Mutter-Kind-Interaktion

Mutterschaft und postpartale
Erkrankungen
Berlin, 30. September 2009
Christoph Mundt und Corinna Reck
Klinik für Allgemeine Psychiatrie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universitätsklinikum Heidelberg
Überblick
1. Postpartale Depressionen: Prävalenzen und Risikofaktoren
2. Folgen für die kindliche Entwicklung
3. Postpartale Depression und Mutter-Kind-Interaktion
4. Ergebnisse der Heidelberger Interaktionsstudie
Depressionen im Postpartalzeitraum
 Prävalenz und Risikofaktoren
Risikofaktoren der Postpartalen Depression
 Vorhergehende depressive Episoden und Angststörungen
 Baby Blues
 Ungewolltheit der Schwangerschaft
 Kritische Lebensereignisse
 Partnerschaftsprobleme
 Mangelnde soziale Unterstützung
 Arbeitslosigkeit
 Finanzielle Schwierigkeiten
 Gesundheitliche Probleme des Kindes
(nach Ballestrem et al., 2001; Cooper & Murray, 2001; Romito et al. 1999)
Prävalenzraten: Postpartale Depression (PPD)
Prävalenzraten für die nichtpsychotische PPD liegen bei 10%-15%
(Meta-Studien, Moses-Kolko & Roth, 2004; O‘ Hara, 1996);
Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen deutlich höherer Raten bei
ca. 26%, mit Höchstraten von 35% bei afrikanisch-amerikanischen
(Beeghly et al., 2003, CES-D>16) und 29%-37% bei türkischen Frauen
(Bugdayci et al.,2004, EPDS>13; Özdemir et al. 2005 nur 9,6%);
Nigeria – 14,6% (Adewuya, DSM-IV, KG: 6,3%);
Ausnahmen: 2,9 % Major Depression (Wenzel et al. 2002); 3,2% Major
Depression und 5,7% Minor Depression (Garcia-Esteve et al., 2003);
5,6% Major oder Minor Depression (Matthey et al. 2003);
In Deutschland deutlich geringere Prävalenzraten von ca. 2% für die Major
Depression (Ballestrem et al., 2001; Kurstjens & Wolke, 2001) und 1% für
die Minor Depression (Kurstjens & Wolke, 2001).
Prävalenzstudie: Studiendesign
Rekrutierung in
Krankenhäusern
Heidelbergs und
Darmstadts
2 Wochen
postpartum
Geburt
6 Wochen
4 Wochen
Screening
Angst & PHQ
Screening
Angst & PHQ
10 Wochen
8 Wochen
Screening
Screening
Angst & PHQ Angst & PHQ
Fragebögen:
Fragebögen:
Allgemeine
Angaben
PHQ
EPDS
ASQ-15
PBQ
MSCS
Soziodemographie
ASQ-15
EPDS
12 Wochen
Screening
Screening
Angst & PHQ Angst &
PHQ
Die Heidelberger Prävalenzstudie (N=1024)
 Depressive Störungen: 6,1% , davon 75,8% postpartum onset;
55,8% Baby Blues
 Postpartale Angststörung: 11,1 % , davon 19,1% postpartum onset;
Angststörung oder/ und Depression: 15,1%
 Einfluss von Alter und Bildung auf das Risiko einer PPD:
Alter < 25 J. und höhere Bildung: OR=5.4
 Einfluss von Alter und Bildung auf das Risiko einer PPD,
Alter > 30 J. und höhere Bildung: OR=2.5
Reck C, Struben K, Backenstrass M, Stefenelli U, Reinig K, Sohn C, Mundt Ch (2008).
Acta Psychiatrica Scandinavica 118, 459-468
Prävalenz der Depression und Angststörung im
Postpartalzeitraum
Diagnosen nach DSM-IV (SKID):
Depressionen postpartal - Gesamt:
Minor Depression:
Major Depression:
Dysthymie:
Depressionen postpartal - Beginn :
Minor Depression:
Major Depression:
Baby Blues: 55,83 %
4,6%
1,9%
2,2%
0,5%
3,4%
1,8%
1,6%
Prävalenz der Depression und Angststörung im
Postpartalzeitraum
Diagnosen nach DSM-IV (SKID):
Angststörungen pp - Gesamt:
 Agoraphobie:
 Panikstörung:
 Panik & Agoraphobie:
 Spezifische Phobien:
 Generalisierte Angststörung
 Sozialphobie:
Angststörungen pp - Beginn:
 Agoraphobie:
 Panikstörung:
 Panik & Agoraphobie:
 Spezifische Phobien:
 Generalisierte Angststörung*:
9,6%
1%
0,5%
0,2%
6,1%
2,1%
1%
2,1%
0,4%
0
0
0,3%
1,4%
(*Akute Anpassungsstörung mit Angst)
 Sozialphobie:
0
Die Heidelberger Prävalenzstudie:
 Baby Blues und Angststörungen: 82% (p = 0,026*)
 Baby Blues und Depression:
81% (p ≤ 0,014**)
Reck C, Stehle E, Reinig K, Mundt, C (2008). Journal of Affective Disorders Jun 21. Epub ahead of print
Folgen für die kindliche Entwicklung
 Affektive Entwicklung
 Kognitive Entwicklung
Mutter-Säugling
Interaktionsregulierung
•
Risiko-Neugeborene: Orientierungsreaktion  , Nachahmung , Irritierbar
, Schlaf-Wach-Rhythmus  , Cortisol u. Noradrenalin , Herzfrequenz ,
Vagotonus
•
Pränataler Stress (exp. ACTH-Gabe im Tierversuch): Schreien, motorische
Dysregulation
•
•
Risikomutter: Bei auffälligem Säugling 80% ppD,
bei unauffälligem Säugling 20% ppD
•
Depressiv-gehemmte Mütter: Spontanexpression , Responsivität , Spiel
, Latenzen > 600 ms, rhyhthmischer Dialog  , Belohnungssystem  ,
Kontingenzerfahrung 
Depressiv-agitierte Mütter: Intrusiv, kontrollierend, aggressiv
•
•
Säugling als aktiv Mitgestaltender: Reizschwelle  , Affektregulation  ,
Passiv, Affektausdruck  , Trennungsangst  , Neugier  , Aufmerksamkeit

Nach zwei Monaten nur noch schwache Korrelation mit Initialbefund
Aus Übersichten: M. Papousek, 2004; Beebe et al. 1997
Folgen für die kindliche Entwicklung:
Sensitive Phase oder Chronizität?
