Pflege bei Patienten mit Assist-Device-Systemen

ÖPTC-Pflegeseminar 2007
St. Wolfgang am Wolfgangsee
Pflege bei Patienten mit Assist-Device-Systemen
DGKP Herbert Janisch, DGKP Richard Weiß
Klinikum Graz, Univ. Klinik für Chirurgie
Herz-Transplant-Intensiv-Station
Der Name „Kunstherz“ erweckt den Eindruck, dass statt des eigenen erkrankten Herzen ein „künstliches Herz“ eingepflanzt werden kann.
In Wirklichkeit handelt es sich bei den „Kunstherzen“ um Unterstützungssysteme, die in der Regel
eine oder selten beide Herzkammern unterstützen.
Diese dienen als lebensrettende Sofortmaßnahmen bei einem akuten Herzversagen und im weiteren
Verlauf als „Überbrückung bis zur Herztransplantation (bridging).
Aufgrund der Knappheit von Spenderorganen kann heute die „Überbrückung“ einen Zeitraum von
mehreren Monaten umfassen.
Die heute verfügbaren „Assist Devices“ erlauben den behandelnden Ärzten eine geradezu optimale
Anpassung an die Bedürfnisse des Patienten.
Die VAD-Systeme (Ventricular-Assist-Device) werden intrakorporal für die linksventrikuläre (z.B.
Novacor®, TCI Heart Mate®,, Berlin Heart Incor®) und extrakorporal für die links- und rechtsventrikuläre Unterstützung (z.B. Berlin Heart Excor®)eingesetzt.
Die Pumpfunktion kann von pulsatiler oder nicht pulsatiler Form sein.
Der Antrieb kann pneumatisch oder elektrisch erfolgen.
Heute kann man die VAD-Systeme optimal anpassen und ermöglichen eine langfristige Unterstützung.
Die Patienten werden daher immer mehr mit ihren Unterstützungssystemen nach Hause entlassen.
Dies erfordert jedoch eine aufwendige perioperative Betreuung, sowie regelmäßige Kontrolluntersuchungen und ein spezielles Rehabilitationsprogramm.
Mit diesem Rehabilitationsprogramm soll und muss der Patient lernen mit seinem „Assist Device“ zu
leben.
Präoperative Vorbereitung
Nach der Aufnahme des Patienten werden die üblichen präoperativen Vorbereitungen wie Blutabnahmen, Thoraxröntgen usw. durchgeführt.
Es erfolgen intensive Aufklärungsgespräche mit dem Chirurgen und dem Anästhesisten.
Für die meisten Patienten stellt ein Krankenhausaufenthalt mit einer Operation eine Belastung dar.
Besonders eine Operation am Herzen.
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Das Herz hat aufgrund seiner zentralen Funktion im Körper und seiner emotionalen Bedeutung eine
besondere Stellung unter den Organen und häufig zwingen diese Operationen den Betroffenen zur
gedanklichen Auseinandersetzung mit dem Tod.
Es treten Reaktionen wie Angst, Depression, Verzweiflung und Gefühle der Machtlosigkeit auf, wobei
die Angst in der präoperativen Zeit die dominierende Emotion darstellt.
Für viele der Patienten ist die Situation der bevorstehenden Implantation eines Kunstherzens vollkommen unerwartet.
Deshalb wird der Patient dem Psychologen vorgestellt, der die psychologische Betreuung übernimmt.
Die psychotherapeutische Betreuung hat sich bei Schwerkranken mittlerweile etabliert und deshalb
finden wir, dass diese Unterstützung bzw. Betreuung einen wesentlichen Faktor zur Förderung von
Genesung und Wohlbefinden beiträgt.
Postoperatives Management
Die Versorgung von „Kunstherzpatienten“ ist im wesentlichem gleich wie bei einem Herztransplantierten.
Auch die Position wird so vorbereitet.
Aufgrund der hohen Infektionsgefahr streben wir in der Anfangsphase eine isolierte Betreuung in
einer Einzelkoje an.
Es ist bekannt, dass der Transport des Patienten vom Operationssaal auf die Intensivstation aufgrund
der eingeschränkten Überwachungsmöglichkeiten eine kritische Phase ist.
Die Reihenfolge der Übernahme soll bzw. muss zügig und koordiniert gestaltet sein.
