben bei 77,5%
(Hausmann H, persönl. Mitteilung).
Die erfolgreiche Behandlung der Angina-pectoris-Symptomatik sowie der Überlebensvorteil der operativen Therapie werden mit dem Erreichen eines adäquaten
Blutflusses im ischämischen Myokard in
Zusammenhang gebracht (9). Daher ist davon auszugehen, dass das Vorhandensein
von viablem ischämischem Myokardgewebe (sog. hybernating myocardium) für die
erfolgreiche Revaskularisation eine wichtige Grundvoraussetzung darstellt (8). Zurzeit werden eine Reihe verschiedener Techniken zur Diagnostik des hibernating myocardium eingesetzt (10). In den meisten
Zentren basiert die Diagnostik hierbei
auf nuklearmedizinischen Untersuchungen,
wenngleich die Stress-Echokardiographie
(11) eine etwas höhere Sensitivität zu
besitzen scheint. Die Positronenemissionstomographie (PET) oder moderne Magnetresoanztomographie (MRT) haben sich
zwar als sehr hilfreich herausgestellt, sind
jedoch durch ihre begrenzte Verfügbarkeit
limitiert.
Auf Grund der aktuellen Datenlage lässt
sich keine generelle Empfehlung hinsichtlich der Diagnostik der Myokardvitalität abgeben(12). In jüngerer Zeit ist die Bedeutung der Vitalitätsuntersuchungen von einigen Arbeitsgruppen in Frage gestellt worden, und die Revaskularisation bei jedem
Patienten mit bypassfähigen Koronarien
vorgeschlagen worden. Dieser Ansatz wird
zurzeit in einer NIH-gesponsorten internationalen Multicenter-Studie, dem sogenannten STICH (Surgical Treatment of
Ischemic Heart Failure)-Trial evaluiert. In
dieser Studie werden als sekundäre Endpunkte verschiedene Verfahren (SPECT,
Ultraschall und MRT) prospektiv hinsichtlich der Möglichkeit, hibernating myocardium zu erkennen, verglichen.
Ein direkterVergleich der operativen Koronarrevaskularisation bei ischämischer
Kardiomyopathie und der orthotopen Herztransplantation ist von Hausmann et al. aus
unserer Klinik durchgeführt worden (13).
Die operative Letalität in der Bypassgruppe
lag bei 7,1%, das 6-Jahres-Überleben bei
79%, während dieses bei den herztransplantierten Patienten bei 69% lag. Als Prädiktoren für ein negatives Ergebnis in der Revaskularisationsgruppe konnten in dieser Studie ein niedriges Herz-Minuten-Volumen,
ein hoher LVEDP, sowie das präoperative
Stadium IV nach NYHA identifiziert werden. Diese Erfahrung ist inzwischen auch
von anderen Arbeitsgruppen bestätigt worden und dient damit als weitere Entscheidungsgrundlage in der Abwägung zwischen
Revaskularisation und Transplantation.
Ventrikelreduktion bei dilatativer
Kardiomyopathie
Die Progression der Herzinsuffizienz führt
nicht nur zu einer Dilatation des Herzen,
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Chirurgie der Herzinsuffizienz
sondern auch zu strukturellen myokardialen
Veränderungen (14). Während die initiale
ventrikuläre Dilatation es erlaubt, bei einer
Abnahme der Ejektionsfraktion das HerzMinutenvolumen aufrechtzuerhalten, führt
die progressive Ventrikeldilatation zu einer
zunehmenden Wandspannung, einer erhöhten neurohumoralen Aktivität sowie einer
Freisetzung von inflammatorischen Mediatoren und damit zu einer progressiven myokardialen Schädigung.
