Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - Online

Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren
by Detlef Hoewing - Samstag, Mai 12, 2012
https://mensch-und-krebs.de/therapie-von-infiltrierten-harnblasentumoren/
Im letzten Artikel haben wir die Behandlung (Therapie) des oberflächlichen Harnblasenkrebses
behandelt. In diesem Artikel beschäftigen wir uns nun mit der Therapie der bereits infiltrierten (in die
Harnblase eingedrungenen) Harnblasentumoren, die ganz andere Therapien erfordern, als die
oberflächlichen und noch nicht in die Harnblasenwand eingedrungenen Tumoren.
Therapiewahl
Nur etwa 20% der Harnblasenkarzinome befinden sich zum Zeitpunkt der ersten Diagnose im
fortgeschrittenerem Stadium, d.h. mit Beteiligung der Muskelschicht der Harnblasenwand. Diese werden
- tief infiltrierende Harnblasenkarzinome - genannt. Hier stehen folgende Therapiemöglichkeiten zur
Verfügung:
Die Zystektomie (Blasenentfernung):
Zystektomie-Mann - Bild: Detlef Höwing
Das ist eine komplette operative Entfernung der Harnblase, der Samenbläschen und der Prostata beim
Mann, mit anschließendem oder zeitgleichem Blasenersatz. Diese ist als die beste Methode zu
bezeichnen, mit der die höchsten absoluten Heilungschancen zu erzielen sind und die die höchste
Überlebensrate (etwa 70-80% nach 5 Jahren) für den Betroffenen hat.
1/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
Zystektomie-Frau - Bild: Detlef Höwing
Bei der Frau werden mit der Harnblase standartmäßig die Gebärmutter, die Eileiter und die Eierstöcke
entfernt und oft auch ein Teil der Scheide. Auch hier kann während der OP ein Blasenersatz mittels
Darmsegmenten erstellt werden.
Bei großflächigen oberflächlichen Karzinomen(T1-G3), die sich auch nach mehreren Ausschabungen
(transurethralen Resektionen, TUR-B) und medikamentöser Behandlung nicht zurückbilden oder erneut
wachsen, kann eine Blasenentfernung notwendig sein, denn solche Tumoren nehmen im weiteren
Krankheitsverlauf oft an Bösartigkeit zu und können dann auch die Lymphknoten befallen und
Metastasen bilden. Auch bei einem Carcinoma in Situ (cis) kann eine Blasenentfernung bei starker
Ausbreitung in der Blasenwand notwendig werden, da diese Tumoren zu den High-Risk- Tumoren
gezählt werden müssen, die oft dazu neigen, tiefer in die Blasenwand zu infiltrieren.
Gleichzeitig mit der operativen Harnblasenentfernung wird auch der neue Weg für die Harnableitung
geschaffen, entweder mit einem Urostoma, einem Mainz-Pouch, wo die Harnableitung mittels
Selbstkatheterisierung erfolgt, oder einer Neoblase, wo die Harnableitung auf natürlichen Weg über die
Harnröhre erfolgt.
Bei der Wahl eines der hier vorgestellten Harnableitungssysteme sollen neben den krankheitsbedingten
Gegebenheiten und dem physiologischen Alter des jeweiligen Patienten auch seine individuellen
Lebensumstände mit herangezogen werden.
Das Urostoma
Unter einem Urostoma versteht man die Ableitung des Urins durch eine operativ hergestellte
Körperöffnung in der Haut des Bauches. Mögliche Ursachen zum Anlegen eines Urostomas können
angeborene Fehlentwicklungen, Atresien, Stenosen der Harnwege, Nervenschädigungen, aber auch
erworbene Ursachen, wie z.B. durch Bestrahlungsschäden, Tumoren oder Verletzungen sein. Hier
unterscheidet man mehrere Varianten:
Nierenfistel, Ureterocutaneostomie, TUUC (Transuretero-Ureterocutane-Ostomie), Ileum-Conduit
(Brickerblase) und Colon-Conduit. Das Ileum-Conduit wird heutzutage am häufigsten zum Anlegen eines
Urostomas verwendet.
Da ein Urostoma eine inkontinente Harnableitungsform ist und ständig Urin aus der Hautöffnung
2/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
austreten kann, ist es erforderlich, dauernd einen Beutel zu tragen, der auf die Haut aufgeklebt wird.
Ein Urostoma ist die einfachste Form der Harnableitung und für viele Patienten wegen der geringeren
Komplikationsrate gegenüber den anderen Systemen auch die komfortabelste.