Das komplette technische Equipment des „Kunstherzes“ (Antriebseinheit, Akku-Ladestation, Laptop
usw.) wird am Patientenplatz installiert.
Der Patient wird an die Beatmungsmaschine, Überwachungsmonitor angeschlossen.
Da der Patient über diverse Katheter, Drainagen und Sonden verfügt, sollen diese so rasch als möglich
versorgt werden.
Trotz des umfangreichen Geräteaufwandes, sollte der Patientenplatz übersichtlich erscheinen.
Haemodynamisches Monitoring
In der akut postoperativen Phase hat die Stabilisierung der hämodynamischen Parameter erste Priorität.
Kontinuierliches intensives Monitoring ist absolut notwendig.
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Die Vitalparameter wie EKG, arterieller Blutdruck, HZV (Herzzeitvolumen), ZVD (zentral-venöser
Druck), etCO2, SaO2, Temperatur, SVR (systemvaskulärer Widerstand), PVR (pulmonalvaskulärer
Widerstand) werden über den Monitor erfasst und in die Patientendokumentation übertragen.
Weiters werden Blutgasanalysen, Elektrolyt- und Metabolitbestimmungen in der ersten Phase engmaschig durchgeführt.
Da alle Patienten an mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen gerinnungshemmende Medikamente erhalten, besteht nach der Implantation immer die Gefahr einer Nachblutung.
Am Grazer Klinikum hat sich ein Therapieregime etabliert, das aus einer intravenösen Heparingabe,
beginnend 6 Stunden nach Operation besteht.
In den ersten Tagen wird ein Ziel - ACT (acute clotting time) von 140-160 s angesteuert, später erfolgt
die Steuerung der Antikoagulation nach PTT (partielle Thromboplastinzeit), die zwischen 60 und 80 s
liegen soll.
Zur Vermeidung von thromboembolischer Komplikationen muss bei vielen Systemen (z. B. Axialpumpe, Novacor usw.) schon vom 2. postoperativen Tag an eine Antikoagulation erfolgen, auch diese
Maßnahme erhöht das Risiko von Nachblutungen.
Daher muss die Gerinnung engmaschig kontrolliert und gesteuert werden, denn
Blutungsprobleme und Embolien stellen die häufigste Ursache für ein Scheitern des Bridging-Versuche dar.
Wichtig bei axillaren Pumpen ist, dass beim Patienten keine Hypovolämie auftritt.
Es besteht ansonsten die Gefahr, dass der Ventrikel durch Ansaugen der Kanülen kollabiert.
Bei pneumatischen Pumpsystemen ist ein Protokoll auszufüllen.
Das Pumpenprotokoll dient zur Erfassung von Ablagerungen (Fibrin oder Thromben).
Es sollte mindestens dreimal täglich die Blutpumpe am Patienten begutachtet werden.
Dabei empfiehlt es sich, mit einer kleinen Taschenlampe des Pumpengehäuse abzuleuchten.
Mögliche Befunde werden in einer Liste erfasst, dabei kann man die Position der Ablagerung direkt
einzeichnen und im dazugehörigen Bereichfeld notieren.
Pflegeplanung
Dass die Betreuung von Patienten mit „Kunstherzen“ eine große Herauforderung für das Pflegepersonal auf Intensivstation darstellt, ist bekannt.
Die Patienten benötigen am Anfang in jeder ihrer Aktivitäten Hilfe und brauchen deshalb Unterstützung.
Unser Ziel ist, denn Patienten soweit zu bringen, wenn er die Intensivstation verlässt, dass er sich fast
vollständig wieder versorgen kann.
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Für diese Aufgaben werden die „Aktivitäten des täglichen Lebens“ herangezogen.
Ein wichtiger Hauptpunkt ist „das Wachsein“ und „ das Schlafen“.
Aufgrund der enormen Geräuschkulisse, ausgelöst durch die Monitore und diversen Geräte, kann es
dazu kommen, dass der Patient nicht ein- und durchschlafen kann.
Es ist wichtig, dass der Patient den sogenannten Tag- und Nachtrhythmus beibehält.
Wir versuchen, den Lärmspiegel so niedrig als möglich zu halten.
Die Beleuchtung wird in der Nacht auf ein Minimum reduziert.