Auf Grund dieser Beobachtung wurde
das Konzept der operativen Ventrikelreduktion entwickelt. 1995 berichtete der brasilianische Chirurg Randas J. Vilela Batista über
die ersten Erfahrungen mit der partiellen
linksventrikulären Reduktionplastik (PLV)
(15). Auf der Basis von tierexperimentellen
Studien in verschiedenen Spezies geht Batista davon aus, dass normale Herzen ein
konstantes Verhältnis zwischen dem Radius
des linken Ventrikels und der Muskelmasse
besitzen (M = 4,18 x R3; M = Muskelmasse,
R= Radius). Ziel der partiellen Ventrikelreduktion ist es, das Verhältnis zwischen Muskelmasse und Radius des linken Ventrikels
wieder zu normalisieren. Zu diesem Zwecke erfolgt die partielle Resektion der lateralen freien Wand des linken Ventrikels zwischen den Papillarmuskeln von der Herzspitze bis zum Mitralklappenanulus, meist
kombiniert mit einer Mitralklappenrekonstruktion mittels Cosgrove-Ring oder Alifieri-Naht. In ausgeprägten Fällen der Ventrikelresektion erfolgt die Reinsertion der
Papillarmuskel und der Mitralklappenersatz.
Die bislang größte und am besten dokumentierte Serie ist von der Cleveland Clinic
berichtet worden (16). Zwischen 1996 und
1998 wurden 62 Patienten mit einer BatistaOperation behandelt. Präoperativ lag die
LVEF bei 13,5%, die mittlere VO2max bei
10,8 ml/min/kg KG; 39% der Patienten waren in NYHA Klasse III und 61% in Klasse
IV. Die perioperative Letalität lag bei 3,2%
und die 2-Jahres-Überlebensrate bei 68%.
Trotz initialer Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion und der Hämodynamik kam es bei einem substanziellen Teil der Patienten zu einer Redilatation
und einer Verschlechterung der Hämodynamik inerhalb eines Jahres postoperativ.
Ein wesentliches Problem stellten darüber
hinaus ventrikuläre Rhythmusstörungen
dar. Da der erzielte Gesamtvorteil dieser
Operation sehr gering war und zudem sich
keine validen Prädiktoren für das postoperative Ergebnis finden ließen, ist dieses Verfahren an der Cleveland Clinic wieder verlassen worden (17).
Zusammenfassend lässt sich feststellen,
dass die Batista-Operation immer noch eine
gewisse Berechtigung besitzt in Regionen,
wo weder eine Herztransplantation noch
eine mechanische Kreislaufunterstützung
verfügbar ist. Von anderen Autoren (18, 19)
wurden günstigere Erfahrungen berichtet,
wenn schon präoperativ diejenigen Myokardareale definiert und dann auch reseziert
wurden, die bei Ventrikelentlastung akinetisch blieben. Damit ist die anfängliche Begeisterung für die Methode zwar geschwunden, das letzte Wort jedoch nicht gesprochen.
Ventrikelreduktion bei
ischämischer Herzerkrankung
Ein anderes und zugleich ungleich aussichtsreicheres Verfahren stellt die Ventrikelreduktion nach Myokardinfarkt dar. Dieses sehr alte Verfahren, das 1931 von F. Sauerbruch erstmals – allerdings bei einem
wohl mykotischen Aneurysma – beschrieben wurde (20) und für das Cooley 1958 eine lineare Verschlusstechnik vorschlug, hat
in den vergangenen Jahren zunehmendes
Interesse ausgelöst (21). Seit 1985 stehen
mit den von Jatene und Dor beschriebenen
Verfahren Techniken zur Verfügung, die es
erlauben, die natürliche Geometrie und Dynamik des linken Ventrikels wieder herzustellen (22, 23).
Die grundlegende Idee besteht darin, die
infarzierte apiko-septale Narbe zu exkludieren. Bei der verbreiteten Dor’schen Technik
erfolgt die Eröffnung des linken Ventrikels
durch die Vorderwandnarbe. Nach Identifizierung der Übergangszone zwischen vitalem und infarziertem Myokard erfolgt die
Anlage einer zirkulären Naht im Übergangsbereich (sog. Fontan-Naht). Die nach
Anziehen der Naht verbleibende Öffnung
wird durch einen Dacron-Patch verschlossen.
