Strahlentherapie von Skelettmetastasen

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Osteoonkologie
Strahlentherapie von Skelettmetastasen
Standardverfahren und zukünftige Therapieansätze
B. Gauter-Fleckenstein; T. Reis; F. Wenz
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie, Universitätsmedizin Mannheim, Universität Heidelberg, Mannheim
Schlüsselwörter
Keywords
Knochenmetastasen, Strahlentherapie, Kypho-IORT, SBRT, erneute Bestrahlung
Bone metastases, external beam radiotherapy, Kypho-IORT, SBRT, repeated radiotherapy
Zusammenfassung
Summary
Die Strahlentherapie der Knochenmetastasen
ermöglicht eine suffiziente Analgesie bei den
meisten behandelten Patienten, wobei diese
in bis zu 50 % aller Fälle noch nach einem
Jahr anhält. Im Verlauf von Wochen kommt es
nach erfolgter Strahlentherapie auch zur Rekalzifizierung, so dass auch eine Stabilisierung osteolytischer Metastasen möglich ist.
Die Therapie kann sowohl von einem bis
wenige Tage als auch über mehrere Wochen
dauern, wobei hierbei gleichwertig Analgesie,
bei den protrahierten Regimen aber vermehrt
Stabilität erreicht wird. Durch moderne Techniken, wie zum Beispiel externe stereotaktische intensitätsmodulierte Strahlentherapie
oder aber auch durch kombinierte operative
Verfahren wie Kyphoplastie mit intraoperativer Radiatio mit 50 kV-Photonen lassen sich
auch Bestrahlungen komplizierter Volumina
in der Nähe von Risikoorganen realisieren.
Daher werden damit auch kurzfristige ReBestrahlungen möglich. Wenn indiziert, sollten immer eine antiresorptive Therapie und
eine Hormontherapie (bei Mamma- und Prostatakarzinom) durchgeführt werden. Falls
eine operative Stabilisierung oder Tumordebulking (bei Rückenmarkkompression) notwendig wird, sollte im Anschluss die Radiotherapie zur Tumorzellsterilisation erfolgen.
Radiotherapy of bone metastases causes analgesia within two weeks in almost every
treated patient, while after one year 50 % of
all treated patients are still free of pain at the
treated site. Stability in osteolytic lesions results from recalcification that can be detected several weeks after cessation of radiotherapy. Different fractionation regimens
exist from days to several weeks. These
regimens do not differ in their analgesic potency but more protracted radiotherapy
results in a higher rate of stability and less
re-irradiation. Modern radiotherapy modalities, i. e. stereotactic IMRT or the combination of kyphoplasty and intraoperative
radiotherapy with 50 kV photons (KyphoIORT) allow radiotherapy of complicated
fields in vicinity of organs at risk. Therefore,
repeated radiotherapy becomes an option
even after short intervals. Antiresorptive
agents or anti-hormone therapy (in breast- or
prostate cancer) should be incorporated
whenever indicated. Post-operative radiotherapy with the goal of tumour-cell sterilisation should always be implemented after
surgical stabilisation or tumour debulking/
laminectomy in case of myelocompression.
Korrespondenzadresse
Dr. med. Benjamin Gauter-Fleckenstein
Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie
Universitätsmedizin Mannheim
Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
Tel.: 06 21/383-35 30; Fax: 06 21/383-34 94
E-Mail: benjamin.gauter-fleckenstein@
medma.uni-heidelberg.de
Radiotherapy for skeletal metastases
Standard of therapy and prospective therapeutical approach
Osteologie 2014; 23: 275–280
eingereicht: 1. Juli 2014
angenommen: 6. Oktober 2014
Hintergrund
Die Bedeutung adäquater Behandlung von
Knochenmetastasen erklärt sich unter anderem aus deren Inzidenzen im Zusammenhang mit den häufigsten Tumorentitäten. Bereits bei initialer Diagnosestellung
finden sich unabhängig von der Tumorart
in etwa zehn Prozent aller Fälle Knochenmetastasen. Betrachtet man das Prostatakarzinom (PCA) als häufigsten nonkutanen Tumor des Mannes sowie das Mammakarzinom (MCA) als häufigsten Krebs
der Frau, so findet sich jeweils eine Inzidenz für Knochenmetastasen von 70 % (1).