Ileum-Conduit
Ileum-conduit
Bei einem Ileum-Conduit, auch Brickerblase genannt, werden die Harnleiter in ein 15 – 20 cm langes
isoliertes Dünndarmstück eingepflanzt, welches zur Haut ausgeleitet wird und diese pilzförmig überragt
(Stoma). Der Urin wird mit Hilfe eines Klebebeutels, der an der Haut um das Stoma angebracht wird,
gesammelt und der Urinbeutel durch den Patienten in eine Toilette entleert. Mit diesem System sind die
Patienten wieder weitgehend unabhängig und können ihren gewohnten Tätigkeiten nachgehen.
Colon-Conduit
Bei einem Colon-Conduit wird zur Ausleitung ein Stück Dickdarm (Colon) benutzt. Der Urin fließt
3/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
kontinuierlich von den beiden Harnleitern über das ausgeschaltete Darmsegment und das Stoma nach
aussen ab (künstlicher Ausgang).
Er wird in einem Beutelsystem aufgefangen. Das Beutelsystem wird wie beim Ileum-Conduit auf die
Bauchdecke geklebt und deckt das Stoma ab. Die Versorgung des Beutelsystemes kann der Stomaträger
nach einiger Zeit selbstständig durchführen. Zur Beratung und Betreuung sollten den Betroffenen speziell
ausgebildete Krankenschwester und Krankenpfleger (Stomatherapeuten) zur Seite stehen.
Der Mainz-Pouch I
Der Pouch besteht zu 1/3 aus Dick- und zu 2/3 aus Dünndarm. Er kann ein großes Volumen fassen, ohne
dass der Druck im Reservoir zu groß wird und Urin austritt (großkapazitäres Niederdruckreservoir).
Die Ersatzblase wird mit dem Nabel durch ein Stück Dünndarm, oder – falls noch vorhanden – Blinddarm
verbunden. Es ist ein kontinentes Stoma. Durch dieses können die Patienten den Mainz-Pouch I mit
einem Katheter entleeren. Diese Art der Harnableitung stellt bei einer Vielzahl von Erkrankungen, bei
denen die Blase von Geburt her nicht angelegt ist, in ihrer Funktion stark beeinträchtigt oder wegen eines
Tumorleidens entfernt werden muss, eine sehr komfortable Lösung dar.
Vorbereitung zur Operation
Hierzu zählt die Abklärung des Dickdarmes mittels Kolon-Kontrasteinlauf und/oder Darmspiegelung.
Weiterhin ist eine Darstellung der harnableitenden Wege nötig (Infusions-Pyelogramm).
Um die Gefahr einer Infektion im Rahmen der Operation zu mindern, muss der Darm komplett gereinigt
werden. Hierzu muss vor der Operation so lange eine bestimmte Flüssigkeit innerhalb kurzer Zeit
getrunken werden (meist 2 - 4 Liter in 3 - 6 Stunden), bis diese wieder klar ausgeschieden wird.
Alternativ kann der Darm über eine, durch die Nase eingelegte, Magensonde gespült werden. Ziel beider
Möglichkeiten ist eine komplette Reinigung des Darmes.
Während der Operation kann es sich herausstellen, dass die Anlage eines Mainz-Pouches nicht möglich
oder nicht sinnvoll ist. Die Harnableitung sollte dann über ein nasses Stoma, einen sogenannten Conduit
aus Dünn- oder Dickdarm erfolgen.
Vor der Operation ist die Markierung des Stoma- Ausganges nötig. Von einer qualifizierten Pflegekraft
werden 1-2 Punkte auf dem Bauch markiert, um die Lage des Stomas in einer guten Position zu
ermöglichen. Vor Beginn der Operation wird durch den Narkosearzt ein zentraler Venenkatheter gelegt,
um ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Ernährung für die folgenden postoperativen Tage zu
gewährleisten.
Operationsmethode
Die Operation wird über einen Bauchschnitt (sogenannte mediane Laparotomie) durchgeführt, der Nabel
in einem Abstand von 2 cm umschnitten.
4/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
Der Mainz-Pouch wird aus 10 bis 12 cm Dickdarm (Colon), der lleozökalklappe sowie 20 bis 24 cm
Dünndarm (lleum) gebildet. Diese werden aus dem Darm ausgeschaltet. Der verbleibende Dünndarm und
der Dickdarm (Colon) werden wieder miteinander verbunden.