Ein weiter Punkt ist „die Bewegung.“
Aufgrund der Erkrankung und der Operation ist der Patient geschwächt und teilweise immobil.
Anfangs ist der Patient noch nicht in der Lage sich alleine auf die Seite zu drehen oder selbst zu mobilisieren.
Die diversen Zugänge und Kabel am Körper bereiten den Patienten Probleme bei der Mobilisation.
Das richtige Lagern der Extremitäten ist von außergewöhnlicher Wichtigkeit, falls der Patient immobil
ist.
Hier erlangt die Arbeit von der Physiotherapie enorme Bedeutung.
Die Physiotherapie führt Kontrakturprophylaxe und Bewegungsübungen durch.
Bei Immobilität werden die Gelenke in der Richtigen Funktionsstellung gelagert.
Je früher mit der Mobilisation bzw. Krankengymnastik begonnen werden kann, desto besser ist es für
den Patienten.
Der Patient leidet oft nach der Narkose an Appetitlosigkeit oder hat ein eingeschränktes Hunger- und
Durstgefühl.
Daher wird dem „Essen und Trinken“ besondere Bedeutung beigemessen.
Das Ziel ist, dass der Patient eine ausreichende Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahmebilanz hat.
Es soll mit langsamen Kostaufbau begonnen werden und kleine Mengen an Flüssigkeit.
Mit dem Kostaufbau ist auch die Darmmotilität zu forcieren.
Dem Punkt „Ausscheiden“ wird daher großer Wichtigkeit beigemessen.
Es müssen alle Abführmaßnahmen durchgeführt werden, um eine Obstipation zu vermeiden.
Wichtig sind die Obstipationszeichen rechtzeitig zu erkennen und die Verstopfung zu verhindern.
Da der Patient nach der Implantation anfänglich noch zu schwach ist, seine Körperpflege alleine
durchzuführen, erhaltet der Punkt „Waschen und Kleiden“ Bedeutung.
Die Ziele sind, dass der Patient sich sauber und gepflegt fühlt.
Am Anfang wird die Ganzkörperwaschung von einer Pflegeperson durchgeführt und später wird der
Patient immer mehr einbezogen und es wird nur mehr Hilfestellung geleistet.
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Dabei werden die Besonderheiten, auf die der Patient achten muss, genau erläutert. (z. B. Driveline,
Luftfilter usw.).
Dass der Patient frei und tief durchatmen kann, dass er angstfrei und ruhig atmet, ist ein wesentliches
Ziel.
Es werden alle Maßnahmen durchgeführt (Atemtraining mit Triflow, verschiedene Atemübung zum
Abhusten des Sekretes usw.) um eine Pneumonie zu vermeiden und die maximale Belüftung der
Lungen zu erreichen.
Daher ist für eine ausreichende Schmerzfreiheit zu sorgen.
Diese wird wird nach Rücksprache mit dem Arzt durchgeführt.
Die großen Einstichstellen der Schläuche der VAD- Systeme bringen die Gefahr der Infektion mit sich.
Der Körper reagiert meistens mit einem Temperaturanstieg.
Für das Pflegepersonal ist es wichtig den Temperaturanstieg rechzeitig zu erkennen und die Maßnahmen zu setzen.
Kontrolle der Temperatur, sowie Senkung der Temperatur durch medikamentöse Therapie oder physikalische Maßnahmen (z. B. Wadenwickel, kühle Waschungen, Kühlmatten).
Die Patienten haben verschiedene Schmerztoleranzgrenzen.
Diese sind oft abhängig von der Individualität des Patienten und dessen Bewusstseinszustandes.
Daher haben sie Angst in ihren Aktivitäten stark eingegrenzt zu sein.
Es ist daher wichtig eine ausreichende Schmerzreduktion zu erreichen und der Patient muss auch
lernen mit geringen Schmerzen umzugehen, jedoch rechtzeitig Bescheid zu geben, wenn er Medikament benötigt.
Zur Intensitätseinschätzung können die Schmerzskalen von großer Hilfe sein.
Nach der Extubation ist das Kommunizieren mit dem Patienten sehr wichtig.
Es besteht oft der Verdacht, dass der Patient Angst davor hat, nicht verstanden zu werden, wenn er
spezielle Fragen über das VAD-System hat.