Des Weiteren sind Knochenmetastasen mit
fast jedem PCA-assoziierten Todesfall verbunden (2). Sogenannte „skeletal-related
events“ (SRE), also Ereignisse, die mit Knochenmetastasen in Zusammenhang stehen
(Schmerzen, Frakturen, Rückenmarkkompression, Operationen, Strahlenbehandlungen), werden bei 50 % aller Mammakarzinompatientinnen verzeichnet (3). Knochenmetastasen verursachen in bis zu 75 %
der Fälle auch therapiebedürftige Schmerzen (4, 5). Das Vorhandensein von Knochenmetastasen beeinflusst darüber hinaus
die Lebenserwartung dramatisch: So liegt
das mediane Überleben beim PCA mit
Knochenmetastasen bei 30 Monaten, beim
MCA bei 23 Monaten und beim Bronchialkarzinom nur bei 23 Monaten (6). Daher
beeinflussen Knochenmetastasen die Lebensqualität massiv durch eingeschränkte
Lebenserwartung, Schmerzen und Krankenhausaufenthalte.
Tumorblutversorgung (Neoangiogenese)
und Blutversorgung des Körpers (Knochenmark) sind eng mit der Ausbildung und
Distribution von Knochenmetastasen verbunden. Daher finden sich in den gut
durchbluteten Knochen des Skelettsystems
eher Metastasen als in den schlechter ver-
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sorgten (50 % Wirbelsäule lumbal > thorakal > Becken > Rippen > Femur > Kalotte).
Die Freisetzung von chemoaktiven Mediatoren, Wachstumshormonen und Zytokinen
aufgrund osteoklastischer Vorgänge ermöglicht eine Tumorzellmigration in das Knochenmark und unterstützt das Einnisten der
Tumorzellen sowie das Tumorzellwachstum
(5). Die Tumorzellen wiederum begünstigen osteoklastische Vorgänge über die Produktion osteotroper Faktoren (IL-1, IL-6,
PEG-2. TNF-alpha, EGF, PTHrP) (4). Knochenmetastasen lassen sich klinisch in knochensubstanzvermehrend (osteoblastisch)
und knochensubstanzvermindernd (osteolytisch) unterteilen. Osteolytische Knochenmetastasen (gegebenenfalls mit Tumorweichteilanteil) vermindern mitunter die
Stabilität des Knochens, v. a. wenn dieser
Gewicht trägt. Osteoblastische Metastasen
lagern zwar exzessiv Kalzium ein, stören
aber die Trabekulararchitektur des Knochens. Daher muss auch bei diesen Metastasen die Stabilität des Knochens im Kontext
mit der Kraft-Gewichtsverteilung im gestörten System beurteilt werden (▶Abb. 1).
Pathogenese metastasenassoziierter Schmerzen und
therapeutische Rationale
für die Strahlentherapie
Schmerzen werden durch Knochenmetastasen multifaktoriell ausgelöst. Durch Deh-
nung des Periosts werden Nozizeptoren erregt. Tumorzellen können darüber hinaus
in Nervenfasern eindringen und somit die
Signalübertragung direkt beeinflussen. Außerdem
produzieren
Tumorzellen
Schmerzmediatoren, wie zum Beispiel Histamin, Bradykinin und Prostaglandine (5).
Durch Gefäßmissbildungen und Nekrose
entsteht zusätzlich eine tumorassoziierte
Azidose, die schmerzauslösend wirkt (2).