 Mütterliche Depressivität mit 4 Monaten postpartum ein Prädiktor
für die Behaviorale Inhibition mit 14 Monaten (Möhler et al., 2006)
 Kinder von Müttern mit postpartaler Depression in den ersten Monaten
weisen mit 11 Jahren geringere IQ-Scores auf. Nicht betroffen:
Kinder, deren Mütter später erkrankten (Hay et al. 2001)
 Nur Söhne von Müttern mit niedrigem Sozialstatus oder
neonatalen Risikofaktoren bei Chronizität schlechteres Outcome
mit 7 Jahren (Kurstjens & Wolke, 2007)
 Depression per se kein entwicklungsrelvanter Faktor, aber Sensitivität
mit 2 Monaten prädiktiv für kogn. Entw. mit 5 J. (Murray et al., 1996)
Folgen für die kindliche Entwicklung:
Sensitive Phase oder Chronizität?
 Nur bei rezidivierendem Verlauf oder Chronizität signifikante
Erhöhung des Risikos in der Kindheit und Adolszenz an einer
depressiven Störung zu erkranken (Halligan, Murray et al., 2007)
 Remission kindlicher psychischer Auffälligkeiten (Alter: 7-17 J.) bei
Remission der mütterlichen Depression (Weissman et al., 2006)
 Kinder depressiver Mütter: signifikant seltener sichere Bindung,
häufiger vermeidende und desorganisierte Bindungsstile
(Metaanalyse, Martins & Gaffan, 2000)
Latenz und Effekt
KontingenzBereich
„Effektkurve“
0 sec.
Ereignis
800
msec.
Zeit (Latenz)
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Mutter-Kind-Interaktion und Affektregulation
 Theoretischer Hintergrund und empirische Befunde
Merkmale Intuitiver Kompetenzen
(Papoušek & Papoušek)
 Verhaltensbereitschaften
 universell
 unbewusst
 schnell
 unwillkürlich
 nicht ermüdend
Intuitive elterliche Kompetenzen
(Papoušek & Papoušek 1987, 1991)
 Implizites Wissen um adäquaten Umgang mit dem Kind,
automatisch aktiviert
 Prototypische Verhaltensmuster:
- Nähe-Distanz-Regulierung, lebhafte Mimik
- Blickkontakt, Grußreaktion
- „Babysprache“, hohe Stimme, etc.
Kontingenz ⇒ Selbstwirksamkeit, Handlungskompetenz,
Kausalität
Transgenerationale Transmission von
intuitivem Elternverhalten
Tierstudien:
Wenig oder völlig fehlendes mütterliches Verhalten →
Lernen mütterlicher Kompetenzen fehlt
(Francis et al. 1999, Champagne & Meaney 2001)
Humanstudien:
Transmission von Vernachlässigung / Mißbrauch
Hauptfaktor: ungenügende Empathieentwicklung
(Chiccetti u. Carlson 1989, Main & Goldwyn 1984, Ricks 1985 )
Interaktionen in ‚depressiven‘ Mutter-Säuglings-Dyaden
Mütter
Säuglinge
- Rückzug und Intrusivität
- weniger positiver Affekt
- mehr negativer Affekt
- vermehrte Rückzugs- und
Vermeidungsverhaltensweisen
- weniger expressives
Ausdrucksverhalten
- geringes Ausmaß an positivem
Affektausdruck
- weniger körperliche Berührung
- mangelnde Kontingenz
- niedriger Aktvitätslevel
- geringe Sensitivität für kindliche
Signale
- weniger Sprache
- keine Ammensprache
- erhöhtes Arousal
- Fehlende Grußreaktion auf
kindliche Blickzuwendung
- Mangel an kindgerechte Spielchen
Parker 1993, Field 1988, Laucht 2002, Reck et al. 2004, 2006
- Vermeidung des Blickkontaktes
- erhöhte Irritabilität
- geringere Selbstregulation
- weniger Vokalisationen
- Generalisierung des Interaktionsverhaltens
- erhöhte Stressparameter (Cortisol
und Herzfrequenz)
Dyadische Koordination und Selbstregulation
 Dyadische Koordination verstärkt physiologische Arousal Regulation
(Herzrate und Vagotonus) während des Still-Face-Experiments
(Moore & Calkins, 2004);
 Ausmaß an interaktiver Koordination und Synchronisation im Alter
von 3 Monaten ist prädiktiv für die kindliche Fähigkeit zur Selbstkontrolle
mit 24 Monaten (Feldman et al., 1999);
 Dyadische Reziprozität geringer in Mutter-Kind-Dyaden, wenn die
Mütter von depressiven Symptomen und/oder erhöhter Ängstlichkeit
betroffen (Feldman, 2007).