Wichtig ist es dabei, dass dieser Patch in
derAchse der Septums zu liegen kommt und
dass ein ausreichendes enddiastolisches
Volumen von 50–70 ml/m2 verbleibt. In den
vergangenen 18 Jahren wurden von Dor
mehr als 1000 Patienten unter Verwendung
dieser Technik operiert. 98% erhielten begleitend eine Koronarrevaskularisation,
9,3% einen Mitralklappenersatz oder eine
-rekonstruktion. Die operative Letalität lag
bei 7,7%, In der Gruppe von Patienten, die
der von Herztransplantationskandidaten
am nächsten kommt, nämlich diejenigen
mit einer Ejektionsfraktion von <30% und
einem endsystolischen Volumenindex von
90–120 ml/m2 Körperoberfläche konnte eine 10-Jahres-Überlebensrate von mehr als
60% erzielt werden (24). Das Verfahren
wird zurzeit im Rahmen der oben genannten
NIH-geförderten internationalen Multicenter-Studie im Vergleich zur konventionellen
mediakmentösen Therapien und der operativen Revaskularisation ohne Ventrikelrekonstruktion evaluiert.
Mitralklappenrekonstruktion
bei dilatativer Kardiomyopathie
Die Mitralklappeninsuffizienz stellt eine
häufige Komplikation der dilatativen Kardiomyopathie dar. Lange Zeit wurde die
Mitralklappenchirurgie bei fortgeschrittener Myokardinsuffizienz als ein risikoreiches Verfahren angesehen – wurde doch in
zahlreichen Studien die Myokardinsuffizienz als prognostisch ungünstiger Faktor
beim Mitralklappenersatz identifiziert. Diese Studien entstanden in einer Zeit, als dem
Erhalt des subanulären Halteapparats nur
wenig Aufmerksamkeit geschenkt wurde
(25, 26).Außerdem bestand die weitverbreitete Vorstellung, dass die Mitralklappeninsuffizienz als ein wichtiges Entlastungsventil für den linken Ventrikel dienen würde.
Pathophysiologisch ist die Mitralklappeninsuffizienz durch einen Circulus vitiosus
gekennzeichnet. Im Rahmen der abnehmenden Kontraktilität kommt es zu einem Anstieg des enddiastolischen Ventrikeldrucks
und zu einer Zunahme des enddiastolischen
Volumens (Frank-Starling-Mechanismus).
Dies führt nicht nur zu einer Dilatation des
linken Ventrikels, sondern auch zu einer Di-
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Hetzer, Knosalla, Potapov
latation des Mitralklappenanulus und damit
zu einer Verlagerung der Papillarmuskel
nach lateral und apikal. Die dadurch verursachte verminderte Koadaptation wiederum führt zu einer zentralen Mitraklappeninsuffizienz, die ihrerseits zu einer Zunahme
des enddiastolischen Volumens führt.
In der Absicht, die Volumenbelastung
des linken Ventrikels bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie zu reduzieren und
eine günstigere Ventrikelgeometrie zu erzielen, begannen Bolling und Mitarbeiter
1993 bei Patienten mit deutlich eingeschränkter Funktion Mitralklappenrekonstruktionen durchzuführen. Bei 167 Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie mit einer Ejektionsfraktion von weniger als 25%
und einer hochgradigen Mitralklappeninsuffizienz führten sie Mitralklappenrekonstruktionen unter Verwendung eines relativ
kleinen („undersizing“) zirkulären flexiblen
Anuloplastierings durch (27).