Weitere, zum Teil mit erheblichen Schmerzen verbundene Komplikationen sind die
(drohende) Fraktur, Hyperkalzämie und
Knochenmarksuppression, welche zu Bewusstseinseinschränkung, Arrhythmien,
Blutungen, Anämien und Infektneigung
führen können.
Eine Kontrolle der Schmerzen lässt sich
durch Reduktion des Tumorvolumens,
Druckentlastung an der Nervenwurzel und
Verminderung der tumorassoziierten Mediatorenfreisetzung bewirken. Außerdem
kann die tumorbedingte Azidose vermindert und Elektrolytverschiebungen (Hyperkalzämie und Hyperkaliämie) positiv beeinflusst werden (7). Klassischerweise setzt
unabhängig vom gewählten Fraktionierungschema (s. u.) eine Schmerzlinderung
noch während einer Radiotherapie
(73–96 % innerhalb der ersten zwei Wochen) ein. Bis zu 50 % der so behandelten
Patienten sind an der behandelten Köperstelle noch nach Jahresfrist schmerzfrei (8).
Eine Rekalzifizierung setzt bei 40 bis 50 %
der behandelten Fälle durch Aggregation
von kalzifizierenden Kollagenfasern ein
Abb. 1 Wirbelkörpermetastasen mit osteolytischer Metastase (links) und osteoblastischer Metastase
(rechts) des Corpus.
Fig. 1 Osteolytic (left image) and osteoblastic (right image) metastases in the corpus of thoracic vertebrae.
und führt in der Folge über Restabilisierung des Knochens zur Verminderung der
Frakturgefährdung. Wichtig zu vermerken
ist hierbei, dass dies radiologisch frühestens vier bis sechs Wochen nach Abschluss
der Strahlenbehandlung sichtbar wird
(▶ Abb. 2).
Indikation zur
Strahlentherapie und zur
operativen Therapie
Einer Therapie sollte die klinische Evaluation von lokalisierbarem Schmerz beziehungsweise der Schmerzausbreitung entlang der Wirbelsäule oder tragender Knochen (Femura) vorangehen. Die erste radiologische Untersuchung ist oft eine konventionelle Röntgenuntersuchung in zwei
Ebenen bzw. die Ausbreitungsdiagnostik
per 99Tc-Szintigrafie. Um Stabilität (insbesondere der Wirbelsäulenhinterkante) besser beurteilen zu können, werden in der
Regel Schnittbildverfahren (CT und MRT)
angewendet, die eine genaue Überprüfung
von Höhenlokalisation bzw. Vorhandensein von Weichteilanteil oder Rückenmarkkompression ermöglichen.
Eine klassische Indikation zur Radiotherapie ist einerseits der Knochenmetastasen-assoziierte lokalisierbare Schmerz, der
nicht durch eine suffiziente Analgesie
kontrollierbar ist. In diesem Zusammenhang muss auch das Nebenwirkungsspektrum einer intensivierten medikamentösen
Opioid-basierten Therapie beachtet werden (Sedierung, opioidassoziierte Hyperalgesie, Obstipation, NSAR-assoziierte Komplikation wie Bronchokonstriktion, Verschlechterung einer Hypertonie, Niereninsuffizienz, Enzyminduktion, Paracetamolassoziierte Hepatitis). Eine weitere Indikation zur Strahlentherapie stellt die Knochenmetastasen-assoziierte Instabilität,
bzw. die drohende Fraktur (ca. 15 % aller
Knochenmetastasen) dar. Hierbei sollte
insbesondere jede Läsion in einem gewichtstragenden Knochen zuerst auf Stabilität überprüft werden. Die Indikation zur
operativen Stabilisierung sind zum Beispiel
ein Durchmesser der Metastase von ca.