Heidelberger Interaktionsstudie: Dyadische Koordination
in der Muttter-Kind-Interaktion
Synchronizität und Interactive-Repair-Prozesse
 Spielsituation mit gesunder Mutter: nur in ca. 30% der
Zeit stimmen kindliche und mütterliche Interaktionssequenzen
(Aufmerksamkeitsfokus, Affektiver Zustand) miteinander überein
(Tronick,1989)
 Fähigkeit für ein "interactive repair“ ist zentral, d.h. sich flexibel
zwischen ‚matched’ und ‚mismatched’ Zuständen hin- und her zu
bewegen, ca. innerhalb von 3-5 Sekunden)
 Zentrale entwicklungspsychologische Bedeutung: Erfolgreiche
Transformation negativer Affektzustände in positive - Internalisierung,
dass soziale Interaktionen positiv und reparabel sind
Subgruppen depressiver Mütter
 Zurückgezogenes, wenig engagiertes Interaktionsverhalten (Desinteresse)
 Intrusives Interaktionsverhalten (Anspannung und Ärger, Mutter unterbricht
die Aktivitäten des Kindes, laute Stimme)
 Ausgegliches engagiertes Interaktionsverhalten
Subgruppen depressiver Mütter
 Zurückgezogenes, wenig engagiertes Interaktionsverhalten
Teufelskreis 1:
Depressives Rückzugsverhalten der Mutter
Enttäuschung, Rückzug,
“Mein Baby liebt mich nicht!”
Negativer Selbstwert,
Schuldgefühle, Depression
Geringe Selbstwirksamkeit,
Desinteresse, Rückzug,
Erhöhte Stressparameter,
Generalisierung
Mangelnde Stimulation und Sensitivität
für kindliche Signale,
negativer Affekt, Rückzug
Mutter
Negatives Feedback,
Blickkontaktvermeidung,
negativer Affekt, Rückzug
Kind
Subgruppen depressiver Mütter
 Intrusives angespanntes Interaktionsverhalten
Teufelskreis 2:
Depressives intrusives Verhalten der Mutter
Erschöpfung, Enttäuschung,
Mutter strengt sich noch mehr an,
“Mein Baby liebt mich nicht!”
Schuldgefühle, Depression
Geringe Selbstwirksamkeit,
Protest, Rückzug,
erhöhte Stressparameter,
Generalisierung
Überstimulation und mangelnde Sensitivität
für kindliche Signale,
negativer Affekt
Mutter
Negatives Feedback: Protest,
negativer Affekt, Rückzug
Kind
Das Face-to-Face- Still Face- Paradigma
Freies Spiel
Still Face
Reunion
 standardisiertes experimentelles Paradigma zur Untersuchung der kindlichen
Regulationsfähigkeit
 „Still Face“ der Mutter verletzt die Erwartungen des Kindes an soziale
Interaktionen und löst Stress aus
 Prozess der gegenseitigen Regulierung wird unterbrochen
Still-Face-Situation
Typische Reaktionen der Säuglinge:
 versuchen den gewohnten interaktionellen Austausch
wieder herzustellen (Reparationsversuche)
 Begrüßen, lächeln, liebkosen, schwanken zwischen
Protest und Annäherungsverhalten
 Bei häufigem positiven Austausch: hauptsächlich
„positive Interaktionsverhaltensweisen“
Still-Face-Situation
Typische Reaktionen der Säuglinge depressiver Mütter:
 Unternehmen deutlich weniger Anstrengungen, ihre
Mutter zu aktivieren
 Hemmung vokaler Äußerungen
 mehr selbstberuhigende Verhaltensweisen;
 passiver Copingstil, aktives Ziel, Reziprozität
herzustellen, misslingt;
 Vulnerabilität im Sinne der ‚erlernten Hilflosigkeit‘.