Die perioperative Letalität lag bei 5,7%
und das aktuarische 1-, 2-, und 5-JahresÜberleben bei 82%, 71% bzw. 52%. Das
NYHA-Stadium dieser Patienten verbesserte sich von im Mittel von 3, 2 ± 0,2 auf 1,
8 ± 0,4. Bei der Nachuntersuchung nach 24
Monaten zeigten die Patienten eine Zunahme der Ejektionsfraktion, des Herz-Minuten-Volumens, eine Abnahme des enddiastolischen Volumens, sowie eine Abnahme
des Sphärizitäts-Indexes und des Regurgitationsvolumens. Darüber hinaus waren die
Autoren in der Lage, eine Abnahme von
inflammatorischen Reaktionsparametern
nachzuweisen. Entsprechend den Angaben
von Bolling (27) ist davon auszugehen, dass
ca. 10% der Patienten, die zu einer Herztransplantation vorgestellt werden, potenzielle Kandidaten für eine Mitralklappenrekonstruktion sind.
Externe myokardiale Unterstützung
Dynamische Kardiomyoplastie
Das Konzept der dynamischen Kardiomyoplastie wurde 1985 von Carpentier und
Chacques in Paris nach experimentellen
Vorarbeiten von Pette entwickelt (28). HierMed Welt 11–12/2004
bei wird der autologe, durch einen Schrittmacher stimulierte M. latissimus dorsi in
den Brustkorb eingebracht und um das Herz
zur dynamischen Unterstützung gelegt. Neben der systolischen Unterstützung soll der
um das Herz gewickelte Skelettmuskel eine
progressive Erweiterung des erkrankten
Herzens verhindern (sog. Girdling-Effekt).
Dieses Verfahren, das weltweit bei mehr als
1000 Patienten eingesetzt wurde, konnte bei
einem sehr gut selektierten Patientengut zu
einer Verbesserung der Symptomatik führen. Bisher ist jedoch keine Verbesserung
der Hämodynamik gefunden werden und
der wesentliche Effekt bezieht sich tatsächlich bestenfalls auf die Verhinderung einer
Dilatation.
Passive Kardiomyoplastie mittels
Acorn-Device
Die Beobachtung, dass durch eine dynamische Kardiomyoplastie der progressiven
Ventrikeldilatation vorgebeugt werden
kann, bildet die theoretische Grundlage für
die Entwicklung eines Geräts, das zum Ziel
hat, das ventrikuläre Remodelling aufzuhalten und eine normale Herzkonfiguration
aufrecht zu erhalten, nämlich das sog.
„Acorn CorCap Cardiac Support Device“. Es handelt sich hierbei um ein elastisches Netz, das um den rechten und linken
Venrikel gelegt wird.
In tierexperimentellen Studien konnte
nach 3–6 Monaten eine Zunahme der Ejektionsfraktion und eine Abnahme der Wandspannung nachgewiesen werden. In einer
anderen Studie ließ sich eine Downregulation des stressinduzierten p21ras und der sarkolemalen ATPase als Indikatoren für ein
frühes reverse remodeling nachweisen (29).
Da eine Überkompression zu einem negativen Ergebnis in tierexperimentellen Studien
führte, steht das Acorn-Netz in 6 verschiedenen Größen zur Verfügung.
Oz et al berichteten über die ersten Ergebnisse einer internationalen MulticenterStudie zur Sicherheit und Machbarkeitsanalyse bei 48 Patienten im Stadium II–IV (II:
n = 11, III: n = 33, IV: n = 4) der NYHAKlassifikation (29). Es fand sich keine Device-bedingte Frühletalität, jedoch verstarben 2 Patienten während der Nachunter-
suchung. Die LVEF stieg von 22% auf 28%
bzw. 33% nach 3 bzw. 6 Monaten. Erwähnenswert ist, dass 28 Patienten einen begleitenden kardiochirurgischen Eingriff erhielten, zumeist eine Mitralklappenrekonstruktion. Das Acorn-Device wird zurzeit im
Rahmen einer randomisierten MulticenterStudie in Europa, Australien und Nordamerika untersucht. Die Publikation der ersten
Ergebnisse wird für Ende 2004 erwartet.