50 % des Knochenumfangs im Bereich der
Kortikalis, der Diaphyse bzw. des Wirbel-
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körpers, wobei hier das Augenmerk auf der
Hinterkante und dem Pedikel (Bogenwurzel) liegen muss. Außerdem sollten Läsionen > 2,5 cm in tragenden Knochen (proximaler Femur, Trochanter minor) kritisch
bewertet werden (9, 10). Eine Indikation
zur operativen Stabilisierung ist darüber
hinaus eine insuffiziente Analgesie nach
adäquat erfolgter Radiotherapie. Eine absolute Indikation zur Stabilisierung ist die
pathologische Fraktur. Sofern dies der erste
Hinweis auf eine maligne Erkrankung ist,
muss hierbei Gewebe zur histologischen
Aufarbeitung gewonnen werden. Im onkologischen Kontext ist hierbei immer die
postoperative Strahlentherapie unter Einschluss des Osteosynthesematerials zur Tumorzellsterilisation indiziert. Eine weitere
relative Indikation zur operativen Dekompression und Stabilisierung ist die Myelonkompression. Dies ist eine Notfallindikation wegen einer drohenden Querschnittlähmung und sollte mindestens eine Laminektomie (gleichwertig der Radiotherapie),
besser noch ein adäquates Tumordebulking (der Radiotherapie im Ergebnis der
neurologischen Verbesserung überlegen)
mit anschließender Radiotherapie (11)
umfassen. Immer indiziert ist hierbei eine
antiödematöse Dexamethasontherapie. Bei
Wirbelsäulentrauma, Fragmentdislokation
oder Tumorprogress unter Radiotherapie
ist immer eine Operation indiziert.
In Ausnahmefällen lassen sich im onkologischen Kontext vor allem bei oligometastasierten Patienten isolierte und im
Progress befindliche Knochenherde identifizieren, die weder Schmerzen noch Stabilitätsminderung verursachen, aber im Sinne
der Eliminierung eines Streufokus mit
kleinvolumiger (stereotaktischer) Radiotherapie (SBRT) behandelt werden können.
Strahlentherapie ossärer
Metastasen
Fraktionierungsschemata
Es existieren unterschiedliche Fraktiorungsschemata (die von einem Tag bis zu
vier Wochen dauern), welche als analgetisch äquipotent angesehen werden (10,
12–15). Das Standardregime ist hierbei eine Gesamtdosis von 40 Gy mit täglichen
Einzeldosen von 2 Gy. Eine weitere Verkür-
Abb. 2 Verlauf der Rekalzifizierung einer Wirbelkörpermetastase nach 30 Gy Radiotherapie.
Fig. 2 Recalcification of an osteolytic metastasis in a thoracic vertebra after 30 Gy radiotherapy.
zung (Akzelerierung) wird durch eine Erhöhung der Einzeldosen möglich (Hypofraktionierung). Hier sind Regime wie
30 Gy à 3 Gy, 20 Gy à 5 Gy oder 1 x 8 Gy
im standardisierten klinischen Einsatz. Eine höhere Wahrscheinlichkeit zur Rekalzifizierung wird durch die protrahierten Regime über drei bis vier Wochen möglich.
Demgegenüber steht die Belastung des Patienten, die durch die kürzeren Regime verringert werden kann (13, 16–20). Allerdings muss mit einer höheren Rate an erneut notwendig werdenden Bestrahlungen
bei den Einzeit-Regimen gerechnet werden
(ca. 18–20 % für 1 x 8 Gy gegenüber < 10 %
nach 30 Gy, [18, 20]). Der Frage, welches
Regime Anwendung finden sollte, widmen
sich aktuelle Leitlinienempfehlungen (10,
12). Im klinischen Kontext sollten Parameter wie Karnosfky-Perfomance-Index, Größe des Bestrahlungsvolumens, Prognose
(< 6 Mon >), Linac-Verfügbarkeit, Metastasenanzahl, Histologie, Weichteilanteil, Risikoorgane im Bestrahlungsgebiet, vorausgegangene Osteosynthese mit Materialeinbringung und in Sequenz geschaltete medikamentöse Tumortherapie überprüft werden.