Stichprobe: Rekrutierung
Mutter-Kind-Einheit, N=34
SKID-I
Mutter-Kind-Dyaden
mit psychisch auffälligen
Müttern
Allgemeinbevölkerung, N=34
SKID-I
SKID-I
Mutter-Kind-Dyaden
mit gesunden
Müttern
Matching nach Alter und Geschlecht des Kindes
Latenzzeit bis zum ersten „ Match“ Vergleich zwischen von
‚gesunden‘ und ‚depressiven‘ Dyaden
Positive matches (ineu, ipos, cpvc, cpos)
100%
% dyads having first overlap
90%
80%
70%
60%
50%
40%
Postpartum depressed, play
Postpartum depressed, reunion
Healthy controls, play
Healthy controls, reunion
30%
20%
10%
0%
0
6
12
18
24
30
36
42
48
seconds
54
60
66
72
78
84
90
Latenzzeit bis zum ersten „ Match“
Vergleich zwischen gesunden und depressiven Müttern
 In den ersten 3 Sekunden gelingt 50% der gesunden Dyaden ein
positives Match in der Play- und in der Reunion-Phase
 Erst nach 12 Sekunden hingegen gelingt es 50% der depressiven Dyaden,
ein positives Match in der Play-Phase herzustellen
 Nach 18 Sekunden gelingt es 50% der depressiven Dyaden, in der
Reunion-Phase ein positives Match herzustellen
Schlussfolgerung
 Die Interaktionen zwischen depressiven Müttern sind durch ein
geringeres Ausmaß an dyadischer Koordination und positivem
Affektausdruck gekennzeichnet.
 Es besteht die Annahme, dass die Qualität der Mutter-Kind-Interaktion
und nicht die Depression per se entwicklungsrelevant ist
 Mit der Verbesserung der Depression geht nicht zwangsläufig eine
Verbesserung der Interaktionsqualität einher.
Zusammenfassung
• Postpartale “mood disorders“ sind mit 15% häufig.
• “Baby blues“ kann eine postpartale Depression
ankündigen.
• Die mütterliche Depression selbst muss keine
Dauerfolgen für das Kind haben, wohl aber eine
langfristige Minderung der Responsivität der Mutter.
• Suizidalität durch Depression oder soziale Notlagen
ist selten; wenn sie besteht, muss erweiterter Suizid
bzw. Kindstötung verhindert werden.
• Peripartale Therapie spricht in der Regel sehr gut an.
Mutter-Kind-Projekt Heidelberg
Corinna Reck, Britta Zipser, Alexandra Tietz, Ulrich Stefenelli, Sarah Groß, Daniela Noe,
Katharina Zimmer, Kirsten Pabst, Katja Reinig, Heike Wadepohl, Kerstin Struben,
Petra Dallmann, Sonja Külkens, Matthias Backenstrass, Thomas Fuchs, Christoph Mundt
Klinik für Allgemeine Psychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universität Heidelberg
Eva Möhler, Franz Resch
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universität Heidelberg
Stephanie Gawlik, Holger Maul, Bettina Schlehe, Christof Sohn
Frauenklinik, Zentrum für Psychosoziale Medizin
Universität Heidelberg
Sabina Pauen, Birgit Träuble
Psychologisches Institut
Universität Heidelberg
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
• Trennfolie
Postpartale Depression und Mutter-Kind-Interaktion
 Theoretischer Hintergrund und empirische Befunde
Gestörte Aktualisierung des intuitiven elterlichen Verhaltens
(Papoušek & Papoušek)
 Psychische Erkrankung der Mutter
 Traumatische Kindheitserlebnisse
 Psychosoziale Stressoren
 „Maternal Preoccupation“
 Zurückweisung des Kindes (Bindungsstörungen)
 „Schwierige Babys“ (Frühgeborene, behinderte Kinder,
Schreibabys)
Verlauf der postpartalen Depression
und Mutter-Kind-Interaktion
 Langfristige Beeinträchtigungen der Mutter-Kind-Interaktion nur bei
chronisch verlaufenden Depressionen über einen Zeitraum von mind.
sechs Monaten postpartum (Campbell & Cohn,1997; Field et al.,1996)
 Remittierte Mütter: trotz positiver Selbsteinschätzung dysfunktionale
Verhaltensweisen in der Interaktion mit ihren drei Monate alten
Säuglingen (Weinberg & Tronick,1998)
 Selbst eine effektive Depressionsbehandlung der Mutter wirkt sich ohne
spezifische Kind-Therapie nicht positiv auf die Entwicklung der MutterKind-Beziehung aus (Bindung, Verhaltensprobleme; Forman et al., 2007)
Subgruppen depressiver Mütter
 Positives engagiertes Interaktionsverhalten
Beispielvideo: Still-Face
Beispielvideo: Reunion Phase
Infant Caregiver Engagement Phases (ICEP)
Verschiedenen Konfigurationen von Mimik, Blickrichtung und Vokalisationen bei
Mutter und Kind werden zu „engagement phases“ zusammengefasst:
(1) Negative Engagement
(1) Negative Engagement
(2) Hostile/Intrusive
(2) Protest
(3) Withdrawn
(3) Withdrawn
(4) Non-Infant Focused
Engagement
(4) Object Engagement
(5) Social Monitor/Neutral Vocs
(6) Social Monitor/Positive Vocs
(7) Social Positive Engagement
(1) Social Monitor
(2) Social Positive Engagement
Infant Caregiver Engagement Phases (ICEP)
Matching
(1) Prozentualer Zeitanteil
(2) Häufigkeit
positive
social
Interactive Repair
Latenzzeit zwischen Ende
und Beginn eines matches
positive
social
Positive Verhaltensweisen von Mutter und Kind
Häufigkeiten:
positive engagement
35
p = 0.05
30
25
Kontrollgr.