Konstruktion des Mainz-Pouch I
Mainz-Pouch 1 - Bild: Detlef Höwing
Die beiden Dünndarmschlingen werden längs eröffnet und anschließend Seit-zu-Seit miteinander
verbunden. Nach Öffnen des Kolons werden die Harnleiter durch einen unter der Schleimhaut liegenden
Tunnel in den Dickdarmteil eingepflanzt.
Ist der Blinddarm nicht zu verwenden, bzw. entfernt worden, werden weitere ca. 8-10 cm lleum benötigt.
Diese Dünndarmschlinge wird in sich selbst eingestülpt.
Dieser Tunnel verhindert den Rückfluss des Urins in die Niere. Der Dickdarmteil wird mit der bereits
gebildeten Dünndarmplatte vereinigt. Die Harnleiter werden vorübergehend mit dünnen Kathetern
(sogenannte Splints) geschient.
Nach Verschluss des Pouches erfolgt die Fixierung des "Kontinenznippels" am tiefsten Punkt des Nabels.
Neben den Harnleitersplints werden ein Ballon-Katheter (Silikon-Katheter) durch das Nabelstoma
ausgeführt und ein zusätzlicher dünnerer Katheter (Pouchostomie) zur Drainage des Pouches aus der Haut
ausgeleitet. Meist werden noch ein oder zwei Wunddrainagen eingelegt.
Ist der Blinddarm (Appendix) nicht in einer vorausgegangenen Operation entfernt worden, und zeigt er
sich während der Operation in einem guten Zustand, so wird dieser als Kontinenzmechanismus
verwendet. Er wird in den Pouch eingebettet und an dem Nabeltrichter angeschlossen. Dieser
Kontinenzmechanismus nennt sich Appendix-Stoma.
Nach der Operation
5/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
Im Anschluss an die Operation wird der Patient auf eine Wach- oder Intensivstation verlegt. Dort werden
Herz und Kreislauf über Monitore überwacht.
Neben den Infusionsschläuchen und einer Magensonde oder – bei erwachsenen Patienten – meist einer
Gastrostomie (ein Schlauch, der direkt durch die Bauchdecke aus dem Magen ausgeleitet wird) werden
die oben erwähnten Katheter und Wunddrainagen gepflegt.
Die folgenden Tage gelten der allgemeinen Genesung und Mobilisierung. Die Wunddrainagen werden
nach ca. 5 bis 8 Tagen, in Abhängigkeit vom Wundsekret, nacheinander entfernt. Hautklammern werden
nach ca. 8 bis 10 Tagen, die Magensonde meist wenige Tage nach der Operation, die Gastrostomie nach
ca. 10 bis 14 Tagen entfernt.
Zwischen dem 10. und 12. Tag erfolgt das Herausziehen der Harnleitersplints. Das Ziehen ist schmerzlos.
Nach deren Entfernung wird am nächsten Tag der Harntrakt mittels i.v.-Pyelogramms (IVP)überprüft.
Sind die Überprüfungen der Harnwege und die Kontrolle der Blutwerte unauffällig, können die Patienten
mit einer gut angepassten Beutelversorgung an den im Nabel verbliebenen Silikon-Katheter
vorübergehend in die häusliche Umgebung entlassen werden.
Der Katheter soll mindestens für 3 Wochen belassen und nicht abgeklemmt werden. So wird ein gutes
Verheilen des Pouches gewährleistet. Die Patienten werden durch fachkundiges Personal angeleitet, den
Katheter mittels einer Kochsalz-Lösung zu spülen, da es durch die Schleimbildung des Darmes zum
Verstopfen des Katheters kommen kann.
ErIernen des Selbstkatheterisierens
Drei bis vier Wochen nach der Operation werden bei der erneuten stationären Aufnahme
Blutuntersuchungen einschließlich einer Blutgasanalyse durchgeführt. Diese ist notwendig, um den SäureBasen-Haushalt zu überprüfen (siehe auch spätere Erläuterung). Eine radiologische Kontrolle des
Pouches wird durchgeführt, wobei Kontrastmittel über den Silikonkatheter in den Pouch gefüllt wird, bis
ein gewisses Füllungsmaß verspürt wird. Es wird überprüft, ob der Pouch „wasserdicht“ verheilt ist.
Der Silikonkatheter wird gezogen. Jetzt ist der Augenblick gekommen, in dem die Patienten lernen
müssen, mit dem Pouch umzugehen. Nach reichlicher Flüssigkeitszufuhr entleeren diese den Pouch nach
ca. 2 Stunden unter fachgerechter Anleitung selber.