EBRT/SBRT/IMRT
Die hier vorgestellten Verfahren beschreiben
die externe Strahlentherapie, das heißt eine
perkutane Bestrahlung mit energiereichen
(6–18 MV) Photonen (External Beam Radiotherapy [EBRT]). Ein Sonderfall ist die
Kyphoplastie-Intraoperative Radiotherapie
(Kypho-IORT), bei der niederenergetische
Photonen (50 kV) Verwendung finden
(s. u.). Die heute durchgeführte EBRT wird
dreidimensional invers geplant, indem ein
3D-Bilddatensatz durch eine Planungs-CT
erstellt wird, welches mit einem Isozentrum
versehen in ein Planungssystem importiert
wird. In der Folge werden Risikoorgane
konturiert und ein CTV (Clinical Target Volume, das sichtbare Tumorvolumen und ein
Sicherheitssaum, der ein Tumorödem bzw.
die tumorzellkontaminierte Umgebung des
Tumors umfasst) definiert. Diesem wird
während der Computer-basierten Strahlentherapieplanerstellung ein weiterer Sicherheitssaum hinzugerechnet, der die intraindividuelle Patienten- oder Organbewegung
ausgleichen soll (Planning Target Volume
[PTV)]. Mit der Einführung einer stereotaktischen Bildgebung (cone-beam CT, stereotaktischer Ultraschall, Laseroberflächenabtastung, Image-Guided Radiotherapy
[IGRT]) wird eine mitunter online verfügbare bildgestützte Kontrolle der Bewegungsunsicherheiten möglich, wodurch der Sicherheitssaum reduziert werden kann. Somit wird eine Verringerung der Strahlenbelastung des Normalgewebes ermöglicht. Per
Definition ist dann im Idealfall das PTV
dem CTV identisch. Die dreidimensional
geplante Strahlentherapie wird in der Regel
mit einfachen unbeweglichen, durch eine
Bleiblende (Kollimator) geformten Feldern
(sogenannten Stehfeldern) durchgeführt.
Der Lage des PTV im Körper des Patienten
schuldet man Rechnung, indem die Fraktionsdosis mitunter durch Stehfelder aus ver-
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schieden Richtungen (Gegenfeldtechnik, 3oder 4-Feldertechnik) eingestrahlt wird, um
eine übermäßige Strahlenbelastung einer
Körperregion zu vermeiden. Oberflächliche
Knochenmetastasen lassen sich über Photonentangentialfelder oder durch Elektronen
bestrahlen, deren Eindringtiefe in den Körper abhängig von der gewählten Energie
(3–10 MeV) nur wenige Zentimeter beträgt.
Eine signifikante Verbesserung der Normalgewebsschonung bei gleichzeitig deutlich höherer möglicher Tumordosis wird
durch die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ermöglicht. Hierbei werden
durch bewegliche Bleiblenden (80 bis 160
Multileafkollimatoren) am Strahlaustritt
des Bestrahlungsgerätes unregelmäßig geformte und mit dem Zielvolumen präzise
übereinstimmende (konformale) Strahlenfelder ermöglicht, die mit steilen Dosisgradienten das umgebende Normalgewebe
schonen. Die Normalgewebsschonung
wird durch rotierende Strahlenfelder weiter
verbessert und durch moderne Multileafkollimatoren sind auch sehr kleine Behandlungsvolumina möglich. Daher ist die
IMRT auch für komplizierte stereotaktische Bestrahlungen (Stereotaktische [Body] Radiotherapie [SBRT]) zum Beispiel
einzelner Wirbelkörper oder von Metastasen in der Nähe von Risikoorganen, wie
Rückenmark, Nervenplexus, Herz, Ösophagus, Hirnstamm usw., geeignet. Diese
Technik wird deswegen zum Beispiel dann
eingesetzt, wenn erneute Bestrahlungen an
Wirbelkörpern unter gleichzeitiger Schonung des bereits vorbelasteten Rückenmarks durchgeführt werden müssen
(▶ Abb. 3). Durch die SBRT lässt sich insbesondere im Bereich schmerzhafter Wirbelkörpermetastasen mit Weichteilanteil
nach Tumordekompression eine gute Analgesie erreichen, wobei mitunter hohe tumorablative Einzeldosen (> 20 Gy) oder
kurze Regime angewendet werden (21–23).