Hier ist es sehr wichtig, dem Patienten die Angst zu nehmen und zu versuchen, dass er ruhig bleibt.
Wichtig ist, dass es zu einem Aufbau einer Vertrauensebene zwischen dem Pflegepersonal und dem
Patienten kommt.
Postoperativ ist der Patient noch nicht sehr belastungsfähig.
Die Möglichkeiten sich zu beschäftigen sind am Anfang stark eingeschränkt.
Daher besteht die Gefahr der Überforderung, des Alleingelassenswerden und es kann als Folge die
Resignation kommen.
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Es ist daher sehr sinnvoll, den Tagesablauf genau zu strukturieren, um etwaige Langeweile zu verhindern, die freie Zeit zweckmäßig zu nützen.
Um Resignation und Überforderung zu verhindern, muss dem Patienten klar gemacht werden, dass
kleine Fortschritte Erfolgserlebnisse sind.
Man soll bzw. muss alle Ressourcen ausnützen um dem Patienten das Gefühl zu vermitteln, dass er
nicht alleine ist. (z. B. Gespräche anbieten mit Psychologen, oder Besuche von Angehörigen, lesen
oder fernsehen usw.)
Oft fragen die Patienten nach dem Sinn.
Das die Patienten am Anfang eine Phase der fehlenden Akzeptanz für das Herzunterstützungssystem
haben, ist verständlich.
Die Angst vor der Abhängigkeit der Technik und vor der Maschine ist einleuchtend.
Sich mit dem Thema Sterben oder Transplantation auseinanderzusetzen ist ein extremer seelischer
Zustand.
Es muss versucht werden, dass der Patient langsam lernt, mit dieser Situation umzugehen.
Von der pflegerischen Seite muss es das Ziel sein, dass der Patient die große Angst vor der Technik
verliert.
Welche Maßnahmen sind zu setzen.
Der Patient muss wieder neuen Lebensmut schöpfen.
Das Ärzte- und Pflegeteam sind vom ersten postoperativen Tag Ansprechpartner in allen Fragen rund
um das Herzunterstützungssystem.
Es ist Aufgabe des Teams, die psychischen Probleme wahrzunehmen, Gespräche zu führen.
Die meisten Patienten fühlen sich dadurch ernst genommen und nicht alleine gelassen.
Pflege von VAD-Patienten
Im Großen und Ganzen unterscheidet sich die Pflege von Patienten mit VAD nicht von anderen Intensivpatienten.
Jedoch gibt es Punkte die besonderer Aufmerksamkeit in Anspruch nehmen:
Blutungsneigung, Infektionsrisiko und die Mobilisation.
Bedingt durch die Blutungsneigung ist von einer Nassrasur abzusehen
Bei der Mundpflege ist der Einsatz einer Zahnbürste abhängig von der Gerinnnungssituation.
Die Bronchialtoilette wird mit atraumatischen Kathetern durchgeführt.
Ein Infektionsrisiko stellen Blutungen durch Verletzungen dar.
Thoraxdrainagen müssen regelmäßig gemolken bzw. ausgestrichen werden um Obstruktionen und
Sekretansammlungen zu vermeiden.
Aufgrund der Gefahr von Thromboembolien (frühzeitiges Erkennen von Hirn- bzw. –infarkte) sind
regelmäßige Kontrollen der Pupillen und der Spontanmotorik am Patienten durchzuführen.
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Verbandswechsel
Die Hautdurchtrittsstellen für das Steuerungskabel der Unterstützungssysteme eine Pforte für Infektionen dar.
Diese Austrittstellen des Steuerungskabel und der Kanülen bei externen VAD sind unter strengen
aseptischen Kautelen zu verbinden.
Anfänglich täglich vor allem bei Blutungen, starker Sekretion und bei bestehender Infektion.
Je nach Zustand kann es dann auf 2-5 Tage ausgeweitet werden.
Das Steuerungskabel ist mit einer eigenen Fixationstechnik zug- und irritationsfrei zu fixieren um
Dislokationen und Infektionen zu minimieren.