Die Pouchentleerung sollte in ca. 4-6-stündigen Abständen erfolgen. Die abgelassene Urinmenge
(Pouchfüllung) sollte 600 ml nicht überschreiten. Durch eine Überdehnung des Pouches kann die
Stabilität gefährdet werden. Die Kapazität lässt sich mit einem Urinauffangbeutel kontrollieren.
Die anfangs teils massiv aufgetretenen Schleimmengen im Urin lassen sich durch eine erhöhte
Trinkmenge reduzieren.
Ernährung
6/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
Aufgrund der ausgeschalteten Darmanteile können anfangs Durchfälle auftreten, die leicht durch
diätetische Maßnahmen zu beheben sind. Es sollten »stopfende« Lebensmittel wie z.B. Bananen gegessen
werden. Wird jedoch keine Besserung erreicht, so kann auch ein Medikament (z.B. Quantalan®) helfen.
Ursache für die Durchfälle ist die verminderte Aufnahme von Gallensäure im verkürzten Dünndarm. Das
Quantalan® bindet diese. Ansonsten bedarf es keiner besonderen Diät. Mainz-Pouch- Träger sollten auf
eine ausreichende Flüssigkeitsmenge achten, d. h. so viel trinken, dass Sie mindestens eine Ausscheidung
von 3 Litern innerhalb von 24 Stunden haben. Je mehr desto besser.
Vitamin C säuert den Harn an und vermindert eine starke Keimvermehrung. Konservierte Fruchtsäfte,
auch Fruchtsaftkonzentrate, alkalisieren den Harn und fördern ein Bakterienwachstum. Sie sollten nach
Möglichkeit vermieden werden.
Nachsorge
Der ausgeschaltete Darm resorbiert weiterhin Substanzen aus dem Urin, welche das Blut ansäuern. Dies
wird mittels der »Blutgasanalyse« überprüft. Beträgt der Base Excess mehr als -2,5, so sollten Uralyt
U® oder ähnliche Substanzen eingenommen werden. Die erforderliche Menge richtet sich nach dem
jeweiligen Base Excess.
Jetzt ist eine engmaschige Kontrolle notwendig, damit der persönliche Bedarf an Uralyt U® oder ähnlicher
Substanz ermittelt werden kann. Dieser reduziert sich meist innerhalb der nächsten Jahre.
Neben der Kontrolle des Säure-Basen-Haushaltes muss regelmäßig eine Ultraschallkontrolle der Nieren
durchgeführt werden, da es zu einem Aufstau der Nieren kommen kann. Eine leichte Erweiterung des
Nierenhohlraumsystemes ist bei einem Mainz-Pouch völlig normal.
Man kontrolliert außerdem den Übergang vom Harnleiter zum Pouch, da es hier zu Wucherungen
kommen kann.
Bei den Blutuntersuchungen sollte eine Kontrolle der Elektrolyte (Blutsalze), der harnpflichtigen
Substanzen (Kreatinin, Harnstoff), Leberwerte (GOT, GPT und AP) sowie der Vitamin-Spiegel
(besonders Vitamin B 12) im Abstand von 1 Jahr durchgeführt werden. Die übrigen
Kontrolluntersuchungen richten sich nach der jeweiligen Grunderkrankung.
Innerhalb der ersten zwei Jahre sollten diese Kontrollen im Abstand von 3 Monaten, bis zum 5. Jahr
danach können die Kontrollen alle 6 Monate, später jährlich, durchgeführt werden.
Eine endoskopische Spiegelung des Pouches sollte einmal jährlich ab dem 5. Jahr nach Pouchanlage
erfolgen.
Komplikationen
ambulante Behandlung
Infolge mangelnder Flüssigkeitszufuhr kann es zu Infekten, vermehrter Schleimbildung und unter
7/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
Umständen auch zur Ausbildung von Steinen kommen. Gelegentlich haben die Metallklammern, die das
kontinente Stoma stabilisieren, mit Urin Kontakt und können als Kristallisationspunkte zur Steinbildung
führen. Die Steine machen keine Beschwerden und werden meist während der Kontrollsonographie
entdeckt. Um einem Wachstum und möglichen Beschwerden bzw. Komplikationen vorzubeugen, sollten
diese mit Ultraschallwellen endoskopisch zerkleinert und abgesaugt werden. In den allermeisten Fällen
kann dies ohne Narkose ambulant durchgeführt werden.