Jedoch muss hierbei beachtet werden, dass
hohe Einzeldosen zu einer Hemmung der
Osteoblastenfunktion mit konsekutiver Instabilität oder auch pathologischen Frakturen führen können (24–26). Dagegen werden weniger als fünf Prozent pathologische
Frakturen unter normofraktionierter SBRT
Abb. 3 Stereotaktische Re-Radiotherapie einer BWK-3-Wirbelkörpermetastase (40 Gy), die bis zwei Monate vor der erneuten Radiotherapie von
BWK 2-BWK 4 mit 30 Gy bestrahlt wurde. Dosisverteilungen in Transversal-,
Sagittal- und Coronar-Ansicht mit Schonung des Rückenmarks (Mediane Dosis Rückenmark 11 Gy). Rechts unten: XVI (X-ray volume imaging, cone beam
CT) zur bildgestützten Lagekorrektur (IGRT).
beobachtet, was dieses Verfahren somit
auch in der Re-Bestrahlungssituation hinsichtlich der Knochenstabilität sicher
macht.
Kypho-IORT
Eine neue Methode zur Behandlung von
schmerzhaften oder instabilen Wirbelsäulenmetastasen stellt die Kypho-IORT dar,
ein kombiniertes Verfahren aus intraoperativer Bestrahlung während einer Kyphoplastie. Dieses Verfahren wurde in der Universitätsmedizin Mannheim in der Klinik für
Strahlentherapie und Radioonkologie in
Kooperation mit dem Orthopädisch-Unfallchirurgischen Zentrum ab 2006 entwickelt
und 2010 erstmalig als neues Therapieverfahren publiziert (27). Die Patienten werden
unter Vollnarkose in Bauchlage auf dem
Operationstisch gelagert. Über einen minimal invasiven Zugang wird transpedikulär
eine Führungshülse eingebracht. Für die intraoperative Bestrahlung kommt ein spezielles mobiles Bestrahlungsgerät (INTRABEAM®, Carl Zeiss Oberkochen) zum Einsatz.
Fig. 3 Stereotactic re-irradiation of a metastasis in the third thoracic vertebra (Th3, 40 Gy with fractional dose of 2 Gy) that has been treated until 2
months before in a field from Th2-Th4 with 30 Gy and 3 Gy factional RT dose.
Dose distributions are depicted in axial, sagittal, and coronary views with
protection of the spinal cord (median dose to spinal cord 11 Gy). Right lower
image shows the XVI image (X-ray volume imaging, cone-beam CT) for positioning control (image-guided radiotherapy, IGRT).
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Die Bestrahlung wird durch einen speziell
für dieses Verfahren entwickelten Nadelapplikator realisiert. Dieser wird unter radiologischer Kontrolle in das Zentrum der Metastase vorgeschoben und die Strahlung appliziert. Diese dauert je nach Dosisverschreibung ca. zwei bis fünf Minuten. Im
Anschluss wird das INTRABEAM®-Gerät
entfernt und die Kyphoplastie mit geringen
Modifikationen entsprechend dem Standard
beendet.
Durch dieses einzeitige Verfahren, das eine sofortige Stabilisierung des Wirbelkörpers
unter Sterilisierung der Metastase ermöglicht, ist eine drastische Reduktion der Gesamtbehandlungszeit realisierbar. Das Verfahren ist technisch gut durchführbar und
führt zu einer umgehenden und dauerhaften
Schmerzreduktion unter guter lokaler Kontrolle (28–31). Eine Dosiseskalationsstudie
(ClinicalTrials.gov: NCT01280032) in der die
applizierte Strahlendosis schrittweise gesteigert wurde, konnte kürzlich erfolgreich abgeschlossen werden. Auch im höchsten Dosislevel (8 Gy in 10 mm Abstand zur Applikatoroberfläche) konnten nach Abschluss des
Nachsorgeintervalls keine dosislimitierenden
Toxizitäten festgestellt werden (29). Das o. g.