Um ein Knicken der Kanülen im Bereich der Austrittsstellen zu vermeiden hat sich die Umhüllung
mit starrem Kunststoff (Korpus von Einwegspritzen) bewährt. Besonders ist darauf zu achten das
elektrische Konnektionsstellen vor Flüssigkeitseintritt geschützt werden um Kurzschlussreaktionen
zu vermeiden.
Entlassung
Die Vorraussetzungen, dass ein Patient mit einem Kunstherz nach Hause entlassen werden kann,
dürfen nicht nur auf medizinische bzw. pflegerische Kriterien beschränkt werden, sondern es ist
darauf zu achten, dass der Patient das Handling mit der Pumpe komplett beherrscht und das passende Umfeld zuhause besitzt.
Der Patient muss sich damit vertraut machen, dass aus seinem Körper ein Kabel kommt, über welches
ein Controller angeschlossen werden muss.
Sie erlernen zuvor den Umgang mit dem Assist-System, wie das Wechseln der Batterien, einfache
Wartungsarbeiten (z.B. Wechsel des Luftfilters).
Ein Ausfall der Steuerungseinheit bei pneumatisch betriebenen Systemen kann temporär durch
Handbetrieb (z. B. Handpumpe) kompensiert werden, bis die Ersatzeinheit bereit ist.
Die Bedienung dieser Handpumpe müssen die Angehörigen erlernen.
Ziel ist es, sowohl den Patienten als auch seinen Angehörigen die Sicherheit zu geben, dass sie mit
dem Gerät zu Hause allein bleiben können.
Zuerst werden Versuche nur für einige Stunden unternommen und der Patient kommt wieder zurück
an die Klinik und berichte über seine Erfahrungen.
Der Lernprozess dauert mehrere Wochen.
Während dieser Zeit erhält der die intensive Unterstützung der Klinik.
Psychische Belastungen
Drehten sich bis zur Implantation sämtliche Gedanken nur um das nackte Überleben, um die Luft
zum Atmen und die Kraft zum Leben, so treten jetzt neben den körperlichen Folgen eines so schwerwiegenden Eingriffs zunehmend psychische Schwierigkeiten auf.
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Fast über Nacht ist der Patient aus dem Zustande des Siechtums zu fast voller Funktionsfähigkeit
zurückgekehrt. Allein die psychischen Veränderungen sind so gewaltig und abrupt, dass – das eigene
Ich – der Verstand, die Gefühle, die Seele – noch nicht den Anschluss gefunden haben.
Die Patienten klagen oft über Konzentrationsschwäche, oft auch über Veränderungen der körperlichen Erscheinungen und über Stimmungsschwankungen.
Diese können Symptome wie Reizbarkeit, Unwohlsein, Angstgefühle, Furcht oder depressive Verstimmung hervorrufen.
Die psychosoziale Beeinträchtigung nach der Implantation scheint vom körperlichen Wohlbefinden
des Patienten nur wenig abzuhängen. Die subjektiv wahrgenommene Lebensqualität des Patienten
steht darüber hinaus viel stärker im Zusammenhang mit der psychischen Belastung als mit der Wahrnehmung des körperlichen Zustandes.
Der Patient muss lernen mit verschiedenen Extremsituationen umzugehen. Vor allem soll und muss
man den Patienten bei der Entwicklung von Bewältigungsmechanismen fördern.
Die größten Ängste sind Angst vor Systemausfällen und die Angst vor dem Stromausfall.
Die Integration und Unterstützung der Angehörigen ist ein wesentlicher Bestandteil um Bewältigungsstrategien gemeinsam zu entwickeln und den Lebenssinn in dieser schweren Phase zu stärken.
Vollständig implantierbare Systeme ermöglichen eine Entlassung nach Hause und erleichtern die
Wartezeit bis zur Transplantation.
Der Patient und die Familienangehörigen müssen ausreichend vorbereitet und geschult werden.
In der Praxis hat es sich gezeigt, auch die im Umfeld befindlichen Personen in Notfallseinrichtungen
zu schulen um bei Systemproblemen eine unmittelbare adäquate Versorgung sicher zu stellen.
Conclusion
Die Implantation von Kunstherzen stellt eine gute Alternative dar, um das Überleben der Patienten
bei terminaler Herzinsuffizienz zu verbessern.
Es stellt nicht nur eine Herausforderung an das multiprofessionelle klinische Team dar, sondern auch
für Patient und Angehörige.
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