Nach einigen Jahren kann es auch zu Stoffwechselveränderungen kommen, z.B. ein Absinken des
Vitamin B 12-Spiegels. Dieser müsste unter Umständen ausgeglichen werden.
Stomastenose:
Im Bereich des Überganges vom Nabel zum Pouch kann es zu einer Narbenbildung kommen. Die
Patienten bemerken, dass das Katheterisieren schwerer wird und Sie einen dünneren Katheter benutzen
müssen. Sollte das der Fall sein und nimmt die Verengung rasch zu, so kann dies problemlos ambulant
durch eine Schlitzung behandelt werden. Eine operative Entfernung des letzten Teil des Stomas und
erneute Verbindung zwischen Stoma und Nabel ist nur in Ausnahmefällen erforderlich.
stationäre Behandlungsmaßnahmen
In seltenen Fällen kann es auch einmal zu einer Inkontinenz des Stomas kommen. Diese müsste dann
unter Umständen operativ korrigiert werden.
An der Verbindungsstelle zwischen Harnleiter und Pouch kann es zur Narbenbildung mit Verengung des
Harnleiters kommen. Sollte der Urinabfluss aus der Niere stark behindert sein, so muss dies operativ
korrigiert werden.
In der Regel können Komplikationen durch eine sorgfältige Nachsorge früh erkannt und leicht behoben
werden. Aus diesem Grunde ist es sehr wichtig, dass die Patienten regelmäßig die Möglichkeit zur
Nachkontrolle wahrnehmen.
Beruf, Freizeit und Sport
Sport und Freizeit sollten den gleichen Stellenwert wie vor der Operation einnehmen.
Aber: Sportarten, die zu einer Überbeanspruchung der Bauchmuskulatur führen (Gewichtheben, Rudern,
Kampfsportarten und ähnliches), sollten vermieden werden. Heben von Lasten über 10 kg sollten
vermeiden werden.
Einschränkungen im Berufsleben sind von Fall zu Fall zu überdenken und zu entscheiden.
Prinzipiell besteht durch die Anlage des Mainz-Pouch I keine Beeinträchtigung im beruflichen Leben.
Das familiäre Leben kann in vollem Umfang wieder aufgenommen werden.
Nach dieser recht umfangreichen Operation wird eine Anschlussheilbehandlung empfohlen. Sie sollte in
den nächsten Wochen nach dem Krankenhausaufenthalt begonnen werden. Vorbereitungen hierfür
8/9
Therapie von infiltrierten Harnblasentumoren - 05-12-2012
by Detlef Hoewing - Online-Zeitung Mensch & Krebs - https://mensch-und-krebs.de
erfolgen während des stationären Krankenhausaufenthaltes durch die Sozialarbeiter am besten noch vor
der Operation.
Mainz-Pouch II
Die Harnleiter werden hierbei in das erweiterte Sigma (Enddarm) eingepflanzt und der Urin wird
zusammen mit dem Stuhl über den After entleert. Dies setzt eine gute Funktion des Schließmuskels
voraus, was voroperativ entsprechend geprüft wird.
Diese Methode der Harnableitung wird wegen einer hohen Komplikationsrate heute nur selten
angewandt.
Autor: Detlef Höwing
Wissenschaftliche Mitarbeit:
Prof. Dr. med. Manfred Beer, Chefarzt der Urologie des Franziskus-Krankenhaus Berlin,
Dr. med. Jörg Neymeyer, OA Urogynäkologie des Franziskus-Krankenhaus Berlin,
Dr. med. Gerson Lüdecke, Facharzt für Urologie, Giessen,
Dr. med. Frank König, F.E.B.U., Berlin,
PD Dr. med. Frank Christoph, F.E.B.U., OA der Klinik für Urologie der Charité Berlin Mitte,
Hilfreich zum Thema:
Selbsthilfe-Bund Blasenkrebs e.V.:
Hotline: 0208 62196041
http://www.blasenkrebs-shb.de/selbsthilfe/
Selbsthilfe Harnblasenkrebs e.V.:
Tel.: 030 7440073
www.selbsthilfe-harnblasenkrebs.de
Blasenkrebs RisikoChek:
http://riskcheck-bladder-cancer.info
www.blasenkrebs.net
Blasenkrebs Online-Selbsthilfegruppe:
www.forum-blasenkrebs.net
_______________________________________________
PDF generated by Kalin's PDF Creation Station
9/9
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)