Dosislevel von 8 Gy in 10 mm zur Applikatoroberfläche ist somit als sicher anzusehen
und alle weiteren Kypho-IORT-Behandlungen sollten in Zukunft mit diesem Dosislevel
durchgeführt werden.
Sonderfall Re-Bestrahlungen
Nach erfolgter Radiotherapie kann nach
fraktionierten Regimen in bis zu zehn Prozent und nach Einzeitbestrahlungen in bis
zu 30 % der Fälle eine erneute Strahlentherapie notwendig werden (18, 20). Oft wird
vermutet, dass aufgrund der Strahlenvorbelastung im Bereich der Risikoorgane hier eine Kontraindikation zur erneuten Radiotherapie besteht. Hier besteht jedoch durch die
modernen Verfahren, wie intensitätsmodulierter stereotaktischer Radiotherapie (SBRT,
▶Abb. 3), Kypho-IORT und auch Cyberknife® eine Möglichkeit zur erneuten Bestrahlung der Metastasen bei gleichzeitiger
Schonung vorbelasteter Regionen mit geringerer Strahlentoleranz. Durch geformte Felder (IMRT) oder aber auch wegen der extrem steilen Dosisgradienten zum Beispiel
bei der 50-kV-Photonenstrahlung bei der
Kypho-IORT ist es regelhaft möglich, niedrige Zusatzstrahlenbelastungen im Bereich
des Rückenmarks, aber auch in anderen Risikoorganen wie Lunge, Ösophagus, Dünndarm, Nervenplexus usw. zu ermöglichen.
Daher sollte in solchen Fällen der Kontakt
zu einer entsprechend ausgestatteten
Strahlentherapieabteilung gesucht werden.
Oftmals ist hier erst im Verlauf der Therapieplanung eine endgültige Evaluation der
potenziellen strahlentherapeutischen Optionen möglich, da häufig mehrere Bestrahlungspläne errechnet werden müssen. Hierbei können jedoch oftmals zufriedenstellende Ergebnisse erzielt werden, die eine erneu-
Fazit
Die extern geführte Radiotherapie ossärer
Metastasen ist eine von mehreren Therapiemodalitäten (neben Operation, Chemotherapie, Radionuklidtherapie). Sie sollte
nach Möglichkeit interdisziplinär indiziert
werden und durch eine antiresorptive Therapie (12) und gegebenenfalls Antihormontherapie (z. B. beim Mammakarzinom oder
Prostatakarzinom) flankiert werden. Eine
Chemotherapie wird in der Regel sequenziell geschaltet.
Mit der EBRT lassen sich in palliativer Intention regelmäßig sowohl lokal Analgesie
als auch Stabilität erzielen. Postoperativ ist
eine EBRT nach Stabilisierung immer indiziert. Bei Rückenmarkkompression sollte vor
einer EBRT nach Möglichkeit zuerst ein Debulking erfolgen. Sonst sind Laminektomie
und alleinige Strahlentherapie als gleichwertig anzusehen.
Mit modernen Therapiemodalitäten
(IMRT, SBRT, Kypho-IORT) können auch kleine Metastasen ohne höhergradige Akutoder Spätnebenwirkungen behandelt werden. Dies ist relevant bei Anschlussfeldern
im Bereich der Wirbelsäule oder bei ReBestrahlungen zur Vermeidung von Myelontoxizität. Fraktionierungsschemata können
von einmaliger Radiotherapie mit hoher ablativer Dosis bis zu mehrwöchigen Regimen
reichen. Welches Regime Einsatz findet, ist
abhängig von Prognose, Ausmaß und Lage
des RT-Feldes und ob zum Beispiel eine
effektive Rekalzifizierung oder vor allem
Analgesie erzielt werden soll.
te Radiotherapie unter Vermeidung invasiverer Therapien zulassen.