Myosplint
Ein weiteres Verfahren der externen Kompression stellt das Myosplint-Verfahren dar.
Hier werden 3 Kunstofffäden durch den linken Ventrikel gespannt und äußerlich am
Herzen verankert. Hierdurch wird dem Ventrikel eine im Querschnitt 8-förmige Geometrie verliehen, und eine Reduktion des
linksventrikulären Diameters erreicht. Die
ersten klinischen Versuche wurden bei 7 Patenten berichtet im Stadium NYHA III, wobei 4 gleichzeitig eine Mitralklappenrekonstruktion erhielten (30). Während des
90-Tage-Follow-up zeigten 2 von 7 Patienten eine Zunahme der 6-Minuten-Gehstrecke und ein Patient eine Progression der
Herzinsuffizienz. Zurzeit wird eine nichtrandomisierte Studie an 20 Patienten in den
USA durchgeführt. Auch hier werden die
ersten Ergebnisse für Ende 2004 erwartet.
Assist-device als permanente
Therapie (definitive therapy)
Vor dem Hintergrund der Organknappheit
gewinnt die Kunstherzunterstützung als
permanente Therapie zunehmendes Interesse. In der unlängst publizierten „Randomized Evaluation of Congestive Heart Failure“
(REMATCH)-Studie konnte überzeugend
gezeigt werden, dass die linksventrikuläre
Unterstützung im Vergleich zur medikamentösen Therapie ein signifikant verbessertes 1– und 2-Jahres-Überleben und
auch eine verbesserte Lebensqualität bietet
(31).
Diese Ergebnisse führten am 25. November 2002 zur Zulassung des elektrischen
HeartMate Unterstützungssystems durch
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Chirurgie der Herzinsuffizienz
Tab. 1 Eigenschaften mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme, die für eine definitive Unterstützungstherapie geeignet sind.
TE
Infektion Größe
Novacor
+
+
++
+++ +++
TCI
+
+++
+++ +++
Geräusch
LionHeart
?
+
+++ +++
AbioCor
+
+
?
+++ ++
DeBakey
+
(+)
+
-
Jarvic 2000 +
(+)
+
-
Incor
(+)
+
-
+
TE = Thrombembolien
die US-amerikanische „Food and Drug Administration“ (FDA) für die permanente Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz.
Die „Internationale Gesellschaft für Herz
und Lungen Transplantation“ publizierte im
April 2003 eine Empfehlung für die klinischen Standards einer permanenten mechanischen Kreislaufunterstützung (32).
Die Anforderungen an künstliche Blutpumpen, die zum permanenten Herzersatz
entwickelt werden, sind natürlicherweise
höher als bei allen bisher im breiteren klinischen Einsatz befindlichen Systemen: Diese Blutpumpen sollten im Prinzip eine störungsfreie Funktion von mindestens 5 Jahren gewährleisten, vollständig intrakorporal
implantierbar sein und eine Energieversorgung durch die intakte Haut ermöglichen.
Weiterhin sollten die Geräte einfach zu bedienen sein, keine Thrombogenität besitzen
und ein den physiologischen Erfordernissen
der Endorgane entsprechendes Blutflussverhalten aufweisen. Die Systeme sollten
nach Möglichkeit geräuschlos, klein und
einfach zu implantieren sein, wenig Energie
verbrauchen und kostengünstig sein.
Die bislang gewonnenen klinischen Resultate unter Einsatz der ersten dauerhaft
implantierbaren Systeme, die technisch bereits weitestgehend die voranstehend geforderten Leistungsmerkmalen aufweisen (INCOR, Novacor, Lion-Heart-LVAS und
AbioCor-Kunstherz), lassen noch keine definitive Beurteilung ihres Langzeitpotenzials zu. Ein Überblick über die zurzeit in klinischer Anwendung befindlichen Systeme,
die für eine definitive Therapie in Frage
kommen, ist in der Tabelle 1 dargestellt.