20
15
Depression
10
5
0
play
reunion
‚Matching–Verhalten‘ von
‚gesunden‘ und ‚depressiven‘ Dyaden
% of episode of matching
Proportion of time per phase:
positive matches
40
Kontrollgruppe
p=0.003
Postpartale Depression
30
20
10
play
reunion
‚Matching–Verhalten‘ von ‚gesunden‘ und ‚depressiven‘ Dyaden
% of episode of matching
Proportion of time per phase:
social matches
50
p = 0.04
Kontrollgruppe
40
Postpartale Depression
30
20
10
0
Play
Reunion
‚Interactive Repair‘:
Vergleich von ‚gesunden‘ und ‚depressiven‘ Dyaden
time (sec)
Latenzzeit bis zu einem interactive repair:
positive matches
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
p = 0.021
Kontrollgruppe
Postpartale Depression
Play
Reunion
Ausblick
 Prospektive Studien zur Untersuchung der interaktiven Koordination
als relevanten Entwicklungsfaktor
 Neurobiologische Studien zur Bestimmung des Einflusses von
prä- und postpartalen Plasmaoxytocin und Speichelcortisol auf die
dyadische Affektregulation in der Mutter-Kind-Interaktion
 Behandlung der postpartalen Depression und der kindlichen Fähigkeit zur
Selbstregulation: Spezifische Interventionen, in denen die dyadische
Koordination und die mütterliche Sensitivität fokussiert wird
Postpartale Depression
Epidemiologie und Mutter-Kind-Interaktion
Christoph Mundt und Corinna Reck
Bamberg 9./10. Dezember 2005
_______________
Prof. Dr. Ch. Mundt
Klinik für Allgemeine Psychiatrie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Voßstraße 4
T.: 06221-562751
F.: 06221-565998
E-mail: [email protected]
____________________
Dr. C. Reck
Klinik für Allgemeine Psychiatrie
Zentrum für Psychosoziale Medizin
Voßstraße 4
T.: 06221-564465
F.: 06221-565998
E-mail [email protected]
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Mutter-Kind-Projekt
Heidelberg
Corinna Reck1, Kerstin Struben1, Matthias Backenstrass1, Ulrich
Stefenelli2, Thomas Fuchs1 & Christoph Mundt1
Klinik für Allgemeine Psychiatrie1, Zentrum für Psychosoziale Medizin,
Universitätsklinikum Heidelberg; Institut für Statistik2, Würzburg
Eva Möhler & Franz Resch
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Postpartale Depression
Übersicht von J. Brockington, 2004
Epidemiologie:
kaum Verteilungsunterschiede vor, nach, während Schwangerschaft
Suizide < Durchschnitt. Aber: Risiko erweiterter Suizid
erhöhte ppD-Inzidenz in Ostasien bis 60%
Risikofaktoren:
•
•
•
Frühpsychiatrische Anamnese, Übertragung, präpartaler Stress, Armut,
soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung
Türkei: Kinderzahl, Honkong: Geschlecht des Kindes, Israel: Immigration
Australische Zwillingsstudie: 25-30% Varianz durch Genetik
Experimentelles Puerperium:
•
•
8 Frauen ohne psychiatrische Anamnese: unauffällig
8 Frauen mit positiver Anamnese: 5 ppD, davon 4 Depression, 1
Hypomanie
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Risikofaktoren der Postpartalen Depression









Vorhergehende depressive Episoden
Baby Blues
Ungewolltheit der Schwangerschaft
Kritische Lebensereignisse
Partnerschaftsprobleme
Mangelnde soziale Unterstützung
Arbeitslosigkeit
Finanzielle Schwierigkeiten
Gesundheitliche Probleme des Kindes
(nach Ballestrem et al., 2001; Cooper & Murray, 2001; Romito et al. 1999)
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Mögliche Ursachen unterschiedlicher Prävalenzraten
 Häufige Verwendung der EPDS und nicht der DSM-IV-Kriterium
(Sensitivität bei ca. 80 %). Bias durch Selbsteinschätzung;
 Einpunkterhebungen mit der EPDS: Zeitkriterium für die Major und
Minor Depression ist nicht erfüllt (mind. 2 Wo.);
 Mangelnde Differenzierung der Major und Minor Depression;
 Retrospektiverhebungen ergeben wenig valide Informationen;
 Unsystematische Berücksichtigung der Vorerkrankung (Vorgeschichte
und Schwangerschaft), der Bildung und des sozioökonomischen Status;
Tatsächliche interkulturelle Unterschiede der Prävalenzraten.
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Effekte der ppD auf
Mutter-Kind-Interaktion
Autor
N
Ergebnis: Mütter
Ergebnis: Kinder
Cramer,
Bertrand,
1993
Einzelfall und
epidemiologische
Übersicht
Betont Schuldgefühle,
Einfluss des Kindes auf
Mutter, Pflicht statt Freude.
Psychopathologische
Differenzierung der ppD.
Rollenkonflikte
Dysphorisches Verhalten
erzeugt Versagensangst der
Mutter
C.T. Beck
9 Studien
BDI, SADS, GHQ, EPDS
1998
Metaanalyse
Einschlusskriterie
n, standardisierte
Untersuchung,
kognitiver und
emotionaler Status
Kind mit 1 J.