Zu erwartende Behandlungsergebnisse und
typische Nebenwirkungen
Sofern keine neurologischen Symptome
vorliegen und der Knochen nicht unmittelbar durch Instabilität bedroht ist, ist eine
alleinige Radiotherapie suffizient, um
schmerzhafte Knochenmetastasen zu behandeln. Analgesie wird in bis zu 60 bis
70 % der Behandlungen unabhängig vom
Fraktionierungsschema erreicht. Eine
komplette Remission der Schmerzen wird
bei bis zu 30–50 % aller Fälle ermöglicht
(12, 14, 15, 18). Bei strahlensensiblen Tumoren, wie zum Beispiel myelodysplastischen Syndromen, lassen sich jedoch bei
> 90 % Analgesie erzielen, wobei in ca. 50 %
vollständige Schmerzfreiheit erzielt werden
kann (32). Allgemein tritt der analgetische
Effekt typischerweise innerhalb der ersten
zwei Wochen ein. Eine erneute Radiotherapie wird jedoch in bis zu 10 bis 20 % abhängig von der Fraktionierung mit höheren
Raten bei Einzeit-RT notwendig (14, 20).
Radiografische Zeichen der Rekalzifizierung finden sich in der Regel nach frühestens sechs Wochen (▶ Abb. 2) mit messbarer Stabilitätsverbesserung zum Beispiel bei
Wirbelkörpermetastasen in 17 % nach drei
und zu 24 % nach sechs Monaten (33).
Die häufigste Nebenwirkung ist die
Knochenmarksuppression mit Einschränkung von Blutbildung, Gerinnungsfähigkeit und Infektneigung. Daher sollten die
meisten Chemotherapeutika oder andere
Formen der medikamentösen Tumortherapie sequenziell zur RT verabreicht werden
und auf ausreichende Erholung der Knochenmarksreserve zwischen Chemotherapiezyklen und palliativer Bestrahlung von
Knochenmetastasen geachtet werden. Die
Blutbildkontrolle ist daher bei größeren
Bestrahlungsfeldern und v. a. kurz nach
Chemotherapie unabdingbar. Des Weiteren treten bei höheren Einzeldosen und
größeren Bestrahlungsfeldern vermehrt
Übelkeit und Erbrechen auf. Andere Akutnebenwirkungen (Auftreten innerhalb der
ersten sechs Wochen) hängen mit der Lage
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280
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der Knochenmetastasen in Relation zu den
Risikoorganen (Ösophagus, Larynx, Trachea, Lunge, Harnblase, Magen, Dünndarm, Rektum) zusammen und können
von Ösophagitits und Dysphagie über
Pneumonitis mit Dyspnoe und Reizhusten
zu Stuhlunregelmäßigkeiten, Durchfall und
Zystitis führen. Aufgrund der palliativen
Situation, in der sich viele Patienten mit
Knochenmetastasen befinden, sind Spättoxizitäten in der Regel vernachlässigbar.
Allerdings ist hierbei wichtig zu beachten,
dass bis zu 25 % der Patienten mit Knochenmetastasen glauben, dass ihre Erkrankung noch heilbar ist und circa 40 % der
Patienten der Überzeugung sind, dass eine
– in palliativer Intention geführte – Radiotherapie lebensverlängernd wirkt (34).
In Bezug auf die zu erwartende Knochenstabilität haben sich sehr hohe Einzeldosen (> 17 Gy) bzw. eine zu aggressive
Hypofraktionierung (> 40,5/2,7 Gy) als
nachteilig für die Osteoblastenfunktion erwiesen (35).
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor gibt an, dass
kein Interessenkonflikt besteht.
15.
Einhaltung ethischer Richtlinen
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an
Menschen und Tieren.
16.
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Osteologie 4/2014
© Schattauer 2014
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