In unserer eigenen Erfahrung am Deutschen Herzzentrum Berlin überblicken wir
zurzeit 43 Patienten, die im Rahmen der definitiven Therapie unterstützt wurden. Bei 4
Patienten liegt die Unterstützungszeit zurzeit bei mehr als 4 Jahren (Jurmann, Drews,
et al. Manuskript in Vorbereitung). Die Indikationen für die definitive Therapie schließt
meistens ein fortgeschrittenes Alter ein, wobei Begleiterkrankungen, die Kontraindikationen für eine HTx darstellen (z. B. Tumoren, erhöhter Lungengefäßwiderstand oder
periphere arterielle Verschlusskrankheit)
sowie der eigene Wunsch des Patienten eine
zunehmende Rolle spielen.
Neuere Entwicklungen von Axialpumpen, wie das in Zusammenarbeit mit dem
Deutschen Herzzentrum Berlin entwickelte
Incor (Berlin Heart AG), welches nicht nur
eine hohe technische Zuverlässigkeit aufweist, sondern bei dem das Risiko der Tascheninfektion auch nicht gegeben ist, werden wahrscheinlich in Zukunft für die permanente Therapie von zunehmender Bedeutung sein.
Danksagung
Diese Arbeit entstand durch Unterstützung des Kompetenznetzes Herzinsuffizienz, gefördert vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF).
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Fazit für die Praxis
Herzchirurgische Eingriffe bei deutlich
eingeschränkter Ventrikelfunktion haben
in den vergangenen Jahren wesentlich an
Bedeutung gewonnen. Konventionelle
Eingriffe, wie die Koronarrevaskularisation oder Klappenoperationen können
heute auch in Stadien der fortgeschrittenen Herzinsuffizienz durchgeführt werden. Der frühzeitige Einsatz der intraaortalen Gegenpulsation und anderer Kreislaufunterstützungessysteme sowie ein
verbessertes perioperatives Managment
haben wesentlich zu dieser Entwicklung
beigetragen. Die Herztransplantation,
die nach wie vor das Standardverfahren
zur Behandlung der terminalen Herzinsuffizienz darstellt, wird auch in Zukunft auf Grund der limitierten Verfügbarkeit von Spenderorganen seinen kasuistischen Charakter nicht verlieren.
Die permanente mechanische Kreislaufunterstützung, insbesondere unter Verwendung der moderner Systeme, wird in
Zukunft einen zunehmend wichtigeren
Stellenwert einnehmen.
Die neuen Techniken, die darauf hinzielen der Ventrikeldilatation entgegenzuwirken, lassen sich auf Grund der aktuellen Erfahrung nicht abschließend bewerten. Da sie jedoch theoretisch auf das
Konzept der dynamischen Kardiomyoplastie aufbauen, jedoch keine systolische Augmentation ermöglichen, ist zu
erwarten, dass sie höchstens im NYHA
Stadium III einsetzbar sein werden und
müssen in Konkurrenz treten zu der gegenwärtig schon sehr erfolgreichen medikamentösen Behandlung. Damit stellen sie keine echte Alternative zur Herztransplantation dar. Somit wird es wichtig sein, die konventionellen Techniken
kombiniert mit ventrikelrekonstruierenden Verfahren weiterzuentwickeln. Sie
müssen sich jedoch an den Möglichkeiten der medikamentösen Therapie messen. Prospektiven randomisierten Studien, wie dem STICH-Trial, kommt daher
größte Bedeutung zu, um in Zukunft diejenigen Patienten zu identifizieren, die
von dem jeweiligen Behandlungsverfahren am meisten profitieren.
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Med Welt 11–12/2004
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Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Roland Hetzer,
Deutsches Herzzentrum Berlin
Klinik für Herz-,Thorax und Gefäßchirurgie
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel.: 0 30 / 45 93 20 00
Fax: 0 30 / 45 93 21 00
E-Mail: [email protected]
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