Adäquate Statistik,
homogeneity tests
Montogomery-Asberg
DRS, CIS
Effektstärken der ppD auf das
Kind nach 1 Jahr
esr .18 - .22
esd .36 - .45
= geringe es
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Effekte der ppD auf
Mutter-Kind-Interaktion ctd.
Autor
N
Ergebnis: Mütter
Ergebnis: Kinder
Kurstjens &
Wolke, 2001
1329 Mütter aus
Frühberatungen
10 Tage pp
7,7% ppD
davon 72%
Majore Depression,
Rest Minore
Depression,
50% Ersterkrankte
Langzeiteffekte nur bei
chronischer Depression,
neonataler
Risikokonstellation, sozioökonomischem Nachteil und
Knaben.
Depressive Einzelepisode
ohne Auswirkung
Brennan et al.,
2000
5000 Kinder.
Retrospektive
Befragung der Mütter
zu depressiver
Symptomatik in
Schwangerschaft pp 6
Monate und 5 Jahre.
Test der Kinder mit
5 Jahren
Nur Schwere und
Chronizität der
Symptome hatten
Auswirkungen auf
das Kind
Verhaltensstörungen und
geringerer passiver
Wortschatz.
Kein Timing-Effekt
der Depression,
kein Geschlechts-Effekt.
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Effekte der ppD auf
Mutter-Kind-Interaktion ctd.
Autor
N
Ergebnis: Mütter
Ergebnis: Kinder
Stanley
et al.,
2004
725 depressive
Primaparae + KG
Weniger
Gefühlseinstimmung
Weniger emotionale
Kontingenzvermittlung
Mütterliche Gefühlsresponsivität
prädiziert Habituation und damit
Lernerfolg,
nicht jedoch die Still-Face-Reaktion
Grace et
al., 2003
Metaanalyse von
13 Studien
ppD-Einzelepisode
bleibt ohne größere
Effekte
Chronische oder rezidivierende ppD:
Effekte auf IQ, Verhalten, Kognition,
vorzugsweise bei Jungen
Hay et
al., 2001
Repräsentatives
Kollektiv von 149
Müttern
Interviews mit Müttern 3
Monate pp
Untersuchung mit 11 Jahren:
niedriger IQ, besonders bei Jungen.
Moderator: Stillen. Kein Moderator: IQ
der Eltern, späterer Krankheitsverlauf
der Mütter,
sozio-ökonomische Schicht
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Erhebung
Fragebogenset:
– Soziodemograhische Daten
– Edinburgh Postpartal Depression Scale (EPDS, Cox, 1998)
– Anxiety Screening Questionaire (ASQ, Wittchen & Pfister,
1997)
– Mütterliches Selbstvertrauen (MSCS, Lips & Bloom, 1993)
– Postpartum Bonding Questionaire (PBQ, Brockington et al.
2001)
– Patient-Health-Questionaire (PHQ-D, Spitzer et al., 1999)
Telefonische Befragung:
- Screeningfragen aus SKID I zu Angststörungen
- PHQ-D
Buero-mundt/kongresse/bamberg2005/postp Depression–mu-ki-Interaktion-09-05-2005
Beschreibung der Stichprobe
Anzahl der in den Kliniken
angesprochenen Frauen:
1584
Teilnehmende
Frauen:
1028
(64,9%)
Nicht- Teilnahme:
556
(35,1%)
StudienVerweigerung:
440
(27,8%)
Andere Gründe:
116
(7,3%)
Drop- Out im
Verlauf:
100
(10,5%)
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Heidelberger Prävalenz Studie: Schlussfolgerung
 Unter Anwendung der DSM-IV Kriterien ergeben sich für (Süd-) Deutschland
geringere Prävalenzraten der PPD als im anglo-amerikanischen Sprachraum;
 Die Prävalenzraten variieren in Abhängigkeit von den verwendeten
Depressionsmaßen und Erhebungsmethoden: Fragebogen (EPDS) vs.
vs. klinisches Interview (SKID, DSM-IV);
 Die Daten bestätigen die Hypothese eines signifikanten postpartalen
Anstiegs von subsyndromalen depressiven Verstimmungen und Ängsten;
 Kategoriale diagnostische Systeme sind für die Beschreibung akuter
postpartaler klinischer Syndrome vermutlich nicht ausreichend (s. Befunde
von Ramchandani et al, 2005);
 Der Bildungsgrad beeinflusst die Prävalenzrate der Depression im
Postpartalzeitraum.
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Das Paradigma Mutter-Säuglings-Forschung
 Diagnostische und therapeutische Versorgung postpartal
depressiver Mütter und ihrer Säuglinge
 Interaktionsparadigma für adulte Dyaden mit einem depressiven
Partner
 Interaktionsparadigma für die psychotherapeutische Dyade
 Forschungsparadigma für







Mimesis
Erlernen der Affektsprache
Procedural erworbene Interaktionen
Intersubjektivität
Attachment
Working Self
Stressverarbeitung und vieles mehr
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Meltzoff AN, Moore MK, Infants' Understanding of People and Things: From Body Imagination to Folk Psychology
In: Bermudez JL, Marcel A, Eilan N (Hrsg,) Body and the Self . London , Bradford Book 2. Aufl. 1998
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"The Shared Manifold"
als Basis von Intersubjektivität
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Studium von Spiegelneuronen: Identisches System für
Aktionskontrolle und Beobachtung.
Rizzolatti et al., 1996: Imaging Studien am Menschen zeigen
Entsprechung von Broca area zur F5 area bei Makaken
Kohler et al., 2001, 2002: Multimodales Mirroring
Neuronale Abstraktionsleistung auf intentionalen Gehalt, Richtung
und Ergebnis
Konstitutierung eines "we-space"
Differenzierung von Ich-Identität und Alterität bleibt erhalten
Übertragung auf Gefühlserlebnisse, Leiberleben und komplexe
Zustände und Handlungen möglich
Gute Entsprechung zu philosophischen und psychologischen
Konstrukten bei A. Smith, R. Vischer, Th. Lipps, E. Husserl,
E. Stein, M. Merleau-Ponty
Gallese, V., Psychopathology 2003; 36: 171 - 180
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Interaktionen in ‚depressiven‘ Mutter-Säuglings-Dyaden
Mütter
Rückzug und Intrusivität
weniger positiver Affekt
mehr negativer Affekt
weniger expressives
Ausdrucksverhalten
weniger körperliche Berührung
mangelnde Kontingenz
geringe Sensitivität für kindliche
Signale
weniger Sprache
keine Ammensprache
Säuglinge
vermehrte Rückzugs- und
Vermeidungsverhaltensweisen
Vermeidung des Blickkontaktes
geringes Ausmaß an positivem
Affektausdruck
niedriger Aktvitätslevel
erhöhte Irritabilität
erhöhtes Arousal
geringere Selbstregulation
weniger Vokalisationen
Fehlende Grußreaktion auf
kindliche Blickzuwendung
Generalisierung des
Interaktionsverhaltens
Mangel an kindgerechte
Spielchen
erhöhte Stressparameter
(Cortisol und Herzfrequenz)
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Die Still-Face-Situation
1. Phase: Face-to-Face-Interaktion
2. Phase: Still-Face-Situation
3. Phase: Reunion-Phase

Elterliches Interaktionsverhalten

Beziehungserwartungen des Säuglings

Selbstregulatorische Fähigkeiten des Säuglings

Kindliches Temperament
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Still-Face-Situation
Typische Reaktionen der Säuglinge:
versuchen den gewohnten interaktionellen Austausch
wieder herzustellen (Reparationsversuche);
Begrüßen, lächeln, liebkosen, schwanken zwischen
Protest und Annäherungsverhalten;
Bei häufigem positiven Austausch: hauptsächlich
‚positive Interaktionsverhaltensweisen‘.
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Still-Face-Situation
Typische Reaktionen der Säuglinge depressiver Mütter:
 Unternehmen deutlich weniger Anstrengungen, ihre
Mutter zu aktivieren;
 Hemmung vokaler Äußerungen;
 mehr selbstberuhigende Verhaltensweisen;
 passiver Copingstil, aktives Ziel Reziprozität
herzustellen misslingt;
 Vulnerabilität im Sinne der ‚erlernten Hilflosigkeit‘.
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Matching % pro Phase: social matches (neutral and positive affect)
90%
mean % of phase + SEM
80%
70%
Gesunde KG
60%
Depressive Gruppe
50%
40%
Slope difference:
p=0.12
30%
20%
10%
0%
4 tests performed: exploratory
but adjusted comparisonwise
level: p=0.0125
p=0.02
Play
p=0.07
Still-face
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Reunion
Pilotstudie: N=24
Erste Befunde
 Depressive Mütter sind im Vergleich zu der gesunden Kontrollgruppe in
der Interaktion mit ihren Säuglingen weniger sensitiv, überkontrollierender
und unterkontrollierender;
 Die Säuglinge der gesunden Kontrollmütter zeigen in der Playphase einen
höheren Anteil von ‘engagement with mother’
 Die gesunden Kontrollmütter zeigen in der Playphase häufiger ‘positive
engagement with infant’ als die depressiven Mütter;
 Die ‘gesunden’ Mutter-Kind-Dyaden weisen im Vergleich zu den ‘depressiven’
Mutter-Kind-Dyaden in der Playphase einen signifikant höheren Anteil
(50% vs. 20%) an ‘social-matches’ auf.
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Aktuelle Entwicklung
in der Mutter-Kind-Therapie
Zunehmendes Interesse an Interventionen im ersten Lj.
Dichotomie von psychodynamisch (Repräsentanzen)
und behavioral (interaktionell) wird aufgelöst.
Einsatz von Video-Feedback (z.B. Downing 2003,
Beebe 2003, Hofacker & Papoušek, 1998).
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Selbstwirksamkeit / Kognitive Symptome
 Ängste als Mutter zu versagen, geringe Selbstwirksamkeit in
der elterlichen Rolle (Teti & Gelfand, 1977);
 Mütterliche kognitive Repräsentationen sind zentraler
vermittelnder Wirkfaktor zwischen depressiven Symptomen
und Interaktionsverhaltensweisen (Teti & Gelfand, 1977);
 Negative Interpretation kindlicher Signale (selbstregulative
Blickabwendung - ‚mein Baby liebt mich nicht‘);
 Depressive Mütter nehmen das Verhalten ihrer Kinder
negativer wahr als objektive Beobachter (Fox et al., 1994).
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Teufelskreis: Depressives Rückzugsverhalten der Mutter
Geringe
Selbstwirksamkeit,
Desinteresse, Rückzug,
erhöhte Stressparameter,
Generalisierung
Enttäuschung, Rückzug
‚Mein Baby liebt mich nicht‘,
Negativer Selbstwert,
Schuldgefühle, Depression
Mangelnde Stimulation und Sensitivität für
kindliche Signale, negativer Affekt, Rückzug
Mutter
Kind
Negatives Feedback:
Blickkontaktvermeidung, negativer
Affekt, Rückzug
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Video-Feedback
 Stärkung der Dyade durch positives Feedback,
keine Kritik üben;
 Korrektur negativer Wahrnehmungen des Selbst,
des Kindes und der Mutter-Kind-Beziehung;
 Sensibilisierung für den nonverbalen Austausch;
 Sensibilisierung für kindliche Signale durch direkte
Beobachtung und Verbalisierung der TherapeutIn;
 Korrektur dysfunktionaler Interaktionsmuster;
 Bearbeitung von Projektionen auf das Kind;
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Mikroebenen der Intervention
Abgeleitet aus der Theorie und den Befunden der Säuglings-forschung
(z.B. Beebe et al. 1992; Diego et al. 2002; Field et al.; 1988, Stern, 1985;
Weinberg & Tronick,1998).
 Blickverhalten (zentrale kindliche Arousalregulation);
 Mimischer Ausdruck (Spiegelung, Interactive Repair);
 Vokalisierung (Timing, längere Pausen, Kontingenz);
 Kindliche Selbstregulation und Stressregulation
(Frühkindliches Temperament, Arousalniveau);
 Berührung (Hormone, Affektregualtion, Bindung).
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Videogestützte Mutter-Kind-Therapie
nach Downing (2003) & Papoušek (2000)
Mutter-Kind-Interaktion:
Veränderung dysfunktionaler depressionsspezifischer Interaktionsmuster
(Hemmung und Intrusivität), Wahrnehmung kindlicher Signale. Zusätzlicher
Einsatz von Babymassage.
Mütterliche Repräsentanzen:
Erhöhung der Selbstwirksamkeit mittels der Korrektur des negativen
Selbstbildes, Veränderung dysfunktionaler Kognitionen durch die
Rückspiegelung eigener Fähigkeiten anhand positiver Videosequenzen;
Verbindung von prozeduraler und deklarativer Ebene:
Schulung der Körperwahrnehmung, Verarbeitung und Korrektur implizit
gespeicherter Lernerfahrungen der eigenen Kindheit (Vernachlässigung).
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VIELEN DANK FÜR IHRE
AUFMERKSAMKEIT!
Station Jaspers: Mutter-Kind-Einheit und
Behandlungsangebot für Schwangere
Klinik für Allgemeine Psychiatrie
& Universitäts-Frauenklinik
Die postpartale Depression steht zunehmend
im Fokus der Öffentlichkeit
www.gofeminin.de
Prävalenzraten
Postpartale Depression: 10%-15% (Meta-Studien, Moses-Kolko &
Roth, 2004; O‘ Hara, 1996)
Sozial benachteiligte Bevölkerungsgruppen: ca. 26%, wobei 29%37% bei türkischen Frauen (Bugdayci et al.,2004, EPDS>13);
Die Heidelberger Prävalenzstudie
Mütterliche Sensitivität
Kontingenz
mütterliche
Sensitivität
Konsistenz
Angemessenheit
(Ainsworth et al., 1978)
Imitation – Intuitive Kompetenzen
Imitation
bei Neugeborenen
(Meltzoff & Moore 1989)
Affektspiegelung und Selbstregulation
Interpersonelles Timing
 ‚Middle-Range-Modell’: optimale kontingente interaktive Koppelung im
mittleren Geschwindigkeitsbereich (Beebe et al., 1992)
 Mittleres Ausmaß an 'vocal-matching' ist guter Prädiktor für eine sichere
Bindung mit 18 Monaten (Jaffe et al., 2001)
Effekte der ppD auf
Mutter-Kind-Interaktion ctd.
Autor
N
Ergebnis: Mütter
Ergebnis: Kinder
Hipwell et
al., 2000
82 MutterSäuglings-Dyaden,
82 psychisch
kranke Mütter
mit Säugling
Gematchte
Kontrollgruppe
16 Depressionen
25 Psychosen
Manie korreliert mit sicherem,
Depression mit unsicherem
Attachment.
Entsprechende Interaktionsbefunde
Murray et
al., 1996
702 Mütter
konsekutiver
Aufnahmen
<1% Verweigerer
35 ppD
Depression für sich: kein Effekt, auch
nicht auf vulnerable Kinder.
Aber: Mangel an mütterlicher
Responsivität prädiktiv für
kognitive Retardierung.
Positiv ist Stimulierung zuhause, guter
sozio-ökonomischer Status,
für Jungen positive Schulerfahrung
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